Аллергические заболевания

Аллергические заболевания. Анафилактический шок. Отек Квинке . Причины возникновения , клинические проявления , оказания экстренной помощи. Аллергические медикаментозные стоматити. БагатоМногоформная экссудативная эритема . Синдром Стивенса - Джонсона . Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Синдром Бехчета . Этиология , патогенез , клиника , диагностика , лечение и профилактика.

На сегодня, по данным XIV Европейского конгресса аллергологов, каждый третий житель планеты в той или другой степени страдает на аллергию.

Установлено, что рядом с аллергией на продукты питания, пыл, пылочек растений и тому подобное аллергическую реакцию разной степени, в том числе и такую грозную и опасную для жизни, как анафилактический шок, могут вызывать многие лекарственные средства. Аллергия на лекарственные препараты (витамины, антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные, даже антигистаминные средства) встречаетса в 16 % здоровых лиц и в 43,6 % больных, которые лечатся в стационаре. Очень часто (в 28,1 % случаев) она случается у медицинских работников, которые контактируют с медикаментами.

Этиология. Вызвать аллергию могут самые разнообразные вещества с антигенными свойствами (аллергены), которые вызывают в организме иммунный ответ гуморального или клеточного типа.

По происхождению аллергены разделяют на экзо- и эндогенные.

К экзогенным относят инфекционные (бактерии, грибы, вирусы, хламидии, простейшые и неинфекционные (растительные, медикаментозные, в том числе амальгама, материалы зубных протезов; пищевые, бытовые, промышленные аллергены и др.).

Ендоалергени разделяют на естественные (первичные): мозг, хрусталик, половые железы, щитообразная железа, и приобретенные (вторичные), среди каких в свою очередь, выделяют неинфекционные (холодовые, лучевые, ожоговые) и инфекционные (простые и комплексные: ткань — микроорганизм, ткань — токсин).

Аллергия (от гречес. allos — другой, ergon — действие) является качественно измененной реакцией организма на влияние веществ антигенной природы, которая приводит к появлению целого комплекса разных нарушений, которые развиваются в организме при гуморальных и клеточных иммунологических реакциях (воспаление, спазм брон -хіальних мышц, некроз, шок и др.).

Патогенез. Многообразные за клиническими проявлениями аллергические реакции имеют общие патогенетические механизмы. Все они проходят 3 стадии: иммунологическую, биохимическую (патохимическую) и патофизиологическую (стадию функциональных и структурных нарушений).

Иммунологическая стадия. Охватывает изменения, которые происходят в организме с момента попадания аллергена в организм к взаимодействию антител (AT) с аллергеном во время повторной встречи:

аллерген —> выработка AT -> повторная встреча аллергена с организмом (его AT).

Изменения, которые происходят в организме в ответ на первое попадание аллергена, называются сенсибилизацией. Она развивается за такими механизмами:

1. Распознавание антигена (АГ), выработка гуморальных AT (В-лимфоциты) и клеточные реакции Т-лимфоцитов.

2. Деление гуморальных AT в организме, проникновение их в ткани и фиксация на клетках, которые сами AT не производят, — на тканевых базофилах, базофильных гранулоцитах, клетках эпителия, мускульной ткани.

При повторном введении АГ реагирует на AT везде, где они находятся, в том числе и на отмеченных клетках.

Иммунологическая стадия может иметь немедленный или замедленный тип аллергической реакции. При аллергической реакции немедленного типа иммуноглобулины (гуморальные AT и В-лимфоциты) распространяются по организму, входят в ткани и секреты, а при повторном введении АГ сразу встречаются с ним и немедленно вступают в реакцию АГ — AT.

При выработке преимущественно Т-лимфоцитов развивается аллергическая реакция замедленного (клеточного) типа. В этом случае при повторном попадании АГ в ткани выходят иммунные Т-лимфоциты, вызывая замедленную аллергическую реакцию, признаки которой появляются на протяжении нескольких часов и нарастают на протяжении первых суток. Аллергическая реакция со стороны В-лимфоцитов и гуморальных AT и Т-лимфоцитов может формироваться одновременно против многих АГ.

На характер аллергической реакции влияют такие особенности иммуноглобулинов: свойства связывания комплемента, сорбирования на клетках тканей, преципитации, проникновения в ткани, в секреты, через плаценту.

При Кумбсом и Джеллом выделяют 5 типов аллергических реакций:

І. Анафилактические (реагиновые) реакции.

Антитело (AT) сорбоване на клетке, антиген (АГ) поступает извне. Комплекс АГ—AT образуется на клетках, которые несут AT. В патогенезе анафилактических реакций существенным является взаимодействие АГ из IgE и IgG, которые сорбированы на тканевых базофилах, и следующая дегрануляция этих клеток. К этому типу реакций относят анафилаксию общую и местную. Общая анафилаксия имеет место при анафилактическом шоке. Местная разделяется на анафилаксию кожи (крапивница, феномен Oybepi) и органов (бронхиальная астма, сенная лихорадка).

II. Реакции цитолиза, или цитотоксического действия.

АГ является компонентом клетки или на ней сорбированый, а AT поступает в ткани. Аллергическая реакция наступает в следствии повреждающего действия AT на клетки, активации комплемента, субпопуляции Т-киллеров, фагоцитоза. Активирующим фактором является комплекс АГ — AT. К цитотоксическим аллергическим реакциям принадлежит действие высоких доз АЦС Богомольца и других цитосыроваток.

III. Реакции типа феномена Артюса.

Ни АГ, ни AT не является компонентами клеток, и образование комплекса АГ — AT происходит в крови и межклеточной жидкости. Роль преципитуючих AT исполняют IgM, IgG. Микропреципитаты располагаются вокруг сосудов и в сосудистой стенке. Это приводит к нарушению микроциркуляции и вторичного поражения тканей вплоть до некроза. Кроме того, IgM, IgG1, IgG; IgG3 активируют комплемент, а через него — выработку других активных веществ, хемотаксис и фагоцитоз. Образуется лейкоцитарный инфильтрат — замедленный компонент феномена Артюса.

IV. Реакции замедленной гиперчувствительности: главная их особенность заключается в том, что из АГ взаимодействуют Т-лимфоциты (Т-лимфоциты имеют рецепторы, способные специфически взаимодействовать из АГ). Благодаря лимфокину, который при этом выделяется, иммунные Т-лимфоциты даже в небольшом количестве становятся организаторами нарушения АГ другими лейкоцитами крови.

V. Стимулирующие аллергические реакции.

В результате действия AT на клетки, которые несут АГ, происходит стимуляция функции этих клеток: выработаны AT могут специфически реагировать с рецепторами клетки, предназначенными для активирующих гормонов или медиаторов (автоиммунный механизм диффузного токсического зоба, что приводит к гиперфункции щитообразной железы).

Биохимическая стадия аллергических реакций немедленного типа. В этой стадии образуются или активируются биологически активные вещества (БАР), что начинается в момент образования комплекса АГ — AT.

Для биохимической стадии характерны такие процессы:

1. Активация системы комплемента. Активный комплемент имеет ферментную активность. Он способен нарушать мембраны микробных и тканевых клеток, вызывая при этом высвобождение новых БАВ (биологически активных веществ); активировать фагоцитоз, протеолитические ферменты крови, фактор XII (Хагемана), дегрануляцию тканевых базофилов.

2. Активация фактора Хагемана, в свою очередь, активирует систему свертывания крови, систему комплемента, протеолитические ферменты крови.

3. Активация протеолитических ферментов крови, биологическая активность которых проявляется в активации фактора XII (Хагемана), системы комплемента, тканевых базофилов, свойства нарушать клетки тканей, нарушать фибринолизином фибрин. Образованный брадикинин вызывает повышение проницаемости и снижения тонуса сосудов и их расширения, является медиатором боли.

4. Активация и высвобождение протеолитических ферментов тканей — катепсинов, тканевой гиалуронидазы.

5. Дегрануляция тканевых базофилов, на которых сорбированы AT, происходит в случае присоединения к ним АГ. При дегрануляции базофилов освобождаются гистамин, серотонин, гепарин, медленно реагирующая субстанция, фактор миграции еозинофильных гранулоцитов и ферменты. Гистамин через рецепторы Г1, и серотонин, подобно брадикинину, повышают проницаемость сосудов, влекут сокращение бронхиальных мышц, кышок; боль, зуд, шок, некроз, действуют на другие нервные рецепторы. Гепарин противодействует свертыванию крови, тормозит выработку AT и хемотаксис. Медленно реагирующая субстанция вызывает медленное, но продолжытельное сокращение бронхиальных мышц. Высвобождение гистамина и серотонина происходит при распаде тромбоцитов и базофильных гранулоцитов.

