АРТРИТ І АРТРОЗ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА (СНЩС): КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ,ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, УСКЛАДНЕННЯ І ПРОФІЛАКТИКА

АРТРИТ І АРТРОЗ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА (СНЩС): КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ,ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, УСКЛАДНЕННЯ І ПРОФІЛАКТИКА. СИНДРОМ БОЛЬОВОЇ ДИСФУНКЦІЇ СНЩС. ХІРУРГІЧНА АРТРОСКОПІЯ СНЩС. ПЛАСТИКА СНЩС ТА ЙОГО КОМПОНЕНТІВ.

АНАТОМІЯ СНЩС

Скронево-нижньощелепний суглоб є одним с найбільш активно працюючих суглобів людини. Рухи нижньої щелепи відбуваються майже постійно – під час функції жування, мови і т.д.

Скронево-нижньощелепний суrлоб (СНЩС) - це складний суглоб не тільки щодо анатомічної будови, але й щодо функції. Він належить до парних, комбінованих, інконгруентних суглобів.

СНЩС на обох боках (лівому і правому) становлять замкнутий ланцюг, бо рух в одному суглобі викликає рух у другому. Суглоб є двохосьовим, рухи у ньому відбуваються у двох напрямках: горизонтальному та вертикальному.

Суглоб складається із суглобової гoловки нижньої щелепи, суглобової ямки скроневої кістки, суглобовоrо гoрбка скроневої кістки, суглобовогo

диска, капсули суглоба (суглобової сумки) та cyглобових зв'язок.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image001.jpg$

Розміри ямки у 2-3 рази більші, ніж головки, тому має місце iнконгруентність (невідповідність розмірів головки та ямки).

Суrлобовий диск приляrає до суrлобових поверхонь та повторює форму rоловки нижньої щелепи і задньоrо ската суrлобовоrо roрбка, збільшуючи площу дотикання суrлобових поверхонь.

Суrлобова капсула визначає анатомічні та фізіологічні межі скронево-нижньощелепноrо суrлоба. Вона становить собою еластичний сполучнотканинний "мішечок", в якому містяться суrлобові поверхні кісток, що входять до складу сyrлоба, та поєднуються з диском по йоro периметру. Вона має виrляд лійки, що звужується донизу. Прикріплення капсули до скроневої кістки ніби зсунуте вперед відносно нижньощелепної ямки. Ззаду вона прикріплюються вздовж передньоrо краю каменисто-барабанної щілини та поділяє нижньощелепну ямку на передню внутрішньокапсулярну та задню позакапсулярну частини. Капсула також оточує суrлобову поверхню rоловки нижньої щелепи. Xaрактеризусться високою міцністю та еластичністю, не рветься при повних вивихах суrлоба.

Синовіальна рідина забезпечує такі функції:

· локомоторна - забезпечує вільне ковзання суrлобових поверхонь;

· метаболічна - бере участь у процесі обміну між порожнинами суrлоба та судинами, а також у переміщенні та ферментативному розпаді клітин із подальшим видаленням їх із порожнини суrлоба по лімфатичному руслу;

· трофічна - здійснює харчування безсудинних шарів суrлобовоro диска, суrлобових поверхонь та інших елементів суrлоба;

· захисна - бере участь у ліквідації чужорідних клітин та речовин, які проникають із крові при ушкодженнях суrлобової капсули, та ін.

Синовіальна оболонка утворює складки на передній та задній поверхнях суrлоба. Залежно від рухів щелепи вперед або назад складки зrладжуються.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image002.jpg$

Суrлобова roловка нижньої щелепи за формою нагадує виrнутий у фронтальній площині валик, видовжений у поперечному напрямку і здавлений у передньозадньому, їі довra (мезіолатеральна) вісь приблизно у 3 рази більша, ніж передньо-задня. Висота суrлобової roловки переважає над шириною, що добре простежується на томо- та зоногpамах. Довжина rоловки дорівнює 20 мм, а ширина - 10 мм. Вона побудована із дрібнопетлистої кістки, яка має різну щільність у передньому та задньому напівциліндрах, а по периферії має чітку кортикальну пластинку.

Нижньощелепна (сyrлобова) ямка спереду обмежена сyrлобовим roрбком, позаду лускою скроневої кістки, зовні основою виличноro відростка, а зсередини - кутовою остю. Склепіння її відділене від середньої черепної ямки

тонкою пластинкою компактної кістки. Сyrлобова ямка значно більша, ніж суrлобова roловка (у 2-3 рази). Ця незбіжність (iнкoнrpyeнтнicть) розмірів

вирівнюєься за рахунок наявності внутрішньосуrлобовоro диска та прикріплення суrлобової капсули (сумки) зсередини ямки, а не за її межами.

Абсолютна rлибина ямки у дорослих коливасться в межах від 7,2 до 11 мм. Із втратою зубів атрофується суrлобовий roрбок і зменшується rлибина

ямки.

Рентгенівська суrлобова щілина с проекцією суrлобовоrо диска та покривних хрящів суrлобових площадок, має різну ширину. На рентгенівському знімку вона має виrляд смугастого, серпоподібної форми просвітлення, яке обмежене покривними суrлобовими хрящами та внутрішньосуrлобовим диском. На відміну від інших суrлобів, ширина

суrлобової щілини скронево-нижньощелепноrо суrлоба нерівномірна і залежить від віку та анатомічних особливостей будови. Ширина рентгенівської суrлобової щілини на прямих томограмах дoрівнює 2-3 мм

Суrлобовий диск мас виrляд двояковвіrнутої овальної пластинки. Нижня поверхня диска відповідас формі roловки нижньої щелепи, а верхня збіrасться з формою суrлобовоro roрбка. Товщина йоrо спереду коливається від 1,7 до 3,2 мм, а ззаду від 2,5 до 6 мм. Медіальний край від 2 до 3,6 мм, латеральний від 1,8 до 3 мм і в центрі від 0,8 до 1,4 мм. Таким чином, у центрі диск тонший, а по краях значно товщий, особливо біля задньоro краю.

Суглоб ділиться диском на два поверхи. Об’єм верхнього поверху – 1,2 мл, нижнього – 0,9 мл. Всі згадані структури оточені суглобовою капсулою, яка являє собою сполучнотканинну оболонку. Зверху капсула кріпиться до скроневої кістки, знизу – до шийки суглобового відростка. З’єднання капсули з диском зміцнюється внутрішньосуглобовими зв’язками, які кріпляться до диску та кісткових структур суглобової ямки та голівки суглобового відростка.

Краї диска щільно зрощені з суrлобовою капсулою (сумкою). Таким чином диск поділяє суrлоб на два відділи: передньо-верхній та нижньо-задній. Ці два відділи майже завжди цілком роз'єднані. Верхній вiдділ розташований між верхньою поверхнею диска, суrлобовим rорбком та суrлобовою ямкою. Нижній відділ суrлоба утворений roловкою нижньої щелепи та нижньою поверхнею диска. З'єднання диска із капсулою суrлоба дас можливість диску рухатися разом із roловкою нижньої щелепи.

Будова суглобової капсули подана двома шарами: зовнішнім (фіброзним) та внутрішнім (епітеліальним). В задньому відділі суглоба між капсулою та заднім полюсом диска є рихла сполучна тканина, яка має назву “задискова подушка”, або біламінарна зона. Внутрішній шар капсули та біламінарна зона є місцем вироблення синовіальної рідини, яка зменшує тертя поверхонь при рухах та є імунобіологічним середовищем, що захищає суглоб від інфекції.

Кровопостачання СНЩС відбувається з басейну зовнішньої сонної артерії за допомогою поверхневої скроневої, глибокої вушної, передньої барабанної, середньої артерії, твердої мозкової оболонки та крилоподібної артерії. Анастомози між артеріями виражені слабо. Найбільш виражена судинна сітка по периферії диска, в биламінарній зоні та капсулі суглобу, звідки судини проникають до періосту голівки. Венозна сітка добре виражена, широко анастомозує з венами середнього вуха, зовнішнього слухового проходу, слухової труб та венами крилоподібного венозного сплетіння. Венозна сітка утворює широкі сплетіння навколо капсули та в ній. Відтікання венозної крові здійснюється в басейн лицевої вени.

СНЩС іннервують самостійні нервові гілки, основним джерелом яких є вушно-скроневий нерв, але також в іннервації приймають участь гілки лицевого, заднього глибокого скроневого, а також третя гілка трійчастого нерва. Останні здійснюють іннервацію внутрішньої, зовнішньої та задньої поверхні капсули суглоба.

За даними Н.А. Рабухіної (1966) виділяють три типи СНЩС:

· Помірно-увігнутий суглоб, який характеризується середньою опуклістю суглобової поверхні голівки та суглобового горбика; середньою шириною та глибиною суглобової впадини та невеликим нахилом шийки суглобового відростка вперед по відношенню до горизонтальної площини.

· Поверхневий, площинний суглоб, який характеризується сплощеною голівкою, невисоким плоским суглобовим горбиком, неглибокою суглобовою ямкою та майже вертикальною будовою шийки суглобового відростка.

· Підкреслено опукло-увігнутий суглоб, який характеризується глибокою та вузькою суглобовою впадиною, високим та опуклим суглобовим горбиком, великим кутом нахилу голівки суглобового відростка до шийки з опуклою суглобовою поверхнею голівки.

Перший тип зчленування, який відповідає ортогнатичному прикусу, є прикладом найбільш гармонійного співвідношення елементів СНЩС та забезпечує сполучення шарнірних та ковзаючих рухів.

При другому типі зчленування переважають ковзаючі рухи, а шарнірні зведені до мінімуму. В той же час при такій будові хрящ, який зазвичай вкриває тільки задній скат горбика, вкриває увесь горбик з виходом на передній його край.

Третій тип зчленування характеризується переважанням шарнірних рухів.

На підставі морфолоrічних досліджень Ю. А. Петросов (1982) виділяє 5 основних видів скронево-нижньощелепних сполучень. Критерії оцінки наступні:

1) характер будови нижньощелепної ямки (глибока, вузька, висока, мілка, широка);

2) розміри виростків (малий. помірний. надмірний);

З) розвиток диска (помірно розвинений. міцний, атрофований );

4) співвідношення розмірів і форми нижньощелепної ямки з розмірами та формою виростка та внутрішньосуrлобовоro диска.

За співвідношенням цих параметрів І тип можна розrлядати як еталон норми. Для нього характерні висока та широка ямка, добре розвинений

виросток, помірно розвинений диск.

За ІІ типу визначається rлибока та вузька ямка, невеликих розмірів roловка та міцний диск.

Для ІІІ типу характерні rлибока та вузька ямка, добре розвинена головка та дещо сплощений диск, який займає ямку.

Для ІV типу характерна широка сплощена ямка при невеликих розмірах rоловки нижньої щелепи та добре розвиненому диску.

V типу відповідає мілка та широка ямка при помірно розвиненому диску.

На думку Ю. А. Петросова, 4 останні типи за своїм конституціональним

співвідношенням більше відповідають дисфункції суrлоба.

