Знеболення в клініці  ортопедичної  стоматології. Показання до застосування різних видів знеболення. Помилки та ускладнення від місцевого знеболення.

Провідникова (регіонарна) анестезія застосовується при видаленні ряду зубів і коренів, новоутворень, при значному по об'ємі операції на альвеолярному відростку, при великих гнійно-запальних процесах, коли інфільтраційна анестезія небезпечна поширенням інфекції в навколишні тканини, а також у тих випадках, коли інфільтраційне знеболювання неефективне. Провідникове знеболювання досягається блокуванням провідності чутливого нерва в ділянці, віддаленій від місця проведення оперативного втручання.

Розрізняють ендоневральну й периневральну анестезію. Ендоневральна методика має досить обмежене застосування у зв'язку з ймовірністю розвитку травматичного невриту. Крім того, пошуки ін'єкційною голкою кісткового отвору, з якого виходить (або куди входить) судинно-нервовий пучок, нерідко приводить до ушкодження судини й виникненню кровотечі. В цьому немає необхідності, периневральній анестезії знеболюючий розчин легко дифундує в товщу нерва, блокуючи провідність нервових волокон.

Провідникова анестезія розділяється на периферичну й центральну (стовбурова, суббазальна). Від стоматолога потрібне гарне знання топографічної анатомії щелепно-лицьової області.

Периферична провідникова анестезія проводиться в області наступних анатомічних утворень: біля бугра верхньої щелепи (туберальна), в області подочноямкового (інфраорбітальна), великого піднебінного (палатинальна), різцевого (інцизивна), нижньощелепного (мандибулярна) і підборідного (ментальна) отворів. Провідникова анестезія за Єгоровим дозволяє блокувати відразу два нерви - нижньоальвеолярний і щічний. Центральна провідникова анестезія здійснюється завдякипідведенню анестетика до круглого отвору крилопіднебінної ямки (блокується друга гілка трійчастого нерва) або до овального отвору основи черепа (блокується третя гілка трійчастого нерва). Майже до всіх отворів є внутрішньоротовий або позаротовий доступ. Позаротове знеболювання має переваги перед внутрішньоротовим, оскільки воно може бути здійснено навіть при закритому роті, немає небезпеки заносу інфекції в тканини зі слизової оболонки порожнини рота й гарантована ізоляція від запалених тканин або злоякісних новоутворень. Провідникова анестезія (як периферична, так і центральна) дозволяє обмежитися меншим числом ін'єкцій, заощаджувати кількість анестетика, забезпечити більш тривалий час знеболювання й уникнути деформації тих тканин, що оперуються, у порівнянні з інфільтраційною анестезією.

Знеболювання верхньозадніх альвеолярних гілок біля бугра верхньої щелепи (туберальна анестезія).

Можливе як внутрішньоротовим, так і позаротовим доступами.

Внутрішньоротовий спосіб. При напіврозкритому роті хворого (мускулатура розслаблена) тупим гачком Фарабефа, зуболікарським дзеркалом або шпателем кут рота й щоку відтягують на відповідній стороні назовні. Ін'єкційну голку, повернуту скошеним краєм убік кістки й щільно з нею контактуючу, під кутом 45° уводять на рівні другого великогокутнього зуба або між другими й третім великими кутніми зубами в слизову оболонку, на 0,5 см донизу від перехідної складки, а потім просувають догори й дозаду й трохи досередини на глибину 2,5 см, огинаючи бугор верхньої щелепи Якщо у хворого відсутні другий і третій моляри, то варто орієнтуватися на вилицевоальвеолярний гребінь. Голку вколюють у перехідну складку на 0,5 см дозаду від гребеня, що відповідає середині коронки відсутнього другого моляра.Після введення 1,5-2 мл розчину анестетика анестезія верхніх задніх коміркових нервів настає через 5-10 хв.

Туберальна анестезія.

Напрямок голки при анестезії біля бугра верхньої щелепи за Вайсблатом.

У зону знеболювання входять перший, другий і третій моляри, слизова оболонка й задньозовнішня стінка гайморової пазухи. Залежно від вираженості нервових анастомозів із середньою альвеолярною гілкою передній рівень анестезії може поширюватися до першого премоляра.

Ускладнення. Внаслідок неправильного положення ін'єкційної голки можливе пошкодження кровоносних судин в ділянці бугра верхньої щелепи з утворенням гематоми. Анестетик може потрапити в просвіт судини. Наявність адреналіну може призвести до порушень діяльності серцево-судинної й дихальної систем. Профілактика цих ускладнень полягає в правильному положенні голки. Поступове введення анестетика поперед голки забезпечує відсунення кровоносних судин.При пораненні судин пальцем притискають місце кровотечі, а з метою попередження гематоми накладають давлячупов'язку на щоку. При підозрі на потрапляння голки в судину варто впевнитися в цьому, створюючи вакуум у шприці, а потім змінити положення голки й продовжувати введення анестетика.

Позаротовий спосіб туберальної анестезії застосовується значно рідше. У точку перетину вертикальної лінії, проведеної через зовнішній край очниці, з нижнім краєм вилицевої кістки вводять голку, направляючи її нагору й досередини на глибину 2-3 см. Після того як вона досягне бугра верхньої щелепи, роблять ін'єкцію анестетика. Позаротовий метод знеболювання показаний тоді, коли в ділянці верхніх молярів відбувається гнійний процес.

При туберальній анестезії за Вайсблатом лікар, фіксуючи зміщені дозаду й донизу м'які тканини щоки великим і вказівним пальцями, вводить голку на 4-5 см до упору в задню поверхню вилицевоальвеолярного гребеня, а потім, випустивши небагато знеболюючого розчину, просуває голку нагору й усередину на 2 см і вводять анестетик.

При туберальній анестезії за Єгоровим лікар перебуває праворуч від хворого. Ін'єкційну голку вколюють біля передньонижнього кута вилицевої кістки під кутом 45° нагору й досередини на глибину, рівну відстані від місця вкола до нижньозовнішнього кута очниці. Попередньо варто визначити цю відстань у сантиметрах. Напрямок голки повинне бути перпендикулярним франкфуртській лінії.

Знеболювання верхніх передніх альвеолярних нервів (інфраорбітальна анестезія).

Застосовується при оперативних втручаннях на передньобоковому відділі верхньої щелепи, видаленні верхніх різців, ікол і малих кутніх зубів, а також при операціях на нижньому повіці, щоці, носі й верхній губі. Анестезія біля підочноямкового отвору виконується двома способами - внутрішньоротовим і позаротовим.

Внутрішньоротовий спосіб ширше використовується, ніж позаротовий. Спочатку треба визначити розташування устяпідочноямкового каналу, орієнтуючись по спеціальних розпізнавальних пунктах. Устя каналу розташоване на 0,5-0,75 смнижче нижнього краю очниці й на 0,5 см досередини від його середини. Можна орієнтуватися стосовно зубів: отвір розташований на вертикальній лінії, проведеної через другий премоляр, і на 0,5-0,75 см нижче нижньоорбітального краю. Для одержання надійного анестезіологічного ефекту розчин анестетика необхідно вводити безпосередньо впідочноямковий канал, вісь якого спрямована трохи вперед, досередини й донизу.

Після визначення устя каналу вказівним пальцем лівої руки міцно фіксують до цього місця м'які тканини. Великим пальцем тієї ж руки зміщають верхню губу назовні й догори. Голку довжиною 4-5 см уводять у слизову оболонку перехідної складки між центральним і бічним різцями в напрямку до устя підочноямкового отвору, що перебуває   на рівні кінчика вказівного пальця. Потім для безболісного просування голки варто ввести приблизно 0,5 мл анестетика,після чого голку вводять у канал на глибину 7-10 мм. Вводять у канал ще 0,5-0,75 мл розчину знеболюючої речовини. Якщо в області фронтальних зубів має місце гнійно-запальний процес, то голку можна ввести на рівні ікла або першого премоляра й просунути її до устя каналу (анестезія меншої інтенсивності). Щоб блокувати анастомози однойменного нерва із протилежної сторони, анестетик уводять на рівні вуздечки верхньої губи (0,3-0,5 мл).

Позаротовий спосіб. Визначають проекцію устя підочноямкового каналу. На цьому рівні м'які тканини фіксують вказівним пальцем лівої руки. Вкол голки роблять до кістки, а потім зі шприца випускають 0,5-1 мл розчину анестетика з метою безболісного пошуку голкою устя каналу. При потраплянні голки в канал хворий відчуває короткочасний біль. Повільно випускаючи анестетик, голку просувають по каналу на глибину 6-10 мм по напрямку трохи нагору, назовні й досередини. У канал вводять не більше 1,5-2 мл знеболюючі розчини. Повне знеболювання досягається через 7-10 хв

Методика підочноямкової провідникової анестезії очноямковим шляхом. Визначають і фіксують місце вколу вказівним пальцем лівої руки, що накладають на нижній край очниці. При ін'єкції праворуч палець кладуть на латеральну частину нижньоорбітального краю й кінець пальця доводять до середини краю, а при операції ліворуч - на медіальну частину нижньоорбітального краю з доведенням кінця пальця також до середини цього краю. Ін'єкцію й праворуч і ліворуч роблять правою рукою. Спочатку проколюють шкіру до кістки над виявленою за допомогою зазначеного пальця ділянкою очноямкового краю посередині останнього з передньої його сторони. Випускають небагато знеболюючого розчину й переходять голкою з передньої поверхні краю на верхню. Піднімають шприц злегка нагору й, безупинно випускаючи потроху знеболюючий розчин, просувають голку спереду назад у тісному контакті з нижньою стінкою очниці на 1 см, де й випускають останні 1-1,5 мл розчину .

Повне знеболювання області настає через 5-10 хвилин після ін'єкції. На підочноямкову провідникову анестезію очноямковим шляхом витрачають усього 1,5-2 мл знеболюючого розчину.

Таким чином, існує два шляхи проведення інфраорбітальної провідникової анестезії: з боку підочноямкового отвору й з боку підочноямкової борозенки. Перший називають переднім, або лицьовим; він може проводитися з боку рота й поза ротовою порожниною, а також буває внугрішньоканальним і позаканальним. Другий називається очноямковим і, природно, буває тільки позаканальним і позаротовим.

Очноямковий шлях підочноямкової провідникової анестезії,  здійснюваний завжди поза ротовою порожниною, повністю забезпечений від ускладнення інфекцією з боку порожнини рота.

Місце вколу при ньому перебуває далі від патологічного вогнища в щелепі, ніж місце вколу при передньому, лицьовому шляху.

Методика підочноямкової провідникової анестезії очноямковим шляхом доступніша для широких кіл лікарів, ніж внутрішньоканальна методика цієї анестезії.

При цьому шляху повністю виключається поранення закладених у підочноямковому каналі судин і нервів, можливість поранення яких не виключено при передньому внутрішньоканальному шляхові, що іноді веде до виникнення гематом і  невралгій.

При ньому завжди знеболюються не тільки передні верхньоальвеолярні нерви, але й середні, у той час як при передньому внутрішньоканальному шляхові середні верхньоальвеолярні нерви  можуть іноді не знеболюватися.

Оволодіння технікою підочноямкової провідникової анесте-зії очноямковим шляхом забезпечує можливість успішного користування крилопіднебінною анестезією  очноямковим  шляхом,  методика  якої відрізняється від методики першої тільки тим, що укол робиться трохи медіальніше й просування голки вглиб очниці в тісному контакті з нижньою стінкою її та з неперерв-ним випусканням знеболюючого розчину виконується не на 1 см, а на 3 см.

Особливо показаний очноямковий шлях тоді, коли при підочноямковій провідниковій анестезії переднім шляхом не вдається  потрапити в підочноямковий отвір, а майбутнє оперативне втручання дуже болісне, а також у тих випадках, коли  місце вколу для переднього шляху зайняте патологічним вогнищем.

Існування декількох шляхів (передній позаротовий, передній внутрішньоротовий і очноямковий) дає можливість користуватись підочноямковою провідниковою анестезією й тоді, коли  є перешкоди до застосування одного та іншого з них.

Ускладнення. При інфраорбітальному знеболюванні, просуваючи голку через м'які тканини, можна ушкодити кутову артерію й передню лицьову вену, а при просуванні голки по каналу - ушкодити однойменну артерію або вену. Іноді виникає ішемія шкіри підочноямкової області. При влученні анестетика в очницю може короткочасно блокуватися нижня гілка окорухового нерва, що проявляється у вигляді диплопії. Травма підочноямкового нерва може привести до невриту. При перерахованих ускладненнях спеціальної допомоги не потрібно.

Знеболювання переднього (великого) піднебінного нерва (палатинальна анестезія).

Передній, або великий, піднебінний отвір перебуває біля внутрішньої поверхні альвеолярного відростка верхньої щелепи на рівні верхнього третього моляра, а якщо він не прорізався, то воно розташоване досередини й дозаду від другого моляра. У випадку відсутності цих зубів великий піднебінний отвір визначають на відстані 0,5 см допереду від межі твердого й м'якого піднебіння. Анестезію цього нерва роблять при широко відкритому роті. Голова хворого закинута назад. Шприц розташовують на протилежній стороні. Голку просувають до кістки й вводять 0,5 мл розчину анестетика. Анестезія настає через 3-5 хв після ін'єкції, поширюючись на слизову оболонку піднебіння від середньої лінії до гребеня альвеолярного відростка, попереду - до рівня середини ікла. Іноді ця ділянка стає блідою.

Ускладнення. При введенні значної кількості знеболюючої речовини (більше 1 мл) блокуються нервові стовбури, які іннервують м'яке піднебіння. Хворий при цьому відчуває незручності від почуття стороннього предмета, нудоти й появи блювотного рефлексу. У випадку ушкодження судин може виникнути гематома. Зрідка розвивається некроз ділянки м'яких тканин і кістки твердого піднебіння, ймовірно, внаслідок порушення трофіки при введенні великої кількості анестетика під значним тиском, що неприпустимо, особливо в осіб літнього віку. Не виключене, що це ускладнення пов'язане з порушенням асептики.

Знеболювання носопіднебінного нерва (назопалатинальна анестезія).

Носопіднебінний нерв виходить у передній відділ піднебіння через різцевий канал. Отвір різцевого каналу розташований по середній лінії піднебіння між центральними різцями, в 7-8 мм від ясеневого краю. Допереду від устя каналу слизова оболонка твердого піднебіння утворює   різцевий сосочок, що слугує орієнтиром при анестезії носопіднебінного нерва. Існують два способи для знеболювання - внутрішньоротовий і внутрішньоносовий (позаротовий).

Внутрішньоротовий спосіб. При широко відкритому роті голку вколюють в область різцевого сосочка, тобто трохи допереду від устя різцевого каналу. Оскільки укол болісний, слизову оболонку попередньо варто обробити 1;2 % розчином дикаїну або струменем 10 % аерозолю лідокаїну. Просунувши голку до контакту з кісткою, вводять 0,3-0,5 мл розчину анестетика, що блокує нерв у каналі. Гарний анестетический ефект досягається при введенні голки в канал на глибину 0,5-0,75 см. Введення голки в канал може бути утруднене при деформаціях щелеп (нижня макро- або прогнатія, верхня мікро- або ретрогнатія). Анестезія слизової оболонки піднебіння в області чотирьох верхніх різців настає протягом 5 хв.

Внутрішньоносовий спосіб. У ряді випадків при наявності патологічного процесу у фронтальному відділі альвеолярного відростка (періостит, остеомієліт, новоутворення і т.д.), коли внутрішньоротовий доступ не показаний, виникає необхідність у внутрішньоносовому способі. Це досягається двосторонньою ін'єкцією анестетика біля основи перегородки носа (досить складна процедура) або аплікаційним знеболюванням тампоном, змоченим 3-5 % розчиномдикаїну з адреналіном і введеним на кілька хвилин у нижні носові ходи праворуч і ліворуч від перегородки носа.

Ускладнення. Глибоке введення голки в різцевий отвір (більш ніж на 1 см) погрожує появою носової кровотечі.

Знеболювання нижнього альвеолярного нерва біля нижньощелепного отвору (мандибулярна анестезія).

Нижньощелепний отвір перебуває в середній частині внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи, попереду й зсередини прикритий кістковим виступом - язичком нижньої щелепи. Цей отвір розташований на 1,5 см дозаду від переднього краю гілки й на 1,3 см - від заднього краю; від нижнього краю щелепи воно відстоїть на 2,7 см. Кістковий виступ біля нижньощелепного отвору перешкоджає введенню анестетика безпосередньо в нього, тому знеболюючий розчин варто вводити на 1 см вище цього отвору в те місце, де перебуває рихла клітковина. Висота розташування нижньощелепного отвору відповідає в дорослих рівню жувальної поверхні нижніх великих кутніх зубів, у людей похилого віку й дітей - трохи нижче. Блокування нижнього альвеолярного і язичного нервів біля нижньощелепного отвору можна виконати внутрішньо- та позаротовим способами.

Внутрішньоротове знеболювання здійснюють пальпаторно й аподактильно.

