Рак, саркома мягких тканей полости рта и лица, костей лицевого черепа. Пластическое устранение дефектов челюстей и мягких тканей ЧЛО. Рентгендиагностика злокачественных опухолей, дифференциальная диагностика, лечение.

Каждый врач, установивший диагноз опухоли в области головы и шеи и взявшийся лечить больного, должен помнить о большой ответственности, которую он взял на себя, ибо только знания клинического течения многочисленных опухолей головы и шеи, особенностей их диагностики, специфики терапии могут обеспечить удовлетворительные и часто хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Очень важно четко ориентироваться в вопросах взаимосвязи особенностей анатомического и гистологического строения различных опухолей.

Практически все больные с опухолями головы и шеи сначала обращаются в поликлиники по месту жительства или работы. В дальнейшем уточнение диагноза и проведение лечения может осуществляться в общелечебном или специализированном онкологическом учреждении. Опухоли головы и шеи обычно ограничены сравнительно небольшим протяжением, иногда распространяются с одной области на другую и имеют единые регионарные шейные пути метастазирования. Кроме того, для осуществления лечения этого контингента больных необходимы специальное оборудование, современные установки для осуществления различных видов лучевой терапии, лаборатории сложного протезирования и т.д.

 Во многих случаях раку предшествуют заболевания кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы нижней губы, которые называют предраковыми. Способствуют их возникновению травмы, особенно хронические, курение и жевание табака, бетеля, употребление наса, алкоголя. Раку нередко предшествуют пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами. Предраковое заболевание существует длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти (но не обязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет провести своевременное, эффективное и экономное лечения.

В зависимости от морфологических изменений различают облигатные и факультативные предраковые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев они с самого начала является cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку не всегда.

Классификация предраковых процессов кожи

1. С высокой частотой злокачественного перерождения (облигатные):

1) пигментная ксеродерме;

2) болезнь Боуэна, еритроплазия Кейра.

ІІ. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):

1) поздние лучевые язвы кожи;

2) кожный рог;

3) мышьяковистый кератоз;

4) атипичный кератоз;

5) туберкулезная волчанка;

6) трофические язвы, другие хронические язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка) глубокие микозы

Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ:

А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):

1) бородавчатый предрак;

2) ограниченный предраковый гиперкератоз;

3) абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):

1) лсйкоплакия;

2) кератоакантомы;

3) кожный рог;

4) папиллома с ороговением;

5) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая;

6) лучевой хейлит.

Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:

А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):- Болезнь Боуэна.

Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):1) лейкоплакия верукозная и эрозивная;

2) папилломатоз;

3) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая;

4) лучевой стоматит.

Туберкулез кожи правой щеки

Красная волчанка кожи лица, на носу справа образовалась раковая опухоль кожи

Кожный рог на теменной области

Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области Злокачественные опухоли занимают второе место (13%) в общей структуре смертности населения Украины после сердечно-сосудистых (60%) заболеваний.  В 2006 г. в Украине зарегистрировано 153600 новых случаев рака (348 на 100 тыс. населения), умерло более 85 тыс. человек, и эти цифры растут. 5-летняя выживаемость пролеченных не превышает 50%, что хуже, чем в развитых странах. Поэтому актуальность лечения злокачественных опухолей чрезвычайная.                            

Клиническая классификация злокачественных опухолей TNM

Для оценки распространенности злокачественных заболеваний, кроме лейкозов, применяют Международную TNM классификации. Она разработана французом Пьером Дено в 1943-1952 pp. и с 1987 г. стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяют план лечения, прогноз, оценивается результат лечения. Есть возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках. В ней классификации буквы означают:

Т - степень местного распространения опухоли;

N - отсутствие, наличие и распространенность регионарных метастазов;

М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Сложение чисел в этих трех компонентов означает распространенность процесса: для "Т" - это 0-4. для "'N" - от 0 до 3. для "М" - 0 или 1. В этой связи возможны следующие обозначения:

ТХ - недостаточно данных для оценки размеров и местного распространения первичной опухоли;

ТО - первичная опухоль не определяется;

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ):

TI - опухоль распространяется по пораженном органе на малое расстояние; Т2 - опухоль распространяется по пораженном органе на большое расстояние, но не прорастает вглубь органа;

Т3 - опухоль прорастает орган;

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры;

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:

N0 - лимфоузлы не поражены;

N1 - поражен один регионарный узел;

N2 - поражены несколько регионарных лимфоузлов

N3 - пораженные отдаленные лимфоузлы;

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - нет признаков отдаленных метастазов;

М1 - имеются отдаленные метастазы.

В патологической классификации pTNM символ "р" свидетельствует о том, что клиническое представление о распространении процесса уточнено морфологическим исследованием.

Всех выявленных больных с опухолевыми заболеваниями делят на 4 основные группы:

1А - больные с подозрением на злокачественную опухоль (за 10 суток этот диагноз нужно подтвердить или снять)

1Б - больные с предраковыми заболеваниями (больные с облигатными предраками находятся под наблюдением онколога)

II - больные со злокачественными опухолями, которые должны получить специальное или радикальное лечение (группа 2А); 

III - практически здоровые лица, получившие радикальное лечение. В случае возникновения рецидива их переводят в группу 2 или 4;

IV - больные с распространенными формами злокачественных опухолей, подлежащих паллиативному или симптоматическому лечению

Дифференциальную диагностику рака необходимо проводить с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулезом, сифилисом, лепрой), язвами при плоском лишае и других хронических воспалительных процессах.

