Графические методы изучения формы зубных дуг (Хаулея-Герберта-Гербста, Калвелиса и др.), определения симметричности развития зубочелюстных сегментов за Герлахом, фотометрия, палатография, мастикациография, жевательные пробы, электромография и др. Рентгенологически методы исследования прицельная аксиальная рентгенография зубов, ортопантомография, телерентгенография и др. Их диагностическое значение и показание к проведению, контроль лучевой нагрузки. Методика проведения телерентгенографии, расшифровки телерентгенограмм за Шварцем, Доунсом, А. Нофели и др. Роль телерентгенографии в диагностике и прогнозе лечения ортодонтических больных. Костный и зубной возраст ребенка и их определение. Классификации зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций, принцип их построения, диагностические критерии (клинические, рентгенологически), недостатки и преимущества. Классификации Энгля, А.Я. Катца, Л.В. Ильиной-Маркосян, В.Ю. Курляндского, А.І. Бетельмана, Х.А. Каламкарова, І.І. Ужумецкене, Ф.Я. Хорошилкиной, Л.П. Григорьевой, А.М. Шварца, ВООЗ и др. Установление окончательного диагноза.

Методы лечения ортодонтических больных (биологический и аппаратурный, хирургический, физиотерапевтический, комбинированный). Миогимнастика и лечебная физкультура. Логопедическая гимнастика. Включение курса валеологии в школьные программы учебы. Стимулирующая терапия в комплексном лечении зубочелюстных аномалий и деформаций. Определение степени трудностей ортодонтического лечения с расчетом типа нервной системы ребенка.

Классификация ортодонтической аппаратуры, ее характеристика, влияние на ткани пародонта. Теории перестройки костной ткани при аппаратурном перемещении зубов (Флюренса Валькгофа-Кингслея, Оппенгеймера, Калвелиса). Механизм перестройки зубочелюстного аппарата под воздействием ортодонтической аппаратуры. Вековые показания к использованию определенных видов ортодонтических аппаратов.

Вспомогательные методы обследования пациентов из зубочелюстными

аномалиями и деформациями

Антропометрические методы исследований

В первое посещение пациента массой отпечатка получают отпечатки челюстей к переходной складке, для того чтобы четко было видно альвеолярные отростки, апикальный базисы и небный свод, подъязычный участок, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основы моделей можно оформить с помощью специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя отвечали линии клыков, основы были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях замечают фамилию, имя пациента, век и дату получения отпечатков. Такие модели называют контрольными, или диагностическими.

Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно использовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также разные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра.

Изучения моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагитальной, оклюзионной, туберальной (фронтальной) и соответствующих им направлениях: сагиттальному, трансверзальном и вертикальному (рис. 1).

Туберальная

Сагиттальная Окклюзионная

Рис. .1. Плоскости для изучения моделей челюстей

Измерение зубов

Измеряют ширину, высоту и толщину коронковой части зуба. Ширину определяют в самой широкой части зуба - у всех зубов на уровне экватора, у нижних резцов - на уровне режущего края (рис. 2). Для передней группы зубов это как отечественной, так и иностранной, о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезиодистальный его размер.

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба к его границе с десенным краем: передних - по середине вестибулярной поверхности, боковых - по середине щечного горба.

Толщина коронковой части зуба — это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и мезиолатеральный размер для премоляра и моляра.

Соотношение размеров зубов

Соотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей определяется за индексом Тонна, что в норме равняется 1,33.

Сумма ширины 4-х верхних резцов Сумма ширины 4-х нижних резцов

Долгополова выучила за методикой Тонна соотношения сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при физиологичной окклюзии. Индекс Долгополовой равняется 1,30.

Рис. 2. Измерение ширины зуба с помощью штангенциркуля

Измерение зубных рядов

Измерения зубных рядов проводят в трансверзальном (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверзальном направлении изучают ширину, а в сагиттальном - длину зубных рядов.

Рис. .3. Определение трансверзальных размеров зубных рядов

у детей в период прикуса молочных зубов.

Рис. 4. Измерительные точки за Поном и измерением ширины зубных рядов.

Изучение сегментов зубных рядов за Герлахом

Герлах предложил изучать пропорциональность зубных рядов верхней и нижней челюстей за соотношением выделенных им сегментов (S): передний, что включает 4 резца, и два боковых (левый и правый), что включают клык, премоляр и первый постоянный моляр. Передний верхний сегмент (SI) и передний нижний сегмент (Si) определяются по сумме мезиодистальных размеров верхних и нижних резцов. Боковые сегменты как верхней (Lor и Lol), так и нижней (Lur и Lul) челюстей налево и справа измеряются величиной хорды - линии, которая соединяет мезиальную поверхность клыков в точке контакта с боковыми резцами с дистальной поверхностью первого моляра в точке их контакта со вторым моляром (рис. 4.12).

Формула Герлаха для изучения соотношения сегментов зубных рядов:

Lor > SI < Lol

Lr = LI (±3 %)

где L - латеральный сегмент: сумма клыка, обоих премоляров и первого моляра (г - правый, 1 - левый).

