Лекція № 2

Історія пластичної хірургії. Місцевопластичні операції у щелепно-лицевій ділянці. Принципи планування, методи та прийоми місцево пластичних операцій. Набуті дефекти і деформації губ, щік, носа, підборіддя; усунення їх місцевими тканинами, зокрема клаптем на ніжці.

Шкіра за займаною нею площею є найкрупнішим органом людського тіла, що має особливе значення. Її дефекти представляють загрозу для всього організму, заважають його функціонуванню і досить неестетичні.

Пересадка шкіри в цілях усунення дефекту — найчастіша відновна операція в пластичній хірургії. Науково-дослідна діяльність, пов'язана з розробкою методів пересадки шкіри, навчання і вдосконалення фахівців вирішують важливі задачі в цій області.

Ні в одній області оперативної хірургії не можна обійтися без знання методів пересадки шкіри, бо у всіх цих областях проводяться операції, пов'язані з виникненням шкірних дефектів (головним чином, це операції по видаленню пухлин і інших патологічних утворів, пов'язаних з шкірою). А ці дефекти хірург повинен усунути відразу ж, на останньому етапі оперативного втручання.

Лікування пов'язаних з шкірою пухлин не може бути успішним, якщо хірург, що видаляє таку пухлину, не знайомий з методами пересадки шкіри. Адже у такому разі він не наважується і на достатньо радикальну операцію і тим самим передрікає трагічну долю хворого. Радикальне видалення, що не зважає на розміри виникаючого дефекту шкіри, і негайне усунення цього дефекту — ось ключ сучасного успішного лікування пухлин, пов'язаних з шкірою.

Хірург також повинен володіти певними методами пересадки шкіри і застосовувати їх як при первинній обробці ран, по можливості відразу усуваючи виниклі дефекти, так і при віддалених, пізніх втручаннях. Вельми корисно, якщо він знайомий і з складнішими методами відновної хірургії.

В наші дні оперативні методи застосовує і найконсервативніша у минулому область медицини — дерматологія; в спеціалізованих онкологічних відділеннях проводиться хірургічне лікування доброякісних і злоякісних пухлин шкіри, в хірургічних стоматологічних відділеннях — вроджених і набутих її змін, а також самих різних інших захворювань.

Завдання, що стоять перед пластичною хірургією, зводяться до відновлення форми і функції окремих органів, втрачених або пошкоджених в результаті захворювань і травм, до ліквідації наслідків, що виникли після травм, і до відновлення органів, видалених оперативним шляхом. Крім того, пластична хірургія займається лікуванням вроджених аномалій і корекцією ряду дефектів, що відбиваються на діяльності людини. Важливим завданням пластичної хірургії є закриття дефектів на поверхні людського тіла. Деякі фізичні недоліки і аномалії бувають типовими (ряд вроджених вад розвитку, поранення, наприклад, скальпування, косметичні дефекти). В більшості випадків, проте, згадані фізичні недоліки можуть бути атиповими.

Під пластикою нині слід розуміти відновлення нормальної форми та функції частин тіла, окремих органів і тканин, які були недорозвинені в ембріональному періоді або зруйновані в результаті хвороби, травми, операції.

Пластичні операції з метою відновлення втрачених органів робили вже в далекій давнині в Єгипті, Індії, Тібеті, і це мистецтво зі східних країн із стародавньою культурою було перенесене в країни Європи.

У стародавніх книгах тібетського монастиря було знайдено опис пластики носа із шкіри лоба. Пізніше цю ж операцію було описано в книгах індійської енциклопедії Аyurvedy, де повідомляється, що брахмани, члени касти коомас (coomas) створювали носи із шкіри обличчя або лоба злодіям, у яких за вчинені ними злочини були відтяті носи.

Римський лікар Цельс у перші десятиліття нашого літочислення писав уже про пластику не тільки носа, але й губ і вух. Потім, з розпадом Римської імперії і занепадом світової культури, настала велика перерва в поступі медицини, в тому числі і в розвитку пластичних операцій. І тільки наприкінці XVI століття (в 1597 р.) італійський професор з Болоньї Гаспар Тальякоцці описав пластику носа із шкіри плеча, а також спосіб відновлення вушної раковини і губ. Незважаючи на те, що Тальякоцці був проклятий церквою за втручання в «діяльність бога», жителі Болоньї оцінили заслуги свого земляка і поставили йому пам'ятник — постать людини, яка тримає в руці ніс. Вказані пластичні операції носа й досі описують, як індійський (пластика носа із шкіри лоба) і італійський (пластика носа із шкіри плеча) способи.