Функція скронево-нижньощелепного суглоба

Особливістю рухів суrлобової rоловки є комбінація поступальних та обертальних рухів у суrлобі. Будь-який рух у суrлобі починасться з поступальних рухів ковзання суrлобової rоловки по задньому скату суrлобовоrо rорбка, потім присднуються обертальні рухи навколо rоризонтальної осі rоловки. Ця характерна функціональна особливість відрізняс СНЩС від інших суrлобів скелета людини. Вона зумовлена наявністю в порожнині суrлоба суrлобовоrо диска, який поділяє порожнину суrлоба на дві камери. У верхній камері відбуваються поступальні рухи

і rоловка зміщусться вниз по задньому скату суrлобовоrо rорбка. В нижній камері відбуваються обертальні рухи навколо rоризонтальної осі.

Таким чином, два відділи суrлоба, що ізольовані

один від одноrо диском, (дині у виконанні функції, оскільки різноспрямовані рухи в суrлобі відбуваються одночасно. Іншою функціональною особливістю СНЩС є синхронність рухів в обох суrлобах, оскільки обидва суrлоби (правий та лівий) зв'язані між собою непарною нижньощелепною кісткою. Цю особливість необхідно враховувати в діаrностиці захворювань СНЩС.

У змиканні щелеп беруть участь скроневий, власне жувальний та медіальний крилоподібний м'язи. Вони утримують щелепи у зімкненому стані. Під час опускання нижньої щелепи функціонують латеральний крилоподібний, двочеревцевий, щелепно-під' язиковий та підборідно-під'язиковий м'язи. Два останні м'язи опускають нижню щелепу при фіксованому положенні під'язикової кістки. Для здійснення плавних рухів нижньої щелепи необхідна rармонійна діяльність цих м'язів з обох боків.

Нижню щелепу висувають уперед переважно латеральні крилоподібні м'язи, які одночасно скорочуються. Допомаrають такому скороченню

власне жувальні та медіальні крилоподібні м'язи.

Під час зміщення нижньої щелепи назад скорочуються rоловним чином задні частини скроневоro м'яза. Беруть участь у таких рухах двочеревцевий

та підборідно-під'язиковий м'язи.

Для тоro щоб змістити нижню щелепу вліво, скорочуються праві латеральний та медіальний крилоподібні м'язи. Їм допомаrають скроневий,

двочеревцевий, щелепно-під'язиковий та підборідно-під'язиковий м'язи з лівоro боку.

Рухи нижньої щелепи у правий бік здійснюють латеральний та медіальний крилоподібні м'язи лівоro боку. Їм допомаrають скроневий та

надпід'язиковий м'язи правоrо боку.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Захворювання СНЩС займають значне місце в практиці щелепно-лицевого хірурга. Серед них виділяють запальні, дистрофічні, травматичні ушкодження, пухлинні ураження, аномалії розвитку, внутрішні порушення.

Класифікацій цих захворювань доволі багато. Згідно з МКБ-10 МКХ-10) захворювання суглоба віднесені до 4 класу ХІІ, розділ 6 (хвороби скронево-нижньощелепного суглоба) та ХІІІ (хвороби 4кістково-мязової системи і сполучної тканини).

У 1997 році було розроблено класифікацію, яка відповідає клінічним умовам і відокремлює такі стани:

І. Артикуляційні захворювання:

1. запальні (артрит)

2. незапальні

· внутрішні порушення

· остеоартроз

· анкілоз

· вроджені аномалії

· пухлини

ІІ. Неартикуляційні захворювання:

1. бруксизм

2. больовий синдром дисфункції СНЩС

3. контрактури жувальних мязів

Ю. А. Петросов (1996) запропонував робочу класифікацію, відповідно до якої функціональні порушення і захворювання СНЩС поділяють на 5 груп:

І. Дисфункціональний стан суглобу:

1. нейромускулярний дисфункціональний синдром

2. оклюзійно-артикуляційний синдром

3. звичні вивихи в суглобі (щелепи, меніска)

ІІ. Артрити:

1. гострі інфекційні (специфічні, неспецифічні)

2. гострі травматичні

3. хронічні ревматичні, ревматоїдні та інфекційно-алергічні

ІІІ. Артрози:

1. постінфекційні (неоартрози)

2. посттравматичні (деформуючі) остеоартрози

3. міогенні остеоартрози

4. обмінні артрози

5. анкілози (фіброзні, кісткові)

IV. Поєднані форми

V. Новоутворення (доброякісні та злоякісні) і диспластичні (пухлиноподібні) процеси

Класифікація захворювань СНЩС:

І. Вивихи нижньої щелепи

1. гострі і хронічні

2. передні і задні

3. 1-сторонні і 2-сторонні

4. травматичні і вроджені

ІІ. Артрити:

1. гострі і хронічні

2. інфекційні (специфічні - туберкульозний, сифілітичний, актиномікотичний, гонорейний,грипозний, скарлатинозний,бруцельозний; неспецифічні – ревматоїдний, ревматичний)

3.неінфекційні (дистрофічні - обмінно-дистрофічний,нейродистрофічний, ендокринопатичний)

4. травматичні (гострі, хронічні)

ІІІ. Артрози:

IV. Анкілози:

1. вроджені і набуті

2. фіброзні і кісткові

3. 1-сторонні і 2-сторонні

4. внутрішньо суглобові і позасуглобові

V. Контрактури:

1. стійкі і нестійкі

2. запальна (тризм) – посттравматична, рубцева, адинамічна, неврогенна, артрогенна, больова, міогенна

3. вроджені і набуті.

АРТРИТ

Артрит (остеоартрит) – запальний процес в СНЩС. Частіше зустрічається у людей старшого і молодого віку.

Причини:

· місцева інфекція – парадонтит, гінгівіт, стоматит, отит, ангіна, остеомієліт

· загальні інфекційні захворювання – ГРВІ, грип, пневмонія, дизентерія, туберкульоз, сифіліс

· алергічні захворювання

· травматичні чинники

· параалергічні фактори – переохолодження, підвищена інсоляція

· зміни ендокринної та нервової системи

· наявність вогнищ хронічної інфекції (особливо в ПР)

Інфекція може проникає гематогенним та контактним шляхом.

Класифікація:

За клінічною картиною:

· гострий (серозний, гнійний)

· хронічний

· хронічний у стадії загострення

· вторинний артрит

Загальні клінічні прояви:

· сильний однобічний біль у суглобі, який посилюється при найменших рухах нижньої щелепи, зменшується лише в стані спокою нижньої щелепи

· обмежене відкривання рота до 10-15 мм (між центральними різцями)

· нижня щелепа зміщується в бік ураженого суглобу (девіація нижньої щелепи)

· велика зона іррадіації, можливо у скроневу ділянку голови, іноді шию

· має гострий початок

· можливе виникнення припухлості, набряку чи інфільтрації мяких тканин попереду козелка вуха

· різкий біль при пальпації

· гіперемія і напруженість шкірних покривів привушної ділянки

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image003.jpg$

Гострий артрит травматичного характеру виникає в результаті сильного механічного впливу: удару, надмірного відкривання рота і т. п. Виникають скарги на різкий біль в області суглоба в момент його пошкодження. При спробі відкривати рот з'являються болі, підборіддя при цьому зміщується у бік пошкодженого суглоба. Розвивається набряк м'яких тканин в області ушкодженого суглоба.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image004.gif$

Гострий артрит інфекційного походження розвивається зазвичай на тлі гострого тонзиліту, переохолодження, грипу і т. п.

Ревматичні і ревматоїдні артрити є результатом гематогенного інфікування або розповсюдження інфекції при отиті, мастоідиті, остеомієліті гілки щелепи, гнійному паротиті і т. п. З'являються сильні болі в суглобі, що підсилюються при спробі здійснити рухи щелепою. Іноді болі можуть іррадіювти (розповсюджуватися) у вухо, язик, скроню, потилицю. Відкривання рота обмежене - на 3-5 мм. Виникає набряк м'яких тканин спереду від козелка вуха, при пальпації цій області виникають болі, шкірні покриви почервонілі.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image005.jpg$

При ревматичному артриті можливо поразка обох суглобів, хоча воно зустрічається значно рідше. У хворого зазвичай виявляють захворювання серця: пороки, ревмокардит і т. п.

При ревматоїдному артриті уражується, як правило, один з скронево-нижньощелепних суглобів, але можуть відзначати біль і в інших суглобах: плечовому, тазостегновому або колінному. При цьому скронево-нижньощелепний суглоб дуже рідко уражається першим. Видимих змін серця у хворих не виявляють.

Діагностика ревматоїдного артриту проводиться на основі різних даних. В першу чергу, це клінічні та лабораторні показники, також важливі результати рентгенологічного обстеження хворих суглобів. Існує кілька схожих шляхів до діагностики ревматоїдного артриту. Найбільш поширені діагностичні критерії, запропоновані Американською ревматологічною асоціацією: ранкова скутість, біль при рухах чи пальпації в одному суглобі; набряклість навколосуглобових тканин; припухання інших суглобів; симетричність припухлих суглобів; наявність підшкірних вузликів; рентгенологічні дані; наявність ревматоїдного фактора; пухкий згусток при дослідженні суглобової рідини; характерні зміни внутрішньосуглобової оболонки; характерні зміни підшкірних вузликів. При наявності 7 критеріїв діагностують "класичний" ревматоїдний артрит, 5 - "певний", 3 - "ймовірний". Також діагностика ревматоїдного артриту можлива за наступним алгоритмом. Ревматоїдний артрит діагностують за наявності чотирьох із семи вказаних нижче ознак, причому критерії 1 - 4 повинні бути присутніми у хворого не менше ніж протягом 6 тижнів:

· Ранкова скутість

· Артрит трьох або більше суглобів

· Артрит суглобів кисті

· Симетричний артрит

· Ревматоїдні вузлики

· Ревматоїдний фактор у сироватці крові

· Рентгенологічні зміни суглобів

Розвиток гнійного артриту супроводжується утворенням інфільтрату (ущільнення) в області суглоба, гіперестезією (порушення чутливості) шкіри, вона напружена, почервоніла. Зовнішній слуховий прохід звужений: спостерігається зниження гостроти слуху, запаморочення. При натисканні пальцем на підборіддя вперед і вгору болі посилюються. Температура тіла підвищена до 38 ° С.

Гнійний артрит починається гостро, спостерігаються озноб, підвищення температури, загальна слабкість. Болі в суглобах носять постійний характер, суглоби опухають, руху утруднені. Якщо лікування не почате, тканини суглоба розплавляються, що може призвести до вивихів. У крові виявляється лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. У каламутній суглобової рідини - мікроорганізми і безліч лейкоцитів. Діагноз гнійного артриту встановлюють на підставі гострого початку, швидкого розвитку запалення суглоба, виражених клінічних ознак артриту, нерівності контурів суглоба при рентгенографії, змін складу крові. Основний метод уточнення діагнозу - пункція суглоба з бактеріологічним дослідженням отриманої рідини.

Гнійний артрит диференціюють з туберкульозом, суглобовим ревматизмом, пухлинами. До найчастіших ускладнень гнійного артриту відносять сепсис. Серед пізніх ускладнень зустрічаються свищі, анкілози, вивихи, артроз, деформації кінцівок.

