Змістовий модуль № 3 Алергічні захворювання у дітей

ЗАНЯТТЯ № 6 ( 6 год.)

Тема 1 : Атопічний дерматит та алергічний риніт Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика. Атопічний марш

Тема 2. Бронхіальна астма. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика. Невідкладна терапія при астматичному статусі

Тема 1. Атопічний дерматит

Атопічний дерматит (дифузний нейродерміт) - хронічний алергічний дерматит, захворювання яке розвивається у осіб з генетичною схильністю до атопії, має рецидивуючий перебіг, вікові особливості клінічних проявів. Характеризується ексудативними і/або лізеноїдальними висипаннями, підвищенням рівня сироваткового IgE і гіперчутливістю до специфічних і неспецифічних подразників.

Атопічний дерматит (АтД) – генетично зумовлене хронічне алергічне запалення шкіри, яке має характерну клінічну картину, супроводжується свербінням і часто поєднується з респіраторними проявами алергії негайного типу: алергічним ринокон’юнктивітом, атопічною бронхіальною астмою.

Має чітку сезонну залежність: взимку - загострення або рецидиви, влітку - часткові або повні ремісії.

Епідеміологія Поширеність АД серед розвинених країн 10-20%. Маніфестація симптомів дерматиту у дітей відзначається у віці 6 місяців до 60% випадків, до 1 року в 75%, до 7 років у 80-90%. Впродовж останніх десятиліть спостерігається істотне зростання захворюваності АД, ускладнюється його перебіг, погіршується результат лікування. АД часто поєднується з іншими алергічними захворюваннями - з бронхіальною астмою, з алергічним ринітом, з полінозом.

Чинники ризику розвитку атопічного дерматиту

Провідна роль в розвитку АД належить ендогенним чинникам (спадковість, атопія, гіперреактивність шкіри, порушення функціональних і біохімічних процесів в шкірі), які у поєднанні з різними алергенними і неалергенними екзогенними чинниками (психоемоційні навантаження, тютюновий дим, харчові добавки приводять до розвитку клінічної картини АД.

У основі розвитку АД лежить генетична спадкова особливість імунної відповіді на дію алергенів. Характерні риси імунної відповіді пацієнтів: переважання Т-хелперів II, гіперпродукція загального IgE і специфічних IgE- антитіл. Схильність до гіперреактивності шкіри - основний чинник, що визначає реалізацію атопічної хвороби у вигляді АД.

Класифікація

Стадії розвитку, періоди і фази захворювання

- Початкова стадія

- Стадія виражених змін

• Гостра фаза

• Хронічна фаза

- Стадія ремісії

•Повна ремісія

• Неповна ремісія (підгострий період)

- Клінічне одужання повне

Клінічні форми залежно від віку

- Малюкова (від 2-х місяців до 2-х років) - ексудативна;

- Дитяча;

- Доросла.

По поширеності процесу

- Обмежений

- Поширений

- Дифузний

По тяжкості перебігу]

- Легкий

- Средньотяжкий

- Тяжкий

Клініко-етіологічні варіанти

- З переважанням алергії :

•Харчовий

• Кліщовий

•Грибковий

• Пилковий і ін.

- З вторинним інфікуванням.

Ускладнення

- Піодермія

- Вірусна інфекція

- Грибкове ураження

Критерії, вживані для діагностики атопічного дерматиту

Великі (обов'язкові) критерії діагностики

- Пруриго (свербіж) за наявності навіть мінімальних проявів на шкірі

- Типова морфологія і локалізація (обличчя, шия, пахвові западини, ліктьові і підколінні ямки, пахова область, волосиста частина голови, під мочками вух)

- Індивідуальна або сімейна історія атопічного захворювання

- Хронічний рецидивуючий перебіг

Малі (додаткові) критерії діагностики

- Підвищений рівень загального і специфічних IgE- антитіл

- Початок захворювання в ранньому дитячому віці (до 2-х років)

- Гіперлінійсть долонь ("складчасті") і підошов

- Pityriasis alba (білясті плями на шкірі обличчя, плечового пояса)

- Фолікулярний гіперкератоз ("рогові" папули на бічних поверхнях плечей, предплечч, ліктів)

- Лущення, ксероз, іхтіоз

- неспецифічні дерматити рук і ніг

- Часті інфекційні ураження шкіри (стафілококової, грибкової, герпетичної природи)

- Білий дермографізм

- Свербіж при підвищеному потовиділенні

- Складки на передній поверхні шиї

- Темні круги навколо очей (алергічне сяйво).

Для постановки діагнозу АД потрібне поєднання трьох великих і не менше трьох малих критеріїв. лущення, почервоніння, свербіж після прийняття ванн (спостерігається у дітей до 2х років).

Механізми розвитку атопічного дерматиту

У основі АД лежить хронічне алергічне запалення. Патогенез АД являється поліфакторним при провідній ролі імунних порушень. Тяговим імунопатологічним механізмом розвитку АД являються зміна співвідношення Th1\Th2 - лімфоцитів убік Th2- хелперів, що призводить до зміни цитокінового профілю і високої продукції специфічних IgE- антитіл. В якості імунного пускового механізму при АД виступає взаємодія алергенів із специфічними антитілами (реагінами) на поверхні огрядних клітин.

Неімунні тригерні чинники посилюють алергічне запалення шляхом неспецифічної ініціації вивільнення медіаторів алергічного запалення (гістамін, нейропептиди, цитокіни), які мають прозапальні характеристики. Важливу роль в підтримці хронічного запалення шкіри при АД грає як власне грибкова і кокова інфекція шкіри, так і алергічі реакції на компоненти бактерійних і грибкових клітин.

ІІ етап: розрахунок площі ураження шкірних покривів
Площа ураження оцінюється за правилом «дев’яток». При цьому одна долоня дитини складає 1% всієї поверхні шкіри.

ІІІ етап: оцінка суб’єктивних ознак
Оцінюється свербіж і порушення сну за 10-бальною шкалою згідно із середніми цифрами за останні 3 дні / ночі.

IV етап: розрахунок величини індексу SСORAD
SСORAD = А/5 + 7 х В/2 + С, де
А – площа ураження шкіри у відсотках,
В – сума балів об’єктивних ознак,
С – сума балів суб’єктивних ознак.
АтД характеризується високим вмістом загального сировоткового IgE і численною сенсибілізацією до атопічних алергенів (побутових, епідермальних, грибкових, пилкових, харчових).
При АтД мають місце зміни Т-клітинної регуляції (переважно Th2 – відповідь), що визначає наявність IgE-зумовлених реакцій. Для атопічного дерматиту характерні: висока ступінь колонізації Staph. aureus; вірусні інфекції, зумовлені Herpes simplex, Varicella, вірусом бородавки и контагіозного молюска, а також грибкові інфекції (дерматомікози, зумовлені Trichophyton, високий відсоток колонізації умовно – патогеними грибами роду Candida albicans, C. Parapsilosis, Rhizopus spp., Spegazzinia tessarthra, Pityrosporum ovale). Із супутніх захворювань найчастіше зустрічається патологія кишково-шлункового тракту: гастрити , виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки, порушення мікрофлори кишкового тракту, паразитарна інвазія, а також вогнища хронічної інфекції, захворювання ЛОР-органів, порушення психіки, катаракта.

Підходи до лікування

Під впливом алергену в організмі атопіків запускається цілий каскад запальних реакцій. В результаті цього у вогнищі запалення утворюється клітинний інфільтрат, основу якого складають клітини алергічного запалення. Ці клітини виділяють медіатори, цитокіни, IgE. Навіть при усуненні алергену з оточення дитини запальний процес триває. Запалення є таким, що само себе пілтримує. Це положення диктує необхідність проведення активної протизапальної терапії усім пацієнтам з АД.

Оскільки клітинний інфільтрат навіть при активній протизапальній терапії не може зникнути впродовж декількох днів, потрібна тривала базисна протизапальна терапія - не менше 2-3 місяців до досягнення повної клінічної ремісії.

Напрями терапії АД

- 1. Дієтотерапія і заходи по контролю зовнішнього середовища

- 2. Системна фармакотерапія

• антигістамінні препарати

• мембраностабілізатори

• препарати, що нормалізують функцію органів травлення

• вітаміни

• імуномодулюючі препарати

• препарати, що регулюють функцію нервової системи

• препарати, що містять ненасичені жирні кислоти

• антибіотики

• системні кортикостероїди (за спеціальними свідченнями)

- 3. Зовнішня терапія

- 4. Реабілітація

Основні цілі терапії

- Усунення або зменшення запальних змін і шкірного свербіжу

- Відновлення структури і функції шкіри (поліпшення мікроциркуляції і метаболізму в осередках ураження, нормалізація вологості шкіри)

- Відвертання розвитку важких форм захворювання, які призводять до зниження якості життя хворих і інвалідизації

- Лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

У основі АД лежить алергічне запалення, тому основу лікування складають протиалергічні і протизапальні препарати.

Поліорганність уражень при АД вимагає проведення системної базисної терапії протиалергічними препаратами.

Атопічний марш у дітей: перспективи профілактики і прогнозу

Наша сучасність характеризується винятково тривожною ситуацією щодо зростання частоти алергічної патології. Протягом останнього десятиріччя кількість хворих на алергію у світі подвоїлася, в Україні вона виявляється майже в кожної четвертої дитини.

Відомо, що виникнення алергічної патології зумовлюється двома групами чинників: генетичними і факторами зовнішнього середовища. Пояснити зростання частоти алергії лише генетичними чинниками складно. Зрозуміло, що в даній ситуації на перший план виходять фактори зовнішнього впливу і серед них такі: урбанізація, несприятлива екологія житла ( нові засоби для ремонту приміщень тощо), зміна харчування, куріння, профілактичні щеплення, зменшення кількості дітей у родині.

Особливої уваги заслуговує так звана гігієнічна гіпотеза, запропонована в 1989 році О.Р.Strachan, яка набуває все більше прихильників протягом останніх років і у своєрідний спосіб пояснює зростання частоти алергічної патології у світі. Згідно цієї гіпотези, зниження мікробного антигенного навантаження у зв'язку з малочисельністю сім'ї і покращанням умов життя (такий собі "західний стиль життя") зменшує можливість переключення сформованої в анте- і неонатальному періодах Тh2-імунної відповіді на Тh-1-клітинну відповідь, що, в свою чергу, сприяє розбалансованості між Тh2- і Тh-1- відповіддю і розвитку алергічних реакцій. Нині з цього приводу проводяться дискусії на серйозних міжнародних форумах. Доведено, що в сім'ях, де росте багато дітей, де не дотримуються цивілізовані вимоги гігієни, алергічної патології значно менше.

Відомо, що більшість алергічних захворювань починається саме у дітей першого року життя, і, як правило, з харчової алергії. Виходячи з цього, надзвичайно важливою є антенатальна і постнатальна профілактика харчової алергії. Більше того, не просто важливою, а нині доведено, що профілактика є найбільшою надією в алергології.

Над пошуком оптимальних її варіантів працюють сьогодні багато вітчизняних і міжнародних організацій. Однак, незважаючи на численні дослідження, присвячені вирішенню проблеми профілактики алергії, профілактичні заходи, ефективність яких доведена, сьогодні поодинокі. Це пов'язано, в першу чергу, зі складністю їх розробки на підставі законів доказової медицини.

В даному повідомленні мова йтиме не лише про методи профілактики, розроблені на підставі доказової медицини, але й про ті методи, які запропоновані, виходячи з багаторічного практичного досвіду провідних дитячих алергологів і власних спостережень, однак вони поки що не підтверджені серйозною доказовою базою.

Отже, основне питання, на яке ми спробуємо відповісти сьогодні: Наскільки можливою є профілактика алергічної патології?

Оптимальною, без сумніву, є первинна профілактика, тобто запобігання сенсибілізації.

Що можна зробити на цьому етапі? Перш за все, треба визначитися, які діти складають групу ризику щодо розвитку алергічної патології, і саме з цією групою мусимо активно працювати.

Нині доведено, що факторами ризику розвитку алергічних захворювань є такі: спадкова схильність; мала маса тіла новонародженого; великий обвід голови; куріння батьків; застосування антибіотиків під час вагітності; неадекватні харчування і побут новонародженого; захворювання дитини ( патологія травної системи, гострі респіраторні вірусні інфекції).

Справедливості ради, слід відзначити, що алергічна патологія може розвинутися і у дітей поза групою ризику, однак у даному випадку надзвичайно складно організувати дослідження і тому нині не отримано переконливих доказів ефективності якигось конкретних спеціальних заходів для профілактики алергії, у дітей, що не складають групи ризику. Виходячи з вказаного вище, обмеження таких дітей у харчуванні й організація інших превентивних заходів не є доцільними.

Таким чином, ми можемо нині ефективно працювати виключно з групою ризику. На питання "Чи можливо відтермінувати появу алергічної патології?" - наша відповідь, - так, можливо. І перше , що ми повинні пам'ятати, що доведено на підставі доказової медицини: мама не повинна курити (до і особливо під час вагітності).

Сьогодні активно дискутується питання: Чи показане виключення продуктів харчування протягом вагітності?

З одного боку, нині існують переконливі дані, згідно яких плід може синтезу вати специфічні ІgЕ-антитіла до харчових алергенів і формувати Т-клітинпу під повідь до білків молока і яйця. Більше того, доведено, що 16-18 тижні внутрішньо утробного життя - той рубіж, коли відбувається поділ ( диференціація Т лімфоцитів на Т1 і Т 2), і вже на цьому етапі може порушитися рівновага на користі. Т 2.

З другого боку,імунна відповідь плода на харчові та інші антигени погребує подальшого дослідження, оскільки спроби доведення значення ішутршшьоутроб-ної сенсибілізації в індукуванні алергії заперечуються результатами виключення харчових антигенів протягом вагітності. Адже нині установлено, що виключення харчових алергенів ( молоко, яйця) протягом третього триместру вагітності не впливає на розвиток алергічної сенсибілізації і атопічних захворювань у дітей до 5-річного віку. Хоча залишається невідомим, чи впливає виключення якигось харчових продуктів до третього триместру вагітності на розвиток атопії у дитини, однак будь-яке втручання в харчування вагітної повинно бути строго обґрунтованим. Описано, що "гіпоалергенні" дієти призводять до зниження збільшення маси тіла матері до 25% за третій триместр вагітності і зниження маси тіла дити-

и па час народженні.

Таким чином, оскільки не існує доказів профілактичного ефекту спеціальної дієти протягом вагітності щодо запобігання алергічній патології у дитини, нині не рекомендується обмежувати вагітних у харчуванні незалежно від того, чи є ризик атопічної патології у дитини , чи ні. Вказані вище дані підтверджені серйозною доказовою базою. З ними сперечатися складно. Однак практичний досвід провідних дитячих алергологів світу і наші власні спостереження дозволяють стверджувати,що облігатні алергени вживати вагітній жінці все ж таки не слід.

Хочу звернути Вашу увагу на ще одне питання, яке сьогодні жваво обговорюється і поглиблено вивчається, а саме : Чи вживання пробіотиків під час вагітності запобігає виникненню алергічної патології? На жаль поки що ми не можемо вважати такий профілактичний вплив доведеним на підставі доказової медицини. Можливо, це станеться в найближчий час.

Особливо актуальними для педіатрів є заходи первинної профілактики харчової алергії, які можна провести вже після народження дитини. Традиційно вважається, що захистити новонароджену дитину може грудне вигодовування.

Але й ця теза сьогодні піддається сумніву й активно дискутується. Відповіді на питання про те, чи дозволяє грудне вигодовування запобігти харчовій алергії, повні протиріч. Відсутність переконливих даних щодо превентивного ефекту грудного вигодовування пов'язана з тим, що діти згідно етичних міркувань, не можуть бути штучно рандомізовані за грудним чи штучним вигодовуванням. Нам видається, що не можна забувати сьогодні і про активно цитовану кілька років тому працю Заагіеп V і співавторів (1995), які довели, що протективна дія грудного молока щодо харчової алергії й атопічного дерматиту зберігається протягом перших років життя, а стосовно респіраторних алергозів - до 17 років. Таким чином, незважаючи на неоднозначні дані грудне вигодовування мусить бути рекомендоване всім дітям, оскільки має суттєві переваги стосовно поживних, імунологічних і психологічних аспектів над вигодовуванням сумішами!!! Більше того, відомо, що причиною розвитку алергії у разі грудного вигодовування є не білки грудного молока, а антигени, які поступають з харчового раціону матері.

Яким повинно бути харчування матері-годувальниці? Нині доведено, що мінімальна кількість харчових алергенів потрапляє в організм дитини з грудним молоком, однак, незважаючи на це, немає потреби обмежувати маму-годуваль-ницю в харчуванні, якщо грудне вигодовування не провокує загострення проявів алергії. Більше того, визначення сенсибілізації дитини до будь-якого виду їжі на підставі позитивних шкірних тестів чи результатів визначення специфічних ІgЕ до харчового продукту не є показанням для виключення продукту з раціону матері. Наявність доброго сприймання конкретного харчового продукту встановлюється виключно на підставі елімінаційно-провокаційної дієти матері!!! Отже був, є і буде актуальним харчовий щоденник, хоча ми все ж таки рекомендуємо сильні облігатні алергени також вилучати з дієти матері-годувальниці.

На жаль, протягом останніх років частота грудного вигодовування катастрофічно зменшується. У такій складній ситуації надзвичайно гостро стоїть проблема : Які замінники грудного молока слід застосувати дітям групи ризику щодо розвитку алергії ?

Відомо, що роль трофоалергенів у дитячих сумішах належить білкам. Усі вони, окрім білка грудного молока, є чужорідними для дитячого організму, а тому повинні пройти через процес оральної толерантності, про який так багато говорять сьогодні науковці і практики. В основі його лежать імунні механізми.

Якщо говорити про наявні нині гіпоалергенні продукти для харчування немовлят, то їх можна класифікувати як

1.Елементні / мономерні суміші - містять кристалічні амінокислоти.

2.Суміші зі значно зниженою алергенністю - напівелементні зі значним ступенем гідролізу білків, містять олігопептиди .

3. Суміші з частково зниженою алергенністю - часткові гідролізати білків
Деякі автори відносять до гіпоалергенних суміші на основі рослинних білків,

зокрема соєві. Однак соя - це білок, тому вона має алергенні властивості. Та й чи знаємо ми сьогодні до кінця всі секрети сої?

Оскільки елементні суміші не є доступними на нашому ринку, особливе значення набувають гідролізати білка.

