Лекція 13 Гострий та хронічний глoмерулонефрит

Лекція 13 Гострий та хронічний глoмерулонефрит. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика

План лекції 1.Актуальність захворювань системи сечовиділення у дітей.

2. Етіологія гломерулонефритів

3. Критерії діагностики гострого гломерулонефриту

4. Принципи лікування гострого гломерулонефриту

5. Класифікація хронічного гломерулонефриту

6. Критерії діагностики різних форм хронічного гломерулонефриту

7. Принципи терапії хронічного гломерулонефриту

Гломерулонефрит - це імунокомплексне дифузне ураження клубочків обох нирок, яке проявляється гематурією, протеїнурією та гіпертензією, може привести до порушення їх функції та розвитку ниркової недостатності Визначення поняття та термінологія Гломерулонефрит (ГН) - набуте двобічне захворювання нирок, яке характеризується переважним ураженням гломерул та наявністю сечового синдрому (разом з екстраренальними симптомами). Гломерулонефрит вважається гострим при тривалості перебігу менше одного року. Якщо клініко-лабораторні прояви спостерігаються понад 6 місяців документують затяжний перебіг захворювання. Згідно до класифікації, крім гостроти процесу, гломерулонефрит характеризується активністю та наявністю порушень функції нирок. В дитячий практиці найчастіше використовують класифікацію, затверджену в 1982 році. Гломерулонефрит вважається первинним, якщо захворювання виникло вперше і не має в своїй основі інших патологічних станів, що уражують нирку. Гломерулонефрит вважається вторинним у разі розвитку на тлі ниркових захворювань не гломерулярного походження. За наявності системного захворювання сполучної тканини гломерулонефрит розглядається як його клінічній синдром. Тому в цих випадках термін "вторинний" в сучасній літературі не вживається.

Патогенез. В основі патогенезу гострого гломерулонефриту лежать імунопатологічні механізми: 1) імунокомплексний (у 80—90% усіх випадків), 2) автоімунний з антитілами проти базальної мембрани клубочків (у 10—20%).Імунокомплексний гломерулонефрит спричинюють імунні комплекси, серед яких залежно від місця утворення виділяють два варіанти: а) гломерулонефрит із циркулювальними імунними комплексами, які утворюються в судинному руслі і затримуються в нирках вторинно; б) гломерулонефрит, який спричинюється локальним утворенням імунних комплексів безпосередньо в клубочку. Антигени в складі імунних комплексів можуть бути як екзо-, так і ендогенного походження. Характер і ступінь ураження нирок при гломерулонефриті, спричиненому циркулювальними імунними комплексами, залежать від їхніх розмірів, локалізації в клубочках, ступеня і характеру ушкоджувальної дії щодо тканин клубочка, а також активності фагоцитарних систем, що їх видаляють. Місце відкладення цих комплексів у клубочках значною мірою визначається їхнім розміром, який своєю чергою залежить від кількісного співвідношення в них антигена і антитіл та міцності їх з'єднання. Найбільш патогенні дрібні розчинні імунні комплекси з незначним переважанням антигена в 300 000—500 000 Да, які відкладаються переважно в субендотеліальному просторі. Вони утворюються в разі зниження активності імунної системи щодо швидкості та інтенсивності синтезу антитіл і легко уникають фагоцитозу. Імунні комплекси середньої величини (від 500 000 Да до кількох мільйонів дальтонів) відкладаються в мезангії, зумовлюючи його гіперплазію та фокальні ураження. Великі малорозчинні імунні комплекси, що утворюються при еквівалентному співвідношенні антигенів і антитіл у разі надлишку останніх, швидко видаляються з організму системою мікрофагів, переважно печінки і селезінки. Комплекси, значно менші за 300 000 Да, лише зв'язують комплемент, але ніде не відкладаються. До важливих медіаторів імунного запалення в клубочках належать також моноцити (макрофаги, що виробляють інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлин, вільні радикали кисню та протеолітичні ферменти і лімфоцити, особливо Т-хелпери, що секретують інтерлейкін-2). Певну роль відіграє генетична схильність, про що свідчить зв'язок гломерулонефриту з деякими антигенами HLA, особливо В8 і В27. Генетичні чинники впливають також на темпи прогресування захворювання і його прогноз. Виділено кілька антигенів стрептокока, які, входячи до складу імунних комплексів, завдяки позитивному заряду легко проходять крізь базальну мембрану. Нефритогенні стрептококи містять нейромінідазу, яка здатна змінювати антигенну структуру власних імуноглобулінів, зокрема класу G, і завдяки цьому підвищувати їх імуногенність. Знижуючи вміст у базальній мембрані нейромінової (сіалової) кислоти, нейромінідаза призводить до її ушкодження і зменшення негативного заряду, що полегшує проникнення антигенів. Прогресування гломерулонефриту зумовлюють неімунологічні механізми, насамперед артеріальна гіпертензія, що спричинює деформацію білкових молекул і ушкодження ендотеліоцитів та малих відростків подоцитів, а це призводить до підвищення судинної проникності і зростання протеїнурії. Знижуючи опір приносних артеріол і підвищуючи транскапілярний тиск, артеріальна гіпертензія призводить до ішемічного склерозу клубочка. Склероз внутрішньониркових судин значною мірою визначає прогноз гломерулонефриту, оскільки виводить клубочок з ладу і зумовлює заміщення ушкодженої частини рубцевою тканиною. Тиск у клубочках нирок може підвищуватися і без наявності артеріальної гіпертензії або передувати їй. Це саме стосується і склерозу внутрішньониркових судин, найважливішими патогенетичними механізмами якого є гіперкоагуляція і тромбоз клубочка. Розвиток склерозу клубочка прискорює гіперфільтрація білка в разі його значного вмісту в раціоні, а також протеїнурія понад 2 г на добу, що зумовлено "перевантаженням" білком мезангія та клубочкового епітелію