Хронічний артрит характеризується, в основному, ниючими болями в суглобі, тугорухомістю, хрускотом, скутістю вранці і після більш-менш тривалого стану спокою. Виникають мимовільні болі, постійні, посилюються при русі нижньої щелепи. Рот відкривається на 2-2,5 см. Відкривання рота супроводжується помірним, а іноді сильним хрускотом, при цьому підборіддя зміщується в бік ураженого суглоба. Колір прилеглих до нього шкірних покривів може бути не змінений, але пальпація суглоба завжди викликає посилення болю. Загальний стан залишається задовільним, температура тіла нормальна.

При загостренні процесу артрит набуває характеру гострого запалення.

Інфекційно-специфічний артрит

Гонорейний артрит зазвичай розвивається протягом першого місяця захворювання, але при ускладненій хронічній формі перебігу гонореї може зявитися і в більш пізні терміни. Захворювання починається гостро з виникненням різкого болю, набряку мяких тканин у проекції ураженого суглоба, звуження слухового ходу, що може призвести до зниження гостроти слуху. Первинно виникає серозна форма запалення, яка швидко переходить у гнійну, утворюється локальний інфільтрат, рання м’язова контрактура нижньої щелепи.

На рентгенограмі виявляють розширення суглобової щілини, пізніше можливе ураження хряща суглобових поверхонь і розвиток анкілозу.

Туберкульозний артрит. Виділяють 3 форми: первинно-кістковий, первинно-синовіальний та інфекційно-алергічний.

Захворювання розвивається в’яло, перебіг тривалий. Хворий неодмінно має вогнища первинного туберкульозного ураження, частіше легені, та вторинні туберкульозні ураження – інші кістки і суглоби. Лікування даного виду проводиться, як правило, у фтизіатра.

На рентгенограмі визначається поступова резорбція кісткови структур голови щелепи, звуження і деформація суглобової щілини. Згодом може розвинутись фіброзний або кістковий анкілоз.

Актиномікотичний артрит. Він є результатом поширення первинного вогнища на підлеглі тканини. Патологічний процес вражає суглобову капсулу, суглобові поверхні і спричинює розвиток нестійкої контрактури нижньої щелепи, яка чергується з ремісіями.

Загальний стан хворого змінюється мало, турбує незначний біль у суглобі, який посилюється при спробі відкрити рот. У процесі лікування і після завершення морфологічні зміни в суглобі не визначають.

Сифілітичний артрит. Характеризується млявим перебігом, мало вираженим болем. Захворювання зустрічається дуже рідко.

Артрит при грипі. У більшості хворих грипом є відчуття поразки м'язів і суглобів. Під час розпалу грипу суглоби уражаються рідше. Однак через 10-15 днів ймовірність виникнення артритів збільшується. Артрит при грипі зазвичай має алергічну природу і часто набуває хронічного перебігу.

Артрит при хворобі Лайма. Хвороба Лайма викликається спірохетами після укусу кліща. Дуже часто на першій стадії хвороби з'являється скутість шиї, а через кілька місяців у хворого розвивається артрит.

Інфекційно-алергічний артрит. Інфекційно-алергічний артрит починається гостро, розвивається внаслідок підвищеної чутливості організму до інфекційного збудника (стрептокока, стафілокока). Інфекційно-алергічний поліартрит частіше зустрічається у молодих жінок. Є зв'язок виникнення артриту з перенесеної гострою інфекцією верхніх дихальних шляхів. Через 10 - 15 днів після гострої інфекції, в період найбільшої алергізації організму, виникає гостре запалення суглобів. Але якщо хворі при гострих респіраторних захворюваннях приймають протизапальні ліки, процес в суглобах протікає мляво.

Лікування

Лікування гострого артриту починають з забезпечення спокою суглобу. Цього досягають за допомогою індивідуально виготовленої пращевидної пов'язки і міжзубної пластинки, що роз'єднує прикус, яку накладають на стороні ураження часом на 2-3 дні. Їжа повинна бути рідкою.

Лікування при травматичному артриті проводять з метою зменшення болю, який досягають через розсмоктування крові, щовилилась в суглоб в ранні терміни і добитися повного відновлення функції нижньої щелепи. Призначають анальгетики (анальгін по 0,25 г 3 рази на день) і місцеву гіпотермію протягом 2-3 днів, в подальшому-УВЧ-терапію по 10-15 хв щодня протягом 6 днів, електрофорез калію йодиду і новокаїну (по черзі). Одночасно можуть бути рекомендовані компреси з ронідази, парафіно- або озокеритотерапія, грязелікування. При триваючих болях призначають діадинамічний струми Бернара (2-3 сеанси). При переході травматичних артритів у хронічну стадію призначають ультразвукову терапію, парафіно- і озокерито-терапію, масаж жувальних м'язів, електрофорез бджолиної отрути, медичної жовчі, препаратів йоду. Добрий результат дає міогімнастіка: виробляють дозоване відкривання рота без висування нижньої щелепи. Для цього хворий сідає на стілець, притуливши потилицю до стіни, а кулаком натискає на підборіддя при відкриванні та закриванні рота. Такі вправи хворий робить самостійно щодня вранці і ще 2-3 рази протягом дня по 3-5 хв протягом 4-6 тижнів.

Лікування ревматичних та ревматоїдних артритів проводять консервативними засобами і обов'язково спільно з ревматологом. У комплекс призначуваного лікування входять протизапальні нестероїдні, антибактеріальні, стероїдні препарати. Проводиться санація порожнини рота хворого і раціональне протезування зубів для нормалізації висоти прикусу.

При гнійних артритах показано оперативне лікування: розтин і дренування вогнища запалення, які виробляють в стаціонарі. На етапі доліковування призначають фізіотерапевтичне лікування: сухе тепло, УВЧ-терапію, електрофорез, діатермія, компреси. Для лікування також застосовують антибіотики, протизапальні засоби.

Лікування грипозного артриту зазвичай проводять негормональними протизапальними засобами: ібупрофеном, флюгаліном, напроксеном, бутадіоном, індометацином, вольтареном. Десенсибілізація здійснюється за допомогою супрастину, димедролу. Рекомендується ультрафіолетове опромінення, їжа, багата вітамінами і бідна вуглеводами.

Артрит при хворобі Лайма лікується за допомогою протизапальних препаратів, а інфекція усувається антибіотиками у великих дозах (пеніцилін по 20.000.000 ОД внутрішньовенно або тетрациклін по 1.200.000 ОД на добу протягом 10-12 днів).

При несвоєчасному і недостатньо повному лікуванні гострий гнійний та травматичний артрити можуть ускладнюватися анкілозом, особливо у дітей. Перебіг гострого ревматичного і ревматоїдного артриту може прийняти хронічну форму

Лікування хворих з інфекційно-специфічним артритом спрямоване на усунення основного захворювання і здійснюється відповідними спеціалістами. Після одужання хворого від основної хвороби, у разі виникнення ускладнень (вторинного діормуючого остеоартрозу, анкілозу СНЩС, стійкої контрактури нижньої щелепи) які обмежують функцію нижньої щелепи, необхідне проведення показаного в такому випадку оперативного лікування.

АРТРОЗ

Артроз скронево-нижньощелепного суглоба - хронічне захворювання, що характеризується дистрофічними змінами його хрящової, кісткової і сполучної тканини.

Етіологія і патогенез:

Артроз СНЩС можуть викликати причини загального і місцевого характеру. До загальних варто віднести:

· Обмінні порушення

· Нейродистрофічні порушення

· Ендокринні порушення

· Інфекційні захворювання;

До місцевих належать:

· тривало поточний запальний процес у суглобі;

· надмірне навантаження на суглобову поверхню головки нижньої щелепи, яка може бути пов'язана з нервово-м'язових розладом щелепно-лицьової ділянки, наприклад, з бруксизмом ;

· відсутність зубів, особливо бокових;

· деформація оклюзійної поверхні зубного ряду

· патологічна стертість.

Зазначені чинники можуть поєднуватися між собою. Так, бруксизм, що виявляється скреготом зубами під час сну, поєднується з патологічною стертістю, яка, знижуючи міжальвеолярну висоту і деформуючи оклюзійну поверхню зубного ряду створює несприятливі умови для функціонування суглоба. Дистрофічні процеси в суглобі можуть розвинутися в результаті впливу загальних і місцевих факторів - порушення як клітинних, так і позаклітинних механізмів, що забезпечують трофіку. Загальний механізм розвитку артрозу СНЩС полягає в тому, що поступово хрящ, що покриває суглобову поверхню головки виросткового відростка, піддається дистрофії, місцями зникає; дистрофічні процеси можуть призвести до перфорації диска.

Вплив патології зубних рядів у виникненні артрозів скронево-нижньощелепного суглоба

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image006.jpg$

У кістці відзначаються явища перебудови, іноді з надлишком кісткоутворення; головка деформується - стає гакоподібною або булавоподібною. Регенерація хряща буває слабовираженою. Особливо слід підкреслити значення оклюзійно-артикуляційних чинників у розвитку патології суглоба. Патогенетична роль їх зводиться до прискорення або посилення дистрофічних змін в суглобі, що виникли в результаті причин загального або місцевого характеру. Описаний механізм може мати місце як в умовах нормального прикусу, так і при його патології. В останньому випадку зменшення міжальвеолярні висоти, деформація оклюзійної поверхні зубного ряду, зміна характеру рухів нижньої щелепи призводять до порушення закономірностей розподілу навантажень на елементи суглоба (схема 3). У суглобі розвиваються компенсаторно-пристосувальні процеси. У фазі становлення включаються всі структурні резерви і зміни обміну в клітинах і тканинах суглоба. У наступній фазі виникає перебудова структури та обміну в клітинах і тканинах суглоба, забезпечує функціонування його в умовах зміненого навантаження. З часом компенсаторно-пристосувальні можливості суглоба виснажуються, розвивається патологія: відбувається зміна структури в елементах суглоба в результаті його перевантаження, виникають дистрофічні процеси, витончення диска, деформація головки нижньої щелепи, асинхронні рухи нижньої щелепи.

Клінічна картина:

Скарги хворих можуть бути різними. Одні відзначають постійний ниючий, тупий біль, що підсилюється при навантаженні на суглоб; інші пред’являють скарги лише на появу патологічних шумів, хрускіт, крепітація, клацання. Деякі хворі скаржаться на улаво подібна суглоба, особливо вранці, відзначають обмеження відкривання рота, зміщення нижньої щелепи в сторону. Можуть бути скарги на розжовування їжі лише на одній стороні, так як жування на протилежній стороні викликає біль і незручності.

Захворювання починається поступово, в анамнезі можуть бути: перенесені запальні процеси в суглобі, травми, тривала відсутність зубів, патологічна улаво по зубів, тривале користування зубними протезами з неправильно відновленою оклюзійною поверхнею зубних рядів, улаво подібна висотою. Окремі хворі виникнення захворювання суглоба пов’язують з перенесеним грипом та його ускладненнями, з ревматизмом.

При огляді виявляються ознаки, відзначені хворими, і симптоми, що не знайшли відображення при опитуванні. Слід пам’ятати, що не всі ознаки нозології зустрічаються одночасно у кожного хворого.

