ЗАСОБИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ФУНКЦІЮ ОРГАНІВ ДИХАННЯ – 1: СТИМУЛЯТОРИ ДИХАННЯ

(камфора, сульфокамфокаїн, бемегрид, етимізол, карбоген); ПРОТИКАШЛЬОВІ ЗАСОБИ

(кодеїну фосфат, лібексин, окселадин, глаувент); ВІДХАРКУВАЛЬНІ ЗАСОБИ

(настій трави термопсису, відвар коріння алтеї, мукалтин, трипсин кристалічний, бромгексин, амброксол, ацетилцистеїн).

ЗАСОБИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ФУНКЦІЮ ОРГАНІВ ДИХАННЯ – 2: БРОНХОЛІТИЧНІ ЗАСОБИ

(сальбутамол, орципреналіну сульфат, беротек (фенотерол), іпратропію бромід (атровент), кромолін-натрію, кетотифен, беклометазону дипропіонат, тріамцинолону ацетонід);

ЗАСОБИ, ЯКІ ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ НАБРЯКУ ЛЕГЕНЬ (спирт етиловий, маніт, фуросемід, фентаніл, дроперидол, строфантин, корглікон, дигоксин, гігроній, пентамін).

КАРДІОТОНІЧНІ ЗАСОБИ

(серцеві глікозиди – дигітоксин, дигоксин, целанід, настій трави горицвіту, строфантин, корглікон, неглікозидні кардіотонічні засоби – добутамін, дофамін)

Речовини, що впливають на функції органів дихання

Органи дихання складаються з верхніх і нижніх дихальних шляхів. До перших належать ніс, носоглотка та гортань, до других – трахея, бронхи та легені. По них повітря проходить до альвеол, де відбувається газообмін. Нормальне функціонування дихальної системи забезпечується багатьма процесами: вентиляцією легень, яка залежить від частоти та глибини дихання, нормальної прохідності дихальних шляхів; газообміном через альвеолярну мембрану; швидкістю протікання крові через легеневі судини. Порушення цих механізмів призводить до погіршання оксигенації крові з розвитком гіпоксії тканин та виникненням респіраторного ацидозу.

Патологія органів дихальної системи може торкатися порушень функції дихального центру, стану м’язового та секреторного апарату бронхіального дерева, альвеолярної системи. У загальній клінічній практиці кількість пацієнтів з респіраторними захворюваннями становить 25 % всіх хворих, які звертаються по медичну допомогу. Кожен десятий з госпіталізованих хворих – це хворий на запалення легень. Хронічні обструктивні захворювання легень (хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень та бронхіальна астма) за показниками захворюваності та смертності посідають одне з перших місць у світі. Причому рівень смертності від цієї патології зростає швидше, ніж від інсультів та ІХС.

Серед речовин, які впливають на функції органів дихання, виділяють такі групи лікарських препаратів:

1) стимулятори дихання;

2) протикашльові засоби;

3) відхаркувальні засоби;

4) препарати, які використовуються при бронхіальній астмі;

5) засоби, які застосовуються при набряку легень

Стимулятори дихання

Різке пригнічення дихання та його зупинка – прогностично найбільш небезпечні ситуації у клініці розладів функції дихальної системи.

Стимулятори дихання – це речовини, які різними механізмами здатні стимулювати дихальний центр та збільшувати частоту і глибину дихання. До них належать препарати центральної дії (кофеїн, бемегрид, етимізол), засоби, які рефлекторно збуджують дихальний центр (цититон, лобеліну гідрохлорид), комбінованої дії (кордіамін, вуглекислота).

Препарати першої групи викликають підвищення тонусу дихального центру довгастого мозку шляхом прямого впливу на нього. Так діють аналептик бемегрид, психостимулятор кофеїн-бензоат натрію та етимізол.

Етимізол – стимулятор дихання центральної дії. Здатність препарату стимулювати дихання використовують при передозуванні наркозних засобів, легких отруєннях іншими речовинами пригнічувального впливу, при ателектазі легень, при асфіксії новонароджених. При цьому етимізол вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно повільно. Препарат активує виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза і, відповідно, секрецію в кров глюкокортикостероїдів. Тому іноді його застосовують як протизапальний та протиалергічний засіб при артритах, поліартритах, бронхіальній астмі, астматичному бронхіті. При цьому його призначають усередину по 1 таблетці 3-4 рази на день або ж внутрішньом’язово по 2 мл 1,5 % розчину двічі на день. Курс лікування становить 20-30 днів. Із побічних ефектів можуть спостерігатися диспепсичні явища, неспокій, запаморочення, порушення сну.

Засоби, що стимулюють дихання рефлекторно, – цититон та лобеліну гідрохлорид – показані лише у випадках пригнічення дихання, коли збережена рефлекторна збудливість дихального центру.

Кордіамін – препарат з групи аналептиків, який за своєю ефективністю поступається перед бемегридом та кофеїном-бензоатом натрію. Це пов’язано з тим, що його стимулююча дія на дихальний центр складається з двох компонентів: прямий вплив та рефлекторний – за рахунок стимуляції хеморецепторів каротидних синусів. Останній компонент не проявляється при отруєнні засобами, які, крім пригнічення центральної нервової системи, викликають пригнічення рефлексів – снодійними, наркозними, транквілізаторами та ін. Кордіамін тонізує також судиноруховий центр. Застосовується для профілактики та лікування гострих та хронічних розладів кровообігу та ослаблення дихання, зокрема, при інфекційних захворюваннях, колапсі і пригніченні дихання, викликаних передозуванням засобів для наркозу, снодійних, анальгетиків, при асфіксії новонароджених.

Вуглекислота, яка є фізіологічним стимулятором дихання, застосовується у вигляді карбогену. До складу цієї газової суміші входять 5-7 % СО₂ і 93-95 % О₂. При її інгаляції об’єм дихання зростає в 5-8 разів. Розпочинається ефект через 5-6 хвилин після початку вдихання карбогену. Відбувається це за рахунок збудження хеморецепторів каротидних клубочків. При цьому покращується загальний і мозковий кровообіг.

Протикашльові засоби

Протикашльові засоби – це лікарські препарати, які різними механізмами усувають кашель. У більшості випадків кашель є пристосувальною реакцією організму, яка спрямована на видалення з дихальних шляхів сторонніх тіл або харкотиння.

Нейрорефлекторна дуга кашльового рефлексу включає периферичні кашльові рецептори, аферентні волокна блукаючого і верхнього гортанного нервів, кашльовий центр довгастого мозку та еферентні волокна блукаючого, діафрагмального нервів і спінальних гангліїв, по яких проходять імпульси до мускулатури, що бере участь у кашльовому акті. Будь-який вплив на аференту частину рефлекторної дуги може спровокувати кашель. Кашльові рецептори розміщені як у дихальних шляхах (слизова оболонка гортані, задньої стінки глотки, біфуркації трахеї, розгалужень великих бронхів, гайморових пазух), так і поза дихальними шляхами (у зовнішньому слуховому проході, плеврі, перикарді, діафрагмі, шлунку).

Кашель, який супроводжується відходженням мокротиння, називається продуктивним. При сухому непродуктивному кашлі рефлексогенні зони подразнюються іншими факторами. Він, наприклад, виникає при запальних процесах, де відсутня значна ексудація (вірусні ларинготрахеїти, коклюш, деякі алергічні реакції), при подразненні вісцеральної плеври, може мати центральне походження. В останньому випадку кашель пов’язаний із виникненням стійкого вогнища збудження у центральних ланках кашльового рефлексу. Залежно від тривалості кашльового анамнезу розрізняють гострий і хронічний кашель. Гострий кашель триває не більше трьох тижнів, хронічний – довше цього терміну. Види і найголовніші причини кашлю представлені у табл.

Табл. Види і причини кашлю

Кашель	Гострий	Хронічний
Продуктивний	Гострий бронхіт, запалення легень	Хронічний бронхіт, бронхоек-тази, бронхіальна астма, тубер-кульоз легень, рак бронха, муковісцидоз, застійна ліво-шлуночкова недостатність
Непродуктивний	Респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів, алер-гічний риніт, гострий синусіт, тромбоемболія легеневої ар-терії, серцева астма, сухий плеврит, зовнішній отіт, пневмоторакс, аспірація сто-ронніх тіл, перикардити.	Кашльовий варіант брон-хіальної астми, гастроезофа-геальна рефлюксна хвороба, хронічні запальні процеси носоглотки (риніт, синусіт), інтерстиціальні захворювання легень, прийом антагоністів АПФ, невротичний кашель, процеси у середостінні, кашлюк

Частий кашель, особливо у вигляді тривалих нападів, сприяє розвитку емфіземи легень і легеневої гіпертензії.

Емфізема легень

Надзвичайно сильний кашель може стати причиною розвитку спонтанного пневмотораксу. Тому у багатьох ситуаціях синдром кашлю потребує адекватного лікування.

Протикашльові засоби поділяються на препарати центральної дії (кодеїн, глауцину гідрохлорид, тусупрекс) та периферичної дії (лібексин).

Для перших характерний пригнічувальний вплив на центральні ланки кашльового рефлексу. Засоби периферичної дії зменшують кашель за рахунок зниження чутливості до подразників слизової оболонки дихальних шляхів.

Кодеїну фосфат пригнічує збудливість центральних ланок кашльового рефлексу. Тривале і часте використання кодеїну як протикашльового засобу, не дивлячись на його високу ефективність, недопустиме у зв’язку з його здатністю викликати наркотичну залежність. Призначають при сухому кашлі, а також у випадках, коли кашель супроводжується виділенням мокротиння, але має стійкий, виснажувальний характер. Досить часто препарат комбінується з відхаркувальними засобами. Готові лікарські форми, до складу яких входять кодеїн та відхаркувальні чинники, – таблетки “Кодтерпін”, “Таблетки від кашлю”. Протикашльова дія кодеїну супроводжується пригніченням дихального центру і зменшенням дихального об’єму, що в багатьох випадках (при емфіземі, бронхіальній астмі) може погіршити стан хворих. При його застосуванні виникають сонливість і закрепи.

Глауцину гідрохлорид, або глаувент належить до ненаркотичних протикашльових препаратів. Вибірково пригнічує центральні ланки кашльового рефлексу. Не пригнічує дихальний центр, не викликає наркотичної залежності, не впливає на функцію шлунково-кишкового тракту. Призначають глаувент при захворюваннях легень і верхніх дихальних шляхів по 1 таблетці 2-3 рази на день після їди. Препарат добре переноситься хворими. В окремих випадках спостерігаються запаморочення, нудота, помірна гіпотензивна дія.

Тусупрекс, або окселадину цитрат – протикашльовий засіб, який гальмує центральні ланки кашльового рефлексу. Призначається по 1 таблетці 3-4 рази на добу. Не пригнічує дихальний центр, не викликає наркотичної залежності.

Лібексин – протикашльовий засіб периферичної дії. Механізм дії цього препарату – місцевоанестезуючий вплив на слизову оболонку дихальних шляхів, деяка бронхолітична активність. За протикашльовою ефективністю близький до кодеїну. Не пригнічує дихальний центр, не викликає наркотичної залежності. При хронічних бронхітах проявляє протизапальну дію. Лібексин призначають при катарах верхніх дихальних шляхів, при гострих і хронічних бронхітах, бронхопневмонії, бронхіальній астмі, емфіземі легень та ін. по 1 таблетці 3-4 рази на день. Таблетки проковтують, не розжовуючи, для попередження анестезії слизової рота.

Засоби рослинного походження : Багульник болотний, материнка звичайна

Відхаркувальні засоби

При вологому кашлі, якщо харкотиння відходить погано, необхідно призначати препарати, які полегшують його виділення, – відхаркувальні засоби. Речовини цієї групи змінюють якість мокротиння: воно стає менш в’язким і більш рідким, що сприяє його відходженню.

Усі відхаркувальні препарати поділяють на 2 групи: 1) секретомоторні; 2) бронхосекретолітичні, або муколітики.

