Методична вказівка для студентів

Змістовий модуль 2.

Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань системи кровообігу у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах.

ЗАНЯТТЯ №4 (практичне – 6 год.)

Теми: 1. Захворювання системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією.

2. Диференційна діагностика кардіомегалії у дітей.

3. Невідкладна допомога при гострій серцевій недостатності.

Мета:

· визначати різні клінічні варіанти та ускладнення захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією

· визначати тактику ведення хворого при найбільш поширених захворюваннях системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією (міокардит, ендокардит, перикардит, кардіоміопатії, вроджені та набуті вади серця)

· демонструвати вміння ведення медичної документації хворих дітей з патологією системи кровообігу

· планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей.

· проводити диференційну діагностику при запальних та незапальних захворюваннях системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією, та виставити попередній клінічний діагноз

· ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при гострій серцевій недостатності. Лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності.

Професійна орієнтація студентів:

У структурі серцево-судинної патології останніми роками зросла питома вага вроджених вад серця (ВВС) і неревматичних уражень міокарду. Серед дітей з ВВС смертність складає приблизно 23%, причому близько 90% дітей вмирають на першому році життя. Своєчасна діагностика ВВС, адекватна допомога при розвитку ускладнень, напрям на хірургічне лікування в оптимальні терміни визначають прогноз для життя і соціальної адаптації дитини з вродженою вадою серця. Неревматичні кардити можуть виникати у практично здорових дітей і мати швидко прогресуючу течію з розвитком серцевої недостатності і аритмії, приблизно у третини дітей унаслідок перенесеного міокардиту розвивається ділатаційна кардіоміопатія. Не дивлячись на зниження поширеності гострої ревматичної лихоманки, актуальність даної проблеми залишається високою у зв'язку з циркуляцією, що зберігається, стрептокока групи А в популяції планети, а також поширеністю латентного і затяжного перебігу ревматизму з високою вірогідністю при цьому формування у хворих придбаних вад серця. Таким чином, знання клінічних ознак запального процесу в міокарді, уміння провести диференціальну діагностику з незапальними поразками серця, знання принципів терапії та невідкладної допомоги є необхідним в практиці лікаря.

Гостра серцево-судинна недостатність у дітей може виникнути не тільки при захворюваннях серцево-судинної системи, а і при тяжких інфекційних захворюваннях. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти надати невідкладну допомогу., а також вміти діагностувати неревматичні кардити та природжені вади серця у дітей призначити індивідуальне, етапне лікування, профілактичні заходи. Викладене визначає актуальність вивчення даної теми.

Методика виконання практичної роботи: 9.00-12.00 год.

І. Тема №1 практичного заняття: Захворювання системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією.

Робота 1. Робота біля ліжка хворого. Провести обстеження хворих та виділити основний синдром при гострій ревматичній лихоманці, неревматичному кардиті, вродженій та придбаній ваді серця, вторинної кардіоміопатії. Використання комунікативних навичок:

Привітний вираз обличчя, усмішка. Лагідний тон розмови. Привітатись та представити себе. Коректна та спокійна бесіда з хворою дитиною та її батьками. Пояснення наступних дій дитині та її батькам (госпіталізація, проведення певних обстежень). З’ясувати можливі етіологічні чинники та фактори ризику. Виявити скарги, які можуть характеризувати природжену ваду серця чи кардит.

Робота 2. Визначити провідні клінічні симптоми та синдроми захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією. Знати клінічні варіанти перебігу та ускладнення міокардиту, ендокардиту, перикардиту, кардіоміопатій, вроджених та набутих вад серця у дітей

ІІ. Тема №2 практичного заняття: Диференційна діагностика кардіомегалії у дітей.

Робота 3. При обстеженні хворого використовувати комунікативні навички - привітний вираз обличчя, усмішка, підготовка до проведення обстеження (чисті теплі руки, теплий фонендоскоп). Проведення обстеження. Пояснення результатів обстеження батькам дитини. Встановлення діагнозу при огляді хворих на неревматичний кардит чи природжену ваду серця. Встановити форму кардиту, ступінь важкості, стадію та форму серцевої недостатності. Інтерпретувати дані додаткових методів обстеження.

Робота 4. Інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних досліджень при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей. Провести диференційну діагностику при запальних та незапальних захворюваннях системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією. Тактика ведення хворого при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей.

ІІІ Тема №3 практичного заняття: Невідкладна допомога при гострій серцевій недостатності.

Робота 5. Коректне та доступне для розуміння батьків дитини пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається дитині. Залучення батьків до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясувати чи зрозумілі для них ваші пояснення). Призначити лікування: етіотропне, патогенетичне, симптоматичне, правильно підібрати дієту та режим.