В результаті огляду особи можуть бути виявлені: зменшення висоти його нижнього відділу, на що вказують виражені улаво под складки, западіння губ, мацерація в кутах рота; асиметрія обличчя внаслідок зміщення нижньої щелепи у бік ураженого суглоба. Пальпаторно і при аускультації виявляються хрускіт, крепітація в суглобі. Пальпація латерального крилоподібного м’яза зазвичай безболісна. Клінічна оцінка рухів нижньої щелепи дозволяє встановити обмежене відкривання рота, яке визначається відстанню між центральними різцями. В окремих випадках воно може бути не більше 0,5 см. Характерним порушенням руху нижньої щелепи при артрозі є зміщення її убік при відкриванні рота, що виявляється при спостереженні за переміщенням різцевого точки при відкриванні та закриванні рота. Тут можуть бути різні варіанти: нижня різцева точка при відкриванні рота утворює криву, але в кінці встановлюється в одній лінії з верхньої різцевої точкою (рис. 178, а); нижня різцева точка при відкриванні рота переміщається без відхилень, лише наприкінці відкривання рота зміщується в сторону (ула. 178, б). Необхідну інформацію лікар отримує при огляді зубів, зубних рядів та оцінці оклюзійних контактів.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image007.jpg$

У хворих з артрозом СНЩС можуть бути виявлені: відсутність зубів, патологічна улаво по зубів, неякісні зубні протези, підвищена або знижена улаво подібна висота, деформовані оклюзійні поверхні окремих зубів і зубних рядів, що створюють передчасні оклюзійні контакти, перешкоди або неправильні напрямки руху нижньої щелепи. Детальне візуальне обстеження оклюзії проводиться на моделях щелеп, встановлених в артикулятор.

Додаткові відомості для діагностики артрозу СНЩС отримують при роведенні лабораторно-інструментальних методів дослідження: рентгенографії, записи рухів нижньої щелепи, електроміографії. Характерні для артрозу зміни виявляються при рентгенологічному дослідженні суглоба.

Оглядова рентгенографія виявляє грубі зміни: сплощення головки і зменшення її висоти, екзофітні розростання, зміна її форми (форма гачка, улаво подібна, загострена) (рис. 179). Найбільш ранні зміни виявляються лише на томограмах: звуження рентгенівської суглобової щілини; поява ерозії в кортикальному шарі суглобової поверхні головки та суглобового горбка, склероз кістки. Результати записі рухів нижньої щелепи об’єктивно демонструють зсув її у бік ураженого суглоба.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image008.jpg$

Диференційна діагностика:

Артрози необхідно диференціювати від артритів і функціональних нервово-м'язових порушень. Артрит зустрічається у людей молодого і середнього віку, перебіг його гострий, прогресуючий, з різкими болями. Артроз, як правило, спостерігається в осіб середнього і літнього віку, протікає повільно. Гострі артрити на відміну від артрозу виявляються різким болем у суглобі, яка посилюється при рухах нижньої щелепи; при гнійних процесах визначається припухлість навколосуглобових тканин і гіперемія шкіри попереду козелка вуха; спостерігається загальне нездужання, підвищення температури тіла, втрата працездатності, порушення сну, апетиту. Важливим диференційно-діагностичною аргументом на користь гострого артриту слід вважати наявність конкретної причини його виникнення. Наприклад, для гнійного артриту характерно поширення запального процесу на суглоб з сусідніх областей при остеомієліті нижньої щелепи, флегмоні, паротиті, запаленні середнього вуха.

Для ревматоїдного артриту характерними ознаками є системність захворювання, наявність ревматоїдного фактора в крові. Імунні комплекси знаходять у синовільній рідині, макрофагах, нейтрофілах; вони циркулюють в крові.

Певні труднощі виникають при диференційній діагностиці з хронічними артритами, оскільки ряд клінічних ознак має схожість з проявами артрозу: болі, обмеження руху нижньої щелепи, хрускіт в суглобі. Однак за перебігом захворювання можна їх розрізнити. Хронічний перебіг артриту може загостритися, і в цій стадії з'являються характерні для артриту ниючі, колючі, стріляючі болі.

При диференційній діагностиці артрозів і нервово-м'язових порушень щелепно-лицьової діялнки виникають труднощі, пов'язані з відсутністю єдиної термінології у визначенні цих порушень. З відомих термінів «синдром кісток», «м'язово-лицевої больовий дисфункціональний синдром», «больовий синдром дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба». Найбільше визнання отримав останній термін, який скорочено позначається БСД. БСД характеризується болем жувальних м'язів і клацанням в СНЩС. Ці симптоми часто носять тимчасовий характер. У хворих, які страждають БСД, спостерігаються головні болі, частою причиною їх є напруга м'язів в щічно-потиличної ділянці. Можуть бути й атипові лицеві болі, невралгії.

Обмеження рухів нижньої щелепи, як правило, пов'язані з підвищенням тонусу і скутістю м'язів. Окремі хворі пред'являють скарги на шум у вухах, порушення слуху, відчуття тиску і закладання вух. Певне диференціально-діагностичне значення має характер шумів, що виникають у суглобі при артрозі і БСД. При артрозі походження їх головним чином пов'язано з тертям деформованих поверхонь головки та суглобового диска і тому переважають крепітація і хрускіт. Для БСД характерно клацання, ймовірною причиною якого є підвищення тонусу латерального крилоподібного м'яза. Механізм виникнення клацання в суглобі при спастичних скороченнях латеральної крилоподібного м'яза можна представити таким чином.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image009.jpg$

Механізм виникнення клацання в суглобі при спастичних скороченнях латерального крилоподібного м'яза

Наприклад, на тлі нормального функціонування нижньої щелепи у фазі передньої оклюзії в силу якогось фактора, наприклад стресу, настав спазм латерального крилоподібного м'яза. Припустимо, що в цей момент головка нижньої щелепи і диск перебували на схилі суглобового горбка .При поверненні нижньої щелепи головки зміщуються назад, а диски утримуються в передньому положенні за рахунок спазму латерального крилоподібного м'язиа. На шляху руху головок виникає перешкода - задній полюс дисків, в момент подолання якого виникає клацальний звук. Умовно це клацання можна назвати задньополюсним при закриванні. Якщо в цей момент швидко відкрити рот, то клацання може знову виникнути при подоланні заднього полюса (задньополюсне клацання при відкриванні). У цей момент можливе блокування руху нижньої щелепи, якщо голівка не зможе подолати задній полюс диска.

Відрізняти артрози від нервово-м'язових порушень допомагають пальпація і рентгенографія суглоба. При БСД пальпація жувальних м'язів, у тому числі і латерального крилоподібного м'язу, болюча, рентгенологічна картина без змін. Диференціювати артрози від БСД дозволяють також результати електроміографічних досліджень, які показують посилення біопотенціалів м'язів при спокої. М'язовий характер болів можна встановити за допомогою діагностичної анестезії. При артрозі СНЩС блокада рухових гілок трійчастого нерва за способом Єгорова та Карапетяна не знімає болю і не покращує відкривання рота. При БСД після блокади біль зменшується або припиняється, покращується рухливість нижньої щелепи.

Деформуючий артроз з екзостозів слід диференціювати від кондилярной гіперплазії, хондроми, остеохондроми. Остаточно розрізнити ці патологічні стани вдається після видалення пухлини за результатами гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу.

Лікування:

Лікування артрозів комплексне. За свідченнями застосовуються медикаментозні, фізичні, ортопедичні та хірургічні методи лікування. Лікарю необхідно правильно визначити мету, зміст, обсяг та послідовність ортопедичних стоматологічних втручань в цьому комплексі лікувально-профілактичних заходів. Метою ортопедичних втручань при артрозах СНЩС є усунення факторів, що викликають перевантаження елементів суглоба. Зняття травматичної перевантаження елементів СНЩС досягається за рахунок нормалізації форми і функції зубів, зубних рядів, їх взаємин. Ортопедичні методи лікування, що застосовуються для цих цілей, можуть бути розділені на наступні групи:

1) нормалізують оклюзійні контакти;

2) нормалізують співвідношення зубних рядів;

3) відновлюють анатомічну цілісність зубів і зубних рядів;

4) нормалізують руху нижньої щелепи.

Об'єктом втручання при застосуванні першої групи методів лікування є зуби, їх оклюзійна поверхня; другої групи - зубні ряди; третьої - зуби, зубні ряди, протезне ложе, протез та їх взаємини; четвертою - м'язи, суглоб, нижня щелепа.

Ортопедичні методи слід застосовувати на фоні медикаментозних впливів. При лікуванні хворих з артрозами, у яких є порушення оклюзійних контактів, показано вибіркове пришліфування зубів. Терапевтичний ефект досягається за рахунок усунення контактів зубів, які порушують узгоджену функцію суглобів і нервово-м'язового апарату. Вибіркове пришліфування зубів дозволяє усунути обмежуване плавне ковзання зубів і порушену направляючу функцію зубів, а також створити оклюзійні контакти, що забезпечують гармонійну взаємодію всіх елементів зубо-щелепної системи, в тому числі і суглоба.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image010.jpg$

Типові передчасні оклюзійні контакти, що підлягають усуненню шляхом вибіркового пришліфування зубів.

Наступним ортопедичним заходом, спрямованим на створення сприятливих умов для функціонування суглоба, є нормалізація форми зубних рядів. Вона досягається шляхом усунення за показаннями аномалій і деформацій зубних рядів ортодонтичними способами, а також шляхом відновлення оклюзійних взаємин штучними коронками, мостовидними протезами, бюгельними протезами. Дуже важливо правильно відновити міжальвеолярну висоту, ОРМУ і величину горбків і борозенок оклюзійної поверх зубів. Відновлена форма оклюзійної поверхні зубів не повинна створювати передчасні контакти при всіх видах оклюзії і викликати перевантаження тканин суглоба. При плануванні ортопедичних заходів необхідно передбачати нормалізацію становища суглобових головок в суглобових ямках. Це досягається застосуванням знімних і незнімних апаратів: пластмасова капа на зубний ряд нижньої чи верхньої щелепи; накусочной платівки на весь зубний ряд або на бічні зуби; піднебінна пластинка з похилою площиною; коронкові або каппові апарати з похилою площиною; обмежувачі відкривання рота. Протетичної заходи при артрозах СНЩС проводять також за показаннями, особливості конструкції зубних протезів та етапність лікування залежать від клінічних особливостей захворювання. При зниженому прикусі, патологічній стертості зубів протезуванню передує нормалізація міжальвеолярної висоти і положення нижньої щелепи за допомогою пластмасової капи на зубний ряд. Правильність визначення між альвеолярної висоти, отже, і положення головок нижньої щелепи в суглобовій ямці слід контролювати рентгенологічно в процесі виготовлення пластмасової капи.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image011.jpg$

Ортопедичні апарати і зубні протези, що застосовуються при лікуванні артрозу скронево-нижньощелепного суглоба. а - знімна пластмасова капа на нижній зубний ряд (вид в порожнині рота), б - знімна пластмасова капа на нижній зубний ряд (вид на моделі); в - бюгельний протез з литою оклюзійної поверхнею; г - змикання зубних рядів після протезування.

З фізіотерапевтичних методів застосовують електрофорез, гальванізацію, флюктуоризацію, масаж, ЛФК. При проведенні електрофорезу використовують 10% розчин йоиду калію, 10% розчин новокаїну.

БОЛЬОВА ДИСФУНКЦІЯ СНЩС

Больова дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба (БДВНЧ ) - це симптомокомплекс, що проявляється болем і дисфункцією даного суглоба.

