Л е к ц і я 6

Абсцеси щелепно-язикового жолобка, піднебіння, під’язикового валика. Флегмона: підщелепної, щічної, жувальної, позащелепної, підпідборідної ділянок. Флегмона дна порожнини рота та шиї, гнилістично-некротична ангіна Жансуля-Людвіга, флегмони, абсцеси язика.

Етіологія, патогенез, клініка, діагностика. Лікування, ускладнення, профілактика.

План лекції

1. Етіопатогенез ГЗП ЩЛД.

2. Абсцеси щелепно-язикового жолобка.

3. Абсцеси піднебіння.

4. Абсцеси під’язикового валика.

5. Флегмона: підщелепної, щічної, жувальної, позащелепної, підпідборідної ділянок.

6. Флегмона дна порожнини рота та шиї, гнилістично-некротична ангіна Жансуля-Людвіга.

7. Флегмони та абсцеси язика.

8. Клінічний перебіг гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки.

9. Діагностика абсцесів та флегмон ЩЛД.

10. Принципи надання допомоги хворим з абсцесами та флегмонами ЩЛД.

11. Профілактика ГЗП ЩЛД.

12. Можливі ускладнення ГЗП ЩЛД.

Серед інфекційно-запальних захворювань щелепно-лицевої локалізації значну частину складають гнійні обмежені або розлиті запальні процеси м'яких тканин, так звані абсцеси і флегмони.

Розрізняють такі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – гнійного розплавлення тканин, ІУ – некрозу, У – обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу або подальшого поширення гнійного процесу.

Флегмони – розлите гнійне запалення клітковини.

Абсцес – обмежене накопичення гною в тканинах та органах в результаті гнійного запалення.

Запальні захворювання щелепно-лицевої ділянки за своєю природою є інфекційно-запальними процесами, тобто викликані мікроорганізмами, більшість з яких в звичайних умовах вегетує на шкірних покровах і слизовій оболонці порожнини рота. При порушенні цілості шкірних покровів і слизової оболонки, ураженні крайового пародонту, а також руйнуванні тканин зуба з розкриттям його порожнини, ці мікроби проникають в тканини. Подальша доля їх може бути різною. В одних випадках вони гинуть в зоні проникнення під впливом захисних факторів, в інших – з током лімфи досягають лімфатичних вузлів, де відбувається їх фіксація і знищення, але якщо лімфатичні вузли не спроможні повністю їх фіксувати і знищити мікроби, останні проникають в кровоносне русло з током крові і можуть бути занесені в будь-який орган. Однак часто спостерігається інший наслідок. Мікроби, які попали до тканин, пристосовується до нових умов існування, починають розмножуватися. Ряд з них продукують токсичні речовини білкової природи – екзотоксини, які мають антигенні властивості і здатні вибірково вражати ті чи інші тканини.

В результаті гибелі і розпаду мікробної клітини з неї також виділяються токсичні речовини – ендотоксини, дія яких не характеризується специфічністю. Викликаючі пошкодження тканевих структур, токсини тим самим обумовлюють розвиток запальної реакції, яка спрямована в кінцевому результаті на обмеження зони поширення мікробів, їх знищення і елімінацію. З появою перших ознак цієї реакції можна говорити про початок місцевого інфекційного процесу. Його виникнення залежить від вірулентності інфекційного початку (патогенних властивостей мікроорганізмів, їх кількості), а також від рівня іммунологічної реактивності макроорганізму, тобто його здатності відповісти на інфекційний агент захисно-пристосувальним реакціям. Іншими словами, для зав’язки місцевого інфекційного запального процесу необхідна “критична концентрація” збудника захворювання, яка тим нижча, чим вищі його патогенні властивості.

За етіологією усі флегмони і абсцеси навколощелепних м’яких тканин

можна розділити на одонтогенні, тонзилогенні, стоматогенні, аденогенні, остеогенні, а також процеси травматичного походження (внаслідок інфікування вогнепальних і невогнепальних ран, нагноєння гематом). В клініці щелепно-лицевої хірургії найчастіше мають місце одонтогенні процеси.

Місцем проникнення мікроорганізмів у 90-93% хворих служать дефекти твердих тканин зуба, крайового парадонту. При цьому у дорослих вхідними воротами інфекції частіше являється порожнина зуба і кореневий канал 8І8 і 6І6 потім 7І7, 6І67І7, 5І5, 2І2 зубів, а також патологічно змінені зубоясенні кишені.

Проникнення гноєрідної мікрофлори гематогенним шляхом із віддалених інфекційних вогнищ спостерігається вкрай рідко, переважно у новонароджених і дітей грудного віку.

Збудником гнійних процесів є бактеріальна мікрофлора, серед якої переважають стафілококи, стрептококи, бактерії кишкової групи, протей, рідше облігатні анаеробні мікроорганізми.

Частота їх виникнення, своєрідність клінічного протікання і важкість прогнозу в деякій мірі визначаються топографо-анатомічними і імунобіологічними особливостями цієї ділянки; наявністю зубів і розгалуженого лімфатичного апарату, близькістю головного мозку, зорового аналізатора, початкового відділу стравоходу і верхніх дихальних шляхів, можливим розповсюдженням інфекційного процесу вздовж судинно-нервових пучків шиї, глотки, стравоходу, середостіння.

В залежності від анатомо-топографічної локалізації одонтогенні абсцеси і флегмони можна умовно поділити на 4 групи (Робустова Т.Г.):

1. Абсцеси і флегмони тканин, прилягаючих до верхньої щелепи:

а) поверхневі – підочна, щічна, вилична ділянка;

б) глибокі – підскронева і криловидно-піднебінна ямки;

в) вторинні – скронева ділянка, ділянки очниці.

2. Абсцеси і флегмони тканин, прилягаючих до нижньої щелепи:

а) поверхневі – підщелепний, підпідборідковий трикутники;

б) глибокі – криловидно-нижньощелепний, біляглотковий, під’язиковий простори;

в) вторинні – позадущелепна ділянка, передні ділянки і простори шиї.

Для правильної діагностики даних захворювань необхідно знати симптоми загальної і місцевої запальної реакції, застосовуючи їх до кожної конкретної анатомічної ділянки. Для усіх гнійно-запальних процесів ЩЛД характерні загальні і місцеві прояви, які в свою чергу поділяються на суб’єктивні (скарги хворого, анамнез захворювання) і об’єктивні (ознаки, що визначаються лікарем при обстеженні хворого). Як правило, загальні прояви при усіх запальних захворюваннях однакові, а місцеві симптоми залежать від локалізації процесу і втягнення в нього тих чи інших органів і тканин.