Робота 6. Надання невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності, при залишково-ціанотичному приступі, набряку легень, гострій серцевій недостатності; терапевтичні заходи при декомпенсації.. Лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності

Програма самопідготовки студентів

1. Етіологія і патогенез неревматичних кардитів у дітей, діагностика неревматичних кардитів.

2. Методи лікування неревматичних кардитів.

3. Профілактичні і реабілітаційні заходи:

а) профілактика кардитів;

б) диспансеризація хворих;

в) санаторно-курортне лікування.

4. Природжені вади серця ( Вивчити етіологію природжених вад серця,

класифікацію природжених вад серця)

5. Параклінічні методи дослідження: додаткові у разі природжених вад серця.

6. Ускладнення природжених вад серця.

7. Принципи лікування залежно від вади:

а) лікування у фазу декомпенсації;

б) хірургічна корекція вад.

8. Причини гострої серцево-судинної недостатності.

9. Основні клінічні ознаки серцевої і судинної недостатності.

10. Класифікація гострої серцевої та судинної недостатності.

11. Обсяг лабораторно-інструментального обстеження при гострій серцевій та судинній недостатності згідно принципів доказової медицини: - ЕКГ, ЕхоКГ, ФКГ, рО2 і рСО2 в крові - рівень доказовості А , загальний аналіз крові, Ro-графія грудної клітки, біохімічний аналіз крові ( білок, сечовина, креатенін, АЛТ, АСТ)- рівень доказовості Б , загальний аналіз сечі, ЕЕГ - рівень доказовості С.

12. .Невідкладна терапія при гострій серцевій та судинній недостатності згідно принципів доказової медицини: - серцеві глікозиди, β-адреноблокатори, сечогінні, піногасники - рівень доказовості А, антиаритмічні, судиннорозширюючі, ангіопротектори – рівень доказовості В, вітаміни, мікроелементи, гормони – рівень доказовості С.

Перерва – 12.00-12.30

СЕМІНАРСЬКЕ ЗАНЯТТЯ - 12.30- 14.00 (2 академічні години)

Семінарське обговорення теоретичних питань

1. Провідні клінічні симптоми та синдроми захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією.

2. Клінічні варіанти перебігу та ускладнення міокардиту, ендокардиту, перикардиту, кардіоміопатій, вроджених та набутих вад серця у дітей.

3. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей.

4. Диференційна діагностика при запальних та незапальних захворюваннях системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією.

5. Тактика ведення хворого при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей.

6. Надання невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності.

7. Лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності.

Зразки тестових завдання та ситуаційних задач. (навести 5-6 прикладів)

Тест 1

У дитини 7 років через 2 тижні після ангіни з'явилися фебрильна лихоманка, задишка, артралгії. При огляді блідий, виражена пульсація в проекції верхівкового поштовху. Мигдалики гіпертрофовані, склеротично змінені, підщелепні лімфовузли збільшені до 1,0 см в діаметрі. Перкуторно ліва межа відносної серцевої тупості на 2 см відступає від лівої серединно-ключичної лінії. Тони серця значно приглушені, прискорені, систолічний шум дмухаючого характеру на верхівці та в V точці, проводиться в ліву пахвову область. ЧСС 120 в хвилину. Висловлено припущення про гостру ревматичну лихоманку. Яке з обстежень дозволить уточнити ступінь активності запального процесу?

А. Фібриноген сироватки

В. Титр АСЛО

С. Гострофазові показники

D. ЕКГ

Е. ЕхоКГ

Тест 2

Дитина знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічної ревматичної хвороби серця, недостатності мітрального клапану. Виберіть препарат для профілактики рецидивів захворювання у хворого:

А. Амоксицилін

В. Макропен

С. Біцилін -5

D. Цефотаксим

Е. Ортофен

Тест 3

У 3-х тижневої дитини раптово розвинулися задишка, тахікардія, занепокоєння. При аускультації в легенях дихання пуерильне, хрипів немає. Тони серця приглушені, прискорені, в лівій підключичній області та ззаду під лівою лопаткою вислуховується систолічний шум. Висловлено припущення про вроджену ваду серця – коарктацію аорти. Яке з досліджень підтвердить висловлене припущення?

А. Вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках

В. Гіпероксидний тест

С. Пальпація передсерцевої області

D. Перкусія меж відносної серцевої тупості

Е. Огляд нігтьового ложа.