Таким чином, якщо у дітей з високим ризиком розвитку атопії грудне вигодовування є неможливим до 4-6-місячного віку, повинна застосовуватися гіпоалер-генна суміш (на основі гідролізату білка - НАН гіпоалергенний, Нутрилон гіпоа-лергенний), профілактична ефективність якої доведена.

Активно вивчається сьогодні проблема взаємозв'язку алергії і дисбіозу. Нині вважається, що введення про- і пребіотиків може мати превентивний ефект щодо розвитку алергії у немовлят з порушенням кишкового мікробіоценозу. Однак ці дані поки що непереконливо доведені і потребують подальших досліджень.

Важливе значення для профілактики харчової алергії у дітей має термін введення прикорму. У проспективних дослідженнях було доведено, що включення прикорму до досягнення 4-6-місячного віку суттєво підвищує ризик розвитку харчової алергії, і, навпаки, виключно грудне вигодовування знижує цей ризик. Іому ми повинні рекомендувати дітям групи ризику максимально продовжене ( мінімум до 4-6-місячного віку ) грудне вигодовування.

Хочу наголосити, що нині існують розширені рекомендації з проведення первинної профілактики алергії у дітей групи ризику, запропоновані на підставі переконливих, але поки що не до кінця доведених результатів. Згідно цих рекомендацій з дієти матері-годувальниці слід виключити яйця,коров'яче молоко,горіхи ( але при цьому потрібно додаткове введення 15()0мг кальцію на добу). Прикорм рекомендується вводити з 6 місячного віку, починаючи із найменш алергенних продуктів, а продукти, які найчастіше викликають алергічні реакції, слід уводити в харчування дитини 1 раз на тиждень або 1 раз на місяць у такій послідовності: коров'яче молоко - з 9-12 міс, яйця - з 1 року, горіхи і риба - з 3 років.

Таким чином, ще раз повторюся, що оптимально є, без сумніву, первинна профілактика. Однак мусимо визнати, що первинні профілактичні заходи, які здійснюються сьогодні, виявляють обмежену ефективність. Більше того, говорячи відверто, на етапі первинної профілактики нам - педіатрам не завжди вдається ефективно спрацювати, тут потрібна й активна позиція акушерів-гінекологів.

Виходячи з вищевказаного особливої актуальності набуває вторинна профілактика - після сенсибілізації і розвитку перших проявів алергії. Як правило, це -харчова алергія, яка клінічно реалізується як атопічний дерматит.

Харчова алергія може еволюціонувати в організмі дитини по різному : або перші прояви поступово регресують ; або спостерігається зменшення симптоматики;

або наступає трансформація за сценарієм так званого "атопічного маршу" , стартом якого є власне харчова алергія, а з віком починає виявлятися підвищена чутливість до інгаляційних алергенів, що співпадає з дебютом респіраторних алергозів.

І те, яким шляхом піде цей еволюційний процес, значною мірою залежить від нас.

Слід відзначити, що у разі розвитку атопічного дерматиту (АД) проблем стає значно більше. Нині ніхто не сумнівається в тому, що АД - це не лише проблема зі шкірою, це, в першу чергу, проблеми органів травлення, що вимагають проведення комплексу лікувальних заходів.

Хочу звернути Вашу увагу на ще один дуже важливий момент. У клінічній практиці термін АД часто підміняють терміном "алергічний діатез". Однак слід пам'ятати, що алергічний діатез - це донозологічний стан, який обумовлений генетичною схильністю до розвитку сенсибілізації, атопії. Постає питання: Де проходить межа між діатезом - донозологічним станом і атопічним дерматитом - захворюванням? З цього приводу дискутують науковці і практики. Дискусія ведеться гостра, в той час як практичний лікар потребує чітких рекомендацій. Наш досвід доводить, що термін " алергічний діатез" доцільно застосовувати за умови відсутності типових клінічних ознак АД у випадку доведеної сімейної схильності до атопії. Іншими словами навіть мінімальні, характерні для атопії, зміни на шкірі треба трактувати як АД. Це дозволяє вчасно застосувати оптимальне лікування і запобігти розвитку важких варіантів атопічних захворювань. Підміна клінічного діагнозу АД дискутабельним терміном " алергічний діатез" призводить до відтермінування призначення адекватного лікування і сприяє прогресуванню " атопічного маршу".

Протягом останніх років апробовані різноманітні схеми комплексного лікування АД, які передбачають елімінацію причинно-значущих алергенів і інших провокаційних чинників та проведення фармакотерапії, спрямованої на усунення алергічного запалення шкіри і запобігання його подальшим ускладненням. Лікування атопічного дерматиту проводиться систематично, комплексно й індивідуально. Безперечно, адекватна терапія АД суттєво впливає на прогноз " атопічного маршу".

Ми мусимо задати собі запитання: Як загальмувати атопічний марш? Чи можливо недопустити трансформації АД в респіраторний алергоз? Так, у принципі можливо, і такі можливості є дві: нефармакологічні і фармакологічні

Нефармакологічна корекція включає конкретний алгоритм дій, основою яко го є адекватне харчування. У своїй практичній роботі ми виходимо з того, що правильно підібрана дієта - це практично єдино можливе етіотропне лікування харчової алергії.

Наша стратегія лікувального харчування виглядала так:

♦ У разі грудного вигодовування - елімінація причинно-значущих!!! алергенів з дієти матері-годувальниці. Власне причинно-значущих!!! Хочу наголосити, що анамнез, спостережливість матері під час ведення харчового щоденника, елімінаційно-провокаційні тести дозволили нам виявити причинно-значущі алергени у переважної більшості дітей. І саме таку індивідуально підібрану елімінаційну дієту ми пропонували матері.

♦ У разі штучного вигодовування - гіпоалергенні напівелементні суміші (зокрема суміш АЛФАРЕ) в комбінації з кисломолочними ( Кисломолочний НАН) і часткові гідролізати білка (НАН гіпоалергенний, Нутрилон гіпоалергенний).

Надзвичайно важливою є фармакологічна профілактика "атопічного маршу". Над пошуком її оптимальних варіантів сьогодні працюють науковці і практики всього світу. Існує дуже багато публікацій, маса серйозних контрольованих досліджень, присвячених пошуку засобів, які дозволяють загальмувати або запобігти трансформації атопічного дерматиту в бронхіальну астму. Як засоби патогенетичної дії, які можуть запобігти трансформації, розглядаються антигістамінні препарати. Безперечно, перевага надається антигістамінним препаратам II покоління, які характеризуються значно меншим або відсутнім седативним ефектом, більшою тривалістю дії (до 24 год) і відсутністю звикання у разі тривалого використання. В табл.1 представлені антигістамінні препарати II покоління, їх форми випуску. Нині доведено, що протиалергічна дія найновішої генерації цих препаратів виявляється не лише у блокаді Н, рецепторів, але й у пригніченні активності інших клітин, що призводять до алергічного запалення (зокрема еозинофілів). Зовсім недавно отримана ще одна дуже гарна інформація для педіатрів, згідно якої препарат другої генерації Еріус дозволений до застосування у дітей ч шестимісячного віку.

ТАБЛИЦЯ 1

Антигістамінні препарати ІІ покоління
Міжнародна назва	Фірмові назви	Форми випуску
Дезлоратадин	Кларитин Лорано Еріус	таблетки по ІОмг сироп 1 мг/ Імл таблетки по ІОмг таблетки по 5мг, сироп 0,5 мг/ Імл
Фексофенадин	Телфаст	таблетки по ЗОмг, 120 мг і 180 мг
Цетиризин	Цетиризин Іексал Аналергін Зіртек	Таблетки по ІОмг

Зараз багато говорять про дисбіоз. Відомо, що становлення біоценозу значною мірою залежить від природного вигодовування. Заселення кишок патогенними мікроорганізмами перебуває у зворотній залежності від наявності секреторних імуноглогбулінів та інших факторів захисту, які поступають з молоком матері. Розвиток алергічних реакцій у разі дисбіозу пов'язують з посиленим розмноженням гістаміногенної флори, яка через декарбоксилювання харчового гістидину збільшує кількість гістаміну в організмі. Нині існують достатньо переконливі дані, які стверджують, що застосування пре- і пробіотиків у дітей з АД може впливати на еволюційний марш атопії в організмі дитини.

Призначаючи курс бактеріотерапії, ми призводимо до штучної колонізації кишок мікрофлорою, яка міститься у препараті. Безперечно, перевагу слід надавати пробіотикам, які містять штами облігатної або факультативної нормофлори кишок (лактовіт, симбітер, біфідумбактерин, лактобактерин). Однак навіть ці препарати слід призначати виважено, недопустимими є дуже тривалі курси такої терапії. Пробіотики, які містять у своєму складі нетипові для для облігатної нормофлори людини або умовно-патогенні мікроорганізми ( спороносні аеробні бацили , дріжджі , ентерококи, еширіхії тощо), повинні з великим застереженням застосовуватися в педіатрії й алергології. Ми маємо розуміти, що вводимо в такому разі в організм дитини ( як правило, на фоні імунодефіциту, бо алергія одночасно і гіперімунна реакція, і імунодефіцит) флору, яка може потенціювати непередбачені інфекційні ускладнення. Застосовуючи такі препарати, треба пам'ятати, що в ослабленому організмі навіть слабовірулентний мікрорганізм може викликати серйозні побічні ефекти. А головна заповідь медицини - " Не зашкодь!".

Відомо, що для досягнення клінічного ефекту недостатньо ввести дефіцитну флору, необхідно створити в кишках умови для її приживлення, і ці умови може забезпечити пребіотик. Багаторічний досвід роботи Львівського міського дитячого алергологічного центру доводить, що препаратом вибору в такій ситуації повинен бути Хілак - єдиний препарат на фармацевтичному ринку України, який містить продукти метаболізму нормальної мікрофлори кишок.

Пошуки ефективних методів гальмування "атопічного маршу" і профілактики бронхіальної астми тривають. Нині доведено, Що існує лише один метод, який здатний змінити характер імунної відповіді. І цей метод - специфічна алерговакцинація ( САВ). Зараз триває активне вивчення питання : Чи впливає на еволюцію "атопічного маршу" САВ? Перші результати вселяють надію, оскільки доводять, що превенція бронхіальної астми за допомогою САВ кліщами домашнього пороху є можливою.

На жаль, попри всі наші старання у частини дітей розвиваються респіраторні алергози. Найчастіше першим їх тривожним дзвіночком є обструктивний бронхіт. Ми вже відзначали, що переважно стартом "атопічного маршу" є атопічний дерматит. Однак бувають випадки, коли "марш" стартує одразу з обструктивного бронхіту. Чи можемо ми ще щось зробити на цьому етапі в контексті профілактики бронхіальної астми? Так, можемо і повинні.

Бронхообструктивний синдром (БОС) сьогодні є однією з найактуальніших проблем клінічної педіатрії. Згідно даних досліджень, проведених за міжнарод ною стандартизованою програмою І8ААС в Україні рецидивний синдром свистячого утрудненого дихання з подовженим видихом, так званий "\уЬеегіп§", зустрічається у близько 30% дитячого населення. Однак, незважаючи на такі вражаючі статистичні дані, донині не існує єдиних підходів до трактування цього синдрому в педіатрії, залишаються до кінця не розробленими критерії диференціальної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, які перебігають з симптомами бронхіальної обструкції. Особливо це стосується знову ж таки дітей раннього віку, оскільки епізоди свистячих хрипів і кашель є найчастішими симптомами різноманітних захворювань органів дихання саме у дітей перших років життя.

Таким чином, немовлята і малі діти з рецидивами свистячого видиху звичайно становлять для педіатра значну діагностичну проблему. Протягом багатьох років на сторінках спеціальної педіатричної літератури триває активна дискусія , в процесі якої

♦ одні автори пояснюють появу БОС переважно інфекцією і оцінюють прогноз в основному як сприятливий

♦ інші схильні стверджувати провідну роль механізмів , пов'язаних з алергією

♦ а декотрі взагалі вважають, що БОС - це завжди вияв бронхіальної астми (БА).

Таким чином, існують протиріччя, які визначають складність цієї проблеми.

Нині доведено, що після першого епізоду бронхообструкції у 50% дітей спостерігаються рецидиви і вже у 5% дітей грудного віку ми можемо говорити про бронхіальну астму!

На підставі багаторічного досвіду власних клінічних спостережень ми вважаємо , що особливих превентивних заходів потребують діти , у яких

♦ епізоди БОС реєструються частіше ніж 4 рази протягом року і не завжди їх супроводжує вірусна інфекція;

♦ нічний кашель;

♦ кашель після фізичного навантаження;

♦ зменшення кашлю або інших клінічних ознак БОС після вживання брон-холітичних препаратів;

♦ обтяжений атопією сімейний анамнез:

♦ атопічний дерматит в анамнезі у дитини.

Адекватне лікування БОС і превенція гострих респіраторних вірусних інфекцій у таких пацієнтів - нерідко остання можливість профілактики бронхіальної астми.

Відомо, що великою проблемою для таких дітей є повторні респіраторні інфекції, приєднання яких дуже часто призводить до загострення БОС. Першою лінією захисту у разі ГРЗ є слизові оболонки носоглотки і дихальних шляхів, на яких основним захисним гуморальним фактором є секреторний ІgА. Однак, надзвичайно велике значення має наявність нормальної мікрофлори слизових оболонок, яка ніби тренує, тримає в постійних напруженні і готовності імунні механізми місцевого захисту. Тому у дітей, які часто хворіють на ГРВІ, доцільно подумати про застосовання імуностимуляційних препаратів, що містять субст] новних збудників респіраторних інфекцій. Це дозволяє сподіватися на специфічний вакцинальний ефект. Нині існує три покоління імуностимуляторів бактерійного походження:

♦ Очищені бактеріальні лізати (ІРС-19, Бронхомунал).

♦ Фракції клітинних оболонок бактерій ( Біостим).

♦ Препарат нового покоління, який містить бактерійні рибосоми і клітинних мембран (Рибомуніл).

Результати останніх наукових досліджень відкрили нові аспекти дії нілу, які пояснюють високу ефективність його застосування у дітей з БОС на фоні атопічного анамнезу. У чому суть цих досліджень? Відомо, що провідне ня у розвитку атопічних реакцій має баланс між ТhІ- і Тh2- клітинами. У дітей з атопією терези зміщені на користь Тh2, що сприяє надмірному антитілоутворенню. Зрозуміло, що фактори, які стимулюють утворення медіаторів Тh1 водночас зменшують атопічну настроєність. Нині доведено, що завдяки підвищенню продукції 1Ф- імуномодуляційна терапія Рибомунілом підсилює Тh1 відповідь. Таким чином, окрім специфічного вакцинального ефекту, відбувається перебудова імунної відповіді, а саме перетягування шальки терезів на Тh1- відповіді.

У разі виникнення ГРВІ у дітей з рецидивним БОС мусимо забезпечити оптимальну терапію. Слід пам'ятати, що за відсутності фонових захворювань і нормальної реактивності організму лікування повинно бути чисто симптоматичним і включати раціональну вітамінізовану дієту, ліжковий режим, жарознижувальні заходи, призначення мукобронхолітиків.

У цьому контексті актуальним є вибір антипіретика. У педіатричній як антипіретики тривалий час традиційно застосовувалися нестероїдні пальні засоби, однак протягом останніх років медична наука і практш існування серйозних побічних і небажаних ефектів у разі застосування цих препаратів (аспірин, анальгін, амідопірин).

Зокрема, існують беззаперечні дані про те, що необгрунтоване і безко застосування аспірину під час вірусних інфекції у дітей може супровод розвитком жирової дегенерації печінки з енцефалопатією (синдром К.є танні роки все частіше зустрічаються повідомлення про те, що внаслідс анальгіну на кістковий мозок можливе, хоч і рідко, пригнічення крово^г ня.Така інформація сприяє різкому обмеженню застосування даного пр педіатричній практиці.

Клінічний досвід та глибокий аналіз результатів наукових досліджень дозволили експертам ВООЗ рекомендувати як препарати вибору у боротьі термією у дітей на фоні ГРВІ парацетамол та ібупрофен. Наш досвід доводить високу ефективність, добре сприймання і безпечність Ібуфену(Ібупрофену) у боротьбі з гіпертермією.

Не секрет, що у разі виникнення ГРВІ нерідко виникає ситуація, я потребу застосувати антибактеріальний препарат, який би запобігав роз: теріальних ускладнень. Нині можна вважати доведеним факт того, що профілактичне застосування синтетичних антибіотики) не виявляє позитивного впливу на процес одужання, а, навпаки, є шкідливим, бо призводить до розвитку резистентних штамів мікроорганізмів, негативно впливає на імунітет, провокує алергічні реакції, дисбіоз, розлади функції травного каналу тощо. Виходячи зі вказаного вище, нашу увагу привернув рослинний антибіотик, який вже достатньо довго представлений на фармацевтичному ринку України - Умкалор. Всі ми знаємо про значне зацікавлення, яке нині виявляють батьки до засобів природного походження. А відомо, що найефективнішим є той лік до якого ставляться з довірою. Умкалор містить комплекс біологічно активних речовин, які отримують із південноафриканської рослини - пеларгонії. Нас приємно вразив той факт, що Умкалор - препарат, який має серйозний багаж досліджень за вимогами ССЕ Адже відомо, що для фітопрепаратів - це швидше винятковий факт, аніж система. На сьогоднішній день опубліковані результати багатьох стандартизованих згідно ОСР клінічних досліджень, які доводять високу ефективність та безпечність Умкалору в лікуванні інфекцій респіраторного тракту і ЛОР-органів. Наш власний досвід застосування препарату також переконливо свідчить про ефективність Умкалору.

Надзвичайно важливою у разі БОС є оптимальна бронхолітична терапія. Високу ефективність забезпечують такі препарати :

♦ (3-2 агоністи короткої дії ( вентолін, саламол, беротек);

♦ холінолітики( атровент);

♦ комбіновані препарати ( беродуал);

♦ метилксантини ( еуфілін, теофіліни).

Перевагу слід надавати інгаляційному введенню ліку, оскільки в інгаляціях значно менша доза, аніж у таблетці чи ін'єкції, і тому значно зменшується ризик розвитку побічних ефектів.

Оскільки у разі БОС у дітей нерідко переважають гіперсекреція і набряк, важливе значення має поліпшення дренажної функції бронхів застосуванням відхаркувальних і муколітичних препаратів.

