Лікувальна прокладка:
групи, склад, властивості, показання до застосування, методика накладання.
Ізолююча прокладка: види, мета та особливості. Накладання в каріозні порожнини різних класів. Срібна та мідна амальгами: склад,
властивості, позитивні та негативні якості, показання та правила застосування.
Особливості шліфування та полірування пломби.
Ізолюючі прокладки
Сучасні пломбувальні матеріали, окрім
позитивних, мають, на жаль, і
негативні вади, серед яких, наприклад, токсична дія на пульпу, перегрівання або охолодження пульпи
під великими пломбами з
амальгами внаслідок їх значної теплопровідності тощо. Для усунення негативної дії пломбувальних
матеріалів на пульпу па дно каріозної порожнини накладають ізолювальну прокладку, її виготовляють із пломбувальних
матеріалів, які менш міцні,
але практично не подразнюють пульпу.
Ізолюючі прокладки
виконують ряд функцій:
1. ізолюють пульпу від
дії токсинів і інших шкідливих впливів,
2. ізолюють
пломбувальний матеріал від впливу на нього зубної лімфи
3. сприяють кращій
адгезії пломби.
Вони показані в тих випадках,
коли порожнина має істотні розміри і при відсутності сучасних бондингових
систем. У ряді випадків використовуються для покриття лікувальної прокладки або
кореневого наповнювача, що поліпшує адгезію пломбувального матеріалу до всіх
поверхонь відпрепарованої каріозної порожнини.
До ізолюючої прокладки висувають наступні вимоги:
1. Не дратувати пульпу
зуба (бути хімічно не токсичною).
2. Мати механічну
міцність.
3. Бути непроникними для
кислот і мономерів, що виділяються при затвердінні постійних пломб.
4. Мати низьку
теплопровідність.
5. Не змінювати
геометрію правильно сформованої порожнини.
6. Не виходити за межі
порожнини, тому що прокладка легко розсмоктується під впливом ротової рідини.
7. Не змінювати колір
зуба.
8. Мати задовільну
адгезію (прилипання).
9. Володіти
рентгенконтрастністю.
10. Мати коефіцієнт
теплового розширення, близький до твердих тканин зуба.
Матеріали для ізолюючих прокладок:
1.
полікарбоксилатні цементи
2.
цинк-фосфатні цементи
3.
склоіономерні цементи
Звичайно
матеріалу для ізолювальних прокладок, який би повністю відповідав усім цим вимогам, не
існує. Найчастіше з цією
метою використовують цинк-фосфатні, склоіономерні, полі-карбоксилатні цементи, спеціальні лаки, наприклад "Evicrol Varnish" ("Spofa Dental"),
"Vocopal Varnish", "Thermoline" ("VOCO") тощо.
У порожнині будь-якого класу
ізолювальна прокладка повинна вкривати все її дно шаром до 1 —
Формування ізолювальної прокладки має певні особливості,
які залежать від виду постійного пломбувального
матеріалу. У разі пломбування
амальгамою, особливо великих каріозних порожнин, рекомендують збільшити товщину прокладки. Унаслідок значної токсичності пластмасових і композиційних
пломбу вальних матеріалів прокладкою вкривають стінки каріозної порожнини до рівня емалево-дентинного з'єднання (мал.
1).
1 2
3 4
Мал. 1. Варіанти накладання ізолювальних прокладок при
пломбуванні:
1 — цементами; 2 — амальгамами; 3 — композиційними матеріалами хімічної
полімеризації; 4
— фотокомпозитами
Поскал (Poscal)
- дрібнодисперсний цинк-фосфатний цемент, добре змішується, пластичний, має
гарні фізико-хімічні характеристики. Застосовується в ортопедичній і
терапевтичній стоматології. Склад: у 1 п порошку 891 мг цинкоксиду, у 1 мол
рідині -
Показання до застосування: як
прокладки для пломб: для фіксації коронок, вкладок і мостоподібних протезів.
Септосель (Septoscell) - цемент на оксифосфату цинку.
Такі властивості, як високий ступінь прилипання стабільність обсягу, стійкість
до стиску, а також слабкий ступінь кислотності і розчинності роблять Септосель
придатним в якості ізолюючої прокладки.
Карбоко (Carboco)
- карбоксилатний цемент, володіє гарними фізико-хімічними властивостями. У
цементів на основі цинкоксидполіакрилової кислоти є наступні властивості:
a) здатність утворювати
хімічний зв'язок з дентином;
b) мінімальна розчинність;
c) відсутність подразливої дії
на пульпу зуба;
d) кислотостійкість.
Показання до
застосування: для фіксації зубних коронок і мостоподібних
зубних протезів; як прокладки під різні пломбувальні матеріали.
Селфаст (Selfast) -
полікарбоксилатний цемент має переваги в порівнянні зі звичайним оксифосфатним
цементом:
a) взаємодіє з дентином і
металами;
b) велика твердість з
підвищеною еластичністю;
c) фізіологічна сумісність, що
дає можливість використання цього цементу на живих зубах як прокладку;
d) стабільність розмірів після
затвердіння;
e) час затвердіння змінюється
мало в залежності від температури і ступеня вологості.
Показання до застосування:
фіксація усіх видів незнімних протезів - мостів, коронок, накладок, вкладок,
штифтів; ізолююча прокладка при лікуванні карієсу.
Склоіономерні цементи
В даний час
склоіономерні цементи можна підрозділити на наступні групи.
1. По
призначенню:
- прокладкові;
- для побудови кукси
зуба;
- постійні;
- для фіксації коронок і
ортопедичних конструкцій;
- для пломбування
каналів штифтами - силерами.
2. По способі
затвердіння:
а) хімічного
затвердіння:
порошок і рідина,
представлена поліакриловою кислотою (ПАК);
порошок і рідина,
представлена водою (дистильованої);
б) світлотвердіючі;
в) комбіновані.
Слід
зазначити найбільш важливі загальні характеристики склоіономерних цементів:
- здатність утворювати
хімічний зв'язок із твердими тканинами зуба;
- відсутність дратівної
дії на пульпу;
- незначна розчинність;
- адгезія до дентину і
композитів;
- рентгенконтрастність;
- виділення фторидів
тривалий час після затвердіння, що обумовлює редукцію каріозного процесу;
- стійкість до кислот;
- адаптованість до
кольору зуба;
- коефіцієнт розширення
близький до такому в дентину.
Усі ці якості дозволяють
успішно використовувати іономерні цементи в клініці, сполучаючись з
композитними матеріалами.
У
початковій стадії затвердіння склоіономерний цемент (СІЦ) починає звільнятися
від іонів алюмінію і кальцію. Після відносно короткого проміжку часу шляхом
відділення вологи він переходить у нестабільну, першу фазу, у процесі якої
утворюються кальційполіалієнові ланцюги. Слід зазначити, що ця перша фаза дуже
чутлива до вологості середовища. Тому СІЦ повинен бути надійно захищений як від
утрати вологи, так і від потрапляння слини.
У
процесі завершення другої фази (стабільної) відбувається приєднання
поліалієнату алюмінію, що утворився. Завершення цієї фази настає приблизно
через 2-3 тижні.
Перед
внесенням склоіономера в порожнину остання може бути відповідним чином
підготовлена Conditioner'OM, що представляє собою розчин поліакрилової кислоти.
Він наноситься на чисту суху поверхню дентину за допомогою пензлика або ватяної
кульки безпосередньо перед внесенням у порожнину склоіономера.
Хоча
склоіономери, як правило, не викликають подразливої дії на пульпу зуба, у
незначного числа пацієнтів усе-таки спостерігалася підвищена чутливість
запломбованого зуба до різних подразників . В основному, це буває при пломбуванні
зубів швидкотвердіючими цементами. Поясненням цього факту може служити
наступне: значні зміни рН, що мають місце при швидкому схоплюванні цементу,
приводять до дегідратації дентину і виникненню хворобливих відчуттів шляхом
включення гідродинамічного механізму чутливості.
Збільшення
тривалості стадії гелеутворення при застиганні склоіономерів значно знижує
ризик виникнення "післяопераційної" гіперестезії. Для того, щоб
цілком уникнути ризику ускладнень такого роду, рекомендуються найглибші ділянки
дна порожнини вистилати лікувальною прокладкою.
При
використанні СІЦ шар його повинен мати достатню товщину для того, щоб служити,
з одного боку, міцною підставою під постійну пломбу, а, з іншого боку,
відігравати роль подушки, що амортизує, для ламкого композита. Склоіономер має
здатність молекулярне зв'язуватися з тканинами зуба, і, таким чином, збільшує
надійність крайового прилягання пломби.
