Рентгенологическая диагностика кариеса зубов и его осложнений у детей.

Дифференциальная диагностика кариеса, пульпита и периодонтита временных и постоянных зубов у детей.

Рентгенологическая диагностика кариеса зубов и его осложнений у детей разного возраста.

Рис. 11. Прикусная рентгенограмма, демонстрирующая дефект среднего размера на дистальной поверхности 84 зуба, который не определился клинически.

Рис. 12. Прикусные рентгенограммы также важны для диагностики кариеса окклюзионных поверхностей, (а) На клинической фотографии показана герметизация фиссуры 85 зуба, которая была проведена в предыдущее посещение без предварительного изготовления прикусной рентгенограммы. Обратите внимание на тень под герметикой. (Ь) На прикусной рентгенограмме обнаружена большая кориозная полость под герметиком.

Рис. 13. Серия рентгенограмм ребенка школьного возраста, которому неоднократно проводилось восстановительное лечение. Снимки в прикус служат для дигностики нового кариозного поражения или рецидива кариеса. Внутриротовые снимки молочных моляров способствуют выявлению патологии, развивающейся в периодонте.

Рис. 14. На рентгенограмме пациента показан остаточный кариес.

Рис. 15. На рентгенофамме определяется разрежение костной ткани в области бифуркации 85 зуба, реставрация которого стеклоиономерным цементом оказалась неэффективной. Ь) Периодонтальный абсцесс от 74 зуба, на котором стояла пломба из стеклоиономерного цемента, поставленная без местной анестезии и при неполном удалении тканей, пораженных кариесом.

Рис. 16. На внутриротовой рентгенограмме показаны глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях 74 и 75 зубов.

Рис. 17. После витальной ампутации в 75 зубе была сделана серия контрольных рентгенограмм: (а) до лечения, (Ь) сразу после лечения, (с) через 3 мес, (d) через 12 мес. Со стороны костной ткани в области бифуркации не отмечается изменений, что являетсяпризнаком успешного лечения.

Рис. 18. Молочные зубы с явлениями патологии костной ткани в области разделения корней

Деструкция периодонта в молочных зубах обычно проявляется в области би-трифуркации в отличие от периапикальной патологии, наблюдаемой в постоянных молярах. Это происходит потому, что имеется множество канальцев, обеспечивающих сообщение пульповой камеры с костью в области разделения корней (Ь). На рисунке показана такая точка на удаленном молочном моляре. Обратите внимание на наличие грануляционной ткани проросшей в область бифуркации.

Патологическая резорбция корня

Рис. 19. Внутриротовая рентгенограмма, на которой видна патологическая резорбция корня за счет хронического процесса в областе 74 зуба с вовлечением в патологический процесс фолликула и зачатка постоянного премоляра, в этом случае показано удаление зуба.

Рис. 20. Серия рентгенограмм, демонстрирующих постепенную регенерацию костной ткани в области бифуркации после пульпэктомии, выполненной на 75 зубе: (а) до лечения; (Ь) сразу после лечения; (с) через З мес; (d) через год.

Кариес временных зубов на стадии формирования корня

Предпосылкой развития раннего кариеса временных зубов у детей 1-3 лет является нарушение процессов структурообразования твердых тканей временных зубов. Оно может возникнуть в результате хронических общесоматических заболеваний матери до беременности , тяжелых нарушений обмена веществ в организме матери в период беременности ( токсикозы 1 - й и 2- й половины) . Раннее поражение зубов и их быстрое разрушение часто наблюдаются у недоношенных детей , а также у тех, кто переболел в первые месяцы жизни инфекционными и другими болезнями (рахит , диспепсия) .

Особенностью клиники кариеса временных зубов на стадии формирования корня является острый и очень острое течение . Кариозные поражения локализуются преимущественно в пришеечной области верхних резцов и в бороздах первых и вторых временных моляров . Кариес быстро прогрессирует , распространяясь по плоскости , и охватывает устойчивые к кариесу поверхности зуба ( вестибулярную в резцах , бугорки в молярах ) . Отмечается также быстрое разрушение дентина временного зуба вследствие его слабой минерализации и отсутствии защитных реакций со стороны морфологически и функционально незрелой пульпы.

Характерной чертой раннего кариеса является множественность поражения временных зубов и симметричное расположение кариозных дефектов. Несмотря на активное течение кариозного процесса , он как правило , не сопровождается субъективными ощущениями. Это значительно затрудняет дифференциальную диагностику различных стадий кариеса между со бой и с его осложнениями, особенно часто проявляются в случае множественного течения заболевания.

Кариес временных зубов на этапе формирования корня характеризуется быстрым переходом неосложненного в затруднен. Это обусловлено анатомическими особенностями строения дентина и пульпы во временных зубах этот период : широкие дентинные канальные , тонкий слой недостаточно минерализованного дентина над пульпой , значительный объем полости зуба , рога пульпы , близко расположенные к эмалево - дентинного сообщения. Морфологически и функционально незрелая пульпа на этапе формирования временного зуба может образовывать склерозированного ( прозрачный) и заместительный ( репаративное ) дентин , сдерживающие прогресс кариозного процесса .

В фронтальных временных зубах верхней челюсти , а иногда и в молярах кариес может начинаться в пришеечной области . Впоследствии он распространяется циркулярное , охватывая весь зуб. Такая форма кариеса получила название циркулярной . Начавшись на любом участке у шейки зуба , часто в виде мелоподобных пятна , кариес быстро охватывает всю шейку , а затем и всю коронку временного зуба . Поражение твердых тканей достаточно неглубокое , но быстро распространяется по плоскости , поражая весь слой эмали , который легко отламывается . Начальная локализация такого процесса отмечается преимущественно на губной поверхности , в отдельных случаях - на языковой . Процесс может ограничиться одной поверхностью временного зуба, но довольно часто он распространяется на апроксимальные поверхности приводит к Таймер коронки зуба . В челюсти остаются только корни временных зубов , пульпа при таком течении кариеса , как правило , некротизируется . Нередко детей этого возраста родители приводят к стоматологу , когда уже сформировался периодонтит в области фронтальных зубов верхней челюсти со свищами на деснах , грануляциями или выделением гноя из них.

Кариес временных моляров у детей раннего возраста ( 2-3 года ) характеризуется острым течением , локализуется в бороздах и распространяется за пределы эмалево - дентинного сообщения, т.е. по глубине поражения преобладает средний и глубокий кариес. Кариозная полость света , края эмали утонченные , легко отламываются , дентин кариозной полости светлый , влажный , снимается пластами , и весь процесс не имеет тенденции к ограничению .

Кариес временных зубов на стадии сформированного корня.

Острый начальный кариес - это мимолетная стадия кариеса временных зубов , поэтому в клинике диагностируется очень редко. Кариозные пятна расположены в местах типичной локализации кариеса , т.е. в фиссурах , на апроксимальпих поверхностях резцов и моляров и в пришеечной области . Однако клинически кариозные пятна проявляются чаще на вестибулярной поверхности временных резцов , поэтому и эти участки хорошо обозримые . Кариозная пятно , как правило , покрыта толстым слоем зубного налета , субъективные данные отсутствуют , объективно - при удалении налета и высушивании поверхности видны участок эмали белого цвета , который потерял естественный блеск . Острый начальный кариес может принять хроническое течение или же перейти в острый поверхностный кариес.

Поверхностный кариес чаще имеет острое течение и с исходом острого начального кариеса . Углубление кариеса в эмаль сопровождается возникновением кариозного дефекта , который не пересекает эмалево - дентинного сообщения. Локализация острого поверхностного кариеса соответствует локализации кариозных пятен. Дефекты эмали хорошо заметны при клиническом обследовании и имеют вид участков мелоподобных измененной эмали с видимым разрушением ее структуры . При зондировании определяется шероховатая , размягчена поверхность . Жалобы , как правило , отсутствуют. Дети старшего возраста могут жаловаться на действие химических раздражителей ( кислое, сладкое) .

Хроническое течение поверхностного кариеса временных зубов на стадии сформированного корня встречается редко. Характеризуется отсутствием субъективных ощущений . Оказывается при клинического осмотра ребенка . Кариозный дефект имеет вид темно - коричневого пятна с дефектом эмали , зондирование не вызывает болезненных ощущений .

Средний кариес .

Острый средний кариес временных зубов - одна из самых распространенных клинических форм кариеса на этапе сформированного корня. Ребенок может жаловаться на задержку пищи между зубами , чувствительность при действии химических и термических раздражителей . Иногда жалобы могут отсутствовать. При объективном обследовании оказывается кариозная полость с узким входным отверстием . Подрытые края эмали имеют матовый белый цвет. Дентин , что наполняет кариозную полость , светло- желтого или желтого цвета , мягкий , снимается пластами с помощью экскаватора . На апроксимальной поверхности кариес может охватывать всю поверхность при незначительной глубине. При обломке тонких краев эмали кариозная полость может иметь и широкий входной проем. Зондирование дна и стенок кариозной полости , как правило , безболезненное . Следует помнить , что данные зондирования в таких случаях не всегда объективны , что обусловлено психоэмоциональным состоянием ребенка во время лечения.