Причиною БДВНЧ найчастіше є патологія зубо-щелепної системи, в результаті якої виникає нерівномірне навантаження на суглоб (одностороннє навантаження).

При інтактному зубному ряді больова дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба може розвинутися у зв'язку з порушенням нервово-м'язового механізму, що регулює гармонійні руху в суглобі (напруга жувальних м'язів при неврозах тривожного типу, тривалому психоемоційному напруженні). Незалежно від первинного фактора запуску хвороби ключову роль в її патогенезі може грати другий впливаючий чинник, внаслідок якого виникає больова дисфункція жувальних м'язів, зокрема латерального, що висуває внутрішньо суглобовий диск. Навіть при запуску хвороби під впливом психоемоційного фактора в результаті нерівномірного або надмірного навантаження в суглобі можуть розвинутися органічні зміни.

Клініка:

Характеризується постійною ниючий болем в околоушно-жувальної області попереду зовнішнього слухового проходу. Звичайна іррадіація болю у вухо, щоку, потилицю, скроню, підщелепну ділянку, посилення її при відкриванні рота, жуванні. Відкривання рота до того ж обмежена, нижня щелепа зміщується в бік, здійснюючи S-подібний рух, в суглобі виникає хрускіт, клацання. При пальпації м'язів жувальної групи, як правило, виявляється тригерний пункт (гострий біль при пальпації) в латеральному крилоподібному м'язі, а іноді і в інших м'язах. На томограмі скронево-нижньощелепного суглоба може виявлятися звуження суглобової щілини в задньому або передньому відділі. ЕМГ виявляє асиметрію активності жувальних м'язів, характерне посилення періоду мовчання.

Лікування:

Лікування повинно бути спрямоване насамперед на причину захворювання, наприклад протезування зубів з відновленням оклюзійної висоти, застосовуються седативні засоби (засоби, що знижують тривогу). При наявності МФБД проводиться відповідне лікування - релаксація, місцеві новокаїнові блокади тригерних пунктів. Показані засоби з міорелаксуючою дією, найкраще з яких - сирдалуд, що володіє властивостями міорелаксанта і анальгетика; дози підбираються індивідуально і складають 8-16 мг /добу. М'язово-релаксуючими властивостями володіє також баклофен - 30-75 мг /сут, дифенін - 200-300 мг /добу, діазепам (седуксен, сибазон, реланіум) - 15-25 мг /добу. Рекомендується місцеве втирання мазі бутадіона, аплікації 50% розчину димексиду. З фізіотерапевтичних процедур призначають ультрафонофорез з гідрокортизоном, в підгострій стадії - місцеві парафінові (озокеритові) аплікації, дарсонвалізацію.

ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС

РЕНТГЕНОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА.

Найбільш розповсюдженим інструментальним методом діагностики є

рентгенографія. ОА має типові рентгенологічні ознаки – звуження суглобової

щілини, субхондральний остепороз та остеосклероз, остеофіти та утворення

субхондральних кіст. J.H. Kellgren and J.S. Lawrence у 1957 році запропонували класифікацію остеоартрозу за рентгенологічними стадіями захворювання, яка з клініко-морфологічними доповненнями використовується у наш час та є загальноприйнятою.

Сучасна рентген діагностика остеоартрозу базується на визначенні

наступних рентгенологічних ознак за класифікацією J.H. Kellgren та J.S.

Lawrence (1957).

0 стадія – відсутність рентгенологічних ознак;

І стадія (сумнівна) – незначне звуження суглобової щілини, нерівномірність суглобової щілини;

ІІ стадія (мінімальна) – звуженя суглобової щілини менше ніж 50%, її

нерівномірність, ділянки субхондрального остеосклерозу, подинокі вогнища

остеопорозу, подинокі остеофіти (крайові кісткові розростання);

ІІІ стадія (середня) – звуження суглобової щілини більше 50%, її виражена нерівномірність, виражений субхондральний остеосклероз, численні вогнища остеопорозу, множинні але невеликі остефіти, наявність незначної деформації епіфізів;

ІV стадія (виражена) – значне звуження суглобової щілини аж до її зникнення, великі ділянки остеосклерозу в зонах навантаження, розлитий остеопороз, наявність кістовидних порожнин, масивні остеофіти та значна деформація епіфізів.

В останні роки все більше значення в діагностиці ОА набувають

компۥ ютерна томографія (КТ), артросонографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) та діагностично-лікувальна артроскопія.

АРТРОСОНОГРАФІЯ.

Артросонографія – ультразвукове дослідження суглоба дозволяє виявити анатомічні структури, що погано визначаються при застосуванні інших методів дослідження. Цей метод дає можливість виявити накопичення рідини в суглобі, навіть при незначній її кількості. За характером ехо-сигналу можливо попередньо оцінити характер рідини (серозна, геморагічна, гнійна). Ультразвукове дослідження також дає можливість виявити наявність кіст, зміни сухожилків та сухожилкових футлярів, розриви зв'язок та сухожилків. При остеоартрозі цей метод дозволяє оцінювати ступінь дегенеративних змін суглобового хряща, його товщину, розміри суглобової щілини, стан субхондральної кістки.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ.

Застосування комп’ютерної томографії (КТ) дає можливість об’єктивно

оцінити взаєморозташування суглобових поверхонь та характеристики кісткової структури суглобових кінців кісток. Дослідження суглоба дає трьохплощинне уявлення про вогнище ураження, його розташування, розміри, протяжність, зв'язок з іншими елементами суглоба. Перевагами цього методу є можливість детальної оцінки структури кісткових елементів суглоба, що має важливе значення при після травматичному остеоартрозі, коли потрібно визначати наявність кісткових дефектів, зміну форми суглобових поверхонь, характер структурних змін кісток (остеосклероз, остеонекроз, остеопороз, кистоподібні утворення та ін.).

МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ.

На теперішній час магнітно-резонансна томографія (МРТ) визнана

найкращим неінвазивним методом дослідження суглобового гіалінового хряща.

Ранні МРТ дослідження показали відносну однорідність незміненого суглобового гіалінового хряща; в подальшому було виявлено наявність шарів. МРТ достовірно демонструє як вогнищеві, так і генералізовані ураження хряща. При застосуванні стандартних імпульсних послідовностей МРТ дозволяє оцінити вміст води в гіаліновому хрящі. Існує методика застосування контрастної речовини – МР артрографія. Після введення контрастної речовини відмічається збільшення чутливість методу до 93%, специфічністі до 97,6%, діагностичної значимості до 91,5%. Використання МРТ для оцінки стану суглобового гіалінового хряща є надійним, достовірним та перспективним методом в діагностиці ОА, особливо на

ранніх стадіях. E.D. Rappeport з співавт. у 1996 році запропонували в алгоритмі обстеження хворого на остеоартроз виконувати МРТ перед артроскопією.

ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА АРТРОСКОПІЯ.

Діагностично-лікувальна артроскопія – один з сучасних найбільш

поширених методів діагностики та лікування остеоартрозу, особливо на ранніх стадіях. Артроскопія дає можливість виявити патологічні зміни або пошкодження практично всіх внутрішньосуглобових елементів та зафіксувати виявлені зміни на плівці або цифровому носії. Під час проведення дослідження візуалізуються всі внутрішньосуглобові структури - суглобовий хрящ, синовіальна оболонка, зв’язки, внутрішньо суглобові тіла, меніски, сторонні тіла, жирові тіла та ін. При остеоартрозі чітко визначаються зміни в суглобовому хрящі у вигляді розм’якшання, розволокнення та ерозії. Відмічається гіперемія та помірний набряк

синовіальної оболонки, її ворсинчаста гіпертрофія, часто з зонами фіброзного

переродження поблизу вогнища деструкції суглобового хряща. Також

визначаються характерні зміни синовіальної рідини – вона набуває інтенсивного жовтого забарвлення, мутна, опалесцююча, містить велику кількість фібрину, рештків колагенових фібрил та фрагментів хрящового матриксу. Проведення артроскопічного дослідження може супроводжується значним промиванням порожнини суглоба з видаленням вільних дрібних фрагментів дегенеративно змінених тканин суглоба, частини гіпертрофованих ворсин синовіальної оболонки.

Також, за необхідності, можливе проведення дебрідменту та згладжування суглобового хряща, що дозволяє значно поліпшити функцію суглоба на тривалий період часу.

При проведенні діагностично-лікувальної артроскопії з’являється

можливість виконати забір біологічного матеріалу (хряща) – біопсія, з метою

подальшого гістоморфологічного дослідження, що дає можливість остаточної достовірної верифікації діагнозу. Діагностично-лікувальна артроскопія вважається сьогодні „золотим стандартром” у діагностиці остеоартрозу, особливо на ранніх стадіях, оскільки дозволяє чітко визначити ступінь дегенеративних змін суглобового хряща, їх локалізацію, протяжність та поширеність на інші елементи суглоба, справляє лікувальний ефект, а також допомагає у виборі оптимального методу лікування конкретного хворого.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА.

До серологічних „маркерів” ОА відносяться продукти деградації ПГ

(кератин-сульфат, хондроїтин-сульфат, глікозаміноглікани (ГАГ), фрагменти ПГ), стромелізин, проколаген ІІ типа, остеокальцин, продукти метаболізму

синовіоцитів (цитокіни, білки), кристали (кальцій, апатити, пірофосфати).

При остеоартрозі переважають процеси катаболізму, при цьому макромолекули (передусім матрикса суглобового хряща) або їх фрагменти потрапляють у синовіальну рідину, кров та сечу, де їх можливо визначити. Також маркерами метаболізму суглобового хряща та синовіальної оболонки можуть бути специфічні клітинні фермети та цитокіни , що потрапляють у тканинну рідину при запаленні. Так при остеоартрозі змінюється фізичний, клітинний та молекулярний склад синовіальної рідини, що визначається при лабораторному дослідженні. Синовіальна рідина прозора або слабко мутна, високої або середньої в’язкості, муциновий згусток щільний. Кількість клітин в 1 мкл синовіальної рідини від 500 до 5000, нейтрофіли складають менше 50%, можуть виявлятися фрагменти хрящової тканини.

Згідно з сучасними даними про молекулярні маркери метаболізму суглобових тканин у синовіальній рідині та сироватці крові, найбільш об’єктивними вважаються маркери аггрекана, білки хрящового матрикса, металлопротеінази. Також в синовіальній рідині визначається підвищення рівнів кератансульфатів, протеогліканів, протеаз, С-пропептида колагена ІІ типа, фібронектина, цитокінів, гіалуронідази та інше.

ГІСТОМОРФОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА.

Гістоморфологічний метод оцінки біоптату суглобового хряща або

синовіальної оболонки, які можливо отримати під час проведення артроскопії дає можливість достовірного встановлення діагнозу, а також уточнення його стадії.

При дослідженні біоптата синовіальної оболонки визначається, що покривні клітини розташовані в один ряд, ворсини атрофічні, судин мало, виявляються значні зони фіброзу, жирової перебудови. Дослідження біоптата хрящової тканини дає можливість визначити зменшення площі перихондроцитарних лакун в поверхневих шарах, зменшення щільності клітин в глибоких шарах, зменшення кількості ядер в лакунах середньго шару, збільшення товщини кальцифікованого шару хряща. У сучасній літературі морфологічні ознаки остеоартроза описані V.S. Scott.

