АНТИСЕПТИЧНІ ТА ДЕЗИНФІКУЮЧІ ЗАСОБИ

(хлорамін Б, хлоргексидину біглюконат, розчин йоду спиртовий, розчин люголя, йоддицерин, пероксид водню, калію перманганат, розчин аміаку, ртуті оксид жовтий, срібла нітрат, фенол, трикрезол, резорцин, лінімент бальзамічний за вишневським, іхтіол, фурацилін, фурапласт, діамантовий зелений, метиленовий синій, етакридину лактат, гексаметилентетрамін, етоній, декаметоксин, хлоргексидину біглюконат, хлорофіліпт, новоіманін).

СУЛЬФАНІЛАМІДНІ ПРЕПАРАТИ ТА ІНШІ АНТИМІКРОБНІ ЗАСОБИ

(фталазол, етазол, сульфацил-натрій, сульфадиметоксин, сульфален, бісептол (ко-тримоксазол), салазосульфапіридин, салазопіридазин, кислота налідиксова, нітроксолін, ципрофлоксацин, левофлоксацин, фуразолідон, фурагін).

ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ЗАСОБИ

(ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцину сульфат, канаміцин, амікацин, циклосерин, етіонамід, протіонамід, паск, ципрофлоксацин, офлоксацин).

Антисептичні і дезинфікуючі засоби

Антисептика – напрямок у медицині із знешкодження патогенних мікроорганізмів у рані, патологічному вогнищі, організмі в цілому – зародилась у першій половині ХІХ століття, тобто значно раніше ніж була відкрита роль мікробів у розвитку інфекційних, вірусних і паразитарних захворювань. Росіянин О.П. Нелюбін запропонував використання хлорного вапна для дезинфекції, а мадярський лікар І. Земмельвейс у 1847 році застосував його для обробки рук медичного персоналу з метою профілактики післяпологового сепсису. В 1865 році англійський хірург Д. Лістер ввів у медичну практику карболову кислоту (фенол) для лікування ран, дезинфекції приміщень і перев'язувальних матеріалів.

Лістер Д.

Це сприяло різкому зменшенню кількості гнійних ускладнень у хірургічній практиці.

Наукове обгрунтування антисептики стало можливим лише в кінці ХІХ – на початку ХХ століття, коли завдяки розвитку мікробіології, була встановлена роль мікроорганізмів у виникненні інфекційних захворювань. Значний внесок у розвиток цього наукового напрямку зроблений такими всесвітньо відомими вченими, як Л. Пастер, І.І. Мечников, П. Кох та ін.

Антисептичну дію проявляють також деякі антибіотики, особливо, граміцидин, мікроцид і геліоміцин, а також препарати рослинного походження - новоіманін, хлорофіліпт, настойка календули та ін.

До антисептичних засобів ставиться ряд вимог. Вони повинні мати високу протимікробну активність відносно всіх збудників інфекційних, вірусних і паразитарних захворювань, мати невисоку токсичність для людей і тварин, не пошкоджувати шкіру і слизові оболонки, бути дешевими, не мати запаху і властивостей барвників. Бажано, щоб ці засоби діяли швидко і тривало зберігали свою активність у середовищах з високим вмістом білка, ексудату чи різних волокон. Антисептики не повинні псувати предмети, що підлягають дезинфекції. Однак жоден із існуючих дезинфікуючих і антисептичних засобів повністю не відповідає цим вимогам. Їх протимікробна активність визначається так званим феноловим коефіцієнтом (відношення концентрації фенола до концентрації досліджуваного антисептика).

У наш час в медичній практиці використовується багато дезинфікуючих і антисептичних засобів. В основу їх класифікації покладена хімічна будова:

а) група галогенів та галогеновмісних сполук (хлорне вапно, хлорамін Б, хлоргексидин, розчин йоду спиртовий, розчин Люголя, іодонат);

б) антисептики ароматичного ряду (фенол, крезол, резорцин, іхтіол);

в) антисептики аліфатичного ряду (спирт етиловий, формальдегід);

г) група барвників (діамантовий зелений, етакридину лактат, метиленовий синій);

д) окисники (перекис водню, калію перманганат);

е) похідні нітрофурану (фурацилін);

з) детергенти (мило, церигель, етоній, декаметоксин);

ж) кислоти і луги (кислота борна, розчин аміаку);

к) солі важких металів (ртуті дихлорид, срібла нітрат, протаргол, цинку сульфат тощо).

Галогени і галогеновмісні засоби

Протимікробну дію проявляють лише ті препарати, які містять вільний елемент, зокрема йод у спиртовому розчині чи розчині Люголя, або вільний хлор, що вивільняється з хлорного вапна, хлораміну Б чи хлоргекседину. Сполуки, до складу яких входять галогени у зв'язаному стані, але вони не вивільняються, наприклад, калію йодид, натрію хлорид тощо, протимікробних властивостей не мають.

Механізм протимікробної дії галогенів полягає в денатурації білків протоплазми мікробних клітин шляхом взаємодії з аміногрупами цих білків. Атоми хлору чи йоду витісняють із цих груп водень. Денатурований таким чином білок втрачає свої властивості. В присутності органічних речовин їх протимікробний ефект значно зменшується

Хлор - дуже активний бактерицидний елемент. Він проявляє протимікробну дію у формі недисоційованої хлорної кислоти (HOCl), яка утворюється при розчиненні хлора у воді при нейтральному чи кислому значеннях рН. В медичній практиці використовуються хлорвіддаючі препарати - хлорне вапно, хлорамін Б і хлоргексидин.

Хлорне вапно – типовий дезинфікуючий засіб, з якого легко вивільняється активний хлор. Його протимікробна дія проявляється дуже швидко, але вона недовготривала. Для виготовлення розчинів використовуються лише ті порції хлорного вапна, в яких міститься не менше 32 % вільного хлору.

У вигляді 0,2-0,5 % свіжовиготовлених розчинів хлорне вапно використовують для дезинфекції приміщень, білизни, виділень інфекційних хворих (гною, харкотиння, сечі, фекаліїв). Такі розчини не слід застосовувати для знезараження металічних інструментів, оскільки вони викликають корозію металу.

Хлорамін Б - препарат, що містить 25-29 % активного хлору. З нього цей елемент відщеплюється повільніше, тому засіб діє триваліше. Розчини хлораміну застосовують для промивання очей, дезинфекції рук, спринцювань (0,25-0,5 %), для обробки гнійних ран і опіків, гнійничкових захворювань шкіри (0,5-2 %), для дезинфекції приміщень (жилих і лікарняних, дитячих та шкільних, місць загального користування), предметів догляду за хворими і неметалічних інструментів, виділень хворих (1-5 %) тощо. Хлорамін широко використовується для стерилізації води. 4-8 мг його в змозі простерілізувати 1 л води протягом 15-60 хв, якщо вона не містить значної кількості органічних речовин. Хлорамін Б має здатність знищувати неприємні запахи (дезодоруючі властивості).

Хлоргексидину біглюконат – бісдигуанідиновий дезинфікуючий і антисептичний засіб. Він здатний пошкоджувати плазматичну мембрану мікроорганізмів, особливо грамнегативних. Має бактерицидні властивості відносно грампозитивних і грамнегативних штамів патогенних мікроорганізмів, найпростіших, грибів. Не впливає на мікобактерії і спори.

Очищає і обезмікроблює шкіру, не пошкоджуючи її. Застосовується для обробки рук оперуючого медичного персоналу, операційного поля, післяопераційних ран, опікових поверхонь, а також при гнійно-септичних процесах (промивання ран, сечового міхура тощо), для дезинфекції термометрів, приладів і лікарняного обладнання. 0,1 % водним розчином цього антисептика користуються для загальної дезинфекції приміщень, санітарного транспорту й обладнання.

Для індивідуальної профілактики венеричних захворювань використовується 0,05 % розчин. Знезаражування операційного поля (змащування шкіри двічі з інтервалом 2 хв), миття рук (2-3 хв) і швидка (2 хв) стерилізація інструментів проводиться 0,5 % спиртовим розчином. Для цього вихідний 20 % розчин хлоргексидину розводять 70 % етиловим спиртом у співвідношенні 1:40. Для повільної стерилізації інструментів використовується 0,02 % водний розчин, як і для промивання очей, рота сечового міхура, порожнин тіла тощо. 0,2 % розчин хлоргекседину біглюконату гальмує утворення зубного нальоту і виявився ефективним в лікуванні гінгівітів.

Може входити до складу комбінованих препаратів

При обробці рук медичних працівників розчином хлоргекседину можлива поява недовготривалої сухості і свербежу шкіри. Препарат протипоказаний при схильності до алергічних реакціях і при дерматитах! Не слід використовувати його для промивання порожнин тіла і в очних краплях, як і поєднувати з препаратами йоду.

Йод - також дуже активний бактерицидний елемент. Розчин його у співвідношенні 1:20000 викликає загибель вегетативних форм бактерій за 1 хв, а спор - за 15 хв. В медичній практиці використовується у вигляді спиртових розчинів, в розчині калію іодиду, полівінілпірролідону тощо.

Розчин йоду спиртовий – це 5 % водно-спиртовий розчин. Містить йоду - 5 г, калію йодиду - 2 г, води і спирту етилового 95 % порівну до 100 мл. Широко використовується як антисептик для обробки операційного поля, країв рани, рук хірурга. Характерна наявність сильної подразнювальної дії, тому він може викликати хімічні опіки шкіри. У зв'язку з цим повторно використовувати його потрібно з обережністю. Як антисептичний, подразнювальний і відволікальний засіб його застосовують також при запальних і інших захворюваннях шкіри, міозиті, невралгії тощо. Йод частково всмоктується із шкіри в кров, тому може проявляти резорбтивну дію, особливо в дітей.

Цей препарат у хворих з підвищеною індивідуальною чутливістю до йоду може викликати дерматит. Запобігти його можна шляхом швидкої обробки шкіри етиловим спиртом безпосередньо після змазування розчином йоду.

Замінником розчину йоду спиртового для знезараження операційного поля є йодонат. Це водний розчин поверхнево активної речовини в поєднанні з йодом, якого в препараті 4,5 %. Знезараження шкіри операційного поля проводиться шляхом двократного змащування 1 % розчином. Для цього вихідний розчин йодонату розбавляють в 4,5 рази стерильною або кип'яченою водою. Перед накладанням на шкіру швів краї рани змащуються цим розчином ще раз.

