Ранние осложнения повреждений ЧЛО (синдром длительного сдавления тканей лица). Медицинская помощь на месте травмы, на этапах медицинской эвакуации. Повреждения мягких тканей ЧЛО в мирное время, в экстремальных условиях: классификация, клиника, методики хирургической обработки ран, виды швов. Оказание помощи раненым на месте травмы, на этапах медицинской эвакуации с учетом эстетики лица.

Общие понятия о первой медицинской помощи

Первая медицинская помощь (first medical care) - это комплекс мероприятий, направленных на восстановление и сохранение жизни и здоровья потерпевшего, осуществляемых немедицинским работниками (взаимопомощь) или самим пострадавшим (самопомощь).

Одним из важнейших положений оказания первой помощи является ее срочность: чем быстрее она оказана, тем больше надежды на благоприятный исход. Поэтому такую помощь своевременно может и должен оказать тот, кто находится рядом с пострадавшим.

Каждый должен уметь оказывать помощь так же квалифицированно, как и выполнять свои профессиональные обязанности. Поэтому требования к умению оказывать первую медицинскую помощь и к профессиональным навыкам должны быть одинаковыми.

Лицо, предоставляющее помощь, должно знать:

• основные признаки нарушения жизненно важных функций организма человека;

• общие принципы оказания первой помощи и ее приемы в зависимости от характера полученного пострадавшим повреждения;

• основные способы переноски и эвакуации пострадавших.

Лицо, предоставляющее помощь, должно уметь:

• осуществлять оценку состояния пострадавшего и определять, в какой помощи в первую очередь он нуждается;

• обеспечивать свободную проходимость верхних дыхательных путей;

• выполнять искусственное дыхание (artificial respiration) "изо рта в рот", "изо рта в нос" и закрытый массаж сердца и оценивать их эффективность;

• временно останавливать кровотечение путем наложения жгута, сжимающей повязки, пальцевого прижатия сосудов;

• накладывать повязку при повреждениях (ранении, ожоге, обморожении, ушибы)

• зафиксировать поврежденную часть тела при переломах костей, тяжелом ушибы, термическом поражении;

• оказывать помощь при тепловом и солнечном ударах, утоплении, остром отравлении, рвоте, при потере сознания;

• использовать подручные средства при переноске, погрузке и транспортировке пострадавших;

• определять целесообразность вывоза пострадавшего на машине скорой помощи или на попутном транспорте

• пользоваться аптечкой первой помощи.

Последовательность оказания первой помощи:

• устранить воздействие на организм опасных факторов, угрожающих здоровью и жизни пострадавшего (освободить от действия электрического тока, вынести из зараженной атмосферы, погасить одежду, горящий вытащить из воды и т.д.), оценить состояние пострадавшего;

• определить характер и тяжесть травмы. Определить наибольшую угрозу для жизни пострадавшего и последовательность мероприятий по его спасению;

• принять необходимые меры по спасению пострадавшего по срочности (восстановить проходимость дыхательных путей выполнить искусственное дыхание; наружный массаж сердца; остановить кровотечение; зафиксировать место перелома; наложить повязку и т.п.);

• поддержать основные жизненные функции пострадавшего до прибытия медицинского работника;

• вызвать скорую медицинскую помощь или врача, или же принять меры по транспортировке пострадавшего в ближайшее больничного учреждения.

Первая помощь пострадавшему, оказываемая немедицинским работниками, не должна заменять помощи со стороны медицинского персонала и должна оказываться лишь до прибытия врача; эта помощь должна ограничиваться только определенными видами (мероприятия по оживлению, временная остановка кровотечения, перевязка раны, ожога или обморожения, иммобилизация перелома, переноски и перевозки пострадавшего).

При некоторых повреждениях и внезапных заболеваниях необходимо снять с пострадавшего одежду, например, при термических ожогах, ранениях. Лучше это сделать в помещении. Сначала снимают одежду (пальто, пиджак, брюки, кофту) со здоровой стороны тела. Если трудно снять одежду, его вспарывают по швам или разрезают. Так действуют в случаях тяжелой травмы с повреждением костей, когда необходимо быстро остановить кровотечение и зафиксировать конечность. Во время кровотечения одежду достаточно разрезать выше раны. При переломе позвоночника, когда нельзя беспокоить пострадавшего, одежду не снимают.

Пострадавший всегда требует морально-психологической поддержки окружающих. Внимание, искренность, забота - это факторы, которые помогут преодолеть последствия травмы, несчастья. Недопустимы грубость, раздражение, упреки в неосторожности, несоблюдении правил безопасности труда и т.д.. Правильный психологическое воздействие и поведение тех, кто окружает потерпевшего, кто оказывает ему поддержку, уже есть доврачебной помощи.

Доврачебная помощь при ранениях и кровотечениях

Кровь в организме человека циркулирует по кровеносным сосудам: артериях, венах и капиллярах.