Спочатку ми розглянемо загальні симптоми запальних захворювань, характерні для процесів будь-якої локалізації, а потім розглянемо клінічні картини гнійних процесів в залежності від їхньої локалізації.

При усіх гнійно-запальних захворюваннях хворих, як правило, непокоять загальна слабкість, нездужання, відчуття розбитості, зниження працездатності, підвищення температури тіла, іноді – головний біль, біль у м’язах і суглобах. При клінічному обстеженні визначається підвищення температури тіла, в деяких випадках (при наявності важких розповсюджених процесів і (або) супутньої патології) приглушеність серцевих тонів, тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення частоти і глибини дихання, а іноді і різного ступеню порушення свідомості (від помірного оглушення до сопору). Зміни виникають в лабораторних показниках крові і сечі: з’являється лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ; в сечі з’являється білок. Лише при пригніченні імунної відповіді під дією різних факторів кількість лейкоцитів в крові залишається нормальною або знижується.

Усі вищеперераховані ознаки загального запального процесу складаються картину загальноінтоксикаційного синдрому (ЗІС). При розлитих формах запалення (флегмонах) ЗІС, як правило, виражений більше, ніж при абсцесах, що потрібно враховувати при аналізі клінічної картини захворювання.

Так як з усіх гнійних захворювань ЩЛД найбільшу загрозу для життя складають флегмони цієї локалізації, то саме на них, їхній клініці і діагностиці буде акцентовано увагу.

Запалення виникає в більшості випадків при поширенні гнійного процесу по протязі з одонтогенних вогнищ, нижніх різців, що знаходяться в ділянці, ікла до підборідної ділянці нижньої щелепи. Нерідко в підпідборідковій ділянці виникають гнійний лімфаденіт і аденофлегмона.

Підпідборідкова ділянка має форму трикутника, зверненого підставою до під'язичної кістки, а вершиною до підборідного відділу нижньої щелепи. З боків вона обмежена передніми черевцями правого і лівого двочеревцевих м'язів. Верхньою границею цього трикутного простору є щелепно-під'язичний м'яз, покритий знизу глибоким листком власної фасції шиї, нижньої - поверхнева шийна фасція. У підпідборідковій ділянці розташовані дві групи лімфатичних вузлів: 2-4 вузли за нижнім краєм підборідного відділу нижньої щелепи і 1 - 2 біля під'язичної кістки.

Для запального процесу в цій ділянці характерна припухлість донизу від підборіддя. Звичайно при абсцесі підпідборідкової ділянки шкіра в цій ділянці буває лише злегка інфільтрована, її рухливість спочатку мало обмежена. Іноді протягом 3-4 днів виникає щільний інфільтрат зі значним набряком оточуючих тканин. Надалі шкіра, що покриває припухлість, поступово червоніє; в ділянці інфільтрату з'являється ділянка флюктуації.

При флегмоні підпідборідкової ділянки вже на початку запального процесу визначається інфільтрат - звичайно великий, симетрично розташований стосовно середньої лінії тіла. При цьому, як правило, не буває затруднень при ковтанні і подиху. Відкривання рота не обмежено. Лише при великих гнійних вогнищах у підпідборідковій ділянці, що особливо поширюються на навколишні тканини, обмежується опускання нижньої щелепи. Надалі в міру гнійного розплавлювання тканин у підпідборідкової ділянці інфільтрат розм'якшується і починає визначатися флюктуація.

При абсцесі і флегмоні підборідкової ділянки слизова оболонка порожнини рота в під'язичній ділянці як у передніх, так і в бічних відділах не змінена.

Хірургічне втручання при абсцесі чи флегмоні полягає в розкритті гнійного вогнища через шкіру підпідборідкової ділянки на ділянці флюктуації. З цією метою розріз проводять від підборідного відділу нижньої щелепи до під'язичної кісти. У косметичному відношенні вигідно проводити дугоподібний розріз паралельно підборідної частини нижньої щелепи. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини, відтягнувши в сторони краю операційної рани, можна тупим шляхом чи розрізаючи глибше розташовані тканини скальпелем по ходу середньої лінії тіла (перпендикулярно до лінії шкірного розрізу) досить широко розкрити гнійне вогнище.

Визначеною своєрідністю клінічних проявів і перебігу відрізняються нерідкі в практиці хірурга-стоматолога гнійно-запальні захворювання під'язичної ділянки.

Одонтогенні гнійні процеси в під'язичній ділянці розвиваються в результаті поширення інфекції з тканин навколо будь-якого зуба нижньої щелепи. У ряді випадків запальні процеси цієї ділянки розвиваються при прориві гною з пІднадкІсничного гнійника. Запальні захворювання під'язичної ділянки супроводжує гострому остеомієліту альвеолярного відростка чи тіла нижньої щелепи, іноді розвиваються у випадку загострення запальних явищ при пародонтозі. Нерідко в під'язичну ділянку поширюється гнійний процес з міжм'язевих проміжків основи язика, а також з підщелепного трикутника.

Під'язичну ділянку утворять м'які тканини, обмежені знизу щелепно-під'язичним м'язом (діафрагмою рота), зверху - слизовою оболонкою рота, зовні — внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи, а зсередини - підборідково-язичним і підборідково-під'язичним м'язами.

Ділянка під'язичної ділянки, розташована між бічною поверхнею язика і тілом нижньої щелепи в межах великих корінних зубів, зветься щелепно-язичним жолобком (А. Й. Євдокімов і Н. Ш. Мелік-Пашаєв). Запальний процес в ділянці щелепно-язичного жолобка (абсцес) виникає при загостренні хронічного періодонтиту, рідше - при гострому гнійному періодонтиті нижніх молярів, а також при перикороніті.

Як правило, захворювання розвивається гостро: звичайно хворі звертаються по допомогу на 2-3-й день від початку запальних явищ зі скаргами на різкі болі при ковтанні і при рухах язика, значне обмеження відкривання рота. Температура тіла підвищена, іноді значно.

При зовнішньому огляді лише в деяких хворих удається помітити припухлість у внутрішньої поверхні кута нижньої чи щелепи в задньому відділі підщелепного трикутника. Шкіра в цій ділянці не змінена. При пальпації тканин у цій ділянці виявляються хворобливість і збільшення групи піднижньощелепних лімфатичних вузлів.

При поширенні запального процесу до нижнього відділу медіального криловидного м'яза, як правило, спостерігається значно виражена запальна контрактура нижньої щелепи.

У присінку рота змін не виявляється. Після повільного і обережного відведення нижньої щелепи, що зручно робити невеликими поворотами металевого шпателя, вдається оглянути під'язичну ділянку, а при відсуненні язика за допомогою шпателя, стоматологічного дзеркала в протилежну сторону - також щелепно-язичний жолобок.

