Лекція 8

Одонтогенний гайморит: класифікація, етіологія, патогенез, клініка, диференціальна діагностика, лікування, ускладнення, профілактика. Артрити, артрози скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС): класифікація, клінічний перебіг, діагностика, лікування, ускладнення і профілактика. Синдром больової дисфункції СНЩС. Хірургічна артроскопія СНЩС.

 

 

Гайморит одонтогенний – запалення стінок верхньощелепної пазухи, виникнення якого пов’язане з розповсюдженням інфекційно-запального процесу з вогнищ одонтогенний інфекції верхньої щелепи або з інфікуванням пазухи через перфораційні отвір, що з’являється після видалення зуба. Насправді, гайморит – це один із видів синуситу (лобні синуси, верхньощелепові синуси, етмоїдальні синуси клиновидні синуси) і відповідно запалення їх називається (фронтит, гайморит, етмоїдит, сфеноїдит). Навколоносова пазуха називається гайморовою в честь лікаря Гаймора, який ще в XVII столітті уперше описав симптоми хвороби.

Статистика  Цій проблемі, що стоїть на стику двох спеціальностей - оториноларингології та стоматології, присвячена велика кількість публікацій. Частота гаймориту варіює від 3 до 24% залежно від способу і місця підрахунку. Незважаючи на значний прогрес стоматологічної допомоги населенню, число хворих одонтогенних гайморит не тільки не зменшується, а й має тенденцію до зростання. Збільшенню частоти одонтогенних верхньощелепних синуситів сприяє ряд соціальних чинників:

- різке зниження платоспроможного прошарку населення веде до запізнілого звернення за стоматологічною допомогою (незважаючи на широку мережу державних і приватних стоматологічних кабінетів).

 - широке поширення госпрозрахункових стоматологічних та зубопротезних кабінетів породжує нездорову конкуренцію, коли боротьба за платоспроможного пацієнта призводить до того, що протезування, пломбування або нарощування "проблемних" зубів за наполяганням клієнта проводиться без урахування або з ігноруванням медичних протипоказань. Надалі це призводить до розвитку синуситу при видимому благополуччі в порожнині рота.

 - нерідко отоларингологи недооцінюють зв'язок гаймориту із захворюваннями зубів. Тому частина фактично одонтогенних процесів, особливо протікають скритно, розглядається як риногенних з відповідними наслідками - частими рецидивами запалення. У той же час стоматологи часто недооцінюють симптоматику захворювань верхньощелепних пазух, можливість пошкодження та інфікування їх при лікуванні зубів.

- недостатня санітарно-просвітня робота серед населення з питань взаємозв'язку захворювань зубощелепної системи і приносових пазух.

За даними проф. Шаргородського (1985 р.) число хворих з одонтогенними гайморитами становить 13,9 % від усіх хворих з гнійними запальними процесами, які лікуються у відділеннях хірургічної стоматології. За даними проф. О.О. Тимофєєва (2004 р.) одонтогенний гайморит зустрічається в 21.3% випадків, а ріноодонтогенний – в 3,1% від усіх від усіх хворих з запальними процесами щелепно-лицевої ділянки. Серед усіх гайморитів одонтогенні гайморити становлять 87%, а ріногенні – 13%. Захворювання виникає, як правило, в осіб з доброю пневматизацією верхньощелепних пазух при несвоєчасній і неякісній санації порожнини рота. (типи гайморових пазух) анатомічні передумови

Етіологія Збудником одонтогенного гаймориту є різноманітні мікроорганізми, що вегетують у вогнищах одонтогенний інфекції і порожниніф рота: стафілококи, стрептококи, ентерококи, диплококи, грампозитивні і грамнегативні палички у вигляді монокультури або різного роду асоціації перелічених мікроорганізмів.