Анестезія пальцевим способом. При максимально відкритому роті хворого лікар поміщає вказівний палець у ретромолярну ямку, пальпуючи при цьому внутрішній край гілки. Голку вводять до кістки на 1 см дозаду від нігтя вказівного пальця й на 1 см вище жувальних поверхонь нижніх великих кутніх зубів. Шприц повинен розташовуватися біля другого малого кутнього зуба із протилежного боку нижньої щелепи. Ввівши голку на глибину 0,75 см, випускають 0,5 мл анестетика для блокування язичного нерва, а потім на глибині 2-2,5 см (голка торкається кістки) - ще 3-4 .Для анестезії слизової оболонки нижньої щелепи з її зовнішньої сторони в ділянці великих кутніх зубів (блокування щічного нерва) анестезуючий розчин уводять по перехідній складці або в   товщу щоки (5-10 мл). Мандибулярная анестезія настає через 15-20 хв і триває 1,5 год.

Знеболювання щічного й жувального нервів.

Внутрішньоротовий спосіб анестезії застосовують при видаленні зубів від другого премоляра до другого моляра нижньої щелепи. Вкол голки роблять при широко відкритому роті, направляючи шприц із протилежної сторони. Голку вводять у точці перетинання лінії, проведеної на рівні жувальної поверхні верхніх молярів, і вертикальної лінії, що є проекцією переднього краю вінцевого відростка на слизову оболонку щоки. Глибина вкола повинна становити 1-1,5 см - до упору в передній край вінцевого відростка. Вводять 1-2 мл розчини анестетика. Анестезію щічного й жувального нервів необхідно здійснювати тільки після настання мандибулярного знеболювання, за 2-3 хв до оперативного втручання.

Позаротовий спосіб. Через шкіру перпендикулярно до її поверхні під вилицевою дугою, в області середини напівмісячної вирізки нижньої щелепи вколюють голку на глибину 2-2,5 см. Вводять 2-5 мл розчину анестетика. Анестезія настає через 8-10 хв.

Настання анестезії можна визначити по появі у хворого відчуття оніміння, поколювання, «мурашок», холоду навідповідній половині нижньої губи. Анестезія язичного нерва (оніміння половини язика, поколювання в області його кінчика) наступає через 5-7 хв після анестезії. Однак ці явища не свідчать про анестезії нижньощелепного нерва.

Блокада нижньощелепного і язичного нервів забезпечує знеболювання зубів, альвеолярного відростка й частково половини тіла нижньої щелепи, слизової оболонки з вестибулярної сторони від останнього зуба до середньої лінії. У результаті блокади тільки щічного нерва відбувається знеболювання слизової оболонки зовнішньої сторони альвеолярного відростка від другого премоляра до другого моляра. Необхідно також блокувати гілочки анастомозів із протилежного боку, вводячи розчин анестетика по перехідній складці у фронтальному відділі нижньої щелепи.

Аподактильний спосіб. Анестетик уводять, орієнтуючись на ряд анатомічних утворень. Голку вколюють у зовнішній край крило-щелепної складки посередині між жувальними поверхнями верхніх і нижніх великих кутніх зубів примаксимальному відкриванні рота (метод Верлоцького). На глибині 1,5-2 см, досягнувши кістки кінцем голки, вводять анестетик. Шприц при цьому варто відсувати до протилежного кута рота. У випадку значної ширини крило-щелепної складки голку треба вводити посередині її, а якщо ця складка дуже вузька, то голку вколюють у її медіальний .Голку вводять перпендикулярно слизовій оболонці на глибину 0,5- 1,5 см до дотику з кісткою й тут вводять 1 - 1,5 мл анестетика. Анестезія настає через 4-5 хв і триває до 2 год. Зона знеболювання: ті ж тканини, що й при мандибулярній анестезії, а також тканини, що іннервуються щічним нервом.

Знеболювання нижньої щелепи за методом Вайсбрема (торусальна анестезія).

На внутрішній поверхні основи вінцевого відростка нижньої щелепи є невелике кісткове підвищення, де трохи нижче й досередини від нього розташовуються три нерви: нижній альвеолярний, язичний і щічний. Кісткове підвищення розташовується трохи вище й допереду від язичка нижньої щелепи.

Торусальну анестезію роблять при максимально відкритому роті.   Точка вкола голки перебуває на перетині двох ліній: горизонтальної - на 0,5 см нижче й паралельно жувальної поверхні верхнього третього (іноді другого) моляра й вертикальної, що проходить через нечітко виражену борозну, яка перебуває між крилоподібно-нижньощелепною складкою й щокою; це місце проектується на нижньощелепне підвищення. Спосіб Б.Ф. Кадочнікова (1956).

Рекомендується при утрудненому відкриванні рота. Довгою голкою проколюють слизову оболонку над вершиною великого ретромолярного трикутника й просувають не перпендикулярно до поверхні торуса (як за методом М.М. Вейсбрема), а проводиться по дотичній на глибину 3-3,5 см, де випускають половину розчину, а інша частина анестетика - при висуванні голки.

Мандибулярна анестезія за Гау-Гейтом.

Гау-Гейт в 1973 р. запропонував при проведенні знеболювання нижньоальвеолярного нерва вводити анестетик не до зони розташування язичка гілки нижньої щелепи, як це прийнято при звичайній мандибулярній анестезії, а в ділянку виросткового відростка нижньої щелепи. При цьому завжди блокуються всі 3 гілки нижньощелепного нерва. Модифікація Гау-Гейта полягає у введенні ін'єкційної голки в серединну зону медіального скроневого зв'язки через жировий тяж із мінімальною кількістю судин. Зона введення анестетика розташована в області шийки виросткового відростка нижче місця прикріплення латеральної крилоподібної зв'язки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

Спосіб J.O. Akinosi (1977).

Анестезію виконують при зімкнутих зубах. Орієнтуються на зону, де слизова оболонка щоки переходить у позадумолярную верхньощелепну ділянку. Голку розташовують на рівні верхньощелепного краю ясен. Циліндр шприца встановлюють паралельно оклюзійній площині верхньої щелепи. Потім шприц із цього положення рухають уперед і голка вводиться в тканини склепіння між гілкою нижньої щелепи й верхньощелепним бугром. Голку вводять у товщу тканин на 2,5-3 см і потім впорскують 1,5- 2 мл анестетика. Упорскування необхідно робити повільно. Голка перебуває в крилоподібно-нижньощелепному просторі, чим досягається близький контакт із зоною розташування головних гілок нижньощелепного нерва. З такого положення голки дифузія анестезуючого розчину відбувається дуже легко. Голку потім повільно витягають, не проводячи при цьому додаткових впорскувань. Для знеболювання гілочок щічного нерва вводять до 0,5 мл анестетика під слизувату оболонку по перехідній складці в області другого нижнього премоляра й першого моляра.

Позаротовий спосіб показаний при зведенні щелеп і при наявності гнійно-запального процесу в ретромолярному просторі.

При цьому виді знеболювання голова хворого повинна бути закинута й повернена убік, протилежну тому, де виконують операцію.

Піднижньощелепний метод. При проведенні знеболювання у хворого з правої сторони лікар вкладає великий палець на задній край гілки нижньої щелепи (показує напрямок голки), а вказівний на нижній край тіла нижньої щелепи на відстані 2 см від заднього краю (показує місце уколу).

При проведенні знеболювання у хворого з лівої сторони лікар вкладає вказівний палець на задній край гілки, а кінець великого пальця - на нижній край тіла нижньої щелепи на 2 см від заднього краю. Аналогічним способом можна здійснити знеболювання нижньощелепного нерва із правої сторони. Знеболювання виконується правою рукою. Вкол голки проводять під нижнім краєм нижньої щелепи на відстані близько 2 см від заднього її краю. Напрямок голки - паралельно задньому краю гілки щелепи. Глибина просування голки - на 3,5-4,0 см.

Підвилицевий метод. В   1922 р. Berscher (Берше) запропонував цей шлях введення новокаїну для розслаблення жувальних м'язів при запальній контрактурі й виявив, що після цієї ін'єкції настає знеболювання в ділянці відповідної половини нижньої щелепи. Автор рекомендував робити вкол голки в шкіру на 2 см перед козелком, під вилицевою дугою. Голка вводиться перпендикулярно до шкіри на глибину 2,0-2,5 см.

В 1928 р. В.М. Уваров, користуючись методом Берше, запропонував просувати голку на глибину до 4,5 см для одержання анестезії всього нижньощелепного нерва поблизу овального отвору.

В 1947 р. М.Д. Дубов, також користуючись методом Берше, запропонував просувати голку на глибину до 3,0-3,5 см.

І. В. Бердюк (1958) рекомендує вкол голки робити на рівні середини траго-орбітальної лінії, відступивши на 1,5;2 смдонизу від нижнього краю вилицевої дуги й просувати її до зовнішньої поверхні гілки нижньої щелепи. Фіксують пальцем глибину проникнення голки, витягають її до підшкірної клітковини й знову просувають нагору під кутом 15;20° до початкової глибини, але на 2;3 мм глибше відзначеної на голці відстані. При цьому голка проникає до внутрішньої поверхні жувального м'яза, поблизу від його нерва, розташованого над вирізкою нижньої щелепи. Крім усунення контрактури жувальних м'язів автор спостерігав знеболювання відповідної половини нижньої щелепи.

За П. М. Єгоровим. У зв'язку з неоднаковою анатомічною будовою крилоподібно-щелепного простору П.М.Єгоров рекомендує вводити розчин анестетика між крилоподібними й скроневим м'язами. Місце вкола голки перебуває на 0,5;1 см допереду від суглобового горбика під нижнім краєм вилицевої дуги. Голку просувають під вилицеву дугу трохи нагору (під кутом 60;75° до шкіри) до зовнішньої поверхні скроневої кістки. Фіксують цю відстань і витягають голку на 1 см. Під прямим кутом до шкіри занурюють голку на відзначену пальцем глибину і вводять анестетик. Анестезія нижньоальвеолярного, язичного й частково щічного нервів настає через 2- 5 хв.

Позадущелепний метод. В 1937 р. Pekkert і Wustrow запропонували цей шлях проведення знеболювання. Вкол голки проводять на 1 см нижче сосцеподібного відростка біля заднього краю гілки нижньої щелепи. Серед негативних сторін цього шляху введення анестетика: доводиться проколювати привушну залозу, можливість поранення великих судин, для виконання цієї анестезії необхідні вигнута голка та ін.

Попередущелепний метод. В 1956 р. М.В. Фетісов запропонував цей шлях проведення анестезії. Автор рекомендує вказівним пальцем лівої руки пропальпувати передній край гілки біля її основи. Над точкою, де перебуває палець, уколюють голку так, щоб кінець голки був виведений на медіальну поверхню гілки. Потім шприц відводять медіально наскільки дозволяють тканини щоки, до кута рота. При такому положенні шприца голку просувають всередину на 1,5 см.

Знеболювання в області підборідного нерва (ментальна анестезія).

Підборідний отвір знаходиться на рівні проекції верхівки кореня нижнього другого премоляру й на 12 мм вище основи тіла нижньої щелепи. Іншими орієнтирами можуть служити передній край жувального м'яза й середня лінія підборіддя; посередині цієї відстані проектується ментальний отвір. Устя підборідного каналу відкривається дозаду, догори й назовні. Про це важливо пам'ятати, щоб надати голці напрямок, що дозволяє ввести голку безпосередньо в канал і забезпечити надійну анестезію.

Внутрішньоротовий спосіб. При стислих щелепах   щоку відводять назовні. Голку вводять на глибину 0,75-1 см на рівні середини коронки першого нижнього моляра, відступивши кілька міліметрів від перехідної складки. Кінцем голки знаходять ментальний отвір. Про влучення голки в канал судять по раптовому її провалюванні й появі болю в області нижньої губи. Ввівши голку в канал на глибину 3-5 мм, випускають 1-2 мл розчину анестетика. Знеболювання настає через 5 хв. При правильно виконаній техніці спостерігається надійне знеболювання малих кутніх зубів, ікла, різців і альвеолярного відростка в цій ділянці, нижньої губи й м'яких тканин підборіддя.

Позаротовий спосіб. Спочатку на шкірі визначають проекцію ментального отвору. Щільно притискають пальцем м'які тканини. Голку вводять на глибину 0,5 см дозаду від передбачуваного розташування отвору каналу. У міру її просування вводять до 0,5 мл розчину анестетика. Проникнувши в канал, голку просувають ще на 0,5 см і вводять 1-2 мл анестезуючого розчину. Область і терміни настання знеболювання такі ж, як і при внутрішньоротовому способі. З огляду на наявність нервових анастомозів із протилежної сторони, необхідно додатково ввести 0,5-1 мл розчину анестетика в перехідну складку по середній лінії, а для блокади язичного нерва - під слизову оболонку з язичного боку у фронтальному відділі.

Стовбурова (центральна) анестезія другої й третьої гілок трійчастого нерва біля основи черепа.

При неможливості традиційного провідникового знеболювання (контрактура, наявність запального процесу або новоутворень) необхідно блокувати стовбури другої й третьої гілок трійчастого нерва біля місця їхнього виходу з отворів основи черепа в крилопіднебінній ямці.

Анестезія біля круглого отвору - знеболювання другої гілки трійчастого нерва (верхньощелепного нерва).

Необхідність у даному виді анестезії виникає в тих випадках, коли показане оперативне втручання на всій верхній щелепі, при множинному видаленні зубів або коли звичайне провідникове знеболювання неможливо через які-небудь анатомічні зміни, наявності патологічних процесів.

Крилопіднебінна ямка значно більше круглого отвору й тому, природно, доступніша для влучення в неї ін'єкційною голкою. Проникнення ін'єкційної голки до круглого отвору, де виходить із черепа верхньощелепний нерв, більш небезпечно, ніж у крилопіднебінну ямку.

Крилопіднебінна ямка лежить досередини від підскроневої й знаходиться між верхньою щелепою й крилоподібним відростком клиноподібної кістки. Має вигляд серповидної щілини.

Межі крилопіднебінної ямки:внутрішня - перпендикулярна пластинка піднебінної кістки;верхня - нижня поверхня тіла й великого крила клиноподібної кістки.

Для проведення крилопіднебінної анестезії можна використати п'ять шляхів: піднебінний, туберальний, очноямковий, підвилицево-крилоподібний і надвилицевий.

Піднебінний (палатинальний) шлях. Про можливості підведення голки до верхньощелепного нерва через крилопіднебінний канал висловлена думка В.Ф. Войно-Ясенецьким в 1915 р. В 1921 р. Саrrеа опублікував цей шлях проведення анестезії. В 1924 р. С.Н. Вайсблат розробив і застосував даний вид анестезії.

Хворий широко відкриває рот. Спочатку вводять невелику кількість знеболюючого розчину поруч із великимпіднебінним отвором. Потім голку довжиною не менше 5 см вводять через отвір і просувають по   крилопіднебінному каналу на глибину 3,5-4 см (що відповідає відстані до круглого отвору). При проходженні через канал відчувається слабкий опір кісткових стінок. Випускаємо до 2 мл анестетика. Знеболювання всіх тканин, які іннервуються другою гілкою трійчастого нерва, настає через 10-15 хв.

Бугорний (туберальний) шлях. Запропонований був Матасом (1900 р.) і описаний Брауном (1909 р.), удосконалений С.Н. Вайсблатом (1929 р.).

Цей шлях знеболювання спочатку варто проводити, як позаротову туберальную анестезію. Голку вводять через товщу щоки під вилицеву дугу, підводять голку до верхньощелепного бугра. Потім, сковзаючи голкою по кістці, шприц відводять назовні й продовжують просувати голку досередини й догори на глибину 4,0-5,0 см у крилопіднебінну ямку. Анестезія настає через 15-20 хв.

Очноямковий (орбітальний) шлях. Запропонований С.Н. Вайсблатом в 1930 р.

Вказівним пальцем лівої руки варто пропальпувати нижній край орбіти, цим же пальцем фіксують місце вколу, яке повинно знаходитися на кілька міліметрів медіальніше середини нижньоорбітального краю, на рівні верхнього краю вилицевої дуги. Вказівний палець праворуч накладається на зовнішню частину нижньоорбітального краю, а ліворуч - на внутрішню її частину. Проколюють шкіру над кістковою ділянкою передньої поверхні нижньоорбітального краю. Випускають трохи анестетика. Потім кінець голки пересувають нагору й переходять нею через нижньоорбітальний край. Голку варто просувати, увесь час відчуваючи її кінцем зовнішню стінку очниці, приблизно на 5 см строго в горизонтальній площині. Круглого отвору голка досягає, ідучи уздовж зовнішньої стінки очниці. Біля круглого отвору вводять 4-5 мл анестетика (спосіб Войно-Ясенецького). Якщо ж голку провести до нижньоорбітальної щілини, то анестетик через неї проникає в крилопіднебінну ямку (спосіб Вайсблата).

Підвилицево-крилоподібний шлях детально розроблений С.Н. Вайс-блатом у 1941 р. Автором доведено, що проекція зовнішньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки перебуває на середині траго-орбітальної лінії, яка проводиться від козелка вушної раковини до зовнішнього краю очниці. У зв'язку з тим, що овальний отвір розташований позаду крилоподібного відростка основної кістки, С.Н. Вайсблат рекомендує голку довжиною до 7 см вводити під вилицеву дугу, орієнтуючись на середину траго-орбітальної лінії. Голку просувають строго перпендикулярно до шкірних покривів до упору в зовнішню пластинку крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Пальцем відзначають глибину проникнення голки. Спочатку необхідно досягти голкою зовнішньої пластинки крилоподібного відростка, що відповідає глибині вкола 5-5,5 см. Витягають голку трохи більше, ніж наполовину. Повертають кінчик голки допереду під кутом 15-20° і знову занурюють голку в м'які тканини на початкову (відзначену) глибину. Досягнувши крилопіднебінної ямки, вводять 2-3 мл 2 % р-ну анестетика. Анестезія настає через 15-20 хв.