Секретомоторні засоби збільшують фізіологічну активність миготливого епітелію бронхів, перистальтичні рухи бронхіол, що сприяє пересуванню мокротиння з нижніх у верхні дихальні шляхи та його відходженню. Цей ефект звичайно поєднується з підвищенням секреторної активності бронхіальних залоз і деяким розрідженням харкотиння.

Секретомоторні препарати поділяються на засоби рефлекторної і прямої дії. До перших належать препарати термопсису, алтеї та інших лікарських рослин, до других – йодиди, гідрокарбонат натрію.

Настій трави термопсису готується у співвідношенні 1:400. В ньому містяться алкалоїди і сапоніни, які при введенні в шлунок подразнюють рецептори слизової оболонки. При цьому рефлекторно подразнюється центр блукаючого нерва у довгастому мозку, що супроводжується збільшенням секреціі бронхіальних залоз, підвищенням активності миготливого епітелію, скороченням бронхіальних м’язів. Мокротиння стає рідшим і його відходження покращується. Призначається по 1 столовій ложці 3-5 разів на день. При передозуванні рефлекторно виникає блювота.

Трава термопсису також входить до складу таблеток від кашлю (Tabulettae contra tussim): трави термопсису – 0,01 г та натрію гідрокарбонату – 0,25 г. Екстракт термопсису сухий входить до складу сухої мікстури від кашлю для дорослих (Mixtura sicca contra tussim pro adultis). Мікстуру перед застосуванням розбавляють у 10 разів водою, приймають по 1 столовій ложці 3 рази на день.

Мукалтин – препарат, який містить суміш полісахаридів з трави алтеї лікарської. Призначають як відхаркувальний засіб по 1-2 таблетки перед їдою при гострих і хронічних захворюваннях дихальних шляхів (бронхіті, пневмонії та ін.).

До препаратів алтеї лікарської належать також екстракт алтейного кореня сухий (Exractum Althaeae siccum), сироп алтейний (Sirupus Althаеae). Екстракт алтейного кореня входить до складу сухої мікстури від кашлю для дітей (Mixtura sicca contra tussim pro infantibus). Перед вживанням мікстуру розбавляють 1:10. Застосовують як відхаркувальний і протикашльовий засіб.

Відхаркувальну дію мають також препарати солодкового кореня (radix Glycyrrhizae), листя мати-й-мачухи (folia Farfarae), листя подорожника великого (folia Plantaginis majoris), кореневища дивосилу (rhizomata Inulae), трава материнки (herba Origani vulgaris), соснові бруньки (Turiones Pini), трава чабрецю (Herba Thymi serpylli), корінь алтеї та ін.

Слід враховувати, що відхаркувальна дія засобів рефлекторного впливу супроводжується збільшенням тонусу парасимпатичної нервової системи і, відповідно, підвищенням скорочень і спазмом гладких м’язів бронхів. За певних умов це може призвести до накопичення у просвіті бронхів великої кількості харкотиння з наступним розвитком пневмонії. Таким чином, застосування відхаркувальних засобів рефлекторної дії при хронічних обструктивних захворюваннях легень обмежується їх вагостимулюючим ефектом.

Калію йодид – відхаркувальний засіб прямої дії. Призначається всередину по 2-3 столові ложки 3 % розчину 3-4 рази на день, після їди. Препарат всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Виділяється через слизову бронхів, розріджуючи харкотиння, збільшуючи активність миготливого епітелію і бронхіол, дещо стимулює протеоліз. Калію йодид як відхаркувальний засіб знайшов застосування при хронічних захворюваннях дихальних шляхів, зокрема, при бронхоектатичній хворобі, при бронхіальній астмі. Аналогічну дію має натрію йодид. Ці засоби можна застосовувати інгаляційно, тоді вони проявляють не резорбтивну, а місцеву дію, безпосередньо впливаючи на слизову бронхів. Фактором, який обмежує використання препаратів йоду, є розвиток йодизму, що спостерігається у 20 % випадків їх призначення.

Натрію гідрокарбонат за рахунок підвищення лужних резервів крові викликає зсув реакції бронхіального слизу в лужний бік, що сприяє розрідженню мокротиння. Може застосовуватись як відхаркувальний засіб усередину у вигляді порошків, таблеток, розчинів. Входить до складу різних лікарських форм: таблеток від кашлю, відхаркувальних мікстур тощо. Іноді використовується інгаляційно.

Більш ефективними, ніж секретомоторні засоби, є муколітичні препарати. Вони поділяються на:

1) протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин);

2) засоби, які стимулюють утворення сурфактанту (бромгексин. амброксол);

3) власне муколітики (ацетилцистеїн, карбоцистеїн).

Трипсин кристалічний – протеолітичний фермент, який розщеплює пептидні зв’язки в молекулі білків, поліпептиди та деякі низькомолекулярні пептиди. Застосовують препарат для полегшення відходження в’язких секретів і ексудатів при трахеїтах, бронхітах, бронхоектатичній хворобі, пневмонії, післяопераційному ателектазі легень. У цих випадках трипсин кристалічний призначають інгаляційно або внутрішньом’язово. Для інгаляцій 5-10 мг препарату розчиняють у 2-3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять за допомогою інгалятора або ендотрахеального зонда. Після інгаляцій необхідно промити теплою водою рот і ніс та забезпечити найбільш повне відходження мокротиння відкашлюванням або відсмоктуванням. Внутрішньом’язово препарат вводять по 5-10 мг 1-2 рази на день, попередньо розчинивши ex tempore у 1-2 мл стерильного 0,9 % розчину натрію хлориду або 0,5-2 % розчину новокаїну.

При застосуванні трипсину кристалічного можуть спостерігатися болючість у місці введення в м’язи, підвищення температури, тахікардія. Після інгаляцій можуть виникати подразнення слизових оболонок дихальних шляхів та захриплість голосу. Препарат протипоказаний при декомпенсації серцевої діяльності, емфіземі легень із дихальною недостатністю, туберкульозі легень, ураженнях печінки, панкреатиті, геморагічних діатезах.

У наш час від застосування препаратів протеолітичних ферментів при хронічних обструктивних захворюваннях легень практично відмовились. Це зв’язано з тим, що при цій патології спостерігається порушення рівноваги між протеазною та антипротеазною системами легень у бік переважання активності першої. Крім того, в процесі призначення препаратів нерідко спостерігаються анафілактоїдні реакції, які спричинені високою антигенною активністю продуктів незавершеного протеолізу білкових структур.

До засобів, які стимулюють утворення сурфактанту, належать бромгексин та амброксол.

Активне вивчення поверхнево-активної речовини (сурфактанту) легень (СЛ) розпочалося близько 40 років тому. До сурфактантної системи легень (ССЛ) належать альвеолоцити другого типу та альвеолярний вистеляючий шар. Останній складається з двох фаз: а) мономолекулярної плівочки структурованих фосфоліпідів та протеїнів, які адсорбовані на міжфазовій границі ’’рідина-повітря’’ та б) гіпофази – шару рідини нерівномірної товщини, який знаходиться безпосередньо на альвеолярному епітелії. Деякі автори відносять до ССЛ також альвеолярні макрофаги.

Головна функція ССЛ є збереження поверхневого натягу в альвеолах при зменшенні транспульмонального тиску на видоху. За відсутності сурфактанту альвеоли спадаються.

Пошкодження ССЛ порівняно рідко бувають первинними, як наприклад при синдромі дихальних розладів у новонароджених дітей, який зумовлений структурно-біохімічною незрілістю легень і ССЛ. У більшості ж випадків альтерація ССЛ обумовлена різними патологічними процесами в легенях: гіпоперфузією (шок, тромбоз, емболія тощо), неадекватною вентиляцією, також дією ендо- та екзотоксинів та метаболітів, опромінення, озону, розладів харчування, нервової регуляції та ін. факторами. При цьому пригнічується внутрішньоклітинний обмін СЛ, тобто процеси його синтезу і (або) секреції, відбувається інактивація позаклітинного СЛ або присутні всі ці фактори. Гострі дифузні пошкодження ССЛ є важливою ланкою патогенезу гострої дихальної недостатності, у тому числі респіраторного дистрес-синдрому в дорослих. Його причинами найчастіше бувають сепсис, поєднана та черепно-мозкова травма, масивна крововтрата, термічні опіки, легеневі генералізовані інфекції тощо.

При гострих та хронічних неспецифічних захворюваннях легень зменшується абсолютна кількість СЛ та змінюється його фосфоліпідний склад у бік підвищення вмісту фракцій з низькою поверхневою активністю.

Найбільш перспективним способом покращання властивостей ССЛ є замінна терапія препаратами екзогенного сурфактанту. Їх отримують з альвеолярного змиву великої рогатої худоби з наступною модифікацією або ж синтетичним способом, у тому числі біотехнологічними методами. Екзогенні сурфактанти, які вводять у дихальні шляхи у вигляді аерозолей або ж ендотрахеальної інстиляції, можуть залишатися у легенях протягом 14-60 годин. При цьому істотно покращується дихальна функція, особливо у випадках, коли ці препарати вводять у початкових фазах дихальних розладів. Широке застосування комерційних препаратів екзогенного сурфактанту (’’Альвеофакт’’, ’’Екзосурф’’, ’’Сукрим’’, ’’Куросурф’’ тощо) обмежується їх високою вартістю.

Бромгексин, або бісольвон – синтетичний муколітичний засіб. Відхаркувальна дія його пов’язана з деполімеризацією та розрідженням мукопротеїнових та мукополісахаридних волокон. Крім того, бромгексин стимулює синтез сурфактанту.

Бромгексин використовується як відхаркувальний засіб при гострих та хронічних бронхітах, бронхоектатичній хворобі, бронхіальній астмі, туберкульозі легень, пневмонії. Призначають його по 2 таблетки 3-4 рази на день протягом 4-28 днів. Дія препарату починається через 24-48 год після початку лікування. Суттєвим недоліком бромгексину гідрохлориду є низька проникність у бронхолегеневу систему та короткий період напіввиведення (до 1 год.). При тривалому застосуванні іноді бувають диспепсичні розлади, можливі алергічні реакції.

Амброксолу гідрохлорид, або лазолван - синтетичний муколітичний препарат. Під впливом амброксолу збільшуються синтез та секреція сурфактанту, активізується система альвеолярних макрофагів. Він має муколітичні та секретолітичні властивості, активізує роботу мукоциліарного апарату, що супроводжується покращанням виділення харкотиння.

Під впливом препарату знижується в’язкість мокротиння та зменшується його прилипання до стінок бронхів, підвищуються бактерицидні та імунні властивості дихальної системи. При комбінуванні амброксолу з антибактеріальними засобами відбувається накопичення останніх в органах дихання. Це зв’язано із збільшенням їх пасивної дифузії в легені під впливом лазолвану. Відмічено позитивний вплив препарату на перебіг хронічного бронхіту, бронхіальної астми, бронхоектатичної хвороби та післяопераційних бронхолегеневих ускладнень.

Профілактика післяопераційних ателектазів амброксолом досягається за рахунок активізації сурфактанту та підвищення дренажної функції бронхів.

Завдяки багатогранному впливу, високій клінічній ефективності та безпечності лазолван знайшов широке застосування у пульмонології. У відповідності до міжнародного консенсусу з діагностики та лікування бронхіальної астми та хронічних обструктивних захворювань легень, амброксол показаний хворим на всіх етапах лікування та є компонентом базисної терапії цієї патології.

Препарат призначають всередину (по 1 таблетці 2-3 рази на день після їди), інгаляційно (по 2-3 мл на інгаляцію 1-2 рази на добу), внутрішньом’язово та внутрішньовенно.

Амброксол звичайно добре переноситься. При застосуванні всередину зрідка спостерігаються нудота та блювання.

Ацетилцистеїн (АЦЦ, бронхолізин, мукосольвін) є похідним цистеїну. Під його впливом відбувається розщеплення дисульфідних зв’язків глікопротеїнів бронхіального слизу, харкотиння та гною, в результаті чого знижується їх в’язкість, підвищується ефективність мукоциліарного кліренсу бронхів.