Хронический средний кариес локализуется преимущественно на апроксимальных поверхностях , реже - на жевательных и пришеечной . Клиническое течение этой формы кариеса во временных зубах безсимп - томный . Жалобы могут быть на наличие кариозной полости или задержку пищи между зубами . Кариозная полость имеет широкий входной проем , ее стенки и дно покрыты плотным пигментированным дентином . Зондирование стенок и дна безболезненное .

Глубокий кариес на стадии сформированного корня временного зуба чаще имеет острое течение . Субъективно дети могут жаловаться на болевые ощущения вследствие действия механических или термических раздражителей .

При объективном обследовании следует тщательно осмотреть причинный зуб , обратить внимание на интенсивность кариеса , а также определить анамнеза состояние обще - соматического здоровья . Кариозная полость при остром глубоком кариесе локализуется в пределах припульпового дентина. Йи глубина во временных зубах меньше , чем в постоянных , что объясняется анатомо - топографическими особенностями строения временных зубов.

Следует принять во внимание и локализацию кариозной полости . При расположении кариозной полости на апроксимальной поверхности , где слой твердых тканей достаточно тонкий и расстояние до пульпы незначительна, развитие осложнений кариеса происходит быстрее. Поэтому острое течение кариеса расположением кариозной полости на апроксимальной поверхности временного зуба чаще является признаком осложненного кариеса .

В случае активного течения кариеса во временных зубах не успевает вырабатываться заместительный ( репаративное ) дентин со стороны пульпы , недостаточно выраженное защитное склерозирование в самом дентине . Дентинные канальные остаются широкими , отростки одонтобластов быстро разрушаются , канальцы заполняются смешанной бактериальной флорой , поэтому необратимые изменения в пульпе молочных зубов могут наблюдаться при клинически неглубоких кариозных полостях. Именно поэтому диагноз острого глубокого кариеса временных зубов следует устанавливать очень осторожно , после проведения тщательной дифференциальной диагностики его с осложнениями.

Хроническое течение глубокого кариеса во временных зубах у детей на стадии сформированного корня встречается не часто . Его можно диагностировать в соматическое здоровых детей с незначительной интенсивностью кариозного процесса . Хронический кариес характеризуется медленным прогрессированием , образованием плотного , склерозированного дентина вследствие активизации защитной функции морфологически зрелой пульпы. Субъективные жалобы при таком течении кариеса отсутствуют. Объективно в зубе оказывается кариозная полость с широким входным отверстием . Кариозный дентин плотный , имеет темно - коричневый или черный цвет , экскаватором снимается трудно , нри зондировании зонд задерживается и легко скользит по поверхности.

Кариес временных зубов на стадии резорбции корня

На стадии резорбции корня временных зубов кариес встречается не часто . В клинике преимущественно диагностируются осложнения кариеса в виде хронических форм пульпита и периодонтита .

Острое течение кариеса временных зубов на стадии резорбции корня диагностируется редко и , как правило , у детей с общими соматическими заболеваниями и пониженной иммунной реактивностью . При этом жалобы на действие раздражителей отсутствуют.

Таким образом , течение кариеса временных зубов имеет определенные закономерности , соответствующие стадиям их развития .

Дифференциальная диагностика кариеса временных зубов. Если диагностика кариеса временных зубов происходит , как правило , без особых затруднений , то дифференциальная диагностика неосложненного и осложненного кариеса временных зубов - чрезвычайно ответственное и нелегкое задание , что встает перед каждым стоматологом - педиатром . Возраст ребенка , трудности контакта , недостаточная классификация своим ощущениям ребенком делают эту задачу иногда чрезвычайно тяжелым . Именно поэтому дифференциальная диагностика кариеса временных зубов базируется преимущественно на данных объективного обследования ребенка . При этом обращают внимание на глубину и локализацию кариозной полости , цвет и консистенцию пораженного дентина , особенно состояние слоя дентина на дне кариозной полости , состояние слизистой оболочки десен и переходной складки участке кариозного зуба .

Для дифференциальной диагностики кариеса временных зубов размягченный дентин следует полностью удалить экскаватором или шаровидным бором. Если при этом откроется полость зуба в пределах размягченного дентина , то выяснить диагноз нетрудно . Наличие пульпы кровоточит и реагирует на зондирование , подтверждает безсимптом - ный ход хронического фиброзного пульпита . Если зондирования сообщение кариозной полости с пульповой камерой безболезненное , это может свидетельствовать о хроническом гангренозный пульпит или хронический гранулирующий периодонтит . Для подтверждения этого следует тщательно осмотреть и пропальпировать мягкие ткани десен и переходной складки в области пораженного зуба . Наличие хотя бы незначительной гиперемии переходной складки или свищей на десне свидетельствует о бессимптомно периодонтита временного зуба . Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенологического обследования .

Для дифференциальной диагностики кариеса временных зубов размягченный дентин следует полностью удалить экскаватором или шаровидным бором. Если при этом откроется полость зуба в пределах размягченного дентина , то выяснить диагноз нетрудно . Наличие пульпы кровоточит и реагирует на зондирование , подтверждает бессимптомное течение хронического фиброзного пульпита . Если зондирования сообщение кариозной полости с пульповой камерой безболезненное , это может свидетельствовать о хроническом гангренозный пульпит или хронический гранулирующий периодонтит . Для подтверждения этого следует тщательно осмотреть и пропальпировать мягкие ткани десен и переходной складки в области пораженного зуба . Наличие хотя бы незначительной гиперемии переходной складки или свищей на десне свидетельствует о бессимптомно периодонтита временного зуба . Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенологического обследования .

Дифференциальная диагностика кариеса постоянных зубов

Кариес постоянных зубов у детей также масс определенные особенности течения . Они связаны прежде всего со стадией формирования постоянного зуба и в значительной мере - с состоянием здоровья ребенка, определяет ее иммунологическую реактивность . По частоте поражения 1-е место занимают первые и вторые постоянные моляры нижней челюсти , на 2-м месте - эти самые зубы верхней челюсти. За ними поражения подвергаются верхние резцы и премоляры . Реже наблюдается поражение верхних клыков и нижних премоляров . Достаточно устойчивы к кариозного поражения нижние резцы и клыки .

У детей преобладают острые формы течения кариеса постоянных зубов , что обусловлено как незавершенной минерализацией твердых тканей постоянных зубов , которые только прорезались , так и недостаточной защитной функцией пульпы в период завершения их формирования . Чем меньше срок с момента прорезывания зуба до его поражения , тем острее и быстрее течение кариеса . В период сформированного корня постоянного зуба чаще , чем острый , наблюдается промежуточный и хроническое течение кариеса . Это связано как со стабилизацией структуры эмали и дентина , так и с функциональной зрелостью пульпы способна сдерживать быстрое распространение кариозного процесса путем выработки заместительного и прозрачного дентина. Острое течение кариеса у подростков , который охватывает большое количество постоянных зубов , свидетельствует о наличии иммунодефицита в организме . Поэтому обязательным является тщательное обследование таких детей педиатрами ( гастроэнтерологом , эндокринологом ) .

Локализация кариозного поражения также связана со стадией формирования зуба . В зубах с формирующимся корнем кариес локализуется преимущественно в бороздах и естественных углублениях коронки . В период сформированного корня локализация кариеса в бороздах наблюдается гораздо реже , уступая апроксимальной расположению кариозных полостей во всех группах постоянных зубов.

Относительно глубины поражения , то в постоянных зубах у детей можно обнаружить все формы кариеса : начальный , поверхностный , средний и глубокий . Однако в клинике преобладают средний и глубокий кариес.

Начальный кариес . В начальной стадии диагностировать кариес чаще всего можно на открытых поверхностях зубов - вестибулярной и пришеечной . Поэтому если говорят о начальном кариес или кариес в стадии пятна , подразумевают кариес вестибулярной поверхности фронтальных зубов или пришеечной поверхности всех остальных зубов. Следует учитывать , что каждой кариозной полости независимо от ее локализации обязательно предшествует начальная стадия в виде пятна.

Острый начальный кариес у детей обычно не вызывает жалоб. Его обнаруживает врач при осмотре зубов. Участок поражения чаще покрыта зубным налетом , после удаления которого обнаруживают участок эмали белого цвета, потеряла естественный блеск . Поверхность эмали гладкая , иногда немного шероховатая , но безболезненная и достаточно жесткая . В постоянных зубах мелоподобные пятна проявляются в пришеечной области резцов , первых постоянных моляров , а у детей 12-15 лет - в области шеек клыков , премоляров , реже моляров.

Дифференциальная диагностика острого поверхностного кариеса следует проводить с острым начальным и средним кариесом , воротниковой формой системной или местной гипоплазии эмали , а также с эрозивной форме флюороза . Острый поверхностный кариес отличается от острого начального полным разрушением поверхностного слоя и углублением патологического процесса в эмаль. В отличие от острого , среднего кариеса острый поверхностный характеризуется сохранением целости эмалево - дентинного сочетание, при среднем кариесе всегда разрушается. При среднем кариесе полость углубляется в дентин , зондирование эмалево - дентинного сообщения в случае острого течения вызывает боль .

Острый начальный кариес чаще диагностируется у детей с III степенью активности процесса, охватывает большое количество зубов , иногда даже все зубы. Это может свидетельствовать о значительных сдвигах как в состоянии системного , так и местного иммунитета полости рта , которые наблюдаются при хронических заболеваниях внутренних органов и систем организма.