Злокачественные опухоли мягких тканей

Рак - злокачественная опухоль эпителиальной природы. Рак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта составляет около 5% всех злокачественных опухолей. Чаще поражается красная кайма нижней губы (в боковом отделе), в полости рта - язык (боковая поверхность) и дно полости рта. Среди больных раком красной каймы губы и слизистой оболочки полости рта преобладают мужчины старше 40 лет. На красной кайме губы. слизистой оболочке полости рта чаще развивается плоскоклеточный рак с ороговением, реже без ороговения. Это почти всегда спиноцеллюлярный рак, который возникает из клеток шиповатого слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обычно на красной кайме нижней губы). Клиническое течение ранних форм рака зависит от предыдущих предраковых заболеваний и характера роста (екзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак сначала может протекать безболезненно, но на языке, как правило, сопровождается болью, часто сильная, иррадиирующая.

Различают папиллярную, инфильтративную и язвенную формы роста опухолей.

Папиллярная форма. Возникает ограниченное уплотнение в виде бородавчатого выроста на широкой основе или на ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация у основания. Опухоль растет вширь и вглубь, быстро розпадается в центре и переходит в язвенную форму.

Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятная. В начале появляется безболезненное уплотнение, которое чаще располагается под слизистой оболочкой, инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва.

Язвенная форма наблюдается чаще, поскольку опухоль рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста для рака типично уплотнение вокруг язвы в виде валика. В начальной стадии уплотнение незначительное или не определяется клинически, затем оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях преобладает картина язвенно-инфильтративного роста. Язва имеет обычно поднятые вывернутые плотные края, неровное зернистое дно, в полости рта покрыто серо-желтым или серым некротическим налетом, на красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом или, при кровоточивости, кровянисто-серыми корками.

Воспалительные явления в при легающих тканей выражены или клинически отсутствуют. Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания и т.д.. Прижигающие средства нельзя  применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях.

После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями.   Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, очевидно, с большей его подвижностью. Рак полости рта и красной каймы губ относится к раку визуальных локализаций, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и папьпа-

Трапециевидная резекция нижней губы по поводу опухоли с одномоментной первичной пластикой (по Ю.К. Шимановскому, 1865)

цию очага язвы без использования специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно обнаружить более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями - цитологическим или гистологическим методом. Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90-95% случаев. Материал берется методом соскоба или пункции. Лечение рака губы - комбинированное, большую роль играет хирургическое удаление первичного очага, желательно с одномоментной пластикой губы. Рак кожи относится к опухолям, которые чаще встречаются у представителей европеоидной расы. Опухоль можно диагностировать на ранних стадиях, поскольку она видна невооруженным глазом, поэтому выздоровление наступает более чем в 90% случаев. Хотя ультрафиолетовые солнечные лучи не всегда вызывают рак кожи, у лиц с малой меланиновой пигментацией лучи с длиной волны 290-320 нм служат основной или единственной причиной заболевания, поэтому рак чаще развивается в коже открытых участков тела. В развития рака кожи (канцерогенезе) значительную роль играют генетические факторы, редкие наследственные болезни, как альбинизм, пигментная ксеродерма.

Рак кожи нижнего века, язвенно-инфильтративная форма

Любой тип клеток кожи может подвергнуться злокачественному перерождению, однако чаще развивается базальноклеточный и плоскоклеточный раки.

Рак кожи нижнего века, экзофитная форма

Рак кожи в области латеральной угла правого глаза

Использование местных солнцезащитных средств способствует снижению риска заболевания. Химические канцерогены, в частности неорганические соединения мышьяка и некоторые органические углеводороды, относятся к самостоятельным или дополнительным причинам рака кожи, особенно плоскоклеточного. Патогенетические механизмы развития рака при ультрафиолетовом облучении и воздействие химических веществ подобны. Ионизирующая радиация, обычные рентгеновские лучи, лучи с длиной волны 0,1-0, 3 нм, а также гамма-лучи, оказывают канцерогенное действие.

Базальноклеточный рак. Этот вид рака составляет более 75% от всех опухо- лей кожи. Он развивается из эпидермиса и его клетки сходны с интактными базальными клетками, он проявляет слабо выраженную тенденцию к  дифференцированию в сквамозные клетки, которые продуцируют кератин. Эти опухоли редко метастазируют, но характеризуются высокой локальной инвазивностью, и могут распространяться и проникать в близлежащие структуры, включая нервы, кости и головной мозг.

Рак кожи правой ущной раковины, язвенная форма

Через 10 дней после ампутации раковины

Через 30 дней после операции

Как и большинство видов рака, рак кожи безболезненный, поэтому его часто недооценивают в течении длительного периода. Типичный базальноклеточный рак представляет собой не воспаленная, с гладкой вощеной поверхностью узелок, что визуально кажется полупрозрачным. Обычно рядом с ним можно видеть телеангиоэктатические расширенные сосуды. Опухоль может содержать некоторое количество меланинового пигмента в виде мелких точек. Эти узелки часто изъязвляются и покрываются корками. Язвы могут реэпителизироваться и это больной ошибочно принимает за их заживление.

Рак кожи правой нижнего века, экзофитная форма роста

Базалиома кожи спины - уникальный случай

Базальноклеточный рак может проявляться и в других формах - в виде трудноуловимых очагов инфильтрации кожи или очагов фиброза, которые напоминают рубцы. Для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию. Скорее всего, у больного с одним канцероматозным узелком есть и другие, одновременно развивающиеся в последующие годы. Некоторые больные обращаются к врачу. когда у них появляются множественные первичные базально-клеточные карциномы. Несмотря на отсутствие видимых кожных изменений, предшествующих развитию базальноклеточного рака, он обычно развивается у лиц, подвергшихся солнечному или рентгеновскому облучению.