Розчин Люголя – це розчин йоду у водному розчині калію йодиду. Його склад: йоду - 1 частина, калію йодиду - 2 частини і води - 17 частин. Використовують зовнішньо, головним чином для змащування слизової оболонки глотки і гортані.

Різновидом цього препарату є розчин Люголя з гліцерином. Він дещо менше подразнює слизові оболонки.

Антисептики ароматичного ряду

До цієї групи антисептиків належать фенол, крезол, тимол, резорцин, іхтіол, березовий дьоготь та ін. Їх висока протимікробна активність зумовлена властивістю легко проникати через мембрани мікробів і викликати денатурацію білків протоплазми. Зв'язок фенольних сполук із білками нетривалий, тому одна молекула їх може послідовно прореагувати з декількома молекулам білка. У зв'язку з цим протимікробна активність ароматичних сполук суттєво не зменшується в білковому середовищі.

Фенол, або кислота карболова. Як протимікробний засіб в 3-5 % розчинах застосовується для дезинфекції меблів, предметів домашнього вжитку, лікарняної білизни, виділень хворих, для зберігання хірургічних інструментів тощо. В 0,25-1 % розчинах використовується інколи при захворюваннях шкіри, які супроводжуються сверблячкою, а в 0,1 - 0,5 % розчинах - для консервування деяких лікарських засобів, сироваток, суппозиторіїв.

Місцево розчини фенолу можуть подразнювати шкіру і слизові оболонки. Це подразнення з часом змінюється на знечулення, оніміння.

Фенол легко всмоктується слизовими оболонками і навіть непошкодженою шкірою, що може призвести до важкої інтоксикації, яка супроводжується коротко-тривалим збудженням ЦНС, пригніченням дихання і серцевої діяльності, пониженням температури тіла, ураженням паренхіматозних органів.

Резорцин по протимікробній активності поступається фенолу. В малих концентраціях проявляє кератопластичну дію, у великих - подразнює шкіру і викликає кератолітичний ефект. Використовується для лікування екземи, себореї, грибкових уражень у вигляді 2-5 % водних і спиртових розчинів і 5-20 % мазей.

Близький до резорцину є дьоготь березовий (Pix liquida Betulae), який отримують шляхом сухої перегонки березової кори. Він містить фенол і його похідні, смоли тощо. Йому притаманні антимікробні, кератопластичні, кератолітичні і подразнювальні властивості. Застосовують зовнішньо для лікування шкірних захворювань у вигляді 10-30 % мазей і лініментів. Входить до складу лінімента бальзамічного по Вишневському (Linimentun balsamicum Wisknevsky), який використовується при лікуванні ран і мазі Вількінсона (Unguentum Wilkinsoni), яка призначається при корості і грибкових захворюваннях шкіри.

Іхтіол – препарат, до складу якого входять ароматичні й гідроароматичні сполуки, а також сірка. Отримують шляхом сухої перегонки деяких видів сланцевого вапняку. За антимікробною дією він поступається фенолу. Має протизапальну, слабку анестезуючу і антисептичну дію. Ці властивості використовуються в лікуванні екземи, бешихи, лишаїв, фурункульозу (5-30 % мазі, 5-10 % водно-спиртові розчини). При параметритах і сальпінгітах призначається в свічках по 0,1-0,2 г.

Засоби аліфатичного ряду

До цієї групи антисептичних засобів належать спирт етиловий і формальдегід.

Спирт етиловий – це засіб, протимікробна дія якого полягає в здатності забирати воду і викликати денатурацію білків протоплазми мікроорганізмів. На спорові форми не впливає. Бактерицидна дія починає проявлятися вже в розчині з концентрацією 20 %. Із її збільшенням цей ефект зростає. Але в білковому середовищі високі концентрації спирту утворюють щільні білкові конгломерати, в середині яких можуть знаходитись живі мікроорганізми. Тому на практиці, наприклад, для знезаражування шкіри, доцільніше використовувати 70 % спирт, тому що в такій концентрації він добре проникає в глибину шкіри, в протоки сальних і потових залоз, забезпечує високий антисептичний ефект в найближчі хвилини. За силою протимікробної дії 70 % спирт етиловий прирівнюється до 3 % розчину фенолу або 0,1 % розчину ртуті дихлориду.

Як протимікробний засіб спирт етиловий застосовується для обробки рук медичного персоналу і операційного поля (70 %), стерилізації хірургічних інструментів (90-95 %) тощо. Нерідко він використовується в поєднанні з іншими протимікробними засобами (йодом, фурациліном, метиленовим синім, діамантовим зеленим та ін.) у вигляді розчинів.

Розчин формальдегіду, або формалін, - розчин, який містить 36,5-37,5 % формальдегіду. Впливає не тільки на вегетативні, але й на спорові форми бактерій. Механізм протимікробної дії полягає в дегідратації білків протоплазми збудників інфекційних захворювань, що призводить до їх загибелі. Цим пояснюється також різке подразнення формальдегідом шкіри і слизових оболонок. Шкіра стає щільною і сухою, тому що він віднімає воду від поверхневих шарів епітелію. При цьому різко зменшується секреція потових залоз, навіть під впливом розчину 0,5-1 % концентрації.

Препарат застосовують як дезинфікуючий і дезодоруючий засіб для миття рук, обробки шкіри при підвищеній пітливості (0,5-1 % розчин), для дезинфекції неметалічних інструментів (0,5 % розчин).

При вдиханні формальдегіду настає сльозотеча, кашель, задишка, психомоторне збудження. При оральному отруєнні виникає печія і біль у роті, за грудиною і в епігастральній ділянці, блювання з кров'ю, спрага, втрачається свідомість, з'являється ціаноз, може розвинутись кома.

Програма надання термінової допомоги потерпілим починається з евакуації їх із небезпечної зони, інгаляції водяною парою, зволоженим киснем, промивання шлунка 2-3 % розчином амонію хлориду, ацетату чи карбонату. Усередину необхідно ввести 2-3 столові ложки вугілля активованого і 100 мл 30 % розчину магнію сульфату. При тяжких отруєннях формальдегідом необхідно провести форсований діурез, ввести під шкіру 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату і 1 мл 2 % розчину промедолу, усередину – таблетку кодеїну або етилморфіну.

Група барвників

Барвники – це група забарвлених протимікробних засобів з відносно невисокою токсичністю. Чутливість різних штамів патогенних мікроорганізмів до цих препаратів різна. Найбільш чутливими до них є грампозитивні бактерії і коки. В білковому середовищі (кров, гній) їх протимікробна активність різко падає.

Діамантовий зелений – найбільш активний антисептик з групи барвників. У вигляді 1-2 % спиртових чи водних розчинів використовується для обробки шкіри у зв'язку з наявністю подряпин, екскоріацій, для знезараження операційного поля. Використовується також при лікуванні піодермій, блефаритів тощо.

Метиленовий синій у вигляді 1-3 % спиртових розчинів застосовують при опіках, піодермії, фолікулітах, а у водному розчині 1:5000 – при циститах, уретритах, для промивання порожнин тіла. Інколи його призначають усередину для лікування циститів, уретритів та інших інфекційних захворювань сечових шляхів (дорослим по 0,1 г 3-4 рази на день). Виділяючись із сечею, препарат забарвлює її в синій колір. Ампульний розчин метиленового синього вводять у вену при отруєнні синильною кислотою чи її солями (ціанідами). При цьому метиленовий синій перетворює гемоглобін у метгемоглобін, який зв'язує ціаніди в нетоксичний комплекс (ціанметгемоглобін).

Етакридину лактат – протимікробний препарат, що застосовується, головним чином, при лікуванні кокових інфекцій. Препарат малотоксичний, не подразнює тканини. Механізм протимікробної дії обумовлений здатністю катіону цього барвника витісняти водень із сполук, які визначають життєдіяльність мікроорганізмів, з утворенням тяжкорозчинних комплексів.

Як зовнішній профілактичний і лікувальний засіб, етакридину лактат використовується в хірургії, гінекології, урології, офтальмології, отоларингології, дерматології. Для обробки і лікування свіжих і інфікованих ран користуються водними розчинами (1:2000-1:5000), для промивання плевральної і черевної порожнин, сечового міхура (1:2000 – 1:1000), у вигляді примочок і тампонів при фурункулах, карбункулах і абсцесах (1:2000–1:1000), а також в краплях для очей і носа (1:1000) тощо. В дерматології застосовують 2,5 % присипки, 1-3 % мазі, 5-10 % пасти. Інколи призначається усередину при колітах і ентероколітах (в таблетках).

Окисники

Ці засоби при контакті з тканинами організму розпадаються з виділенням молекулярного (перекис водню) або атомарного (калію перманганат) кисню.

2Н₂О₂ ® 2Н₂О + О₂

2КМnО₄ + Н₂О® 2КОН + 2МnО₂ + 3О_.

Розпад перекису водню (Н₂О₂) відбувається під впливом ферменту каталази, а калію перманганату (КМnО₄) – в присутності органічних речовин. Завдяки виділенню кисню ці середники здатні окислювати органічні сполуки, зокрема білки протоплазми мікроорганізмів, і таким чином сприяти їх загибелі. Це особливо характерно для калію перманганату, який розпадається з виділенням атомарного кисню, що характеризується високою окислювальною активністю.

Калію перманганат – фіолетові кристали, які утворюють темнофіолетові розчини. Вони здібні фарбувати тканини і одяг в коричневий колір. Розчини 1:10000 викликають загибель багатьох видів мікроорганізмів протягом 1 год. Крім протимікробної дії, має дезодоруючі властивості, а його розчини, залежно від концентрації, викликають в'яжучий, подразнювальний чи припікаючий ефекти.

Як антисептичний засіб калію перманганат використовують у водних розчинах для промивання ран (0,1-0,5 %), для полоскання рота і горла (0,01-0,1%), для спринцювання і промивання в гінекологічній і урологічній практиці. Для обробки опікових поверхонь на шкірі цей препарат застосовують у більш концентрованих розчинах (2-5 %). При цьому проявляється не тільки його антисептична дія, але й в'яжучі властивості, що сприяє підсушуванню опікової поверхні і створенню на ній захисної плівки. Остання захищає ушкоджені місця від подразнення і таким чином зменшує відчуття болю. Використовують також для лікування мокнучих дерматитів.

Розчин калію перманганату (0,02-0,1 %) використовують також для промивання шлунка при гострих отруєннях речовинами, що легко окислюються і втрачають токсичність, зокрема препаратами опію (морфіном, кодеїном), фосфором тощо.