Слід
зазначити, що скляний порошок СІЦ містить у середньому 12-17% фторидів, що
проникають з цементу в тканині зуба. Ця віддача фторидів є значною перевагою
СІЦ перед іншими пломбувальними матеріалами. У результаті цього процесу віддачі
фторидів відбувається зміцнення структури дентину й емалі, що перешкоджає
можливому впливові продуктів життєдіяльності бактерій на тканині зуба,
попереджає рецидив карієсу.
Для
ізолюючих прокладок призначені наступні матеріали.
Іонобонд (lonobond) - склоіономерний
рентгенконтрасний пломбувальний матеріал, має хімічну адгезію до дентину й
емалі. Стабільний і стійкий до стирання і розчинення. Найбільше часто
використовується як прокладку. Попереджає розвиток вторинного карієсу за
рахунок виділення іонів фтору. Показання до застосування: прокладка при
лікуванні карієсу і некаріозних пошкоджень зубів; герметизація фісур; лікування
невеликих каріозних пошкоджень тимчасових зубів.
Аква іонобонд (Aqua lonobond) - склоіономерний
підкладковий цемент, що замішують на воді, з гарною хімічною адгезією до
дентину й емалі, стійкий до стирання і розчинення, рентгенконтрасний.
Попереджає розвиток вторинного карієсу за рахунок виділення іонів фтору і
гарного крайового прилягання.
Іоносил (lonoseal) - світлотвердіючий,
рентгенконтрасний, готовий до використання С1Ц для прокладок. Твердіє протягом
20-30 із при впливі г галогеновим світлом . Тривалий час виділяє фториди, що
попереджає розвиток вторинного карієсу. Стійкий до кислот, нерозчинимо.
Має
гарну адгезію до дентину і композитних матеріалів, відрізняється високими
фізико-хімічними властивостями: міцний на розрив і стійкий до стиску.
Використання
Ionoseal
На
основі зовсім нової концепції був створений світлотвердіючий склоіономерний
цемент, що замішується на воді, для прокладок Аква Ценіт. Він містить
мінімальну кількість композита і має всі переваги СІЦ. Аква Ценіт включає, в
основному, натрій-алюмінієво-кальцієво-фтористе скло, до якого для поліпшення
рентгенконтрастності доданий спеціальний матеріал, а для фотополімеризації -
поліакрилові компоненти. Вони ж забезпечують і високу адгезію до дентину,
відрізняючи гарною біосумісністю. Аква Ценіт при низькому вмісті композита у
своїй сполуці має досить гарні гідрофільні властивості, що забезпечують
змочування дентину. У результаті цього досягається висока маргінальна адаптація
і процеси полімеризаційної усадки зведені до мінімуму. Аква Ценіт прекрасно
зв'язується як з композитами, так і з дентином. При використанні його за
методикою "сендвіч-техніки" не слід застосовувати протравлюючу
речовину.
Велике
значення мали лабораторні і клінічні дослідження різних властивостей СІЦ, у яких
зокрема, встановлено, що Аква Іонобонд і Іоносил, використовувані як
пломбувальні матеріали, дають гарне крайове прилягання [Wasik A., Liechomski
D., 1993], Крайове прилягання Аква Іонофіла в "сендвіч-техніці" з
композитами було вивчено Platzer U. et al. (1988). При цьому минулому
розглянуті різні типи "сендвіч-техніки" пломбування V і II класів.
Іонофіл володів найкращим крайовим приляганням у порівнянні з іншими цементами.
Як для порожнин V класу, так і для порожнин II класу "сендвіч-техніка"
є найбільш сприятливим методом пломбування.
ЛІКУВАЛЬНІ
ПЛОМБУВАЛЬНІ МАТЕРІАЛИ
Лікувальні
пломбувальні матеріали містять у своєму складі різні медикаментозні добавки. їх
застосовують як підкладки під інші пломбувальні матеріали під час лікування
карієсу, біологічного методу лікування пульпіту. Лікувальні пломбувальні
матеріали повинні справляти протизапальну, знеболювальну і
пластикостимулювальну дію на пульпу зуба, добре захищати дентин і пульпу від
різних подразників (токсичних, температурних тощо), забезпечувати добре крайове
прилягання і фіксацію постійних пломб.
З цією метою застосовують низку препаратів, які умовно можна поділити на три групи:
1) матеріали, що
містять гідрат кальцію оксиду;
2) цинк-евгенольні цементи;
3) комбіновані лікарські пасти.
Лікувальні прокладки, закриваючі все дно порожнинии: а - непряме покриття
пульпи б - пряме покриття пульпи
Лікувальні пломбувальні
матеріали, що містять гідрат кальцію оксиду, найповніше відповідають названим
вище вимогам. Гідрат
кальцію оксиду — це погано розчинна основа, яка розпадається на
іони Са+ та ОН. Виділені іони гідроксилу нейтралізують
іони Н+ кислот, які утворюються за умови каріозного процесу. Накладання гідрату
кальцію оксиду на каріозний
дентин зумовлює склероз дентинних канальців, стимулює утворення вторинного
дентину. Промисловість випускає різноманітні
препарати, що містять гідрат кальцію оксиду. Вони можуть складатися з порошку
та рідини або з двох ласт. Ці два компоненти замішують
на скляній або паперовій пластинці, вносять у каріозну порожнину і маленькою
гладилкою-штопфером розподіляють по її дну. Останнім часом розроблені препарати
з кальцію гідроксидом, які тверднуть під впливом
світла, що дозволяє застосовувати їх як підкладки у разі пломбування
фотокомпозитами.
Цинк-евгенольні цементи. Основні їх
властивості та методика приготування описані вище.
Завдяки своїм добрим антибактеріальним властивостям вони чинять знеболювальну і
протизапальну дію на пульпу зуба, тому і можуть бути
використані для лікування гострого глибокого карієсу.
Комбіновані лікарські пасти являють собою пасти, що не тверднуть,
які готують з комбінацій різних лікарських засобів
безпосередньо перед уведенням у каріозну порожнину. До їх складу можуть входити
сульфаніламідні препарати, антибіотики, ферменти, кортикостероїдні гормони,
нітрофурани, вітаміни тощо. Накладену лікувальну підкладку зверху закривають штучним дентином або іншим
матеріалом для тимчасових пломб.
Лікувальні прокладки.Унаслідок дуже
малої товщини перетинки (інколи лише декілька десятих міліметра)
демінералізованого дентину між каріозною порожниною та пульпою під час
препарування порожнини розм'якшений дентин із дна обережно видаляють
екскаватором (не бором), стежачи, щоб не проникнути в пульпу. Допускається залишити на дні
шар частково демінералізованого дентину, який у подальшому може мінералізуватися під впливом медикаментозних ремінералізуючих засобів.
Запропонована велика кількість досить різних
за механізмом дії лікувальних
паст. Найчастіше їх поділяють
-
на
антибактеріальні, що пригнічують мікрофлору, й
-
одонтотропні
(пластикостиму-лювальні), які
стимулюють відкладення пульпою вторинного дентину.
Із першої групи досить поширені пасти, які
містять антибактеріальні засоби та їхні комбінації: антибіотики, сульфаніламідні препарати, антисептики, препарати
срібла тощо. Багато паст з
антибіотиками, які раніше відзначалися високою ефективністю, внаслідок
швидкого звикання до них мікрофлори і втрати нею чутливості практично не застосовують.
Більшу ефективність мають пасти, які містять антибіотики та протеолітичні
ферменти; найчастіше
використовують трипсин або хімотрипсин у комбінації зі стрептоміцином.
Біологічні пасти, які містять антибіотики та кальційумісні препарати,
одночасно впливають на мікрофлору та посилюють пластикостимулювальну функцію
пульпи. Антибактеріальну
полімікробну дію антибіотиків посилюють сульфаніламідні препарати, які додатково
справляють одонтотропну дію. Застосовують також пасти, які містять срібла
нітрат або сульфацил-натрій
(цинку оксид або біла глина, замішані на 20 — 30 % розчині срібла нітрату або
сульфацил-натрію). Антимікроб
ну і пластикостимулювальну дію справляє 50 % йодоформна паста. Успішно застосовували пасти, що містять
антисептики (1 —2 % риванолова, паста з 0,25 % етонієм тощо). Для
кращого проникнення
антибактеріальних та одонтогенних препаратів у товщудентину і пульпу до
складу лікувальних паст уводять димексид (порошок
для пасти замішують на 70 % розчині димексиду).