Рак кожи правой подчелюстной области

Лечение зависит от размеров, глубины и локализации опухоли, пола, общего состояния больного. Ни одно из вмешательств по косметическому эффекту нельзя сравнить с иссечением опухоли (если этого достаточно). Кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция небольших базалиом (как и их облучения) способствуют выздоровлению более 95% больных. Подобные результаты могут быть получены при криодеструкции опухоли жидким азотом, причем этот метод наиболее  чаще косметически более оправдан. Еще более лучшие результат лечения получают при послойном иссечении опухоли под микроскопическим контролем (метод Моухса). Он показан при устойчивых и рецидивных карциномах, не подвергающимися воздействию других лечебных мероприятий. Местная химиотерапия с использованием 5-фторурацила в большинстве случаев не рекомендуется, однако она может оказаться эффективной при множественных поверхностных очагах. Иммунологические методы находятся в стадии разработки.

Рак кожи верхней губы, язвенная форма

Через 5 дней после операции

После появления каждой новой базальноклеточный карциномы желаемого  проводить обследование больного 1-2 раза в год в течение 5 лет. В 3-5% случаев новые базалиомы появляются на месте бывших. Исключительно важно учитываемые тот факт, что у больных раком кожи является повышенный риск развития других новообразований.

Рак кожи левой раковины, язвенно-инфильтративная форма роста

Через 8 дней после экстирпации раковины

Аутодермопластика послеоперационной гранулирующей раны по Тиршу:

Студент 3-го курса стоматологического факультета проводит инфильтрационную анестезию в области тазобедренного сустава

Момент взятия тонкого кусочка кожи с помощью дерматома

Момент пересадки кусочка кожи на рану-реципиент

Тот же момент

На пересаженные кусочки кожи накладывается мазевая повязка

На рану накладывается асептическая повязка

Плоскоклеточный рак кожи. Опухоль развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность производить кератин. Эти опухоли отличаются склонностью к мета ¬ стазированию, которое зависит от их размеров и локализации, от объема и глубины инфильтрации, а также от того, развивается она с премалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленные участки кожи) или с нормального эпидермиса.

Типичный плоскоклеточный рак кожи представляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выраженными по ¬ поверхностными ороговевающими чешуйками, может изъязвляются и покрываться корочкой.

Плоскоклеточный рак кожи, в отличие от базальноклеточного, обычно развивается из предыдущего очага актиничного (солнечного или солярного) кератоза, который представляет собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета на участках кожи, которые хронически подвергаются инсоляции. Хотя очень малая часть актинических кератоз прогрессирует до рака, наиболее злокачественный тип плоскоклеточного рака развивается из них.

Рак кожи спинки носа и правой носогубной складки (два очага)

Рак кожи правой носогубной складки высечен, на опухоль спинки носа больная получила курс лучевой терапии (через 25 дней после лечения)

Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на базальноклеточный рак. Предпочтение отдают иссечению очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При больших локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к местной перфузии химиотерапевтических средств.

Больных с плоскоклеточным раком кожи предупреждают, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы вовремя зафиксировать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов и метастазов во внутренние органы.

Рак слизистой оболочки полости рта (плоскоклеточный рак)

Клиническое течение злокачественных опухолей органов полости рта условно можно разделить на три фазы или периоды: начальный, развитой и период запущенности.

Начальный период. Больные чаще отмечают необычные ощущения в зоне па- тологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены уплотнения слизистой оболочки, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т.п.. В этот период нужно тщательно осматривать органы полости рта, потому что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения на слизистой оболочке не были обнаружены. Боль, которая обычно заставляет обращаться к врачу, отмечается в начальный период развития рака примерно в 25% случаев. Однако более чем в 50% случаев боль связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто она наблюдается при раке с локализацией в задней половине полости рта и альвеолярного края челюсти. В начальный период развития рака органов полости рта целесообразно выделять три анатомические формы:

а) язвенной:

б) узловатую

в) папиллярную.

Язвенная форма наблюдается чаще, примерно у 50% больных. Размеры язвы увеличиваются медленно. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и о двух последующих формах. Узловатая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесова- тыми пятнами вокруг или отвердением в тканях. В последнем случае слизистая оболочка над отвердением может быть не изменной. Уплотнение обычно имеет четкие границы и развиваются быстрее, чем при язвенной форме.

Папиллярная форма характерна наличием плотных выростов над уровнем слизистой оболочки. Они быстро развиваются и часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Боль может отсутствовать. Но иногда боль становится невыносимой, имеет локальный характер или иррадиирует чаще в ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Типичным симптомом является зловонный запах изо рта - спутник распада и инфицирования опухоли. В развитой период рака слизистой оболочки полости рта выделяют две анатомические формы:

1) экзофитную (папиллярная - опухоль грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными разростаниями,  язвенная - наличие язвы с краевым валиком активного опухолевого роста, несмотря на увеличение ее размеров она остается поверхностной, а опухолевый валик будто отделяет процесс)

2) эндофитную (язвенно-инфильтративная - язва на массивном опухолевом инфильтрате). Язвы часто приобретают вид глубоких щелей; инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением органа. Разделение рака слизистой оболочки полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Эндофитные формы опухолей с диффузным ростом отмечаются более злокачественным течением. чем экзофитные формы с отграниченным типом роста.

Период запущенности.

