Тема № 6.
Морфологические и
функциональные возрастные особенности развития и формирования зубочелюстной
апарвту ребенка и их клиническая оценка.
В
эмбриогенезе верхней и нижней челюстей, как известно, есть ряд общих и
отличительных черт. Обе челюсти
развиваются из первой жаберной дуги, относятся к покровным костей и в процессе
онтогенетического развития проходят только две стадии - перепончатую и костную. Исключение составляет суставной
отросток нижней челюсти, развивающийся из хряща и выполняет примерно ту же
функцию, как эпифизы трубчатых костей в их продольном росте.
Со 2-й недели
беременности начинает формироваться лицевая часть головы (табл. 2.1). После окончания дифференциации тканей
в главной области эмбриона образуются структуры мозгового, а затем лицевой
частей.Последняя развивается из так называемых 7 отрастут-
Лобно-посовий медиальные носовые Латеральные носовые
Верхнечелюстные нижнечелюстного
Лоб,
переносица, медиальные и латеральные носовые пи тростка
Центральная
часть верхней губы, спинка, кончик носа, носовая перегородка
Крылья носа
Щеки,
латеральные части верхней губы Нижняя губа
ков: лобного, 2-х
носовых, 2-х верхнечелюстных,
2 - х нижнечелюстных (рис. 2.10 - а, б).
На 4-й неделе
прорывается перепонка, отделяющая ротовую ямку от полости глотки. В дальнейшем это соответствует
расположению небных дужек, глоточных миндалин и корня языка. Впереди этого места происходит
формирование зубочелюстной аппарата. Сбоку
от ротовой ямки отмечается усиленное размножение клеток мезенхимы и развиваются
верхнечелюстные отростки (рис. 2.10-в).
С 6-7-й
недели внутриутробного развития начинается отделение ротовой полости за счет
образования твердого и мягкого неба, при этом язык опускается вниз, что
становится возможным в результате быстрого увеличения размеров нижней челюсти. Расположенная к этому сзади нижняя
челюсть оказывается в переднем положении относительно верхней. Под давлением языка стимулируется рост
нижней челюсти.
В отличие от
верхней челюсти, нижняя строится с меккелев хряща энхондрального путем,
напоминая этим трубчатые кости. На
момент рождения ребенка обе половины нижней челюсти соединены волокнистым
хрящом. Часть меккелев хряща в
задних отделах служит матрицей для формирования элементов среднего уха. С клинической точки зрения важно учитывать,
что поражение в этой зоне, которое возникает под влиянием различных причин,
приводит к нарушению развития и роста височной кости, элементов
височно-нижнечелюстного сустава и уши. Например,
при врожденной атрезии ушной раковины наблюдают глухоту и одностороннюю
врожденную мандибулярного микрогнатии.
Рост зубов
начинается с тонкой зубной пластинки, становится заметной на 8-й неделе
беременности при длине эмбриона 12-
Лобно-иосовий висе
У11 Носова плакода
Остатки роговой
пластики
Верхнечелюстной
выступление
Нижнечелюстной
выступление Гортанные дуги
Роюва ямка
Нижнечелюстные
ВЫСТУПЛЕНИЯ
Лобно-носовнй выступление Верхнечелюстные ВЫСТУПЛЕНИЯ
Рис 2.И 0. Посл идовни этапы эмбриогенеза лица и
первичной ротовой полости: а -
краниальная часть 3,5-недельного зародыша б - лицевая часть 4,5-недельного
эмбриона;
в -
верхнечелюстные отростки
ходит в определенной
последовательности и в тесной связи с ростом челюстей. Зачатки нижних резцов закладываются
раньше и развиваются быстрее, чем верхних резцов, отмечается быстрый рост
нижней челюсти. На III месяца
внутриутробного развития в альвеолярных отростках челюстей появляются
межальвеолярные перепонки: сначала в переднем, а позже в боковых отделах. Наблюдается неравномерность
формирования и минерализации зубных тканей, происходит на 16-й неделе
беременности. На В-VI месяце
эмбриогенеза в связи с усиленным развитием зубных фолликулов (рис. 2.11)
происходит значительный рост альвеолярных отростков.
5 месяцев
развития
7 месяцев
развития
Рис. 2.11. Развитие фолликулов постоянных зубов.
На VII-VIII
месяца их рост продолжается, однако темпы роста и минерализации замедляются. ЗIX месяца усиливается рост
альвеолярных отростков, зачатки постоянных зубов окружаются со всех сторон
костной тканью и происходит интенсивная минерализация коронок временных зубов. Это чрезвычайно важный период жизни
для организма, поскольку он бурно растет, например, альвеолярный отросток
верхней челюсти за период беременности вырастает до 55% своей будущей величины. Этот процесс роста идет волнообразно,
то есть интенсивная построение костной ткани сменяется периодами замедления.
2.5. Формирование зубочелюстной аппарата в
постнатальном периоде
Период новорожденности (рис. 2.12).
Ребенок
рождается с так называемой детской ре-трогениею (рис. 2.13) (мандибулярная
ретрогнатия), которую можно объяснить физиологической необходимостью, поскольку
при этом облегчаются роды и уменьшается возможность травмирования подвижной
нижней челюсти. Последняя
расположена в дистальном и язычном положении относительно верхней челюсти в
среднем на 5-
Большую роль
в этот период играют характер и способ вскармливания. Каждое кормление ребенка (6 раз в
сутки по ЗО мин.) Способствует тренировке нижней челюсти, жевательных,
мимических мышц и мышц языка ежедневно в течение 3 часов. Зоны роста костей, обусловленные
генетически, подвергаются воздействию окружающей среды.Поэтому неправильное,
особенно искусственное, вскармливание, при котором ребенок получает быстро и в
большом количестве молоко, не способствует необходимому функциональной
нагрузке, а в ряде случаев ребенок вынужден даже смещать нижнюю челюсть назад,
чтобы проглотить пищу при заброшенной голове. Все
это задерживает нормальный рост нижней челюсти, и в дальнейшем физиологическая
ретрогения может стать патологической, в результате чего формируется дистальный
прикус.
На момент
рождения ребенка обе половины нижней челюсти соединены волокнистым хрящом. На 1-м году жизни рост нижней челюсти
в ширину в области симфиза заканчивается в связи с его окостенением. Рост верхней челюсти в ширину
осуществляется на 1-м году жизни за счет швов. В течение периода развития, т.е. в первые 2 года жизни, рост швов
резко замедляется. Отмечается
расхождение половины неба в результате сильного роста небных пластинок по
срединному шву, что способствует увеличению альвеолярной дуги. Челюсти младенца состоят
преимущественно из альвеолярных отростков. Перед
прорезыванием зачатки зубов перемещаются в альвеолярных отростках челюстей,
продолжают свой рост (рис. 2.15).
Второй молочный моляр Первый постоянный моляр
Медиальный молочный ре ИЕНЕ.
Второй молочный моляр
Первый молочный моляр
Первый молочный моляр
Молочное клык
Л а Геральт ьн ы й мл оч ни и рнень
Медиальный молочный резец
Латеральный молочный ре ИЕЦЬ
Рис. 2.13. Соотношение челюстей до момента рождения
ребенка. Физиологическая
ретрогения.
Молочное клык
Рис. 2.14. ортогнатическом соотношения челюстей и
правильное становление передних зубов.
Новонары ижсна
ребенок
12 месяцев
Рис. 2.15. Закладка постоянных зубов и прорезывание
постоянных зубов.
При этом происходят
резорбция костной ткани перед зачатком и аппозиция за ним.
С языковой
стороны альвеолярного отростка наслаивается новая костная ткань, а также
значительно увеличивается костная стенка альвеолы с дистальной
стороны каждого бокового зуба и языковой поверхности передних зубов. С щечной и окклюзий-ной сторон
зачатков прироста новой костной ткани не отмечают. Это свидетельствует, что зубы
перемещаются в направлении окклюзионной плоскости и высота окклюзии медленно
поднимается. Кроме этого, зубы
двигаются вперед ( Brash J ., 1926, 1927). Усиление роста челюстей в переднем и
заднем направлениях с одновременным дистальным ростом зубных пластинок
происходит перед закладкой постоянных зубов (рис. 2.16).