Поліпшенню дренажної функції сприяють:

♦ активна оральна регідратація;

♦ відхаркувальні і муколітичні засоби (лазолван, амбробене, амброгексал):

♦ масаж:

♦ постуральний дренаж;

♦ дихальна гімнастика .

Протягом останніх років ми з успіхом застосовуємо препарат рослинного походження, який виявляє муколітичний і бронхолітичний ефекти - Проспан.

І нарешті - безперечно актуальною є протизапальна терапія. В цьому контексті хочу сказати про Ереспал - принципово новий і дуже оригінальний препарат, який впливає на ключові ланки патогенезу запального процесу різної етіології і виявляє виражений клінічний ефект у разі розвитку БОС.

Цікавим і новим для нас препарат є препарат Атма. Ми спробували призначати його дітям з БОС на фоні атопічного анамнезу. Перші результати всеяють оптимізм, однак дослідження ще не закінчене і робити кінцеві висновки поки що рано.

Таким чином, адекватне лікування БОС є далеко не простим завданням і від правильності його вирішення іноді залежить доля еволюції "атопічного маршу" у дитини.

Нерідко першим проявом респіраторного алергозу у дитини є алергічний риніт (АР). Протягом останніх років широко дискутуються питання взаємозв'язку АР і бронхіальної астми. Враховуючи однакові механізми розвитку, у 2001 році робоча група АКІА ( Алергічний риніт і його вплив на астму) запропонувала розглядати бронхіальну астму і АР як цілісну патологію, як системне ураження респіраторного тракту. В цьому ж документі запропоновані зміни в класифікацію АР які дозволяють привести її у відповідність з сучасною класифікацією бронхіальної астми. Сезонний риніт тепер називають інтермітуючим, або рецидивним, а цілорічний - хронічним, персистуючим.

Як спївставляються АР і бронхіальна астма за часом виникнення? Відповіді на це питання неоднозначні. Ряд дослідників доводять, що у 45% хворих АР виявляється першим, у 35%-бронхіальна астма і АР виникають одночасно, у 20% -астма передує риніту. Однак така хронологічна послідовність далеко не завжди є однозначною, адже АР часто пропускається, ховаючись за діагнозом "інфекційний риніт". З іншого боку, далеко не завжди вчасно діагностують астму.

Єдине, що сьогодні однозначно визнається в цілому світі - це теза : не лікуючи АР, ми не зможемо ефективно контролювати бронхіальну астму.

Протягом останніх років опубліковано багато праць, присвячених сучасній фармакотерапії АР Основу лікувальної стратегії складають базисна терапія і терапевтичні заходи, скеровані на ліквідацію загострення хвороби. У разі легкого варіанту перебігу АР як базису терапію застосовують кромони (Кромоглін, Кро-могексал) або антигістамінні препарати; у разі середньоважкого - кромони плюс антигістамінні препарати або кортикостероїди топічної дії (Назонекс, Фліксона-зе, Назобек); у разі важкого перебігу - кортикостероїди топічної дії плюс антигістамінні препарати. Слід відзначити, що Назонекс дозволено застосовувати з двох-річного віку, Фліксоназе - з чотирьох років, а Назобек - з шести. Протягом останніх років поряд з базисною терапією ми з успіхом застосовуємо гомеопатичні препарати - Ринітал і Цинабсин.

Найчастіше фінішом "атопічного маршу " у дитини стає бронхіальна асма. Ця хвороба була, є і напевно буде найбільшою проблемою дитячої алергології.

Говорячи про старт "атопічного маршу", ми у світлі гігієнічної теорії звертали увагу на значення інфекції в цьому процесі. Хочу відзначити, що роль інфекції - бактеріальної, вірусної, глистяної у формуванні алергічного маршу потребує подальшого вивчення. Інфекції впливають не лише на виникнення, але й на перебіг алергічної патології. І так виглядає, що вони з одного боку запобігають виникненню алергії, але, з іншого боку, сприяють прогресуванню і погіршенню її перебігу. Адже давно відомо, що хламідійна і мікоплазменна інфекція нерідко спричинюють важкі, "трудні" в лікуванні варіанти астми, коли без призначення повторних курсів терапії макролідами ми не можемо досягти контролю над хворобою. Доведений зв'язок між гельмінтозами (особливо токсокарозом) і важким перебігом астми. Напевне, про багато речей стосовно взаємозв'язку між алергією і інфекцією ми ще не знаємо, але, мабуть, знатимемо завтра.

Таким чином, саме бронхіальною астмою найчастіше завершується еволюційний "марш алергії" в дитячому організмі. Сьогодні,маючи у своїх руках найсучасніші методи терапії, ми можемо досягти контролю над астмою практично в кожної дитини. Але, безперечно, при всьому цьому активно відстоюємо стару істину: " хворобі легше запобігти, аніж лікувати її". І там, де профілактика є можливою, ми мусимо спрацювати.

Таким чином, виходячи з результатів найсучасніших досліджень, сьогодні заходи, спрямовані на профілактику алергії і гальмування " а топічного маршу", можна умовно поділити на

♦ ті, ефективність яких установлена на підставі доказової медицини,

♦ і ті, стосовно яких отримані переконливі, але поки ще не строго доведені результати.

Активні пошуки ефективних методів первинної профілактики алергії сьогодні продовжуються. Наша найближча перспектива і найбільша надія - проведення імуномодуляції за допомогою Тh1і- імуноадьювантів, ДНК- вакцин, антигенів пов'язаних з ІL -12 або IFN-y. Однак нині ці підходи ще потребують поглибленого вивчення.

Резюмуючи сказане, хочу процитувати слова Роберта Годдарі: "Важко визначити межу неможливого : те, що вчора було тільки мрією, нині набуває рис надії і стає реальністю завтра".

Тема 2 БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Бронхіальна астма (БА) — це хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною варіабельною обструкцією, гіперчутливістю до різних стимуляторів, обумовлене специфічними імунологічними або неспецифічними механізмами. Його основною клінічною ознакою є ускладнене дихання або напад задишки за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції та набряку слизової оболонки бронхів.

Концепція БА як хронічного запалення стала загальновизнаною.

Епідеміологічні дослідження в різних регіонах світу зареєстрували стрімке зростання захворюваності на астму. Більшість авторів відзначають, що захворювання значно помолодшало, а прямі та непрямі соціальні витрати на лікування збільшуються з кожним роком. Загальна вартість лікування астми в Західній Європі становить 20 млрд доларів, тобто 55 доларів на кожного жителя і 833 долари — на хворого.

Бронхіальна астма — хронічне рецидивуюче обструктивне захворювання трахеобронхіального дерева, що характеризується нападами ядухи (спазм, набряк слизової, гіперсекреція), і в основі якого лежить генетично детермінована схильність до алергії.

На IV Російському Національному конгресі із захворювань органів дихання (Москва, 1992) прийнято таке визначення бронхіальної астми:

Бронхіальна астма — захворювання, в основі якого лежить хронічне запалення дихальних шляхів, яке супроводжується зміною чутливості та реактивності бронхів, проявляється приступами ядухи, астматичним станом або, при відсутності таких, — симптомами дихального дискомфорту (приступоподібний кашель, дистантні хрипи, задишка), що супроводжується зворотною бронхіальною обструкцією на тлі спадкової схильності до алергічних захворювань, позалегене-вих ознак алергії, еозинофілії крові й еозинофілії в мокротинні

Бронхіальна астма – хронічне рецидивуюче обструктивне захворювання трахеобронхіального дерева, що характеризується нападами ядухи (спазм, набряк слизової, гіперсекркція), і в основі якого лежить генетично детермінована схильність до алергії. Згідно з даними ВООЗ (1993), поширеність бронхіальної астми серед дітей складає 10%, спричиняючи значну смертність: від 1 до 35 на 100000 дітей.

Етіологія . Екзогенні ( неінфекційні та інфекційні) та ендогенні алергени.

Сприятливі Успадкована схильність до алергічних реакцій, гіпоксія в анте- та

чинники інтранатльному періодах, часті респіраторні інфекції (порушення

бар’єрної функції слизової оболонки бронхів, спричинення

сенсибілізації).

Етапи Спадкові або набуті:

патогенезу а) дефект ß-адренергічних рецепторів;

б) підвищена чутливість слизової оболонки бронхіального дерева

до біологічно-активних речовин;

в) порушена імунологічна реактивність; сенсибілізація організму

алергенами, алергічні реакції, які мають три послідовні фази:

імунологічну (утворення комплексів антиген-антитіло),

патохімічну (вивільнення біологічно активних речовин),

патофізіологічну ( спазм гладкої мускулатури, підвищена

проникність судин і нібряк слизової оболонки, гіперсекреція

густого, в’язкого слизу).

Актуальність даної проблеми в дитячому віці зумовлюють значна поширеність (хворіє від 0,1 до 8% дитячого населення в різних регіонах країни), закономірний ріст захворюваності в останні десятиріччя (з 0,7% у 1971 р. до 4,8% у 1981 р. в м. Москва), більш тяжкий перебіг із тривалим астматичним станом, інвалідизацією і навіть смертністю таких хворих.

Згідно з даними ВООЗ (1993), поширеність бронхіальної астми серед дітей складає 10%, спричиняючи значну смертність: від 1 до 35 на 100 000 дітей.

За останні 10 років по Тернопільській області спостерігаються такі дві закономірності: 1 — стабільна першість бронхіальної астми серед усіх захворювань бронхолегеневої системи (27,4%-30,9%); 2 — відносна та абсолютна кількість дітей із бронхіальною астмою з року в рік зростає (1987 рік — 448 хворих, 1997 — 673).

Етіологію і патогенез бронхіальної астми можна розглядати як три послідовні, взаємозумовлені етапи.

1. Спадковий або набутий (рідше):

а) дефект р-адренергічних рецепторів;

б) підвищена чутливість слизової бронхіального дерева до біологічно активних речовин (гістамін, ацетилхолін, серотонін, повільно
реагуюча субстанція — анафілаксин, простагландини, брадикініни);

в) порушена імунологічна реактивність.

Про спадкову обтяженість свідчить і те, що в більшості родичів пробандів були алергічні захворювання.

2. Сенсибілізація організму екзо- і ендоалергенами.

У 70 % дітей до виникнення бронхіальної астми мали місце різноманітні алергічні прояви. Екзоалергени бувають неінфекційного (побутові — домашній пил; епідермальні — шерсть, волосся, лупа тварин", пилкові — пилок трав, дерев; рослинні — фрукти, овочі, злакові; тваринні — м'ясо, риба, яйця; лікарські; хімічні) й інфекційного (бактерії, гриби, віруси) походження. Ендоалергени утворюються в бронхолегеневій системі при рецидивуючих і хронічних її захворюваннях.

Труднощі у виявленні алергену (причини) при бронхіальній астмі зумовлені не лише обмеженими діагностичними можливостями, але й розширенням діапазону алергенів, у зв'язку зі збільшенням тривалості перебігу захворювання. При тривалості захворювання більше року ймовірність того, що причиною нападів ядухи є один антиген, прирівнюється до нуля. Екзоалергени проникають в організм через дихальні шляхи (рослинного, побутового, тваринного походження) і травний тракт (молоко, м'ясо, риба, овочі, фрукти, борошно, рослинна олія, медикаменти), за допомогою інгаляцій (здебільшого антибіотики) та ін'єкцій (лікарські засоби, вакцини). На першому році життя найбільш часта харчова і вакцинальна алергія, на 2-3 році — інфекційна і медикаментозна, в подальшому — алергія, яка пов'язана з побутовими і пилковими чинниками. Часті ГРВІ (5-10 разів на рік), наявність хронічних вогнищ інфекції, які передують розвитку бронхіальної астми в дітей, пошкоджуючи цілісність бронхіальної системи, порушують її бар'єрну функцію, тим самим інфекція прокладає шлях і іншим, небактеріальним алергенам.

3. Третій етап — етап алергічних реакцій, які, згідно з вченням А.Д. Адо, мають три послідовні фази. Перша — імунологічна фаза характеризується утворенням комплексів антиген (аутоантиген) + антитіло (аутоантитіло), вироблених у процесі сенсибілізації організму з участю комплементу. Друга — патохімічна, коли внаслідок альтерації клітинних елементів активується вивільнення біологічно активних речовин. Вважають, що алергічні реакції відбуваються в "шокових тканинах" (слизовій, м'язах бронхів і бронхіол). Третя — патофізіологічна, яка зумовлює клінічні прояви. Це спазм гладкої мускулатури, підвищена проникність судин і набряк слизової, гіперсекреція густого, в'язкого слизу.

Бронхоскопічні дослідження (Е.В. Кліманська) показали, що при бронхіальній астмі в дітей часто має місце запальний процес, який поєднується з алергічною реакцією бронхів. Запальний процес не лише обтяжує перебіг захворювання, але й знижує ефект спазмолітичної терапії. Атопічна (алергічна) форма характеризується зворотним набряком слизової оболонки і підслизового шару, а інфекційно-алергічна — часто незворотними запальними змінами (склероз, гіперплазія підслизових залоз, атрофія і місцева дегенерація слизових залоз). Секрет, що виділяється, — в'язкий, тягучий, пригнічує активні рухи миготливого епітелію дихальних шляхів із подальшим порушенням евакуації мокротиння, обтурацією бронхів, порушенням зовнішнього дихання. У вмісті нижніх дихальних шляхів знаходять еозинофіли, що є ознакою бронхолегеневого алергозу.

Смертність від БА в структурі загальної смертності незначна. Ризик смерті від астми невеликий — така перспектива прогнозувалася ще в XIX столітті. Проте історія знає драматичні епізоди підвищення смертності від БА, пов'язані з епідеміями грипу, ятрогенними ускладненнями, віком хворих тощо. Загалом, збільшення поширеності та тяжкості захворювання супроводжується зростанням смертності. У Європі смертність від БА найвища в Англії та Скандинавських країнах.

У 1995 році об'єднаними зусиллями вчених різних континентів був створений міжнародний консенсус із діагностики та лікування бронхіальної астми Global Initiative for Asthma (GINA). Підсумкові документи публікуються по мірі накопичення знань і відповідають світовим тенденціям і стандартам лікування БА. Останній такий документ, опублікований у 2006 році, відобразив стан справ у галузі діагностики, базової та протинападної терапії, організації лікувального процесу, пацієнтів тощо. Особлива увага була приділена тяжкій бронхіальній астмі, що погано піддається лікуванню, її різновидам, тактиці ведення й контролю різних форм.

МОЗ України

Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей

Шифри МКХ –10:

1. J45 Астма.

2. J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.

3. J45.1 Неалергічна астма.

4. J45.8 Змішана астма.

5. J45.9 Астма неуточнена.

6. J46 Астматичний стан

1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ

1. За формою:

атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

2. За перебігом захворювання:

§ інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

§ персистуючий (постійний) перебіг.

3. За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

Ступінь1 - інтермітуюча бронхіальна астма:
короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень, короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів), нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць, нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями, об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) і 80 % від належної величини, добові коливання ПОШВ або ОФВ1 < 20 %.

Ступінь 2 — легка персистуюча бронхіальна астма:
симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день, загострення можуть порушувати активність і сон, нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць, ОФВ1 або ПОШВ і 80 % від належної величини, добові коливання ПОШВ або ОФВ1 — 20–30 %.

Ступінь 3 — середньоважка персистуюча бронхіальна астма:симптоми виникають щоденно, загострення призводять до порушення активності і сну, нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень,
необхідність у щоденному прийомі b2-агоністів короткої дії, ОФВ1 або ПОШВ в межах 60–80 % від належної величини, добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.

Ступінь 4 — важка персистуюча бронхіальна астма:
постійна наявність денних симптомів, часті загострення, часті нічні симптоми, обмеження фізичної активності, зумовлене астмою, ОФВ1 або ПОШВ < 60 % від належної величини,
добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.

За періодом захворювання:

§ період загострення;

§ період ремісії.

За ускладненнями захворювання:

§ легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

§ хронічна емфізема легень;

§ пневмосклероз;

§ сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

§ інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

§ спонтанний пневмоторакс;

§ астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;

§ неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

§ ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

1. Основні діагностичні критерії:

§ клінічні критерії:

1. типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час - утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;
клінічні еквіваленти типового приступу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;

2. експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;

3. симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

4. коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей

раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих

малозвучних хрипів; http://intranet.tdmu.edu.ua/data/teacher/video/fiz_ob/Ukr/Video/ronchi_sicci.mpg http://intranet.tdmu.edu.ua/data/teacher/video/fiz_ob/Ukr/Video/ronchi_sicci2.mpg http://intranet.tdmu.edu.ua/data/teacher/video/fiz_ob/Ukr/Video/ronchi_dist.mpg

5. висока ефективність пробної бронхолітичної протиастматичної протизапальної терапії

2. анамнестичні критерії:

§ періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;
розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;

§ почуття стиснення у грудній клітці;

§ поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

§ супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

§ обтяжений по атопії сімейний анамнез.

3. Допоміжні критерії:

§ рентгенологічні критерії:

1. під час приступу - ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;

2. в період ремісії - ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу - прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;

§ функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше понад 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):

1. обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 більше 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);

2. зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті - не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції b2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;
добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;

3. наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);

§ лабораторні критерії:

1. підвищений рівень еозинофілії крові;

2. алергологічні критерії:

3. підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу;

4. підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);

5. позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);

6. підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).

Пiкфлоуметр –прилад для контролю за БА

Парадоксальний пульс – зниження систолічного артеріального тиску (АД) під час нормального вдиху більше, ніж 10 мм рт. ст. у порівнянні із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця, що пояснюється зменшенням при цих патологіях наповнення лівого шлуночку. У здорових людей систолічний АД при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст. 

ЛІКУВАННЯ

1. Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів в період ремісії.
Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій b2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).

2. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.
Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обовўязково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.
Початкова оцінка: ПОШВ < 80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.
Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок
Початкова терапія:iІнгаляційний b2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год

Добра відповідь

Легке загострення

Якщо ПОШВ перевищує 80% від належного або найкращого індивідуального значення.

Відповідь на b₂-агоніст зберігається протягом 4 год:

• можна продовжувати викорис-тання b₂-агоніста кожні 3-4 год протягом 24-48 год.

Неповна відповідь

Загострення середньої важкості

Якщо ПОШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення:

· додати пероральний кортикостероїд;

· додати інгаляційний холінолітик;

· продовжувати використання b₂-агоніста;

• проконсультуватися у лікаря.

