Техніка розкриття порожнини зуба.
Інструментальна і медикаментозна обробка кореневих каналів. Методика
проведення. Сучасні методи очищення та розширення кореневих каналів.Герметична
та рихла пов'язка. Етапи їх накладання. Помилки та
ускладнення.
Розкриття
порожнини зуба різців і іклів , молярів та пре молярів.
Порожнину
зуба розкривають при лікуванні пульпіту і періодонтиту.
Ця маніпуляція необхідна для повного видалення пульпи з порожнини зуба і
каналів коренів зуба При лікуванні періодонтиту
розкриття порожнини зуба забезпечує доступ до усті в каналів коренів для
наступних інструментальних і хірургічних операцій. Правильне, розкриття
порожнини зуба вимагає знання анатомії зубів, топографії порожнини зуба і
каналів коренів. Подібність будови окремих груп зубів дає змогу виділити
особливості розкриття порожнин зубів — різців й іклів,
пре-молярів і молярів.
Розкриття порожнини зуба різців й
іклів є одним із основних етапів лікування пульпіту і періодонтиту. При лікуванні пульпіту розкриттю передує накладення
девіталізації пульпи або знеболювання пульпи. Розкриття порожнини зуба
передбачає видалення її склепіння на всьому периметрі; важливою умовою
розкриття є збереження при препаруванні натуральних розмірів
і форми порожнини, щоб запобігти перфорації стінок або дна порожнини. Класичне
розкриття порожнини зуба неможливе без чіткої уяви про
топографію порожнини зуба.
Вскрита порожнина зуба
Основні етапи розкриття порожнини
зуба: 1) препарування каріозної порожнини (або трепанація інтактної коронки
зуба); 2) розкриття порожнини зуба; 3) висікання склепіння порожнини; 4)
створення вільного доступу до кореневих каналів; 5) остаточне формування
каріозної порожнини і порожнини зуба.
Розкрита
поржнина зуба
Препарування
каріозної порожнини, крім видалення некротичних
твердих тканин, має за мету створити вільний доступ до
порожнини зуба. Тому після розкриття і некректомії
каріозної порожнини її розширюють відповідно до меж порожнини зуба. Загалом це
відповідає проекції порожнин зуба на жувальну поверхню премолярів або язикову (піднебінну) поверхню фронтальних зубів. Для цього
використовують фісурні бори різних розмірів, але значно полегшує виконання
цього етапу застосування турбінних бормашин. Якщо каріозна порожнина
розташована на контактній поверхні зубів, то її розширюють на жувальній або
язиковій поверхні, у межах
проекції порожнини зуба. Препаруючи каріозну порожнину у фронтальних зубах,
необхідно з косметичних міркувань максимально зберігати губну стінку і різальний край. У разі невеликого розміру каріозної порожнини на контактних
поверхнях для її розширення недоцільно висікати велику кількість твердих тканин
зуба. У такому разі проводять трепанацію інтактної жувальної або язикової
поверхні у межах проекції порожнини зуба. Її починають у центрі цієї проекції, створюючи
нарізку на емалі гострим фісурним або зворотно
конусним бором. Утворену порожнину поступово заглиблюють і розширюють фісурними і круглими (кулястими) борами у межах проекції
порожнини зуба. Препарувати коронку інтактного зуба краще турбінним наконечником,
використовуючи фісурні або зворотні бори. У разі
трепанації коронок верхніх різців слід урахувати нахил
їх коренів у бік піднебіння, щоб уникнути перфорації губної поверхні зуба. У
премолярах і молярах нижньої щелепи слід пам’ятати про
можливий нахил їх коронок у напрямку до язика. У нижніх різцях
кут між коронкою і коренем виражений менше, тому під час трепанації їх коронок
трепанацій ний отвір розташовують практично біля різального краю.
Правильно розкриті порожнини зуба
Найбільш
зручно розкривати порожнину зуба через каріозну
порожнину (при препаруванні каріозної порожнини дотримуються всіх етапів). З
урахуванням топографії порожнини різця або ікла
каріозну порожнину розширюють до розмірів, що відповідають межам порожнини
зуба. Якщо каріозна порожнина розташована на контактній поверхні зуба, її
«виводять» на піднебінну або язикову поверхні зуба,
максимально оберігаючи різальний край зуба. При значному стоншенні губної стінки доцільно закривати порожнини зуба через трепанацїйний
отвір на піднебінній або язиковій поверхнях зуба. Аналогічними є дії, якщо необхідно розкрити порожнину зуба з інтактною
коронкою різців й іклів або при розташуванні каріозної порожнини на губній
поверхні зуба. Трепанацію починають у центрі проекції порожнини зуба на піднебінній або язиковій поверхнях (у бокового різця це
відповідає сліпій ямці). Гострим фісурним або зворотноковусним борами створюють
нарізку на емалі. Порожнину, що утворилася, поступово заглиблюють і розширюють
фісурним і кулястим борами; межі трепанаційної порожнини повинні відповідати
проекції порожнини зуба. При препаруванні каріозної порожнини не слід дуже її розширювати, щоб уникнути перфорації стінок і
максимально щадити губну стінку і різальний край з косметичних міркувань). При
трепанації коронок верхніх різців слід зважити на
нахил їхніх коренів у бік піднебіння, щоб уникнути перфорації губної поверхні
зуба. У нижніх різцях кут між коронкою і коренем
виражений менше, тому при трепанації їхніх коронок трепапаційний отвір
розташовують практично біля різального краю.
Після препарування каріозної порожнини
розкривають порожнину зуба, склепіння порожнини висікають кулястим і фісурним
борами. Кулястий бор (середніх розмірів) вводять під
склепіння і висікають його; фісурний бор вводять через трепанадійний отвір і
круговими рухами вздовж стінок каріозної порожнини знімають склепіння.
Зондуванням і оглядом за допомогою дзеркала контролюють ступінь висікання.
Недостатнє
препарування з неповним видаленням склепіння порожнини у напрямі різального краю спричиняє неповну ампутацію некротизованої
пульпи. Неодмінною умовою повного розкриття порожнини є створення зручного
доступу до кореневих каналів, щоб ендодонтичний інструмент вільно проникав у кореневі канали. Недостатнє розкриття порожнини
зуба утруднює введення інструмента у кореневий канал, оскільки можна зламати
інструмент.
У
достатньо розкритій порожнині зуба стінки каріозної
порожнини переходять у стінки порожнини зуба. Завершують розкриття порожнини
зуба остаточним формуванням каріозної порожнини. 91
КРИТЕРІЇ ЯКІСНОЇ ПІДГОТОВКИ
КОРОНКОВОЇ ПОРОЖНИНИ ДЛЯ ЕНДОДОНТИЧНОГО ВТРУЧАННЯ
1.Форма і розмір
порожнини забезпечують вільний доступ інструментами до кореневих каналів.
2. Стінки
каріозної порожнини і порожнини зуба складають пряму лінію.
3. Нема навислих країв.
4. Чітко визначається анатомічна
форма порожнини.
5. Видалені усі некротичні тканини
зуба.
6. Чітко визначені устя каріозних
каналів.
Алгоритм трепанації порожнини каріозно ураженого зуба
|
Зуб інтактний |
Трепанація коронки зуба згідно з проекцією
пульпової камери. |
|
Пришийкова порожнина. |
Пломбування пришийкової порожнини, трепанація
коронки зуба згідно проекції пульпової камери. |
|
Каріозна порожнина на апроксимальній поверхні
(ІІ клас) |
Виводиться порожнина на жувальну поверхню згідно
проекції пульпової камери |
|
Каріозна порожнина (ІІ клас) на медіальній і
дистальній апроксимальних поверхнях. |
Пломбується каріозна порожнина на дистальній
поверхні, с медіальній поверхні виводиться порожнина на жувальну поверхню
згідно проекції пульпової камери. |
|
Каріозні
порожнини локалізуються нижче екватора на апроксимальних поверхнях |
Пломбуються каріозні порожнини, коронка зуба трепанується згідно проекції пульпової камери. |
Ще раз нагадуємо основні правила розкриття порожнини зуба:
а) препарування повинне проводитись з урахуванням
розташування зуба в щелепі. Напрямок бору повинен
відповідати напрямку осі зуба. Виконання цієї вимоги дозволяє уникнути
перфорації бічної стінки порожнини зуба;
б) якщо каріозна порожнина розташована на контактній
поверхні зуба, то її поєднують із трепанаційним отвором. Якщо каріозна
порожнина розташована в пришийковій ділянці, то її пломбують, а коронку
трепанують з язикової або жувальної поверхні;
в) розкриття порожнини зуба повинне забезпечувати добрий
огляд і доступ інструментів до кореневих каналів. Заради забезпечення цих умов припускається додаткове видалення інтактних зубних тканин;
г) стінки трепанаційного отвору
повинні переходити в стінки коронкової порожнини плавно, без виступів і
сходинок;
д) в процесі розкриття порожнини зуба не повинне бути
пошкоджене її дно;
е) ампутація коронкової пульпи проводиться бором в процесі
розкриття порожнини зуба, не видалені фрагменти пульпи потім
видаляють екскаватором;
є) основний критерій правильного розкриття
порожнини зуба – ендодонтичні інструменти повинні вільно, без вигину входити у
всі кореневі канали.