Особенности
ротовой полости младенцев
Полость рта
младенца и все элементы его жевательного аппарата полностью приспособлены для
осуществления акта сосания.
К ним
относятся:
• поперечно исчерченные губы
(хоботообразный валики Пфаундлера - пеленки) с хорошо выраженным круговым
мышцей рта;
• эластичная десневой мембрана (складка
Робена - Мажит) в виде дубликатуры слизистой оболочки с большим количеством
эластических волокон;
• четыре-пять пар поперечных небных
складок, благодаря которым создается шероховатость в переднем отделе твердого
неба, что способствует удержанию соска;
> »е. 2.16. Рост челюсть переднем и заднем направлении
• сравнительно большой язык;
• жировая прослойка щек и жировые
комочки Биша, обеспечивающих отрицательное давление в полости рта во время
сосания;
• высокое расположение входа в гортань
(над уровнем нижньозаднього края небной занавески) и сочетания ее только с
полостью носа позволяют ребенку одновременно дышать, сосать и глотать;
• отсутствие суставного бугорка и
окципиталь-ный наклон недоразвитой ветви;
• дистальное расположение нижней
челюсти, физиологическая ретрогения;
• широкая плоская суставная ямка;
• сформирован внутрисуставной диск и
суставная ямка создают благоприятные условия для беспрепятственного перемещения
нижней челюсти в сагиттальной плоскости во время сосания.
У
новорожденного альвеолярный отросток нижней челюсти формируется одновременно с
фолликулами временных зубов и становится выше и шире тела челюстей. Его высота, по данным Н. В. Альто-хова
(1913), равна
Данные Т.В.
Шарова, полученные при морфологических исследованиях структуры альвеолярного
отростка плода, свидетельствуют о том, что преобладание его размеров над
размером тела челюсти наблюдается уже в период внутриутробного развития. Так, в возрасте 18-20 недель, когда
вокруг зачатка зуба формируется зубной мешочек, оказывается изменение объема
окружающих мезенхимальных тканей. Результаты
проведенных антропометрических исследований нижней челюсти на 80 плодах в
возрасте от 16 недель до момента рождения совпадают с данными литературы.
Вместе с тем
установлено, что соотношение размеров тела челюсти и альвеолярного отростка
нестабильное. В период
внутриутробного развития оно составляет 1: 2 или 1: 2,2. После рождения ребенка по мере
подготовки к прорезывания зубов это соотношение изменяется за счет увеличения
размеров тела челюсти и до момента завершения формирования временного прикуса
составляет 1:1.
По топографическим
расположением обе челюсти представляют собой часть лицевого черепа и
жевательного аппарата, участвуют в приеме пищи, формировании пищевого комка,
звукообразования и выполнении функции внешнего дыхания. Обе челюсти сходны по своему строению
и каждая из них в зависимости от возраста состоит из двух дуг: базальной и
альвеолярной - у младенца и трех дуг: базальной, альвеолярной и зубной - у
детей старшего возраста. Они
имеют одинаковое количество альвеол и зубов.
Таблица 2.2
Сравнительные
особенности строения челюстей
Верхней челюсти _________________ | __________ Нижняя челюсть
Парная , складаггься с щох возросших костей: сере ия Нечетное кость: средняя часть представлена
симфизом,
часть
представисна между цслепинИЬ кос ИКОНЕ.
Танка, ловиироносна, СОДЕРЖИТ верхнечелюстную
падучую. Компактная, ювега. прочная,
участвует в в
создании полости рта, носа и очниши.
Неподвижная, прочно сращена с костями лицевого и мозгового
отделов черепа (носовым, скуловым, небными, основным, сльоиовлм, лобовым,
сошником и костями верхней челюсти противоположной стороны).
Прикрепляются немногочисленные волокна внешней крыловидной
мя 11 . 1
Исребуиаг п ид влиянием силы давления.
Наиибпьша зубная дуга, наименьшая - базальная.
Складывается и тела и четырех отростков (лобового, скуловой,
альвеолярной, небной).
Рдивнваеться из шести гочок окосисниишя, которые на 6-м
месяце сливаются и образуют сплошную Кисик.
Масс сложную
систему контрфорсов (лобовое, скуловой, крилопиднебиииий небный). сприймас давление и передадите йот на
черепные кости (Алтухов Н. В., 1913; Тонкой! В. [., 19хц).
Особенностью
челюстных костей, отличает их от других костей скелета человека, является
наличие временных, а затем постоянных зубов, которые определяют строение, форму
и функцию этих костей. Перестройка
и рост челюстных костей имеют различную активность на разных участках, что
связано с дифференцированием зачатков временных и постоянных зубов. Нижняя челюсть, являясь единственным
подвижным элементом лицевого черепа, в лактационном периоде получает
функциональное раздражение со стороны мышц-висувачив. Шести-семикратное кормления младенцев,
при котором нижняя челюсть совершает многочисленные движения в передне-
Соипа подвижная кость лицевого черепа, соединена с
основанием черепа (височной и скуловой костями).
Прикрипися
ться НСН
жевательная мускулатура. Находится
под влиянием силы тяги
Наибольшая - баиади.на дуга, наименьшая - зубная.
Состоит и тела, альвеолярного отростка и Твохи
ветвей, заканчивающихся суставными н коронарной вн-росгкамы.
Развивается из соединительной иканнпп вокруг Чекки ие
ного хряща, с каждой стороны Есть по две точки окостенения и несколько
добавляют иковиг,, которые сливаются в глину кость только к кипця 1-й года. Принимает основное погру грузки не по
длине, а поперек, и даже Кисик траектории, призванные противостоять
механической нагрузке. рштяииопггни
НЕ вощи п иоицнпи с продольными осями зубов, а
ш и тупым углом
заднем направлении,
способствует тренировке этой группы мышц и стимулирует продольный рост нижней
челюсти.Вследствие этого в лактационном периоде соотношение челюстей изменяется
ретроге-нии к нормальному. При
этом нижняя челюсть за равный промежуток времени увеличивается больше, чем
верхняя, что можно объяснить деятельностью жевательной мускулатуры, особенно
мышц-висувачив (Криштаб С.И.). В
связи с этим возрастает роль естественного вскармливания в процессе роста и
развития лицевого черепа, ликвидации ретрогении и обеспечения ортогнатическом
соотношение челюстей к концу 1-го года жизни.
Представляют
интерес исследования И. Чайковский ской, которая, изучая возрастные особенности
нижней челюсти, установила, что ее форма меняется уже в период внутриутробного
развития. Так, у плода 5-6
месяцев нижняя челюсть имеет треугольную форму, однако в первое полугодие после
рождения она принимает форму дуги, а до 4 лет - параболы.
Рост челюстей
имеет характерные, функционально обусловленные особенности и осуществляется в
трех направлениях: в длину, ширину и высоту. В
литературе имеются противоречивые мнения по поводу периодов интенсивного роста
нижней челюсти. Ф. Вальтер
считает, что нижняя челюсть наиболее активно растет в длину в период от
рождения до 4 лет и от 7 до 9 лет, а с 9 лет интенсивность роста нижней челюсти
снижается. С. И. Криштаб,
основываясь на большом клиническом и экспериментальном материале, доказал, что
в челюсти верхнечелюстная пазуха становится глубже и шире. Ее развитию способствует прорезывания
всех постоянных зубов и постоянного моляра. В
лактационном периоде рост верхней челюсти в длину происходит интенсивнее, чем в
ширину. У новорожденного ее длина
достигает
Челюсти
младенца нельзя рассматривать как "беззубые", потому что в толще
каждого из них находятся зачатки зубов.В этот фолликулярный или
вну-тришньощелепний период развития зубных зачатков нередко создается
впечатление полного отсутствия зубов. Высота
прикуса обеспечивается только десневыми валиками, поэтому наблюдается
диспропорция между средним и нижним отделами лица.
Однако этот
период не менее важен, чем предыдущий, поскольку в это время происходят сложные
процессы подготовки фолликулов постоянных зубов, находящихся в челюстях, к
новому этапу жизнедеятельности: прорезывание и функционирования.
Нормальное
развитие жевательного аппарата в период новорожденности может быть также
нарушен под влиянием упомянутых неблагоприятных факторов, которые могут
действовать как в период внутри-утробного развития, так и позже.