Ускладнення. Можливо випадкове влучення голкою в носову порожнину через основно-піднебінний отвір. Це безпечно, але бажана анестезія виявиться неможливою. У випадку проникнення голки в задній відділ очниці та до зорового нерва може відбутися механічне пошкодження n.abducens і n.oculomotorius. Анестезія зорового нерва погрожує тимчасовою сліпотою. Якщо ж голка проникає у fissura orbitalis superior, то можна травмувати стінку печеристого синусу, після чого розвивається синус-тромбоз.

Надвилицевий шлях анестезії С. Н. Вайсблат запропонував у 1955 р. Вкол голки здійснюють по середині трагоорбітальної лінії над вилицевою дугою з незначним ухилом донизу, що дає можливість потрапити на зовнішню пластинку клиноподібної кістки. Виконання цього шляху проведення знеболювання надалі нічим не відрізняється від підвилицевого.

Знеболювання третьої гілки трійчастого нерва біля овального отвору.

Анестезія стовбура третьої гілки трійчастого нерва показана у випадках неможливості її проведення внутрішньоротовим способом (наявність запального процесу в ділянці кута нижньої щелепи, рефлекторне зведення щелеп і т.д.).

Підвилицево-крилоподібний шлях розроблений С. Н. Вайсблатом. На середині трагоорбітальної лінії роблять укол довгою голкою (6-7 см) й просувають її до упору в зовнішню пластинку крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Глибину проникнення фіксують пальцем. Голку висувають до підшкірної клітковини, не зрушуючи пальця, що фіксує глибину залягання крилоподібного відростка. Повертають кінчик голки назад під кутом не менш 20° і знову занурюють голку в м'які тканини на раніше відзначену глибину. Попадають до цільового пункту анестезії  овального отвору.

Надвилицевий шлях анестезії С. Н. Вайсблат запропонував у 1955 р. Вкол голки здійснюють по середині трагоорбітальної лінії над вилицевою дугою з незначним ухилом донизу, що дає можливість потрапити на зовнішню пластинку клиноподібної кістки. Виконання цього шляху проведення знеболювання надалі нічим не відрізняється від підвилицевого.

Нижньощелепний (мандибулярний) шлях застосований С. Н. Вайсблатом в 1937 р. Береться шприц із голкою, довжина якої становить не менш 8 см. Відзначають на голці пальцем або стерильною гумкою відстань від місця уколу до нижнього краю вилицевої дуги.

Місце уколу типове для позаротової мандибулярної анестезії. Проходимо на внутрішню поверхню гілки нижньої щелепи. Пройшовши 0,5-0,75 см по наміченому шляху, відводимо кінець голки від кісткової стінки всередину. Для цього відводимо шприц назовні під таким же кутом, під яким ми його повернули досередини при попередньому вимірі відстані від місця уколу до нижнього краю вилицевої дуги.

Очноямковий шлях запропонований С. Н. Вайсблатом в 1956 р. Місце вколу знаходиться біля нижнього краю очниці поблизу нижньозовнішнього її кута. Голка на відстані 2-2,5 см проникає через широку латеральну частину нижньоорбітальної щілини в підскроневу ямку, а потім, просуваючись у контакті із нижньою стінкою очниці, підводять до овального отвору.

Ускладнення. При стовбуровій анестезії третьої гілки через порушення техніки знеболювання можливі ушкодження середньої артерії мозкової оболонки, внутрішньої щелепної артерії, крилоподібного венозного сплетення, слухової труби.

Різцева анестезія

Фізіотерапія в комплексному лікуванні ускладнень після місцевого знеболювання.

1. Гематома.

Індуктотермія ділянки гематоми від апаратів УВЧ-30 з індуктором «ЕВТ-1»  №10  12, по 15-20 хв. щоденно. Починати з 3-5 дня після травми. Потужність 30 Вт для дорослих, 15 Вт для дітей.

Опромінення лампою «Соллюкс» ділянки гематоми  №10  12, по 15-30 хв. щоденно. З другого дня після травми.

Парафінова аплікація на область гематоми. №10  15, по 20-30 хв. щоденно. Температура парафіну 5060С.

Лікувальна фізкультура

Йод-електрофорез від апарату ГР-1М, 2М, АГН-1. №1015, 20-30 хв. щоденно. В ділянці гематоми прокладка змочена 3% розчином KJ (катод). Другий електрод на міжлопаточну ділянку (анод). Сила току до відчуття (5-8 мА).

Ультразвукова терапія від апаратів УЗ-Т5, УЗТ1,   02С. №10  15, 5 хв. щоденно. Озвучування ділянки гематоми з інтенсивністю 0,2 Вт/см2 в неперервному режимі. Контактне середовище  вазелінове масло.

Примітка: в перші дня на ділянку гематоми рекомендують холод, на 3-4 день для розсмоктування її теплові процедури (опромінення лампою «Соллюкс», парафінові, грязьові аплікації гематоми, діадинамотерапія). В більш пізні строки, в період організації гематоми (утворюється обмежене ущільнення) розсмоктуючі засоби (електрофорез йоду, ультразвук, продовжувати парафінові аплікації).

Постін’єкційний неврит.

УФО місця ураження лампою ОН-82 або ОКУФ-5М. №34 щоденно. 3  4 біодози (1 біодоза на відстані 20 см опромінювача від шкіри, 3-4 хв).

Електричне поле УВЧ на ділянку враження від апаратів УВЧ-4, УВЧ-30. № 4 -5, 5  10 хв. щоденно. Поперечна методика. Електроди №2  3, зазор 1-2 см, оліготермічна доза.

Гальванізація ділянки враження від апаратів ГР-1М, 2М, АГН-1. №4  5, 10  20 хв. щоденно. Прокладка активного електроду (анода на ділянку враження). Другий електрод (катод) на міжлопаточну ділянку. Щільність току 0,1  2,3 мА на 1 см2 площі прокладки активного електроду.

Дарсонвалізація місця враження від апарату «Іскра-1» № 4  5, 5 хв. щоденно. Скляним носовим вакуумним електродом.

Гострий постін’єкційний тризм.

Гальванізація ділянки жувальних м’язів і скронево-нижньощелепних суглобів від апаратів ГР-1М, 2М, АГН-1. №5 -10, 10  15 хв. щоденно. Два електроди, з’єднаних з одноіменною клемою апарату на ділянку жувальних м’язів і СНЩ суглобів. Третій електрод, з’єднаний з другою клемою, на міжлопаточну ділянку, щільність току 0,1  0,2 мА на 1 см2 площі прокладок активних електродів.

Електричне поле УВЧ жувальних м’язів від апаратів УВЧ-4, УВЧ-30. № 8  10, 10  15 хв. щоденно. Від апарату поперечно, 30 Вт середнім електродом, зазор 1,5  2 см. Слаботепла доза.

Ультразвукова терапія ділянки жувальних м’язів від апаратів УТП-1, УЗ-Т5, ЛОР-1А, УЗТ-1.02С. № 5  8, 3  5 хв. через день. Озвучування жувальних;язів в неперервному режимі з інтенсивністю 0,2 Вт/см2. Шкіру змазати вазеліном (контактне середовище).

Примітка: Найбільш виражену аналгезуючу протизапальну дію має ультразвукова терапія. Через 2-3 тижні при хронічному перебігу призначають теплові процедури.

Хронічний постін’єкційний тризм.

Мікрохвильова терапія ділянки жувальних м’язів від апарату «Луч-2». № 5  10, 6  7 хв. щоденно. Контактно, випромінювач Д=3,5 см, потужність 6  7 Вт.

Опромінення лампою «Соллюкс» ділянки жувальних м’язів. № 10 -15, 20 хв. щоденно. До відчуття вираженого тепла.

Йод-електрофорез на ділянку жувальних мязів і СНЩ суглобу від апарату ГР-1М, 2М, АГН-1. № 14 ; 15, 10 ; 15 хв. Для прокладки активних електродів (катодів), змочених 2 ; 5% розчином KJ на вказану ділянку. Електрод (анод) наміжлопаточну ділянку. Щільність току 0,1-0,2 мА на 1 см2 площі прокладок активних електродів.

Діатермія жувальних м’язів і СНЩ суглобів від апарату УДЛ-200М. № 10  15, 15 ; 20 хв. через день чи щоденно. Поперечна методика. Щільність току 4-6 мА на 1 см2 площі електроду.

Парафінові аплікації на відповідну ділянку половини обличчя. № 10  15, 20  30 хв. щоденно чи через день. Температура парафіну 45-50°С. Кюветно-аплікаційний метод. Товщина   аплікації 2-3 см.

Постін’єкційний інфільтрат.

Електричне поле УВЧ ділянки інфільтрату від апаратів УВЧ-30, УВЧ-66. № 5 -10, 10  12 хв. щоденно чи через день. Поперечна методика. Електроди  2-3, зазор 1-2 см. Оліготермічна доза.

Мікрохвильова терапія ділянки інфільтрату від апарату «Луч-2». № 4 -8, 5-7 хв. щоденно чи через день. Циліндричний випромінювач № 1-2. Зазор 5-7 см, потужність 20-50 Вт.

УФО ділянки інфільтрату з захватом на 2-3 см здорової шкіри навколо лампою ПРК-4 чи ОКУФ-5. № 3-5 через 2-3 дні. 4-6 біодоз, одна біодоза  3-4 хв. при відстані випромінювача від шкіри 20 см.

Опромінення лампою «Соллюкс» ділянки жувальних м’язів. № 10 -15, 20 хв. щоденно. До відчуття вираженого тепла. Парафінові аплікації на відповідну ділянку половини обличчя. № 10 ; 15, 20  30 хв. щоденно чи через день. Температура парафіну 45-50°С. Кюветно-аплікаційний метод. Товщина аплікації 2-3 см.

Озокеритова аплікація на ділянку інфільтрату. № 10-15, 30-40 хв. щоденно. Кюветним способом.

Йод-електрофорез. № 10  15, 20  25 хв. щоденно. Для прокладки активних електродів (катодів), змочених 5  10% розчином KJ на вказану ділянку. Електрод (анод) на внутрішню поверхню плеча. Сила току 5  8 мА.

Діатермія ділянки інфільтрату від апарату УДЛ-200М. № 10  15, 15  20 хв. щоденно. Поперечна методика. Сила току повідчуттям (0,3  0,5 А).

Ультразвукова терапія від апаратів УТП-1, УЗ-Т5, ЛОР-1А, УЗГ-1.02С. № 6-10, 5-10 хв. щоденно чи через день. Озвучування області інфільтрату в неперервному режимі, з інтенсивністю 0,2  0, 4 Вт/см2. Середовище  вазелінова олія.

Примітка: В початковій стадії з метою обмеження, зменшення болю і запальних явищ на ділянку інфільтрату починають УФО чи електричне поле УВЧ, комбінуючи їх разом: починаючи з електричного поля УВЧ, а потім УФО. Після стихання гострого болю, коли інфільтрат стане щільним і безболісним починають теплові процедури (соллюкс, парафінові, озокеритові аплікації). Якщо інфільтрат довго не розсмоктується, призначають електрофорез йоду, діоніну, діатермію, лікувальні грязі.

ІННЕРВАЦІЯ ЩЕЛЕП

Чутлива іннервація зубів, щелеп, м'яких тканин ротової порожнини та обличчя здійснюється майже повністю трійчастим нервом. Він змішаний за функцією. Перші чутливі нейрони знаходяться в трійчастому вузлі (ganglion trigemini s. Gasseri), що розміщений на передній поверхні кам'янистої частини скроневої кістки в дуплікатурі твердої мозкової оболонки. їх аксони складають чутливий корінець трійчастого нерва (radix sensoria), що входить в міст у середній його частині. Тут волокна чутливого корінця Т-подібно поділяються, утворюючи висхідний та низхідний пучки.

Висхідний пучок утворює провідники тактильної та суглобово-м'язової чутливості, що закінчуються у верхньому чутливому ядрі (nucleus sensoriussuperior n. trigemini), розташованому на покришці мосту. Низхідний пучок складається з волокон больової та температурної чутливості, вони підходять до ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini), в якому й закінчуються. Це ядро є гомологом задніх рогів спинного мозку.

Волокна других нейронів (від клітин чутливих ядер) переходять на протилежну сторону стовбура, піднімаються вверх, зливаються та утворюють середньомозковий шлях трійчастого нерва, приєднуються з внутрішнього боку до медіальної петлі, разом з нею підходять до подушки зорового горба і там закінчуються в нижній частині зацен-тральної звивини. Рухові волокна трійчастого нерва являються аксонами рухового ядра (nucl. motorius n. trigemini), що розміщене на задньо-боковій поверхні мосту. Найбільша кількість рухових волокон бере початок біля дрібних клітин, що розміщені в ділянці горбика, назовні від водопроводу великого мозку. До цього ядра прилягає група клітин голубої плями (nucl. caerullus), що лежить каудально від нього.

Дендрити чутливих клітин трійчастого вузла утворюють три нерви: орбітальний, верхньощелепний та нижньощелепний.

Деяку участь у передачі больових подразнень з ротової порожнини, глотки та частково шкіри лиця беруть n.glossopharingeus, n. vagus та гілки, що йдуть від шийного сплетення.

Від півмісяцевого вузла (gangl. semilunare), що розташований в impressiones trigemini у середній черепній ямці на пірамідці скроневої кістки, відходять три гілки трійчастого нерва :

1)      орбітальний нерв (n. ophthalmicus)-чутливий;

2)      верхньощелепний нерв (n. maxillaris) - чутливий;

3)      нижньощелепний нерв (n. mandibularis) - змішаний.

Орбітальний нерв виходить через fissura orbitalis superior та іннервує передній відділ волосистої частини голови, шкіру лоба, верхньої повіки, кон'юнктиву очного яблука, рогівку та райдужку, а також слизову оболонку лобної пазухи та спинку носа.

ІННЕРВАЦІЯ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Друга гілка трійчастого нерва - верхньощелепний нерв (n. maxillaris) - виходить з порожнини черепа через круглий отвір (foramen rotundum) і йде далі через верхній відділ крилопіднебінної ямки (fossa pterigopalatina), де віддає від свого верхнього краю виличний нерв (n. zygoma ticus) і трохи дальше допереду від свого нижнього краю крило-піднебінні нерви (nn. pterygopalatini). Далі він проходить косо вперед і назовні, направляючись через нижню очноямкову щілину (fissura orbitalis inferior) в підорбітальний жолобок (sulcus infraorbitalis).

В ділянці підочноямкових жолобка та каналу (canalis infraorbitalis) гілка називається вже підочноямковим нервом (n. infraorbitalis) . Підочноямковий нерв, вийшовши з підочноям-кового отвору в кликовій ямці, поділяється на свої кінцеві гілочки, утворюючи малу гусячу лапку (pes anserinus minor). Ці гілочки розгалужуються в ділянці відповідної половини верхньої губи (шкіри та слизової оболонки), нижньої повіки, крил носа та шкірної частини перегородки носа.

Ще в крилопіднебінній ямці, перед самим входженням підочноямкового нерва в очну ямку, від нього у кількості двох-трьох, рідше чотирьох, гілочок відходять верхні задні альвеолярні гілки (rami alveolares superiores osteriores). Вони йдуть по горбу верхньощелепної кістки (tuber maxillare) вниз і вперед, проходять через наявні тут отвори в товщу верхньої щелепи і разом з іншими гілками беруть участь в утворенні заднього відділу верхнього зубного сплетення.

У задньому відділі підочноямкового жолобка від підочноямкового нерва відділяється від 1 до 3 верхніх середніх альвеолярних гілок (rami alveolares superiores medius). Звідси вони проходять у кістковому канальні в товщі зовнішньої стінки верхньої щелепи вниз і вперед та беруть участь в утворенні середнього відділу верхнього зубного сплетення.

У передньому відділі підочноямкового каналу, до виходу нерва на передню поверхню верхньої щелепи, відпідочноямкового нерва відходять верхні передні альвеолярні гілки (rami alveolares superiores anteriores). Вони йдуть вниз у товщі передньої стінки верхньої щелепи і беруть участь в утворенні переднього відділу верхнього зубного сплетення.

Задні, середні та передні гілочки, що проходять у товщі зовнішньої і передньої стінки верхньої щелепи, анастомозуютьміж собою й утворюють верхнє альвеолярне, або зубне сплетення (plexus alveolaris s. dentalis superior), яке анастомозує з таким самим сплетенням іншого боку. Від верхнього зубного сплетення відходять гілочки до верхніх зубів (rami dentalissuperiores), до ясен верхньої щелепи (rami gingivales superiores), до слизової оболонки та кісткових стінок верхньощелепної пазухи. Гілочки, що відходять від заднього відділу зубного сплетення, розгалужуються в ділянці молярів, від середнього відділу - в ділянці премолярів і від переднього - в ділянці ікла та різців. У крилопіднебінній ямці від верхнього відділу верхньощелепного нерва, разом з підоч-ноямковим, відходить виличний нерв (n. zygomaticus), який через нижню очноямкову щілину потрапляє до очниці та, проходячи крізь foramen zygomatico-orbitale, поділяється далі на вилично-лицеву (n. zygomatico-facialis) та вилично-скроневу (n. zygomatico- temporalis) гшочки. Вилично-лицева гілочка виходить крізь однойменний отвір на передню поверхню виличної кістки, віддаєгшочки до зовнішнього кута ока, шкіри верхньої частини щоки. Вилично-скронева гшочка виходить з очниці через однойменний отвір, проходить крізь скроневий м'яз та його фасцію, іннервує шкіру скроневої та задньої частини лобної ділянок.