Схема орієнтовної основи дії з техніки розкриття
внутрішньо-
зубних порожнин постійних і
тимчасових різців і іклів
|
Етапи |
Характер маніпуляцій |
Інструментарій |
Критерії
самоконтролю |
|
1.Розкриття каріозної порожнини |
Видаляються навислі
краї емалі. |
Бор кулястий або
фісурний |
Наявність
прямовисних стінок порожнини |
|
2.Некротомія |
Видаляються
нежиттєздатні тканини зуба |
Бор кулястий або
фісурний |
Відсутність
декальцинованих тканин |
|
3.Формування порожнини |
Розширюється
каріозна порожнина для вільного доступу до кореневого каналу |
Бор фісурний |
Розширення
каріозної порожнини на ½ оральної поверхні зуба. |
|
4.Видалення
склепіння порожнини зуба. |
Скрізь
трепанаційний отвір видаляється склепіння порожнини |
Бор кулястий “2,3
або фісурний |
Відсутність
склепіння порожнини і навислих країв |
|
5.Видалення
коронкової пульпи |
Видаляють коронкову
пульпу |
Бор кулястий №4,5,
гострий екскаватор |
Відсутність
тканини пульпи в порожнині зуба. |
|
6.Знаходження устя
кореневого каналу |
Знаходять устя
кореневого каналу |
Гострий зонд |
Розташування
устя кореневого каналу відповідає групової належності зуба. |
Всі маніпуляції з розкриття порожнини зуба потрібно
виконувати дуже чітко і ретельно, враховуючи її анатомічну будову, виду
інструментарію, послідовність їх застосування, вказані в схемі.
При агресивній, неуважній роботі, або некомпетентності
лікаря виникають ускладнення, що мають назву “оперативні перфорації”. Це штучне створення сполучення між
порожниною зуба і періодонтальними тканинами. Основною проблемою, яка виникає
при перфораціях, є висока вірогідність розвитку запального процесу у періодонті із наступним
видаленням зубу.
Перфорації
можуть бути в ділянці стінки порожнини, або, частіше,
дна порожнини при створенні доступу до устів кореневих каналів. Тому перед
початком розкриття порожнини зуба треба чітко зібрати клінічну інформацію,
зробити рентгенівські знімки, зважати на вік пацієнта, тому що у людей похилого
віку, в зубах з патологічним стиранням, або великими пломбами анатомія зубів
дуже змінюється.
Принципи і підходи
до ендодонтичного лікування.
Виділяють
3 основних періоди в ендодонтичному лікуванні:
ü
Забезпечення доступу до
каналу;
ü
Видалення вмісту із каналу і підготовка
його до пломбування;
ü
Пломбування каналу інертними матеріалами
для міцної герметизації.
Видалення продуктів розпаду із каналу – невід’ємна процедура ендодонтії. Вона виконується різними
шляхами, а саме: інструментальна, медикаментозна обробка, промивання каналу.
Неможливо провести ефективне лікування без очищення каналу.
В
процесі виконання маніпуляцій необхідно використовувати кофердам. Спочатку
потрібно переконатись, що тканини навколо (нерухомі зуби, стан пародонту)
дозволяють це зробити. Кофердам встановлюють до початку роботи і будь-який
ендодонтичний інструмент без нього не має
використовуватись. Його використання дозволяє забезпечити не тільки
асептичність роботи, а також запобігає аспірації інструментів, і це важливо.
Внутрішньо канальні лікувальні процедури. Головна
мета етапу – видалення вмісту каналу, забезпечення пломбування. Це не тільки
видалення пульпи, продуктів розпаду, мікроорганізмів, ураженого дентину, а
також і препарування (підготовка) каналу для введення
пломбувального матеріалу, обтурація апікального отвору. Найбільш правильним
терміном буде „очищення і придання форми” каналу, тому що термін „розширення
каналу” не є коректним: розширення, збільшення діаметру
не обов’язково забезпечує необхідну форму й достатнє очищення каналу. При
препаруванні кореневого каналу необхідно забезпечити периферичну обробку, коли
інструмент просувається спочатку в напрямку щічної (губної) сторони. Далі
витягається і переноситься мезіально. Так роблять препарування поки весь канал
не буде оброблений: щічна сторона, медіальна, язикова, дистальна.
Вибір інструменту визначається формою каналу. Ример формує
круглий канал, файл препарує власну форму каналу, підкреслює
її.
Бережне відношення до періапікальних
тканин. Всі маніпуляції мають проводитись тільки
всередині каналу. Вихід за верхівку інструменту,
перфорація приводять до післяопераційного болю. З метою уникнення необхідно
визначити робочу довжину каналу і виконувати всі маніпуляції в її межах.
Подразнюючи речовини для медикаментозної обробки не використовують.
Правильне пломбування –
запорука успіху. Відновлення анатомічної і функціональної цінності зуба
залежить від якісно проведеного пломбування.
Після
завершення лікування необхідність спостереження , це
сприятиме запобіганню ускладнень, проведенню вчасного повторного лікування або
хірургічного втручання.
Ендодонтичний інструмент, класифікація, стандартизація и
призначення.
У стандарті ІSO 3630 визначені
всі стандартні інструменти для обробки кореневих каналів. Точно задані форма, профіль, довжина, товщина, можливі промислові дозволи й
мінімально необхідні показники механічної міцності – найбільш важливі критерії,
які характеризують надійність інструментів, також встановлена кольорове
кодування для маркировки розмірів і символіка для різних типів інструментів.
Довжина робочої
поверхні майже всіх ендодонтичних інструментів складає
Розмір основних
інструментів (файлів і римерів) визначається діаметром верхівки і позначають
цифрами у сотих долях міліметру – від 06 до 140. Кодування розмірів відбувається: а) кольором тримача або кілець на робочому
стержні: 06 – рожевий; 08 – сірий; 10 – бузковий; з 15 по 40, з 45 по 80 і з 85
по 140 – по стандартній шкалі – білий, жовтий, червоний, синій, зелений,
чорний; б) кількістю кільцевих перетяжок ( одне кільце – білий колір, два – жовтий і т. п.). Існують інструменти проміжних
розмірів (12,17,22, 27, 32, 37) інструменти „золотої середини”, мають позначку
– золотий лейб.
Форма більшості
інструментів – конусоподібна – збільшення діаметру від
кінчика до основи робочої частини на
Тримач ручного
інструменту виготовляють з урахуванням ергономіки із металу або пластику, які
можуть витримати високу температуру при стерилізації.
Розкриття
порожнини зуба премолярів і молярів.
Розкриття порожнини зуба є основним етапом
хірургічного лікування пульпіту і періодонтиту. Подібність анатомії премолярів
і молярів визначає основні принципи розкриття порожнин цих груп зубів. Знання цих
особливостей необхідне для успішного хірургічного лікування пульпіту і
періодонтиту та для запобігання помилок і ускладнень.
Основні етапи розкриття порожнини зуба такі:
1) препарування каріозної порожнини (або трепанація інтактної коронки зуба); 2)
розкриття порожнини зуба; 3) висікання склепіння порожнини; 4) створення
вільного доступу до кореневих каналів; 5) остаточне формування порожнини і
каріозної порожнини зуба.
Найчастіше порожнини зубів премолярів і
молярів розкривають через каріозну порожнину. Якщо ця
порожнина розташована на контактних поверхнях зубів
(каріозна порожнина II класу), її виводять на жувальну поверхню і розширюють за
проекцією порожнини зуба. При розташуванні каріозної порожнини на губній або
язиковій (піднебінній) поверхні (каріозна
порожнина V класу) трепанацію коронки проводять через жувальну поверхню.
Аналогічні втручання і при - розкритті порожнини інтактних зубів.
Препарують каріозну порожнину за всіма правилами, розширюючи
порожнину до меж проекції порожнини зуба на жувальну поверхню. Каріозні
порожнини II класу розширюють у межах проекції
порожнини зуба на жувальну поверхню. Препарують коронку інтактного зуба
турбінною бормашиною, використовуючи фісурні або зворотноконусні бори.
Трепанацію .починають у найбільш глибокому місці фісур
жувальної поверхні і, поступово заглиблюючись, досягають порожнини зуба; бор
слід спрямувати паралельно до поздовжньої осі зуба. Препаруючи премоляри
нижньої щелепи, слід пам'ятати про можливий нахил
їхніх коронок у напрямі до язика, щоб уникнути перфорації язикової стінки
порожнини зуба. Такс ускладнення можливе і в молярах нижньої щелепи. У молярах нижньої щелепи добре розвинуті щічні роги пульпи,
тому при трепанації коронки найкоротшим буде шлях у напрямі до щічного рогу.
Після препарування каріозну порожнину
(трепанаційний отвір) обробляють перекисом водню, спиртом і висушують повітрям
або ефіром. Потім стерильним кулястим або фісурним
борами розкривають порожнину зуба, перфоруючи склепіння порожнини в найближчій
до порожнини зуба ділянці. Розкриваючи порожнину, слід пам'ятати про можливу
перфорацію дна порожнини зуба, особливо якщо вона невисока.
Після розкриття
порожнини зуба висікають склепіння _ кулястим бором проникають у порожнину й
уривчастими рухами з глибини назовні знімають склепіння порожнини (висікають
лише у межах порожнини зуба, не розширюючи і не заглиблюючи порожнину). У премолярах нижньої щелепи порожнина має форму циліндра, а в
премолярах верхньої щелепи порожнина «витягнута» у щічно-язиковому напрямі. У
молярах нижньої щелепи порожнина зуба кутоподібної форми, а в молярах верхньої
щелепи має на зрізі форму трикутника; існують індивідуальні форми
порожнин зубів, як і кількість коренів у других, а особливо у
третіх молярах.