До другої групи належать лікувальні пасти,
що посилюють пластикостимулювальну
функцію пульпи: 5 % тимолова, евгенол-тимолова, йодоформна, 10 % із
сульфаніламідними препаратами
(норсульфазол тощо), 0,7 % фториста, 75 % стронцієва. Виражену пластикостимулювальну дію справляє
паста, яка складається з
цинку оксиду з евгенолом, або створені на її основі цинк-евгенольні цементи. У
даній пасті (цементі) поєднуються антибактеріальні
та протизапальні властивості евгенолу. Певним недоліком цих паст є їх
несумісність із композиційними матеріалами
(евгенол інгібує полімеризацію композитів).
Сьогодні найбільш ефективними є пасти, що містять кальцію
гідроксид. Ця сполука кальцію створює лужне середовище внаслідок високого значення рН (12,2), що разом з іонами
кальцію справляє протизапальну дію на пульпу і сприяє ремінералізації
розм'якшеного дентину. Висока лужна реакція кальцію гідроксиду
нейтралізує кислу реакцію в каріозній порожнині. У певних концентраціях ці препарати справляють антибактеріальну дію. Безпосереднє покриття
кальцію гідроксидом пульпи спричинює поверхневу коагуляцію її білків і стимулює
утворення захисного бар'єра із
вторинного дентину (так званого дентинно-го місточка). Великого поширення набули
композиції з кальцію гідроксидом на основі акрилових смол (хімічної або
світлової полімеризації),
склоіономерних цементів тощо, наприклад "Dycal"
("Dentsply"), "Life"
("Kerr"), "Calcimol LC", "Provicol" ("VOCO"). Застосовують також пасти, що містять
інші солі кальцію та
мікроелементи (2 % кальційфториста гель-паста, пасти з кальцію гліцерофосфатом, іонообмінні
смоли з кальцієм і фосфором);
пасти на основі мікроелементів.
Після ретельної, але обережної (щоб не
перфорувати порожнину зуба і не травмувати пульпу) некректомії лікувальну
пасту рівномірно накладають на
дно каріозної порожнини шаром завтовшки 1 —
Необхідно стежити, щоб паста та ізолювальна прокладка не потрапили на стінки каріозної порожнини (у такому
випадку їх ретельно видаляють зі стінок). Не рекомендують пасти кальцію гідроксиду вкривати ізолювальною прокладкою з
цинк-фос-фатного цементу, оскільки
ортофосфорна кислота рідини цементу
нейтралізує лужну реакцію кальцію гідроксиду і лікувальна паста втрачає свою
ефективність. Деякі лікувальні пасти мають відносно м'яку консистенцію, тому в разі
накладання ізолювальної прокладки можуть під
тиском інструментів розповзатися в боки,
оголюючії дно каріозної порожнини. Лікувальні
прокладки із світлового твердіння
полімеризують світлом лампи полімеризатора.
Наукові
дослідження показали, що не всі проблеми з лікувальними прокладками вирішені.
Так, руйнування гідроксилу кальцію, що наноситься на дно порожнини, можливо у
випадках кислотного "забруднення" дентину, тобто збереження залишків
агента, що травить, при недостатньому змиві струменем води. Використання пасти
в маленьких і дрібних порожнинах, з метою попередження інфікування і вторинного
карієсу, можуть послабляти як ретенцію, так і міцність пломби. Якщо при
нанесенні тонкого шару пасти переважно на дно порожнини вона залишається на
стінках, то стає шляхом інвазії мікробів, розвитку вторинного карієсу. Матеріал
з великою кількістю кальцію гідроксиду може розчинятися з появою крайової
проникності. Через кілька років може розвитися щілина, відкриваючи шлях для
інфікування, вторинного карієсу. При твердіючих кальційвмісних прокладках це
відбувається, якщо виникає мікропроникність або з боку ротової порожнини, або
через дентинні трубочки, оскільки постійний струм ліквору може сприяти дифузії
складових частин по градієнті концентрацій. Цього не відбувається, якщо
прокладка лежить у порожнині, захищеної від проникності: при склерозі дентину,
обтурації дентинних трубочок або швидкому формуванні іррегулярного дентину.
Calcіcur
- слабкорентгенконтрастна паста з вмістом гідроокису кальцію (рН = 12.0) на
водній основі. Стабілізує життєздатність зуба, сприяє формуванню вторинного
дентину, має бактерицидну дію.
Показання
до застосування: непряме покриття пульпи при лікуванні глибокого карієсу; пряме
покриття пульпи зуба у випадку її оголення або використання методу вітальної
ампутації; тимчасове пломбування кореневих каналів зуба в тому випадку, якщо
розвиток верхівкової частини кореня не довершено.
Кальцімол (Calcimol) - лікувальна рентген-контрастна
паста. Містить 26% гідроокису кальцію і являє собою систему паста-паста
(базисна і каталізаторна). Застосовується як лікувальна прокладка для непрямого
захисту пульпи зуба. Кальцімол ЛЦ (Calcimol LC)
- світлотвердіючий рентгенконтрасний матеріал у вигляді текучої маси білого
кольору для прокладок при непрямій ізоляції пульпи. Містить гідроокис кальцію
(5%) пролонгованої дії. Характеризується високими механічними й ізолюючими
властивостями.
Кальціпульп
- паста на гідраті окису кальцію При контакті або безпосереднім сусідстві зі
здоровою пульпою гідрат окису кальцію сприяє утворенню вторинного дентину. На
дні порожнини він хімічно нейтралізує кислоти, або що надходять з рота, або
утворяться з цементу, і перешкоджає їхньому впливові на пульпу. Застосовується
для покриття пульпи при її випадковому оголенні (розкритті) і після ампутації
пульпи, як захисний шар при глибокому карієсі, а також покриття, що усуває
підвищену чутливість зубів, оброблених під штучну коронку.
Накладання лікувальної
одонтотропної прокладки.
Матеріальне забезпечення.
-
набор стоматологічних
інструментів для обстеження та лікування зубів;
-
ватні чи паперові валики,
кофердам;
-
теплий розчин не подразнюючого
антисептика ( 0,02% фурацилін, 0,5% етоній, мікроцид, ектерицид та ін.);
-
лікувальна прокладка на основі
гідроксиду кольція;
-
пластинка для замішування пасти
( при необхідності );
-
фотополімерізатор ( при
необхідності).
Показання та протипоказання.
Лікувальні прокладки одонтотропної дії
використовують при зворотньому процесі в пульпі:
-
гострий глибокий карієс;
-
гіперемія пульпи;
-
гострий обмежений пульпіт;
-
консервативне лікування при
випадковому оголенні рога пульпи ( т. з. гострий травматичний пульпіт).
Лікування буде неефективним при:
-
віці пацієнта більше 30 років;
-
зниженні загальної реактивності
організму;
-
наявності супутніх загально
соматичних захворювань;
-
гострому множинному карієсі;
-
наявності алергічної реакції на
компоненти пасти;
-
хворобах пародонту;
-
локалізації порожнини в
пришійковій ділянці.
Механізм дії.
Гідроксид кальцію має лужну реакцію 12,2, яка
нейтралізує кислу середу вогнища запалення і разом з іономи кальцію здійснює
протизапальну дію на пульпу. Гідроксид кальцію має також антибактеріальні
властивості, сприяє ре мінералізації дентину; при накладанні на оголений ріг пульпи
визиває поверхневу коагуляцію білків пульпи та стимулює утворення захисного
бар’єру із вторинного дентину ( дентинного містка ).
Алгоритм дії.
Перед цим повинні бути виконані попередні етапи
лікування ( знеболення, препарування каріозної порожнини з обов' язковим
дотриманням правил асептики та антисептики ).
А. Накладання водної суспензії гідроксиду
кальція (нетвердіючої пасти Calasept
(“ Nordiska Dental” )).
-
Ізолювати зуб від слини за
допомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;
-
Провести зрошення каріозної
порожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
-
Висушити каріозну порожнину
ватними кульками або легким струмом теплого повітря;
-
На дно каріозної порожнини із
шприця через канюлю нанести тонкий шар пасти і рівномірно розподілити його ватною
кулькою чи мікробрашем, щоб було покрите все дно;
-
Підсушити слабким струмом
повітря;
-
Екскаватором видалити залишки
матеріалу зі стінок каріозної порожнини;
-
Накласти тимчасову пломбу.
В. Накладання лаку на
основі гідроксиду кальція (Contrasil
( “Septodont”)).