Кровотечение (bleeding) - это выход крови из кровеносных сосудов, вследствие нарушения целостности сосудов при травмировании (уколе, разрезе, ударе, растяжении) и т.д..

Интенсивность кровотечений зависит от количества поврежденных сосудов, их диаметра, характера повреждений и вида поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляр). По ее интенсивности также влияет уровень артериального давления, вид кровотечения (внешняя или внутренняя), возраст потерпевшего и состояние его здоровья.

Потеря крови может вызвать острую недостаточность кровоснабжения тканей и органов, мозга, легких, сердца, что приводит к смерти.

Из-за опасности инфекции спаситель не должен прикасаться к ране руками, промывать ее водой или лекарствами, присыпать порошками.

Виды наружных кровотечений зависят от характера повреждения сосудов (капилляров, вен, артерий) и бывают: капиллярное, венозное, артериальное, кровотечения изо рта, из носа, из ушей и т.п..

Капиллярное кровотечение возникает при поверхностных ранах, повреждении кожи. Кровотечение может остановиться сама благодаря свертыванию крови. На такую рану накладывают тугую стерильную ватно-марлевую повязку и бинт. Виток бинта должен идти снизу вверх от пальцев до плеч.

Венозное кровотечение возникает от глубоких ран, кровотечение интенсивнее, цвет крови темно-красный. Нужно поднять вверх раненую конечность и после дезинфекции кожи вокруг раны раствором йода или спирта наложить тугую повязку.

Артериальное кровотечение - прямая угроза жизни человека, - возникает при глубоких рубленых или колотых ранах, кровь светло-красная, бьет струей в ритме пульса (бьет фонтанчиком), под большим давлением.

Оказывая помощь при сильном кровотечении, кровеносные сосуды можно прижать пальцами руки (рис. 7.1). На рис. 7.2 точками показано наиболее эффективные места прижатия артерий.

Кровотечение при ранениях останавливается следующим образом:

• прижатием височной артерии перед козелком уха (точка 1) при ранениях лба и висков;

• прижатием затылочной артерии (точка 2) при ранении затылке;

• прижатием сонных артерий к шейным позвонкам (точки 3 и 4) при ранениях головы или шеи;

• прижатием подключичной артерии к кости при ранении плеча (у плечевого сустава) и паховой впадины;

• ямке (точка 5);

• предплечья - прижатием паховой (точка 6) или плечевой артерии (точка 7) посередине плеча с внутренней стороны;

• кисти и пальцев руки - прижатием лучевой и локтевой артерии в нижней трети предплечья у кисти (точки 8 и 9);

• бедра - прижатием бедренной артерии в паху (точка 10);

• голени - прижатием бедренной артерии в середине бедра (точка 11) или подколенной артерии (точка 12);

• стопы и пальцев ноги - прижатием тыльной артерии стопы (точка 13) или задней большеберцовой (точка 14).

Рис.7.1 Рис.7.2

Рисунок 7.1 - Остановка кровотечения пальцами рук

Рисунок 7.2 - Точки наиболее эффективного прижима артерий

Если кровотечение не удается остановить тугой повязкой, тогда артерию прижимают к кости, ближе к сердцу. Через 10-15 минут в ране должен появиться сгусток крови (вследствие ее свертывание), который сам остановит кровотечение. Накладывают жгут (рис. 7.3) или закрутку (резиновую трубку, галстук, полотенце) выше места повреждения, поближе к сердцу (рис. 7.4).

Рисунок 7.3 – Резиновый жгут для остановки кровотечения

Рисунок 7.4 - Временная остановка сильного кровотечения наложением закрутки:

завязывание узла

закручивание с помощью палочки

закрепление палочки

При ранении шейных вен, в частности подключичных, может возникнуть воздушная эмболия - тяжелое смертельное осложнение, обусловленное засасыванием воздуха в венозное русло поэтому необходимо прижать подключичную вену до ключицы. Кровотечение из носа. Пострадавшего надо посадить, несколько наклонить его голову, расстегнуть воротник. На переносицу, лоб и затылок кладут мокрую увлажненную водой платок, можно вставить в нос тампон из ваты или марли, смоченный 3% раствором перекиси водорода и зажать нос пальцами.