АРТРОПЛАСТИКА СНЩС

Починати лікування потрібно якомога раніше, з консервативних заходів. У початковій стадії захворювання слід використовувати фізіотерапевтичні методи (фонофорез, ультразвук), розсмоктуючі медикаментозні засоби (розчин йодиду калію, лідазу, гиалуронідазу, гідрокортизон і т. д.). Іноді хворому всередину суглобу шляхом ін'єкції вводять по 25 мг. гідрокортизону 2 рази на тиждень, всього 5-6 ін'єкцій.

Завданням хірурга є відновлення рухомості нижньої щелепи.

Вибір методу хірургічного втручання являє собою складне завдання. Всі сучасні хірургічні методи, які використовуються для лікування, можна розділити на наступні основні групи:

1) екзартикуляція головки нижньої щелепи, всього виросткового відростка або виросткового і вінцевого відростків разом з розташованою нижче ділянкою гілки щелепи і подальша їх заміна ауто-, алло- або ксеногенним кістковим або костково-хрящовим трансплантатом, металевим, металокерамічним або другим експлантатом.

2) остеотомія по лінії колишньої порожнини суглобу або в зоні верхньої третини гілки нижньої щелепи з подальшим моделюванням головки нижньої щелепи і покриттям її ковпачком-прокладкою.

3) розтин або розрив рубців, утворених всередині суглобової капсули, низведення виросткового відростка вниз.

Редрессація нижньої щелепи.

Розрив фіброзних спайок, що утворилися в суглобі (так звана редрессація), є «безкровною» операцією. Деякі автори вважають, що редрессація, викликаючи підвищене навантаження на хворий суглоб, сприяє посиленню процесів утворення кісткової тканини в товщі і на поверхні головки нижньої щелепи і тим самим сприяє розвитку кісткового анкілозу.

Під наркозом або після ретельно проведеної потенційованої місцевої анестезії в області овального отвору між премолярами вводять металевий шпатель або плоский остеотом. Поступово, прагнучи поставити інструмент на ребро, розширюють щілину між зубними рядами до того ступеню, який необхідний для введення роторозширювача Гейстера.

Встановивши роторозширювач між різцями, поволі розсовують його щічки, добиваючись такого розкривання рота, при якому стає можливою фіксація поряд з першим другого роторозширювача між верхніми і нижніми премолярами. При цьому необхідно одночасно ввести роторозширювач як на хворій, так і здоровій стороні. Проте після розведення щелеп між різцями-антагоністами на 2 см. подальше розкривання рота проводять, застосовуючи роторозширювач лише на хворій стороні, щоб уникнути вивиху в здоровому суглобі.

Після розведення щелеп на 3-3,5 см. (між різцями-антагоністами) між корінними зубами встановлюють на 48 год. розпірку з швидкотверднучої пластмаси, яку виготовляють безпосередньо під час операції (за наявності в роті роторозширювача). В найближчі 1-2 доби після редрессації хворий зазвичай скаржиться на біль як в ураженому, так і в здоровому суглобах. В зв'язку з цим необхідно призначити анальгетики. З метою профілактики спалаху дрімаючої інфекції, до і після примусового розкриття рота необхідно проводити антібіотікотерапію.

Через 2-3 дні після операції призначають активну і пасивну функціональну терапію (лікувальну гімнастику), яка включає наступні заходи:

1) відміна післяопераційної ощадливої дієти і призначення загального столу

2) через 1-15 тижнів після користування загальним столом - посилення жувального навантаження (рекомендують їсти сиру моркву, горіхи, свіжі огірки, яблука - відповідно до можливостей сезону);

3) активні строго дозовані гімнастичні вправи під керівництвом спеціально підготовленого методиста ЛФК на тлі використання функціональних ортодонтичних апаратів, гумових розпірок, пластмасових клинів, розпірок на корінних зубах. При цьому слід пам'ятати, що передозування м'язового навантаження може викликати больові відчуття з подальшою рефлекторною стійкою тугорухомістю нижньої щелепи, обумовленої захисним скороченням жувальних м'язів, надмірне навантаження молодої рубцевої тканини може стимулювати процеси утворення кісткової тканини в зоні остеотомії і, отже, приводити до рецидиву анкілозу.

Розтин фіброзних спайок всередині суглобу.

Розтин фіброзних спайок всередині суглобу і низведення головки нижньої щелепи показані при односторонньому фіброзному анкілозі і після невдалих спроб «безкровного» розкривання рота.

Операцію проводять під наркозом або потенційованою регіонарною суббазальною анестезією гілок трійчастого нерва, іннервуючих суглоб і м'які тканини навколо нього.

Через розріз за А.Е.Рауером або за Г.П.Іоаннідісом

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image012.jpg$

Розтин за Г.П.Іоаннідісом.

скальпелем розкривають суглобову капсулу, видаляють рубцево-змінений диск і навколишні рубці. Якщо при цьому втручанні не досягнутий достатній ступінь розкривання рота (2.5-3 см.), можна помістити в суглобову порожнину кінець металевого шпателя або остеотома і доповнити операцію розривом спайок, що утворилися на внутрішній поверхні суглобу.

Після операції між великими корінними зубами на оперованій стороні встановлюють розпірку і на 5-6 днів накладають міжщелепове еластичне витягнення для відведення головки нижньої щелепи від дна нижньощелепної ямки. Через 6 днів витягнення і розпірку знімають, призначаючи активну і пасивну функціональну терапію.

Рівень остеотомії і характер артропластики визначають за даними рентгенографії, які перевіряють під час операції шляхом огляду кістки в області рани.

Ю.І.Вернардський запропонував для варіанту вибору артропластики при керуватися відомостями наведеними в Таб. №1. Таб. №1.

Рентгенографічно і візуально виявлені зміни	Рівень остеотомії і характер артропластики
Кісткові зрощення видно тільки в межах суглобової капсули,головки нижньої щелепи і нижньощелепової ямки. Суглобовий горбик скроневої кістки відмічається. Мікрогенія не виражена.	Коса остеотомія на рівні шийки нижньої щелепи (за методом П.П.Львова з інтерпозицією деепідермізованої шкіри (за методом Ю.І.Вернадского) або ж склерокорнеальної оболонки (за методом Г.П. і Ю.І.Вернадських).
Кісткові зрощення в межах суглобу і заднього відділу вирізки нижньої щелепи. Суглобовий горбик скроневої кістки не визначається. Мікрогенія не виражена.	Те ж на рівні основи виросткового відростка.
Кісткові зрощення в області суглобу і всієї вирізки нижньої щелепи. Мікрогенія відсутня.	Горилонгальна остеотомія і формування головки нижньої щелепи (за методом П.П. Львова) з інтерпозицією склерокорнеальної оболонки (за І методом Г.П. і Ю.І. Вернадських).
Кісткові зрощення в області суглобу і всієї вирізки нижньої щелепи доповнені розростанням кістки спереду переднього краю гілки нижньої щелепи. Мікрогенія виражена помірно, потрібне висунення гілки щелепи допереду не більш чим на 10-12 мм.	Артропластика з застосуванням аутовінцевого відростка (за II методом Г.П. і Ю.І. Вернадських) або артропластика аутосуглобом з стопи за методом В.А. Маланчука), ендопротезом Ю.Е. Братіна, або М. і Е. Зонненбургів, І. Хертеля або пористим імплантатом Ф.Т. Темерханова.
Те ж, але мікрогенія різко виражена, потрібне висунення нижньої щелепи на 13-20 мм. І заповнення утвореного позадущелепового западання (після переміщення щелепи вперед).	1) артропластика з використанням ауто-, алло- або ксенопластичного жорсткого подовження гілки і тіла нижньої щелепи (за методом Г.П. Іоаннідіса, Н.А.. Плотнікова, Н.Н. Каспарової) 2) підвісна «артропластика» (за методом В.С. Йовчева) 3) експлантація металевого або металокерамічного протезу СНЩС або артропластика ауто-суглобом (за методом В.А. Маланчука, ендопротезом Ю.Е. Брагіна, або М. і Е. Зонненбургів, І. Хертеля або пористим імплантатом Т. Темерханова.

При різкій асиметрії нижньої щелепи (за рахунок односторонньої мікрогенії) необхідно встановити її підборідний відділ в нормальне серединне положення, а утворену позадущелепну впадину, усунути.

Артропластика за методом П.П. Львова.

Розріз для доступу до анкілозованого суглобу починають на 1,5-2 см. нижче за мочку вуха, охоплюючи кут щелепи, ведуть паралельно краю нижньої щелепи (відступивши вниз від нього на 2 см.) і закінчують приблизно на рівні середини тіла щелепи. Через цей розріз оголюють місця прикріплення жувального і медіального криловидного м'язів. Відступивши на 0,5 см. від кута нижньої щелепи, сухожилля цих м'язів перетинають скальпелем. Разом з окістям м'язи відсепаровують до виличної дуги, спочатку зовні, а потім – з середини.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image013.jpg$

Схема горизонтальної остеотомії гілки нижньої щелепи з формуванням її головки за П.П. Львовим.

При цьому ушкоджується нижня альвеолярна артерія біля входу в foramen mandibulae. Виникаюча кровотеча швидко припиняється після тугої тампонади протягом 3-5 хв. або після накладення кетгутової лігатури. Таким чином, оголюються зовнішня і внутрішня поверхні гілки щелепи.

Для остеотомії застосовують циркулярні пили, списоподібні і фіссурні бори, що фіксуються в прямому наконечнику бормашини або в зажимі апарату для обробки кісткової тканини. При надмірно масивному потовщенні кістки здійснити остеотомію за допомогою тільки циркулярної пили або списоподібних і фіссурних борів важко або неможливо, в таких випадках використовують остеотом.

Щоб уникнути травмування циркулярною пилою відшарованого жувального м'язу асистент, користуючись гачком Фарабефа або лопаткою Буяльського, відтісняє м'яз назовні разом з привушною слинною залозою. Для попередження розриву пилою м'яких тканин з внутрішньої сторони гілки щелепи другий асистент утримує лопатку Буяльського між кісткою і м'якими тканинами.

Наступне завдання полягає в тому, щоб звести недорозвинену гілку нижньої щелепи вниз і інтерпонувати в кісткову щілину матеріал, який би імітував суглобовий хрящ і меніск (диск). Для цього кут щелепи захоплюють кісткотримачем і відтягують вниз або в кісткову щілину вводять роторозширювач Гейстера або широкий шпатель і розводять ними кісткові краї рани на необхідну відстань (1,5-2,5 см.).

Чим більшим був до операції ступінь недорозвинення гілки щелепи на хворій стороні, тим значніше потрібно розширити щілину в області кісткової рани. Тільки за цієї умови можна досягнути доброго косметичного і функціонального результу. Крім того, збільшення розведення кісткових фрагментів зменшує небезпеку рецидиву анкілозу.

При низведенні щелепи і її переміщенні вперед (якщо є мікрогенія) іноді виникає загроза розриву слизової оболонки порожнини рота і інфікування рани. Для попередження цього слід зігнутим распатором ретельно відсепарувати м'які тканини від переднього краю гілки щелепи і ретромолярного трикутника аж до нижнього зуба мудрості.