У премолярах і
молярах особливо важливим є створення вільного доступу до кореневих каналів
ендодонтичними інструментами. Кореневі канали мусять мати оптимально створені
порожнини без вигинів. Після висікання борами або
екскаватором склепіння порожнини видаляють коронкову пульпу чи її залишки,
порожнину промивають розчинами антисептиків і висушують. Устя кореневих каналів
розширюють кулястими борами. У верхніх молярах буває
віялоподібне розширення коренів, тому для створення вільного доступу в кореневі
канали необхідне додаткове висікання краю каріозної або трепанаційної
порожнини, який перешкоджає прямому введенню інструмента в ко-реневий канал.
При правильно сформованій порожнині коренева голка вільно, не вигинаючись, проникає в усі кореневі канали моляра і премоляра. Грубе
розширення устя каналу спричиняє перфорацію сішки або дна порожнини зуба.
Якщо порожнину зуба розкривали через трепанаційний отвір, основну каріозну порожнину (наприклад, V класу)
препарують і пломбують за правилами лікування карієсу. Ендодонтичні методи здебільшого
застосовують уразі лікування захворювань пульпи та
періодонта. Ендодонтичні втручання необхідні у разі повного видалення
(екстерпації) пульпи з порожнини зуба та кореневих каналів. Екстепацію пульпи
можна проводити під місцевим, або якщо необхідно, і
під загальним знеболенням. Таки метод повного видалення пульпи має назву
вітальної екстирпації. Водночас використовують методику лікування, за якою
пульпу попередньо некротизують за допомогою спеціальних препаратів – так званих
девіталізуючих засобів. Найчастіше з цією метою використовують миш’яковистий
ангідрид, параформальдегід та деякі інші препарати.
Залежно від основної діючої речовини паст для
некролізації пульпи необхідно певний проміжок часу – від 1-3 діб у разі
використання препаратів миш’яку, до 10-14 діб - у разі застосування
параформальдегіду.
Повне видалення пульпи зуба під
знеболенням можна провести за одне відвідування хворим стоматолога. У
проведенні вітальної екстирпації пульпи виділяють такі етапи:
1.Знеболення.
2.Препарування каріозної порожнини.
3.Розкриття порожнини зуба.
4.Ампутація коронкової пульпи.
5.Екстерпація кореневої пульпи.
6.Інструментальне та медикаментозне оброблення кореневих
каналів.
7. Пломбування кореневих каналів.
8.Пломбування каріозної порожнини.
Для проведення девітальної екстирпації необхідно
два відвідування хворим стоматологічного кабінету, під
час першого відвідування проводять:
1.Препарування каріозної порожнини.
2. Накладання девіталізувальної пасти.
Під час другого відвідування здійснюють
подальші етапи лікування, а саме:
1. Препарування каріозної порожнини.
2. Розкриття порожнини зуба.
3. Ампутація коронкової пульпи.
4. Екстирпація кореневої пульпи.
5. Інструментальне та медикаментозне
оброблення кореневих каналів.
6. Пломбування кореневих каналів.
7. Пломбування каріозної порожнини.
Етапи лікування пульпіту різними методами.
Вітальна екстирпація включає:
І. Знеболення . Повноцінна анестезія має дуже велике значення у разі
лікування пульпітів, оскільки в пульпі розміщена дуже велика кількість больових
та інших рецепторів, що реагують на різні подразнення. Найчастіше
використовують ін’єкційні методи знеболення: інфільтраційну та провідникову
анестезію.
ІІ. Препарування каріозної порожнини крім видалення некротичних твердих
тканин має за мету створити вільний доступ до порожнини зуба.
Тому після розкриття некректомії
каріозної порожнини її розширюють відповідно до меж порожнини зуба. загалом це
відповідає проекції порожнини зуба на жувальну поверхню пре молярів та молярів,
або язикову (піднебінну) поверхню фронтальних зубів. Для цього використовують
фігурні бори різних розмірів, але значно полегшує використання цього етапу
застосування турбінних бор машин. Якщо каріозна порожнина розташована на
контактній поверхні зубів, то її розширюють на жувальній або язиковій поверхні у межах проекції порожнини зуба.
Препаруючи каріозну порожнину у фронтальних зубах, необхідно з косметичних
міркувань максимально зберігати губну стінку і
різальний край. У разі
невеликого розміру каріозної порожнини на контактних поверхнях для її розширення
недоцільно висікати велику кількість твердих тканин зуба. У такому разі
проводять трепанацію інтактної жувальної або язикової поверхні в межах проекції
порожнини зуба. Її починають у центрі цієї проекції, створюючи нарізку на емалі
гострим фігурним абозворотноконусним бором. У творену
порожнину поступово заглиблюють і розширюють фігурними
і круглими борами у межах проекції порожнини зуба. У разі трепанації коронок
верхніх різців слід урахувати нахил їх коренів у бік
піднебіння, щоб уникнути перфорації губної поверхні зуба. У пемолярах і молярах
н\щ слід пам’ятати про можливий нахил їх коронок у
напрямку до язика.
ІІІ. Розкриття порожнини зуба. У проведенні даної
маніпуляції доцільно виділяти такі етапи:
висікання склепіння порожнини зуба ,створення вільного доступу до кореневих каналів і
завершальне формування каріозної порожнини та порожнини зуба.
Після завершення препарування каріозної
порожнини стерильним кулястим або фігурним бором розкривають порожнину зуба,
препаровуючи її склепіння у найближчій до порожнини зуба ділянці.
Трепанацію склепіння над порожниною зуба краще робити у
верхніх кутніх зубах над місцем розміщення устя каналу піднебінного
кореня, а в нижніх кутніх – дистального каналу. У верхніх премолярах трепанацію
проводять над щічним або піднебінним каналом.
Проникнувши у порожнину зуба ,
висікають її склепіння. Для цього круглий бор уводять у порожнину і уривчастими
рухами з глибини назовні знімають склепіння порожнини. Фігурним
бором обережно, коловими рухами вздовж стінок порожнини зуба розширюють отвір у
межах порожнин зуба. поступово він набуває круглої, трикутної або квадратної
форми, залежно від форми порожнин зуба. Можна відразу починати висікання
склепіння фігурним бором невеликих розмірів. Ним
проникають у трипанаційний отвір і поступово, коловими рухами, розширюють його,
висікаючи склепіння в межах порожнин зуба. Ступінь висікання контролюють
зондом: під час переміщення зонда по стінках з глибини
порожнини на зовні не повинно відчуватися ніякої перешкоди. Правильно розкрита
порожнина зуба майже повністю зливається з каріозною порожниною і їх стінки переходять одна в одну без нависів, згинів, утворюючи
пряму лінію.
Для виконання подальших етапів розкриття порожнини зуба
необхідно провести видалення коронкової пульпи – її ампутацію. Це необхідно
зробити тому, що наявність пульпи у порожнині зуба та кровотеча з неї
утруднюють зоровий контроль за виконанням препарування порожнини , а інколи роблять його неможливим.
IV. Ампутація пульпи. Уже в процесі розкриття
порожнини зуба і висікання її склепіння бором мимоволі видаляються частина
коронкової пульпи. Іншу частину пульпи, що залишилася у порожнині, можна також
зрізати бором підчас подальшого препарування
порожнини. Доцільніше це зробити гострим екскаватором,
оскільки його застосування зменшує небезпеку перфорації стінок і дна порожнини
зуба. Залишки пульпи та кров видаляють з порожнини
зуба, промиваючи її водою розчином перекису водню та іншими антисептиками.
Після повного видалення пульпи з порожнини
зуба досить часто виникає кровотеча з її кореневої частини. Для припинення
кровотечі можна використовувати 3% розчин перекису водню, 5% амінокапронової
кислоти тощо.
Після цього промивають і висушують каріозну
порожнину. У багато кореневих зубах на дні порожнини зуба за допомогою зонда
визначають устя кореневих каналів відповідно до
топографії конкретного зуба. Знайшовши устя кореневих каналів, необхідно
визначити напрямок каналу і відповідно до нього, за необхідності, провести
додаткове препарування каріозної порожнини.
Для цього кореневу голку вводять на 2-3мм у кореневий канал.
Уразі правильно сформульованої каріозної порожнини голка повинна проникати у
нього, не згинаючись і практично не торкаючись до стінок
порожнини. Необхідною умовою повного розкриття порожнини зуба є створення
зручного доступу до кореневих каналів. Для цього
проникають у кореневі канали ї розширюють їх устя. Для цього використовують
круглі бори невеликих розмірів або спеціальні
інструменти типу Gates-Glidden, Peeso. За їх допомогою устям кореневих каналів надають
конусоподібної форми. Правильність розкриття порожнини контролюють кореневою
голкою. Вона вільно, не згинаючись, повинна проникати в
кореневі канали. Розкриття порожнини зуба закінчують завершальним
формуванням каріозної порожнини.
Критерії якої підготовки
коронкової частини зуба до наступних ендодонтичних втручань:
- форма і розміри з формованої порожнини забезпечують вільний доступ
інструмента до кореневих каналів;
- стінки
каріозної порожнини і порожнини зуба переходять одна в одну, утворюючи пряму
лінію;
- немає навислих країв склепіння порожнини зуба;
- чітко
визначається анатомічна форма порожнини зуба;
- видалені всі некротичні тканини із
порожнини зуба;
- чітко визначається устя і напрямок усіх кореневих каналів.