2.6. Особенности строения ВНЧС у детей разного возраста
Височно-нижнечелюстной
сустав (ВНЧС) - это сложный сустав не только по анатомического строения, но и
по функции. Он принадлежит к
парным, комбинированных, инконгруэнтный суставов.
ВНЧС на обеих
сторонах (левом и правом) составляют замкнутую цепь, ибо движение в одном
суставе вызывает движение во втором. Сустав
является двухосным, движения в нем происходят в двух направлениях:
горизонтальном и вертикальном.
Сустав
состоит из суставной головки нижней челюсти, суставной ямки височной кости,
суставного бугорка височной кости, суставного диска, капсулы сустава (суставной
сумки) и суставных связок.
У
новорожденного ребенка особенности строения ВНЧС такие:
• головка суставного отростка - округлой
формы, имеет почти одинаковые размеры (поперечный и переднезадней)
• еще не выражен наклон вперед;
• головка покрыта толстым слоем
волокнистой соединительной ткани;
• суставная ямка, которая является
вместилищем для головок нижней челюсти, плоская, округлой формы, она не имеет
спереди суставного бугорка, а сзади - хорошо выражен суставной конус ограничивает
движения нижней челюсти в сторону среднего уха и предотвращает давление головки
на барабанную часть среднего уха ;
• нижнечелюстная ямка функционирует
полностью, поскольку нижняя челюсть смещена дистально (состояние
физиологической малышей ретрогении)
• суставная головка расположена в заднем
отделе нижнечелюстной ямки;
• толщина кости свода ямки ненамного
превышает
• глубина нижнечелюстной ямки чуть
больше
• внутрисуставной диск представляет
собой мягкий слой круглой формы, вогнутый снизу и выпуклый сверху, с едва
заметным утолщением спереди и сзади; диск состоит в основном из коллагеновых
волокон;
• отсутствуют ворсинки синовиальной
оболочки суставной капсулы.
Отсутствие суставного
бугорка, окципитальний наклон недоразвитой ветви нижней челюсти,
физиологическая ретрогения, широкая плоская ямка, несфор-мований
внутрисуставной диск и суставной конус создают благоприятные условия для
движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости, которые необходимы для
полноценного течения функции сосания.
С возрастом
суставная головка наклоняется вперед относительно шейки суставного отростка. В грудном возрасте нижняя челюсть
занимает дистальное положение (физиологическая ретрогения). С прорезыванием постоянных зубов и
увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки
вперед. Суставная поверхность в
передне-верхнем отделе суставной головки покрыта хрящом, а у новорожденного -
покрыта волокнистой соединительной тканью, у взрослых - волокнистым хрящом,
который с возрастом истончается.
Шейка нижней
челюсти сужена, на ее передней поверхности находится крыловидная ямка, где
прикрепляется большая часть верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Формирование крыловидной ямки
наблюдается в возрасте 5 лет, она выглядит узкой, неглубокой поперечной
бороздки.
В норме
суставная головка передает давление через центральную часть внутрисуставного
диска на задней скат суставного бугорка.
В дальнейшем
увеличивается и глубина нижнечелюстной ямки. Это
связано с ростом скулового отростка височной кости, который формирует суставной
бугорок и обеспечивает углубление суставной ямки и отделение суставной
поверхности от височной поверхности чешуи. С
возрастом суставная ямка увеличивается преимущественно в поперечном направлении
и углубят
ется, что
соответствует изменениям головки нижней челюсти, и приобретает элипсообразной
формы. Суставная поверхность
покрыта волокнистым хрящом.
Размеры ямки
в 2-3 раза больше, чем головки, поэтому имеет место инконгруентнисть
(несоответствие размеров головки и ямки). Инконгруентнисть
поверхностей сустава выравнивается благодаря сужению размеров ямки за счет
прикрепления суставной капсулы изнутри ее у переднего края каменисто-барабанной
щели височной кости, а также компенсируется суставным диском, который разделяет
полость сустава на две камеры, обеспечивая высокую конгруэнтность суставных
поверхностей.
Суставной
диск прилегает к суставных поверхностей и повторяет форму головки нижней
челюсти и заднего ската суставного бугорка, увеличивая площадь соприкосновения
суставных поверхностей.
У
новорожденного суставной бугорок отсутствует, он только намечается впереди
нижнечелюстной ямки. С ростом
основы скулового отростка височной кости и прорезыванием постоянных зубов его
размеры постепенно увеличиваются. В
возрасте 6-7 лет он уже хорошо заметен. Суставной
бугорок у взрослого представляет собой элипсовидная отверстие.
По мере того
как формируются костные образования суставов, параллельно формируется и диск. Изменения формы диска связанные с
обеспечением конгруэнтности суставных поверхностей. Внутришньосу-глобовий диск постепенно
приобретает переднего и заднего утолщение и имеет тонкую центральную часть. Верхняя височная поверхность диска
выпуклая сзади и седловидная спереди, а нижняя вогнутая - повторяет форму
головки нижней челюсти и создает как бы дополнительную подвижную ямку.
Суставная
капсула определяет анатомические и физиологические пределы
височно-нижнечелюстного сустава. Она
представляет собой эластичный соединительнотканный "мешочек", в
котором содержатся суставные поверхности костей, входящих в состав сустава, и
сочетается с диском по его периметру. Она
имеет вид воронки, сужающейся книзу.Прикрепление капсулы к височной кости будто
зсунуте вперед относительно нижнечелюстной ямки. Сзади она прикрепляется вдоль
переднего края каменисто-барабанной щели и разделяет нижнечелюстного ямку на
переднюю внутришньокапсулярну и заднюю позакапсулярну части. Капсула также окружает суставную
поверхность головки нижней челюсти. Характеризуется
высокой прочностью и эластичностью, не рвется при полных вывихах сустава.
Синовиальная
жидкость обеспечивает следующие функции:
• локомоторной - обеспечивает свободное
скольжение суставных поверхностей;
• метаболическая - участвует в процессе
обмена между полостями сустава и сосудами, а также в перемещении и
ферментативном распаде клеток с последующим удалением из полости сустава по
лимфатическом руслу;
• трофическая - осуществляет питание
бессосудистая слоев суставного диска, суставных поверхностей и других элементов
сустава;
• защитная - участвует в ликвидации
чужеродных клеток и веществ, которые проникают из крови при повреждениях
суставной капсулы, и др..
Синовиальная
оболочка образует складки на передней и задней поверхностях сустава. Зависимости от движений челюсти вперед
или назад складки сглаживаются. Так,
при движении головки и диска вперед складки образуются спереди, а сзади
сглаживаются. Во время движений
головки и диска назад - наоборот.
Синовиальная
оболочка должна вырасти, так называемые ворсины, которые являются участками
интерорецепция. В зависимости от
возраста их количество и расположение разные. У
новорожденного ворсины отсутствуют. Немного
их в возрасте
1 - 2 лет, больше - до 3-6 лет. В 16-18 лет они уже большое
количество. С старением организма
происходит инволюция ворсин.
В возрасте от
1 до 3 лет размер суставной щели в переднем отделе колеблется от 2 до
Элементы ВНЧС
полностью формируются к 15-17 годам (рис. 2.21).
4 5 6 7 8 В
С
2
1
1 С
Рис. 2.21. Строение височно-нижнечелюстного сустава с M. Г. Сапину.
(Скуловая дуга удалена, суставная капсула
раскрыта).
1 - суставная капсула, 2 - засуглобовий бугорок 3 - нижнечелюстная ямка, 4
- суставной диск, 5 - суставной бугорок, 6 - верхняя головка латеральной
крыловидной мышцы;
7 - нижняя головка латеральной крыловидной мышцы, 8 - подвисочную гребень;
9 - холм верхней челюсти, 10 - шилонижньощелепна связи, 11 - шиловидный
отросток;
12 - головка нижней челюсти, 13 - наружный слуховой проход.
Суставная
головка. Суставная головка нижней
челюсти по форме напоминает изогнутый во фронтальной плоскости валик,
удлиненный в поперечном направлении и сдавленный в передне-заднем, ее длинная
(мезиолатеральна) ось примерно в 3 раза больше, чем передне-задняя. Высота суставной головки преобладает
над шириной, хорошо прослеживается на томо-и зонограмах. Длина головки равен
В прямой
проекции головка вид валика шириной 2-
По задней
поверхности головка плавно переходит в шейку мыщелкового отростка, а передний -
у ее нижнего полюса может определяться выступление, хорошо видно только на
ортопантомограмме.