Ацетилцистеїн використовується при гострому та хронічному бронхіті, пневмонії, бронхоектатичній хворобі, муковісцидозі. Застосовують його інгаляційно по 2-5 мл 20 % розчину 3-4 рази на день. Можливе інтратрахеальне введення – по 1 мл 10 % розчину щогодини. При несвідомому стані хворого та в дітей препарат вводять внутрішньом’язово по 1-2 мл 10 % розчину 2-3 рази на день.

Висока муколітична активність препарату при його застосуванні більше 5-10 днів може супроводжуватись руйнуванням поверхневого шару слизової оболонки бронхів. Це призводить до погіршення бар’єрних властивостей слизової оболонки, сприяє дегідратації стінок бронхів з наступним розвитком у них атрофічних процесів. При поєднанні ацетилцистеїну з антибіотиками може зменшуватись їх ефективність.

Негативна побічна дія ацетилцистеїну, яка може проявлятися незалежно від шляху введення препарату, – здатність провокувати бронхоспазм. В окремих випадках виникає нудота.

Бронхолітичні засоби

Бронхолітичними називають лікарські препарати, які мають властивість зменшувати тонус гладкої мускулатури бронхів, усувати їх спазм, відновлювати га4зообмін в легенях. Тому вони широко використовуються для лікування бронхіальної астми та інших захворювань, які супроводжуються спазмом бронхів, наприклад, отруєннях антихолінестеразними засобами. Тривалий їх прийом попереджує появу нових приступів бронхіальної астми.

Молекурні механізми дії бронходилятаторів.

Бронхолітична дія характерна для багатьох лікарських препаратів. Це, перш за все, засоби, що стимулюють b₂-адренорецептори бронхів або блокують М-холінорецептори, а також ті, що розслаблюють бронхіальні м'язи шляхом прямого впливу на них. b₂-адреноміметики (ізадрин, адреналіну гідрохлорид, ефедрину гідрохлорид, орципреналіну сульфат, сальбутамол, беротек тощо) розслаблюють бронхи, тому що вони збуджують b₂-адренорецептори, тобто ті рецепти, які забезпечують розширення бронхів. Крім того, вони пригнічують звільнення біологічних речовин з тучних клітин бронхів, сприяють відходженню мокроти з дихальних шляхів. М-холіноблокатори (атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат) блокують М-холінорецептори, збудження яких, навпаки, призводить до звуження бронхів, навіть до бронхоспазму. До бронхолітичних засобів міотропної дії належать препарати теофіліну, зокрема еуфілін.

Ізадрин – синтетичний бронхолітичний засіб. Як і адреналін, належить до катехоламінів. Зберігаючи деякі властивості адреналіну, ізадрин відрізняється від нього рядом властивостей. Наприклад, сприяючи розширенню бронхів, він не звужує судин і не підвищує артеріальний тиск, хоча викликає тахікардію. Оскільки ізадрин проявляє сильну бронхолітичну дію, його використовують переважно для усунення і попередження нападів бронхіальної астми, а також для лікування астматичних і емфізематозних бронхітів, пневмосклерозу й інших захворювань, які супроводжуються погіршанням бронхіальної провідності. Може використовуватися як бронхорозширювальний засіб при бронхографії і бронхоскопії. При інгаляційному введенні бронхолітична дія досягає максимального рівня за 5 хв і продовжується 60-90 хв.

Використовують препарат у вигляді 0,5 % або 1 % водного розчину для інгаляцій і таблеток по 0,005 г. Інгаляції проводяться за допомогою кишенькового чи іншого інгалятора (по 0,1-0,2 мл на одне використання) 2-3 і більше разів на добу. Таблетку чи півтаблетки тримають під язиком до повного розсмоктування 3-4 рази на день. Раціональнішим є інгаляційне застосування, тому що при цьому препарат мало впливає на інші органи.

Як і інші b-адреностимулятори, ізадрин може викликати нудоту, тремтіння рук, сухість у роті, порушувати діяльність серцево-судинної системи.

Його не можна застосовувати в перші 3 міс вагітності і безпосередньо перед пологами, тому що він пригнічує пологову діяльність.

Адреналіну гідрохлорид є a- і b-адреноміметиком (стор.). Розслаблює м'язи бронхів у зв'язку із стимуляцією b₂-адренорецепторів. Максимальна бронходилятація досягається через 15 хв після інгаляції (0,4 мл 0,1 % розчину) і продовжується 60-90 хв. Для зняття бронхоспазму його вводять підшкірно чи внутрішньовенно по 0,1-0,2 мл 0.1 % розчину. У зв'язку з тим, що адреналін збуджує і b₁-адренорецептори міокарда, можлива поява тахікардії, збільшення серцевого викиду, погіршання постачання міокарда киснем.

Ефедрину гідрохлорид інколи також застосовується для лікування бронхіальної астми, часто в комбінації з іншими бронхолітичними засобами під назвами “Теофедрин”, “Ефатин”, “Солутан” тощо. Про це китайцям було відомо більш ніж 2 тисячі років.

Ефедрину гідрохлорид, подібно до адреналіну гідрохлориду, стимулює a- і b-адренорецептори, тому не тільки розширює бронхи, але й звужує судини, підвищує артеріальний тиск, гальмує перистальтику кишечника, розширює зіниці, викликає гіперглікемію, збуджує ЦНС
(стор.). Порівняно з адреналіном, бронхолітична дія ефедрину проявляється в меншій мірі, але є більш тривалою.

Хворим на бронхіальну астму ефедрин вводять під шкіру, в м'язи або у вену повільно по 0.4-1 мл 5% розчину.

Порівняно з ізадрином, більш вибірково впливає на бронхи орципреналіну сульфат. Він у меншій мірі викликає тахікардію. Проявляє більш тривалий бронхолітичний ефект. Випускається в аерозольних інгаляторах, які містять по 400 разових доз препарату, в ампулах по 1 і 10 мл 0,05% розчину і в таблетках по 0,02 г. Тому орципреналіну сульфат застосовується у вигляді інгаляцій, парентерально і всередину при бронхіальній астмі, хронічних астматичних бронхітах, пневмосклерозі, емфіземі легень.

Після інгаляції орципреналіну сульфату (алупенту, астмопенту) ефект настає через 10-15 хв, досягає максимуму через 1 год і продовжується до 4-5 год. Часто достатньо однієї інгаляції, інколи двох. Підшкірно і внутрішньом'язово вводять по 1-2 мл 0,05 % розчину, у вену дуже повільно по 1 мл, в основному крапельно, розбавивши в 250 мл 5 % розчину глюкози. Таблетки використовують переважно для профілактики нападів бронхіальної астми (по 1/2-1 таблетці 3-4 рази на день).

Орципреналіну сульфат може викликати такі ж побічні реакції, як і ізадрин.

Сальбутамол — синтетичний бронхолітик. Подібно до ізадрину й орципреналіну сульфату, він збуджує b₂-адренорецептори бронхів, тому усуває їх спазм. У терапевтичних дозах не викликає тахікардії і порушень з боку серцево-судинної системи.

Випускається в аерозольних алюмінієвих балончиках із вмістом 10 мл (200 разових доз) і в таблетках по 0,002 г і 0,004 г. Натискування на дозуючий клапан балону призводить до розпилення 0,0001 г сальбутамолу (однієї дози). Для ліквідації нападу бронхіальної астми інгалюють 2 дози аерозолю, при відсутності ефекту – через 5 хв ще 2 дози; в подальшому – через кожні 4-6 год, але не більше 6 разів на добу. Таблетки призначаються по одній 3-4 рази на день.

У вигляді аерозолю використовується також препарат фенотерол, або беротек. За структурою і фармакологічними властивостями він нагадує орципреналіну сульфат. Відрізняється більшою вибірковістю впливу на b₂-адренорецептори бронхів, сильнішим і більш тривалішим бронхолітичним впливом при бронхіальній астмі, меншою токсичністю.

В наш час поширення отримали b₂- селективні агоністи адренергічних рецепторів. Вони досить ефективні при різних шляхах уведення, особливо при інгаляційному. При бронхіальній астмі проявляють тривалу бронхолітичну дію. Це, перш за все, метапротеренол, альбутерол, тербуталін, формотерал та ін. Випускаються переважно у вигляді дозованих інгаляторів.

Менш ефективними бронхолітичними засобами є М-холіноблокатори, зокрема атропіну сульфат. Вони знімають переважно бронхоспазм, спричинений підвищенням тонусу блукаючого нерва, пригнічують секрецію бронхіальних та інших залоз (стор.). Ефективність аерозоля атропіна майже такаж, як і у b-агоністів і продовжується до 5 год. У хворих з емфіземою вона навіть перевищує їх. При бронхоспазмі атропін може застосовуватися у вигляді дрібнодисперсного аерозолю, або всередину чи парентерально по 0,00025-0,0001 г 1-2 рази на день.

Більш ефективними, порівняно з М-холіноміметиками, є метилксантини – теофілін, еуфілін тощо. Вони впливають безпосередньо на м'язи бронхів, зменшуючи їх тонус.

Теофілін – алкалоїд, що знаходиться в чайному листі і в зернах какао (стор.). Він стимулює ЦНС, хоча в меншій мірі, порівняно з кофеїном, підвищує скоротливу діяльність міокарда, дещо розширює периферичні, вінцеві і ниркові судини, проявляє помірну діуретичну дію. Особливо важливим є властивість розширювати бронхи, знімати бронхоспазм і гальмувати звільнення із тучних клітин медіаторів алергії, що зумовлює його застосування в лікуванні бронхіальної астми в порошках і свічках ректальних по 0,2 г 1-2-3 рази на день. Входить до складу комбінованих таблеток “Теофілін”, “Антастман” тощо.

В останній час широке застосування отримали спеціальні форми теофіліну пролонгованої дії (теофілін ретард, амінофілін ретард, таблетки “Теобіолонг” тощо). В ШКТ з них повільніше вивільняється теофілін, чим забезпечується його рівномірне проникнення в кров, більш тривала дія і краща переносимість. Крім того, такі препарати запобігають виникненню нападів ядухи вночі і під ранок. Доказана здатність теофіліну зменшувати обструкцію дихальних шляхів, зменшувати їх тяжкість і тривалість при хронічній астмі.

У процесі лікування препаратами теофіліну можуть з'явитися печія, нудота, блювота, пронос, головний біль, при застосуванні свічок – відчуття паління у прямій кишці. При передозуванні можуть з'явитися епілептичні напади.

Протипоказаннями до застосування теофіліну і його препаратів є індивідуальна непереносимість, гіперфункція щитовидної залози, гострий інфаркт міокарда, екстрасистолія, судорожні стани, вагітність. Обережність необхідна при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

Еуфілін – теофілінвмісний препарат. Особливістю його є розчинність у воді і можливість парентерального введення. Подібно до теофіліну, еуфілін розслаблює м'язи бронхів, розширює вінцеві судини, знижує кров'яний тиск у легеневій артерії, збільшує нирковий кровотік, проявляє діуретичну дію, гальмує агрегацію тромбоцитів.

Застосовується в пульмонології при бронхіальній астмі і бронхоспазмах будь-якої етіології, переважно для усунення нападів ядухи.

При гострих нападах бронхоспазму еуфілін вводиться в вену по 5-
10 мл 2,4 % розчину повільно або крапельно в 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, менш тяжких випадках – внутрішньом'язово по 1 мл 24 % розчину) або всередину (по 0,15 г після їди 1-3 рази на день). Підшкірно не вводиться, тому що викликає подразнення. Використовують його також ректально (дорослим 10-20 мл 2.4% розчину в 20-25 мл теплої води).

При прийомі препарату всередину, особливо натще, іноді спостерігаються диспепсичні розлади у зв'язку з подразненням слизової оболонки шлунка. При швидкому внутрішньовенному введенні можливі запаморочення, головний біль, серцебиття, нудота, блювання, судоми, пониження артеріального тиску. Ці явища розвиваються у зв'язку із невеликою широтою терапевтичної дії препарату і фактично є проявами передозування.

