Дифтерія

Дифтерія (від грецького diphthera - плівка) – гостре інфекційне захворювання, що викликається токсичними штамами коринебактерій і характеризується запальним процесом із утворенням фібринозної плівки на місці вторгнення збудника, явищами загальної інтоксикації внаслідок потрапляння у кров екзотоксину, що зумовлює тяжкі ускладнення за типом інфекційно-токсичного шоку, міокардиту, поліневриту і нефрозу.

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

МКХ-10
А36 Дифтерія
А36.0 Глоткова дифтерія
Дифтерійна мембранозна ангіна
Дифтерія зіва
А36.1 Носоглоткова дифтерія
А36.2 Дифтерія гортані
Дифтерійний ларинготрахеїт
А36.3 Шкірна дифтерія
Виключено: еритразма (L 08.1)
А36.8 Інша дифтерія
А36.9 Дифтерія, неуточнена
Дифтерійний:
• кон’юнктивіт (HB.I)
• міокардит (I41.0)
• поліневрит (G63.0)

У зв’язку із імунізацією дитячого населення захворюваність на дифтерію знизилася, але почастішали випадки цієї інфекції у дорослих та підлітків. Це призвело до необхідності продовжити ревакцинацію проти дифтерії населення вказаних вікових груп.

Зараз спостерігається переважно дифтерія ротогорла, рідше гортані і носа. Захворювання має легший перебіг, проте відзначається летальність від ускладнень, що виникають внаслідок пізньої діагностики та запізнілого введення протидифтерійної сироватки. Однак зниження уваги до щеплення проти дифтерії в Україні, розширення протипоказань до щеплення призвели до зниження охоплення вакцинацією населення і, як наслідок цього, захворюваність на дифтерію зросла у 5-15 разів, а за офіційними даними, близько 200 дітей померли протягом 10 років (1989-1998 pp.) внаслідок цієї хвороби. Смертність складає від 5 % до 10 %, з найвищими показниками в ранньому та похилому віці. На початку ХХст. дифтерія була однією з головних причин смерті серед дітей. Нерідко спостерігається безсимптомне носійство мікроорганізму в носоглотці, на шкірі, що значно ускладнює повну ліквідацію захворювання. Безсимптомне носійство C.diphtheriae зустрічається набагато частіше, ніж клінічні випадки дифтерії. Захворювання розвивається переважно у неімунізованих та частково імунізованих осіб, хоча можливі випадки легкого перебігу дифтерії у правильно щеплених.

Знання цієї патології особливо необхідне педіатрам, терапевтам, інфекціоністам, отоларингологам, невропатологам.

Етіологія     Збудник – коринебактерія дифтерії Corynebacterium diphtheriae.

Рис. 1.Збудник дифтерії (Corynebacterium diphtheriae)

Збудник – дифтерійна паличка (Соrіnеbacterium diphtheriae). (Рис. 1), або паличка Леффлера,— належить до роду Corynebacterium. Це нерухлива, грампозитивна паличка 1—8 мкм завдовжки, 0,3-0,8 мкм г завширшки, не утворює спор, часто має вигляд римської цифри V. Коринебактерія має на кінцях булавоподібні стовщення — зерна волютину (согупе — булава). Збудник дифтерії — аероб або факультативний анаероб — добре росте на середовищах, які містять кров або її сироватку, оптимальна температура росту 36— 37°С.

Коринебактерії здатні продукувати нейрамінідазу, гіалуронідазу, гемолізин, дермонекротоксин, які сприяють приживленню мікробів у місці проникнення на слизову оболонку, формуванню незавершеного фагоцитозу тощо. Однак основною рисою збудників дифтерії є утворення екзотоксину, який засилою дії поступається тільки ботулінічному і правцевому токсинам. Екзотоксин єосновним фактором патогенності, що зумовлює пригнічення біосинтезу клітинног обілка. За здатністю утворювати екзотоксин коринебактерії дифтерії поділяються на токсигенні та нетоксигенні, однак взаємовідносини між цими типами вивчено ще недостатньо: останніми роками описана здатність токсигенних штамів втрачати (можливо, під впливом антибіотиків та інших факторів) можливість продукувати екзотоксин і, навпаки, нетоксигенні коринебактерії під дією деяких факторів (наприклад, бактеріальних фагів ротоглотки) спроможні відновити продукування екзотоксину (лізогенна конверсія, за Чистяковою І.В., 1971). Це має суттєве практичне значення: наявність у хворого з клінічною картиною дифтерії (або ангіни) нетоксигенних штамів коринебактерій дифтерії підтверджує діагноз дифтерії.

Основним фактором патогенності збудника дифтерії є екзотоксин, який належить до сильнодіючих бактеріальних токсинів і поступається тільки ботулінічному і правцевому. Захворювання спричиняють лише токсигенні коринебактерії. Здатність до токсиноутворення— генетично закріплена ознака збудника дифтерії. Під впливом вірусів бактерій (фагів) на їх геном нетоксигенні культури перетворюються в токсигенні. Крім токсину, дифтерійні палички продукують нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий і дифузійний фактори. За характером росту на телуритових середовищах і деякими біохімічними властивостями розрізняють :культурально-біологічні  варіанти збудника:—gravis, mitis, intermedius. Тип gravis найбільш токсигенний і вірулентний, однак певної відповідності  між типом  коринбактерії і тяжкістю хвороби немає.

Дифтерійний екзотоксин – білкова речовина, володієантигенними властивостями, які зберігаються й після обробки формаліном чи задії температурних факторів, що й дозволило одержати анатоксин – засіб для активної профілактики дифтерії. Заантигенними властивостями коринебактерії поділяються на кілька серотипів,виділяють також більше 20 фаготипів.

Збудник стійкий проти факторів зовнішнього середовища. У дифтерійній плівці, краплинах слини, що прилипли до стінок посуду, до ручок дверей, іграшок, зберігається протягом 15, у воді, молоці — близько 20 днів. Добре переносить висушування.  При низькій температурі зберігається протягом 6 місяців без втрати патогенних властивостей. Бактерії чутливі до дії високої температури (гинуть при 58°С), прямого сонячного світла, дезинфікуючих засобів (хлорамін, ртуті дихлорид — сулема, карболова кислота, спирт).

Збудники дифтерії досить стійкі до низьких температур, до висихання; температура 60ºС інактивує їх в чистій культурі впродовж 45-60 хвилин, однак у патологічному матеріалі (за наявності білкового захисту) вони витримують нагрівання при 90ºС до години. Кип'ятіння, а також звичайні концентрації дезінфектантів убивають їх досить швидко (впродовж 1-2 хвилин). Чутливі збудники і до багатьох антибіотиків (еритроміцину, ампіциліну, бензилпеніциліну, тетрацикліну, цефалоспоринів тощо).

Епідеміологія  –      Джерело – хворий, бактеріоносій токсигенного штаму        

– Шлях передачі – повітряно-краплинний, рідко контактно-побутовий (посуд, харчові продукти)

– Механізм передачі збудника - крапельний

– Сприйнятливість – індекс контагіозності 10-15 %, частіше хворіють діти 3-7 років.

– Вид імунітету після перенесенного захворювання -  нестійкий.

– Сезонність - осінньо-зимова.

Джерела збудників інфекції: 1. Хворі на дифтерію з останнього дня інкубації і до повного звільнення від збудників, що настає у різних хворих у різні строки. 2. Носії коринебактерій – серйозна епідеміологічна небезпека в неімунному колективі, домінуюче джерело в сучасній епідеміологічній ситуації. Наявність "здорового носійства" не дозволяє робити оптимістичного прогнозу щодо ліквідації дифтерійної інфекції. Тривалість носійства (реконвалесцентного та "здорового") різна: транзиторне (одноразове знаходження збудника), короткочасне (до 2 тижнів), середньої тривалості (до 4 тижнів), затяжне (більше 1 міс.) та хронічне (більше 3-х міс.). Ріст числа носіїву тому чи іншому регіоні нерідко є провісником епідемії дифтерії. Більше носіїв реєструється серед дорослого мігруючого населення, що має суттєве епідеміологічне значення. Щеплення дозволяє швидше звільнитися від носійства.

Механізм передачі збудників – аерогенний. Шляхи передачі: повітряно-крапельний, повітряно-пиловий, можлива передача й через предмети (іграшки, носовички, білизну тощо), а також через продукти харчування, де збудник здатний розмножуватися (молоко, креми тощо).

Сприйнятливість визначається рівнем антитоксичного імунітету (наявність антитіл в крові, заданими РПГА, в титрах 1:40 і вище вважається захисним), однак можуть хворіти і люди з досить високим вмістом антитіл (в титрах 1:320), але у щеплених захворювання має легший перебіг та меншу частоту і тяжкість ускладнень. Контагіозний індекс – 0,2-0,3. Хвороба після себе залишає досить напружений( але не пожиттєвий) антитоксичний і менш виражений антибактеріальний імунітет.

Сезонність – осінньо-зимова (як і для всіх інших крапельних інфекцій), однак унаслідок імунізації населення нерідко чітка сезонність зникає.

Джерелом збудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент-носій або здоровий носій токсигенних штамів збудника. Тривале носійство спостерігається в осіб з хронічними інфекціями верхніх дихальних шляхів і при хронічному тонзиліті. Передача здійснюється головним чином за допомогою крапельного механізму з розвитком дифтерії мигдаликів, носоглотки та гортані. Зрідка факторами передачі служать забруднені руки, побутові речі, білизна, трапляється аліментарна передача за контамінації продуктів (молоко). У таких випадках виникають екстрабукальні форми. Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії. Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають вроджений пасивний імунітет. Захворюваність має спорадичний характер, в останні десятиріччя відзначається епідемічне її поширення на території Східної Європи. Після хвороби імунітет не стійкий. Сезонні підйоми припадають на осінньо-зимовий період.

Патогенез

1. вхідні ворота – слизові оболонки ротогорла, носа, гортані, рідше очей, статевих органів, рани, опікова поверхня.

