Гломерулонефрити  та пієлонефрити. Сечокам'яна хвороба.  Етіологія. Патогенез. Діагностика. Клініка. Ускладнення. Принципи лікування. Роль лікаря-стоматолога в ранній діагностиці та профілактиці

Гломерулонефрит

Двобічне захворювання нирок  імунно-запального характеру з переважним ураженням  ниркових клубочків і втягненням до патологічного процесу ниркових канальців, інтерстицію та судин нирок.

 За сучасними уявленнями,  ГН – неоднорідна група захворювань, яка включає в себе багато різних за етіологією, патогенезом, морфологією та прогнозом патологічних станів. У більшості випадків під цим терміном розуміють самостійне захворювання нирок, однак  ГН досить часто є наслідком ураження нирок при інших захворюваннях  (колагенози). Випадки ГГ спостерігаються рідше ніж ХГ.

В Україні прийнята класифікація ГН (Л.А. Пиріг і співавт., 1995), згідно якої виділяють клінічні форми гломерулонефриту:

lгострий (із затяжним перебігом при тривалості захворювання понад 4 міс),

lпідгострий ( швидкопрогресуючий із доазотемічною та азотемічною стадіями),

lхронічний ГН,

Стадії хронічного ГН:

lдогіпертензивна (ангіпертонічна на пропозицію Т.Д.Никули (1981),

lгіпертензивна,

lстадія ниркової недостатності (виділяють її чотири ступені);

Варіанти перебігу:

lСечовий синдром;

lНефротичний    синдром;

Фази хронічного гломерулонефриту:

lЗагострення;

lРемісії.

СЛ 3  Гострий  гломерулонефрит – найбільш часта клінічна форма дифузного ураження нирок імунозапального характеру, яке характеризується вперше виниклим гостронефритичним синдромом, що розвинувся після стрептококової чи іншої інфекції.

ГГ частіше зустрічається у дітей від 3 до 7 років та у дорослих 20-40 років, частіше у чоловіків, переважно в холодну пору року.

Причиною його, як правило є,

стрептококова інфекція (β-гемолітичний стрептокок групи А, нефритогенні штами стрептококів 1, 4, 8, 12, 49) 

стафілококова інфекція,

рідше віруси (гепатиту В, С, вітряної віспи, корі, Коксакі, краснухи, ВІЧ, грипу. Тому гострий гломерулонефрит починається переважно після ангіни, фарингіту, ендокардиту, скарлатини, запалення легень, грипу, РГЗ.

 Виникненню захворювання сприяє різке переохолодження тіла, особливо в умовах підвищеної вологості повітря.

Вакцинація також є одним із факторів виникнення ГГ, причому у 2/3 випадків ураження виникає після 2  або навіть 3 ін'єкції вакцини.

Хвороба розвивається при дії інфекції на тлі  особливо зміненої чутливості організму. В основі захворювання лежить процес відкладання імунних комплексів та компонентів комплементу в ниркових клубочках, яке супроводжується   порушенням мікроциркуляції в нирках, виникненням імунного запалення,   руйнуванням стінки клубочкових капілярів, інфільтрація ниркових клубочків нейтрофілами і моноцитами. У виникненні  ГГ інфекція виконує роль тільки «пускового механізму». Хвороба розвивається як своєрідна ланцюгова реакція, яку інфекція може тільки підтримувати, щоправда не завжди.

До виникнення і прогресування гломерулонефриту може приводити наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції: каріозних зубів, запалення мигдаликів (тонзиліт), додаткових пазух носа (гайморити, фронтити), а також охолодження, схильність до алергічних реакцій, перевтома.

Гострий гломерулонефрит розвивається звичайно через 8-14 днів після інфекційного захворювання, рідше «безпричинно».

Отже: ГГ можна підозрювати у випадку виявлення в сечі еритроцитів і білка в поєднанні з АГ і набряками через 1-4 тижні після стрептококової чи іншої інфекції.

Найчастіше розвивається гостра та хронічна форми гломерулонефриту, рідше – швидко прогресуюча та підгостра (злоякісна).