V. Екстерпація кореневої пульпи. Видалення
кореневої пульпи проводять пульпоекстрактором відповідного розміру. Його підбирають відповідно до довжини та діаметра кореневого
каналу. Пульпоекстрактор обережно, без значного
зусилля, уводять у кореневий канал якомога ближче до верхівкового отвору. Це
контролюється відчуттям опору до подальшого апікального переміщення
інструмента. Повертають інструмент на 1-2 оберти навколо своєї осі і плавно
витягують разом з наматонаю на нього пульпою. Пульпоекстрактор звільняють від пульпи, промиваючи його у краплі антисептика на скляній
пластинці за допомогою зонда. Для зупинки кровотечі в кореневий канал можна
ввести на 3-5 хв., туруну просякнуту кровоспинним засобом, або провести діатермокоагуляцію. Промивають кореневий канал корундами
просякнутими антисептиками, або зі спеціального
ендодонтичного шприца.
Екстерпація пульпи
VI. Інструментальна та медикаментозна обробка
кореневих каналів. Метою препарування кореневого каналу є повне видалення з
нього залишків пульпи або продуктів її розпаду, неповністю мінералізованих
тканин зі стінок каналу, розширення та надання каналу
відповідної форми і конусності, необхідних для повноцінного його пломбування. Після інструментального оброблення стінки каналу
представленні досить щільним дентином, що забезпечує надійний герметизм
кореневої пломби, запобігає розсмоктування пломбувального матеріалу і появі
запальних ускладнень у періодонті.
Загалом усі методи інструментального
оброблення кореневих каналів можна поділити на дві великі групи:
І. Апікально-коронкові методики («крок назад»).
Ці методики передбачають препарування кореневого каналу починаючи з його
верхівки, з поступовим збільшенням діаметра
інструментів до надання йому необхідної форми та конусності.
У разі
застосування цієї методики використовують такі етапи:
1. Визначення робочої довжини кореневого
каналу. Цю довжину позначають обмежувачам на дрильборах, кореневих голках.
2. Кореневий дриль бор найменшого діаметра
(№10) вводять у кореневий канал наповну робочу довжину. Допускаються невеликі
обертові рухи інструмента навколо осі в межах 900 за годинниковою стрілкою і проти неї. Інструмент виводять з каналу,
промивають розчином антисептика і процедуру повторюють доти, доки він вільно ну
буде досягати повної визначеної робочої глибини кореневого каналу.
3. Таку саму процедуру повторюють кореневим
дрильбором на один розмір більшим від попереднього.
приблизна послідовність використання інструментів різного діаметра може бути
такою: №10-15-10-20-15-25-20 і так далі.
4.Препарування продовжують файлом, на 1-2
номер більшим за №10 і на 1мм коротшим за нього, до повного та вільного його
проникнення у кореневий канал. Таке формування
кореневого каналу необхідне для запобігання виведенню
пломбувального матеріалу за верхівку зуба. Досягнувши вільного проходження
інструментом цього розміру кореневого каналу і переходять до файла, на один
розмір більшого. Після
інструментальної обробки проводимо промивання та висушування (тор унтами з
вати).
5. Після завершення
оброблення каналу дрильбором нерівності, що залишилася згладжують за допомогою
кореневих буравів, починаючи з найменшого розміру і чергують так як дрильбори.
6. Уставу частину кореневого каналу
додатково обробляють, розширюють і надають їй форми конусу.
ІІ. Коронково-апікальна методика передбачає
послідовне використання ендодонтичних інструментів від
більшого розміру о меншого, починаючи від устя до верхівки. Етапи проведення
препарування каналу:
1. Визначення
робочої довжини кореневого каналу.
2. Уведення у
кореневий канал дрильбора №35 до точки першого опору.
3. У подальшому в
канал уводять дрильбор, на один розмір менший від
попереднього (№30). Після кожного інструментального
оброблення кореневого каналу його зрошують розчином антисептика.
4. Далі проводять
визначення робочої довжини кореневого каналу. Її позначають обмежувачем на ендодонтичному інструменті, які
будуть в подальшому використовуватися.
5. У кореневий канал до точки першого опору
вводять дрильбор на один розмір менший від
попереднього (№25).
6. У подальшому повторюють послідовність препарування кореневого каналу доти, доки не
буде досягнуто повної його робочої довжини дрильбором (№10).
Кореневий канал повинен відповідати таким критеріям якості:
- бути достатньо розширеним;
- мати конусоподібну форму;
- сформований апікальний упор;
- звільнений від
інфікованого дентину;
- бути чистим сухим.
VII. Пломбування кореневих каналів відбувається після завершення їх інструментального
оброблення, ізоляції від ротової рідини та висушування.
VIII. Пломбування каріозної порожнини. Перед
цим ретельно очищають каріозну порожнину та власне порожнину зуба. Каріозну
порожнину пломбують постійними пломбувальними матеріалами, вібір яких залежить від класу каріозної порожнини та ступеня
руйнування коронки зуба.
Девітальна екстирпація. метод повного
видалення пульпи передбачає попередню її девіталізацію. Девітальну екстирпацію
проводять за два відвідування.
Під час першого відвідування проводять:
І. Перепарування каріозної порожнини. проводять розкриття і
часткову некректомію. Розм’якшений дентин видаляють екскаватором. Після цього каріозну порожнину обережно промивають теплим
розчином антисептика, висушують кульками з вати.
ІІ. Накладання девіталізуючої пасти. Накладання
девіталізуючої пасти проводять за певною методикою. відбирають необхідну
кількість девіталізуючої пасти: для миш’яковистої це об’єм ,що
дорівнює головці шпильки, а для параформальдегідної - дещо більше. Захопивши
певну кількість пасти кінчиком зонда, її вводять в каріозну порожнину і вміщують на дно в проекції рога пульпи.
Якщо зроблено перфоративний отвір, то пасту накладають
на розкритий ріг пульпи, прикладають сухою ватною кулькою поверх і закривають
пастою із штучного водного дентину. Попереджаємо хворого, що після
накладання девіталізуючої пасти може з’явитися біль у зубі, який триває кілька
годин. Миш’яковисту пасту накладають в однокореневі зуби на 24 години, багато
кореневі – на 48-72 години; параформальдегідну пасту – на 10-14 днів. Під час повторного відвідування, лікар видаляє герметичну
пов’язку з каріозної порожнини, розкриває порожнину зуба, видаляє пульпу і
здійснює інструментальне оброблення кореневих каналів. Далі висушує і пломбує
кореневий канал.
Будь-яке втручання з лікувальною метою, що здійснюється через
порожнину зуба або в її межах, можна назвати - ендодонтичиим. Успіх
ендодонтичного лікування залежить насамперед від
знання лікарем анатомо-топографічних особливостей порожнини зуба різних груп
зубів, уміння користуватися ендодонтичним інструментарієм, освоєння методики
препарування порожнини зуба, техніки оброблення і пломбування кореневих
каналів.
Неважко
обробляти кореневі канали, напрям яких збігається з
напрямом і формою самого каналу. Зуби з одним коренем за
винятком інших премолярів верхньої щелепи) мають, як правило, один канал.
Два корені мають перші моляри верхньої щелепи, іноді — різці
й ікла нижньої щелепи. У всіх молярах нижньої і
верхньої щелеп три канали, хоча у молярах нижньої щелепи два корені.
Інструментальне оброблення і медикаментозне лікування кореневих каналів
починають з розкриття порожнини зуба.
Розкриття
порожнини зуба необхідне для скрупульозного огляду дна і стінок
порожнини і збереження при цій операції їх розміру і форми, оскільки пульпову
камеру не можна розширяти і деформувати. Устя кореневих каналів розширюють
кулястим і грушеподібним борами необхідних розмірів до
можливості повного огляду устя каналу.
У
молярах є три входи в канали: у верхніх молярах два входи на щічній й один на піднебінній поверхнях, у нижніх — один канал на дистальній і
два на медіальній поверхнях. Якщо уявно з'єднати ці вхідні точки лініями,
одержимо трикутник; на дні пульпової камери верхнього моляра вершина трикутника
буде на піднебінному боці, нижніх молярів — на
дистальній поверхні.
Основні етапи ендодонтичиого оброблення кореневих каналів:
препарування каріозної порожнини з дотриманням топографії порожнини зуба й
устів кореневих каналів; розкриття порожнини зуба; знешкодження гангренозного
вмісту кореневих каналів; Інструментальне оброблення кореневих каналів;
медикаментозне оброблення кореневих каналів; розкриття апікального
(верхівкового) отвору; пломбування кореневих каналів; пломбування зуба.
Препарування
каріозної порожнини
й розкриття порожнини зуба розглянуто на попередніх заняттях.
Знешкодження гангренозного вмісту кореневих каналів. Після препарування каріозної порожнини
й розкриття порожнини зуба у каріозну порожнину вносять розчин лікарської
речовини до утворення шару рідини над устями кореневих каналів: 4%-ний розчин
хлораміну, 0,1-0,2%-ний розчин хлоргексидину, 3%-ний розчин перекису водню,
розчин риванолу 1 : 5000, фурациліну 1 : 1000, антибіотики, ферменти з
антибіотиками, йодинол та ін.
Методика інструментального оброблення кореневих каналів. Інструментальне оброблення починають
з видалення за допомогою пульпоекстрактора продуктів розпаду пульпи із
кореневого каналу. Через шар розчину лікарської речовини в устя каналу вводять
пульпоекстрактор і в кілька прийомів, поступово
заглиблюючись спочатку на 1/3, 1/2, 2/3 довжини кореневого каналу,
пошарово обробляють канал до повного видалення гнильного розпаду; гнильний
розпад знімають або розчином, або гумовою смужкою.
