Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов разнообразного происхождения. Следующим этапом, после полностью разрушенной коронки и невозможностью использования корня для штифтовой конструкции, является дефект зубного ряда, который может быть причиной деформации зубных дуг при несвоевременном лечении или его отсутствии.

Дети начинают терять зубы с раннего возраста.

Основные причины:

1)кариес и его осложнения– в 78% случаев приводит к образованию дефектов отдельных зубов и зубных рядов;

2)травма острая и хроническая - 12% ;

3)гипоплазия эмали – 6%;

4)остеомиелит и другие воспалительные процессы челюстного лицевого участка;

5)онкологические повреждения челюстей – 1%;

6) адентия – 3%.

Частота дефектов зубов и зубных рядов зависит и от, медико-географических условий региона обитания (содержание фтора, кальция в питьевой воде, количество солнечных дней и т. п.). , при одинаковом качестве санации полости рта в регионе с оптимальным содержимым фтора в питьевой воде частота потери постоянных зубов на 10 % более низкая по сравнению с регионом с низким содержимым фтора.

Кариес является самым распространенным заболеванием зубной системы. Раннее кариозное разрушение и потеря отдельных зубов ведет к разным видам патологии:

- смещение зубов, которые ограничивают дефект;

- недоразвитости зубных рядов и челюстей;

- функциональной перегрузке групп зубов, чаще, передних;

-нарушения функций ВНЧС.

Молочные зубы нередко поражаются кариесом сразу после прорезыванния, причем чаще --- несколько зубов. У детей возрастом 1.5-3 года в 43% наблюдаются зубы, пораженные кариесом, причем в два разы большая частота кариеса у детей с ослабленным организмом. После 3 годов частота кариеса молочных зубов еще больше растет; в возрасте 4-5 годов --- 68%, 5-6 лет --- 74,6 %, 6-8 лет --- 80 % .

Чаще всего поражается кариесом временный моляр ( 80 % ),потом --- центральные резцы ( 50,1% ), боковые резцы ( 26,8 % ), клики (15,4 % ).

Дефекты коронок временного моляра нижней челюсти со стороны жевательной поверхности способствуют укорачиванию их высоты, выдвиганию зубов-антагонистов, изменениям окклюзии и тканей пародонта. Изменения бывают наиболее выразительные в период переменного прикуса, поскольку высоту прикуса удерживает моляр.

Разрушение окклюзионной поверхности временного моляра,особливо у детей с множественным кариесом, способствует углублению резцового перекрытия, отклонению резцов в вестибулярном или оральном направлениях, смещению нижней челюсти.При выразительных нарушениях функций зубочелюстной системы --- ротовое дыхание, неправильное глотание и другие --- развиваются типичные изменения формы лица. Парафункции (вредные привычки), которые присоединяются, усугубляют данные отклонения.

Разрушение проксимальних поверхностей коронок временного моляра ведет к мезиальному наклону или корпусному смещению постоянных зубов, которые размещены сзади; укорачиванию зубного ряда ; неправильному положению зачатков отдельных зубов, их ретенции, а также ведет к нарушениям прикуса--- чаще в таких случаях формируются дистальный и глубокий прикусы. Функциональные нарушения при разрушении коронок боковых зубов заключаются в вялом жевании, недостаточном разжевывании еды, смещении нижней челюсти вперед, в сторону. При разрушении передних зубов определяется нарушение откусывания, глотания. В свою очередь, нарушения формы и функции зубных рядов влияют на состояние ВНЧС ( дисфункция, дистрофические изменения).

Следовательно, становится понятным, что сохранение целости зубов при их разрушении у детей есть более обязательное,нежели у взрослых.

Профилактика неблагоприятных последствий кариеса заключается в :

- регулярной гигиене полости рта;

- применении способов реминерализации эмали ;

- своевременном лечении зубов ;

- возобновлении анатомической формы коронок с помощью пломб, вкладок, коронок;

- наблюдении у стоматолога каждые 6 месяцев или ежегодно, в зависимости от интенсивности кариозного процесса.

Травматические повреждения могут вызывать образование дефектов коронок отдельных зубов и целых зубных рядов. Чаще встречаются травматические повреждения коронок верхних зубов, реже --- нижних (при ударе, падении, перекусуванні твердых предметов, в результате длительного механического действия,(при содержании зубами разных предметов и другое.)

Травма лицевых костей составляет 2,5% всех повреждений скелета, около 25% всех переломов челюстей сопровождаются разными повреждениями зубов. 32,6 % всех случаев разрушения зубов у детей вызывается травмой.

Травма молочных зубов встречается редко( 0.5%). Это объясняется тем, что в этом возрасте дети больше находятся под надзором взрослых.

Необходимо отметить, что следствием травмы молочных зубов чаще бывают вывихи и вколочування, а не переломы коронки и корня . К 2-летнему возрасту, когда резцы еще неустойчивые,так как корни их еще не полностью сформировались, преобладают вывихи зубов. В возрасте от 2.5 до 4,5 годов,коли коренные резцов сформированные, наблюдаются случаи вколочування, и реже --- частичные и полные отломы коронки зуба. В возрасте 5-7 годов молочные резцы опять становятся неустойчивыми в результате физиологичного рассасывания их корней . В этом периоде также встречаются их вывихи.

Травма может нарушить процесс прорезывания постоянных зубов. Степень этих нарушений зависит от возраста ребенка. Если травма молочных зубов состоялась до 4 годов, тогда может наблюдаться неправильное прорезывание постоянных зубов, так как во время травмы повреждаются зачатки постоянных зубов. Если травма состоялась после 5 годов, то,чаще деформаций постоянных зубов не возникает, так как до этого времени корни передних зубов сформировались и стоят около края альвеолярного гребня.

Максимальное число травм наблюдается в период окончания формирования постоянных зубов, которое объясняется наличием большого количества постоянных зубов и подвижностью детей. Процент травм у мальчиков больше (17.7%), чем у девочек (8%) . Да, чаще всего травмируются передние постоянные зубы, что связано с их выступающим размещением в зубной дуге, причем, чаще всего поражаются центральные резцы верхней челюсти, потом центральные резцы нижней челюсти, боковые резцы верхней и нижней челюсти и реже всего - клыки.

Вызывая нарушение анатомической коронки зуба и дефекты зубных рядов, травма может стать причиной деформации прикуса и снижения функциональной ценности жевательного аппарата. При потере передних зубов страдает фонетика и лицо ребенка.

Гипоплазия эмали относится к порокам развития зубов, возникающим в период формирования их зачатков в процессе эмбриогенеза под воздействием разнообразных факторов общего или местного характера. Наиболее частыми общими причинами являются нарушения обмена веществ, приводящее к деструкции или дегенерации адамантобластов, обусловливающих нарушения минерализации эмали и образования ее белковых структур; заболевания матери во время беременности (токсикоз, токсоплазмоз, краснуха и др.); плохое питание (недостаток витаминов, солей, белков). Такая патология бывает также в детей, перенесших в первые 9 месяцев жизни рахит, острые инфекционные заболевания, токсическую диспепсию и т.д.

Для предотвращения гипоплазии эмали большое значение имеют профилактика и лечение инфекционных и вторых заболеваний, диспансерное наблюдение, проводимое стоматологом, и санитарно-просветительная работа.

Длительность формирования тканей различных групп зубов неодинакова, поэтому гипоплазия обнаруживается в различных участках коронок зубов. По количеству зубов с гипоплазией эмали и ее локализации можно судит о времени возникновения нарушения обменных процессов, степени их тяжести и длительности. Чем больше выражен дефект эмали, тем сильнее изменено ее строение. Гипоплазия эмали проявляется в виде борозд, ямок, расположенных на коронках зубов. Глубина, ширина и протяженность этих борозд различны. Нередко борозды сочетаются с углублениями круглой или овальной формы, иногда они бывают пигментированными.

Гипоплазия чаще локализуется ближе к режущим краям резцов и в области бугров зубов; реже формирование эмали изменено во вторых участках коронок в зависимости вот тяжести поражения. Режущие края резцов нередко отламываются. В связи с нарушением контактов зубов с их антагонистами в детском возрасте происходят зубоальвеолярное удлинение и нарушение прикуса. Нередко гипоплазия эмали наблюдается при дизокклюзии гнатической формы, обусловленной перенесенным рахитом. Для гипоплазии характерны системность поражения, симметричность ее локализации. Помощь таким пациентам зависит вот их возраста, степени гипоплазии эмали, протяженности дефекта. При гипоплазии эмали режущих краев резцов после полного прорезывания этих зубов целесообразно укоротит их путем сошлифовывания на 1—1,5 мм к уровню неповрежденной эмали. Это важно сделать осторожно хороший центрированным широким камнем из мелкозернистого корунда. В процессе сошлифовывания зубы следует удерживать указательным и большим пальцами левой руки, чтобы уменьшить их вибрацию и неприятные ощущения в пациента. После укорочения коронок зубов в них втирают обезболивающую пасту или покрывают противокариозным лаком. В связи с тенденцией в детском возрасте к зубоальвеолярному удлинению контакты между передними зубами появляются в течение 6-8 месс. В случаях более обширной системной гипоплазии эмали, наличия ее эрозивной и бороздчатой форм показано восстановление коронок зубов с помощью композитных материалов или путем протезирования. Коронки должны восстанавливать форму зубов и их контакты с находящимися рядом и противостоящими зубами. Края коронок должны достигать десневого края. Для протезирования подростков и взрослых применяют коронки из металлокерамики. При пациентами с системной гипоплазией эмали ортодонты должны осуществлять диспансерное наблюдение.

Молочные зубы, пораженные гипоплазией, протетичному лечению не подлежат ; лечат только постоянные зубы .

У некоторых детей совсем отсутствуют зубы и их зачатки. Такое явление называют адентией.

Если в зубном ряду не хватает одного или нескольких зубов и известно, что они не были удалены, а на рентгенограмме фолликулы их не проецируются, то это свидетельствует о первичной частичной адентии. Могут отсутствовать зачатки всех зубов, тогда говорят о полной адентии. Последняя встречается редко.