Рисунок 7.5 – Этапы наложения жгута при кровотечениях на нижней конечности

Рисунок 7.6 - Временная остановка кровотечения сгибанием в суставах:а) предплечья б) плеча в) голени г) бедра

Кровотечение изо рта. Пострадавшего кладут горизонтально и быстро вызвать врача, также это делают при кровотечении из ушей, что является признаком нарушения внутричерепного давления при травме черепа. Защита раны от загрязнения. Рана - это механическое повреждение целостности сосудов, кожи, слизистых оболочек или органа тела, которое сопровождается болью и кровотечением. Каждая рана загрязнена микроорганизмами, которые размножаются на поврежденных тканях. Гнойные микробы могут с кровью попасть в организм, вызвать сепсис, воспаление крови, нередко становится причиной смерти. Загрязнение ран землей может вызвать столбняк . Поэтому необходимо обрабатывать кожу вокруг раны раствором йода, спирта, зеленки или чистым спиртом. Ими спасатель обрабатывает и пальцы своих рук. Запрещено из раны удалять сгустки крови, нельзя к ней прикасаться. Рану обрабатывает только врач. Чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений, прежде всего осуществляют первичное закрывание раны асептической повязкой. Омовение ран, их краев, обработка настойкой йода называется туалетом ран, основная цель которой - не допустить инфекции, предотвратить развитие раневой инфекции.

Т Р А В М А                                  

Синдром длительного сдавления тканей

Травма - анатомическое и функциональное нарушение тканей и органов, возникающее в результате действия факторов внешней среды. Повреждения, возникающие в результате внезапной воздействия на ткани организма, называются острыми травмами. Повреждения, возникающие от многих отдельных и постоянно действующих раздражителей малой силы, не могут при однократной действия нанести травмы, называют хроническими травмами.

При ушибах быстро возникает припухлость, под кожей появляются гематомы (скопление крови), которые очень болезненны и вызывают умеренное ограничение движения конечности. Внутренние травмы (мозга, печени, почек, легких) могут привести даже к смерти. Пострадавший нуждается в покое. На место поражения накладывают тугую повязку, прикладывают что-то холодное (пакет со льдом, бутылку с холодной водой). Растяжение характеризуется появлением резкой боли, быстрым развитием набухания в области травмы, существенным нарушением функций сустава.

Доврачебная помощь при растяжении связок - тугая повязка, фиксация сустава, холод на пораженное место, холодные компрессы. Как и при разрыве сухожилия, следует обеспечить полный покой, наложить тугую повязку, зафиксировать пораженное место. Назначается анальгин или амидопирин.

Сдавление. Синдром длительного сдавления тканей, в частности тканей лица, бывает вследствие землетрясений, когда люди оказываются под обломками зданий и домов. Синдром длительного сдавления может наблюдаться наряду с переломами, ожогами и другими повреждениями организма. При сокрушении и раздавливание тканей резко ухудшается кровообращение в мышцах, возникает анемия, гипония тканей, интоксикация, нервно-рефлекторный расстройство, спазмы капилляров, артерий, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отеки. Плазма крови проходит в межклеточное пространство (объем циркулирующей плазмы уменьшается на 50%), уменьшается артериальное давление, может наступить острая почечная недостаточность и нарушение мочеиспускания. Признаки. Синдром длительного сдавления тканей характеризуется тремя периодами:1-й период (ранний). Наблюдаются отеки тканей и острое расстройство гемодинамики. Продолжается 1-3 суток.2-й период (промежуточный). Острая почечная недостаточность продолжительностью от 5 дней до 1,5 месяца.3-й период (поздний). Сопровождается гангреной, флегмонами, абсцессами. Ткани лица потерпевшего отекают, кожа багрово-синяя, иногда возникают пузыри с янтарно-желтой жидкостью, пульсация ослаблена или отсутствует, чувствительность кожи снижена или утрачена. Происходит сгущение крови. Ухудшается общее состояние организма. Холодный пот на коже, резкая боль в месте травмы, тошнота и рвота. Пульс - 100-120 ударов в 1 минуту, давление 60 мм. рт. ст. Мочеиспускание красного цвета. Тип клиники торпидной фазы травматического шока. Нарастает общая интоксикация организма, острая почечная недостаточность, иногда гангрена поврежденных тканей, абсцессы и флегмоны, может возникнуть атрофия мышц. Усложняется подвижность суставов, повреждаются нервные стволы.

Существует 4 степени проявления синдрома сдавления:

I степень (очень тяжелый). Сдавление мягких тканей или конечностей в течение 6-8 часов. Потерпевшие, как правило, погибают через 2-3 суток;

II степень (тяжелый). Сдавление рук или ног в течение 4-7 часов, пострадавшие могут погибнуть;

III степень (средней тяжести). Сдавление рук или ног до 6:00. Лечение до 3 месяцев;

IV степень (легкая). Сдавление рук или ног до 2:00. Нарушение умеренные. Прогноз благоприятный.

Помощь. Накладывается асептическая повязка. Вводятся обезболивающие, антигистомични и сердечно-сосудистые препараты, назначаются антибиотики, проводят противостолбнячную прививку.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается в больнице или госпитале.

Повреждения черепа и мозга. Повреждение черепа приводит к сотрясению мозга, ушиба черепа, сжатия.

Наблюдается опухолевое набухания мозга, частичное разрушение мозговой ткани. Наступает головокружение, тошнота, рвота, замедление пульса, потеря памяти (амнезия), нарушения мимики и речи.