Еуфілін протипоказаний при наявності у хворих низького артеріального тиску, пароксизмальної тахікардії, екстрасистолії, епілепсії, а також серцевої недостатності.

Особливе місце серед бронхолітиків займає кромолін-натрій. Він не впливає на тонус гладенької мускулатури і не знімає бронхоспазм, але має здатність попереджувати напади бронхіальної астми та інших бронхоспастичних станів. В основі такої дії лежить здатність гальмувати дегрануляцію тучних клітин слизової оболонки дихальних шляхів, затримувати вихід з них медіаторних речовин, які сприяють появі бронхоспазму, алергії і запалення, зокрема гістаміну, брадикініну, повільно реагуючої субстанції тощо. При цьому в крові не появляється фактор хемотаксису нейтрофілів - продукту активації тучних клітин.

Так як кромолін-натрій погано всмоктується в ШКТ, тому використовується лише місцево, зокрема шляхом інгаляції порошку або розчину з допомогою спеціального карманного турбоінгалятора. Інгаляції проводяться щоденно, починаючи з однієї капсули (0,02 г) через кожні 4-6 год, а в тяжких випадках - до 8 разів на добу. По досягненні позитивних результатів кількість інгаляцій зменшують до підтримуючих.

Кромолін-натрій ефективний лише до появи нападів бронхіальної астми через контакт з алергеном, прийом кислоти ацетилсаліцилової, фізичних навантажень, дію різних промислових продуктів тощо. При хронічній бронхіальній астмі, цей препарат ефективно понижує тяжкість і частоту нападів, зменшує необхідність в бронходилататорах. Допускають, що тривале примінення кромоліну-натрію понижує чутливість бронхів до провокуючих агентів, можливо шляхом зменшення запалення. Він попереджує сезонні бронхоспазми у хворих на алергічну форму астми. Ефективний при алергічному риніті, тому використовується у хворих на сінну лихоманку, навіть в період появи квіткового пилку.

Препарат особливо ефективний у хворих молодого віку, у яких ще відсутні хронічні зміни в легенях. Його доцільно застосовувати також при інфекційно-алергічній формі бронхіальної астми, астматичному бронхіті, пневмосклерозі з нападами ядухи тощо.

Профілактична дія кромоліну-натрію розвивається поступово, досягаючи повного ефекту через 2-4 тижні. Раптова відміна його може спровокувати відновлення приступів.

Через місцеве застосування побічні реакції виникають лише в місцях контакту препарату з організмом. Можливе подразнення глотки, кашель, сухість в роті, почуття здавлення в грудях, хрипи. Дуже рідко зустрічаються дерматити, міозит, гастроентерит.

Протипоказано застосування кромоліну-натрію в перші 3 міс вагітності, дітям до 5-ти років, з обережністю - при захворюваннях печінки і нирок.

Виходячи з того, що бронхіальна астма є хронічним запально-алергічним захворюванням, у її лікуванні, крім бронхолітичних засобів, важливе місце посідають глюкокортикостероїди – преднізолон, дексаметазон, триамцінолон, беклометазону дипропіонат тощо. Ці препарати, як уже зазначалось, мають протизапальні і протиалергічні властивості (стор.). Вони сприяють відновленню і підвищенню чутливості b₂-адренорецепторів бронхів до дії адренергічного медіатора і b₂-адреноміметичних засобів. Через серйозні побічні ефекти глікокортикоїди використовуються лише тоді, коли відсутній лікувальний ефект бронхолітиків або при погіршанні стану хворих, не дивлячись на підтримуючу терапію бронхолітиками. Лікування починають з перорального прийому преднізолону в дозах 0,03-0,06 г/день, або з уведення у вену метилпреднізолону по 1 мг/кг 4 рази на добу. Після ослаблення обструкції бронхів дозу поступово зменшують. Побічні реакції появляються рідше і проявляються слабіше за умови прийому добової дози препарату зранку однократно. Небезпека побічних ефектів зменшується при інгаляційному введенні беклометазону. Нерідко раннє припинення кортикостероїдної терапії призводить до рецидиву бронхіального нападу. Досягнутий клінічний ефект глікокортикоїдних препаратів закріплюється тривалим застосуванням їх у підтримуючих дозах.

Напади бронхіальної астми належать до ситуацій, які вимагають невідкладної допомоги. Метою її є відновлення бронхіальної прохідності і переривання нападу ядухи. При цьому застосовують самостійно або в різноманітних комбінаціях b₂-адреноміметичні, М-холінолітичні засоби і метилксантини. ВООЗ (1993) запропонована ступенева терапія бронхіальної астми (таблиця).

Таблиця. Ступенева терапія бронхіальної астми (ВООЗ, 1993)

Ступінь	Клінічна симптоматика	Лікування
1 (інтер-мітуюча БА)	- Короткочасні епізодичні на-пади (рідше 1 раза на тиждень) - Нічні напади ядухи рідше 2 раз на місяць - Симптоми відсутні у між-приступний період - Пікова швидкість видоху  80 % - Розкид показників - до 20 %	Епізодичне вживання: - b2-адреноміметиків корот-кої дії (беротек) інгаляційно (не більше 3 разів на тиждень). - b2-адреноміметики короткої дії або кромолін-натрій перед прогнозуванням або впливом антигену
2 (легкий персисту-ючий перебіг)	- Напади частіше 2 раз на тиждень - Загострення обмежують актив-ність і порушують сон - Нічні приступи частіше 2 раз на місяць - Пікова швидкість видоху - 60 - 80 %	-Інгаляційні глюкокортикостероїди (інгакорт) по 200-500 мкг (при необхідності дозу збільшують до 400-750 мкг) або кромолін-натрій щоденно - інгаляції b2-адреноміме-тиків (не частіше 3-4 разів на день)
3 (середньо-тяжка БА)	- Напади щодня, призводять до обмеження фізичного навантаження і порушення сну - Нічні напади частіше 1 разу на тиждень - Щоденне вживання b2-адре-номіметиків короткої дії - Пікова швидкість видиху 60- 80 % від очікуваної - Добовий розкид показників 30 %	Щоденне лікування: - Унгакорт по 800-1000 мкг - Теофіліни пролонгованої дії - b2-адреноміметики пролон-гованої дії перорально при частих нічних нападах - Спіропент (кленбутерол) - Інгаляційні М-холіно-блокатори - атровент (іпретроніума бромід) інгаляційні адреноміметики, але не частіше 3-4 раз на день
4 (тяжка БА)	- Часті загострення на тлі постійної наявності симптомів - Часті нічні напади - Різке обмеження фізичної активності - Пікова швидкість видоху 60% від очікуваної - Розкид показників - 30 %	Всі засоби, що використовуються при 3 ступеню - Глюкокортикостероїди (через день або 1 раз на день)

Індивідуальні програми лікування хворих на бронхіальну астму під час нападу ядухи визначаються не лише ступенем її, але й характером етіологічного фактору.

Так, програма лікування астматичного приступу в хворих з інфекційною формою бронхіальної астми повинна включати використання слідуючих лікарських засобів:

1) Ефедрину гідрохлорид усередину (0,05 г 2-3 рази на день), при більш важкому перебігу приступу ядухи - підшкірно (0,5 мл 5 % розчину), 2) ефетин у вигляді аерозолю (3-4 рази на добу), 3) еуфілін усередину (0,15-0,3 г 2-3 рази на день) і при приступі ядухи, який протікає важко - довеннно (5-10 мл 2,4 % розчину), 4) теофедрин або антастман усередину по 1 або 2 таблетки під час приступу (рідше 2-3 рази на день), 5) ізадрин сублінгвально (0,005 г 2-3 рази на день), при приступі ядухи, що протікає важко підшкірно (0,5 - 1 мл 0,5 % розчину), 6) орципреналіну сульфат усередину (0,02 г 3-4 рази на день) або підшкірно (1-2 мл 0,05 % розчину), 7) сальбутамол у вигляді аерозолю (2-3 інгаляції, не більше 6 на добу) або фенотерол (0,2-0,3 мл 0,1 % розчину підшкірно, дом’язово), 8) при малій ефективності бронхоспазмолітиків - гормональні препарати (преднізолон 0,02-0,025 г усередину, при важких приступах одночасно довенно, 0,025-0,05-0,1 г, 9) гаряче пиття, банки на спину і груди, гарячі ніжні ванни, гірчичники, а також лікування основного захворювання (оздоровчі заходи, дихальна гімнастика, антибактеріальна і протизапальна терапія) гіпосенсибілізуючі і муколітичні препарати, засоби, що підвищують імунологічну реактивність та ін.).

Дуже відповідальним є лікування асматичного стану, тобто синдрому гострої дихальної недостатності, яка розвивається через значну бронхіальну обструкцію, резистентну до стандартної терапії. Він звичайно розвивається при бронхіальній астмі чи обструктивному бронхіті.

Провідне значення в лікуванні цього загрозливого для життя стану займають глюкокортикоїди. При цьому вони відновлюють чутливість b₂-адренорецепторів до адренергічних засобів, потенціюють бронходилатуючу дію ендогенних катехоламінів, усувають алергічний набряк, як і запальну обструкцію бронхів, понижують гіперреактивність тучних клітин і базофілів, у зв’язку з чим зменшується виділення з них медіаторів алергії і запалення. Крім того, ці засоби усувають гостру надниркову недостатність, яка звичайно виникає при наявній тут гіпоксії.

Глюкокортикоїди вводяться внутрішньовенно крапельно чи повільно струйно, спочатку в дозі 0,06 г. Якщо в найближчі 2-3 год покращання стану хворого не настає, її збільшують до 0,09 г. При покращенні стану хворих дозу преднізолону зменшують і вводять його по 0,03 г кожні 3 год, поступово збільшуючи інтервали між ін’єкціями. Після виведення хворих із асматичного стану добову кількість цього препарату зменшують на 20-25 % щоденно.

Нерідко для виведення хворих із астматичного стану преднізолон комбінують з еуфіліном, бронхолітична активність якого в такій ситуації зростає. Крім того, понижується кров’яний тиск у малому колі кровообігу, зменшується парціональний тиск вуглекислоти в крові, понижується агрегація тромбоцитів. Еуфілін уводять у вену дуже повільно, спочатку
15 мл 2,4 % розчину, потім дозу зменшують (до 1,5-2 г на добу).

З метою гідратації і покращення мікроциркуляції проводиться інфузійна терапія шляхом внутрішньовенного крапельного введення 5 % розчину глюкози, розчину Рінгера і 0,9 % розчину натрію хлориду (в середньому 3-3,5 л на першу добу, потім менше - 2,5-2,8 л). Така терапія ліквідує дефіцит об’єму циркулюючої крові і позаклітинної рідини, усуває згущення крові, сприяє відходженню і розрідженню мокроти. Проводиться також корекція вмісту в крові натрію, калію, кальцію і хлоридів, а також корекція ацидозу (у вену 150-300 мл 4 % розчину).

Комбінована фармакотерапія асматичного стану передбачає також купірування артеріальної гіпоксемії інгаляцією киснево-повітряної суміші із вмістом кисню 35-40 % чи зволоженого кисню тощо; міри по покращанню відходження мокроти, що здійснюється інфузійною терапією, прийомом йодиду натрію (по 1 столовій ложці 3 % розчину 5-6 разів на день), зволоженим киснем, ін’єкціями амброксолу (по 0,03-0,045 г внутрішньовенно чи внутрішньом’язево 2-3 рази на день) тощо.

Нерідко вдаються також до застосування контрикалу (внутрішньовенно крапельно по 1000 ОД на 1 кг маси тіла на добу в 4 прийоми в 300 мл 5 % розчину глюкози), який блокує дію медіаторів алергії і запалення в бронхах. З метою профілактики розвитку тромбоемболій використовується гепарин - підшкірно по 5000 ОД 4 рази на добу.

Препарати

Ізадрин (Isadrinum) - флакони по 25 - 100 мл 0,5 - 1 % розчину для інгаляцій; таблетки по 0,005 г.

Орциприналіну сульфат (Orciprenalini sulfas) - ампули по 1 мл 0,05 % розчину, таблетки по 0,02 г, аерозольні інгалятори по 400 разових доз.