Шейка
мыщелкового отростка построена так, как и трубчатые кости, имеет прочные
кортикальные пластинки, разделенные костно-мозговым каналом. Головка переходит в шейку плавно или
под углом, зависит от положения сустава относительно основания черепа и
соотношение челюстей в горизонтальной плоскости.
Суставная
ямка. Нижнечелюстная (суставная)
ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади - чешуей височной кости,
снаружи - основой скулового отростка, а изнутри-угловой остью. Своды ее отделено от средней черепной
ямки тонкой пластинкой компактной кости. Суставная
ямка значительно больше, чем суставная головка (в 2-3 раза). Эта несовпадение (инконгруентнисть)
размеров выравнивается за счет наличия внутри-суставного диска и прикрепления
суставной капсулы (сумки) изнутри ямки, а не за ее пределами. Абсолютная глубина ямки у взрослых
колеблется в пределах от 7,2 до
Суставной
бугорок у взрослых представлен элипсовидная выступлением, расположенным в
нижнем отделе скулового отростка височной кости. Длинная ось суставного бугорка имеет
такое направление, как и в нижнечелюстной ямки. Он имеет передний скат, гребень
(вершину) и задний скат.
Передняя поверхность
суставного бугорка направлена в сторону подвисочной ямки, задняя
является суставной поверхностью, по которой движется головка нижней челюсти. Высота суставного бугорка относительно
франкфуртской горизонтали колеблется от 5 до
Рентгеновская
суставная щель является проекцией суставного диска и покровных хрящи в
суставных площадок, имеет разную ширину. На
рентгеновском снимке она выглядит полосатого, серповидной формы просветление,
которое ограничено покровными суставными хрящами и внутрисуставным диском. В отличие от других суставов, ширина
суставной щели височно-нижнечелюстного сустава неравномерная и зависит от
возраста и анатомических особенностей строения. Ширина рентгеновской суставной щели на
прямых томограммах равна 2-
Суставной
диск создает необходимую конгруэнтность поверхностей между костными элементами
и помогает стабилизировать положение нижней челюсти. Он имеет вид двояковвигнутои овальной пластинки. Нижняя поверхность диска соответствует
форме головки нижней челюсти, а верхняя совпадает с формой суставного бугорка. Толщина его спереди колеблется от 1,7
до
Е »Эмено г с \ г.иоба
Таблица 2.3
Размеры элементов ВНЧС у детей от 7 до 12 лет
Ширина
суставной щели: в верхнем отделе и переднем отделе ии V исиднмииу отделе Передне-задний размер головки Высота головки
Ширина суставной ямки Высо и а суставной ямки Висы и а бугорка
оттиска головки
нижней челюсти, который иногда может возникать вследствие снижения прикуса. Края диска плотно сращены с суставной
капсулой (сумкой). Таким образом,
диск разделяет сустав на два отдела: передне-верхней и нижне-задний. Эти два отдела почти всегда вполне
разобщены. Верхний отдел
расположен между верхней поверхностью диска, суставным бугорком и суставной
ямкой. Нижний отдел сустава
образован головкой нижней челюсти и нижней поверхностью диска. Раздел полости сустава на два отдела
приводит к тому, что полное ограничение движений в суставе возможно лишь при
тяжелых поражениях, сопровождающихся разрушением диска. При поражении только одного отдела
сустава всегда есть возможность движений в другом отделе. Соединение диска с капсулой сустава
позволяет диске двигаться вместе с головкой нижней челюсти.
Суставная
капсула имеет форму воронкообразной трубки, узкий конец которой охватывает
шейку суставной головки, широкий прикрепляется к височной кости.
На основании
морфологических исследований Ю. А. Петросов (1982) выделяет 5 основных видов
височно-нижнечелюстных соединений. Критерии
оценки следующие:
1) характер строения нижнечелюстной ямки
(глубокая, узкая, высокая, мелкая, широкая)
2) размеры мыщелков (малый, умеренный,
чрезмерный)
3) развитие диска (умеренно развит,
крепкий, атрофированный)
2.5-3.0
3.0- 3. 5
2.0- 3.5
7.0 12
6.0 10
11.0- 14 8.0 12
5.0- 7.0
4) соотношение размеров и формы
нижнечелюстной ямки с размерами и формой отростка и внутрисуставного диска.
По
соотношению этих параметров 1 тип можно рассматривать как эталон нормы. Для него характерны высокая и широкая
ямка, хорошо развит отросток, умеренно развит диск. По II типа определяется глубокая и
узкая ямка, небольших размеров головка и крепкий диск. Для III типа характерны глубокая и
узкая ямка, хорошо развита головка и несколько уплощенный диск, занимает ямку. Для IV - широкая уплощенная ямка при
небольших размерах головки нижней челюсти и хорошо развитом диске. V типа соответствует мелкая и широкая
ямка при умеренно развитом диске.По мнению Ю. А. Петросова, 4 последних типа по
своим конституциональным соотношением больше соответствуют дисфункции сустава.
Форма костных
элементов височно-нижнечелюстного сустава связана с видом окклюзии.
Функция
височно-нижнечелюстного сустава
Особенностью
движений суставной головки является комбинация поступательных и вращательных
движений в суставе. Любое
движение в суставе начинается с поступательных движений - скольжения суставной
головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяются вращательные
движения вокруг горизонтальной оси головки. Эта
характерная функциональная особенность отличает ВНЧС от других
суставов
скелета человека. Она обусловлена
наличием в полости сустава суставного диска, разделяет полость
сустава на две камеры. В верхней
камере происходят поступательные движения и головка смещается вниз по заднему
скату суставного бугорка. В
нижней камере происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. Таким образом, два отдела сустава,
изолированные друг от друга диском, едины в выполнении функции, поскольку
разнонаправленные движения в суставе происходят одновременно.
Другой
функциональной особенностью ВНЧС является синхронность движений в обоих
суставах, поскольку оба сустава (правый и левый) связаны между собой нечетным
нижнечелюстной кости. Эту
особенность необходимо учитывать при диагностике заболеваний ВНЧС.
В смыкании
челюстей участвуют височный, собственно жевательный и медиальной крыловидной
мышцы. Они содержат челюсти в
сомкнутом состоянии. При
опускании нижней челюсти функционируют латеральный крыловидная, Двубрюшная,
челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Два последних мышцы опускают нижнюю
челюсть при фиксированном положении подъязычной кости. Для осуществления плавных движений
нижней челюсти необходима гармоничная деятельность этих мышц с обеих сторон.
Нижнюю
челюсть выдвигают вперед преимущественно латеральные крыловидные мышцы,
одновременно сокращаются. Помогают
такому сокращению собственно жевательные и медиальные крыловидные мышцы. При смещении нижней челюсти назад
сокращаются главным образом задние части височной мышцы. Участвуют в таких движениях Двубрюшная
и подбородочно-подъязычная мышцы.
Для того
чтобы сместить нижнюю челюсть влево, сокращаются праве латеральный и медиальный
крыловидные мышцы. им помогают
височный, Двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы с
левой стороны.
Движения
нижней челюсти в правую сторону осуществляют латеральный и медиальный
крыловидные мышцы левой стороны. им
помогают височный и надпидьязиковий мышцы правой стороны.
2.7. Взаимосвязь между формой и функцией височно-нижнечелюстного сустава
В
сравнительной анатомии млекопитающих особенно резко отличаются по строению
сустава три группы животных: хищники, грызуны, жвачные (рис. 2.22).
У хищных
животных (плотоядных) сустав представляет собой шарнирное сочленение. Обе поверхности которые сочленяющихся
соответствуют друг другу (конгруэнтны).
Суставная
ямка височной кости охватывает выпуклую суставную головку нижней челюсти. В большинстве хищных есть 6 резцов и 2
клыка на каждой челюсти. На
жевательных зубах есть острые клинообразные бугорки. В суставе хищника движения совершаются
в основном в вертикальном направлении, то есть происходит смыкание и размыкание
зубных рядов. Сустав, таким
образом, представляет собой гинглим.