При переломе костей черепа следует обеспечить пострадавшему состояние покоя в горизонтальном положении, наложить лед на голову. При потере сознания очистить ротовую полость от рвотных, уложить пострадавшего в фиксированное стабильное положение, раны предохраняют от инфицирования. Следует утеплить пострадавшего, ему дают выпить водки, вина, горячего чая или кофе.

Транспортировка - на носилках в положении на спине. Накладывают ватно-марлевые кольца, надувную подушку, предохраняют от рвоты. Транспортировать в фиксированном неподвижно, предотвращать западанию языка и асфиксии рвотными массами.

При переломе костей носа начинается кровотечение. Пострадавшего в полусидячем состоянии видтранспортовують к лекарственному заведения, на переносицу накладывают лед.

Рисунок 7.13 - Наложение повязки при черепно-мозговой травме

Повреждения лица приводит к искажению его, что связано с личными и семейными страданиями. При значительных разрывах тканей лица, при наличии кровоизлияний, грязи, засохших сгустка крови, потери сознания - возникает обманчивое представление о безнадежности или даже смерть ранения. Зубы при огнестрельных ранениях является "вторичными снаряды", потому что зубы инфицированные различной микрофлорой (особенно гангренозные зубы), которые вызывают острые остеомиелиты челюстей, затрудняют процесс заживления раны или переломов. Врач-стоматолог должен создать условия для воспроизводства веры ранения в благоприятный конец лечения (чувствительный подход к каждому, демонстрация фотографий и муляжей с удачными результатами лечения, организация труда).

Каждый пятый ранения в лицо теряет сознание вследствие оглушения, сотрясения и ушиба головного мозга. Имеющаяся обширность поражения чаще обусловлена смещением и сокращением кожно-мышечных лоскутов. Если в ранении изобретены как наименьшие признаки жизни, ему должны оказать первую помощь.

Головной мозг, органы зрения и слуха, верхние дыхательные пути. Прямая или косвенная травма этих органов может привести к гибели раненого. Сотрясения, ушибы головного мозга, трещины и переломы основания черепа, кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы. Помощь: нужна иммобилизация, положить ранения лицом вниз или повернуть на сторону ранения. Закрепление языка, по возможности, утолить жажду.

Затруднение дыхания, асфиксия вследствие повреждения гортани, отрывы подбородок, двойные переломы нижней челюсти. Помощь: остановка кровотечения, закрепление языка, фиксация челюстей.

Ткани лица лучше других переносят значительные повреждения. Высокая регенерационная способность этих тканей позволяет восстанавливать трофику в таких лоскутов, кажущиеся мертвыми. Ткани лица имеют резистентность к микробного загрязнения благодаря наличию значительного количества соединительной ткани с низкодиференциированными клеточными элементами - потенциал регенерации тканей.

При переломе челюстей, повреждениях губ, языка, тканей дна полости рта ранении не в состоянии принимать пищу обычным путем. Раненые теряют со слюной до 2-3 л житкости в сутки, возможно обезвоживание - питание жидкой пищей через трубку или поильник. Пища должна быть сметанообразной консистенции, должно быть достаточное количество жидкости.

Ранения мягких тканей лица. 

Различают раны лица резаные, колотые, рваные, ушибленные и огнестрельные. При ранении мягких тканей лица стоит обратить внимание на глубину раны. Различают раны поверхностные, глубокие и проникающие. Поверхностными ранами считаются такие, которые проникают через кожу или слизистую оболочку в подкожную клетчатку, не захватывая мышечной ткани. Глубокими считаются раны повреждают кожу, подкожную клетчатку и мышечную или железистую ткань. Проникающие раны определяются наличием ранения, которое проникло через все слои тканей, ограничивающие полость рта, с нарушением целости обоих слоев эпителиальной дубликатуры.

При определении внешнего вида раны обращают внимание на особенности ее краев. Различают линейные ранения, наиболее благоприятные в отношении заживления, поскольку они дают возможность самостоятельного слипание краев. Исключением являются те случаи, когда ранения проникает глубоко и, нарушая эластичность опорных тканей, ведет к зияние раны. Зияющие раны часто встречаются на губе, и языке. Также различают лоскутные раны, когда обнажается большая поверхность а покровная ткань остается висящей по краю раны на ножке.