Класифікація гормерулонефриту

Первинний гломерулонефрит у клініці проявляється нефритичним, оечовим, чистим або змішаним нефротичним синдромами, а морфологічно -- нижченаведеними змінами: мінімальними; мембранозними; фокально-сегментарним гломерулосклерозом; мезангіопроліферативними; екстракапілярними з півмісяцями; фібропластичними.

Первинний гломерулонефрит

В основі розвитку недуги мають місце імунопатологічні реакції. Відомо, що більшість випадків охоплюють включення імунокомплексного та аутоімунного механізмів. Збудник безпосереднього пошкоджує нирки або ж фіксується на клітинах нирок із подальшим приєднанням до цих комплексів аутоантитіл, які ушкоджують нирку.

Через 7-14 днів після перенесеної вірусної чи стрептококової інфекції у дитини з'являються слабість, підвищена стомлюваність, знижується апетит, з'являється спрага, зменшується виділення сечі. Іноді початковий період недуги супроводжується піднесенням температури тіла, головним болем, нудотою, блюванням. На обличчі дитини, а згодом і на ногах, попереку виниккають набряки. Це є найбільш ранньою і частою ознакою гломерулонефриту. Їх вираженість у дітей буває різною: від помірної набряковості на обличчі до поширених набряків по всьому тілу. В немовлят вони"люблять" розташовуватися на попереку та крижах. А в тяжких випадках хвороби накопичення рідини відбувається і в серозних порожнинах (черевній, грудній, перикардіальній).

Характерним для змін у сечі є поява білка - протеїнурія. А основному в хворих на гломерулонефрит кількість білка в сечі сягає більше 1 г/л, а добова кількість - 1-2 г/л. Якщо ж у обстеженнях виявляють високий вміст білка, то говорять про розвиток у дитини нефротичного синдрому, який перебігає тяжко, з масивними поширеними набряками та іншими патологічними змінами в організмі дитини. Інші зміни у сечі з'являються рідше. Звичайно саме дослідження сечі, яке виконується багато разів до лікування та в процесі терапії, дає найширшу картину ефекту від лікування. астим симптомом гломерулонефриту є гіпертонія. Відбувається підвищення артеріального тиску - як максимального, так і мінімального. Якщо таке явище має стійкий і тривалий характер (більше трьох місяців), то зазвичай ця ознака вказує на перехід захворювання в хронічну форму. В зв'язку з цим погіршується зір, з'являються головний біль, сонливість, нудота. В разі важкого перебігу гломерулонефриту, можлива поява ускладнень: гострої ниркової недостатності, набряку головного мозку чи гострої серцевої недостатності.