СЛ 4-5-6 Приблизно в половині випадків захворювання характеризується зменшенням кількості сечі, зміною її кольору («м'ясні помиї»), набряками тіла, які виникають швидко, інколи на протязі декількох годин і локалізуються на обличчі, тулубі, кінцівках. Вони не лише виникають швидко, але і зникають на протязі 10-14 діб. Набряки можуть бути від незначних на обличчі до поширених по всьому тілу, водянки грудної клітки, живота. Інколи розвивається асцит, гідроторакс, гідроперікард. Спостерігається також підвищенням артеріального тиску (гіпертензія). При сприятливому перебігу тиск нормалізується на протязі 3-4 тижнів. Тривала та стійка гіпертонія є поганою прогностичною ознакою. Частота серцевих скорочень сповільнена на протязі 2-3 тижнів.  Це є важливою   діагностичною ознакою. При більшості захворювань, які супроводжуються набряками відмічається тахікардія.  При огляді визначається блідість шкіри, одутловатість обличчя, ціаноз губ, акроціаноз. Часто хворий не помічає початку хвороби. Загальне нездужання, кволість втома, неокреслений біль в попереку можуть розцінюватися як залишкові явища простуди. У таких випадках діагноз гострого гломерулонефриту можна поставити тільки на підставі результату аналізу сечі. Про це слід пам'ятати, тим більше що такі хворі часом почувають себе практично здоровими, часто ігнорують вказівки та поради лікаря, не дотримуються відповідного режиму, дієти, не лікуються, відмовляються від контрольних обстежень.

СЛ 7 Отже: характерні діагностичні критерії гострого гломерулонефриту – гіпертензія, набряки, брадикардія.

СЛ 8 Лабораторні дослідження

- В клінічному аналізі сечі виявляють поєднання протеїнурії (від 1до 3 г\добу на протязі 2-8 тижнів) та гематурії (в полі зору 5-50 еритроцитів, сеча набуває вигляду «м'ясних помиїв» ), вираженої на початку хвороби, яка поступово зменшується через декілька днів.

В загальному аналізі крові виявляють легку анемію (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну), помірний лейкоцитоз, еозинофілію, лімфопенію, зростання ШОЕ до 20-50 мм\год.

У біохімічному аналізі виявляють гіпопротеїнемію (60 г\л і нижче), диспротеїнемію, появу С-реактивного протеїну, накопичення сіалових кислот, зростання титру антистрептолізинових антитіл, накопичення креатиніну, сечовини, залишкового азоту, гіперхолестеринемію, гіперліпідемію.

Спеціальні дослідження

- Біопсія з наступним патоморфологічним дослідженням  нефробіоптату дозволяє виставити нозологічний діагноз.

- УЗД нирок: контури гладкі, розміри незмінені або збільшені (при ГНН), ехогенність знижена.

-ЕКГ при АГ виявляє перевантаження лівого шлуночка і можливі порушення ритму.

СЛ 9 Лікування

Мета лікування. Повне видужання, попередження і усунення ускладнень.

Гостронефритичний синдром – показання до госпіталізації у терапевтичне або нефрологічне відділення.

Режим ліжковий, далі напівліжковий протягом 1-3 тижнів, при зникненні набряків і нормалізації АТ – розширення режиму.

Обмеження кухонної солі до 1-2 г/добу, рідини (об’єм отриманої рідини розраховують із врахуванням діурезу за попередній день + 300 мл), білку до 0,5-1 г/кг/добу.

Виключають гострі приправи, м’ясні, рибні і овочеві бульйони, підливки, міцні каву і чай, консерви.

Заборона паління і вживання алкоголю.

Медикаментозне лікування

Принципи лікування:

1. В умовах стаціонару, ліжковий режим 2-4-6 тижнів, рівномірне зігрівання тіла;

2. Дієта 7а. Обмеження солі до 1-2 г\добу, рідини (Діурез за попередню добу + 300мл.), білка до 0,5-1 г\кг. Виключаються гострі страви, приправи, мясні та рибні відвари, підливки. Кава, чай, консерви. Забороняється алкоголь і тютюн.  При загрозі розвитку еклампсії призначають режим голоду і спраги – на добу 200 г цукру, 200 мл води, шматочок лимона;

3. Медикаментозна терапія:

-антибіотикотерапія Антибактеріальне лікування проводять при наявності вогнища інфекції або гострого інфекційного захворювання з метою усунення вогнища і ерадикації збудника.

При постстрептококовому ГГН (мазок із зіву, підвищення титру антистрептококових АТ) – бензилпеніцилін по 0,5-1 млн ОД 6 разів на добу в/м 10 днів, або цефалексін по 750-500 мг 2 рази на добу 10 днів (дітям по 50 мг/кг/добу у два прийоми 10 днів).

-глюкокортикостероїди (преднізолон); (не використовують)

-цитостатики (азатіоприн, циклофосфамід, лейкеран);

-прямі антикоагулянти (гепарин, сулодексин);

-антиагреганти (куранти, трентал);

-нестероїдні протизапальні (вольтарен - ортофен);

-амінохінолінові препарати (делагіл); (не використовують)

-симптоматична терапія. (гіпотензивні)

Симптоматичне лікування

- При АГ – інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів (недигідропіридинового ряду), діуретики.