Наступне оброблення каналів — антисептичне за допомогою
турунд з метою хімічної дії на мікрофлору інфікованого
каналу.
Техніка приготування турунд. У лівій руці
тримають зуболікарське дзеркало, а кінцями великого і вказівного пальців —
жмутик вати. Між напівзігнутим третім і четвертим пальцями розташовують кореневу голку. Великим і вказівним пальцями правої руки відривають
волоконця вати із жмутика, прикладають до кіпця кореневої голки і голку
обертають навколо її осі; волоконця вати накручуються на голку — утворюється у
такий спосіб турунда. Готову турунду зволожують розчином антисептика, вводять у
кореневий канал, двічі або тричі повертають турунду навколо її осі і витягають.
Потім цю турунду вкладають в основу жмутика вати, розташованого між пальцями лівої руки, притискують турунду краєм жмутика вати й витягають
голку. Маніпуляцію приготування турунд і промивання кореневого каналу
повторюють 10—15 разів, використані турунди розміщують (як описано вище) у
жмутику вати. Послідовне розміщення турунд у
розгорнутому жмутику вати (на ватяному тампончику) дає. змогу упевнитись у
ступені забруднення рештками гнильного розпаду кореневого каналу, у наявності
ескудату. Показником закінчення оброблення антисептиками кореневого каналу буде
чиста турунда.
Розкриття апікального отвору здійснюють після медикаментозного оброблення кореневого каналу за
допомогою стерильної кореневої голки. Маніпулюють обережно, щоб не травмувати
тканини періодонта. Якщо кореневий канал малопрохідний, апікальний отвір розкривають дрильборами, ручним або машинним способом.
Техніка фіксації турунд у кореневому каналі.
Турунду
виготовлюють за описаною вище методикою. З кінчика голки турунда повинна
незначно звисати; таку турунду, зволожену розчином лікарської речовини, легко фіксувати у кореневому каналі. Введену голку з турундою
притискують браншами пінцета до стінки каналу і вільно витягають; зуб
закривають герметичною пов'язкою із штучного дентину.
Ефективність інструментального й
антисептичного оброблення кореневих каналів багато в чому визначається ступенем
їхньої прохідності. Ця прохідність створює передумови для вирішення основних
проблем у лікуванні періодонтиту: а) забезпечення доступу до патологічного вогнища;
б) створення можливості медикаментозної дії на
тканини, уражені запаленням; в) досягнення повноцінної обтурації кореневого
каналу.
Методи розширення кореневих каналів —
інструментальний і хімічний. Частіше застосовують інструментальний метод, використовуючи
ручні й машинні дрильборн, голки Керра, кореневі голки, впаяні в дискотримач.
Дриль-бори мають спіральну нарізку і робочу частину різних
розмірів (від № 1 до № 5); виготовляють дрильбори для прямого й кутоподібного
наконечників.
Методика інструментального розширення
кореневих каналів. Розширення кореневого каналу починають інструментом
найменшого розміру, поступово збільшуючи його, і з ручного оброблення каналу
голкою Керра. При використанні машинних дрильборів слідкують, щоб напрям
дрильбора відповідав ходу кореневого каналу, а просування було плавним, без
надмірного тиску, переривчастим; при відчутті перешкоди, з появою ознак
заклинювання інструмента слід зробити кілька обертів зворотно, а потім
продовжити розширення кореневого каналу. У момент розкриття верхівкового отвору
каналу слід негайно припинити операцію, оскільки
тиснення на дрильбор і робочої машини спричиняють травму періодонта.
Ендодонтичний інструментарій для оброблення
кореневих каналів — це набір із п'яти інструментів.
Пульпоекстрактор, коренева голка, дриль бори, канало
наповнювач, штифти. Інструменти ендодонтичного набору повинні забезпечу вати
оброблення кореневих каналів; допускати вільне ма-ніпулювання у роті; мати
пристосування, що забезпечує надійну фіксацію
ендодонтичного інструмента. Робоча частина інструмента повинна відповідати його
функціональному призначенню.
Великий ендодонтичний набір
складається з восьми інструментів: глибиномір, пульпоекстрактор, бурав
кореневий, рашпіль кореневий, дрильбор, розвертки, каналонаповнювач, штонфер.
Склад середнього набору (в щт.):
1) пульпоекстракторн № 1—5 25
2) бурави кореневі № 1—5 15
3) дрнльбори ручні № 1—5 15
4) дрильбори для кутоподібного наконечника 5
5) дрильбори для прямого наконечника № 1—5 5
6) голки кореневі № 1—5 5
7) каналонаповнювачі для кутоподібного
наконечника № 1—3 5
8) каналонаповнювачі для прямого наконечника № І—3 5
9) штифти срібні № 1—5 20 99
Склад малого набору (в шт.):
1) дрильбори ручні № 1—5 10
2) бурави кореневі № 1—5 10
3) каналонаповнювачі для кутоподібного
наконечника № 1—3 5
4) голки кореневі № 1—5 25
5) пульпоекстрактори № 1—5
Послідовність
застосування інструментів. Методика роботи інструментами потребує точного
додержання послідовності їх застосування. Кожний інструмент набору називається
залежно від призначення — очищення, розширення, проходження кореневого каналу
та його пломбування.
Призначення
інструментів. Пульпоекстрактори призначені для екстракції (видалення)
девіталізованої пульпи, видалення гнильного детриту з кореневих каналів,
ватяник турунд та ін. У важкопрохідиих каналах повертання пульпоекстрактора
навколо своєї осі не повинно перевищувати 90°, потім інструмент виводять із
каналу; в каналах із доброю прохідністю повертання пульпоекстрактора допустиме
на 360°.
Бурави кореневі призначені для зрізування
(зішкрібання) пристінкового інфікованого предентину і
дентину та видалення знятої стружки назовні; за допомогою цього інструмента
розширюють кореневий канал. Бурав підбирають на 1—2 номери меншими від діаметра каналу кореня зуба; працюють буравом, рухаючи «на
себе» і притискуючи до стінки каналу; обертають буравом за годин-никового стрілкою, але не більше, ніж на 180°. Змінюючи номери
інструмента, домагаються швидкого і значного розширення кореневого каналу на
всій його довжині. Якщо вигин каналу перевищує 30-45, можливе відламування
інструмента, тому слід ретельно виконувати правила опе-рування.
Дрильбори призначені для зрізування пристінкового дентину при розширенні важкопрохідних
кореневих каналів. За допомогою машинних дрильборів розширюють вільнодоступні й
прямі кореневі канали; для розширення важкопрохідних катіалів використовують
ручні дрильбори. Якщо кореневий канал звужений, а корінь зігнутий, слід
обережно працювати дрильбором, щоб уникнути відламування інструмента.
Каналонаповнювачі використовують для
заповнення кореневих каналів лікувальними пастами та різними
пломбувальними матеріалами.
Голки кореневі призначені для медикаментозного оброблення кореневого каналу і для
визначення прохідності кореневого каналу. Розмір кореневої голки при
маніпулюванні у кореневому каналі доцільно вибирати на один номер меншим від діаметра каналу.
Інструментами ендодоитачного набору слід
користуватися для роботи в кореневих каналах, які не пломбовані раніше
металевими штифтами, цементом, іншими твердими пломбувальними матеріалами.
Очищення інструмента під
час роботи або після закінчення роботи: а) прожарювання робочої частини
інструмента, натягнутою гумовою плівкою або поролону, зволожених дезинфікуючим
розчином; б) промивання інструмента в антисептичному розчині.
Етапи оброблення кореневого каналу. Рекомендують послідовну, чітку поетапну роботу інструментом у каналі зуба
при видаленні інфікованих (путридних) мас та при розширенні каналу. Оброблення
першої половини кореневого каналу починають з визначення за допомогою кореневої
голки прохідності каналу.
Після пульпоекстрактора застосовують
кореневий бурав для зняття пристінкового дентину, а потім канал розширюють
дрильбором, а для видалення залишку дентину знову застосовують кореневий бурав.
Другу половину каналу, відстань якої закінчується за 1-2мм до верхівкового
отвору каналу, оброблюють у такій же послідовності.
Третій етап оброблення каналу — розкриття (роз-ширення) верхівкового отвору —
здійснюють за допомогою кореневого бурава, рухом «на себе» й поворотом навколо
осі на 45°. Дрильбори використовують при обробленні вузьких, погано прохідних
кореневих каналів.
Хімічне розширення кореневих каналів. Для такої операції
застосовують етилендіа.мінотстраоцтову кислоту (ЕДТА).
Для дії на інфекційний чинник
(мікрофлору) кореневих каналів, особливо ж системи мікроканалів, при лікуванні
періодонтиту, використовують імпрегнаційні засоби: резорцин-формаліпову рідину
і розчини азотнокислого срібла.
Ендомотор
Класифікація ендодонтичного інструментарію
ІSО:
1 група – ручні – файли (К і
Н), римери (К), пульпоекстрактори, плаггери і спредери (вертикальні і бокові
ущільнювачі гутаперчи);
2 група – машинні Н- файли і К ример з хвостовиками для наконечника,
каналонаповнювачи;
3 – група – машинні бори
(G-тип, Р-тип), римери типів А, D, О, КО, Т, М.
4 група – штифти – гутаперчеві,
срібні, позолочені, паперові.