2. розмноження коринебактерії, виділення екзотоксину ¬ дія антитоксину (одужують чи формується носійство)

3. внутрішньоклітинне потрапляння токсину

· фібринозне запалення (некроз, стаз, просякання ексудатом)

· дифтеритичне – (ротогорло, раньова поверхня)

· крупозне – (гортань, трахея)

4. токсинемія (розвиток токсикозу) ® ураження надниркових залоз, нирок, серцево-судинної системи, периферичних нервів

Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки піднебінних мигдаликів, носа, глотки, гортані, статевих органів, кон'юнктиви, пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й продукує токсин. Високий рівень антитоксичного імунітету забезпечує нейтралізацію токсину в організмі. Пра цьому можливі два варіанти: а) коринебактерії дифтерії гинуть і організм лишається здоровим; б) внаслідок притаманних збуднику факторів вірулентності і недостатності місцевого імунітету мікроорганізм виживає, розмножується в місці інвазії і зумовлює так зване здорове бактеріоносійство.

Якщо антитоксичного імунітету немає, розвивається клінічна картина хвороби. З дією токсину пов'язані всі клінічні і морфологічні ознаки хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах, місцево екзотоксин спричиняє коагуляційний некроз епітелію.

Токсин поступово проникає в глиб тканин, потрапляє в лімфатичну і кровоносну системи, зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За участю тромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин, внаслідок чого на поверхні уражених покривів формується фібринозний наліт (плівка) —характерна ознака дифтерії.

Якщо процес розвивається на слизовій оболонці, покритій одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), то коагуляційному некрозу піддається лише епітеліальний шар, розвивається крупозне запалення, при якому утворена плівка нещільно зв'язана з підлеглою тканиною і може легко відділитися від неї (іноді у вигляді зліпків) (рис.2.).  У разі локалізації процесу на слизових оболонках, покритих багатошаровим плоским епітелієм (ніс, глотка, надгортанник, зовнішні статеві органи), розвивається дифтеритичне запалення, коли некротизується не лише епітеліальний покрив, а й сполучнотканинна основа слизової оболонки. Потрапивши в кров, токсин уражує органи кровообігу і нервову систему, надниркові залози, нирки.

Рис.2.  Дифтерійний трахеобронхіт (гістологічний препарат:) А- фібринозна плівка, В-підслизовий шар, С- хрящ.

 Дифтерійний токсин є інгібітором ацетилхолінестерази. Дія його на нервову систему призводить до накопичення: ацетилхоліну, що шкідливо впливає на структури центральної і периферичної нервової системи. При токсичній дифтерії з великою стабільністю відзначаються дегенеративні зміни канальців нефронів, які переважно зумовлені впливом токсину на епітелій канальців. Важливу роль у патогенезі ураження нирок відіграє також розвиток інфекційно-токсичного шоку (шокова нирка), ДВЗ-синдрому в гострому періоді хвороби. При цьому переважно уражуються судини ниркових клубочків. Можливий розвиток гострої недостатності нирок.

Своєрідність клінічного перебігу токсичних і гіпертоксичних форм дифтерії пояснюється неспецифічною сенсибілізацією організму і масивним утворенням токсину. Певну роль відіграють імунодефіцитний стан і неповноцінна функція ендокринної системи (схема 1.).

Патологічна анатомія.

Місцеві зміни локалізуються в слизовій оболонці ротоглотки (найчастіше), гортані, трахеї, бронхів та інколи – в носі, очах, шкірі, статевих органах. За дифтерії ротоглотки на некротизованій слизовій оболонці мигдаликів утворюються щільні жовтувато-білі плівки, товщиною до 1 мм. У прилеглих ділянках слизова оболонка повнокровна, з дрібними крововиливами. М'які тканини шиї набряклі. Запалення носить характер дифтеритичного (не слід плутати з терміном "дифтерійне запалення", який вказує на етіологію, а не на характер запалення): глибокий некроз тканин мигдаликів – глибше базальної мембрани епітелію, коли плівка довго не знімається та залишає на своєму місці кровоточиві дефекти тканини. В трахеї та бронхах виникає крупозне запалення, за якого некроз не захоплює базальну мембрану епітелію, і тому плівки легко відходять і можуть обтурувати просвіти дихальних шляхів із наступним розвитком вогнищ ателектазів (темні щільні ділянки) та вогнищевої емфіземи легень (білі повітряні ділянки).

Загальні зміни найбільш виражені в серцево-судинній та периферичній нервовій системах, наднирниках, нирках. Розвивається токсичний міокардит: в кардіоміоцитах – жирова дистрофія та вогнища міолізу, в стромі –набряк, повнокров'я судин, деколи – лімфогістіоцитарна інфільтрація. Як наслідок міокардиту згодом може розвинутися генералізований дрібновогнищевий кардіосклероз. У дрібних судинах утворюються фібринові тромби, зумовлені коагулопатичною дією екзотоксину. В нервовій системі зміни локалізуються переважно в блукаючому нерві – в нижньому його вузлі, в корінцях спинногомозку, інтрагангліонарних нервових волокнах міжхребцевих дисків, діафрагмальному, язикоглотковому нервах. Розвивається паренхіматозний неврит із розпадом мієліну вісьових циліндрів. У гангліях розвиваються дистрофія танекроз. У наднирниках дистрофічні й некротичні процеси розвиваються як у мозковій, так і кірковій речовинах, в стромі – дрібні крововиливи. В нирках частіше за все розвивається некроз нефроцитів головних відділів нефрону. В лімфовузлах, селезінці, кістковому мозку знаходять явища гіперплазії лімфоїдної тканини.

Класифікація

С.Н. Розанова (1944)

         Дифтерія ротогорла

         Локалізована (легка)    

                   - катаральна

                   - острівцева

                   - плівчаста

         Поширена (середньотяжка)

         Токсична (тяжка) - субтоксична

- І ст.,

- ІІ ст.,

- ІІІ ст.

         Гіпертоксична

         Геморагічна

Альтернативна класифікація дифтерії

І. За локалізацією.

Типові.

1. Дифтерія ротогорла:

а) локалізована острівцева;

б) локалізована плівчаста;

в) поширена;

г) токсична (І, ІІ, ІІІ ступенів).

2. Дифтерія дихальних шляхів:

а) дифтерія гортані (локалізований круп);

б) дифтерія гортані і трахеї (розповсюджений круп);

в) дифтерія гортані, трахеї і бронхів (низхідний круп).

3. Дифтерія носогорла (аденоїдит).

4. Дифтерія носа:

а) локалізована плівчаста;

б) поширена.

5. Дифтерія ока:

а) локалізована крупозна;

б) розповсюджена;

в) токсична.

6. Дифтерія шкіри:

а) локалізована плівчаста;

б) токсична.

7. Дифтерія вуха:

а) локалізована;

б) поширена.

8. Дифтерія статевих органів:

а) локалізована;

б) поширена;

в) токсична.

9. Комбіновані форми дифтерії.

Атипові форми дифтерії.

1. Субклінічна.

2. Дифтерія ротогорла катаральна.

3. Дифтерія ротогорла гіпертоксична.

4. Дифтерія носа катаральна, катарально-ерозивна.

5. Дифтерія ока катаральна.

6. Дифтерія шкіри безплівчаста: пустульозна, імпетигоподібна, панарицій, флегмона, пароніхії.

ІІ. За ступенем тяжкості.

1. Легка форма	Локалізовані:	Дифтерія ротогорла острівцева, дифтерія носа, ока, статевих органів, вуха, шкіри.
2. Середньотяжка форма	Локалізовані: Поширені:	Дифтерія ротогорла плівчаста, дифтерія носогорла, локалізований круп. Дифтерія ротогорла, носа, ока, вуха, статевих органів.
3. Тяжка форма:	Токсичні та гіпер-токсичні форми:	Дифтерія ротогорла, носа, ока, вуха, статевих органів, шкіри. Розповсюджений та низхідний круп.

ІІІ. За перебігом.

Без ускладнень і з ускладненнями.

IV. Бактеріоносійство.

1. Реконвалесцентне:

короткочасне – до 2 тижнів;

затяжне – більше 1 місяця;

хронічне – більше 6 місяців.

2. Транзиторне (одноразове виділення коринебактерій дифтерії).

Діагностичні критерії
Клінічні:
– інкубаційний період – 2-10 днів;
– клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії за тяжкістю та локалізацією.

Дифтерія ротогорла:

             Локалізована вогнищева - – помірна гіперемія, незначне збільшення мигдаликів з нашаруваннями у вигляді точок, стрічок, які не зливаються між собою, регіонарні лімфовузли помірно збільшені, неболючі.

             Локалізована плівчаста - підвищення температури тіла до 38˚С, застійна гіперемія ротогорла, на мигдаликах – щільні, гладкі нашарування, що покривають всю їхню поверхню, регіонарні лімфовузли збільшені, малоболючі, розмірами до 2см.

Локалізована

· гострий початок

· невиражена інтоксикація t° до 38-39 °С

· помірний біль у горлі при ковтанні

· помірна гіперемія слизової мигдаликів, ротогорла з ціанотичним відтінком, без чіткої межі

· біло-жовті, біло-сірі нашарування, не виходять за межі мигдаликів у формі острівців чи суцільні, щільні, спаяні з оточуючими тканинами, при знятті слизова кровить, не розтираються, наростають нові

· регіонарні лімфовузли помірно збільшені, не спаяні, не болючі

             Поширена - підвищення температури тіла 38˚С і вище, застійна гіперемія ротогорла,  на мигдаликах – щільні, гладкі, або товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів нашарування, що покривають всю їхню поверхню, поширюються на піднебінні дужки, язичок, м”яке піднебіння, задню стінку глотки з обох сторін, регіонарні лімфовузли збільшені, болючі, розмірами до 2,5см.

        Поширена

· гострий початок

· помірна інтоксикація t° > 39 °С

· постійний помірний біль в горлі

· ціанотична гіперемія слизових мигдаликів, ротогорла, набряк слизових, нальоти поширюються за межі мигдаликів (дужки, задню стінку глотки, язичок)

· регіонарні лімфовузли помірно збільшені, дещо болючі при пальпації

             Токсична І ступеню - температура тіла 39-40˚С і вище, виражений синдром інтоксикації, при огляді в ротогорлі – набряк мигдаликів, дужок, м”якого піднебіння, язичка, просвіт ротогорла різко звужений, нашарування щільні, товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів, поширюються на піднебінні дужки, м”яке піднебіння, язичок, тверде піднебіння, набряк підшкірної клітковини до середини шиї.

