ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Страховая медицина - это сложная и чрезвычайно мобильная система товарно - рыночных отношений в области здравоохранения, где товаром выступает оплачиваемая конкурентоспособная гарантирована качественная и достаточная по объему медицинская услуга, провоцируемая риском для здоровья, а "покупателем" ее может быть государство, группа людей (производственные коллективы, учреждения и учреждения разных форм собственности) или физические лица, которые находятся в условиях риска для здоровья. Медицинское страхование - это система организационных и финансовых мер по обеспечению деятельности страховой медицины. Цель страховой медицины и медицинского страхования:

1 ) гарантировать гражданам при возникновении страхового случая право на получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий Из этого можно сделать вывод, что в приведенных понятиях цель одна, а задачи и подходы - разные.

Главные принципы мировой страховой медицины в мире:

1) в большинстве стран мира система страховой медицины дополняет государственную систему здравоохранения;

2) обеспечивает всем, кто вовлечен в ту или иную систему медицинского страхования, равную и необходимую медицинскую помощь;

3) страховая медицина - это медицина свободного выбора для пациента

4) медицинская помощь высокой квалификации;

5) наиболее прибыльным местом вложения капитала за рубежом является медицинское страхование;

6) система страховой медицины требует новых форм управления;

7) применяется в тех странах, где население высокообразованное и имеет высокую медицинскую культуру;

8) введение системы медицинского страхования выступают преимущественно медицинские работники, которые видят в этом улучшение своего социального положения;

9) система медицинского страхования выбирает медицинских работников достойных, послушных, коммуникабельных, инициативных, трудолюбивых, вежливых;
10) при любых обстоятельствах застрахованному обеспечивается медицинская помощь при риске здоровья, от которого он застрахован;

11) система медицинского страхования базируется на конкретной потребности, что требует удерживать определенные резервы и поэтому она дороже.

3 . Основные задачи медицинского страхования:

1 ) посредническая деятельность в организации и финансировании страховых программ оказания медицинской помощи населению ;

2 ) контроль за объемом и качеством исполнения страховых медицинских программ лечебно - профилактическими и социальными учреждениями и отдельными частными врачами;

3 ) расчет с медицинскими, социальными учреждениями и частными врачами за выполненную работу согласно договору через страховые фонды (медицинские организации), формируются за счет денежных взносов предприятий, учреждений, организаций, граждан.

Системы медицинского страхования на случай болезни, согласно анализу мирового опыта является разнообразны.

По характеру финансирования системы медицинского страхования определяются в первую очередь принципом ее организации:

государственной, социального страхования, платной.

1)Государственная (бюджетная) система здравоохранения финансируется за счет налоговых поступлений в государственный бюджет и обеспечивает надлежащий уровень медицинской помощи всем категориям населения (Англия, Италия, Дания, Ирландия, страны бывшего Союза).

Управление и планирование в государственных системах здравоохранения осуществляются центральными и местными органами власти. Государственные системы здравоохранения в капиталистических системах имеют много общего с существующей пока системой здравоохранения Украины, однако существенно различаются по конкретным формам управления, предполагая степень децентрализации, самостоятельности учреждений здравоохранения и т. д.

2 ) Системы здравоохранения, организуются по принципу социального страхования, также управляются государственными органами, но в отличие от бюджетных систем, финансируемых на трехсторонней основе : за счет бюджетных поступлений, взносов работодателей и самих работников . При этом лица с низкими доходами и социальное незащищенные контингенты, как правило, страховые взносы не платят ( Франция, Бельгия, Австрия, Япония, Германия, Нидерланды и др.) . Характерным для системы здравоохранения, основанной на принципе социального страхования, участие населения в расходах ( определенные виды и объем медицинской помощи оплачиваются населением самостоятельно, кроме средств страхования) и социальная солидарность (здоровый платит за больного, молодой - за старика, богатый - за бедного ) .