Клінічна:
1 група – діагностичні
інструменти;
2 група – інструменти для
видалення м’яких тканин зуба;
3 група – інструменти для механічної
обробки каналу:
3.1 – інструменти для
розширення устя каналів;
3.2 – інструменти для
проходження кореневого каналу;
3.3 – інструменти для
розширення кореневого каналу;
4 група – інструменти для пломбування кореневого
каналу.
Техніка використання ендодонтичних
інструментів
1 група
– діагностичні інструменти
Глибиномір, кореневі голки: гладенькі, з круглим поперечним
перерізом, грановані (Міллера). Можна використовувати файли і римери.
2 група
– інструменти для видалення м’яких тканин зуба
Пульпоекстрактор
виготовляється
з м’якої сталі з гострими зазублинами, які відходять від стержня. Коли
інструмент щільно входить в канал, зазублини притискаються до стержня, і він
може проникати занадто глибоко; тому, якщо ви відчуваєте тверду поверхню
дентинної стінки, не треба просувати його далі.
Правильне використання пульпоекстрактора передбачає обережний рух до упору в
стінку каналу або проходження до верхівки, потім його злегка вертають назад,
роблять 1-2 оберти й виймають. Жива або некротизована пульпа, її рештки
чіпляються і видаляються, не проштовхуються вглибину. Деякі автори рекомендують
з метою запобігання розриву тканини пульпи з травматизацією періодонтальної
зв’язки використовувати файл, якій підрізає тканину
пульпи на потрібному рівні. Методика – після визначення робочої довжини
кореневого каналу пульпа видаляється К-типом інструментом з максимально великим
діаметром, який можна ввести в канал до апікального звуження. Інструмент
повертається максимально близько до стінок,
намагаючись „зрізати” пульпу на рівні апікального звуження. В
такому випадку пульпа видаляється однією масою. Некротизована пульпа
видаляється пошарово під ванночкою із антисептика.
Можна використати хемомеханічну обробку кореневого каналу.
Пульпоекстрактор
також використовують для видалення із каналу паперових або ватяних турунд, які
знаходились у каналі під час лікування зуба.
Кореневий
рашпіль можна також віднести до цієї групи, хоча він
використовується для розширення кореневого каналу.
3.1 –
інструменти для розширення устя каналів
Бор
типу Gates-Glidden drill (ример-G) – особливістю є коротка
довжина робочої частини, кінчик таких інструментів зазвичай затуплений
(неагресивний). Бажана швидкість використання – 450-800 об/хв.
Ример типу Peeso (Largo)
(Р-ример) подібний до подовженого свердла з короткою
робочою довжиною. Бажана швидкість використання – 800-1200 об/хв. Розширювач
устя кореневого каналу, ример В1, ример В2 (можна з
обережністю використати для розширення прямих частин кореневого каналу).
3.2,
3.3 – інструменти для проходження і для розширення кореневого каналу
Файли
– інструменти найбільш часто використовують для видалення твердих тканин із
каналу. Вони створюються шляхом скручування круглого стержня ( колишній
дрильбор), це призводить до появи серії ріжучих виступів
(країв), якими можна знімати зі стінок каналу порції дентину вертикальними
рухами, допустима робота обертальними рухами в якості римера. Це так звані
К-файли (фірми Керрі). К-файл просувають в напрямку верхівки, витягають, тим
самим зішкрябають дентин зі стінок каналу.
Н-файли
мають гострі краї, яки подібні на трикутники поставлені один на один поступово
зменшуючись у розмірах (дрильбор). Рухи в каналі – вертикальні, обертати не більш ніж на 90˚ . Символ – круг.
К-римери
мають кут між ріжучою гранню і поздовжньою віссю
20˚. Кількість ріжучих площин від 17 в маленьких розмірах до 5 – у
великих. Рухи – обертальні 90˚-180˚ за годинниковою стрілкою. Символ – трикутник.
К-флекс (файл) суміщає властивості римера і файла,
забезпечує ріжучі властивості і можливість видалення ошурків із кореневого
каналу.
Флекс-R-файл – має неагресивну верхівку і біля верхівкові
грані, що забезпечує проходження по кривій каналу без перфорацій. Поперечний розріз у вигляді трикутника.
Флексофайл і
флексоример – інструменти покращеної гнучкості за рахунок трикутної форми
поперечного розрізу. Мають безпечну верхівку. Символ – буква F.
Профайли
Фарсайд
(дипстар) – негнучкий короткий ример з тонкою
верхівкою для проходження тонких каналів молярів при зменшенні відкривання
рота.
Патфайндер
– тонкий інструмент з гострим кінчиком для проходження тонких облітерованих каналів.
З
появою інструментів типа профайл, протейпер, нітіфлекс, джі-ті-ротарі-файл
в більшої мірі використовують техніку обробки „від коронки вниз”.
Нові технологічні
удосконалення ендодонтичного інструментарію привели до появи великої різноманітності дизайну інструментів для обробки кореневих
каналів.
Двома найбільш популярними інструментами є ProTaper (Dentsply
Maillefer, Швейцарія) і K3 (Sybron Dental Specialities, Inc., США). Виробники
затверджують про свої інструменти, що вони мають
чудові характеристики дизайну і можливості застосування. У багатьох відношеннях
складно порівнювати ці інструменти, оскільки вони дійсно
дуже різні, і говорити про їх властивості і перевагу один перед одним можна
лише на підставі клінічної практики. Проте детальніший розгляд фактів може
допомогти виявити деякі важливі відмінності.
У "таблиці 1" представлені
порівняльні характеристики цих інструментів. Інструменти K3 випускаються тільки
у вигляді інструментів, що обертаються, тоді як інструменти ProTaper мають
ширший спектр застосування, оскільки вони як ручні, так і обертаються, і
область їх застосування включає консервативну ревізію раніше
лікованих кореневих каналів (Hulsmann і Bluhm, 2003; Gutmann,
2004).
Відносно останньої області застосування інструменти ProTaper
ефективніші, чим інструменти з радіальними ріжучими кромками (Hulsmann і Bluhm, 2003).
При обробці і очищенні кореневого каналу за допомогою інструментів ProTaper потрібна
менша кількість інструментів для отримання рівномірної конічної форми каналу по
всій його довжині. Більш того, форма каналу, що досягається за допомогою
інструментів ProTaper, що мають множинну конусність, покращує розподіл іригаційних розчинів і
очищення апікальної частини кореневого каналу, більшою конусністю, що володіє,
що сприяє повному видаленню бактерійної флори (Wu і Wesselink, 1995; Rollison і soavt., 2002; Card і soavt., 2002; McGurkinSmith і soavt., 2005) (таблиця 2). У інструменті К3
основними ріжучими поверхнями є радіальні кромки, тому створюється більший
контакт інструменту із стінками каналу, що збільшує тертя і зменшує механічний
опір інструменту. Кут гвинтової нарізки змінний і
збільшується по напряму від кінчика інструменту до його рукоятки. Це призводить
до того, що інструмент достатньо активно працює в коронковій частині каналу, в
той же час обмежуючи його просування в apykal'nom напрямі. ProTaper же,
навпаки, має трикутний перетин, що зменшує площу зіткнення між
поверхнею інструменту і дентином. Цей факт, в поєднанні із збалансованими
кутами гвинтової нарізки інструменту, забезпечує вищу ріжучу
ефективність. Однією з характеристик, що відрізняються
у різних інструментів, є головний передній кут ріжучого краю. Він утворений ріжучим краєм і поперечним перетином інструменту, зробленим
перпендикулярно його довгій осі. Якщо ріжучий край розташований попереду цього
перпендикуляра, кут вважається негативним. Якщо ж ріжучий
кут розташований позаду нього, він вважається позитивним. Негативні передні
кути ріжучого краю зменшують ефективність інструменту
(Camps і Pertot, 1994). Не дивлячись на те що головний передній кут ріжучого краю інструментів К3 заявлений виробником як
позитивний, аналіз інструментів показав, що насправді він негативний (мал. 1 і
2) (Johnson, 2002). Крім того, результати двох недавніх досліджень головного
переднього кута ріжучого краю інструментів К3 також
указують на те, що цей кут є негативним, не дивлячись на те що виробник
заявляє, що інструменти К3 мають позитивний передній кут ріжучого краю (Chow і
soavt., 2005; Grande і soavt., 2005). Не дивлячись на те що головний передній
кут ріжучого краю інструментів ProTaper також є
негативним, прогресивна конусність його робочої частини забезпечує зіткнення з
меншою ділянкою дентину, що зменшує навантаження, що скручує, втому інструменту
і можливість його поломки в порівнянні з інструментом, що має постійну
конусність робочої частини. Більш того, це підвищує
гнучкість, ріжучу ефективність і звичайно зменшує число повернень до
попереднього інструменту, необхідних для проходження каналу на всю довжину,
особливо у вузьких і викривлених кореневих каналах. Насправді, в клінічній
практиці не вимагається ніяких повернень до попереднього інструменту після проходження каналу на робочу довжину вибраним фінішним
(F) інструментом ProTaper. І, нарешті, негативний передній кут ріжучого краю
інструментів ProTaper є позитивною якістю, сприяючою ефективній обробці і
очищенню раніше лікованих кореневих каналів (Hulsmann і Bluhm, 2003; Gutmann, 2004).