6. Образование простагландинов ведет к снижению тонуса сосудов, вызывает лизис тканевых базофилов, спазм мышц бронхов.

7. Накопление продуктов нарушения клеток крови и тканей.

8. Распад лейкоцитов и высвобождения лизосомальных ферментов; изменения активности холинестерази и увеличения высвобождения ацетилхолина; изменения состава электролитов. Повышение концентрации ионов K+ и Са2+ предопределяет возбуждение тканей.

Биохимическая стадия аллергических реакций замедленного типа происходит при непосредственном контакте лимфоцита из АГ, в результате чего Т-лимфоциты производят лимфокин — БАВ, с помощью которых !-лимфоциты руководят функцией других лейкоцитов (стимуляция или торможение). При случае следует отметить, шо в организме существуют механизмы дезактивации БАВ и защите органов-мишеней от их действия. Благодаря этим механизмам аллергическая реакция в организме может развиться лишь тогда, когда выработка БАВ под действием комплекса АГ — AT превышает возможности систем дезактивации БАВ, защите клеток или когда AT и Т-киллеры непосредственно нарушают клетку. К тому же некоторые БАВ способны активировать образования других БАВ без участия комплекса АГ — AT; в таком случае есть возможность лавинообразного нарастания аллергического процесса и развития шока.

Патофизиологическая стадия (функциональных и структурных нарушений). Функциональные и структурные нарушения в органах могут развиваться:

1) в результате прямого поражения клеток лимфоцитами-киллерами и гуморальными AT;

2) в результате действия БАВ, появление которых предопределено комплексом АГ — AT;

3) вторично как реакция на первичные аллергические смены в каком-либо другом органе.

Стадия функциональных и структурных нарушений при аллергических реакциях замедленного типа чаще всего развивается в виде воспаления, сопровождаясь миграцией лейкоцитов и инфильтрацией клетками. Т-киллеры вызывают гибель клеток, которые имеют АГ. Потому при аллергии возможно повреждение любого органа, если в нем есть АГ.

За клиническим ходом все аллергические заболевания разделяют (условно) на реакции немедленного, замедленного и смешанного типов.

Аллергические реакции немедленного типа. К таким реакциям принадлежат анафилактический шок, отек Квинке, крапивница. Они развиваются буквально за несколько минут после попадания в организм специфического АГ.

Анафилактический шок (choc anaphylacticus) являет собой генералированную анафилактическую реакцию при взаимодействии введенного АГ с цитофильными AT.

Клиника. Анафилактический шок является наивысшей степенью проявления аллергической реакции немедленного типа. Развивается внезапно за несколько минут или и немедленно после введения АГ. Больной проявляет беспокойство, которое предопределено ощущением страха, жара, сжатия в груди. Его беспокоет затрудненное дыхание, которое сначала частое, потом становится судорожным; тошнота, блевота, обильный пот, гиперемия кожного покрова, головная боль, ощущения пульсации в ней. Эти симптомы проявляютса потерей равновесия, падением, судорогами. Наступают непроизвольное мочеотделение и дефекация. Это общая аллергическая реакция организма, которая может быть вызванная разными антигенами и проявляется резкими расстройствами всех жизненноважных функций организма, прежде всего кровообращения и дыхания. Анафилактический шок всегда развивается на фоне предыдущей сенсибилизации организма. Он может развиться в разный период после введения анестезирующого средства и проявиться в следующих формах:

- молниеносная;

- тяжелая;

- средняя;

- легкая.

Молниеносная форма развивается очень быстро через 1-2 секунды после введения анестезирующого средства. Больные теряют сознание, возникают судороги, артериальное давление резко снижается, дыхание затруднено с сухими хрипами, тона сердца исчезают и наступает клиническая смерть. Признаки клинической смерти:

- обморок;

- отсутствие дыхания и пульса;

-розширення зениц и отсутствие реакции на светло.

Неотложная помощь:

- немедленно предоставить больному горизонтальное положение на твердой поверхности;

- начать искусственную вентиляцию легких;

- закрытый массаж сердца.

Искусственную вентиляцию легких необходимо делать одновременно с закрытым массажем сердца, лучше вдвоем. Один вдувает воздух, второй делает массаж сердца. Для этого необходимо освободить грудную клетку от одежды. Кисти обеих рук, которые находятся одна над одной под прямым углом, врач располагает ладонью над нижней третью груднини больного (выше мечевидного отростка на 2 см) так, чтобы пальцы не касались грудной клетки.

Энергичным толчком вниз сжимают грудную клетку на 3-4 см к позвоночнику. Этим осуществляют искусственную систолу. После этого врач ослабляет свои руки и способствует наполнению сердца кровью. После одного искусственного вдоха нужно сделать 7-8 энергичных толчков на грудную клетку.

Чтобы успешно выполнить искусственную вентиляцию легких необходимо:

- отвести голову больного назад;

- сместить нижнюю челюсть вперед;

- открыть больному рот и освободить от слизи;

- вдувать воздух в легкие по способу "рот в рот", из рта в нос, или через 8 подобную трубку.

- Одновременно необходимо вводить медикаментозные средства внутривенно:

- адреналин 0,5 мл - 0,1% 2-3 разы каждые 5 минут;

- гидрокортизон 100-300 мг или

- преднизолон 50-100 мг или

- дексаметазон 8-20 мг

- Аллергические заболевания

По происхождению аллергены разделяют на экзо- и эндогенные.

аллерген —> выработка AT -> повторная встреча аллергена с организмом (его AT).

1. Распознавание антигена (АГ), выработка гуморальных AT (В-лимфоциты) и клеточные реакции Т-лимфоцитов.

При повторном введении АГ реагирует на AT везде, где они находятся, в том числе и на отмеченных клетках.

При Кумбсом и Джеллом выделяют 5 типов аллергических реакций:

І. Анафилактические (реагиновые) реакции.

II. Реакции цитолиза, или цитотоксического действия.

III. Реакции типа феномена Артюса.

V. Стимулирующие аллергические реакции.

Для биохимической стадии характерны такие процессы:

4. Активация и высвобождение протеолитических ферментов тканей — катепсинов, тканевой гиалуронидазы.

7. Накопление продуктов нарушения клеток крови и тканей.

1) в результате прямого поражения клеток лимфоцитами-киллерами и гуморальными AT;

2) в результате действия БАВ, появление которых предопределено комплексом АГ — AT;

3) вторично как реакция на первичные аллергические смены в каком-либо другом органе.

- молниеносная;

- тяжелая;

- средняя;

- легкая.

- обморок;

- отсутствие дыхания и пульса;

-розширення зениц и отсутствие реакции на светло.

Неотложная помощь:

- немедленно предоставить больному горизонтальное положение на твердой поверхности;

- начать искусственную вентиляцию легких;

- закрытый массаж сердца.

Чтобы успешно выполнить искусственную вентиляцию легких необходимо:

- отвести голову больного назад;

- сместить нижнюю челюсть вперед;

- открыть больному рот и освободить от слизи;

- вдувать воздух в легкие по способу "рот в рот", из рта в нос, или через 8 подобную трубку.

- Одновременно необходимо вводить медикаментозные средства внутривенно:

- адреналин 0,5 мл - 0,1% 2-3 разы каждые 5 минут;

- гидрокортизон 100-300 мг или

- преднизолон 50-100 мг или

- дексаметазон 8-20 мг

- еуфилин 2,4%- 5-10 мл в 10 мл 40% глюкозы.

Если внутривенно ввести медикаментозные средства не удается - адреналин вводят в полость сердца. Он стимулирует спонтанные сокращения и усиливает тонус сердечной мышцы. Можно ввести 5 мл 10% раствор кальция хлорид, который тоже улучшает сократительное свойство миокарда.

Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по следующим признакам:

- возобновляется спонтанное дыхание;

- возобновляется кровообращение (появление пульса);

- сужение зениц и возобновления рефлексов.

Если через 10-15 мин. искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца - сердечная деятельность не возобновилась, зеницы остаются расширенными и не реагируют на свет - в организме наступила биологическая смерть с необратимыми изменениями в клетках головного мозга, поэтому реанимационные мероприятия можно прекратить.

Отек Квинке (oedema Quincke) — локализованное скопление большого количества экссудата в соединительной ткани, чаще всего в участке губ, век, внешних половых органов, а также CO языка и гортани (рис. 1).