SI = L - 0.1 (±3 %) (прямой прикус);

SI = L (±3 %) (нормальное перекрытие);

где И - резцы верхней челюсти, L - латеральный сегмент.

Графические методы исследований

Изучение формы зубных рядов

Форма верхнего и нижнего зубных рядов в период прикуса молочных зубов - полукруг, в период прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы.

Оценивать форму зубных рядов можно с помощью графических методов, используя разные приспособления или геометрические построения (симметроскопия, фотосимметроскопия, симметрография, параллелография, диаграмма Хаулея - Герберта - Гербста).

Симметроскопия. С помощью этого метода изучают место расположения зубов в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Ортокрест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он являет собой прозрачную пластину, на которую нанесен крест с миллиметровыми разметками или миллиметровой сеткой с разметками через 1-2 мм Пластину налагают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируют крест по срединному небному шву и изучают расположение зубов относительно срединной и поперечной линий (рис. 5).

Фотосимметроскопия являет собой метод симметроскопии диагностических моделей челюстей со следующим их фотографированием в определенном режиме.

Фотографию моделей челюстей со спроектированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и измеряют.

Симметрография. Авторами симетрографии разных конструкций является Ван-лун, Симон, Коркгауз, Филлипс, Брух, Пазма, Володкин. В этих приборах исследуемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удобства и точности исследования основу, на которой фиксируют модель челюсти, вращают. Она имеет градурирование, что позволяет возвращать модель челюсти под нужным углом к измерительным шкалам. Потом визиром симетрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность расположения зубов и форму зубного ряда.

Рис. 5. Симметроскопия верхнего зубного ряда.

Диаграмма Хаулея - Герберта - Гербста. Для построения диаграммы определяют сумму мезиодистальных размеров трех верхних зубов (центральных, бокового резца и клыка) - радиус АВ, которым из точки описывается круг. Потом на окружности радиусом АВ из точки А откладывают отрезки АС и AD. Дуга CAD являет собой кривую расположения шести передних зубов. Для определения расположения боковых зубов описывают еще один круг. Для этого из точки Е радиуса BE проводят прямые через точки С и D к пересечению с касательной к точке А, в результате чего получают равносторонний треугольник EFG. Радиусом, ровным стороне этого треугольника, из точки А на продолжение диаметра АЕ отмечают точку О, из которой описывают круг радиусом EF.

На дополнительном кругу из точки М диаметром AM откладывают радиусом АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D, получают кривую HCADJ, которая является кривой всей верхней зубной дуги за Hawley. На отрезках НС и DJ должны располагаться боковые зубы. Herbst заменил боковые прямые линии дугами CN и DP. Центрами этих дуг является L и К, что лежат на диаметре (KL), перпендикулярному диаметру AM. Дуги CN описывают радиусом LC и дугу DP - радиусом KD. Таким образом, дуга Hawley - Herber - Herbst NCADP является кривой правильно сформированного верхнего зубного ряда. Для получения правильной кривой нижнего зубного ряда при чертеже диаграммы начальный радиус, по мнению Hawley, должен быть на 2 мм более малый. Кроме того, на кривой CAD располагаются не только резцы и клыки, но и первый премоляр.

Для определения формы зубного ряда модель налагают на чертеж так, чтобы ее средняя линия, которая проходит по небному шву, совпадала из диаметром AM, а стороны равностороннего треугольника FEG проходили между клыками и премоляром. Потом заточенным карандашом обводят контур зубного ряда и сравнивают имеющуюся форму с кривой диаграммы.

Фотометрические методы исследования

Антропометрическое исследование базируется на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения разных отделов председателя и отношений их к определенным плоскостям.

Изучение проводится на лице пациента, на фотографиях лица и телерентгенограммах.

Для характеристики размеров председателя и лица пациента определяют следующие параметры: ширину, высоту, длину и глубину. Точки костной основы отражаются прописными буквами, а точки мягких тканей - строчными.

Ширину председателя изучают в верхний, средний и нижний ее частях (рис. 6): ширину головы (еи - еи) - между латеральными выступающими точками (еи) на боковой поверхности председателя налево и справа;

Рис. 6. Измерение ширины головы (еи - еи), морфологической

ширины лица (zy - zy), ширины лица (go - go).

Рис. 7. Профиль лица и его виды:

а - прямой;

б - выпуклый;

в - вогнутый.

Рентгенологически методы исследования

Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, которые происходят в процессе роста ребенка под воздействием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологически обследования. Эти методы разделяются на внутриротовых и внеротовых.

Внутриротовая рентгенография

Внутриротовая рентгенография выполняется дентальными аппаратами разных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма позволяет выучить состояние твердых тканей зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожденных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий положений зачатков зубов, степени формирования их коронок и корней, ретенции зубов, аномалий их формы, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов.

Внутриротовая рентгенограмма срединного небного шва необходима для изучения его строения, степени окостенения, изменений, которые происходят при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, уточнения показания к хирургической пластике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и способствуют возникновению диастемы (рис. 8.).

Рис. 8. Внутриротовая рентгенограмма срединного небного шва.