Розчин перекису водню – прозора безбарвна рідина. Швидко розкладається на світлі, при нагріванні, під впливом різних сполук. Містить біля 3 % перекису водню. Отримують його шляхом розбавлення водою концентрованого розчину перекису водню (пергідролю).

При контакті розчину перекису водню з тканинами виділяється велика кількість піни, яка сприяє очищенню, наприклад, гнійної рани від сторонніх часточок і мертвих тканин, згустків крові, мікроорганізмів тощо. Сприяє також зупинці капілярної кровотечі. В тканини не проникає.

Використовують розчин перекису водню для полоскання при запальних процесах рота і горла (стоматити, ангіна), для очистки і лікування забруднених і гнійних ран, зупинки носових кровотеч тощо.

Похідні нітрофурану

Похідним нітрофурану властива висока протимікробна активність і відносно низька токсичність для людей. Тому вони використовуються не тільки як антисептики, але й хіміотерапевтичні засоби (стор.). Препарати цієї групи проявляють згубну дію на грампозитивні і грамнегативні патогенні мікроорганізми, а також на деякі великі віруси, трихомонади, лямблії.

Фурацилін – це препарат, який використовують місцево для лікування і профілактики гнійно-запальних процесів і перорально для лікування бацилярної дизентерії.

При зовнішньому застосуванні фурацилін не подразнює тканини і сприяє процесам грануляції і загоєння ран. Як антисептик розчин фурациліну в концентрації 1:5000 використовують для лікування гнійних ран, пролежнів, опіків, зрошуючи їх поверхню і накладаючи вологі пов'язки. При остеомієліті після оперативного втручання порожнину в кістці промивають розчином фурациліну і також накладають вологу пов'язку. При наявності емпієми плеври спочатку відсмоктують гній, а потім вводять у порожнину 20-100 мл фурациліну (1:5000). Ним промивають гайморову порожнину, використовують як очні краплі при кон'юктивітах та інших захворюваннях очей. Спиртові розчини фурациліну (1:1500) застосовують як вушні краплі при хронічних гнійних отитах, фурункулі зовнішнього слухового проходу тощо. 0,2 % фурацилінова мазь застосовується при блефаритах.

Детергенти

Детергенти (лат. detergeo – прати, чистити) – це синтетичні сполуки, які характеризуються високою поверхневою активністю і, у зв'язку з цим, миючими, дезинфікуючими і розчиняючими властивостями. Вони здатні розчиняти білки, ліпоїди, кератиноїди, викликати дисоціацію білкових комплексів, інактивувати віруси і бактерійні токсини. Все це сприяє їх потужному бактерицидному ефекту.

Механізм дії детергентів грунтується на їх здатності різко порушувати поверхневий натяг, в результаті чого значно зростає проникність оболонки мікроорганізмів, дезорганізується обмін речовин, що призводить до їх загибелі.

Детергенти використовують для лікування гнійних ран, трихомонадного кольпіту, обробки рук медичного персоналу, стерилізації інструментів, дезинфекції медичної апаратури.

До детергентів належать мило (господарське, зелене тощо) і деякі синтетичні сполуки (цуригель, етоній, декаметоксин тощо).

Мила - це натрієві чи калієві солі деяких жирних кислот. Вони мають різний хімічний склад і неоднакові властивості. В побуті і медичній практиці використовуються лише ті мила, розчини яких мають рН біля 7,0, тобто близьку до рН шкіри (5,5-6,5). Такі мила не подразнюють шкіру, але при частому використанні можуть викликати сухість її.

Як поверхнево-активні сполуки більшість видів мила має здатність очищувати шкіру від забруднень, поверхневих виділень, мікроорганізмів і епітелію, який відокремлюється. Для підвищення протимікробної дії до їх складу вводяться деякі дезинфікуючі засоби (феноли, карбаніліди, хлоргекседин тощо).

Гсподарське мило використовують для прання білизни, миття посуду, тіла і рук, вологого прибирання і дезинфекції, у вогнищі кишкових і крапельних інфекцій - у вигляді 2 % мильного або мильносодового розчину. Ці розчини використовують гарячими (40-60 ^оС), тому що за цієї умови бактерицидні властивості мила значно зростають. Господарське мило, як і інші, сприяє розчиненню деяких дезинфікуючих засобів, вони є добрими емульгаторами, тому їх нерідко використовують у поєднанні з такими препаратами.

Мило зелене, мило калійне - темно-бура або зеленувата маса із слабким мильним запахом. Розчиняється в 4-х частинах холодної води або спирту, в 2-х частинах гарячої води. Отримують шляхом омилення жирних рослинних олій розчином КОН. Сприяє механічному очищенню шкіри, внаслідок чого з неї, як і предметів, що підлягають обробці, видаляється до 60-90 % мікрофлори. Має бактерицидні властивості, які наростають з підвищенням температури.

Мило зелене не подразнює шкіру навіть при тривалому використанні, розм’якшує епідерміс. Використовується для очищення шкіри, виготовлення мильного спирту, входить до складу мазі Вількінсона.

Церигель - комбінований препарат, до складу якого входить полівінілбутираль (1 г), цетилпіридинія хлорид (0,2 г) і спирт етиловий 96 % (до 100 мл). Має протимікробні і плівкоутворюючі властивості. Не подразнює шкіру і позбавлений токсичності. Використовується зовнішньо переважно для підготовки рук медперсонала перед хірургічним втручанням. Для цього 3-4 г рідини циригелю наносять на суху шкіру рук і старанно розтирають так, щоби вона покрила всю поверхню кистів до нижньої третини передпліч. Руки висушують протягом 2-3 хв, широко розставивши напівзігнуті пальці.

Етоній - 1,2-етилен-біс-(N-диметил-корбдецил-оксиметил)-амонія дихлорид, проявляє бактеріостатичну і бактерицидну дію, ефективний при стрептококовій, стафілококовій і іншій інфекціях. Має місцевоанестезуючі властивості, стимулює заживлення ран. Застосовується зовнішньо для лікування трофічних гнійних виразок, тріщин сосків, прямої кишки, сверблячих дерматозів, стоматитів, виразок рогівки, отитів тощо. Для цього використовують 0,02-1 % розчини і 0,5-2 % мазі, 7 % пломбіровочну пасту.

Декаметоксин - 1,10 (декаметилен-біо N, N-диметил-метоксикарбонілметил)-алюмінію дихлорид - ефективний протимікробний і протигрибковий засіб; стимулює репаративні процеси. Використовується для лікування мікозних уражень шкіри, запальних процесів слизових оболонок (циститів, отитів, кон’юктивітів, парадонтозу, стоматиту, гінгівіту, виразкового коліту, проктиту тощо), обробки рук і операційного поля, шовного матеріала і інструментів.

Для лікування мікозних захворювань шкіри використовуються розчини декаметоксину в концентрації 0,01-0,05 % для промивання чи примочок, промивання сечового міхура - 0,03 %, в клізмі по 50-100 мл 0,025 % водного розчину, в очних і вушних краплях - 0,02 % розчин; для обробки рук і операційного поля - 0,025 % розчин, шовного матеріала і інструментів 0,1 % спиртовий розчин.

Препарат може викликати висипку на шкірі, сверблячку, печію, а при ендобронхіальному введенні - почуття печії за грудиною. Протипоказано застосування декаметоксину при індивідуальній непереносимості препарату і вірусних захворюваннях шкіри і слизових оболонок.

Побічні реакції у процесі використання детергентів виникають рідко, переважно у вигляді алергічного дерматиту, інколи фотосенсибілізації. Їх не можна використовувати в комбінації з препаратами йоду.

СУЛЬФАНІЛАМІДИ

Одним з найбільших досягнень медичної науки і практики минулого століття є хіміотерапія, яка відкрила можливості для лікування інфекційних хвороб за допомогою хімічних засобів.

Основи синтетичної хімії протимікробних засобів заклав визначний російський хімік М.М. Зінін. У 1842 р. вчений відкрив спосіб добування аніліну з нітробензолу. Це відкриття широко застосовували в Німеччині на підприємстві, що займалося виробництвом барвників. Водночас його засновники хотіли мати зиск і від виробництва нових ліків. Вони запросили до співпраці талановитого дослідника П. Ерліха, пообіцявши надати в його розпорядження інститут із спеціальним обладнанням, віварій, сотні анілінових барвників. П.Ерліх, який давно мріяв винайти "магічну кулю" проти збудників інфекційних захворювань, погодився на цю пропозицію. Тяжка і виснажлива праця П.Ерліха і його співробітників увінчалася великим успіхом: було відкрито лікувальні властивості сальварсану і неосальварсану - перших ефективних препаратів для лікування сифілісу.

Новий етап у розвитку хіміотерапії пов'язаний з пошуком речовин, ефективних проти кокової флори - мікробів, що спричинюють такі захворювання, як ангіна, сепсис, менінгіт, пневмонія, гонорея тощо.

У 1934 р. трест "І.Г.Фарбеніндустрі" запатентував речовину під назвою стрептозон, яку синтезували І.Кларер та Ф.Мітч.

Стрептозон

У мікробіологічних лабораторіях тресту інтенсивно досліджували протимікробні властивості стрептозону. Керував цими роботами бактеріолог і фармаколог професор Г.Домагк, який працював так само наполегливо й безкорисливо як його співвітчизник П.Ерліх. Стрептозон запобігав загибелі мишей, заражених стрептококом у дозі, що перевищує смертельну більш, як у 100 разів. Та вже тоді було відомо, що винайдена сполука справляє протимікробну дію лише в організмі мишей. На колонії мікроорганізмів у пробірці стрептозон не діяв. Ця властивість стрептозону залишалася таємницею.
Г.Домагк

Драматичний випадок у родині Г.Домагка остаточно переконав його в тому, що він відкрив нову "магічну кулю" проти бактерій виду коків. Його донька вколола палець швацькою голкою і захворіла на сепсис. За тих часів таке захворювання неминуче закінчувалося смертю. Г.Домагк вирішив здійснити клінічний експеримент на своїй доньці, бо іншого методу врятувати їй життя він не знав. Вона одужала за кілька днів, жодних ускладнень стрептозон у неї не спричинив. Учений дав дозвіл перевірити ефективність нового лікарського засобу в різних німецьких та іноземних клініках. Стрептозон, який доти вважали звичайнісіньким барвником, виявився чудовим препаратом для лікування захворювань, спричинених бактеріями.