-
Ізолювати зуб від слини за
допомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;
-
Провести зрошення каріозної
порожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
-
Висушити каріозну порожнину
ватними кульками або легким струмом теплого повітря;
-
За допомогою пензлика або
ватної кульки тонким шаром лаку повністю покрити все дно каріозної порожнини;
-
Підсушити слабким струмом повітря;
-
Бором або екскаватором видалити
залишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини;
-
Накласти тимчасову пломбу.
С. Накладання кальційсаліцилатного цементу
хімічної полімеризації ( Life
( “Kerr” )).
- Ізолювати зуб від слини за допомогою ватних,
паперових валиків, або кофердама;
-
Провести зрошення каріозної
порожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
-
Висушити каріозну порожнину
ватними кульками або легким струмом теплого повітря;
-
На
паперову пластинку з обох тюбиків
в рівних пропорціях видавити пасту і ретельно змішати протягом 10 с.( робити
безпосередньо перед внесенням в порожнину, не готувати заздалегідь);
-
За допомогою кулькоподібного
штопфера внести замішану пасту в каріозну порожнину і покрити рівним тонким
шаром усе її дно;
-
Після затвердіння видалити
екскаватором залишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини;
-
Накласти тимчасову пломбу.
Д. Накладання полімерного матеріалу світлової
полімеризації, що містить гідроксид кальцію ( Calcimol LC ( “VOCO” )).
-
Ізолювати зуб від слини за допомогою ватних, паперових валиків, або
кофердама;
-
Провести зрошення каріозної
порожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
-
Висушити каріозну порожнину
ватними кульками або легким струмом теплого повітря;
-
За допомогою кулькоподібного штопфера нанести
матеріал на дно каріозної порожнини, покривши його повністю шаром 1мм ;
-
Провести свытлову полімеризацію
протягом 30 с.;
-
Видалити екскаватором залишки
матеріалу зі стінок каріозної порожнини;
-
Накласти тимчасову пломбу.
Помилки та ускладнення.
-
Порушення правил асептики і антисептики, інфікування каріозної порожнини
слиною призводить до зниження ефективності лікування і розвитку незворотнього
запального процесу в пульпі;
-
Використання подразнюючих
пульпу антисептиків може визвати її запалення;
-
Накладання недостатньої
кількості матеріалу ( неповне покриття дна порожнини ) призведе до зниження
терапевтичної дії та подальшого розвитку запалення пульпи;
-
Накладання великої кількості
матеріалу, покриття стінок каріозної порожнини зумовить погану фіксацію
тимчасової пломби;
-
При накладанні тимчасової
пломби під тиском інструмента лікувальний матеріал (особливо нетвердіючий )
може “розповзтися” на стінки та оголити дно порожнини, що знизить ефективність
лікування;
-
Використання цементів, що
містять ортофосфорну кислоту, для покриття лікувальної прокладки (ортофосфорна
кислота нейтралізує лужну реакцію гідроксиду кальцію і нівелює терапевтичну дію
препарату);
-
Термічне травмування пульпи під
час полімеризації матеріалу світлової
полімеризації ( за винятком використання світло-діодної лампи);
-
Використання матеріалів на
основі гідроксиду кальцію як базової прокладки. Вони не мають адгезії до
дентину і розчиняються компонентами адгезивних систем композитів, також можуть
руйнуватися під дією оклюзійних загрузок, що діють на пломбу під час жування.
Це призводить до подальшого розвитку карого процесу під пломбою.
ТИМЧАСОВІ ПЛОМБУВАЛЬНІ МАТЕРІАЛИ
Ці матеріали призначені для тимчасового (від
кількох днів до 2—3 тиж.)
заповнення каріозних порожнин у зубах у процесі лікування неускладненого або
ускладненого карієсу. їх широко застосовують для герметичного закриття
порожнини для Ізоляції лікувальних речовин у порожнині зубата кореневих
каналах. Тимчасові пломбувальні матеріали можна використовувати як ізолюючі прокладки для
постійних пломб.
Пломбувальні матеріали для тимчасових пломб повинні бути
нешкідливими для тканин зубів, пульпи та всього організму
загалом; мати добру пластичність під час уведення в порожнину, бути
нерозчинними в слині, мати достатню міцність, забезпечувати герметичне закриття
порожнини і бути непроникними для слини та лікувальних речовин, відносно легко
виводитися з порожнини після тверднення.
Найчастіше для тимчасових пломб застосовують такі матеріали:
1) цинк-сульфатні цементи (штучний дентин); 2) цинк-евгенольні цементи; 3)
цинк-фосфатні цементи; 4) полікарбоксилатні цементи. Усі вони
відповідають вищеназваним вимогам.
Цинк-сульфатні цементи. Їх основою є цинку сульфат і цинку оксид, які в
сполученні з водою утворюють кристали (ZnSO4 + 7H2O) й основну сіль (Zn2(OH)2SO4) , що сприяє твердненню маси.
Промисловість випускає такі препарати: "Дентин для пов'язок",
"Дентин-паста", віноксол та ін.
"Дентин для пов'язок"
(штучний дентин) випускають у вигляді білого порошку, до складу якого входить
65—70 % цинку оксиду, 25 % безводного сульфату цинку і 5—10 % каоліну або
декстрину. Для замішування
цементу використовують воду.
Методика приготування. На скляну пластинку наносять необхідну кількість
порошку й води у співвідношенні 2:1. Потім порошок
поступово додають у воду і розтираючими рухами шпателя доводять до густої сметано-подібної консистенції. Приготовлену масу
гладилкою або шпателем вносять однією порцією у порожнину та ущільнюють
гладилкою або тампоном з вати. Порожнина перед заповненням повинна бути
ізольована від слини та висушена.
Більшу стійкість до вологи і
міцність після тверднення має "Дентин-паста". За своїм складом вона
подібна до штучного дентину і складається з 56,62 % цинку сульфату, 20,58 %
цинку оксиду, 8,58 % білої глини, 13,72 % персикової олії та 0,5 % евгенолу. Цю
пасту випускають у баночках по
Пасту накладають гладилкою у заздалегідь підготовлену
і висушену порожнину зуба. Вона твердне протягом 2—3 год. під дією вологи слини (волога прискорює процес тверднення). У
стоматологічній практиці використовують аналогічні штучному дентину і
"Дентин-паста" матеріали багатьох фірм-виробників.
Віноксол містить у своєму складі порошок на основі цинку
оксиду і рідину — розчин полістиролу у гваяколі.
Випускають у комплекті з
Виводяться цинк-сульфатні цементи з порожнини зуба досить
легко, важелеподібними рухами екскаватора або зонда. Якщо ці рухи утруднені або
небажані, наприклад, у разі тонких стінок каріозної
порожнини, цементи легко видаляють за допомогою бормашини.
Цинк-евгенольні цементи. Основою цих цементів є цинку оксид та евгенол. Нині цю групу складають три основних
їх типи (О. 5ІШІП, 1996): 1) власне
цинк-оксид-евгенольні цементи; 2) зміцнені цинк-оксид-евгенольні цементи з
наповнювачем; 3) цементи на основі ортоетоксибензойної кислоти.
Цинк-оксид-евгенольні цементи містять у своєму складі порошок
та рідину. Порошком є цинку оксид, у який для
прискорення тверднення може вводитися в кількості 1—2
% цинку ацетат, оцтовий ангідрид, каніфоль та інші
речовини (кремнезем). Рідина складається з очищеного
евгенолу або
гвоздичної олії (85 % евгенолу). Для прискорення тверднення до складу рідини можна уводити 1% розчин етилового спирту або оцтової
кислоти, а також невелику кількість води.
Під час замішування
порошку з рідиною утворюється смолистий цинку евгенолят, який зв'язує зерна
цинку оксиду в тістоподібну масу, що поступово твердне. За наявності вологи
цемент твердне досить швидко і через 10 хв досягає міцності у разі стискання від 7 до 40 МПа. Методика приго-тування та застосування
аналогічна такій цинк-сульфатних цементів. У Чехії випускають цинк-евгенольний
цемент "Саrіоsаn", що також застосовують у
клінічній практиці.
Зміцнені цинк-оксид-евгенольні цементи з
наповнювачем мають дещо кращі механічні властивості. Порошок складається з
цинку оксиду, до якого додано 10—40 % тонко розмелених природних (наприклад, каніфолі)
або синтетичних смол (поліметилметакрилату, полістиролу або полікарбонату) та
каталізаторів. Рідина також являє собою евгенол, у
якому може бути розчинена певна кількість перерахованих вище смол, каталізатори
(оцтова кислота) та протимікробні агенти (тимол або 8-гідроксихінолін).