Отек появляется быстро, сохраняется от нескольких часов до 2 суток и исчезает, не оставляя изменений. При локализации в участке гортани возможно развитие стенотичной асфиксии. Заболевание рецидивное. Нередко таким больным известен аллерген, особенно если он находится в пищевых продуктах, потому прекращение их употребления дает возможность предотвратить рецидивы. Отек имеет эластичную консистенцию. Ткани в зоне отека напряжены, но «ямка» при пальпации не образуется.

При отеке Квинке имеет место нарушение систем дезактивации и ингибиции БАВ. Он развивается при наследственном дефиците ингибитора, что является общим для калликреина и комплемента; в случае недостаточности ферментов, которые разрушают БАВ, нарушение функции органов, которые дезактивируют БАВ. У этих больных очень легко происходит активация БАВ, которая может вызываться не только комплексом АГ — AT, но и неиммунными агентами (например, холодом).

Рис.Fig.43

Рис.Fig.52

Мал.1. Ангионевротический отек Квинке (А, Б, В).

Аллергические реакции замедленного типа.

До аллергических реакций замедленного типа относят:

1) контактные стоматиты (вызванные протезами, лечебными повъяками и аппликациями);

2) токсико-аллергические медикаментозные поражения местного и общего действия.

Аллергические реакции замедленного типа реализуются не гуморальными AT, а клеточными, в первую очередь Т-лимфоцитами — субпопуляциями киллеров и медиаторов гиперчувствительности замедленного типа. Эти реакции существуют в организме прежде всего для иммунного надзора за его антигенным составом и удаления мутантних клонов соматических клеток собственного организма.

Аллергические реакции замедленного типа имеют место при инфекционной аллергии, сифилисе, грибковых, паразитарных заболеваниях, вирусных инфекциях; они также могут быть вызваны химическими веществами, лекарственными препаратами, средствами косметики, материалами зубных протезов (пластмассы, метала, амальгама), пищевыми продуктами и тому подобное.

Клинически аллергические поражения СОПР замедленного типа проявляются в виде катарального, катарально-геморрагического, пузырьчато-эрозийного, язвенно-некротического стоматитов, БЕЕ, ХРАС, протезного стоматита, синдромов Стивенса — Джонсона, Лайелла и др.

Контактные и токсико-аллергические медикаментозные стоматиты.

Катаральный и катарально-геморрагический стоматиты (гингивит, глоссит) являются самыми частыми формами поражений СОПР при аллергии. Они могут возникать при применении любых лекарственных средств. Больные жалуются на ощущение жжения, зуда, сухости во рту, а также на боль во время употребления пищи. Общее состояние их при этом, как правило, не нарушается. Объективно отмечаются гиперемия и отек СОПР, на боковых поверхностях языка и щеках по линии смыкания зубов четко проявляются отпечатки зубов.

Язык гиперемированный, ярко-красного цвета. Сосочки бывают гипертрофированные (малиновый язык) или атрофированные (лакированный язык). В то же время может иметь место катаральный гингивит (рис. 2). В некоторых случаях на фоне катарального стоматита появляются геморрагическая сыпь, енантемы, чаще в участке твердого и мягкого неба.

Дифференциальная диагностика. Катаральные и катарально-геморрагические поражения СОПР при аллергии нужно дифференцировать от подобных изменений при патологии пищеварительного канала, гипо- и авитаминозах (аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина, цианокобаламина), эндокринных нарушениях, сахарном диабете, сердечно-сосудистой патологии, заболеваниях крови, грибковых поражениях, гриппе и др.

Эрозийные поражения CO возникают на фоне отека и гиперемии в участке губ, щек, боковых поверхностей языка, твердого неба.

При этом наблюдаются разной величины болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Эрозии могут сливаться между собой, образовывая сплошную эрозийную поверхность (рис. 2). Язык при этом обложен налетом, набрякшый. Десенные межзубные сосочки гиперемированные, набрякшые, легко кровоточат при прикосновении. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезнены. Общее состояние нарушается: наблюдаются повышения температуры тела, недомогание, отсутствие аппетита.

Рис.2. Медикаментозный катаральный гингивостоматит.

Рис.3. Медикаментозный эрозийный стоматит.

Дифференциальная диагностика. Эрозийные поражения аллергического генеза нужно дифференцировать от герпетического и афтозного стоматитов, пузырьчатой болезни, БЕЕ

Язвенно-некротические поражения СОПР аллергической природы не однородны. Процесс может локализоваться на твердом небе, языке, щеках. Иногда он бывает диффузным, с привлечением CO не только рта (небных мигдалин, задней стенки глотки), но и всего пищеварительного канала. Язвы покрыты некротическим распадом бело-серого цвета (рис. 4). Больные жалуются на сильную боль во рту, затруднение его открытия, боль во время глотания, повышениектемпературы тела.

Дифференциальная диагностика. Язвенно-некротические поражения аллергической природы нужно отличать от язвенно-некротического стоматита Венсана, травматических и трофических язв, специфических поражений при сифилисе, туберкулезе, а также язвенных поражений при заболеваниях крови.

Рис. 4. Медикаментозный язвенно-некротический стоматит.

Аллергическая (анафилактоидна) пурпура, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна — Геноха — асептическое воспаление мелких сосудов, обусловленное повреждающим действием иммунных комплексов. Проявляется геморрагиями, нарушением внутрисосудистого свертывания крови и микроциркуляторными расстройствами. Поражение СОПР при болезни Шенлейна — Геноха характеризуется геморрагическими высыпаниями на деснах, щеках, языке, небе. Петехии и геморрагические пятна диаметром от 3—5 мм до 1 см не выступают над уровнем CO и не исчезают при нажатии стеклом (рис.5). Общее состояние больных нарушено: их беспокоят слабость, недомогание.

Дифференциальная диагностика. Аллергические геморрагические высыпания нужно дифференцировать от болезни Верльгофа, гемофилии, авитаминоза С.

Рис. 5. Синдром Шенлейна-Геноха

Диагностика аллергических поражений основывается на таких критериях:

1. Аллергологический анамнез.

2. Особенности клинического хода (гиперергия).

3. Результаты специфических аллергологических, кожно-аллергических проб (скарификационноя, гистаминова, с бактериальными аллергенами, реакция лейкоцитолиза).

4. Даны гемограммы (эозинофилия, лейкоцитоз, лимфопения).

5. Результаты иммунологических реакций (Шелли, Кумбса и др.).

Лечение аллергических поражений должно проводиться в зависимости от остроты хода и характера клинических проявлений заболевания, данных анамнеза и результатов клинико-лабораторных исследований.

При этом следует придерживаться общих принципов терапии:

1. Этиотропное лечение: устранение влияния АГ на организм.

2. Патогенетическое лечение:

— послабление пролиферации лимфоцитов и биосинтеза AT;

— послабление соединения АГ из AT;

— специфическая десенсибилизация (образование защитных блокирующих AT);

— инактивация БАВ (ингибиторы протеолитических ферментов, препараты с антигистаминной и антисеротониновой активностью);

— защита клеток от действия БАВ.

3. Симптоматическое лечение: влияние на вторичные проявления и осложнения (коррекция функциональных нарушений в органах и системах: спазмолитические, сердечно-сосудистые средства и др.).

Кроме того, строя схему терапии, необходимо учитывать, что лечебные мероприятия должны влиять на многообразные фазы аллергической реакции:

1. Иммунологическую (исключение АГ, его денатурация, уменьшение поступления в организм, содействие образованию защитных блокирующих AT).

2. Патохимическую (влияние на промежуточные субстанции аллергической реакции — БАВ: гистамин, серотонин и др.).

3. Патофизиологическую (применение нестероидных и стероидных средств и влияние на вторичные проявления и осложнения аллергических реакций — симптоматическая терапия).

В случае развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) нужная немедленная помощь. Прежде всего необходимо прекратить последующий доступ в организм вещества, которое вызыют аллергическую реакцию (снять повязку с лекарственными препаратами, промыть пародонтальни карманы, желудок и тому подобное), и ввести больному подкожное 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 0,5 мл этого раствора в очаг поражения.

В тяжелых случаях вводят смесь такого состава: 1 мл 0,1% раствора адреналина, 1 мл 0,1% раствора атропина, 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

С целью влияния на БАВ вводят: кортикостероиды — 80—100 мг преднизолона (или 4—8 мг дексаметазона) с гепарином; анти-гистаминни средства — 1 мл 1% раствора димедрола (или 2% раствору супрастина или 2,5% раствора пипольфена).

Симптоматическая терапия: стимуляция деятельности сердца: 1—2 мл кордиамина подкожное или 1 мл 10% раствора коразола; стимуляция центра дыхания: 0,5—1 мл цититона, кислородная терапия, в случае остановки дыхания — искусственная вентиляция легких. При развитии отека гортани — интубация, пункция трахеи или трахеостомия.