3) К третьему виду систем здравоохранения относятся преимущественно платные, которые финансируются за счет личных средств населения. Единственной капиталистической страной, где отсутствует единая система государственного страхования и медицинская помощь осуществляется на платной основе, являются США. Им принадлежит ведущее место в капиталистическом мире по масштабам накопленных ресурсов в здравоохранении.

По принципу управления медицинское страхование имеет централизованную, децентрализованную и смешанную формы .

По форме привлечения людей к системе медицинского страхования медицинское страхование является индивидуальным и коллективным ( посемейным) .

Основными источниками компенсации финансовых затрат на медицинское обеспечение населения стран мира является страхование здоровья, формы которого очень разнообразны. Они различаются по источникам и условиям финансирования, перечнем медицинских услуг, организационными формами их предоставления и тому подобное. Как правило, в каждой стране функционирует несколько источников финансирования страхования здоровья.

В ряде развитых стран функционируют разветвленные системы медицинского страхования, которые охватывают значительные контингенты населения, включающие промышленных и сельскохозяйственных работников, служащих и членов их семей, обучаемых, мелких предпринимателей и т.д. .

Медицинское страхование занимает ведущее место в системе страхования мира. Страховать - значит уберечь от чего-то нежелательного, неприятного, защитить, обеспечить безопасность. А сам процесс страхования - это способ защиты имущественных интересов в условиях рыночной экономики . Каждый человек должен знать, как она может уменьшить свой риск и сколько ей это будет стоить. В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, которая включает создание на средства предприятий, организаций и населения специального фонда средств и их использования для возмещения потерь имущества от стихийного бедствия или других неблагоприятных случайных явлений а также для оказания гражданам (или членам их семей) помощи при различных событиях в их жизни ( достижении определенного возраста, болезни, потере трудоспособности, смерти члена семьи) .

В современном мире широкое распространение получило социальное страхование, где гарантируется гражданам право на труд, заработок и

справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированный законом социальную защиту, возмещение убытков, предоставление социальных гарантий, к которым относятся болезни, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Необходимость социального страхования обусловлена следующими причинами:

1 ) наличие лиц, которые в силу обстоятельств, не участвуют в общественно - полезном труде, следовательно не могут за счет заработной платы поддерживать свою жизнь ;

2 ) наличием граждан, которые являются дееспособными, но не имеют

возможности реализовать эту дееспособность .

В социально - политическом аспекте социальное страхование является способом реализации конституционного права граждан на материальное обеспечение в старости, в случаях болезни, полной или частичной потери трудоспособности или же из-за отсутствия таковой от рождения, при потере кормильца, по безработице .

Социальное страхование призвано выполнять следующие функции

1) формирование денежных фондов, из которых покрываются затраты, связанные с содержанием нетрудоспособных лиц, в силу обстоятельств, не принимают участия в трудовом процессе ;

2) обеспечение определенной степени численности и структуры трудовых ресурсов ;

3) сокращение разрыва в уровнях материального обеспечения работающих граждан ;

4) содействие выравниванию жизненного уровня различных социальных групп населения, не вовлеченных в трудовой процесс .

Система социального страхования состоит из двух видов:

1 ) первый связан с восстановлением и сохранением трудоспособности ¬способности работников ;

2 ) второй должен гарантировать материальное обеспечение гражданам, которые потеряли работоспособность не имели ее .

Материальной основой для выполнения этих задач выступают определенные фонды с характерными для них направлениям использованных средств.

Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.

Медицинское страхование распределяется по формам страхования на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования и выступает основной формой медицинского страхования в странах с рыночной экономикой.