             Токсична ІІ ступеню – клінічні ознаки такі ж як і при токсичній формі І ст, але набряк підшкірної клітковини  до ключиць.

              При токсичній формі ІІІ ступеню набряк підшкірної клітковини опускається нижче ключиць. Геморагічна форма - при огляді в ротогорлі нашарування щільні, товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів, поширюються на піднебінні дужки, м”яке піднебіння, язичок, тверде піднебіння, на наступну добу фібринозні нашарування просякають кров”ю, стають брудно-чорного кольору, на шкірі тіла можуть виникати геморагії, крововиливи, відмічається кровотеча з носа

Токсична

· раптовий початок

· виражена інтоксикація виступає на перший план, t° 39-40 °С,

· значно збільшені лімфовузли, болючі

· дифузна гіперемія слизових ротогорла, набряк ротогорла, мигдалики змикаються, нальоти поширюються за межі мигдаликів (в т.ч. на слизову щік, твердого піднебіння)

· гугнявість голосу, затруднене дихання (хрипле)

· набряк підшкірної клітковини

                               - субтоксична – над регіонарними лімфовузлами

                                - токсична І – до середини шиї

                                - токсична ІІ – до ключиці

                                - токсична ІІІ – нижче ключиці

· солодко-приторний запах з рота

                Гіпертоксична форма: гостро з підвищення температури тіла 40-41˚С і вище, виражений синдром інтоксикації, загальна слабкість, головний біль, повторне блювання, при огляді - свідомість спутана, явища серцево-судинної недостатності, тоніко-клонічні судоми, шкіра бліда, кінцівки холодні з ціанотичним відтінком, пульс нитковидний, гіпотонія, олігоурія.

        Гіпертоксична 

· раптовий початок

· надтяжка інтоксикація (блювання, судоми, втрата свідомості), гіпертермія > 40° С переважають над змінами в ротогорлі

· миттєвий розвиток інфекційно-токсичного шоку

· прогноз для життя несприятливий

             Геморагічна форма - При огляді в ротогорлі нашарування щільні, товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів, поширюються на піднебінні дужки, м”яке піднебіння, язичок, тверде піднебіння. На 2-у добу фібринозні нашарування просякли кров”ю, стали брудно-чорного кольору. На шкірі тіла – геморагії, крововиливи, відмічалась кровотеча з носа

         Геморагічна

· на фоні ознак токсичної дифтерії ІІ-ІІІ ст. з’являється геморагічне просякання нальотів (4-5 доба), крововиливи у місцях ін’єкцій, кровотечі з слизових

· раннє приєднання міокардиту

      Дифтерія гортані:

                   блідість шкірних покривів, помірно виражений ціаноз носогубного трикутника, сухий, беззвучний кашель, чутне на відстані дихання, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, загальний неспокій, тахікардія 140—150/хв. прояви стенозуючого ларингіту наростали впродовж останніх 3-х днів. Температура тіла всі дні хвороби субфебрильна, загальноінтоксикаційний синдром незначно виражений.

                    Локалізована, дисфонічний період - гавкаючий кашель, охриплість голосу, субфебрильна температура тіла, при проведенні ларингоскопії встановлюється набряк і гіперемія надгортанника.

                   Стенотичний період, стеноз І ступеню - незвучний кашль, субфебрильна температура тіла, із затрудненим шумним, подовженим вдихом тільки при хвилюванні, неспокої, або фізичному навантаженні, в спокої, під час сну дихання вільне, при проведенні ларингоскопії встановлюється набряк і гіперемія надгортанника, фібринозні нашарування на ньому.

                   Стенотичний період, стеноз ІІ ступеню: постійне шумне, затруднене дихання, в диханні беруть участь допоміжні м”язи, відмічаються втяжіння над -, підключичних, яремної ямок, міжреберних проміжків і епігастральної ділянки, блідість шкіри, периоральний ціаноз, тахікардія.

                   Стенотичний період стеноз ІІІ ступеню: постійне дуже шумне дихання, яке чути на відстані, видих подовжений, в диханні беруть участь всі допоміжні м”язи, відмічаються  виражене втяжіння над -, підключичних, яремної ямок, міжреберних проміжків і епігастральної ділянки, наростають явища кисневої недостатності: дитина мечеться, неспокійна, виражений ціаноз носогубного трикутника, акроціаноз, пульс частий, аритмічний з випадінням пульсової хвилі на вдосі.

                   Стенотичний період, стеноз ІV ступеню: при огляді дитина млява, адинамічна, шкіра бліда, сіра, загальний ціаноз, гіпотонія м”язів, свідомість затьмарена, зіниці розширені, відсутня реакція на ін”єкції, гіпотермія, дихання часте, поверхневе, аритмічне.

Дифтерія дихальних шляхів (круп)

Дифтерійний круп локалізований (дифтерія гортані)

Дифтерійний круп поширений

         А ларинготрахеїт

         Б ларинготрахеобронхіт

         Діагностичні критерії дифтерії дихальних шляхів

Стадія крупозного кашлю 2-3 дні

· помірна інтоксикація, t° 38 °С

· сухий, деколи “гавкаючий” кашель, сиплий, хриплий голос,

· поступове наростання клінічних симптомів стенозу гортані

Стенотична стадія 2 години – 2-3 дні

· помірна інтоксикація

· афонія, беззвучний кашель

· стенотичне дихання (задишка, участь допоміжної мускулатури)

· гіпоксія (ціаноз шкіри та слизових, тахікардія)

· збудження

Асфіксична стадія    

· стан вкрай тяжкий

· анемія, сонливість

· дихання поверхневе, часте, зменшення втягнення міжреберних проміжків

· блідо-сірий колір шкіри, ціаноз

· холодні кінцівки, розширені зіниці, відсутня реакція на оточуюче, судоми, втрата свідомості

· аритмія, гіпотонія, гіпотермія

· мимовільний сечопуск, дефекація

· загибель

         Дифтерія носа

         а) Локалізована   - катарально-виразкова  - плівчаста

         б) Поширена       - поширення процесу на придаткові пазухи

         Діагностичні критерії дифтерії носа:

· поступовий початок

· інтоксикаційний синдром мінімальний чи відсутній

· затруднене дихання носом, сукровичні виділення, далі гнійно-кров’янисті

· поява екскоріацій біля входу в ніс

· риноскопія виявляє ерозії, виразки, кров’янисті кірочки чи щільні, спаяні із слизовою біло-сірі нальоти

         Рідкісні форми: дифтерія ока, вуха, статевих органів, пупкової ранки, губи, щоки.

         Комбінована дифтерія (поєднання 2 чи більше локалізацій)

         Ускладнення     - ранні в кінці першого – початок другого тижня

- пізні в кінці на 3-му – 7-му тижнях

                  Ранні:                

– нефротичний синдром

– міокардит

– периферичні паралічі черепно-мозкових нервів

         Пізні:                  

– міокардит

– периферичні паралічі спинномозкових нервів (полірадикулоневрит)

         Лабораторне підтвердження

- бактеріологічне: бактеріоскопія мазків з ротогорла (по краю ураженої і здорової слизової оболонки), висів мазків із ротогорла і носа на поживні середовища

- серологічні: РА, РПГА, ІФА

      Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:

Діагностичні критерії дифтерії у дітей, клінічні:

Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості та локалізації;

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

- початок гострий;

- температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

- збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

- наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

- може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

- біль у горлі незначний;

- регіонарний підщелепний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість;

- епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

- гострий початок;

- температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

- біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

- збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

- наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

- набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

- регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

- блідість шкіри;

- тахікардія;

- епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

- гострий початок;

- температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

- головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

- біль у животі;

- біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

- блідість шкіри, периоральний ціаноз;

- різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

- наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

- запах з рота солодко-гнильний, приторний;

- набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

- геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

- ранні ускладнення.

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

- дуже гострий початок;

- біль в горлі при ковтанні;

- біль в ділянці шиї;

- біль при відкриванні рота;

- біль при пальпації лімфатичних вузлів;

- температура тіла гектична;

- прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

- набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

- гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

- наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

         Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):

- початок поступовий;

- температура тіла субфебрильна;

- осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

- кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

- швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

- у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

- характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

- в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

- під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

- часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

            Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

- утруднення носового дихання;

- гугнявість голосу;

- біль в горлі з іррадіацією у вуха;

- виділення з носу сукровично-гнійні;

- відсутнє видиме запалення у порожнині носа;

- при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

- "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

- регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

- прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

         Дифтерія переднього відділу носа:

- утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

- подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;

- температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

- в”ялий тривалий затяжний перебіг;

- під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;

- починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;

- набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

             Дифтерія іншої локалізації:

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри.

Так зване «дифтерійне бактеріоносійство» є субклінічною формою дифтерії ротоглотки. При обстеженні таких осіб, як правило, виявляють ті чи інші зміни ЕКГ, а також динаміку титрів антибактерійних антитіл.

- відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

- частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;

- характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

- регіонарний лімфаденіт;

- набряк навколишньої підшкірної клітковини;

- токсикоз незначно виражений.

           Комбінована форма:

- найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

- дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

- дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

- швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

- токсикоз значно виражений;

- поліморфізм клінічних проявів.

Ускладнення. Специфічні ускладнення дифтерії (інфекційно-токсичний шок, інфекційно-токсичний міокардит, ураження нервової системи, токсичний нефрит тощо) можуть розвинутися за будь-якої форми дифтерії, але найбільша їх ймовірність – за тяжкого перебігу хвороби.

Інфекційно -токсичний шок (ІТШ) виникає в різні строки – з 1-го по 8-й день хвороби, але за тяжких, гіпертоксичних, комбінованих форм він, як правило, розвивається на 1-2-й день, нерідко, коли місцеві зміни ще слабо виражені й не типові для дифтерії.

Для шоку 1-го ступеня характерні: озноб, виражена прогресуюча інтоксикація (загальна слабкість, періодично – збудження) тахікардія за нормального або підвищеного АТ, холодні кінцівки (внаслідок порушення мікроциркуляції) на фоні гіпертермії, нетривалий рум'янець обличчя з ціанотичним відтінком за загальної блідості шкірних покривів.