Схема терапии заболеваний СОПР, которые протекают по типу аллергических реакций замедленного типа, включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение (общее и местное). Общую патогенетическую терапию составляют методы специфической и неспецифической гипосенсибилизирующей терапии. Специфическую гипосенсибилизирующую терапию проводят по специальным схемам после тщательного аллергологического обследования и установления у больного состояния сенсибилизации к определенному аллергену. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия реализуется назначением препаратов кальция, гистаглобулина (на курс — 4—10 инъекций, вводят через 3—4 сутки), антигистаминных средств, а также аскорбиновой кислоты или аскорутина.

При тяжелом течении болезни назначают кортикостероидные препараты (преднизолон по 30—50—80 мг, дексаметазон — 4—6 мг, триамцинолон — 10—12 мг) за общепринятыми схемами.

Местное лечение, как правило, проводят по принципам терапии катарального стоматита или эрозийно-некротических поражений СОПР. Поэтому арсенал средств местной терапии включает антисептики с анестезирующими средствами, антигистаминные и кортикостероидные препараты, противовоспалительные средства и ингибиторы протеиназ. При некротических поражениях показаны протеолитические ферменты; для возобновления CO — кератопластические средства.

Диета должна способствовать выведению аллергена и подавлению аллергической реакции. Поэтому назначают щелочное питье, соки, богатые аскорбиновой кислотой, и овощные блюда, в частности из свеклы и моркови, которые нормализуют работу кишечного тракта.

Хронический рецидивный афтозный стоматит.

Хронический рецидивный афтозный стоматит (stomatitis aphtosa chronica recidiva) — это аллергическое заболевание, которое проявляется высыпанием одиночных афт, которые рецидивируют по большей части без определенной закономерности, и отмечаютса длительным течением, на протяжении долгих лет.

Этиология. К факторам, которые способны вызывать хронический рецидивный афтозний стоматит (ХРАС), относят аденовирус, стафилокок, аллергии (продуктовую, микробную, медикаментозную), иммунные (в том числе автоиммунные) нарушения, заболевания органов системы пищеварения, особенно печени, нервно-трофические нарушения, генетическую обусловленность и влияние многообразных вредных факторов, в частности и промышленных (соединения хрома, цемент, бензин, фенол, материалы зубных протезов и тому подобное).

Клиника. Больные обращаются за помощью, как правило, в период обострения — при высыпаниях афт. Они часто указывают на наличие одной, реже двух, резко болезненных «язвенных образований», которые осложняют употребление еды, разговор. Из анамнеза достаточно легко выяснить характер заболевания: пациенты отмечают, что заболевание не проходит на протяжении нескольких лет; сначала оно рецидивировало периодически (весной и осенью), а в дальнейшем рецидивирование стало бессистемным. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев, даже лет до нескольких дней. В некоторых случаях ХРАС не имеет цикличность, а возникает в связи с травмой CO, контактом со стиральным порошком, краской для волос, животными и тому подобное или же имеет четкую зависимость от менструального цикла. Последовательно осматривая все отделы СОПР, обращают внимание на некоторую бледность, анемию, отек ее. Чаще в передних отделах ротовой полости, особенно в местах, где CO травмируется зубами, грубой едой (на губах, переходной складке, под языком, на уздечке, языка, реже на мягком небе и деснах) обнаруживают одну, реже две или больше афт округлой или овальной формы, размером 5—10 мм Они окружены узким ободком воспалительной гиперемии ярко-красного цвета, что постепенно к периферии становится менее интенсивным (рис. 6).

Афты покрыты серовато-белыми бляшками фибринозного налета, резко болезненные при прикосновении, мягкие при пальпации. В случае выраженного некроза в основе афт образуется четкая инфильтрация, из-за чего афта слегка выступает над окружающими тканями (рис. 7).

Рис.6. Хронический рецидивный афтозний стоматит. Афты на слизистой оболочке верхней губы.

Общее состояние больного в подавляющем большинстве случаев нарушается мало. Однако у некоторых больных высыпания афт сопровождается выраженной слабостью, гиподинамией, падением настроения, снижением работоспособности. Нередко рецидивы афт сопровождаются регионарным лимфаденитом, иногда повышением температуры тела.

Рис.7. Хронический рецидивный афтозный стоматит. Афты на слизистой оболочке нижней губы.

Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы ХРАС. Образование афт при ХРАС начинается с возникновения на CO четко ограниченного гиперемированного (или анемического) пятна. Она безболезнена, круглой или овальной формы, диаметром до 10 мм, слегка поднимается над окружающей CO, а впоследствии (через несколько часов) в результате некроза эпителия превращается в эрозию, которая покрыта фибринозно-белым налетом и окружена воспалительным ободком по периферии (рис. 8).

храс

Мал.8. Хронический рецидивный афтозный стоматит.А, В- Афты на нижней губы, Б – на деснах.

Некоторые больные за несколько часов или даже дней до возникновения афт чувствуют жжения или боль в тех местах CO, где впоследствии появится пятно, которое превратится в афту. Цикл хода афты составляет 7—10 дней. За 2—6 дней афта освобождаетса от налета, а в следующие 2—3 сутки епителизуется, после чего на ее месте остается гиперемия.

При гистологическом исследовании определяют, что афта являет собой фибринозно-некротическое поражение CO. Возникает расширение сосудов в соеденительнотканевом слое с небольшой периваскулярной инфильтрацией, следом за которыми наблюдаются отек шиповатого слоя эпителия, спонгиоз и формирование микрополости. Альтеративние изменения предопределяют некроз эпителия и возникновения эрозии CO. Дефект эпителия исполняется фибринозным налетом, который крепко связан с подчиненными тканями.

Как особенную форму ХРАС нужно выделить так называемые рецидивные глубокие афты — стоматит Сеттона, при котором на болезненном уплотнении CO сначала образуется афта, которая впоследствии трансформируется в кратерообразную язву с незначительной гиперемией окружающих тканей вокруг нее. Язва не склонна к заживлению и может увеличиваться в размерах. Возможный и второй вариант: сначала образуется афта, а приблизительно через 1 неделю в основе афты появляется инфильтрат и афта превращается в язву.

Стоматит Сеттона

Афтозные язвы заживают в срок от 1 нед. до 2 мес. и больше, оставляя гладкие и блестящие, похожие на лейкоплакию, рубцы. Если такие язвы локализовались в углах рта, то рубцевание ведет к развитию микростомии, а появление рубцов в участке мягкого неба вызывает его деформацию и нарушение языка (рис. 9).

Гистологически афтозна язва являет собой ячейку некроза CO с нарушением базальной мембраны, воспалением в зоне собственной пластинки CO и в подслизистой основе. Часто в ячейке некроза встречаются слюнные железы с выраженной перигляндулярной инфильтрацией.

Дифференциальная диагностика. ХРАС дифференцируют от рецидивного герпеса, проявлений вторичного сифилиса, стоматита Сеттона, синдрома Бехчета, афт Беднара.

Лечение. В лечении ХРАС главное место должно занимать не столько местное влияние на афты, которое предусматривает обязательную санацию ротовой полости и обработки афт по принципам лечения язвенно-некротических поражений CO (обезбаливающие, некротические средства, ингибиторы протеолиза, антисептические, противовоспалительные и кератопластические средства), проведение терапии, направленной на предотвращение рецидивов или по крайней мере на удлинение ремиссий. Этого достигают в первую очередь углубленным клинико-иммунологическим обследованием больного с целью выявления супутствующей патологии органов и систем, в том числе дентальной (стоматогенной). Ввиду результатов этих исследований, к лечению привлекают соответствующих специалистов (терапевта, гастроэнтеролога, оториноларинголога, эндокринолога и др.).

Рис.9. Афты Сеттона.

Для больного очень важно в период обострения болезни придерживаться соответствующей диеты, в частности исключить из рациона острую, пряную, грубую пищу; в период ремиссии ассортимент употребляемых продуктов питания следует расширить.

Одним из ведущих направлений в лечении ХРАС есть проведение гипосенсибилизующей терапии. В случаях, когда при обследовании удалось установить источник сенсибилизации организма, первоочередным условием является устранение контакта больного с аллергеном. В случае невозможности этого проводят специфическую гипосенсибилизирующую терапию установленным при обследовании аллергеном, начиная с подпороговых доз.