Слизова оболонка в ділянці жолобка і на відповідній ділянці внутрішньої сторони альвеолярного відростка виявляється різко гіперемовапою. Щелепно-язичний жолобок згладжений, тканини на цій ділянці інфільтровані; тут часто виявляється флюктуюче вибухання.

Мимовільне розкриття гнійника в результаті прориву покриваючої його слизової оболонки, спорожнювання його після розрізу звичайно приводить до швидкого стихання усіх болючих явищ. При прогресуванні запальних явищ гній із щелепно-язичного жолобка поширюється по під'язичній ділянці, проникає в підщелепний трикутник, нерідко переходить в навкологлотковий чи криловидно-щелепний простір.

Лікування абсцесу щелепно-язичного жолобка хірургічне. На ділянці найбільшого набрякання тканин роблять розріз довжиною близько 1,5—2 см, при цьому вістрі скальпеля щоб уникнути поранення нерва, а також розташованої біля нього язичної вени й артерії направляють в напрямку альвеолярного відростка. Операцію через значне обмеження відкривання рота зручніше робити невеликим скальпелем на вузькій ручці. Якщо після розсічення слизової оболонки гній не виділяється, то в розріз вводять дещо зігнутий жолобкуватий зонд, розсовують ним більш глибокі тканини і у такий спосіб розкривають гнійник. Це оперативне втручання роблять після провідникового знеболювання язичного нерва. У деяких випадках через труднощі маніпулювання зі шприцом для зменшення хворобливості при розсіченні слизової оболонки накладають на ділянку наміченого розрізу за кілька хвилин невеликий тампон, змочений 3 5% розчином дикаїну.

При однобічній флегмоні під'язичної ділянки зовнішнє дослідження іноді дозволяє знайти незначну розлиту припухлість, розташовану в підпідборідковому і передньому відділі підщелепної ділянки. Ця припухлість пов'язана як з розвитком тут коллатерального набряку, так і зі зсувом донизу (під тиском запального ексудату) діафрагми рота. При двосторонньому флегмонозному процесі в під'язичній ділянці, коли утягує і клітковина між м'язами основи язика, припухлість у підпдіборідковій і підщелепній ділянках може бути виражена чітко. Шкіра над припухлістю має звичайне забарвлення, збирається в складку. Лімфатичні вузли, що знаходяться в підщелепній і підпідборідочній ділянках, збільшені, болючі. Внаслідок глибокого розташування гнійного вогнища при пальпації в підщелепній і підпідборідковій ділянках флюктуація, як правило, не відмічається.

При флегмоні однієї з під'язичних ділянок в результаті набряку тканин піднімається під'язична складка, язик відсувається в здорову сторону. З'являється поступове збільшення припухлості в ділянці однієї сторони язика.

При пораженні обох під'язичних ділянок під'язикові складки іноді настільки набрякають, що досягають рівня поверхонь передніх ріжучих зубів. Згладжується альвеолярноязикова перехідна складка, частіше тканини тут вибухають; слизова оболонка на поверхні під'язичних складок покрита фібринозним нальотом. Язик збільшений, віддавлений припухлістю до піднебіння, не вміщається в порожнині рота. У зв'язку з цим хворий тримає рот напіввідкритим. Ковтання, розмова, рухи язиком різко болючі, а іноді і неможливі.

Захворювання звичайно супроводжується значною інтоксикацією, внаслідок чого загальний стан хворого важкий. Змушене положення, викликане затрудненням дихання, різкі болі і безсоння, зневоднення організму через болюче ковтання, неможливості проковтувати навіть рідину - усе це погіршує стан хворих.

Флегмона дна порожнини рота

Перехід гнійного процесу з під'язичної ділянки однієї сторони на іншу й у клітковину між м'язами основи язика, а також на піднідборідкову і підщелепну ділянки називають флегмоною дна порожнини рота. Флегмона дна порожнини рота може також розвиватися при поширенні гнійного процесу з підщелепної ділянки. При цьому спостерігається також поширення гнійного процесу на суміжні клітковинні простори: криловидно-щелепну, навкологлоткову, клітковину по ходу великих судин бічних відділів шиї. При зовнішньому огляді звертає на себе увага одутлуватість всього обличчя, на тлі якого визначається щільний, розлитий інфільтрат в обох підщелепних і підпіодборідочній ділянках. У залежності від залучення в процес криловидно-щелепних просторів обмежується відкривання рота, разом з тим рот напіввідкритий. Язик збільшений за рахунок інфільтрації, піднятий до піднебіння, часто сухий і покритий грязно-коричневим нальотом. Ковтання болюче; хворі не можуть проковтнути слину і вона витікає з напіввідкритого рота. Рухи язика викликають різкий біль.

Під'язичні валики інфільтровані, вибухають, іноді вище коронок зубів. Під’язикові складки набряклі і часто покриті фібринозним нальотом, видні відбитки коронок зубів.

Захворювання характеризується погіршенням загального стану і наростаючою інтоксикацією.

Метою хірургічного втручання при запальних захворюваннях під'язичної ділянки, так само як і при гнійних процесах іншої локалізації, є розкриття гнійного вогнища і забезпечення гарного відтоку запального ексудату. Розріз з боку порожнини рота через слизову оболонку, досередини від альвеолярного відростка дає достатній ефект звичайно лише при обмежених гнійних вогнищах, тобто абсцесах під'язичної ділянки. При великому гнійному процесі - флегмоні, що особливо прогресує, показаний оперативний доступ з підпідборідочної ділянки.

При розсіченні тканин у підпідборідочній ділянці в сагітальному напрямку, як це рекомендують ряд авторів, не ушкоджуються великі судини і нервові стовбури. Після розсічення по шві щелепно-під'язичного м'яза проникають вгору між підборідочно-під'язичними м'язами і, відхиляючи вбік, розкривають тупим шляхом під'язичну ділянку з однієї чи обох сторін, а при показаннях - також гнійне вогнище між м'язами основи язика. Операційні рани необхідно добре дренувати.

В одних випадках, в залежності від особливостей гнійного процесу, ми проводимо розріз у підпідборідочному і передньому відділах підщелепної ділянки. Проникнувши в підщелепну ділянку і відсунувши (змістивши) трохи назад піднижньощелепну слинну залозу, ми досить широко розсікаємо в бічному відділі щелепно-під'язичний м'яз, а якщо необхідно, те перетинаємо і переднє черевце двочеревцевого м'яза, створюючи доступ до переднього і бічного відділів під'язичної ділянки. З переднього відділу цього ж розрізу можна проникнути і у клітковинний простір основи язика. В інших випадках ми робимо розріз досередини від кута нижньої щелепи. Розкриваємо задній відділ підщелепного трикутника, відсуваємо вперед піднижньощелепну слинну залозу і тупим шляхом за краєм щелепно-під'язичного м'яза проникаємо в задні відділи під'язичної ділянки.