Причинами первичной адентии является нарушение эмбриогенеза зубных тканей, результатом чего есть отсутствие зачатков постоянных зубов. Острые воспалительные процессы, которые развиваются в период молочного прикуса, ведут к гибели зачатка постоянного зуба со следующей недорозвитостью челюсти. Адентия возникает также при нарушении деятельности желез внутренней секреции. Некоторые ученые считают причиной адентии нарушения деятельности паращитовидних желез, которые регулируют кальциевый обмен, потому адентия встречается у людей, что болеют спазмофилией. В.Н.Копейкин различает также врожденную или наследственную адентию.

При адентии наблюдается нарушение анатомической формы коронок зубов. Такие зубы, не имея контакта на боковых поверхностях, наклоненные в разные стороны. Адентия часто сопровождается диастемой между верхними и реже - нижними резцами.

При адентии, усложненной патологией прикуса, резко нарушается нормальная функция жевания. Такие дети отстают в общем развитии от одногодок. Дети с адентией и мезиальным прикусом имеют вид маленьких старцев,особенно те, у которых есть большие дефекты зубных рядов.

Зубы в зубном ряду могут отсутствуют и по причине ретенции.

Ретенция - такое состояние зубов, когда они остаются внутри челюсти уже полностью сформированными, но не появляются в нужный срок. Зубной зачаток при этом развивается нормально и остается в челюсти в виде задержанного зуба. Ретенированным называется зуб, который находится в челюсти больше двух лет по окончанию среднего срока его прорезывания .

Чаще ретенированными бывают постоянные клыки, второй премоляр и третий моляр, а также сверхкомплектные зубы.

Причинами ретенции является атипичное строение и форма ретенированного зуба, его неправильное закладывание в челюсти, недорозвитость альвеолярного отростка, воспаление, травма челюстей, рубцы, опухоли, сверхкомплектные зубы, не рассасывание корней молочных зубов, их раннее удаление, и смещение в этом направлении соседнего зуба, который прорезался. Например, при удалении 5 молочного зуба, первый постоянный моляр смещается вперед, и занимает место второго премоляра. Общие причины: наследственный сифилис и рахит.

Предупреждение задержки прорезывания зубов заключается в профилактике рахита и детских инфекционных заболеваний, лечении временных зубов с целью их сохранения к срокам физиологичного изменения. Для стимуляции прорезывання премоляра, в случае раннего удаления временного моляра, применяют детские съемные протезы , иногда, хирургическим методом обнажают коронки зубов, которые задержались. Сверхкомплектные зубы, которые препятствуют прорезыванию, удаляют.

Потерю временных зубов больше, чем за 1 год до времени их физиологической смены считают преждевременной.

Раннее разрушение и потеря не только постоянных, но и временных зубов у детей встречаются достаточно часто, что можно рассматривать как следствие недооценки значения молочных зубов для здоровья детей и развития постоянного прикуса. Невзирая на то, что молочные зубы являются временными, необходимо их сохранение к срокам, обусловленным физиологической сменой.

Это объясняется их важной ролью в процессе становления высоты прикуса, правильного формирования зубных рядов и челюстей, своевременного прорезывания и правильного размещения постоянных зубов в зубном ряду, нормальном развитии функций полости рта, а также предотвращении развития вторичных деформаций прикуса, которые характеризуются укорачиванием зубной дуги, сдвигом зубов в сторону дефекта, зубоальвеолярным удлинением в участке зубов-антагонистов.

Одной из основных особенностей, отличающих ребенка вот взрослого, является быстрый рост, т. е. увеличение размеров и веса тела. Для, того чтобы масса тела могла увеличиваться, необходимо достаточное питание, а усвоение пищи в значительной степени зависит вот состояния зубо-челюстной системы, в частности зубов. Для детей, в которых болят или отсутствуют зубы, процесс питания связан с большими неудобствами. Они вынуждены приспосабливаться к этим неудобствам и стремятся как можно быстрее покончить с едой как с неприятной обязанностью. Обычный рацион ребенка содержит большое количество углеводов, для расщепления которых необходимо тщательное пережевывание пищи и пропитывание ее слюной. При плохом пережевывании пища полностью не усваивается, с чем связана задержание физического развития организма.

От нормального состояния зубов зависит работоспособность жевательных мышц, а нормальное жевательное давление, в свою очередь, является одним из важных функциональных факторов, влияющих на формирование челюстей, их рост, прорезывание зубов и установление правильного соотношения зубных дуг. Постоянные упражнения, которые получает зубо-челюстная система во время разжевывания пищи, способствуют ее нормальному развитию.

Ранняя потеря молочных зубов отрицательно влияет на формирование челюстей и конфигурацию лица прежде всего потому, что изменяется положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляются привычки прикусывания или сосания языка, трудноустранимые в процессе дальнейшего лечения. Отсутствие верхних молочных резцов приводит к задержке роста альвеолярного отростка, заметному уплощению верхней губы и выстоянию нижней губы, отодвигаемой нижними резцами под давлением языка. В таких случаях далее возможна задержание прорезывания верхних постоянных зубов через отсутствие места, их оральный или вестибулярный наклон. При прокладке языка в участке дефекта зубного ряда возможно развитие открытого прикуса.

Деформации прикуса, возникающие после потери зубов в детей, всегда значительны и отличаются от деформаций, происходящих во взрослых. Во взрослых зубы, потерявшие опору со стороны соседних зубов и антагонистов, выдвигаются из лунок за счет атрофических процессов. В детей наблюдается другой своеобразный феномен. Как правило, зубы, лишившиеся антагонистов, изменяют свое положение вместе с альвеолярным отростком. Здесь проявляется рост костной ткани, продолжающийся до тех пор, пока зубы не достигнут альвеолярного отростка противоположной челюсти. Такой характер деформаций может быть объяснен незаконченным ростом организма.

Деформация прикуса в детей при отсутствии антагониста в области боковых зубов.

Зубные дуги искривляются не только в вертикальном, но и горизонтальном направлении. Не артикулирующие зубы отклоняются в стороны под действием окружающих мышц и в первую очередь языка. Особенно это бывает заметно на нижних фронтальных зубах. Артикулирующие зубы передвигаются в сторону свободного промежутка, причем чаще они не столько наклоняются, сколько перемещаются корпусно, т. е. вместе с корнем.

Для правильного формирования челюстей и прикуса особенно важно сохранение молочных моляров к периоду смены их постоянными премолярами. Как уже говорилось, для общего физического развития ребенка необходимо достаточное питание и тщательное пережевывание пищи. При отсутствии молочных моляров жевание пищи нарушается в значительной степени.

В случаях преждевременной потери молочных моляров соседние зубы перемещаются в сторону свободного промежутка; в результате сокращается место для премоляров и они не могут правильно установится в зубном ряду. Особенно нежелательно раннее удаление вторых молочных моляров, после которого обычно происходит мезиальное перемещение первых постоянных моляров. Это может быть причиной ретенции вторых цремоляров.

Если первые постоянные моляры вследствие раннего удаления молочных моляров перемещаются или наклоняются мезиально, премоляры прорезываются также с мезиальным наклоном. При этом первые постоянные премоляры нередко занимают место молочных клыков, а постоянные клыки прорезываются вне зубной дуги, чаще вестибулярно. При отсутствии молочных моляров на одной челюсти премоляры. прорезывающиеся на другой челюсти, достигают уровня противоположного альвеолярного отростка. Таким образом возникает зубоальвеолярное удлинение. В дальнейшем это препятствует полному прорезыванию премоляров-антагонистов, которые остаются укороченными.

Молочные моляры являются опорой прикуса. При раннем их разрушении или потере прикус снижается, нижняя челюсть остается в дистальном положении и все больше смещается назад; так возникает глубокий дистальный прикус

Во вторых случаях отсутствие молочных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед или в сторону; закрепляется привычка жевания передними зубами, вследствие чего постепенно устанавливается мезиальный или перекресный .прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону.

Нарушения прикуса в детском возрасте влекут за собой изменения в височно-нижнечелюстном суставе, лицевом скелете, смежных тканях и органах, так как все эти элементы в своем развитии тесно взаимосвязаны. Чем раньше произошли подобные нарушения, тем резче будут вызванные ими изменения, так как зубо-челюстная система ребенка не имеет еще тот относительной устойчивости, которая свойственна взрослому.

Раннее удаление молочных зубов приводит к тому, что лежащий в глубине челюсти зачаток постоянного зуба покрывается сверху плотным слоем кости, который является препятствием для прорезывания постоянного зуба.

Из сказанного становится очевидным, что периоду прорезывания постоянных зубов следует уделять большое внимание.

В 6 лет основное внимание уделяют шестому зубу. Из всех постоянных зубов шестой зуб прорезывается первым, но эвон раньше и чаще вторых постоянных зубов подвергается кариозному процессу. Вместе с тем первый постоянный моляр имеет большое физиологическое значение для правильного развития и роста челюстей, формирования и роста лицевого скелета. Шестой зуб в течение всего периода смены молочных зубов, от 6 до 12—14 течение, несет основную жевательную нагрузку, а в период смены зубов обеспечивает правильность развития зубных дуг. Шестой зуб расположен между премоляром и моляром, удаление его приводит к передвижению этих зубов в область дефекта. Раннее удаление шестого зуба, особенно в возрасте 7—11 течение, отражается на росте челюстей. В результате этого вновь прорезывающиеся зубы появляются не на месте. При раннем удалении шестого зуба малые коренные зубы перемещаются назад и между ими появляются щели; нередко эти зубы, поворачиваясь вокруг своей осы, наклоняются в сторону дефекта. Это изменяет соотношение с зубами противоположной стороны и иногда влечет за собой перестановку всех передних зубов.

Часто даже зубы другой стороны начинают перемещаться по направлению к средней линии.

Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о необходимости сохранения шестых зубов в челюстной дуге возможно дольше, к прорезывания всех постоянных зубов. Удалять шестой зуб можно в возрасте 12—13 течение, когда седьмые зубы уже прорезались и установились на своих местах. В таких случаях седьмые зубы уже не продвигаются, а лишь наклоняются в сторону образовавшегося промежутка.

Между тем наблюдения свидетельствуют о большом проценте потери этих зубов: в 10—15 течение шестые зубы отсутствуют в 0,8% детей, а из имеющихся шестых зубов 62,2% поражены кариесом; в возрасте 16—20 течение отсутствуют 15,9% шестых зубов, а 72,2% поражено кариесом.