Реакція тверднення відбувається аналогічно,
матеріал має міцність у разі стискання 35—55 МПа і в
разі згинання — 5—8 МПа.
З метою поліпшення властивостей
цинк-евгенольних цементів до складу його рідини було
уведено 50—66 % ортоетоксибензойної кислоти. Це підвищило
міцність цементу до 55—70 МПа у разі стискання, що дозволило рекомендувати його
і для фіксації ортодонтичних конструкцій. Методика застосування аналогічна.
Цинк-фосфатні цементи. Як тимчасовий
пломбувальний матеріал можна застосовувати практично
всі види цих цементів. Особливо рекомендують їх використовувати тоді, коли є
необхідність збереження тимчасової пломби на тривалий період (тобто понад 2—3
тиж).
Полікарбоксилатні цементи. Як матеріал для тимчасових пломб та прокладок у разі
пломбування іншими пломбувальними матеріалами можна застосовувати і
полікарбокеилатні цементи. їх властивості та методика застосування описані в
розділі "Постійні пломбувальні матеріали".
Показання для тимчасових пломб:
·
лікування гострого глибокого карієсу (перше відвідування);
·
лікування пульпіту,
періодонтиту (після пломбування кореневих каналів).
Показання для герметичних пов’язок:
·
лікування пульпіту після
накладання девіталізуючої пасти;
·
лікування пульпіту та
періодонтиту (якщо в кореневих каналах залишені турунди, або над вустями
залишена ватна кулька з лікарською речовиною).
Алгоритм проведення
1.
Ізолювати зуб від слини ватними
або паперовими валиками, кофердамом;
2.
Сухою ватною кулькою видалити
залишки ротової рідини з поверхні зуба і з каріозної порожнини;
3.
Висушити каріозну порожнину
потоком повітря;
4.
На шороховату сторону скляної
пластинки металічним шпателем нанести необхідну кількість порошку дентитну і
води у співвідношенні 2 до 1;
5.
Поступово порошок додають до
води, щоб він поглинав всю воду і розтираючими рухами шпателя довести суміш до
потрібної густої сметаноподібної консистенції;
6.
Приготовлену масу шпателем
вносять у підготовлену каріозну порожнину однією порцією;
7.
Провести моделювання пломби
використовуючи пінцет і вологу ватну кульку;
8.
Затвердіння тимчасової пломби
із водного дентиту триває 2-3 хвилини;
9.
Контроль – пломба повністю, герметично заповнює каріозну
порожнину, не завищує прикус. Треба пам’ятати, що пломба із штучного дентину не
має високої стійкості до механічної дії.
Помилки і
ускладненя.
1. Після
накладання девіталізуючої пасти при лікуванні пульпіту помилкою вважається
закривати каріозну порожнину дентин-пастою,
оскільки в разі її введення вона
давить на пульпу створюючи компресію à больовий напад (краще використати штучний водний дентин) .
2. При каріозних порожнинах IV,
V
класів, які глибоко заходять під ясеневий край у лікуванні пульпіту девітальним
методом помилкою вважається накладання герметичної пов’язки із штучного
дентину à не забезпечує
достатньої герметизації порожнини, а також небезпека просочування миш’яковистого
ангідриду із порожнини à некроз м’яких тканин (ясен, щоки).
Амальгама
Амальгама — це
сплав ртуті з одним або кількома металами і є одним із кращих стоматологічних
пломбувальних матеріалів; амальгама найбільш повно (крім естетичних)
задовольняє вимоги до матеріалів для постійних пломб.
Металеві пломбувальні матеріали. До металевих пломбувальних
матеріалів належать амальгами (срібна і мідна) і
галієвий пломбувальний матеріал (галодент), а також вкладки.
Амальгамами називаюсь сплави, металеві системи, одним з компонентів яких
є ртуть. При температурі 37 °С залежно від
співвідношення кількості ртуті та інших металів амальгами можуть бути рідкими,
напіврідкими й твердими. Амальгами випускають у вигляді ошурок і таблеток.
Срібна амальгама. Срібна амальгама містить близько 65%
срібла й до 29% олова. Можливі добавки Сu,. Zn, Нg, та інші, але не більше 6 %
міді, 2 % цинку й 3 % ртуті. Основними компонентами
сплаву є срібло й олово. Ці два метали спричиняють найбільше розширення
амальгами при її затвердненні, тому оптимальний вміст
срібла й олова повинен бути, як зазначено, 65% і 29%. Більший вміст олова
спричиняє збільшення усадки — пломба виходить м'якою; менший вміст олова (менше 24%) й надлишок срібла підвищують міцність
амальгами, але зменшують текучість, розширення металу не збільшується. Низький
вміст срібла зменшує твердість і текучість амальгами,
усадка триває місяцями. Збільшення вмісту срібла до
70% підвищує початкову усадку, кінцеве розширення, матеріал швидко твердне і
погано ущільнюється.
Присадка міді сприяє поліпшенню
технологічних властивостей сплаву — утворенню більш однорідної маси. Цинк відіграє роль окислювача при змішуванні сплаву й і ртуті;
амальгама в пластичному стані без цинку швидко темніє.
Амальгами, що містять цинк, при контакті з водою під час пломбування змінюють об'єм, піддаються корозії, в
них утворюються газові шпари, чи пори, набагато частіше, ніж в амальгамах,
сплави яких не містять цинку. Присадки золота, платини й паладію не поліпшують
властивостей амальгами. 68
Схема складу затвердівшої амальгами
Якість пломб із
амальгами залежить також від розміру часток ошурок порошку: чим вони дрібніші,
тим швидше відбувається процес амальгамування, менше витрачається ртуті,
збільшується поверхня контакту ртуті зі сплавом, збільшується міцність
амальгами, зменшується пористість пломби, вона має гладеньку поверхню.
Приготування пломбувальної маси з амальгами.
Успішне
застосування амальгами залежить від додержання основних принципів їхнього
приготування і техніки виготовлення пломби. Тому найважливішим у приготуванні
амальгами є правильне співвідношення порошку й ртуті.
Плоімбувальна маса буде пластичною, достатній «робочий час», якщо досягнуто
оптимального співвідношення порошку й ртуті (4:1). Цього співвідношення
досягають за допомогою дозуючих пристроїв; найбільш поширеним є об'ємне
дозування компонентів. Пристрій у вигляді покришки нагвинчують на ємкість; в
ємкостях розфасовано порошок сплаву й ртуті. Натисненням на штик «дозатора»
одержують потрібну дозу компонента. Більшої стабільності у співвідношеннях порошку сплаву н ртуті досягають застосуванням
«капсульованих» форм сплаву й ртуті й таблеткових ошурків. Дозування ртуті, яка
за фізччними властивостями є рідиною, простіше.
Застосування срібної амальгами
Одержані потрібні дози
порошку сплаву й ртуті змішують вручну за допомогою
ступки й товкачика або за допомогою амальгамозмішувача. При ручному змішуванні
порошок сплаву й ртуть розтирають у ступці товкачиком доти, поки амальгама
зробиться пластичною і гомогенною. Вважають, що якість
амальгами залежить від трьох факторів: тривалості та швидкості змішування, а
також зусиль, яких докладають. При виготовленні амальгами в ступці з більшості
сплавів зарубіжного виробництва тривалість змішування становить 25-40 с; при змішуванні одної дози порошку вітчизняного виробництва і
ртуті (0,3) тривалість змішування становить 40-54 с, при змішу-ванні подвійної
дози — 50-60 с.
Частота обертання товкачика в ступці істотно
впливає на якість амальгами і її слід контролювати.
Товкачик треба тримати як ручку — в такому маніпуляційному положенні руки й
товкачика частота обертання приблизно 200 об/хв, а сила, що діє
на товкачик, становить 0,9-
Великого поширення набув механічний спосіб
виготовлення амальгами за допомогою амальгамозмішувачів різних
типів: АСД-02, АС-01, ДМС-410 та інші.
Правильно виготовлена амальгама — це -
пластична однорідна маса без надлишку ртуті (не потрібні віджимання і
промивання), яку легко вводити в каріозну порожнину.
Амальгамозмішувачі
Приготування мідної амальгами:
Техніка пломбування каріозних порожнин
амальгамою.
Одним з
найважливіших моментів у виготовленні пломби з амальгами є ефективне ущільнення
або конденсація амальгами в каріозній порожнині. Саме цим зумовлені щільність
крайового прилягання пломби та кількість ртуті, що залишається в амальгамі: чим
менше залишкової ртуті, тим міцніша пломба при одночасному зменшенні текучості
й розширення. Тому конденсацією слід домагатися,
щоб кількість ртуті в пломбі була оптимальною.