Внеротовые методы рентгенографии

К внеротовым методам рентгенографии относятся панорамная рентгенография, ортопантомография, томография СНЧС и телерентгенография.

Панорамная рентгенография челюстей

На панорамной рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, лемеха, полостей носа, верхнее- челюстных пазух, больших костей, на рентгенограмме нижней челюсти - отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, корнаю нижней челюсти, углов и ветвей.

В сравнении с внутриротовыми рентгенограммами при получении панорамного рентгенографического изображения увеличивается расстояние объект - пленка. Благодаря этому за счет большого участка обзора и увеличению изображения в 1,8-2 разы можно получить ценные диагностические сведения.

Рис. 9. Ортопантомограмма.

Ортопантомография

Ортопантомография, или панорамная томография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных участков. С помощью этого метода получают ортопантомограммы (рис. 9), за которыми можно выучить степень минерализации корней и коронок зубов, степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношения с зачатками постоянных зубов, наклоны зубов, которые прорезались, и ретенированных зубов относительно соседних зубов и срединной плоскости, зубоальвеолярную высоту в переднем и боковом участках челюстей, резцового перекрытия, асимметрию правой и левой половин лица, средней и нижней части лицевого скелета.

Наиболее распространенным методом расшифровки боковых телерентгенограмм председателя в Украине является методика, предложенная Шварцем с дополнениями других авторов (Downs, Jrobak, Ricketts).

При анализе телерентгенограмм А. Г. Schwarz разделяет угловые и линейные измерения на: краниометричные, гнатометричные, профилометричные.

Целью краниометрических исследований является определение положения челюстей по отношению к плоскости передней части основы черепа - определению типа лица и выявления отклонений от средних размеров, характерных для нормального прикуса при том же типе. Цель - получить профиль, которым природа наделила пациента, без наличия патологии. Разница между "правильным" и действительным профилем вызвана патологией.

Целью гнатометрических исследований является определение морфологических особенностей разных видов аномалий и деформаций прикуса. При этом измерения касаются зубочелюстного комплекса, размещенного между SPP, - спинальной плоскостью, или плоскостью основы верхней челюсти, и МР - мандибулярной плоскостью, или плоскостью основы нижней челюсти. На основе гнатометрии определяется аномалия, которая возникла благодаря несоответствию размеров челюстей, аномалий положения зубов, аномалий формы альвеолярного отростка; оказывается влияние размеров и положения челюстей, а также аномалий положения зубов на форму профиля лица; определяется степень наклона ОСР - окклюзионной плоскости к N - Se, что важно для прогноза лечения из эстетичной точки зрения.

Целью профилометрических исследований является изучение формы профиля лица и уточнения влияния краниометрических соотношений на форму профиля. А. Г. Schwarz рекомендует оценивать форму челюстного профиля за положением губ, за отношением ротовой касательной Т к Рп и Ро, за пропорциональностью частей лица и за профильным углом Т.

Основные точки, которые используются для исследования боковых телерентгенограмм:

A (ss) - subspinale - субспинальная точка Downs, наиболее постериально размещена на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

В (sm) - submentale - субментальная точка Downs, наиболее постериально размещена на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

Ва - basion - самая низкая точка переднего края большого затылочного отверстия в средне-сагитальной плоскости;

Аг - articulare - пересечение передней поверхности базилярной части затылочной кости с задней поверхностью шейки;

С - condylen - точка на вершине контуру суставных головок;

N - nasion - соединение лобных и носовых костей в срединно-саггитальной плоскости, положение точки может быть разное в зависимости от степени развития фронтальной пазухи;

Se - sellia turcica - точка на середине входа в турецкое седло;

S - sella - точка в центре турецкого седла;

О (А-1) - точка, образованная перпендикуляром на SPP из точки А;

Or - orbital - ниже всего размещена точка нижнего края орбиты; находится на глазном крае увеличенной кости;

Sna (ANS) - spina nazalis anterior - вершина передней носовой ости; находится на плоскости основы верхней челюсти;

Snp (PNS) - spina nazalis posterior - задняя носовая ость; задняя граница основы верхней челюсти;

sp - наиболее высокая точка на нижнем контуре неба;

Pt (FPM) - pterygomaxillare - верхняя дистальная точка крыловидно-верхнечелюстной щели, на перекрестке foramen rotunda с задней стенкой крыловидно-верхнечелюстной ямки; образует петлю позади и выше точки Snp (PNS), ее нижняя точка отвечает точке Snp (PNS);

Gn - gnation - место соединения нижнего края нижней челюсти и внешнего контуру симфиза; передняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

Go — gonion — на внешнем крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисами угла, образованного касательной к нижнему краю тела и заднего края ветви челюсти; задняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

Pg - pogonion - наиболее передняя точка подбородочного выступления;

Me - menton - самая низкая точка на симфизе нижней челюсти;

Ро - рогиоп - размещается на верхнем контуре внешнего слухового прохода, прикасается к франкфуртской горизонтали;

Оср1 - передняя окклюзионная точка - середина вертикали резцового перекрытия между режущими поверхностями центральных резцов; середина вертикальной и сагитальной щелей между центральными резцами;