Отсутствие зубов, особенно фронтальных, нарушает четкость речи. Слюна, которая всегда обильно выделяется в детей, брызжет во время разговора. Дети, лишившиеся передних зубов, особенно дети с адентией, становятся замкнутыми.

Своевременное лечение молочных зубов имеет большое значение для профилактики осложнений кариеса и предупреждения ранней потери зубов. Если же общеукрепляющие мероприятия, правильный уход за зубами и консервативное лечение не дают эффекта, приходится прибегать к их удалению.

Удалению подлежат, кроме тех зубов, для которых наступило время смены, все молочные зубы, не поддающиеся консервативному лечению, т. е. такие, около которых после лечения и наложения пломбы появляются абсцессы, десневые свищи и другие признаки острых или хронических воспалительных процессов. Нет никаких оснований сохранять зубы, не выдерживающие герметического закрытия дефектов. Однако нельзя не считаться и с тем обстоятельством, что преждевременное удаление зубов в детей, в том числе и молочных, может повлечь за собой изменения прикуса и ряд функциональных нарушений. Поэтому, в случаях ранней потери молочных зубов, следует замещать образовавшиеся дефекты детскими съемными протезами с учетом возраста ребенка и сроков смены молочных зубов постоянными.

Протезирование в детском возрасте показано прежде всего для сохранения имеющихся зубов и нормальной функции всех органов зубо-челюстной системы. Кроме того, замещать утерянные зубы в детей следует в целях предупреждения значительных и стойких деформаций прикуса. Детские протезы стимулируют рост беззубых участков челюстей и развитие зачатков постоянных зубов благодаря воспринимаемому через базис протеза функциональному раздражению.

Ранний возраст ребенка не должен служит репятствием к протезированию . В то же время возраст ребенка обязывает применять такие конструкции протезов, которые не задерживают роста челюстей и формирования зубных рядов.

Протезирование после ранней потери молочных зубов следует рассматривать как помощь профилактическую, позволяющую восстанавливать правильные функции органов полости рта и предупреждать возникновение зубо-челюстных деформаций.

Применение детских съемных протезов является эффективным вспомогательным средством при ортодонтическом лечении, так как оный дает возможность ослабит нагрузку на еще недостаточно устойчивые фронтальные зубы и способствует закреплению достигнутых результатов лечения. Ко времени смены зубов профилактические протезы надо снимать, чтобы не препятствовать прорезыванию и роста постоянных зубов.

Протезы, применяемые для замещения утерянных зубов в детей, имеют особенности, обусловленные их назначением. Основное показание к их применению — профилактика морфологических и функциональных нарушений в зубо-челюстно-лицевой области.

Задания детского протезирования таковы:

1. Замещение дефекта зубного ряда.

2. Обеспечение правильного развития челюстей с помощью протезов, особенно при адентии, где рост замедлен в результате отсутствия естественных раздражителей ( фолликулов постоянных зубов).

3. Сохранение места для постоянных зубов, которые прорезываются.

4. Возобновление функций полости рта (жевание, глотание, вещание).

5.Запобігання развитию зубочелюстных аномалий и деформаций
прикуса.

6. В случае наличия зубочелюстных деформаций – одновременное замещение дефекта зубного ряда и лечение зубочелюстной аномалии или деформации.

Протезирование необходимо при дефектах коронок зубов, дефектах зубных рядов, которые совмещаются с зубочелюстными деформациями. При сочетании дефектов зубных рядов с зубочелюстными деформациями проводят двухэтапное лечение--- сначала устраняют деформацию, а затем протезируют.

Исследование поступающих в клинику детей производят по определенной схеме. Обычно сначала собирают подробные анамнестические данные. Производя опрос, выясняют причины возникновения дефектов зубов и зубных рядов. В каждом отдельном случае необходимо выяснить функциональную недостаточность зубной системы в связи с наличием дефекта зубного ряда, например: нарушение функции речи, жевания, влияние дефекта на психику ребенка.

После опроса приступают к объективному исследованию, которое начинается с общего осмотра большого. При этом обращают внимание на развитие ребенка (физическое и умственное), затем переходят к наружному осмотру лицевой области.

Изучая лицо, необходимо обращать внимание на пропорциональность частей лица и выраженность носогубных и подбородоч-но-губных складок, а также на положение губ. Эти исследования дают возможность судит о том, насколько данный дефект отразился на внешнем виде ребенка. Далее исследуют полость рта и ее преддверие.

Осмотр слизистой оболочки губ, щек, переходных складок и альвеолярных отростков, твердого неба, дна полости рта и языка производится для определения и исследования их состояния.

При осмотре края десны обращают внимание на изменение цвета и объема десны, определяют степень гиперплазии десневого края и кровоточивости, обнажения шеек зубов, наличие зубодесневых карманов и гноетечения из них, бактериальной бляшки и зубного камня, подвижность зубов.

Объективное обследование детей включает регистрацию следующих индексов.

Оценку гигиенического состояния полости рта в детей в возрасте 8— 10 течение и старше целесообразно проводит с помощью упрощенного индекса гигиены ВОЗ (OHIS, Green— Vermillion, 1964) — определения индекса зубного налета и камня. В дошкольников и младших школьников возможно определение индекса Федорова—володкиной (1971).

Для определения состояния околозубных тканей в детей наиболее часто используют пробу Шиллера-писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. Все отделы десны смазывают йодсодержащим раствором (йод кристаллический — 1 грамм; вода дистиллированная — 40 мл). При наличии воспаления происходит снижение степени кератинизации десны и увеличение содержания гликогена, что обусловливает коричневую украшение десневого края (положительная проба Шиллера—писарева).

Определение капиллярно-альвеолярно-маргинального индекса (РМА). Расчет Рма-индекса на основании пробы Шиллера—писарева позволяет количественно оценить степень воспаления десны: воспаление соска (Р) — 1 балл, маргинального края (М) — 2 балла, альвеолярной части десны (А) - 3 балла.

РМА = Ѕ баллов / п-3 (в процентах)

где п — количество зубов (до 6 течение — 20 зубов, 6—12 течение — 24 зуба, 12—14 течение — 28 зубов, старше 15 течение — 30 зубов).

Оценко индекса РМА:

до 30 % — легкая степень поражения;

31—60 % — средняя;

61 % и более — тяжелая.

В детей воспалительный процесс часто ограничен группой зубов, поэтому можно проводит подсчет РМА в области пораженного участка (Рмалок) и делить полученный показатель на число зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Для количественной оценки состояния околозубных тканей в детей в возрасте до 12 течение используют комплексный периодонтальный индекс (КПИ), предложенный П.А. Леусом (1988), после 12 течение применяют индекс CPI (ВОЗ), а при отсутствии специального пуговчатого зонда — индекс КПИ.

Определение КПИ проводят с помощью обычного набора стоматологических инструментов. В детей 3—4 течение обследуют ткани пародонта зубов 55, 51, 65, 75, 71, 85, в детей 7—11 течение — зубов 16, 11, 26, 36, 31, 46; в подростков и взрослых — ткани, окружающие зубы 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 46/47.

Оценко КПИ

Код

0 — здоровый пародонт — признаки поражения тканей пародонта при инструментальном исследовании не определяются;

1 — зубной налет — любое минимальное количество налета, определяемое при зондировании межзубных промежутков, придесневой области или поверхности коронок зубов;

2 — кровоточивость — определяется при легком зондировании зубодесневого желобка;

3 — зубной камень — шероховатость на поверхности зуба или в поддесневой области;

4 — карман — десневой или пародонтальный, определяемый зондом;

5 — подвижность зуба — патологическая подвижность II—III степени.

При отсутствии зуба, подлежащего изучению, проводят исследование тканей пародонта в области соседнего зуба из одноименной группы. При наличии нескольких признаков поражения пародонта регистрируется более тяжелая степень. В сомнительных случаях предпочтение отдают гиподиагностике.

В возрасте до 3 и в 5—7 течение использование КПИ не рекомендуется, так как ткани пародонта в эти периоды находятся в стадии формирования.

КПИ рассчитывают по формуле: КПИ =Ѕ баллов/п

где п — количество исследуемых зубов.

Критерии результатов исследования:

0,1 —1,0 — риск болезней пародонта;

1,1—2,0 — легкая степень поражения;

2,1—3,5 — средняя степень поражения;

3,6—5,0 — тяжелая степень поражения.

Измерение глубины зубодесневого соединения осуществляют градуированным зондом или гладилкой. Различают ложные зубодесневые карманы (эпителиальное прикрепление сохранено). Наличие истинного зубодесневого кармана сопровождается развитием деструктивных изменений в альвеолярной кости, выявляемых рентгенологически.

Функциональную перегрузку тканей пародонта определяют с помощью метода отпечатков. Сначала визуально, а затем посредством полоски размягченного воска или копировальной бумаги отмечают бугорки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму оценивают по количеству, качеству и равномерности контактов и вклеивают ее в историю болезни.

Определение стойкости капилляров по Кулаженко проводят в физиотерапевтическом кабинете в основном при обследовании детей старшего школьного возраста. При интактном пародонте время возникновения точечных кровоизлияний во фронтальном отделе 58—60 с. При заболеваниях пародонта стойкость капилляров пародонта снижается в 10—12 раз [Кулаженко о.И., 1958].

Определение кровоточивости по данным анамнеза [Kotzschke, 1975]:

I степень — кровоточивость бывает редко;

II степень — кровоточивость при чистке зубов;

III степень — кровоточивость спонтанная.

Н.Р. Muhleman и Son (1971) предложили определять индекс кровоточивости межзубного сосочка

(PBJ) в области следующих зубов — 16, 12, 24, 32, 36, 44.

Критерии оценки:

0 — нет кровоточивости;

I степень — при зондировании зубодесневой бороздки определяется точечное кро-воизлияние;

II степень — появление отдельных пятен крови;

III степень — межзубной промежуток заполнен кровью;

IV степень — сильное кровотечение, кровь заполняет десневую бороздку сразу после зондирования.