Взагалі, гломерулонефрит часто призводить до залучення в патологічний процес багатьох органів та систем організму: серцево-судинної, травної, нервової, імунної тощо. Тобто захворювання є тяжким та серйозним і, безумовно, якщо постало питання, що у дитини - гострий гломерулонефрит, немає часу для роздумів - необхідно своєчасно та кваліфіковано діагностувати та розпочати лікування.

Базисна терапія.

Режим -- ліжковий (2--3 тиж; до 5--6-го тижня хворого посту-Цвів переводять на палатний режим, за умови типового перебігу запарювання).

Дієта -- обмеження солі та білків тваринного походження (раціон без солі та м'яса). У разі зникнення набряків, нормалізації артеріального тиску, покращення функції нирок дієта розширюється.

Антибіотики -- від 2--3 тиж (змінюючи їх кожні 7--10 днів) до 6---8 тиж. Термін призначення антибіотиків визначається індивідуально.

Антигістамінні препарати -- супрастин, діазолін, фенкарол (протягом 2--3 тиж з урахуванням стану дитини).

Вітаміни -- групи В, С, Р, А, Е (протягом 2--3 тиж).

II. Симптоматична терапія.

Для зменшення набряків і зниження AT, особливо у хворих з нефритичним варіантом захворювання, призначають сечогінні засоби. Перевагу слід надавати салуретикам, які дають не тільки сечогінний, а й гіпотензивний ефект, сприятливо впливають на серцеву недостатність. Найдоцільніше призначати фуросемід (лазикс) по 40—80 мг на добу всередину протягом 4— 5 днів з подальшою перервою на 1—2 дні. У разі недостатнього ефекту дозу препарату підвищують до 120—160 мг на добу. Тіазидові діуретики менш ефективні. При збереженні азотовидільної функції нирок фуросемід доцільно поєднувати з калійзберігальними діуретиками, а також з антагоністами альдостерону (спіронолактон, верошпірон, альдактон у дозі від 0,075 до 0,1 г на добу). Вони, як і інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл), особливо показані при артеріальній гіпертензії та наявності недостатності кровообігу (короткими курсами до 7 днів). За відсутності артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності показані осмотичні діуретики (20% розчин манітолу внутрішньовенно). Коли набряки невеликі, можна обмежитися рослинними сечогінними засобами (листя і бруньки берези, листя суниці, квітки волошки, кукурудзяні стовпчики тощо).При артеріальній гіпертензії -- каптоприл, еналаприл та ін.

При гематурії -- таблетки чорноплідної горобини, відвар кропи ви тощо.

При азотемії -- леспенефрил, хофітол, сорбенти.

III. Патогенетична терапія та показання до її призначення.

Більшість засобів патогенетичного лікування гломерулонефриту (ГКС, цитостатики, гепарини, плазмаферез) має широкий діапазон дії, порушує гомеостатичні процеси, нерідко призводить до ускладнень.

Глюкокортикостероіди і цитостатичні імуносупресанти показані при нефротичному синдромі, коли ремісія не настає і зберігаються всі ознаки активного імунозапального процесу в нирках. Пульс-терапію кортикостероїдами при гострому гломерулонефриті застосовують рідко.

Загальними показаннями до призначення ГКС при гострому гломерулонефриті є виражена активність ниркового процесу, наявність нефротичного синдрому без вираженої артеріальної гіпертензії і гематурії (морфологічно — мінімальні зміни клубочків, мезангіопроліферативний і мембранозний нефрит), затяжний перебіг гострого нефриту, гостра ниркова недостатність при гострому гломерулонефриті. Лікування менш перспективне при фокально-сегментарному гломерулосклерозі, мезангіокапілярному і дифузному фібропластичному гломерулонефриті.

Можливі різні способи (режими) застосування ГКС при гломерулонефриті. Для досягнення ефективних концентрацій ГКС в зонах імунного запалення і набряку в нирковій тканині, де кровотік значно знижений, ефективні такі способи їх введення: 1) тривале щоденне вживання високих і помірно високих доз ГКС (преднізолону) всередину; 2) внутрішньовенне введення надвисоких доз (пульс-терапія) ГКС (метилпреднізолону або преднізолону).Залежно від тяжкості гломерулонефриту преднізолон у високих дозах (1—2 мг на 1 кг маси тіла на добу впродовж 1—2 міс.) можна давати всередину окремими дозами 2—3 рази на добу або одноразово вранці. У першому випадку досягається кращий контроль ниркового запалення, але частіше розвиваються і більше виражені найближчі побічні ефекти. Після досягнення позитивного ефекту добову дозу повільно знижують до мінімально можливої підтримувальної.

