Материалыподготовки к
лекции № 04 для студентов ІVкурса:
Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение, профилактика
Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, имеющее в основе хронический воспалительный
процесс в дыхательных путях и гиперреактивность бронхов на воздействие
различных стимулов.
Заболевание характеризуется периодически
возникающими эпизодами бронхиальной обструкции, частично или полностью
обратимыми, сопровождающимися приступообразным кашлем, свистящими хрипами и
ощущением сдавления в груди.
Распространённость бронхиальной астмы
среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10%. Расхождения между
данными официальной статистики по обращаемости и результатами
эпидемиологических исследований связаны с гиподиагностикой бронхиальной астмы в
различных возрастных группах. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50%
больных детей симптомы развиваются к 2 годам, у 80% - к школьному возрасту.
Регистрируемое в настоящее время
увеличение распространённости бронхиальной астмы во всех возрастных группах
объясняется следующими факторами.
·
Воздействие
воздушных поллютантов внутри жилищ, связанное с особенностями современных
строительных материалов и рециркуляцией воздуха (азота диоксид, сигаретный дым
и др.), и увеличение в нем количества различных аллергенов (клещей домашней
пыли, тараканов, грибов, шерсти животных).
·
Заболеваемость
ОРВИ в раннем возрасте.
·
Выхаживание
глубоко недоношенных детей с недостаточной дифференциацией дыхательной системы,
приводящей к развитию патологии органов дыхания (например, синдром дыхательных
расстройств, бронхолёгочной дисплазии и др.).
·
Курение
в семьях, особенно беременной и кормящей матери, влияющее на развитие лёгких
ребёнка.
·
Совершенствование
диагностики.
Этиология
и патогенз
Развитие бронхиальной астмы у детей
обусловлено генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды.
Выделяют три основные группы факторов, способствующих развитию заболевания.
·
Предрасполагающие
(отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия,
бронхиальная гиперреактивность).
·
Причинные,
или сенсибилизирующие (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства).
·
Вызывающие
обострение (так называемые триггеры), стимулирующие воспаление в бронхах и/или
провоцирующие развитие острогобронхоспазма (аллергены, вирусные и бактериальные
инфекции, холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая
нагрузка, метеорологические факторы и др.).
Сенсибилизацию дыхательных путей вызывают
ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Один из
источников аллергенов - домашние животные (слюна, выделения, шерсть, роговые
чешуйки, опущенный эпителий). Пыльцевую бронхиальную астму вызывают аллергены
цветущих деревьев, кустарников, злаковых. У некоторых детей приступы удушья
могут быть обусловлены различными лекарственными средствами (например,
антибиотиками, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламидами, витаминами,
ацетилсалициловой кислотой). Несомненна роль сенсибилизации к промышленным
аллергенам. Кроме прямого воздействия на органы дыхания техногенное загрязнение
атмосферного воздуха может усиливать иммуногенность пыльцы и других аллергенов.
Нередко первым фактором, провоцирующим обструктивный синдром, становятся ОРВИ
(парагрипп, респираторно-синцитиальная и риновирусная инфекции, грипп и др.). В
последние годы отмечают роль хламидийной и микоплазменной инфекций.
У детей бронхиальная астма бывает
проявлением атопии и обусловлена наследственной предрасположенностью к излишней
продукции IgE. Хронический воспалительный процесс и нарушение регуляции тонуса
бронхов развиваются под влиянием различных медиаторов. Их высвобождение из
тучных клеток, активированных IgE, приводит к развитию немедленного и
отсроченного бронхоспазма. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+
Т-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и
пролиферация Тh2-субпопуляции CD4+
Т-лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-6,
интерлейкин-10, интерлейкин-13), индуцирующих гиперпродукцию общего и
специфических IgE. Последние образуются под воздействием различных ингалируемых
аллергенов внешней среды. Повторное поступление аллергена приводит к выделению
клетками преформированных медиаторов и развитию аллергического ответа,
проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы.