Пародонтальный индекс (ПИ) [Russel, 1956] свидетельствует о тяжести деструктивных процессов в пародонте и относится к числу необратимых показателей.

Критерии оценки ПИ:

0 — нет изменений;

1 — гингивит легкий — воспаление десны не распространяется вокруг зуба, на рентгенограмме изменения отсутствуют.

2 — гингивит, видимое поражение маргинального прикрепления отсутствует, на рентгенограмме изменений нет;

6 — гингивит, наличие пародонтального кармана, нет расшатанности зубов и нарушений функции; на рентгенограмме — потеря костной ткани межзубных перегородок на ^1/2 длины;

8 — выраженная деструкция всех тканей пародонта с потерей функции, зуб подвижен; на рентгенограмме — потеря кости более чем на ^1/2 длины.

Пи= Ѕ кодов каждого зуба/число зубов.

В детской стоматологии необоснованно ограничено применение определения количества десневой жидкости. Исследованиями показано, что образование десневой жидкости связано с увеличением проницаемости тканей десны при воспалении. Это дает основание использовать количественные параметры десневой жидкости для ранней диагностики заболеваний пародонта воспалительного генезис. Основным методом определения количества десневой жидкости является использование фильтровальных полосок по методу N. Brill и В. Krasse (1961). Забор образцов десневой жидкости в детей делают на вестибулярной поверхности передних зубов и оральной поверхности моляров. В тех случаях, когда использование пробы Шиллера—писарева ограничено (в результате аллергической реакции, при иктеричности СОПР в детей с поражениями печени и желчевыводящих путей и др.), определение количества кревикулярной жидкости может явятся вариантом выбора теста для диагностики воспалительных заболеваний околозубных тканей.

Г.М. Барер и соавт. (1989) разработали индекс десневой жидкости (ИДЖ), позволяющий оценивать состояние пародонта на основе количественных показателей десневой жидкости. Числовые значения предполагаемого индекса представляют собой среднее количество десневой жидкости на 1 обследованного. Расчет индекса:

ИДЖ = Сумма отдельных показателей количества десневой жидкости, полученной из десневых желобков, карманов / Число исследованных десневых желобков, карманов

Исследуют десневую жидкость в области 6 зубов — 16, 11, 24, 36,31, 44.

Проведение бактериоцитологического исследования (изучение микрофлоры зубодесневых карманов, цитологическое исследование, определение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского) приемлемо в условиях пародонтологических кабинетов.

Одним из дополнительных методов обследования пациентов является клинический анализ крови и определение уровня глюкозы в крови. Изменения в клиническом анализе крови могут указывать на обострение хронического процесса, помогают выявить признаки лейкоза, анемии и др. Анализ крови на содержание глюкозы позволяет нередко стоматологу впервые выявить сахарный диабет, так как начальные признаки болезни могут привести больного к стоматологу. Не менее важным является изучение состояния резистентности организма ребенка, его иммунного статуса. С этой целью определяют состояние факторов неспецифической защиты полости рта (лизоцим, бета-лизины, комплемент, выраженность и завершенность фагоцитоза). Для установления уровня специфической защиты полости рта проводят определение концентрации иммуноглобулинов, количества Т- и В-лимфоцитов в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жидкости.

Выбор методов обследования больного определяется поставленными целями, диагностическими возможностями лечебного учреждения, его оснащенностью.

Для рентгенологического исследования тканей краевого пародонта в детей рациональнее всего проводит панорамную рентгенографию и ортопантомографию. Необходимо помнить, что в детском возрасте возможна схожесть рентгенологических проявлен процесса формирования костных структур пародонта и признаков патологии.

Вершина межальвеолярных перегородок на рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции в детей 4—5 течение располагается несколько выше эмалево-дентинного соединения, а в детей 6—7 течение несколько нижет в зависимости вот сформированности корня зуба. Если коронки прорезались не полностью, то вершина межальвеолярной перегородки находится значительно выше эмалево-цементного соединения. По мере прорезывания коронки зуба и формирования корня изменяется высота вершины, которая устанавливается на уровне эмалево-цементного соединения. Расположение вершины перегородок нижет эмалево-цементного соединения в сменном прикусе на 1—2 мм при неповрежденном компактном слое нельзя рассматривать как проявление атрофии перегородки.

Основные рентгенологические симптомы патологии тканей пародонта: деструкция вершины межальвеолярных перегородок, остеопороз альвеолярного отростка и расширение периодонтальной щели, образование костных карманов, снижение высоты межзубных перегородок. В области центральной перегородки в детей иногда наблюдается утолщенная прерывистая (разволокненная) полоска, идущая вот вершины перегородки к основания альвеолы. Степень разволокнения перегородок зависит вот течения воспалительного процесса.

Обнаружение острых и хронических воспалительных процессов является временным противопоказанием к протезированию.

Все виды травм, наносимых острыми краями разрушенных зубов, режущими поверхностями зубов при глубоком прикусе, требуют применения срочных протетических мероприятий.

При изучении переходных складок слизистой полости рта большое внимание необходимо уделить местоположению уздечек верхней и нижней губы, которые являются иногда причиной диастемы между центральными резцами. Затем переходят к осмотру зубных рядов на верхней и нижней челюстях, исследуют количество зубов и их состояние. Надо обращать внимание на устойчивость зубов и форму альвеолярного отростка, так как некоторые дефекты зубных рядов приводят к перегрузке отдельных зубов, зубного ряда и часто влекут за собой деформацию альвеолярного отростка.

Затем исследуют форму, величину обеих зубных дуг, положение каждого зуба в зубной дуге, наличие или отсутствие диастемы и только после этого определяют соотношение между зубными рядами, то есть прикус. Необходимо изучать соотношение каждого зуба со своими антагонистами, обращать особое внимание на артикуляцию моляров и степень перекрытия верхними фронтальными зубами нижних. При наличии адентии или ретенции зубов следует производить рентгенографию для выявления фолликулов постоянных зубов и положение ретенированного зуба в челюсти, обращать внимание, в какой степени сформированы корни постоянных зубов. Рентгенографию надо производить для контролирования и определения направления штифтов при протезировании штифтовыми зубами и вкладками со штифтами. В одинаковой степени надо учитывать состояние периапикальных тканей к и после протезирования.

Необходимо обращать внимание на форму альвеолярных отростков.

Расположение зачатков постоянных зубов под слоем кости альвеолярного отростка неодинаковой толщины обусловливает различную форму альвеолярного отростка этой области: заостренную, среднекруглую и округлую. Установленная закономерность позволяет без дополнительных рентгенологических исследований судит о расположении зачатков в альвеолярном отростке. При заостренной форме альвеолярного отростка зачатки, как правило, находятся под толстым слоем кости, при среднекруглой — под тонкой костной пластинкой и при округлой — под слизистой оболочкой.

После полного описания в истории болезни результатов субъективного и объективного исследований устанавливают диагноз и определяют конструкцию протеза. зависит от возраста ребенка, локализации и протяжности дефекта, состояния и степени формирования корней опорных зубов, наличия зубочелюстных аномалий.

Для правильного решения вопроса о том, какие конструкции зубных протезов показаны для протезирования детей и подростков разного возраста, необходимо знать периоды и закономерности роста челюстных костей. На развитие зубных дуг и альвеолярных отростков влияют рост, какой присущий организму в целом, и процесс прорезывания временных и постоянных зубов.

Т. В. Шарова и Г. И. Рогожников в переменном прикусе выделяют три периода усиленного роста челюстей.

Первый - предшествует прорезыванию первого постоянного моляра и сопровождает его.

Второй – отвечает смене премоляра, клыков и прорезыванию второго постоянного моляра.

Третий - отвечает прорезыванию третьего постоянного моляра.

При протезировании того или иного дефекта задача врача заключается в создании таких соотношений зубных дуг, которые обладали бы устойчивым физиологическим равновесием и максимальной функциональной эффективностью.

В плане лечения обращают внимание на последовательность производимых манипуляций и в ходе лечения наблюдают за эффективностью применяемых протезов. Отмечают скорость прорезывания постоянных зубов под пластинкой и рост челюстей при протезировании больших дефектов и дефектов зубных рядов вследствие адентии.

Дефекты зубного ряда у детей систематизируют за классификациями, которые применяют у взрослых (Кеннеди, А. И. Бетельмана, Е. И. Гаврилова). Существуют и классификации дефектов, которые предложены для детского возраста.

Да, согласно классификации Л. М. Демнера и В. П. Лепихина, все дефекты зубного ряда распределяют на 2 группы: к И группы относят включенные дефекты зубного ряда, которые образовались в результате преждевременного удаления одного временного зуба на одном или двух боками зубного ряда (одно- и двусторонние дефекты). К II группе - конечные дефекты зубного ряда, когда отсутствуют два или больше рядом расположенных зубов. Эта группа имеет 2 подгруппы: к И подгруппы относят односторонние, а к II -двосторонние конечные дефекты зубного ряда.

В 1992 году сотрудники кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии Национального медицинского университета им. академика О. О. Богомольця 3. С. Василенко и С. И. Триль предложили такую классификацию дефектов зубных рядов у детей:

1. За причиной возникновения - врожденные, наследственные и приобретенные.

2. За расположением:

/ класс - двусторонне ограниченные - включены дефекты (ограниченные временными зубами; постоянными зубами; временными и постоянными зубами);

// класс - односторонне ограниченные или конечные дефекты (ограниченные временными зубами; постоянными зубами; временными и постоянными зубами)

/ підклас - во фронтальном участке;

II підклас - в боковом участке;

/// підклас - во фронтальном и боковом участках.

3. За количеством отсутствующих зубов:

а) малые - отсутствует 1 зуб;

б) средние - отсутствуют 2-3 зубы;

в) большие - отсутствуют свыше 3 зубы.

4. За наличием осложнений:

а) не усложненные зубощелепними деформациями;

б) усложненные зубощелепними деформациями.

Протезирование в детском возрасте должно быть безболезненним. Большинство протезов надо считать временными, подлежащими замене через некоторый срок (полгода, год, 2 года) в зависимости от возраста. При ортопедическом вмешательстве в детей к протезам предъявляют следующие требования. Они должны быть:

1) простыми по своей конструкции;

2) не ухудшать гигиенических условий полости рта;

3) отвечать по возможности косметическим требованиям;

4) восстановить жевательную эффективность, поддерживать физиологическое равновесие в полости рта и предупреждать возникновение деформации прикуса.