С целью проведения неспецифической гипосенсибилизирующей терапии назначают: натрия тиосульфат внутривенно, аскорбиновую кислоту (за схемой), препараты кальция (хлорид, глицерофосфат, глюконат), антигистаминные препараты, гиста-глобулин, стероидные средства. В то же время необходимо повысить неспецифическую реактивность организма, чего достигают назначениям курса автогемотерапии, а также лекарственных средств — лизоцима, продигиозана, натрия нуклеината, пирогенала. Часто положытельный эффект дает прививка оспы. Неспецифическую реактивность организма повышают с помощью биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, стекловидное тело, Плазмол, солкосерил). Особенное место занимают иммуномодуляторы и имунокоректоры: левамизола, Т-активина, вилозена и др.

Учитывая, что значительное количество больных имеет патологию толстой кишки, неотъемлемым компонентом лечения ХРАС должна быть витаминотерапия (витамины группы В, аскорбиновая и никотиновая кислоты в терапевтических дозах, а также официнальные поливитаминные комплексы).

В последние годы значительное внимание в лечении ХРАС уделяют детоксикационной терапии (гемодез, альвезин, изотонический раствор натрия хлорида, соединения поливинилпиролидона и др.). В тяжелых случаях проводят ентеросорбцию, даже гемосорбцию.

Обязательным звеном терапии ХРАС должно быть влияние на нервную трофику: назначения малых транквилизаторов, препаратов валерианы, магния сульфата, новокаиновых блокад, а также назального електрофореза, влияние на шейные симпатичные ганглии, голкорефлексотерапии и др.

Синдром Бехчета (syndromum Behcet) — стомато-окуло-генитальный синдром, описанный турецким дерматологом Бехче-том в 1937 г. Синдром Бехчета проявляется поражениями:

а) CO рта (афты);

б) гениталий (язвенные поражения);

в) глаз (ирит, иридоциклит, который может привести к слепоте).

Чаще всего этот синдром случается у жителей Японии, Курил и Средиземноморского бассейна. Страдают на синдром Бехчета преимущественно мужчины возрастом 30—40 лет. У лиц возрастом свыше 45 лет течение синдрома более легкое, оно проявляется лишь поражением кожи и CO без втягивания в процесс глаз и нервной системы.

Этиологическими факторами синдрома Бехчета считают вирусы, инфекционную аллергию, автоагрессию, генетическую обусловленность; патологоанатомическим субстратом — васкулит мелких артерий и вен. Существенного значения предоставляют циркулирующим иммунным комплексам, уровень которых, как правило, коррелирует со степенью тяжести заболевание. Поражение органов, возможно, зависит от класса иммуноглобулинов, которые входят в состав иммунных комплексов, а также от генетических факторов.

Синдром Бехчета обычно начинается из недомогания, которое может сопровождаться лихорадкой и миалгиями. Со временем появляются афты на СОПР и CO внешних половых органов. Афт часто много, они имеют диаметр до 10 мм, окруженные воспалительным ободком ярко-красного цвета. Поверхность афт плотно наполненна фибринозным налетом желтовато-белого цвета. Заживляются они без рубца. Афты, которые локализируются на гениталиях, временами безболезненые и в ряде случаев заживают рубцеваниям. Поражение глаз случается у женщин реже (в 57— 68% случаев), чем у мужчин (в 86—94%). Оно проявляется тяжелым двусторонним иридоциклитом из гипопионом и помутнением склистого тела, которое ведет к постепенному образованию синехий, и обрастания зеницы и прогрессирующего снижения зрения, а иногда и к полной слепоте.

В некоторых случаях на коже тела и конечностей появляются высыпания в виде узловатой эритемы, угревидных и геморрагическихелементов, мигрирующие тробофлебиты конечностей, поэтому французский дерматолог Турен (A.Touraine, 1941) охарактеризовал это заболевание как капилярит.

В 60—70% больных в активной фазе синдрома Бехчета обнаруживают феномен патергии — появление небольшой папулы или пустулы на месте внутрикожной инъекции изотонического раствора натрия хлорида. Приблизительно в половины больных развивается моно- или олигоартрит больших суставов, которые являются сопутствующими отмеченной клинической симптоматики и ппротекают без деструктивных изменений.

Более серьезным в прогностическом отношении является поражение нервной системы (в 10—30% больных) по типу менингоенцефалита. При этом наблюдаются боль головы, лихорадка, менингизм, симптомы поражения разных отделов головного мозга (парезы, параличи), нарушения зрения и периферической нервной системы, предопределенные тромбозом сосудов мозга, менингеальных оболочек, сосудов сетчатки.

Среди других симптомов синдрома Бехчета чаще всего случаются рецидивный эпидидимит, поражение пищеварительного канала (синдром мальабсорбции, эрозии, а также глубокие язвы, которые склонны к перфорации и кровотечению и локализуются в терминальной части клубовой и слепой кишки); васкулиты разных локализаций, преимущественно почек, легких и магистральных сосудов с развитием тромбозов и аневризм. При синдроме Бехчета общеприняты лабораторные показатели активности воспалительного процесса (число лейкоцитов, ШОЕ, уровни фибриногена, иммуноглобулинов, С-реактивного белка) в большинстве случаев не измененные или немного повышенны, даже при тяжелых клинических формах.

Лечение. Общепринятых методов лечения синдрома Бехчета на это время не существует. Кортикостероиды и иммунодепрессанты не оказывают значительного влияния на ход заболевания, хоть и могут уменьшить проявление некоторых клинических симптомов.

Есть отдельные сведения об успешном лечении синдрома Бехчета колхицином и левамизолом, однако отмеченные препараты были эффективны лишь относительно кожно-слизистых проявлений синдрома. Назначают также антибиотики широкого спектра действия, переливания плазмы, гамма-глобулина. Целесообразным является использование антигистаминных препаратов и детоксикирующих средств.

Афты Беднара (афты новорожденных) описаны в 1850 г. австрийским врачом A.Bednar. Случаются у детей первых месяцев жизни, чаще у ослабленных младенцев с вродженими пороками сердца и гипотрофией, что находятся на искусственном выкармливании.

Афты Беднара являют собой эрозию травматического происхождения (от грубой протирки полости рта ребенка или от нажатия длинной соской). Эрозии имеют кругловатую или овальную форму, расположенны на CO неба в участке hamulus phterigoideus из обеих, иногда с одной стороны или справа, или слева небного шва, покрытые пышным бело-желтым налетом и геморрагических элементов, мигрирующие тромбофлебиты на верхних и нижних конечностях напоминают афты. Эти эрозии могут сливаться между собой, образовывая эрозию в виде бабочки.

Ребенок поводит себя очень беспокойно. Чувствуя голод, он в начале каждого кормления начинает жадно сосать и вдруг прекращает сосание и плачет.

Лечение. Необходимо наладить кормление, прекратить действие травмирующего фактора (заменить соску на более краткую). Полость рта протирать не следует. Для обработки полости рта у детей первых месяцев жизни используют искусственный лизоцым, аэрозоль протеолитических ферментов, а после очистки от налета — кератопластические средства и антисептики: препараты зверобоя, шалфея, ромашки. Следует подчеркнуть, что афты Беднара заживляют достаточно медленно.

Многоформная эксудативная эритема.

Многоформная экссудативная эритема (erythema exudativum multiforme) — заболевание аллергической природы, которое имеет острый циклический ход, склонный к рецидивам, проявляется полиморфизмом высыпаний на коже и СОПР.

Единственная точка зрения на этиологию и патогенез многоформной экссудативной эритемы (МЕЕ) еще не сложилась: ряд авторов считает ее полиетиологическим заболеваниям, другие — заболеванием вирусной природы, но большинство придерживаются точки зрения об инфекционной или неинфекционной аллергической природе.

За клиническими проявлениями выделяют 2 основные формы МЕЕ — инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую.

При инфекционно-аллергической форме в большинстве наблюдений удается определить причинный аллерген микробного происхождения. Наиболее реальным источником сенсибилизации организма являются очаги хронической инфекции, а провокационным моментом, как правило, служат ГРЗ, переохлаждение, гипертермия, обострение хронического тонзиллита и заболеваний внутренних органов, синуситы, травмы.

Токсико-аллергическая форма развивается главным образом после принятия лекарственных препаратов (сульфаниламидные, противовоспалительные средства, антибиотики) или под воздействием бытовых аллергенов (некоторые пищевые продукты, пыльца растений и др.).

Клиника. Инфекционно-аллергическая форма МЕЕ начинается как острое инфекционное заболевание — из повышения температуры тела до 39 °С, общей слабости, боли головы, горла, ломоты в мышцах, ревматоидных явлений в суставах. Появляются макуло-папулезные симметричные высыпания на коже, губах и СОПР. Последняя отекает, гиперемируется. На первых этапах развития заболевания на фоне этих изменений возникают волдыри и волдырьки, которые наполнены серозным или серозно-геморрагическим экссудатом (рис. 10).