Рак слизистой оболочки полости рта считают исключительно агрессивным и злокачественным, так как он быстро распространяясь, разрушает окружающие ткани. Рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней, поэтому лечить его гораздо сложнее. Рак дна полости рта составляет около 20% всех плоскоклеточных ра ¬ ков полости рта, из них 3% - аденокарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десен, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез. Обращение больных за врачебной помощью на ранних стадиях наблюдает ¬ ся редко. Чаще отмечают опухолевые процессы, когда к ним присоединяется вторичная инфекция и появляется боль. Нередко при первом обращении к врачу определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости рта. В этот период примерно в одной трети больных отмечаются регионарные метастазы.

Рак слизистой оболочки левой верхней челюсти

Рак слизистой оболочки верхней челюсти

Сначала опухоль бывает локальной и кровоточит при прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани (альвеолярного края нижней или верхней челюсти) происходит через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень расрпостранения опухоли на кость определяется рентгенологично, однако хронические заболевания зубов также вызывают картину деминерализации костной ткани.

Диагностика. Распознавание плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта не представляет большого труда. Визуально и пальпаторно оценивают локализацию опухоли, ее размер, степень распространения и клиническую форму. Вторичное поражение опухолью костей лицевого черепа определяется с помощью рентгенологического метода исследования и сцинтиграфии. Однако инфильтрацию опухолью надкостницы таким путем установить не удается, а потому привлечением ее в опухолевый процесс оценивают клинически. Морфологический метод исследования определяет опухолевую принадлежность биопсийного материала, гистологическое строение новообразования, степень дифференцирования рака, распространенность опухолевой инфильтрации в окружающие ткани, сосуды. Эти признаки имеют значение для прогнозирования течения заболевания и выбора метода лечения. Цитологический метод имеет важное значение для дифференциальной диагностики небольших по размеру опухолей и предопухолевых заболеваний. Диагностика регионарных метастазов, как правило, не представляет затруднений.

Лечение больных раком слизистой оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лечение первичного очага и лечение регионарных метастазов.

I этап - лечение первичного очага

Для лечения первичного новообразования используют лучевые, ком ¬ комбинированные и хирургические методы.

Хирургический метод. В хирургии языка применяют половинную электрорезекцию  языка. Эту операцию выполняют при раке I-II стадии и при больших опухолях в составе комбинированных вмешательств (на 2 и более органах). Границы иссечения - не менее 2-4 см от здоровых тканей. При местном раке подвижной части языка и дна полости рта выполняют комбинированную половинную электрорезекцию языка с резекцией дна полости рта (при показаниях - с резекцией нижней челюсти) с одномоментной пластикой кожно-мышечными лоскутами тканей языка и дна полости рта. II этап - тактика воздействия на зоны регионарного метастазирования. Регионарные  метастазы рака слизистой оболочки полости рта наблюдаются в 23-40% случаев. Наибольший процент метастазов в лимфоузлах шеи наблюдаются при первичной опухоли размером 4 см и более. Регионарные метастазы влияют на судьбу больных.  При первичной опухоли 4 см и более с морфологически подтвержденными метастазами выживаемость в течение 5 лет без рецидивов и метастазов составляет только 17 - 20% больных. Независимо от размеров первичной опухоли с регионарными метастазами живы  9 - 33% больных. а при их отсутствии - 50 - 70%. Ведущим методом лечения регионарных метастазов является хирургический метод.

Рак языка

Рак  языка чаще всего развивается в средней трети его боковой поверхности (62-70%) и в корне. Значительно реже он возникает на нижней поверхности языка, иногда - на дорсальной поверхности (7%) и кончике языка (3%). Рак корня языка наблюдается в 20-40% случаев.

Рак языка, расположение в средней трети

Чаще это плоскоклеточный рак различной степени дифференциации. Злокачественные опухоли, происходящие из малых слюнных желез, в языке развиваются примерно в 1,5-3% случаев. В задней части языка иногда возникают злокачественные лимфомы. В ранних стадиях рака языка возможно возникновение уплотнения слизистой оболочки языка, белесых пятен, утолщение, различных наростов. Язва при раке языка постепенно увеличивается, не поддается консервативному лечению. Боль возникает достаточно поздно и часто люди не связывают опухоль языка с этой болью.

Для рака языка характерен быстрый рост. В поздней стадии рака языка возникают разная по ощущениям боль. Она может ощущаться как в самом языке и полости рта, так и в ухе, виске или затылке. Кроме того, в поздних стадиях рака языка часто усиливается слюноотделение, может появиться не ¬ приятный (до вонючего) запах изо рта. Метастазы в различных органах при раке языка бывают примерно в 5% случаев. Чаще поражаются легкие, головной мозг и печень.

Диагностика. Кроме осмотра и пальпации (ощупывания) языка, дна полости рта, миндалин, шеи, применяют рентгенографию нижней челюсти и грудной клетки, пункцию лимфатических узлов шеи для цитологического исследования и выявления возможных метастазов в лимфоузлы, КТ и МРТ, биопсию . Однако для подтверждения диагноза рака языка часто достаточно провести цитологическое исследование соскоба с поверхности опухоли.

Д и ф е р е ц и а л ь н ую  д и а г н о с т и к у проводят с дисплазией, лейкоплакией, эритроплакией. Изредка у детей, а еще реже у взрослых встречаются неэпителиальные опухоли языка - фиброма, липома, гемангиома, лимфангиома, миома. При этих опухолях слизистая оболочка часто может быть не изменена, но из-за разрастания опухоли наблюдается значительное увеличение языка.