5) В то же время протезы не должни препятствовать росту челюстей и формированию зубных дуг, которие продолжаются к окончанию общего развития организма.

Различают следующие виды детских протезов:

- вкладки ( пластмассовые, металлические );

- коронки временные;

- коронки постоянные (металлические, пластмассовые, комбинированные, фарфоровые);

- штифтовые зубы;

- мостовидные протезы ( временные с распоркой, постоянные, консольные, разборные);

- съемные протезы;

- протезы-аппараты.

Протезы, в зависимости от назначения, разделяют на группы.

А.И.Бетельман делит их на протезы, употребимые в молочном, переменном и постоянном прикусе, а также при адентии и ретенции.

Периоды развития зубочелюстной системы

Виды зубных протезов

Временный прикус Сменный прикус Постоянный прикус

1. Коронки из тонкостенных гильз без обработки зубов. 2. Съемные пластиночные протезы. 3. Съемные протезы с ортодонтическими элементами при аномалиях. 1. Восстановительные металлические коронки на разрушенные зубы в боковых отделах зубных рядов. 2. Пластмассовые, фарфоровые и комбинированные коронки на постоянные фронтальные зубы. 3. Штифтовые конструкции. 4. Вкладки. 5.Раздвижные мостовидные протезы. 6. Съемные протезы. 7. Съемные протезы с ортодонтическими элементами при аномалиях. 8. Несъемные профилактические аппараты-распорки. 1. Все перечисленные выше конструкции. 2. Обычные мостовидные протезы во фронтальном отделе: девушкам — с 16 течение, юношам — с 18 течение, в боковом отделе: девушкам — с 18 течение, юношам — с 20 течение (сроки усредненные).

Выделяют четыре стадии разрушения зубов и соответственно нарушения целости зубных рядов. Эти стадии определяются характером нарушения и етиопатогенетическими факторами, на основании чего и планируется объем ортопедических мероприятий и избирается конструкция протеза.

На 1 стадии разрушения определяется частичный дефект коронки зуба без поражения пульпы. Причиной могут быть неосложнённый кариес, гипоплазия эмали, микродентия, аномалии формы, травма или совокупность нескольких факторов. При этом в период временных зубов основным видом протеза является пломба или тонкостенная коронка; в период смены зубов - пломба, вкладка, тонкостенная или ковпачково-фасеткова коронка; в период постоянного прикуса - пломба или реставрация зуба; вкладка; тонкостенная, ковпачково-фасеткова, пластмассовая, ковпачково-оклюзионная или обычная металлическая коронка.

На 2 стадии разрушения определяется значительный или полный дефект коронки зуба с повреждением пульпы в результате кариеса и его осложнений (пульпит, периодонтит), тяжелых форм гипоплазии эмали или флюороза; травмы или сочетания нескольких факторов. Рекомендуются такие конструкции протезов: в период временных зубов - тонкостенные коронки; в период изменения зубов - вкладки; тонкостенные коронки, ковпачково-фасеткові, ковпачково-оклюзійні коронки и штифтовые зубы; в постоянном прикусе - вкладки, все виды коронок (кроме металлокерамических), штифтовые зубы.

До 3 степени тяжести принадлежат дефекты зубного ряда протяжностью в один-два зубы, причиной возникновения которых был кариес, усложненный пульпитом или периодонтитом; травма; тяжелые формы идиопатических болезней пародонта или пародонтит; адентия; дистопия, которая привела к полной, стойкой ретенции.

Для замещения дефекта используют разные конструкции протезов.

В период временных зубов это может быть несъемная распорка, раздвижной или переменный частичный пластиночный протез; в период изменения зубов - мостовидный протез с односторонней фиксацией; раздвижной мостовидный протез с двумя опорами; несъемная распорка и раздвижной съемный частичный пластиночный протез; в постоянном прикусе – мостовидный протез с одной или двумя опорами; съемный частичный пластиночный протез.

До 4 степени разрушения принадлежат дефекты зубного ряда большой протяжности, полное отсутствие зубов в результате усложненного кариеса, травмы, болезней пародонта, разных форм адентии, при стойкой или полной ретенции. Во всех трех периодах от временного к постоянному прикусу показаны частичные или полные съемные протезы .

НЕСЪЕМНЫЕ ДЕТСКИЕ ПРОТЕЗЫ

Из несъемных протезов для протезирования детей используют вкладки, штифтовые зубы, коронки, несъемные профилактические аппараты и мостовидные протезы.

Вкладки.

В зависимости вот величины и локализации дефекта коронки зуба меняются и способы лечения.

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако не оного может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно

при дефектах II, IV классов по Black. Этот автор, учитывая типичную локализацию кариеса и закономерности его распространения выделил 5 классов полостей

Классификация кариозных полостей по Блеку: а, б, в — первый класс; г — второй класс; д — третий класс; е — четвертый класс; же — пятый класс.

К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести прежде всего вторичный (рецидивный) кариес и выпадение пломб.

При пломбировании композиционными материалами виявлен ряд существенных недостатков. К основным из них можно отнести хвораю адгезию к твердым тканям зуба и связанную с этим необходимость предварительного протравления эмали кислотой. Фосфорная кислота способна раздражать пульпу. Наиболее же опасно то, что кислота облегчает микроорганизмам проникновение в дентинные трубочки благодаря расширению входа в них.

М.Б. Бушан и В.Н. Копейкин отмечают более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом, недостаточную прочность, пористость, изменение в объеме при температурных колебаниях, а следовательно, нарушение прилегания к стенкам полости

Вполне обоснованно и логично единодушное мнение большинства клиницистов относительно преимущества вкладок.

Вкладка (вставка, инлей) часто еще называется в литературе микропротезом. Оная восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготавливается вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации всевозможных видов протезов. В отличие вот пломбы, вкладка вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Последнее позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного (рецидивного) кариеса. . Во врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактный пункт, защищающие мягкие ткани.

Вкладка позволяет полностью восстановить анатомическую форму зуба, создать контактные пункты с соседними зубами и зубами антагонистами, предотвратить возникновение зубоальвеолярного удлинения и горизонтальных деформаций, восстановить жевательную функцию, добиться хорошего эстетического эффекта. Ею можно пользоваться в течение более длительного срока.

При изготовлении вкладок для детей необходимо предусмотреть их надежную фиксацию: изоляцию широких дентинных канальцев при жизнеспособной пульпе вот токсического воздействия материалов, применяемых для изготовления вкладок; обезболивание твердых тканей зуба; предупреждение возникновения вторичного кариеса, точное и плотное краевое прилегание к зубу и др.

Вкладки для детей изготовляют пластмассовые, металлические ( сплавы Д.Н.Цитрина – сплав из олова, серебра и алюмінія; сплав М.О.Липеца: золото 999-й пробы 4,5 граммов, палладий-29,5 грамма, серебро-60 грамма, медь-2,5 грамма, цинк-0,5 грамма, кадмий-6; серебряно палладиевый ; кобальтохромовий; нержавеющая сталь), комбинированные ( металл-пластмасса, металл-цемент, металл-керамика ), фарфоровые. Лучшим материалом для замещения дефектов коронок фронтальных зубов является фарфор.

У детей чаще, чем у взрослых, встречаются разрушенные верхние фронтальные зубы и первый моляр. Для возобновления тех и вторых показаны вкладки.

Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомо-топографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блека.

Из классификаций полостей для вкладок в детской практике наиболее приемлема классификация Д. Н. Цитрина, который рассматривает вкладки как наилучший способ пломбирования зубов. По данной классификации, к первому классу относятся все полости, расположенные на горизонтальных поверхностях зубов (жевательных и режущих), ко второму классу — все полости, расположенные на любой из вертикальных стенок зубов, а к третьему — полости, образующиеся при соединении двух первых форм.

Протезирование коронок зубов вкладками состоит из следующих этапов:

а) подготовка полости в коронке зуба;

б) изготовление вкладки;

в) припасування и закрепление вкладки в коронке зуба цементом.

Подготовка полости включает следующие этапы: определение пределов полости, выбор способа ретенции, препарирование полости соответствующей формы.

Требования к полости:

- стенки полости должны быть параллельными или слегка расходиться, гладкими;

- выходное отверстие должно быть равно или шире, чем дно полости;

- край стенок должен иметь скос;

- дно полости должно быть плоским и достаточно удаленным от пульпової камеры;

- полость может быть сформирована как простая или сложная, что состоит из основной и дополнительной полости или основной и специальных каналов для штифтов( это обеспечивает лучшую фиксацию вкладки );

- для лучшей ориентации при наложении вкладки, полость не нужно делать строго симметричной, одна сторона должна за формой отличаться от второй.

. Подготовка односторонней полости в зубе для вкладки.

а — полость у фиссуре зуба; б — полость у коронке зуба при дефекте ее режущего края; в — пришеечная полость.

Подготовка двусторонних полостей.

а — апроксимально-фиссурпой; б — г режуще-апроксимальной.

Подготовка трехсторонних полостей.

У детей для фиксации вкладок никогда не препарируют интактные зубы; вкладки крепятся только на зубах, которые имеют дефекты. Препарируют полость осторожно, щадячи ткани зубов. При подготовке полостей в шестых зубах не делают сепарации зубов диском. Формируют основную полость и, если нужно, дополнительную--- для стойкости вкладки.

В депульпированных зубах вкладки крепятся в твердых тканях зуба и в пульповой камере.

Подготовка полости при дефекте режущего края. должна быть рассчитана на укрепление вкладки в полости штифтами. Для этого, помимо подготовки основной полости, высверливают каналы для штифтов в непораженных твердых тканях.