2-3 ступені шоку можуть настати вже через кілька годин. Його ознаки: адинамія, загальмованість, різка блідість шкіри з землистим відтінком, шкіра холодна і волога, акроціаноз, тахікардія, зниження АТ, глухість тонів серця, задуха, можливий розвиток ДВЗ-синдрому, олігурія. Смерть настає від набряку мозку й легень, гострої надниркової або ниркової недостатності, гострої серцевої слабості. ДВЗ-синдром – фінал ІТШ: крововиливи, кровотечі, геморагічна імбібіція нальотів, набряклої підшкірної клітковини шиї.

Розвиток шоку в більш пізні строки (7-8-й день хвороби) може спостерігатися за тяжкого перебігу дифтерії.

Інфекційно-токсичний міокардит може виникати за будь-якої клінічної форми в строки від 1-2 (ранні) й до 5-ти тижнів (пізні міокардити). Чим раніше він виникає (іноді – на 4-5-й день хвороби), тим більш серйозний прогноз. Але, як правило, міокардит розвивається за токсичної дифтерії 2-3-го ступеня, комбінованих формах. Особливо тяжкий його перебіг на фоні ІТШ, коли має місце різке порушення мікроциркуляції в міокарді.

Особливістю міокардитів за дифтерії є виражений альтеративний процес у нервовому апараті серця. Розрізняють легкий, середньої тяжкості і тяжкий його перебіг.

Прояви тяжкого міокардиту: рання поява (4-5-й день – початок 2-го тижня), гострий розвиток симптомів (швидке погіршення стану хворого, прогресуюча слабість, адинамія, різка блідість, блювання, біль в епігастрії), швидке розширення меж серця, тахікардія, глухість тонів, рано з'являються аритмії (тахі-, брадиаритмія, миготлива аритмія), ритм галопу. Зміни ЕКГ нерідко випереджають клінічні прояви: дифузні зміни міокарда, порушення провідності, вогнищеві симптоми (ішемія, гіпоксія). Тріада Молчанова: блювання, біль у епігастрії, ритм галопу – провісники смерті. В крові підвищується активність аспартатамінотрансферази (АСТ), лактатдегідрогенази(ЛДГ), креатинінфосфокінази (КФК). Швидко зростають симптоми серцевоїн едостатності, можливий розвиток кардіогенного шоку з падінням АТ, олігурією, порушенням периферичної гемодинаміки, іноді – тромбоемболією легеневої артерії, інших судин. Летальність 50% і вище. Зворотний розвиток симптомів починається через 3-4 тижні, загальна тривалість – 4-6 місяців.

Міокардити легкого ступеня проявляються помірним порушенням загального стану, незначним розширенням меж серця, нечистим першим тоном, незначним збільшенням печінки, можливі екстрасистоли; на ЕКГ – помірнепорушення скоротливої функції міокарда. Ускладнення відсутні. Перебіг сприятливий, тривалість 1-2 місяці.

Міокардит середньої тяжкості посідає проміжне місце, його тривалість – 1,5-3 міс.

Пізні міокардити – токсико-алергічні, виникають на 3-5-му тижні хвороби, характеризуються, в порівнянні з ранніми, більш доброякісним перебігом. Є дані щодо ролі у їх розвитку великих доз і тривалого (більше 3-х днів) у ведення протидифтерійної сироватки.

Токсичний нефроз (нефрозо-нефрит) зустрічається досить часто, але клінічні прояви (набряки, уремія) спостерігаються зрідка і діагноз фактично ставиться на підставі лабораторних даних (протеїнурії, наявності гіалінових і зернистих циліндрів, збільшення кількості лейкоцитів і еритроцитів). Тривалість 2-3 тижні, прогноз сприятливий, але треба диференціювати з гострою нирковою недостатністю у хворих з ІТШ.

Ураження нервової системи виникають, як правило, в більш пізні строки. Легкі ураження – мононеврити (переважно – ЧМН, не більше 2-х), розвиваються частіше на 4-5-му тижнях хвороби, тривалість легких парезів – 2-3 тижні. За середньотяжких форм – полірадикулоневрити з ураженням ЧМН, нервів кінцівок. У їх розвитку виділяютьдві фази: 1-а фаза – 8-12-й день (гугнявість голосу, іноді – виливання рідкої їжі через ніс при ковтанні, нерухомість або асиметрія м'якого піднебіння, можливий парез акомодації з порушенням гостроти зору на близькій відстані); 2-афаза – 5-7-й тиждень (після періоду відносного благополуччя) і проявляються поліневритами із змішаним ураженням – порушенням чутливості, рухів, вегетативними розладами. Тривалість їх 2-3 місяці. Характеризуються послідовним ураженням: ЧМН – кінцівки – шия – спина – діафрагма – глотка. Тяжкі ураження проявляються поширеними полірадикулоневритами з різким порушенням ковтання, дихання, що розвиваються іноді в двох фазах, частіше – на 3-му тижні; тривалість їх від 4-6-и до 12-и і більше місяців. Смерть настає від паралічу дихання, серця, розвитку пневмоній.

Неспецифічні ускладнення: лімфаденіти, стоматити, пневмонії, отити, паратонзиліт тощо.

З ускладнень дифтерії найчастіше трапляються міокардити – ранні (з 2-5-го дня хвороби) і пізні (на 2-6-му тижні). Вони супроводжуються зростаючою блідістю шкірних покривів, нудотою, болем у животі, іноді блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму (синусова аритмія, екстрасистолія, ритм галопу), зниження артеріального тиску. На ЕКГ – зниження вольтажу зубців, порушення скоротливості міокарда, процесів реполяризації, атріовентрикулярна блокада, погіршення коронарного кровообігу, яке іноді трактується як інфаркт міокарда. Чутливою і ранньою ознакою міокардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть. Одужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.

Для дифтерії характерні неврологічні порушення з перших днів хвороби. Внаслідок цього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді виявляють зменшення або зникнення рухомості м'якого піднебіння, порушення зору внаслідок паралічу акомодації, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4-6-му тижні) з'являються полірадикулоневрити (периферичні в'ялі паралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення. Можуть розвинутись паралічі, зокрема ковтальних, міжреберних м'язів і діафрагми, м'язів шиї і тулуба. Часто мляві паралічі кінцівок виявляють при розширенні рухового режиму – неможливість ходити, хиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м'язів. Зміни нервової системи можуть призвести до тимчасової непрацездатності та інвалідності, процес одужання повільний.

Часте ускладнення з боку нирок – токсичний нефроз різної тяжкості, від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів і гострої ниркової недостатності. З інших ускладнень можливі інфекційно-токсичний шок, пневмонія.

У гострий період дифтерії в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

Діагностика дифтерії, перш за все, повинна бути клінічною з урахуванням епідеміологічних даних. Слід пам'ятати, що за дифтерії мигдаликів підвищення температури, прояви інтоксикації та біль в горлі не завжди відповідають вираженим місцевим змінам, голос часто гугнявий, набряктканин ротоглотки переважає над гіперемією, відсутній чіткий ефект від антибактеріальної терапії, але спостерігається швидке покращання стану хворого після введення протидифтерійної сироватки (іноді вже через кілька годин).

Виділення коринебактерій (як токсигенних, так інетоксигенних) у хворих із клінічними проявами дифтерії підтверджує діагноз, однак навіть негативний результат бактеріологічного дослідження не виключаєйого. З урахуванням нестабільної ситуації з дифтерії діагноз "ангіна і носійство коринебактерій дифтерії" неправомірний.

Лабораторна діагностика:

1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Дослідження для діагностики ускладнень:

7. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8. Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9. Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10. ЕКГ – дослідження у динаміці.

11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

Диференціальний діагноз. На відміну від дифтерії, ангіна починається гостро з високої температури і значної інтоксикації; біль у горлі сильний, гіперемія слизової оболонки зіва яскрава, регіонарні лімфовузли збільшені та болючі. Вирішальне значення для диференціації мають дані лабораторного дослідження. Діагноз поєднання ангіни з носійством дифтерійної палички (токсигенний штам) не є правомірним.

З метою диференціальної діагностики дифтерії та ангін іншої етіології з супутнім носійством визначають антитоксичний імунітет. Для цього досліджують кров хворого до введення протидифтерійної сироватки, у перші 5-7 днів хвороби. Відсутність специфічного антитоксину або низький його рівень (менш ніж 0,03 МО/мл) свідчать на користь дифтерії, вищий — проти. Знаходження антитоксину в пізніші терміни може свідчити про наявність хвороби.

При інфекційному мононуклеозі початок хвороби гострий, наліт з мигдаликів легко знімається, збільшуються лімфовузли різних груп, особливо шийні та потиличні, спостерігається гепатолієнальний синдром; у крові виявляють атипові мононуклеари.

У випадку скарлатини зів “палаючий”, ангіна фолікулярна або лакунарна, язик “малиновий”, на слизовій оболонці ротової порожнини є енантема, а на шкірі — крапчасті висипання на гіперемійованому фоні, стійкий білий дермографізм. Згодом відбувається послідовне пластинчасте лущення, починаючи з кінчиків пальців рук і ніг. Подібна картина спостерігається при псевдотуберкульозі, але при ньому часто уражаються суглоби; відзначають дисфункцію кишок. Вирішальне значення мають бактеріологічні та серологічні дослідження.

Дифтерію може нагадувати ангінозно-бубонна форма туляремії, однак для неї є типовим однобічне ураження мигдаликів, наліт за їхні межі не виходить, значно збільшені регіонарні (шийні, навколовушні, підщелепні) лімфовузли, деякі з них зазнають гнійного розплавлення. Для встановлення етіології використовують РЗК з туляремійним діагностикумом, внутрішньошкірну пробу з тулярином.

Ангіна Симановського-Плаута-Венсана характеризується помірним збільшенням температури тіла, незначним болем при ковтанні, частіше однобічним ураженням мигдаликів з утворенням глибокої виразки з нерівними краями, дно якої вкрите брудним зеленкувато-сірим нальотом; плівки легко знімаються. В мазку виявляють веретеноподібну паличку і спірохету.