Сальбутамол (Salbutamolum) -таблетки по 0,002 і 0,004 г; аерозольні інгалятори по 200 разових доз.

Фенотерол (Fenotezol) -фурозольні інгалятори по 300 разових доз (“Беротек”).

Еуфілін (Euphyllinum) - таблетки по 0,15 г, ампули по 1 мл 24 % розчину для внутрішньом’язевого введення і по 10 мл 2,4 % розчину для внутрішньовенного введення.

Засоби, що застосовуються при набряку легень

Набряк легень - це тяжкий, небезпечний для життя стан організму, який вимагає невідкладної допомоги. Він може виникнути при підвищенні гідростатичного тиску крові в легеневих капілярах як ускладнення серцево-судинних захворювань (кардіогенний набряк), зокрема інфаркту міокарда, вроджених і набутих вад серця, артеріальної гіпертензії, дифузних міокардитів, пароксизмальної тахікардії тощо. Набряк легень може виникнути і при інших захворюваннях (некардіогенний набряк) - гострої пневмонії, пневмотораксу, травм грудної клітки і черепа, порушень мозкового кровообігу, анафілактичного шоку, екзо- і ендогенних інтоксикацій, гіпоальбумінемічних станів, нефротоксичному синдромі тощо.

У патогенезі набряку легень провідне значення мають швидка ексудація плазми крові в інтерстиціальну тканину і просвіт альвеол внаслідок раптового підвищення гідростатичного тиску в капілярах малого кола кровообігу, порушення проникності судинної стінки і зміни колоїдно-осмотичного тиску плазми.

Основною причиною підвищення тиску в легеневих капілярах є недостатність лівого шлуночка або лівого передсердя при мітральному стенозі зі збільшенням, перш за все, тиску у венах легень. Зростання його в капілярах більше 30 мм рт. ст. призводить до того, що він зрівнюється з онкотичним тиском крові. В такій ситуації плазма активно переходить в легеневу тканину. Спочатку розвивається інтерстиціальний набряк легень, при якому серозною рідиною просякаються перибронхіальні і периваскулярні структури легень. В подальшому рідина проникає у просвіт бронхів і альвеол. При перемішуванні набрякової рідини з повітрям, що вдихається, утворюється стійка білкова піна, яка усугубляє розлади дихання і розвиток гіпоксії. Вона може стати причиною смерті хворого.

Невідкладна допомога при набряку легень передбачає негайне припинення піноутворення як безпосередньої причини гіпоксії. Вона направлена на пониження гідростатичного тиску в судинах малого кола кровообігу і зменшення венозного припливу до серця, зменшення об'єму циркулюючої крові і проникності альвеолярно-капілярних мембран, поліпшення оксигенації тканин, відновлення прохідності дихальних шляхів, корекцію кислотно-основного стану і електролітного балансу, нормалізацію роботи серця тощо.

Припинення піноутворення і відновлення прохідності дихальних шляхів здійснюється за допомогою піногасників – спирту етилового або антифомсилану, тому що вони знижують поверхневий натяг пухирців піни, тому переводять їх у рідину. Хворим звичайно через носовий катетер проводять інгаляцію кисню, який попередньо пропускають через 50-90 % спирт етиловий. Використовують також інгаляційно антифомсилан. Недоліком спирту етилового як піногасника є його подразнювальний вплив на слизову оболонку дихальних шляхів.

Зниження артеріального тиску, зокрема в малому колі кровообігу, як і зменшення венозного припливу до серця, досягається застосуванням гангліоблокуючих засобів – бензогексонію, пентаміну, гігронію (стор.,), а також a-адреноблокаторів (фентоламіну), натрію нітропрусиду, морфіну гідрохлориду. Понижуючи артеріальний і венозний тиск, ці засоби зменшують кровонаповнення легень і перехід плазми крові в просвіт легеневих альвеол.

Цей ефект доповнюється призначенням сечогінних засобів екстреної дії (фуросеміду, кислоти етакринової), які зменшують кількість циркулюючої крові і викликають дегідратацію легень. Такі сечогінні, як сечовина і маніт також зменшують гідратацію. Після внутрішньовенного введення вони підвищують осмотичний тиск у крові, тому сприяють переходу води з набрякових легень у судинне русло. Ці препарати зменшують також гідратацію інших органів і тканин, тому сприяють ліквідації гіпоксії. Вони протипоказані при набряку легень, який пов'язаний із серцевою недостатністю.

Для зменшення проникності альвеолярно-капілярних мембран використовуються антигістамінні засоби - димедрол (1-2 мл 1 % розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно або струменево в 0,9 % розчині натрію хлориду), супрастин (по 1-2 мл 2 % розчину внутрішньомязево або внутрішньовенно) і глюкокортикоїди - преднізолону гемісукцинат по 0,045-0,15 г в 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду та ін. Цей препарат показаний і при наявності бронхоспастичного компоненту набряку легень. Він проявляє протизапальну і імуннодепресивну дію.

У тих випадках, коли набряк легень супроводжується серцевою недостатністю, застосовуються швидкодіючі серцеві глікозиди – строфантин, корглікон тощо, морфіну гідрохлорид . Ці серцеві глікозиди доцільно призначати при набряку легень на фоні хронічної недостатності кровообігу, особливо після його усунення, для стабілізації гемодинаміки і профілактики рецидивів гострої лівошлуночкової недостатності. Їх не застосовують у хворих з ізольованим мітральним стенозом, гострим інфарктом міокарда, гіпертонічною хворобою та ін.

Еуфілін (по 5-10 мл 2,4 % розчину внутрішньовенно повільно з 10 мл 0,9 % розчину натрію хлорид) уводиться хворим з інтерстиціальним або альвеолярним набряком легень з нечастим ритмом серця і при наявності бронхоспастичного синдрому.

Для поліпшення оксигенації тканин проводиться постійна інгаляція кисню із швидкістю 10-15 л/хв через носові катетери або інтубація з наступною штучною вентиляцією легень.

При вираженому ацидозі вводиться натрію гідрокарбонат (по 100-150 мл 4 % розчину під контролем кислотно-основного стану крові). Здійснюється корекція електролітного складу крові у відповідності до показників йонограми.

Велике практичне значення має послідовність лікувальних заходів при набряку легень. Вони проводяться по слідуючій схемі:

1) Надання хворому напівсидячого положення, забезпечення зручної опори для спини і рук, навіть при гострому інфаркті міокарда;

2) Введення внутрішньовенно 1-1,5 мл 1 % розчину морфіну гідрохлориду, фентанілу (1-2 мл 0,005 % розчину внутрішньовенно), чи дроперидолу (по 2-4 мл 0,25 % розчину теж у вену);

3) Використання нітрогліцерину під язик по 0,0005 г кожні 5-10 хв, особливо у тих випадках, коли протипоказане лікування наркотичними анальгетиками і нейролептиками;

4) Забезпечення аспірації піни з верхніх дихальних шляхів і інгаляції кисню через носові катетери (при необхідності використання піногасників - спирту етилового чи антифомсилану інгаляційно).

Подальша тактика лікування визначається етіологією набряку, патогенетичними механізмами, результатами перших лікувальних заходів і реальними можливостями (лікаря, лікувального закладу) і передбачає:

5) Введення внутрішньовенно гангліоблокаторів або вазодилататорів (з урахуванням показань і протипоказань);

6) Введення внутрішньовенно швидкодіючих або осмотичних діуретиків;

7) Введення антигістамінних препаратів, глюкокортикоїдів і еуфіліну;

8) Корекція кислотно-основного стану, електролітного балансу, введення серцевих глікозидів тощо.

При різних формах набряку легень, які супроводжуються гіпотонією, протипоказанні гангліоблокатори, бронхолітики, з обережністю використовуються сильнодіючі діуретики (фуросемід, кислота етакринова) тощо.

Речовини, що впливають на серцево-судинну систему

Кардіотонічні препарати та інші засоби, які використовуються при застійній серцевій недостатності

Основними причинами розвитку серцевої недостаності є ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія, серцеві вади, міокардити тощо. Сприяти появі або загостренню серцевої недостатності можуть деякі лікарські засоби, які мають негативну інотропну дію. Насамперед це b-адреноблокатори, деякі антагоністи іонів кальцію (верапаміл, дилтіазем), ряд протиаритмічних препаратів (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, етацизин, пропафенон). Провокуючим фактором може також бути призначення препаратів, які викликають збільшення ОЦК, затримуючи в організмі іони Na⁺ і воду. Це деякі нестероїдні протизапальні засоби, зокрема індометацин, бутадіон, ібупрофен, глюкокортикостероїди, мінералокортикостероїди, естрогени, андрогени тощо.

Серцева недостатність у процесі свого розвитку проходить декілька етапів: початковий (при первинному ураженні міокарда або гемодинамічному навантаженні), етап адаптації (супроводжується гіпертрофією, дилатацією та ремоделюванням міокарда), кінцевий етап (виникають необоротні зміни). У результаті цих змін розвивається систолічна або діастолічна дисфункція лівого шлуночка з появою клінічних ознак серцевої недостатності.

В основі систолічної дисфункції міокарда лежить порушення скоротливої функції міофібрил. У результаті зменшується фракція викиду (недостатність виходу). На протилежність цій формі хронічної серцевої недостатності, при діастолічній дисфункції міокарда зростає його жорсткість та уповільнюється розслаблення під час діастоли, що призводить до недостатнього заповнення порожнин серця кров’ю (недостатність входу).

Схема кровообігу в нормальних умовах

Основні ланки патогенезу систолічної та діастолічної дисфункції серцевого м’яза

Принципи лікування серцевої недостатності

1. Усунення провокуючих факторів

2. Нормалізація серцевого викиду

3. Зменшення затримки рідини в організмі

4. Зниження тонусу периферичних судин

5. Зниження впливу на серце симпато-адреналової системи

6. Покращання кровопостачання і метаболізму міокарда

До немедикаментозних методів лікування хронічної серцевої недостатності належать зменшення фізичного навантаження, дієта з обмеженням харчової солі та рідини, зниження ваги тіла при ожиринні тощо.

Фармакотерапія хронічної серцевої недостатності здійснюється за допомогою таких груп ліків:

1. Серцеві глікозиди

2. Неглікозидні кардіотонічні засоби

3. Інгібітори ангіотензиперетворюючого ферменту

4. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

5. Діуретики

6. Периферичні вазодилататори

7. b-адреноблокатори

8. Метаболічні засоби

Ці препарати в ідеалі повинні задовільняти такі вимоги: зменшувати смертність, покращувати якість життя, покращувати перебіг хвороби і зменшувати частоту госпіталізації, сповільнювати прогресування захворювання, збільшувати толерантність до фізичного навантаження.

Із перелічених груп препаратів до кардіотонічних речовин, тобто тих, які здатні безпосередньо підсилювати серцеву діяльність, належать серцеві глікозиди та неглікозидні кардіотоніки.

Серцеві глікозиди

Серцеві глікозиди – це лікарські речовини, які проявляють кардіотонічну активність: збільшують силу серцевих скорочень, ударний і хвилинний об’єм, без зростання потреби міокарда в кисні. До них належать строфантин К, корглікон, дигоксин, целанід, адонізид, дигітоксин та інші препарати. Здатність стимулювати серцеву діяльність є і в інших речовин, наприклад, в адреналіну, кофеїну, камфори тощо. Але, на відміну від кардіотонічних препаратів, ці засоби значно підвищують споживання серцем кисню та призводять до виснаження всіх запасів у міокарді, зокрема глікогену, макроергічних сполук. Їх називають кардіостимулюючими засобами.

Честь відкриття кардіотонічних властивостей рослини Digitalis purpurea (наперстянки) належить англійському ботаніку, фізіологу і лікареві Уайтерингу, який у 1785 році після ретельних досліджень дії наперстянки зробив висновок: ’’… ця трава має таку дію на серце, яка не властива жодному з інших існуючих засобів”.