-         При набряках і лівошлуночковій недостатності – діуретики (тіазиди, петлеві діуретики, антагоністи альдостерону).

-         Завершення лікування (санація вогнищ інфекції, антигіпертензивна терапія).

-         Фітотерапія (відвари шипшини, чорноплідної горобини).

-         Диспансерний нагляд протягом року (щоквартально вимірювання АТ, аналіз крові, сечі, визначення вмісту креатиніну сироватки крові).

Прогноз. Видужання у 85-90% випадків.

Ускладнення ГГ:

1.-еклампсія (ангіоспрастична енцефалопатія);.

2.- гостра серцева недостатність;

3.-гостра ниркова недостатність

  Підгострий та швидко прогресуючий гломерулонефрит – тяжкі форми захворювання, зустрічаються порівняно нечасто. Нерідко їх виникнення зумовлено несвоєчасним лікуванням, недотриманням його методики, порушенням дієти, режиму при доброякісніших формах гломерулонефриту. У 20-80% випадків ГГ переходить у хронічний.

СЛ 10 Хронічний гломерулонефрит

ХГ – це групове поняття, яке включає захворювання клубочків із загальним, частіше всього імунним механізмом ураження з поступовим зниження функції нирок і розвитком ниркової недостатності.

СЛ 11 Розрізняють первинно-хронічний і вторинно-хронічний гломерулонефрит (при вузликовому пері артеріїті, системному червоному вівчаку).

Хронічний гломерулонефрит діагностують у тому випадку, якщо через 2-3 міс після ГГ зберігається незначно виражений сечовий синдром або набряки, підвищення АТ. 

Первинно-хронічний гломерулонефрит виявляють звичайно при випадкових обставинах (дослідження сечі або вимірювання тиску при оформленні санаторно-курортної карти, комісії військомату і т.д). Нерідко цей тип Г встановлюється уже в стадії ХНН.

СЛ 12 Ознаки ХГ різноманітні і залежать від клінічної форми,  стадії хвороби, стану ниркової функції.

Розрізняють нефротичну, гіпертонічну, змішану, латентну, гематуричну форми захворювання.

СЛ 13 Латентна та гематурична форми відрізняються доброякісним поступовим перебігом. ХХН не розвивається при цих формах багато років – 10-20р і більше.  Єдиним проявом можуть бути зміни виявлені в ан. сеч (незначна протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія), у хворого нема жодних неприємних відчуттів, відсутні набряки. Може визначатись лише незначна пастозність під очима. АТ в нормі. При дотриманні відповідних лікувально - профілактичних рекомендацій такий стан може тривати роками і десятиріччями. Виникнення гіпертензії при ХГ супроводжується головним болем, головокружінням, задишкою. Розвиток гіпертензії при ХГ свідчить про перехід ангіпертензивної стадії хвороби в гіпертензивну стадію, при якій хворий має дотримуватись більш строго режиму і дієти, постійно приймати ліки від гіпертензії. Слід відмітити, що при хворобах нирок гіпертензію переносять набагато легше ніж при гіпертонічній хворобі. Тому нерідко гіпертензію ниркового походження виявляють при випадковому вимірюванні АТ.

СЛ 14 Змішана форма характеризується найбільш тяжким перебігом і швидким прогресуванням. Ознаки ХНН появляються через 5-7 років від початку захворювання. Характеризується поєднанням нефротичного і гіпертонічного синдромів (масивна протеїнурія гіпо- і диспротеїнемія, підвищення АТ, зміни очного дна, гіпертрофія лівого шлуночка).

ХГ може проявлятись у варіанті з сечовим або нефротичним синдромом.

СЛ 15 Для нефротичного синдрому характерні набряки тіла. збільшення виділення білка із сечею (понад 3,5-4 г\добу), зміни деяких показників крові. Нефротичний варіант ХГ небезпечніший, він прогресує швидше, супроводжується значним зниженням опірності організму до інфекцій внаслідок зниження рівня гамма-глобулінів. Погано лікуються інтеркурентні захворювання (фурункульоз, пневмонія, бешиха), вони сприяють прогресуванню хвороби і часто бувають причиною смерті хворих. Тому такі хворі вимагають пильного нагляду та лікування. Причинами переходу сечового синдрому у нефротичний можуть бути інфекційні захворювання, переохолодження, оперативні втручання.

СЛ 16 При гіпертонічній формі прогресування хвороби визначається вираженістю гіпертонії і наявністю церебральних і кардіальних ускладнень – стенокардії, аритмії, СН, порушень з боку очей (ретинопатії), енцефалопатії.

Повного одужання від ХГ практично не буває. Основним завданням при лікуванні є сповільнення  та стабілізація перебігу хвороби, збереження працездатності та життєвого комфорту  хворого.