Оср2 - задняя окклюзионная точка - середина поверхности смыкания первого верхнего и нижнего моляра;

Аос - проекция точки А на ОСР;

Вос - проекция точки В на ОСР;

Pr - prostnion - самая низкая и наиболее передняя точка альвеолярного отростка верхней челюсти;

is - incision superius - средняя точка режущего края наиболее выступающего центрального верхнего резца;

aps - apex superius - средняя точка вершины режущего края наиболее выступающего центрального верхнего резца;

ms - molar superius - дистально-щечный холмик первого моляра верхней челюсти;

id - infradentale - наивысшая и наиболее передняя точка на поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти;

ии - incision inferius - средняя точка режущего края наиболее выступающего центрального нижнего резца;

аре - apex inferius - средняя точка вершины наиболее выступающего центрального нижнего резца;

mi - molar inferius - дистально-щечный холмик первого моляра нижней челюсти;

g - glabella - наиболее выступающая точка мягких тканей лобной части;

п - кожный nasion (точка пересечения N - Se с контуром кожи);

sn - subnasale - накожная точка, наиболее постериально размещена на месте перехода нижнего контуру носа в верхнюю губу;

pr (EN) - pronasale - наиболее выступающая точка кончика носа;

tr - trichion - точка передней границы волосистой части председателя на срединной сагитальной плоскости;

11 - наиболее выступающая точка контуру красной каймы нижней губы;

ul - наиболее выступающая точка контуру красной каймы верхней губы;

st - stomion - средняя точка между верхней и нижней губой;

pg (DT) - кожный pogonion - наиболее выступающая точка на профиле подбородка;

Основные линии, которые используются для исследования боковых телерентгенограмм:

N - Se (NSL) - краниальная плоскость (Schwarz), плоскость передней части основы черепа; соединяет nasion и sellia turcica;

Н (FH) - франкфуртская горизонталь (Simon), ухоочнистая плоскость; соединяет orbital и condylen;

SPP (NL) - спинальная плоскость, назальная линия, плоскость основы верхней челюсти; соединяет spina nazalis anterior и spina nazalis posterior;

OCP - окклюзионная плоскость; проводится так, чтобы к ней прикасались не меньше трех холмиков моляра; разделяет середину резцового перекрытия и перекрытия холмиков последних зубов, которые находятся в контактах; в период временного прикуса проходит через середину резцового перекрытия временных центральных резцов и холмиков второго временного моляра, в период переменного прикуса - через середину постоянных центральных резцов и холмиков первого или второго постоянного моляра, который находится в окклюзионном контакте;

МР (ML) - мандибулярная плоскость, плоскость основы нижней челюсти, плоскость тела нижней челюсти; соединяет gnation и наивысший размещенную точку нижнего контуру тела нижней челюсти;

МТ1 - касательная к нижнему контуру нижней челюсти; проходит по нижнему контуру основы нижней челюсти, начиная с точки, созданной перпендикуляром на МР из pogonion, к точке пересечения касательной вертикали А; действительная длина \Ist\ тела нижней челюсти;

ОК - действительная длина \Ist\ тела верхней челюсти; определяется между точками А-1 (перпендикуляр из точки А на SPP) и Snp;

Рп - носовая вертикаль (Dreyfus); перпендикуляр, опущенный на N, - Se в точке кожный nasion;

Ро - орбитальная вертикаль (Dreyfus); проводится из точки orbital; перпендикулярно N - Se, параллельно Рп;

Пространство между Рп и Ро называется челюстным профильным полем Дрейфуса.

N - А - лицевая вертикаль (Downs); соединяет nasion и subspinale;

А- В - соединяет subspinale и submentale;

A Pg - соединяет subspinale и pogonion;

А - касательная вертикаль, вертикаль заднего контуру ветви нижней челюсти;

МТ2 - касательная к заднему контуру ветви нижней челюсти; от точки пересечения Н и А, и точки пересечения МР и А; действительная длина \Ist\ ветви нижней челюсти;

Т -дотичная к точкам sn - subnasale и pg (DT) - кожный pogonion;

ои - вдоль ось верхнего центрального резца, соединяет is и aps;

ui - продольная ось нижнего центрального резца, соединяет ии и аре (оси других однокорневых зубов проводятся аналогично);

те - продольная ось верхнего первого моляра, проводится через середину расстояния между медиальным и дистальным корнями и межбугорковой фиссурой;

шпи - продольная ось нижнего первого моляра, проводится через бифуркацию корней зубов и межбугорковую фиссуру (оси других дво- или много-корневых зубов проводятся аналогично).

Основные углы и линии, которые используются для исследования боковых телерентгенограмм (рис. 10).

Лицевой угол (угол F) - образуется при пересечении N-Se и N-A. Среднее значение данного угла равняется 85 ± 5°. Его величина характеризует расположение верхней челюсти по отношению к основе черепа: смещение вперед в сравнении с "средним лицом" - антепозиция; смещение назад в сравнении с "средним лицом" - ретро-позиция (за Шварцем).