Такою методикою розкриття можна скористатися і при флегмоні дна порожнини рота в залежності від залучення в процес ділянок над і під щелепно-під'язичним м'язом.

При одночасному залученні в гнійний процес підщелепної ділянки однієї чи обох сторін, а також при поширенні флегмони в навкологлотковий та інші простори показане широке розкриття всіх цих клітковинних просторів з наступним дренуванням.

Можна скористатися рядом окремих розрізів чи робити великий дугоподібний розріз нижче основи нижньої щелепи і, розсікаючи щелепно-під'язичний м'яз, розкривати всі уражені тканини.

Ангіна Женсуля – Людвіга

Загальні відомості

Ангіну Женсуля-Людвіга, або гнильно-некротичну флегмону дна ротової порожнини, вперше описав у 1830 р. Gensoule, а в 1836 р. Ludwig/ Тому слушно її називати або ангіною Женсуля, або ангіною Женсуля-Людвіга.

Збудники: анаеробні мікроби, гемолітичний стрептокок, фузоспіральний симбіоз, кишкова палочка. За даними Ю. І. Махмудова (1987), основним збудником клостридіальних анаеробних флегмон щелепно-лицевої ділянки є клостридіум перфрингенс, виявлений у 86,9% хворих на класичну ангіну Людвіга, у 74,2% -на анаеробно-гнильно-некротичну форму, у 67,04% - на гнійно-анаеробну форму флегмони. У 98,4% випадків клостридіальна інфекція виявляється в асоціації з аеробною флорою.

Патологічна анатомія

М'язи дна ротової порожнини значно ущільнюються, некротизуються на всій протяжності або в окремих ділянках; ніякого гноєутворення немає, утворюються лише невеликі вогнища розм'якшення і розплавлення м'язів. Із цих вогнищ при розтині виділяється незначна кількість іхорозної рідини брудно-коричневого кольору з неприємним запахом і бульбашками газу. В решті ділянок м'язи виглядають сухими, мало кровоточивими, ніби звареними. Ніяких ознак ексудації або проліферації немає.

Клініка

Ця флегмона характеризується особливо тяжкою інтоксикацією хворих і значним виявом місцевих симптомів: дихання різко прискорене, переривчасте, утруднене, зіниці розширені; хворі приймають вимушене положення сидячи. Збудження швидко змінюється апатією, пригніченням діяльності серця. Незважаючи на значне поширення набряку і інфільтрату під язиком, шкіра над місцем ураження в перші дні (3-5) не змінена, збирається в складку, а згодом - покривається характерними окремими плямами бронзового кольору. Це пояснюєтьсж тим, що основний процес локалізується в м'язах дна рота; що ж стосується розташованих нижче діафрагми ротової порожнини лімфовузлів, підшкірної жирової клітковини і слинних залоз, то вони довго суттєво не інфільтруються і не набрякають; внаслідок наростаючого набряку гортані розвивається асфіксія.

Р. С. Вгіgs (1979) описав стеноз вивідної протоки піднижньощелепної слинної залози при ангіні Женсуля-Людвіга.

Клініка флегмон Женсуля-Людвіга характеризується значною інтоксикацією: блювання, марення, сильний головний біль, грубі зміни крові - лейкопенія, лімфопенія, різке відхилення лейкоцитарної формули вліво, падіння вмісту гемоглобіну і збільшення ШОЕ до 60-70 мм за 1 год.

Особливо тяжкий перебіг хвороби на фоні цукрового діабету (О. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузін і співавт., 1991).

Смерть настає від інтоксикації, сепсису і гіпоксії, які призводять до падіння серцевої діяльності. До застосування переливання крові і антибіотиків смертність сягала 40-60%.

Для виявлення та оцінки тяжкості одонтогенного анаеробного сепсису перспективним є визначення присутності летючих жирних кислот у раньових виділеннях та крові хворого (за допомогою парафазного варіанту газохрома-тографічного аналізу). Вміст їх у концентрації 0,0004% та вище є вірогідною ознакою участі анаеробів при флегмонах щелепно-лицевої ділянки (М. А. Губін і співавт., 1998).

Лікування ангіни Женсуля-Людвіга повинно включати широке розкриття вогнищ інфекції та інтенсивну медикаментозну терапію.

Флегмони і абсцеси щічної ділянки.

Межі: зверху – нижня межа виличної кістки, знизу – нижній край нижньої щелепи, ззаду – передній край жувального м’язу, спереду – підочна, губна, підборідкова ділянки. Інфекція проникає в цю ділянку від верхніх або нижніх корінних зубів, рідше при розповсюдженні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї ділянки, частіше в результаті розповсюдження гною з підскроневої, крилопіднебінної і скроневої ямок. Вказаному поширенню інфекції сприяє з’єднання перелічених клітковинних просторів через жировий комок щоки.

По цих же клітковинних шляхах гнійний процес може поширюватись і в зворотньому напрямку, коли наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при виразковому стоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко розповсюджується і переходить в розлиту флегмону.

Передвісником генералізації інфекції є втягнення в запальний процес жирового комка Біша. При цьому на фоні в’ялого протікання захворювання наступає погіршення стану, як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно великим об’ємом жирового комка, а головне – швидкою розсмоктуваністю токсинів із всіх зацікавлених клітковинних просторів.

Свідчать про втягування в процес жирового комка – швидке наростання набряку щоки, повіки і поява через добу або навіть рашіше спочатку безболісної подушкоподібної припухлості в скроневій ділянці над виличною дугою. При пальпації визначається “несправжня флюктуація”, наростає м’язева контактура за рахунок включення в процес обох криловидних м’язів.

Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, не дивлячись на уявну доступність гнійника. Це пояснюється тим, що ексудат може находитися в різних шарах цієї ділянки. Якщо з зовнішньої сторони щоки набряк незначний, а в порожнині рота відмічається різке вибухання слизової оболонки, це свідчить про розміщення гнійника між підслизовим шаром і щічним м’язом. При такій локалізації розкриття може бути успішно проведено через слизову оболонку. При переважному розповсюдженні набряку назовні, відносно незначному втягуванні в процес слизової оболонки гнійник розміщується між щічним апоневрозом і щічним м’язом. Успішне усунення гнійника може бути досягнуто розкриттям або зі сторони шкіри по нижньому краю запального процесу, або зі сторони порожнини рота, але з дренуванням порожнини гнійника через трубку.