Смертність від цього захворювання залежить від темпів розвитку ниркової недостатності. Смерть можлива від уремії, а також від ускладнень: гіповолемічного шоку, нефротичного кризу, тромбозу, тяжких інфекцій.

СЛ 17 Лікування хронічного гломерулонефриту

n Здійснюється з врахуванням клінічного варіанта, фази та стадії хвороби.

n Хворому слід уникати переохолоджень, фізичних перевантажень, емоційних стресів. В період загострення лікування стаціонарне.

n Дієта № 7 з обмеженням  солі до 10 г, при нефротичному варіанті до 6-8 г.

n Медикаментозне лікування: патогенетичне (кортикостероїди, цитостатики, амінохінолінові препарати), симптоматичне (гіпотензивні, діуретики), антикоагулянта і антиагреганти. Іноді гемосорбція і плазмаферез. Якщо виникають інфекційні ускладнення – призначають антибіотики.

n В період ремісії – санаторно-курортне лікування.

n При Високій ступені ХНН і вираженою азотемією призначають хронічний гемодіаліз або трансплантацію нирки.

СЛ 18  Пієлонефрит– це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок із ураженням, чашечок та мисок, канальців, сполучно – тканинної основи нирок з подальшим ураженням судин і клубочків.

Первинний  пієлонефрит розвивається на фоні  незміненого відтоку сечі, становить 20% усіх випадків. Вторинний пієлонефрит зумовлений застоєм сечі спостерігається у 80% хворих.

Друге за частотою захворювання нирок. Пієлонефрит – найбільш часте захворювання нирок і сечовидільних шляхів, займає друге місце за розповсюдженістю після інфекції верхніх дихальних шляхів.  Пієлонефрит зустрічається значно частіше, ніж гломерулонефрит. У жінок це захворювання спостерігається у 3-4 рази частіше, ніж у чоловіків.

СЛ 19 Викликають пієлонефрит різні мікроорганізми, зокрема кишкова паличка. У нирку бактерії потрапляють по лімфатичних судинах. Із сечових шляхів, а також із сусідніх органів (червоподібний відросток, кишки, статеві органи). Мікроорганізми можуть потрапляти в нирки з віддалених вогнищ інфекції (мигдалики, додаткові пазухи носа, каріозні зуби, жовчні шляхи).

Посилюють можливість розвитку пієлонефриту наявність перешкод для відходження сечі -    камінці, рубці, перегини сечоводів, опущення нирки, природженні аномалії, збільшення передміхурової залози. Можливість виникнення пієлонефриту посилюють захворювання с-с системи з порушення кровообігу, цукровий діабет, різні виснажливі хвороби, переохолодження тіла, запори, зловживання деякими ліками (сечогінні, фенацетин, ацетилсаліцилова кислота, анальгін, амідопірин), а також вагітність, яка викликає порушення відтоку сечі. Пієлонефрит буває гострий і хронічний, однобічний або двобічний.

СЛ 20 Гострий пієлонефрит – це гострий запальний процес у нирковій паренхімі та чашечково-мисковій системі.

Клінічні прояви:

Інтоксикаційний синдром.  Початок пієлонефриту нагадує гостре інфекційне захворювання: раптово підвищується температура, з’являється озноб, загальна слабкість, м’язові болі, болі в суглобах, головний біль, нерідко приєднується нудота, блювота, чисті пульс та дихання, спрага. Пропасниця нерідко досягає 39-40-41°С, постійна чи гектеричного типу. Проливні поти з’являються через 1-2 години після початку пропасниці. Після потовиділення температура дещо знижеється, може розвинутися різка слабкість, адинамія, гіпотензія.

Синдром місцевого запалення.  З’являються місцеві ознаки запального процесу – болі у попереку різної інтенсивності, у ділянці нирок, які поширюються вниз, у пахову та надлобкову область. Рідко спостерігається іррадіація у верхню частину живота, у ліве підребер’я, спину. Болі посилюються вночі, при кашлі, русі відповідною ногою.

Дизуричний синдром.  Болі супроводжуються дизуричними явищами – печією, різями, частими позивами на сечовиділення. 

При огляді хворих на гострий пієлонефрит виявляються ознаки синдрому загальної інтоксикації – гіперемія обличчя, пітливість, болючість м’язів, також істеричність склер.

При бімануальній пальпації визначається болючість у підребер’ї та поперековій області, Може виявлятися напруження м’язів, підвищення м’язового тонусу в поперековій ділянці та підребер’ях на боці ураження. Симптом Пастернацького позитивний або різко позитивний у більшості випадків, але може бути і негативним. У перші дні захворювання пальпується збільшена, болюча нирка.