При дистальном прикусе средняя величина угла может быть как большая, так и более малая средней величины; анализ других параметров позволяет определить разновидности дистального прикуса, обусловленные не только передним расположением верхней челюсти (прогнатию), но и недоразвитием тела нижней челюсти, ее ветвей, уменьшением величины углов нижней челюсти. При мезиальном прикусе средняя величина угла меньше средней величины, которая указывает на ретроположение базиса верхней челюсти.

Если величина угла большая средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем у "среднего лица" — антеинклинация; если величина угла меньше средней величины, то челюсти наклонены больше назад - ретроинклинация.

При передней или задней инклинации изменяется направление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, направление осей резцов.

Разные сочетания величины лицевого и инклинационного углов характеризуют тип лица, обусловленный генетическими условиями развития. В зависимости от величины лицевого и инклинационного углов и сочетания их величин различают 9 типов лица за Шварце. Профиль определяют три угла: F, И, Т.

Угол SENB - образуется при пересечении N-Se и N-B. Среднее значение данного угла равняется 83 ±5°.

Рис 10. Линии и углы, что образуются для исследования

боковых телерентгенограмм

Его величина характеризует расположение апикального базиса нижней челюсти в сагиттальном направлении по отношению к плоскости основы черепа.

Дистальный прикус чаще обусловлен ретроположениям апикального базиса нижней челюсти, и угол меньше нормы. Мезиальный прикус чаще обусловлен антеположением апикального базиса нижней челюсти, и угол больше нормы.

Угол ANB - образуется при пересечении N-A и N—В. Определяется взаимоотношением апикальных базисов челюстей. Среднее значение данного угла равняется 3°.

При сагиттальных аномалиях прикуса величина угла отличается от нормы. При дистальном прикусе границы изменений величины угла от +1° к +11°, при мезиальном - вот +5° к -11°, что подчеркивает несоответствие в расположении апикальных базисов челюстей.

Угол франкфуртской горизонтали (угол Н) образуется при пересечении Н и Рп. Среднее значение данного угла равняется 90°.

Его величина характеризует расположение суставных головок нижней челюсти по отношению к основе черепа, который влияет на форму профиля лица. Характеризует расположение височно-нижнечелюстных суставов в вертикальном направлении. По данным Шварца, существует взаимосвязь глубины средней черепной ямки и расположения височно-нижнечелюстных суставов. Чем эта ямка более плоская, тем выше находятся суставы, и наоборот.

Анализ Доунса

Анализ Доунса был одним из первых анализов и потому стал вехой в истории телерентгенографии. В. Доунс описал свой метод в трех работах - в 1948, 1952 и 1956 годах.

Первая часть (за 1948 год) посвящена изучению зубочелюстной части скелета и расположению зубов при нормальной окклюзии, а также соотношением зубов с лицевым скелетом в норме. Методом подсчета средних величин и стандартных отклонений и диапазона колебаний некоторых параметров определены показатели нормы и возможны отклонения от них для развития челюстей и скелета лица. В 1952 году Доунс представил результаты исследований изменений параметров черепно-лицевого участка, связанных с ростом и лечением. Труд, представленный в 1956 году, упростил два предыдущих исследования и прибавил серию наблюдений и оценок, которые могли иметь клиническое применение.

Анализ, представленный в этом труде, основывается на исследованиях Доунса в 1948 году. Основан он на изучении 20 мальчиков и девочек со средним возрастом 14,5 лет (+/-2,5 годы). Материал для этих исследований взят с учетом совершенной окклюзии, гармоничного вида лица и сбалансированной работы мускулов лица.

Доунс использует горизонтальную плоскость Франкфурта, которая, на его взгляд, является естественной линией отчисления и опорной линией лица для определения положения нижней челюсти, а линия Sella-Nasion та плоскость Nasion-Basion наиболее отвечают исследованиям черепно-лицевых соотношений. Для анализа роста и определения результатов лечения Доунс предоставляет преимущество "плоскости Болтона", то есть участку от точки nasion к точке Болтона (самой глубокой точки на кривой внешней поверхности черепа, который находится сзади затылочной поверхности суставного отростка нижней челюсти). Данный выбор сделан потому, что основа черепа (N-S-Ba) может искривляться; это продемонстрировал Бьорк в 1955 году.

Мастикациодинамометрия - физиологичный метод определения силы жевания.

Этот метод основывается на следующих принципах: определение силы жевания происходит путем предоставления естественных пищевых раздражителей определенной прочности с одновременной графической регистрацией движений нижней челюсти. Предварительно с помощью специального прибора - фагодинамометра - определяются усилия в килограммах, необходимые для измельчения того или другого вещества.

Техника функциональной жевательной пробы

При массовой работе желательно иметь предварительно заготовленные порции. Исследуемый садится за стол, перед ним ставят почковидный таз и стакан кипяченой воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндалю и приступить к разжевыванию только после сигнала: "Начинайте". Услышав приказ, исследуемый равномерно, привычным для него методом разжевывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дается команда: "Стоп", после чего вся масса выплевывается в таз. Потом предлагают прополоскать рот и выплюнуть в таз еще раз, еще раз прополоскать рот и выплюнуть воду в тот же таз. Если жевание проходило с съемными протезами, то их вынимают из рта и прополаскивают водой над тем же тазом.

Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лаборатории, кроме лаборанта и больного, никого не было. Необходимо коротко объяснить больному суть пробы и ее длительность. Для полоскания нужно брать кипяченую воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, выплюнутой в таз, путем добавления к ней 5-10 капель 5 % раствору сулемы.

Обработка полученной пробы проводится следующим путем. Массу процеживают через марлю над идеально пустым, чистым сосудом. После того как жидкость стечет, марлю с остаточным осадком разворачивают на плоской ванночки. Высушивания разжеванной массы проводят на водяной бане. Нельзя этого делать в сухожаровом шкафу, потому что горячий воздух вызывает изменение формы частиц и их сморщивания.

Масса считается высушенной, если при разминке между пальцами она вызывает ощущение сухости и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, потому что это может привести к пересушиванию пробы. Потом массу просеивают через металлическое сито с овальными отверстиями диаметром 2,4 мм Часть массы, которая осталась в сети, осторожно пересыпают на чистое стекло и взвешивают с точностью до 0,01 г.

Пример.

Остаток на сети равняется 0,5 г, что отвечает некоторой потере жевательной эффективности (X). Величина потери жевательной эффективности определяется путем решения простого уравнения:

Х-0.5г

100 %5.0г

Х = (0.5 х 100)/5.0= 10%

Последующая разработка функциональной жевательной пробы выполнялась И. С. Рубиновым. Он считал, что разжевывание 5 г миндалю ставит перед жевательным аппаратом задание, которое выходит за рамки нормы. Потому он предлагает больному 0,8 г лесного ореха, который приблизительно равняется объему одного ядра миндалю. Проба проводится следующим образом. Исследуемому дают 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжевывать к появлению рефлекса глотания. Как только в исследуемый появляется желание проглотить разжевываемый орех, ему предлагают сплюнуть содержание полости рта в нырковидный таз. Последующую обработку проводят, как и при пробе Гельмана. Время жевания ореха отчисляют за секундомером. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжевывания еды (жевательная эффективность) и время разжевывания.

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания продолжается и одновременно увеличивается остаток на сети.

При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжевываемой еды. Оценка лишь за одним показателем может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больных с полной потерей зубов сразу же после наложения протезов, еда оказывается разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удается почти полностью компенсировать потерю своих зубов. Однако, если измерять время жевания, то он окажется в 2-3 разы большим от нормального.

Палатография — регистрация места контакта языка со сводом неба при произношении разных звуковых фонов. Палатография проводится прямым и непрямым методами. При прямом методе тальк размещают на языке, а отпечатки его будут на небе. А при непрямом методе применяется искусственное небо, которое изготовляют на модели верхней челюсти из многообразных материалов: пластмассы, стенса, воску, целлулоиду. Поверхность пластинки, обращенную к языку, покрывают черным лаком или припудривают индифферентным порошком (напр., тальком, но не сахарной пудрой, которая может вызывать гиперсаливацию), вводят в полость рта обследуемого и притискивают к небу. Обследуемый произносит предложенный звук. При этом язык касается соответствующих участков неба, оставляя отпечатки. Дальше пластинку вынимают из рта и изучают эти отпечатки.

Миогимнастика

Существуют многообразные способы профилактических упражнений для лечения челюстно-лицевых деформаций, однако предложенная Роджерсом система упражнений получила наибольшее распространение.

Основные положения этих методов тренировки недоразвитых и слабо функционирующих мышц челюстно-лицевого скелета можно формулировать таким образом:

1. Сокращения мышц должны осуществляться с минимальной амплитудой (размахом).

2. Интенсивность сокращений такой мускулатуры должна отвечать ее физиологичной роли. Она не должна быть избыточной.

3. Скорость и длительность сокращений мышц должна быть приспособленная к особенностям этого движения. Сначала они должны быть медленными, непрерывными, и проводить их нужно регулярно.

4. Между двумя следующими сокращениями должна иметь место пауза покоя. Длительность паузы должна равняться по меньшей мере длительности самого сокращения.

5. Сокращения мускулатуры при каждом упражнении должны повторяться несколько раз и продолжаться к появлению чувства легкой местной усталости. Это чувство усталости определяет границу длительности упражнения, за которую не следует переходить.

Классификация ортодонтических аппаратов

При. Ф. Я. Хорошилкиной, основные конструкции ортодонтических аппаратов классифицируются таким образом.

По принципу действия различают четыре группы:

· функционально-действующие

· функционально-направляющие

· механически действующие

· комбинированного действия.

По способу и месту действия:

· одночелюстные

· одночелюстные межчелюстного действия

· двочелюстные

· внеротовые

· комбинированные.

За видом опоры:

Реципрокные и стационарные.

За местом расположения:

· внутриротовые - оральные (небе, язычные), вестибулярные (назубные);

· внеротовые - главные (лобно-затылочные, теменно-затылочные, соединены);

· шейные;

· челюстные (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелюстные, на углы нижней челюсти, соединены).

По способу фиксации:

· несъемные

· съемные

· соединены.