Лечение. Для лечения рака языка применяют комбинацию хирургического, лучевого, крио- воздействия и цитостатического лечения. Перед операцией проводят лучевую терапию на очаг опухоли на языке и регионарные метастазы. Во время операции язык частично удаляют, затем применяют реконструктивные пластические операции. чтобы компенсировать нарушение функций языка. При запущенных формах рака языка с врастанием опухоли в дно полости рта выполняют сложные операции с частичным или полным удалением языка и прилегающих тканей. Лечение и его эффективность различается и зависит от стадии рака языка. При I-II стадии рака языка проводят лучевую терапию, иногда дополняется  иссечением опухоли и метастазов. При раке языка III-IV стадии применя ¬ ют химиотерапию, лучевую терапию, удаление опухоли с пластическим устранением дефекта. Если не удается достичь уменьшения метастазов в шейных лимфоузлах, осуществляют их хирургическое удаление. При раке языка IV стадии проводят химиолучевую терапию.

Прогноз выживания при раке языка. При раке языка I стадии после проведения лучевой терапии или хирургического лечения полное выздоровление наступает в 80% случаев, а при раке II стадии - 60%. При раке III-IV стадии полное выздоровление происходит примерно в 35% случаев.

Рак нижней губы

Рак нижней губы - злокачественное образование на красной кайме нижней губы. Это разновидность рака кожи. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Предпочтительно болеют в возрасте свыше 50 лет, у более молодых встречается реже.

Рак нижней губы, язвенная форма роста

Метастазирует в поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные лимфоузлы.  Метастазы могут быть в легкие, печень. Вызывают развитие рака губы курение, алкоголь, вирусные инфекции, травмы (кариозные зубы с острыми краями, неправильно подобранные протезы, химические ожоги, пирсинг).

Рак губы в ранней стадии проявляется в виде поверхностной язвы, по ¬ крытой коркой, долго не заживает. Иногда опухоль представляет собой уплотнение без четких границ, впоследствии изъязвляется, покрывается коркой. Позже разме ры язвы увеличиваются, она может переходить на кожу или слизистую оболочкку губы или угла рта.

Рак нижней губы, язвенно-инфильтративная форма

Результат хирургического лечения рака нижней губы

В поднижнечелюстной области могут появляться увеличенные лимфоузлы, как правило безболезненны, несмотря на внушительные размеры.

Лечение зависит от степени распространенности процесса. К основным методам относят лучевую терапию и хирургический способ, а также их комбинацию. В ранних стадиях применяют один вид лечения, запущенные процессы требуют комбинированного и комплексного лечения.

Метастазирование рака нижней губы в подподбородочные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы

Метастазирование рака нижней губы в глубокие шейные лимфатические узлы

Схема операции при раке нижней губы

Рак нижней губы, язвенная форма

Дифференциальная диагностика раковой язвы с другими язвенными          поражениями слизистой оболочки полости рта

Злокачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области часто проявляются в форме раковой язвы. В то же время и другие патологические состояния могут проявляться в виде язвенного поражения мягких тканей, поэтому эти похожие патологии достаточно сложно дифференцировать друг от друга. Для дифференциальной диагностики различных язвенных поражений мягких тканей полости рта дополнительно используют мазки-отпечатки и соскобы с язвенной поверхности, серологические реакции и иногда - инцизионную биопсию, при которой для исследования берут пораженные и здоровые ткани в одном блоке.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЛИННИХ  ЗАЛОЗ

Серед злоякісних пухлин голови й шиї злоякісні ураження слинних залоз становлять не більше ніж 2 %. Найчастіше (80—85 %) пухлина розвивається в привушній слинній залозі, рідше — у піднижньощелепній або малих слинних залозах.

Рак білявушної слинної залози

Через 4 дні після операції, активне дренування рани

Мукоепідермоїдний рак слинних залоз має своєрідний клінічний перебіг. Вважають, то пухлина частіше зустрічається в жінок і розвивається в привушних слинних залозах. Перебіг мукоепідермоїдного раку залежить від ступеня диференціювання пухлинних клітин. Відзначається інфільтрація шкіри, обмеження зміщуваності, виражена щільність новоутворення, іноді больовий синдром. У 14% хворих за місяць до появи візуально або пальпаторно наявної пухлини відзначаються прояви дискомфорту в привушно-жувальній ділянці. Інколи пухлина досягає значних розмірів, характеризується інфільтративним ростом і тенденцією до метастазування в регіонарні лімфовузли, що відзначається у 20—25 % хворих. Мукоепідермоїдний рак має виражену тенденцію до рецидивування, незважаючи на проведення радикальних операцій.

Ацинозноклітинні пухлини. За клінічним перебігом практично неможливо віддиференціювати цей варіант новоутворення від змішаної пухлини, аденокарциноми або аденокістозної карциноми (циліндроми).

Рак білявушної слинної залози

Рак білявушної слинної залози

Аденокарцинома й циліндрома частіше уражує малі слинні залози. Виявляють ці новоутворення досить рано, бо пацієнти звертають увагу на дискомфорт в порожнині рота під час вживання їжі і розмови. Візуально практично неможливо віддиференціювати наявність добро- або злоякісного процесу. Прогноз при цих новоутвореннях вважається менш сприятливим, ніж при му- коепідермоїдному раку, оскільки в 5—10 % спостережень відзначаються регіонарні й віддалені метастази.

Рак білявушної слинної залози, розпад пухлини

Пухлини підішжньоіцелепної слинної залози мають аналогічний клінічний перебіг, але на відміну від привушної залози значно частіше приймаються за запальні зміни, сіалоденіт і банальний лімфаденіт.