Диагностику острого начального кариеса проводят прежде визуально. Для этого поверхность эмали очищают от зубного налета и тщательно высушивают струей воздуха . Пораженная поверхность эмали приобретает матовый оттенок , напоминающий состояние эмали после протравливания при работе с композитами .

Для дифференциальной диагностики острого начального кариеса некариозных поражениями твердых тканей ( гипоплазия эмали , флюороз ) чаще всего используют метод прижизненной ( витальной ) окраску с помощью 2 % водного раствора метиленового синего. Для этого поверхность эмали предварительно очищают , обрабатывают перекисью водорода и высушивают. Зубы изолируют от слюны и наносят на них раствор красителя на 2-3 мин . После этого краситель смывают струей воды . Поврежденные участки эмали при остром начальном кариесе , в отличие от гипоплазии и флюороза , окрашиваются с различной интенсивностью. Оценивают окраска по 10- балльной шкале. Как краситель может использоваться также 0,1 % водный раствор метиленового красного .

Гипоплазия эмали

Разработан способ электрометрических диагностики кариеса и комплекс приборов для обнаружения начального кариеса не только на видимых участках зуба, но и в бороздах . Способ основан на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.

Кроме этого , с целью диагностики начального кариеса можно применять метод стоматоскопии в ультрафиолетовом облучении , основанный на эффекте люминесценции твердых тканей зуба : здоровые ткани люминесцируют светло- зеленым светом . Кариес способствует угасанию люминесценции твердых тканей . Оно тем больше, чем глубже патологические изменения в структуре эмали.

В последнее время для стоматоскопичнои диагностики кариеса вы пользуют Фотополимеризаторы , применяемые для работы с композиционными фотополимерными материалами.

Дифференциальная диагностика острого начального кариеса проводят с гипоплазией эмали (особенно пятнистой форме ) и флюорозом .

Чрезвычайно трудно дифференцировать острый начальный фиссурный кариес постоянных зубов и недостаточной минерализации борозд премоляров и моляров . Основной клинический метод исследования - зондирование - не проявляет существенных различий , потому что деминерализованная и недостаточно минерализованная эмаль одинаково смягчена и шероховатая при зондирования .

В период сформированного корня постоянного зуба борозды чаще пигментированные , поэтому правильная оценка их минерализации и диагностика начального кариеса - ответственная задача для стоматолога . При этом следует учитывать , что большинство минерализованных борозд , даже при наличии в них пигмента , не следует расценивать как начальный или поверхностный кариес , так как минерализованная борозда может оставаться устойчивой к кариесу весь период функционирования зуба . Пигментированные борозду , в которой зонд задерживается и не углубляется , не следует считать начальный кариес. В бороздах довольно часто наблюдается стабилизация кариеса , не требует пломбирования

Поверхностный кариес постоянных зубов

У детей возникает на месте белого или пигментированного пятна вследствие прогрессирования деструктивных изменений в эмали . Характеризуется размягчением пораженной эмали , которая при незначительном усилии удаляется экскаватором. У большинства детей на этой стадии патологического процесса никаких жалоб не наблюдается. Некоторые из них жалуются на кратковременную боль от химических раздражителей - сладкого , соленого , кислого .

Если при экскавации эмали обнажился дентин , т.е. разрушен эмалево - дентинное сообщения, то такой кариес следует считать средний. Поверхностный кариес проявляется при осмотре поверхности зуба ( изменения цвета эмали) и при зондирования : резко выраженная шероховатость , задержка зонда , дефекты эмали.

Дифференциальная диагностика острого поверхностного кариеса следует проводить с острым начальным и средним кариесом , воротниковой формой системной или местной гипоплазии эмали , а также с эрозивной форме флюороза . Острый поверхностный кариес отличается от острого начального полным разрушением поверхностного слоя и углублением патологического процесса в эмаль. В отличие от острого , среднего кариеса острый поверхностный характеризуется сохранением целости эмалево - дентинного сочетание, при среднем кариесе всегда разрушается. При среднем кариесе полость углубляется в дентин , зондирование эмалево - дентинного сообщения в случае острого течения вызывает боль .

Ячеистая форма гипоплазии эмали отличается от начального кариеса множественностью дефектов и симметричностью их расположения. Признаков гиперестезии не наблюдается . Гипопластический дефект характеризуется правильными сферическими контурами , края которых сглажены. Дно такого дефекта всегда гладкое и блестящее .

Местная гипоплазия эмали (зуб Турнера ) , в отличие от поверхностного кариеса , характеризуется дефектом эмали неправильной формы , довольно часто пигментированным , который расположен на бугорках премоляров или на режущем крае фронтальных зубов. Дно такого дефекта образовано тонким слоем эмали или склерозированного дентина. Это некариозных поражения зубов относительно рано осложняется кариесом Эрозивная форма эндемического флюороза , как и поверхностный кариес , характеризуется дефектом в пределах эмали . Однако при флюорозе дефекты эмали могут быть расположены на любой поверхности зуба , в том числе и на устойчивой к кариесу . Кариозный процесс в таких дефектах практически не наблюдается. Поскольку эрозивная форма флюороза возникает при употреблении питьевой воды с высоким содержанием фтора ( С мг / л и более ) , то признаки флюороза проявляться у большинства детей , проживающих в данном регионе .

Флюороз

Средний кариес постоянных зубов у детей диагностируется чаще . При этой форме кариозного процесса нарушается целостность эмалево - дентинного сообщения, однако над пульповой камерой сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина. У большинства детей эта форма кариеса постоянных зубов жалоб не вызывает , поэтому диагностируется , как правило , во время санации ротовой полости или осмотра зубов врачом- стоматологом.

Кариозная полость характеризуется небольшим входным отверстием . Иногда в пораженную борозду заходит только зонд, там задерживается. Края эмали , закрывающие вход в кариозную полость , могут быть мелоподобных изменены , особенно на апроксимальных поверхностях фронтальных зубов. Поэтому определить глубину поражения дентина , а таким образом , и форму кариеса можно только после препарирования кариозной полости , которое является достаточно болезненным ( если выполняется без обезболивания ) из-за раздражения эмалево - дентинного сообщения бором.

У детей старшего возраста, соматически здоровые , в зубах со сформированным корнем диагностируется хронический средний кариес. Характерным для него является медленное прогрессирование , дентин на стенках и дне кариозной полости достаточно плотный , коричневого цвета . Как правило , у таких детей диагностируется компенсированная форма активности кариозного процесса .

Хронический средний кариес

Дифференциальная диагностика . Средний кариес постоянных зубов у детей следует дифференцировать прежде всего с глубоким кариесом , а также с хроническим периодонтитом . При дифференцирования острого среднего и глубокого кариеса следует обращать внимание на глубину кариозной полости после ее препарирования. При этом следует учитывать , что в постоянных зубах с формирующимся корнем объем пульпы относительно больше, потому кариозная полость при относительно меньшей ее глубине может располагаться ближе к пульпе . Острый глубокий кариес отличается большей чувствительностью зуба к термическим и механическим раздражителям . От холода в зубе , пораженном острым глубоким кариесом , возникает боль, быстро проходит после устранения раздражителя . Зондирование достаточно тонкого дна кариозной полости при остром глубокого кариеса чувствительное из-за близкого расположения пульпы , в то время как при остром среднем кариесе более чувствительными к зондированию есть стенки кариозной полости .

Хронический средний кариес у детей иногда приходится дифференцировать с хронической формой периодонтита . Особенностью течения периодонтита у детей может быть его развитие при закрытой полости зуба . Это одинаковой мере касается и временных , и постоянных зубов. При дифференцировании обращают внимание на цвет зуба , а также реакцию ребенка во время препарирования кариозной полости ( если оно проводится без обезболивания ) . При хроническом периодонтите , особенно постоянного зуба , цвет его меняется на серый . Препарирование эмалево - дентинного соединения не сопровождается болезненными ощущениями . Эти признаки являются основанием для проведения рентгенографии пораженного зуба , которая позволяет поставить окончательный диагноз .

Рентгенография используется иногда для диагностики скрытых кариозных полостей , расположенных на апроксимальных поверхностях зубов и невидимых при осмотре .

Глубокий кариес

Глубокий кариес постоянных зубов у детей диагностируется довольно часто. Эта стадия кариеса характеризуется тем , что в пульпе остается тонкий слой дентина. Кариозная полость располагается в пределах припульпового дентина. Поэтому зондирования ее дна достаточно чувствителен . Дети могут жаловаться также на боли от термических и механических раздражителей , быстро проходит после их устранения .

Дифференцировать острый глубокий кариес постоянных зубов следует прежде всего хроническим фиброзным пульпитом , гиперемией пульпы и острым ограниченным пульпитом , хронической формой периодонтита .

Основным отличием кариеса от пульпита является отсутствие непроизвольных приступов боли . Поэтому при сборе анамнеза следует тщательно выяснять , имел ли место когда-либо такую боль. Кроме того, для пульпита характерна длительный боль от раздражителей . Поэтому при проведении термодиагностики следует обращать внимание на продолжительность болевых ощущений после устранения раздражителя . Если боль сразу не исчезает, а продолжается определенное время , это является признаком пульпита . После препарирования кариозной полости следует тщательно исследовать ее дно . Наличие на дне кариозной полости участка выраженного размягчения дентина , а также резкая боль при зондирования этого участка являются признаками хронического фиброзного пульпита . При дифференциальной диагностике глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита следует учитывать также состояние соматического здоровья . Бесспорно , у детей , страдающих хроническими болезнями внутренних органов , имеют суб- или декомпенсированной форму активности кариеса , чаще оправдан диагноз " хронический фиброзный пульпит " при значительной глубине кариозной полости .