Эти элементы могут наблюдаться 2—З сутки. В связи с разрывом волдыри опоражниваются, на их месте формируются многочисленные эрозии, которые кое-где хранят серовато-белые отрывки остатков крышки волдыря. Эрозии сливаются между собой в значительные болезненные дефекты CO, покрытые желтовато-серым фибринным налетом, какой кое-чем напоминает ожог CO. Снятие налета вызывает появление резкой боли и сопровождается кровотечением. Отрывки волдыря при попытке определить симптом Никольского отрываются сразу по краю эрозий (негативный симптом) без отслаивания здорового эпителия (рис. 11).

Рис.10. Многоформная эксудативная эрытема. Волдыри на деснах и слизистой оболочки нижней губи.

Рис. 11 (А, В). Многоформная эксудативная эрытема. Эрозии на слизистой оболочке нижней губы.

МЭЭ 3

МЭЭ 4

Многоформная эксудативная эрытема. А,Б, В – кровятистые эрозии на губах

Как правило, при МЕЕ страдают передние отделы CO. В зависимости от общего самочувствия и распространенности поражения CO выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы МЕЕ. Течение заболевание составляет 2—3 нед., завершается эпителизацией эрозий без рубцов. Рецидивы при МЕЕ инфекционно-аллергической природы возникают в основном сезонно (осенью, весной) на протяжении многих лет подряд и протекают как острая форма заболевания.

Многоформная экссудативная эритема полости рта: поражение дёсен

Многоформная экссудативная эритема: классические мишеневидные поражения

Токсико-алергическая форма МЕЕ возникает как повышеная чувствительность к лекарственным средствам в случае их употребления или контакта с ними. Ей не свойственная сезонность. Возникновение рецидивов, их частота связанные с контактом с аллергеном. Тяжесть и длительность хода рецидивов определяются характером антигена и состоянием иммунной системы.

При токсико-алергической форме МЕЕ (в отличие от инфекционно-аллергической формы, при которой CO поражается приблизительно 30% больных) СОПР является почти обязательным местом высыпания элементов поражения. Сыпь вполне эдентична такому при инфекционно-аллергической форме, но более распространеннеой, причем при рецидивах процесс носит фиксированный характер: высыпания появляются в тех местах, где они были в период предыдущего обострения. Волдыри при рецидивах возникают на внешне неизмененной СОПР. Одновременно могут появляться высыпания на коже возле заднего прохода, на гениталиях, и эрозии на их месте заживают очень медленно. Особенно тяжелая форма МЕЕ, для которой кроме поражения СОПР характерные нарушения CO глаз (конъюнктивит, кератит) и мочеполовых органов (уретрит, вагинит), носит название синдрома Стивенса — Джонсона.

Диагностика. При диагностике МЕЕ кроме анамнеза и клинических методов обследования используют анализ крови, цитологически исследования материала из пораженных участков СОПР, а для установления факта микробной (медикаментозной) аллергизации проводят кожно-аллергические пробы, реакцию лейкоцитолиза с разными аллергенами (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей и др.).

Изменения в клиническом анализе крови больных на МЕЕ, как правило, отвечают острому воспалительному процессу — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокае РОЕ. Часто отмечаются еозинофилия (еозинофильний лейкоцитоз) и моноцитопения, лимфоцитопения, хотя последние могут быть и в пределах нормы.

Цитологические изменения отвечают острому неспецифическому воспалению CO с наличием свободных макрофагов; при токсико-алергичной форме преобладают эозинофилы (ацидофильные гранулоциты) и лимфоциты.

Морфологические изменения при МЕЕ: в эпителии — межклеточный отек, наблюдаются также отек и воспалительная инфильтрация соскового слоя ниже лежащий соединительной ткани. Сосуды, особенно лимфатические, окружены плотным инфильтратом преимущественно из лимфоцитов и частично из нейтрофильных и ацидофильных гранулоцитов. Циркуляторные нарушения ведут к образованию подэпителиальных полостей (волдырей) с серозным содержанием, в котором находится небольшое количество нейтрофильных гранулоцитов и эритроцитов. Эпителий, который образует крышку волдыря, находится в состоянии некроза.

Дифференциальная диагностика. При постановке окончательного диагноза МЕЕ следует дифференцировать от герпетического стоматита, пузырчатки, болезни Дюринга, вторичного сифилиса. Главным отличием острого герпетического стоматита от МЕЕ является элемент поражения — волдырек, который быстро лопается, при этом на его месте образуется ерозия с ободком воспаления по периферии.

Элементов поражения может быть много: одиночные и слитные в более распространенную эрозию с полициклическими очертаниями. При цитологическом исследовании обнаруживают гигантские клетки герпеса — монстры Для МЕЕ характерный полиморфизм сыпи (эритема, папула, эрозия, волдырек, волдырь, кокарда).

От пузырчатки МЕЕ отличает: молодой возраст больных, острое начало, сезонный характер заболевания, течение 2—4 нед., резкая болезненность эрозий, наличие геморрагических корочек на губах, негативный симптом Никольского, отсутствие акантолитических клеток (клеток Тцанка) в цитологических препаратах Гистологическое отличие — субэпителиальное образование волдырей

При наличии поражения СОПР и кожи возникают трудности в дифференциации МЕЕ от болезни Дюринга (герпетиформный дерматит Дюринга). Для МЕЕ поражение кожи не является обязательным, кроме того, на СОПР болезнь Дюринга развивается редко, а если и случается, то элементы поражения мономорфные (волдыри, волдырьки), чаще всего локализуются на неизмененной или слегка гиперемированной CO неба, щек, языка, реже на губах, тем временем как при МЕЕ полиморфные элементы высыпают на набрякшей и гиперемированной CO.

Лечение прежде всего предусматривает выяснение и устранение причины заболевания — фактора сенсибилизации с этой целью при лечении проводят комплекс мероприятий, которые исключают возможность контакта с аллергеном или значительно ослабляют его влияние Обязательная санация очагов хронической инфекции в пищеварительном канале, носовой части глотки, пародонте, периодонте и др. Непосредственно повлиять на состояние сенсибилизированного организма и СОПР возможно проведением специфической или неспецифической десенсибилизации.

Для лечения инфекционно-аллергической формы МЕЕ специфическую десенсибилизацию проводят теми микробными аллергенами, к которым обнаружена гиперчувствительность. Начинают с подпороговых доз (1 : 64 000 — 1 : 32 000), постепенно увеличивая их к нормальным титрам. Введения проводят при нормальной переносимости через трое суток. В результате использования такого метода лечения в организме производятся блокирующие антитела к аллергену, образуется антиалергический иммунитет. С этой же целью проводят специфическую терапию стафилококковым анатоксином за схемой: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с интервалом 3—4 сутки. Вводят анатоксин в участок внутренней поверхности плеча на расстоянии 10—15 см от локтевого сустава.

В случае невозможности выявления аллергена проводят неспецифическую десенсибилизирующую терапию, которую следует начинать с так называемой деспургационной диеты. В зависимости от состояния больного целесообразно назначить препараты кальция (кальция хлорид — 10 мл 10% раствора внутривенно, кальция глюконат — по 0,5 г 3—4 разы в день), антигистаминные препараты (фенкарол, тавегил, пипольфен, димедрол и др.) с учетом хронобиологии их действия — принятие ударной дозы приходится на 20-й — 21-й час; гистаглобин (за схемой) и по 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата через день (на курс лечения — 10—12 введений).

Тяжелое течение болезни является прямым показанием к назначению кортикостероидов (преднизолон по 20—ЗО мг на сутки на протяжении 5—7 дней или же триамцинолон или дексаметазон).

Полезным является проведение курса лечения лизоцимом (по 100—150 мг 2 разы в сутки, 15—20 инъекций). Достаточно быстро нормализуется тяжелое состояние и уменьшаются количество и степень тяжести рецидивов при принятии декарису (по 150 мг на протяжении 3 суток подряд) или другого имуностимулювального средству (тималин, вилозен). В случае значительной общей реакции и высокой температуре тела с целью притеснения вторичной микрофлоры целесообразно прибегнуть к введению антибиотиков широкого спектра действия с обязательным назначением витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, рутина) в терапевтических дозах.