У грызунов
суставные ямки желобчатой и по ним скользят в передне-заднем
направлении узкие валикообразные суставные головки. Зубной ряд у них лишен клыков, но
имеет резцы долотообразной формы, стираются и постоянно отрастают. Жевательные зубы складчатые. В суставе грызунов преобладают
сагиттальные движения.
У жвачных
животных (травоядных) нижнечелюстной сустав отличается от сустава вышеописанных
групп животных.На височной кости вогнутые поверхности отсутствуют, есть только
выпуклые поверхности, которые располагаются поперечно. На суставной головке, наоборот,
является плосковвигнути поверхности. Они
скользят влево и вправо на выпуклой поверхности височной кости, благодаря чему
и возможные боковые движения одновременно с обеих сторон.В большинстве жвачных
отсутствуют фронтальные зубы. Коренные
зубы складчатые и без бугорков, что делает свободными боковые движения.
Таким
образом, для каждой группы животных характерны движения в суставе в одном
направлении. В
височно-нижнечелюстного суставе человека происходят движения в трех
направлениях: в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном. Сложная функция обусловлена
сложной морфологией, напоминающей форму суставов всех трех групп
животных.
Рис. 2.22. Височно-нижнечелюстной сустав у разных групп
животных и человека. 1 - хищников, 2 - жвачных 3 - грызунов, 4 - человека.
Так, движения
в сагиттальном направлении происходят у человека вследствие инконгруентности
сустава. Задняя стенка суставной
ямки, как и в суставе грызунов, нетисно прилегает к суставной головки и
позволяет ей совершать экскурсии вперед и назад.
В суставе
человека происходят также вертикальные движения, т.е. шарнирные. Для осуществления этих движений сустав
должен быть устроен по образцу гинглима (должен быть блокоподибним). Для нормальных и четких шарнирных
движений нужна соответствие между суставной ямкой и суставной головкой. Между тем суставная ямка в
височно-нижнечелюстного суставе человека больше от головки. Уменьшению суставной ямки способствуют
такие анатомические особенности сустава: сумка, как было сказано, задним своим
концом прикреплена ближе к передней стенке глазеровои щели, таким образом,
суставной ямкой является уже не вся ямка, а только ее передняя часть (от
суставного бугорка к глазеровои щели) . Уменьшению
ямки способствует также диск заполняет часть ямки. Конгруэнтность сустава увеличивается
еще и благодаря хряща, покрывающий обе поверхности, которые сочленяются. К тому же двояковогнутого форма диска
и фиброзный слой задней части сумки также способствуют образованию гинглима. Диск, включая головку своей задней
поверхностью, превращается в подвижную суставную ямку, в которой суставная
головка делает шарнирные движения. Эти
особенности и создают благоприятные условия для шарнирных движений.
Что касается
трансверзали ьных движений, то для их осуществления морфология человеческого
сустава должна напоминать анатомическое строение сустава травоядных животных. У травоядных, как сказано, вогнутую
поверхность представляет суставная головка, а на височной кости вместо ямки, то
есть вогнутой поверхности, является выпуклость.Сустав человека, напротив, на
височной кости вогнутую поверхность в виде суставной ямки, а суставная головка
человека представляет собой выпуклую поверхность. Но для создания возможности делать
боковые движения служат диск и суставной бугорок. Диск, присоединяясь к суставной
головки, превращает ее в вогнутую поверхность вследствие своей двояковогнутого
формы, а суставной бугорок является выпуклой поверхностью на височной кости. При боковых движениях, которые у
человека в отличие от животных являются односторонними, суставная головка на
той стороне, на которой сокращаются мышцы, выходит вместе с диском из ямки на
суставной бугорок, скользит по нему вперед, вниз и внутрь, и таким образом
происходит боковое движение. Итак,
форма височно-нижнечелюстного сустава у человека из-за наличия анатомических
образований - диска и бугорка - адаптирован для функциональных боковых
движений.
2.8. Прикус молочных зубов
Временные
зубы, зачатки которых содержатся в альвеолярных отростках челюстей, проходят
определенные этапы внутришньощелепного развития, постепенно прорезываются,
формируя прикус постоянных зубов.
На шестом
месяце жизни ребенка начинается прорезывания временных зубов, которое длится
примерно два года, т.е. до 2,5-3 лет жизни ребенка. Прорезывание зубов является одним из
факторов, который обеспечивает рост челюстей.
Временный
прикус делится на три периода, и их можно охарактеризовать тремя буквами
"С":
1 - период становления (от 6 месяцев до
2-2,5 лет);
2 - период стабилизации временного
прикуса (от
2,5 до 4
лет);
3 - период старения (от 4 до 6 лет).
Первый период
временного прикуса называют периодом становления (от 6 месяцев до 2,5 лет).
Благодаря
росту и развитию ребенка происходят изменения в зубочелюстной аппарате,
появляются новые функции или происходит перестройка существующих. В этот период активно развивается
альвеолярный отросток, утолщается базальная часть нижней челюсти и ее ветвь, уменьшается
величина нижнечелюстного угла, меняется архитектоника нижней челюсти. Происходит четное, последовательное и
своевременное прорезывания временных зубов. Сначала
прорезываются первые, а затем вторые временные резцы, и к концу 1 года жизни у
ребенка должно быть в полости рта 8 зубов. Затем
прорезываются первые моляры в 12-16 месяцев, клыки - в 16-20 месяцев и вторые
моляры - в 20-30 месяцев.Временные зубы отличаются от постоянных - величиной,
формой и цветом. В этот период
выражена анатомическая форма коронок зубов, все зубы почти одинаковой величины,
отсутствует экватор, стоят плотно между собой по центру альвеолярного отростка
и, находясь в одной горизонтальной окклюзионные плоскости, образуют зубные
ряды, имеющие форму полукруга на обеих челюстях. Дистальные поверхности вторых
временных моляров верхней и нижней челюсти находятся в одной фронтальной
плоскости, сзади молярные площадки отсутствуют. Прикус - ортогнатический.Средняя
линия, проходящая между центральными резцами, совпадает. Каждый зуб имеет по два антагонисты,
за исключением нижних центральных резцов и верхних вторых моляров. Верхние резцы перекрывают нижние. Разрывая бугорок верхних клыков
проектируется между клыком и первым временным моляром нижней челюсти.
Увеличивается
объем полости рта. Вертикальное
положение приобретает ветвь нижней челюсти. Меняется
суставной бугорок. Диск принимает
форму двояковвигнутого, увеличивается кривизна суставной головки. Углубляется суставная ямка,
атрофируется суставной конус. Соматический
тип глотания. С прорезыванием
всех 20 временных зубов происходит первый этап физиологического подъема высоты
прикуса.
Сроки прорезывания временных зубов
Сначала
прорезываются зубы на нижней челюсти, за исключением латеральных резцов и
первых временных моляров, которые сначала прорезываются на верхней челюсти
(рис. 2.23).
Четность
прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти
прорезываются одновременно. Нарушение
четности прорезывания одноименных зубов на разных сторонах челюстей является признаком
отставания роста, и в некоторых условиях могут возникать аномалии развития
зубных дуг и челюстей.
II период
временного прикуса - "стабильный временный прикус" (рис. 2.25). Он длится от 2,5 - до 4-летнего
возраста ребенка (рис. 2.24, 2.26) и характеризуется теми же признаками, что и
первый период, за исключением степени сформированности корневой системы, более
выраженными функциями мышечного аппарата и височно-нижнечелюстного сустава.
10 мес.
8-9 мес.
6
- 8 мы с .
12 мес.
Рис. 2.23. Сроки прорезывания временных зубов
20 30 мес.
12-15 мес.
Медиальный
временный резец
Латеральный временный ре ИСЦЬ
Временное
клык
Первый
временный моляр
Второй
временный
моляр
Первый
постоянный моляр (фол.кул)
Рис. 2.24. Зубы верхней челюсти четырехлетнего ребенка,
вид снизу.
° 0
° в
2 года 3 года 4 года
Второй временный моляр
Первый ли. Ременной моляр
20 мес.
12 мес.
1 (и мес.
7 мес 6 мес.