Канальцы в дентине при жизнеспособной пульпе готовят парапульпарно круглым бором (размеры № 1, 2). При дефекте режущего края канальцы должны быть вертикальными и располагаться параллельно друг другу, при дефекте угла создают один вертикальный каналец и один горизонтальный (под прямым углом). Глубина канальца должна быть не более 3— 5 мм, она полностью зависит от топографии дефекта и возраста ребенка. При наличии дефекта коронки зуба с поврежденной пульпой перед изготовлением микропротеза проводят соответствующее лечение зуба, обязательно учитывая степень сформированности корня. При полностью сформированном корне зуба после экстирпации пульпы канал зуба пломбируют к верхушке, оставляя среднюю и устьевую часть канала свободными от цемента для введения армированной части вкладки. В том случае, если корневая система не сформирована, на культю пульпы накладывают пасту, не препятствующую биологическим процессам роста верхушки корня зуба, а устьевую часть канала пломбируют цементом, в который вводят армированный отдел вкладки.

Посттравматический дефект коронок I | I без повреждения пульпы больного 12 лет.

а— к лечения; бы — рентгенограмма фронталь-ого отдела верхней челюсти в процессе ле-ения: для фиксации вкладок использована титановая арм атура; в — замещение дефектов армированными вкладками.

На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, отлому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.

После подготовки полости в коронке зуба приступают к изготовлению вкладки. Изготовление вкладок начинают со снятия слепка.

Получение слепка с полости возможно двумя методами: 1) моделированием вкладки из воска непосредственно в полости рта — прямой метод; 2) моделированием вкладки на модели — косвенный метод. Для моделирования вкладок используют специальные шпатели.

Прямой метод. Зуб изолируют от слюны ватными валиками, полость высушивают ватными тампонами. Затем разогревают конец восковой палочки и прижимают его к полости (можно взять кусочек воска, разогреть его и пальцем вдавить в полость). Излишки воска удаляют разогретым шпателем, после чего моделируют наружную поверхность вкладки. Наружная поверхность вкладки должна полностью восстановить форму коронки зуба. Ориентирами для моделирования вкладки из воска обычно являются симметричные зубы, а при остутствии их — известная анатомическая форма каждой коронки зуба.

При укреплении вкладки штифтами получение слепка отличается тем, что вначале в каналах устанавливают штифты, потом разогревают воск в чашеобразном шпателе к текучего состояния и им заполняют полость. Заполнив полость воском, моделируют вкладку. Готовую вкладку из воска извлекают из полости штифтом. Для этого берут проволакивание толщиной до 1 мм, разогревают ее конец и погружают в восковую вкладку на стороне, где контуры ее могут быть несколько нарушены. Разогретый штифт, расплавляя воск, при последующем его остывании прочно в нем укрепляется Затем, не раскачивая штифт, осторожно выводят вкладку из полости; при неправильно подготовленной полости (отсутствие параллельности стенок полости) вкладку вообще не удается вывести или часть воска отламывается и остается в полости, что легко обнаруживается вследствие его темной украшения. В том случае, если часть воска отламывается и задерживается в полости, следует сошлифовать ретенционные места в полости.

а — полости в зубах; б — полости заполнены воском, излишки воска удалены; в — в восковые вкладки введены и укреплены металлические штифты; грамм — вкладки из воска выведены из полостей.

Косвенный метод. С полости снимают слепок термопластической массой стенс, по слепку изготавливают модель, на которой из воска моделируют вкладку.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости, воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется вот восковой модели.

Изготовление вкладок в детей предпочтительно осуществлять косвенным методом с использованием безусадочных эластических слепочных материалов (силиконовых, тиоколовых), снятием двухслойных слепков и применением литья на огнеупорных моделях.

В детском протезировании для фронтальных зубов рекомендуются металлические вкладки с облицовкой из силикатного цемента или пластмассы. При моделировании вкладки с вестибулярной стороны снимают часть воска, чтобы получилась полость с карнизом на режущем крае. Восковую модель вкладки формуют и отливают из металла. Обработав и укрепив вкладку в зубе, полость на вестибулярной поверхности заполняют силикатным цементом (по цвету соседних зубов).

Для подростков применяют фарфоровые вкладки. Вкладки из фарфора долговечны, индифферентны к тканям зуба и слизистой оболочке, под ими редко возникает вторичный кариес. Отпечаток полости получают с помощью тонкой золотой или платиновой фольги, заполняют ее фарфоровой массой и обжигают в муфельной пеки. Для детей фарфоровые вкладки применяют редко.

Культевые штифтовые вкладки с последующим покрытием культы пластмассовой, комбинированной, металлической или фарфоровой коронкой применяются для восстановления коронковой части зуба при ее значительном разрушении. Они могут быть использованы в однокорневых и многокорневых зубах, позволяют менять коронки, не извлекая штифта, восстанавливать зуб при разрушении его корня глубже уровня десны.

Корень зуба должен быть устойчивым и санированным. Канал раскрывают на 8—10 мм, расширяют и калибруют. Для клыков и центральных резцов верхней челюсти штифт у шейки зуба должен иметь диаметр не менее 2 мм Для лучшей фиксации формируют дополнительную полость у корне зуба с вестибулярной стороны. На штифте делают насечки. Наиболее рациональной конструкцией является цельнолитая культевая вкладка.

Техника изготовления культевой штифтовой вкладки прямым способом следующая. Из отрезка ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм изготовляют штифт. Размягченную палочку моделировочного воска «Лавакс» или заранее заготовленный размягченный восковой штифт вводят под давлением в канал корня, полость вкладки и прижимают к корню. Воск охлаждают водой и удаляют его излишки. Заготовленный металлический штифт слегка разогревают и вводят через толщу воска вкладки в канал корня до упора. С наружной стороны должен оставаться конец штифта длиннее корня зуба. Воск повторно охлаждают водой и моделируют надкорневую часть (культю), придавая ей форму препарированного зуба под выбранную конструкцию коронки с гладкой поверхностью. Затем за выступающий из культы конец штифта извлекают восковую репродукцию вкладки и в лаборатории переводят восковую композицию в металл.

При изготовлении культевой штифтовой вкладки косвенным способом после препарирования корня штифт припасовывают в канале так, чтобы он легко вводился и выводился. Выступающий из корня его конец укорачивают и загибают в сторону или расклепывают (для лучшей фиксации) в слепочнои массе. Этот конец штифта не должен доходит до зуба-антагониста. Силиконовой или тиоколовой слепочнои массой на участке протезируемого и соседних зубов снимают слепок для рабочей модели и любым слепочным материалом для вспомогательной модели с зубов-антагонистов. В слепке для рабочей модели с двух сторон ограждают отпечаток протезируемого зуба полосками металла— тонкими матрицами толщиной 0,1 мм Полоски должны на 1—Змм превышать ширину и высоту соседних зубов. Их вдавливают в слепок на уровне середины жевательной поверхности соседних зубов. Этот участок модели отливают огнеупорной массой, выступ массы изолируют вазелиновым маслом, отливают гипсом остальную часть рабочей модели и вспомогательную модель. Освободив модель вот слепков, ее устанавливают и фиксируют в окклюдаторе в центральной окклюзии. Затем из воска моделируют культевую часть штифтовой вкладки, устанавливают литникообразующий штифт с муфтой и легким давлением шпателя по границе раздела гипса и огнеупорной части модели извлекают огнеупорный блок зуба. Восковую модель вкладки переводят в металл. После обработки и отбеливания отлитую культю передают врачу.

Культевые штифтовые вкладки лучше отливать из сплава СПС-200 или КХС. Припасовка отлитой вкладки обычно проходит без затруднений. Нужно проверить ее прилегание к тканям зуба и соотношение с соседними зубами. Готовую вкладку укрепляют в зубе цементом, а затем окончательно препарируют зуб под фарфоровую или пластмассовую коронку.

На окончательном этапе изготовления вкладки необходимо тщательно выверить окклюзионные контакты взаимоотношения с антагонистами при различных положениях нижней челюсти.

Противопоказаниями к применению вкладок являются биологическая неполноценность твердых тканей зуба; наличие нескольких полостей в коронке зуба (поражение более трех поверхностей коронки зуба)и др. Временным противопоказанием может служит также патологический прикус или отсутствие промежутка между зубами-антагонистами, что не позволяет восстановить анатомическую форму зуба с помощью вкладки.

В тех случаях, когда изготовление вкладки не показано, частичный дефект коронки фронтальных зубов может быть замещен искусственной коронкой. Однако различные конструкции коронок, рекомендуемые для замещения дефектов коронок зубов во взрослых, в детской практике применять нецелесообразно поскольку при этом требуется значительная препаровка твердых тканей зуба, на что дети очень болезненно реагируют. Кроме того, все разновидности коронок (металлические, пластмассевые, комбинированные) недостаточно плотно схватывают шейка зуба, а следовательно, ненадежно изолируют зуб, что приводит к довольно быстрому его разрушению вследствие кариеса и вторых причин [Sassen H., 1978].

Проводит замещение частичных дефектов коронок временных зубов вкладками считают нецелесообразным по следующим причинам:

1) для изготовления вкладки любым методом требуется значительная и тщательная препаровка зуба, которую дети переносят очень плохо;

2) анатомические особенности временных зубов (относительно тонкий слой дентина над пульпой, расположение рогов пульпы близко к поверхности, большой объем полости зуба, низкие коронки молочных зубов, частая локализация кариозных полостей на апроксимальных поверхностях, распространение патологического процесса в ширину по интраглобулярным пространствам и в глубину, по широким дентинным канальцам) не позволяют рационально, с созданием ретенционных пунктов, провести препаровку полости под вкладку;

3) не исключены диффузия окончательного мономера пластмассы и токсическое поражение пульпы зуба; во избежание этого необходимо изготовлять подкладку из цемента не только на дно полости, но и на все ее стенки, что создает определенные трудности.

Коронки временные. Из несъемных протезов для детей наиболее часто применяют временные коронки. В основном их применяют для покрытия молочных моляров с целью лучшей фиксации съемных протезов (в этих случаях их делают с выраженным поясом (экватором) и углублениями между поясом и шейкой зуба для обеспечения надежной фиксации плеча кламмера); покрытия фронтальных зубов при их травме; удержания высоты прикуса при разрушении молочных зубов кариесом; фиксации временных раздвижных мостовидных протезов.