Местное лечение проводят с соблюдением принципов терапии язвенно-некротических процессов СОПР: применяют орошение антисептическими растворами (етоний, ектерицид), жидкостями, которые повышают иммунобиологическую сопротивляемость СОПР (лизоцим, интерферон, искусственный лизоцим); назначают препараты, которые разрежавают и расщепляют некротические ткани и фибринозний налет (ферменты: трипсин, химотрипсин, терилитин, проназа, ДНК-аза). Эти средства назначают как отдельно, так и в комбинациях с антибиотиками в разных формах — растворов, эмульсий, ротовых ванночек, повязок и тому подобное. На разных этапах развития воспалительных явлений используют противовоспалительные препараты и средства, которые стимулируют процессы эпителизации.

Особенностью лечения МЕЕ являются использования лекарственных препаратов, которые оказывают местное противоаллергическое влияние (димедрол, тималин, кортикостероидни средства), в виде аппликаций или аэрозоля.

Синдром Лайелла.

Синдром Лайелла (syndromum Lyell). Это название имеет значительное количество синонимов: токсичный эпидермальный некролиз, некротический дерматит, ожогоподобный некротический эпидермолиз, сосудистый аллергид, пемфигоподобный дерматоз. Синдром, впервые описанный шотландским дерматологом А.Лайєллом в 1956 г., являет собой одно из самых тяжелых острых медикаментозных поражений кожи. Оно имеет вид распространенной эритемы, которая переходит в некролиз с отслаиванием всех слоев эпидермиса и увлечением дермы, которая происходит одновременно с развитием эрозийных поражений большинства CO. Характеризуется возникновением гематологических нарушений, недостаточностью функции почек, цитолизом клеток печени, поражением глаз, нарушением функции органов дыхания (вплоть до несовместимого с жизнью), большой достоверностью присоединения вторичной инфекции и развития сепсиса и высокой летальностью.

Этиология. Самой частой причиной синдрома Лайелла является принятие лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных средств (производных пиразолона и салициловой кислоты) — в 43% случаев, сульфаниламидних препаратов, особенно пролонгированного действия (бактрим, сульфадиазин) — в 25%, антибиотиков, протисудомных средств (барбитураты, карбамазепин) — в 10%. В остальных случаях заболевание возникало в результате принятия алкалоидов опия, алопуринив, хинина, солей золота, пентазоцина и др. Развитие синдрома Лайелла может быть связанно со злокачественными лимфомами, гломерулонефритом, вакцинацией и иммунизацией. Этот синдром сопровождается реакцией отторжения при пересадке органов и тканей.

Факторами, которые содействуют развитию синдрома Лайелла, является генетическая обусловленность (фенотип HLA В 12 : DR7), а при применении сульфаниламидных средств — фенотип А29+В12 : DR7. Кроме этого, развитие синдрома могут обусловить применение медикаментов-индукторов, присоединения инфекции, частое назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Интимный патофизиологический механизм этого синдрома изучен недостаточно. Ряд аргументов (сочетание реакции отторжения и синдрома Лайелла, выявления противоэпидермальных антител в сыворотке крови в присутствии лекарственного средства свидетельствуют на пользу иммунного механизма.

Поиски лекарственного препарата как этиологического фактора при синдроме Лайелла часто усложненны в результате полипрагмазии. Потому для верификации медикамента, относительно которого возникло подозрение, важно провести опрос больного и его окружения. Иногда очень осторожно проводят тест повторного введения предполагаемого (возможного) препарата, учитывая хронологические критерии, согласно с которыми между первым введением лекарственного средства и появлением первых признаков осложнения проходит 7—12 суток.

Клиника. Первые признаки синдрома Лайелла после применения перечисленных препаратов появляются через 7—21 сутки (преимущественно за 2 нед.). Частота синдрома Лайелла — 1—1,5 случая на год на 1 млн жителей; у женщин он наблюдается в 2 разы чаще, чем у мужчин.

Развивается заболевание остро, начинается с субфибрильной температуры. Клиническая картина напоминает сначала псевдогриппозную инфекцию с присоединением поражений CO: двусторонний конъюнктивит, поражение СОПР, гортани, глотки, нарушение функции глотания, усложненное кормление больных. Температура тела быстро достигает 39—41 °С. На CO, особенно на твердом и мягком небе, деснах, щеках, образуются распространенные эрозийные ячейки. По краю ярко-красных эрозий свободно свисают серовато-белые отрывки эпителиальных покрышек волдырей. CO вокруг таких эрозий имеет обычное для нее состояние. Симптом Никольского у больных с синдромом Лайелла положытельный. В цитологичних препаратах — отпечатках из поверхности эрозий при синдроме Лайелла часто находят акантолитические клетки. Рядом с этим на коже, начиная из ектодермоза, развивается чрезвычайно болезненная диффузная эритема, которая короткий трансформируется в массивный эпидермальный некролиз. Это ведет к распространенному отслаиванию эпидермиса и дермы, в результате чего поверхня приобретает вид «сырого мяса». Отслаивание может быть настолько значительным, что поражается вся кожа, кроме волосистой части головы.

Тяжелое общее состояние таких больных предопределено явлениями дегидратации, гиповолемии: у них наблюдаются гипотензия, тахикардия, нарушение водно-солевого баланса.

К екстрадермальным признакам синдрома Лайелла принадлежат:

- поражение глаз,

- гематологические нарушения,

- недостаточность функции почек,

- поражения дыхательных путей,

- развитие сепсиса и тому подобное.

Кератоконъюнктивит, как правило, совмещается с синдромом ксеростомии, причем в 50% больных это поражение возникает в острой фазе; в 43% — на будущей неделе после завершения острой фазы. При биопсии слюнных желез обнаруживают картину, идентичную такой же как при синдроме Гужеро — Шегрена. Кератит ведет к помутнению роговой оболочки и снижения остроты зрения. Гематологические нарушения проявляются лимфоцитопенией, тромбоцитопенией, анемией, нейтропенией. Недостаточность функции почек развивается в 39% больных. Цитолиз клеток печени имеет место в 50% больных, сопровождается гиперамилаземией и гиперамилазурией.

Очень часто при синдроме Лайелла развивается нарушение дыхания. Поражения легких и дыхательных путей при синдроме Лайелла связаны с поражением их CO, где также происходят некролиз и отслаивание. В результате усиления проницаемости капилляров в альвеолах и отслаивания бронхиального эпителия могут возникнуть нарушения функции дыхания, несовместимые с жизнью, особенно в случае присоединения вторичной инфекции.

Потеря эпидермисом и эпителием барьерных функций, гематологические изменения часто приводят к генерализованному сепсису, главным образом стафилококковому. Иногда сепсис вызывается синегнойной палочкой или другими грамотрицательными возбудителями. Часто смерть наступает в результате септического шока, который практически не поддается лечению. Кроме того, выбрать антибиотики для лечения сепсиса при синдроме Лайелла очень сложно, поскольку в этом случае сепсис может быть предопределенный многими возбудителями.

Дифференциальная диагностика. Синдром Лайелла необходимо дифференцировать от пузырьчатой болезни, МЕЕ, герпетического стоматита и стафилококкового поверхностного эпидермолиза («стафилококковый синдром обожженной кожи»).

Практически синдром Лайелла диагностируют несвоевременно, а поэтому больных госпитализируют, как правило, в фазе отслаивания эпидермиса и эпителия.

Синдром Лайелла

Лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно должно быть комплексным, своевременным и интенсивным, проводиться в специализированном стационаре. Основными направлениями терапии синдрома Лайелла является отказ от применения «причинного» препарата, мощная десенсибилизирующая терапия, борьба с инфекцией и обезвоживанием организма; нормализация водно-солевого баланса, функции почек, печени, дезинтоксикация организма, коррекция гематологических нарушений. Местная терапия подобна такой же как при МЕЕ.

Прогноз при синдроме Лайелла очень сложен, летальность составляет 20—70%. Прогностическими факторами при синдроме Лайелла является возраст больных, степень поражения поверхности кожи, нарушения функции почек, печени, гемодинамических расстройств, септических осложнений. В значительной мере прогноз зависит от времени начала терапии. В последние годы он стал более благоприятным благодаря раннему выявлению и специализированному осмотру.

Следствиями перенесенного заболевания могут быть помутнения роговой оболочки и снижения остроты зрения; нарушение на протяжении нескольких лет пигментного обмена (в 66% случаев), повышена потливость в участках, где было отслаивание эпидермиса (в 26%), рубцовый фимоз.

Синдром Стивенса – Джонсона

Синдром Стивенса — Джонсона описанный в 1922 г. Синонимы — острый слизисто-кожно-глазной синдром, дерматостоматит Баадера, или ектодермоз с локализацией возле физиологичных отверстий — ротовой, носовой, влагалищный, анальный. Заболевание являет собой сверхтяжелую форму МЕЕ, которая протекает со значительным нарушением общего состояния больных.