При грибковому ураженні мигдаликів наліт крихтоподібний, білий, легко знімається шпателем, іноді поширюється на піднебінні дужки, язичок, задню стінку глотки. Загальний стан хворого змінюється мало. Підтвердженням діагнозу є виявлення у мазках грибів Candida. Захворювання в більшості випадків самостійно минає після відміни антибіотиків.

Згладжування завушної ямки при епідемічному паротиті може нагадувати набряк шийної клітковини при токсичній дифтерії зіва, однак припухлість болюча, виявляється позитивний симптом Мурсона (гіперемія і набряк соска вивідної протоки привушної слинної залози), відсутні зміни в зіві. Велике значення мають дані епіданамнезу і дослідження на коринебактерії дифтерії.

Своєрідне ураження піднебінних мигдаликів і дужок у вигляді дрібних пухирчиків, що швидко тріскаються з утворенням ерозій, є типовим для герпетичної ангіни, яку діагностують за зростанням титру антитіл у парних сироватках крові в РЗК і РГГА з відповідними вірусами.

Гострий тонзиліт з нальотом може спостерігатися при аденовірусній інфекції, однак для цього захворювання характерні також фарингіт, кон'юнктивіт, поліаденіт, гепатолієнальний синдром.

Гострий тонзиліт іноді розвивається при черевному тифі (ангіна Дюге). При цьому мигдалики набряклі, містять дрібні виразки, вкриті сіруватим нальотом. Слід враховувати властиві цій хворобі тривалу гарячку, брадикардію з дикротією пульсу, метеоризм, симптом Падалки, гепатоспленомегалію, а також дані бактеріологічного та серологічного досліджень.

Зміни в зіві при сифілісі характеризуються виникненням первинної сифіломи (частіше на піднебінних мигдаликах) у вигляді гіперемії та збільшення одного з мигдаликів без болю в горлі, склерозуючого підщелепного лімфаденіту. При ерозивній формі твердого шанкру виявляють ерозію з щільними і трохи піднятими краями, гладким дном; при дифтерієподібній формі на уражених ділянках відзначають наліт фібрину. Лімфовузли не болючі. Хвороба триває 4-6 тиж. При вторинному сифілісі на фоні фебрильної температури, поліаденіту, болю в кінцівках і характерної розеольозно-папульозної висипки на тулубі у деяких хворих з'являються помірний біль у горлі при ковтанні, енантема на мигдаликах, м'якому і твердому піднебінні (білуваті, злегка підвищені бляшки або папули, що оточені зоною гіперемії, зі схильністю до периферичного росту та утворення виразок), глибокі незаживаючі тріщини у кутиках рота. Діагноз сифілісу підтверджують за допомогою серологічних досліджень (реакції Васермана, Закса-Вітебського).

Явища некротичного тонзиліту часто спостерігають при гострому лейкозі та агранулоцитозі. При цьому характерні гектична гарячка — з ознобом і рясним потовиділенням, різка загальна слабкість, часто відзначають геморагічний синдром, гепатоспленомегалію, лімфаденопатію. Суттєве значення має виявлення анемії, тромбоцитопенії, бластних клітин.

Диференційно-діагностичні критерії захворювань, що перебігають з ознаками гострого тонзиліту

Ангіна Сімоновського-Венсана

Ознаки	Дифтерія ротогорла	Скарлатина	Інфекційний мононуклеоз	Стрептококова (стафілококова) ангіна
Початок	Гострий	Гострий	Гострий	Гострий
Провідні симптоми	Фібринозне запалення в ротогорлі, інтоксикаційний	Ангіна, з 1-2 дня екзантема	Гіперплазія лімфоїдної тканини, ангіна не завжди (вторинна)	Ангіна (фолікулярна, лакунарна)
Колір слизових ротогорла	Гіперемія з ціанотичним відтінком, набряк	Яскрава “палаюча” гіперемія, відмежована від неушкоджених тканин	Яскрава гіперемія	Яскрава гіперемія
Характеристика нашарувань	Сіро-білі, жовті плівки, можуть поширюватись за межі мигдаликів, щільні, тяжко знімаються, слизова під ними кровоточить, виникають знову, не розтираються	Гнійні біло-жовті, осумковані чи в лакунах, легко знімаються, слизова не кровоточить, розтираються, не виходять за межі мигдаликів	Гнійні, осумковані чи в лакунах, біло-жовті, легко знімаються, слизова не кровоточить, розтираються, не виходять за межі мигдаликів	Гнійні, осумковані чи в лакунах, біло-жовті, легко знімаються, слизова не кровоточить, розширяються, не виходять за межі мигдаликів
Лімфаденіт	Регіонарний	Регіонарний	Генералізоване збільшення лімфовузлів	Регіонарний
Гепато-спленомегалія	Відсутня	Відсутня	Характерна	Відсутня
Висипання	Відсутні	Дрібноточкове	Може бути плямисто-папульозне, еритематозне (при застосуванні ампіциліну)	Відсутнє
Інтоксикаційний синдром	Виражений	Помірно виражений, виражений	Може бути виражений	Помірно виражений
Набряк підшкірної клітковини шиї	При токсичних формах	Відсутній	В ділянці регіонарних лімфовузлів при тяжких випадках	Відсутній
Зміна з боку язика	Обкладений	Обкладений, з 4-5 дня “малиновий”	Обкладений	Обкладений

Диференційно-діагностичні критерії захворювань, які перебігають із синдромом крупу

Ознаки	Парагрип	Дифтерія дихальних шляхів	Вітряна віспа	Кір
Початок	гострий, рідше раптовий	Поступовий, послідовна зміна періодів	Гострий	Гострий
Провідні ознаки	Катар верхніх дихальних шляхів, ларингіт	Гавкаючий кашель, задишка, ДН	Екзантема	Катар ВДШ, кон’юнктивіт, висипка
Зовнішній вигляд	Звичайний	Звичайний, блідість шкіри, при стенозі ІІІ ст. – ціаноз	Поліморфна висипка на шкірі	одутлість, гіперемія обличчя, кон’юнктивіт, з 3-5 дня – екзантема
Катаральні прояви	Виражені нежить, кашель	Відсутні	Відсутні	Виражені
В’ялість, адинамія	Слабко виражена	Виражена	Відсутні	Відсутні
Нежить	Помірний чи виражений	Відсутній	Відсутній	Виражений
Кашель	Сухий, грубий	“Гавкаючий”, потім беззвучний	Рідко	Сухий, вологий
Голос	Охриплий	Сиплий, далі афонія	Не змінений	Може бути охриплим
Ураження ротогорла	Помірна гіперемія	Немає	Немає	Помірна гіперемія, енантема
Лімфаденіт	Немає	Регіонарний	Немає	Часто множинний
Патоморфологічна ознака “крупу”	Набряк слизової підзв’язкового простору гортані	Обструкція гортані плівками	Набряк слизової підзв’язкового простору гортані	Набряк слизової підзв’язкового простору гортані

Діагноз повиненбути детальним і віддзеркалювати локалізацію процесу, його поширеність, характер місцевих змін, ступінь токсикозу (а за дифтерії гортані – стенозу) або тяжкість перебігу, ускладнення й їх тяжкість.

Приклади формулювання діагнозу:

• острівцева локалізована дифтерія мигдаликів (ротоглотки), легкий перебіг (C.d. gravis, tox.+);
• комбінована плівчаста дифтерія мигдаликів і носоглотки (клінічно), тяжкий перебіг. Ранній інфекційно-токсичний дифтерійний міокардит, тяжка форма.

Лікування

Хворого на дифтерію – як з епідеміологічних міркувань, так і з метою запобігання ускладнень – слід негайно госпіталізувати. Основний метод лікування – введення специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації. При задовільному стані хворого вводять 30-40 тис. МО сироватки, середньотяжкому – 50-80 тис. МО, тяжкому – 90-120 тис. МО, дуже тяжкому – 120-150 тис. МО. При токсичних явищах сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2-2,5 рази більші за разові. За наявності підвищеної чутливості до ПДС доцільно застосувати імунофан. Введення сироватки не показане, якщо хворого почали лікувати після 4-го дня від початку захворювання і відсутні нальоти.

Одночасно призначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини та ін.). При токсичній дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін. Призначають також комплекс вітамінів, дезінтоксикаційні засоби. Необхідний ліжковий режим: від 10 до 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень.

У разі появи перших ознак крупу невідкладну допомогу слід починати ще на догоспітальному етапі. Показані тепле пиття, лужні або парові інгаляції, гірчичники, заспокійливі – 1-3 % розчин броміду натрію або калію всередину, бронхолітичні засоби – еуфілін, ефедрин, протинабрякові (сечогінні) препарати – фуросемід, лазикс, інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини – 20 % глюкози, 10 % кальцію хлориду, глюкокортикоїди, літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов'язково починають введення антибіотиків.

Госпіталізацію здійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати набір інструментів для інтубації.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із мигдаликів і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом. Осіб з декретованих контингентів допускають до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом (не раніше ніж через 3 дні після виписування з лікарні).

Обов'язковою є негайна госпіталізація хворих і підозрілих на дифтерію (як і бактеріоносіїв) у інфекційний стаціонар санітарним транспортом, а за тяжкого перебігу, проявах інфекційно-токсичного шоку – спеціалізованою бригадою лікарів швидкої допомоги з одночасним проведенням невідкладних лікувальних заходів (в останньому випадку хворі госпіталізуються у відділення реанімації і інтенсивної терапії – ВРІТ). Режим у стаціонарі суворий ліжковий: за нетяжкого перебігу – неменше 7-и днів, у тяжких випадках його тривалість визначається загальним станом, характером процесу і ускладнень та може тривати до 30-45 днів.

Дієта № 13: рідка або напіврідка, протерта, повноцінна за співвідношенням інгредієнтів, вітамінізована їжа.

Основою лікування є рання етіотропна терапія – специфічна й антибактеріальна. Специфічна терапія на сучасному етапі забезпечується обов'язковим (навіть за підозри на дифтерію!) введенням протидифтерійної антитоксичної сироватки (ПДС), антитіла якої нейтралізують циркулюючий в організмі, ще не зв'язаний з клітинами дифтерійний екзотоксин. Ось чому тільки якнайскоріше раннє введення ПДС дає терапевтичний ефект. Доза сироватки визначається локалізацією і поширеністю процесу, тяжкістю перебігу, строками першого введення (за госпіталізації хворого після другого дня хвороби доза ПДС збільшується на одну третину). Сироватка може вводитися й у випадку пізньої госпіталізації хворого (навіть на 6-7-й день) за наявності місцевих змін (нальотів, набряку).