Ты мчаоове клык
Рис. 2.25. стабильную временный прикус
Латеральный временный риець Медиальный временный резец
Рис. 2.26. Зубы нижней челюсти четырехлетнего ребенка,
вид сверху.
Рис. 2.27. Мезиапьна (сагиттальная) ступенька между
дистальными поверхностями вторых временных моляров
III период
временного прикуса, период "старения", характеризуют те же признаки,
которые свойственны II периода.Отличие заключается в следующем: во фронтальном
участке устанавливается прямой контакт резцов, появляются промежутки между
зубами, так называемые физиологические диастемы и тремы как результат роста
зубных дуг.Отмечается стертость режущих краев резцов и жевательных бугорков
боковых зубов. Разрывая бугорок
верхних клыков проектируется между нижним клыком и первым моляром (как и во II
периоде). Происходит медиальное
смещение нижней челюсти, дистальные поверхности вторых временных моляров
образуют ретромолярной площинку или уступ, так называемую сагиттальной ступень
- симптом Цилинская (рис. 2.27).
Этот уступ
дальнейшем способствует правильному установлению первых постоянных моляров. По соотношению дистальных поверхностей
вторых временных моляров прогнозируют развитие прикуса во фронтальной
плоскости.
Удаление
зубов приводит к уменьшению высоты коронок, за исключением клыков на нижней
челюсти. В результате формируется
прямой - "скользящий" прикус (рис. 2.28). Продолжается резорбция корней резцов.
Завершается
дифференцировки элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Известно, что
рост костей происходит неодинаково на обеих челюстях. Более растет верхняя челюсть. Этим объясняется большая ширина
физиологических трем на верхней челюсти, кроме того, неравномерный рост
прослеживается также и на различных участках челюстей. На верхней челюсти более постоянный
рост определяется во фронтальном участке, на нижней - в боковых. Такой неравномерный рост челюстей
должен был бы привести к развитию прогнатический прикуса, но это редко
прослеживается, поскольку нижняя челюсть имеет тенденцию к перемещению вперед,
потому что это позволяет создать пространство между резцами верхней и нижней
челюстей и резцовое перекрытия. Это
перемещение нижней челюсти сопровождается соответствующей перестройкой в
височно-нижнечелюстных суставах. Благодаря этому другие премоляры
устанавливаются и положительной сагиттальной ступенькой.
Но
перемещение нижней челюсти вперед возможно лишь при физиологической стираемости
временных зубов, которая облегчает скользящие движения нижней челюсти.
Стертость
временных зубов зависит от нескольких факторов: от твердости эмали (степени
минерализации), от артикуляционных соотношений в прикусе и суставах и от работы
жевательных мышц. И факторы,
действующие непрерывно в течение всего III периода развития временного прикуса,
способствуют пришлифовци одного зубного ряда к другому, истиранию бугорков и
выступов, которые мешают скольжению нижнего зубного ряда.
Соотношение
дистальных поверхностей вторых временных моляров можно объяснить тем, что
второй верхний временный моляр уже, чем нижний, примерно на столько же,
насколько верхний центральный резец шире нижнего.Нижний второй временный моляр
имеет три щечных бугорки, а верхний - два, и так как зубы во II периоде
временного прикуса расположены плотно, без промежутков, то верхний моляр своим
медиально-щечной бугорком заключается в первую бороздку нижнего (между
медиально-щечной и средним щечным бугорками ) и заканчивается с ним в одной
вертикальной плоскости.
Рис. 2.28. "Старение
В III периоде
временного прикуса, вследствие неравномерного роста нижней челюсти и тенденции
к медиальному перемещения, физиологическом сти раннюгорбкивзубив, медиально-шичний
горбокверх-него второго временного моляра перемещается из первой во вторую
бороздку (между средним и дистальным щечными бугорками) и дистальные
поверхности вторых моляров образуют сагиттального ступень - симптом Цилинская. По соотношению дистальных поверхностей
вторых временных моляров в 6-летнем возрасте прогнозируют развитие прикуса в
сагиттальном направлении (рис. 2.29).
В клинике
симптом Цилинская (медиальную место между другими временными молярами)
определяют с помощью зеркала и зонда. Зеркалом
оттягивают щеку, а зонд заводится за дистальную поверхность верхнего второго
временного моляра и постепенно перемещается к одноименного нижнего моляра. Если зонд при перемещении из верхнего
зуба на нижней второй моляр смещается вперед, это свидетельствует о наличии
медиального уступа и в дальнейшем - правильного прорезывания первых постоянных
моляров в нейтральном положении. Если
зонд плавно переходит с верхнего второго временного моляра на одноименный
нижней или смещается дистально, то это свидетельствует о дистальное
прорезывания первого постоянного моляра и формирования дистального прикуса.
6 лет
временного
прикуса
Значение
симптома Цилинская достаточно большое в формировании постоянного прикуса - это
профилактический симптом, предупреждает развитие сагиттальных аномалий прикуса. Он должен определяться в конце
третьего периода временного прикуса, чтобы обеспечить правильное прорезывание
первых постоянных моляров в нейтральном соотношении. Иногда очень трудно определить
соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу величины
их коронок. В таких случаях
рекомендуется оценить соотношение верхних и нижних клыков, которое в течение
всего временного прикуса остается неизменным, не изменяется и после
прорезывания первых постоянных моляров. Даже
незначительное неправильное соотношение временных клыков неблагоприятную для
развития нормального прикуса.
2.9. Сменный период прикус
Сменный прикус представляет собой более высокую степень
развития и дифференцировки зу-бощелепного аппарата.Он характеризуется наличием
в челюстных костях одновременно как временных, так и постоянных
зубов.Продолжительность периода смены зубов колеблется от 6 до 12-14 лет (табл.
2.4).
Второй постоянный моляр
Латеральный постоянный резец
Медиальный постоянный тзець
Латеральный
молоччшт резец Молочное клык
Постоянное клык
Медиальный постоянный резец
Молочное клык
Лаиеральний молочный р.зець Медиальный молочный р.зець
Первый молочный моляр
Рис. 2.29. Лицевой череп шестилетнего ребенка.
Второй постоянный моляр Первый постоянный
премоляр
Второй молочный моляр
Друинй постоянный премоляр
Латеральный постоянный Постоянное клык резец
Первый более постоянного премоляра
Первый молочный маляр Первый постоянный
премоляр Друинй носиинний премоляр
Друинй молочный моляр Первый постоянный моляр
Сменный
прикус подразделяют на 2 периода: I (ранний) - с 6 до 9 лет и II (поздний) - от
10 до 12-14 лет. Смена зубов
происходит в 2 этапа.
Первый период
|
|
Сроки прорезывания постоянных зубов |
Таблица 2.4 |
|
|
И Зубы |
Нижняя челюсть |
Верхняя челюсть |
|
|
Медиальные резцы |
6-7 лет |
7-8 лет |
|
|
Латеральные ре щи |
7-8 лет |
8 Сентября лет |
|
|
Клыки |
9-11 лет |
10-12 лет |
|
|
Первые нремоляры |
9-10 лет |
10 ноября лет |
|
|
Друи и нремоляры |
11-12 лет |
10-12 лет |
|
|
Первые моляры |
5-6 лет |
5 июня лет |
|
|
Вторые моляры |
10-12 лет |
11-13 лет |
|
|
Третьи моляры |
18-35лет |
18-24 лет |
|
Первый период - характеризуется наличием первых постоянных
моляров и резцов. В этот период
прикуса продолжается рассасывания корней временных зубов, благодаря чему они
становятся подвижными. Прорезывание
первых постоянных моляров обеспечивает II физиологический подъем высоты
прикуса, формируются сагиттальная и трансверзальном окклюзионные кривые. Сроки прорезывания постоянных зубов
зависят от общего состояния организма, развития и условий жизни ребенка,
состояния временных зубов и их периодонта, времени их преждевременного удаления
и т.д.. В сменном прикусе
отмечается наиболее интенсивный рост челюстей, предшествующего и сопровождает
прорезывание первых постоянных моляров. При
изменении зубов могут определяться существенные отклонения в развитии лица,
которые обусловлены или врожденными, или приобретенными факторами. Чаще всего это определяется в
результате потери большого количества временных зубов, происходят нарушения
процесса становления высоты прикуса.