Погана відповідь

 Важке загострення        

Якщо ПОШВ складає <60% від належного або найкращого значення:

· додати пероральний кортикостероїд;

· негайно повторити введення b₂-агоніста;

· додати інгаляційний холінолітик;

• негайно перевести хвору дитину у відділення невідкладної допомоги у лікарню, за можливості у машині “швидкої допомоги”.

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той же день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

у відділення невідкладної допомоги
Режим і дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми, віку дитини, перебігу персистуючої астми

Режим дозування

Флутиказона пропіонат,

1,5 - 6 місяців середньо важкий 50 мкг х 2 рази

важкий

50 мкг х 2 рази 100 мкг х 2 рази 50 мкг х 3 рази

6 – 12 місяців

Бекламетазона діпропіонат

середньоважкий

50 мкг х 2 рази 50 мкг х 3 рази

важкий

50 мкг х 3 рази 100 мкг х 2 рази

1 – 3 роки

Будесонід середньоважкий

50 мкг х 2 рази 100 мкг х 2 рази

важкий

100 мкг х 2 рази 100 мкг х 3 рази

Вибір доставкового пристрою для інгаляцій у дітей. Заснований на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання. Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо: дитина з групи високого ризику летального кінця від бронхіальної астми,

1. загострення є важким (якщо після використання інгаляційних b2-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення),

2. немає швидкої і стабільної протягом не менше 3 годин реакції на бронхолітик,

3. немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування глюкокортикостероїдами,

4. спостерігається подальше погіршення стану хворої дитини.

Вік дитини

Пристрій, якому надається перевага

Альтернативний пристрій

До 4 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя

Небулайзер з маскою на обличчя

 4-6 років

Дозований аерозольний інгалятор  і відповідний спейсер з мундштуком

Небулайзер з маскою на обличчя

Старше 6 років

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером

Небулайзер з мундштуком

Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі.
Перевага надається лікуванню інгаляційними b2-агоністами у високих дозах і системними глюкокортикостероїдами. Якщо інгаляційних b2-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін. 
Початкова оцінка (див. критерії важкості нападу бронхіальної астми)
Анамнез, фізикальне обстежння (аускультація, участь допоміжних мўязів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ1, SatO2, у вкрай важких хворих - гази артеріальної крові, за показанням - інші аналізи).

Початкова терапія

1. Інгаляційний b2-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 год.

2. Інгаляція кисню до досягнення SatO2 > 90% {у маленьких дітей - 95%).

3. При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий приступ – системні глюкокортикостероїди.

4. При загостренні седативна терапія протипоказана.
Повторити оцінку важкості: ПОШВ, SatO2, за необхідності інші аналізи

Приступ середньої важкості

· ПОШВ 60-80% ві належного або найкращого індивідуального значення.

· Фізикальне обстеження: симптоми помірно виражені, в диханні приймають участь допоміжні м¢язи.

· Інгаляційний b₂-агоніст і інгаляційний холінолітик кожні 60 хвилин.

· Обговорити питання про призначення глюкокортикостероїди.

• При наявності поліпшення продовжувати лікування протягом 1-3 год

Важкий приступ

· ПОШВ <60% від належного або найкращого  індивідуального значення.

· Фізикальне обстеження: різко виражені симптоми у спокої, западіння надключичних ямок.

· Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.

· Відсутність поліпшення після початкової терапаії.

· Інгаляційний b₂-агоніст і інгаляційний холінолітик.

· Кисень.

· Системний глюкокортикостероїд.

Можливе підшкірне, внутрішньомязове або внутрішньовенне введення b₂-агоніста.

· Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

• Можливе внутрішньовенне введення сульфата магнія

Добра відповідь

· Поліпшення зберігається протягом 60 хвилин після останнього введення препаратів.

· Фізикальне обстеження: норма.

· ПОШВ > 70%.

· Дистреса немає.

• SatO₂ > 95%.         

Неповна відповідь в межах 1-2 год

· iОцінка анамнеза: пацієнт з групи  високого ризику.

· Фізикальне обстеження: симптоми від слабко виражених до помірних. 

· ПОШВ < 70%.

• SatO₂ не оліпшується.

Незадовільна відповідь в межах 1 год.

· Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.

· Фізикальне обстеження: симптоми різко виражені, сонливість, сплутана свідомість.

· ПОШВ < 

· РаСO₂ >45 мм рт.ст.

• РаО₂ < 60 мм рт.ст.

Виписка додому

Продовження лікування інгаляційним b₂-агоністом.
У більшості випадків – обговорити питання про призначення пероральних глюкокортикостероїдів.
Освіта хворого: правильний прийом препаратів, перегляд плана лікування, ретельний нагляд лікаря.

Продовження лікування в стаціонарі

Інгаляційний b₂-агоніст± інгаляційний холінолітик.
Системний глюкокортикостероїд.
Кисень.
Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.
Моніторинг ПОШВ, SatО₂, пульса.

Перевід у відділення реанімації / інтенсивної терапії

Інгаляційний b₂-агоніст + інгаляційний холінолітик.
Внутрішньовенні глюкокортикостеролїди.
Можливе підшкірне, внутрішньом’язовв або внутрішньовенне введення b₂-агоніста.
Кисень

Виписка додому

Якщо ПОШВ > 60% від  належних або найкращих індивідуальних значень і зберігається при проведенні пероральної і інгаляційної терапії.

Переведення до відділення реанімації/інтенсивної терапії

Якщо через 6-12 год. поліпшення немає.

1. Інші види терапії:

o препарати магнезії (магнія сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування;

o при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;
муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку);

o антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням);
інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потраплення медикаментів до мікроциркуляторного русла.

2. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями:

o мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні,

o мінімальні (не часті) загострення,

o мінімальне застосування b2-агоністів швидкої дії “за потреби” або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги,

o нормальні або близькі до них показники ПОШВ,

o добові коливання ПОШВ менше 20%,

o мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.

Але головною метою базисної терапії є досягнення повного контролю за перебігом астми. Критерії повного контролю:

1. повна відсутність денних і нічних симпомів та загострень хвороби,

2. ПОШВ > 80% від належної величини щодня,

3. відсутність невідкладних станів та звернень по швидку допомогу впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів,

4. відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.

Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:

1. елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища,

2. оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія),

3. проведення специфічної алерговакцинації (САВ, специфічної імунотерапії - СІТ).

4. При лікуванні кожного хворого терапія повинна бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія)

Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми - профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеню важкості.
Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для купування середньоважких і важких приступів астми та для контроля найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.
Інгаляційні b2-агоністи тривалої дії (салметерол) використовуються в терапії середньоважкої (ІІІ) персистуючої астми і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.
Комбіновані інгаляційні препарати b2-агоністів тривалої дії (салметерол) і ГКС (флютиказона пропіонат) - препарат Серетид. Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від важкості перебігу.
Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін) - для контроля за астмою (особливо нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на важку астму. Малі дози теофіліну можна призначати пацієнтам з легко астмою і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних b2-агоністів тривалої дії.
Пероральні b2-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол) корисні для контроля нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Антилейкотриєнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотриєну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні b2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на середню і важку астму.
Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, етапно, залежно від ступеню важкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – “сходинка вверх” і “сходинка вниз”. “Сходинка вверх” - такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню важкості на початку лікування. В разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. “Сходинка вниз” передбачає відразу призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози і в період стійкої ремісії заміною препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контроль за перебігом астми не досягається і є впевненість щодо правильного використання препарату.

Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів. В цьому плані комбіновані препарати ІГКС з інгаляційними b2-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей з середньоважкою і важкою астмою (III і IV ступеню) є препаратами вибору для досягнення повного контролю за астмою. При легкій персистуючій астмі (ІІ ступеню) їх використання є альтернативою подвоєння дози ІГКС.

Ступеневий підхід до тривалого (базисного) лікування бронхіальної астми у дітей

Варіант  терапії

Інтермітуюча астма

Персистуюча астма

І ступінь

Протизапальна терапія

Інгаляційні b₂-агоністи швидкої дії у разі необхідності (за наявності симптомів).

Профілактичний прийом інгаляційних b₂-агоністів швидкої дії перед фізичним навантаженням або перед  ймовірним впливом алергену.

ІІ ступінь (легка)

Інгаляційні глюкокортикостероїди у низьких дозах (100-400 мкг будесоніда чи його еквівалента)

ІІІ ступінь (середньоважка)

Інгаляційні глюкокортикостероїди у середньо-терапевтичних дозах (400-800 мкг будесоніда чи його еквівалента).

IV ступінь (важка)

Інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (більше 800 мкг будесоніда).

Бронхо-дилятаційна терапія для тривалого призначення (одночасно з протизапальною)

 b₂-агоніст тривалої дії або теофілін сповільненого вивільнення.  Перевагу має Серетид Євохалер 25/50 по 2 вдихи 2 рази  чи Серетид Дискус 50/100 по 1 вдиху 2 рази на добу

b₂-агоніст  тривалої дії або теофілін сповільненого вивільнення. Перевагу має Серетид Євохалер 25/125 по 2 вдихи 2 рази або Серетид Дискус 50/250 по 1 вдиху 2 рази. У випадку неповного контроля проявів астми додати пероральний глюкокортикостероїд

Симптоматична терапія

Бронхо-дилятаційна терапія для швидкого купування приступа

Інгаляційні b₂-агоністи швидкої дії у разі необхідності (за наявності симптомів)

Епізодично інгаляційні b₂-агоністи швидкої дії і/або іпратропіума бромід або теофілін корот-кої дії в дозі 5 мг/кг

Інгаляційні b₂-агоністи швидкої дії не частіше 4 разів на добу і/або іпратропіума бромід або теофілін короткої дії в дозі 5 мг/кг

Інгаляційні b₂-агоністи швидкої дії не частіше 4 разів на бу і/або іпратропіума бромід або теофілін короткої дії в дозі 5 мг/кг

Примітка: Для всіх ступенів: після досягнення стійкого контролю БА протягом не менше 3 місяців слід спробувати поступово зменшити підтримуючу терапію до встановлення мінімального обсягу лікування, необхідного для збереження контролю за перебігом хвороби.
Специфічна алерговакцинація (САВ).
Проводиться лише лікарем-алергологом в обладнаному для цього кабінеті. Використовуються стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховується потенційна важкість атми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність САВ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. САВ проводиться впродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальниих алергенів), або передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. САВ призначається тільки після того, як були прийняті усі заходи щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також в тому разі, якщо фармакотерапія не призвела до повного контролю за перебігом астми у конкретного хворого.
Показання до проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму: 

1. бронхіальна астма переважно легкого і середньоважкого ступенів;

2. прогнозований кращий ефект лікування;

3. неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;

4. підтвердження IgЕ-залежного механізму сенсибілізації (підвищеня рівня загального IgE у крові);

5. чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірні тести, алергенспецифічні IgE сироватки крові);

6. обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3).
- вік - 5 років і старше.

Протипоказання до проведення САВ у дітей, хворих на бронхіальні астму:

1. період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);

2. значна тривалість астми і наявність важких її ускладнень (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);

3. анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;

4. гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);

5. хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;

6. важкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);

7. системні хвороби крові та пухлини;

8. психічні захворювання в стадії загострення.

Критерії ефективності САВ:

1. полегшення перебігу бронхіальної астми,

2. поліпшення показників функції зовнішнього дихання,

3. зниження бронхіальної гіперреактивності,

4. зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів,

5. зниження з перебігом часу рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.

Немедикаментозне лікування

1. ЛФК, масаж – після купування загострення БА.

Додаткове лікування:

1. застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотриєнів, кетотифен, антигістамінні препарати ІІ і ІІІ покоління,

2. мукосекретолітики – в періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;

3. антибіотикотерапія (найдоцільніше - цефалоспорини, макроліди, фторхінолони) - під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції,

4. прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастро-езофагеальної зони.

Додаток №3
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 27.12.2005 № 767

Особливості перебігу бронхіальної астми (більша тривалість приступу, переважання вологих хрипів) зумовлені вузьким просвітом бронхів, значним розвитком кровоносних і лімфатичних судин (набряк), залоз слизової (гіперсекреція), швидкою обструкцією бронхів і бронхіол. Тому в дітей швидше і глибше виникають гіповентиляційна гіпоксемія, гіперкапнія, ішемія посилено функціонуючих дихальних м'язів.

Для бронхіальної астми характерні такі ознаки (маркери) атопії: 1) підвищений вміст імуноглобулінів класу Е в сироватці крові; 2) дефіцит Т-лімфоцитів-супресорів; 3) недостатність місцевого імунітету. При цьому основним фактором ризику появи атопії є штучне вигодовування, оскільки дитина не отримує важливих компонентів жіночого молока, які пригнічують формування клану Р-лімфоцитів, продукуючих Ig E, з одного боку, а з іншого — антигени коров'ячого молока сприяють вторинній продукції Ig E. Відомо також, що біологічно активні складові частини жіночого молока підвищують місцевий імунітет.

Крім цього, в патогенезі бронхіальної астми неабияке значення належить функціональним порушенням центральної нервової системи, вагосимпатичній дистонії, функціональній фазовій дезорганізації надниркових залоз.

Клінічні прояви бронхіальної астми в період передвісників, який триває від декількох годин до декількох днів, у дітей раннього віку він більш тривалий (переважають набряк, гіперсекреція), в старшому віці — більш короткий (переважає спазм гладкої мускулатури), характеризуються неспокоєм або пригніченням, підвищеною збудливістю, порушенням сну, його ритму, шкірною сверблячкою, зниженим апетитом, утрудненим носовим диханням, руховим дискомфортом, появою кашлю, гіперемії зіва, сухих свистячих хрипів, інколи — пітливістю, спрагою, поліурією. У цей період загострюються ознаки ексудативно-катарального діатезу, нейродерміту. Тоді ж може мати місце симптом "алергічного салюту" (дитина періодично чухає ніс).

Приступ експіраторної ядухи (приступний період) починається здебільшого вночі, проте нерідко і вдень, у зв'язку з хвилюванням, переохолодженням, після контакту з тим чи іншим алергеном, і триває від кількох хвилин до декількох днів (астматичний стан). Якщо напад розвинувся на тлі ГРВІ або загострення хронічного вогнища інфекції, то йому передують підвищення температури, катаральні явища; в протилежному випадку температура нормальна або субфебрильна, пов'язана не із захворюванням, а з порушенням температурного режиму. Швидко з'являється задишка за типом ядухи, яка є характерним симптомом бронхіальної астми. Частота дихання збільшується у 2-3 рази, порівняно з нормою, воно змінене, утруднене, видих — подовжений, гучний. Проте при тахіпное вловити цю різницю неможливо, вона добре відчувається після стихання нападу (видих в 1,5-2 рази довший за вдих). Старші діти під час нападу намагаються сісти, впираючись у ліжко (бажання максимально полегшити дихання), з виразом переляку на обличчі. Маленькі діти в лежачому положенні проявляють виражену тривогу, повертаючи голову з боку на бік (немовби просять про допомогу), із страждальницьким виразом обличчя. Помітні втягнення міжреберних м'язів, згладженість та випинання над- і підключичних ямок, ціаноз губ і носогуб-ного трикутника, акроціаноз, грудна клітка здута. Екскурсія останньої різко знижується (практично непомітна). Один новозеландський лікар, який із дитинства хворів на бронхіальну астму, описував напад як стан, при якому "грудна клітка ніби роздута велосипедним насосом і стиснута залізним затискачем". При пальпації грудної клітки виявляють її струс від гучного дихання, перкуторно — коробковий звук, рентгенологічно — підвищення прозорості легень, обмеження їх рухливості, опущення нижніх меж, посилення легеневого малюнка, симптом "зіяння переднього середостіння", аускультативно в дітей старшого віку переважають сухі дзижчачі, свистячі хрипи, молодшого — різнокаліберні вологі хрипи. Помітна деформація грудної клітки: на початку захворювання в ранньому віці — воронкоподібна, кілеподібна; в старшому — діжкоподібна, збільшення передньозадніх параметрів. У зв'язку з тим, що під час приступу підвищується кров'яний тиск у малому колі кровообігу, завжди констатують різного ступеня вираженості функціональні зміни серцево-судинної системи. Пульс помітно прискорений, інколи він слабкого наповнення. Можуть бути підвищення артеріального тиску, парадоксальний пульс (різниця в AT, коли пульс однорідний і коли його амплітуда змінюється у 20 мм рт.ст. і більше), що свідчить про тяжкий перебіг, акцент П тону на легеневій артерії, різке зменшення тупості в ділянці серця (пов'язане з емфіземою легень), приглушені тони, зміни характеру зубців Р, Т, інтервалу ST (гіпоксичні зміни в міокарді). Інколи при тяжкому перебігу бронхіальної астми може виникнути гостра серцево-судинна недостатність. Зміни з боку травної системи проявляються зниженням або відсутністю апетиту, нудотою, блюванням (переважно рефлекторне і пов'язане з кашлем), збільшенням печінки, порушенням її функції. Біль у животі частіше викликаний перенапруженням м'язів черевної стінки. Гіпоксична енцефалопатія зустрічається лише в разі вкрай тяжкого нападу і характеризується явищами "менінгізму", втратою свідомості, конвульсіями. Зміни зі сторони крові при інфекційно-алергічній формі виявляються лейкоцитозом, зсувом формули вліво, при атопічній — лейкопенією. Для алергічної форми бронхіальної астми в дітей характерне підвищення в сироватці крові Ig Е в 5-10 разів, порівняно з нормою, при інфекційно-алергічній вміст Ig E в нормі або незначно підвищений. Таким чином, клінічні прояви приступного періоду залежать від форми захворювання (табл. 1).

Післянападний період у перші дні характеризується зменшенням частоти дихання (до нормалізації), посиленням катаральних явищ і появою або збільшенням різноманітних хрипів у легенях, а далі — швидким їх зникненням, нормалізацією температури, загального стану, серцево-судинної, нервової, травної систем.