За Ж.І. Возіановою (1996), доза сироватки визначається тяжкістю стану хворого і відповідно до цього пропонуються такі орієнтовні разові дози ПДС:

• за загального задовільного стану – 30-40 тис. МО;
• засередньотяжкого – 50-80 тис. МО;
• за тяжкого –90-120 тис. МО;
• за дуже тяжкого (ІТШ, ДВЗ-синдром) – 120-150 тис. МО.

Якщо сироватка введена рано і в достатній дозі, то вже через декілька годин, як правило, зменшується набряк тканин, поступово наліт стає тоншим (він немов би тане), зменшується його площа, покращується самопочуття хворого.

Але за необхідності (відсутність або слабий клінічний ефект) сироватку вводять повторно через 8-12 годин, як правило, в такій же дозі або меншій; зрідка виникає необхідність у третьому введенні ПДС. Вважається, що значне збільшення дози сироватки та тривале (більше 3-х днів) її введення нетільки недоцільне, але може бути і шкідливим (сприяє зростанню частоти пізніх ускладнень дифтерії – токсико-алергічних міокардитів тощо). Слід пам'ятати, що ПДС – гетерологічний білковий препарат (хоча й очищений) і може викликати тяжкі алергічні реакції негайного (анафілактичний шок) і сповільненого типу (сироваткову хворобу). З її введенням необхідно чітко дотримуватися положень інструкції, що додається до препарату. Як і всі білкові препарати тваринного походження, ПДС вводиться парентерально (внутрішньом'язово, внутрішньовенно) за модифікованим методом Безредки:спочатку, після з'ясування алергологічного анамнезу, визначається чутливість організму до чужорідного білка шляхом внутрішньошкірного введення в ділянку внутрішньої поверхні передпліччя 0,1 мл. розведеної 1:100 кінської сироватки, що вкладається в кожну коробку з ПДС. Через 20 хвилин замірюється місцева реакція – гіперемія і (або) папула. Реакція вважається негативною за розмірах останніх не більше 9 мм. У такому випадку хворому вводиться 0,1 мл. нерозведеної ПДС підшкірно в ділянку плеча. Якщо в процесі спостереження за пацієнтом упродовж 30-60 хвилин не виникає місцевої (папула, гіперемія не більше 9 мм.) та загальної реакції, вводять решту призначеної дози внутрішньом'язово (в одне місце вводиться не більше 8±2 см³ сироватки). За тяжкого перебігу дифтерії частина ПДС вводиться внутрішньовенно крапельно (після попереднього розведення ізотонічним розчином хлориду натрію 1:10 і підігріву до 37ºС). У випадку позитивної проби на чутливість але тяжкого стану хворого (життєві показання до введення сироватки) проводиться десенсибілізуюча і протишокова терапія і на цьому фоні вводиться сироватка дробними дозами (із додатковим послідовним уведенням після внутрішньошкірної проби розведеної 1:100 ПДС в об'ємі 0,5 мл, 2 мл. та 5 мл. кожні 20-30хвилин за відсутності реакції на попередню дозу. Потім уводять 0,1 мл., через 30 хвилин – 1 мл. нерозведеної сироватки підшкірно і тільки після цього – решту дози). У крайньому випадку сироватку вводять під наркозом. Підвищена чутливість до чужорідного білка, обтяжений алергологічний анамнез вимагають введення ПДС у ВРІТ або (в крайньому випадку) під наглядом реаніматолога.

Одночасно з проведенням специфічної терапії призначаються і антибіотики: бензилпеніцилін (6-9 млн. ОД на добу внутрішньом'язово), або ампіцилін, ампіокс (2,0-4,0 г. на добу), еритроміцин(до 2,0 г. на добу) та інші. Тривалість антибактеріальної терапії від 7-8-и до 10 днів. Місцево можна призначати септифрил (декаметоксин), фарингосепт сублінгвально (до 4 табл. на день), полоскання ротоглотки розчином фурациліну 1:5000 6-7 разів на день або іншими антисептичними розчинами. Патогенетична терапія включає дезінтоксикаційну (внутрішньовенне крапельне введення розчинів глюкози 5-10%, реосорбілакту, реополіглюкіну, альбуміну 10% тощо у співвідношенні колоїдів і кристалоїдів 1:2, 1:3) із одночасним призначенням діуретичних засобів. Застосовуються й препарати аскорбінової та нікотинової кислоти, кокарбоксилази, інсулін, контрикал або його аналоги тощо. У тяжких випадках необхідно введення глюкокортикостероїдів (преднізолон із розрахунку 2-3 мг/кг маси тіла на добу із введенням половини дози внутрішньовенно, а половини – орально або гідрокортизон 5-10 мг/кг на добу).

Із розвитком явищ міокардиту терапія узгоджується з кардіологом, обмежується внутрішньовенне введення рідини до 500 мл (інколи більше), додатково до вище вказаного лікування додаються АТФ, антиоксиданти, пангамат кальцію, анаболічні препарати, етамзілат натрію. Серцеві глікозиди призначаються тільки за гострої потреби із урахуванням стану провідності тощо.

Розвиток поліневритів вимагає додаткового призначення вітамінів групи В, дібазолу, а із затиханням гострих явищ – і прозерину; потім застосовують методи ЛФК, бальнеотерапії. У тяжких випадках – лікування у ВРІТ, не виключено застосування штучної вентиляції легень тощо.

Хворі на дифтерійний круп госпіталізуються у ВРІТ. Окрім специфічної, антибактеріальної, дезинтоксикаційної терапії, глюкокортико-стероїдів, показано відволікаючі засоби (теплові процедури, гірчичники, лужні інгаляції із спазмолітиками, заспокійливі). Із розвитком вираженої блідості і ціанозу обличчя, особливо носогубного трикутника, появи парадоксального пульсу (асистолії Раухфуса), збудження – показана інтубація, а за поширеного крупу – трахеостомія.

Санація бактеріоносіїв передбачає лікування хронічної ЛОР-патології, призначення антибактеріальної терапії: еритроміцин до 2,0 г. на добу, ампіцилін 2,0-3,0 г. на добу, група тетрацикліну 1,2-1,6 г. на день (окрім дітей до 9 років), а також десенсибілізувальних, загальнозміцнювальних (метил-урацил, пентоксил), фізіотерапевтичних процедур (УФО, ультразвук).

Виписка реконвалесцентів. Загальна тривалість перебування хворих у стаціонарі – від 14-ти (за легких локалізованих форм) до 60-ти й більше днів (при тяжкому перебігу з ускладненнями).

Реконвалесцентів виписують після зникнення клінічних проявів і отримання 2-х негативних результатів бактеріологічного дослідження матеріалу із слизової оболонки носа і мигдаликів (за будь-якої локалізації), взятого через 48 годин після відміни антибактеріальної терапії. Інтервали між окремими дослідженнями – 2 дні.

1. Базисна терапія протидифтерійною сироваткою (ПДС) за Безредком.

При токсичних та гіпертоксичних формах 1 дозу ПДС вводять внутрішньовенно краплинно разом з кортикостероїдами (30-50 мг за преднізолоном одномоментно).

При комбінованих формах кількість ПДС додається.

Дітям перших двох років життя доза ПДС зменшується на половину порівняно зі старшими дітьми, до 8 років – 2/3 дози.

Клінічна форма	Перша доза	Повторна доза	Сумарна доза (на курс)
Дифтерія ротогорла Острівцева Плівчаста Поширена Токсична І ступеня Токсична ІІ ступеня Токсична ІІІ ступеня гіпертоксична Дифтерія носогорла локалізована Дифтерія гортані Локалізований круп Поширений круп Локалізовані форми дифтерії носа, ока, шкіри Статевих органів Токсичні форми дифтерії (носа, ока, шкіри, статевих органів	10 20-30 40-50 60-70 80-100 100-120 120-130 20-30 30-40 40-50 15-20 20-30 50-80	–– 10 20 40 50 70-80 80 10 –– 20-30 –– 10 40	10 30-40 60-70 100-120 130-180 200-250 250 30-40 30-40 60-80 15-20 30-40 90-120

2. Інтенсифікація. Антибіотики: еритроміцин, рулід, пеніцилін, лінкоміцин (вікові дози).

3. Супровідна терапія:десенсибілізувальні (діазолін, супрастин, піпольфен); вітаміни групи В, С чи аскорутин; зрошення ротогорла асептичним розчином.

4. Синдромальна терапія:  дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма, 5 % розчин глюкози, 0,9 % розчин натрію хлориду), сумарно –50-100 мл/кг/добу;

гідрокортизон – 5-10 мг/кг чи преднізолон – 1,5-2,5 мг/кг при токсичних формах;

інгібітори протеаз – (контрикал 10-20 тис. ОД, гордокс), гепарин – 150-500 ОД/кг (при геморагічному синдромі).

При інфекційно-токсичному шоці:

негайне введення сироватки під прикриттям преднізолону (30-50 мг одномоментно внутрішньовенно, до введення сироватки);

далі преднізолон – 10-20 мг/кг на добу чи гідрокортизон – 20-75 мг/кг (2-4 рази на добу, рівномірно);

інфузійна терапія з корекцією кислотно-лужної, водно-електролітної рівноваги;

відновлення гемодинаміки і функції нирок – допамін, трентал, корглікон.

При дифтерії дихальних шляхів (крім ПДС):

інгаляція протинабряковою сумішшю (2 % NaНCO₃, гідрокортизон, муколітик, еуфілін); відсмоктування плівок і слизу;

дихати зволоженим О₂; при стенозі ІІІ ст. – інтубація; при крупі поширеному, комбінованому з токсичною дифтерією ротогорла – трахеостомія.

Терапія ускладнень.

 Міокардиту:

· строгий ліжковий режим;

· кардіомоніторинг;

· преднізолон – 2 мг/кг на добу;

· кордіамін, трентал, рибоксин;

· поляризуюча суміш із кокарбоксилазою, панангіном;

· діуретики;

· нітрат стрихніну 0,1 % (у вікових дозах).