Бронхиальная обструкция, возникающая во время приступа астмы, - результат
кумуляции спазма гладкой мускулатуры мелких и крупных бронхов, отёка стенки
бронхов, скопления слизи в просвете дыхательных путей, клеточной инфильтрации
подслизистой оболочки и утолщения базальной мембраны. В связи с наличием
гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как
аллергических, так и неаллергических факторов.
Клиническая картина астмы у детей
Основные симптомы приступа бронхиальной
астмы - одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный
кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная
одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжёлых случаях - удушье. У детей
раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды
кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребёнок просыпается, а также
затяжной повторный обструктивный синдром с положительным эффектом
бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим
ринитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом.
Следует учитывать, что при обследовании
больного аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа при спокойном
дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.
Тяжёлый приступ сопровождается выраженной
одышкой (ребёнок с трудом говорит, не может есть) с ЧДД более 50 в минуту
(более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в
минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей эквивалент участия вспомогательной
мускулатуры - раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребёнка в
момент астматического приступа вынужденное (ортопноэ, нежелание лежать).
Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз
носогубного треугольника и акроцианоз. Аускультативно выявляют свистящие сухие
хрипы по всем полям лёгких, у детей раннего возраста нередко бывают
разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма»). Пиковая
объёмная скорость выдоха (ПОС) составляет менее 50% возрастной нормы. К
признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое»
лёгкое, ПОС менее 35%.
Тяжесть течения астмы (лёгкая,
среднетяжелая, тяжёлая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты
приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной
оценки проходимости дыхательных путей.
Клиническая классификация бронхиальной
астмы
Лёгкая |
Среднетяжелая |
Тяжёлая |
Симптомы появляются реже I раза в месяц,
короткие приступы (часы-дни) |
Симптомы появляются 3-4 раза в месяц |
Симптомы появляются несколько раз в неделю,
тяжёлые приступы, астматические состояния |
Ночные симптомы возникают редко или
отсутствуют |
Ночные симптомы 2-3 раза в неделю |
Частые ночные симптомы |
ПОСили ОФВ, >80% должного |
ПОС или ОФВ, >60% и <80% должного |
ПОС или ОФВ, <60% должного |
Вариабельность ПОС 20-30% |
Вариабельность ПОС>30% |
Вариабельность ПОС>30% |
Диагностика бронхиальной астмы у детей
Основа предварительного диагноза
бронхиальной астмы - целенаправленно собранный анамнез. Если на нижеприведённые
вопросы больной ребёнок (или его мать) отвечает утвердительно, диагноз астмы
достаточно вероятен.
Что из перечисленного происходило с
ребёнком в течение последних 12 мес?
·
Внезапные
или рецидивирующие эпизоды кашля, свистящих дистанционных хрипов, одышки.
·
Повторный
или длительно сохраняющийся обструктивный синдром во время ОРВИ.
·
Кашель,
дистанционные свистящие хрипы и/или одышка, возникающие в определённое время
года.
1.
Патогенез
В развитии и поддержании воспалительного
процесса принимает участие целый ряд клеточных элементов. В первую очередь это
эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, макрофаги. Наряду с ними в развитии и
поддержании воспаления в бронхиальной стенке имеют значение эпителиальные
клетки, фибробласты, эндотелиальные клетки. Все эти клетки в процессе активации
выделяют целый ряд биологически активных веществ (лейкотриены, цитокины,
хемотаксические факторы, фактор активации тромбоцитов и др.), обладающих
провоспалительным действием.
В результате описанных изменений
формируется бронхообструктивный синдром, обусловленный отеком слизистой
оболочки бронхиального дерева, гиперсекрецией слизи и дискринией, спазмом
гладкой мускулатуры бронхов и склеротическими изменениями стенки бронхов.
Установлено, что воспаление -
обязательный компонент аллергических поражений легких. Весьма существенно, что
хроническое воспаление выявлено в стенке бронхов даже в периоды стойкой
ремиссии бронхиальной астмы.
В основе патогенеза бронхиальной астмы
лежит гиперреактивность бронхов, которая является прямым следствием
воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность бронхов - это
свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на
разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный
воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индифферентные
для здоровых людей. Неспецифическая гиперреактивность бронхов является
универсальным признаком астмы: чем выше гиперреактивность, тем тяжелее
протекает бронхиальная астма.