При пізньому звертанні до хірурга процес, як правило, розповсюджується на всі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко приходиться як через слизову оболонку, так і через шкіру по типу накладання контрапертури.

Флегмона білявушно-жувальної ділянки

Хворий скаржиться на біль і припухання в ураженій ділянці, утруднене болісне відкривання рота.

Об’єктивні симптоми: має місце болючий розлитий інфільтрат відповідно до меж ділянки. Колатеральний набряк м’яких тканин розповсюджується на сусідні ділянки обличчя. В залежності від локалізації гнійника інфільтрат може бути глибоким або поверхневим, від чого залежать такі ознаки, як гіперемія і напруження шкіри над інфільтратом і флуктуація. При поверхневому розташуванні процесу шкіра буде напружена, гіперемійована (те ж саме спостерігається при втягненні в процес усіх шарів ділянки). Якщо інфільтрат глибокий, гіперемії шкіри може не бути, і вона задовільно буде збиратися в складку. Відкривання рота болюче і обмежене (контрактура ІІ-ІІІ ступеню). Латеральніше переднього краю гілки нижньої щелепи буде пальпуватись болючий інфільтрат. Слизова оболонка щоки на ураженому боці набрякла, на ній є відбитки зубів.

Хірургічне лікування: пошаровий розріз, огинаючи кут нижньої щелепи, відступаючи 1,5-2 см від її краю донизу, або пошаровий підщелепний доступ. При локалізації гнійника під жувальним м’язом необхідно його нижній відділ відшарувати від жувальної бугристості.

Абсцеси і флегмони позадущелепної ділянки.

Межі: верхня – зовнішній слуховий прохід, нижня – нижній полюс слинної залози, передня – задній край гілки нижньої щелепи, задня – сосковидний паросток скроневої кістки, внутрішгня – шиловидний паросток скроневої кістки, зовнішня – привушно-жувальна фасція.

Характерні затруднене жування і ковтання через болючість.

Розкриття – розтин шкіри, підшкірної клітковини і привушно-жувальної фасції паралельно задньому краю гілки нижньої щелепи з розшаруванням тканин.

Абсцес і флегмона підщелепної ділянки.

Клінічні спостереження показують, що одонтогенні запальні процеси в ділянці підщелепного трикутника виникають частіше, ніж в інших відділах щелепно-лицевої . У більшості випадків це відбувається в результаті запальних процесів, що поширюються від нижніх великих корінних зубів. Нерідко при прориві капсули нагноєного лімфатичного вузла тут виникають аденофлегмони.

Підщелепна ділянка (підщелепний простір) розташована між основою тіла нижньої щелепи, переднім і заднім черевцями дво черевцевого м'яза. Зверху цей простір обмежений глибоким, покриваючим знизу щелепно-підязичний м'яз листком власної фасції шиї, знизу - поверхневим, що прикріплюється до краю нижньої щелепи, листком власної фасції шиї.

У підщелепному трикутнику серед пухкої клітковини розташовані піднижньощенепна слинна залоза, лімфатичні вузли, проходять лицьова артерія І вена, крайова гілка лицевого нерва, під”язичний нерв.

Особливе значення для поширення одонтогенних запальних процесів у м'яких тканинах біля нижньої щелепи мають з”єднанняння між підщелепним трикутником і іншими клітковинними просторами. Так, за заднім краєм щелепно-під'язичного м'яза піднижньощелепна слинна залоза і її протока, оточені клітковиною, проникають у під'язичну ділянку. Цим шляхом запальні процеси з підщелепного трикутника нерідко поширюються догори - у під'язичну ділянку. Цим же шляхом гній проникає в ряді випадків з під'язичної ділянки вниз у підщелепний трикутник. Задні відділи підщелепного трикутника з”єднуються також із криловидно-щелепним і переднім відділами навкологлоткового простору.

Переднє черевце двочеревцевого м'язу і його фасціальний футляр, що відмежовують підщелепну ділянку від піднідборідкового трикутника, не у всіх випадках є перешкодою для проникнення гною. Іноді флегмонозний процес поширюється з підщелепного трикутника в підпідборідкову ділянку.

При розвитку запального процесу в ділянці підщелепного трикутника з'являється припухлість нижче бічного тіла нижньої щелепи. При абсцесі інфільтрат охоплює лише частина (передній чи задній відділ) підщелепного трикутника. Тут іноді вдається прощупати збільшені, хворобливі лімфатичні вузли. Надалі можуть відбутися деяке обмеження інфільтрату, розм'якшення в його центральних ділянках і зтоншення м'яких тканин над абсцесом, що формується.

На відміну від цього при флегмоні досить швидко, у деяких хворих протягом 23 діб від початку захворювання, інфільтрат поширюється на весь підщелепний трикутник. Лімфатичні вузли не прощупуються. Навколо наростає запальний набряк, що часто переходить на нижній відділ щічної навколовушно-жувальної ділянки і бічну поверхню шиї. Шкіра, що покриває підщелепний трикутник, інфільтрована і не збирається в складку, іноді червоніє. Звичайно в цей час у якій-небудь ділянці вже намічається флюктуація.

При запальних процесах у підщелепному трикутнику, особливо при абсцесах, відкривання рота звичайно не обмежено. У випадках прогресування захворювання, виникнення запального інфільтрату в прилеглих клітковинних просторах, а особливо при поширенні гною з підщелепного трикутника в під'язичну ділянку, криловидно-щелепний простір значно обмежується опускання нижньої щелепи. При цьому звичайно з'являється і хворобливість при ковтанні.

При огляді порожнини рота в хворого з чи абсцесом флегмоною підщелепної ділянці, що не поширюється на сусідні клітинні простори, можна знайти на стороні поразки невелику набряклість і гіперемію слизуватої оболонки під'язичної ділянки.

Розріз з боку шкіри довжиною 1,5-2см на ділянці флюктуації і наступне розсовування тканин жолобкуватим зондом чи корнцангом, як це описується в деяких посібниках, звичайно створює умови для достатнього відтоку гною лише при абсцесі. При флегмоні підщелепного трикутника, не ускладненої залученням у запальний процес сусідніх ділянок, оперативне втручання роблять з боку шкірних покривів, роблячи розріз довжиною 5-6 см. Його починають на рівні кута нижньої щелепи, відступаючи донизу на 2-2,5 см, і ведуть вперед паралельно підставі тіла нижньої щелепи. Для широкого розкриття гнійного вогнища пошарове розсікають шкіру, підшкірну клітковину, підшкірний м'яз шиї, шийну фасцію, а потім уводять палець у глиб операційної рани, обережно відсуваючи піднижньошелепну слинну залозу, проникають в усі відділи ураженої ділянки, особливо за і вище залозою. Рану дренують, вводячи в неї гумові трубки.