Від нижньої поверхні верхньощелепного нерва також у крилопіднебінній ямці відходять кри-лопіднебінні нерви (пп. pterygopalatine, що йдуть донизу і до крилопіднебінного вузла (ganglion pterygopalatinum) та складають його чутливий корінець. Значна ж частина волокон лише проходить по зовнішній поверхні вузла, не перериваючись у ньому.

Крилопіднебінний вузол має форму трикутника. Парасимпатичні волокна у складі верхнього великого кам'янистого нерва (n. petrosus major) відходять від колінного вузла (ganglion geniculi) лицевого нерва (п. facialis). Симпатичні волокна ідуть у складі глибокого кам'янистого нерва (n. petrosus profundus), що відходить від симпатичного сплетення внутрішньої сонної артерії. Проходячи по крилоподібному каналу, обидва ці нерви з'єднуються, утворюючи нерв крилоподібного каналу (n. canalis pterygoidei) і в такому вигляді входять до вузла ( 28).

Від крилопіднебінного вузла відходять орбітальні нерви (nn. orbitales), задні носові нерви (nn. nasales posteriores) та піднебінні нерви (nn. palatini).Здебільшого ці гілки є продовженням основопіднебінних нервів, що відходять від верхньощелепного нерва, лише посилених певною кількістю волокон від самого вузла.

Верхні задні носові гілки (rami nasales superiores posteriores) входять у порожнину носа через основопіднебінний отвір (foramen sphenopalatinum) і поділяються на зовнішні гілки (rami laterales), які розгалужуються в слизовій оболонці верхньої та середньої носових раковин, та внутрішні гілки (rami mediales), що іннервують слизову оболонку заднього відділу перегородки носа. Найбільша з цих гілок - носопіднебінний нерв (n. nasopalatinus) йде по носовій перегородці вниз та вперед до різцевого каналу, в канаді анастомозує з таким самим нервом протилежного боку та, виходячи на тверде піднебіння, іннервує слизову оболонку в передньому його відділі.

Піднебінні нерви (nn. palatini) йдуть вниз через крилопіднебінний канал (canalis pterygopalatinus) та піднебінні канали (canales palatini) і розпадаються на три гілки.

Передній піднебінний нерв (n. palatinus anteriores major), найбільший з них, виходить на тверде піднебіння через великий (передній) піднебінний отвір(foramen palatinus majus), йде вперед, іннервує залози та слизову оболонку твердого та м'якого піднебіння, а також піднебінну поверхню ясен. В передньому відділі твердого піднебіння він анастомозує з гілкаминосопіднебінного нерва.

Середній піднебінний нерв (n. palatinus medius) виходить через малий піднебінний отвір (foramen palatinus minor) та іннервує слизову оболонку м'якого піднебіння і ділянку мигдаликів.

Задній піднебінний нерв (n. palatinus posterior) виходить через один з малих піднебінних отворів, йде назад і іннервує слизову оболонку заднього відділу м'якого піднебіння. Задній піднебінний нерв містить рухові волокна, що іннервують м'яз, який піднімає м'яке піднебіння (m. levator veli palatini) та непарний м'яз язичка (m. levator uvulae s. m. azygos), що йдуть від лицевого нерва до крилопіднебінного вузла у складі верхнього великого кам'янистого нерва.

ІННЕРВАЦІЯ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Третя гілка трійчастого нерва- нижньощелепний нерв (n. mandibularis) є змішаною і містить чутливі та рухові волокна. Чутливі волокна ідуть від трійчастого вузла, а рухові -від рухового ядра. Нижньощедепний нерв виходить з порожнини черепа через овальний отвір (foramen ovale), йде в підскроневу ямку, де поділяється на передній, менший та переважно руховий, і задній, більший, майже виключно чутливий, корінці і далі на ряд гілок.

Три вузли вегетативної нервової системи знаходяться в безпосередньому зв'язку з гілками нижньощелепного нерва: під'язиковий (ganglion sublinguale), з під'язиковим нервом; вушний (ganglion oticum) з медіальним крилоподібним нервом;піднижньощелеп-ний (ganglion submandibulare) з язиковим нервом. Від вузлів йдуть гілочки до підщелепної слинної залози та її протоки, м'яза, що натягує м'яке піднебіння; внутрішнього крилоподібного м'яза, смакових сосочків язика, барабанної струни, остистого та вушно-скроневого нервів.

Рухові волокна від третьої гілки йдуть до групи жувальних м'язів (n. massetericus,n. temporales profundi, n.n. pterygoideus lateralis et medialis), а також до щелегшо-під'язико-вого м'яза (n.mylohyoideus) та м'яза, що натягує м'яке піднебіння (n. musculi tensor veli palatini.

Чутливими гілками нижньощелепного нерва є: вушно-скроневий нерв (n. auriculotemporalis), щічний нерв (n.buccinatorius), нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior), язиковий нерв (n. lingualis).

Вушно-скроневий нерв (n. auriculotemporalis) містить чутливі та секреторні волокна, що іннервують привушну слиннуСхема розгалуження щічного нерва залозу. Відійшовши від n. mandibularis під овальним отвором, вушно-скроневий нерв спочатку йде назад по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м'яза, потім направляється назовні, обгинаючи ззаду шийку суглобового відростка нижньої щелепи, після чого піднімається майже вертикально вгору та розгалужується в шкірі скроневої ділянки на кінцеві гілки. Крім секреторних гілок до привушної залози та чутливих гілок до шкіри скроневої ділянки, він дає чутливі гілочки до зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки та до шкіри вушної раковини.

Щічний нерв (n. buccinatorius), відокремившись від переднього корінця нижче овального отвору, направляється вниз, вперед та назовні, проходить між двома головками зовнішнього крилоподібного м'яза або ж між зовнішнім і внутрішнім крилоподібним м'язом, лягає на зовнішню поверхню щічного м'яза (m. buccinator). Розгалужується цей нерв у шкірі та слизовій оболонці щоки і дає гілки до нижніх ясен в ділянці від середини коронки другого моляра до середини коронки другого премоляра ( 31).

Язиковий нерв (n. lingualis), починається на одному рівні з нижнім альвеолярним нервом, проходить спереду та трохи зсередини від нього по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м'яза, а потім, вигинаючись вниз та вперед, розташовується між внутрішнім крилоподібним м'язом та гілкою нижньої щелепи. Спереду від переднього краю внутрішнього крилоподібного м'яза язиковий нерв іде над підщелепною слинною залозою, під слизовою оболонкою під'язикової ділянки, потім ззовні і знизу огинає вар-тонову протоку та розгалужується на ряд гілочок, що іннервують передні дві третини язика, слизову оболонку під'язикової ділянки та

Схема розгалуження язикового нерва

язикову поверхню слизової оболонки альвеолярного відростка нижньої щелепи, а також дає тонкі гілочки до зіва. В складі  язикового нерва та арабанної струни (chorda tympani) підходять смакові волокна до під'язикової (gl. sublingualis) та підщелепної (gl. submandibularis) слинних залоз.

Нижньолуночковий нерв та нижнє зубне сплетіння.

Нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior), змішаний, найтов-стіша гілка нижньощелепного нерва, проходить спочатку по внутрішній поверхні зовнішнього крилоподібного м'яза, а потім прямує вниз до нижньощелепного отвору (foramen mandibulare), розташовуючись між внутрішнім крилоподібним м'язом та гілкою нижньої щелепи. Від нижнього альвеолярного нерва перед входом у нижньощелепний отвір відходить щелепно-під'язи-ковий нерв (n. mylohyoideus) - до однойменного м'яза та переднього черевця двочеревного м'яза ( ЗО). На протязі нижньощелепного каналу від нижнього альвеолярного нерва відходить ряд тонких гілок (задні, середня і передня), що утворюють нижнє зубне сплетення (plexus dentalis inferior), яке знаходиться трохи вище основного стовбура нижнього альвеолярного нерва. Вже від зубного сплетення відходять ряд тонкихгілок - нижні зубні гілки (rami dentalis inferiores) та гілки нижніх ясен (rami gingivales inferiores), що іннервують ясна з вестибулярного боку половини щелепи.

Невелика ділянка м'яких тканин вестибулярної поверхні ясен отримує додаткову іннервацію від щічного нерва. На рівні премолярів від нижнього альвеолярного нерва через підборідний отвір відходить підборідний нерв (n. mentalis), що іннервує шкіру підборіддя, шкіру та слизову оболонку нижньої губи .

Сильно стоншена після цього ділянка нижнього альвеолярного нерва, яка розміщається поблизу ікла та різців, має назву різцевої гілки нижнього альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Вона іннервує різці, ікло та частково передню поверхню альвеолярного відростка в ділянці цих зубів, а в ділянці середньої лінії анастомозує з нервовими гілочками протилежного боку нижньої щелепи .

МЕТОДИКА МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА ЩЕЛЕПАХ

Класифікація методів місцевого знеболення.

Всі методи місцевого знеболення поділяються на дві великі групи: неін'єкційні та ін'єкційні.

В залежності від дії на певну ділянку нерва (нервові закінчення чи нервові стовбури та гілки) розрізняють два основних типи ін'єкційного місцевого знеболення: термінальне та провідникове.

В клінічній стоматологічній практиці виділяють такі види місцевого знеболення із застосуванням відповідних препаратів та маніпуляцій.

Неін'єкційні методи місцевого знеболення.

Для проведення неш'єкційного знеболення в клініці застосовують засоби та речовини, що можуть забезпечити поверхневе місцеве знеболення тканин безгол-ковими методами.

Різцеві гілочки нижньолуночкового нерва

Фізичні методи поділяють на дві групи.

До першої групи відносять способи із застосуванням речовин, що мають низьку температуру кипіння. При їх випаровуванні зрошені тканини охолоджуються, що призводить до поверхневої втрати больової чутливості. З цією метою застосовують хлоретил (температура кипіння 12-13°С) та рідкий азот (температура кипіння - 273 °С). Хлоретил наносять струменем з ампули на поверхню слизової оболонки порожнини рота або шкіри з відстані 30-40 см, отримуючи ефект "заморожування".

Рідкий азот наносять на ділянку, що знеболюється як контактним способом за допомогою аплікатора, так і шляхом розпилення.

До другої групи фізичних методів місцевого знеболення відносять методи із застосуванням фізіотерапевтичної апаратури (діадинамічні, флюктуючі, синус модульовані струми і т.п.).

Хімічні методи.

Хімічний поверхневий метод. Здійснюється шляхом змазування ділянки слизової оболонки розчином анестетика або прикладанням тампона, просоченого знеболюючим розчином. Можливе нанесення анестетика на слизову оболонку за допомогою аерозолю.

Ділянки, що підлягають знеболюванню, ретельно висушують марлевими тампонами, або повітряним потокомпустера, потім обкладають ватними валиками та наносять анестезуючу речовину на 3-5 хв. Маючи добру проникливу здатність, ці речовини швидко викликають поверхневий знеболюючий ефект.

При розпиленні аерозолю, конденсовані аерозольні частинки накопичуються на поверхні слизової оболонки і можуть призвести до її опіку, а при передозуванні - до інтоксикації. Внаслідок попадання аерозолю у верхні дихальні шляхи може виникнути тимчасова втрата голосу та утруднення дихання. У зв'язку з цим у момент розпилення анестетика пацієнта слід попросити на 5-10 сек. затримати дихання. Взагалі, доцільніше наноситиаерозоль на ватну чи марлеву кульку, а потім виконувати аплікацію анестетика.

Аплікаційний метод застосовують для знеболення слизової оболонки носа при пункції верхньощелепної пазухи, перед ін'єкційною анестезією у місці вколу голки, а також для видалення молочних зубів з коренями, що розсмокталися.

Фізико-хімічний метод. Суть цього методу полягає у введенні анестетиків хімічного походження за допомогою фізіотерапевтичної апаратури (електрофорез, діадинамофорез, флюктоіонофорез, фонофорез і т.п.).

Ін'єкційні методи місцевого знеболення

Більшість оперативних втручань на обличчі та в порожнині рота проводять під ін'єкційним знеболенням. В хірургічній стоматології застосовують термінальну, провідникові анестезії та метод повзучого інфільтрату.

Термінальне ін 'єкційне знеболення. Термінальне знеболення полягає в інфільтрації знеболюючим розчином безпосередньо тієї ділянки тканин, де передбачається оперативне втручання. У деяких випадках завдяки дифузії анестетик проникає і в більш віддалені від оперативного поля ділянки. Таким способом в стоматології здійснюють знеболення зубних нервових сплетень.

Суть знеболення зубних нервових сплетень полягає в тому, що введений в пухку клітковину присінку порожнини рота розчин анестетика проникає крізь окістя та зовнішній компактний шар кістки в товщу кістково-мозкового шару, де знеболює відповідну ділянку зубного нервового сплетення.

Зовнішній компактний шар кістки має свої особливості будови на верхній та нижній щелепах. На верхній щелепі він тонкий та пронизаний великою кількістю дрібних отворів. Тільки в ділянці середньої лінії та вилично-альвеолярного гребеня (crista zygomatico-alveolaris) він має дещо щільнішу будову. Компактний шар нижньої щелепи, навпаки, майже на всьому протязі товстий та щільний, за винятком ділянки між підборідною остю (protuberantia mentalis) та альвеолою ікла. Тому знеболення зубного нервового сплетення можна застосовувати на верхній щелепі при видаленні всіх зубів, за винятком першого моляру у осіб з сильно розвинутим вилично-альвеолярним гребенем, а на нижній щелепі - тільки для знеболення фронтальної групи зубів. У дітей в зв'язку з незначною товщиною компактного шару альвеолярного відростка можна здійснювати знеболення зубного сплетення також і в ділянці молярів нижньої щелепи.

Анатомічно слизова оболонка присінку порожнини рота поділяється на більш бліду та щільну ділянку, шириною приблизно 5 мм, що прилягає до зубів та нерухомо спаяна з окістям альвеолярного відростка, та ділянку, що безпосередньо переходить в слизову оболонку губ та щік, з більш яскравим забарвленням, рухому і відокремлену від окістя пухким підслизовим шаром.

Враховуючи особливості будови м'яких тканин, що покривають альвеолярні відростки, при знеболюванні голку слід вводити над проекцією верхівок коренів зубів, в більш рухому ділянку слизової оболонки, тобто в підслизову тканину, а не під окістя. Такий метод введення голки менш болючий і запобігає відшаруванню та пошкодженню окістя. Напрямок голки має бути паралельним до альвеолярного краю, що дозволяє ввести розчин анестетика за допомогою однієї ін'єкції для знеболення декількох зубів. Одразу ж після вколу зі шприца слід випустити трохи розчину для того,щобподальше просування голки, що йде за током рідини, було безболісним.

                           Методика проведення термінальної анестезії

Протипоказання до застосування термінального знеболення зубного нервового сплетення не обмежуються лише особливостями анатомічної будови верхньої та нижньої щелеп. Вони в певній мірі залежать від стану м'яких тканин альвеолярного відростка. Так, у випадках наявності гострих гнійних процесів в цих ділянках знеболення зубного сплетення не є достатньо ефективним, оскільки анестезуючий розчин погано дифундує в кістку через інфільтроване запальним ексудатом окістя щелеп.

Безголковий ін'єктор (БИ-8).

Безголковий метод. Цей метод термінальної анестезії виконується з допомогою безголкового ін'єктора (БІ). Стоматологічний безголковий ін'єктор призначений для введення анестетиків стру-меневим способом у різні ділянки порожнини рота. Дія БІ Грунтується на викиді рідини через сопло під тиском з використанням її кінетичної енергії. БІ застосовують для знеболення при видаленні зубів, операціях на альвеолярному відростку, лікуванні альвеолітів.

Перевагою безголкового способу є безболісне виконання ін'єкції, підведення анестетика безпосередньо до кістки та швидка його дія. Однак недостатня кількість одноразово введеного анестетика (0,1-0,2 мл) не забезпечує належного знеболення і вимагає 3-кратного повторення маніпуляції, що призводить до додаткової травми тканин та збільшує загрозу їх інфікування.

Провідникова (регіональна) анестезія. Цей метод являє собою вид місцевого знеболення, при якому розчин анестетика вводять не в місці оперативного втручання, а в ділянку де нерв найбільш доступний. При цьому виключається вся зона інервації цього нерва (регіон). Провідникову анестезію застосовують при більш тривалих оперативних втручаннях в ділянці м'яких тканин та кісток обличчя, при операціях на нижній щелепі, у випадках неефективності термінального знеболення. Регіональну анестезію поділяють на:

•      центральну (Базальну), коли розчин анестетика доводять до одного з стовбурів,наприклад верхньо-, або нижньощелепного нерва;

•      переферичну, коли анестетик доводять до гілки головного стовбура, наприклад,підочноямкового або нижнього луночкового нерва.

За способом введення провідникова анестезія може бути внутрі- або позаротовою.