Обязательное медицинское страхование осуществляется согласно законодательным актом страны, в котором предусматриваются условия и порядок его проведения, реализуется в соответствии с программами, которые определяют гарантированный объем и условия оказания медицинской помощи населению и проведения необходимых профилактических мероприятий. В Украине еще не принят закон о медицинском страховании, хотя в Законе " О страховании " (приложение 9) оно названо первым в перечню ¬ ку обязательных видов страхования. ( Ожидается, что обязательное медицинское страхование в Украине приобретет признаки социального страхования и основываться на принципе " богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за человека пожилого возраста " )

Населению, которое подлежит обязательному медицинскому страхованию, государство предоставляет равное право на гарантированный объем медицинской помощи, независимо от величины фактически выплаченных сумм страхового взноса. Получить такую медицинскую помощь, застрахованный по программе обязательного медицинского страхования, может на всей территории государства, в том числе и за пределами постоянного места жительства, с последующими взаиморасчетами между страховыми организациями в соответствии с тарифами, утвержденными для взаиморасчетов.

Вместе с тем, государство предоставляет право застрахованным в пределах территории проживания проводить выбор места получения медицинской помощи, лечебно-профилактического учреждения и врача, имеющие договор об участии в программах обязательного медицинского страхования со страховой организацией, где застраховано конкретных граждан.

Правила и базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается правительством страны. Объем гарантированной медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию соответствует размеру страховых выплат, но не менее базовой программы, которая строится на основе стандартов оказания медицинской помощи.

Конкретные размеры страхового взноса по обязательному страхованием для предприятий (в % к фонду оплаты труда или прибыли) устанавливаются исполнительными структурами не ниже базового взноса с учетом индексации цен, в зависимости от степени неблагоприятного воздействия производственной среды на здоровье работающих. Обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется согласно договорам администраций территорий со страховыми организациями.

Страховые медицинские организации ( компании, фонды ) реализуют обязательную страховую медицинскую программу по соглашению с лечебно - профилактическим учреждением (независимо от форм собственности), личное практикующими врачами, врачами общей практики ( семейными ), которые лицензированы и аккредитованы в установленном законом порядке, по оказанию медицинской помощи застрахованному стороне в объеме, пре – дусмотрено утвержденной базовой программой.

Деятельность ЛПУ, медицинского персонала, отдельных врачей в рамках обязательного медицинского страхования по договору со страховой организацией оплачивается страховщиком по утвержденным тарифам на услуги или нормативным финансированием на одного человека .

Объем и качество медицинской помощи оговаривается в соглашении между страховой организацией и ЛПУ на основе утвержденных клинико - статистических групп и контролируется страховой организацией .

Формы типового договора, порядок проведения и особенности условия для лицензирования обязательного страхования определяются кабинетом министров страны .

Обязательная форма страхования основывается на следующих принципах:

1 . Законодательство устанавливает перечень объектов, подлежащих обязательному страхованию и механизм, которым обеспечивается его реализация, возлагая ответственность за осуществление обязательного страхования на государственные страховые органы

2 . Сплошной охват всех объектов обязательного страхования, поскольку регистрация объекта является основанием для того, чтобы он автоматически был охвачен страхованием

3 . Безусловная действие обязательного страхования, независимо от нарушения срока уплаты страхователем страховых платежей . В случае нарушения сроков внесения платежей страхователь уплачивает пеню . В экстремальных случаях взносы могут быть взысканы в страховом порядке. В случае наступления страхового случая при сокращенных платежам пострадавшего из страхового возмещения изымается сумма долга перед страховой организацией и пеня на просроченный долг .

4. Обязательное имущественное страхование не ограничен временем. Оно теряет силу только тогда, когда погибает имущество. Для личного страхования обязательность теряет силу с изменением статуса лица, что приводит изъятие ее из перечня лиц, подлежащих законному обязательному страхованию (лицо перестало быть народным депутатом, пассажиром и т.д

5. Страховое обеспечение по обязательному страхованию строго нормировано. Как правило, эти нормы устанавливают в процентах от страховой оценки или в рублях на один объект.