Виробники заявляють
про обидва інструменти, що вони ефективно видаляють ошурки з каналу, не
проштовхуючи їх в апікальному напрямі. Проте, враховуючи те, що обробка за
допомогою інструменту ProTaper створює велику конусність апікальної частини
кореневого каналу, таким чином підвищується
ефективність очищення апікальної частини без необхідності розширення її до
великих розмірів. Дослідження показали, що із збільшенням розміру апікально
частини підвищується ефективність очищення і усунення
бактерійної флори (Baugh і Wallace, 2005). Здатність досягати цього без зміни
форми апікальної частини кореневого каналу є безумовною перевагою інструментів
ProTaper.
Останнім часом була опублікована безліч досліджень, що стосуються вивчення здатності сучасних інструментів залишатися в центрі кореневого каналу впродовж всієї процедури його обробки (Ponti
і soavt.,
2002; Song і soavt., 2004). Часто результати цих досліджень
необов'язково відображали бажаний або рекомендований спосіб застосування
інструментів. Наприклад, більшість нікель-титанових інструментів повинна швидко вводитися на робочу довжину без надмірного
поглиблення в кореневій каналу (1 - 2 сек.). Це в особливому ступені
відноситься до фінішних інструментів ProTaper. Після
того, як інструмент F1, F2 або F3 досягає робочої довжини, його необхідно
відразу ж витягнути, після чого не потрібний і не рекомендується його
застосування в кореневому каналі. Неможливість послідувати цій рекомендації
може привести до відхилення від центру каналу. Причому можливість відхилитися
від центру каналу у інструментів, що мають велику масу
металу по всій робочій частині, таких, як К3, значно вище. Було показано, що
інструменти К3 відхиляються до зовнішньої сторони кривизни каналу в apykal'noy
його частині (Bergmans і soavt., 2003), що підтвердили
Ayar і Love (2004).
Інструменти ProTaper, завдяки зменшенню їх конусності в коронковій їх частині (таблиця 1 - від 7%, 8% і 9% до
5,5%, на відміну від 6% у інструментів К3),
гнучкіші і у меншій мірі відхиляються
від центру каналу, особливо в середній і коронковій
його частинах. І їх застосування з
рекомендаціями виробника, відмінності в методиці застосування або анатомії
зубів, вибраних для експерименту. Наприклад, знаходження інструменту в каналі після введення на робочу довжину протягом більшого часу, ніж
це рекомендовано виробником; використання інструменту в кореневому каналі без
попереднього створення прямого доступу за допомогою інструменту Sx;
використання дуже великих інструмент в ProTaper в каналах з складною анатомією,
наприклад, S-образних каналах. Останній варіант може легко вплинути на
виведення експериментів по
порівнянню результатів обробки кореневих каналів. Ця проблема була наочно
продемонстрована в недавній публікації (Yoshimine і soavt., 2005). У цьому
експерименті модель S-образного кореневого каналу була оброблена до розміру F3,
що абсолютно неприйнятно за наявності такої анатомічної складності в апікальної
частині. Насправді, на необхідність обробляти Апікальної частини певних
каналів, що мають анатомічні важкості, ручними інструментами наполягали Blum і
співавт. (2003), і особливо це підкреслювали
Yoshimine і співавт. ( застосування інструментів.
Іронія полягає в тому, що один з висновків цього дослідження свідчить, що
інструменти К3 можуть використовуватися в апікальної частині викривлених
кореневих каналів, тоді як це прямо суперечить даним Bergmans і співавт.
(2003), вказуючих на відхилення інструментів від
центрального положення К3 в апікальної третині каналів.
Kuttler і співавт.
(2001) вказали на важливість стандартизації оцінки можливостей використання
інструментів шляхом створення
"ендодонтичного куба", що забезпечує точніший порівняльний аналіз
анатомії кореневого каналу до інструментальної його обробки і результатів
обробки. Ця модель є значним досягненням, що дозволяє добитися стандартизації
оцінки і усунути або зменшити до мінімуму вплив змінних чинників. При
використанні моделі ендодонтичного куба для оцінки інструментів К3 і ProTaper
були виявлені відхилення інструментів К3 від
центрального положення в середній третині кореневого каналу, на відміну від
інструментів ProTaper (мал. 3 - 7) (Kuttler - неопубліковані дані).
Це підтверджує дані Bergmans і співавт. (2003), що на напрям
інструментів ProTaper не впливає кривизна кореня в середній його третині і що в
цій області вони набагато краще зберігають своє центральне положення в каналі,
ніж інструменти К3. Більш того, це повністю підтверджує
виявлене Bergmans і співавт. (2003) відхилення інструментів К3 від центру в
середній і коронковій частинах каналу (мал. 7). Деформація
інструменту завжди є предметом неспокою лікаря, оскільки вона незмінно
приводить до його поломки. Хоча
можливість поломки інструменту не завжди можна передбачити наперед (особливе це
стосується інструментів, що не мають деформацій), часто лікар може побачити
наявність дефектів інструменту після його витягання з
кореневого каналу або передчувати їх появу на підставі тактильних відчуттів під
час його використання. В цьому відношенні показові дані Ankrum і
співавт. (2004), що продемонстрували, що відсоток відхилення від центрального положення в кореневому каналі інструментів К3
в сильно викривлених кореневих каналах видалених molyarov складав 8,3%, тоді як
для інструментів ProTaper він складав 2,4%. Проте в даному дослідженні не було
виявлено яких-небудь значних відмінностей між двома цими інструментами по
відсотку відхилення інструментів від центрального
положення в кореневому каналі і відсотку відламу інструментів.
І, напевно, більше всього хвилювань лікарю
доставляє питання, чи не зламається інструмент в
процесі його застосування. На жаль, багато лікарів у разі поломки звинувачують
в цьому інструменти і не можуть усвідомити необхідність обережного підходу ще до введення нікель-титанових інструментів, що
обертаються, в кореневий канал. В цьому відношенні дуже важливо знати п'ять ключових моментів:
1. Необхідно
оцінити анатомію кореневого каналу, який належить обробляти;
2. Часто не
враховується той факт, що не кожен кореневий канал можна обробляти
інструментами, що обертаються, і що часто обгрунтованим є комбіноване
застосування інструментів і методик (Blum і
soavt., 2003);
3. Перед використанням
інструментів, що обертаються, необхідно створити вільний доступ для їх просування
в кореневому каналі (Blum
і
soavt., 2003; Patino і soavt., 2005);
4. Не всі системи
кореневих каналів повинні розширюватися до більшого
розміру і конусності інструментів, наявних в кожній системі;
5. Інструменти, які
вже використовувалися раніше, мають вищі шанси поломки, особливо при надмірно високій
швидкості обертання, додатку надмірного тиску на інструмент, використанні в каналах
з великим радіусом кривизни і в каналах з великим кутом кривизни (Martin і soavt., 2003; Patino і soavt., 2005).
При прямому порівнянні 'in vitro' двох інструментів Bergmans і співавт. (2003) не виявили випадків поломки як
інструментів К3, так і інструментів ProTaper. Проте вони у кожному
випадку використовували нові інструменти. Не дивлячись на
те що Martin і співавт. (2003) і Patino і співавт. (2005) виявили випадки
поломки обох типів інструментів, вони не спостерігали значних відмінностей між
цими інструментами в якій-небудь конкретній оцінній
ситуації.
Використання систем
нікель-титанових інструментів, що обертаються, для
обробки кореневого каналу може бути достатньо ефективним. Застосування цих
інструментів лікарем повинне відповідати параметрам, вказаним виробником
інструментів, зважаючи на широкий діапазон анатомічних
варіацій. Щоб вирішувати ці проблеми з найбільш оптимальним і передбаченим
результатом, лікар повинен мати чітке уявлення про властивості використовуваних
інструментів і про те, як їх застосовувати для досягнення якнайкращого
результату і отримання від роботи максимального
задоволення. З цієї точки зору система ProTaper, що включає як ручні, так і такі, що обертаються інструменти, володіє такими важливими
для сучасного лікаря характеристиками, як універсальність і безпека, і може
бути цінною підмогою для проведення якісного лікування кореневих каналів.
4 група
– інструменти для пломбування кореневого каналу
Каналонаповнювач – інструмент з робочою частиною у
вигляді центрованої конусоподібної спіралі для введення пастоподібних
пломбувальних матеріалів.
Гуттаконденсор
– інструмент у вигляді зворотного Н-файла, використовують в кутовому
наконечнику зі швидкістю 8000-10000 об/хв. Під час
обертання розм’ягшує і просуває гутаперчу у канал і ущільнює її в апікальній
частині.
Спредер –
інструмент з гладенькою загостреною робочою частиною , який використовують для
латеральної конденсації гутаперчевих штифтів в
кореневому каналі.
Плаггер
– інструмент з робочою частиною у вигляді гладкого обрізаного
стержня, використовують для вертикальної конденсації гутаперчи у каналі.
Плаггер
передаючий тепло – двосторонній інструмент: з одного боку – стержень типу
спредера, який нагрівають і вводять у канал для
розм’ягшення гутаперчи і градуйований плаггер для її конденсації.
Техника „крок
назад”
Початку
в канал вводять тонкий (08-10 розмір) К-файл на всю робочу довжину каналу.