Рак підщелепової слинної залози

Лікування. Більшість злоякісних пухлин слинних залоз резистентні до променевої і до хіміотерапії, тому основним методом їх лікування є оперативний.Частіше використовують комбінований метод лікування із застосуванням на першому етапі дистанційної гамма-терапії. Сумарна середня доза на пухлину становить 30—40 Гр. При невеликих новоутвореннях можливе здійснення резекції або субтотальної резекції привушної слинної залози. При пухлинах більших розмірів необхідне проведення паротидектомії. За можливості лицевий нерв зберігається. У разі залучення лицевого нерва до пухлинного процесу доводиться виконувати його резекцію.

Рак білявушної слинної залози

Хвора після паротидектомії і реґіонарної шийної лімфаденектомії

Рак лівої білявушної слинної залози Т4N1M0 (виник на грунті поліморфної аденоми). Через півроку – метастази в грудний відділ хребта.

Після операції, залежно від патологоанатомічної картини, можливо додаткове опромінення ложа пухлини до сумарної дози 50—55 Гр.

Злоякісні пухлини піднижньощелепних і малих слинних залоз лікують за тими самими принципами.

За наявності метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів здійснюють комбіноване лікування із включенням у зону опромінення регіонарного колектора шиї і з наступним фасціально-футлярним висіченням лімфовузлів і підшкірної жирової клітковини шиї на боці ураження.

При неоперабельних новоутвореннях проводять дистанційну гамма-терапію, спроби системної поліхіміотерапії. Результати подібної терапії не можна назвати задовільними.

Прогноз при злоякісних пухлинах відносно сприятливий. Гірше прогноз і результати при раку слинних заноз, шо залежать, в основному, від стадії захворювання до моменту встановлення діагнозу й лікування.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ   КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Рак верхньої щелепи

Рак верхньої шелепи зустрічається в 1—2% від числа всіх злоякісних пухлим. Хворіють чоловіки і жінки, переважно у віці 40—60 років.

Перші клінічні ознаки раку верхньої щелепи дуже незначні, хворі не надають їм особливого значення, своєчасно не звертаються по допомогу і потрапляють у лікарню вже із занедбаними стадіями хвороби. Неправильно встановлений діагноз, неадекватне і тривале лікування хворих також затримують своєчасне надання спеціалізованої допомоги — до 30—50 % хворих на рак верхньої шелепи, верхньощелепної пазухи через помилковий діагноз оперуються з приводу гаймориту, кісти, остеомієліту верхньої щелепи, що спричинює погіршення їх стану і прискорює прогресування основного захворювання.

Клінічні прояви раку верхньощелепної пазухи значною мірою залежать від локалізації пухлини та напрямку основного росту пухлини за її межі, тому шведський отоларинголог Онгрен (1933) для чіткого уявлення місця виникнення пухлини і її клінічної картини запропонував умовними площинами поділяти верхню шелепу на 4 основні відділи (сектори або фрагменти): верхньозадньовнутрішній, верхньозадньозовнішній, нижньопередньовнутрішній та нижньопередньозовнішній.

Для пухлин нижньопередньовнутрішнього сектори характерні слизисто-гнійні або гнійно-кров’янисті виділення з носа, утруднення дихання відповідною половиною носа, пухлина є видимою при передній риноскопії і доступною для біопсії. Пізніше наростає деформація обличчя і верхньої шелепи внаслідок руйнування передньої стінки верхньощелепної пазухи, переднього відділу твердого піднебіння, коміркового відростка верхньої шелепи. Пухлина поширюється на м'які тканини, носо-губна складка згладжується.

Пухлини нижньопередньозовнішнього сектора проявляються болем, розхитуванням зубів (молярів і премолярів), деформацією коміркового відростка і задніх відділів верхньої щелепи. Після руйнування задньої стінки верхньої шелепи і проростання пухлини в підскроневу та крило-піднебінну ямку виникає контрактура нижньої щелепи внаслідок проростання пухлини в жувальні м’язи.

Пухлини задньоверхньовнутрішнього сектора діагностують частіше у пізніх стадіях, бо їх важко оглянути і дослідити. Коли пухлина проростає носові ходи, то спочатку виявляються ускладнення носового дихання, кров’янисті виділення з порожнини носа і пухлину можна побачити у верхньо-задніх відділах носа. Після проростання пухлиною порожнини очної ямки вона призводить до зміщення очного яблука вперед і латерально, при руйнуванні пухлиною сльозового каналу виникає сльозотеча.

Пухлини задньоверхньозовнішнього сектора спочатку спричинюють порушення чутливості шкіри в зоні розгалуження підочноямкового нерва, потім зумовлюють екзофтальм і зміщення ока у внутрішні відділи очної ямки, шо супроводжується диплопією, набряком повік. При збільшенні пухлини з’являється асиметрія і деформація обличчя. З розвитком пухлини посилюється біль, який стає інтенсивним і виснажливим, приєднується головний біль, контрактура нижньої щелепи внаслідок проростання пухлиною жувальних м’язів.

ІІ стадія — пухлина в межах гайморової пазухи, відзначають вогнищеву деструкцію стінок пазухи. Можливі поодинокі метастази в лімфовузлах (у задніх або бічних лімфовузлах глотки) клінічно можуть не визначатися.

 ІІІ стадія — пухлина вийшла за межі кісткових стінок пазухи, проникає в порожнину рота, носа, у решітчастий лабіринт, в очну ямку, крило-піднебінну ямку, зумовлює деформацію або руйнування твердого піднебіння, очного яблука і обмеження його руху. Є метастази в лімфовузлах піднижньощелепної ділянки чи шиї.