По виду конструкции:

· дуговые

· каповые

· пластинчатые

· блочные

· каркасные

· эластичные.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДЕЙСТВУЮЩИЕ ОРТОДОНТИЧНИ АППАРАТЫ (ПАССИВНЫЕ)

Ортодонтичные аппараты, лечебное действие которых основано на направленном изменении динамического равновесия между мимической мускулатурой, которая непрерывно действует на зубные ряды в язычном направлении, и языком, который противодействует этому давлению в вестибулярном направлении, называются функционально-действующими.

Одним из главных направлений развития функционально-действующих аппаратов было создание вестибулярных расположенных конструкций для нормализации функции мимической мускулатуры. Вестибулярные пластинки (Кербица, Шохнера, Крауса, Мюлемана, Дасса, Хинца (рис. 11, 12, 13) защищают зубные ряды от давления губ, щек, пальцев, а также разных предметов. Они нормализуют смыкание губ, функцию дыхания и глотания, тренируют коловую мышцу рта. Аппараты с решеткой для языка нормализуют его положение и предупреждают избыточное давление на фронтальную группу зубов.

Применение функционально-действующих аппаратов эффективно в детском возрасте (в период молочного и в начале первого периода переменного прикуса), когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса.

Рис. 11. Вестибулярная пластинка Шонхера.

Преортодонтичный трейнер

1. Преортодонтичный трейнер исправляет миофункциональные вредные привычки и выравнивает зубы, которые прорезываются.

2. Лабиальное выступление в виде дуги оказывает небольшое давление на передние зубы в процессе прорезывания.

3. "Язычок" для языка (активно тренирует положение кончика языка).

4. Ограничитель для языка (ограничивает движения языка и давление его на зубы).

5. Губные бамперы (принуждают ребенка дышать через нос, снимают лишнее мускульное давление).

Начальный трейнер (голубой) - мягкий, что обеспечивает его гибкость и быструю адаптацию, устраняет миофункциональные проблемы, назначают в большинстве случаев при выраженной дизоклюзии (рис. 12-13)

Вестибулярная пластинка "К" (козырек) –

вид в полости рта; - внешний вид).

Ребенку показывается "язычок". Именно в этом месте должен постоянно находиться его язык. Ребенок сам устанавливает трейнер в роте. Его следует носить ежедневно минимум 1 час и всю ночь. Начальный трейнер используется 6-8 месяцев.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-НАПРАВЛЯЮЩИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ (ПАССИВНЫЕ)

Значительным шагом вперед в разработке арсенала лечебных ортодонтических средств было создание функционально-направляющих ортодонтических аппаратов.

Аппараты функционального действия являют собой по-разному сконструированы наклонные плоскости (с углом наклона 30-45°), накусывающие площадки, окклюзионные накладки, которые перемещают зубы или всю нижнюю челюсть в сагиттальном, трансверзальном и вертикальному направлениях. У них не заложены никакие активно действующие элементы. Источником силы является сократительная возможность жевательных мышц в период сталкивается определенных зубов с наклонной плоскостью, накусывающей площадкой или окклюзионными накладками в других участках; зубные ряды при этом разъединены. Аппараты действуют прерывисто.

Основоположником функционального метода в ортодонтии является А. Я. Катц. В 1933 г. он предложил функционально-направляющую аппаратуру для лечения аномалий зубочелюстного аппарата. Катц считал, что сила функционально-действующих аппаратов регулируется рецепторами пародонта, то есть может действовать только к определенным границам, а если становится избыточной, то возникает боль и сокращение мышц рефлекторно ослабляется или прекращается. Такая регуляция ортодонтической силы (в зависимости от индивидуальных особенностей и реактивности пародонта каждого больного) должна предотвращать возникновение патологических изменений в тканях пародонта. Однако, как свидетельствуют экспериментальные данные Г. Т. Сухарева и Д. А. Калвелиса, при применении функционально-направляющих аппаратов оказываются тяжелые тканевые превращения, которые выходят за пределы нормальных тканевых реакций. По мнению И.С. Рубиновая, терапевтический эффект направляющей аппаратуры связан с функцией жевательной мускулатуры и рефлексами разъединения прикуса.

6.Рис. 6.19, 6.20. Регулятор функции Френкеля III типа

(6.19 - вид на гипсовой модели; 6.20 - внешний вид).

Теория Флюренса Суть ее в потому, что в зависимости от давления или тяги, которые действуют на зуб, происходят структурные изменения в альвеоле: аппозиция и резорбция костной ткани. При перемещении зуба, например, из вестибулярного в оральное направление альвеолу можно разделить на две части: вестибулярную и оральную. В вестибулярной части альвеолы на стороне, прилегающей к зубу, в связи с образованием щели между зубом и альвеолой, с помощью тяги происходит процесс аппозиции, а на другой стороне, то есть на стороне оральной части альвеолы, которая касается корня, в связи с давлением зуба на костную ткань происходит резорбция костной ткани.