Усі серцеві глікозиди є препаратами рослинного походження. Так, строфантин К отримують із строфанту, корглікон – з конвалії, адонізид – із горицвіту весняного, решту перерахованих засобів – із різних видів наперстянки. На сьогодні з рослин виділено близько 350 серцевих глікозидів. У клініці застосовується лише декілька десятків.

Усі серцеві глікозиди є складними органічними сполуками типу ефірів, які в процесі гідролізу розщеплюються на аглікон, або генін, та глікон (цукристу частину) (рис.). Носієм кардіотонічних властивостей є генін. Глікон не має специфічної кардіотонічної дії. Від нього залежить спорідненість глікозиду до білків плазми і міокарда, швидкість всмоктування і виділення з організму, ступінь його біологічної активності.

Схема будови серцевих глікозидів(глікон та аглікон – генін)

Рослини з родини Наперстянка (Digitalis)

Рослини з родини Наперстянка (Digitalis)

Рослини з родини Наперстянка (Digitalis)

Strophantus Strophantus Caudatus

Горицвіт весняний (Adonis vernalis) та конвалія (Covallaria)

Поступаючи в організм, серцеві глікозиди взаємодіють з рецепторами, які названо ендодигіни і які знайдено вже у новонароджених. Фізіологічна роль цих рецепторів поки що не з’ясована. Оскільки ендодигіни, крім серцевого м’яза, розташовані й в інших тканинах (скелетних і гладеньких м’язах, печінці, нирках, клітинах крові тощо), серцеві глікозиди мають кардіальну та екстракардіальну дію.

Для серцевих глікозидів характерно чотири види дії на серце. Перша – позитивний інотропний ефект, або систолічна, або кардіотонічна дія, – здатність підсилювати серцеві скорочення. Друга – позитивний батмотропний ефект – зростання збудливості міокарда.У великих дозах серцеві глікозиди зменшують збудливість міокарда, але підвищують автоматизм. Третя – негативний хронотропний ефект – зменшення частоти серцевих скорочень. Четверта – негативний дромотропний ефект – зменшення швидкості проведення імпульсів по провідній системі серця.

Механізм кардіотонічної дії серцевих глікозидів пов’язаний із їх здатністю, з одного боку, утворювати комплексні сполуки з іонами кальцію і транспортувати їх у цитоплазму міокардіоцитів, з іншого – стимулювати вихід цих іонів із саркоплазматичного ретикулуму в цитоплазму. Крім того, серцеві глікозиди блокують сульфгідрильні групи ферменту К⁺, Na⁺-АТФ-ази, основною функцією якого є забезпечення процесів реполяризації клітинної мембрани, під час якої концентрація Са²⁺ в цитоплазмі клітин повертається до вихідного рівня.

Механізм дії серцевих глікозидів

Таким чином, за рахунок всіх вказаних механізмів зростає концентрація функціонально активного кальцію всередині міокардіальних клітин. Відповідно, цей іон забезпечує нейтралізацію тропонін-тропоміозинового комплексу із звільненням скоротливого білка актину. В результаті активується взаємодія актину з міозином, що лежить в основі серцевих скорочень. Крім того, іони Са²⁺ активують міозинову АТФ-азу, яка забезпечує скорочення енергією.

Під впливом серцевих глікозидів робота серця стає більш економною, оскільки препарати покращують використання клітинами макроергічних сполук (АТФ та ін.) і, як уже зазначалося, вони не збільшують споживання кисню міокардом.

Крім того, серцеві глікозиди сприяють вивільненню катехоламінів, депонованих у пресинаптичних закінченнях адренергічних нейронів, що супроводжується зростанням тонусу симпатичної нервової системи. Цей вплив також сприяє розвитку позитивної інотропної дії.

Негативна хронотропна дія препаратів цієї групи пов’язана з рефлекторними механізмами, які виникають, зокрема, при подразненні барорецепторів дуги аорти та каротидних синусів більш сильною ударною хвилею крові, яка виштовхується з серця під час систоли.

Істотну роль відіграє і кардіо-кардіальний рефлекс: розвиток брадикардії у відповідь на збудження чутливих нервів у серці. Серцеві глікозиди мають також центральну стимулюючу дію на ядра блукаючого нерва. Тривалість діастоли зростає, що сприяє більш повноцінному ’’відпочинку’’ серця, відновленню його енергетичних запасів, збільшенню кровопостачання міокарда за рахунок кращого наповнення кров’ю вінцевих судин.

Характерно, що в здорових людей частота серцевих скорочень під впливом серцевих глікозидів істотно не змінюється, а в хворих із серцевою недостатністю може виникати брадикардія.

Негативна дромотропна дія зв’язана з прямим впливом серцевих глікозидів на провідну систему серця і з вагусним ефектом. Позитивна батмотропна дія – результат їх безпосереднього впливу на міокард.

Кардіальна дія серцевих глікозидів викликає досить характерні зміни на ЕКГ. video

Рис. 1. Серцевий цикл – зміни тиску у лівому передсерді та шлуночку серця, тиску в аорті, об’ємі шлуночка; Електрокардіограма (ECG) та фонокардіограма.

Зокрема, позитивний інотропний ефект супроводжується звуженням (вкороченням у часі) комплексу QRS, зниженням сегменту ST (він може набувати коритоподібної форми), інверсією першої частини зубця Т, він може ставати двофазним і від’ємним. Негативна дромотропна дія проявляється подовженням інтервалу PQ, негативна хронотропна – збільшенням інтервалу RR (PP).

Позитивна батмотропна та негативна дромотропна дія препаратів в основному пов’язані з їх безпосереднім впливом на міокард.

Крім кардіальної дії, серцеві глікозиди проявляють екстракардіальну дію: сечогінний та седативний ефекти. Сечогінна дія спостерігається при призначенні препаратів хворим із декомпенсацією серцевої діяльності та затримкою рідини в організмі. Вона пов’язана з покращанням ниркового кровообігу і гальмуванням реабсорбції іонів Na⁺ у ниркових канальцях. Седативна дія серцевих глікозидів, яка проявляється в препаратів конвалії, горицвіту, використовується при лікуванні хворих з невротичними розладами, наприклад, при неврозах серця, вегето-судинній дистонії.

Серцеві глікозиди за їх фармакокінетичними властивостями можна поділити на три групи: а) препарати короткої дії (строфантин, корглікон); б) препарати середньої тривалості дії (дигоксин, целанід, адонізид); в) препарати тривалої дії (дигітоксин).

Всмоктування серцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту значно варіює. Так, дигітоксин всмоктується на 100 %, дигоксин – на 60-80 %, целанід – на 15-40 %, строфантин – на 3-5 %. Препарати, які всмоктуються добре, можна застосовувати всередину, ті, які погано, – тільки парентерально – внутрішньовенно. Разом з тим, всмоктування в шлунково-кишковому тракті навіть однакових доз одного препарату відбувається в різних людей неоднаково. Це залежить від багатьох факторів, передбачити які не завжди можливо.

Строфантин – препарат, який містить суміш глікозидів, що виділяють з насіння строфанту Комбе. Вводиться внутрішньовенно повільно по 0,5 мл 0,05 % розчину на одну ін’єкцію, попередньо розчинивши цю кількість в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

Серцеві глікозиди не можна розбавляти у розчинах глюкози вище 10 % концентрації, лужних (NaHCO₃ ) і кислих (кислота аскорбінова) розчинах, тому що відбувається їх інактивація. Швидкість розвитку ефекту – 5-10 хв, максимальна дія спостерігається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії – 1-3 дні. Призначається при гострій серцево-судинній недостатності, надшлуночковій пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, іноді – на початку лікування хронічної серцевої недостатності.

Корглікон – препарат, який містить суму глікозидів з листя конвалії. Вводиться внутрішньовенно повільно, попередньо розчинивши 1 мл препарату в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Ефект настає через 3-5 хв, максимальна дія розвивається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії препарату – 8-15 год. Застосовується при гострій та хронічній недостатності кровообігу, при миготливій аритмії та надшлуночковій пароксизмальній тахікардії.

Целанід – глікозид наперстянки шерстистої. Латентний період при внутрішньовенному введенні препарату становить 15-20 хв, при застосуванні всередину – 2-3 год. Тривалість його дії – 2-3 дні. Застосовується при гострій і хронічній серцевій недостатності, при надшлуночкових формах тахіаритмій. В екстрених випадках вводиться внутрішньовенно повільно, по 1 мл в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. При хронічній серцевій недостатності призначається всередину в таблетках або краплями 0,05 % розчину. 10 крапель відповідає 1 таблетці.

Дигоксин – глікозид, який міститься у листі наперстянки шерстистої. Кардіотонічна дія препарату починається через 30 хв-1 год при внутрішньовенному введенні, через 2-3 год – при застосуванні всередину. Ефект продовжується до 6 днів. Дигоксин призначають в основному всередину, іноді при важких порушеннях кровообігу – внутрішньовенно. В останньому випадку 1 мл препарату розчиняють в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для повільного струменевого введення або в 100-200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для крапельного введення. Застосовують дигоксин при гострій та хронічній недостатності кровообігу, при тахіаритміях передсердного походження.

Адонізид – новогаленовий препарат трави горицвіту весняного. Входить до складу комбінованого препарату “Кардіовален”. Добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Тривалість дії становить добу. Призначають адонізид всередину по 20-30 крапель 2-3 рази на день при серцевих неврозах, вегето-судинній дистонії. При легкій формі хронічної серцевої недостатності дозу препарату збільшують до 30-40 крапель 2-3 рази на день.

Дигітоксин – глікозид наперстянки пурпурової. Ефект при призначенні препарату розвивається через 2 год, максимальна дія спостерігається через 4-12 год, виводиться з організму протягом 2-3 тижнів. Призначається дигітоксин при хронічній серцевій недостатності, особливо при наявності тахікардії, всередину в таблетках. У хворих із диспепсичними розладами, застійними явищами у системі ворітної вени препарат призначають у свічках.

Характеризуючи швидкість виведення серцевих глікозидів з організму, необхідно зазначити, що за добу виводиться не визначена кількість препарату, а певна частина від тієї його кількості, яка була в організмі напередодні. Ця частина серцевого глікозиду, яка виводиться за добу, відносно його кількості, яка була в організмі на початку доби, виражена в %, називається коефіцієнтом елімінації (квотою елімінації). Коефіцієнт елімінації дигітоксину становить 7-

10 %, дигоксину, целаніду - 20-30 %, строфантину - 40-60 %, корглікону -100 %. Хоча препарати групи серцевих глікозидів близько 20 років використовуються у медицині, досьогодні висловлюються суперечливі точки зору стосовно доцільності їх призначення при гострій та хронічній серцевій недостатності.

Серцеві глікозиди є засобами першого вибору в хворих із систолічною дисфункцією міокарда, яка супроводжується тахісистолічною формою фібриляції передсердь. Вони також абсолютно показані хворим із ІІІ і ІУ ФК за NYHA (NYHA – Нью-Йоркська спілка серця. Нею розроблена класифікація хронічної серцевої недостатності, яка передбачає виділення чотирьох функціональних класів (ФК). І ФК відповідає І стадії ХСН за класифікацією М.Д.Стражеска і В.Х.Василенко (1935), ІІ ФК - ІІ А стадії, ІІІ ФК – ІІ Б стадії, ІУ ФК – ІІІ стадії) хронічної серцевої недостатності, при переході ІІ ФК у ІІІ ФК. Призначення таким хворим серцевих глікозидів (найчастіше – дигоксину) покращує перебіг захворювання, якість життя, збільшує толерантність до фізичного навантаження, але не впливає на виживання.

Суть лікувальної дії серцевих глікозидів при цій патології полягає у збільшенні систолічного (ударного) і хвилинного об’ємів серцевої діяльності. Покращання роботи серця призводить до прискорення кровотоку у малому і великому колах кровообігу, зменшення кількості циркулюючої крові, виведення надлишку рідини з організму, ліквідації гіпоксії і метаболічного ацидозу в тканинах. У клініці при призначенні хворим серцевих глікозидів про розвиток їх терапевтичної дії лікар робить висновок за такими ознаками: покращання загального стану хворого (зменшення слабості, задишки, нормалізація сну, зникнення набряків, ціанозу та ін.); тахікардія переходить у нормо- або навіть брадикардію; зростає діурез; виникають типові зміни на електрокардіограмі.