Для дифференциальной диагностики поражения постоянных зубов со сформированным корнем может применяться метод електродонтоди - агностики . Показатели електрозбуджуваности пульпы в норме не превышают 2-6 мкА. В случае развития пульпита этот показатель повышается до 25-40 мкА.

Дифференциальная диагностика кариеса , пульпита и периодонтита временных и постоянных зубов у детей проводится с учетом основных и дополнительных методов обследования.

Средний кариес постоянных зубов у детей следует дифференцировать прежде всего с глубоким кариесом , время дифференцирования острого среднего и глубокого кариеса следует обращать внимание на глубину кариозной полости после ее препарирования. При этом следует учитывать , что в постоянных зубах с формирующимся корнем объем пульпы относительно больше, потому кариозная полость при относительно меньшей ее глубине может располагаться ближе к пульпе . Острый глубокий кариес отличается большей чувствительностью зуба к термическим и механическим раздражителям . От холода в зубе , пораженном острым глубоким кариесом , возникает боль, быстро проходит после устранения раздражителя . Зондирование достаточно тонкого дна кариозной полости при остром глубокого кариеса чувствительное из-за близкого расположения пульпы , в то время как при остром среднем кариесе более чувствительными к зондированию есть стенки кариозной полости .

Хронический средний кариес у детей иногда приходится дифференцировать с хронической формой периодонтита . Особенностью течения периодонтита у детей может быть его развитие при закрытой полости зуба . Это в равной степени касается и временных , и постоянных зубов. При дифференцировании обращают внимание на цвет зуба , а также реакцию ребенка во время препарирования кариозной полости ( если оно проводится без обезболивания ) . При хроническом периодонтите , особенно постоянного зуба , цвет его меняется на серый . Препарирование эмалево - дентинного соединения не сопровождается болезненными ощущениями . Эти признаки являются основанием для проведения рентгенографии пораженного зуба , которая позволяет поставить окончательный диагноз .

Рентгенография используется иногда для диагностики скрытых кариозных полостей , расположенных на апроксимальных поверхностях зубов и невидимых при осмотре .

Глубокий кариес постоянных зубов у детей диагностируется довольно часто. Эта стадия кариеса характеризуется тем , что в пульпе остается тонкий слой дентина. Кариозная полость располагается в пределах припульпового дентина. Поэтому зондирования ее дна достаточно чувствителен . Дети могут жаловаться также на боли от термических и механических раздражителей , быстро проходит после их устранения .

Дифференцировать острый глубокий кариес постоянных зубов следует прежде всего хроническим фиброзным пульпитом , гиперемией пульпы и острым ограниченным пульпитом , хронической формой периодонтита .

Основным отличием кариеса от пульпита является отсутствие непроизвольных приступов боли . Поэтому при сборе анамнеза следует тщательно выяснять , имел ли место когда-либо такую боль. Кроме того, для пульпита характерна длительный боль от раздражителей . Поэтому при проведении термодиагностики следует обращать внимание на продолжительность болевых ощущений после устранения раздражителя . Если боль сразу не исчезает, а продолжается определенное время , это является признаком пульпита . После препарирования кариозной полости следует тщательно исследовать ее дно . Наличие на дне кариозной полости участка выраженного размягчения дентина , а также резкая боль при зондирования этого участка являются признаками хронического фиброзного пульпита . При дифференциальной диагностике глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита следует учитывать также состояние соматического здоровья . Бесспорно , у детей , страдающих хроническими болезнями внутренних органов , имеют суб- или декомпенсированной форму активности кариеса , чаще оправдан диагноз " хронический фиброзный пульпит " при значительной глубине кариозной полости .

Для дифференциальной диагностики поражения постоянных зубов со сформированным корнем может применяться метод електродонтодиагностикы . Показатели електрозбуджуваности пульпы в норме не превышают 2-6 мкА. В случае развития пульпита этот показатель повышается до 25-40 мкА. Показатели електрозбуджуваности более 100 мкА свидетельствуют о гибели всей пульпы.

Клиника , диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов у детей.

Пульпит является распространенным осложнением кариеса постоянных зубов у детей. Клинические проявления пульпита зависят от периода развития постоянного зуба , этиологического фактора и иммунологической реактивности организма ребенка .

Диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов не такая сложная , как временных . Дети школьного возраста могут лучше определить и сформулировать жалобы , более точно оценить реакцию пульпы на термические раздражители , зондирование и перкуссию . С целью диагностики и дифференциальной диагностики пульпита постоянных зубов со сформированным корнем может применяться электрометрическое исследования пульпы - электроодонтодиагностика ( ЭОД ) . В постоянных зубах , фор - мирования которых не закончено , применение ЭОД не всегда дает объективные результаты .

В таком случае , чтобы оценить состояние пульпы больного зуба , необходимо предварительно проверить ЭОД здорового , симметрично расположенного зуба для определения нормальной возрастной чувствительности пульпы к электрическому току .

Гиперемия пульпы - это начальная стадия острого воспаления пульпы. Следует отметить , что острый воспалительный процесс пульпы всегда развивается в закрытой полости зуба и определяет клиническую картину заболевания .

Гиперемия пульпы характеризуется кратковременным , Нападения подобным болью , иногда стреляющего характера , который возникает в результате действия термических или механических раздражителей . Приступы боли продолжаются 1-2 мин и изменяются безболевой светлыми промежутками от 12 до 48 часов. Боль чаще имеет локализованный характер .

Объективное исследование позволяет выявить глубокую кариозную полость , в зубах с формирующимся корнем - сравнительно меньшей глубины. Стенки и дно полости содержат размягченный , депигментированный или слабо пигментированный дентин. При зондирования оказывается незначительная боль по всему дну кариозной полости . Вследствие действия холодной воды возникает сильная боль , ицо длится 1-3 мин .

Окончательный диагноз гиперемии пульпы устанавливается на основании данных ЭОД : возбудимость пульпы больного зуба повышенная по сравнению с одноименным здоровым зубом .

Гиперемия пульпы чаще диагностируется в постоянных зубах со сформированным корнем в соматическое здоровых детей .

Дифференциальная диагностика . Гиперемию пульпы следует отличать от острого глубокого кариеса , острого ограниченного пульпита . От острого глубокого кариеса гиперемию пульпы отличает удлиненная болевая реакция на действие термических и механических раздражителей и возможен самопроизвольный приступообразная боль . При остром глубоком кариесе такой боли никогда не бывает. При остром ограниченном пульпите самопроизвольные приступы боли имеют большую длительность, действие раздражителей вызывает приступ боли больших интенсивности и продолжительности , чем при гиперемии пульпы.

Острый ограниченный пульпит характеризуется более выраженным болевым синдромом. При остром ограниченном пульпите воспаление охватывает коронковую пульпу , более выраженное в области пульпы , прилегающей к кариозной полости .

Отмечаются жалобы на острую , приступообразный , спонтанная боль . Болевой приступ сначала продолжается 15-30 мин , в отличие от гиперемии пульпы , но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 ч . Промежутки между болевыми приступами сначала продолжаются 2-3 ч, но со временем укорачиваются .

Дети обычно указывают на кариозный зуб , потому что боль локализована . Характерны также жалобы на боль вследствие действия раздражителей : боль продолжается от ЗО мин до 1-2 ч после устранения причины, его вызвала . Так , холодная пища (температуры 22-26 ° С ) вызывает болевой приступ . Приступы боли усиливаются и учащаются ночью. По характеру боль бывает стреляющим , пульсирующая , резко ноющей .

Объективное исследование позволяет выявить кариозную полость соответствует острому глубоком кариеса . Дно полости содержит размягченный депигментированный дентин , который снимается пластами , подтверждающий острое течение кариеса .

При зондировании отмечается болезненность по всему дну полости , более выражена в одной ограниченной области в соответствии с размещением воспаленного рога пульпы. Пульпа может просвечивать через утонченный слой дентина.

Электрометрическое устанавливается выше ( 20 мкА) чувствительность пульпы к электрическому току по сравнению с одноименным интактным зубом .

Продолжительность острого ограниченного пульпита обычно не превышает 2 суток.

Дифференциальная диагностика . Острый ограниченный пульпит следует отличать от гиперемии пульпы , острого серозного диффузного пульпита и обострения хронического фиброзного пульпита ( табл.39 ) .

При остром диффузном пульпите отмечаются приступы боли большей продолжительности и интенсивности , боль может приобретать иррадиирующая характера , становится болезненной перкуссия . При остром ограниченном пульпите боль всегда локализован , перкуссия зуба безболезненна. В случае обострения хронического фиброзного пульпита приступы острой боли в зубе могли иметь место в прошлом. При объективном обследовании почти всегда оказывается сообщение кариозной полости с полостью зуба .

Острый диффузный пульпит является результатом дальнейшего развития и распространения острого воспаления на корневую пульпу . При этом клиническая картина заболевания значительно меняется.