При дуже різко вираженій мікрогенії, в разі потреби значного переміщення нижньої щелепи вперед, доводиться резекувати ділянку кістки з області переднього відділу гілки щелепи, а в деяких випадках навіть видалити верхній 8-й зуб на стороні анкілозу. Цим усувається небезпека розриву слизової оболонки в області крило-щелепової складки або появи після операції пролежня між цим зубом і переднім краєм гілки нижньої щелепи.

Якщо, не дивлячись на всі прийняті заходи, розрив слизової оболонки відбувся, місце розриву ушивають як мінімум дворядним кетгутовим швом.

При значному вкороченні гілки нижньої щелепи і вимушеному великому розведенні фрагментів кістки в області остеотомії, а також при необхідності значного переміщення підборіддя вперед (в цілях відновлення його нормального положення) іноді не вдається повністю ліквідовувати перфораційне сполучення зовнішньої рани з порожниною рота. У таких випадках доводиться тампонувати рану слизової оболонки з боку порожнини рота йодоформною марлею, яку поступово видаляють на 8-10-й день після операції.

При двосторонньому кістковому анкілозі артропластику здійснюють з обох боків.

За наявності в одному суглобі кісткового анкілозу, а в іншому фіброзного на стороні кісткового проводять артропластику, а на другій - розрив або розтин фіброзних спайок.

Заходи профілактики рецидиву в процесі операції по методу П.П. Львова.

Залишені в щілині розпилу кісткові шипи і виступи, особливо в задній і внутрішній частинах рани, сприяють утворенню кісткової тканини і рецидиву захворювань. Тому, закінчивши низведення щелепи, хірург за допомогою прямих фрез повинен згладити краї кісткової рани на нижньому (низведеному) і верхньому фрагментах гілки щелепи і відмоделювати її головку. Після цього слід ретельно промити рану, щоб вимити з неї кісткову стружку, здатну стимулювати утворення кісткової тканини.

Рецидивуванню сприяє також і окістя нижньої щелепи, що покриває кістку в місці остеотомії. Тому для пригнічення здатності до остеопоезу бажано в цій області її висікти або коагулювати.

Попередженню рецидиву значною мірою сприяє також ретельний гемостаз, здійснити який в щілиноподібній рані дуже важко. Проте, потрібно добитися припинення кровотечі як з крупних, так і з дрібних судин. Для цього вдаються до тимчасової тампонади рани марлею, змоченою в розчині перекису водню або в гарячому ізотонічному розчині натрію хлориду. Можна також застосовувати гемостатичну губку, порошок або розчин амінокапронової кислоти (на тампоні), які володіють добре вираженою кровоспинною дією при капілярних геморрагіях.

Артропластика за А.А. Лімбергом.

Автор використовує міжкісткову закладку з сполучнотканинної основи стеблеподібного клаптя В.П. Філатова, яка володіє вищезазначеними якостями і, крім того, ліквідовує западання м'яких тканин позаду гілки щелепи (після її переміщення вперед).

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image014.jpg$

Схема застосування філатовського стебла в якості міжкісткової прокладки за А.А. Лімбергом.

а) – декортикована ділянка стебла

б) - ножка стебла, приживлена до кисті

в) - однозубий гачок, яким проводиться низведення гілки щелепи.

Для цього використовують філатовське стебло достатньої довжини (не менше 25-30 см.). Один його кінець після відповідного тренування пересаджують на кисть, а другий з часом - в область кута нижньої щелепи. Через 3-4 тижні відсікають ніжку стебла від кисті і переносять її на симетричну ділянку в області іншого кута нижньої щелепи. В результаті стебло звисає у вигляді пологої дуги під нижньою щелепою.

Після міцного приживлення обох ніжок стебла (близько 3-4 тижнів) проводять двосторонню остеотомію гілок нижньої щелепи, згладжують фрезою кісткові поверхні на місці остеотомії і очищають (промивають) рану від кісткової тирси.

Стебло розтинають поперечним серединним розрізом на 2 рівних частини, деепідермізують їх і вводять кожен кінець у відповідну щілину на місці остеотомії.

Кожну половину стебла повністю занурюють під шкіру, тому деепідермізацію потрібно проводити впродовж всього стебла.

Між корінними зубами-антагоністами з обох боків кладуть гумові розпірки (прокладки); за допомогою міжщелепної еластичної тяги або підборідної пращі добиваються контакту між різцями-антагоністами.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image015.jpg$

Схема використання підборідної пращевидної пов'язки для еластичного витягнення.

а) - міжкісткова прокладка

б) - напрямок сили витягнення в області підборіддя

в) - міжзубна прокладка

г) - еластична гумова тяга.

Артропластика по Ю. І. Вернадському.

Як інтерпонуємий матеріал застосовується вільно пересаджуваний дезпідермізований клапоть шкіри, повністю позбавлений підшкірної клітковини (оскільки вона незабаром розсмоктується). При необхідності в значному розведенні фрагментів щелепи з клаптя можна приготувати досить товсту (двох-, трьохшарову прокладку) і вкласти її між ними, задній кінець цієї прокладки використовують для заповнення западання, що утворюється, позаду гілки нижньої щелепи.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image016.jpg$

Схема використання деепідермізованого клаптя як міжкісткової прокладки і для усунення позадущелепового западання за Ю.І. Вернадським.

Деепідермізований клапоть укріплюють шляхом фіксації його товстими кетгуговими швами до залишків (кромок) жувального і медіального крилоподібного м'язів, залишених спеціально для цієї мети біля краю кута щелепи. Цей метод хороший оскільки не вимагає багатоетапного хірургічного втручання, пов'язаного із заготівкою, міграцією і приживленням стебла.

Недоліком методу Ю.І. Вернадського є травматічность і тривалість операції, хоча це і окупається її одномоментністю.

Для скорочення тривалості операції рекомендується здійснювати її двома групами хірургів: у той час коли перша група проводить остеотомію гілки щелепи і формування нового суглобу, друга деепідермізує ділянку шкіри, що підлягає видаленню, висікає її і ушиває рану на донорському грунті (зазвичай на передній поверхні живота).

Операцію за цим методом здійснюють на тлі поступового (краплинного) компенсаторного переливання крові.

Вже через місяць після операції на кінцях кістки (по лінії розпилу) видно щільну кісткову пластинку, формування якої закінчується до кінця 3-го місяця.

Гістологічно волокнисті структури дерми, вільно пересадженої і поміщеної між кістковими фрагментами в експерименті, мало змінюються впродовж перших 3 місяців після операції. Потім під впливом навантаження відбувається їх склерозування, огрубіння і перетворення на щільну фіброзну тканину. Разом з цим вже до кінця 1-го тижня залишки підшкірної клітковини некротизуються; спостерігається також постійна атрофія і загибель клітинних елементів їх придатків.

Деепідермізований клапоть зростається з кісткою і навколишніми м'язами до кінця 1-го тижня, проте між двома шарами шкіри перші невеликі ділянки зрощення з'являються тільки через місяць після операції. Надалі шари шкіри повністю не зростаються; залишаються невеликі щілиноподібні простори, позбавлені вистилки або вистелені плоским епітелієм, виконують роль суглобової порожнини. Вказані зміни в інтерпольованій шкірі значно залежать від навантаження на неї. Це підтверджується тим, що зміни, що відбуваються в шкірі поза інтерпозицією (защелпній області), дещо іншого характеру. Волокнисті структури шкіри тут більш довший час залишаються малозміненими, а клітинні елементи також значно довше зберігають свою життєздатність. Крім того, саме в шкірі, розташованій зовні щілини остеотомії, на окремих препаратах, приготованих після усиплення тварини, через 3 місяці після операції спостерігалися невеликі кісти.

В інтерпонованій шкірі кісти не утворювалися.

Клінічний досвід і дані гістологічних досліджень підтверджують можливість застосування аутодерми в якості прокладочного матеріалу і для нівеляції защелепної западини, що виникає після переміщення нижньої щелепи вперед.

Артропластика за I методом Г.П. Вернадської і Ю. І. Вернадського

За наявними даними про артропластику крупних суглобів з застосуванням білкової оболонки яєчка (биків) можна зробити висновок, що цей вид інтерпозіційного матеріалу можна застосовувати і при артропластиці СНЩС. В зв'язку з тим, що використання філатовського стебла пов'язане з нанесенням хворому неодноразово додаткової травми, а розміри сім’яника бика значно перевершують розміри модельованої головки нижньої щелепи (а тому їх доводиться під час операції зменшувати в розмірі і ушивати), запропоновано використання для артропластики ксеногенної склерокорнеальної оболонки, яка володіє рядом переваг, а саме: вона має менші розміри, чим білкова оболонка сім’яника, і хрящеподібну консистенцію; при необхідності створення ширшої прокладки можна на головку нижньої щелепи одягнути 2-3 склери.

Після екстраорального оголення гілки нижньої щелепи проводять мобілізацію головки нижньої щелепи або горизонтальну остеотомію на межі верхнього і нижнього відділів гілки щелепи. Потім моделюють головку нижньої щелепи (з нижнього фрагменту остеотомованої гілки щелепи) і покривають її ковпачком з склерокорнеальної оболонки бика.

Щоб ковпачок з склерокорнеальної оболонки не зміщувався під час руху головки нижньої щелепи, його фіксують швами (з хромованого кетгуту) до кромки жувального м'язу, що залишається в області кута нижньої щелепи під час її розсічення. Далі проводять пошарове ушивання рани, у кутку рани залишають випускник на 1-2 дні.

Якщо необхідне деяке зміщення підборіддя в більш симетричне положення, витягнення щелепи здійснюють через блок на спеціальній балці або фіксують її до стержня, вмонтованого в гіпсову або поролонову (за В.Ф.Кузьменко) головную шапочку.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image017.jpg$

Шапочка В.Ф. Кузьменко для витягнення нижньої щелепи.

Після операції вставляють прокладку між молярами оперованої сторони, а після зняття швів відразу ж призначають активну і пасивну функціональну терапію суглобів. Цей метод лікування, показаний при неускладненому фіброзному і кістковому анкілозах, не поєднаних з мікрогенією, вигідно відрізняється тим, що в якості матеріалу для прокладки використовують не аутогенний матеріал, пересадка якого пов'язана з нанесенням хворому додаткової травми (наприклад широка фасція стегна, деепідермізована шкіра, середня частина філатовського стебла), а ксеногенна тканина - склерокорнеальна оболонка. На відміну від білкової оболонки сім’яників бика, цей матеріал може бути взятий у будь-якої рогатої худоби. Консервація ксеногенної склерокорнеальної оболонки здійснюється звичайним способом, наприклад за допомогою розчину №31-е А.Д. Белякова, до складу якого входять: натрію цитрат (1,0), глюкоза (3,0), фурацилін (0,01), спирт етиловий 95% (15,0), натрію бромід (0,2) і дистильована вода (85,0).

Хорошим доповненням до остеотомії і використання тієї або іншої прокладки є хімічна або термічна обробка зрізів кістки. Деякі автори рекомендують обпалювати кінці фрагментів кістки димлячою азотною кислотою (протягом 1-2 хв. до побуріння) з наступною нейтралізацією насиченим розчином натрію гідрокарбонату. Для цієї мети використовують звичайну дерев'яну паличку або металевий зонд, кінець якого обгорнутий ватою, укріпленою ниткою. Прилеглі мягкі тканини слід при цьому захищати марлевими тампонами.