Первый
постоянный моляр нуждается для прорезывания соответствующего места, которое
создается благодаря росту в области угла нижней челюсти и верхнечелюстного
бугра. Расположение первых
постоянных моляров влияет на форму окклюзионной кривой Шпее, поскольку они
составляют собой как бы центры, в которых перемещаются во время прорезывания
все постоянные зубы. Таким
образом, сагиттальный рост челюсти регулирует высоту прикуса. Если рост челюсти соответствует
возрасту, то соотношение зубов в вертикальном направлении остается таким же,
как и во временном прикусе. Если
верхняя челюсть относительно нижней оказывается спереди, то в периоде сменного
прикуса определяют снижение высоты прикуса. По
формальному сагиттального роста нижней челюсти происходит повышение прикуса;
если она расположена сзади, прикус также повышается. Этот признак благоприятная и
оценивается как II физиологическое повышение высоты прикуса. После этого рост альвеолярных
отростков челюстей прекращается до 10,5 лет.
Поти м
прорезываются резцы. Для
правильного расположения их в зубной дуге необходимые прирост суммы размеров
переднего сегмента зубных рядов, наличие физиологических диастем и трем между
временными зубами, поскольку величина размеров нижних постоянных зубов больше,
чем временных, в среднем на
Зачатки нижних резцов
расположены позади временных зубов. их
правильное установление в зубной ряд осуществляется под давлением языка. С началом смены резцов возникает
импульс роста альвеолярных отростков, который достигает пика во время
прорезывания боковых резцов. При
этом увеличивается расстояние между временными клыками.
Смена зубов
на верхней челюсти начинается на 6-9 месяцев позже, чем на нижней, после
увеличения фронтального участка нижней зубной дуги. Поэтому наблюдается вторичное
образование трем или увеличения трем, которые уже есть, только на верхней
челюсти, означает ее приспособления к увеличенному овала фронтального участка
нижней зубной дуги. Если
постоянные зубы прорезывались только в вертикальном направлении, то в
результате возникло бы их скученные положение. Но зачатки постоянных зубов во время
прорезывания перемещаются также в вестибулярном направлении, способствуя тем
самым расширению зубоальвеолярное дуги. Расположение
зачатка постоянного зуба - это существенный фактор, который определяет
направление его прорезывания. Однако,
несмотря на то, что расположение зачатка постоянного зуба генетически
детерминировано, на него влияет окружающая среда. Особенно важно правильное
функционирование в этот период мягких тканей снаружи и изнутри полости рта. Постоянные зубы перед прорезыванием
покрыты с вестибулярной стороны очень тонкой костной стенкой, мелкий
Резорбированная. Поэтому повышенное
давление периоральный мышц во время прорезывания зубов может препятствовать
правильному росту и формированию зубоальвеолярное дуг. В то же
Рис. 2.30. Сагиттальная окклюзионная кривая.
время мышцы могут
стимулировать аппозиционного рост костной ткани.
На зуб,
который прорезывается влияют: рост челюстей; давление мышц губ, щек и языка;
наклонных плоскостей бугорков коронок зубов-антагонистов. В этот период значительный прирост
костной ткани наблюдается в области задних краев ветвей нижней челюсти, а так-
Рис. 2.31. Отношение сагиттальной окклюзионной кривой к
задней поверхности суставного бугорка.
также во фронтальном
участке и на наружной поверхности тела нижней челюсти. Удлинение зубной дуги за счет прироста
костной ткани необходимо для распределения и установления постоянных резцов в
зубном ряду, поскольку очень редко хватает только роста челюсти в ширину. Этот сагиттальный рост определяют в
двух разных участках челюсти и в разное время - за счет прорезывания первых
постоянных моляров, а затем постоянных резцов и клыков.Правильное сагиттального
соотношение зубов возможно, если под влиянием роста нижней челюсти ее зубной
ряд перемещается мезиально, не теряя контакта с верхним зубным рядом. Поэтому неполное прорезывания первых
постоянных моляров приводит к нарушениям прикуса не только в вертикальном, но и
в сагиттальном направлении.
Постоянное
клык больше, чем временное. Поэтому
при нарушении последовательности прорезывания постоянных зубов и отсутствия
физиологических трем клыки могут прорезаться вне зубной дуги (вестибулярно или
реже - орально).
В развитии
челюстных костей, особенно их альвеолярных отростков, существенное значение
имеет равновесие мышц-антагонистов (которые поднимают и опускают нижнюю
челюсть, смещают ее вперед и назад, вправо и влево). Важную роль в этом процессе играют
мимические мышцы и мышцы языка. Если
мышцы языка является как бы катализатором развития челюстных костей, то
мимические мышцы выполняют роль их антагонистов. Благодаря изменениям формы и функции
височно-нижнечелюстных суставов изменяются строение и взаимоотношение зубных
дуг. Если во временном прикусе
окклюзионная поверхность (жевательная) является горизонтальной, то в сменном
прикусе формируются компенсационные окклюзионные кривые - сагиттальная и
транс-верзальна. их выраженность
зависит от величины суставного бугорка. Сагиттальная
окклюзионная кривая обеспечивает контакт зубных дуг при движении нижней челюсти
вперед минимум в 3 точках, которые расположены в виде треугольника с основами
на молярах и верхушкой на фронтальных зубах (рис. 2.30). Эти три контактные точки называют
трипунктовим контактом Бонвиля. Сагиттальная
окклюзионная кривая формируется до 10-12 лет (рис. 2.31).
Одновременно
с сагиттальной формируется транс-верзальна окклюзионная кривая, которая
обеспечивает контакт зубных рядов при трансверзальных (боковых) движений нижней
челюсти (рис. 2.32, 2.33).
Окклюзионная
плоскость проходит от резцовой точки до верхушки дистально-вестибулярного
бугорка других жевательных зубов правой и левой сторон. Для правильного представления о росте
зубных дуг и скелета лица в период смены зубов необходимо учитывать, что
постоянные зубы перед прорезыванием находятся в челюстях в тесном положении.
Последовательность
прорезывания зубов: верхняя челюсть: 6, 1,2,4, 3, 5, 7, 8 нижняя челюсть: 6,
1,2,3,4, 5, 7, 8
Средние сроки
прорезывания постоянных зубов следующие: первые моляры - 6-7 лет; центральные
резцы - 7-8 лет; латеральные резцы - 8-9 лет, первые премоляры - 9-11 лет;
клыки - 10-12 лет, вторые премоляры -
11 - 13 лет, вторые моляры - 12-13 лет
(рис. 2.34).
Второй период
С 9 лет
начинается II период смены зубов, который характеризуется
изменением клыков, прорезыванием премоляров и вторых моляров. С полной заменой временных зубов на
постоянные происходит III физиологический подъем высоты прикуса за счет роста
альвеолярного отростка в вертикальном направлении и правильной взаимной
установки вторых постоянных моляров.
Прорезывание
постоянных зубов характеризуется порядком, четностью и последовательностью.
Если смена
зубов происходит физиологически, то клыки прорезываются после смены первого
временного моляра и появления на его месте первого премоляра, что меньше
замещаемые зуба в среднем на
2,5 - 4 мм (верхний)
и нижний - на
2,0 - 2,5 мм, а-ууу и 5-р5 - почти
Рис. 2.32. Горизонтальная окклюзионная кривая и
окклюзионная плоскость.
Подготовка
места для прорезывания вторых постоянных моляров начинается сразу же после
прорезывания первых постоянных моляров. Пространство
для них на нижней челюсти образуется как за счет мезиального перемещения первых
постоянных моляров, так и за счет резорбции кости передней стороны ветви нижней
челюсти и новообразования на задней поверхности. На верхней челюсти в длину растет
альвеолярный отросток. Рост
альвеолярных отростков в ширину и фронтального участка верхней
Л / \
/ \
/ \
/ \
/ \
/ \
/ \ и \
/ \
/ \
/ \
/ \
Рис. 2.33. трансверзальном окклюзионная кривая
9-Ю лет
6-7 лет
10-11 лет
11 лет 12 лет
Рис. 2.34. Схема прорезывания зубов.