Експериментальні дослідження стрептозону тривали майже три роки. Ніяких публікацій у наукових виданнях про його лікувальні властивості не було. Керівники "І.Г.Фарбеніндустрі" тільки у 1935 р. дозволили Г.Домагку надрукувати в німецькому медичному журналі невеличку статтю під назвою "Внесок у хіміотерапію бактеріальних інфекцій". Визначне відкриття Г.Домагка було належно оцінене у 1938 р. Нобелівською премією. Стрептозон відкрив нову сторінку в боротьбі з інфекційними хворобами - сульфаніламідотерапію.

Французькі вчені вивчаючи структуру пронтозилу, встановили, що в організмі він розкладається, внаслідок чого виділяються сульфаніламіди, з якими пов'язана хіміотерапевтична активність препарату.

Пронтозил

А ще у 1908 році студент Віденського університету П.Гельмо синтезував параамінобензолсульфаніламід і опублікував з цього приводу наукову статтю. У різних країнах світу почали синтезувати параамінобензолсульфаніламід, який увійшов у медичну практику під назвою білого стрептоциду. Для промислового виробництва цього препарату відтоді не існувало перешкод.

У Радянському Союзі цю сполуку синтезував у Всесоюзному науково-дослідному хіміко-фармацевтичному інституті ім. С. Орджонікідзе хімік М.В.Рубцов - у лабораторії професора О.Ю.Магідсона. Тут же синтезовано основні сульфаніламіди (білий стрептоцид, сульфатіазол, норсульфазол, етазол та ін.). У 1939 році С.Л.Лібов довів, що сульфатіазол можна застосовувати як місцевий засіб для лікування гнійних ран. Препарат дістав широке застосування в медичній практиці. Завдяки сульфаніламідним препаратам тисячі хворих змогли швидше одужати.

Виникло запитання: який механізм дії цих речовин? Англійський бактеріолог Д.Вудс вивчав вплив різноманітних речовин на протимікробну активність сульфаніламідів. У 1940 році він виявив цікавий факт: в екстрактах із тканин дріжджів та бактерій і в гної є стійка до високої температури речовина, що пригнічує антимікробну дію сульфідину. Якось, проводячи черговий дослід, Д.Вудс додав до культури стрептокока, крім сульфідину, ще параамінобензойну кислоту (ПАБК). Вийнявши з термостата культуру стрептокока, дослідник виявив, що мікроорганізми розвивалися так, ніби до них не додавали протимікробного засобу. Численні повторення досліду підтвердили, що ПАБК перешкоджала розвиткові специфічних властивостей стрептоциду, сульфідину та інших сульфаніламідних препаратів. З'ясовуючи хімічну структуру речовин з антисульфаніламідним впливом, Д.Вудс установив, що вони є ароматичними амінокислотами, подібними до білого стрептоциду, які не вступають з ним у хімічну реакцію.

У 1940 році Д.Вудс і П.Філдс висунули гіпотезу про те, що ПАБК - потрібна речовина для росту мікроорганізмів. Сульфаніламіди конкурують з ПАБК за місце у ферментній системі бактерії, оскільки вони дуже близькі за хімічною структурою до кислоти.

Подальші дослідження дали змогу точніше визначити роль ПАБК у рості й розмноженні мікроорганізмів. Виявилося, що для нормального функціонування деяких бактерій потрібна не сама ПАБК, а дигідрофолієва кислота. Вона синтезується в бактеріях із ПАБК, глутамінової кислоти й дигідроптерину. Поглинаючись мікробною клітиною з живильного середовища замість ПАБК, сульфаніламіди гальмують синтез дигідрофолієвої кислоти й перешкоджають цим самим ростові і розмноженню мікроорганізмів. У таких умовах захисні сили макроорганізму легко справляються з інфекційним процесом.
Тріумф, що супроводив клінічне застосування сульфаніламідних препаратів у перші роки після відкриття їхніх лікувальних властивостей, був затьмарений у 1937 році появою повідомлень про ускладнення під час лікування хворих білим стрептоцидом та іншими похідними параамінобензойної кислоти. У 1955 році був синтезований препарат сульфапіридазин - білий стрептоцид, у молекулу якого введено метоксипіридазин. З 1954 року у медичній практиці почали застосовувати сульфадиметоксин, білий стрептоцид, до сульфаніламідної групи якого введено диметоксипіримідин - складову частину білка організму.

Сульфаніламіди мають одну спільну формулу.

Сульфапіридазин і сульфадиметоксин спричиняють значно менше ускладнень.

Сульфаніламіди були першими хіміотерапевтичними| (системними) антибактеріальними засобами|кошт|, які знайшли широке застосування|вживання| в практичній медицині. З|із| появою пеніциліну і інших антибіотиків, а останнім часом фторхінолонів|, їх використання дещо скоротилося, однак значення препарати цієї групи не втратили|згубити,змарнувати,загубити| і у ряді випадків успішно призначаються при інфекційних захворюваннях, викликаних|спричинених| чутливими до них мікроорганізмами. Сульфаніламіди пригнічують|придушувати| ріст грампозитивних і грамнегативних бактерій, деяких найпростіших (збудники малярії, токсоплазмозу|), хламідій, збудники сибірки, дифтерії, чуми, патогенні гриби (актиноміцети, кокцидії), великі віруси (збудники трахоми, пахової гранульоми).|

Механізм дії пов'язаний головним чином з порушенням утворення необхідних для розвитку мікроорганізмів фолату і дигідрофолату|, в молекулу яких входить пара-амінобензойна| кислота: сульфаніламиди| близькі по хімічній будові|споруда| до пара-амінобензойної| кислоти, вони захоплюються мікробною клітиною замість пара-амінобензойної| кислоти і тим самим порушують перебіг в ній обмінних|змінний| процесів.

Класифікація сульфаніламідних препаратів

І. Препарати, які добре абсорбуються з травного каналу, у зв'язку з чим їх призначають для системного лікування при захворюваннях, що викликані чутливими мікроорганізмами. Т ¹_/2 цих препаратів у крові різна, тому їх можна поділити на окремі підгрупи.

За часом циркуляції в організмі після|потім| одноразового|однократний| прийому ці сульфаніламіди | розділяють на 4 групи:

а) короткої дії (стрептоцид, норсульфазол, етазол|, сульфадимезин| і ін.); їх призначають 4 — 6 разів на добу, добова доза 4—6 г, курсова - 20-30 г.

б) середньої дії (сульфазин| і ін.); їх призначають по 1—3 г на добу 2 рази; курсова доза 10— 15 г.

Препарати короткої та середньої тривалості дії використовують переважно при гострих інфекційних процесах.

в) тривалої дії (сульфапіридазин|, сульфамонометоксин|, сульфадиметоксин| і ін.); Призначають першої доби 1—2 Г, далі по 0,5- 1 г 1 раз на добу.

г) надтривалої дії (сульфален| і ін.). Сульфален призначають у дозі 1 г першої доби, далі по 2 г раз на тиждень або по 0,2 г за ЗО хв до їди, щодня при хронічних захворюваннях.

Майже 65-річний період застосування|вживання| зумовив появу великої кількості мікробних штамів, стійких до сульфаніламідів|. Подолати|здолати| стійкість вдається, поєднуючи|сполучаючи| сульфаніламіди | з|із| триметопримом|. Останній інгібує дигідрофолат-редуктазу| і гальмує перетворення такї, що з'явилася|появилася| в мікробній клітині (не дивлячись на|незважаючи на| присутність сульфаніламідів|) дигідрофолієвої| кислоти в її коферментну| форму - тетрагідрофолієву|, блокується перенесення|перенос| одновуглецевих фрагментів в синтезі пуринів і піримідинів|, результатом чого стає порушення продукції РНК| і ДНК. Створені високоефективні комбіновані препарати, сульфаніламіди |, що містять|утримувати|, у поєднанні з триметопримом| |. Одним із ефективних синтезованих сульфаніламідних препаратів є бактрим (бісептол), що містить дві діючі речовини - сульфаметоксазол і похідну діамінопіридину - триметоприм. Виражена протимікробна активність бактриму зумовлена вдалим поєднанням складових дії двох препаратів. На жаль, сьогодні очевидним є той прикрий факт, що абсолютна більшість мікроорганізмів звикла до сульфаніламідних препаратів. Водночас слід висловити цілком обґрунтоване припущення, що пошуки нових сульфаніламідних препаратів дадуть змогу винайти невідомі досі ефективні хіміотерапевтичні засоби, які продовжать славу сульфаніламідів і ще довго стоятимуть на захисті людства від інфекційних захворювань.

Спектр протимікробної дії сульфаніламідних препаратів досить широкий: грам-позитивні та грамнегативні коки, кишкова паличка, шигели, холерний вібріон, клостридїї, найпростіші (збудники малярії, гшевмоцисти, токсоплазми), хламідії (збудники орнітозу), збудники сибірки, дифтерії, чуми, патогенні гриби (актиноміцети, кокцидії), великі віруси (збудники трахоми, пахової гранульоми).

Метаболіти сульфаніламідів не мають протимікробної активності. Виводяться нирками шляхом клубочкової фільтрації і частково канальцевої секреції. Препарати тривалої і надтривалої дії мало інактивуються в організмі і в значних кількостях реабсорбуються в канальцях, чим і пояснюється тривалість їх дії.

Побічна дія при застосуванні сульфаніламідних препаратів може бути різною і небезпечною, але за правильного лікування трапляється рідко. Ускладнення загальні для всієї групи: алергічні реакції, вплив на кров тощо. Вони зумовлені передозуванням препаратів або підвищеною чутливістю хворого. Передозування частіше трапляється у дітей і осіб похилого віку, особливо після 10—14-ї доби лікування препаратами тривалої дії. Можуть розвиватися ознаки інтоксикації (нудота, блювання, запаморочення), ушкодження епітелію канальців нирок, утворення в них кристалів (олігурія, білок, еритроцити в сечі), гепатит. Щоб запобігти утворенню кристалів у сечових шляхах, слід призначати значну кількість лужного питва (до 3 л) або натрію гідрогенкарбонат, мінеральні лужні води. Призначення сульфаніламідних препаратів потребує обережності при захворюваннях нирок і печінки.