Можна також застосовувати піоцид, який наносять маленькими ватними кульками на поверхню зрізів кістки. Піоцид викликає легкий опік кістки, пригнічує остеопоез і тим самим попереджає рецидив анкілозу. За відсутності піоциду можна обробляти кістку діатермокоагулятором або розжареним на спиртівці штопфером, 96% спиртом, концентрованим розчином (110) калія перманганату.

Після того, як кінці фрагментів кістки оброблені хімічно або термічно, а в щілину остеотомії введений і закріплений той або інший інтерпонуємий матеріал, всі відсепаровані тканини вкладають на колишнє місце і верхній кінець відсепарованого жувального м'язу підшивають дещо вище за його колишнє положення.

Усуваючи захворювання і нерідко супутню йому мікрогенію (ретрогнатію), сліду враховувати, що всі мягкотканинні прокладки біологічного походження з часом розсмоктуються і заміщуються сполучною тканиною, об'єм якої значно менший ніж об'єм поміщеної хірургом прокладки. В зв'язку з цим гілка нижньої щелепи поступово «вкорочуючись» повертається майже або повністю в своє колишнє положення, а це спричиняє рецидив мікрогеніїі (ретрогнатії) і пов'язану з цим асиметрію підборіддя.

Тривале витягнення нижньої щелепи, як і зведення її головки у дітей, або остеотомія гілки щелепи і широке розведення фрагментів за А.А. Лімбергом лише на нетривалий час забезпечують серединне положення підборіддя підтримуючи у лікаря і хворого ілюзію косметичного благополуччя. З часом рецидивуюча асиметрія обличчя починає турбувати пацієнта або його батьків і іноді виникає необхідність в додаткових операціях (контурна пластика, остеопластичне подовження тіла щелепи) для надання обличчю симетричності.

В зв'язку з цим останніми роками хірурги прагнуть застосовувати (за наявності поєднання анкілозу і мікрогенії) прокладки із стійкішого біологічного матеріалу (кісткові, кістково-хрящові, ауто, алло або ксенотрансплантати) або металеві, метало-керамічні протези експлантати або використовувати сходинкоподібний виступ гілки нижньої щелепи (для подовження її висоти).

Артропластика за методом В.С. Йовчева.

Операція є так званою «підвісною» артропластикою СНЩС, яку використовують для усунення анкілозу і мікрогенії у дорослих.

Після оголення гілки нижньої щелепи через підщелепний доступ проводять сходинкоподібну остеотомію у верхній третині.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image018.jpg$

А. Лінія остеотомії.

Щелепу переміщують вперед і в здорову сторону, куксу вінцевого відростка і сходинкоподібний виступ гілки сполучають швом (поліамідна нитка).

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image019.jpg$

Б. Видовження гілки щелепи за рахунок переміщення фагменту.

Для усунення утвореного защелепного западання підшивають шматок алогенного хряща вздовж заднього краю гілки нижньої щелепи.

Хоча операцію і називають артропластичною, але, по суті справи, ніякий суглоб при цьому так і не відтворюється.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image020.jpg$

Етапи операції «підвісної» артропластики за методом В.С. Йовчева (схема).

Артропластика за методом В.І.Знаменського.

Операція полягає в тому, що після виділення з рубців і остеотомії (а) гілку щелепи переміщують в правильне положення, а потім закріплюють її трансплантатом з аллогенного хряща (б), який підшивають вздовж заднього краю гілки нижньої щелепи. Проксимальний кінець трансплантату формують у вигляді головки і встановлюють з упором в нижньощелепну ямку.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image021.jpg$

Артропластика СНЩС за В.І.Знаменским.

Артропластика за методом Г.П. Іоаннідіса.

Операція здійснюється таким чином. Роблять розріз шкіри завдовжки 6-7 см. позаду кута нижньої щелепи на 0,5-1,0 см. нижче за мочку вуха і продовжують його в область підборіддя, відступивши від нижнього краю щелепи на 2,5 см.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image022.jpg$

Підщелепний розріз роблять нижче ніж звичайно з таким розрахунком, щоб після зведення гілки нижньої щелепи рубець знаходився не на щоці, як при застосуванні звичайного підщелепного розрізу, а під нижнім краєм щелепи. Завдяки низькому розрізу вдається уникнути і поранення краєвої гілки лицевого нерву нижньої щелепи.

Після розтину м'яких тканин відокремлюють жувальний і внутрішній крилоподібний м'язи від місць прикріплення біля краю нижньої щелепи ножицями так, щоб окістя не відшаровувалося від кістки.

Остеотомію гілки нижньої щелепи проводять пилою Джіглі або звичайною дротяною пилою. Для цього вводять голку Кергера на 1см. допереду від козелка вуха біля нижнього краю виличної дуги. Гострий кінець голки ковзає спочатку по задньому краю гілки нижньої щелепи, а потім по її внутрішній поверхні. Обходячи таким чином передній край гілки, кінець голки виводять на щоку нижче за виличну кістку. До голки за допомогою товстої шовкової нитки прив'язують пилу Джіглі.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image023.jpg$

Після цього голку Кергера видаляють, а на її місце протягують пилу Джіглі.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image024.jpg$

Розпил гілки проводять максимально високо, в області верхньої третини гілки нижньої щелепи - приблизно на 35 мм. нижче за вирізку нижньої щелепи.

Під час остеотомії металевим шпателем зміщують мягкі тканини позаду і нижче за гілку нижньої щелепи, що оберігає їх від поранення і попереджає кровотечу. Голки Кергера підбирають під час операції відповідно до товщини і ширини гілки нижньої щелепи .

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image025.jpg$

Цей метод остеотомії відрізняється легкістю і швидкістю виконання (30-60 с.).

Нижній фрагмент гілки максимально відводять вниз однозубим гачком.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image026.jpg$

На верхньому фрагменті, що залишився, розпилюють тонку кісткову перемичку, яка утворилася між вінцевим відростком і верхнім кістковим масивом (для їх роз'єднання).

Верхній кістковий масив видаляють за допомогою бору і долота. При цьому долото встановлюють паралельно основі черепа або навіть з невеликим нахилом знизу наверх, що завжди вдається зробити через підщелепний розріз.

Залежно від ступеня розповсюдження кісткових спайок вінцевий відросток залишають або видаляють. Якщо видалення верхнього кісткового масиву технічно неможливо, в центрі його утворють глибоке ложе і поміщають в нього кусочок аллохряща, створюючи штучну западину.

В деяких хворих після глибокого розпилу бором верхній кістковий масив по можливості видаляють кусачками.

Таке втручання дозволяє повністю зруйнувати зони росту, що збереглися в області верхнього кісткового масиву, і виключає можливість утворення нової кістки з його залишків (тобто рецидиву анкілозу).

Тому видалення верхнього кісткового массиву автор вважає обов'язковим у молодих хворих (у віці до 20-25 років), особливо при анкілозах травматичної етіології і рецидивах анкілозу будь-якої етіології. У хворих старшого віку можна обмежитися однією остеотомією.

Після цього створюють заглиблення - ложе в області нижнього кісткового масиву щелепи (шляхом видалення губчастої кістки на глибину 1-1,5 см.) і в нього поміщають відмодельований кістково-хрящовий алотрансплантат з ребра.

За наявності достатньо широкого ложа кісткову частину трансплантату завдовжки 1-1,5 см. поміщають в нього повністю, якщо ложе вузьке, кісткову частину трансплантату поздовжньо розщеплюють, причому одна половина трансплантату поміщається в ложе, а інша - на зовнішню поверхню нижньої щелепи.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image027.jpg$

Обидва методи забезпечують хорошу фіксацію трансплантату і не вимагають додаткового остеосинтезу. При моделюванні хрящову частину трансплантату заокруглюють. При визначенні розміру кістково-хрящового алотрансплантату гілки нижньої щелепи потрібно враховувати величину видаленого кісткового масиву і ступінь вкорочення ураженої гілки щелепи. Таким чином, в результаті операції довжина гілки нижньої щелепи на ураженій стороні вілповідає довжині гілки на здоровій стороні, а несправжній суглоб розташований майже на рівні природного.

Подовжену після пересадки трансплантату гілку і всю щелепу посувають в здорову сторону і вперед, при цьому підборіддя переміщується досередини і значно зменшується його западання назад.

Внаслідок переміщення нижньої щелепи вперед в защелепному просторі на хворій стороні виникає помітне поглиблення м'яких тканин, для ліквідації якого пересаджують шматок аллохряща довжиною, рівній довжині гілки нижньої щелепи, і шириною приблизно 1,5-2 см., трансплантат прикріплюють до окістя гілки щелепи і м'яких тканин коло заднього краю гілки нижньої щелепи.

Після закінчення операції між молярами вставляють гумові або пластмасові прокладки, а щелепи з’єднують за допомогою назубних дротяних шин з зачіпними петлями в стані гіперкоррекції на 30-40 днів.

В результаті операції місця прикріплення жувальних м'язів переміщуються по відношенню до висунутої нижньої щелепи, а її тривала фіксація сприяє приростанню цих м'язів на нових місцях, що є необхідною умовою для стійкого утримання щелепи в новому положенні.

Аналогічну методику застосовують і при лікуванні двостороннього анкілозу СНЩС з тією лише різницею, що операцію проводять з двох сторін (в один день).

До і після операції застосовують загальну і місцеву ЛФК, фізіотерапію.

Артропластика за методом Д.М. Нікандрова.

Після резекції всього кісткового конгломерату

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image028.jpg$

в області зміненого суглобу в дефект, що утворився,

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image029.jpg$

вводять реберний ауто трансплантат, що складається з частини ребра і 2 см. хряща з зоною росту між ними. З хрящової частини формують подобу головки нижньої щелепи, яка вводиться в ніжньощелепну ямку.

$Опис : C:\Users\0971~1\AppData\Local\Temp\~flashfxp\28EF1E33_edit.tmp\12. Артрит і артроз СНЩС..files\image030.jpg$

Трансплантат повинен бути такої довжини і ширини, щоб можна було подовжити недорозвинену гілку щелепи і змістити її вперед для надання підборіддю симетричного (серединного) положення. Фіксують трансплантат кістковим швом.

Іммобілізацію нижньої щелепи (на 25-30 днів) здійснюють назубними дротяними шинами, після їх зняття застосовують активну механотерапію.

За наявними даними, можливий ріст трансплантату при збереженні його зон росту, а також ріст аутотрансплантату у дітей. Ця обставина має велике значення для збереження симетричності обличчя у віддалені терміни після операцій у дітей, коли в разі застосування алло- або ксенокістки доводиться надавати підборіддю положення гіперкорекції.

Артропластика за методом В.А. Маланчука і співавторів.

Вона проводиться при кісткових і фіброзних анкілозах, що поєднуються або не поєднуються з мікрогенією. В.А. Маланчуком як аутотрансплантат успішно використовуються ІІ, III або IV метатарзальна кістка з плюснофаланговим суглобом.

При фіброзних анкілозах першим етапом лікування було подовження тіла щелепи.