Абсцес і флегмона підпідбородкової ділянки.

Запалення виникає в більшості випадків при поширенні гнійного процесу по продовженню з одонтогенних вогнищ, нижніх різців, що знаходяться в ділянці, ікла до підборідної ділянці нижньої щелепи. Нерідко в підпідборідковій ділянці виникають гнійний лімфаденіт і аденофлегмона.

Підпідборідкова ділянка має форму трикутника, зверненого підставою до під'язичної кістки, а вершиною до підборідного відділу нижньої щелепи. З боків вона обмежена передніми черевцями правого і лівого двочеревцевих м'язів. Верхньою границею цього трикутного простору є щелепно-під'язичний м'яз, покритий знизу глибоким листком власної фасції шиї, нижньої - поверхнева шийна фасція. У підпідборідковій ділянці розташовані дві групи лімфатичних вузлів: 2-4 вузли за нижнім краєм підборідного відділу нижньої щелепи і 1 - 2 біля під'язичної кістки.

Абсцес і флегмона під'язичної ділянки.

Одонтогенні гнійні процеси в під'язичній ділянці розвиваються в результаті поширення інфекції з тканин навколо будь-якого зуба нижньої щелепи. У ряді випадків запальні процеси цієї ділянки розвиваються при прориві гною з піднадкісного гнійника. Запальні захворювання під'язичної ділянки супроводжує гострому остеомієліту альвеолярного відростка чи тіла нижньої щелепи, іноді розвиваються у випадку загострення запальних явищ при пародонтозі. Нерідко в під'язичну ділянку поширюється гнійний процес з міжм'язевих проміжків основи язика, а також з підщелепного трикутника.

При зовнішньому огляді лише в деяких хворих вдається помітити припухлість у внутрішньої поверхні кута нижньої чи щелепи в задньому відділі підщелепного трикутника. Шкіра в цій ділянці не змінена. При пальпації тканин у цій ділянці виявляються хворобливість і збільшення групи піднижньощелепних лімфатичних вузлів.

У пристінку рота змін не виявляється. Після повільного і обережного відведення нижньої щелепи, що зручно робити невеликими поворотами металевого шпателя, вдається оглянути під'язичну ділянку, а при відсуненні язика за допомогою шпателя, стоматологічного дзеркала в протилежну сторону - також щелепно-язичний жолобок.

Слизова оболонка в ділянці жолобка і на відповідній ділянці внутрішньої сторони альвеолярного відростка виявляється різко гіперемованою. Щелепно-язичний жолобок згладжений, тканини на цій ділянці інфільтровані; тут часто виявляється флюктуюче вибухання.

Лікування абсцесу щелепно-язичного жолобка хірургічне. На ділянці найбільшого набрякання тканин роблять розріз довжиною близько 1,5—2 см, при цьому вістрі скальпеля щоб уникнути поранення нерва, а також розташованої біля нього язичної вени й артерії направляють в напрямку альвеолярного відростка. Операцію через значне обмеження відкривання рота зручніше робити невеликим скальпелем на вузькій ручці. Якщо після розсічення слизової оболонки гній не виділяється, то в розріз вводять дещо зігнутий жолобкуватий зонд, розсовують ним більш глибокі тканини і у такий спосіб розкривають гнійник. Це оперативне втручання роблять після провідникового знеболювання язичного нерва. У деяких випадках через труднощі маніпулювання зі шприцом для зменшення болючості при розсіченні слизової оболонки накладають на ділянку наміченого розрізу за кілька хвилин невеликий тампон, змочений 3 - 5% розчином дикаїну.

При однобічній флегмоні під'язичної ділянки зовнішнє дослідження іноді дозволяє знайти незначну розлиту припухлість, розташовану в підпідборідковому і передньому відділі підщелепної ділянки. Ця припухлість пов'язана як з розвитком тут коллатерального набряку, так і зі зсувом донизу (під тиском запального ексудату) діафрагми рота. При двосторонньому флегмонозному процесі в під'язичній ділянці, коли втягується і клітковина між м'язами основи язика, припухлість у підпдіборідковій і підщелепній ділянках може бути виражена чітко. Шкіра над припухлістю має звичайне забарвлення, збирається в складку. Лімфатичні вузли, що знаходяться в підщелепній і підпідборідочній ділянках, збільшені, болючі. Внаслідок глибокого розташування гнійного вогнища при пальпації в підщелепній і підпідборідковій ділянках флюктуація, як правило, не відмічається.

При пораженні обох під'язичних ділянок під'язикові складки іноді настільки набрякають, що досягають рівня поверхонь передніх ріжучих зубів. Згладжується альвеолярноязикова перехідна складка, частіше тканини тут вибухають; слизова оболонка на поверхні під'язичних складок покрита фібринозним нальотом. Язик збільшений, віддавлений припухлістю до піднебіння, не вміщається в порожнині рота. У зв'язку з цим хворий тримає рот напіввідкритим. Ковтання, розмова, рухи язиком різко болючі, а іноді і неможливі.

Абсцеси і флегмони м'якого і абсцеси твердого піднебіння.

В м’яке піднебіння інфекція проникає або безпосередньо із навколоверхівкового вогнища верхнього третього моляра, або при розповсюдженні гною із підскроневої чи крилопіднебінної ямки.

Важкість клінічного перебігу флегмони визначається поширеністю гнійника на інші клітковинні простори. М'яке піднебіння значно збільшене в розмірах, зміщено в здорову сторону, м'язи його в стані напруження.

Лікування флегмони і абсцесу м'якого піднебіння хірургічне, проводять розтин по місцю найбільшої виразності гнійника, для дренування вводять гумову полоску.

Абсцеси твердого піднебіння виникають в результаті розповсюдження інфекції по продовженню з верхівкових вогнищ зубів верхньої щелепи, корені яких розташовані ближче до піднебінної поверхні альвеолярного паростка (другий різець, піднебінний корінь першого моляра). Клінічний перебіг гнійників твердого піднебіння характеризується інтенсивними болями, так як в цій ділянці відсутній підслизовий пухкий шар і щільна сливова оболонка відшаровується від кістки разом із окістям. По цій же причині нерідко виникають затруднення в здійсненні повноцінного дренування: пружні, товсті краї рани зближуються і усувають дренажну полоску. Для уникнення затримки гною рекомендують висікати невелику частину тканин по краю розрізу, тобто формувати дренуючий отвір в слизовій оболонці.