Бронхоспастический ответ на антигенное
воздействие протекает в две фазы - раннюю и позднюю. В основе появления ранней
реакции, развивающейся сразу после антигенной стимуляции, лежит бронхоспазм,
обусловленный выходом из тучных клеток биологически активных веществ (гистамин,
лейкотриены и др.). Поздняя реакция характеризуется повышением неспецифической
реактивности бронхов и связана с миграцией в стенку бронхов клеток воспаления
(эозинофилы, тромбоциты), выделением имицитокинов и развитием отека слизистой бронхов.
У значительной части больных
бронхиальной астмой изменение реактивности и чувствительности бронхов
происходит в результате аллергической реакции в бронхиальном дереве. При
бронхиальной астме развиваются в основном аллергические реакции I, III и IV типов.
I тип иммунологического реагирования
(анафилактический) связан с повышенной выработкой иммуноглобулина Е при
подавлении супрессорной функции Т-лимфоцитов. Одновременно с этим происходит
повышение чувствительности тканей к антителам иммуноглобулина Е. Особенно высок
уровень иммуноглобулина Е при атопической астме. Подавление функции
Т-супрессоров происходит под влиянием вирусной инфекции, при действии
аллергенов, метеорологических и других факторов.
Аллергические реакции III типа
(иммунокомплексные) формируются циркулирующими антителами иммуноглобулинов G,
A, M и антигенами в присутствии комплемента и при избытке антигена. Этот тип
иммунного реагирования чаще встречается при пылевой (домашняя пыль)
сенсибилизация, а также при инфекционном (бактериальном, грибковом) процессе.
Участие аллергических реакций IV типа
чаще всего связано с микробнойаллергизацией.
При бронхиальной астме происходят
изменения и местного иммунитета - уменьшение концентрации иммуноглобулина в
секрете бронхов.
В патогенезе бронхиальной астмы имеют
значение нарушения эндокринной системы - дисгормональные механизмы:
Практически у всех больных в развитии
бронхиальной астмы принимают участие изменения центральной и вегетативной
нервной системы.
Классификация включает в себя этиологию,
клинико-патогенетические варианты, тяжесть течения и осложнения. Выделяют 3
этапа развития бронхиальной астмы:
1) биологические дефекты бронхиальной
реактивности у практически здоровых людей;
2) состояние предастмы;
3) клинически выраженная бронхиальная
астма.
В настоящее время в первую очередь
бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, так как именно
это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется по
следующим показателям:
По уровню обструкции, степени тяжести и
ее обратимости бронхиальная астма подразделяется на:
В течении бронхиальной астмы выделяют
обострение, затихающее обострение, ремиссию.
Осложнения. Легочные: эмфизема легких,
дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и другие. Внелегочные:
дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность
1. Противовоспалительная (базисная) терапия
2. Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты
3. Бронхоспазмолитические препараты
4. Ступенчатый подход лечения бронхиальной астмы
Согласно Национальной программе лечение бронхиальной
астмы – комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической
терапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.
1. Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальной астмой назначается с целью воздействия на
аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях. К ней относятся
мембраностабилизирующие препараты, ингаляционные кортикостериды и специфическая
иммунотерапия.
В качестве базисной (противорецидивной) терапии
рассматриваются также теофиллины пролонгированного действия и
антилейкотриеновые препараты.
К мембраностабилизирующим препаратам относятся: интал (кромогликат
натрия) и тайлед (недокромил натрия). Интал уменьшает проницаемость слизистых
оболочек и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается при
легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1–2 ингаляции 2–4 раза в
сутки в течение не менее 1,5–2 месяцев. Тайлед обладает более выраженной (в 6–8
раз) противовоспалительной активностью, чем интал. Назначается он по 2
ингаляции 2 раза в день, курсовое лечение не менее 2 месяцев.