У лікуванні недостатності кровообігу серцевими глікозидами виділяють 2 періоди: початкова дигіталізація (період насичення організму будь-яким препаратом цієї групи) та підтримуюча терапія. Основною метою початкової дигіталізації є досягнення в організмі хворого такої кількості серцевого глікозиду, яка сприятиме розвитку його терапевтичної дії. Ця кількість препарату отримала назву повної дози дії, або ефективної терапевтичної дози.

Середня повна доза дії серцевого глікозиду – це така його кількість, при якій досягається максимальний терапевтичний ефект у більшості декомпенсованих хворих без розвитку токсичних проявів. Для строфантину вона становить 0,6-0,7 мг, целаніду – 2 мг (при внутрішньовенному введенні) і 5 мг (при застосуванні всередину), дигоксину – відповідно 2 і 3 мг, дигітоксину – 2 мг. Необхідно пам’ятати, що реальні повні дози дії у різних хворих можуть на 50-200 % відрізнятися від середньої повної дози дії. Початкова дигіталізація може проводитись за трьома схемами. При, так званій, швидкій дигіталізації досягнення в організмі хворого повної дози дії здійснюється за 1-2 доби. При дигіталізації середньої швидкості та повільній цей термін, відповідно, становить 3-4 і більше 5 днів. Перша схема є небезпечною в плані розвитку токсичної дії серцевих глікозидів і використовується рідко.

При досягненні терапевтичного ефекту, основні ознаки якого описано вище, лікар повинен негайно перейти до наступного етапу лікування – підтримуючої терапії. Завдання цього періоду – підтримання в організмі хворого досягнутої повної терапевтичної дози. Підтримуюча доза серцевого глікозиду розраховується, виходячи з повної терапевтичної дози і коефіцієнту елімінації препарату. Підтримуюча терапія може проводитись довго, іноді навіть протягом усього життя хворого. Правда, в останні роки лікування за принципом ’’один раз дигіталіс – завжди дигіталіс’’ не є загальновизнаним.

Якщо ж лікар пропустить момент настання терапевтичного ефекту і продовжить призначення серцевого глікозиду в дозі, яка застосовувалась під час початкової дигіталізації, це може швидко призвести до розвитку інтоксикації даним препаратом, що відбувається внаслідок високої здатності серцевих глікозидів до матеріальної кумуляції (накопичення в організмі). Причому, ця властивість тим більша, чим менший коефіцієнт елімінації препарату. Найвища вона в дигітоксину, найменша – в строфантину. Вважається, що корглікон взагалі не кумулює.

Разом з тим, існує точка зору, що терапевтичний ефект при застосуванні серцевих глікозидів, хоча й пропорційно зменшений, можна спостерігати навіть при застосуванні малих доз препаратів, оскільки їх ефект є дозозалежний і порогу для прояву позитивної інотропної дії немає. Тому досить часто серцеві глікозиди призначають у підтримуючих дозах від початку лікування (для дигоксину пересічна підтримуюча доза становить 0,125-0,75 мг/добу, для дигітоксину – 0,1-0,15 мг/добу). При цьому насичення організму серцевим глікозидом і розвиток терапевтичної дії настає у випадку дигоксину – через 5-7 днів, дигітоксину – через 25-30 днів.

При гострій серцевій недостатності застосовуються серцеві глікозиди з коротким латентним періодом, які вводяться внутрішньовенно. Це такі препарати, як строфантин, корглікон, рідше – целанід, дигоксин.

При хронічній серцевій недостатності можуть бути застосовані будь-які препарати серцевих глікозидів. Якщо в стаціонарі хочуть досягнути швидкого ефекту, починають із внутрішньовенного введення препаратів короткої або середньої тривалості дії. Такий шлях введення також обирають при погіршанні всмоктування із шлунково-кишкового тракту внаслідок застійних явищ. Частіше при хронічній серцевій недостатності віддають перевагу пероральному призначенню серцевих глікозидів середньої тривалості дії (дигоксину, целаніду), рідше – тривалої дії (дигітоксину).

Серцеві глікозиди відрізняються один від одного також за ступенем вираженості позитивної інотропної і негативної хронотропної дії. Позитивний інотропний ефект найбільший у строфантину, менший у целаніду, дигоксину і найменший – в дигітоксину. Негативний хронотропний ефект зменшується в ряду: дигітоксин > дигоксин > целанід > строфантин.

Інша сфера застосування серцевих глікозидів – це суправентрикулярні тахікардія і тахіаритмія.

Якщо аритмія зумовлена недостатністю кровообігу, то після його нормалізації одразу нормалізується серцевий ритм. При відсутності серцевої недостатності призначення серцевих глікозидів при різних формах надшлуночкових тахіаритмій переслідує за мету захистити шлуночки серця від потоку частих імпульсів, які надходять з передсердь. Це досягається пригніченням провідності імпульсів через атріовентрикулярний вузол. Тобто у цій ситуації використовується негативна дромотропна дія серцевих глікозидів. Необхідно зазначити, що ці препарати не нормалізують ритм у хворих із синусовою тахікардією, яка виникає при підвищеній температурі тіла, гіпоксії, анемії, тиреотоксикозі. Призначення серцевих глікозидів у таких ситуаціях не проводиться.

У хворих з діастолічною дисфункцією міокарда серцеві глікозиди також не показані, тому що, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню іонов Са^2+, здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення серця. Вони не використовуються при недостатності аортальних клапанів, ізольованому мітральному стенозі, дифузному міокардиті, тощо.

Абсолютним протипоказанням до призначення серцевих глікозидів є інтоксикація, викликана цими препаратами.

Принципи лікування дигіталісної інтоксикації

(гострого отруєння серцевими глікозидами)

Дигіталісна інтоксикація зустрічається у 6-23 % випадків застосування препаратів цієї групи, а летальність від неї перевищує 40 %. У більшості випадків поява симптомів інтоксикації зумовлена зниженням толерантності до серцевих глікозидів. Це спостерігається при значному пошкодженні міокарда патологічним процесом – при міокардиті, інфаркті міокарда, кардіосклерозі. У таких випадках вже невеликі дози серцевих глікозидів можуть спричинити отруєння. Іншими факторами ризику розвитку інтоксикації є гіпокаліємія та гіперкальціємія. Причиною розвитку гіпокаліємії може бути одночасне призначення сечогінних (фуросеміду, дихлотіазиду), глюкокортикостероїдів, глюкози з інсуліном, амфотерицину В. Вона спостерігається при вторинному гіперальдостеронізмі, який часто супроводжує хронічну серцеву недостатність, при блювоті, проносі, опіках тощо. Концентрація іонів кальцію у плазмі та його активність у міокарді зростає при гіпоксії, призначенні адреноміметиків, ксантинів. Рівень дигоксину в плазмі збільшується вдвічі при поєднаному його застосуванні з аміодароном, хінідином або верапамілом, що, за відсутності корекції його дози, сприятиме розвитку інтоксикації. При наявності в хворого печінкової, ниркової недостатності порушуються метаболізм і виведення серцевих глікозидів, що також сприяє розвитку інтоксикації.

Клінічна картина гострого отруєння серцевими глікозидами характеризується кардіальними та екстракардіальними симптомами. Погіршується скоротлива функція міокарда, наростає недостатність кровообігу. З’являються або почащуються приступи стенокардії. У 90-95 % випадків порушується серцевий ритм (у 65 % випадків це буває єдиним симптомом отруєння серцевими глікозидами). Внаслідок підвищення автоматизму під впливом токсичних доз серцевих глікозидів можуть виникати екстрасистолії, шлуночкова тахікардія. Водночас розвиваються синоатріальні, атріовентрикулярні блокади та ін. Нерідко спостерігаються комбіновані порушення серцевого ритму.

Характерні шлунково-кишкові розлади: анорексія, нудота, блювання, пронос. Можуть спостерігатися безсоння, головний біль, депресія, марення, галюцинації. Характерна також очна симптоматика: всі предмети здаються забарвленими у жовтий або зелений колір, погіршується зір, можуть бути “мушки” перед очима, скотоми, макро- або мікропсія.

Якщо діагностована інтоксикація серцевими глікозидами, треба негайно припинити їх призначення. Для прискорення їх виведення із шлунково-кишкового тракту призначають вазелінову олію, магнію сульфат, холестирамін, очисні клізми. Це проводиться, в тому числі, при внутрішньовенному введенні препаратів, оскільки для серцевих глікозидів характерна ентерогепатична циркуляція. Для корекції гіпокаліємії хворому щоденно призначають 5-7 г калію хлориду у вигляді 10 % розчину, столовими ложками. Можна проводити внутрішньовенне крапельне введення 0,4 % розчину калію хлориду. Показані комплексні препарати калію і магнію (аспаркам, панангін). Для зв’язування іонів кальцію застосовують трилон Б, цитрат натрію. Вводиться унітіол, внутрішньом’язово по 1 мл 5 % розчину на 10 кг маси тіла, 2-3 рази на добу. Препарат зв’язує серцеві глікозиди своїми сульфгідрильними групами і сприяє їх виведенню з організму. Для усунення серцевих аритмій використовують анаприлін, верапаміл, лідокаїн, дифенін. При серцевих блокадах вводять атропіну сульфат. Показана оксигенотерапія.

Від початку 80-х років для лікування інтоксикації дигоксином з успіхом використовують препарат, який містить антидигоксинові антитіла (FAB-фрагменти).

Digibind (Препарат, що містить антидигоксинові антитіла)

Неглікозидні кардіотонічні засоби

До неглікозидних кардіотонічних засобів належать симпатоміметики, або b-агоністи, та інгібітори фосфодіестерази. З препаратів першої групи при серцевій недостатності використовують добутамін та допексамін.

Добутамін (добутрекс) – синтетичний засіб, що стимулює, в першу чергу, b₁-адренорецептори. Як правило, його використовують для короткочасного лікування серцевої недостатності у невідкладних випадках.

Небезпечним проявом побічної дії добутаміну можуть бути шлуночкові аритмії. Для їх попередження швидкість інфузії препарату не повинна перевищувати 5 мкг/кг/хв і вона повинна проводитись під контролем ЕКГ і гемодинамічних показників.

Добутамін

Допексамін

До інгібіторів фосфодіестерази належать амринон та мілринон. В основі їх позитивної інотропної дії лежить здатність препаратів підвищувати внутрішньоклітинну концентрацію цАМФ (циклічного аденозинмонофосфату). В результаті зростає серцевий викид, як за рахунок стимуляції функцій міокарда, так і шляхом гемодинамічного розвантаження серця внаслідок розширення периферичних судин.

Схеми дозування амринону

Використання неглікозидних інотропних агентів вважається допоміжним засобом лікування хронічної серцевої недостатності у її термінальній стадії з метою покращання гемодинаміки та короткочасного прогнозу. В першу чергу, це має значення для хворих, які очікують на кардіотрансплантацію.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Найголовнішими засобами лікування хронічної серцевої недостатності в наш час вважаються інгібітори АПФ – каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл. Сенс їх застосування при застійній серцевій недостатності полягає у блокуванні патологічних наслідків гіперактивації ренін-ангіотензинової системи, а механізм дії – у пригніченні активації ангіотензин-перетворюючого ферменту – ключового ензиму даної системи. Останній, з одного боку, сприяє утворенню ангіотензину ІІ (прямого вазоконстриктора, індуктора виділення альдостерону, норадреналіну, ендотеліну, гіпертрофії міокарда), з іншого – стимулює розпад брадикініну (індуктора синтезу природних судинорозширювальних речовин – простацикліну та оксиду азоту). В результаті застосування інгібіторів АПФ розширюються периферичні судини, пригнічується активність симпато-адреналової системи, зменшуються енерговитрати міокарда, збільшується натрійурез. Спостерігаються калійзберігаюча та системна вазопротекторна дія. При тривалому застосуванні інгібіторів АПФ ці ефекти не зменшуються, а навіть наростають. При цьому покращується якість і збільшується тривалість життя у хворих із хронічною серцевою недостатністю, зростає толерантність до фізичного навантаження, знижується ризик повторного інфаркту у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, гальмується розвиток гіпертрофії серця.