Зубы в детей для покрытия временными коронками не препарируют, слепки снимают эластическими массами. При дефекте в коронковой части зуба снимают два слепка — рабочий и вспомогательный. По слепкам отливают модели. Зуб под временную коронку не моделируют, а только восстанавливают имеющийся дефект. В отдельных случаях на зубе моделируют пояс и углубление для плеча удерживающего кламмера для фиксации съемных протезов. Нельзя заливать воском углубление на небной поверхности верхних резцов, так как после покрытия этого зуба коронкой повысится прикус и зуб будет вытолкнут вперед зубами-антагонистами. Иногда, чтобы предупредиповреждение эмали зуба при снятии временной коронки путем ее распиливания колесовидным бором, наносят небольшой ограниченный слой воска на губную поверхность покрываемого коронкой зуба. Сепарацию зуба на модели проводят за счет соседних зубов. Шейку гравировкой не углубляют, а только контурируют, так как край коронки доводят лишь к уровню десны. Материалом для временных коронок обычно служит нержавеющая сталь (гильзы нужно брать тонкостенные — толщиной 0,17—0,18 мм). Используют также тонкостенные фасонные гильзы (полуфабрикаты). При необходимости обычную стальную гильзу утончают путем неоднократного ее отжига с последующим отбеливанием или электролитической полировкой. По общепринятой методике изготовляют штампованную коронку (чаще методом комбинированной штамповки) и примеряют ее в полости рта.

Если зубы стоят плотно, то их раздвигают металлической лигатурой. В межзубной промежуток протягивают бронзово-алюминиевую проволоку диаметром 0,3—0,5 мм, располагая ее между зубами на поверхности смыкания. Концы ее закручивают с вестибулярной стороны. Излишек срезают, скрутку изгибают в сторону поверхности смыкания. В таком положении ее оставляют на 1—2 дня. Затем ножницами разрезают лигатуру возле узла и вытягивают ее пинцетом из межзубного промежутка. Образовавшаяся щель позволяет коронке пройти между зубами.

При припасовке временных металлических коронок необходимо следить, чтобы они при любых движениях нижней челюсти не повышали прикус. Если коронка повышает прикус, то спиливают поверхность смыкания в области верхушек бугорков и наибольших углублений (фиссур), пропиливая в коронке отверстия, или спиливают всю поверхность смыкания, превращая ее в кольцо. В процессе роста зубов и челюстей клиническая коронка зуба удлиняется и клиническая шейка приближается к линии анатомической шейки, искусственные коронки становятся короткими, особенно если они изготовлены в раннем детском возрасте. Фиксировать временные коронки можно на фосфат-цементе. При снятии их необязательно распиливать. Они хорошо снимаются с помощью аппарата Коппа (коронкосбивателем) или ножницами-щипцами для снятия коронок.

Коронки постоянные. Постоянными коронками в детей и подростков покрывают разрушенные кариесом и запломбированные постоянные зубы. Постоянные коронки также ставят на фронтальные зубы при переломе коронки зуба, при кариесе в случаях, когда дефект нельзя устранить с помощью пломбы или вкладки.

Под постоянные коронки зубы препарируют. Слепки обычно снимают эластическими или тиоколовыми массами (реже гипсом) с обеих челюстей и отливают модели. При моделировании зубов особенно точно (по антагонистам) необходимо восстанавливать поверхность смыкания. Если зуб, покрытый искусственной коронкой, будет возвышаться, он неизбежно сместится, а если его уровень будет ниже, сместится зуб-антагонист. Восстанавливать нужно и аппроксимальные контакты с соседними зубами, и пояс зуба, чтобы пища не травмировала десну. При изготовлении коронок подросткам (старше 14 лет) край постоянной коронки доводят к уровню края десны или заводят в десневой карман (реже), но не более чем на 0,1—0,14мм. В таких случаях коронку изготавливают как для взрослых.

При необходимости изготовления двух и более рядом расположенных коронок поступают следующим образом. По прикусу моделируют поверхность смыкания, оральную и вестибулярную поверхности зубов. Затем вырезают гипсовые столики. Сопоставляя по линии излома столбики друг с другом, зубной техник видит, сколько необходимо снять гипса с аппроксимальных сторон зубов, чтобы разместились две спаянные коронки и, чтобы обязательно сохранился аппроксимальный контакт между зубами, если коронки не будут паяться.

Фронтальные зубы с косметической целью по показаниям покрывают металлическими коронками с облицовкой, пластмассовыми, металлокерамическими, а в подростков — и фарфоровыми. Такие виды постоянных коронок, как правило, изготовляют в период постоянного прикуса, когда заканчивается формирование корня зуба. Из коронок с облицовкой в детской практике применимы коронки по Белкину (с вырезанной вестибулярной поверхностью), коронка с козырьком по Сверло (ленинградский метод), по Бородюку. Этому виду коронок в детской практике нужно отдавать предпочтение (зуб покрыт металлом со всех сторон).

Оттиск для коронок с облицовкой, пластмассовых коронок снимают гипсом, сиэластом, тиодентом, акродентом. Для изготовления фарфоровых коронок оттиск снимают кольцом, что дает возможность получить отпечаток сформированного уступа. Все виды постоянных коронок для детей изготовляют по моделям, фиксированным в положении центральной окклюзии. Это вызвано тем, что неточность в создании контакта между соседними зубами или антагонистами приводит к быстрому смещению зубов.

Техника изготовления коронок для детей такая же, как и для взрослых, но окончательную штамповку следует производить методом комбинированной штамповки для обеспечения максимально плотного охвата шейки зуба коронкой, предупреждающего возникновение вторичного кариеса и травмирование десны. Коронки фиксируют на зубе висфат- или фосфатным цементом.

Следовательно, коронки, которые применяют у детей, имеют свои особенности изготовления:

1) Зубы под коронку не препарируют; перед фиксацией протеза проводят физиологичную сепарацию с помощью металлического лигатурного провода или эластичными сепараторами;

2) При необходимости возможно незначительное препарирование резательного края или жевательной поверхности;

3) Коронка не должна заходить в десенный желобок, а заканчиваться на уровне десен.

4) Для изготовления коронок применяют специальные тонкостенные детские гильзы толщиной 0,11-0,15 мм; при их отсутствии применяют 2-3-разовое отбеливание коронок после протягивания на аппарате Самсона.

Штифтовые зубы. Корневые каналы зубов в детей широкие. При лечении их еще больше расширяют, чем значительно истончают стенки корней. Укрепление на таких корнях штифтовых зубов большинства известных конструкций ведет к опасности поломки корня или расцементи-ровки штифта. Штифтовые зубы с кольцом (Ричмонда, Шаргородского и др.) могут разрушить круговую связку зуба с развитием воспалительных изменений в десне. Штифтовый зуб конструкции Ильиной-Маркосян из пластмассы может быть укреплен при значительном разрушении корня, глубоком фронтальном перекрытии, не вызывает нарушений в десне, отвечает эстетическим требованиям и считается лучшим для протезирования детей.

Техника его изготовления следующая. Подготавливают корень зуба и формируют в устье канала полость для вкладки сечением 2X3 мм. Затем готовят из отрезка ортодонтической проволоки длиной 20—25 мм и диаметром 1,5—2 мм штифт, который должен заходит (продвигаться) в канал корня не менее чем на 10 мм и выступать загнутым концом из корня зуба. Удалив штифт, прижимают к корню предварительно разогретую палочку тугоплавкого воска, заполняя им полость вкладки и отдавливая десневой край от корня. Излишки воска удаляют. Зажав загнутый конец штифта в щипцах (пинцете), слегка нагревают его, продвигают через воск вкладки в канал корня и охлаждают водой. Штифт вместе с восковой моделью вкладки извлекают из канала и передают в лабораторию. Зубной техник очищает штифт от воска, устанавливает на стороне вкладки, обращенной в полость рта, литник. Вкладку со штифтом отливают из нержавеющей стали. Отливку очищают, отрезают литник и передают врачу для припасовки в полости рта. Припасовав вкладку с надкорневой защиткой, врач снимает слепки с протезируемого участка зубного ряда и зубов-антагонистов. Зубной техник отливает модели, штифт с вкладкой при этом переходит в модель. Освободив модели вот слепков, гипсует их в положении центральной окклюзии в окклюдаторе. Выступающую из вкладки загнутую часть штифта спиливают. Затем моделируют защитку для пластмассы или подбирают и пришлифовывают фарфоровую фасетку (зуб) с последующей моделировкой защитки из воска, формовкой ее и отливкой из металла. Отлитую защитку подгоняют к вкладке и припаивают, обрабатывают, полируют, моделируют из воска вестибулярную поверхность зуба и заменяют воск пластмассой. После отделки и окончательной полировки врач фиксирует штифтовый зуб в корне цементом.

Иногда изготовляют коронковую часть штифтового зуба вместе с вкладкой. Тога после введения штифта в зуб через восковую вкладку снимают оттиск, изготовляют модель, укорачивают выступающую из вкладки часть штифта, моделируют коронковую часть с вкладкой, отливают в металле и облицовывают пластмассой. Такой же конструкции зуб можно изготовить из пластмассы. Для этого готовят вкладку со штифтом в корне. Снимают небольшой слепок гипсом с корня со штифтом и двух рядом стоящих зубов. Восковая вкладка со штифтом переходит в оттиск.

Зубной техник, получив слепок, очищает штифт от воска. В слепке поверхность воскового отпечатка, обращенную в сторону корня, и штифт покрывают негусто замешанным цементом так, чтобы отлитая по этому слепку модель получилась комбинированной: зубы — гипсовые, а стенки канала и поверхность корня — цементные. Свободный конец штифта по сделанной врачом нарезке отрезают и на оставшейся части делают два-три углубления для лучшей фиксации пластмассы. Гипс на проксимальных сторонах соседних зубов, обращенных к штифтовому зубу, соскабливают на толщину 0,5 мм. Коронку штифтового зуба моделируют из неокрашенного воска толще и длиннее соседних зубов примерно на 0,5—0,6 мм с запасом на обработку. Смоделированный зуб вынимают из модели вместе с цементным основанием, гипсуют, формируют пластмассой соответствующего естественным зубам цвета и полимеризуют. Готовый зуб опускают в 10 % раствор соляной кислоты для растворения цемента, промывают водой и передают для припасовки врачу. Окончательная припасовка готового пластмассового зуба по форме и прикуса производится врачом, а полировка его-—техником. Готовый штифтовый зуб укрепляют цементом.