В Індії і в Італії тих часів було також відомо, що відтята частина носа може прижитися, якщо її пришити на те місце, де вона була раніше.

Про приживлення відтятої частини носа повідомляли й лікарі XVIII століття. У XIX столітті почали робити пластичні операції на інших органах. У 1852р. М.І.Пирогов запропонував кістковопластичну операцію при ампутації стопи. В 1865 р. Ю.Шимановський (Київ) написав книгу про пластичні операції на поверхні людського тіла. Французький хірург Ольє повідомив про трансплантацію кістки і надкісниці, а Реверден (1869) — про вільну пересадку клаптика шкіри.

У 1871 р. АС.Яценко написав дисертацію про розроблений ним метод пересадки шкіри на всю товщу великим клаптем; С.Н.Янович-Чайнський запропонував пересаджувати шкірні клапті більшої товщини, ніж це робив Реверден; Тірш, вивчивши праці Ревердена і Ольє, на XI з'їзді німецьких хірургів (у 1886 р.) висловив думку про те, що доцільно покривати рани тонким шаром епідермісу. У 1893 р. Краузе на XIX з'їзді німецьких хірургів зробив повідомлення про пересадку на рани шкірних клаптів на всю товщину, як це раніше рекомендував А.С. Яценко.

У подальшому з удосконаленням вільної шкірної пластики було запропоновано перфорувати шкірний трансплантат.

В.П. Філатов (1917) запровадив метод шкірної пластики з допомогою круглого мігруючого клаптя. Метод Філатова набув великого поширення.

Останнім часом, крім пластики шкіри, м'язів, сухожиль і кісток, одержавши позитивні наслідки щодо усунення тканинної несумісності, почали з успіхом робити пересадку органів.

Трансплантатом (від лат. transplantare — пересаджувати) прийнято називати тканину, пересаджену з одного місця на друге.

Розрізняють вільну пересадку, пластику клаптем тканини на ніжці і метод переміщення тканини на дефект з прилеглого сусіднього місця.

При вільній пересадці відпрепарована частина тканини або органу повністю переноситься на інше місце для усунення дефекту.

Пластика клаптем на ніжці — це метод пересадки тканини, який полягає в тому, що перенесена тканина лишається з'єднаною одним кінцем («живильною ніжкою») з материнським, первісним місцем. Через живильну ніжку проходять судини і забезпечують кров'ю пересаджені частини тканини до повного приживлення трансплантата на новому місці. Прикладом такої трансплантації є італійський метод пластики носа і метод В.П. Філатова мігруючої пластики шкіри на ніжці. Метод переміщення тканини з прилеглого сусіднього місця використовується також при закритті різних шкірних дефектів.

Застосовують аyтопластику, гомопластику, гетеропластику і алопластику.

Якщо для пересадки тканину або орган беруть у того ж індивідуума, така трансплантація називається аyтопластикою (від грецького autos — той же самий і plasein — формувати).

В тих випадках, коли пересаджується тканина або орган, взяті від індивідуума того ж виду (від людини людині), то така пересадка має назву гомопластики (від грецького homos — подібний).

У рідких випадках пересаджують орган або тканину, взяті у індивідуума іншого виду (від тварини людині). Ця трансплантація дістала назву гетеропластики (від грецького heteros — інший).

Пластичні пересадки штучно виготовлених трансплантатів з таких матеріалів, як слонова кістка, метал, пластмаса та ін., називають алопластикою (від грецького allos - сторонній).

За останні 40 років у зв'язку з розвитком хімії високомолекулярних сполук запропоновано багато штучних пластичних матеріалів, які відзначаються великою еластичністю, пружністю, стійкістю до тривалого механічного діяння і хімічних впливів навколишнього середовища, що збільшило можливості широкого застосування пластмас у хірургії.

Нині в алопластиці застосовуються такі полімери, як капрон, нейлон, орлон, дакрон (синоніми — лавсан), тефлон та ін.

Добре зарекомендували себе різного виду пластини, плівки, нитки і сітки, губки, тканинні і в'язані матеріали, гофровані трубки, тесьма та інші форми пластмас. Вони використовуються для з'єднання, укріплення стінок органів, заміни апоневрозів, перегородок серця, сегментів судин і для інших цілей.