 Становлення гайморової пазухи: верхньощелепова пазуха появляється в виді заглиблення в середньому носовому ході в кінці 2-го на початку 3-го місяця внутріутробного розвитку плода. На момент народження вона є представляє собою порожнину округлої форми, що розмішується над нижньою носовою раковиною. Слизова оболонка порожнини є безпосереднім продовженням слизової оболонки носа. В ній розміщується багато залоз: простих трубчастих, звивистих, альвеолярних, які в подальшому є причиною виникнення кіст гайморової порожнини. Об’єм верхньощелепової пазухи становить ві 0,15см3 ( у новонародженого) до 1,5 см3 (у 3-ьох літньої дитини). Розвиток верхньощелепової пазухи проходить за рахунок розсмоктування міксоїдної тканини, що закладена в її кісткових стінках. До 6-ти років розміри пазухи наближаються до розмірів пазухи дорослої людини І становлять від 10- ( при склеротичному типі) до 30-ти (при пневматичному типі) см3.

Причини одонтогенного гаймориту:

1.                 Періодонтити .

2.                 Остеомієліт верхньої щелепи

3.                 Нагноєні кісти верхньої щелепи

4.                 Перфорація верхньощелепної пазухи

5.                  Сторонні тіла гайморової пазухи (корені зубів, пломбувальний матеріал, ендодонтичний інструмент, елементи внутрішньокісткового імплантанта, сторонні тіла або гематоми при травмах)

6.                 Ретеновані зуби

Патогенез одонтогенного гаймориту пов’язаний з сенсибілізацією слизової оболонки верхньощелепної пазухи до мікрофлори з вогнищ хронічної інфекції і наступним проникненням її або продуктів її життєдіяльності, що володіють антигенними властивостями, в пазуху. Розвиток осередків хронічної інфекції супроводжується деструкцією кісткової тканини, веде до витончення шару кістки, що відокремлює верхівки коренів зубів від верхньощелепної пазухи. Ця обставина, поряд з індивідуальними анатомічними особливостями будови, (близьке розташування або навіть виступання верхівок коренів у пазуху) є причиною перфорації дна пазухи при видаленні зубів. Іноді при цьому відбувається проштовхування кореня зуба в пазуху або під слизову оболонку гайморової пазухи. Перебування інфікованого стороннього тіла в пазусі призводить до розвитку хронічного запального процесу з вираженою проліферацією її слизової оболонки у вигляді утворення поліпів. Такий же результат може бути при попаданні пломбувального матеріалу в пазуху.

Одним з важливих чинників у патогенезі одонтогенного синуситу є обтурація природного отвори і утруднення відтоку вмісту з пазухи. Внаслідок набряку слизової оболонки носа і верхньощелепної пазухи прохідність природного вивідного отвору пазухи зменшується, що призводить до порушення вентиляційно-дренажної функції пазухи. При повній обтурації отвору за рахунок всмоктування слизовою оболонкою кисню в пазусі створюється негативний тиск, виникають явища застою. Це посилює набряк слизової оболонки. У результаті падіння тиску в пазусі, гіпоксії, гіперкапнії, накопичення недоокислених продуктів створюються сприятливі умови для росту і розмноження аеробів і факультативних анаеробів. Таким чином, виникає порочне коло, що визначає перебіг хвороби. Якщо його не розірвати, то через деякий час у слизовій оболонці розвиваються незворотні зміни, які роблять неефективними заходи щодо санації порожнини рота, консервативному лікуванню синуситу та відновлення прохідності природного отвори пазухи.

Класифікація. Розрізняють гострий (до 3-ьох тижнів), підгострий (4-6 тижнів) і хронічний – більше 6-ти тижнів гайморит. За Г.М. Марченко (1966 р) гайморити розрізняють на закриті і відкриті. По характеру патоморфологічних змін слизової оболонки одонтогенні гайморити можна розділити на катаральні, гнійнй, поліпозні, гнійно - поліпозні. Лукомський І.Г розділяє гайморити на ддві основні групм: інфекційні і токсичні.

 

Клініка. За перебігом розрізняють гострий, хронічний і загострення хронічного гаймориту.

Гострий одонтогенний гайморит. Зазвичай захворювання починається з гострих запальних явищ в області альвеолярного відростка верхньої щелепи (біль в області одного або декількох зубів, що підсилюється при тиску на них і перкусії, гіперемія, інфільтрація ясен). Потім з’являються слизиво-гнійне виділення з носового ходу відповідної сторони, відчуття тяжкості і розпирання в області верхньої щелепи. Відзначається головний біль, частіше нападоподібний. Температура підвищується до 38-400 С. Може з’явитися лихоманка, що супроводжується загальним нездужанням, розбитістю. Часто відзначається світлобоязнь і сльозотеча на хворому боці.