Пульс-терапію метилпреднізолоном раніше використовували для лікування кризів відторгнення ниркового алотрансплантата. Нині цю методику використовують для лікування гломерулонефриту, який швидко прогресує, з півмісяцями (як у хворих з ідіопатичною формою такого гломерулонефриту, так і в пацієнтів із системними захворюваннями) та інших тяжких форм гломерулонефриту, що перебігають і без утворення півмісяців (наприклад, дифузного проліферативного гломерулонефриту у хворих на системний червоний вовчак). Процедура передбачає внутрішньовенне краплинне введення протягом 20—40 хв 0,5—1,5 г метилпреднізолону (або преднізолону, який дещо менш ефективний у цій ситуації). Уведення повторюють ще 2 рази в наступні дні для досягнення загальної дози препарату 3—4 г. Метод протипоказаний хворим з тяжкою артеріальною гіпертензією, а також із супутнім міокардитом або вираженою кардіоміопатією.

Терапія через день дає менше побічних ефектів, ніж щоденна ГКС-терапія, навіть коли доза глкжокорти-костероїдів для альтернувальної терапії в 2—3 рази вища, ніж при щоденному вживанні.

Лікувальний ефект негормональних імунодепресантів (цитостатиків) зумовлений їхньою імунодепресантною, протизапальною й антипроліферативною дією. Найважливішим аспектом дії цитостатиків є зменшення автоімунного запалення. До цитостатиків належать антиметаболіти (імуран, азатіо-прин, меркаптопурин) і алкілувальні засоби (хлорбутин, циклофосфамід, лейкеран, хлорамбуцил).

Показання до призначення цитостатиків при гострому гломерулонефриті:

• нефритичний синдром (у тому числі і в разі поєднання з артеріальної гіпертензією), резистентний до лікування глюкокортикоїдами;

• наявність протипоказань до призначення глкжокортикоїдів при нефритичному синдромі (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки);

• розвиток глюкокортикоїдної залежності і побічних явищ від глкжокортикоїдів при лікуванні гострого гломерулонефриту; застосування цитостатиків у цій ситуації дає змогу зменшити дози глкжокортикоїдів і, отже, вира- женість побічних явищ Цитостатики (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан тощо) -- при up фротичній гормонозалежній формі; частково гормонорезистентній формі гломерулонефриту; змішаній формі хронічного гломерулоноф риту; швидко прогресуючому перебігу захворювання.

Антикоагулянти, антиагреганти (гепарин, курантил) -- за наивності симптомів гіперкоагуляції і порушень мікроциркуляції в комі! лексі з іншими засобами патогенетичної терапії.

Інгібітори АПФ (іАПФ) гальмують перетворення малоактивного ангіотензину І на ангіотензин II. Крім того, АПФ руйнує кініни — тканинні судинорозширювальні гормони. Інгібіція АПФ блокує системний та органний синтез ангіотензину II і накопичує в тканинах кініни. Антипротеїнурична дія інгібіторів АПФ може бути наслідком зниження системного AT і розширення еферентних артеріол, а також зміни проникності клубочка для макромолекул. Ця дія інгібіторів АПФ залежить від дози препарату, тривалості лікування і низького споживання натрію. У більшості хворих істотне і стійке зниження протеїнурії спостерігають тільки після кількох тижнів лікування. Більш ефективні інгібітори АПФ тривалої дії (еналаприл, лізиноприл, раміприл). Антипротеїнуричний ефект іАПФ проявляється при обмеженні вживання натрію, посилюється в разі різкого його обмеження. Якщо хворий погано переносить низькосольову дієту, її можна замінити вживанням сечогінних

Гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді протеїнурії, еритроцитурії та циліндрурії різного ступеню; відсутність екстраренальних проявів захворювання.

Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти

При збереженні еритроцитурії понад 20-40-60 тис./мл, або протеїнурії до 1 г/л доцільне призначення делагілу протягом 3-6 місяців у дозі

5-8 мг/кг маси тіла на добу і протягом ще 6 місяців у дозі 4 мг/кг. Серед інгібіторів АПФ препаратами вибору є еналаприл, лізіноприл, квинаприл, раміприл, в разі підвищення креатиніну - моноприл або моексіприл в середніх терапевтичних дозах. З метою антипротеїнуричного ефекту доза ІАПФ підвищується в 2-4 рази від початкової.

Дози ІАПФ на прикладі еналаприлу.

Гіпотензивний ефект - 0,3-0,4 мг/кг,

антипротеїнуричний - 0,5-0,8 мг/кг,

протисклеротичний - 0,9-2,0 мг/кг.

Дискутується можливість застосування цитостатитичної терапії і лікування циклоспорином при мембранозному ГН. Вибір терапії базується на аналізі перебігу ГН з боку нефролога і пацієнта. Якщо, протягом 6 місяців від початку спостереження відсутні ознаки прогресування нефропатії і ризик прогресування не перевищує 10% (нормальний креатинін, м'яка гіпертензія та інші), то лікування ГН не передбачається. В групі високого ризику (більше 70%) доцільне призначення циклоспорину протягом 6-12 місяців. Якщо ризик більше 10%, але менше 70%, то для підлітків можна застосовувати стероїди і хлорамбуцил, або циклоспорин, який менше впливає на фертильність. Для хворих старше 60 років показана симптоматична терапія.

Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді протеїнурії, еритроцитурії та циліндрурії різного ступеню; наявність екстраренальних проявів захворювання у вигляді набряків і (або) гіпертензії, нерідко порушення азотовидільної функції нирок.

Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), протимікробних, або противірусних препаратів протягом 2 тижнів; діуретичних (2,4% еуфілін із розрахунку 1 мл на 10 кг маси в поєднанні з лазиксом внутрішньовенно). Патогенетична терапія: ІАПФ, дилтіазем, АРА (за необхідністю) протягом 6-12 місяців, антикоагулянти прямої дії в поєднанні з антиагрегантами або тиклід протягом 4-6 тижнів. При збереженні еритроцитурії понад 20-40-60 тис./мл, або протеїнурії до 1 г/л доцільне призначення делагілу протягом 6-12 місяців у дозі 5-8 мг/кг маси тіла на добу і протягом ще 6 місяців у дозі 4 мг/кг.

Критерії прогресування: перехід в нефротичний синдром з еритроцитурією або ПЗГН; збереження патологічного сечового синдрому протягом року і перехід в хронічний гломерулонефрит, розвиток злоякісної гіпертензії, розвиток хронічної ниркової недостатності.При прогресуванні процесу і формуванні порушень функції нирок призначається поєднана терапія ІАПФ та АРА в максимальній дозі (наприклад, на 30 мг маси тіла моноприл 5-10 мг двічі на день + апровель 75 мг на добу).

Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді протеїнурії більше 2,5 г/л на добу; гіпопротеїнемія; гіперхолестеринемія; набряки; гіперальфа-2-глобулінемія (за наявності високої активності процесу ).

Морфологічна характеристика: гломерулонефрит з мінімальними змінами, мезангіальний гломерулонефрит з відкладенням IgM (IgM нефропатія), фокально-сегментарний гломерулосклероз, мембранозний гломерулонефрит, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (МПГН) - І, ІІ і ІІІ типи, МЗПГН.

Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5 із зменшенням кількості протеїну у разі необхідності), протимікробних, або противірусних препаратів протягом 2 тижнів; діуретичних препаратів до досягнення ефекту.

Лікування набрякового синдрому: в/в декстран 40-10 мл/кг, або реоглюман, або поліглюкін, або реосорбілакт, або 20-50% альбумін разом з введенням лазиксу 5мг/кг та гіпотіазиду 1-2 мг/кг при моніторингу гематокриту. Кортикостероїдна терапія: преднізолон (метипред) протягом 4-8 тижнів в максимальній дозі 2-3 мг/кг та підтримуюча протягом 2-8 місяців. У разі рецидиву гломерулонефриту, часткової, або повної гормонорезистентності доцільне призначення цитостатиків (лейкеран, хлорамбуцил в максимальній дозі 0,2 мг/кг на добу протягом 8-12 тижнів, циклофосфамід 3мг/кг та підтримуючій половинній протягом 8-10 місяців). Циклофосфамід може призначатися у вигляді пульсів у дозі 600-1000 мг на введення один раз на місяць протягом 3-9 місяців. Такий підхід дозволяє значно зменшити курсову дозу, ризик розвитку фертильних порушень у хлопчиків за наявності аналогічного щоденному прийому циклофосфаміду терапевтичному ефекту.