Добровольное медицинское страхование может осуществлять как дополнительное медицинское страхование при наличии в стране обязательного медицинского страхования, или как самостоятельный вид страхования. Наиболее развито добровольное медицинское страхование на коммерческой основе в странах с либеральной рыночной экономикой. Alpha

В Украине согласно Декрету Кабинета Министров "О страховании " № 47-93 от 10 мая 1993 и Законом Украины " О страховании " от 7 марта 1996 введено добровольное медицинское страхование.

В отличие от обязательного медицинского страхования, финансируется за счет целевых налогов, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово - коммерческой деятельности и регулируется законом " О страховании "

При добровольном медицинском страховании в качестве застрахованного стороны могут выступать, как юридические, так и физические лица

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Им, как правило, охватываются те юридические и физические лица, не подпадают под обязательное страхование и желают застраховаться . Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положением закона, а конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования

Предметом договора является предоставление застрахованному стороне услуг, способствующих охране здоровья, расширяют возможности и условия получения профилактической, лечебно - диагностической и реабилитационной помощи в объеме, предусмотренном договором, за счет средств страховых медицинских компаний (фондов), формируемых из добровольных страховых взносов и организационных мероприятий по привлечению лечебно - оздоровительной базы .

Содержание добровольных страховых программ определяется ситуацией в здравоохранении, сложившейся с дефицитными видами лечебно - профилактической помощи и объемом уровня гарантированной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Страховые программы согласуются с территориальными органами управления здравоохранением, что стимулирует наиболее перспективные формы и направления добровольного страхования .

Во добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхования, обеспечивает оплату медицинских услуг, преимущественно связанных с лечением. Однако это понятие может быть расширено.

В современном добровольном медицинском страховании получают распространение дифференцированные программы страхования, в которые по выбору застрахованных, включаются такие элементы, как профилактическое страхования с целью оплаты профилактических и спортивно - оздоровительных услуг, страхования на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.

Конкретные страховые ставки добровольных страховых взносов базируются на добровольной основе с учетом заинтересованности сторон и на оценке вероятности заболеваний . Страховщик устанавливает шкалу ставок взносов при индивидуальном страховании с учетом возраста, пола, состояния здоровья, условий труда и быта, места жительства, других факторов риска здоровья.

В случае неполного или некачественного предоставления медицинских услуг, предбачених страховым планом, страховщик возвращает застрахованному суммы денег, предусмотренных договором

Программы медицинского страхования распределяются по своим использованием на базовую программу обязательного медицинского страхования (приложение 19), территориальные программы обязательного медицинского страхования, программы добровольного медицинского страхования и во многом определяют деятельность медицинских учреждений .

При этом следует учесть, что далеко не все медицинские услуги могут финансироваться по программам медицинского страхования.

Государство должно продолжать финансировать из своего бюджета учреждения здравоохранения и оплачивать, таким образом, дорогостоящие медицинские услуги, социальное важные виды медицинской помощи, медицинское обслуживание по государственным программам, деятельность научно - исследовательских институтов и медицинских учебных заведений .

Базовая программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) в соответствии с законом прорабатывается Министерством здравоохранения и утверждается на уровне государства, представляет собой научно обоснованные пропорции объемов амбулаторно - поликлинической, стационарной помощи по определенным медицинским специальностям и требует для их обеспечения материальных, кадровых и финансовых ресурсов. Она должна гарантировать обеспечения граждан первичной медико - санитарной помощи, включая скорую помощь, диагностику и лечение в амбулаторно - поликлинических условиях; профилактику заболеваний ; стационарную помощь.

При составлении программы используется нормативно - балансовый метод .

В соответствии с базовой программой органы государственного управления, как субъекты государства, утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть меньше установленных в базовой программе

Территориальный принцип построения программы обязательного медицинского страхования предполагает системный подход к организации сети ЛПУ территории как единой организационной и функциональной системы медицинских учреждений, обеспечивающих выполнение гарантированного населению объема медицинской помощи.