СЛ 21 Дані додаткових методів обстеження.

У загальному аналізі крові спостерігається виражений лейкоцитоз до 30-40х10·9/л, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво із збільшенням числа паличкоядерних лейкоцитів, появою юних форм. Характерне підвищення ШОЕ до 40-80 мм/год, можливе зниження гемоглобіну.

У загальному аналізі сечі  - протеїнурія і лейкоцитурія (найбільш характерні лабораторні  і ознаки гострого гломерулонефриту)

Протеїнурія в більшості випадків не перевищує 1,0 г/л. Зрідка досягає 2-3 г/л або повністю відсутня.

Лейкоцити (піурія) – найбільш характерна ознака пієлонефриту. Лейкоцитоз може визначатися  окремими скупченями при досліджені під мікроскопом або покривати все поле зору. Лейкоцитурія може бути минучою. Нормальний вміст лейкоцитів у сечі можливий при обтурації шляхів відтоку від ураженої нирки – блокада сечоводу каменем або пухлиною.

Еритроцитурія спостерігається не завжди. Причиною еритроцитурії є травматизація каменем або некроз ниркових сосочків.

Циліндрурія виявляється при тяжкому перебігу хвороби. Характерні  зернисті або восковидні циліндри.

Мікробіологічне дослідження сечі. Бактеріурія – характерна і найбільш рання лабораторна ознака гострого пієлонефриту, виявляється в більшості випадків. Діагноз ГП підтверджує тільки справжня бактеріурія – не менше 50-100 тисяч мікробних тіл у 1 мл сечі.

Порушення азотовидільної функції нирок.

Імунологічні порушення

СЛ 22 Оглядова урографія – виявляє наявність рентгеноконтрастних конкременів і їх локалізацію.

Екскреторна урографія дозволяє виявити конкременти та ознаки, які не виявляються при оглядовому дослідженні, дискінезії сечовивідних шляхів (мисок і сечоводів), їх розширення і звуження.

Висхідна пієлографія – використовується дуже рідко, оскільки може погіршити перебіг хвороби.

Радіоізотопна реографія =- дозволяє оцінити функціональний стан обох нирок.

Радіоізотопне сканування.

Ехографія нирок.

Термографія

Ендоскопічне дослідження  (цистоскопія, хромоцистоскопія).

СЛ 23 Клінічні форми гострого пієлонефриту

· Апостематозний нефрит

· Абсцес нирки

· Карбункул нирки.

· Некроз ниркових сосочків

СЛ 24 ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

СЛ 25 Найчастіше є наслідком і продовженням гострого.

Клінічні прояви ХП можуть бути досить різноманітні. Залежать від поширення процесу (одно чи двохсторонній), наявності чи відсутності порушень уродинаміки, вірулентності збудника, стану імунологічної реактивності організму.

Клінічні і лабораторні  ознаки хронічного пієлонефриту найбільш виражені в період загострення хвороби та незначні в період ремісії. У деяких випадках ХП, як і гломерулонефрит, може з самого початку розвиватись як первинно-хронічний процес, його виявляють при випадково проведеному аналізі сечі або вимірюванні АТ. Не відчуваючи ніяких порушень хворі довший час не звертаються до лікаря.

СЛ 26 Запідозрити ХП можна на підставі періодично, здавалося б, «безпричинного», раптового підвищення температури тіла, яке триває іноді навіть неповну добу. Після цього хворі не завжди вважають за потрібне звернутись за мед допомогою. Буває і так, що підвищення температури тіла до 37,2-37,50С спостерігається протягом тижнів і місяців. Біль у ділянці попереку в таких випадках трактують як вияв радикуліту, а зниження працездатності, апетиту, кволість, швидку втомлюваність – як ознаки перевтоми. У разі болю у попереку особливо однобічного, різі та болю при сечовипусканні, частих позивів до нього слід обов’язково хворого обстежити лабораторно. Неприємні відчуття при акті сечовипускання пов'язані з тим, що пієлонефрит часто призводить до запальних процесів в інших відділах сечової системи. у пізніших стадіях ХП у хворих виникає гіпертензія, яка супроводиться головним болем, неприємними відчуттями в ділянці серця, задишкою. При цьому може розвиватись недокрів'я, блідість шкіри, задишка. у хворих з первинно-хронічним пієлонефритом недокрів'я, гіпертензія бувають першими ознаками захворювання, які змушують хворого звернутися до лікаря. 

ЗХП за клінічними та лабораторними проявами нагадує гострий пієлонефрит. З'являються підвищення температури тіла, нерідко до 38-39 0С, погіршується загальний стан, виникають болі в поперековій ділянці, дизуричні явища, анорексія, нудота, блювота, болі в животі, головні болі.