Міцність пломби залежить
від оперативності пломбування — амальгаму слід негайно
вводити в каріозну порожнину, амальгама повинна бути пластичною, щоб
конденсація її була ефективною. Найбільш поширеним методом конденсації є ручний
із застосуванням різних видів і форм штопферів.
Ефективність конденсації залежить насамперед від розміру порцій (кусочків), які
вносять у каріозну порожнину: кусочки розміром від 3 до
Неабияке значення для максимального видалення ртуті з пломбувальної маси має конденсаційне давлення на амальгаму: чим більше давлення, тим більше ртуть видаляють з амальгами і тим міцнішою буде пломба. Конденсаційне давлення створює штопфер, його робоча
поверхня; оптимальною поверхнею вважають таку, коли поперечний розмір робочої головки штопфера дорівнює 2-З мм.
Значне давлення на амальгаму при
надлишковому заповненні порожнини можна створити зубом-антагоністом. Якщо в
порожнині відсутня одна зі стінок, максимальне
давлення на амальгаму можна створити, використовуючи матриці; коли ж немає
матриці й матрицетримача, використовують металеву пластинку.
Існують і механічні
ущільнювачі (конденсатори) амальгами, схожі на ручні інструменти (штопфери). Одні механічні
ущільнювачі діють постукуванням, другі — вібрацією. При приготуванні й
конденсації амальгами слід пильнувати, щоб у пломбувальну масу не потрапила
волога, оскільки можливе надмірне розширення пломби. Вносити амальгаму в каріозну порожнину найкраще за допомогою амальгамтрегера.
Якість амальгамової пломби багато в чому
залежить від ретельності оброблення. У перше відвідання хворим стоматологічного
кабінету можливе лише грубе формування пломби; хворого слід попередити про
можливу деформацію пломби при жуванні чи надкушуванні, особливо в перші години
після тверднення пломби. Остаточне оброблення пломби — шліфування й полірування
— здійснюють через 24 год або навіть пізніше, зберігаючи естетичний вигляд
пломби й подовжуючи строк її служби. Шліфують пломбу абразивними головками,
дисками й стрічками переривчастими доторкуваннями без значного давлення;
полірують за допомогою полірувальних паст (кремнієвих та ін.) м'якими щітками
при вологому стані пломби (запобігання перегріву).
Інструменти для внесення
амальгами
Штопферидля внесення амальгами
Шліфовка
та поліровка пломб з амальгами
Матеріальне
забезпечення
- набір
стоматологічних інструментів для обстеження та лікування зубів;
- фініри,
поліри, металеві та паперові диски, бори, карборундові та алмазні головки;
- артикуляційний
папір;
- полірувальні
пасти, щітки;
- дентальні
флоси.
Показання та протипоказання
- досягнення
фізіологічної оклюзії зубів після фінішної оброки пломби.
- запобігання
появі вторинного карієсу і травматичному ушкодженні слизової оболонки порожнини
рота.
Механізм дії
За
допомогою борів, карборундових та алмазних головок, полірів, металевих дисків
довести пломбу до фізіологічної артикуляції з антагоністами та придати їй
блиск.
Алгоритм
проведення
- під
час першого відвідування лікаря пацієнту проводять лише формування та грубу
обробку пломби, ретельно формуючи оклюзійну поверхню.
- на
жувальну поверхню запломбованого зуба накласти корекційний папір та перевірити
прикус.
- борами
алмазними, фінірами видаляють ділянки пломби, які підвищують прикус, формують
пломбу.
- вдруге
перевірити висоту пломби з допомогою артикуляційного паперу.
- завершальне
оброблення і полірування пломби виконують через 24 години і пізніше.
- шліфують
пломбу абразивними головками, дисками й стрічками переривчатими доторкуваннями
без значного надавлювання.
- полірують
пломбу за допомогою полірувальних паст (кремнієвих та ін.) м'якими щітками при
вологому стані пломби (запобігання перегріву): постійно змочують поверхню
пломби водою.
- після
полірування зона ковзає по поверхні пломби, переходячи на поверхню зуба без
будь-якої помітної перешкоди.
- якість
обробки контактних поверхонь визначається з допомогою дентальних флосів. Нитка
не повинна ніде застрявати, з зусиллям проходити контактний пункт і легко
ковзати по контактній поверхні.
Помилки та ускладнення
- у
необробленій або недбало обробленій пломбі є мікропори, в яких скупчуються
мікроорганізми, залишки їжі. За такої умови утворюються кислоти, які посилюють
гальванічний вплив слини на поверхню пломби, що призводить до корозії її
поверхні і подальшого руйнування.
- недбало
оброблена пломба спричинює травматичні ушкодження слизової оболонки ротової
порожнини.
Для пломбування каріозних порожнин III і IV класів
застосовують силікатні цементи, пластмаси на основі акрилових, епоксидних смол,
композиційні матеріали. З метою запобігання
подразненню пульпи цими матеріалами накладення
ізолюючої прокладки з фосфат-цементу є обов'язковим. Пломбування
каріозної порожнини III класу, розташованої на поверхні зуба, оберненої до
відсутнього сусіднього зуба, не становить особливих труднощів. Пломбувальну
масу з силікатного цементу вносять у каріозну порожнину однією порцією,
конденсують гладилкою, целулоїдною пластинкою; силікатний цемент, внесений у
порожнину однією порцією, надає пломбі монолітності.
Пломбування каріозної порожнини III класу при наявності
сусіднього зуба здійснюють з обов'язковим застосуванням прямокутних матриць,
якщо каріозна порожнина розташована на рівні екватора
коронки зуба, і фігурних, якщо вона розташована нижче екватора на рівні
міжзубного сосочка, або коли порожнина поширюється під ясна.
Після накладення ізолюючої прокладки з
фосфат-цементу фіксують матрицю за допомогою дерев'яного кілочка. Кілочки вводять між здоровим зубом і матрицею, а потім
вносять у каріозну порожнину пломбувальний матеріал, конденсують, залишаючи над
каріозною порожниною незначний надлишок. Як тільки пломба починає тверднути,
матрицю видаляють — розклинюють, відсувають у бік до здорового (сусіднього)
зуба і в вертикальному напрямі витягають. Надлишок
пломбувальної маси над пломбою деконденсують, зміщуючи її в бік здорового зуба і формуючи контактний пункт. Поверхні
пломби й зуба повинні бути на одному рівні, щоб не
підвищити прикус. Закінчують пломбування перевіркою за допомогою зонда міжальвеолярного трикутника — пломбувальної маси там не
повинно бути.
При пломбуванні двох суміжних каріозних порожнин III класу (а
це становить певні труднощі) після одночасного
препарування порожнин і закриття їх тимчасовою пломбою з дентин-порошку лікують
запалення міжзубного сосочка. Після зникнення
запалення сосочка тимчасову пломбу видаляють і продовжують лікування зубів. Щоб
у каріозні порожнини не потрапляла волога, в ясенні борозенки вводять ватяні
турунди, потім каріозні порожнини знежирюють і висушують, накладають ізолюючі
прокладки, якими рівномірно покривають дно і стінки до емалево-дентинної межі.
За допомогою еталонного забарвлення при природному освітленні підбирають колір
пломбувального матеріалу — пломба мусить задовольняти
естетичні вимоги. Пломбувальний матеріал спочатку
вносять в одну каріозну порожнину з невеликим надлишком. Целулоїдну матрицю,
вкриту тонким шаром вазеліну, вводять між зубами, притискуючи до зуба з
пломбувальний матеріалом, і формують у такий спосіб
краї пломби. Поверхня пломби у боковій ділянці повинна
мати невелику випуклість. Такі випуклості пломб обох суміжних зубів, зрештою,
утворюють контактний пункт.
Після затвердіння пломби в
пломбованому зубі пломбувальну масу вносять у каріозну порожнину другого зуба і
здійснюють всі етапи описаної операції. Видаляють ватяні турунди і матрицю
легким натиском на пломбу, доводячи її до контакту з поверхнею пломби
сусіднього зуба; видаляють надлишок пломбувального матеріалу з міжзубного
проміжку, перевіряють крайове прилягання пломб у колоясеннх ділянках
стінок. Пломбу покривають гідро-силом, покривним лаком. Шліфують і полірують
пломбу під час наступного відвідання хворим
стоматологічного кабінету.