В программе представляются минимальные объемы медицинской помощи, гарантированные населению государством, и расчеты стоимости медицинской помощи в ценах (в дальнейшем они могут быть использованы с учетом индексации ").

Для обеспечения реального финансирования медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования необходимо пер - шочергове создание организационной системы медицинского страхования.

Основой реально действующей системы обязательного медицинского страхования должна стать территориальная программа, которая разрабатывается с учетом базовой государственной программы и дополнительных местных материальных ресурсов здравоохранения .

Страховые медицинские организации реализуют обязательные страховые программы по сделкам с лечебно - профилактическими учреждениями независимо от форм собственности, частными врачами или врачами общей практики ( семейными врачами ), имеющие лицензии и прошли аккредитацию. Медицинская помощь застрахованному стороне предоставляется в объеме, предусмотренном утвержденной базовой программой обязательного медицинского страхования.

Для реализации программ добровольного медицинского страхования страховые медицинские организации привлекают на договорной основе любой формы собственности медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с определением платы за конкретные услуги .

Лечебно - профилактические учреждения, задействованных в программах медицинского страхования, несут экономическую и юридическую ответственность перед страхователем за предоставление застрахованному стороне медицинских услуг, предусмотренных соглашением, по объему и качеству . В случаях нарушения ЛПУ стандарта оказания медицинской помощи застрахованному страхователь вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Таким образом, страховая медицина и медицинское страхование - это самостоятельная система товарно - рыночных отношений в области здравоохранения, которая направлена на улучшение медицинского обеспечения всех тех, кто участвует в том или ином виде страхования .

Децентрализованная форма организации ОМС – Германия

Рассмотрение зарубежных систем медицинского страхования целесообразно начать с современной Германии - страны, которая имеет наиболее длительную историю " страховой медицины" и децентрализованную форму организации обязательного медицинского страхования.

Германия - федеративное государство . Конституция ( Основной Закон ) разграничивает полномочия федерации и земель. По Конституции право издавать законы в области здравоохранения разделена между федеральным правительством и землями .

Следует обратить внимание на то, что в стране нет единого органа или учреждения, в компетенцию которой входило бы круг вопросов, связанных с охраной здоровья. В Германии нет единого комплексного плана системы здравоохранения, так нет его и на уровне земель . Координация работы осуществляется путем созыва конференций, совещаний, рабочих групп .

По проблеме здравоохранения на федеральном уровне несут ответственность 4 министерства:

1 ) Федеральное министерство по делам молодежи, семьи, женщин и здравоохранения отвечает за решение общих проблем здравоохранения, лекарства, аптеки, контроль за наркотическими средствами, по гигиене, кадры работников системы здравоохранения и международное сотрудничество . Ему подчиняется 2 федеральных агентства и 2 федеральных институты, а также получает рекомендации для подготовки законодательства в области здравоохранения от Федерального совета здравоохранения, которая состоит из 77 экспертов ;

2 ) Федеральное министерство труда и социальных дел осуществляет социальное обеспечение и страхование, а также отвечает за регулирование оплаты труда врачей и больничную систему, промышленную и социальную медицину, медицинское обслуживание ветеранов, реабилитацию, здравоохранение рабочих и служащих и защиту интересов больных;

3) Федеральное министерство охраны окружающей среды, защиты природы и ядерной безопасности отвечает за соответствующие проблемы здравоохранения, относящихся к этой сфере ;

4) Федеральное министерство исследований и технологий способствует научным исследованиям в области здравоохранения.

В состав правительства земель ( в городах- землях Гамбурге и Бремене правительство называется сенатом ) обязательно входят министерства здравоохранения, которые также могут нести ответственность и за социальное обеспечение, труд, спорт, охрану окружающей среды или семью . Министры ( сенаторы ) следят за исполнением федеральных законов, готовят новые законопроекты . Кроме того, на них возложены многочисленные административные обязанности по контролю за деятельностью подчиненных им органов управления и ассоциациями работников здравоохранения, а также больничное планирование .