Пересаджені гомо- і гетеротрансплантати протягом перших 12—24 годин живуть за рахунок запасів, збережених у них поживних речовин та обмінних процесів між клітинами трансплантата і тканини, що його оточують. Якщо спочатку це має характер фізичного явища, то невдовзі, через 24 години, судини трансплантата починають зростатися із судинами ложа, і через 3—5 днів кров вже в достатній кількості входить у трансплантат, поступово нормалізуючи в ньому обмін речовин.

Різні тканини й органи приживають після пересадки неоднаково. Такі тканини, як фасція, хрящ, жир, при температурі + 4° можуть довгий час зберігати життєздатність і приживати на новому місці. Набагато меншою життєздатністю відзначаються складні органи (печінка, нирки та ін.).

Хворого, якому пересаджують орган або тканину, називають реципієнтом, а людину, від якої беруть орган або тканину,— донором.

Умовою для доброго приживлення трансплантата є відносно задовільний стан організму реципієнта в цілому і для пересадки зокрема. Хворого реципієнта необхідно старанно готувати до пересадки. Наприклад, після перенесеної тяжкої травми неодмінно слід створити хворому спокій, призначити калорійне, з достатньою кількістю вітамінів, харчування. Рани, які необхідно закрити з допомогою пластики, повинні бути очищені від гнійно-некротичних нальотів, і грануляції їх мають бути здоровими (пружні, яскраво-рожеві, некровоточиві). Щодо свіжих втрат тканин, які виникли при операції або під час поранення, то ці дефекти можна відразу ж усунути методом пересадки відповідного трансплантата.

За характером пересаджуваної тканини розрізняють: шкірний, м'язовий, сухожильний, нервовий, кістковий, хрящовий, судинний, органний, комбінований (сухожильно-м'язовий, кістково-сухожильний) та інші види пластики.

Пластична хірургія зовсім не є мистецтвом, яким може опанувати всього лише невелике число осіб, а спеціальністю, що вимагає, правда, більшого творчого таланту, ніж інші хірургічні дисципліни, доступною, проте, кожному хірургові, що одержав хорошу основну хірургічну підготовку, володіє спритністю і що відрізняється високими моральними якостями.

До тих, хто себе хоче присвятити хірургії, закон не пред'являє ніяких особливих вимог ні відносно їх морального профілю, ні відносно фізичних даних. Вважається, що тільки люди, що володіють хорошим характером, виберуть благородну професію лікаря. Треба, проте, нагадати, що хірург повинен завжди знаходитися в такому хорошому фізичному і психічному стані, щоб бути в змозі у будь-який момент вирішувати складні задачі. Для цього хірург повинен багато в чому собі відмовляти, бути дисциплінованим і дотримуватись певного режиму. Крім того, хірург повинен доглядати за своїми робочими органами — руками і пальцями. Початківець добре поступить в тому випадку, якщо приділятиме належну увагу вправам для рук і пальців. З цього, проте, зовсім не слід робити висновок, що лікар, що вирішив присвятити себе пластичній хірургії, повинен стати еквілібристом. Не підлягає сумніву, що кращу хірургічну ерудицію лікар придбає в тому випадку, якщо весь час проводитиме операції. Проте, до тих пір, доки руки і пальці хірурга не придбають необхідної спритності, такі оперативні втручання можуть завдати шкоди хворому. Робота на трупах є прекрасним засобом підготовки хірурга, але вона, на жаль, не всім доступна.

Шкірний дефект

Шкірним дефектом ми називаємо рану, краї якої не можуть бути сполучені шляхом простого зшивання. При обстеженні хворого зазвичай можна відразу визначити, яким буде характер рани після видалення того або іншого патологічного утвору: чи можна буде її закрити шляхом простого ушивання без натягнення країв або ж ні. Багато в чому це залежить від того, в якій ділянці тіла знаходиться рана, від еластичності шкіри.

Шкірна пластика вільним клаптем шкіри

Якщо ж зближувати і зіставити краї рани не вдається, або це вдається лише ціною значного їх натягнення, то виникає наявність шкірного дефекту, який потрібно усунути яким-небудь методом шкірної пластики.