Таблиця 1

Критерії диференціальної діагностики нападного періоду бронхіальної астми

Критерії	Атопічна	Інфекційно-алергічна
Зв'язок приступів астми з експозицією алергену	+	—
початок	швидко	повільно
тривалість	хвилини	години, дні
прояви атопії до початку захворювання	+	-
підвищення температури	-	+
катаральні явища	+	+++
аускультативні дані	переважання сухих хрипів	переважання вологих хрипів
астматичний стан	рідко	часто
Ig E в сироватці крові	вміст збільшений у 5-10 разів	норма або незначне збільшення
ефект від бронходилятаторів	виражений, швидкий	незначний
лейкоцитоз із зсувом вліво	-	+
еозинофілія крові й мокротиння	часто висока	як правило, помірна
тест із фізичним навантаженням	частіше негативний	часто позитивний
ефект елімінації	виражений	відсутній
обтяжена спадковість	часто	рідко
бронхіальна гіперчутливість у період ремісії	+	—

Емфізема легень та латентний бронхоспазм утримуються інколи і в міжнападному періоді В останньому відсутні клінічні прояви захворювання. Таким чином, у діагаозі повинні бути відображені період хвороби (передвісників, нападний, післянападний, міжнападний), її форма. Для атопічної (алергічної) форми характерна не лише клініка, а й знаходження неінфекційного алергену, для інфекційно-алергічної — інфекційного алергену. Виділяти змішану форму, коли є алергени інфекційного і неінфекційного походження, на нашу думку, недоцільно, оскільки вона буває майже в усіх дітей із тривалим перебігом захворювання. Тому зручніше виділити дві форми (атопічну й інфекційно-алергічну) з використанням клінічних та імунологічних критеріїв диференціальної діагностики (табл. 1).

Ось як уявляє основи виникнення та клініки бронхіальної астми в дорослих провідний алергобронхолог Г.Б. Федосеев (1988, 1994).

І. Етапи розвитку бронхіальної астми:

I. Біологічні дефекти в практично здорових людей, що не мають клінічної маніфестації.

2 Стан передастми.

3. Клінічно сформована бронхіальна астма після першого нападу або астматичного статусу.

II. Форми бронхіальної астми (у формулювання діагнозу не вносяться):

1 Імунологічна форма. 2 Неімунологічна форма.

III. Клініко-патогенетичні варіанти:

1. Атопічний із вказівкою алергізуючого алергену чи алергенів.

2. Інфекційно-залежний із вказівкою інфекційних агентів та характеру інфекційної залежності, яка може проявлятися стимуляцією атопічних реакцій, інфекційною алергією та формуванням первинно зміненої реактивності бронхів.

3. Аутоімунний.

4. Гормональний із вказівкою ендокринного органа, функція якого змінена, та характеру дисгормональних змін.

5. Нервово-психічний із вказівкою нервово-психічних змін.

6. Виражений адренергічний дисбаланс.

7. Первинно змінена реактивність бронхів, що формується без участі змінених реакцій імунної, ендокринної та нервової систем, може бути природжена, проявляється під дією хімічних, фізичних, механічних ірритантів та інфекційних агентів, характеризується нападами ядухи при фізичному навантаженні, впливі холоду, медикаментів тощо.

IV. Тяжкість перебігу бронхіальної астми:

1.Легкий (загострення бувають не частіше 2 разів на рік; купу вання симптомів не потребує парентерального введення ліків; у фазу ремісії можливі короткотривале утруднення дихання не більше 2 разів на тиждень, нічні симптоми не частіше 2 разів на місяць).

2.Перебіг середньої тяжкості (загострення — 3-5 разів на рік; можливі астматичні стани; купування симптомів потребує парентерального введення медикаментів, зокрема (іноді), глюкокортикоїдів; у фазу ремісії утруднене дихання буває частіше, ніж 1 раз на тиждень, нічні симптоми — більше, ніж 1 раз на місяць).

3. Тяжкий перебіг (безперервно рецидивуючий перебіг, астматичні стани).

V. Фази перебігу бронхіальної астми:

1.Загострення.

2.Нестабільна ремісія — перехідний стан від фази загострення до фази ремісії, коли загострення значно зменшуються, але повністю не зникають.

3. Ремісія.

4 Стійка (стабільна) ремісія (більше 2 років). VL Ускладнення:

1. Легеневі: емфізема легень, легенева недостатність, ателектаз, пневмотеремторакс тощо.

2. Позалегеневі: дистрофія міокарда, легеневе серце, серцева недостатність тощо.

Причини, що призводять до тяжкого загострення БА

Клінічна картина бронхіальної астми складається з періодів загострення й ремісії. Загострення БА — це епізоди прогресуючого погіршення, що характеризуються скороченням вдиху, кашлем, свистячими хрипами, відчуттям закладеності в грудях, розладом дихання. Об'єктивним критерієм тяжкості обструкції дихальних шляхів є визначення функції зовнішнього дихання. Порушення бронхіальної прохідності залежить від наявності бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції слизу, а надалі — від ступеня вираженості склерозу. Особливості клінічної картини загострення багато в чому залежать від співвідношення складових компонентів.

Напад астми — це загострення існуючої астми, що потребує невідкладного та термінового лікування.

Стандартні верифіковані підходи до діагностики й лікування БА стали вагомим здобутком в пульмонології, але були і залишаються питання неконтрольованої астми, зокрема тяжкого перебігу захворювання, що лікується за всіма правилами. Згідно з класифікацією, тяжкий перебіг характеризується постійною наявністю симптомів, частими загостреннями, частими нічними симптомами, обмеженням фізичної активності через симптоми астми, ПОШ вид. або ОФВ1 нижче 60 % від належних, добовими розбіжностями показників ФЗД в 30 %.

Для визначення клінічних симптомів тяжкої бронхіальної астми, особливо в англомовній літературі, використовується цілий перелік термінів.

Acute severe astma (гостра тяжка астма) — це гострий початок захворювання, що має дуже тяжкий перебіг і загрожує життю хворого.

Зауважимо, що на першому етапі формування бронхіальної астми, коли наявні біологічні дефекти в ще практично здорових людей, ні про яку клінічну маніфестацію хвороби не може бути мови. Ці люди не мають клінічних симптомів бронхіальної астми, і перший етап її розвитку виявляється в них шляхом проведення провокаційних тестів для діагностики зміненої (частіше підвищеної) чутливості й реактивності бронхів стосовно до бронхоконстрикторних середників, фізичного навантаження, холодного повітря тощо.

Другий етап формування бронхіальної астми — передастма — спостерігається не в усіх хворих, передуючи клінічно вираженій бронхіальній астмі, за даними різних авторів, у 20-40% випадків.

Стан передастми — не нозологічна форма, а сукупність ознак, які засвідчують реальну небезпеку виникнення клінічно вираженої бронхіальної астми. Він характеризується наявністю гострих, ре-цидивуючих чи хронічних неспецифічних захворювань бронхів і легень з явищами зворотної обструкції в поєднанні з одним або двома з числа таких симптомів:

- спадкова схильність до алергічних захворювань і бронхіальної астми;

- позалегеневі прояви алергічно зміненої реактивності організму (вазомоторний риніт, кропивниця, нейродерміт, набряк Квінке, харчова-алергія, ексудативно-катаральний діатез);

- еозинофілія крові й/або еозинофілія в мокротинні.

Бронхообструктивний синдром у стані передастми проявляється у хворих сильним, приступоподібним кашлем, який посилюється від різних запахів, при зниженні температури навколишнього середовища, при грипі, від фізичного навантаження, нервових стресів та інших причин.

Другий важливий симптом обструкції бронхів у хворих у стані передастми — поява задишки експіраторного характеру. Зауважимо, що утруднене дихання при цьому не сягає інтенсивності нападу ядухи, приходить, як правило, самостійно.

Перераховані вище скарги з боку органів дихання в останні роки прийнято називати дихальним дискомфортом.

Встановлено, чим більше число ознак представлено в клінічній картині у даного хворого, тим більший ризик виникнення клінічно вираженої бронхіальної астми. Наявність усіх чотирьох груп симптомів можна розглядати як прояв безприступного перебігу бронхіальної астми.

У тяжких випадках напад бронхіальної астми в дітей може переходити в астматичний стан, який має чіткі критерії (табл. 2) і відзначається значною тривалістю (дні, тижні, місяці).

Класифікація бронхіальної астми

По ступеню важкості бронхіальна астма калсифікується на основі комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Лікар оцінює частоту, вираженість та тривалість приступів експіраторної задишки, стан хворого в період між приступами, вираженість, варіабельність та зворотність функціональних

порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функціональних показників для визначення важкості захворювання проводиться в період відсутності приступів експіраторного диспное.

Згідно цієї класифікації стан хворого визначається ступенем важкості бронхіальної астми. Так, виділяється інтермітуюче (епізодичне) протікання: персистуюче (постійне) протікання: легке, середньо-важке та важке.

Ступінь № 1 – Інтермітуюча бронхіальна астма.

Клінічні симптоми до початку лікування:

. короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень;

. короткі загострення (від декількох годин до декількох днів);

. нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць;

. відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями;

. ПОШ вид. або ОФВ 1:

- 80 % від прогнозованого значення;

- відхилення < 20 %.

Ступінь № 2 – легка персистуюча бронхіальна астма.

Клінічні симптоми до початку лікування:

. симптоми 1 раз на тиждень або частіше, але рідше 1 разу на тиждень;

. загострення захворювання можуть порушувати активність і сон;

. нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць.

- . Хронічні симптоми потребують

введення ß-2 агоністів майже щодня.

. ПОШ вид або ОФВ1:

- > 80 % від прогнозованого значення

- відхилення = 20-30 %

Ступінь № 3 – Середньої важкості персистуюча бронхіальна астма.

Клінічні симптоми до початку лікування:

. щоденні симптоми;

. загострення викликають порушення активності і сну;

. нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень;

. щоденний прийом ß- агоністів короткої дії

. ПОШ вид або ОФВ1:

- 60-80 % від прогнозованого значення

- відхилення > 30 %

Ступінь № 4 – Важка персистуюча бронхіальна астма.

Клінічні симптоми до початку лікування:

. постійна наявність даних симптомів;

. часті загострення;

. часті нічні симптоми астми;

. обмеження фізичної активності за рахунок астми;

. ПОШ вид або ОФВ1:

- < 60 % від прогнозованого значення

- відхилення > 30 %.

Загострення БА класифікується виходячи із анамнезу, важкості клінічних симптомів і функціональних порушень дихання та кровообігу. Так, виділяється 4 ступені важкості загострення бронхіальної астми: І легкий: П середньоважкий: Ш важкий: ІУ загроза зупинки дихання.

Критерії діагностики бронхіальної астми

1. Клінічні симптоми:

- епізодичне свистяче дихання з утрудненням при видосі;

- кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

- епізодичні свистячі хрипи в легенях;

- повторна скованість грудної клітки;

- симптоми здебільшого погіршуються вночі і пробуджують хворого.

Симптоми виникають та погіршуються при:

- фізичному навантаженні;

- вірусній інфекції;

- впливі алергенів (харчових, свійських хворин, домашнього пилу, пилку рослин);

- палінні;

- перепаді зовнішньої тепрератури;

- сильних емоціях (плачу, сміху);

- дії хімічних аерозолів;

- прийманні деяких ліків (нестероїдних протизакальних, бета- блокаторів).

2. Порушення показників зовнішнього дихання:

- бронхіальна обструкція: зменшення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШ вид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1);

- збільшення добової варіабельності ПОШ вид та ОФВ1;

- висока зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більш, ніж на 15 % ПОШ вид та ОФВ1 в фармакологічних пробах з бета 2- агоністами короткої дії);

3. Алергологічне дослідження:

- алергологічний анамнез – екзема, сінна лихоманка або родинний анамнез БА чи атопічних захворювань;

- позитивні шкірні проби з алергенами;

- підвищений рівень загального та специфічного Ig E.

4. Гіперреактивність бронхів:

позитивні провокаційні тести з :

- гістаміном;

- алергенами та інгаляційними хімічними сполуками

- фізичним навантаженням;

Для Астматичного Статусу характерно формування стійкого бронхообструктивного синдрому, обумовленого скупченням і затримкою в бронхах в'язкого складновідхарківуючого мокротиння на тлі дифузного набряку слизової оболонки, що призводить до виникнення експіраторного колапсу дрібних і середніх бронхів.

Летальність на висоті АС в умовах спеціалізованого відділення становить 3-5%.Ряд авторів (Чучалін А.Г., 1985, та ін.) виділяють дві якісно різні форми астматичного стану.

Перша форма розвивається раптово, найчастіше пов'язана з прийомом будь-яких провокуючих лікарських препаратів і протікає по типу анафілактичного шоку. У цих випадках патогенетичною основою гострого нападу задухи є медіаторний механізм, тобто вивільнення з клітини ряду біологічно активних речовин без участі реакції антиген-антитіло. Провокуючими агентами можуть бути сироватки, антибіотики та інші речовини, здатні викликати справжній анафілактичний шок.

Друга форма - астматичний стан - розвивається поступово у формі нападів задухи, кожен з яких протікає важче попереднього. У патогенезі цього варіанту астматичного статусу ведучими є раптово розвиваючі і прогресуючі блокада β-адренорецепторів бронхів, несприйнятливість їх до дії як ендогенних, так і екзогенних симпатоміметиків. В результаті цього виникає спазм бронхіального дерева, порушується дренажна функція бронхів, розвиваються напади задухи. Слід відзначити, що блокада β2-адренорецепторів бронхів в тій чи іншій мірі характерна для всього періоду захворювання бронхіальною астмою. Ця блокада поглиблюється з загостренням хвороби, підтримується запально-алергічними процесами в бронхах і легенях, а в період астматичного статусу приймає тотальний характер. Крім зазначених порушень функції β2-адренорецепторів, у хворих з важкими нападами БА розвиваються гіповолемія, поліцетемія, підвищується гематокрит, що призводить до збільшення в'язкості крові, внутрішньосудинного тромбоутворення, особливо на рівні мікроциркуляторного русла. Це, природно, порушує функцію альвеоло-капілярної мембрани, посилюючи гіпоксію і гіперкапнію. До цього ж призводить тахіпне з одночасною закупоркою альвеол, дрібних і середніх бронхів слизовими пробками. Враховуючи зазначені ланки патогенезу, в клінічній практиці іноді важко провести межу між важким "тривалим" нападом БА і астматичним статусом.

Ці дві форми ще розділяють як: анафілактичну і метаболічну. Перша з них зазначається порівняно рідко, виявляється швидкопрогресуючою (аж до тотальної) бронхіальною обструкцією (переважно в результаті бронхоспазму) і гострою дихальною недостатністю. Практично ця форма АС являє собою анафілактичний шок, що розвивається при сенсибілізації до ліків, або неалергічний бронхоспазм при використанні нестероїдних протизапальних засобів у чутливих хворих. Іноді така симптоматика спостерігається при помилковому призначенні неселективних β-адреноблокаторів.

Критерії статусу

хворі перебувають у свідомості, але вкрай виснажені в результаті нападу, який не припинявся і не піддається терапії протягом декількох днів;

- хворі у свідомості, але втратили орієнтацію в обстановці і сонні з-за гіпоксії або гіперкапнії;

- хворі перебувають у гіпоксичній або гіперкапнічній комі.

Критерії визначення астматичного статусу:

- наявність повної клінічної картини задухи внаслідок бронхіальної обструкції, ускладненої розвитком легеневого серця і гіпоксичної енцифалопатії;

- відсутність ефекту від пробного введення симпатоміметиків і бронхолітиків, іноді перекручена реакція на них;

- відсутність дренажної функції легень (затримка мокротиння);

- виражена гіпоксія, гіперкапнія з розвитком респіраторного і метаболічного ацидозу.

У розвитку АС виділяють три стадії.

І – стадія компенсації або відсутності вентиляційних розладів, яка характеризується помірною артеріальною гіпоксемією (РаО2 на рівні 60-70 мм рт. ст.) нормо- або гіпокапнією (РаСО2 нормально, 35-45 мм рт. ст., або знижена в результаті гіпервентиляції - менше 35 мм рт. ст.).

Пацієнти знаходяться в свідомості і психічно адекватні. Ця стадія клінічно проявляється багаторазовими нападами задухи протягом доби і більше, між якими зберігається бронхоспазм. Задишка помірна, можуть відзначатися акроціаноз, іноді пітливість. Спостерігаються вимушене положення тіла з фіксацією плечового поясу і участю в акті дихання допоміжних дихальних м'язів, множинні дистанційні сухі свистячі хрипи. ОФВ1 знижується до 30% належної величини.

Аускультативно в легенях визначаються жорстке дихання з подовженим видихом і сухі розсіяні хрипи, характерне різке зменшення кількості відокремлюваного мокротиння. Зазвичай спостерігається помірна тахікардія, АТ не зміненний або дещо підвищений.

Відзначаються резистентність до бронхолітичної терапії, особливо до інгаляційної β-агонистами короткої дії, а також синдром рикошету (наростання або збільшення бронхообструкції при збільшенні дози β2-агоністів).

Підвищення опору дихання при АС супроводжується різким збільшенням роботи дихальної мускулатури. М’язи, які забезпечують вдих і створюють значний негативний внутрішньоплевральний тиск, знаходяться в постійному напруженні, так як рівень дихання зміщується в інспіраторному напрямку. Це особливо помітно по напрузі грудинно-ключично-сосцеподібних м'язів. Відзначаються також роздування крил носа, напруга м'язів шиї і голови.

ІІ - стадія декомпенсації, або "німого легкого", або стадія наростаючих вентиляційних порушень, характеризується більш вираженою гіпоксемією (РаО2 на рівні 50-60 мм рт. ст.) і гіперкапнією внаслідок зниження ефективної (альвеолярної) вентиляції (РаСО2 від 50 до 70 мм рт. ст.).

При переході в II стадію у хворих при збереженій свідомості наголошується дратівливість, що епізодично переходить у стан збудження, який може змінюватися періодами апатії. Задишка різко виражена, дихання гучне з участю допоміжної мускулатури. Є ціаноз з ознаками венозного застою (набряклі шийні вени, одутлість обличчя). З наростанням обструктивного синдрому дихання над окремими ділянками легенів (зазвичай над нижніми відділами) зовсім не вислуховується (стадія "німого легкого"). Характерна невідповідність тяжкості задишки і загального стану хворого із-за мізерної фізікальної симптоматики. Відзначається виражена тахікардія, АТ нормальний або знижений. Спостерігається підвищення центрального венозного тиску (ЦВТ), дегідратація, згущення крові.

Гіповентиляція на стадії "німого легкого" призводить до гіперкапнії і дихального ацидозу, наростає ціаноз, виникає психомоторне збудження, потім епілептиформні судоми, розвивається гіперкапнична кома.