Роботу продовжують поки інструмент не буде проходити в каналі вільно. Далі
проводять таку процедуру з використання інструменту наступного розміру. Після досягнення вільного проходження проводять контрольне
проходження каналу попереднім інструментом з метою запобігання блокування
верхівкового отвору дентинними ошурками. Таким шляхом проводять
розширення кореневого каналу на всю довжину мінімум до 25 розміру інструмента. Наприклад 10-15-10-20-15-25-20,
потім вводять інструмент 30 робоча довжина
котрого на 1 мм менша останнього апікального файла. Далі проводять
рекапітуляцію – контрольну обробку останнім апікальним файлом для згладжування
сходинок і попередження закупорки каналудентинними ошурками. Після файла 30 використовують розмір 35 робоча
довжина має бути меншою на 2 мм , потім 40 – на 3 мм і
т.д. Після використання кожного розміру
необхідно проводити рекапітуляцію для котрої можна
використовувати Н-файли. Кореневий канал ближче до устя обробляють
інструментами для розширення кореневих каналів (бор гейт глайд,
ларго). Під час роботи інструментами для ліпшого
ковзання інструменту, емульсифікаціїтканини в каналі використовують рідини
– лубриканти (глай-оксид, файл-езе, рідке
мило, ЕДТА (септодонт, спад). Після
механічного розширення кореневого каналу в апікальній третині каналу залишають
розчин гіпохлориту натрію для очистки мікроканалів.
Техніка „крок
вперед” або „від коронки вниз”
Особливість – робочу довжину
каналу визначають не перед обробкою, а після
забезпечення доступу до апікальної третини каналу.
Устя
каналу заповнюють розчином гіпохлориту натрію, проводять препарування
устя з метою розширення; файл 35 вводять у канал до опору і довжину фіксують. Якщо файл такого розміру ввести неможливо –
вводять менший. Проводять обробку файлом до його вільного руху у каналі на фіксовану довжину. Далі проводять на ту саму відстань
обробку борами (гайт-глайд №80), вводять в канал файл 30 до опору, його
довжину фіксують і наступну ділянку розробляють, потім
використовуючи до опору довжину файлу 25 і далі – меншими до досягнення робочої
довжини каналу. Проводять визначення робочої довжини, поступово розширюють
верхівкову частину до файла 25. Стінки
вирівнюють Н-файлами 30-35.
Методика збалансованої сили
Ця
методика запропонована в 1985 р. [Roane J. В. et al., 1985] для розширення
викривлених каналів. Вона передбачає використання гнучких ручних інструментів з
неактивною верхівкою. Інструментальна обробка повинна супроводжуватися рясним
промиванням розчином натрію гіпохлориту. Проводиться вона таким чином.
1.Після визначення робочої довжини зуба або кореня
підбирають файл у відповідності з його діаметром, на якому встановлюють
відмітку робочої довжини, і вводять його в канал до тих пір, поки не почується
слабкий опір.
2. Цей інструмент повертають за годинниковою стрілкою на
60-90 ° для впровадження в канал, що визначається за опором обертання файлу.
При цьому
відбувається часткове зняття дентину зі стінок кореня.
3. Натискаючи пальцем на файл в апікальному напрямку, щоб
зафіксувати його на даній глибині, файл повертають на 360 ° проти годинникової
стрілки (у зворотному напрямку). Важливо, щоб тиск на файл було таким, щоб файл
провертався на тому ж рівні. Потім файл разом з дентином витягують з каналу,
очищають його, а канал промивають. Таким чином, поступово роблять обробку
каналу на всю довжину, не доходячи на 1-
4. Зазначена інструментальна обробка може бути повторена
файлами з послідовним збільшенням їх діаметра (030, 035, 040, 045) до
будь-якого розміру. Після завершення препарування створюється рівна поверхня
каналу з конусом, відповідним конусу інструменту. За допомогою цього методу
можна підготувати викривлені канали на всю робочу довжину зуба.Препарування
кореневого каналу із створенням апікальної частини циліндричної форми.
Морфологічними дослідженнями встановлено, що в апікальній частині кореня канали
можуть мати розширення, а тому не слід розширювати їх більше. У таких випадках
степбекк-методика мало прийнятна, оскільки апікальної частини кореневого каналу
слід надавати циліндричну форму довжиною 2-
Таким чином, створюється апікальний уступ, який, як
правило, має похилу форму. Треба сказати, що уступ утворює ефективний
апікальний обмежувач для основного гутаперчевого штифта такого ж розміру, як і
останній
файл, використовуваний для розширення апікальної частини
каналу.Створення циліндричної апікальної частини каналу, в принципі, можливе у
всіх зубах, однак в зубах з тонкими каналами це робити навряд чи доцільно.
Вище були розглянуті основні методи розширення кореневих
каналів. Слід зазначити, що ними не вичерпується весь перелік методів обробки.
Дуже часто використовуються комбінації методів. Так, наприклад, деякі лікарі
коронковую частина каналу, приблизно на 1/2 його довжини, обробляють за
методикою від більшого до меншого, використовуючи ендодонтичний наконечник і
файл великого розміру, а верхівковий відділ препарують за методикою від меншого
до більшого. При такій методиці в першу чергу обробляється найбільш інфікована
ділянка каналу, а апикальная частина обробляється вручну, обережно. Є й інші
варіанти.
Можу
сміливо стверджувати, що багато лікарів розширюють канал за методикою
"збалансованого тиску", не знаючи її істинного назви, коли файл
занурюється в каналі на якусь глибину, потім проводиться його обертання у
зворотну сторону з подальшим витяганням файла з каналу.
При
препаруванні кореневого каналу дуже відповідальним моментом є створення
верхівкового упору, стикаючись з яким верхівка гутаперчевого штифта обтурирует
верхівковий отвір.
Існують
схеми, коли після розширення кореневого каналу на робочу довжину певним
розміром бору (залежить від товщини кореня), наприклад 025 або 030,
використовується наступний файл зі збільшенням діаметра не на 0,05, а на 0,1
або 0,15 (рис. 6-12). При цьому створюється виражений уступ, що служить гарним
упором для штифта.
Препарування викривлених кореневих каналів
Значне викривлення кореневого каналу, на думку ряду
авторів, є протипоказанням до їх розширення. Однак є дані про успішне
розширенні і пломбуванні кореневих каналів з вигином до 75-90 ° [Buchmanan L.
S., 1989].
Випущено ряд рекомендацій по препаруванню викривлених
кореневих каналів, однак основні правила, які дозволяють уникнути помилок
(облом інструменту в каналі, перфорація каналу, неповна обтурація), полягають у
наступному.
1. Інструменту необхідно надати вигин, відповідний вигину
кореневого каналу.
2. Коронкової частину каналу повинна бути препарована
таким чином, щоб вона була, по можливості, без порушення міцності, спрямленной,
що покращує підхід до апікальної частини кореневого каналу.
3. Препарування викривлених каналів слід виробляти
гнучкими інструментами нікель-титанового сплаву з неактивною верхівкою.
4. Рух файлів повинні бути зворотно-поступальними в
межах, що не перевищують 90-100 °.Хід методики наступний. По рентгенограмі
визначають кут і місце вигину кореневого каналу. Спочатку підбирають і готують
комплект необхідних ендодонтичних інструментів. Після проходження каналу і
визначення робочої довжини вибирають метод розширення кореневого каналу. Припустимо,
це буде метод "крок назад". У відповідності з цим підбирають файл
необхідного розміру і згинають його по контуру кореневого каналу за допомогою
пристосування Flexobend (Maillefer) (рис. 6-13) або вручну. Потім силіконовим
обмежувачем відзначають робочу довжину, а вирізкою силіконового обмежувача
вказують напрямок вигину і приступають до препарування. Важливою умовою успіху
в роботі, крім застосування ЕДТА, розчину натрію гіпохлориту та ін, є правильні
рухи файлу. Вони повинні мати розмах в межах 90-100 ° (не більше 120 °). При
таких зворотно-поступальних рухах відбувається рівномірне зняття дентину зі
всіх стінок каналу. Якщо ж рухи інструмента матимуть великий розмах, то дентин
буде зніматися більше з внутрішньої стінки, що призводить, як вказується в ряді
робіт, до перфорації.
Рис. 6-13. Флексобенд - пристосування для згинання
ендодонтичного інструментарію.
Найбільш
поширена помилка при препаруванні викривлених каналів полягає в спрямлення
внутрішнього боку кривої до тих пір, поки не відбудеться повного зішкрябування
твердої тканини і утворення перфорації. Необхідно зняти зовнішню сторону
викривленого каналу, для чого інструмент попередньо вигинають так, щоб він
впливав на зовнішню кривизну каналу.Встановлено також, що якщо вигин
інструменту не знаходиться в повній відповідності з кривизною каналу, при
випрямлені апікальної частини в ній створюється перфорація
Список
використаної літератури.
1.
Терапевтична стоматологія: Підручник:
У 4-х томах. - Т.
І. Фантомний курс / МФ.Данилевський, А.В.
Борисенко, А.М. Політун та ін. - К.: Медицина, 2009. - 400 с.
2.
Терапевтическая стоматология: Учебник: В 4-х
томах. - Т. 2. Кариес. Пульпит. Периодонтит. Ротовой сепсис / Н.Ф. Данилевский,
А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.. - К.: Медицина, 2010. - 544 с.
3.
Терапевтична стоматологія: Підручник:
У 2-х томах. - Т.1. / За редакцією А.К. Ніколішина. -
Полтава: Дивосвіт, 2007. - 392 с.
4.
Практикум з терапевтичної стоматології
(фантомний курс): Навч. посібник/ М.Ф.Данилевський,
А.П.Грохольський, А.М.Політун та ін. /За ред. М.Ф.Данилевського— Львів: Світ,
1993.— 184 с.
5.
Фантомний курс терапевтической стоматологии:
Атлас. Е.А.Магид, П.А.Мухин, Е.Е.Маслак/ Под ред.
Ю.М.Максимовского. — 3-є изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1996. — 304 с.