Ускладнення, що пов'язані з підвищеною чутливістю організму, можуть бути алергічного характеру (висип, дерматит, ексудативна еритема, сироваткова хвороба, ураження судин, інколи — анафілактичний шок). Спостерігаються ураження крові — гемолітична анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, зрідка — апластична анемія, пригнічувальний вплив на ЦНС.

Показання до застосування сульфаніламідів — захворювання, то викликані чутливими до них мікроорганізмами. Сульфаніламіди, що добре абсорбуються, застосовують при інфекційних захворюваннях сечової системи, жовчних шляхів, вуха, горла, носа, легень, призначають хворим на трахому, актиномікоз, токсоплазмоз, малярію, менінгіт тощо. Якщо збудник чутливий до препарату, лікувальний ефект виявляється протягом 1 —3 діб: зникають ознаки інфекційного токсикозу (гарячка, порушення кровообігу, дихання), поліпшується загальний стан.

Сульфаніламіди, що погано абсорбуються, застосовують при кишкових інфекціях (ентерит, коліт, дизентерія, черевний тиф тощо).

Антибактеріальна активність сульфаніламідних препаратів значно слабша порівняно з антибіотиками. Зважаючи на це, а також враховуючи зростання кількості стійких штамів, останнім часом сульфаніламідні препарати застосовують менше. їх можна призначати разом з антибіотиками.

Щоб запобігти утворенню сульфаніламідостійких штамів мікроорганізмів, застосовують комбінації сульфаніламідних препаратів з іншими хіміотерапевтичними засобами.

Наприклад, комбінований препарат бактрим (бісептол, ко-тримоксазол) містить 5 частин сульфаніламідного препарату сульфаметоксазолу І 1 частину триметоприму.

Сульфаметоксазол і триметоприм кожний окремо здійснюють бактеріостатичну дію. Одночасне застосування їх у вигляді комбінованого препарату підсилює протимікробну дію і забезпечує високий бактерицидний ефект навіть відносно мікроорганізмів, стійких до сульфаніламідних препаратів,

Сульфаметоксазол блокує біосинтез кислоти дигідрофолієвої бактерій на рівні ПАБК. Триметоприм блокує наступну фазу метаболізму — відновлення кислоти дигідрофолієвої в тетрагідрофолієву шляхом пригнічення редуктази кислоти дигідрофолієвої. Триметоприм у 5 000 -10 000 разів більше споріднений з редук-тазами дигідрофелату мікроорганізмів, ніж з функціонально аналогічними редуктазами ссавців. Триметоприм має протимікробний спектр, подібний до інших сульфаніламіді», але він у 20 — 100 разів активніший, Бактрим пригнічує розвиток більшості (близько 95%) штамів стафілокока, піогенного та зеленого стрептокока, різних видів протею, кишкової палички, сальмонел, шигел. Резистентність до бактриму формується досить повільно.

При введенні всередину максимальна концентрація в крові визначається через 1 —3 год і зберігається протягом 7 год. Т¹ _/2 триметоприму становить 16 год, сульфаметоксазолу — 10 год. За наявності сульфаметоксазолу триметоприм у малій кіль кості зв'язується з білками плазми кроні і швидко надходить до тканин, де концентрація його перевищує концентрацію у сироватці крові. Сульфаметоксазол до 65 % зв'язується з альбумінами плазми крові. Сульфаметоксазол і триметоприм у значній кількості містяться в жовчі, харкотинні, молоці матері, амніотичній рідині, середовищах ока, кістковому мозку, внут рішньоклітинно. Протягом доби з сечею виводиться з організму 60 % триметоприму та 25 — 50 % сульфаметоксазолу, при чому понад 60 % виводиться в незміиено-му стані.

Показання. Бактрим призначають при інфекційних захворюваннях сечостатевої системи, жовчних шляхів, вуха, горла, носа, верхніх дихальних шляхів, легень, для профілактики менінгіту в колективах, де є носії менінгокока, для лікування при інфекційних захворюваннях, що викликані гемофільною паличкою інфлюенци, хворим на бруцельоз, черевний тиф, холеру. може розвиватися лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, еозинофілія. Можлива мегабластна реакція кісткового мозку у вагітних, хворих на алкоголізм (усувається кислотою фолієвою). Ця реакція відбувається за типом гіперчутливості і звичайно є протипоказанням до призначення. Можливі перехресні реакції алергії у осіб, які сенсибілізовані до сульфаніламідів. Описано випадки порушення репродуктивної функції у чоловіків. Інколи розвивається кандидоз ротової порожнини і дисбактеріоз, особливо у тяжко хворих та осіб похилого віку.

Протитуберкульозні лікарські засоби

Етіотропне лікування хворих на туберкульоз стало можливим із середини 40-х років після дослідження антибіотичних властивостей актиноміцетів: (Н. О. Красильникон, 1939 р.); відкриття стрептоміцину (3. Ваксман, 1944 р.)

В останні роки в Україні одночасно розвиваються епідемії двох соціально небезпечних хвороб – туберкульозу (ТБ) і ВІЛ/СНІДу, що часто уражають одні й ті ж групи населення. ТБ, як найбільш розповсюджене опортуністичне захворювання, став головною причиною захворюваності й смертності у хворих на СНІД. Експерти ВООЗ вважають, що рівень захворюваності на ВІЛ/СНІД-асоційований ТБ є чутливим показником поширення ВІЛ у загальній популяції населення. За узагальненими літературними даними понад 30 % ВІЛ-інфікованих хворіє на ТБ і близько 30-40 % з них помирає від ТБ.

Епідеміологічна ситуація щодо асоційованого захворювання пов’язана з ефективністю лікування ТБ, яка значно нижча, ніж у ВІЛ-негативних хворих. Виліковування від ТБ досягають у 20-30 % пацієнтів, у значної кількості відбувається рецидив захворювання (до 20 %), решта пацієнтів помирає протягом 1-3 років як від прогресування ТБ, так від приєднання інших опортуністичних інфекцій. Однією з причин низької ефективності лікування хворих на ТБ у поєднанні з ВІЛ-інфекцією є висока частота медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів 1-го ряду. В таких випадках стандартні режими хіміотерапії, які передбачені DOTS стратегією, не будуть високо ефективними.

Хіміорезистентний туберкульоз як особливу форму туберкульозу почали виділяти з 90-х років, коли в усьому світі відбулося зростання частоти медикаментозної резистентності збудника туберкульозу до найактивніших протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду й рифампіцину) і значне зниження результатів лікування, зростання смертності від туберкульозу при застосуванні існуючих методів лікування. При резистентності збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів 1 ряду виліковують за допомогою протитуберкульозних препаратів 2 ряду тільки 50 % хворих, 10 % помирають, у 40% хворих туберкульоз набуває хронічного перебігу. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз 2-5 років. При чутливості збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів виліковують 95 % хворих.

За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь протитуберкульозного препарату становить у середньому 10,4 %, до 4 протитуберкульозних препаратів - 0,2 %. Первинна резистентність до ізоніазиду й рифампіцину у вперше виявлених хворих, які ніколи не лікувались з приводу туберкульозу, визначається у всіх країнах, за виключенням Кенії, середня частота її складає 1,4 %. Частота вторинної медикаментозної резистентності (у хворих на туберкульоз, які лікувались з приводу туберкульозу понад 1 місяць) до якого-небудь протитуберкульозного препарату значно вища, вона складає в середньому 36,0 %, до всіх 4 протитуберкульозних препаратів - 4,4 %, до ізоніазиду й рифампіцину - 13,0 % (діапазон від 0 у Кенії до 54,0 % у Латвії) [7,8]. В Україні відзначається висока частота первинної медикаментозної резистентності - 23 - 25 %, яка удвічі перевищує середній показник ВООЗ, є випадки первинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину - 1,4 – 2 %.

Вторинна медикаментозна резистентність до якого-небудь протитуберкульозного препарату - 55 - 56 %, що перевищує середній показник ВООЗ у 1,5 разів. Частота вторинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину в Україні надзвичайно висока - 45 - 46 %, що у 3,6 разів перевищує середній показник ВООЗ, та свідчить про надзвичайну поширеність хіміорезистентного туберкульозу в Україні.

Поширеність медикаментозної резистентності відображує якість хіміотерапії. Первинна медикаментозна резистентність - показник неякісного лікування туберкульозу у минулому, вторинна - на даний момент. Швидкість поширення мультирезистентного туберкульозу обумовлена високою репродуктивною здатністю хіміорезистентних штамів МБТ, особливо тих, які належать до Пекінської родини. В'єтнам і Естонія вже доповіли про поширеність такого штаму МБТ на їх територіях. Поширеність первинної медикаментозної резистентності в Україні - це насамперед наслідок поганої забезпеченості протитуберкульозними препаратами в усіх областях України до 1999 року.

ГІДРАЗИД КИСЛОТИ ІЗОНІКОТИНОВОЇ, ЙОГО ПОХІДНІ

Найбільшу протитуберкульозну активність має гідразид кислоти ізонікотинової - ізоніазид (тубазид, ГІНК). Синтезовано також його похідні: фтивазид, салюзид та ін. Найчастіше застосовують ізоніазид. Фармакокінетика, Ізоніазид добре абсорбується з травного каналу. Через 30 хв створює бактеріостатичну концентрацію, яка зберігається в крові протягом 6 — 24 год. Ізоніазид легко проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр, у різні тканини, створюючи бактеріостатичну концентрацію. Найвищу концентрацію ізоніазиду визначають у нирках, легенях, печінці, м'язах. Добре проникає у плевральну та цереброспінальну рідину. У печінці аце-тилюється, гідролізується, окиснюється. Екскретує з сечею в незміненому вигляді (10-50%).

Фармакодинаміка. Ізоніазид високоефективний відносно мікобактерії туберкульозу, які розташовані як поза-, так і внутрішньоклітинно, діє на мікобактерії туберкульозу в стадії розмноження. Препарат утворює хелатні сполуки з йонами металів, пригнічуючи активність ферментів (каталази, пероксидази), припиняючи життєдіяльність мікроорганізмів. Порушує будову фосфоліпідів та синтез міконієвої кислоти у клітинній мембрані. Вступає в конкурентні зв'язки з вітамінами: тіаміном, піридоксином, кислотою нікотиновою. У ділянці туберкульозного запалення посилює фагоцитоз.