СИНДРОМИ

СЛ 27 Загальної інтоксикації (інколи єдині прояви хвороби) – розбитість пітливість, головні болі, відсутність апетиту, схуднення, монотонний субфібрилітет. При тривалому перебігу ХП ознаки інтоксикації набувають стійкого характеру – постійно підвищена стомлюваність, зниження працездатності, млявість, сонливість, періодичні головні болі, зниження апетиту, схуднення. З приєднанням ХНН появляються постійні диспепсичні явища. Температура тіла нормальна, інколи по вечорах піднімається до субфебрильних цифр.

Місцевий больовий синдром. (характерна локалізація і іррадіація).

Дизуричні явища  - х-на поліурія з виділенням 2-3 л сечі за добу, ніктурія, обумовлені порушенням концентраційної здатності нирок.

Артеріальна гіпертонія у 10% хворих на ХП спостерігається зростання АТ, зміни судин очного дна, гіпертрофія лівого шлуночка АГ частіше транзиторна, а при ХНН набуває стійкого характеру. Приєднує гіпертензії порушує перебіг захворювання. Розвивається гіпертрофія ЛШ, перевантаження ЛШ, ішемія, напади стенокардії.

СЛ 28 Фізикальне обстеження: одутловатість обличчя, пастозність або набряклість повік, особливо під очима. Зрідка набряки на н/к. Типовий ранковий максимум набряклості. Блідість шкіри. При приєднанні ХНН –сухість шкіри, сірувато-жовтий, землистий колір. Зростають набряки. Язик сухий, з брудно-коричневим нальотом, слизова оболонка губ суха і груба. С-м Пастернацького  позитивний, але не завжди.

СЛ 29 Додаткові методи обстеження.

Клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Міра вираженості змін залежить від проявів запального процесу. Анемія нормохромна, збільшене число ретикулоцитів, анемія стійка до лікування.

Клінічний аналіз сечі: протеїнурія (>1г/л), лейкоцитурія, виявляються активні лейкоцити, гіалінові та зернисті циліндри, гематурія.

Дослідження добової сечі на білок – у типових випадках не перевищує  1г/л, при нефротичному синдромі -  >3г/л.

Проби Нечипоренка, Каковського-Аддіса –

Проба Зимниць кого –

Бактеріологічне дослідження сечі

Імунологічні дослідження.

Біохімічні дослідженя :  

СЛ 30 Лікування ХП  призначають залежно від клінічної форми захворювання. При лікуванні слід дотримуватися певного режиму, уникати переохолоджень, фізичних навантажень психоемоційних стресів. Категорично заборонено працювати у нічний час. Щорічно, а при необхідності частіше, хворого госпіталізують для стаціонарного лікування.

Дієта також залежить від форми захворювання. Наприклад при латентній формі призначають загальний стіл із обмеженням солі до 10 г на добу. При нефротичній і гіпертонічній формах кількість солі обмежують до 8-6 г на добу.

Медикаментозна терапія передбачає призначення:

а) патогенетичних засобів( кортикостероїдів, цитостатики аміно хінолінові препарати);

б) гіпотензивних препаратів (клофелін, еналапріл, каптопрес);

в) діуретиків (лазікс, фурасемід);

г) антибіотиків (ципронат, амоксиклав)

СЛ 31 Хворі хронічним гломерулонефритом повинні перебувати на диспансерному обліку і один раз на місяць здавати на дослідження сечу. Таким хворим рекомендоване санітарно-курортне лікування в зоні сухого та жаркого клімату. Оскільки в цих умовах виникає розширення периферичних судин, поліпшується ниркова геодинаміка.

СЛ 32-33 Сечокам’яна хвороба (СКХ) – захворювання із численними причинами, яке супроводжується утворенням каміння в сечовивідних шляхах людини. СКХ  є  найбільш поширене урологічне захворювання та найбільш часта причина госпіталізації урологічних стаціонарів (до 30-40% хворих всіх вікових груп). СКХ супроводжувала людство впродовж всіх історичних епох та лишається актуальною проблемою насьогодення. В розвинених країнах світу із 10 млн. населення 400 тис. страждають на СКХ.