Метод тугого повзучого інфільтрату. При проведенні цієї анестезії проходить пошарове просочення тканин розчином анестетика, завдяки чому блокуються чутливі нервові закінчення та стовбури, що знаходяться у зоні поширення анестезуючого розчину. Автор цього методу О. В. Вишневський дав йому таку характеристику: "Я використовую масовий блок нервів поблизу від місця операції (короткий блок), не супроводжуючи його проведення стомливою точністю пошуку проекції нерва...". Для виконання цієї анестезії зазвичай застосовують розчини анестетиків у невисоких концентраціях (0,25-0,5 %) у значній кількості. Цей вид знеболення ефективний при оперативних втручаннях на верхній щелепі, передньому відділі альвеолярного паростка та твердого піднебіння.

Спонгіозна (внутрішньокісткова) анестезія. Для знеболення періодонту здавна використовувались різні способи внутрішньокісткового введення розчинів анестетиків. Для цього спеціальною голкою з мандреном перфорується зовнішня кортикальна пластинка в ділянці основи ясенних сосочків і анестетик вводиться в губчасту речовину. Об'єм анестетика залежить від обсягу та тривалості оперативного втручання. Даний метод може бути успішно застосований при неефективності інших методів знеболення, а також у дитячій стоматологічній практиці при лікуванні гострихостеомієлітівщелеп та у дорослих при лікуванні остеомієлітів щелеп, що набувають хронічного абортивного перебігу, для введення лікарських речовин безпосередньо в кістку.

У стоматологічній практиці поряд з поверхневою (аплікаційною), термінальною та провідниковою анестезіями розроблені методи інтралігаментарного та внутрішньопуль-парного введення препаратів. Для проведення такого знеболення вводяться малі об'єми місцевих анестетиків, у зв'язку з чим вони повинні мати високу анестезуючу активність.

Місцеве знеболення безупинно удосконалюється: синтезуються нові анестетики, розробляються нові методи їх введення в організм.

ПРОВІДНИКОВЕ НЕБОЛЕННЯ ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА ВЕРХНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання другої гілки трійчастого нерва біля круглого отвору (центральні провідникові анестезії).

Цільовий пункт: круглий отвір у крилопіднебінній ямці.

Анатомічні передумови: крилопіднебінна ямка лежить у глибині між верхньою щелепою та крилоподібним відростком основної кістки (ossphenoidale), внутрішньо від підскроневої ямки. З підскроневою ямкою вона з'єднується широкою вгорі та вузькою знизу крилопіднебінною або серпоподібною вирізкою (fissura semilunare) і є її продовженням.

Передню стінку крилопідне-бінної ямки складає медіальний край поверхні тіла верхньої щелепи та очноямковий відросток піднебінної кістки; ззаду ямка обмежена основнощелепною поверхнею великого крила основної кістки та передньою поверхнею крилоподібного відростку; внутрішньою стінкою крилопід-небінної ямки є зовнішня поверхня вертикальної пластини підне-бінноїкістки; зверху вона прикрита нижньою поверхнею тіла тавеликим крилом основної кістки, що відходить від нього.

Крилопіднебінна ямка має вигляд воронки, що спирається широкою своєю частиною на зовнішню основу черепа, а вузь- ■ кою - направляється донизу та переходить в крилопіднебінний канал.

Крилопіднебінна ямка сполучається спереду через нижню очноямкову щілину з порожниною очної ямки, а через підоч-

Крилопіднебінна ямка

ноямковіборозну,каналтаотвір-з передньою поверхнею лицевого черепа. На внутрішній стінці її знаходитьсяосновнопіднебінний отвір, що веде в носову порожнину. В верхньому відділі задньої стінки відкривається круглий отвір, що з'єднує крилопіднебінну ямку з порожниною черепа.Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвіркрилопіднебінна ямка сполучається
з ротовою порожниною, а через серпоподібну щілину - з підскроневою ямкою. У крилопіднебінній ямці верхньощелепний нерв ділиться на гілки, кожна з яких розподіляється в тій чи інший частині верхньої щелепи.

Для проведення анестезії біля круглого отвору використовують 5 шляхів:

а) піднебінний (палатинальний);

б) горбиковий (туберальний);

в) очноямковий (орбітальний);

г) підвилично-крилоподібний;
д)надвиличний.

При центральному знеболюванні верхньощелепного нерва анестезуючий розчин доцільно доводити не безпосередньо до круглого отвору, а тільки до крилопіднебінної ямки тому, що крилопіднебінна ямка значно більша від круглого отвору і, природно, доступніша для ін'єкційної голки ніж круглий отвір. Проникання голки до крилопіднебінної ямки значно безпечніше, ніж проходження голки до круглого отвору.

Піднебінний (палатинальний) шлях (за Карреа).

Розташування великих піднебінних отворів.

Анатомічні передумови. Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається з ротовою порожниною. Великий піднебінний отвір знаходиться біля поперечного піднебінного шва (sutura transvrsa palatina) в місці з'єднання медіальної стінки альвеолярного відростку верхньої-щелепи з твердим піднебіння. Проекція великого піднебінного отвору на слизову оболонку твердого піднебіння знаходиться на перетині двох ліній. Трансверзальна лінія проходить на рівні середини коронки третього моляра, а при його відсутності - до-заду від другого моляра, або на 0,5 см попереду від заднього краю твердого піднебіння. При відсутності зубів орієнтуються на межу між твердим та м'якимпіднебінням.Відстань від неї до великого піднебінного отвору дорівнює 0,5 см. Парасагітальна пряма проходить на 0,5-0,7 см меді-альніше осі альвеолярноговідростку. В проекції отвору є невелике втягнення на слизовій оболонці.

Перед проведенням анестезії слизову оболонку в місці вколу обробляють розчином антисептика. При закинутій назад голові та широко відкритому роті хворого голку довжиною 5 см вводять в ділянку на 1 см допереду та всередину (тобто, відступивши до середньої лінії) від проекції піднебінного отвору на слизову оболонку. Голку просувають в напрямку знизу вгору, спереду назад, зсередини назовні, потрапляють у великий піднебінний отвір та переміщують через нього далі за струменем анестетика у кри-лопіднебінний канал на глибину 2,5-3 см. Там випускають 1,5-2 мл знеболюючого розчину. Через 10-15 хвилин настає анестезія на всій ділянці іннервації' верхньощелепного нерва. За даними С.Н. Вайсблатакрилопіднебінний канал у 6 % непрохідний.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

Підвиличний шлях (за Матасом-Брауном).

Підвиличний шлях знеболювання другої гілки трійчастого нерва (схема).

Для проведення позаротової анестезії біля круглого отвору туберальним шляхом справа, голову хворого повертають вліво, а при оперуванні зліва - вправо. Розчин анестетика слід довести до середини висоти серпоподібної щілиникрилопіднебінної ямки. Щоб більш точно встановити цю точку, треба орієнтуватися на висоту виличної кістки між їїпередньо-нижнім кутом та нижньо-зовнішнім краєм очниці .

Перш ніж просувати голку від верхньощелепного горба до місця цільового пункту при ін'єкції з правого боку вказівний палець лівої руки підводиться на латеральну половину нижньооч-ного краю, а великий палець-до нижнього виличного кута. При проведенні ін'єкції з лівого боку великий палець підводиться до латеральної половини нижнього краю очної ямки, а вказівний - до нижньо-виличного кута.

При цьому верхня межа вказує на рівень круглого отвору, а нижня межа - на нижній відділ крилощднебінноїямки.Довжина голки повинна бути 6-8 см.

Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика.

Вкол здійснюють позаду нижнього кута виличної кістки. Голку просувають весь час у тісному контакті з задньою поверхнею верхньої щелепи спереду-назад, знизу-вгору та ззовні-всередину. На глибині 5-6 см голка через серпоподібну щілину потрапляє в крилопід-небінну ямку до круглого отвору. Для успішного та безпечного проведення анестезії цим шляхом потрібно, щоб гострий кінець голки біля цільового пункту знаходився в проекції середини висоти виличної кістки. Зріз голки повинен бути спрямований до кістки. Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

Очноямковий (орбітальний) шлях крилопіднебінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

Вказівним пальцем лівої руки намацують нижній край очної ямки та фіксують місце вколу, яке знаходиться на 2-3 мм медіальніше середини нижньоочноямкового краю. Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептику. Проколюють шкіру

Місцезнаходження орієнтирів при орбітальному шляху крилопіднебінної анестезії.

над кістковою ділянкою передньої поверхні нижньоочноямкового краю та випускають невелику кількість анестезуючого розчину. Потім кінець голки піднімаючи вгору, переводять через нижньоочноямковий край та просувають вглиб очної ямки. При цьому шприц піднімають угору, відсуваючи вверх очне яблуко та судинно-нервовий пучок і примушують голку ковзати по кістці нижньої стінки очної ямки, випускаючи невеликими порціями анестетик. Голку просувають лише до крилопіднебінної ямки. Тому в орбіту входять на 3-3,5 см та вводять 2-3 мл знеболюючого розчину.

Ускладнення: можливість внесення інфекції.

Підвилично-крилоподібний шлях крилопідне-бінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

Крилопіднебінна ямка розташована на одній сагітальній площині та попереду від зовнішньої пластинки крилоподібного відростку основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоновано користуватисятрагоорбітальною лінією.

Трагоорбітальну лінію будують наступним чином. Великим та вказівним пальцями лівої руки щільно охоплюютьнижньозовнішній кут очної ямки та передньо-нижній кут виличної кістки і з'єднують ці пункти прямовисною лінією. Стерильну лінійку кладуть вздовж лінії, що сполучає основу козелка вуха з серединою побудованої прямовисної лінії. Визначають довжину та середину цієї відстані, яка завжди співпадає не тільки з проекцією крилоподібного відростку, але і з нижнім краєм виличної дуги

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою у вигляді стерильного шматочку гуми (марлі, вати, паперу, корку) вколюють посередині трагоорбітальної лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку наполовину висувають назовні і, повернувши її гострий кінець допереду на 15-20°, знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

Надвиличний шлях анестезії в крилопіднебінній ямці

Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою вколюють посередині трагоорбітальної лінії над верхнім краєм виличної дуги з нахилом на 15-20° донизу. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання третьої гілки трійчастого нерва біля овального отвору (центральні провідникові анестезії)

Цільовий пункт: овальний отвір. Анестезію нижньощелепного нерва біля овального отвору можна проводити чотирма шляхами:

а) підвиличним;

б)надвиличним;

в) очноямковим (орбітальним);

г) нижньощелепним.

Підвиличний шлях.

Найпростішим способом підведення знеболюючого розчину до овального отвору (foramen ovale) є підвиличний шлях.

Анатомічні передумови. Овальний отвір відкривається в підскроневу ямку і розташований на одній сагітальній лінії' та позаду від зовнішньої пластинки крилоподібного  відростка основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоновано користуватися трагоорбітальною лінією.

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см зі стерильною позначкою вколюють посередині козелково-орбітальної (трагоорбітальної) лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки (за Брауном - на глибині 4-5 см, за С. Н. Вайсблатом - 2,7-5,5 см). Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, відхиливши гострий її кінець дозаду на 15-20° (на 1 см), знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою. Таким чином гострий кінець голки досягає ділянки розміщення овального отвору, де повільно впорскують розчин анестетика. Під час знеболювання не слід добиватися попадання голкою в нервовий стовбур, що викликає у хворого парестезії або больові відчуття в ділянці розгалуження третьої гілки трійчастого нерва. Знеболення відповідної половини нижньої щелепи настає приблизно через 15 хвилин.

Ускладнення. Вколюючи голку в напрямі овального отвору, необхідно відхилити її кінець не більше ніж на 1 см; в зворотному випадку можливе пошкодження середньої артерії мозкової оболонки (a. meningea media).

Щоб запобігти можливому попаданню голкою в євстахієву трубу та пов'язаному з цим інфікуванню голки, не слід вводити її в тканини глибше відзначеної відстані.

Іноді при введенні голки цим шляхом можливе поранення внутрішньої щелепної артерії (a. maxillaris interna) та крилоподібного венозного сплетення (plexus venosus pterygoideus). Щоб запобігти пораненню цих судин, голку слід проводити ближче до

склепіння підскроневої ями. Безпосередньо перед впорскуванням знеболюючої речовини за допомогоюаспіраційної проби треба перевірити, чи не знаходиться кінчик голки в просвіті судини.

Надвиличний шлях. Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою вколюють посередині трагоорбітальної лінії над верхнім краєм вилицевої дуги з нахилом на 15-20° донизу. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, повернувши її гострий кінець дозаду на 15-20°, знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

Орбітальний шлях.

Спочатку на голці відмічають довжину трагоорбітальної лінії, яка дорівнює відстані від нижнього краю очної ямки до овального отвору. Поблизу нижньозовнішнього кута орбіти вказівним пальцем лівої руки намацують та фіксують місце вколу. Проколюють шкіру і випускають невелику кількість анестезуючого розчину. Потім кінець голки переводять через нижній край та просувають в глиб очної ямки, на її нижню стінку. Під часпросування голки по нижній стінці потроху випускають анестетик. На глибині 2-2,5 см голка втрачає контакт з кісткою, що свідчить про її проникнення в підскроневу ямку через латеральну частину нижньої орбітальної щілини. Продовжуючи випускати знеболюючий розчин, просувають голку в глибину, злегка донизу з невеликим нахилом внутрішньо потрапляють на зовнішню пластинку крилоподібного відростка. Втрата контакту голки з кісткою крилоподібного відростка свідчить про досягнення голкою овального отвору.

Нижньощелепний шлях.

А натомічні передумови. Овальний отвір знаходиться в одній фронтальній площині з нижньощелепним отвором. Тому місце вколу для нижньощелепного шляху анестезії біля овального отвору розташоване біля нижнього краю нижньої щелепи на 1,5 см допереду від заднього краю її гілки. На голці довжиною 8 см відмічають відстань від місця вколу до нижнього краю виличної дуги, що дорівнює відстані просування голки до овального отвору. Ця обставина пояснюється наступним: нижній край виличної дуги знаходиться в одній горизонтальній площині з овальним отвором. Гілка нижньої щелепи поділяє відстань від овального отвору до виличної дуги пополам. Відстань між овальним отвором і нижнім краєм виличної дуги є основою рівнобедреного трикутника, вершина якого знаходиться в місці вколу - на нижньому краї нижньої щелепи, а відстань від місця вколу до нижнього краю виличноїдуги і до овального отвору є його боковими сторонами.

Потім фіксують пальцем та проколюють шкіру і просувають голку по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи на 0,5-0,75 см. Далі відводять шприц назовні під кутом 15° і просувають голку до відміченого на ній місця, випускаючи на шляху невелику кількість анестетика. В цільовому пункті випускають 3 мл анестетика. Для профілактики гематоми проводять аспіраційну пробу.

Під місцевою анестезію  слід розуміти зворотній перерив провідності імпульсів по чутливих нервових волокнах, який досягається фізичним, хімічним або фізико-хімічним шляхом з метою усунення болю в ділянці хірургічного втручання і не супроводжується виключенням притомності.

Сприйнятливість нейронів до дії місцевих анестетиків ( мієлінізовані, немієлізовані, тактильна чутливість, феномен місцевої анестезії).

Фізичні методи обмежено використовуються в стоматології.Застосування їх зводиться до місцевого охолодження обмеженого участка тканини. Це досягається шляхом застосування льоду, сухої вуглекислоти або хімічного агента, який швидко випаровується – хлоретилу.

До фізико - хімічних методів слід  віднести електроанальгезію, електромагнітну, лезерну і аудіоанальгезію, при яких електричний струм, випромінювання або звукові хвилі викликають відповідні біохімічні прцеси в тканинах. Сюди можна віднести і досягнення обезболення при застосуванні акопунктурної методики. В основному ж місцева анестезія досягається при застосуванні фармакологічних препаратів, які викликають відповідні зміни в хімізмі нервового волокна, що приводить до блокади ноніцептивних ( больових) імпульсів.

 На сьогоднішній день для проведення місцевої анестезії існує більше 100 препаратів, які відносяться до двох основних хімічних груп. 1 група – препарати похідні бензойної кислоти ( складні ефіри), головним представником яких є новокаїн, і препарати амідної групи, серед яких на сьогоднішній день найбільш шиоко вжианими є: лідокаїн, ксилокаїн, ультракаїн і т.д, які містять або не містять в своєму складі вазоконстриктори для продовження тривалості і глибини знеболення. Анестетики розрізняються між собою по відношенні до кислого середовища, швидкістю розрушення і виведення із організму, токсичністю, ступінню впливу на інші органи і системи. Для вибору необхідного анестетика необхідно знати його клініко-фармакологічну характеристику, дозування, можливість його застосування при різних супутніх захворюваннях, величинуалергенності, оптимальну концентрацію в залежності від локалізації, характеру патологічного процесу і об’єму оперативного втручання.

У поліклінічній стоматологічній практиці місцева анестезія до теперішнього часу є провідним методом знеболення. Перші спроби місцевого застосування болезаспокійливих засобів були зроблені в 1843 р. Wood, який при невралгії трійчастого нерва ін’єктував розчини морфіну і опію. Розвиток місцевого знеболення почався після введення в медичну практику кокаїну. Шляхом змазування слизистої оболонки 5-10% розчином кокаїну отримували поверхневе знеболення, а ін'єкцією 0,25-1% розчину досягалося знеболення глибших шарів тканин. Проте при застосуванні кокаїну спостерігалися випадки виникнення важкої інтоксикації і навіть смерті хворого із-за припинення серцевої діяльності або паралічу дихальних центрів.