Туберкулоцидний ефект можливий за наявності в молекулі гідразидної групи, її носієм є кислота ізонікотинона, яка є мало токсичною для організму і забезпечує проникнення препарату в клітину. Залежно від концентрації в організмі ізоніазид може розширювати периферичні та вінцеві судини, через що знижується артеріальний тиск, підвищується секреторна функція шлунка, поліпшується апетит, підвищується утворення і виділення жовчі.

Похідні ГІНК призначають незалежно від приймання їжі. До них виробляється толерантність, тому найбільшої ефективності досягають комбінованим застосуванням похідної ГІНК із протитуберкульозними антибіотиками, препаратами ПАСК та засобами інших хімічних груп. При прийманні похідних ГІНК в організмі розвивається недостатність піридоксину, тому його призначають у помірних дозах.

Показання: усі форми активного туберкульозу у дорослих і дітей.

Препарат має найбільший ефект у випадках свіжого процесу з гострим перебігом. При змішаній інфекції разом з ізоніазидом слід призначати інші антибактеріальні препарати: антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламідні препарати.

Слід мати на увазі, що в організмі різних хворих препарати кислоти ізонікотинової інактивуються шляхом ацетилювання з різною швидкістю. Ступінь інактивації визначають за вмістом активного ізоніазиду в крові та сечі. Чим швидше препарат інактивуеться, тим більше його потребує організм для забезпечення туберку-лостатичної концентрації в крові. Тому хворим, в організмі яких відбувається швидка інактивація, призначають препарат у більших дозах. Добова доза для дорослих становить 10 мг/кг, за доброї переносності — 15 мг/кг (в середньому відповідно 0,6 — 0,9 г). Залежно від швидкості ацетилювання розрізняють швидкі та повільні ацетилятори.

Побічна дія: головний біль, порушення сну, ейфорія, нудота, блювання, алергічні реакції, психоз, гепатит, у чоловіків — гінекомастія, у жінок — менорагії. У таких випадках добову дозу препарату зменшують.

Протипоказання: епілепсія, схильність до судомних нападів, перенесений поліомієліт, порушення функції печінки та нирок, виражений атеросклероз.

Близькими за ефектом до ізоніазиду — тубазиду є метазид, салюзид, фтивазид.

Флуренізид — новий протитуберкульозний препарат тривалої дії з імуномодулюючими властивостями.

\ІНШІ АНТИБІОТИКИ

До протитуберкульозних засобів середньої активності належать антибіотики: стрептоміцину сульфат, канаміцин, циклосерин, флориміцину сульфат, амікацин, фторхінолони та ін.

Протипоказане призначення рифампіцину при підвищеній до нього чутливості, захворюваннях печінки і нирок, в перші 3 місяці вагітності.

Стрептоміцину сульфат – перший ефективний протитуберкульозний засіб. Як антибіотик він проявляє протимікробну дію не тільки на збудники туберкульозу, але й інші патогенні мікроорганізми (стор.).

Цей засіб пригнічує ріст і розмноження переважно позаклітинних мікробактерій, проявляє в основному туберкулостатичну дію. На атипові форми збудника туберкульозу не впливає. На відміну від ізоніазиду стрептоміцин погано проникає в клітини макроорганізму, тому в них неможливо створити туберкулостатичну концентрацію.

Стрептоміцину сульфат до сих пір залишається одним із важливих препаратів лікування тяжких форм туберкульоза, особливо туберкульозного менингіту, міліарно-десемінованому процесі, серйозних уражень органів. Вводиться внутрішньом’язово, а також в порожнини тіла по 0,5-1 г в день протягом декількох тижнів, потім 1 г 2-3 рази на тиждень декілька місяців. Для затримки розвитку стрептоміцинорезистентності завжди поєднують його з іншими засобами.

Тепер стрептоміцин при менінгіті у туберкульозних хворих майже не вводиться в спинномозковий канал, бо деякі інші засоби (ізоніазид, етамбутол) легко протикають в тканину мозку, є більш ефективними і безпечними.

Канаміцин має широкий спектр протимікробної дії, в тому числі протитуберкульозної. Використовується для лікування хворих на туберкульоз за неефективності інших антибіотиків і наявності супутніх інфекцій. Має високу ото- і нефротоксичність.

Циклосерин діє бактерицидно на внурішньо- і позаклітинні форми мікобактерій туберкульозу, що перебувають у стадії розмноження.

Призначають у поєднанні з іншими протитуберкульозними засобами. Викликає нервово-психічні розлади.

Флориміцину сульфат (віоміцин) є виключно протитуберкульозним засобом, який отримують з гриба Streptomyces floridae. Препарат має поліпептидну будову. За активністю займає останнє місце серед препаратів групи середньої ефектив ності.

Фармакокінетика. Флориміцину фосфат не абсорбується в кишках, його призначають лише внутрішньом'язово. У крові в максимальній кількості визначають через 1—2 год. Легко проникає з крові в різні органи і тканини. Виводиться з сечею, де утворює високі концентрації.

Фармакодинаміка. Механізм дії пов'язаний з порушенням синтезу білка мікроорганізмів. Діє на мікобактерії туберкульозу бактеріостатично.

Показання: різні форми туберкульозу, стійкість збудника до препаратів І ряду, їх непереносність.

Протипоказання: ураження VIII пари черепних нервів, порушення функції нирок, індивідуальна непереносність.

Побічна дія: нефро-, невро-, ото-токсичність, алергія, порушення електролітного обміну.

Ефективне поєднання з іншими проти туберкульозними (не ото- і нефротоксичними) препаратами.

Рифампіцин – напівсинтетичний антибіотик широкого спектра дії. Він проявляє бактеріостатичну, а у великих концентраціях і бактерицидну дію не тільки на мікобактерії туберкульозу і прокази, але й на кишечну паличку, синогнійну паличку, окремі штами шигел, сальмонел тощо (рис.).

Рисунок.

Механізм його протимікробної дії полягає, мабуть, в пригніченні активності ДНК-залежної РНК-полімерази, що призводить до гальмування синтезу РНК. Резистентність до рифампіцину обумовлена зменшенням проникності його через мембрани мікобактерій, можливо мутацією гену ДНК-залежної РНК-полімерази.

Цей препарат добре всмоктується в кишечнику. Після прийому його всередину максимальний вміст у крові спостерігається через 2-3 год, а бактеріостатична концентрація утримується протягом 12 год. Всмоктування в кишечнику зменшується, якщо рифампіцин приймають під час їди або одночасно з ПАСК. Легко проникає в усі органи та ділянки туберкульозного ураження. Вміст цього антибіотика в легенях, нирках, наднирниках і підшлунковій залозі в 3-4 рази перевищує вміст у крові. Виводиться з організму переважно печінкою, в невеликій кількості нирками.

За протитуберкульозною активністю рифампіцин наближається до ізоніазиду і значно перевищує інші протитуберкульозні препарати. Він ефективний навіть тоді, коли захворювання викликане стійкими до всіх інших препаратів мікобактеріями. Стійкість збудників інфекційних захворювань до рифампіцину розвивається швидко, тому для тривалої монохіміотерапії він не використовується, але широко застосовується в поєднанні з іншими протитуберкульозними засобами.

Застосовується для лікування хворих на активний туберкульоз легень і інших органів, перш за все, з хронічними деструктивними формами, а також вперше виявленого туберкульозу.

Призначається усередину по 0,45-0,9 г на добу (по 2 капсули 2 рази на день або по 3 капсули одноразово за 30-60 хв до їди). У вену рифампіцин уводять лише при гостро прогресуючих і обширних формах деструктивного туберкульозу легень, тяжких гнійно-септичних процесах для швидкого досягнення високих концентрацій його в крові, а також тоді, коли за якихось причин він не може використовуватись перорально.

Побічна дія рифампіцину розвивається часто і проявляється диспепсичними розладами, ураженнями печінки і підшлункової залози, алергічними реакціями. Можливі лейкопенія і тромбоцитопенія. Викликає нешкідливе оранжеве фарбування сечі, поту, сліз.

Етамбутол - синтетичний протимікробний засіб з вибірковим впливом лише на мікобактерії туберкульозу. Він пригнічує в них синтез РНК. Резистентність мікобактерій туберкульозу в процесі монотерапії туберкульозу розвивається швидко, тому етамбутол застосовують завжди в поєднанні з іншими препаратами.

Всмоктується в кишечнику добре, тому використовується лише перорально. Максимальна концентрація в крові досягається за 2-4 год, період напіввиведення - 8 год. Виводиться із організму переважно нирками, частково кишечником в основному в незміненній формі.

Призначається в дозі 15 мг/кг (максимум 25 мг/кг) один раз на добу в комбінації з ізоніазидом або рифампіцином.

Найбільш частими ускладнинями є порушення зору у вигляді пониження його, розладу кольорового сприйняття, ураження сітківки. Можливий розвиток невриту зорового нерва, який нерідко отримує важкий перебіг. При своєчасній відміні етамбутолу ці прояви поступово зникають. Тому лікування туберкульозу необхідно проводити під обов’язковим наглядом офтальмолога.

ПОХІДНІ КИСЛОТИ ІЗОНІКОТИНОВОЇ

Етіонамід є тіоамідом кислоти етилізонікотинової.

Фармакокінетика. Етіонамід добре абсорбується у травному каналі. Після прийому етіонаміду в таблетках з оболонкою максимальна концентрація його у крові визначається через 3 — 6 год. Виво-диться нирками.

Фармакодинаміка. Етіонамід здатний пригнічувати ріст мікобактерій туберкульозу, стійких до ізоніазиду та інших препаратів І ряду, активний також відносно збудника лепри. Його застосовують разом з основними та резервними протитуберкульозними препаратами. Етіонамід є активним відносно мікобактерій туберкульозу, стійких до ізоніазиду і стрептоміцину сульфату. Дорослі препарат приймають усередину по 0,25 г 3 рази на добу за 30 хв до їди, запивають крохмальним слизом. Приймання після їди зменшує активність препарату внаслідок утворення стійких комплексів йонів важких металів (мідь, залізо, цинк та ін.), що містяться у їжі, із сіркою в молекулі етіонаміду. За наявності диспепсичних явиш (блювання, біль у животі, пронос) їх призначають ректально — у свічках і внутрішньовенно крапельно.

Показання: усі форми туберкульозу.

Побічна дія: диспепсичні явища при застосуванні всередину (погіршення апетиту, нудота, блювання, метеоризм, біль у животі, пронос), схуднення, висип на шкірі (кропив'янка, ексфоліативний дерматит), депресія, інсомнія — порушення сну.