В качестве средств базисной терапии в настоящее время
рассматривается новый класс противоастматических средств – антилейкотриеновые
препараты, среди которых наибольший интерес представляют селективные
антагонисты рецепторов цистеиновыхлейкотриенов – сингуляр (монтелукаст) и
аклолат (зафирлукаст). Данные препараты уменьшают аллергическое воспаление,
снижают бронхиальную гиперреактивность, тормозят развитие ранней и поздней фазы
аллергической реакции.
2. Современная терапия бронхиальной астмы
предусматривает широкое применение ингаляционных глюкокортикостероидных
препаратов. Эти препараты обладают выраженным местным
противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой
оболочки и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического
эффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания. Назначают эти
препараты, как правило, после ликвидации симптомов острой дыхательной
недостаточности и восстановления бронхиальной проходимости. Курсовое лечение
ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами должно составлять не менее
3–6 месяцев. При их отмене возможны рецидивы заболевания. При бронхиальной
астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций.
Средняя суточная доза ингаляционных форм глюкокортикостероидов для
беклометазона составляет 400–600 мкг, будесонида – 200–400 мкг,
флунизолида – 500—1000 мкг, флютиказона – 200–400 мкг.
3. Бронхоспазмолитические препараты. Из этой группы препаратов наиболее широкое применение получили
симпатомиметики, являющиеся мощными бронходилататорами. Наибольшим эффектом среди
них обладают избирательно действующие адреностимуляторы (бета-2-агонисты),
которые по продолжительности действия подразделяются на симпатомиметики
короткого и пролонгированного действия.
Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол,
фенотерол, тербуталин, кленбутерол) используются для оказания экстренной
помощи. При их ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает
через 5—10 мин. Назначают их не более 4 раз в день.
Среди бета-2-агонистов пролонгированного действия
выделяют два типа препаратов:
– 12-часовые формы на основе соли
гидроксинафтойной кислоты сальметерола (сальметер, сервент);
– препараты с контролируемым выходом
лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (сальтос, сальгим).
Высвобождение сальбутамола происходит через 1–3 и
через 8—10 ч.
Пролонгированные симпатомиметики предотвращают
выделение медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов, предупреждают и
купируют приступы удушья, активируют функцию мерцательного эпителия слизистой
оболочки трахеи и бронхов, усиливают мукоцилиарный транспорт.
Широко применяются в терапии бронхиальной астмы
теофиллины. Они уменьшают сократительную активность гладкой мускулатуры
бронхов, сосудов мозга, кожи и почек. При приеме внутрь теофиллины хорошо
всасываются в желудочно-кишечном тракте с достижением максимальной концентрации
через 0,5–2 ч. Период полувыведения колеблется от 3 до 13 ч. Среди
них выделяют препараты с коротким и пролонгированным действием. Теофиллин
короткого действия (эуфиллин) используется в основном для купирования острых
приступов бронхоспазма. Теофиллины пролонгированного действия позволяют в
течение длительного времени поддерживать их терапевтическую концентрацию в
крови, что делает их эффективными средствами для предупреждения ночных и
утренних приступов удушья. К ним относятся: ретафил, теодур, вентакс,
этофиллин, теотард, теопэк, неотеопек, эуфилонг.
Для купирования острых приступов бронхиальной
обструкции используются также антихолинергические препараты (холинолитики). К
ним относятся ипратропиум бромид (атровент), тровентол и теродуал.
4. Ступенчатый подход лечения бронхиальной астмы. Согласно Национальной программе медикаментозное лечение бронхиальной астмы
строится с учетом ступенчатого подхода.
При легком течении болезни (I ступень) применяются мембраностабилизирующие
препараты и ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия для купирования
приступов удушья.
При среднетяжелом течении бронхиальной астмы (II
ступень) рекомендуется мембраностабилизирующие средства в сочетании с
ингаляционными или пероральными бета-2-агонистами или теофиллинами
пролонгированного действия.
При тяжелом течении (III ступень) рекомендуются
ингаляционные кортикостероиды, пролонгированные бета-2-агонисты и теофиллины.