Найбільш важливими віхами на шляху розвитку місцевого знеболення з'явилося створення нових препаратів, менш токсичних, ніж  кокаїн, і введення в практику синтетичних гормонів надниркових залоз, що уповільнюють всмоктування анестетика і  забезпечують тим самим тривалішу його дію.

У 1904 р. Einhorn  з метою місцевого знеболення ввів в практику препарат, відомий в даний час під назвою новокаїн.

Мішенню  дії місцевих анестетиків є мембрана нервової клітини, яка відповідає за генерування і передачу нервового імпульсу. Мембрана структурно є бімолекулярним ліпідним покривом, розташованим між мономолекулярними шарами поліпептидів. Вона володіє властивостями напівпроникної оболонки і розділяє цитоплазму і экстрацеллюлярную рідина з різними іонними компонентами. Розглянемо механізм дії місцевих анестетиків з позицій іонної теорії. Згідно цієї теорії проникність мембрани міняється від стану клітини. При цьому схематично  виділяють 3 етапи: поляризацію, деполяризацію іреполяризацию. На 1 етапі внутріклітинна концентрація К+ перевищує таку поза клітиною, тоді як для Na+співвідношенняпротилежне. Виходу К+ з клітини через мембрану перешкоджає негативний потенціал (потенціал спокою) на її внутрішній поверхні, підтримуваний внутріклітинними аніонами. Положення Na+ також стабільно, оскільки вони не можуть увійти до клітини унаслідок того, що мембрана нервової клітини в стані поляризації для нього мало проникна. У подальшому, коли потенціал спокою знижується до відповідної порогової величини, збільшується проникність мембрани для Na+, який під впливом іонного і електростатичного градієнтів проходить всередину клітини. Наступає деполяризація мембрани (2 етап), виникає позитивний потенціал дії, який сприяє проведенню імпульсу по нервовій клітині. Услід за збудженням наступаєрефрактерний період (3 етап), при якому потенціал мембрани знижується до величини потенціалу спокою. В станіреполяризациї нервова клітина підготовлена до сприйняття і проведення чергового імпульсу.

Вважається, що місцеві анестетики  безпосередню діють в період утворення потенціалу дії, тобто вони, перешкоджають проникності нервової мембрани Na+ (натрієвий механізм) і роблять неможливою її деполяризацію. Місцеві анестетики знижують проникність мембрани і для К+ (калієвий механізм), але у меншій мірі, чим для Na+.

Блокада імпульсу пояснюється тим, що молекули місцевого анестетика при проходженні через мембрану і заповненні її вільних просторів (трансмембранных канальців) перешкоджають входу в клітину крупних молекул Na+. Згідно концепції диполів, місцевий анестетик, що має позитивний заряд, взаємодіючи з електростатично негативними поверхневими зарядами мембрани, також перешкоджає внутріклітинному проникненню Na+.

Блокада провідності пояснюється утворенням відповідного зв'язку між місцевим анестетиками фосфоліпідами мембрани. У катіонному стані анестетик утворює міцні водневі зв'язки з фосфоліпідними молекулами, заміщаючи більш лабільні з'єднання їх з Са^2+. Комплекс анестетика з фосфоліпідами під впливом електричного потенціалу попереджає зміну розташованих у вигляді спіралей липоидных молекул. Це перешкоджає вільній прохідності трансмембранных канальців, проникних в звичайних умовах для Na+. що і сприяє блокаді імпульсу.

Місцеве знеболення передбачає знеболення тканин операційного поля без виключення притомності хворого, коли дія здійснюється на периферичні механізми сприйняття і проведення больового імпульсу, тобто на периферичні відділи нервової системи. Розрізняють наступні методи місцевої анестезії:

1. ін'єкційний (інфільтраційна, провідникова анестезія);

2.   неін'єкційний (хімічний, фізичний, фізико-хімічний методи знеболення).

Неін'єкційна анестезія дозволяє отримати тільки поверхневе знеболення тканин. Використовують:

1.   лікарські речовини - аплікаційний метод;

2.   низьку температуру – заморожування;

3.   промені лазера, електромагнітні хвилі - фізичний метод;

4.   комбінацію анестетика з електричним струмом - физико-хімічний метод.

 Анестетик можна вводити  за допомогою голки або під високим тиском ( Бі- 8).

Ін'єкційна анестезія ділиться на інфільтраційну і провідникову.

При інфільтраційній, аплікаційній анестезії і знеболенні охолоджуванням вимикаються периферичні рецептори, що сприймають больові імпульси. При провідниковій анестезії блокують нервовий стовбур, який проводить больові імпульси із ділянки  оперативного втручання.

 Показання до місцевого знеболення:

1.будь-які втручання в порожнині рота і на обличчі, що супроводжуються болем;

2.у ослаблених хворих і у людей похилого віку, тобто у осіб з дихальною і серцево-судинною недостатністю - в тих випадках, коли  наркоз пов'язаний з великим ризиком.

Протипоказання до місцевого знеболення.

Абсолютним протипоказом до місцевого знеболення може бути тільки індивідуальна непереносимість анестетика, однак це відноситься строго до конкретного  знеболюючого препарату, який може бути замінений, а не до методу. Відноснимпротипоказом є страх хворого і інші психологічні прояви несприняття інєкції, які можуть бути блоковані седативними препаратами; супутні захворювання і стани, які при яких необхідний індивідуальний підбір препарату; порушення  серцево-судинної діяльності, гіпртонія, цукровий діабет, вагітність.

За останні роки у стоматологічну практику увійшли найновіші місцево знеболювальні засоби провідних фармацевтичних фірм:«ESPE», «Astra», «Hoechst» (Німеччина), «L.Molteni» (Італія), «Septodont» (Франція).

Анестетики нового покоління високоефективні, добре переносяться хворими, мають нечисленні протипоказання, що дозволяє у будь-якому випадку підібрати відповідний препарат без ризику для хворого.

Найсучасніші анестетики мають досконалі проникальні властивості. Високий ступінь проникнення цих засобів у тканини дозволяє лікарям-стоматологам у багатьох випадках уникнути застосування провідникової анестезії, яка з погляду на кількість можливих ускладнень є однією з найризикованіших серед усіх засобів запобігання болю.

Загальні правила виконання місцевої анестезії.

1.   Лікар-стоматолог, повинен чітко представляти анатомо-топографічні особливості області, куди вводять розчин.

2.   Необхідно правильно вибрати анестетик і спосіб його введення.

3.   Слід пам'ятати, що місцевий анестетик є лікарським препаратом системної дії, отже, застосовувати його треба в мінімальних дозах і концентраціях, здатних викликати адекватну анестезію.

4.   При введенні анестетика у хворого не повинне виникати відчуття печіння або больової реакції. Ін'єкційні розчини повинні бути стерильними і сумісними з тканинами.

5.   Температура анестезуючих розчинів повинна бути близькою до температури. Розчини підвищеної (більш 35-36С) температури представляють велику небезпеку для тканин, чим розчини зниженої температури.

6.   Швидкість введення анестетика повинна бути невисокою. Небажане попадання анестетика в кровоносне русло із-за швидкого розвитку загальної токсичної реакції або зниження ефекту дії, необхідно до його введення підтягати на себе поршень шприца.

7.   Область ін'єкції повинна бути оброблена антисептиком, при нагоді необхідно провести поверхневу анестезію.

8.   Вживані голки повинні бути гострими. Не слід травмувати тканини і вводити голку в одне і те ж місце, міняти напрям її в тканинах (необхідно відтягнути голку назад, а потім змінити напрям), вводити голку до кінця (т.е. занурювати її в тканини до рівня канюлі), докладати зусилля при щонайменшому опорі, особливо поблизу окістя і кістки.

 
Особливо показаний очноямковий шлях тоді, коли при під очноямковій ровідниковій анестезії переднім шляхом не вдається  потрапити в підочноямковий отвір,  а  майбутнє оперативне  втручання дуже болісне, а також у тих випадках, коли місце вколу для переднього шляху зайняте патологічним вогнищем.

Анестетики

Анафілактичний шок — це стан різкої підвищеної чутливості організму, що розвивається при повторному введенні чужорідних білків і сироваток, медикаментів, при укусі комах. Це одне з найбільш тяжких ускладнень лікарської алергії, що закінчується приблизно в 10-20% випадків летально. Швидкість виникнення анафілактичного шоку — від декількох секунд чи хвилин до двох годин від початку контакту з алергеном. У розвитку анафілактичної реакції у хворих з високим ступенем сенсибілізації ні доза, ні спосіб введення алергену не відіграють вирішальної ролі. Однак велика доза препарату збільшує тяжкість і тривалість перебігу шоку.

Анафілактичний шок почав часто спостерігатися при терапевтичному і діагностичному втручанні – застосуванні лікарських препаратів (пеніциліну і його аналогів, стрептоміцину, вітаміну В1, амідопірину, анальгіну, новокаїну), імунних сироваток, йодвмісних рентген-контрастних речовин, при нашкірному тестуванні і проведенні гіпосенсибілізуючої терапії за допомогою алергенів, при помилках у трансфузії крові, кровозамінників тощо.Загальна і найбільш істотна ознака шоку — швидке зменшення кровотоку з порушенням периферичного, а потім і центрального кровообігу під впливом гістаміну й інших медіаторів, що секретуються клітинами. Шкірні покриви стають холодними, вологими і ціанотично-блідими. У зв’язку зі зменшенням кровотоку в головному мозку й інших органах з’являються тривога, затьмарення свідомості, задишка, порушується сечовиділення.Ступінь вираженості анафілактичного шоку залежить від швидкості розвитку судинного колапсу і порушення функції головного мозку.Легкий ступінь анафілактичного шоку виявляється гіперемією шкірних покривів, сверблячкою, чханням, запамороченням, головними болями, гіпотензією, тахікардією, відчуттям жару, слабкістю, неприємними відчуттями врізних ділянках тіла.Середній ступінь тяжкості анафілактичного шоку характеризується найбільш розгорнутою клінічною картиною: токсидермією, набряком Квінке, кон’юнктивітом, стоматитом, циркуляторними порушеннями — частим серцебиттям, болями в серці, аритмією, зниженням АТ, різкою слабкістю, запа-мороченням, порушенням зору, занепокоєнням, відчуттям страху смерті, тремтінням, блідістю, холодним липким потом, зниженням слуху, дзенькотом і шумом у голові, непритомним станом. На цьому тлі можливий розвиток обструктивного синдрому за типом нападу бронхіальної астми з проявом ціанозу, наявністю шлунково-кишкового (нудота і блювота, здуття живота, набряк язика, болі внизу живота, пронос з домішкою крові в калі, різкі болі в животі) і ниркового (позиви до сечовипускання, поліурія) синдромів.Тяжкий ступінь анафілактичного шоку — блискавично розвивається колапс (блідість, ціаноз, ниткоподібний пульс, різке зниження АТ), коматозний стан (з втратою свідомості, мимовільними дефекацією і сечовипусканням), зіниці розширені, реакція їх на світло відсутня. При продовженні падіння артеріального тиску пульс і АТ не визначаються, зупиняється серце, припиняється дихання.Можливі варіанти анафілактичного шоку з переважним ураженням:шкірних покривів з наростаючою шкірною сверблячкою, гіперемією, появою кропивниці, набряків Квінке;нервової системи (це-ребральний варіант) з розвитком сильного головного болю, появою нудоти, гіперестезії, парестезії, судом з мимовільним сечовипусканням і дефекацією, втратою свідомості з клінічними проявами за типом епілепсії;органів дихання (астматичний варіант) з домінуючою ядухою і розвитком асфіксії через зміну прохідності верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку гортані і порушення прохідності середніх і дрібних бронхів;серця (кардіогенний) з розвитком картини гострого міокардиту чи інфаркту міокарда й інших органів.Лікування анафілактичного шоку грунтується на:блокуванні надходження ліків-антигену в кровоток;нейтралізації біологічно активних речовин, що секретуються і надходять у кровоток внаслідок реакції антиген-антитіло;подоланні гіпофізарно-наднирникової недостатності;виведенні хворого з колапсу;знятті бронхоспазму;ліквідації явищ асфіксії;зменшенні проникності судинної стінки;впливі на психомоторні порушення;запобіганні пізнім ускладненням з боку серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС.При анафілактичному шоку потрібна термінова допомога, тому що хвилини і навіть секунди зволікання і розгубленості медика можуть призвести до смерті хворого. Насамперед необхідно покласти хворого, повернути його голову вбік і висунути нижню щелепу для запобігання западінню язика й асфіксії (якщо в хворого є зубні протези, потрібно їх вийняти), до ніг прикласти теплі грілки.Вище місця введення медикаменту необхідно по можливості накласти джгут. Місце введенню алергену обколоти 0,1% розчином адреналіну (1-0,5 мл) і прикласти до нього лід для запобігання всмоктування алергену, а у випадку прийому його всередину зробити промивання шлунка. Ввести підшкірно 1 мл 0,1% розчину адреналіну, 2 мл кордіаміну, 0,2 мл 10% розчину кофеїну, 60 мг преднізолону чи 125 мг гідрокортизону.Ін’єкції адреналіну і кордіаміну в разі потреби можна повторювати через кожні 10-15 хв. до підйому АТ. Якщо повторніпідшкірні ін’єкції адреналіну неефективні, потрібно внутрішньовенно ввести 0,5 мл адреналіну з 20 мл 40% розчину глюкози, тому що адреналін відновлює тонус судин і є могутнім антагоністом викиду гістаміну. При анафілактичному шоці від застосування пеніциліну варто ввести одноразово в м’язи 1 000 000 ОД пеніцилінази в 2 мл розчину натрію хлориду, а при шоці, викликаному біциліном, — протягом 3 днів по 1 000 000 ОД пеніцилінази. Для нейтралізації біологічно активних речовин необхідно ввести 1-2 мл 1% розчину супрастину чи 2-3 мл 2,5% розчину піпольфену, чи 1-2 мл 1% розчину димедролу в м’язи, 10-20 мл 10% розчину кальцію хлориду чи кальцію глюконату внутрішньовенно (піпольфен не можна вводити хворим, у яких алергійні ускладнення виникли від застосування аміназину внаслідок загальних антигенних властивостей цих препаратів).При бронхоспазмі внутрішньовенно призначають 2,4% розчин еуфіліну з 10 мл 40% розчину глюкози, при набряку гортані, що не зникає, незважаючи на проведену терапію, роблять термінову трахеотомію.При явищах серцево-судинної недостатності і набряку легень необхідно ввести внутрішньовенно 0,5 мл 0,05% розчину строфантину з 10 мл 40% розчину глюкози і 10 мл 2,4% розчину еуфіліну; постійно через носовий катетер давати зволожений кисень, здійснювати інгаляції парів етилового спирту. При набряку легень у крапельницю варто додати 1 мл 1% розчину фуросеміду, під контролем АТ вводити фракційно від 0,2 до 0,5 мл 5% розчину пентаміну внутрішньовенно. Для підтримки АТ застосовується 1% розчин мезатону від 0,5 до 1 мл підшкірно чи 0,1% розчин норадреналіну від 1 до 2 мл в ін’єкціях з 5% розчином глюкози.Для ліквідації метаболічного ацидозу вводиться крапельно внутрішньовенно 4% розчин натрію бікарбонату (150-200 мл). Потім хворому продовжують внутрішньовенно крапельно вводити ізотонічний розчин хлористого натрію разом з антигістамінними (димедрол, супрастин, дипразин, піпольфен) і глюкокортикоїдними засобами — гідрокортизоном (125-500 мг) чи преднізолоном (60-120 мг), дексаметазоном (4-20 мг). При судомах рекомендується внутрішньовенно дроперидол до 1 мл.При зупинці серця необхідно ввести довгою голкою 1 мл 0,1% розчину адреналіну внутрішньосерцево, робити закритий масаж серця і штучне дихання (рот у рот, рот у ніс чи за допомогою апаратів ДП-1, ДП-2) тощо. Хворі, що перенесли анафілактичний шок, підлягають госпіталізації в палату інтенсивної терапії. З метою профілактики пізніх ускладнень їм необхідно протягом 10-14 днів проводити курс лікування преднізолоном у дозі від 40 до 60 мг чи в еквівалентних дозах іншими гормональними препаратами.