Складність пломбування каріозних порожнин IV класу полягає у
відновленні різального краю, особливо ж кута коронки.
Відновити кут на тривалий час не можна, оскільки немає
такого пломбувального матеріалу. Тому доцільно
заокруглити кут і, якщо можливо, пломбу «вивести» з прикусу. При відновленні стінок каріозних порожнин IV класу використовують матриці.
Методика пломбування каріозних порожнин IV класу така ж, як і методика
пломбування каріозних порожнин III класу. При відновленні кута
коронки зуба, заокруглюванні кута використовують матрицю, гладилку.
Значні труднощі становить пломбування
суміжних каріозних порожнин IV класу. Препарують каріозні порожнини одночасно і
накладають ізолюючі прокладки. В ясенні борозенки вводять ватяні турунди.
Пломбувальну масу (композитний матеріал) вносять в
одну з каріозних порожнин і целулоїдною матрицею, змащеною вазеліном,
притискають до тканин зуба з губного і язикового боків. Так само пломбують
каріозну порожнину і суміжного зуба, відновлюючи контактний пункт.
Пломбування каріозних порожнин IV класу за
допомогою целулоїдних ковпачків (виробництва фірми «Хирана», ЧСФР) значно
полегшує операцію. Підготований ковпачок (який мусить
добре стикатися з ясенним краєм навколо пришийкової частини зуба) заповнюють
пломбувальною масою — евікролом і насаджують на зуб з каріозною порожниною IV
класу; пломбувальну масу натис-куванням вводять у каріозну порожнину. Під ковпачком відновлюється різальний кран і кут коронки
зуба. Після затвердіння пломбувальної маси ковпачок
розрізають на губній поверхні бором колесоподібним, зворотноконусним, диском
або ножицями і видаляють. Надлишок пломбувальної маси знімають карборундовим
каменем, карборундовими дисками на паперовій основі, інструментами з алмазним
покриттям. Відновлений кут коронки зуба заокруглюють, пломбу шліфують і
полірують.
Зруйнований кут коронки зуба при відновленні можна зміцнити штифтом. З цією метою тонким фісурним бором створюють, паралельно кореневому каналу,
штучний канал. Штифт ретельно припасовують до штучного каналу, а частина, що
виступає з каналу, мусить копіювати відсутню різальну
поверхню (або кут) зуба, не виступаючи, однак, за краї каріозної порожнини. Фіксують парапульпарний штифт фосфат-цементом. Якщо ж зуб
депульповано і кут коронки зруйнований, штифт можна зафіксувати У кореневому каналі і за допомогою ковпачка й евікролу
відновити кут коронки зуба. Оскільки кут коронки зуба «посилено» штифтом, його
можна не згладжувати. Віднов-лений у такий спосіб кут коронки зуба витримує
чималі навантаження і не руйнується.
Ефективним є пломбування каріозних порожнин
IV вкладками з фарфору і пластмаси. При підготовці
каріозної порожнини до пломбування вкладкою слід правильно обрати й сформувати
основну порожнину і додаткові опорні площадки. Стінки
сформованої порожнини мусять бути паралельними, щоб була можливість видалити
восковий шаблон, а потім ввести і зафіксувати виготовлену вкладку.
Після накладення в
основній і додатковій порожнинах ізолюючої прокладки порожнини заповнюють
спеціальним воском у розігрітому стані. За допомогою розігрітої гладилки
моделюють восковий шаблон, подібний до анатомічної форми зуба. Модельовану
майбутню вкладку з каріозної порожнини — металевий штифт розігрівають до 70 °С і за допомогою крампонних щипців вводять (на всю товщу)
у восковий шаблон. Коли штифт охолоне, його разом із восковим шаблоном
видаляють з каріозної порожнини, але обережно, щоб не деформувати шаблон. Цей
восковий шаблон вкладки передають у зуботехнічну лабораторію для виготовлення
вкладки з пластмаси, металу та інших матеріалів.
Одержану
з лабораторії вкладку припасовують, фіксують і обробляють. Добре припасована
вкладка мусить утримуватися у каріозній порожнині без закріплення цементом,
щільно прилягати до стінок порожнини; фіксують вкладку в порожнині
фосфат-цементом сметаноподібної консистенції. Остаточне оброблення вкладки
проводять через 1-2год або ж наступного дня за допомогою кар-борундових
головок, фінірів і полірів.
При пломбуванні каріозних порожнин І і ІІ класів застосовують амальгами, галодент-М,
карбодент, акрилоксид, силідонт, силіцин, композиційні матеріали.
Пломбування каріозної порожнини
складається з таких етапів: 1) ізоляція зуба від слини; 2) антисептичне
оброблення каріозної порожнини; 3) знежирювання і висушування каріозної
порожнини (спиртом, ефіром, сухим повітрям); 4) накладання ізолюючої прокладки;
5) внесення у каріозну порожнину пломбувальної маси та її конденсація; 6)
моделювання пломби; 7) ізоляція пломби від діяння слини; 8) шліфування і
полірування пломби.
Зуб ізолюють ватяними валиками, які готують намотуванням (за
годинниковою стрілкою) невеликої кількості вати на
бранші пінцета. Валики складають тильною поверхнею бранші пінцета
з губної і язикової поверхонь альвеолярного відростка.
Каріозну порожнину незалежно від
застосовуваного пломбувального матеріалу після препарування слід обробити не
подразнюваними антисептиками, знежирити спиртом, висушити ефіром або сухим
повітрям від пустера або компресора; антисептики, спирт, ефір вносять у
каріозну порожнину за допомогою стерильних ватяних кульок.
Більшість пломбувальних матеріалів
подразнює пульпу, тому їх вкладають поверх ізолюючої прокладки з індиферентних
речовин — фосфат-цементу, водного штучного дентину тощо. Прокладка (шар індиферентної
речовини товщиною 1-
Каріозну порожнину І класу після
накладення прокладки пломбують переважно амальгамою або галодентом. У підготовану каріозну порожнину амальгаму вносять за
допомогою амальгамтрегера, невеликими порціями. Потім
штопфером амальгаму ретельно притирають до дна і стінок порожнини; напрям руху
штопфера — від периферії до центра, щоб уникнути утворення мікронавісів, які
можуть порушити крайове прилягання пломби. Додаванням порцій заповнюють всю
каріозну порожнину; жувальну поверхню пломби моделюють за допомогою гладилки.
Якщо для пломбування каріозної порожнини І класу застосовують
не амальгаму, а інший матеріал (цемент), пломбу ізолюють від
слини воском, вазеліном або гідроксилом за допомогою шпателя чи гладилки.
Шліфують і полірують пломбу через 10-12 год після
пломбування. Пломбу висушують і потім шліфують за допомогою карборундових
каменів алмазних головок, фінірів; полірують пломбу
полірами, гумовими кругами, щітками з використанням полірувальних паст.
Каріозні порожнини V класу молярів і премолярів можна
пломбувати амальгамою, фронтальних зубів (з естетичних міркувань) пломбують
вкладниками, композиційними матеріалами, штучними смолами. Пломбувати каріозні
порожнини V класу цементами не доцільно, оскільки
цементні пломби швидко руйнуються слиною.
Методика пломбування каріозних порожнин V класу майже не відрізняється від методики пломбування каріозних порожнин І
класу. Однак каріозні порожнини V класу мають особливості — в ділянці шийки зуба міститься найбільш тонкий шар емалі й дентину,
а пульпа зуба розташована близько. Якщо каріозна порожнина знаходиться в ділянці екватора коронки, при пломбуванні слід відновити
випуклість зуба з метою захисту крайового пародонта від механічного ушкодження
при жуванні. Значні труднощі становить пломбування каріозних порожнин,
розташованих у пришийковій ділянці зуба з поширенням під ясна; нерідко при
такому карієсі буває запалення краю ясен (маргінальний
гінгівіт). У таких випадках після препарування
каріозної порожнини і медикаментозного лікування гінгівіту доцільно накласти
тимчасову пломбу до його повного зникнення.
Ізолююча прокладка у каріозній порожнині V
класу мусить рівномірно покривати дно і коло ясенну
стінку порожнини, не продовжуючись, однак, на зовнішню поверхню. Колоясенний
край пломби формують за допомогою гладилки, надаючи пломбі форму кривини
коронки. Залишати навислий край пломби над яснами або кусочки затверділого
пломбувального матеріалу під яснами не можна через
загрозу гінгівіту.
Пломбування
каріозних порожнин II класу.