СЛ 34 Причини виникнення СКХ різноманітні, як правило виникнення каміння провокують декілька факторів. Фактори можуть бути вроджені або набуті. Серед вроджених причин розрізняють порушення обміну речовин, порушення гормональної регуляції обміну речовин (хвороби паращитовидних залоз), патологія органів травлення, порушення механізму виведення ліків із організму, генетичні хвороби, порушення регуляції кислотно-лужної рівноваги організму, вроджені аномалії сечовивідної системи тощо. Серед набутих причин виділяють наступні: інфекції сечовивідних шляхів, анатомічні зміни сечовивідних шляхів, що супроводжуються порушенням відтоку сечі, перенесені оперативні втручання, попередні камені різної локалізації, значні втрати води організмом (зневоднення). Важливе значення має географічне положення та ендемічні зони (де є нестача певних мікроелементів в землі). Отож, в країнах із сухим жарким кліматом розповсюдженість СКХ значно вище, ніж в країнах із помірним континентальним кліматом. Також важливим фактором є наявність достатньої кількості прісної води, оскільки збільшене вживання води (до 2.5 л/день) значно зменшує ризик утворення каменів будь якого типу.

СЛ 35 Чільне значення має розташування каміння в сечовивідних шляхах, його розмір, хімічний склад. По розташуванню розрізняють: каміння нирок, сечоводів, сечового міхура. Розмір каміння має велике значення для вибору правильного методу лікування, особливо важливо чи викликає камінь порушення відтоку сечі чи ні. По хімічному складу каміння буває: фосфатне, уратне, оксалатне, карбонатне, білкове, змішане. У кожного типу каміння своя причина виникнення та специфічне лікування, тому слід знати хімічний склад каміння.

СЛ 36-37 Найбільш частою клінічної ознакою СКХ є поява нестерпного, різкого болю в поперековій ділянці, який супроводжується нудотою та блювотою. Такий біль називається – „ниркова колька” і виникає як наслідок порушення відтоку сечі із сечовивідних шляхів. Пацієнт повинен знати, що колька - є клінічна ознака порушення нормального відтоку сечі.  Якщо вона зникає, то не означає, що камінь самостійно виходить із сечовивідних шляхів, лише виникає відновлення відтоку сечі в тій чи іншій мірі. Серед інших ознак СКХ розрізняють почащений, болючий сечопуск малими порціями, нудота, блювота, поява крові в сечі тощо.

СЛ 38 У випадках появи перших симптомів слід негайно звернутись до спеціаліста-уролога. Якщо це неможливо, перша допомога в домашніх умовах є – гарячі сидячі ванни, прийом 50 мл коньяку, застосування спазмолітиків (но-шпа, спазмалгон), анальгетиків (династат, дексалгін), адреноблокаторів (Омнік) та протизапальних нестероїдних анальгетиків (диклофенак). Прийом анальгетиків не бажаний при появі ниркової кольки справа та відсутності в анамнезі видалення апендиксу. Дуже важливо пам’ятати, що займатись самолікуванням не слід, оскільки тривале порушення відтоку сечі без належної лікарської допомоги може привести до гнійних ускладнень та втрати з часом функції нирки. Пацієнт повинен пам’ятати, що тактику лікування визначає тільки лікар-спеціаліст.

План обстеження:

· ультразвукове обстеження нирок (виявлення каменя в нирках або сечоводі, блокування нирки -  порушення відтоку сечі);

· загальний аналіз крові

· загальний аналіз сечі,

· біохімічний аналіз крові

·  Рентгенологічні обстеження та їх об’єм визначає лікар у кожному конкретному випадку.

СЛ 39Серед методів лікування СКХ розрізняють:

· медикаментозні,

· безконтактна літотрипсія,

· контактна літотрипсія,

· хірургічне лікування.

СЛ 40-41-42-43-44-45-46 Медикаментозні методи ефективні для каміння до 5 мм в діаметрі, які здатні до самостійного відходження. Як правило це каміння сечоводів, які до 75 % випадків розміру до 5 мм здатні самостійно відходити. Медикаментозне лікування відповідає принципам лікування ниркової кольки: збільшеного прийому рідини (до 2.5л/день), дотримання режиму, дієти і рекомендацій лікаря.

Як різновид медикаментозного лікування виступає метод розчинення (літолізу) каменів. Слід мати на увазі, що цей метод ефективний тільки для одного типу каменів – уратних. Для інших типів каменів цей метод неефективний та є втратою коштовного часу. Серед таких препаратів для розчинення уратних каменів найбільш ефективні є цитратні суміші (Блемарен, Ураліт), застосування яких повинно контролюватись лікарем.   