челюсти в длину
происходит за счет образования костной ткани на наружной поверхности
альвеолярных отростков и резорбции кости на ее внутренней поверхности. Образование кости идет в результате
действия остеобластов, а резорбция - остеоклас-тов. Эти два противоположных процесса
определяют формирование и рост челюстных костей.
Во время II
периода временного прикуса вновь наблюдается рост зубоальвеолярное дуг, который
подавляющим степени зависит от формирования корней постоянных клыков и
премоляров. Изучение
минерализации клыков и премоляров во II периоде сменного прикуса позволило
определить, что эти зубы быстрее формируются у девочек.Однако темп формирования
зубов у мальчиков в 10-11 лет значительно повышается и соответствует таковому у
девочек.Формирование других премоляров происходит параллельно.
Известно, шо
премоляры меньше, чем временные моляры. Разница
размеров коронок этих зубов составляет в среднем на верхней челюсти 1,5, а на
нижней -
Порядок смены
зубов на верхней и нижней челюсти разный. На
верхней челюсти сначала прорезываются первые премоляры, затем клыки и вторые
премоляры (часто одновременно). Поэтому
по сравнению с нижней челюстью остаток места устраняется не столько за счет
медиального смещения верхних первых постоянных моляров, сколько вследствие
дистального перемещения верхних клыков, которые прорезываются, и дистального
наклона под их давлением первых постоянных моляров.
На нижней
челюсти сначала заменяются клыки, затем первые, а за ними другие премоляры. Поэтому во время прорезывания нижние
клыки не могут отклониться дистально, после замены временных моляров
премолярами нижние постоянные боковые зубы могут сдвигаться больше вперед, чем
верхние, что обеспечивает правильный прикус.
Во время
прорезывания постоянных зубов происходит развитие зубочелюстной аппарата не
только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней зубов,
которые прорезываются, поднимаются относительно основания челюсти. Особенно это наблюдается в области
клыков, когда они перемещаются на
Чаще место
постоянным клыкам создается во время третьего импульса роста челюстей в
сагиттальном и трансверзальном направлениях.
Таким
образом, III физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием
постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров (Ф.Я. Хоро-Шилкина, 1987).
Скорость
прорезывания различна для каждой группы зубов. Быстрее прорезываются вторые премоляры
(
Во время
прорезывания постоянных зубов определяют достоверное увеличение
зубоальвеолярное дуги в сагиттальном и трансверзальном направлениях, которое
приводит к увеличению расстояния между постоянными клыками. После этого в постоянном прикусе
существенных изменений размеров зубоальвеолярное дуги не определяют.Особенно
стабильной остается расстояние между нижними клыками.
Рост челюстей при смене зубов обусловлен тремя факторами:
I фактор - биологическая тенденция к росту;
II фактор - прорезывание зубов;
III фактор - нормальная функция жевательной мускулатуры,
которая становится полноценной в постоянном прикусе.
2.10. Постоянный период прикуса
В периоде
постоянного прикуса прорезывания и артикуляционная установка зубов могут
проходить по типу физиологических прикусов (ортогнатический, прямой,
физиологическая бипрогнатия, физиологическая опистогнатия) или одной из
патологических форм (о-гнатия, прогения, глубокий, открытый прикус). Артикуляция клыков определяет
нормальное соотношение зубов фронтального отдела, а первых постоянных моляров -
боковых. В зависимости от типа
жевания взаимная артикуляционная установка первых постоянных моляров проходит
по-разному: при масетериально-м типе - за счет смещения нижнего зубного ряда
медиально, при темпоральной типе - вследствие роста нижней челюсти в дистальном
отделе. При уравновешенному типу
жевания описанные процессы протекают гармонично.
В периоде
постоянного прикуса осуществляются третий и четвертый этапы становления высоты
центральной окклюзии: третий - за счет роста альвеолярного отростка в
вертикальном направлении, полноценного прорезывания и правильной взаимной
установки вторых постоянных моляров, четвертый - в результате прорезывания и
правильной артикуляционной установки зубов мудрости. По мере динамичного увеличения высоты
прикуса уменьшается глубина фронтального перекрытия, и соотношение зубных рядов
становится ортогнатическом.
Условно
разделяют постоянный прикус на три периода: 14-17 лет, 18-25 лет, от 26 лет и
более (рис. 2.35). Это вызвано
тем, что для первого и второго периодов еще характерно развитие некоторых
звеньев артикуляционного цепи: не закончен рост челюстей и альвеолярных
отростков в боковых отделах, а также формирование окклюзионной кривой и завершается
процесс становления высоты центральной окклюзии. К началу третьего периода
заканчивается рост всех органов жевательного аппарата и происходит
окончательное функциональное приспособление зубочелюстной аппарата к условиям
внешней среды. Однако и в этот
период прикус не является застывшей, статической форме: соотношение интактных
зубных рядов постоянно меняется в разные периоды жизни в связи с особенностями
функционирования зубочелюстной аппарата и общим состоянием организма. Наиболее ярко эти изменения
проявляются при потере значительного количества зубов. При этом возникают большие дефекты
зубных рядов, уменьшается высота прикуса и, как правило, создаются условия для
появления вторичных деформаций и формирования пониженного, травматического
прикуса (Миликевич В.Ю., 1978).
Постоянные
зубы отличаются от временных следующими особенностями:
1. Высота постоянных зубов больше.
2. Постоянные зубы имеют желтоватый
оттенок в отличие от голубовато-белого во временных.
3. Постоянные зубы расположены в зубной
дуге под углом, а временные - вертикально. Верхние
зубы имеют наклон коронковой части вперед (вестибулярно), а корня - назад
(орально) нижние наоборот: коронками наклонены орально, а корнями -
вестибулярно.
4. В отличие от временных, в постоянных
зубах хорошо выраженные бугорки.
5. В пришеечной области постоянных зубов
отсутствует эмалевый валик.
6. В постоянных зубах детей и подростков
отсутствуют признаки стирания.
7. В постоянном прикусе различают 4 группы
зубов, во временном - 3 (отсутствуют премоляры).
8. Количество зубьев постоянного прикуса
- 28-32, а временного - 20.
ЭТАПЫ
физиологически ПОДЪЕМА ВЫСОТЫ ПРИКУСА
Выделяют 4
этапа физиологического подъема высоты прикуса:
1 - и приходится на 2-2,5 года ребенка, то
есть на момент окончания прорезывания всех постоянных зубов;
2 - и отмечается в 6 лет, то есть на время
прорезывания первых постоянных моляров;
3 - й - 12-13 лет, после полной смены
временных зубов на постоянные, за счет роста альвеолярного отростка в
вертикальном направлении, полноценного прорезывания и правильной взаимной
установки вторых постоянных моляров;
4 - й - 18-25 лет, то есть в результате
прорезывания и правильной артикуляционной установки зубов мудрости если их нет,
то подъем высоты прикуса осуществляется за счет зубоальвеолярное-го удлинения.
18-25 роки в
14-17 лет
Рис. 2.35. Схема прорезывания зубов.
На всех
этапах по мере динамичного увеличения высоты прикуса уменьшается глубина
фронтального перекрытия, и соотношение зубных рядов становится ортогнатическом.
Заключительные плоскости по Боум и Шварцем Боум (1959) пришел к выводу, что даже при
выраженной стираемости временных зубов медиального смещения нижней челюсти
(т.е. смещение вперед) не происходит. Он
выделяет две формы временного прикуса относительно заключительной плоскости:
1 форма - когда линия прямая, то есть
дистальные поверхности 2 временных моляров находятся на одной плоскости;
2 форма - ломаная линия, когда верхние моляры
нависают над нижними, образуя мезиально место.
По мнению
автора, это связано с различными размерами 2 верхнего временного моляра. Если размеры последнего меньше
Большинство
специалистов поддерживают его мнение и выделяют 2 варианта ортогнатическом
прикуса во временном периоде: 1-й - 3 промежутки и 2-й - без промежутков.
А. М. Шварц выделяет 3 варианта в
соотношении дистальных поверхностей вторых временных моляров в сформированном
временном прикусе:
1 : если верхний моляр меньше нижней -
будет
прямая линия;
2 : если коронки вторых временных
моляров от
НАКу по размерам -
будет мезиально ступень;
3 : если коронка нижнего моляра будет
больше -
возникает дистальная
ступенька.