При об’єктивному обстеженні іноді можна спостерігати припухлість щоки. Пальпація і перкусія в області верхньощелепної пазухи може викликати різкий біль. При передній риноскопії відзначається гіперемія і набряклість слизової оболонки відповідної половини носової порожнини, припухання переднього відділу середньої або нижньої носової раковини. У середньому носовому ходу слизово-гнійні або гнійні виділення.

В периферичній крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.

При діафаноскопіі і рентгенологічному дослідженні виявляється затемнення пазухи. У ряді випадків на рентгенограмі вдається простежити горизонтальний рівень ексудату в пазусі. При проведенні діагностичної пункції пазухи отримують гнійне або слизово-гнійний  вміст.

Хронічний одонтогенний гайморит Хронічний одонтогенний гайморит є результатом гострого або виникає як первинно підгострий або хронічний процес.

Клінічна картина хронічного одонтогенного гаймориту без наявності перфораційного отвори в області дна пазухи аналогічна тій, яка спостерігається при хронічному риногенних гаймориті. Перебіг захворювання хвилеподібний. Загострення часто настає після переохолодження, ГРВІ або збігається з загостренням хронічного периодонтита. У період загострення хворі скаржаться на відчуття тяжкості, розпирання або біль в області верхньої щелепи з широкою зоною іррадіації (око, скронева, лобова область, зуби верхньої щелепи). Найбільш постійним симптомом є гнійне виділення з відповідної половини носа. Зазвичай виділення варіює, щодо характеру і кількості. Хворі також скаржаться на одностороній головний біль і тривале відчуття тяжкості в голові. Відзначається припухлість тканин підочної ділянки, нижньої повіки. Пальпація передньої стінки гайморової пазухи болюча. Може змінюватися чутливість шкіри в зоні іннервації підочного нерва. Носове дихання на ураженій убік ослаблене, хворі скаржаться на смердючий запах. При передній риноскопії визначається гній в середньому носовому ходу, набряклість переднього відділу нижньої і середньої носових раковин.

При об’єктивному обстеженні порожнини рота і рентгенологічному дослідженні в області верхньої щелепи на стороні ураженої пазухи виявляються зуби з ускладненим карієсом (верхівковий періодонтит, коренева кіста), глибокий пародонтит або внутрішньокістковий імплантант з ознаками хронічного запального процесу навколо нього. Температура тіла може підвищуватися,

В периферичній крові виражений нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

При діагностичній пункції отримують гнійний вміст. На рентгенограмі виявляється затемнення пазухи.

Проводять також контрастне рентгенологічне дослідження, з його допомогою можна визначити характер зміни слизової оболонки порожнини, починаючи від рівномірного її потовщення до різкого поліпозного переродження.

Клінічна картина хронічного одонтогенного гаймориту з наявністю перфораційного отвори в області дна пазухи. Характеризується симптомами, що вказують на наявність сполучення між ротовою порожниною рота і носа (попадання рідини під час прийому їжі, чищення зубів і полоскання рота, проникнення повітря в порожнину рота при підвищенні тиску в носа). Постійне проникнення в пазуху залишків їжі і мікрофлори з порожнини рота, проникнення в пазуху або під слизову оболонку інфікованого кореня зуба сприяє розвитку хронічного поліпозного гаймориту.

У період ремісії хронічний гайморит має стерту симптоматику: періодично з’являється відчуття важкості в області пазухи, вранці – серозно-гнійний вміст. Можуть з’являтися підвищена стомлюваність, субфебрилітет. При рентгенологічному дослідженні, крім вогнищ одонтогенний інфекції верхньої щелепи, виявляється затемнення верхньощелепної пазухи, особливо її нижніх відділів. На тлі довготривалого перебігу хронічного гаймориту можливий розвиток раку слизової оболонки пазухи.

Діагностика. Слід відмітити, що кожен із перечислених симптомів може бути відсутнім взагалі або бути слабо вираженим. Об`єктивно відмічається набрякла, болюча при пальпації щока, шкіра блискуча, слизова оболонка порожнини носа гіперемована і набрякла; під середньою раковиною гнійний ексудат. Перкусія по одному-трьох зубах на хворій стороні викликає біль (один або кілька з них звичайно гангренозні, зруйновані).