Дети жалуются на возникновение острого приступообразного боли , который иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Из анамнеза выясняется , что еще вчера зуб болел в течение 10-30 мин , а сейчас болит часами. Это указывает на развитие диффузного пульпита из ограниченного острого. Приступ боли продолжается до 2-4 ч, светлые промежутки очень короткие ( 10-30 мин ) . Иногда боль не исчезает совсем , а только временно затихает . Характерный устойчивый боль в ночное время , особенно в лежачем положении . Под действием раздражителей возникает длительный приступ интенсивной боли .

Как уже упоминалось , одним из признаков острого диффузного пульпита является иррадиация боли. При пульпите зубов верхней челюсти боль иррадиирует в висок , надбровные , скуловую участка , иногда в зубы нижней челюсти. При пульпите зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок , ухо , подчелюстной участок , иногда - в висок и зубы верхней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти.

В зубах с несформированной корнями боль менее интенсивна , не иррадиируют , приступы боли короче. Диффузная форма воспаления пульпы в зубах с формирующимся корнем может развиться в течение суток.

Объективное исследование выявляет глубокую кариозную полость. Пульповой камеру от кариозной полости отделяет тонкий слой раз мьякшеного дентина. Холодовая раздражитель вызывает резкий длительная боль , а тепло успокаивает его .

Зондирование определяет значительную болезненность по всему дну кариозной полости .

Характерным объективным симптомом является боль вследствие вертикальной перкуссии зуба . Этот симптом является ведущим для дифференциальной диагностики, так как перифокальный периодонтит - это признак диффузного воспаления пульпы.

ЭОД проявляет повышенную реакцию пульпы на электрический ток - 40-50 мкА.

Дифференциальная диагностика . Острый диффузный пульпит необходимо отличать от острого ограниченного серозного пульпита , острого гнойного пульпита , острого серозного , острого гнойного или заостренного хронического периодонтита .

При остром гнойном пульпите боль почти постоянный , усиливается от теплого и унимается от холодного .

При остром или обострении хронического периодонтита боль в зубе постоянный , нарастающей интенсивности. Накушування на зуб резко болезненное , такая же реакция и на перкуссию . Реакция термические раздражители отсутствует. Есть изменения десен и переходной складки в области причинного зуба .

Острый гнойный пульпит развивается из ограниченного или диффузного серозного воспаления . Эта форма пульпита также характерную клиническую картину.

Ребенок жалуется на спонтанную боль , что характер нарастающего , разрывая , пульсирующая , волнообразного , иррадиирующая по ходу тройничного нерва. Вследствие выраженной иррадиации ребенок не может точно указать зуб , который болит . Болевой приступ нарастает , боль становится почти постоянным и частично ослабевает на несколько минут , после чего возобновляется с большей силой. В ночное время боль еще интенсивнее, невыносимый , изнурительный . Боль усиливается под влиянием тепловых раздражителей (от горячей пищи температуры более 37 ° С ) .

Холодная вода несколько утоляет боль , поэтому больные стараются держать ее во рту постоянно. Боль возникает и вследствие накушування на зуб. В зубе с формирующимся корнем боль менее интенсивна , не иррадиируют по ходу тройничного нерва.

Объективное обследование позволяет выявить глубокую кариозную полость , расположенная в пределах припульпарного дентина , с размягченным дном. Поверхностное зондирования его безболезненно , при этом оно легко перфорируется , выделяется капля гноя , а затем крови . Глубокое зондирование болезненно. После вскрытия пульповой камеры интенсивность боли резко уменьшается , болевые приступы возникают реже и с меньшей интенсивностью . Если полость зуба открывается самовольно , то воспалительный процесс может принять хроническое течение .

При перкуссии появляется значительная боль , что свидетельствует о наличии перифокального периодонтита . Острый гнойный пульпит у детей сопровождается переходом воспаления на периодонт , о чем свидетельствуют коллатеральный отек , болезненность в этой области, увеличение регионарных лимфатических узлов . Особенно часто реакция со стороны пе - риодонта наблюдается в зубах с формирующимся корнем.

Дифференциальная диагностика . Острый гнойный пульпит следует отличать от острого серозного диффузного пульпита , обострение хронического или острого гнойного периодонтита .

В случае обострения хронического периодонтита боль имеет постоянный , нарастающий характер , реакция зуба на термические раздражители отсутствует , в корневых каналах обнаруживают распад пульпы. Перкуссия зуба резко болезненна , есть значительные изменения на переходной складке и деснах в области причинного зуба .

Острый травматический пульпит довольно часто наблюдается у детей , что обусловлено возрастными анатомо - морфологическими особенностями строения зуба . Он связан с травмой здоровой пульпы , которая может произойти во время препарирования и формирования кариозной полости или вследствие травматического перелома коронки зуба . Механическое травмирование пульпы сопровождается ее инфицированием .

Раскрытие угла пульпы во время препарирования кариозных полостей чаще отмечается в случае острого течения кариеса , чем хронического .

Первым признаком повреждения пульпы является острая боль, отмечается кратковременностью . Боль резко усиливается при зондирования . Если перфорационное отверстие хорошо видим, то не следует зондировать открытую пульпу , чтобы предотвратить ее дополнительное травмирование и инфицирование . На дне кариозной полости оказывается точечное отверстие , в котором видно пульпу ярко - красного цвета. Сквозь перфоративный отверстие часто выходит капля крови или кровянистой жидкости.

Раскрытие пульпы вследствие перелома коронки является следствием полученной острой травмы или удара , падения ребенка . Линия перелома расположена в дентине , ткань пульпы раскрыта на значительном протяжении.

Больной при этом страдает из-за боли от воздействия различных внешних раздражителей . Эти два вида травмы выделяют в клинике том, что подход к выбору методов лечения здесь разный.

Хронический фиброзный пульпит является самой распространенной формой пульпита постоянных зубов как на стадии формирующегося , так и на стадии сформированного корня. Особенностью течения хронического пульпита у детей является то , что он может развиваться как первично - хронический процесс , без предварительной стадии острого воспаления .

Жалобы на боль ноющего , тянущего характера, преимущественно возникает от воздействия раздражителей . Боль медленно исчезает после устранения раздражителя . Характерно появление боли вследствие изменения температуры окружающей среды . Болевые ощущения появляются при отсасывании из зуба . Однако у детей хронический фиброзный пульпит может протекать бессистемное .

Самопроизвольный приступообразная боль нехарактерный для хронического фиброзного пульпита . Его возникновение свидетельствует об обострении пульпита .

Объективно . При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость . Чаще полость зуба раскрыта в каком-либо участке , однако у детей хронический фиброзный пульпит может протекать и при закрытой полости зуба . В таком случае дно кариозной полости содержит размягченный , несколько пигментированный дентин.

Если сообщение между кариозной полостью и полостью зуба есть, то зондирование его вызывает боль , пульпа темно - красного цвета , слабо кровоточит. Електрозбуджуванисть пульпы снижена до 25-40 мкА. При длительном течении хронического фиброзного пульпита рентгенологическое исследование может выявить изменения в периапикаль -ных тканях .

Дифференциальная диагностика . Хронический фиброзный пульпит следует отличать от острого хронического глубокого кариеса , хронического гангренозного пульпита , хронического периодонтита .

При глубоком кариесе никогда не возникают самопроизвольные приступы боли , боль от воздействия термических раздражителей сразу проходит , електрозбуд - жуванисть пульпы не изменена .

При хроническом гангренозном пульпите , в отличие от хронического фиброзного , боль возникает от горячего , зондирование пульпы болезненно только в корневых каналах , чаще развиваются фокальные изменения в периодонте .

При хроническом периодонтите боль от термических раздражителей отсутствует , зондирование корневых каналов безболезненно , рентгенологическая деструкция периодонта четко определяется.

Хронический гипертрофический пульпит - одна из форм продуктивного воспаления пульпы проявляется разрастанием грануляционной и молодой соединительной ткани в ней .

Дети жалуются на кровоточивость из зуба и боль во время приема пищи , чистки зубов. Других жалоб нет. Из анамнеза иногда удается выяснить , что зуб ранее очень болел , однако сейчас самовольный боль не беспокоит. Возможен незначительный боль от термических раздражителей .

Объективно . В зубе есть большая кариозная полость , преимущественно апроксимальной расположения или на жевательной поверхности . Кариозная полость большая , пульповой камера всегда раскрыта. Пульпа в виде опухоли красного цвета , с ровной поверхностью заполняет почти всю кариозную полость. Пульпа расположена на ножке , поверхность ее мало чувствительна , но отмечается болезненность в глубоких тканях , особенно в области ножки. Зондирование вызывает болезненность и легкую кровоточивость .

Дифференциальная диагностика . Хронический гипертрофический пульпит следует отличать от разрастания десневого сосочка и грануляционной ткани из периодонта в области бифуркации корней . Полип десен менее болезненный вследствие механического раздражения , меньше кровоточит. При попытке оттеснить полип из кариозной полости ватным шариком удается выявить связь полипа с деснами и диагностировать хронический гипертрофический папиллит .

При хроническом периодонтите , сопровождающееся разрушением бифуркации и разрастанием грануляционной ткани , зуб значительно разрушен , цвет его изменен. При зондирования выявляются отверстия корневых каналов . Зондирование перфорационного отверстия сопровождается значительной кровоточивостью . Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенографии разрушенного зуба .

Хронический гангренозный пульпит . При этой форме пульпита значительная часть или вся коронковая пульпа некротизируется , ахроничнийзапаль - ный процесс локализуется в корневой пульпе .