ІІІ - стадія гіперкапничної коми, або стадія різко виражених вентиляційних порушень, характеризується важкою артеріальною гіпоксемією (РаО2 на рівні 40-55 мм рт. ст.) і різко вираженою гіперкапнією (РаСО2 на рівні 80-90 мм рт. ст. і вище).

Різко зростає і превалює нервово-психічна симптоматика. Стан пацієнта загрозливий: свідомість змішана або відсутня, дихання стає все більш поверхневим, з парадоксальними торакоабдомінальними рухами, аускультативно різко ослабленим. АТ різко знижений, пульс ниткоподібний, аритмічний. Тахікардія переходить у термінальну брадикардію, відзначаються різні порушення серцевого ритму, виникає картина "німого легкого" на тлі дифузного ціанозу. Диференційна діагностика. Клінічна картина астматичного статусу, викликана загостренням БА, має багато спільних синдромів з гострою дихальною недостатністю (ГДН) при інших обструктивних легеневих захворюваннях.

Діагностичні критерії астматичного статусу (ІХБалаболкін та, 1983)

1. Наявність нападу бронхіальної астми, що не купується протягом 6 і більше годин

2. Розвиток резистентності до симпатоміметичних препаратів

3. Порушення дренажної функції бронхів

4. Виникнення гіпоксемії (рО₂ артеріальної крові нижчий 60 мм рт.ст.), гіперкапнії (рСО₂ артеріальної крові вищий 90 мм рт.ст.)

Незважаючи на те, що астматичний стан завжди засвідчує тяжкий перебіг бронхіальної астми, в його виникненні виділяють стадії компенсації (І), декомпенсації (II), гіпоксичної коми (III) (табл. 3), що має значення для розробки комплексної терапії.

Нерідко діти в такому стані (І стадія) залишаються відносно активними, але в них завжди є явища гіпоксемії, легенево-судинної недостатності, функціональна недостатність кори надниркових залоз, вагосимпатична дистонія, блокада (3-адренорецепторів. Тому симпатоміметичні засоби неефективні, і виникає небезпека переходу в більш тяжкі фази захворювання: декомпенсація та гіпоксична кома.

Клінічна характеристика астматичного статусу

І стадія - компенсації	II стадія - декомпенсації	ІП стадія - гіпоксична кома
почащене, утруднене дихання; неспокій, акроціаноз, наростання емфіземи з вираженим коробковим відтінком, жорстке дихання, багато сухих і вологих хрипів; тахікардія, приглушеність серцевих тонів, підвищення артеріального тиску; гіпоксемія, нормокапнія; метаболічний компенсований і субкомпенсований ацидоз; приступ не купується симпатоміметиками	дифузний ціаноз; "німа легеня", гостре легеневе серце; гіпоксія; гіпоксична енцефалопатія; дегідратація; змішаний ацидоз	дифузний ціаноз; "німа легеня", м'язова й артеріальна гіпотонія; різке послаблення серцевої діяльності; гіпоксія; різка гіперкапнія; втрата свідомості, конвульсії

У діагнозі бронхіальної астми відображається і тяжкість ядухи, що не лише визначає тактику лікування, але й встановлює соціальний статус дитини (середньотяжкий і тяжкий перебіг є підставою для виявлення інвалідності) (табл. 4). Легкий перебіг характеризується нечастими нападами ядухи (1-3 рази на рік), незначно утрудненим диханням, що почащується під час фізичного навантаження, подовженим видихом, помірною, тимчасовою емфіземою, жорстким диханням і невеликою кількістю сухих хрипів. Загальний стан порушується мало. У міжприступному періоді дитина здорова. Деформації грудної клітки немає, показники зовнішнього дихання нормальні. При середньотяжкому перебігу напади ядухи виражені, порушується загальний стан, дитина займає вимушене положення, кашель і катаральні явища залишаються 1-1,5 тижні після нападу. Помітні блідість шкіри із сіруватим відтінком, ціаноз носо-губного трикутника, акроціаноз, тахікардія, підвищений артеріальний тиск, явища емфіземи, впродовж легень наявні сухі й різноманітні вологі хрипи. Мають місце зміни з боку ЦНС (подразливість, швидка втомлюваність, порушення сну), травного каналу (зниження апетиту, нудота), порушується фізичний розвиток дитини, помітна деформація грудної клітки. Напади повторюються частіше (інколи щомісяця), можуть переходити в астматичний стан.

Таблиця 4

Оцінка тяжкості перебігу бронхіальної астми за основними критеріями

Критерії	Легкий перебіг	Середньої тяжкості	Тяжкий перебіг
Частота приступів	Декілька разів на рік (1-3)	6-8 разів на рік	Декілька рааів на тиждень або щодня
Тривалість приступів	Хвилини - до 1 години	Протягом 6-8 годин	Протягом днів, тижнів
Купуються бронхолітиками	Швидко	Добре купуються	Резистентні
Зміни в міжприступном у періоді:
- з боку органі! і систем	Відсутні	Слабо або помірно виражені	Виражені (легеневе серце та інші)
- обмінні процеси	У межах норми	Порушені	Різко порушені
- затримка фізичного розвитку	Відсутні	Можуть бути легке відставання у фізичному розвитку, деформація грудної клітки	Виражена, деформація грудної клітки
- показники зовнішнього дихання	У нормі	Порушені	Легенева недостатність

Тяжка форма бронхіальної астми набуває безперервно-рецидивуючого перебігу, оскільки напади бувають по декілька разів на місяць, погано купуються і переходять в астматичний стан. Ядуха перебігає тяжко із загальним ціанозом, неспокоєм, виразом переляку, холодним потом на обличчі й волосяній частині голови, вираженою тахікардією, змінами з боку всіх органів і систем. Є відставання у фізичному розвитку, деформація грудної клітки, постійно зберігається кашель, прослуховуються хрипи, розвивається легенево-серцева недостатність, формується легеневе серце.

У дітей із тяжким перебігом бронхіальної астми і частими астматичними статусами міжнападний період може тривати лише декілька днів.

Діагноз бронхіальної астми в типових випадках не викликає сумніву.

При цьому беруть до уваги такі критерії діагностики даної хвороби:
1. Наявність алергологічного анамнезу в сім'ї та ознак алергії у хворого.
2. Зв'язок нападу ядухи з контактом із неінфекційними або інфекційними алергенами, фізичним навантаженням, метеофакторами, стресовими ситуаціями тощо.
3. Напади ядухи, астматичний стан, астматичний бронхіт, спастичний кашель, що супроводжуються гострим здуттям легень та утрудненням видиху. Поява нападів у вечірні та нічні години.
4. Рентгенологічно: здуття легень, посилення бронхосудинного малюнка.
5. Еозинофілія периферичної крові та мокротиння.
6 Спірографічно: зниження ОФВ за 1 с і максимальної вентиляції легень, збільшення залишкового об'єму легень.
7. Високий рівень Ig E, позитивні шкірні проби з алергенами, позитивні провокаційні тести.
8. Наявність клітинного імунодефіциту з порушенням співвідношення Т-хелпери/супресори, ознак дисімуноглобулінемії.
9 Результати специфічних методів дослідження: радіо-алергосорбентний тест, реакція дегрануляції тучних клітин і базофілів.
При формулюванні діагнозу бронхіальної астми вказуються форма захворювання (атопічна, інфекційно-алергічна), його період (пе-редприступний, приступний, післяприступний, міжприступний) та тяжкість перебігу (легкий, середньотяжкий, тяжкий).

Диференційний діагноз. Клінічна симптоматика бронхіальної астми, в основному, залежить від глибини вираженості бронхооб-струкції, яка може зустрічатись при багатьох захворюваннях, а це ускладнює встановлення діагнозу. Найбільш часті патологічні стани, з якими необхідно диференціювати бронхіальну астму в дітей, можна умовно поділити на 9 груп:

1.Уроджені аномалії, стеноз хоан, гортані, бронхів, нориці дихального апарату: ларинго-, трахео, бронхомаляція; уродженадольова емфізема; секвестрація легень, судин; аномалії розвитку великих судин (аорти, підключичної артерії, легеневих вен).

2.Спадкові захворювання легень — муковісцидоз, гемо сидероз легень, синдром Хаммена-Річа.

3.Пухлини бронхолегеневої системи, середостіння (лімфома, невробластома, лімфогранульома).

4.Запальні зміни в дихальних шляхах — ларинготрахеїт, бронхіт, бронхіоліт, пневмонія з обструктивним синдромом.

5.Сторонні тіла дихальних шляхів.

6.Ураження інфекційного генезу бронхолегеневого комплексу.

7.Захворювання серцево-судинної системи — уроджені вади із задишкою.

8.Токсичні реакції — отруєння або передозування аспірином, еуфіліном.

9.Неврогенна задишка — тетанічний бронхоспазм, ларингоспазм, вади n. recurens гортані.

Основні клінічні відмінності бронхіальної астми від захворювань, з якими найчастіше проводиться диференційна діагностика, подані в таблицях 5, 6, 7.

Одним із небезпечних захворювань дитячого віку є муковісцидоз, який у більшості випадків клінічно маніфестує при приєднанні ГРВІ.

Таблиця 5

Характерні особливості обструктивного синдрому при різних захворюваннях у дітей раннього віку з ГРВІ

Симптоми	Бронхіальна астма	Обструктивний бронхіт	Бронхіоліт як прояв ГРВІ	Обструктивний бронхіт + гостр; пневмонія
Обтяжена спадковість алергічними хворобами	У більшості	В 1/4 хворих
Гострі алергічні реакції на харчов: продукти, медикаменти, щеплення	Часто	Рідко
Супровідні шкірні алергічні прояви	У 6%	Не характерні
Обструктивний синдром повторюється (анамнестично)	2-3-5 разів	Уперше або не більше 1-2 разів
День виникнення обструкції	1-2 день ГРВІ	3-4-5 день ГРВІ
Тривалість обструктивного синдрому	До 3-х днів	3-7-9 і більше днів
Ознаки інфекційного токсикозу	Не характерні	Не характерні або короткотривалі		Виражені й наростають
Тривалість гіпертермії (вище 38°С)	Не більше 2-3 днів			Більше 2-3 днів
Дані аускультації	Жорстке або послаблене дихання з подовженим видихом
	Розсіяні сухі свистячі й дифузні дрібно- та середньо-міхурцеві вологі хрипи	Дифузні сухі хрипи та різнокаліберні вологі	Велика кількість дифузних крепітую-чих вологих хрипів, розсіяні сухі, свистячі хрипи	Розсіяні сухі хрипи та локалізовані вологі дрібномі-хурцеві та крештуючі хрипи
Дані перкусії	Коробковий звук			Ділянки притуплення
Гемограма	Помірний нейтрофільоз еозинофіли, лімфопенія			Лейкоцитоз та прискорена ШОЕ помірні або не визначаються, лімфоцитоз, нейтропенія
Рівень Ig E в сироватці крові	Підвищений або високий			У межах норми або незначно підвищений
Рентгенологічні дані	Ознаки здуття легеневої тканини, посилення легеневого малюнка			Посилення і деформація судинного малюнка та зогнища інфільтрації

Таблиця б

Диференційна діагностика приступу бронхіальної астми, кашлюка, стороннього тіла дихальних шляхів
у дітей раннього віку

Симптоми	Бронхіальна астма	Стороннє тіло дихальних шляхів	Кашлюк
Анамнез	Обтяжена спадковість; харчова, медикаментозна та інші алергії	Поперхнуття; нападоподібний, сухий кашель	Контакт із хворим на кашлюк
Фактори, що передують	Період передвісників		Катаральні прояви
Характер кашлю	Сухий, нападоподібний далі зволожується з виділенням слизистого мокротиння	Сухий, нападоподібний	Нападоподіб

Єдина стратегія — необхідність тривалої протизапальної терапії, ступеневий підхід до її призначення залежно від тяжкості перебігу захворювання для досягнення адекватного контролю, закріплена й наведена для обов'язкового виконання в клінічній практиці в Наказі МОЗ України № 499 від 28.10.2003 «Про затвердження інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів».

Патоморфологічні й патофізіологічні характеристики тяжкої бронхіальної астми

Патогенез астми, і тяжкої зокрема, завжди був причиною дискусій. Відомо, що залежно від того, які профілі цитокінів і ефекторних клітин беруть участь у запаленні, формуються клініко-функціональні зміни бронхолегеневого апарату.

Десятиліттями астма вважалася захворюванням із цілком зворотною обструкцією, проте більшість пацієнтів із тяжким перебігом, як дорослі, так і діти, відзначали стійку тривалу обструкцію, незважаючи на агресивну протизапальну терапію. Отже, тяжка астма набуває імуноморфологічних рис хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ).

У табл. 1 наведені характеристики запалення при ХОЗЛ та бронхіальній астмі (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

Вважається, що початок алергічному запаленню дають активовані тучні клітини. У дихальних шляхах вони розташовуються в сполучній тканині lamina proprie й у бронхіальному епітелії, мобілізують імунну реакцію та відповідають за специфічне запалення. Тучні клітини на своїй поверхні мають високоафінний рецептор до IgЕ. Після взаємодії алергену та IgЕ тучна клітина виділяє гістамін, активується Т-лімфоцит, продукуються IL-4, IL-13 тощо.

Хронічне запалення при БА має періоди активації та згасання, що призводить до ремодуляції дихальних шляхів. За класичною схемою морфологічно бронхіальна астма характеризується ушкодженням миготливого епітелію, генералізованим набряком, інфільтрацією слизового й підслизового прошарку ефекторними клітинами, збільшенням кількості еозинофілів, тканинних базофілів і бокалоподібних клітин, лімфоцитів і макрофагів, проліферацією і гіперплазією м'язової тканини бронхів, набряком слизової оболонки, склерозом підслизового шару й перибронхіальної тканини. Відбуваються структурні зміни за рахунок проліферації епітеліальних клітин і міофібробластів, потовщення базальної мембрани, гіперплазії гладенької мускулатури бронхів і розвитку виражених фіброзних нашарувань

Ремодуляція властива всім варіантам астми, проте при алергічній астмі цей процес прогресує найменше. Ремодуляція бронхів має не тільки морфологічне й фунціональне підтвердження, але й радіографічне. При комп'ютерній томографії практично в усіх хворих (різних за клінічним станом) виявляється потовщення бронхіальної стінки, можуть спостерігатися бронхоектази та емфізема, але у випадку неалергічної астми реєструються більш виражені зміни.

Упродовж останнього десятиліття доведено, що при тяжкій астмі, незважаючи на застосування високих доз інгаляційних та оральних стероїдів, спостерігається швидке падіння об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), підвищується спонтанна або індукована гіперреактивність бронхів, знижуються добова варіабельність пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШ вид.), ОФВ1 і відповідь на бронхолітики.

Багато авторів указують на велику роль еозинофілів саме при тяжкій астмі. Запалення підтримується за рахунок вивільнення катіонного білка еозинофілів, головного основного білка, еозинофільного нейротоксину, ІL-3, ІL-5, ІL-4, ІL-8 тощо.

З іншого боку, у роботах S. Wensel, L. Claudia et al. наголошено на провідній ролі нейтрофільного запалення у формуванні клініко-функціональних змін при тяжкій астмі. Так, у хворих цієї групи відзначається, що:

— вміст нейтрофілів у бронхоальвеолярній лаважній рідині, ендо- та трансбронхіальних біоптатах слизової стінки в 2 і більше разів перевищує такий у хворих на астму середнього ступеня тяжкості;

— переміщення нейтрофілів у слизову оболонку бронхів відбувається під впливом хемотаксичної активності лейкотрієнів В4 (LTВ4) та ІL-8, що продукуються тучними клітинами;

— збільшення нейтрофілів при тяжкій астмі пов'язане з тривалим прийомом системних кортикостероїдів, що можуть стимулювати нейтрофільне запалення;

— кількість нейтрофілів підвищується у хворих, які страждають від тяжкої БА впродовж кількох років;

— нейтрофільна інфільтрація пов'я-зана з пізньою стадією патологічного процесу або з наявністю інфекції дихальних шляхів.

Зміна характеру запалення й значне збільшення нейтрофілів у рідині бронхоальвеолярного лаважу та стінці дихальних шляхів по мірі прогресування астми може бути непрямим доказом участі інфекції в цьому процесі. Ушкодження тканин бронхолегеневої системи створює умови для тривалої персистенції мікроорганізмів, зниження місцевого захисту, селективного імунодефіциту IgA тощо. Вторинний катарально-гнійний ендобронхіт зустрічається в 1/4 хворих на БА дитячого віку й майже в половини дорослих.

У формуванні запального процесу, особливо в разі астми високого ступеня, важливу роль відіграють тромбоцити. Вони істотно морфологічно перебудовуються: збільшується вміст мегакаріоцитів, клітини трансформуються з дископодібних у сферичні, збільшується кількість тромбоцитів із псевдоподіями і порушенням ультраструктурної організації, зменшується тривалість їхнього життя, значно підвищується агрегація .

Реакція тканин, опосередкована нейропептидами, що вивільняються з секреторних нервових закінчень, відома як нейрогенне запалення. Для нього характерні вазодилатація, збільшення кровотоку й ступеня проникності судин слизової оболонки.

Отже, хронічне запалення при тяжкій астмі складається з еозинофільного, нейтрофільного, тромбоцитарного й нейрогенного компонентів. З часом у стінці бронхів дифузне хронічне запалення призводить до потовщення й гіалінозу базальної мембрани, склерозу міжальвеолярних перегородок, зростають гіпертрофія м'язів, запалення дрібних дихальних шляхів, відбувається їхня перебудова (ремодулінг) і склероз. У хворих із гормонозалежною астмою спостерігаються незворотні пневмосклеротичні зміни.

Status astmaticus (астматичний статус) — це тяжкий затяжний стан ядухи у хворого на бронхіальну астму, що характеризується резистентністю до симпатоміметиків і знімається тільки системними кортикостероїдами.

На сьогодні вважається, що астматичний статус може розвиватися впродовж дуже короткого проміжку часу (6 годин), особливо в осіб із «блискавичною» формою захворювання. Головними ознаками астматичного статусу є стійка резистентність до бронхолітиків (десенситизація β₂-адренорецепторів), порушення дренажної функції бронхів, виникнення гіпоксемії та гіперкапнії. Клінічно розвиваються тяжка дихальна недостатність, «німа» легеня, ацидоз, гіпоксична енцефалопатія.