Невритів:

· прозерин, галантамін, нітрат стрихніну, дибазол, вітаміни В, С;

· кортикостероїди;

· НПЗП (вольтарен, індометацин);

· сечогінні (калієзберігальні) – верошпірон, альдактон;

· у тяжких випадках – плазмаферез, гіпербарична оксигенація, штучна вентиляція легень.

Специфічна детоксикація проводиться введенням протидифтерійної антитоксичної сироватки. Введення антитоксичної протидифтерійної сироватки (АПДС) не проводиться коли ангіна була в анамнезі і на момент огляду стан дитини не порушений і зміни з боку ротогорла відсутні. При дифтерії мигдаликів плівчастій формі вводиться 40 тис. МО протидифтерійної сироватки.

Лікування носіїв: вітамінотерапія; антибіотики: еритроміцин – 30-50 мг/кг на добу, 7 днів; УФО на мигдалики, імуномодулятори.

Критерії виписки зі стаціонару: Виписують клінічно здорових; при двох від’ємних бактеріологічних дослідженнях (взятих через 3 дні після завершення антибіотикотерапії, з інтервалом 2 доби); при легкому і середньотяжкому ступенях – через 14-21 дні; при тяжкому – через 30-60 днів; спостереження педіатра протягом 6 місяців

      Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:

1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2. Дієта - вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

3. Етіотропна терапія - введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.

- При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом'язово і складає від 20 000-40 000 МО.

- Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.

- При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

- При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000-80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

- При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО - 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять 3/4 курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом'язово.

Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії

------------------------------------------------------------------
|         Тяжкість стану         |     Перша доза сироватки      |
|                                |         (в тис. МО)           |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Легка форма дифтерії            |       20 000-40 000           |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Середньотяжка форма дифтерії    |       50 000-80 000           |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тяжка форма дифтерії            |       90 000-120 000          |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, |      120 000-150 000          |
|ДВЗ - синдром)                  |                               |
------------------------------------------------------------------

4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

5. Місцева санація ротоглотки - полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

6. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

7. Глюкокортикостероїди - при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

Ускладнення:

Парез м’якого піднебіння (дифтерійна нейропатія): гугнявість голосу, поперхування, витікання рідкої їжі через ніс. Летальний результат часто обумовлюється міокардитом.

Ускладнення
Дифтерійна кардіопатія – протокол лікування кардіопатій.
Міокардит – протокол лікування міокардитів.
Ураження нервової системи
Первинні – токсична полінейропатія: 
рання – протокол лікування полінейропатій:
– ураження периферичних відділів IX (язикоглоткового) та X (блукаючого) черепних нервів;
– частковий або повний параліч акомодації;
– страбізм (порушення функції відвідних нервів);
– ураження інших черепних нервів;
пізня – відповідні протоколи лікування: 
– в’ялі, периферичні парези кінцівок;
– параліч дихальних м’язів та м’язів діафрагми.
Вторинні – відповідні протоколи лікування:
– гострі порушення мозкового кровотоку (тромбози, емболія); 
– метаболічна енцефалопатія; 
– набряк головного мозку. 
Токсичний нефрозонефрит – протокол лікування нефрозонефриту.
Імунокомплексний нефрит – протокол лікування нефриту імунокомплексного.
Гостра ниркова недостатність –відповідний протокол лікування. 
Дифтерійний гепатит – протокол лікування гепатитів.
ІТШ – протокол лікування ІТШ.
ДВЗ-синдром – протокол лікування ДВЗ-синдрому.
Гостра ниркова недостатність – протокол лікування гострої ниркової недостатності. 
Серцево-судинна недостатність – протокол лікування серцево-судинної недостатності. 
Дихальна недостатність – протокол лікування дихальної недостатності.
Поліорганна недостатність – протокол лікування поліорганної недостатності.
Неспецифічні ускладнення - паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія – відповідні протоколи лікування.

Диспансеризація

 Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільняти від занять фізичною культурою і важкої фізичної праці протягом 3-6 міс.

Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і паралічами, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.

Профілактика та заходи в осередку

Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям і далі дорослим через кожні 10 років.

У зв'язку з епідеміологічним неблагополуччям дуже скорочено перелік абсолютних протипоказань до проведення вакцинації – злоякісні новоутворення, лімфогранулематоз, період застосування імунодепресантів і променевої терапії; ураження центральної нервової системи з демієлінізацією (підгострий і хронічний лейкоенцефаліти, гострий розсіяний енцефаломієліт, розсіяний склероз, прогресуючі спадкові захворювання); гідроцефалія в стадії декомпенсації; колагенові захворювання; гемобластози і злоякісні лімфоми; епілепсія з частими нападами. За наявності тимчасових протипоказань всіх осіб, котрі підлягають імунізації, розподіляють на 2 категорії. До 1-ї категорії належать діти, які перенесли гострі інфекційні та неінфекційні захворювання. Їх вакцинують у поліклініці через 2 тиж. після одужання, у сумнівних випадках – в умовах стаціонару. Другу категорію складають діти, які мають хронічну соматичну патологію. Щеплення їм проводять в умовах стаціонару або денного стаціонару після консультації імунолога та відповідного спеціаліста. Щеплення роблять через 2 тиж. від початку ремісії, після премедикації протягом 2 днів до щеплення, в день його здійснення і ще 5 днів після (антигістамінні препарати в поєднанні з адаптогенами у віковій дозі).

В епідемічному осередку раціонально організувати перевірку стану імунітету. Використання РНГА дозволяє виявити неімунних до дифтерії осіб протягом декількох годин. За захисний рівень імунітету вважають показник 0,1 МО/мл. За особами з нижчим рівнем антитіл необхідно встановити медичне спостереження з метою раннього виявлення у них клінічних симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних антитіл нижче від захисного, слід імунізувати одноразово, а серонегативних – дворазово (з інтервалом 30 днів) АД-анатоксином з наступною ревакцинацією через 6 міс. За наявності протипоказань до імунізації доцільними є превентивна санація антибіотиками, виведення з осередку та спостереження.

В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. У всіх хворих на ангіну обов'язково беруть мазки з ротоглотки і носа на дифтерійну паличку.

Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й підозрілих на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію. Хворі на ГРВІ підлягають обов'язковому обстеженню на наявність дифтерійної палички і за умови її виявлення діагностується дифтерія. В санепідемстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають карантину. В дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують. Якщо виникли повторні захворювання на дифтерію у дитячому закладі, групу (або весь заклад) роз'єднують на 7 днів. У приміщенні роблять заключну дезінфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних культур в умовах загальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або пароформалінову камеру.

Носіїв токсигенних штамів дифтерійних паличок виявляють планово: у дітей при їх вступі до дитячих закладів і в соматичні лікарні, у дорослих – при вступі на роботу в дитячі заклади, у пологові будинки, а також при госпіталізації до ЛОР-відділення.

Виявлені носії токсигенних дифтерійних паличок з дозволу епідеміолога можуть лікуватись вдома, а особи з декретованих груп підлягають обов'язковій госпіталізації. Оскільки причинами стійкого бактеріоносійства є зниження опірності організму, а також хронічні захворювання носоглотки, практикують вітамінізацію, ультрафіолетове опромінювання, місцеве лікування йодинолом, лазером, ультразвуком; імунофан, метилурацил, пентоксил, аміксин, протефлазид. Обов'язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають всі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо.

· госпіталізація і санація хворих та носіїв

· термінове повідомлення в СЕС

· карантин у вогнищі 10 днів (огляд, мазки) та дезінфекція

Профілактичні заходи передбачають планове виявлення бактеріоносіїв серед дітей (за вступу їх до дитячого закладу, госпіталізації в соматичні стаціонари) і дорослих (при оформленні на роботу в дитячі заклади, пологові будинки, госпіталізації в ЛОР-відділення) з наступною їх санацією. Одним з заходів профілактики є підвищення неспецифічної резистентності організму як дітей, так і дорослих (зміцнення стану здоров'я, раціональне харчування, здоровий спосіб життя, покращання санітарно-гігієнічних умов праці та побуту, заняття фізкультурою і спортом).

Основою запобігання захворюванню на дифтерію є специфічна імунопрофілактика, яка проводиться в плановому порядку. Відповідно до нині діючго календаря щеплень (наказ МОЗ України за № 48 від 03.02.2006 року) вакцинація проти дифтерії починається з тримісячного віку, проводиться шляхом підшкірного введення 0,5 мл. АаКДП триразово з інтервалом у 1 місяць (може асоціюватися з вакцинацією проти поліомієліту і Hib); перша ревакцинація – у 18 міс. одноразово тим же препаратом і в тій же дозі; наступна ревакцинація – у 6 років АДП-анатоксином. Наступні ревакцинації проводяться у 14, 18, 23 і далі кожні 10 років АДП-М анатоксином. Щеплення особам віком понад 50 років проводиться за епідпоказаннями. За надзвичайнної епідеміологічної ситуації з дифтерії перелік протипоказань до щеплення може бути обмежений. Так, після перенесених гострих інфекційних і неінфекційних захворювань щеплення проводять через 2 тижні після одужання; за хронічної соматичної патології щеплення проводять через 2 тижні від початку ремісії (після консультацій спеціаліста й імунолога) за умов стаціонару (або денного стаціонару) на фоні прийому антигістамінних препаратів і адаптогенів упродовж 2-х днів до імунізації, в день її проведення і 5 днів після щеплення. Відведення від щеплення протидифтерії визначаються відповідними офіційно діючими комісіями.

Щепленню підлягають і особи, що перенесли дифтерію:

• нещеплені – через6 міс. після одужання (0,5 мл. АД-М або АДП-М-анатоксину) з ревакцинацією через 6-9 міс. і далі за планом;
• щеплені 2 і більше разів до хвороби (тяжка форма) – одноразова ревакцинація відповідним препаратом із урахуванням вікових особливостей з наступною ревакцинацією через 6-7 років і далі за планом;
• після легких форм дифтерії повноцінно щеплені в подальшому імунізуються відповідно до віку

Протиепідемічні заходи в осередку дифтерії спрямовані на всі три ланки епідемічного ланцюга. Хворі на дифтерію із підозрою на захворювання негайно ізолюються й госпіталізуються в інфекційний стаціонар. Обов'язкове термінове повідомлення (первинне за телефоном і письмове) в СЕС. Усі хворі на ангіну, мононуклеоз, паратонзиліт, несправжній круп підлягають обов'язковій госпіталізації з бактеріологічним дослідженням матеріалу зі слизової оболонки мигдаликів і носа на коринебактерії дифтерії. У випадку лікування хворого на ангіну вдома – обов'язкові аналогічне бакобстеження на C.d. і активний нагляд лікарем за перебігом хвороби впродовж не менше 3-х днів. Правила виписки осіб, що перехворіли на дифтерію, наведено в розділі "Лікування".