ІV стадія — пухлина поширюється далеко за межі гайморової пазухи, проростає шкіру обличчя, переходить на виличну кістку, другу верхню щелепу, вростає в носову порожнину, очну ямку, крило-піднебінну ямку. Виражені нерухомі або такі, що розпадаються, метастази в підщелепній ділянці і на шиї, можливі віддалені метастази.

Розпад метастазів на шиї справа

Диференціальну діагностику проводять із хронічним гайморитом, хронічним остеомієлітом, врослою у верхньощелепну пазуху кореневою кістою, епулідом, остеомою, амелобластомою, одонтомою, фібромою, туберкульозом, сифілісом та актиномікозом.

Для діагностики злоякісної пухлини верхньощелепної пазухи застосовують класичні загальноклінічні і додаткові методи. Нині обов'язковими (і бажаними) є такі методи обстеження: класичні укладки для рентгенографічного дослідження альвеолярного відростка і всієї верхньої щелепи із верхньощелепною пазухою (у носо-підборідній проекції, панорамна рентгенографія верхньої щелепи), КТ і МРТ кісток середньої ділянки обличчя, вивчення віртуальних ЗD-моделей і створення стереолітографічних моделей кісток лицевого черепа, консультації хворого у оториноларинголога, окуліста, невропатолога, імунолога (після імунограми), інших фахівців. Вкрай важливими є пункція новоутворення, радіоізотопне дослідження. біопсія і патоморфологічне дослідження препарату.

Пухлинний утвір правої гайморової пазухи

Важливими ознаками пухлини є асиметрія і деформація кісток лицевого черепа - верхньої шелепи, схилу носа та вилицевої кістки, комірковою відростка, піднебіння; дистонія, розхитування та випадання зубів, зміщення очного яблука, інфільтрація м'яких тканин в ділянці іклової ямки і нижньоочноямкового краю, наявність пухлини в порожнині носа і носової частини глотки (не виявляють при передній і задній риноскопії), наявність горбистої пухлини чи виразки. При метастазах пухлини визначаються шільні, частіше неболючі піднижньощелепні. привушні, шийні і надключичні лімфовузли, які потім стають нерухомими і зливаються в конгломерати. Можливі порушення цілісності стінок очної ямки і рухомості очного яблука.

Діагноз підтверджують даними морфологічного дослідження пунктату із гайморової пазухи або біоптату пухлини.

Лікування. Складна анатомічна будова середньої зони обличчя, біля якої розташовані численні життєво важливі анатомічні структури — очна ямка. основа і порожнина черепа тощо, обмежують можливості проведення обширних онкологічних операцій без ризику щодо радикальності втручання, вимог абластики та антибластики. Зазначене зумовлює необхідність часто застосовувати комбіноване лікування — передопераційне опромінення (до 50 Гр), хіміотерапію з наступною операцією через 3—4 тиж.

Видаляють верхню щелепу з внутрішньоротового доступу (при більш локальних процесах) або після розтину шкіри обличчя за Вебером, Кохером та ін. — при поширених процесах, необхідності видалення ока, втручанні на основі черепа тощо. У таких випадках попередньо перев’язують зовнішню сонну артерію. За потреби одночасно проводять видалення регіонарних метастазів (операція Крайля, Пачеса). B.C. Процик для лікування раку верхньої шелепи застосовує внутрішньоартеріальну хіміотерапію, телегамматерапію. електрорезекцію верхньої шелепи з закладання в післяопераційну порожнину аплікатора з голками Со⁶⁰.

Рак нижньої щелепи

Рак нижньої щелепи може бути первинним (ураженню відразу підпадає щелепа) або вторинним, коли пухлина поширюється на щелепу з прилеглих м’яких тканин. Клініка залежить від місця початку малігнізації і в якому напрямку вона розвивається: якщо вона почалася із середини тіла кістки, то рано з'являється біль з іррадіацією у вухо та скроню, виникає стовщення нижньої щелепи, парестезія нижньої губи. При ураженні кута і гілки щелепи рано виникає обмежене відкривання рота, у підборідному відділі ранніми ознаками є горбистість та здуття підборіддя, швидке інфільтрування м’яких тканин.

Рак нижньої щелепи справа

Якщо пухлина починається зі слизової оболонки або ясен, то з’являється виразка з грибоподібними розростаннями, зуби швидко розхитуються, іноді випадають, інфільтрат поширюється на дно порожнини рота, язик, губу, щоку.

При поширенні пухлини на прилеглі до шелепи тканини виникає асиметрія обличчя, через руйнування нижньої шелепи пухлиною може виникнути її резорбція (патологічний перелом). У разі приєднання ло пухлини запального процесу близько до жувальних м’язів спостерігається обмеження рухомості нижньої шелепи, порушуєїься жувальна функція. При рості пухлини в глибину кісткової тканини відбувається резорбція коренів прилеглих зубів, а при рості пухлини в нижньощелепний канал виникає симптом Венсана. Рсгіонарні метастази у лімфатичні вузли значно погіршують стан хворого.

На рентгенограмах визначається деструкція кісткової тканини з нечіткими краями по центру або по краю шелепи, розширення періодонтальних щілин навколо зубів, деструкція кортикальної пластинки та губчастої речовини, розширення нижньощелепного каналу тощо.

Метастаз раку легень в нижню щелепу

Діагностика. Діагноз встановлюють після обстеження хворого. Потрібне цитологічне дослідження пунктату з пухлинного вогнища, а при проростанні альвеолярного відростка і виразкуванні пухлинн — виконують цитологічне дослідження мазків-відбитків та інцизійну біопсію.