СЛ 49 Безконтактна літотрипсія, або ударно-хвильова літотрипсія є сучасним не операційним методом лікування СКХ. Суть його полягає у створенні акустичних хвиль, які проходять через тіло пацієнта та фокусуються на камені. За рахунок цього камінь розбивається (літотрипсія) на мілкі фрагменти. Цей метод є розповсюджений у всьому світі, але слід розуміти, що такий метод не може допомоги всім хворим, оскільки потребує ретельного підбору пацієнту. Ідеальний пацієнт для такої літотрипсії – людина з невеликою масою тіла,  з маленькими камінцями (до 8 мм в сечоводі, до 1.5 см в нирці), які добре видно підчас рентгенологічного обстеження (рентгеноконтрастні камені), за умов повного відходження розбитих рештків каміння після проведення процедури. Після такого методу лікування можуть виникнути ускладнення у вигляді: атаки пієлонефриту, появи „кам’яної доріжки” (появи рештків розбитих каменів, які скопичились у сечоводі без відходження), крові в сечі, підйом артеріального тиску (за рахунок ниркової гіпертензії).  Серед всіх хворих таких „ідеальних” пацієнтів дуже мало і тому рішення щодо призначення такого лікування приймає досвідчений спеціаліст, а не хворий керуючись порадами родичів, знайомих та друзів.

СЛ 50  Інший метод сучасного лікування – контактна літотрипсія. Суть її полягає у тому, що доступ до каменя проводиться природнім шляхом, через сечовивідні шляхи пацієнта (без відкритого розрізу), коли камінь видно за допомогою відеокамери та рентгену. Дроблення (літотрипсія) каміння відбувається із мінімальною травмою для сечовивідних шляхів пацієнта та під візуальним контролем лікаря на всіх етапах втручання. Дроблення каміння відбувається механічно (пневматичний метод), ультразвуком або лазерним променем. При каміннях сечоводу проводиться уретероскопія через природні сечовивідні шляхи без розрізу, при каміннях у нирках – шляхом пункції (проколу шкіри) і доступу до порожнинної системи нирки (так звана „черезшкірна літотрипсія”). Якщо дроблення каміння відбувається за допомогою ультразвуку, він здатний розбити практичні всі типи каміння із незначним впливом на стінку сечоводу або нирки. Ультразвуковий метод дроблення має переваги над іншими, оскільки він менш травматичний для хворого, достатньо ефективний для всіх видів каміння. Камінь сечоводу можливо видалити методом уретероскопїї (ендоскопічного огляду сечоводу) шляхом дроблення його ультразвуком, або видалення спеціальною корзинкою або щипцями. Ефективність видалення каміння розмірами до 1 см в сечоводі досягає до 95-98%. Пацієнти в день операції через декілька годин активні та на наступний день виписуються додому.

СЛ 51  При наявності каміння у нирках більше 1 см та коралоподібних каміннях застосовується метод черезшкірної контактної літотрипсії. Суть полягає у тому, що під контролем рентген-апарату проводиться пункція нирки, створюється спеціальний канал для введення інструмента нефроскопу, за допомогою якого проводиться огляд порожнини нирки, в робочій канал нефроскопа вводиться ультразвуковий зонд, який розбиває каміння на мілкі фрагменти, які одночасно відсмоктуються, або видаляються щипцями. Всі маніпуляції проводяться під контролем відеокамери та рентген-апарату. Операції тривають від 40 хв. до 2,5 годин в залежності від розташування каміння та його розмірів.

СЛ 52-53      За допомогою цих методів ефективність дроблення та повне видалення розбитих каменів досягається у 98-100% випадків. Ці методи ефективні для каменів будь яких розмірів, складу та розташування, є цілком безпечні, малоінвазивні із мінімальною шкодою для пацієнта. В порівнянні із безконтактною літотрипсією цей метод потребує госпіталізації пацієнтів в стаціонар і є ендоскопічним оперативним втручання. В сучасному світі такий метод ендоскопічного лікування визнано „золотим стандартом” лікування СКХ.

        Відкриті оперативні втручання на сучасному етапі лікування СКХ у цивілізованому світі практично не використовуються. Такі втручання проводять у окремих специфічних випадках, оскільки вони мало ефективні та досить травматичні для пацієнта.

СЛ 54 Профілактика СКХ (метафілактика) проводиться з метою попередження утворення каміння в сечовивідних шляхах. Вона полягає у впливі на можливі чинники утворення каміння, а саме на корекцію порушення обміну речовин, лікуванні порушення травлення, ліквідації запальних захворювань сечовивідних шляхів, корекції анатомічних порушень органів сечовивідної системи. Для кожного типу каміння існує специфічна дієта, яка обмежує потрапляння в організм надлишкових елементів, які формують камінь. Загальна рекомендація для всіх типів каменів – збільшення прийому рідини, особливо в жаркий період року (до 2.5-3.0 літрів/день), своєчасне обстеження у спеціаліста і своєчасний вибір оптимального методу лікування індивідуально для кожного пацієнта. У профілактиці СКХ важливе місце займає санаторно-курортне лікування мінеральними водами (м. Трускавець), яке допомогає пацієнтам пройти курс реабілітації після проведеної літотрипсії, попереджає виникнення нових каменів в сечовивідних шляхах.