Brittle astma (нестабільна астма) — відносно новий термін, що означає раптовий розвиток тяжкого нападу на фоні добре підібраної терапії. Досить важко визначити чіткі межі між даним видом астми, миттєвою атакою і анафілактичною формою астматичного статусу. До факторів ризику належить застосування аспірину та інших нестероїдних протизапальних препаратів, можливо, інгаляторів, що містять фреон.

В основі виділення нестабільної астми лежить феномен гіперреактивності. Хворі страждають від раптових загострень на фоні лікування, підібраного за формуляром. Розвитку нападу передує високий ступінь варіабельності показників зовнішнього дихання за добу (показники вранішньої та вечірньої ПОШ вид. перевищують 20 %).

Sudden onset attacks (миттєва атака) — з вираженою нестабільністю функції зовнішнього дихання (погано контролюється, ПОШ вид. широко варіює протягом доби). Імунопатологічно превалюють IgE-медійовані медикаментозні реакції, анафілактоїдні реакції на їжу, часто має місце тривала експозиція антигена. Імуногістологічно характерний надлишок еозинофілів у підслизовому шарі дихальних шляхів.

У 1985 р. А.Г. Чучалін виділив дві форми астматичного статусу: анафілактичну й метаболічну. Анафілактична форма астматичного статусу багато в чому є аналогом миттєвої атаки і визначається як алергічна реакція реагінового типу на різні екзогенні фактори. Вона розвивається в результаті застосування лікарських препаратів (антибіотики, сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби, білкові препарати, декстрани, ферменти тощо).

Slow onset attacks — тяжкий напад, що розвивається повільно. При цьому спостерігається погана відповідь на протизапальну терапію, здебільшого внаслідок нерегулярного прийому та негативної реакції на лікування.

Імуногістологічно переважає нейтрофільна інфільтрація підслизового шару дихальних шляхів за наявності оголеного епітелію бронхів.

Тут також можна провести чітку паралель між slow onset attacks і метаболічною формою астматичного статусу, що характеризується поступовим розвитком клінічної симптоматики впродовж кількох днів. До неї призводять безконтрольне застосування глюкокортикоїдів, седативних і антигістамінних препаратів, загострення бронхолегеневої інфекції.

Fatal astma (фатальна астма) — це варіант життєнебезпечної БА. Метааналіз смертності від БА показує, що вона тільки в 30–40 % випадків визначається тяжким перебігом захворювання, а в більшості випадків є поліфакторною.

Здебільшого термін фатальної астми використовується для визначення раптової смерті у хворого на БА.

На сьогодні проблема фатальної астми вивчена недостатньо. Виділяють такі риси, притаманні фатальній БА:

— катастрофічно швидкий розвиток асфіктичного синдрому;

— розвиток асфіксії незначно залежить від базисної терапії;

— інформативність критеріїв визначення тяжкості респіраторних порушень зростає в динаміці спостереження, а не при первинному огляді;

— можливий зв'язок з наявністю гена муковісцидозу;

— обов'язкова госпіталізація при неефективності інгаляцій симпатоміметиків упродовж 15–20 хвилин.

Такий підхід до лікування цих хворих збільшує випадки госпіталізації, але знижує ризик смерті.

Фактори ризику фатальної та близької до фатальної астми:

— миттєві тяжкі напади в анамнезі;

— інтубація при гострому нападі астми в минулому;

— 2 або більше госпіталізацій за останній рік;

— 3 або більше невідкладних візити за останній рік;

— погане розуміння захворювання;

— відсутність комплайєнсу в лікуванні;

— хронічне застосування β₂-агоністів і стероїдів на момент нападу;

— психологічні проблеми;

— низький соціальний статус, проживання в місті;

— підлітки та особи молодого віку;

— значні харчові порушення;

— алергічна чутливість на погоду.

Chronic difficult astma (тяжка хронічна астма) характеризується значними патоморфологічними змінами бронхолегеневого апарату (гіперсекреція слизових клітин, набряк, ремодуляція м'язового каркаса бронхів), суттєвим зниженням функції зовнішнього дихання (ОФВ1 менше 60 % від належних), зниженою реакцією на бронходилататори і відповідає IV ступеню тяжкості бронхіальної астми згідно з Наказом МОЗ України № 499 від 28.10.2003 «Про затвердження інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів».

Отже, перелічені синдроми досить різноманітні, але всі вони характеризують тяжке загострення бронхіальної астми. У пацієнтів відзначається зниження ефективності бронходилататорів (іноді до парадоксальної дії), а загострення призводить до загрози життю.

Стратегія лікування бронхіальної астми передбачає ступеневий підхід, базову терапію і протинападне лікування.

Класичними причинами розвитку загострень (від легкого нападу до астматичного статусу) є:

— вірусна інфекція та інфекції верхніх дихальних шляхів;

— пубертатний вік та гормональна перебудова в клімактеричний період;

— раптова відміна кортикостероїдів у гормонозалежних пацієнтів. Синдром відміни при терапії кортикостероїдами частіше спостерігається в асоціальних хворих. Легковажне ставлення пацієнтів до свого здоров'я призводить до поступового входження в астматичний стан;

— передозування β₂-агоністів — найбільш часта причина в пацієнтів «із стажем». Хворий вважає інгалятор єдиним засобом, що йому допомагає, і може перевищувати кількість вдихів значно більше ніж 6–8 разів на добу. Особливо це небезпечно при використанні старих пристроїв із фреоновими носіями;

— медикаментозна алергія на фоні прийому нестероїдних протизапальних препаратів;

— реакція на призначення β-адреноблокаторів у хворих із сполученою патологією. Навіть високоселективні щодо β₁-рецепторів препарати (1 : 300) можуть підсилювати адренергічний дисбаланс і призводити до переобтяження стану. Абсолютно протипоказані неселективні β-адреноблокатори (пропронолол);

— медикаментозна алергія на фоні прийому антибіотиків. Алергічну реакцію може викликати будь-який антибіотик, але найбільш часто це стосується пеніцилінового ряду;

— масивний контакт зі специфічним алергеном. Частіше виникає при сполученні астми з полінозом і характеризується швидким розвитком анафілаксії.

Слід застережити, що різні провокуючі фактори викликають розвиток нападу астми залежно від клініко-морфологічної характеристики самої астми, ступеня атопії, вікових та генетичних аспектів.

Атопія як генетично детермінована посилена відповідь Т-хелперів 2-го типу, що продукують IL-4 та IL-5, паралельно з підвищеним синтезом IgE та бронхіальною гіперреактивністю визначає розвиток бронхіальної астми здебільшого в дітей. У дорослих, навпаки, атопія може відігравати меншу роль, поступаючись непереносимості медикаментів, професійним шкідливостям, реакціям на тютюновий дим тощо. Відомо, що після 40 років спостерігається тенденція до лейко- і лімфопенії, зниження концентрації загального IgE в сироватці крові, а провідним компонентом бронхообструкції виступає набряк на фоні нейтрофільного запалення.

Окремо пропонуємо зупинитися на синдромах і станах, що найбільш часто на сучасному етапі супроводжують тяжку БА і стають причиною загострень:

— харчова алергія і значні порушення дієти;

— медикаментозна алергія і реакція на деякі групи медикаментів;

— сенсибілізація, інфекція та інвазія грибами.

У цих випадках ситуація набуває особливо тяжкого перебігу, що пов'язане з розвитком нападу БА на фоні розладу з боку інших органів і систем.

Харчова алергія та гіперчутливість

Небажана реакція на їжу називається харчовою гіперчутливістю. Термін «харчова алергія» можна використовувати, коли доведено імунологічні механізми реакції. Харчова алергія може бути IgE-залежною та не IgE-залежною. Усі інші реакції зараховуються до неалергічної гіперчутливості до продуктів харчування.

1902 року Richet та його дослідницька група вперше описали анафілактичну реакцію при харчовій алергії. Упродовж XX століття завдяки загальним успіхам імунології та алергології стало відомо, що основним механізмом у розвитку харчової алергії є IgE-залежна реакція, проте можлива участь інших імунопатологічних реакцій

Епідеміологічно рівень харчової алергії теж досить важко оцінити у зв'язку з великою кількістю потенційних алергенів, наявністю прихованої алергії, а також різноманітними симптомами самого захворювання. Загалом харчова алергія зустрічається в 10 % дітей і 2 % дорослих. Найчастіше (30–40 %) вона проявляється атопічним дерматитом, у 8 % випадків — астмою, у 6 % — анафілаксією.

Провідна роль у механізмах виникнення харчової алергії належить порушенню морфофункціонального стану шлунко-во-кишкового тракту. Тонкий кишечник являє собою поверхню, що контактує з чужорідними речовинами в 10 разів більше, ніж дихальний епітелій, та в 300 разів більше, ніж шкіра. Ушкодження бар'єру травного тракту внаслідок запальних, інфекційних та паразитарних захворювань сприяє харчовій сенсибілізації.

Механізм харчової алергії тісно пов'язаний з гідролізом і всмоктуванням їжі, патологією мембранного травлення, структурним порушенням мікроворсинок щіткової кайми, дефіцитом ферментів типу пептидаз, що обумовлює всмоктування молекул білка зі збереженими антигенними властивостями. Загальними механізмами розвитку харчової алергії є:

— обтяжена полігенна спадковість;

— наявність IgE-залежного механізму;

— сполучення різних імунопатологічних реакцій;

— порушення місцевого імунітету, особливо здатності IgA утворювати імунні комплекси;

— зниження активності фагоцитозу;

— порушення морфофункціонального стану шлунково-кишкового тракту;

— дефіцит пептидаз;

— дефект М-клітин;

— проходження через печінковий бар'єр;

— зниження функціональної активності підшлункової залози;

— порушення мікробіоценозу кишечника.

Печінка є одним із основних ефекторних органів фагоцитарної мононуклеарної системи. Вона бере участь у захопленні та елімінації антигенів кишкового походження. Харчова алергія може виникнути в тому випадку, коли великі білкові молекули або їх уламки проходять крізь печінковий фільтр, зберігаючи свої антигенні властивості.

Масивному надходженню антигенів із кишечника в кров сприяє зменшення функціональної активності підшлункової залози, зниження кислотності шлункового соку, заселення кишечника патогенними мікроорганізмами. Розвиток алергічних реакцій при дисбактеріозі пов'язують з підсиленим розмноженням гістаміногенної флори, яка шляхом декарбоксилювання харчового гістидину збільшує кількість гістаміну в організмі. Має значення також зменшення продукції гістамінази ушкодженою оболонкою кишки. Крім того, підвищена проникність тонкої кишки дозволяє всмоктуватись великій кількості гістаміну в кровообіг.

Перехресна алергенність між харчовими та інгаляційними алергенами стає суттєвою, починаючи з 2–3-річного віку. Напади бронхіальної астми можуть викликати запах часника, риби, а також кухонний чад (випаровування) під час приготування їжі. Існує перехресна антигенність між яблуками, лісним горіхом, томатами, персиками, абрикосами та пилковим алергеном берези; між селерою, морквою, перцем; динею, бананами та амброзією, томатами, горохом та полютантами трав.

Отже, провокування астматичних нападів може протікати безпосередньо через кишечник або інгаляційним шляхом.

Важливим провокуючим фактором тяжких нападів БА все більше стають харчові добавки (сульфіти.

Медикаментозна алергія та гіперчутливість

Побічні ефекти препаратів, що зараховуються до медикаментозної алергії та провокують напад БА, не завжди мають імунологічні механізми розвитку реакцій, тому Європейська асоціація алергології та клінічної імунології рекомендує називати їх медикаментозною гіперчутливістю .

Істинні алергічні реакції на медикаменти мають такі особливості:

— не нагадують фармакологічну дію препарату;

— не мають дозозалежного ефекту й можуть бути викликані незначною кількістю препарату;

— після першого контакту з медикаментом потрібен період сенсибілізації не менш як 5–7 днів;

— можлива так звана прихована сенсибілізація, коли реакція виникає після першого призначення медикаменту, контакт з яким в анамнезі встановити важко, проте він відбувся (із молоком матері, харчовими продуктами, у вологих приміщеннях тощо);

— вони проявляються у вигляді класичних симптомів алергічних захворювань, що повторюються при наступних введеннях ліків;

— частіше виникають у пацієнтів-атопіків;

— можуть виникати при введенні різних медикаментів, що мають спільні перехресні антигени.

У табл. 3 наведена порівняльна характеристика механізмів IgE-опосередко-ваних та не IgE-опосередкованих реакцій на медикаменти.

Медикаментозне ураження органів дихання здебільшого проявляється ринітом, астматичним нападом, легеневим інфільтратом з еозинофілією. Ураження шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи найчастіше характеризуються такими симптомами, як блювота, кольки в животі, диспепсія або запор, алергічний ентероколіт. Одночасно можливі запаморочення, головний біль, слабкість, висипи на шкірі, закладеність носу та інші респіраторні симптоми. Особливо часто при медикаментозній алергії уражається печінка, бо вона відіграє важливу роль у біотрансформації препаратів. На відміну від токсичного гепатиту алергічний процес у печінці поєднується з клінічними симптомами в інших органах і має сприятливий перебіг. Нормалізація лабораторних показників алергічного гепатиту спостерігається відразу після відміни препарату. У табл. 4 наведені основні механізми й клінічні прояви алергічних реакцій на медикаменти, що найбільш часто провокують їх.

Глюкокортикостероїди (ГКС) — класичні протизапальні й протиалергічні медикаменти. На сьогодні механізми протизапального ефекту ГКС вивчені досить глибоко. Дія гормонів реалізується за рахунок підсилення транскрипції протизапальних генів (синтез протизапальних білків, підсилення експресії β₂-адренорецепторів) та пригнічення транскрипції прозапальних (пригнічення продукції прозапальних цитокінів, запальних ферментів, оксиду азоту, молекул адгезії).

Однак, крім величезного позитивного ефекту глюкокортикостероїдів, існують небажані парадоксальні реакції на ГКС, що наведені в табл. 5.

Грибкова інфекція та інвазія

Взаємовідносини людини з умовно-патогенними мікроорганізмами (грибами) можуть мати вигляд сенсибілізації, грибкового інфікування або грибкової інвазії. Найбільш часто діагностується кандидоз і аспергільоз. Характерно, що гриби поселяються в тканинах із порушеним біоценозом унаслідок ураження попереднім патологічним процесом. Отже, сприятливі умови для вегетування виникають при порушенні основних механізмів захисту: цілісності шкіри й слизових оболонок, нормального фагоцитозу й адекватних імунологічних реакцій, а також при появі неадекватної конкурентної взаємодії грибів із бактеріями нормальної мікрофлори господаря.

Клінічний досвід, особливо останніх років, дозволяє виділити основні фактори, що сприяють руйнуванню бар'єрів:

— неадекватна (надлишкова) антибіотикотерапія;

— пошкодження епітелію (механічне, токсичне, запальне);

— уповільнення регенерації;

— авітаміноз, недостатність мікроелементів;

— зниження імунореактивності під впливом цитостатиків, стероїдних гормонів.

Грибкова сенсибілізація, що призводить до БА або значно обтяжує її перебіг, діагностується такими методами:

— мікроскопічне дослідження нативного матеріалу;

— культуральне дослідження матеріалу з визначенням кількості обсіменіння досліджуваного матеріалу з подальшою ідентифікацією роду і виду;

— серологічні реакції, спрямовані на виявлення протигрибкових антитіл і грибкових антигенів;

— алергологічні шкірні проби;

— гістологічні дослідження.

Вирішальним у встановленні діагнозу може бути підвищення рівня специфічного IgE і IgG4, а також загального IgE.

Haibara et al. (1992) підтверджують, що специфічні серологічні тести визначають не тільки вид, але й ступінь сенсибілізації з вірогідністю до 90–100 %. Шкірні реакції на грибкові алергени (виконані за правилами) досить ризиковані в плані розвитку тяжкого нападу астми. Запущені, вчасно не діагностовані випадки БА, викликані або ускладнені грибковою інфекцією, особливо при тривалому лікуванні кортикостероїдними препаратами, мають високий ризик переростання в глибокий мікоз.

Клінічні й лабораторні ознаки, характерні для інвазивного аспергільозу:

— стійка гарячка або повернення її на фоні терапії антибіотиками широкого спектра дії в пацієнтів з імунною недостатністю;

— поява нових або прогресування старих інфільтратів у легеневій тканині на фоні антибактеріальної терапії;

— клінічні ознаки пневмонії: непродуктивний кашель, мокрота з прожилками крові, навіть легенева кровотеча, болі в грудній клітці під час дихання, при аускультації — хрипи, шум тертя плеври;

— ознаки синуситу з деструкцією кісткової тканини, підтверджені при рентгенологічному або комп'ютерному дослідженнях, можлива носова кровотеча. Іноді турбують періорбітальні болі й набряки;

— на шкірі макулопапульозні висипи з некрозом;

— виявлення міцелію грибів при цитологічному й гістологічному дослідженнях;

— виділення культури аспергіл при посівах із порожнини носа, мокрота, бронхоальвеолярної рідини, крові й інших біологічних рідин і тканин;

— при рентгенографії легень характерним є виявлення субплеврально розташованих вогнищевих тіней округлої форми. При прогресуванні характерна поява порожнин і симптому серпа. Прояви можуть бути у вигляді трикутної тіні, основою сполученої з плеврою;

— при комп'ютерній томографії легень виявляється наявність вогнищ округлої форми, оточених ореолом меншої щільності;

— позитивні серологічні реакції (виявлення антигена аспергілу).

Клінічні й лабораторні ознаки, характерні для інвазивного кандидозу:

— стійка гарячка або її повернення на фоні терапії антибіотиками широкого спектра дії;

— виділення грибів роду Candida у двох посівах і більше, узятих зі слизових, що не межують між собою;

— наявність вогнищ деструкції в органах (печінка, селезінка тощо) розмірами до 2 см, що виявляються при ультразвуковому або комп'ютерному дослідженнях;

— невеликі клінічні ознаки при пневмонії: сухий кашель, при аускультації відсутність хрипів. У ранньому дитинстві, навпаки, велика кількість вологих хрипів, кашель із мокротою;

— при комп'ютерній томографії легенів — множинні дрібні, міліарні вогнища, розташовані по периферії («заметіль»);

— ознаки кандидозного ендофтальміту (виявлення на очному дні вогнищ жовтуватого або білого кольору);

— виділення грибів роду Candida у посівах крові та інших біологічних рідин;

— виявлення псевдоміцелію в біоптатах;

— наявність відсівів на шкірі, характерних для дисемінованого кандидозу, — окремі утворення папульозного характеру розмірами 0,3–0,6 см, рожево-червонуватого кольору;

— позитивні серологічні тести (виявлення антигену Candida).