Скорость заживления раны, осложнения сопутствующих рану, дефекты и устойчивые увечья, которые возникают после ранения, в значительной степени зависят от характера раны и ее происхождение. Резаные раны заживают лучше других. Они возникают в результате повреждения мягких тканей острым предметом: ножом, саблей, осколком стекла и т.д. Заживление резаных ран может протекать двояким путем: первичным или вторичным натяжением. В процессе заживления первичным натяжением различают следующие три стадии.  По линии разреза между соприкасающихся тканями изливается кровь, лимфатическая жидкость, и фибрин. В этой фазе заживления оказывается слишком мало клеточных элементов, и склеивание краев раны происходит главным образом за счет сыворотки крови и фибрина. Вторая фаза характеризуется размножением клеточных элементов. В этой стадии появляются в большом количестве фибробласты, из которых образуются клетки соединительной ткани. Затем количество клеточных элементов уменьшается, фибробласты исчезают. Возникает нежная соединительная ткань, не похожа на ту соединительную ткань, что мы привыкли видеть, но она имеет способность скреплять части резаной раны. Третья фаза заживления резаной раны первичным натяжением протекает почти одновременно со второй. В этой фазе наблюдается пролиферация соединительнотканного покрова, увеличивается количество клеток эпителия, кожи и слизистой оболочки: эпителий как бы наплывает на края раны и покрывает ее.

При ранениях, проникающих в мышечный слой, наблюдается образование соединительнотканного рубца. На месте заживления железистой ткани также возникает рубец. При рубцевании выводных протоков больших слюнных желез могут образоваться стойкие слюнные свищи.

Инфицированные раны заживают вторичным натяжением путем образования грануляционной ткани. Затем грануляции организуются, то есть превращаются, в соединительную ткань, и происходит соединение краев раны, а поверхность раны покрывается эпителием. Рубец, образующийся при заживлении раны вторичным натяжением, нарушает и изменяет внешний вид лица. Наконец, при повреждениях губ и щек в рубке может развиваться в избыточном количестве соединительная ткань, в результате чего образуются келоидный рубец, рубцовые стяжки, перемещение, сращения.

Если своевременно восстановить правильное анатомическое соотношение (зафиксировать лоскут на месте), то удастся получить первичный натяжение и хорошие косметические результаты.

Особо следует подчеркнуть необходимость сближения краев раны и заживление первичным натяжением тканей, ограничивающие естественные отверстия лица: ротовую щель, глазные щели и носовые ходы. В этих случаях установления лоскутов в правильном соотношении между собой и заживление первичным натяжением нередко предотвращает образование рубцовых стяжек, сужений отверстий, вивертань краев раны.

Колотые раны по внешнему виду приближаются к резаных, но они имеют некоторые особенности, которые определяются главным образом характером колющего оружия. Штыковая рана обычно характеризуется значительной глубиной. По большей части эти раны проникают или в кости, или через стенку полости рта и нарушают целостность кожного и слизистого покровов. Распознать глубину раны лица помогают расстройства чувствительности, двигательные расстройства, наличие слюнотечения, кровотечения.

Резко отличаются от резаных и колотых ран рваные и ушибленные раны. Основной их отличием является то, что край раны неровный и дает весьма значительную зону краевого некроза. Для этих ран также характерны кровотечения, возникающие в связи с распространенным некрозом краев раны. Такие раны заживают обычно вторичным натяжением, причем по сравнению с резаными ранами процесс их заживления протекает медленнее. Рваные и ушибленные раны заживают дольше. Типичные для заживления таких ран являются вспышки воспаления, зависят от инфекции и от последующих более поздних некрозов краев раны. В более глубоких участках раны наблюдается отторжение тканевой клетчатки. Часто рваные и ушибленные раны сопровождаются повреждением мышечного аппарата и периферической нервной системы. В результате возникают длительно существующие и устойчивые двигательные расстройства и расстройства чувствительности. Поскольку сила, ранит, всегда бывает значительной, нередко эти ранения сопровождаются и повреждениями скелета, главным образом повреждением надкостницы, что иногда может привести к возникновению остеомиелита.

В военное время колотые, рваные и ушибленные раны встречаются сравнительно редко, так как они возникают главным образом в результате воздействия холодного оружия, что в современной войне занимает второстепенное место.

Клинические проявления огнестрельных ран мягких тканей лица в значительной степени определяются локализацией ранения и отличаются рядом особенностей.

При огнестрельных ранениях губ и тканей окружающих полость рта всегда наблюдается быстрое и значительное распространение отека, выраженное зияние краев раны, истечение слюны за счет повреждения нижней губы, особенно ее угла. Все это затрудняет еды и нарушает язык.

Общим для ранений мягких тканей бокового отдела лица является менее выраженная способность тканей к регенерации, и меньшая устойчивость тканей к инфицированию сравнению со средним отделом. Боковые отделы лица чаще подвергаются ранения с образованием больших по размерам и глубине ран, с наличием в них карманов и кровоизлияний. Нередко ранения сопровождаются повреждением околоушной слюнной железы и лицевого нерва, что в значительной степени усложняет клиническую картину и может привести к параличу мимических мышц и слюнным свищей.

Большие дефекты щек почти всегда приводят к выраженным функциональным изменениям и часто к тяжелого общего состояния раненых.