 У сучасній стоматологічній практиці залишаються актуальними питання побічних реакцій (невідкладних станів). Складність проблеми пов'язана з рядом специфічних особливостей амбулаторного прийому хворих. По-перше, це масовий вид спеціалізованої допомоги, яка нерідко виявляється на тлі супутньої патології. Крім цього, щелепно-лицьова область є потужною рефлексогенні зоною і потрібно адекватне анестезіологічне забезпечення, що не завжди досягається. Тому у пацієнтів спостерігається страх перед стоматологічним втручанням, що підвищує чутливість до болю. Виникають зміни в нервовій і в ліпоталамогіпофізарно-наднирковозалозної системах, які проявляються побічним і реакціями. По-друге, можливості обстеження хворого з метою виявлення порушень життєво важливих органів обмежені і часу на них, як правило, немає. По-третє, стоматологічні втручання з невідкладних показаннями проходяться у багатьох хворих у період максимального психоемоційного напруження, обумовлюючи зниження порогу сприйняття подразнень, і, природно, підвищення до патологічного рівня стрес-реакції організму. По-четверте, слід не забувати про потенційну небезпеку анестезуючих препаратів, а також іноді про швидкоплинному розвитку ускладнень, небезпечних для життя пацієнтів.       Все вищевикладене і визначає тактику надання невідкладної допомоги при побічні реакції під час амбулаторного прийому хворих.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ПРИ ДЕЯКИХ ЗАГАЛЬНИХ

      1. Серцева недостатність. Підвищення секреції адреналіну, як результат стресовій реакції, а так само використання адреналіну в складі місцевоанестезуючих розчинів можуть призвести до гострої декомпенсації серцевої діяльності. У пацієнтів, які приймають серцеві глікозиди, адреналін може спровокувати розвиток серцевої аритмії. При вираженому порушенні кровообігу можливий розвиток некротичних процесів в порожнині рота при проведенні навіть невеликих за обсягом і травматичності стоматологічних втручань.       Профілактика: проводити амбулаторні стоматологічні втручання при задовільному стані пацієнта, в інших випадках надавати допомогу тільки в умовах стаціонару. При явно вираженої серцевої недостатності з загрозою декомпенсації (задишка у спокої) питання про можливість проведення стоматологічного лікування вирішувати з лікуючим лікаремпацієнта. Дотримуватися обережності при виборі препарату для знеболювання (тобто використовувати місцевий анестетик без адреналіну або при мінімальному його зміст).

      2. Ішемічна хвороба серця. Страх або біль під час стоматологічного втручання або використання адреналіну в розчинах місцевих анестетиків, можуть спровокувати напад стенокардії та сприяти розвитку інфаркту міокарда.       Профілактика: Якщо стан пацієнта не стабільне (біль в області серця або за грудиною в стані спокою), стоматологічне лікування проводити тільки після консультації з лікарем, що лікує хворого. При необхідності дати зазвичай застосовується пацієнтом дозу нітратів. Доцільно перед лікуванням провести медикаментозну підготовку заспокійливими засобами. При місцевому знеболюванні використовувати препарати, що не містять адреналін або застосовувати як вазоконстриктора в місцевих анестетиків вазопресин, феліпрессін. Вводити анестетик не більше однієї карпул (1,8 мл).Під час лікування контролювати рівень артеріального тиску.       Після перенесеного інфаркту міокарда пацієнтом протягом перших шести місяців через небезпеку рецидиву проводити тільки невідкладні стоматологічні втручання в умовах стаціонару за участю анестезіолога і кардіолога.       3. Серцеві аритмії (порушення частоти і ритму серцевих скорочень). При тахікардії, у випадках стресу, або використання місцевоанестезуючих розчинів, що містять адреналін, може розвинутися серцева недостатність. Якщо у пацієнта брадикардія, то застосування місцевого анестетика може провокувати розвиток повної атріовентрикулярної блокади.       Профілактика. Перед стоматологічним лікуванням перевірити у пацієнта пульс, виміряти артеріальний тиск, провести медикаментозну підготовку заспокійливими засобами та адекватне знеболювання анестетиками, що не містять адреналін.       Якщо у хворого частота серцевих скорочень менше 50 ударів на хвилину і є миготлива аритмія, екстрасистолія, то вибір знеболювання проводити після консультації лікаря пацієнта. 

     4. Гіпертонічна хвороба (стійко високий артеріальний тиск, сістологіческое понад 145-160 мм ртутного стовпа або діастолічний понад 95 мм ртутного стовпа). Під час прийому стоматологом у хворого може виникнути гіпертонічний криз або гостра серцева недостатність.       Профілактика. Провести премідікацію заспокійливими засобами, медикаментозно відрегулювати артеріальний тиск, використовувати адекватні методи знеболювання анестетиками без вмісту адреналіну. При необхідності слід застосовувати препарати з вмістом в них адреналіну в концентрації 1:200000 (Ультракаїн ДС) і нижче з дотриманням запобіжних заходів проти внутрішньосудинного введення (аспіраційна проба).       5. Гіпотонія. Знижений артеріальний тиск (систолічний менш 110мм рт. Ст. Для чоловіків і 100 мм рт. Ст. Для жінок, діастолічний - менше 65 мм рт. Ст.). При стоматологічному втручання може розвинутися непритомність, коллакс, шок і використання заспокійливих засобів може ще більше знизити артеріальний тиск.       Профілактика. Перед лікуванням медикаментозно відрегулювати артеріальний тиск, ввести атропін сульфат 0,1% або метацин сульфат 0.1% до 1 мл в залежності від частоти пульсу та рівня артеріального тиску. Всі стоматологічні маніпуляції проводити, попередньо надавши пацієнту горизонтальне положення. У процесі лікування контролювати артеріальний тиск у пацієнта.      6. Бронхіальна астма. Під час стоматологічного втручання при порушенні може виникнути напад астми. При використанні медикаментів і матеріалів з різким запахом, можливо так само розвиток бронхоспазму.       Профілактика. Консультація лікаря пацієнта. Детальний збір анамнезу з метою виявлення алергенів, що провокують бронхоспазм. В день лікування рекомендувати хворому прийняти зазвичай застосовуються лікарські препарати і принести на прийом відповідний лікувальний розпилювач або інгалятор. При проведенні знеболювання перевагу слід віддати місцевої анестезії. При підвищеній чутливості до сульфітів не застосовувати місцево-знеболюючі препарати з вазоконсктрікторамі через вміст у них бісульфіта як консервант судинозвужувального кошти. Не застосовувати ацетилсаліцилову кислоту (небезпека розвитку так званої «аспірінової астми») та інші препарати, що провокують бронхоспазм (морфін, індометацин).       7. Алергічні стану. Нерідко пацієнти, які звертаються до лікаря-стоматолога, мають в анамнезі прояви алергічних реакцій, в тому числі і на місцево-знеболюючі препарати. Найчастіше зустрічаються алергії на місцеві анестетики (особливо групи складних ефірів - новокаїн), а також на що містяться в карпул, ампулах як консервант парабени, бісульфіт натрію та ін Крім того, алергічні реакції можуть викликати антибіотики, сироватки, стоматологічні матеріали і т. д.       При контакті з алергеном виникає алергічна реакція негайного типу аж до розвитку анафілактичного шоку.       

Профілактика. Ретельний збір анамнезу з метою виявлення алергічних реакцій. Особливу увагу необхідно звернути на хворих, що страждають алергічними та інфекційно-алергічні захворювання (ревматизм, колагенози, бронхіальна астма, екзема та ін.) Не використовувати препарати, на які вже відзначалися алергічні реакції. При необхідності направити пацієнта на консультацію в алергії-діагностичне відділення. Ввести до складу премедикації антигістамінні препарати або гормональні засоби (преднізолон, гідрокортизон).       8. Антикоагулянтная терапія. При підвищеній схильності до травмообразованію (при наявності стенокардії, протезів судин, серцевих клапанів і т. д.) для профілактики тромбозів коагулююча здатність крові знижують за допомогою лікарських засобів (гепарин, антагоністи вітаміну К). Після операції (розрізу, видалення зуба та ін) може виникнути кровотеча, утворення гематоми.       Профілактика. Звернути увагу на аналізи крові (тривалість кровотечі, час згортання крові та ін.) Якщо основні показники згортання крові знаходяться у доступних межах, то після консультації з лікарем пацієнта можна проводити видалення зуба, розкриття абсцесу. Більш складні операції слід виконувати тільки в стаціонарних умовах після корекції показників згортання крові. Виключити лікарські препарати посилюють дію антикоагулянтів (аспірин, фенілбутазон, макроліди та цефалоспорини).       9. Епілепсія. Приступ судомного синдрому може виникнути при стресовій ситуації, при використанні місцевих анестетиків.       Профілактика. Детальний збір анамнезу з метою виявлення у пацієнта судомних нападів. Консультація у лікаря, що лікує хворого. В день звернення до стоматолога прийняти зазвичай приймаються пацієнтом лікарські препарати. Перед лікуванням провести медикаментозну підготовку заспокійливими засобами. При наявності частих епілептичних припадків стоматологічні втручання проводити в період найменшої щільності нападів в умовах багатопрофільної лікарні за участю анестезіолога-реаніматолога, невропатолога. Рекомендується використання місцевих анестетиків групи артикаїну (Ультракаїн ДС, Ультракаїн ДС - форте, септанест) як найбільш високоефективні.       10. Глаукома. Адреналін, розширюючи зіницю, може спровокувати розвиток гострого нападу.       Профілактика. Препарат для місцевої анестезії не повинен містити адреналін. До складу засобів для премедикації не вводити атропін та інші М-холіно блокатори.      11. Цукровий діабет. Лікар-стоматолог повинен пам'ятати про можливість розвитку у таких пацієнтів коматозного стану. Це може бути наслідком викиду в кров великої кількості адреналіну, що є антагоністом інсуліну, що призводить до розвитку гіперглікемічної коми. Після хірургічного втручання, внаслідок ангіопатії, зниження імунобіологічних властивостей організму, спостерігається уповільнений процес загоєння рани і розвиток інфекції. У результаті хронічного ДВС-синдрому у хворих на цукровий діабет після операції спостерігаються ранні та пізні кровотечі.       Профілактика. Перед стоматологічним втручанням у хворих на цукровий діабет необхідна консультація ендокринолога і звернути увагу на аналізи крові і сечі на цукор. В день лікування рекомендувати пацієнту прийняти зазвичай використовуються антидіабетичні препарати. Всі стоматологічні маніпуляції проводити вранці, через 1-2 години після прийняття їжі і введення інсуліну. Лікар-стоматолог повинен знати особливості даної групи пацієнтів (ретельний вибір заспокійливих засобів для премедикації,  створення хорошого психологічного клімату на прийомі і т. д.). Для місцевої анестезії використовувати препарати без адреналіну . У післяопераційному періоді призначати хіміотерапевтичні засоби для профілактики інфекції, яка, в свою чергу, може викликати глюкозурія і привести до розвитку коми.       У хворих, з декомпенсованих СД стоматологічні втручання при невідкладних станах проводяться тільки в стаціонарних умовах.       12. Тиреотоксикоз. Пацієнти з даною патологією дуже чутливі до стресу і болю, в результаті навіть видалення зуба може бути причиною загострення тиреотоксикозу з розвитком тіреотоксіческого криза, коми з повною втратоюсвідомості. При тиреотоксикозі можливо порушення функції та інших ендокринних залоз, перш за все функції кори надниркових залоз. Це може призвести до гіпокортицизм і загибелі хворого навіть при стоматологічному втручання.       Профілактика. Спільно з ендокринологом перед стоматологічним лікуванням за допомогою лікарських препаратів купірувати або значно послабити тиреотоксикоз, провести медикаментозну підготовку з використанням заспокійливих засобів (аміназін 5% - 1 мл внутрішньом'язово або сибазон 0,005 2 рази на добу всередину). У таких пацієнтів підвищена чутливість до адреналіну, тому його необхідно виключити з анестезуючих розчинів.      13. Гіпотиреоз. Хворі схильні до різних ускладнень (до простудних захворювань, до розвитку вторинної інфекції при хірургічному втручанні). У зв'язку з тим, що при гіпотиреозі порушується функція інших ендокринних залоз, особливо надниркових залоз, то можлива неадекватна реакція на стоматологічне втручання, аж до летального результату.       Профілактика. Обов'язкова консультація ендокринолога. При уражених формах гіпотиреозу стоматологічне втручання краще проводити в умовах стаціонару на тлі комплексного лікування даного захворювання. Не рекомендується видалення відразу декількох зубів. 

Установлено, що поряд з алергією на продукти харчування, пил, пилок рослин тощо алергічну реакцію різного ступеня, в тому числі й таку грізну і небезпечну для життя, як анафілактичний шок, можуть викликати багато які лікарські засоби. Алергія на лікарські препарати (вітаміни, антибіотики, сульфаніламідні, нестероїдні протизапальні, навіть протигістамінні засоби) виявляється у 16 % здорових осіб і у 43,6 % хворих, що лікуються в стаціонарі. Дуже часто (у 28,1 % випадків) вона трапляється у медичних працівників, що контактують з медикаментами.

Етіологія. Спричинити алергію можуть найрізноманітніші речовини з антигенними властивостями (алергени), які викликають в організмі імунну відповідь гуморального або клітинного типу.

За походженням алергени поділяють на екзо- й ендогенні.

До екзогенних відносять інфекційні (бактерії, гриби, віруси, хламідії, найпростіші) та неінфекційні (рослинні, медикаментозні, в тому числі амальгама, матеріали зубних протезів; харчові, побутові, промислові алергени та ін.).

Ендоалергени поділяють на природні (первинні): мозок, кришталик, статеві залози, щитоподібна залоза, і набуті (вторинні), серед яких. у свою чергу, виділяють неінфекційні (холодові, променеві, опікові) та інфекційні (прості й комплексні: тканина — мікроорганізм, тканина — токсин).

Алергія (від грецьк. allos — інший, ergon — дія) є якісно зміненою реакцією організму на вплив речовин антигенної природи, яка призводить до появи цілого комплексу різних порушень, що розвиваються в організмі при гуморальних і клітинних імунологічних реакціях (запалення, спазм брон -хіальних м'язів, некроз, шок та ін.).

Патогенез. Різноманітні за клінічними проявами алергічні реакції мають спільні патогенетичні механізми. Всі вони проходять 3 стадії: імунологічну, біохімічну (патохімічну) і патофізіологічну (стадію функціональних і структурних порушень).

Імунологічна стадія. Охоплює зміни, що відбуваються в організмі з моменту потрапляння алергену в організм до взаємодії антитіл (AT) з алергеном під час повторної зустрічі:

алерген —> вироблення AT -> повторна зустріч алергену з організмом (його AT).

Зміни, що відбуваються в організмі у відповідь на перше потрапляння алергену, називаються сенсибілізацією.Вона розвивається за такими механізмами:

1. Розпізнавання антигену (АГ), вироблення гуморальних AT (В-лімфоцити) і клітинні реакції Т-лімфоцитів.

2. Розподіл гуморальних AT в організмі, проникнення їх у тканини і фіксація на клітинах, які самі AT не виробляють, — на тканинних базофілах, базофільних гранулоцитах, клітинах епітелію, м'язовій тканині.

При повторному введенні АГ реагує з AT всюди, де вони знаходяться, в тому числі й на зазначених клітинах.

Імунологічна стадія може мати негайний або сповільнений тип алергічної реакції.

При алергічній реакції негайного типу імуноглобуліни (гуморальні AT і В-лімфоцити) розповсюджуються по організму, входять в тканини і секрети, а при повторному введенні АГ відразу зустрічаються з ним і негайно вступають в реакцію АГ — AT.

При виробленні переважно Т-лімфоцитів розвивається алергічна реакція сповільненого (клітинного) типу. В цьому випадку при повторному потраплянні АГ у тканини виходять імунні Т-лімфоцити, викликаючи сповільнену алергічну реакцію, ознаки якої з'являються протягом кількох годин і наростають протягом першої доби. Алергічна реакція з боку В-лімфоцитів та гуморальних AT і Т-лімфоцитів може формуватись одночасно проти багатьох АГ.

На характер алергічної реакції впливають такі особливості імуноглобулінів: властивості зв'язування комплементу, сорбування на клітинах тканин, преципітації, проникнення в тканини, у секрети та слиз, через плаценту.

За Кумбсом і Джеллом виділяють 5 типів алергічних реакцій:

І. Анафілактичні (реагінові) реакції.

Антитіло (AT) сорбоване на клітині, антиген (АГ) надходить іззовні. Комплекс АГ — AT утворюється на клітинах, що несуть AT. В патогенезі анафілактичних реакцій суттєвими є взаємодія АГ з IgE та IgG, що сорбовані на тканинних базофілах, і наступна дегрануляція цих клітин. До цього типу реакцій відносять анафілаксію загальну і місцеву. Загальна анафілаксія має місце при анафілактичному шоці. Місцева поділяється на анафілаксію в шкірі (кропив'янка, феноменOybepi) та органах (бронхіальна астма, сінна гарячка).

II. Реакції цитолізу, або цитотоксичної дії.

АГ є компонентом клітини або на ній сорбований, a AT надходить у тканини. Алергічна реакція настає внаслідок прямої порушуючої дії AT на клітини, активації комплементу, субпопуляції Т-кілерів, фагоцитозу. Активуючим чинником є комплекс АГ — AT. До цитотоксичних алергічних реакцій належить дія високих доз АЦС Богомольця та інших цитосироваток.

III. Реакції типу феномена Артюса.

Ні АГ, ні AT не є компонентами клітин, і утворення комплексу АГ — AT відбувається в крові та міжклітинній рідині. Роль преципітуючих AT виконують IgM, IgG. Мікропреципітати розташовуються навколо судин і в судинній стінці. Це призводить до порушення мікроциркуляції і вторинного ураження тканин аж до некрозу. Крім того, IgM, IgGi, IgG; IgG3 активують комплемент, а через нього — вироблення інших активних речовин, хемотаксис і фагоцитоз. Утворюється лейкоцитарний інфільтрат — сповільнений компонент феномена Артюса.