Рак нижньої щелепи в ділянці кута

Л і кування. Частіше застосовують комбінований метод лікування у декілька етапів:

І етап — дистанційна гамма-терапія на пухлину щелепи і регіонарні лімфатичні вузли, внутрішньоартеріальна регіональна хіміотерапія;

ІІ етап — хірургічний. Його проводять через 3—4 тиж. після хіміотерапії і променевої терапії — виконують резекцію або екзартикуляцію ураженої частини нижньої шелепи, а потім — фасціально-футлярну лімфаденектомію або за наявності малорухомих регіонарних метастазів операцію Крайля.

Після закінчення операції шелепно-лицевий хірург відновлює, за можливості. цілісність нижньої шелепи та інших анатомічних утворень, через які виконувався оперативний доступ.

Хворим із задавненими стадіями призначають паліативну променеву терапію (70 Гр) і внутрішньоартеріальнv хіміотерапію цитостатиками.

     Перед видаленням пухлини нижньої шелепи заздалегідь готують ортопедичні конструкції (шина Ванкевича тощо) для утримання в правильному положенні нижньої щелепи і м’яких тканин. Після резекції значної частини нижньої щелепи і м’яких тканин і жувальних м'язів готування хворого кілька тижнів здійснюють через посо-стравохідний зонд.

Реконструктивно-відновні операції (кісткову пластику) з метою усунення дефектів нижньої щелепи після операції, променевої і хіміотерапії, доцільно виконувати через 10—12 міс. і більше після видалення пухлини, коли настане поліпшення стану м'яких тканин і для майбутнього кісткового ложа.

Остеосаркома

Це високозлоякісна пухлина, шо характеризується утворенням кістки або остеоїду пухлинними клітинами. Зустрічається найчастіше (до 50 %) серед інших первинних кісткових злоякісних новоутворень шелеп.

Остеосаркома дає навіть у початковій стадії гематогенні метастази в легені. шо іноді виявляють раніше, ніж первинну пухлину. Здебільшого уражує чоловіків молодого й середнього віку. Переважно локалізується в нижній щелепі.

Клінічна картина. Нерідко появі пухлини передує травма. Виникає болюча обмежена пухлина на зовнішній поверхні тіла щелепи або альвеолярного відростка. Зуби в межах пухлини висуваються, стають рухомими. Новоутворення збільшується швидко, з'являється вибухання і з боку порожнини рота. Пальпаторно пухлина нерухома, щільної консистенції, слизова оболонка над нею розтягується, стає блідою, видно розширену судинну сітку. Інтенсивний біль турбує вночі, виникає парестезія відповідних ділянок. У пізній стадії захворювання пухлина досягає великого розміру. Можливий резорбційний (патологічний) перелом щелепи. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшуються. Відзначаються слабкість, втрата апетиту.

Фібросаркома

Фібросаркома спостерігаться приблизно в 1.3 % хворих з кістковими новоутвореннями, переважно в осіб середнього віку. У щелепових кістках розрізняють центральну й периферійну (періостальну) форми, але в занедбаних випадках розмежувати їх буває неможливо.

Клінічні прояви залежать від локалізації і поширеності пухлини. У разі розвитку периферійної фібросаркоми відзначають наявність щільно- еластичної пухлини, що росте назовні від кістки і тісно з нею спаяна. Пухлина росте досить швидко (протягом декількох місяців), виникає деформація обличчя. При ураженні верхньої шелепи (найчастіша локалізація) звужується очна щілина, піднімається основа крила носа, згладжується носо-губна складка. Ураження нижньої шелепи спричинює вибухання щоки й піднижньощелепної ділянки відповідного боку.

Центральна фібросаркома. розвиваючись у глибині шелепи, виявляється у більш пізніх стадіях, коли пухлина виходить за межі щелепи. Зуби в межах пухлини стають рухомими, зміщуються пухлинною тканиною, що збільшуються. Слизова оболонка над нею бліда, розтягнута, виразкується лише в пізніх стадіях хвороби. Болючі відчуття при фібросаркомі неінтенсивні. Пухлина метастазує гематогенним шляхом частіше в легені. Центральна фібросаркома перебігає більш злоякісно, ніж периферійна, рано дає метастази.

Рентгенологічна картина периферійної фібросаркоми не відповідає клінічним проявам: за наявності великої пухлини відзначаються незначні кісткові зміни у вигляді остеолітичного крайового вогнища, але може проектуватися м’якотканинний компонент пухлини із щільними включеннями. При центральній локалізації відзначається більша деструкція кістки за типом остеолізису без чітких меж.

Остаточний діагноз фібросаркоми грунтується на клініко-рентгенологічних і морфологічних даних. Для цього проводять відкриту біопсію, тому що не завжди вдається одержати пунктат для цитологічного дослідження.

Фібросаркому диференціюють від фіброми, гігантоклітинної пухлини, остеогенної саркоми. Макроскопічно пухлинна тканина щільна, сіро-білого кольору.

Мікроскопічно визначають злоякісну пухлину, що характеризується утворенням пухлинними клітинами проміжних пучків колагенових волокон. Розрізняють високодиференційовану фібросаркому, в якій виявляються лише деяке підвищення мітотичної активності й клітинний поліморфізм, і недиференційовану, прогноз якої гірший.

Лікування полягає в резекції щелепи з прилеглими тканинами. Променева терапія малоефективна. При радіочутливій пухлині проводять передопераційну променеву терапію.

Прогноз несприятливий.

Спостерігають також саркому м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки (ліпосаркома, лімфосаркома, міосаркома, ангіосаркома, нейросаркома, злоякісна шваннома).