Субъективные данные . Из анамнеза можно выяснить , что в прошлом зубной боль возникала спонтанно и остро. Сейчас беспокоит боль во время еды , особенно от горячего . Может ощущаться неприятный запах при отсасывании из зуба .

Объективно . В зубе обнаруживается большое кариозная полость, в большинстве случаев сочетается с полостью зуба . Зондирование коронковой пульпы безболезненное , боль и кровоточивость возникают только при зондирования отверстий корневых каналов . Иногда оказывается болезненна, кровоточащая пульпа в проеме одного канала и безболезненная , в состоянии распада , в других каналах многокорневого зуба .

При этой форме пульпита довольно часто на рентгенограмме видны изменения периодонтальной щели в виде деструкции или деформации - фокальный периодонтит .

Дифференциальная диагностика . Хронический гангренозный пульпит следует отличать от хронического верхушечного периодонтита и хронического фиброзного пульпита .

При хроническом периодонтите пульпа в корневых каналахвидсут - ния , выявляются выраженные изменения на рентгенограмме характерные для той или иной формы хронического периодонтита .

При хроническом фиброзном пульпите боль в зубе возникает от холодного и механических раздражений . При зондирования коронковой пульпы проявляются резкая боль и кровоточивость .

Течение пульпита в постоянных зубах у детей тесно связан со стадией развития зуба .

На стадии формирующегося корня преобладающими в клинике является хронический фиброзный пульпит , его обострения и острый травматический пульпит ( случайное обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости) .

Острые формы пульпита инфекционного происхождения в зубах с НЕ- сформированным корнем диагностируются редко. Это связано как с морфологической и функциональной незрелостью пульпы , так и с отсутствием условий для повышения давления в полости зуба - в этот период зуб имеет широкие верхушечные отверстия корней и широкие дентинные канальцы, способствует оттоку экссудата из пульпы.

На стадии полностью сформированного корня постоянного зуба равной степени могут диагностироваться и острые , и хронические формы воспаления пульпы.

Следует отметить , что и в этот период переважаючиму клинике является хроническим ииформы воспаления пульпы , в частности хронический фиброзный пульпит и обострение хронического фиброзного пульпита .

Характер воспаления в пульпе зависит от силы и продолжительности действия этиологического фактора , а также от состояния общесоматической здоровья .

Клиника периодонтита временных зубов

Во временных зубах наиболее распространенный хроническое течение периодонтита или его обострения. Хронический периодонтит инфекционного происхождения во временных зубах может развиться как первично - хронический процесс без предварительной стадии острого воспаления . Это связано с анатомо - морфологическими особенностями временных зубов , в том числе с отсутствием у детей стабильности структуры периодонта , а также с особенностями функционирования иммунной системы у детей младшего возраста . Хронический гранулирующий периодонтит наблюдается во временных зубах гораздо чаще по сравнению с другими формами хронического воспаления.

Клиническая картина хронического гранулирующего периодонтита .

В большинстве случаев течение патологического процесса характеризуется отсутствием болевой симптоматики. Ребенок жалуется преимущественно на наличие свища с возможным выделением гноя , а также - кариозной полости и изменение цвета зуба .

Зуб может иметь кариозную полость , заполненную преимущественно размягченным , несколько пигментированным дентином или быть опломбированным , измененным в цвете. Кариозная полость при хроническом гранулюючому периодонтите локализуется преимущественно в пределах навколопуль - парного дентина. Однако она может располагаться и в плащевой дентине . Полость зуба чаще закрыта. Эти особенности клинического течения хронического периодонтита обусловлены быстрым течением кариеса и недостаточностью защитной функции пульпы временных зубов (особенно в период роста и рассасывания корней) , что приводит к инфицированию периодонта . Распространению инфекции способствуют также различия анатомического строения твердых тканей временных зубов от постоянного : более тонкие слои эмали и дентина , меньшая степень их минерализации , широкие и короткие дентинные канальцы .

Зондирование дна кариозной полости при хроническом гранулюючому периодонтите безболезненное . Реакция на термические раздражители отсутствует , реакция зуба на перкуссию безболезненная . Такая клиническая симптоматика существенно затрудняет дифференциальную диагностику хронического пе - риодонтиту и кариеса временных зубов. Отсутствие боли во время препарирования эмалево - дентинного сообщение свидетельствует о гибели пульпы и развитие воспалительного процесса в периодонте .

Зондирование дна кариозной полости или устьев корневых каналов при периодонтите временных зубов безболезненное . Иногда сопровождается незначительной болезненностью и кровоточивостью вследствие врастания грануляционной ткани из периодонта в корневые каналы и полость зуба , особенно в период роста или рассасывания корней .

В большинстве случаев на слизистой оболочке десен в проекции верхушек корней или бифуркации пораженного зуба определяется свищ с выступающими грануляциями и выделением гноя . При отсутствии свища слизистая оболочка десны в области причинного зуба пастозная , имеет циано - тический оттенок . Симптом вазопареза Лукомского положительный , а именно : после нажатия штопфером на деснах остается беловатое вдавливания , которое постепенно приобретает ярко - красной окраски .

Гранулирующая форма хронического периодонтита временных зубов у детей чаще , чем у взрослых , сопровождается регионарным хроническим лимфаденитом , а иногда - хронической периостальной реакцией.

Рентгенологическое в области бифуркации моляров и апикальной части корней определяется деструкция кортикальной пластинки альвеолы и очаг разрежения костной ткани с нечеткими очертаниями . Нередко наблюдается патологическая резорбция корней , а также разрушения ( перфорация) дна полости зуба в зоне бифуркации . За распространение патологического процесса на зачаток постоянного зуба отмечается деструкция кортикальной пластинки фолликула.

Дифференциальная диагностика хронического гранулирующего периодонтита временных зубов проводится со следующими заболеваниями .

1 . Хроническим средним кариесом , который характеризуется возникновением боли во время препарирования эмалево - дентинного сообщения.

2 . Хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом : зондирование сообщение между кариозной полостью и полостью зуба и устьев корневых каналов при пульпите сопровождается резкой болью .

3 . Пульпит, который осложнился фокальным периодонтитом : при зондировании раскрытого угла пульпы возникают сильная боль и умеренная кровоточивость .

Дифференцирующими диагностическими признаками хронического гранулирующего периодонтита является наличие свища с выделением гноя и выступающими грануляциями на фоне отечной застойно - гиперемированной слизистой оболочки десны в проекции патологического процесса , деструктивных изменений в области бифуркации и верхушек корней пораженного зуба определяются на рентгенограмме , а также отсутствие боли во время препарирования эмалево - дентинного сообщения.

Хронический гранулирующий периодонтит временного зуба может вызвать развитие осложнений , степень тяжести которых напрямую зависит от распространенности воспалительного процесса и срока инфицирования фолликула постоянного зуба .

1 . Распространение патологического процесса на зачаток постоянного зуба на этапе закладки эмалевого органа ; дифференцировки клеток и формирование фолликула до начала его минерализации может привести к гибели зачатка .

2 . Инфицирование фолликула постоянного зуба на ранних стадиях его минерализации может вызвать развитие местной гипоплазии эмали (формирование зуба Турнера ) вследствие нарушения функции амело - и одонтобластов .

3 . Распространение воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба в более поздние сроки может завершиться гибелью зоны роста , в результате чего дальнейшее формирование постоянного зуба прекращается и происходит его секвестрация .

4 . Длительное течение хронического периодонтита может привести к изменению положения фолликула постоянного зуба в челюсти, клинически проявляется поворотом постоянного зуба вокруг своей оси ( тортоа - номалия ) , оральным или вестибулярным его смещением.

5 . Разрушение кости между корнями временных зубов и зачатками постоянных вследствие разрастания грануляционной ткани может вызвать преждевременное прорезывание постоянных зубов с низкой степенью минерализации эмали и высоким риском развития кариеса .

6 . Преждевременное удаление временного зуба по поводу хронического гранулирующего периодонтита , особенно в период формирования корней и в начале их стабилизации , может привести к ретенции постоянного зуба .

7 . Распространение воспаления на ткани, окружающие зачаток постоянного зуба , в некоторых случаях может привести к развитию фолликулярной кисты.

Хронический фиброзный периодонтит во временных зубах почти не диагностируется .

Хронический гранулематозный периодонтит также определяется во временных зубах очень редко. Он чаще развивается у период стабилизации корней временного зуба .

Обострение хронического периодонтита во временных зубах занимает второе место по частоте. Обострению воспалительного процесса способствует снижение иммунологической резистентности организма ребенка вследствие переохлаждения , перенесенных острых инфекционных заболеваний , а также болезней органов и систем , которые сопровождаются дефицитом системного иммунитета .

Обострение хронического периодонтита временных зубов характеризуется выраженной клинической симптоматикой и быстрым течением : фаза серозного воспаления является кратковременной и в течение суток перерастает в гнойную . Особенности анатомического строения челюстей у детей ( низкая степень минерализации кортикального слоя и костной ткани , тонкие трабекулы губчатого вещества и большие костно - мозговые промежутки широкие фолькмановськи и гаверсови каналы ) способствуют распространению экссудата под надкостницу , формированию абсцесса и флегмоны .