Ранения подчелюстной области всегда сопровождается выраженным отеком, инфильтрацией, кровоизлиянием, а также склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Ранения подчелюстной области кроме этого могут сопровождаться поражением сосудов, нервов и подчелюстной слюнной железы, здесь размещаются, а также поражением гортани, глотки и сосудов шеи.

Ранения мягких тканей носа бывают различными. Наиболее тяжелые - полные или почти полные отрывы наружного носа с образованием глубоких дефектов в средней части лица. Вместе с тем при всех видах поражений носа течение раневого процесса бывает благоприятным, сравнительно редко возникают инфекционные осложнения - абсцессы, флегмоны, остеомиелиты носовых костей и т.д.

Огнестрельное ранение спинки языка. 

Клиническая картина характеризуется развитием значительного отека, иногда может угрожать развитием асфиксии. При попадании в язык инородных тел (зубы, обломки зубов, костные обломки, металлические осколки, обломки протезов и др.). Картина течения ранения может меняться, это связано с тем, что при первичной хирургической обработке малые инородные тела не всегда оказываются и могут быть удалены. В таких случаях инородные тела поддерживайте воспаление, и являются причинами возникновения свищей, иногда развиваются воспалительные инфильтраты, или даже флегмоны языка, требующих дополнительного вскрытия.

Для выявления инородных тел в мягких тканях языка пользуются рентгенографией, при наличии свища - фистулографией и зондированием.

После удаления инородных тел края ран языка должны быть взысканы редкими швами, даже к неполному сближения, иначе они сморщиваются и заворачиваются внутрь, что в будущем приводит к деформации и нарушения функций языка. Еще в большей степени к нарушению функций языка приводит стремление взыщут края раны в поперечном направлении при наличии дефекта ткани языка.

При огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области нередким осложнением является повреждение подъязычного нерва, что может привести к параличу половины языка, а при двустороннем повреждении - полного паралича языка.

Принципы и методы лечения огнестрельных ранений.

В среднем изолированные челюстно-лицевые ранения составляют 3,5 -и 4% от общего числа ранений, изолированные ранения мягких тканей при огнестрельных ранениях лица встречаются в 40,2% ранений.       Огнестрельные ранения наиболее часто обусловлены проникновением осколков в мягкие ткани лица, в верхнечелюстные пазухи, нос и глаза. Одновременно у таких больных наблюдаются многочисленные раны конечностей и туловища. Ранения и повреждения лица сочетаются с ранениями шеи в 17,3% случаев, верхних конечностей - 8,6%, нижних конечностей - 4,6%, грудной клетки - 3,3%. 

Огнестрельные ранения принято обрабатывать отсроченным первичным, или вторичным швом. В наше время, в эпоху антибиотиков, усовершенствованного транспортировки, более глубокого понимания патофизиологических процессов, происходящих в раненому организме, и более высокого уровня техники оказания квалифицированной помощи раненым, большинство ранений лица можно зашить в окончательном виде сразу же при первой хирургической обработке. Разумеется, для этого необходимо, чтобы все хирурги, стоящих перед такой задачей, обладали основными принципами пластической хирургии.

Каждая рана лица имеет свои особенности и требует индивидуального подхода к лечению на всех этапах эвакуации от первой медицинской помощи, включая период реабилитации раненого. Однако существует много общих положений, которые необходимо учитывать при лечении любых ран и повреждений челюстно-лицевой области:

• хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше;

• первичная хирургическая обработка должна быть не только ранней, но и окончательным;

• во время хирургической обработки отсекают только нежизнеспособные ткани;

• из раны удаляются только доступные инородные тела, поиск инородных тел в труднодоступных местах не проводится, если это связано с дополнительной травмой;

• проникающие в полость рта раны изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов на слизистую оболочку, и по возможности - еще одного ряда погруженных швов;

• раны век, крыльев носа и губ независимо от сроков хирургической обработки, всегда зашивают первичным швом.

Вторичный шов характеризуется целым рядом недостатков. Он продлевает мучения больного и период заживления. Косметический и функциональный эффекты такого вида обработки в большинстве случаев плохой, поскольку такие раны невозможно зашивать послойно. Рана, как правило, заживает гипертрофированным рубцом, что приходится исправлять дополнительно. В связи с этим отложенный первичный шов или вторичный шов следует применять только в виде исключения, например в тех случаях, когда характер ранения, общее состояние раненого или внешние обстоятельства не соответствуют условиям и требованиям, необходимым для успешного проведения первичной окончательной обработки раны.

Раны, проникающие в ротовую полость или в дыхательный тракт, инфицируются скорее чем раны, изолированные от этих полостей. После окончания 48 часов такие раны, несомненно, уже нельзя зашивать первичным швом. Поверхностные же раны были успешно обработаны первичным способом и через 96 часов после травмы. Успех обработки зависит от обстоятельств, при которых произошло ранение, от локализации раны, от уровня оказания первой квалифицированной помощи, от общего состояния раненого, возраста и т.д.