Этиология. Как и синдром Лайелла, синдром Стивенса — Джонсона развивается как медикаментозное поражение. В процессе развития может трансформироваться в синдром Лайелла. Лекарственные средства, которые вызывают это заболевание: нестероидные противовоспалительные, сульфаниламидные препараты и др. В последнее время большинство исследователей склонно считать, что синдромы Стивенса — Джонсона, Фиссанже — Рандю и МЕЕ являют собой один и тот же патологический процесс, причиной развития которого является вирус.

Основные изменения происходят в покровном эпителии. Они проявляются явлениями спонгиоза, балонирующей дистрофии; в сосковом слое собственной пластинки — явлениями отека и инфильтрации.

Клиника. Забаболевание часто начинается высокой температурой тела, которая потом медленно снижается оставаясь субфибрильной на протяжении 3-4 нед. Состояние гипертермии сопровождается появлением волдырных или эрозивных элементов, тяжолым поражением глаз (рис. 12).

Рис.12. Синдром Стивенса -Джонсона.

Синдром Стивенса — Джонсона

Постоянным признаком синдрома Стивенса-Джонсона есть генерализованное поражение, которые сопровождается появлением эрозий, покрытых белым мембранозным налетом. При генерализированном поражении развивается вульвовагинит. Высыпания на коже характеризуются полиморфизмом (эритема, папулы, волдыри). Папулы на коже часто западают в центре, приобретая форму кокарды. По периферии папул, как правило, возникает волдыр.

Поражения внутренних органов чаще всего проявляются пневмонией, ЦНС — энцефаломиелитом. При этом описаны летальные случаи заболевания.

Лечение. Рекомендуют массивную кортикостероидную (60—80 мг) и дезинтоксикацыонную терапию, гемосорбцию, антибиотики широкого спектра действия, протигистаминные, сульфаниламидные средства, салицилаты. С целью местного лечения применяют обезбаливающие средства, протеолитические ферменты, ингибиторы ферментов протеолиза, лизоцим, иммуномодуляторы, антисептические, кортикостероидные средства.

Синдром Шегрена (syndromum Sjogren) - системное заболевание, описанное Шегреном в 1933 г.

До недавнего времени не было единого мнения по поводу причины возникновения этого заболевания. Предполагали инфекционно-аллергический генез, ведущее значение эндокринных нарушений, наследственную предрасположенность с нарушением обмена витамина А. Однако тот факт, что у больных с синдромом Шегрена обнаруживается гипергаммаглобу-линемия и в сыворотке крови выявляются антинуклеарные факторы и преципитирующие антитела, дает основание ряду авторов утверждать об аутоиммунной природе заболевания.

Клиническая картина. Начальные изменения в течение длительного времени могут проявляться в виде уменьшения количества слюны, повышения ее вязкости. Гипосаливация приводит к изменениям слизистой оболочки: наступает атрофия сосочков языка, язык становится гиперемированным, появляется ощущение жжения. К этому времени могут обнаруживаться атрофические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей (сухой трахеобронхит, ринит). Может наступить снижение обоняния. Возникает ахилия.

Жалобы зависят от степени выраженности процесса. При нарастании гипосаливации жалуются на сухость и болезненность во время приема пищи, появление трещин в углах рта. Указывают на сухость глаз, конъюнктивит, сопровождающийся резью, светобоязнью, отсутствием слез. В более запущенной стадии, кроме сухости слизистой оболочки полости рта, глаз, носа, возникают атрофические изменения слизистой оболочки гениталий, сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос, возникает склонность к дерматозу. Могут возникать (примерно у 30% больных) изменения типа хронического артрита. Исследователи указывают на возможность возникновения пневмосклероза, периферической и тригеминальной невралгии и других изменений.

Синдром Шегрена: сухость глаз, увеличение околоушных слюнных желёз.

При осмотре, кроме уменьшения слюноотделения и изменения слизистой оболочки рта, выявляется опухолевидное увеличение одной или обеих околоушных и других слюнных желез. Иногда в околоушной железе образуются камни.

При гистологическом исследовании в слюнных и слезных железах обнаруживаются разрастание стромы, гиалиноз и инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками.

Диагностика синдрома Шегрена не представляет особых трудностей. Необходимо дифференцировать его от ксеростомии.

Лечение комплексное и проводится стоматологом, окулистом, терапевтом.

Лечение больных с синдромом Шегрена должно включать наряду с базисной медикаментозной терапией целый комплекс мероприятий, направленных на лечение и профилактику стоматологических проявлений заболевания. Применяемые для патогенетической терапии цитостатические препараты, глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства оказывают общее противовоспалительное действие и на СОПР.

В последние годы для лечения заболевания предложен новый препарат энкад, который представляет собой комплекс рибонуклеотидов, полученных из дрожжевой РНК путем обработки ее РНК-азой. Энкад применяли в виде курса аппликаций на СОПР. Установлено, что энкад уменьшает клинические проявления ксеростомии, оказывает противовоспалительное действие, способствует нормализации нарушенных десквамативных и регенераторных процессов в эпителии СОПР, оказывает иммуномодулирующее действие, нормализует соотношение теофиллинчувствительных и теофиллинрезистентных лимфоцитов. Для коррекции сниженной резидуальной активности слюнных желез разработаны новые лекарственные препараты: бенсилол для гидрофилизации СОПР и бенсилол с тримекаином для гидрофилизации и лечения парестезии СОПР.

Для повышения факторов антибактериальной защиты полости рта, уменьшения дисбактериоза и налетообразования на зубах применяется 0,1% р-р лизоцима в 0,6% р-ре хлорида натрия в виде ротовых ванночек после приема пищи. Для медикаментозного воздействия на бактериальный налет и предупреждения формирования зубной бляшки, а также с целью уменьшения прилипания грибов рода Candida к поверхности пломб используется 0,02% р-р хлоргексидина в виде ротовых ванночек.

При лечении кариеса перед пломбированием зубов для повышения кислотоустойчивости эмали рекомендуется проводить реминерализующую терапию, используя 3% р-р ремодента, глицерофосфата кальция и 1-2% р-р фторида натрия.

Хороший результат при лечении верхушечных периодонтитов у больных с синдромом Шегрена с использованием эндометазона, вероятно, связан с тем, что, воздействуя на систему клеточных ферментов фосфолипаз, глюкокортикостероиды резко снижают их активность и уменьшают текучесть мембран. С одной стороны, это приводит к снижению дегрануляции клеток в очаге воспаления и уменьшению выхода медиаторов воспаления. С другой стороны, снижение текучести мембран лимфоцитов делает иммунокомпетентные клетки малоактивными, не способными к экспрессии рецепторов и клеточному взаимодействию, необходимому для участия в иммунологической реакции. И, наконец, глюкокортикостероиды дают эффект, получивший название «стероидная ловушка», тормозя процесс рециркуляции — перехода лимфоцитов и моноцитов из кровотока в интерстиций тканей на уровне микроциркуляторного русла с последующей эвакуацией лимфой, что приводит к ограничению очага воспаления, прекращению поступления в него новых аутореактивных лимфоцитов и быстрому затуханию процесса.

Таким образом, неспецифическое воздействие глюкокортикоидов, входящих в состав эндометазона, приводит к выраженному терапевтическому эффекту и диктует необходимость его применения при лечении хронических верхушечных периодонтитов у больных с синдромом Шегрена (Ронь Г.И., 1997).

Установлено, что помимо лечебных мероприятий необходимо проведение комплекса профилактики стоматологических проявлений заболевания, где кроме патогенетической терапии, рационального питания с ограничением углеводов огромную роль играют реминерализующая терапия, обучение больных тщательному соблюдению правил личной гигиены.

С целью повышения эффективности лечебно-профилактических стоматологических мероприятий и пролонгирования ремиссии заболевания показано динамическое наблюдение за больными детьми с своевременной коррекцией как лечебных, так и профилактических назначений.

Использованная литература:

1.М.Ф. Данилевский, О.Ф. Несин, Же. И. Рахний. Заболевание слизистой оболочки полости рта. – Киев: „Здоровье”, 1998. - с. 218-246.

2. Терапевтическая стоматология / За ред. проф. А.К. Николишина.-Т.2.- Полтава: „Дивосвіт”, 2005.- с.159-171.

3. Роберт П. Ланге, Крейг С. Миллер. Атлас заболеваний полости рта.- Москва: „Гэотар-Медиа”, 2008. - с.170-175.

4. Л. Шугар, И. Баноци, И. Рац, К. Шаллаи. Заболевание полости рта .- Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1980.- с.132-138.