Тест 4

У дитини 3-х років після ГРВІ через 2 тижні з'явилися задишка, кашель, підвищення температури тіла. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно дихання пуерильне, в задньонижніх відділах із обох боків вислуховуються дрібнопухирчасті вологі хрипи. Тони серця глухі, ритм галопу, систолічний шум над всією передсерцевою областю. Печінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги. Висловлено припущення про неревматичний кардит. Проведено рентгендослідження органів грудної клітки. Які з нижче перелічуваних змін свідчать на користь передбачуваного діагнозу?

А. Збільшення кардіо-торакального індексу

В. Збільшення тіміко-торакального індексу

С. Зміни легеневого малюнку

D. Зменшення кардіо-торакального індексу

Е. Вибухання легеневої артерії

Тест 5

У дитини 2 міс. дільничний лікар виявив шум в серці. Матері 28 років. Вагітність III, протікала на тлі загострення хронічного пієлонефриту, наявності маркерів цитомегаловірусної інфекції. Перенесла ГРВІ в терміну 2 та 8 місяців. Дві попередні вагітності закінчилися викиднем. Батько оперований в дитячому віці з приводу ВВС. Яка причина розвитку ВВС у дитини?

А. Наявність ВВС у батька

В. Хронічний пієлонефрит у матері

С. Наявність маркерів CMV-інфекції

D. ГРВІ в 2 місяця вагітності

Е. Все вище перелічене.

Тест 6

У дитини 10 років після ангіни з'явилися емоційна лабільність, зміна почерку, мимовільні рухи м'язів обличчя, кінцівок. Пальце-носову пробу виконує з промахуванням. М'язовий тонус понижений. Діагностована мала хорея. Які морфологічні зміни лежать в основі патологічного процесу?

А. Тромбоз середньої мозкової артерії

В. Ревмоваскуліт стріапалідарної системи

С. Субарахноїдальний крововилив

D. Розм'якшення речовини головного мозку

Е. Запалення оболонок мозку

Тест 7

У дитини 11 років з частими ангінами та респіраторними інфекціями в анамнезі з'явилися колючі болі у області серця, підвищена стомлюваність. Межі серця не зміщені. Тони трохи приглушені, ніжний систолічний шум на верхівці. Гострофазові показники в межах норми. На ЕКГ напіввертикальна електрична позиція серця, ритм синусний. ST і Т без особливостей. Діагностована вторинна кардіоміопатія. Яке дослідження дозволить оцінити функціональний стан серцево-судинної системи?

А. Ехокардіографія

В. Рентгендослідження органів грудної клітки

С. Проби з навантаженням

D. Кардіоінтервалографія

Е. Фонокардіографія

Тест 8

У 2-хмісячної дитини вислуховується систоло-діастолічний шум в II межреберье зліва від грудини і на спині. Які зміни АТ характерні для даної дитини?

А. Зниження систолічного АТ

В. Підвищення діастолічного АТ

С. Зниження систолічного АТ

D. Зниження діастолічного АТ

Е. Деяке підвищення систолічного АТ при низькому діастолічному АТ

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

(наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача)

Самостійна робота студентів. 14.15-15.00 (1 академічна година).

- перевірка вихідного рівня знань

- тематичний тренінг з “Кроку-2”

- відпрацювання практичних навичок, здача матрикулів.

Форми та методи контролю: тестові завдання, ситуаційні задачі та запитання по практичній роботі.

Студент повинен знати:

1. Етіологія і патогенез неревматичних кардитів у дітей:

2. Класифікація неревматичних кардитів.

3. Діагностика неревматичних кардитів

4. Методи лікування неревматичних кардитів:

5. Профілактичні і реабілітаційні заходи:

6. Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи

7. Відповідність фізичного розвитку дитини її віку.

8. Дослідження органів кровообігу .

9. Оцінка даних об'єктивного і додаткових методів дослідження з урахуванням морфо-функціональних особливостей .

10. Інтерпретація виявлених змін на підставі порушення гемодинаміки .

11. Механізм дії серцевих глікозидів, діуретичних засобів, серцевих препаратів.

12. Проведення об'єктивного обстеження хворого .

Студент повинен вміти:

1. Виявити етіологічні чинники кардиту.

2. Діагностувати неревматичні кардити.

3. Провести диференціальний діагноз з подібними захворюваннями.

4. Сформулювати діагноз відповідно до класифікації.

5. Призначити комплекс лікувальних , профілактичних та реабілітаційних заходів.

6. Виявити в анамнезі можливі етіологічні чинники природжених вад серця.

7. Розпізнати клінічні ознаки природжених вад серця.

8. Оцінити дані лабораторно-інструментальних методів дослідження.