Перкусія по скуловій кістці також спричиняє біль. Діафаноскопія виявляє затемнення верхньощелелової пазухи. Рентгенограма пазухи: визначається завуальованість або (при емпіємі) різке затемнення; на рентгенограмі альвеолярного відростка видно явища хронічного періодонтиту, кісто-гранульому або одонтогенну кісту нагноєну; структура кісткової перегородки між вогнищем запалення біля верхівки зуба і дном верхньощелепної пазухи порушена. При проколі верхньощелепної пазухи через нижній носовий хід або по перехідній складці слизової оболонки можна одержати гнійний ексудат. В крові - лейкоцитоз, ШОЕзбільшена, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Діагностика гаймориту проводиться на основі клінічних даних, результатів рентгенографії або комп’ютерної томографії додаткових пазух носа.

Диференційна діагностика. Проводиться перш за все з ріногенним гайморитом а також, щр найбільш важливо з раком гайморової пазухи.

Діагноз захворювання ставиться на основі клінічних даних і додаткових методів обстеження. Крім загальноприйнятих методів діагностики, при гайморитах старанно досліджують стан порожнини рота і зубів, проводять рентгенографію альвеолярного відростка в ділянці дна верхньощелепної пазухи, електроодонтодіагностику, одонтогенний гайморит слід диференціювати з алергічним запаленням риногенним гайморитом, злоякісними новоутвореннями.

Від одонтогенних гайморитів алергічні відрізняються, по-перше, відсутністю звязку з гострим або загостренням хронічного періодонтиту. По-друге, є алергологічний анамнез і об`єктивні дані: більш значна тривалість алергічного гаймориту, який протікає на фоні частих загострень і ремісій; поширення запалення на слизову оболонку носа та інших додаткових пазух носа; масивні виділення рідкого або вязкого характеру із носа; різкий набряк слизової оболонки носа, її синюшність; наявність в носі поліпів; неефективність судинозвужуючих середників. У більшості хворих з алергічним гайморитом відмічається підвищена еозинофілія носового секрету і позитивна реакція з алергенами (особливо при одночасному поліпозному ураженні верхньощелепної порожнини етмоідіті)

Злоякісні новоутворення характеризуються рядом суб`єктивних і об`єктивних симптомів, які будуть різними в залежності від того, де - на якій стінці - локалізується пухлина. Важливим доказом новоутворення є рентгенографічні зміни: деструкція стінок пазухи. Крім того, для підтвердження діагнозу проводять радіондикаційні дослідження, ендоантральну скопію, ендоназальну біопсію або гістологічне дослідження матеріалу, одержаного при гайморотомії.

Одонтогенні гайморити на відміну від риногенних мають ряд особливостей:

1) біль в зубі, який передував захворюванню;

2) наявність в ділянці верхньої щелепи відповідно дну пазухи запального процесу (періодонтит, патологічні зубо-ясенні кишені, нагноення) кісти або остеомієліт верхньої щелепи;

3) наявність норицевого ходу із верхньощелепової пазухи;

4) асиметрія обличчя і болючість при пальпації передньої стінки пазухи;

5) ураження одної пазухи.

Лікування гострого одонтогенного гаймориту починають з дренування або усунення вогнища одонтогенний інфекції в області верхньої щелепи і створення умов для евакуації ексудату з верхньощелепної пазухи. Для цього видаляють причинний зуб. У разі гострого гнійного періоститу, остеомієліту гнійне вогнище в навколощелеплвих м’яких тканинах розкривають внутрішньоротовим доступом. Потім пунктують верхньощелепної пазуху. За наявності ексудату його відсмоктують за допомогою шприца, після чого пазуху промивають розчином антибіотика або антисептика. З метою дренування в пазуху через голку можна ввести пластмасовий катетер і періодично її промивати. Якщо постійний катетер не використовують то проводять повторні пункції. Одночасно з хірургічним втручанням призначають антибактеріальну, гіпосенсибілізуючуе терапію, регулярне закапування в ніздрю судинозвужувальних засобів. Після евакуації ексудату з пазухи проводять фізіотерапію.