Лікування набрякового синдрому: інфузійна терапія осмотичною рідиною (реополіглюкін, реоглюман, реосорбілакт, декстрани, 50% альбумін, 10-20% глюкоза), вазодилятатори прямої та непрямої дії, діуретики інфузійно та через рот різних груп під контролем об'єму циркулюючої крові та гематокриту. При вичерпаних можливостях - ультрафільтрація.

Критерії досягнення ремісії (зворотнього розвитку гломерулонефриту): повної - зникнення сечового синдрому таліквідація екстраренальних ознак захворювання; часткової - покращення сечового синдрому та біохімічних ознак активності гломерулонефриту при ліквідації екстраренальних ознак захворювання.

Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, еритроцитурією і (або) гіпертензією

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді протеїнурії понад 2,5 г на добу, еритроцитурії; гіпопротеїнемія; гіперхолестеринемія; гіперальфа-2-глобулінемія; набряки, гіпертензія.

Морфологічна характеристика: фокально-сегментарний гломерулосклероз, мембранозний гломерулонефрит, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (МПГН) - 1, 11 і 111 типи, МЗПГН, МЗКГН.

Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), протимікробних, або противірусних препаратів протягом 2 тижнів; діуретичних та гіпотензивних препаратів до досягнення ефекту; антикоагулянтів і антиагрегантів протягом 4-12 тижнів, ІАПФ, АРА 11, кальцієві блокатори повільної дії, антагоністи рецепторів до ангіотензину 11, тиклід

Кортикостероїдна терапія: преднізолон (метипред) протягом 4-6 тижнів в максимальній дозі та підтримуючої протягом 6-10 місяців. У разі часткової, або повної гормонорезистентності доцільне призначення цитостатиків (лейкеран, хлорамбуцил в максимальній дозі 0,2 мг/кг на добу протягом 8-12 тижнів, циклофосфамід 3мг/кг та підтримуючій половинній протягом 8-10 місяців).

Лікування набрякового синдрому: інфузійна терапія осмотичною рідиною (реополіглюкін, реоглюман, декстрани, 50% альбумін, 10-20% глюкоза), вазодилятатори прямої та непрямої дії, діуретики інфузійно та через рот різних груп під контролем об'єму циркулюючої крові та гематокриту. При вичерпаних можливостях - ультрафільтрація.

Критерії досягнення ремісії (зворотнього розвитку гломерулонефрит): повної - нормалізація сечового синдрому таліквідація екстраренальних ознак захворювання; часткової - покращення сечового синдрому та біохімічних ознак активності гломерулонефриту при ліквідації екстраренальних ознак захворювання. Критерії прогресування: перехід впідгострозлоякісний гломерулонефрит; збереження патологічного сечового синдрому протягом року і перехід в хронічний гломерулонефрит, розвиток злоякісної гіпертензії, розвиток хронічної ниркової недостатності.

Хронічний гломерулонефрит

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді переважно еритроцитурії різного ступеню, а також можлива протеїнурія і циліндрурія; відсутність екстраренальних проявів захворювання.

Лікування: режим, дієта (стіл 5), протимікробні, або противірусні препарати протягом 1-2 тижнів при загостренні. При збереженні еритроцитурії понад 20-60 тис./мл, або протеїнурії до 1 г/л доцільне призначення делагілу протягом 6 місяців у дозі 5-8 мг/кг маси тіла на добу і протягом ще 6 місяців у дозі 4 мг/кг (якщо цей препарат не застосовувався при гострому гломерулонефриті за цією схемою, або тривалість ГН не перевищує 1,5 року). Як симптоматична використовується терапія мембраностабілізаторами, омега 3, антиагрегантами, препаратами, що покращують нирковий кровообіг. Протисклеротична терапія: ІАПФ, АРА 11 або дилтіазем - постійно. Ускладнення: перехід в іншу форму гломерулонефриту; виникнення супутньої патології нирок.