Протипоказання: захворювання шлунка, кишок, печінки, цукровий діабет.

Протіонамід за активністю майже не відрізняється під етіонаміду, але хворі Його краще переносять. Його слід призначати у випадках стійкості мікобактерій туберкульозу до етіонаміду.

Фармакокінетика. У разі приймання всередину етамбутол добре абсорбується, активна концентрація зберігається у крові протягом 7 — 8 год. Виводиться з сечею.

Фармакодинаміка. Пригнічує розмноження мікроорганізмів, стійких до стрептоміцину сульфату, ізоніазиду, натрію пара-аміносаліцилату, етіонаміду, канамі-цину. Механізм дії зумовлений пригніченням синтезу нуклеїнових кислот. За ефективністю належить до засобів середнього рівня.

Показання: усі форми туберкульозу. До етамбутолу може швидко розвинутись резистентність, тому його застосовують у поєднанні з іншими протитуберкульозними препаратами (ізоніазидом, стрептоміцину сульфатом та ін.).

Побічна дія: алергічні реакції, порушення функції травного каналу, печінки, нирок, розлади зору.

Протипоказання: захворювання очей (неврит зорового нерва, катаракта, запальні захворювання, діабетична ретинопатія), вагітність.

Піразинамід є одним із найактивніших препаратів другої групи В (у деяких країнах належить до групи А), хоча і поступається за активністю ізоніазиду. Впливає на мікобактерії туберкульозу, стійкі до інших препаратів. Його активність не зменшується у кислому середовищі казеозннх мас, тому його часто призначають при казеозному лімфаденіті, туберкульомах, казеознопнепмонічних процесах.

Протипоказання: захворювання нирок, печінки, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, недостатність кровообігу в стадії декомпенсації, мікседема, амілоїдоз.

ПОХІДНІ ТІОСЕМИКАРБАЗОНУ

Із багатьох похідних тіосемикарбазону, що були досліджені Г. Домагком, практичне значення має тіоацетазон (тибоп тіосемикарбазон пара- ацетамінобензаль-дегіду). Його протитуберкульозна активність незначнi

Натрію пара-аміносаліцилат(ПАСК-натрій).

Фармакокінетика. Натрію пара-аміносаліцилат при застосуванні всередину добре абсорбується. У лужному середовищі абсорбція відбувається швидше, тому після прийому препарату хворому доцільно нити лужну мінеральну йоду або 2 % розчин натрію гідрогенкарбонату. Виділяється нирками.

Фармакодипаміка. Натрію пара-аміносаліцилат має бактеріостатичну активність відносно мікобактерій туберкульозу. Механізм дії пов'язаний із метабо-літною дією (конкуренцією з ПЛБК), за деякими даними також із біотином. За ту-беркулостатнчною активністю поступається ізоніазиду та стрептоміцину, призначається у поєднанні з іншими більш активними протитуберкульозними препаратами (ізоніазидом, іншими похідними кислоти Ізонікотннової, канаміцином та ін.).

Показання: усі форми туберкульозу.

Побічна дія: диспепсичні явища — нудота, блювання, біль у животі, діарея (зникають після зниження дози або короткочасного припинення приймання препарату), алергічні реакції (кропив'янка, астматичні явища); потрібно регулярно контролювати функцію печінки, нирок, картину крові.

Призначають усередину до 12 — 15 г препарату. Запивають молоком для зменшення подразнювальної дії. При активних формах туберкульозу вводять внутрішньовенно крапельно. Курсова доза становить 1 000 г.

Фармакокінетика. Тіоацетазон абсорбується повільно, в шлунку частково розпадається на сполуки гідразину та ароматичний амін. Максимальна концентрація в крові визначається через 4 — 6 год після прийому. Виводиться протягом доби нирками, половина введеної дози — в незміненому вигляді. Можлива кумуляція препарату.

Фармакодинаміка. Тіоацетазон активний відносно мікобактерій туберкульозу і лепри. Під його впливом порушується структура бактеріальної мембрани, мікобактерії втрачають свою звичайну форму.

Побічна дія: порушення функції травного каналу (диспепсичні явища); нервової системи (головний біль тощо): ураження шкіри (дерматит), печінки (жовтяниця), нирок (білок та альбуміни у сечі), пригнічення гемопоезу.

У зв'язку з токсичністю тіоацетазон застосовують рідше, ніж інші препарати, головним чином у випадках туберкульозу слизових, серозних оболонок, шкіри у поєднанні з препаратами І ряду.

Протипоказання: захворювання печінки, нирок, центральної нервової системи, кровотворної системи, цукровий діабет

Від чого залежить ефективність лікування

Клінічна ефективність протитуберкульозних препаратів визначається багатьма факторами, серед яких головними є: масивність самої мікобактеріальній популяції, чутливість або стійкість знаходяться в ній МБТ до застосовуваних хіміопрепаратів, здатність окремих особин до швидкого розмноження; створювана концентрація препарату в крові і ступінь проникності в вогнища ураження; взаємодія з іншими лікарськими засобами; здатність препаратів впливати на внутрішньоклітинно розташовані (не фагоцитовані) МБТ; властивість хіміопрепаратів індукувати лікарську резистентність збудника, а також переносимість хворими протитуберкульозних препаратів та їх комбінацій.

В основі лікувальної дії протитуберкульозних препаратів лежить їх безпосереднє бактеріостатичну і бактерицидну вплив на мікробну клітину.

Відомо, що хіміопрепарати по-різному діють на мікробну клітину. Одні інгібують синтез клітинної стінки бактерій шляхом руйнування пептидоглікану, ліпопротеїнової фракції, придушення функції і дифузії через цитоплазматичну мембрану, інші пригнічують синтез нуклеїнових кислот шляхом порушення метаболізму НК і ДНК, вибіркової дії на плазміди, мітохондрії, інгібування РНК-полімерази,освіти розривів у ланцюгу ДНК, інгібування реплікації ДНК, треті впливають на функції рибосом, що призводить до руйнування цитоплазми і гранулярного апарату.

Так, ізоніазид має бактерицидну дію, особливо на юні розмножуються мікробні клітини, пригнічуючи синтез міколевої кислоти в бактеріальної стінки, а також руйнуючи цитоплазму і її гранулярну субстанцію, що складається з ДНК. Ізоніазид здатний знищити більше 90% МБТ після 7 днів застосування. Ріфампіцін також дає бактерицидний ефект, пригнічуючи активність рибосомної РНК-полімерази і, інгібуючи синтез ДНК. Ріфампіцін, як і ізоніазид, впливає не тільки на швидко, але і повільно розмножуються і навіть персистуючі МБТ. Піразинамід виявляє бактерицидну дію на повільно розмножуються МБТ, в тому числі розташовуються внутрішньоклітинно, в макрофагах. Механізм дії піразинаміду остаточно не вивчений. Найбільший ефект він дає в кислому середовищі (рН 55) на персистуючі варіанти. Стрептоміцин інгібує рибосомні протеїни, пригнічуючи їх синтез. Ефект його проявляється не відразу, а через кілька поколінь мікробних клітин. Препарат характеризується порівняно слабким бактерицидну дію. Етамбутол руйнує стінку мікробної клітини, надаючи бактерицидну дію тільки у великих дозах (24 мг /кг).

Найбільш суттєвим для ефективного лікування є бактерицидну дію деяких протитуберкульозних препаратів, зокрема, ізоніазиду і рифампіцину, здатних швидко вбивати велику кількість активно розмножуються МБТ.

Слід також мати на увазі,що хіміопрепарати надають різний вплив на внутрішньоклітинно-і позаклітинно розташовані МБТ. Так, при прогресуванні процесу відбувається інтенсивне розмноження МБТ в організмі людини, їх вихід у тканини уражених органів, поширення лімфобронхогенним і гематогенним шляхом, в результаті чого з'являються нові ділянки запалення, розвивається казеозний некроз. Більшість мікобактерій в цей період знаходиться позаклітинно, а та частина бактеріальної популяції, яка виявилася у фагоцитованих макрофагами, в процесі запальної реакції, внаслідок інтенсивного внутрішньоклітинного розмноження зумовлює руйнування фагоцитів і знову виявляється розташована позаклітинно. Таким чином, внутрішньоклітинна локалізація МБТ на цьому етапі є порівняно короткочасною. На бактеріальну популяцію, яка активно розмножується, виражену антибактеріальну дію мають практично всі протитуберкульозні препарати.

У міру затихання туберкульозного процесу, величина бактеріальної популяції зменшується внаслідок зменшення розмноження МБТ. В умовах триваючої хіміотерапії та зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого зберігається частина МБТ, які перебувають у стані персистування. Персистуючі мікобактерії нерідко виявляються тільки мікроскопічним методом, так як при посіві на поживні середовища вони не ростуть. Такі мікобактерії називають "сплячими" або "дрімаючими". В якості одного з варіантів персистування мікобактерій можлива їх трансформація в L-форми або дрібнозернисті форми. На цьому етапі, коли інтенсивне розмноження бактеріальної популяції змінюється станом персистування, мікобактерії знаходяться головним чином внутрішньоклітинно (усередині фагоцитів).

Методика контрольованої хіміотерапії укороченої тривалості показала свою високу ефективність і дозволила скоротити тривалість лікування до 6-9 міс. Ще кілька років тому вважалося, що ефективність хіміотерапії багато в чому залежить від її тривалості. В період появи перших протитуберкульозних препаратів тривалість лікування була порівняно невеликою (1-3 міс). У міру появи нових хіміопрепаратів тривалість лікування поступово збільшувалася і становила 12-18 міс. на даний час це положення переглянуто. Апробована в багатьох країнах методика контрольованої хіміотерапії показала свою високу ефективність і дозволила значно скоротити тривалість лікування (до 6-9 міс) за рахунок використання раціональних режимів хіміотерапії, сприяють швидкому зменшенню мікобактеріальної популяції і припиненню бактеріовиділення.

Фази хіміотерапії

У зв'язку з різним станом бактеріальної популяції на різних етапах перебігу хвороби в процесі хіміотерапії в останні роки стало прийнятим ділити весь період лікування хіміопрепаратами на 2 фази (етапи).

Перший етап характеризується проведенням інтенсивної насиченої хіміотерапії, призначення його - інгібувати розмноження бактеріальної популяції, домогтися її кількісного зменшення. Другий етап менш інтенсивної хіміотерапії - фаза доліковування, і призначення її - вплив на бактеріальну популяцію, яка залишилася і в більшості знаходиться внутрішньоклітинно у вигляді персистуючих форм МБТ. На цьому етапі головним завданням є попередження розмноження мікобактерій.