Лікування хронічного одонтогенного гаймориту починають з ліквідації вогнищ одонтогенний інфекції: видалення зуба, кісти, за показанням – кістектомії з резекцією верхівки кореня зуба, видалення імплантанта. Після цього проводять консервативне лікування. За відсутності ефекту показано хірургічне лікування – гайморотомія з ревізією пазухи, видаленням поліпозно зміненої слизової оболонки, накладенням співустя між пазухою і нижнім носовим ходом. За наявності перфорації, операція передбачає ревізію пазухи з видаленням зміненої слизової оболонки, сторонніх тіл (корінь зуба, пломбувальний матеріал), накладення співустя між пазухою і нижнім носовою ходом, видалення грануляційної тканини зі стінок норицевого ходу і закриття перфораційного отвори слизовою оболонкою, переміщеної з щічної поверхні альвеолярного відростка або з твердого піднебіння.

Методика операції за Колдвелл-Люком. Операція полягає в наступному: після відповідної обробки операційного поля і проведення анестезії проводять горизонтальний лінійний розріз тканин в ділянці перехідної складки до кістки від латерального різця до третього моляра. Лоскут разом з окістям відсепаровують і відтягують вгору, оголюючи передню стінку гайморової пазухи.Долотом і молотком, або стамескою Воячека в області собачої ямки створюють отвір. Кусачками або щипцями скушують кісткову пластинку в області лицьової стінки. Утворивши отвір достатньої величини, вирізують вікно в слизовій оболонці порожнини і ретельно вискоблюють гострою ложкою патологічно змінені тканини або всю слизову оболонку. Вискоблювання проводять обережно, особливо в області верхньої стінки, де близько проходить судинно-нервовий пучок і де кісткова стінка, що відокремлює порожнину від орбіти дуже тонка.Після вискоблювання порожнини приступають до створення штучного отвору в бік носової порожнини (широкого співустя). Плоским долотом і молотком резекують з боку порожнини її медіальну кісткову стінку на рівні нижнього носового ходу. Утворене отвір розширюють, скшуючи його краю на всі боки, шкодуючи слизову оболонку носа. При створенні отвору в носову порожнину слід звернути увагу на те, щоб він був достатніх розмірів і щоб нижній край отвору по можливості знаходився на одному рівні з дном верхньощелепної пазухи. Після цього згладжують кісткові краю утвореного отвору. З слизової оболонки порожнини носа після видалення частини латеральної кісткової стінки викроюють П-подібний клапоть на ніжці і вводять його в порожнину, укладаючи на дно, що забезпечує широке сполучення між носовою і верхньощелепної пазухами, останню тампонують, кінець тампона виводять в ніс, а на рану з боку рота зашивають.

Ускладнення. Найнебезпечніші ускладнення, що може викликати гайморит: менінгіт - запалення мозкової оболонки, флегмона орбіти, остеомієліт верхньої щелепи. Також, існує небезпека розвитку міокардиту (захворювання серця), ураження нирок, гіпертонії, нервових розладів і інших важких захворювань.

В ряді випадків можливе самовільне закриття перфораційного отвору в лунці видаленого зуба. Це може мати місце в трьох випадках:

1) при відсутності в пазусі інорідних тіл (коренів зуба) і запальних змін;

2) при гострому запаленні її;

3) при загостренні хронічного гаймориту, але без явищ поліпозу.

В першому випадку достатньо виготовити захисну пластинку або протез із швидкотвердіючої пластмаси, який щільно б прилягав до перфораційного отвору, щоб за їх допомогою ізолювати пазуху від порожнини рота. В другому та третьому випадках необхідно:

1) промивання пазухи антисептиками (щоденно, 6-10 днів) і введення в пазуху антибіотиків;

2) фізіотерапія;

3) введення судинозвужуючих середників.

Пластичне закриття перфораційного отвору місцевими тканинами без втручання на верхньощелеповій пазусі показані в слідуючих випадках:

1) при наявності перфораційного отвору значних розмірів або свищового ходу на місці прободіння пазухи без явищ гаймориту;

2) при хронічному неполіпозному гаймориті, який супроводжується тільки потовщенням слизової оболонки пазухи;

3) при відсутності змін функціональної мобільності холодових рецепторів шкіри виличної ділянки.