Доволі часто при пізньому зверненні хворих за медичною допомогою, при діагностичних і тактичних помилках медичних працівників запальний процес в навколощелепних м’яких тканинах прогресує і поступово розповсюджується на сусідні ділянки. При цьому гнійний ексудат просувається по міжм’язевим і міжфасціальним просторам, по параневральній і паравазальній клітковині. Так можуть виникаюти вторинні гнійно-запальні процеси в клітковинних просторах шиї, тромбофлебіт лицевих вен, синус-тромбоз, менінго-енцефаліт, сучасна діагностика яких є запорукою правильного вибору подальшої лікарської (зокрема, хірургічної) тактики, що значно зменшує ймовірність загибелі хворого від грізних ускладнень (медіастиніт, абсцес мозку, сепсис), збільшуючи шанси на одужання.

На жаль, на практиці усе рідше зустрічаються розлиті запальні процеси в щелепно-лицевій ділянці з класичною клінічною картиною, описаною вище. Затушовуються яскраві клінічні прояви основного захворювання імунодефіцитними станами, цукровим діабетом, захворюваннями системи крові, нераціональним і неадекватним проведенням антибактеріальної терапії, що ускладнює вирішення діагностичного завдання.

Симптоми захворювання змінюються також в залежності від віку хворого. Гнійно-запальне захворювання одного й того ж анатомічного простору перебігає по-різному у дитини, у людей середнього віку, у пацієнтів старшого віку.

Процеси в дитячому віці характеризуються швидким наростанням симптоматики, ознаки захворювання виражені яскраво, в м’яких тканинах швидко розвивається колатеральний набряк. Клінічні прояви флегмон, описані вище, більше притаманні людям середнього віку. У пацієнтів похилого віку запальні процеси, іноді навіть з серйозним прогнозом, часто перебігають з неяскравою симптоматикою, особливо місцевою, хоча ознаки загальної інтоксикації проявляються доволі яскраво.

Встановлення діагнозу “флегмона” є абсолютним показанням до проведення ургентної хірургічної операції і не терпить зволікань.

Інакше складаються обставини в ситуаціях, коли немає явних ознак сформованості гнійника, а мають місце симптоми, сходні з клінікою флегмони, але з менш вираженим загально інтоксикаційним синдромом і місцевими запальними явищами. Це можна спостерігати в ранні терміни (1-3 доби) після початку запального процесу, або в більш пізні терміни при умові застосування антибіотиків, особливо в дозах, що менші від середньотерапевтичних. В цьому випадку запальний процес характеризується як запальний інфільтрат, що можна виділити в окрему нозологічну одиницю.

Тактика ведення хворих з запальним інфільтратом може бути різною, а саме: можна розрішити інфільтрат хірургічним шляхом, а можна провести курс медикаментозного лікування (загальна і місцева антибактеріальна терапія) після попереднього усунення джерела хвороби і встановлення динамічного спостереження за перебігом запального процесу. При другому способі лікування інфільтрат може розрішитись двома шляхами: або він регресує під дією етіотропного і патогенетичного (медикаментозного) лікування, або відбудеться утворення гнійника, в цьому випадку необхідне проведення хірургічної операції. Як показує досвід роботи клініки щелепно-лицевої хірургії, найбільш оптимальним є другий спосіб лікування хворих з запальними інфільтратами. Причому спостереження в динаміці за поведінкою інфільтрату краще продовжувати не більше 2-3 діб.

Принципи надання допомоги хворим з абсцесами та флегмонами.

Основним методом лікування хворих з абсцесами та флегмонами щелепно-лицевої ділянки є проведення хірургічної операції в необхідному обсязі. Вона включає в себе розтин і дренування уражених клітковинних просторів. Проводиться взяття мазка з рани для бактеріологічного дослідження з метою виявлення типу збудника і чутливості його до антибактеріальних препаратів. Медикаментозне лікування поділяється на загальне і місцеве і включає в себе антибактеріальну, дезінтоксикаційну, гіпосенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію. Місцеве медикаментозне лікування зводиться до промивання гнійних ран розчинами антисептиків, введення в рани і порожнини мазей, що містять антибіотики, накладання антисептичних пов’язок і компресів. Після ліквідації гострих запальних явищ проводиться усунення джерела інфекції (видалення “причинного” зуба, тонзилектомія та ін.).

В деяких випадках при одонтогенних процесах при відсутності технічних труднощів (рефлекторно-запальна контрактура) видалення “причинного” зуба можна (і краще) провести до операції розтину флегмони або одночасно з нею.

Флегмони біляглоткового простору.

Анатомічними границями біляглоткового простору являється: внутрішня стінка - бокова стінка глотки; зовнішньо-передньою стінкою являється внутрішній криловидний м'яз, глотковий відросток білявушної слинної залоги, міжкриловидна фасція, попереду дві бокові стінки зближується і зростаються під гострим кутом з криловидно-щелеповим швом, задню границю утворюють бокові відростки передхребетової фасції, ідучі до стінки глотки. М”язи, що відходить від шиловидного відростка /ріолановий пучок/, покриті глоткиним апоневрозом, утворюють діафрагму Жонеска, яка розділяє біляглотковий клітковинний простір на передній і задній відділи.

Таким чином, вказаний апоневроз являється перепоною, перешкоджаючи проникненню гною із переднього відділу простору в задній, де проходить судинно-нервовий пучок шиї.

В випадку прориву гнійника в задній відділ простору появляється пряма загроза розповсюдження його до низу по ходу клітковини навколо судин і нервів аж до переднього середостіння. Передній відділ біляглоткового простору має вільне з'єднання з декількома оточуючими клітковинними утвореннями: -скроневою і защелеповою ямками, криловидно-щелеповим простором, верхнім відділом дна порожнини рота і коренем язика по ходу шилоязичного і шилопідязичного м'язів: ложе білявушної залози своїм глотковим відростком через овальний отвір у внутрішньому листку її фасціального футляру також виходить безпосередньо в передній відділ біляглоткового простору.

Велика кількість з'єднань парафарингеальної клітковини з оточуючими клітковинними просторами є причиною багаторазового включення його в зону гнійного процесу, первинні ж флегмони виникають тут рідко.

Клінічний перебіг флегмони біляглоткового простору на самому початку не важкий, так як внутрішня стінка його податлива, через що напруга ексудату незначна, запальна контрактура І-ІІ ступеня. По мірі поширення гною донизу в ділянці дна порожнини рота і на шию важкість стану швидко наростає за рахунок посилення болей, порушення ковтання. Важкість стану хворого погіршується втягуванням в процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознак затрудненого дихання.