Благодаря богатому кровоснабжению и хорошей способности к заживлению лицевые ткани обладают большей сопротивляемостью, чем ткани, располагаются по периферии. Случаи газовой инфекции и столбняка при ранениях лица наблюдаются исключительно редко. В связи с этим необходимо упомянуть, что гнойные микроорганизмы лишь изредка заносятся в рану при самой травме. Такая инфекция попадает в рану другой, источником ее может быть человек, причем наиболее часто - пальцы лица, обследует полость рта, нестерильные бинты, применяемые при оказании первой помощи; инфекция может попасть в рану также вместе с пылью в больничных отделениях и перевязочных. Более крупные огнестрельные ранения, особенно при необходимости проведения; одновременной обработки ран в нескольких местах, рекомендуется обрабатывать под эндотрахеальным наркозом, если позволяет общее состояние раненого.

При обработке ран лица и шеи, благодаря очень хорошему кровоснабжению этих областей, не нужно радикального иссечения краев раны; иссечению подлежат только те ткани, вполне потеряли жизнеспособность. Это объясняется тем, что функциональный и косметический эффект операции зависит от количества ткани, что удалось сохранить и использовать для окончательного восстановления лица.

Удаление инородных тел можно проводить уже при первой обработке, если оно не слишком трудоемким. Однако если удаление связано с планированием более значительного хирургического вмешательства, что могло бы ухудшить состояние больного, то эту процедуру следует отложить на более благоприятное время. Инородные тела, находящиеся в таких ранах чаще всего являются магнитными предметами, и их можно удалять с помощью электрического магнита. Кроме металлических инородных тел (шаров или осколков), в ранах оказываются кусочки дерева, камня, части одежды. Необходимо провести тщательную ревизию раны с помощью концентрированного света.

При некоторых огнестрельных ранениях проведения надежного туалета и очистки раны невозможно; эти ранения нельзя обрабатывать первичным швом. Такое положение наблюдается обычно в тех случаях, когда лишены жизнеспособности ткани располагаются в глубине, в труднодоступных местах, и когда при данных обстоятельствах инородное тело невозможно удалить, или когда потеря ткани настолько велика, что края раны нельзя соединить ни с помощью швов , ни с помощью лоскутов, полученных из соседних тканей. В таких случаях поступают следующим образом: раны ополаскивают струей стерильного физиологического раствора для того, чтобы удалить болезнетворные микроорганизмы, инородные тела и мелкие оторванные обломки костей. Последовательно и тщательно удаляют нежизнеспособные разорванные остатки тканей и останавливают кровотечение. Рану закрывают, или слегка тампонируют марлей, смоченной физиологическим раствором или, в случае необходимости, раствором соответствующего антисептического средства или антибиотика, затем на нее накладывают повязку сдавливающей. Такая местная обработка дополняется парентеральным введением достаточного количества соответствующего антибиотика, а в случае необходимости, введением других средств, необходимых для обеспечения правильных соотношений биохимического среды (крови, витаминов, белков, достаточного количества калорий и т.д..), Для того чтобы повысить сопротивление организма больного к раневой инфекции. Если в течение 5-и или 6-и дней такого лечения не являются признаки воспаления, то рану можно считать подготовленной к проведению отсроченного первичного зашивания. В случае появления признаков воспаления рану дренируют и продолжают локальную и общую борьбу с инфекцией, пока не исчезнут симптомы острого воспаления и рана покроется свежими грануляциями. Теперь уже, после иссечения грануляций и нежизнеспособных тканей, можно приступить к повторному зашивания или к временному закрытию раны свободным тонким трансплантатом для подготовки к следующей окончательной реконструктивной операции.

Вторичный шов накладывают также в тех случаях, когда, несмотря на наложение первичного шва, через гнойный процесс состоялось открытие раны. Рану в зашивания необходимо подготовить местным и общим лечением, как это уже было описано выше. Только в исключительном случае мы оставляем рану для ее медленного и спонтанного заживления.

Восстановление лица после огнестрельного травмы, характеризуется значительной потерей тканей, требует иногда проведение целого ряда операций, очередность которых стоит заранее точно запланировать соответственно данному положению. При этом руководствуются определенными правилами, составленными на основании опыта обработки подобных ранений во время первой и второй мировых войн. В мирное время такие крупные дефектные лицевые ранения встречаются лишь изредка. Казанян и Конверс сформулировали принципы обработки таких повреждений следующим образом:

а) Необходимо сохранить анатомическое положение остатков тканей. Подчеркивается необходимость иммобилизации фрагментов верхней и нижней челюстей в правильной окклюзии.

б) При зашивании мягких тканей над костным дефектом необходимо реконструировать анатомический контур с помощью протеза. Мягкие ткани, зашиты над дефектом нижней челюсти, в процессе заживления опадают, и происходит ломка их контуров, впоследствии трудно поддается исправлению. В связи с этим нужно своевременно возместить соответствующий участок подходящим протезом. Протез готовят таким образом, чтобы он располагался на проволочном протезе, который используется для иммобилизации перелома.