Радикальну гайморотомію (з утворенням співустя з нижнім носовим ходом) в поєднанні з пластичним закриттям перфораційного отвору виконують при поліпозно зміненій слизовій оболонці всієї порожнини або її значної частини.

У всіх випадках, коли поряд з перфорацією дна гайморової пазухи має місце і проштовхування кореня зуба в неї, показана гайморотомія.

Профілактика. Полягає в своєчасному лікуванні карієсу і його ускладнень.

Згідно принципів доказової медицини лікування одонтогенного гаймориту здійснюється згідно наступного протоколу:

Додаток до наказу МОЗ №566 від 23-11-2004

Тема, опис документа: Протокол лікування

Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано

Напрямок медицини: Хірургічна стоматологія

Клінічний стан, патології: Одонтогенний гайморит

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ

Шифр  МКХ – С      J 01.0 – J 32.0   Одонтогенний гайморит

Клінічна форма - одонтогенний гайморит

Класифікація: одонтогенний гайморит:

- гострий;

- хронічний;

- загострення хронічного.

Клінічні:

- біль в підочній ділянці;

- припухлість ;

- біль в зубах;

- виділення гною з нижнього носового ходу;

- головний біль;

- підвищення температури тіла.

Допоміжні діагностичні критерії:

- ренгенографія додаткових порожнин носа;

- ренгенографія зубів;

- ЕОД.

Лікування:

гострого одонтогенного гаймориту:

·        лікування чи видалення „причинного” зуба;

·        протизапальна та антибіотикотерапія;

·        симптоматична терапія;

·        судинозвужуючі  препарати в порожнину носа;

·        промивання верхньощелепної порожнини через:

·        лунку видаленого зуба,

·        пункційний отвір через нижній носовий хід,

·        пункційний отвір через передню стінку  ВЩП.

·        фізметоди.

хронічного одонтогенного гаймориту

Хірургічне:

- гайморотомія гайморотомія;

- видалення "причинного" зуба.;

- радикальна

Диспансеризація: 1 рік.

Критерії ефективності лікування:

- задовільний загальний стан;

-  нормальна температура тіла;

-  зникнення чи значне зменшення  набряку;

-  відсутність ексудату з відповідної ноздрі;

-  відсутність сполучення порожнини рота з порожниною носа через лунку видаленного зуба.

Стандарт лікування

«Синдром больової дисфункції висково-нижньощелепного суглоба»

 

Шифр МКХ К 07.6

Види лабораторних та діагностичних досліджень. Консультації. Лікувальні заходи

 

 

 

Призначення (%)

Консультації фахівців. Діагностичні процедури.

1-10.19

Первинний огляд хворого (включає запис анамнезу, фізичних обстежень, запланованої програми діагностики та лікування)

1-12.19

Порада, якщо хворий звернувся тільки за порадою

1-13.19

Повторний огляд амбулаторного хворого (включає запис анамнезу, фізичного обстеження, контролю призначеного лікування)

1-16.19

Консультація хворого (запис огляду та порада, що дані на прохання лікаря, який лікує, іншим лікарем для спеціальної оцінки стану та подальшого лікування)

1-369.09

Мастікаціографія

Рентгенорадіологічні та інші методи діагностики та лікування

3-102

Рентгенографія висково-нижньощелепного суглоба

3-931.08

Крізьшкірна електроаналгезія

3-938.02     

Електрофорез лікарських засобів

Профілактичні процедури

4-521.03

Вибіркове шліфування горбів зубів

4-539.08

Усунення шкідливих звичок

4-539.11

Усунення подразнюючих факторів

Лікувальні процедури

5-233

Відновлення зубів протезуванням

5-246

Накладання ортодонтичного пристрою

8-540

Акупунктура (голкорефлексотерапія)

Допоміжні процедури

9-453.06

Нормалізація і контроль функції жування

9-471.35     

Масаж ділянки висково-нижньощелепного суглоба

Фармакотерапія

Добова доза, витрата на відвідування, процедуру, на 1 зуб

Тривалість призначення (дні)

Призначення, %

Новокаїн 1% розчин 10мл №10 (д/ін.)

5 мл

10

Тримекаїн 0,5% розчин 2мл №10 (д/ін.)

5 мл

1

Лідокаїн гідрохлорид 2% розчин 2мл (д/ін)

10 мл

1