В топічній діагностиці флегмони має значення огляд бокової стінки глотки: на відміну від флегмони криловидно-щелепового простору болі при локалізації менш інтенсивні і є виражене болюче вибухання бокової стінки глотки. Слизова оболонка гіперемійована, м'яке піднебіння змінено інфільтратам в здорову сторону.

Хірургічне розкриття абсцесу біляглоткового простору в початковій стадії проводять внутріротовим розтином, що проходять дещо досередини і дозаду від криловидно-щелепової складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровозупинним затискачем, притримуючись внутрішньої поверхні медіального криловидного м'язу, до одержання гною. В якості дренажу використовують гумову полоску.

При флегмоні біляглоткового простору, яка поширилась донизу / нижня рівня зубного раду нижньої щелепи/, внутрішньоротове розкриття гнійника стає неефективним, тому зразу необхідно перейти до розрізу зі сторони підщелепового трикутника ближче до кута нижньої щелепи. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, підшкірного м'язу і зовнішнього листка власної фасції шиї знаходять внутрішню поверхню медіального криловидного м'язу і по ній тупо розшаровують клітковину до отримання гною. Цей метод розкриття гнійників щелепно-лицевої ділянки можна назвати універсальним, так як зі сторони підщлепового трикутника можна провести ревізію криловидно-щелепового, біляглоткового і підмасетеріального клітковинних просторів, верхнього і нижнього відділів дна порожнини рота, кореня язика, підскроневої, а через неї скроневої і крилопіднебінної ямок. Універсальність цього методу полягає ще і в тому, що при поширенні гнійника після розкриття на інший простір, включаючи шию, розтин можна розширити у відповідному напрямку. При розлитих флегмонах розтин завжди проводять нижче рівня гнійника

Після пальцевої ревізії гнійника і об'єднання всіх його відгалужень в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку з марлевим тампоном, змоченим розчином ферментів. Тампон на слідуючий день видаляють, залишають І - 2 трубки.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки

Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхня великого крила клиновидної кістки. Зсередини підскронева ямка обмежена зовнішньою пластинкою криловидного паростка клиновидної кістки і латеральною стінкою глотки. Передньою границею є горб верхньої щелепи, зовнішньою - гілка нижньої щелепи.

Крилопіднебінна ямка, широко з'єднуючись з підскроневою, розташована досередини від неї. Передньою межею крило-піднебінноі ямки є задня стінка верхньої щелепи, задньою-велике крило і передня поверхня криловидного паростка клиновидної кістки. Зверху обмежена нижньою поверхнею тіла клиновидної кістки, знизу вона переходить в крилопіднебінний канал. Внутрішня стінка утворена зовнішньою поверхнею вертикальної частини піднебінної кістки .

Біля цих ділянок є криловидні венозні сплетення, які мають прямі сполучення з очницею, а значить і з внутрічереповими венозними синусами, то стане ясним важливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і патогенетичного основного лікування гнійних процесів з метою попередження загрозливих ускладнень.

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення в ділянці верхніх молярів. Клінічний перебіг важкий, розповсюдження гнійного процесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх проявів, але загальний стан погіршується за рахунок швидкого наростання інтоксикації. Запальна контрактура щелеп виражена слабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать сильні головні болі. На 2-у добу появляється припухлість в нижній третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не провести екстренне хірургічне розкриття гнійника, процес поширюється в навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні, змінюється мова.

Розкриття гнійного вогнища проводять зі сторони присінку порожнини рота на рівні верхніх молярів. Зігнутим затискачем проходять за горб верхньої щелепи в направленні входу в крилопіднебінну ямку, звідти під тиском витікає ексудат. Якщо гнійник ще не опустився нижче описаного розрізу, настає покращення; якщо появилися ознаки втягування в процес біляглоткового простору, то доцільно відразу провести розтин зі сторони підщелепової ділянки.

Флегмони криловидно-щелепового простору.

Анатомічними границями криловидно-щелепового простору являється: ззовні -гілка нижньої щелепи, зсередини - медіальний криловидний м'яз, зверху - латеральний криловидний м" яз, покритий міжкриловидною фасцією, спереду- криловидно-щелеповий шов, до якого прикріплюється щічний м'яз,-ззаду клітковина криловидно-щелепового простору переходить в клітковину защелепної ямки, де розміщена білявушна слюнна залоза.

Крім защелепної ямки, є сполучення з навкологлотковим простором, скроневою і крилопіднебінною ямками, жировим комком щоки, а через півмісяцеву вирізку-з піджувальним простором.

Криловидно-щелеповий простір - це вузька щілина, де може утворюватись значний тиск ексудату, тому поширення гною на судинні клітковинні простори ведучими симптомами хвороби являється запальна контрактура ІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіального криловидного м"язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути наскільки глибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині губи і підборіддя /симптом Венсана/, що затрудняє диференціальну діагностику флегмони і остеомієліту нижньої щелепи.

В перші дні захворювання відсутні будь які об'єктивні зовнішні зміни лиця, так як між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка нижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає больова точка, розміщена на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи в ділянці прикріплення сухожилля медіального криловидного м'язу до кістки. При розвинутому процесі в цьому місці можна знайти припухлість.

Другим патогноматичним симптомом являється пастозність, а деколи припухлість і гіперемія в ділянці криловидно-щелепової складки.

Хірургічне розкриття флегмони криловидно-щелепового простору проводять зі сторони шкіри в підщелеповій ділянці розтином, огинаючим кут нижньої щелепи, відступаючи до краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля медіального криловидного м'язу, кровозупинним затискачем тупо розводять краї входу в клітковинний простір. Гнійний ексудат виходить із-під м'язів під тиском, в порожнину вводять гумову трубку - дренаж.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення в ділянці верхніх молярів. Клінічний перебіг важкий, розповсюдження гнійного процесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх проявів, але загальний стан погіршується за рахунок швидкого наростання інтоксикації. Запальна контрактура щелеп виражена слабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать сильні головні болі. На 2-у добу появляється припухлість в нижній третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не провести екстрене хірургічне розкриття гнійника, процес поширюється в навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні, змінюється мова.

Флегмони криловидно-щелепового простору.

Криловидно-щелеповий простір - це вузька щілина, де може утворюватись значний тиск ексудату, тому поширення гною на судинні клітковинні простори ведучими симптомами хвороби являється запальна контрактура ІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіального криловидного м"язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути наскільки глибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині губи і підборіддя /симптом Венсана/, що затруднює диференціальну діагностику флегмони і остеомієліту нижньої щелепи.