Клиническая картина. Больные жалуются на постоянную ноющую боль, которая постепенно усиливается , особенно при надавливании на причинный зуб. Дети отказываются от еды. При развитии гнойного воспаления и острой периостальной реакции общее состояние пациентов быстро ухудшается в связи с повышением температуры тела и появлением признаков интоксикации. Отмечается бледность кожи , слабость , вялость , головная боль , плохой сон и аппетит .

При объективном обследовании в причинной зубе оказывается кариозная полость различной глубины или пломба. Полость зуба может быть закрытой и открытой. При ее раскрытие может выделиться гнойный экссудат. Зуб подвижной за счет накопления экссудата в периодонте . Прикосновения к зубу мучительное , сравнительная перкуссия - резко болезненная. Реакция зуба на термические раздражители отсутствует.

Слизистая оболочка десен в области пораженного зуба ярко гипе - ремийована , отечная , болезненная при пальпации. В случае развития периостальной реакции отмечается сглаженность переходной складки , которая проявляется также у соседних зубов. Иногда на фоне измененной слизистой оболочки может определяться свищ с выделением гноя .

Регионарные лимфатические узлы увеличены , плотные , болезненные при пальпации. На стороне больного зуба часто наблюдается коллатеральный отек ( пастозность ) мягких тканей , лица , который иногда достигает значительных размеров.

Рентгенологически при обострении хронического периодонтита временных зубов диагностируются преимущественно признаки его гранулирующей формы .

Обострение хронического периодонтита временных зубов следует дифференцировать с острым диффузным пульпитом , который осложнился пе - рифокальним периодонтитом : раскрытие полости зуба сопровождается резкой болью и кровоточивостью , на рентгенограмме не определяется деструктивных изменений в периодонте ; общее состояние больного почти не нарушен.

Для обостренного течения хронического периодонтита временных зубов диагностическое значение имеют клинические (темный цвет зуба и наличие свища или рубца после нее на фоне отечной , ярко гипер - мийованои , мучительной при пальпации слизистой оболочки) и рентгенологические признаки (деструкция кортикальной пластинки альвеолы и кости в области бифуркации и верхушек корней временных зубов ;

Острый периодонтит во временных зубах диагностируется редко и имеет преимущественно токсическое , травматическое , реже инфекционное происхождение .

Острый токсический периодонтит временных зубов вызывается вследствие применения мышьяковистой пасты девитализации пульпы или сильнодействующих антисептиков группы фенола ( фенол , кам- форофенол , трикрезол , ферезол , резорцин ) и альдегидов ( формалин ) для обработки корневых каналов , особенно в периоды роста и рассасывания корней .

Острый травматический периодонтит постоянных зубов может быть следствием нанесенного удара или падения ребенка , а также ошибок , допущенных врачом при эндодонтического вмешательства при лечении пульпита ( инструментальная обработка и пломбирование корневого канала).

Острый периодонтит инфекционного происхождения чаще развивается как перифокальный процесс в периодонте при остром диффузном пульпите временных зубов ( серозном или гнойном ) .

Клинические проявления острого и обострения хронического течения периодонтита временных зубов очень похожи . Больные жалуются на непрекращающиеся боли в причинном зубе , которая усиливается при накусывании . Поэтому дети почти не пользуются пораженным стороной во время еды.

Зуб может быть интактным в случае острой травмы ( удар , падение ) или иметь кариозную полость. При остром токсическом пе - риодонтити полость зуба частично или полностью раскрыта . Его основным клиническим признаком является болезненность при вертикальной перкуссии .

Слизистая оболочка десен в области причинного зуба несколько отечна , гиперемирована . У большинства больных региональный лимфаденит не определяется , однако в некоторых из них могут наблюдаться незначительное увеличение лимфатических узлов , слабая болезненность при их пальпации.

Рентгенологических изменений в периодонте нет.

Дифференциальную диагностику следует проводить с обострением хронического течения периодонтита временных зубов с помощью данных анамнеза ( возможные предварительные обострения) , клинических проявлений (наличие свища или рубца после нее , темный цвет зуба ) , а также результатов рентгенологического исследования ( наличии деструктивных изменений в периодонте ) .

Клиника периодонтита постоянных зубов

Хронический периодонтит инфекционного происхождения в постоянных зубах у детей по частоте занимает первое место. Хроническое воспаление в периодонте может возникнуть как следствие острого , однако в постоянных зубах с незавершенным ростом корней чаще наблюдается первично - хронический развитие процесса . Наиболее распространенной формой хронического периодонтита постоянных зубов у детей , особенно в период формирования корней , является гранулирующая .

Клиническая картина. Хронический гранулирующий периодонтит постоянных зубов у детей имеет чаще бессимптомно . Дети обращаются к врачу- стоматологу с жалобами на темный цвет зуба , наличие свища с выделением гноя . Иногда больные отмечают неприятные ощущения в зубе , возникающие при разжевывании твердой пищи .

При объективном обследовании в причинной зубе обнаруживают пломбу или кариозную полость , глубина которой может быть различной. Зондирование дна кариозной полости безболезненное . Реакция на термические раздражители отсутствует. Реакция зуба на перкуссию - безболезненная . Возможно изменение цвета зуба .

Между кариозной полостью и полостью зуба часто определяется сообщения , зондирование которого безболезненное .

При хроническом гранулирующем периодонтите постоянных зубов с несформированными корнями довольно часто наблюдается врастание грануляций в корневые каналы. В таких случаях глубокое зондирование слабо болезненное и сопровождается кровоточивостью .

Ведущей клиническим признаком данной формы хронического периодонтита постоянных зубов у детей является свищ . Через ее отверстие в преддверие ротовой полости выступают грануляции , кровоточащие при механического раздражения . Наблюдается также выделение гноя . Слизистая оболочка ясеня этом участке несколько отечна , застойно гиперемирована . Иногда вместо свищи оказывается рубец , который свидетельствует о ее временном закрытии . При отсутствии свища у больного зуба наблюдается пастозность и цианотичность слизистой оболочки десен. Симптом вазопареза Лукомсь кого положительный.

У детей гранулирующая форма хронического периодонтита постоянных зубов сопровождается регионарным лимфаденитом .

Развитие хронического гранулирующего периодонтита в постоянных зубах с незавершенным ростом корней может осложниться гибелью зоны роста и прекращением дальнейшего формирования корней .

Рентгенологическое хронический гранулирующий периодонтит характеризуется деструкцией кортикальной пластинки альвеолы у верхушки корня , периодонтальной щели , а также очагом разрежения кости у верхушек корней , которое имеет нечеткие очертания . Разрежение костной ткани может наблюдаться и в области бифуркации постоянных моляров .

Рентгенологическую картину хронического гранулирующего периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корней нужно отличать от зоны роста в интактных зубах. Сохранность кортикальной пластинки альвеолы, окружающей неповрежденную ростковую зону, является ее дифференциальным признаком.

Хронический гранулирующий периодонтит постоянных зубов у детей необходимо дифференцировать с хроническим средним и глубоким кариесом , хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом , а также пульпитом , который осложнился фокальным периодонтитом .

Окончательный диагноз хронического гранулирующего периодонтита можно поставить на основании данных клинического обследования ( свищ с выступающими грануляциями и выделением гноя на фоне отечной , застойно гиперемированной слизистой оболочки десен или рубец после нее , изменен цвет зуба ) и результатов рентгенологического исследования (деструкция кортикальной пластинки альвеолы, периодонтальной щели и кости у верхушек корней пораженных зубов).

Хронический гранулематозный периодонтит возникает в постоянных зубах у детей преимущественно тогда , когда их корни и периодонт уже сформированы полностью . Развитие гранулемы на первых этапах можно расценивать как защитную реакцию организма в ответ на поступление инфекции из корневого канала в периодонтальной щели. Ограничение патологического процесса за счет образования сушильном соединительнотканной капсулы возможно в случае морфофункциональной зрелости тканей периодонте - и . Однако защитную функцию гранулема выкапывает лишь в течение определенного времени. Постепенно ее капсула прорастает сосудами , вследствие чего барьер между гранулемой и тканями , которые окружают , нарушается , то есть гранулема начинает играть роль очага хрониосепсис .

Клиническая картина. Хронический гранулематозный периодонтит постоянных зубов у детей характеризуется преимущественно бессимптомным течением. Только в некоторых случаях больные жалуются на неприятные ощущения во время надавливания на зуб , изменение его цвета.

Зуб может быть интактным (в случае травматического происхождения периодонтита ) , опломбированным или иметь кариозную полость , которая сообщается с полостью зуба . Зондирование дна кариозной полости , ее сообщение с полостью зуба и устьев корневых каналов безболезненно . Реакция зуба на перкуссию зуба безболезненна. Реакция на термические раздражители отсутствует.

Пальпаторно на слизистой оболочке альвеолярного отростка в диляниц патологического процесса может определяться выпячивание костной стенки .

Диагноз хронического гранулематозного периодонтита определяется на основании рентгенологического исследования: в области верхушек корней пораженного зуба наблюдается деструкция кортикальной пластинки альвеолы и периодонтальной щели и очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими очертаниями , диаметр которого не превышает 5 мм .

Хронический гранулематозный периодонтит у детей следует отличать от зоны роста в интактных зубах с несформированной корнями . Рентгенологическими признаками ростковой зоны является целостность кортикальной пластинки альвеолы, что их окружает , а также равномерная ширина периодонтальной щели в сложившейся части корней .