Особенностями изготовления штифтовых зубов считают такие:

1) Длина штифта должна быть не меньше, чем клиническая высота восстанавливаемой коронки зуба;

2) За формой штифт должен быть округлым для простоты его вытягивания при необходимости замены;

3) Полость во входе в устя корневого канала не моделируют через незавершенную минерализацию дентина.

Несъемные профилактические аппараты. Преждевременная (ранняя) потеря зубов в детей ведет к перемещению зубов в вертикальном или горизонтальном направлении, повороту их по оси и возникновению тяжелых зубочелюстных деформаций. Для предупреждения этих явлений применяют профилактические несъемные аппараты. Их назначение— удержать зубы, расположенные рядом с дефектом, и антагонисты от смещения на срок, необходимый для установления артикуляционного равновесия. Аппараты состоят из фиксирующей части — кольца, коронки; промежуточной части, замещающей отсутствующий зуб, и распорки с окклюзионной или небной накладкой.

Техника изготовления аппарата на боковые зубы следующая. Фиксирующую коронку и кольцо на интактный зуб, ограничивающий дефект с одной стороны, изготовляют по обычной технологии изготовления временных коронок без припасовки и моделирования опорного зуба. В месте, где коронка при припасовке мешает прикусу, пропиливают отверстие. Припасовав коронку, снимают рабочий и вспомогательный слепки. Затем из гипса отливают модели, освобождают их от слепков и гипсуют в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Из стержня нержавеющей стали круглой или овальной формы толщиной 3—4 мм изготовляют промежуточную часть — штангу. Она должна располагаться против продольных фиссур зубов, проходящих между язычными и преддверными бугорками, и при смыкании зубных рядов укладываться в эти фиссуры. Одним концом штангу припаивают к коронке (кольцу) опорного зуба. Продолжением штанги в другом направлении служит распорка, изготавливаемая в виде вилки, которая не охватывает зуб, а как бы отталкивает его. Боковые отростки распорки толщиной 1—1,2 мм размещают на язычной и вестибулярной поверхностях зуба подобно плечам опирающегося кламмера. Длина этих отростков 2,5—3 мм, т. е. они не доходят к месту наибольшей выпуклости коронки зуба. Окклюзионную накладку распорки располагают на поверхности смыкания в естественной выемке (фиссуре) зуба, ограничивающего дефект с другой, противоположной опорному зубу, стороны (поддерживающий зуб). Штангу с распоркой лучше изготавливать литыми. Установил готовую штангу на модели под контролем прикуса, ее прикрепляют клейким воском, а затем припаивают к коронке. Аппарат отбеливают, обрабатывают, полируют и передают врачу. При поражении кариесом зубов, ограничивающих дефект, коронку на опорный зуб делают с тщательно восстановленной поверхностью смыкания, а на поддерживающий зуб готовят вкладку или коронку с углублением для окклюзионной накладки.

Профилактическими аппаратами можно пользоваться в случае раннего удаления молочного моляра, премоляра или первого постоянного моляра. Чаще всего они применяются при раннем удалении нижнего шестого зуба. При этом фиксирующая коронка укрепляется на седьмом, а окклюзионная накладка опирается на пятый зуб.

Если на апроксимальной (контактной) поверхности поддерживающего зуба имеется кариозная полость, в ней можно укрепить вкладку (металлическую или пластмассовую) или покрыть его коронкой. Моделируя жевательную поверхность поддерживающей коронки, на ней делают углубление для окклюзионной вкладки. Желательно фиксирующую коронку изготовить на зубы, стоящие дистально от дефекта.

Промежуточная часть аппарата, монолитно связанная с фиксирующей опорной коронкой, не предназначена для жевания, поэтому ее делают в виде гладкой, круглой или овальной достаточно крепкой штанги толщиной 3-4 мм. Положения штанги определяют по прикусу. При смыкании зубных рядов она должна заключаться в межбугорковые фиссуры зубов-антагонистов. Распорка с окклюзионной накладкой является непосредственным продолжением штанги и заключается в межбугорковой фиссуре на жевательной поверхности поддерживающего зуба.

Можно применить составленный мостовидный протез, который сочленяется с помощью окклюзионной накладки с мезиальными зубами (из тех соображений, что мезиальные зубы слабее дистальных, поскольку большая часть нагрузки падает на коронки опорных зубов, монолитно соединенные с промежуточной частью протеза). Такая конструкция, кроме предупреждения деформаций, частично возобновляет жевательную функцию. Применяются и другие конструкции профилактических аппаратов

Профилактический мостовидный протез с ортодонтическим винтом

Профилактические протезы по. К. Боянову: а - промежуточная часть расположена по альвеолярному отростку; б - промежуточная часть расположена вестибулярно; в - промежуточная часть расположена вестибулярно и орально.

Профилактический протез по Е.М. Гофунгу

При потере передних зубов применяют специальные профилактические аппараты, замещающие дефект в переднем участке зубного ряда. Промежуточную часть с косметической целью моделируют в виде зуба с накладкой (фасетки или отростка), покрываемых затем пластмассой с учетом формы, величины, цвета соседних зубов и вида прикуса. Видимость искусственного зуба создают только с вестибулярной стороны, его сторона, обращенная к слизистой оболочке десны, не должна прилегать к ней и не заполнять впадину на десне, образовавшуюся на месте удаленного зуба. Накладку, отходящую от промежуточной части, располагают на поддерживающем зубе. Длина накладки 1,5—2 мм. Промежуточную часть фиксируют к коронке в окклюдаторе под контролем прикуса липким воском, затем припаивают. После отбеливания, обработки, полировки моделируют облицовку промежуточной части воском и заменяют его на пластмассу соответствующего цвета. Готовый аппарат передают врачу для примерки и фиксации. Такие конструкции аппаратов могут применяться в постоянном прикусе как мостовидные протезы. Они косметичны и частично могут возмещать функцию утраченных зубов.

Постоянные мостовидные протезы. Понятие постоянные «Мостовидные протезы» для детей относительно. В результате роста челюстей и коронок зубов к моменту окончательного формирования костей лица искусственные коронки становятся короткими, а промежутки между зубами увеличиваются. Следовательно, коронки и мостовидные протезы подлежат замене. Однако раздвижные мостовидные протезы и протезы с односторонней опорой (консольные) можно использовать как постоянные. Несъемный профилактический аппарат для фронтального участка с фасеткой и накладкой можно назвать постоянным мостовидным протезом с односторонней опорой. Он устраняет косметический дефект, восстанавливает функцию и предохраняет зубы от смещения.

Мостовидные протезы обычной конструкции (на двух коронках с припаянной промежуточной частью) в детей применять нельзя, так как они задерживают рост челюсти в этом участке.

При ранней потере постоянных моляров или резцов нужно обязательно изготовить замещающий протез, лучше раздвижной мостовидный протез.

В. Ильина-Маркосян (1949,1951,1974), Ю.М. Александрова (1960) считают, что несъемные протезы с двусторонним стабильным креплением можно применять в области фронтальных зубов с 16-18, а в области боковых — с 18-20 годов.

Раздвижной мостовидный протез в детской практике впервые применила Л.В. Ильина-Маркосян (1951). Она рекомендовала применять раздвижные мостовидные протезы при потере ряда передних зубов, если дефект перерывался наличием хоть бы одного корня, который может быть опорой для протеза (рис. 338).

Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К. Бояновим (рис. 339). Протез состоит из двух подвижно соединенных частей: в одной половине — канал, а в другой (ею может быть опорная коронка) — свободно входной у него штифт. При моделировании промежуточной части в ней делается канал, заполненный графитовым штифтом. Потом части протеза несколько раздвигаются и восковая репродукция заменяется на металл. К более короткой части протеза припаивается металлический штифт, а в другой остается соответствующий канал. Дальше изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.

Х.Н. Шамсиев (1985) сконструировал раздвижной мостовидный протез (рис. 340), употребимый в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей при наличии сплошного дефекта (отсутствие 2-4 резцов) для детей в возрасте от 10 до 16 годов. Опорной частью протеза являются металлические и комбинированные коронки, промежуточной — фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают защитную пластинку фасеток, потом из стального провода делают штифт четырехугольной формы толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, шлифуют, полируют его, по штифту изготовляют втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза. Во время пайки коронок с защитной пластинкой параллельно штанге впаивают втулку, заполненную гипсом (чтобы не вошла пластмасса).

Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, обе устанавливают на модель, моделируют губную поверхность из воска. Тонким лезвием разрезают воск по разделительной линии защитной пластинки. Снимают протез из модели, очищают вход во втулку от воска. Воск заменяют пластмассой. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют с помощью штифта, который свободно скользит во втулке, потом одновременно цементируют их на опорных зубах.

Преимущество такой конструкции раздвижного протеза заключается в потому, что раздвижная часть находится в толще протеза и не мешает при разговоре или еде, не травмирует слизистую оболочку полости рта, дети быстро привыкают к ней.

Для изготовления протезов этой конструкции нет необходимости в литейной лаборатории. От обычных мостовидних протезов они отличаются тем, что фронтальные опорные зубы препарируются частично, в основном из небной поверхности и режущего края (верхние) или из вестибулярной поверхности и режущего края (нижние).

Дети с раздвижными мостовидними протезами через 8-10 мес. после протезирования должны появиться к врачу для проверки. До этого времени между звеньями оказываются щели от 0,5 до 1,5 мм, которые появляются за счет роста зубных дуг в ширину. Их ликвидируют наращиванием фасетки с помощью пластмассы, что самополимеризуется непосредственно во рту больного. Такие протезы удерживают от сдвига зубы, которые ограничивают дефект, и их антагонистов, а также устраняют нарушение артикуляции и эстетики.

Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звеньями. При достижении 16 годов раздвижные протезы можно заменить монолитными мостовидними, поскольку в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронтальных зубов почти прекращается.

Рис. 339. Раздвижной мостовидный протез (объяснение в тексте

Рис. 338. Схематическое изображение раздвижного мостовидного протеза с опорными элементами в виде коронки и штифтового зуба с вкладкой

Рис. 340. Схема раздвижного мостовидного протеза по Х.Н. Шамсиеву