ЛЕКЦИЯ 16. Бронхиальная астма. Асматический статус
1. Определение астматического статуса
2. Классификация астматического статуса
3. Лечение тяжелого астматического приступа
1. Астматический статус – критическое состояние у больных хроническими обструктивными заболеваниями
легких, проявляющееся прогрессирующей острой комбинированной дыхательной
недостаточностью тяжелой степени, сердечно-сосудистой недостаточностью и
синдромом эндогенной интоксикации при полной неэффективности помогавших ранее
бронхолитиков (симпатомиметиков).
В отличие от приступа бронхиальной астмы, в том числе
затянувшегося, при астматическом статусе основу патогенеза составляет не
бронхиоспазм, а воспалительный отек, дискинезия мелких дыхательных путей и
закупорка их вязкой, не откашливаемой мокротой. С того момента, когда мокрота
перестает дренироваться путем естественных механизмов, можно считать, что
затянувшийся приступ бронхиальной астмы перешел в астматический статус.
Отсутствие чувствительности к симпатомиметикам устанавливается путем оценки
клинического эффекта адреностимуляторов, вводившихся в предыдущие 4–6 ч,
включая и средства индивидуальной терапии – аэрозольные препараты. Если
симпатомиметики не применялись, то можно пробно ввести по 0,3 мл
0,1 %-ного раствора адреналина подкожно два раза с интервалом в 30–60 мин.
Отсутствие улучшения состояния больных является
признаком сформировавшейся нечувствительности адренорецепторного аппарата
бронхов. Использовать симпатомиметики в дальнейшем в таких случаях
нецелесообразно и опасно ввиду возможности развития кардиологического эффекта.
2. Используется классификация астматического
статуса, предложенная А. Г. Супалиным; Т. А. Сорокиной, которые
описывают следующие патогенетические варианты астматического статуса:
1) медленно развивающийся
(аллергически-метаболический) – наиболее часто встречающийся, в развитии
которого выделяют три стадии:
– 1-я – относительной компенсации;
– 2-я – декомпенсации или «немого легкого»;
– 3-я – гипоксическая, гиперкапническая кома;
2) анафилактический, реакция
гиперчувствительности немедленного типа, тотальный бронхоспазм;
3) анафилактоидный, развивается также внезапно,
но, в отличие от анафилактического астматического статуса, не связан с
иммунологическими механизмами. Его провоцируют различные механические факторы,
врачебные манипуляции (пункции гайморовых пазух, бронхоскопии, интубации),
физические и химические вещества; вдыхание холодного воздуха, резкие запахи,
физическая нагрузка.
3. Лечение тяжелого астматического приступа.
* Экстренная терапия:
1) высокие концентрации кислорода через лицевую
маску;
2) сальбутамол – 5 мг или тербуталин
10 мг через небулайзер;
3) преднизолон 1–2 мг/кг массы тела подкожно
(максимум 40 мг).
* При наличии признаков жизнеугрожающего состояния:
– аминофиллин – 5 мл/кг внутривенное в
течение 20 мин с последующей инфузией в дозе 1 мг/кг за 1 ч;
– гидрокортизон – 100 мг внутривенно каждые
6 ч;
– проведение пульсоксиметрии полезно при оценке
ответа пациента на лечение. Значение ПД 02 до 92 % указывает на
необходимость проведения рентгенографии грудной клетки.
* При улучшении состояния:
– кислород в высоких концентрациях;
– преднизолон – 1–2 мг/кг в день (максимум
40 мг/день);
– бета-2-агонисты с помощью небулайзера – каждые
4 ч.
* При отсутствии результата лечения в течение
15–30 мин:
– продолжать терапию кислородом и стероидами;
– более частое введение бета-2-агонистов вплоть
до назначения каждые 30 мин;
– ипратропиум – введение через небулайзер
повторять каждые 6 ч вплоть до появления признаков улучшения состояния.
Литература
1. Курс лекций проф.
Павлышин Г.А.
2. Капитан Т.В.
Пропедевтика детских болезней. –
Винница, 2010. - 868 с.
3. Майданник В.Г.
Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. Учебных заведений. – ХАРЬКОВ:
Фолио, 2002. – 1125 с.
4. Шабалов Н.П. Педиатрия. – С.-Пб: Издательство ``Питер``, 2003. – 893с.
6. Ресурсы интернета.