Вибір методу заміщення шкіри

При виборі методу для заміщення дефекту необхідно погоджувати вимоги (шкіра на місці дає якнайкращий функціональний і косметичний результат, якомога менше оперативного втручання, короткий час загоєння) з можливостями (область тіла, з якої можна взяти клапоть необхідного розміру і відповідної структури без значного пошкодження донорського місця). При виборі можливостей дотримуємося наступного порядку:

клапті з навколишньої шкіри

Навколишня шкіра дає кращі функціональні і косметичні результати, оскільки властивості шкіри, що заміщається і донорської, майже однакові. Достатня одна операція, причому трансплантат заживає в найбільш короткий термін. Недоліків немає, проте цей метод супроводжується великим ризиком, бо при невдачі хворий втрачає шанси на оптимальне заміщення дефекту шкіри.

Якщо цей метод застосувати не можна, є ще дві можливості: залежно від того -

потрібно заміщати підшкірну клітковину

бо: механічного навантаження немає; на основі дефекту є мускулатура або сполучна тканина; глибокі опірно-рухові утвори інтактні.

У такому разі застосовується вільна пересадка шкіри:

Пересадка клаптя у всю товщу:

Переваги: менше зморщується, зберігає колір, дає кращий косметичний результат. Недоліки: трансплантат вимагає великої обережності, приживає тільки на раневій поверхні з хорошим кровопостачанням і за його розмірами обмежений.

Вільна пересадка розщеплених клаптів:

Переваги: Клапоть дуже стійкий, приживає і на гранулюючій поверхні рани; розміри його не обмежені, з донорського місця можна брати клапті повторно. Недоліки: сильніше зморщується (приблизно на 30 відсотків), не можна передбачати, який буде колір ділянки, косметичний ефект гірший.

Вільна трансплантація клаптів з накладенням мікроваскулярного анастомозу забезпечує можливість для одночасної пересадки великих ділянок шкіри з підшкірною жировою клітковиною, навіть комплексу тканин протягом одної-єдиної операції. При цьому методі майбутнього необхідні операційний мікроскоп, особливо тонкі голки і нитки і разом з цим великий досвід хірурга.

не потрібно заміщати підшкірну клітковину

бо: ділянка схильна до значного механічного навантаження; глибокі дефекти відкриті або на них пізніше слід виконати операцію.

У такому разі застосовується клапоть на живлячій ніжці з одним з наступних методів пересадки:

Клапті з тканин, близьких до дефекту:

Властивості цих клаптів наближаються до ідеальних вимог; для пересадки достатні тільки 2 операції. Недоліки: в більшості випадків необхідно заміщати дефект на донорському місці.

Пряма пересадка клаптів на живлячій ніжці з віддаленої ділянки тіла:

Переваги: всього 2-3 операції і добрі функціональні результати. Недоліки: косметичний дефект донорського ложа, фіксація у вимушеному положенні. Умови застосування: молодий вік хворого; здорові суглоби; хороший периферичний кровообіг.

Остання можливість: Мігруючий клапоть. Він має два варіанти:

Плоский мігруючий клапоть, при якому кількість операцій менша, але необхідна фіксація в різко вимушеному положенні.

Філатовській стебло вимагає більше всього операцій, проте він надає можливість для пересадки необмеженої кількості шкіри і може бути застосований для комплексних і складних пересадок тканин.

Пересадка шкіри на живлячій ніжці

Клапоть на живлячій ніжці — це така ділянка шкіри з підшкірною жировою клітковиною, який відокремлений від своєї основи і від навколишніх тканин таким чином, що пов'язаний з ними тільки на обмеженій ділянці, яка називається ніжкою і через який клапоть одержує кровопостачання, можливо і іннервацію.

Показання до застосування клаптя на живлячій ніжці такі:

—погане кровопостачання основи дефекту і його оточення;

—на основі вільного лежить одне з утворень опорно-рухового апарату (кістка, суглоб, сухожилля, судина, нерв);

—на місці глибоких дефектів пізніше необхідно виконати операцію при доступі через пересаджену шкіру;

—оперована ділянка буде схильна до значного механічного навантаження;

—необхідно ліквідовувати контурні дефекти;

—необхідно усунути дефект стінки порожнини тіла (у ротовій, носовій, грудній або черевній порожнині) за допомогою клаптя з двома епітелізованими поверхнями (шкіра – слизова оболонка).

При виборі донорського місця основним принципом повинно служити те положення, що чим воно ближче до дефекту, тим краще результат пластики. Найважливішою умовою є те, щоб узяті шкірні клапті на донорському місці не викликали ніяких функціональних порушень і — по можливості — ніяких косметичних дефектів. Клапоть може бути викроєний з тканин, безпосередньо прилеглих до дефекту, а також з розташованих близько до нього або віддалених від нього.