В першу фазу хіміотерапії, коли йде швидке розмноження МБТ, вперше виявленим хворих призначаються 4 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол). Така інтенсивна хіміотерапія проводиться протягом 2 міс, а при збереженні бактеріовиділення за даними мікроскопії мазка - 3 міс. У другій фазі хіміотерапії у вперше виявлених хворих, коли основна маса популяції вже пригнічена, використовуються 2 препарати (ізоніазид і рифампіцин) протягом 4 міс щодня або через день. Вперше виявленим хворим, які лікувалися нерегулярно або перервали лікування, а також хворим з рецидивом туберкульозу рекомендується в інтенсивній фазі призначення 5 хіміопрепаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин і етамбутол) протягом 2 міс,потім протягом ще одного місяця застосовуються 4 хіміопрепарати (скасовується стрептоміцин). Другу фазу хіміотерапії цієї категорії хворих рекомендується проводити трьома препаратами протягом наступних 5 міс щодня або через день.

Хворим, у яких при первинному дослідженні мокротиння не були виявлені МБТ, інтенсивну фазу хіміотерапії можна проводити також 4 препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол) протягом 2 міс, після чого переходити на прийом двох препаратів (ізоніазид і рифампіцин або етамбутол) протягом 4 міс.

Хворі з хронічними формами туберкульозу легень повинні лікуватися за індивідуальними схемами хіміотерапії з урахуванням стійкості мікобактерій до хіміопрепаратів і з подальшою модифікацією режиму хіміотерапії у випадках виявлення вторинної стійкості до застосовуваних хіміопрепаратів. Найчастіше таким хворим, як і хворим, у яких виявлена полірезистентність МБТ, застосовують препарати резерву - канаміцин, амікацин, капреоміцин, протіонамід (етіонамід), етамбутол, циклосерин, а також офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

Ефективність проведеної хіміотерапії оцінюється за кількома параметрами: клінічним (зменшення або зникнення симптомів інтоксикації і "грудні" скарг); мікробіологічними (зменшення масивності бактеріовиділенняза даними кількісної її оцінки); рентгенологічним (зменшення інфільтративно-запальних змін в легенях і загоєння каверн).

При недостатньому ефекті хіміотерапії найдоцільніше змінювати режим хіміотерапії не пізніше, ніж через 2-3 місяці лікування.

Забезпечення регулярного прийому хіміопрепаратів

При проведенні хіміотерапії важливим завданням є забезпечення регулярного прийому хворим призначених хіміопрепаратів протягом всього періоду лікування. Нерегулярний прийом хіміопрепаратів може призвести до розвитку лікарської стійкості МБТ і прогресування процесу. Методи, що забезпечують регулярність хіміотерапії, тісно пов'язані з організаційними формами лікування в лікарняних (санаторних) та амбулаторних умовах.

При проведенні хіміотерапії важливим завданням є забезпечення регулярного прийому хворим призначених хіміопрепаратів протягом всього періоду лікування. Нерегулярний прийом хіміопрепаратів може призвести до розвитку лікарської стійкості МБТ і прогресуванню процесу. Методи, що забезпечують регулярність хіміотерапії, тісно пов'язані з організаційними формами лікування в лікарняних (санаторних) та амбулаторних умовах.

У лікарняних умовах прийом призначених хіміопрепаратів протягом обох фаз здійснюється в присутності медичного персоналу з точним урахуванням прийнятих доз медикаментів. Під дозою медикаментів розуміють добову дозу кожного з вхідного в комбінацію хіміопрепаратів. Облік тривалості хіміотерапії тільки за кількістю календарних днів місяця може дати неправильне уявлення про кількість прийнятих препаратів. Нерідко виявляється, що протягом 1 або 2 міс кількість прийнятих доз препаратів значно менше числа днів, відповідних тривалості лікування. Це обумовлено тим, що часто хіміопрепарати призначають не відразу, а поступово протягом декількох днів, при появі побічних ефектів хіміопрепарати зазвичай скасовують також на якийсь термін. В результаті протягом місяця хворий може отримати не 30 доз, а значно менше. При інтермітуючому прийомі хіміопрепаратів кількість доз за той же календарний термін у 2 рази менше, ніж при щоденному. Тому, крім обліку тривалості хіміотерапії по днях, необхідно враховувати кількість прийнятих хворим доз хіміопрепаратів, що має певне значення при оцінці ефективності лікування.

Контроль за прийомом хіміопрепаратів полегшується при призначенні всієї добової дози в один прийом, а також при інтермітуючій лікуванні. Одним з видів контрольованої хіміотерапії є застосування препаратів парентеральним методом.

В амбулаторних умовах існує декілька методів. Прийом хіміопрепаратів в присутності медичного персоналу, який здійснюється: а) в протитуберкульозних диспансерах, б) вдома у хворого. Контроль за прийомом хіміопрепаратів полегшується при застосуванні всієї добової дози в один прийом, а також при інтермітуючій лікуванні.

Прийом самим хворим хіміопрепаратів, виданих диспансером на певний термін, найчастіше на 7 днів, з систематичним контролем за витрачанням медикаментів. Необхідно також враховувати вартість хіміопрепарату. Так, при неможливості строгого контролю за прийомом рифампіцину в домашніх умовах доцільніше перейти на прийом етамбутолу.

Останнім часом з'явилися комбіновані таблетовані форми, що містять чотири, три або два найбільш активних протитуберкульозних хіміопрепарату: майрін (ізоніазид, рифампіцин і етамбутол); майрін П (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол і піразинамід); ріфатер, трікокс (ізоніазид, рифампіцин,піразінамід ріфанаг), тібінекс (ізоніазид і рифампіцин), а також інші комбіновані хіміопрепарати. Їх застосування значно полегшує контроль за хіміотерапією, особливо в амбулаторних умовах.

Ситуації ризику та особливості застосування ЛЗ:

1. Вагітність. Етіонамід і протіонамід протипоказані вагітним жінкам. Призначення аміноглікозидів можливе тільки за життєвими показаннями у зв’язку з нефротоксичним та ототоксичним впливом на плід. Не рекомендується також використання фторхінолонів (відповідно до експериментальних даних щодо їх хондротоксичності). При призначенні ізоніазиду необхідно дотримуватись обережності (існує загроза затримки психомоторного розвитку, виникнення мієломенінгоцеле і гіпоспадії, геморагій [унаслідок гіповітамінозу К]). Рифампіцин не рекомендовано призначати через його тератогенний ефект, виявлений в експериментальних тварин. Безпечність застосування під час вагітності рифабутину, циклосерину, АСК, тіоацетазону, капреоміцину не доведено.

2. Годування грудьми. Рифампіцин, який проникає у грудне молоко, протипоказаний немовлятам. Застосування фторхінолонів варто суттєво обмежити у зв’язку з експериментальними даними про розвиток артропатій у статевонезрілих тварин. Не слід призначати циклосерин, АСК, тіоацетазон, капреоміцин, рифабутин через відсутність адекватних даних щодо їх безпечності. Ізоніазид потрібно застосовувати з обережністю (концентрації цього ЛЗ у молоці матері-годувальниці аналогічні таким у плазмі крові). Існують також відомості про розвиток унаслідок його прийому гепатиту та периферичних невритів у дітей. Дані щодо проникнення в грудне молоко етіонаміду, протіонаміду та етамбутолу відсутні. Піразинамід проникає у грудне молоко в невеликих кількостях (відносно безпечний).

3. Дитячий вік. На підставі експериментальних даних дітям протипоказані фторхінолони. У новонароджених можливе збільшення періоду напіввиведення ізоніазиду у зв’язку з незрілістю ферментів печінки. Рифампіцин призначають новонародженим і недоношеним тільки за життєвими показаннями. Через відсутність адекватних даних про безпечність капреоміцину його призначення дітям не рекомендується. Етамбутол не рекомендовано дітям до 2-3 років унаслідок неможливості адекватного контролю функції зору. Даних про небезпечність застосування рифабутину, етіонаміду, протіонаміду в дітей віком до 14 років не виявлено. Слід дотримуватись обережності при призначенні аміноглікозидів недоношеним і новонародженим, оскільки при їх використанні у високих дозах описані ступор, млявість, кома, виражене пригнічення дихання. Необхідно виявляти особливу пильність при застосуванні циклосерину через його високу токсичність для дитячого організму.

4. Літній вік. Рифаміцини слід призначати з обережністю у зв’язку з можливими віковими змінами функції печінки. Людям літнього віку потрібно знижувати дози етамбутолу, капреоміцину, циклосерину і фторхінолонів. При застосуванні фторхінолонів у цієї вікової категорії хворих зростає ризик розривів зв’язок і сухожилків. У разі використання аміноглікозидів необхідно контролювати функцію органа слуху (його порушення в осіб літнього віку можливе навіть при вихідній нормальній функції), а також нирок.

5. Порушення функції нирок. При нирковій недостатності слід уникати застосування ЛЗ, для яких характерна нефротоксична дія (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, реоміцин та інші ЛЗ групи аміноглікозидів). У пацієнтів із нирковою недостатністю значно збільшується період напіввиведення антибіотиків цієї групи, тому їхні дози необхідно розраховувати на основі визначення кліренсу креатиніну. При нирковій недостатності може знадобитися також корекція доз фторхінолонів, етамбутолу, капреоміцину. Ризик токсичності ізоніазиду підвищується при кліренсі креатиніну менше 10 мл/хв. При тяжких захворюваннях нирок протипоказані піразинамід, АСК.

6. Порушення функції печінки. При тяжких порушеннях функції печінки збільшується ризик гепатотоксичності ізоніазиду, також протипоказано використання піразинаміду, похідних гідразиду ізонікотинової кислоти, рифаміцинів, тіоацетазону, АСК.

Список рекомендованої літератури

1. Скакун М.П., Посохова К.А. Фармакологія. Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – 740 с.

2. Чекман І.С., Горчакова Н.О., Казак Л.І. Фармакологія. Підручник для студентів медичних факультетів. Видання 2-ге – Вінниця: Нова книга, 2011. – 784 с.

3. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – Москва, 2006 – 670 с.

1. http://www.youtube.com/watch?v=qfC9aedfVCM&feature=related
2. http://www.youtube.com/watch?v=SqRVLIPof90&feature=related