Пломбування порожнин II класу є складним
завданням, оскільки завжди відсутня одна з стінок
каріозної порожнини. А каріозна порожнина може локалізуватись віще або нижче
екватора коронки зуба, може «заходити» під ясна;
контактний пункт між зубами порушений. Каріозні порожнини II класу можуть бути в одному зубі й можуть поширюватись
на сусідній зуб. Підбираючи пломбувальний матеріал,
слід мати на увазі, що цей матеріал, відновлюючи контактну поверхню зуба,
сприймає підвищене жувальне давлення. При пломбуванні таких каріозних порожнин
необхідно підібрати й зафіксувати в міжзубному
проміжку матрицю, відновити контактний пункт між зубами.
Складність пломбування каріозних порожнин II
класу полягає у відсутності однієї зі стінок
порожнини; ізолююча прокладка із фосфат-дементу мусить повторювати всі елементи
основної і додаткової порожнин, захищаючи пульпу зуба від подразнювальної дії
пломбувального матеріалу; у необхідності відновлення контактного пункту з
сусіднім зубом.
Контактним пунктом називається найбільш
випукла частина апроксимальної поверхні зуба, що стикається із зубом, який
стоїть поряд. Контактний пункт характеризується стійкістю,
мінімальною площею стикання (точковий контакт) із зубом, що стоїть поряд,
обтічністю форми, найкоротшим шляхом замикання ланцюга елементів зубного ряду.
Контактний пункт поділяє міжзубний проміжок
на дві нерівні за площею ділянки трикутної форми — альвеолярну і коронкову.
Більша альвеолярна ділянка заповнена міжзубним,
ясенним сосочком. Отже, контактні пункти — це місце стикання ( у бокових ділянках) найбільш випуклих частин зуба. У молодому віці
людини стикання зубів у бокових ділянках
сконцентровано в одній точці — точковий контактний пункт. У мікрофісурах зубів контактний пункт визначає й обмежує розмах
медіодистальних переміщень зуба.
З віком людини форма контактного пункту
змінюється: випуклість унаслідок стирання сплющується, а це спричиняє
збільшення радіуса бокового переміщення зуба; змінюється форма і структура
міжзубного сосочка й пародонта. Точковий контактний пункт, стираючись і
шліфуючись, згодом перетворюється у площинний. Зношування контактних пунктів
стає помітним після 40-річного віку людини. Іноді
контактних пунктів не буває, до такої вади належить діастема (збільшена
відстань між центральними різцями) і трема (збільшена відстань між зубами інших
груп). Діастеми і треми бувають фізіологічними і
патологічними, контактні пункти при таких вадах не відновлюються.
При пломбуванні каріозних порожнин II класу
використовують матриці, які допомагають відновити анатомічну форму коронки
зуба, створити контактний пункт, запобігають попаданню пломбувального матеріалу
в міжзубний проміжок, нависанню пломби. Пломбувальний матеріал, який застосовують для пломбування каріозних
порожнин II класу, мусить мати високу механічну міцність. Це амальгама,
галодент-М, норакрил-100, дентоксид, епоксидент. Якщо перелічених матеріалів
немає, можна застосовувати силікофосфатні цементи —
силідонт, силідонт-2.
Різні види та
форми матриць Клинці для розсування
зубів: А — дерев'яний; Б —
пластмасовий (прозорий);В — схема розподілу світла прозорим клинцем
Сепаратор для розсування зубів
Етапи пломбування
каріозних порожнин II класу такі: 1) ізоляція зуба від
слини; 2) антисептичне оброблення каріозної порожнини; 3) знежирювання і
висушування каріозної порожнини; 4) накладення ізолюючої прокладки; 5)
виготовлення і накладання ватяної турунди на міжзубний проміжок; 6) підбирання,
накладання і фіксація матриці; 7) приготування і внесення в каріозну порожнину
пломбувального матеріалу; 8) конденсація пломбувального матеріалу і моделювання
поверхні пломби; 9) видалення матриці й ватяної турунди з міжзубного проміжку;
10) створення контактного пункту штопфером — давленням круглою головкою на
пломбу (пломбувальна маса внесена в каріозну порожнину з невеликими надлишками)
в напрямі до сусіднього зуба; 11) ізоляція пломби від слини; 12) шліфування і
полірування пломби.
При накладанні ізолюючої прокладки з
фосфат-цементу перші порції матеріалу ретельно конденсують у пришийковій
частині основної порожнини, на її стінках, а потім у
допоміжній порожнині. Для ізоляції колоясенної стінки порожнини й захисту її
від слини в ясенну борізку біля зуба, який лікують, вводять ватяну турунду.
Потім вводять і фіксують у міжзубному проміжку матрицю
за допомогою матрицетримача або пристосувань — дерев'яних кілочків, ватяних
кульок. Добре зафіксована матриця, щільно прилягаючи, заміщує відсутню стінку порожнини зуба. Якщо каріозна порожнина II класу
розташована на рівні екватора коронки зуба —
використовують прямо-кутні металеві або целулоїдні матриці, а якщо нижче
екватора (на рівні ясенного краю або поширюється під ясна) використовують
фігурні матриці (з одного боку на середині матриці є виступ у вигляді півкола).
Використанням фігурної матриці запобігають травмуванню сосочка.
При пломбуванні каріозної порожнини II класу
амальгамою матеріал вносять за допомогою амальгамтрегера, штопфером притирають
до дна і стінок порожнини і конденсують аж до
цілковитого заповнення порожнини; конденсують амальгаму за допомогою штопфера,
ватяної кульки і наконечника для ущільнення матеріалу. Потім видаляють матрицю
— знімають матрицетримач, матрицю відводять у бік протилежного зуба і легким
рухом підіймають угору, виймаючи із зубного проміжку,
видаляють і ватяну турунду. Кутоподібний зондом досліджують міжзубний проміжок,
якщо у міжзубному проміжку не залишилась пломбувальна маса, зонд проходить
вільно.
Контактний пункт відновлюють легким
давленням круглою головкою штопфера на пломбу в напрямі сусіднього зуба до
встановлення контакту; поверхня пломби мусить бути на рівні
жувальної поверхні зуба. Через 10-12год пломбу шліфують, полірують, щоб
поверхня була гладенькою, з ідеальним крайовим
приляганням.
Значні труднощі становить пломбування
суміжних каріозних порожнин II класу, розташованих на рівні
ясенного краю або при поширенні порожнини під ясна. Ізолюючі прокладки в обидві
порожнини накладають при першому відвіданні хворим стоматологічного кабінету;
пломбують каріозні порожнини нарізно: одну порожнину пломбують постійною
пломбою, другу — тимчасовою. У друге відвідання хворим
стоматологічного кабінету тимчасову пломбу замінюють постійною і відновлюють
контактний пункт. Суміжні каріозні порожнини, поширені під
ясна, при запаленні міжзубного сосочка препарують одночасно і лікують
папіліт; потім у обидві порожнини накладають тимчасові пломби, але щоб пломби
не травмували міжзубний сосочок. Через дві-три доби
запалення сосочка зникає, і тимчасову пломбу замінюють постійною, відновлюючи і
контактний пункт.
Якщо
для пломбування каріозних порожнин II класу застосовують швидкотвердні
пломбувальні матеріали, матрицю слід видаляти з міжзубного проміжку до початку
тверднення матеріалу; після затвердіння матеріалу створити контактний пункт не
вдається.
Шліфування пломби
Шліфувальні диски
Останім
етапом у пломбування каріозної порожнини є шліфування та полірування пломби.
Список використаної літератури.
1.
Терапевтична стоматологія:
Підручник: У 4-х томах. - Т. І.
Фантомний курс / МФ.Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін. - К.:
Медицина, 2009. - 400 с.
2.
Терапевтическая стоматология:
Учебник: В 4-х томах. - Т. 2. Кариес. Пульпит. Периодонтит. Ротовой сепсис /
Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.. - К.: Медицина, 2010. -
544 с.
3.
Терапевтична стоматологія:
Підручник: У 2-х томах. - Т.1. / За редакцією А.К. Ніколішина. - Полтава:
Дивосвіт, 2007. - 392 с.
4.
Практикум з терапевтичної
стоматології (фантомний курс): Навч. посібник/ М.Ф.Данилевський,
А.П.Грохольський, А.М.Політун та ін. /За ред. М.Ф.Данилевського— Львів: Світ,
1993.— 184 с.
5.
Фантомний курс терапевтической
стоматологии: Атлас. Е.А.Магид, П.А.Мухин, Е.Е.Маслак/ Под ред.
Ю.М.Максимовского. — 3-є изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1996. — 304 с.