в) При заживлении мягких тканей лица и губ необходимо восстановить не только кожные, но и слизистые покровы. Дефект эпителиального покрова в процессе заживления обусловливает внутриротовую контракцию. В подавляющем большинстве случаев дефекты этих покровов можно восстановить трансплантатом, полученным из слизистой оболочки, прилегающей или кожи.

г) Рану нельзя зашивать под натяжением. Кровоснабжение тканей, натянутых швами и тесно прилегающих друг к другу, снижена, что, в свою очередь, препятствует заживлению. Натяжение вызывает также смещение и деформацию. Для того, чтобы избежать натяжения, в некоторых случаях приходится применять трансплантат или лоскут, который получают из соседних участков.

Обработка ран лица с повреждением костей осложняется не только необходимостью обработки костной раны и закреплением челюстных обломков, но и более тяжелой обработкой раны мягких тканей. При таких повреждениях в 11% случаев приходится сталкиваться с ранениями твердого неба и в 9 - 21% случаев - с ранениями языка. Кроме того переломы нижней челюсти имеют место в 85-90% случаев, а более одной трети из них приходится на участок угла, ветви челюсти и дна полости рта, то есть на зоны, дающие наибольший процент тяжелых осложнений (кровотечения, пневмонии, сепсис).Обработка раны прежде предусматривает удаление нежизнеспособных тканей и свободно лежащих инородных тел (обломки дерева, металла, костей и зубов, куски одежды и др.).. Удалению подлежат надломленные и вывихнутые зубы, которые не могут быть использованы для фиксирования шины, особенно, если их корни находятся в линии перелома. Нужно удалять только загрязнении и свободно лежащие обломки не имеют связи с надкостницей. Более или менее крупные обломки, которые хотя бы слабо связаны с мягкими тканями или даже свободно лежащие, но покрыты надкостницей, не удаляют. Бережного обращения нуждаются также обломки альвеолярных отростков с зубами, особенно те, которые могут быть сопоставлены и закреплены шиной. Подлежат удалению даже крупные обломки альвеолярных отростков с перебитыми корнями зубов и которые не могут быть сопоставлены и закреплены шинами. Во всех случаях удаления альвеолярных отростков проводится с сохранением надкостницы.

При обработке открытых проникающих ран в области дна полости рта и угла нижней челюсти при первых проявлениях начала воспалительного процесса необходимо широко раскрыть и дренировать рану.

В случаях, когда одновременно повреждается костный скелет челюстей и лица фиксация отломков в правильном положении (анатомическом) проводится до закрытия раны мягких тканей. Временное закрепление (транспортная иммобилизация) отломков проводится простыми специальными методами: транспортными повязками, лигатурным проволокой, а долгосрочное скрепления (лечебная иммобилизация) - сложными специальными методами - проволочными алюминиевыми шинами и шинами Васильева, которые фиксируются к зубам бронзо-алюминиевой лигатурной проволокой. Закрепление отломков состоит из двух моментов:

1) вправление (репозиция) отломков и

2) наложение простых или сложных фиксирующих шин и повязок.

Радикальная первичная хирургическая обработка челюстно-лицевого ранения состоит из нескольких этапов, которые проводятся в строгой последовательности:

1. обработка костной раны

а) удаление из раны всех костных обломков и обломков зубов;

б) удаление корней зубов, особенно находящихся на конце костного обломка;

в) обработка концов отломков (бором, циркулярной пилой, фрезой) к возникновению активного капиллярного кровотечения, что является показателем жизнеспособности тканей;

2. иссечение мягких тканей по краям раны к возникновению активного капиллярного кровотечения; особенно при несвежих ранах, края которых покрыты слоем некротизированных тканей; 

3. иммобилизация отломков челюстей.

Применение компрессионно-дистракциних аппаратов (КДА) позволяет сблизить отломки нижней челюсти, легко зашить уменьшенную рану в ротовой полости и снаружи и, используя феномен дистракционного остеогенеза, начать раннюю первичную остеопластика практически после окончания ПХО. При отсутствии КДА с помощью назубной шины отломки челюсти не репонируют по приткусу, а сближают, уменьшая тем самым дефект костной и мягких тканей, и получают возможность зашить рану наглухо.

4. Зашивание раны. Его начинают с наложения редких швов на рану языка (если она есть) и глухих швов на рану в полости рта. Затем накладывают глухие швы в преддверие рта, по красной кайме, контролируя совпадение ее границ, на мышцы, подкожно клетчатку и кожу. Рану обязательно дренируют. При необходимости на коже викраивают и перемещают лоскуты с целью закрытия раны. В случае обширных дефектов мягких тканей возможно наложение пластинчатых швов.