Эта теория не объясняет следующего явления: согласно с ней, происходит утолщение вестибулярной части альвеолы и утончения языковой части в местах прикосновения с зубом, но внешняя сторона альвеолярного отростка как с оральной, так и из вестибулярной стороны не изменяется. В ортодонтической практике всегда наблюдается перемещение всего участка альвеолярного отростка внутрь или наружу приблизительно на такое же расстояние, на которое перемещаются зубы. Перемещается не только зуб, но изменяется и положение альвеолярного отростка, а следовательно, теория резорбции и аппозиции в толковании представителей этой точки зрения не удовлетворительна.

Теория Кингслея и Валькгофа ее суть: компактная часть кости и тем более губчатая ее часть отличаются эластичностью и растяжением, особенно в молодом возрасте: как известно, губчатая кость состоит из сплетенных костных балочек, в петлях которых есть костный мозг. При применении тяги или давления грубой силы петли изменяют свою конфигурацию, происходит соответствующее изменение во внутримолекулярном напряжении костной ткани.

Возникает разница напряжения в разных участках костной ткани. Этим предопределено перемещение зубов вместе с альвеолой. Если действие силы, которая деформирует костную ткань, длится долго, то разница внутримолекулярного напряжения постепенно сглаживается и изменены формы всей кости становятся стабильными.

Таким образом, на примере перемещенного зуба в оральном направлении можно убедиться, согласно с этой теорией, что на стороне давления кость в результате своей эластичности сжимается и перемещается в оральном направлении, а вестибулярная часть освобождается от давления и тягой, которая передается через альвеолярные перепонки, вся перемещается за зубами оральный.

Эта теория, в отличие от предыдущей, объясняет перемещение аномалийной участка челюстной кости в ту или другую сторону. Но эта теория игнорирует всем известный основной фактор генеза костной ткани, который зависит от двух процессов: аппозиции и резорбции.

Теория Оппенгейма Согласно с этой теорией, при перемещении зуба ортодонтической аппаратурой происходит не перемещение альвеолярного отростка вместе с зубом в результате эластичности кости, а перестройка его костной ткани благодаря процессам аппозиции и резорбции.

Но резорбция и аппозиция происходят не так, как их толкуют представители первой теории. Если взять пример с зубом, перемещенным в оральном направлении, то, как было сказано выше, альвеола может быть разделенная на две части: вестибулярную и оральную. В каждой из них происходит одновременно резорбция и аппозиция.

В вестибулярной части на стороне прикосновения альвеолы к зубу в результате смещения зуба от альвеолы происходит аппозиция на внешней стороне; что касается оральной части альвеолы, то в месте прикосновения с зубом происходит резорбция, а из внешней - аппозиция. Таким образом наблюдается утолщение вестибулярной части и не тончает оральная, а происходит почти равномерное изменение структуры тканей обеих челюстей в процессе перемещения зуба в оральном и вестибулярном направлениях.

Теория Калвелиса предусматривает, что наличие в зонах тяги остеокласта и остеобласта в зонах давления имеет место в стадии ретенции, когда происходит выравнивание периодонтальной щели. На поверхности новообразованной кости (зона тяги) рассасывается остеофитное образование и образуется гладкая стенка альвеолы. На стороне давления (в стадии ретенции) возникает наслоение кости на резорбированную поверхность стенки лунки, благодаря чему выравнивается альвеолярная стенка и закрепляются периодонтальные волокна.

Калвелис Д. А. на основе экспериментального материала и совместной работы уточнил ряд основных превращений при ортодонтичному нагрузке. Общие положения вытекают из понимания автором биоморфоза тканевых перестроек.

Тяжесть этих перестроек условно разделена автором на 4 степени:

1 - характеризуется равновесием процессов рассасывания и новообразования альвеолярной кости.

2 - переходные морфологические нарушения, но они еще оборотные.

3 - становление функциональной способности зуба, но с морфологическими дефектами.

4- процесса тканевых изменений завершается появлением морфологических дефектов с нарушением функции.

Шварц занимался изучением механизма ортодонтического перемещения зубов - выяснением центра наклона зубов. Он также много писал и о тканевых изменениях - как на основе собственных исследований, так и с учетом работ других авторов.

Хирургические методы стимуляции ортодонтического лечения

Хирургические методы лечения могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с аппаратурным методом для лечения зубочелюстной патологии. Основным фактором, который убыстряет перестройку костной ткани, является интенсивность ферментативных процессов, которые развиваются после повреждения кости.

При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтичными методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, что позволяет достичь стойких результатов.

Хирургические методики, которые применяют при лечении зубочелюстных аномалий, можно разделить на следующие группы:

- на мягких тканях - пластика укороченной уздечки языка; перемещение места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней);

- пластика в участке тяжей слизевой оболочки; углубление преддверия полости рта; выравнивание супраментальной кожной складки; на зубах и зубных рядах - обнажение коронки ретенированного зуба;

- сепарация зубов, которые злились, одномоментный поворот зуба вокруг своей оси; реплантация или трансплантация зуба;

- удаление сверхкомплектных и отдельных комплектных зубов;

- на альвеолярном отростке — проводится компактостеотомия (наиболее распространенные — линейная, тоннельная, решетчатая);

- на челюстях — остеотомия и остеоэктомия.