Земли координируют свою деятельность в области здравоохранения из-за " Конференцию министров или сенаторов, которые несут ответственность за здравоохранение", решение которой носят рекомендательный характер. Для подготовки кадров и научных исследований в области здравоохранения созданы 2 академии общественного здоровья .

В Баварии, Нижней Саксонии, Рейнланд- Пфальце, Сааре и Шлезвиг - Гольштейни действуют земельные бюро здравоохранения, которые выполняют функции, что и подобные федеральные совета .

Обширные земли разделены на административные районы. Президенты таких районов несут ответственность за охрану здоровья населения на уровне своих районов. Руководителем службы здравоохранения в аднистративного районе является председатель районного медицинского департамента ( главный врач) . В его обязанности входят контроль за больницами, торговлей лекарствами и наркотиками, за эпидемическими болезнями, подготовка среднего медицинского персонала, скрининговое обследование населения.

Ассигнования на социальное обеспечение в 1990 году составили 650 млрд. немецких марок, а среди 22 видов социальной помощи именно больше выделялось на пенсионное страхование - 216,5 млрд. немецких марок и на медицинское страхование (страхование на случай болезни) - 134 900 000 000 . немецких марок .

Как установлено в Германии, для рабочих с заработком ниже определенного максимального уровня, пенсионеров, студентов и школьников существует обязанность страхования на случай болезни . В случае болезни для них медицинское обслуживание, пребывание в больнице фармацевтическое обеспечение и лечебные процедуры в целом бесплатные . Это касается не только самого застрахованного, но и членов его семьи, автоматически застрахованы вместе с ним. На лиц, заработок которых превышает установленный максимальный уровень, обязанность страховаться на случай болезни не распространяется. Они могут не страховаться, застраховаться в частной больничной кассе или оставаться в системе обязательного медицинского страхования. Перед объединением Германии немцы в 1988 году потратили на здравоохранение 277 млрд. марок

167 млрд. - на лечение, 17 млрд. - на профилактику и уход, 76 млрд. - на период после болезни ( в том числе пособия по болезни ), 12 млрд. - на администрацию, 5 млрд. - на образование и научные исследования . На здравоохранение в Германии тратится каждая 10 марка валового национального продукта .

Страна ежегодно тратит на здравоохранение в последние годы не менее 300 млрд. немецких марок, составляет 10,3 % валового национального продукта .

Система финансирования здравоохранения Германии состоит из следующих частей:

1 ) обязательного медицинского страхования (страхование на случай болезни), на которое приходится 160 млрд. марок, или более чем 53 % всех средств, предназначенных для охраны здоровья населения ;

2) страхование от несчастных случаев на производстве ;

3 ) пенсионного страхования от преждевременного выхода на пенсию по состоянию здоровья и проведения реабилитационных мероприятий;

4 ) коммунальной социальной помощи, предназначенной для ухода за больными и немощными людьми и укрепления их материального положения;

5 ) оказание медицинской помощи жертвам войны и инвалидам ;

6 ) частного медицинского страхования;

7 ) аптекарской службы. Обязательным медицинским страхованием охвачено 90 % населения, где 2 / 5 составляют члены семей застрахованных . Почти 10% граждан, которые принадлежат к высшим слоям общества, охвачено только частным страхованием, а у 3% из числа вовлеченных в систему обязательного медицинского страхования здоровья, также пользуются и частным страхованием, что позволяет выбрать врача, лучшие условия госпитализации или получить дополнительную денежную компенсацию при заболевании .

Список литературы .

Закон Украины от 18 декабря 1995 " О страховании " № 773- р .

Лисицын Ю.П. Стародубов В.И. Медицинское страхование - М.: Медицина, - 1995 .

Тюлюков А.В. Шейман И.М. Страховая медицина, история и современность . - 1989 . - 158 с .