Механізм дії інгібіторів АПФ

Каптоприл, або капотен, — перший синтетичний інгібітор АПФ, який до цього часу є основним представником препаратів цього класу. Призначають по 12,5-50 мг 3 рази на добу. Оскільки у деяких хворих інгібітори АПФ можуть спричинити значну артеріальну гіпотензію, їх дози треба підбирати обережно. Звичайно починають лікування каптоприлом з 6,25-12,5 мг на добу, поступово її підвищуючи до отримання ефекту.

Тривалість лікування залежить від перебігу захворювання, ефективності і переносимості препарату. Якщо доза підібрана правильно, він добре переноситься хворим. При тривалому застосуванні великих доз каптоприлу можливі поява сухого кашлю, значне зниження артеріального тиску, погіршання функції нирок, розвиток гіперкаліємії, тахікардія, шкірні алергічні прояви, нейтропенія, розвиток афтозного стоматиту. Протипоказаний при двобічному стенозі ниркових артерій, оскільки ангіотензин II необхідний для підтримання нормального ниркового кровотоку та тиску в гломерулярних артеріях.

Механізм дії інгібіторів АПФ при серцевій недостатності

Інгібітори АПФ другого покоління (еналаприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл, цилазаприл та ін.) відрізняються від каптоприлу і один від одного в основному за тривалістю дії і більшим чи меншим впливом на продукцію катехоламінів та альдостерону.

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) – група лікарських засобів, яка використовується для лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю порівняно недавно.

Багатоцентрове рандомізоване дослідження цих препаратів у хворих на серцеву недостатність довело їх високу ефективність (зменшення загальної смертності майже на 50 %, гальмування процесів ремоделювання серцевого м’яза). Препарати, зокрема лозартан (козаар), блокують ангіотензивні рецептори 1 типу, що перешкоджає взаємодії з ними ангіотензину ІІ і зменшує його вазоконстрикторну дію. Доведена доцільність комбінованого застосування інгібіторів АПФ з АРА ІІ.

Діуретики

Застосування діуретиків при хронічній серцевій недостатності переслідує за мету вивести з організму надлишки рідини, зменшити ОЦК і навантаження на серце. Такі препарати, як фуросемід, дихлотіазид, покращують перебіг захворювання і збільшують толерантність хворих до фізичного навантаження. Антагоніст альдостерону спіронолактон, крім того, значно зменшує захворюваність і смертність у пацієнтів з ІІІ-ІУ ФК систолічної дисфункції міокарда.

Оптимальною швидкістю виведення рідини з організму під впливом сечогінних засобів є 1 л на добу. Вибір ефективної дози сечогінного препарату та оптимальної схеми його призначення (щоденний прийом, через день, декілька разів на тиждень) здійнюється в процесі лікування. При помірній затримці рідини достатньо призначати дихлотіазид, або гігротон (оксодолін), або клопамід (бринальдикс). У тяжких випадках вдаються до застосування фуросеміду або етакринової кислоти.

Периферичні вазодилататори

Периферичні вазодилятатори, залежно від переважаючого впливу на тонус венул чи артеріол, прийнято поділяти на такі групи:

1. Артеріальні: гідралазин, антагоністи іонів кальцію, міноксидил.

2. Венозні: нітрати, молсидомін.

3. Змішаної дії (діють одночасно на артеріолярний та венозний тонус): натрію нітропрусид, празозин, інгібітори АПФ, АРА ІІ.

Для лікування хворих із систолічною дисфункцією міокарда з групи периферичних вазодилятаторів використовуються нітропрепарати (найчастіше ізосорбіду динітрат і мононітрат), гідралазин (апресин) та ін.

Призначення вазодилятаторів сприяє зменшенню тонусу артеріальних і (або) венозних судин. Це призводить до зменшення периферичного судинного опору і зниження навантаження на серце, що супроводжується зростанням скоротливої функції міокарда, зменшенням кінцевого систолічного об’єму (див. схему).

На відміну від інгібіторів АПФ, периферичні вазодилятатори у тій чи іншій мірі активують симпато-адреналову і опосередковано – ренін-альдостеронову систему і тому розглядаються як додатковий засіб лікування хронічної серцевої недостатності. Зокрема, комбінація ізосорбіду динітрату (30-160 мг на добу) з гідралазином (50-300 мг на добу) показана хворим, у яких є непереносимість інгібіторів АПФ або інші протипоказання до їх застосування.

Міноксидил

Постсинаптичні a₁-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендують використовувати у хворих із застійною серцевою недостатністю, тому що відсутні дані про сприятливий вплив їх тривалого прийому на виживання таких пацієнтів.

b-адреноблокатори

Перші повідомлення про застосування b-адреноблокаторів для лікування хронічної серцевої недостатності з’явились у 1975 році. Ці результати спочатку сприйняли скептично, оскільки загальновідомо, що ці препарати можуть призводити до погіршання центральної гемодинаміки. Зараз накопичено достатньо даних про те, що b-адреноблокатори у пацієнтів з ІІ-ІІІ ФК систолічної дисфункції міокарда зменшують смертність, покращують перебіг патології і якість життя. Механізм лікувальної дії препаратів при застійній серцевій недостатності полягає у таких моментах: 1. Відновлення зниженої кількості і збільшення чутливості b-адренорецепторів міокарда. Це супроводжується покращанням скоротливої функції лівого шлуночка, що проявляється зростанням фракції викиду, яке реєструється, починаючи з 8-10 тижня регулярного прийому препаратів. Це явище отримало назву парадоксу b-адреноблокади при серцевій недостатності. 2. Кардіопротекторна дія – бета-блокатори попереджують кальцієве перенавантаження кардіоміоцитів, проявляють антиішемічний ефект. 3. Нормалізація нейро-гуморальних показників (зменшення продукції реніну). 4. Зниження ризику шлуночкових аритмій. 5. Карведилол, крім того, має a₁-адреноблокуючу і потужну антиоксидантну дію.

Найбільш повно при застійній серцевій недостатності вивчена дія таких b-адреноблокаторів, як карведилол, метопролол та бісопролол.

Карведилол

Метопролол

Бісопролол (конкор)

Лікування ними розпочинають з невеликої (пробної) дози (3,175-6,25 мг для карведилолу, 6,25 мг для метопрололу, 1,25 мг для бісопрололу), кожні 2-4 тижні її подвоюючи, аж до отримання позитивного ефекту, який розвивається не раніше, ніж через 2-3 місяці. Пересічні ефективні дози становлять для карведилолу 50 мг, для метопрололу 100 мг, для бісопрололу 5 мг. b-адреноблокатори призначають за умови стабільного стану хворого. Перед початком лікування необхідно пацієнта попередити, що перед тим, як розвинеться стійке покращання стану, можливе нетривале погіршання самопочуття.

Метаболічні засоби

Застосування у хворих на серцеву недостатність препаратів, які покращують метаболічні процеси у міокарді, належить до допоміжних методів лікування. Використовують вітаміни (Е, С, групи В), рибоксин, милдронат, фосфаден, креатинфосфат, засоби анаболічної дії (калію оротат, анаболічні стероїди). Перелічені препарати проявляють кардіоцитопротекторну дію, покращують енергетичний обмін у міокарді.

Принципи лікування хворих на застійну серцеву недостатність

Вибір медимкаментозного агента для лікування хворого на хронічну серцеву недостатність грунтується на її тяжкості і здійснюється поетапно. Згідно з рекомендаціями ВООЗ , на початковій стадії для покращання стану хворого іноді буває достатньо обмежити фізичне навантаження, споживання солі (до 3 г на добу) і рідини. Медикаментозне лікування починають з монотерапії сечогінними засобами, інгібіторами АПФ або серцевими глікозидами. Якщо не вдається досягнути ефекту, призначають вказані препарати у поєднанні. Якщо хворий погано переносить інгібітори АПФ і при низькому серцевому викиді, застосовують гідралазин у комбінації з ізосорбіду динітратом. При рефрактерній серцевій недостатності, крім комбінованого застосування вищевказаних препаратів, для підсилення діуретичної терапії поєднують сечогінні з різними точками прикладання (петлеві з тіазидними або спіронолактоном) або переходять на внутрішньовенний спосіб введення діуретиків.

Вищеперелічені засоби використовуються при хронічній систолічній дисфункції лівого шлуночка серця. Лікування діастолічної дисфункції лівого шлуночка має свої особливості. Зокрема, у таких хворих не показані нітрати та діуретики, тому що вони можуть сприяти подальшому зменшенню серцевого викиду внаслідок зниження наповнення кров’ю лівого шлуночка: перші – за рахунок розширення периферичних судин, другі – за рахунок виведення рідини з організму і зменшення ОЦК. Серцеві глікозиди у хворих з діастолічною дисфункцією міокарда, навіть у мінімальних дозах, не призводять до підвищення серцевого викиду і збільшують ризик розвитку фатальних серцевих аритмій. Крім того, ці препарати, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню Са²⁺ , здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення серця. При діастолічній дисфункції лівого шлуночка використовуються інгібітори АПФ, АРА ІІ, b-адреноблокатори, антагоністи іонів кальцію (верапаміл) тощо.

Таким чином, медикаментозне лікування хворих із застійною серцевою недостатністю, тим більше із діастолічною дисфункцією міокарда, є серйозною проблемою.

При неефективності інтенсивної медикаментозної терапії у хворих на застійну серцеву недостатність здійснюють за показаннями (на фоні ІХС) реваскуляризацію міокарда хірургічним шляхом (аорто-коронарне шунтування, протезування клапанів серця тощо), в окремих випадках проводять трансплантацію серця.

Cписок рекомендованої літератури

1. Скакун М.П., Посохова К.А. Фармакологія. Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – 740 с.

2. Чекман І.С., Горчакова Н.О.. Казак Л.І.Фармакологія. Підручник для студентів медичних факультетів. Видання 2-ге – Вінниця: Нова книга, 2011. – 784 с.

3. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – Москва, 2006 – 670 с.

1. http://www.youtube.com/watch?v=GOIvNeKebds

2. http://www.youtube.com/watch?v=S04dci7NTPk&NR=1

3. http://www.youtube.com/watch?v=vlZ7R07OrR4&feature=related

4. http://www.youtube.com/watch?v=7EDo9pUYvPE&NR=1

5. http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=fvw

6. http://www.youtube.com/watch?v=v-qr78Wj4xM&feature=related

7. http://www.youtube.com/watch?v=7EDo9pUYvPE&feature=related

8. http://www.youtube.com/watch?v=NYlVVyCKZdI&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=HiT621PrrO0&feature=related

9. http://www.youtube.com/watch?v=GERsMFWYZrw&NR=1

10. http://www.youtube.com/watch?v=sU_8juD3YzQ&feature=related

11. http://www.youtube.com/watch?v=Htelg8Xe6Ws&feature=related

12. http://www.youtube.com/watch?v=eV8_h-bEruI&feature=related

13. http://www.youtube.com/watch?v=hc1YtXc_84A&feature=related

14. http://www.youtube.com/watch?v=JVBYg03rfd8&feature=related

15. http://www.youtube.com/watch?v=UZjuTQiTKUU&feature=related

16. http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=fvw

17. http://www.youtube.com/watch?v=ttdma8PnFJI&feature=channel

18. http://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo&feature=channel

19. http://www.youtube.com/watch?v=82gn_rDRpHk&feature=channel

20. http://www.youtube.com/watch?v=aGDi5tI5vTk&feature=channel

21. http://www.youtube.com/watch?v=Xwi04qYU6kc&feature=channel

22. http://www.youtube.com/watch?v=vlZ7R07OrR4&NR=1

23. http://www.youtube.com/watch?v=qW2KL6TsFCk&feature=related