IV. Реакції сповільненої гіперчутливості: головна їх особливість полягає в тому, що з АГ взаємодіють Т-лімфоцити (Т-лімфоцити мають рецептори, здатні специфічно взаємодіяти з АГ). Завдяки лімфокінам, що при цьому виділяються, імунні Т-лімфоцити навіть у невеликій кількості стають організаторами порушення АГ іншими лейкоцитами крові.

V. Стимулюючі алергічні реакції.

В результаті дії AT на клітини, що несуть АГ, відбувається стимуляція функції цих клітин: вироблені AT можуть специфічно реагувати з рецепторами клітини, призначеними для активуючих гормонів чи медіаторів (автоімунний механізм дифузного токсичного зоба, що призводить до гіперфункції щитоподібної залози).

Біохімічна стадія алергічних реакцій негайного типу. У цій стадії утворюються або активуються біологічно активні речовини (БАР), що починається в момент утворення комплексу АГ — AT.

Для біохімічної стадії характерні такі процеси:

1. Активація системи комплементу. Активний комплемент має ферментну активність. Він здатний порушувати мембрани мікробних і тканинних клітин, викликаючи при цьому вивільнення нових БАР; активувати фагоцитоз, протеолітичні ферменти крові, фактор XII (Хагемана), дегрануляцію тканинних базофілів.

2. Активація фактора Хагемана, в свою чергу, активує систему згортання крові, систему комплементу, протеолітичні ферменти крові.

3. Активація протеолітичних ферментів крові, біологічна активність яких проявляється в активації фактора XII (Хагемана), системи комплементу, тканинних базофілів, властивості порушувати клітини тканин, порушувати фібринолізином фібрин. Утворений брадикінін викликає підвищення проникності й зниження тонусу судин та їх розширення, є медіатором болю.

4. Активація і вивільнення протеолітичних ферментів тканин — катепсинів, тканинної гіалуронідази.

5. Дегрануляція тканинних базофілів, на яких сорбовані AT, відбувається в разі приєднання до них АГ. При дегрануляції базофілів звільняються гістамін, серотонін, гепарин, повільно реагуюча субстанція, фактор міграції еозинофільних гранулоцитів і ферменти. Гістамін через рецептори Г1, і серотонін, подібно до брадикініну, підвищують проникність судин, спричиняють скорочення бронхіальних м'язів, кишок; біль, свербіння, шок, некроз, діють на інші нервові рецептори. Гепарин протидіє згортанню крові, гальмує вироблення AT і хемотаксис. Повільно реагуюча субстанція викликає повільне, але подовжене скорочення бронхіальних м'язів. Вивільнення гістаміну і серотоніну відбувається при розпаді тромбоцитів і базофільних гранулоцитів.

6. Утворення простагландинів веде до зниження тонусу судин, викликає лізис тканинних базофілів, спазм м'язів бронхів.

7. Накопичення продуктів порушення клітин крові і тканин.

8. Розпад лейкоцитів і вивільнення лізосомальних ферментів; зміни активності холінестерази і збільшення вивільнення ацетилхоліну; зміни складу електролітів. Підвищення концентрації іонів K⁺ і Са^ зумовлює збудження тканин.

 Біохімічна стадія алергічних реакцій сповільненого типу відбувається при безпосередньому контакті лімфоцита з АГ, внаслідок чого Т-лімфоцити виробляють лімфокіни — БАР, за допомогою яких Т-лімфоцити керують функцією інших лейкоцитів (стимуляція чи гальмування). Принагідно слід зазначити, шо в організмі існують механізми дезактивації БАР і захисту органів-мішеней від їх дії. Завдяки цим механізмам алергічна реакція в організмі може розвинутись лише тоді, коли вироблення БАР під дією комплексу АГ — AT перевищує можливості систем дезактивації БАР, захисту клітин або коли AT і Т-кілери безпосередньо порушують клітину. До того ж деякі БАР здатні активувати утворення інших БАР без участі комплексу АГ — AT; в такому разі є можливість лавиноподібного наростання алергічного процесу і розвитку шоку.

Патофізіологічна стадія (функціональних і структурних порушень). Функціональні і структурні порушення в органах можуть розвиватися:

1) в результаті прямого ураження клітин лімфоцитами-кілерами і гуморальними AT;

2) унаслідок дії БАР, поява яких зумовлена комплексом АГ — AT;

3) вторинно як реакція на первинні алергічні зміни в якому-небудь іншому органі.

Стадія функціональних і структурних порушень при алергічних реакціях сповільненого типу найчастіше розвивається у вигляді запалення, супроводжуючись міграцією лейкоцитів та інфільтрацією клітинами. Т-кілери викликають загибель клітин, що мають АГ. Тому при алергії можливе ушкодження будь-якого органа, якщо в ньому є АГ.

За клінічним перебігом усі алергічні захворювання поділяють (умовно) на реакції негайного, сповільненого та змішаного типів.

Алергічні реакції негайного типу.

До таких реакцій належать анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка. Вони розвиваються буквально за кілька хвилин після потрапляння в організм специфічного АГ.

Анафілактичний шок (choc anaphylacticus) являє собою генералізовану анафілактичну реакцію при взаємодії введеного АГ з цитофільними AT.

Клініка. Анафілактичний шок є найвищим ступенем прояву алергічної реакції негайного типу. Розвивається раптово за кілька хвилин або й негайно після введення АГ. Хворий проявляє неспокій, що зумовлений відчуттям страху, жару, стиснення у грудях. Його непокоять утруднене дихання, яке спочатку часте, потім стає судомним; нудота, блювання, рясний піт, гіперемія шкірного покриву, біль голови, відчуття пульсації в ній. Ці симптоми змінюються втратою рівноваги, падінням, судомами. Настають мимовільне сечовиділення і дефекація.

Це загальна алергічна реакція організму, яка може бути викликана різними антигенами і проявляється різкими розладами всіх життєвоважливих функцій організму, перш за все кровообігу і дихання. Анафілактичний шок завжди розвивається на фоні попередньої сенсибілізації організму. Він може розвинутись у різний період після введення знечулювального засобу і проявитись в наступних формах:

- блискавична;

- важка;

- середня;

- легка.

Блискавична форма розвивається дуже швидко через 1-2 секунди після введення знечулювального засобу. Хворі втрачають свідомість, виникають судоми, артеріальний тиск різко знижується, дихання утруднене з сухими хрипами, тони серця зникають і настає клінічна смерть. Ознаки клінічної смерті:

- непритомність;

- відсутність дихання і пульсу;

-розширення зіниць і відсутність реакції на світло.

Невідкладна допомога:

- негайно надати хворому горизонтальне положення на твердій поверхні;

- розпочати штучну вентиляцію легень;

- закритий масаж серця.

Штучну вентиляцію легень необхідно робити одночасно з закритим масажем серця, краще удвох. Один вдуває повітря, другий робить масаж серця. Для цього необхідно звільнити грудну клітку від одягу. Кисті обох рук, які знаходяться одна над одною під прямим кутом, лікар розташовує долонею над нижньою третиною груднини хворого (вище мечовидного відростка на 2 см) так, щоб пальці не торкалися грудної клітки.

Енергійним поштовхом вниз стискають грудну клітку на 3-4 см до хребта. Цим здійснюють штучну систолу. Після цього лікар послаблює свої руки і сприяє наповненню серця кров'ю. Після одного штучного вдиху потрібно зробити 7-8 енергійних поштовхів на грудну клітку.

Щоб успішно виконати штучну вентиляцію легень необхідно:

-         запрокинути голову хворого;

-         змістити нижню щелепу вперед;

-         відкрити хворому рот і звільнити від слизу;

-         вдувати повітря в легені за способом "рот в рот", з рота в ніс, або через 8 подібну трубку.

-         Одночасно необхідно вводити медикаментозні засоби довенно:

-         адреналін 0,5 мл - 0,1% 2-3 рази кожні 5 хвилин;

-         гідрокортизон 100-300 мг або

-         преднізолон 50-100 мг або

-         дексаметазон 8-20 мг

-                     еуфілін 2,4%- 5-10 мл в 10 мл 40% глюкози.

Якщо довенно впорскнути медикаментозні засоби не вдається - адреналін вводять в порожнину серця. Він стимулює спонтанні скорочення і підсилює тонус серцевого м'яза. Можна ввести 5 мл 10% розчин кальція хлорид, який теж поліпшує скорочувальну властивість міокарда. І

Ефективність реанімаційних заходів оцінюють за наступними ознаками:

- відновлюється спонтанне дихання;

- відновлюється кровообіг (поява пульсу);

- звуження зіниць і відновлення рефлексів.

Якщо через 10-15 хв. штучної вентиляції легень та закритого масажу серця - серцева діяльність не відновилася, зіниці залишаються розширеними і не реагують на світло - в організмі наступила біологічна смерть з незворотними змінами в клітинах головного мозку, тому реанімаційні заходи можна припинити.

Набряк Квінке (oedema Quincke) — локалізоване скупчення великої кількості ексудату в сполучній тканині, найчастіше в ділянці губ, повік, зовнішніх статевих органів, а також CO язика та гортані (мал. 1).

Набряк з'являється швидко, зберігається від декількох годин до 2 діб і зникає, не залишаючи змін. При локалізації в ділянці гортані можливий розвиток стенотичної асфіксії. Захворювання рецидивне. Нерідко таким хворим відомий алерген, особливо якщо він знаходиться в харчових продуктах, тому припинення їх вживання дає змогу запобігти рецидивам. Набряк має еластичну консистенцію. Тканини в зоні набряку напружені, але «ямка» при пальпації не утворюється.

При набряку Квінке має місце порушення систем дезактивації й інгібіції БАР. Він розвивається при спадковому дефіциті інгібітора, що є спільним для калікреїну і комплементу; в разі недостатності ферментів, що руйнують БАР, порушення функції органів, які дезактивують БАР. У цих хворих дуже легко відбувається активація БАР, яка може викликатись не лише комплексом АГ — AT, а й неімунними агентами (наприклад, холодом).

Алергічні репкції сповільненого типу.

До алергічних реакцій сповільненого типу відносять:

1) контактні стоматити (спричинені протезами, лікувальними пов'язами і аплікаціями);

2) токсико-алергічні медикаментозні ураження місцевої і загальної дії.

Алергічні реакції сповільненого типу реалізуються не гуморальними AT, а клітинними, в першу чергу Т-лімфоцитами — субпопуляціями кілерів і медіаторів гіперчутливості сповільненого типу. Ці реакції існують в організмі передусім для імунного нагляду за його антигенним складом і видалення мутантних клонів соматичних клітин власного організму.

Алергічні реакції сповільненого типу мають місце при інфекційній алергії, сифілісі, грибкових, паразитарних захворюваннях, вірусних інфекціях; вони також можуть бути викликані хімічними речовинами, лікарськими препаратами, засобами косметики, матеріалами зубних протезів (пластмаси, метали, амальгама), харчовими продуктами тощо.

Клінічно алергічні ураження СОПР сповільненого типу проявляються у вигляді катарального, катарально-геморагічного, пухирчасто-ерозивного, виразково-некротичного стоматитів, БЕЕ, ХРАС, протезного стоматиту, синдромів Стівенса — Джонсона, Лайєлла та ін.

 Контактні та токсико-алергічні медикаментозні стоматити.

Катаральний та катарально-геморагічний стоматити (гінгівіт, глосит) є найчастішими формами уражень СОПР при алергії. Вони можуть виникати при застосуванні будь-яких лікарських засобів. Хворі скаржаться на відчуття печіння, свербіння, сухості у роті, а також на біль під час вживання їжі. Загальний стан їх при цьому, як правило, не порушується. Об'єктивно відзначаються гіперемія і набряк СОПР, на бічних поверхнях язика та щоках по лінії змикання зубів чітко проявляються відбитки зубів.

Язик гіперемійований, яскраво-червоного кольору. Сосочки бувають гіпертрофовані (малиновий язик) або атрофовані (лакований язик). Водночас може мати місце катаральний гінгівіт. У деяких випадках на тлі катарального стоматиту з'являються геморагічний висип, енантеми, частіше у ділянці твердого і м'якого піднебіння.

Диференціальна діагностика. Катаральні та катарально-геморагічні ураження СОПР при алергії треба диференціювати від подібних змін при патології травного каналу, гіпо- і авітамінозах (аскорбінової кислоти, тіаміну, піридоксину, ціанокобаламіну), ендокринних порушеннях, цукровому діабеті, серцево-судинній патології, захворюваннях крові, грибкових ураженнях, грипі та ін.

Ерозивні ураження CO виникають на фоні набряку та гіперемії у ділянці губ, щік, бічних поверхонь язика, твердого піднебіння.

При цьому спостерігаються різної величини болючі ерозії, покриті фібринозним нальотом. Ерозії можуть зливатись міжсобою, утворюючи суцільну ерозивну поверхню. Язик при цьому обкладений нальотом, набряклий. Ясенні міжзубні сосочки гіперемійовані, набряклі, легко кровоточать при дотику. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Загальний стан порушується: спостерігаються підвищення температури тіла, нездужання, відсутність апетиту.

Діагностика алергічних уражень грунтується на таких критеріях:

1. Алергологічний анамнез.

2. Особливості клінічного перебігу (гіперергія).

3. Результати специфічних алергологічних, шкірно-алергічних проб (скарифікаційна, гістамінова, з бактеріальними алергенами, реакція лейкоцитолізу).

4. Дані гемограми (еозинофілія, лейкоцитоз, лімфопенія).

5. Результати імунологічних реакцій (Шеллі, Кумбса та ін.).

Лікування алергічних уражень повинно проводитися залежно від гостроти перебігу і характеру клінічних проявів захворювання, даних анамнезу та результатів клініко-лабораторних досліджень.

При цьому слід дотримуватись загальних засад терапії:

1. Етіотропне лікування: усунення впливу АГ на організм.

2. Патогенетичне лікування:

— пригнічення проліферації лімфоцитів та біосинтезу AT;

— пригнічення сполучення АГ з AT;

— специфічна десенсибілізація (утворення захисних блокуючих AT);

— інактивація БАР (інгібітори протеолітичних ферментів, препарати з антигістамінною та антисеротоніновою активністю);

— захист клітин від дії БАР.

3. Симптоматичне лікування: вплив на вторинні прояви та ускладнення (корекція функціональних порушень в органах і системах: спазмолітичні, серцево-судинні засоби та ін.).

Крім того, будуючи схему терапії, необхідно враховувати, що лікувальні заходи повинні впливати на різноманітні фази алергічної реакції:

1. Імунологічну (вилучення АГ, його денатурація, зменшення надходження в організм, сприяння утворенню захисних блокуючих AT).

2. Патохімічну (вплив на проміжні субстанції алергічної реакції — БАР: гістамін, серотонін та ін.).

3. Патофізіологічну (застосування нестероїдних та стероїдних засобів і вплив на вторинні прояви й ускладнення алергічних реакцій — симптоматична терапія).

У разі розвитку алергічних реакцій негайного типу (анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка) потрібнанегайна допомога. Передусім необхідно припинити подальший доступ в організм речовини, що викликала алергічну реакцію (зняти пов'язку з лікарськими препаратами, промити пародон-тальні кишені, шлунок тощо), і ввести хворомупідшкірне 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну та 0,5 мл цього розчину в осередок ураження.

У тяжких випадках вводять суміш такого складу: 1 мл 0,1% розчину адреналіну, 1 мл 0,1% розчину атропіну, 10 мл 10% розчину кальцію хлориду і 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

З метою впливу на БАР вводять: кортикостероїди — 80—100 мг преднізолону (або 4—8 мг дексаметазону) з гепарином; анти-гістамінні засоби — 1 мл 1% розчину димедролу (або 2% розчину супрастину чи 2,5% розчину піпольфену).

Симптоматична терапія: стимуляція діяльності серця: 1—2 мл кордіаміну підшкірне або 1 мл 10% розчину коразолу; стимуляція центру дихання: 0,5—1 мл цититону, киснева терапія, у разі зупинки дихання — штучна вентиляція легень. При розвитку набряку гортані — інтубація, пункція трахеї чи трахеостомія.

Схема терапії захворювань СОПР, що перебігають за типом алергічних реакцій сповільненого типу, включає етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування (загальне і місцеве). Загальну патогенетичну терапію складають методи специфічної і неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії. Специфічну гіпосенсибілізуючу терапію проводять за спеціальними схемами після ретельного алергологічного обстеження і встановлення у хворого стану сенсибілізації до певного алергену. Неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія реалізується призначенням препаратів кальцію, гістаглобуліну (на курс — 4—10 ін'єкцій, вводять через 3—4 доби), антигістамінних засобів, а також аскорбінової кислоти чи аскорутину.

За тяжкого перебігу призначають кортикостероїдні препарати (преднізолон по 30—50—80 мг, дексаметазон — 4—6 мг, тріамцинолон — 10—12 мг) за узвичаєними схемами.

Місцеве лікування, як правило, проводять за принципами терапії катарального стоматиту чи ерозивно-некротичних уражень СОПР. Тому арсенал засобів місцевої терапії включає антисептики з анестезуючими засобами, антигістамінні та кортикостероїдні препарати, протизапальні засоби та інгібітори протеїназ.При некротичних ураженнях показані протеолітичні ферменти; для відновлення CO — кератопластичні засоби.

Дієта повинна сприяти виведенню алергену і пригніченню алергічної реакції. Тому призначають лужне питво, соки, багаті аскорбіновою кислотою, та овочеві страви, зокрема з буряка й моркви, які нормалізують роботу кишок.