Дифференциальную диагностику хронического гранулематозного периодонтита необходимо проводить со следующими заболеваниями .

1 . Хроническим глубоким кариесом , который характеризуется появлением боли во время препарирования эмалево - дентинного сообщения, а также чувствительностью зуба к действию термических раздражителей .

2 . Хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом , который осложнился фокальным периодонтитом , на основании возникновения резкой боли при зондирования сообщение между кариозной полостью и полостью зуба и устьев корневых каналов .

3 . Гранулирующие и фиброзным хроническим периодонтитом с помощью данных рентгенологического исследования . Разрежение костной ткани при гранулирующей форме периодонтита не имеет четких очертаний . Фиброзная форма его характеризуется деформацией периодонтальной щели и сохранением целости кортикальной пластинки альвеолы.

4 . Кистогранульомою и ретикулярной кистой : очаг деструкции кости на рентгенограмме имеет диаметр более 5 и 8 мм соответственно.

Хронический фиброзный периодонтит постоянных зубов у детей диагностируется относительно редко по сравнению с другими формами хронического воспаления периодонта . Он характеризуется образованием в апикальной части корней грубоволокнистой соединительной ткани , замещающего собой периодонт . Некоторые авторы трактуют такие изменения в периодонте как его фиброз и не рассматривают этот процесс как вспыльчив.

Фиброз периодонта может развиться в постоянных зубах со сформированными корнями вследствие перенесенного острого воспаления в анамнезе , преимущественно травматического происхождения. Иногда фиброз периодонта наблюдается в зубах , ранее леченные по поводу пульпита , а также может возникнуть после эффективного лечения других форм хронического периодонтита ( гранулирующей , гранулематозного ) .

Клиническая картина. Фиброз периодонта имеет бессимптомное течение , жалобы на боль отсутствуют.

Объективно . Зуб интактный (в случае травматического происхождения) или запломбированный , реже - кариозный . Перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка десен не изменена.

Диагностика фиброзных изменений в периодонте проводится с помощью рентгенологического исследования . На рентгенограмме выявляется деформация периодонтальной щели в виде неравномерного ее расширение и сужение - в зонах гиперцементоз .

Рентгенологическая симптоматика фиброза периодонта очень подобна изменений, обнаруживаемых на рентгенограмме зубов с незавершенным ростом корней , а именно - на этапе незакрытого апикального отверстия и не - сформированного периодонта . Для определения окончательного диагноза необходимо учитывать возраст ребенка , а также тривлисть периода роста и формирования корней в разных зубах .

Острый периодонгит постоянных зубов у детей чаще всего возникает вследствие удара или падения ребенка . Травма также может быть вызвана ошибками при лечении пульпита при эндодонтического вмешательства. К развитию острого токсического периодонтита , особенно в зубах с незавершенным формированием корней , приводит использование для девитализации пульпы паст , содержащих мышьяковистый ангидрид , а также применение для антисептической обработки и пломбирования корневых каналов средств, обладают цитотоксическими свойствами : группы фенола ( фенола , камфорофенолом , трикрезола , ферезолом , резорцина ) и альдегидов ( формалина ) . Острый периодонтит постоянных зубов инфекционного происхождения у детей нередко сопровождает течение острого или гнойного пульпита , то есть перифокальных процессом .

Клиническая картина острого серозного периодонтита . Больные жалуются на продолжительную боль ноющего характера в причинной зубе , а также ощущение , что зуб как бы « вырос ». Боль усиливается при надавлю ния на зуб , поэтому дети практически не жуют на пораженный сторону . Общее состояние пациентов существенно не нарушается.

Объективно . При травматическом происхождении острого периодонтита зуб интактный или травматическим отломом его коронковой части на разном уровне . В случае острого токсического периодонтита имеются признаки препарирования кариозной полости , частичное или полное раскрытие полости зуба . При остром периодонтите инфекционного происхождения в зубе оказывается кариозная полость , не сообщается с полостью зуба . В случае гибели ( некроза ) пульпы и развития фокального процесса в периодонте зундування дна кариозной полости безболезненное . Реакция на термические раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия зуба болезненна. Зуб может быть несколько подвижным за счет накопления экссудата в периодонте .

Слизистая оболочка десен в области пораженного зуба не изменена или масс незначительные признаки воспаления : пастозная , слабо гиперемирована , при пальпации немного болезненная . Региональные лимфатические узлы иногда могут быть увеличены в размерах , слабо болезненные при пальпации .

Рентгенологические изменения в периодонте при его остром серозном воспалении не наблюдаются.

Следует отметить , что при остром периодонтите постоянных зубов у детей процесс быстро приобретает диффузного характера , серозная фаза воспаления в течение суток меняется на гнойную .

Клиническая картина острого гнойного периодонтита характеризуется постоянным интенсивным пульсирующая боль. Даже незначительное прикосновения к зубу ( языком или зубом - антагонистом ) провоцирует резкую боль , поэтому больные держат рот полуоткрытым . Возможна сли - нотеча . В случае распространения гноя под надкостницу боль уменьшается .

Общее состояние пациентов ухудшается вследствие повышения температуры тела и развитию интоксикации. Наблюдаются общая слабость , головная боль , нарушение сна и аппетита .

Зуб может быть интактным , леченым раньше или иметь кариозную полость , не сообщается с полостью зуба . Ведущей клиническим признаком является интенсивная боль при вертикальной и горизонтальной перкуссии . Диффузное распространение процесса приводит к возникновению боли во время перкуторного исследования расположенных рядом зубов. Причинная зуб становится резко подвижным .

Слизистая оболочка десен в участке воспаления ярко гшеремийо - вана , отечная , болезненная пщ при пальпации . Вследствие распространения гнойного экссудата под надкостницу формируется абсцесс , который характеризуется сглаженность переходной складки в области пораженного и соседних зубов.

Отмечается асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей . Подчелюстные лимфатические узлы увеличены в размерах , плотные , болезненные при пальпации .

Изменения на рентгенограмме при остром периодонтите преимущественно отсутствуют. В некоторых случаях вследствие диффузного распространения гноя четкость рисунка губчатого вещества кости в области причинного зуба может быть потеряна .

Острое течение периодонтиту следует дифференциировать со следующими заболеваниями .

1 . Острым диффузным пульпитом , который осложнился перифокаль -ным периодонтитом . Объективно : зондирование кариозной полости болезненно по всему дну , раскрытие полости зуба сопровождается интенсивной болью и кровоточивостью , общее состояние больного практически не нарушен.

2 . Обострением хронического перюдонтиту - на основании результатов рентгенологического исследования ( наличием деструктивных изменений в периодонте ) .

3 . Острым одонтогенным периоститом . Объективно " , переходная складка в области причинного и расположенных рядом зубов сглажена , отечная , гиперемирована , болезненна при пальпации .

Острым одонтогенным остеомиелитом . Объективно определяется подвижность больного и соседних зубов , сглаженность переходной складки с обеих сторон альвеолярного отростка , выделение гноя из зубоясен -ных карманов.

Обострение хронического периодонтита постоянных зубов у детей с незавершенным ростом корней диагностируется гораздо чаще , чем его острое течение .

Клиническая картина обострения хронического воспалительного процесса очень похожа на остром течении периодонтита . В клинике дифференциально - диагностическими признаками обострения является изменение цвета зуба , наличие свища или рубца после ииеи , а также сообщения кариозной полости с полостью зуба , преимущественно в постоянных зубах со сформированными корнями . В анамнезе могут определяться предыдущие обострения патологического процесса .

Рентгенологическое обострения отличают следующие признаки: деструкция кортикальной пластинки альвеолы , деформация периодонтальной щели и очаг разрежения костной ткани с нечеткими очертаниями у верхушек корней .

Дифференциальная диагностика между обострением и острым течением периодонтита проводят с учетом отсутствия или наличия предыдущих обострений в анамнезе , свищи или рубца после нее , изменения цвета зуба , деструктивных изменений в периодонте .

Краевой ( маргинальный ) периодонтит развивается вследствие механического повреждения десневого края , проникновения инфекции , химических веществ (кислоты , щелочи ) или девитализувальнои пасты. Иногда причиной краевого периодонтита является проникновение инородного тела , неквалифицированно наложена пломба.

Хронический маргинальный периодонтит развивается вследствие длительного действия механического или химического раздражителя . Больной может жаловаться на незначительные болевые ощущения в области поражения. Клиническая картина характеризуется умеренным отеком и застойной гиперемией маргинальной части десен. Горизонтальная перкуссия несколько болезненна.

Клиническая картина острого краевого периодонтита . Жалобы на постоянную боль в области пораженного зуба . Десневые края отечны, гиперемийо - ные , иногда покрытые язвами , при гнойном воспалительном процессе образуется болезненный инфильтрат до развития поддесневого абсцесса , из зубо - десневого кармана выделяется гной , наблюдается болезненность при горизонтальной перкуссии . На рентгенограмме деструктивных изменений в кости нет, однако можно обнаружить инородное тело или некачественное наложенную пломбу.

В случае обострения хронического краевого периодонтита клиническая картина подобна описанной выше. На рентгенограмме наблюдается расширение периодонтальной щели в верхней трети периодонта и резорбция кортикальной пластинки межальвеолярной перегородки.