Клапоть на живлячій ніжці, викроєний з безпосередньо прилеглих до дефекту тканин, дає якнайкращі результати при пересадці, оскільки по своїй структурі, товщині і кольору найбільш схожий з відсутньою оригінальною шкірою. Оскільки пересаджена шкіра через живлячу ніжку залишається в постійному зв'язку з донорським місцем, шкірний клапоть зберігає незмінними свої властивості: кровопостачання, а якщо живляча ніжка проксимального напряму, то і іннервація його залишаються незмінними. Незабаром відновлюється діяльність і потових і сальних залоз. Характер зростання пересадженої шкіри такий же, яким він був на донорському місці.

Застосування цього методу можливе при певній еластичності шкіри, проте зловживати цією властивістю шкіри не рекомендується, оскільки натягнення піддає небезпеки не тільки кровопостачання пересадженого клаптя, але і загоєння донорської рани.

Клапті на живлячій ніжці з тканин, близьких до дефекту, по своїх якостях дещо гірше, ніж клапті з тканин, безпосередньо прилеглих до країв дефекту, але значно краще, ніж клапті, узяті з віддалених ділянок тіла. Операція зазвичай двомоментна, оскільки живляча ніжка після реваскуляризації клаптя зазвичай відсікається.

Клапті на живлячій ніжці з віддалених ділянок тіла кровопостачаються через живлячу ніжку до тих пір, доки не проростають новими судинами з боку основи і з країв. Звичайно це відбувається протягом трьох тижнів, після чого — у всіх випадках — живлячу ніжку можна відсікти.

Фізичні властивості пересадженої шкіри такі ж як і всієї донорської ділянки. Іннервація ж відновлюється вже завдяки відповідним процесам зростання після переміщення клаптя на сприймаюче ложе, характер її зберігається, але за якістю вона слабкіша. Слабкіше і діяльність потових і сальних залоз, обволосіння ж зазвичай стає інтенсивнішим.

Пересадка таких клаптів має свої недоліки: вона дає гірші функціональний і косметичний ефекти, вимагає більшого числа операцій, внаслідок чого підвищується і можливість виникнення ускладнень, подовжується час загоєння і лікування.

Забезпечення кровопостачання клаптів на живлячій ніжці — основне завдання планування пластичних операцій. Зазвичай причини невдач криються не в допущених технічних помилках, а в неправильному плануванні, неправильному підході до втручання.

Некроз клаптя означає не тільки неуспішність, безрезультативність операції, подовження часу лікування, необхідність в повторній операції, зниження витривалості хворого і його здатності кооперувати з лікарем, але і — і це найсумніше — втрату оптимальних можливостей усунення дефекту, оскільки повторна операція завжди набагато менш ефективна. Саме тому необхідно завжди прагнути до максимальної надійності кровопостачання клаптя.

Що довгий час вважався надзвичайно важливим принцип «ширина повинна бути пропорційна довжині» клаптя втратив своє значення. З'ясувалося, що його застосування може ввести в оману, оскільки на ділянках з однаковим кровопостачанням життєздатна довжина клаптя однакова і не залежить від ширини ніжки. Збільшення ширини клаптя не дає можливості для збільшення довжини його, і навпаки: зменшення ширини клаптя грає роль тільки в тому випадку, якщо в живлячій ніжці його проходить крупна судина, якій це загрожує. Живляча ніжка клаптів повинна, по суті, містити тільки кровоносні судини, тому ідеальним вважається так званий острівковий клапоть і клапоть-артерія. Проте такі клапті можливі тільки на ділянках, де судини проходять в шкірі.

Неправильним виявилося і твердження, що венозний відтік важливіший, ніж артеріальна притока крові. Отже, причиною омертвіння клаптів завжди є порушення артеріального кровообігу.

Допустима довжина клаптя може бути приблизно на 50 відсотків збільшена завдяки декільком етапам операційної підготовки, проте при цьому опірність клаптя ішемії знизиться наполовину.

Розроблені численні способи дослідження кровопостачання клаптів, проте на практиці про стан кровопостачання ми судимо по забарвленню шкіри. При пересадці і після неї блідість клаптя свідчить про слабкість кровопостачання. Синюшность клаптя під час операції — явище сприятливе, але після операції — вельми неприємна ознака. Очевидно. це пояснюється тим, що в свіжовикроєному клапті кров дезоксигенована, але місцевий кров'яний тиск залишається задовільним.