Особи, що спілкувалися з хворим (носієм), підлягають клінічному огляду та одноразовому бактеріологічному дослідженню матеріалу з слизової оболонки носа і мигдаликів на наявність C .d. (при цьому діти та працівники дошкільних закладів і шкіл до одержання результату не допускаються в колектив). За ними встановлюється медичне спостереження впродовж 7-и днів із щоденним оглядом, термометрією 2 рази на день. Виявлені хворі (з будь-яким ураженням мигдаликів, ГРЗ) та носії ізолюються в інфекційний стаціонар для дообстеження і відповідного лікування. У вогнищі проводиться імунізація (0,5 мл АД-М або АДП-М-анатоксином) осіб, щопідлягають щепленню за віком. Інші особи імунізуються, якщо в РПГА із дифтерійним діагностикумом титр антитіл рівний "0" (дворазово з інтервалом 30 днів) або нижче 0,03 МО/мл (одноразово). В останні роки запропоновано екстрену антибіотикопрофілактику дифтерії осіб, що спілкувалися з хворими (в сімейних вогнищах, колективах закритого типу) еритроміцином, рифампіцином, а за їх відсутності – ампіциліном, декаметоксином перорально у вікових дозах упродовж 7-и діб. Якщо неможливо перевірити вживання ліків особами, що ведуть асоціальний спосіб життя, їм призначається одноразове внутрішньом'язове введення біциліну-3 або біциліну-5. Антибіотики призначаються із самого початку контакту після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження на коринебактерії дифтерії.

В осередку проводиться поточна (до госпіталізації інфікованих) та заключна (волога з камерним знезараженням речей) дезінфекція.

У дитячих закладах із появою повторних випадків захворювання групу або весь заклад роз'єднують на 7 днів з медичним спостереженням за дітьми вдома, а в приміщенні групи проводиться заключна дезінфекція.

Специфічна               

· вакцинація АКДП-вакциною з 3 міс. 3 разово з інтервалом в 30 днів (3, 4, 5 місяць) 0,5 мл в/м.

· ревакцинація І раз у 1,5 роки АКДП, наступні – АДП-анатоксином в 6, 11, 14, 18 років, далі кожні 10 років.

Метою щеплення є створення антитоксичного імунітету, наявність якого практично ліквідує небезпеку розвитку важких токсичних форм захворювання. Високий відсоток охоплення щепленням (85 % та більше) усіх вікових груп дозволяє звести захворюваність на дифтерію до казуїстичних, поодиноких випадків.

Тактика лікаря в вогнищі інфекції: госпіталізація і санація хворих та носіїв; термінове повідомлення в СЕС; карантин в осередку протягом 10 днів (огляд, мазки) та заключна дезінфекція. Специфічна профілактика: вакцинація АКДП- анатоксином з 3 міс. триразово з інтервалом у 30 днів (3, 4, 5 місяці) – 0,5 мл внутрішньом’язово; ревакцинація 1 раз у 1,5 року АКДП, наступні – у 6, 11, 14, 18 років, далі кожні 10 років АДП-анатоксиномКонтактним проводиться хіміопрофілактика.

Вакцини

- АКДП

- Тетракок, Пастер Мерьє Коннот, Франція - комбінованавакцина АКДП + ШВ (див. "Кашлюк").

- АДП - анатоксин дифтерійно-правцевий адсорбований, містить в 1 мл 60 флокулюючих одиниць (ЛФ) очищеного дифтерійного та 20 антитоксинзв'язуючих одиниць (ЕС) очищеного правцевого анатоксинів, що адсорбовані на гідроксиді алюмінію. Консервант - мертиолят. АДП-м - анатоксин дифтерійно-правцевий очищений, адсорбований, зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифтерійного та 10 ЕС правцевого анатоксинів.

- АД-м - анатоксин дифтерійний бчищений адсорбований зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифтерійного анатоксину.

Анатоксини (всі препарати) вводяться в дозі 0,5 мл внутрі-шньом'язово дітям раннього та дошкільного віку; старшим дітям та дорослим їх можна також вводити глибоко підшкірно.

В Україні АКДП застосовується у дітей до 4-річного віку, в країнах Заходу - до 6-7 років (див. "Кашлюк").

АДП застосовується у дітей тільки до 6-ти років. Використовується для планової ревакцинації дітям від 4 до 6 років; дітям, які перехворіли на кашлюк (від 3 міс. до 6 років); які мають протипоказання до введення кашлюкового компонента (від 3 міс. до 6 років). Курс вакцинації складає два щеплення з мінімальним інтервалом у 30 днів (4-8 тижнів). Ревакцинацію проводять одноразово через 9-12 місяців після другого щеплення.

Якщо дитина отримала 3 або 2 щеплення АКДП, курс вакцинації проти дифтерії та правця вважається закінченим. В першому випадку ревакцинацію АДП проводять через 12-18 міс, в другому - через 9-12 міс. після останнього введення АКДП. Якщо дитина отримала одне введення АКДП, вона підлягає другому щепленню АДП з наступною ревакцинацією через 9-12 міс.

АДП-м застосовується для щеплення та ревакцинації дітей тільки старших 6-ти років, підлітків та дорослих. Вводиться для планових ревакцинацій в 11, 14, 18 років та дорослим; для первинної вакцинації дітей, старших 6-ти років, які не були раніше щеплені проти дифтерії та правця; для екстреної профілактики правця. Первинне щеплення АДП-м складає дві ін'єкції з інтервалом у ЗО днів. Перша ревакцинація проводиться через 6-9 міс, друга - через 5 років, надалі - кожні 10 років.

АД-м застосовується для планових вікових ревакцинацій людям, які отримали АП-анатоксин у зв'язку з екстреною профілактикою правця.

Реакції та ускладнення

Варто зазначити, що частота небажаних місцевих та генера-лізованих реакцій зростає з віком і значно вища у підлітків та дорослих. Так, за даними канадських спеціалістів, до 70 % дітей після ревакцинації в 4-6 років АДП мають гіперемію в місці введення препарату чи/та набряк >5 см в діаметрі.

Імунітет

Введення анатоксинів (дифтерії та правця) веде до утворення антитоксичних антитіл, що нейтралізують дію відповідних токсинів і тим самим перешкоджають розвитку клінічних проявів диф-*терії та правця. Навіть у разі розвитку у щепленого дифтерії хвороба перебігає в легкій формі без тяжких ускладнень.

Щеплення контактних

Особи, які перебували у тісному контакті з хворим на дифтерію, підлягають обов'язковому терміновому щепленню відповідно до їх вакцинального статусу:

- особи, які отримали повний вакцинальний комплекс за умови, що остання доза анатоксину була введена менше 5 років тому, ревакцинації по контакту не підлягають;

- особам, які отримали повний вакцинальний комплекс, але введення останньої дози анатоксину було більше 5 років тому, вводиться 1 доза АДП-м;

- особам, які не отримали жодного щеплення проти дифтерії або вакцинальний анамнез яких є невідомим, крім бактеріологічного обстеження та хіміопрофілактики, проводиться щеплення анатоксином дворазово з інтервалом у ЗО днів.

Хіміопрофілактика повинна проводитись усім, хто мав тісний контакт з хворим на дифтерію до отримання результатів висіву на BL. Головна мета хіміопрофілактики - попередження як захворювання, так і поширення інфекції носіями. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, еритроміцин призначають per os 40 мг/ кг/добу (максимум 2 г на добу) на 7 днів (а при позитивних бактеріологічних результатах — на 10 днів); або бензатин-пені-цилін в/м одноразово в дозі 600 000 ОД - 1 200 000 ОД.

Щеплення тих, хто перехворів

Перехворілі на дифтерію повинні отримати повний первинний курс щеплення анатоксином. Перше щеплення проводиться через 6 міс. після перенесеного захворювання. Форма вакцинального препарату - АКДП, АДП, АДП-м - залежить від віку. Це пояснюється тим, що після перенесеного захворювання не завжди формується імунітет, а у разі утворення є нетривалим.

Література

Основні джерела:

1. Наказ Міністерства охорони здоровя України № 354 від 09.07.2004р.

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей ( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я N 803 від 10.12.2007 N 737 від 12.10.2009 )

2. Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., переробл. і доповн. - Л.: вид-во "Медична газета України", 1996. - 352 с.

3. Дитячі інфекційні хвороби (Клінічні лекції). Підручник / За ред. проф. С.О. Крамарева. – К., 2003.

4. Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Марри. Пер. с англ. – М.: Практика, 2006. – 928 с.

5. Учайкин В.Ф. Руководство по детским инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР-МЕД, – 2001.

6. Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Марри. – Пер. с англ. – М.: Практика, 2006. – 928 с.

7. Дифтерія у дітей в сучасних умовах (Diphtheria in children in the present conditions)

А.І. Савчук, А.М. Михайлова. Одеський державний медичний університет. -
“Педіатрія, акушерство та гінекологія” № 5, 2002рік

Додаткові джерела:

8. http://health-ua.com/articles/939.html

9. http://health-ua.com/articles/3892.html

10. http://medio.org.ua/

11. http://www.likar.info/bolezni/Difteriya/

12. http://medviva.com/difteriya-u-ditey.html/3

13. http://medviva.com/difteriya.html/7

14. Імунологія інфекційного процесу / За ред. В.І. Покровського, С.П. Гордієнко, В.І. Литвинова. – М., 1994.

15. Дитячі інфекційні хвороби (Клінічні лекції): Підруч. / За ред. проф. С.О. Крамарєва. – К., 2003.

16. Учайкин В.Ф. Руководство по детским инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.