9. На підставі клінічних і лабораторно-інструментальних даних сформулювати топічний діагноз.

10. Призначити комплексне лікування.

11. Скласти план профілактичних, реабілітаційних заходів та диспансерного спостереження, вирішити питання про санаторно-курортне лікування.

12. Скласти родовід сім'ї, встановити механізм передачі спадкового захворювання.

Відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Еталони відповідей: 1С, 2С, 3А, 4А, 5Е, 6В, 7С, 8Е

Джерела інформації:

А – Основні:

1. Сміян І.С. Лекції з педіатрії.- Тернопіль: Підручники посібники, 2006.- С.387-409, 452-465.

2. Матеріали до практичних занять

3. Шабалов Н.П. Детские болезни.-СПб: Издательство « Питер», 2000.- С.306-309, 559-574,879-919.

4. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений - IV уровней аккредитации. 2-е изд, испр. и доп. / Харьков: Фолко, 2002 .- С. 85-108.

5. Шабалов Н.П. Детские болезнию-4 е изд. перераб. и доп .- С-ПБ: Питер, 2000. 1125 с.

6. Прохоров Е.В., Борисова Т.П., Островский И.М., Острополец М.С. Сорока Ю.А., Челпан Л.Л. Клинические лекции по педиатрии (часть I) / под общей редакцией проф. Е. В. Прохорова. Донецк, 2005. С.133-150.

7. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений ІІІ – ІУ уровней аккредитации. 2-е изд., испр. И доп./ Харьков: Фолио, 2002.- С 205 - 221.

8. Волосовець О.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П., Острополець С.С., Бордюгова О.В. Діагностика та лікування невідкладних станів у дітей. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації, лікарів-інтернів, лікарів-курсантів післядипломної освіти. – Донецьк: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького., 2007. – 112 с.

9. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології – Х.: «ТНЦ», 2006 – 256 с.

10. Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. А.А.Баранова – М: Медицина, 2002. – 336 с.

11. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.-404с.

12. Мощич П.С., Сидельников В.М., Кривченя Д.Ю. Кардиология детского возраста - К.:Здоровье, 1986.- 550 с.

13. Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.

14. Насонова В.А., Остапенко М.Г. Клиническая ревматология. М:"Медицина", 1990. – 592 с.

15. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / За редакцією проф. О.П.Волосовця та Ю.В.Марушка - Х.: Прапор. - 2008. – 200 с.

16. Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Оригинальное издание: Pocket book of Hospital care for children. Geneva, WHO, 2005. – Всемирная Организация Здравоохранения, 2006, 378 с.

17. Педиатрия. Под ред. Дж.Грефа. М.: Практика, 1997. - 911 с.

18. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків / За ред. В.Г. Майданника, В.Ф.Москаленка. ‑ К.-2007.-389 с.

19. Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей. – М.: «Медицинская книга», 2002. – 176 с.

20. Пєший М.М. Невідкладна допомога в педіатричній практиці / Навчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих мед.навч.закладів ІІІ-IV рівнів акредитаціі. – Полтава, 2001. – 245 с.

21. Пособие ИВБДВ (Интегрированное Ведение Болезней Детского Возраста), Всемирная Организация Здравоохранения, Департамент Здоровья и Развития, Ребенка и Подростка (САН), 2000, 202 с.

22. Ревматологія дитячого віку / За загальною редакцією Є.В.Прохорова, О.П.Волосовця. – Донецьк. – 2006. – 160 с.

23. Синдромная диагностика в педиатрии: справочник /Под ред. акад. РАМН А.А.Баранова – М.: Медицина, 1997. – 320 с.

В – Додаткові:

1. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Манолова Э.П., Ершова И.Б., Бойченко П.К. Лабораторные исследования в практической педиатрии - Луганск, 2003.-131с.

2. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Нагорна Н.В., співав. Завдання з біоетики та медичної деонтології для педіатрів-Донецьк: Донбас, 2004. - 84 с.

3. Волосовець О.П.,Кривопустов С.П. Єршова І.Б., Рещіков В.А. Фізична реабілітація в педіатрії. Навчальний посібник. - Київ. -Луганськ, 2009. - 182 с.

4. Скакун М.П., Охримович Л.М. Фармакотерапія невідкладних станів. Тернопіль, 1991. - 183 с.

5. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб.: Издательство “Питер”, 2000.- С

6. Приходько В.С.Неревматические миокардиты у детей. К.:Здоровье, 1990- 176 ст.

Методичну вказівку склала доц. Воронцова Т.О.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

27 травня 2010 р. протокол № 9

Переглянуто на засіданні кафедри

1. 06.2013 р. протокол № 12