Клініко-епідеміологічні особливості тяжкої астми в останнє десятиліття

Бронхіальна астма з тяжким перебігом складає біля 5 % від усіх випадків захворювань на астму, має притаманні їй клініко-функціональні особливості, що є визначальними для інвалідизації та летальності. Питання прогресування й контролю симптомів тяжкої астми вивчалися в багатоцентровому дослідженні ENFUMOSA (European Network For Undestanding Mechanisms Of Severe Asthma) за ініціативи Європейської респіраторної спілки.

Отримані результати надали можливість на цьому етапі визначити основні положення перебігу тяжкої астми:

— незважаючи на стандартну терапію, що проводиться згідно з консенсусом (високі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) та оральні стероїди), відсутній достатній контроль;

— тяжкі клінічні симптоми; при цьому спостерігаються щорічні багаторазові тяжкі загострення;

— різко знижена функція легень, що можна об'єктивно оцінити за допомогою функції зовнішнього дихання: з'являється фіксована бронхообструкція (зменшення швидкісних показників у динаміці, відсутня повна зворотність), добова варіабельність пікової об'ємної швидкості видиху більше 30 %, відмічається різке зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду та ПОШ вид.;

— денні та нічні симптоми стають постійними;

— збільшується частота використання β₂-агоністів короткої дії;

— зростає частота викликів швидкої допомоги;

— погіршується якість життя, обмежуються діяльність, коло інтересів, знижується рівень самооцінки хворого.

Цікавими є клініко-патогенетичні паралелі дослідження ENFUMOSA:

— розвиток тяжкої астми частіше пов'язаний із гіперактивністю бронхів та палінням, ніж з атопією;

— доведений зв'язок зі статтю (частіше у жінок), зі збільшенням маси тіла;

— рівень сироваткового імуноглобуліну Е (IgE) при погано контрольованій астмі відносно нижче, ніж при контрольованій.

Тактика ведення пацієнтів з невідкладними станами

Основною метою лікування БА є досягнення та забезпечення контролю захворювання, що передбачає:

— мінімальну вираженість (в ідеалі відсутність) хронічних симптомів, у тому числі нічних;

— мінімальну кількість загострень;

— відсутність потреби в невідкладній медичній допомозі;

— мінімальне використання β₂-агоністів за потребою;

— відсутність обмеження активності, в тому числі фізичної;

— добові коливання ПОШ вид. менше ніж 20 %;

— мінімальні прояви або відсутність побічних ефектів лікарських засобів.

Для базової терапії тяжкої БА розроблений, запропонований і постійно вдосконалюється четвертий ступінь фармакотерапії, що включає щоденну протизапальну терапію та бронхолітики:

— інгаляційні кортикостероїди у високих дозах (1000 мкг/добу);

— пероральні кортикостероїди щоденно або за альтернуючою схемою;

— інгаляційні β₂-агоністи короткої дії за потребою, але не частіше 3–4 разів на добу;

— β₂-агоністи тривалої дії та теофілін тривалої дії, особливо для контролю нічних симптомів;

— інгаляційні холінолітики;

— комбіновані препарати.

Розвиток гострого нападу БА потребує встановлення певних критеріїв тяжкості та чіткого алгоритму дій. Саме питанню контролю симптомів астми приділено велику увагу в підсумковому документі GINA за 2006 рік.

Тяжким астматичний напад вважається в разі появи:

— задишки в спокої, ортопное;

— голосних хрипів у грудях;

— пульсу 120/хв;

— парадоксального пульсу 20–40 мм рт.ст. (під час нападу систолічний АТ на вдиху знижається більше ніж на 10 мм рт.ст. за рахунок підвищеного тиску в правому шлуночку, вибуханню міжшлуночкової перегородки в лівий шлуночок, одночасного негативного внутрішньогрудного тиску й падіння тиску в легеневих венах);

— ПОШ вид. < 60 %;

— занепокоєння;

— скорочення додаткових дихальних м'язів.

Зважаючи на реальне забезпечення спірографічними приладами та індивідуальними пікфлоуметрами, на амбулаторному етапі не завжди можна виміряти функцію зовнішнього дихання. Основними показниками для лікаря первинної ланки у визначенні тактики поведінки буде негативна динаміка клінічних симптомів та втрата контролю над астмою: наростання задишки, подовженого видиху, високотональних хрипів, участь додаткової мускулатури в акті дихання тощо.

Для загрози дихальної недостатності визначальними є такі клінічні ознаки:

— виражена задишка;

— симптом «німої» легені;

— брадикардія;

— відсутній парадоксальний пульс;

— ПОШ вид. неможливо визначити;

— загальмованість;

— парадоксальні торакоабдомінальні рухи.

За наявності газового аналізатора крові можна визначити ступінь тяжкості нападу за змінами кислотно-основного стану й газів крові,.

Тактика поведінки лікаря

1. В амбулаторних умовах при кожному зверненні пацієнта до нападу астми слід ставитися як до тяжкого, доки не буде доведено зворотне.

2. Необхідно оцінити тяжкість нападу і відповідь на лікувальні заходи, самостійно проведені пацієнтом, поставити під сумнів правильність і адекватність лікування БА.

3. Виявити можливу наявність ускладнення (ателектаз, спонтанний пневмоторакс) або наявність супутніх захворювань (інфекції, пневмонія).

4. Оцінити наявність медикаментозної, харчової, інсектної алергії (при виявленні відповідних ознак проводяться додаткові заходи).

5. Виявити можливу іншу причину обструкції дихальних шляхів: епіглотит, дисфункцію голосових зв'язок, гострий бронхіт, загострення ХОЗЛ, сторонні предмети, кардіогенний набряк легень, пневмонію, легеневу емболію тощо.

Оксигенотерапія. Особливо важливим є достатнє введення кисню масочним способом або за допомогою носового катетера. Неінвазивним методом виміру насичення крові киснем є пульсоксиметрія, але бажано визначати гази й буферні системи крові за допомогою спеціального газоаналізатора. Рівень насичення киснем (pO 2 ) — один з найбільш значущих критеріїв тяжкості нападу. Ефект оксигенотерапії досягається, якщо вдається підтримати рівень насичення в межах 93–95 %. Велику перспективу має застосування підігрітих киснево-гелієвих сумішей. Аерозоль із гелієм суттєво знижує рівень турбулентності повітряного потоку й покращує газообмінну функцію легень.

Інгаляційні β₂-агоністи. Механізм дії та застосування цієї групи препаратів дуже добре висвітлено в літературі й не викликає сумнівів. На початку нападу першочерговим є прийом β₂-агоністів короткої дії через однакові проміжки часу (сальбутамол, рівень доказовості А). β₂-агоністи тривалої дії (форметерол) також ефективні, не мають побічної дії, дають більше впевненості на тривалий час і можуть застосовуватись у комбінації з інгаляційними глюкокортикостероїдами (будесонідом. Найбільш виражена бронходилатація досягається призначенням левабутеролу порівняно з рацемічною формою альбутеролу як у дітей, так і в дорослих, що попередньо не лікувалися глюкокортикостероїдами. Застосування небулайзерів та інших сучасних засобів доставки дозволяють перервати напад БА, залишити пацієнта на амбулаторному етапі або ж скоротити час перебування в стаціонарі. Технічні досягнення в інгаляційній терапії на сьогодні (безфреонові інгалятори, пристрої, що активуються диханням, небулайзери) дозволяють майже повністю забезпечити введення β₂-агоністів інгаляційним шляхом навіть під час тяжкого нападу астми .

Глюкокортикостероїди мають потужну протизапальну дію й давно застосовуються в терапії БА як для лікування загострень, так і в базисній терапії.

Механізм дії кортикостероїдів досить багатогранний. Головною ланкою дії на клітину є вплив на функціональну активність генетичного апарату. Гормон пасивно проникає в клітину і зв'язується з глюкокортикоїдним рецептором, що знаходиться в цитоплазмі. Активований гормонорецепторний комплекс переміщується в ядро клітини і зв'язується в ньому зі спеціальною ділянкою ДНК. «Переміщуючись» по ДНК, комплекс «гормон — рецептор» індукує одні гени й репресує інші. Гормонорецепторний комплекс здатний впливати на 10–100 генів. Визначальним у механізмі протизапальної дії глюкокортикостероїдів є їхня спроможність індукувати синтез одних (ліпомодулін) і пригнічувати синтез інших (колаген) білків у клітинах .

Один із важливих механізмів дії глюкокортикоїдів — це блокування синтезу й активності цитокінів, що стимулюють диференціацію й дозрівання кістковомозкових попередників еозинофілів і тучних клітин, переміщення лейкоцитів у вогнище запалення. Численні ефекти ГКС пояснюють стабілізацію лізосомальних мембран. ГКС зменшують проникність судин і викликають вазоконстрикцію у вогнищі запалення. Завдяки зниженню проникності капілярного ендотелію поліпшується мікроциркуляція, зменшується ексудація лейкоцитів і опасистих клітин, вивільнення біологічно активних речовин. Під впливом глюкокортикоїдів збільшується число β-адренергічних рецепторів і підвищується синтез цАМФ. ГКС усувають тахіфілаксію до β₂-агоністів.

Ефективність коротких курсів системних ГКС (парентерально або перорально) у періоді загострення продемонстрована дуже давно (Harrison et al., 1986, Коган, 1967). Вона полягає в ліквідації загострень, відновленні або значному поліпшенні прохідності бронхів, зниженні повторних загострень, зменшенні смертності. З позицій останнього підсумкового документу найбільш доцільним стає прийом системних (парентеральних) кортикостероїдів (рівень доказовості А) у випадках, коли:

— попереднє призначення інгаляційних β₂-агоністів не призвело до покращення стану;

— загострення розвивається навіть на фоні попереднього прийому оральних глюкокортикостероїдів;

— попередні загострення потребували прийому оральних глюкокортикостероїдів.

Запропонований стандарт прийому ГКС полягає у наступному:

— у стаціонарі добова доза системних (пероральних або парентеральних) глюкокортикостероїдів для дорослих еквівалентна прийому 60–80 мг метілпреднізолону або 300–400 мг гідрокортизону впродовж 7 днів. Прийом дуже великих доз ІГКС до 2000–2500 мг на добу з поступовим зниженням після ліквідації загострення;

— в амбулаторних умовах добова доза системних (пероральних або парентеральних) глюкокортикостероїдів для дорослих еквівалентна прийому 40 мг метилпреднізолону або 200 мг гідрокортизону впродовж 7 днів. Для дітей 1 мг/кг оральних глюкокортикостероїдів упродовж 3–5 днів. Прийом дуже великих доз ІГКС до 2000–2500 мг на добу з поступовим зниженням після ліквідації загострення.

Застосування інгаляційних кортикостероїдів у комбінованій терапії під час загострень значно підвищує ефективність протинападного лікування порівняно з монотерапією β₂-агоністами (рівень доказовості В), а дія великих доз ІГКС (2,4 мг будесоніду на добу) еквівалентна прийому 40 мг орального преднізолону.

Холінолітики використовуються для ліквідації холінергічних компонентів бронхоспазму, пов'язаних із дією ацетилхоліну. На сьогодні виділено 5 різноманітних рецепторних білків до ацетилхоліну, три з яких знайдені в дихальних шляхах. Існує кілька механізмів, що можуть викликати підвищення холінергічного тонусу при БА. Це обумовлено: підвищеною стимуляцією аферентних рецепторів медіаторами запалення (гістамін, простагландини, брадикінін). Дія вільного ацетилхоліну в умовах бронхіальної гіперчутливості є надмірною. Варто враховувати, що порушення холінергічної іннервації може бути пов'язане з ваготонічним типом нервової діяльності.

Іпратропіум бромід є конкурентним антагоністом ацетилхоліну з високим ступенем активності. Він зв'язується з М3 і М2-мускариновими рецепторами і пригнічує вагусопосередковану констрикцію. Біодоступність препарату при інгаляційному шляху введення складає не більше 10 % від уведеної дози, у зв'язку з чим він не має системних побічних ефектів і може застосовуватися в пацієнтів із серцевими й циркуляторними порушеннями. Ефект настає через 10–30 хв після інгаляції, досягає максимуму через 90 хвилин (30–80), тривалість дії — 8–9 годин.

Відомо, що вплив холінергічної іннервації більш виражений у великих і середніх бронхах, а до периферії щільність мускаринових рецепторів зменшується. Тригерним фактором загострення БА часто виступає респіраторна інфекція, а відомо, що вірус активує М2-рецептори. Сенсорні рецептори збуджуються під впливом пилу, сигаретного диму, механічної стимуляції, хімічних медіаторів, метеорологічних факторів. При загостренні внаслідок дії тригерних факторів холітики стають препаратами вибору.

У комбінації із симпатоміметиками дія холінолітиків підсилюється за рахунок впливу на різні механізми бронхоспазму. Застосування комбінації препаратів є більш ефективним (доказовий рівень В), ніж кожного окремо, і значно знижує кількість госпіталізацій, пов'язаних із загостреннями (рівень доказовості А).

Теофілін. Традиційно в нашій країні для лікування БА більше 50 років широко застосовуються теофіліни, однак вони не належать до препаратів першої лінії з позицій міжнародного консенсусу. Головними механізмами дії теофіліну вважають блокаду фосфодіестерази цАМФ, конкурентну з дією аденозину на пуринові рецептори, зміну рівня внутрішньоклітинного кальцію, вплив на вивільнення катехоламінів і медіаторів запалення. Вважають, що теофілін може впливати на утримання цАМФ у клітині через пуринові рецептори. Інтерес до теофіліну зберігається завдяки наявності в ньому бронходилатуючого, протизапального та імуномодулюючого ефектів. Ліквідацію бронхоспазму пов'язують із дією теофіліну на фосфодіестеразу ІІІ типу, а протизапальний ефект — із пригніченням І типу ферменту, зниженням медіаторів, цитокінів, продуктів окислення з еозинофілів, нейтрофілів, макрофагів, моноцитів, інгібіцією простагландину Е. Імуномодулююча дія теофіліну пояснюється пригніченням виділення лімфокінів із Тh1 (IL-2, альфа-інтерферону, TNF) і Th2 (IL-4, IL-5, IL-6). Дози, необхідні для досягнення імуномодулюючого та протизапального ефектів, удвічі менші, ніж для ліквідації бронхоспазму.

З позицій досліджень теофіліни відіграють мінімальну роль у подоланні гострого нападу астми, сильно поступаються щодо ефективності ІГКС та β₂-агоністам і мають значні побічні дії, що неодноразово обговорювалися в літературі. Однак у дослідженні у дітей з астмою, близькою до фатальної, застосування теофіліну в комплексній терапії з інгаляційними та внутрішньовенними β₂-агоністами, інгаляційним іпратропіум бромідом та внутрішньовенними ГКС було досить успішним. Дуже важливим у призначенні теофілінів було й залишається обережне дозування препарату.

Антилейкотрієнові препарати. Роль цієї групи препаратів у лікуванні нападу астми на сьогодні залишається невивченою, але перспективною. Антилейкотрієнові препарати — це продукти, здатні блокувати фермент 5-ліпооксигенази (тобто перешкоджати синтезу лейкотрієнів) і селективно блокувати лейкотрієнові рецептори. Антагоністи рецепторів лейкотрієнів блокують дію цистенілових лейкотрієнів (LTC4, LTD4, LTE4) на мішені клітини. Перший антагоніст лейкотрієнових рецепторів — FPL 55712 — був отриманий у 1973 році. Подальші дослідження дозволили розробити сучасні селективні сильнодіючі антагоністи рецепторів LTD4 — зафірлукаст і монтелукаст. Антагоністи лейкотрієнів розглядаються як найбільш перспективні профілактичні засоби у зв'язку з вираженими протизапальною та бронходилатуючою діями, а також здатністю призупинити прогресуючу гіпертрофію гладеньких м'язів бронхів. Їм належить важливе місце в терапії таких клінічних варіантів астми, як астма фізичного навантаження, аспіринова астма, а також нападів бронхоспазму внаслідок холодного повітря. На жаль, в Україні на сьогодні антилейкотрієнові препарати не зареєстровані.

Седативні препарати протипоказані під час розвитку нападу, особливо тяжкого. Вони пригнічують активність дихального центру й кашльового рефлексу, тим самим маскують прогресування астматичного нападу. У першу чергу це стосується синдрому гіперкапнії, що в дітей розвивається частіше, ніж у дорослих. При гіперкапнії седативна терапія абсолютно протипоказана.

Використання сірчанокислої магнезії викликає великі сумніви, тому що вона підсилює дегідратацію і не ліквідує бронхоспазм. Однак у пацієнтів (дорослі та діти) з тяжким розвитком нападу БА зі зниженням ПОШ вид. до 25–30 % внутрішньовенне введення може бути доречним для запобігання набряку мозку Призначення відхаркуючих засобів , особливо муколітиків, може бути дуже корисним у терапії загострень БА. Проте в міжнародних рекомендаціях з діагностики й лікування БА відзначено, що «інгаляція муколітиків не полегшує перебігу нападу, але при тяжких загостреннях може підсилити кашель й обструкцію дихальних шляхів». Справді, таку можливість можна припустити при застосуванні інгаляції муколітиків на висоті нападу. Проте з огляду на підвищену в'язкість мокроти та її важке відходження в післянападному періоді в переважній більшості випадків муколітики стають необхідними. Превалюючим є пероральне призначення препаратів. Тривалість післянападного бронхотичного синдрому визначає тривалість курсового лікування та збільшується за наявності гнійної та слизово-гнійної мокроти від 2 до 4 тижнів. При вираженій бронхореї муколітики не призначаються на відміну від ситуацій, коли відхаркуючі засоби сприяють продуктивному кашлю.

Пацієнти, які виписуються з відділень невідкладної терапії, повинні:

— приймати пероральні кортикостероїди (40 мг) або великі дози ІГКС (2000 мг) в комбінації з бронходилататорами (дорослі — 7 днів, діти — 3–5 днів);

— індивідуально підібрати бронходилататор залежно від симптомів і стану до загострення;

— продовжити або почати застосовувати інгаляційні кортикостероїди;

— користуватися пікфлоуметром, мати активний план, щоденник для контролю;

— оцінити фактори, що призвели до загострення, і намітити стратегію подальшої поведінки, щоб не допустити втрати контролю за симптомами.