Хронічний гломерулонефрит, нефротична форма

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді протеїнурії більше 2,5 г на добу; гіпоальбумінемія; гіперхолестеринемія; набряки. Неповний нефротичний синдром: відсутність набряків.

Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), протимікробних, або противірусних препаратів протягом 1-2 тижнів; діуретичних препаратів до досягнення ефекту, ІАПФ. Кортикостероїдна терапія: преднізолон (метипред) протягом 4-8 тижнів в максимальній дозі 2-3 мг/кг та підтримуюча протягом 4-10 місяців. У разі рецидиву гломерулонефриту, часткової, або повної гормонорезистентності доцільне призначення цитостатиків (лейкеран, хлорамбуцил в максимальній дозі 0,2 мг/кг на добу протягом 8-12 тижнів, циклофосфамід 3мг/кг та підтримуючій половинній протягом 8-10 місяців).

Критерії прогресування: перехід в іншу форму гломерулонефриту; збереження сечового синдрому після закінчення патогенетичної терапії, розвиток злоякісної гіпертензії, розвиток хронічної ниркової недостатності. Критерії досягнення повної ремісії: зникнення сечового синдрому та екстраренальних ознак захворювання.

Критерії прогресування: перехід в іншу форму; наростання сечового синдрому, поява гіпертензії.

Хронічний гломерулонефрит, змішана форма

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді протеїнурії більше 2,5 г на добу, еритроцитурії; гіпоальбумінемія; гіперхолестеринемія; набряки, гіпертензія. Морфологічна характеристика: фокально-сегментарний гломерулосклероз, мембранозний гломерулонефрит, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (МПГН) - І, ІІ і ІІІ типи, МЗПГН, МЗКГН.

Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), протимікробних, або противірусних препаратів протягом 1-2 тижнів; діуретичних та гіпотензивних препаратів до досягнення ефекту; антикоагулянтів і антиагрегантів протягом 4-12 тижнів, ІАПФ. Глюкокортикоїди призначаються із розрахунку 2-3 мг/кг протягом 6-8 тижнів, підтримуюча доза протягом 8-12 місяців. Доцільне призначення цитостатиків (лейкеран, хлорамбуцил в максимальній дозі 0,2 мг/кг на добу протягом 8-12 тижнів, циклофосфамід 3мг/кг або пульс 500-800 мг один раз на місяць та підтримуючій в половинній дозі протягом 8-10 місяців).

Кортикостероїдна терапія: преднізолон (метипредом) протягом 4-6 тижнів в максимальній дозі.

Ускладнення: перехід в підгострозлоякісний гломерулонефрит; виникнення супутньої патології нирок.

Критерії досягнення ремісії (зворотнього розвитку гломерулонефрит): повної - зникнення сечового синдрому та екстраренальних ознак захворювання; часткової - покращення сечового синдрому та біохімічних ознак активності гломерулонефриту при ліквідації екстраренальних ознак захворювання.

Критерії прогресування: перехід в підгострозлоякісний гломерулонефрит; збереження сечового синдрому після закінчення патогенетичної терапії, розвиток злоякісної гіпертензії, розвиток хронічної ниркової недостатності. Накопичується досвід по застосуванню у якості цитостатичної терапії такролімусу, сиролімусу, мофетілу мікофенолату, гусперімусу.

Підгострозлоякісний гломерулонефрит

Критерії діагнозу: сечовий синдром у вигляді протеїнурії понад 2,5 г/л на добу, еритроцитурії; гіпопротеїнемія; гіперхолестеринемія; набряки, гіпертензія, порушення функції нирок.

Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), протимікробних, або противірусних препаратів протягом 2-3 тижнів; діуретичних та гіпотензивних препаратів, ІАПФ, АРА 11, антикоагулянтів і антиагрегантів протягом 4-12 тижнів. Синхронізація плазмафарезу з кортикостероїдним лікуванням: пульс-терапія преднізолоном 15-30 мг/кг (не більше 1000 мг на добу) № 3-7 та циклофосфаном (циклоспорином) в тій же дозі № 3-7 (один раз на місяць), потім преднізолоном (метипредом) протягом 6-10 тижнів в максимальній дозі 2-3 мг/кг та підтримуючій протягом 8-12 місяців в поєднанні з цитостатиками (лейкеран, хлорамбуцил в максимальній дозі 0,2 мг/кг на добу протягом.