Пульпит временных зубов у детей. Закономерности клинического течения у детей разного возраста. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Выбор метода лечения пульпита временных зубов у детей в зависимости от формы пульпита и этапа развития зуба

Лечение пульпита временных зубов у детей. Девитальная ампутация и экстирпация пульпы. Показания, методики выполнения, контроль эффективности, прогноз.

Этиология и патогенез пульпита у детей

Основным этиологическим фактором пульпита у детей, как и у взрослых, являются микроорганизмы, проникающие в пульпу из кариозной полости. Это преимущественно аэробные микроорганизмы или анаэробные микроорганизмы с аэробными. Кроме этого, пульпит может развиваться под действием травматических, химических и температурных факторов.

Воспаление - это сложная реакция - ответ организма на повреждающий фактор. Основу ее составляют иммунологические, биохимические, гистохимические, ультраструктурные, сосудистые и морфологические тканевые реакции. Воспаление пульпы протекает согласно общих закономерностей этого патологического процесса, аналогично тому, как это происходит в других тканях. Разный уровень реактивности организма ребенка предопределяет характер воспаления: с преобладанием альтерации, экссудации или пролиферации. Это в свою очередь определяет клиническую картину воспаления пульпы - острый или хронический ход, экссудативные, альтернативные или пролиферативные формы.

Вместе с этим имеет значение и природа фактора, вызвавшего воспаление. Характер воспаления, вызванного инфекцией, несколько отличается от такового, возникшее под влиянием механического, температурного или химического факторов. Особенностью воспаление, развившееся под действием инфекционного фактора, является то, что на ткань пульпы действуют токсины и продукты метаболизма микроорганизмов. Ферменты микроорганизмов вызывают гибель ткани пульпы со-лирования образованием продуктов его распада, которые влияют на другие, еще здоровые участки пульпы. Способствуют развитию воспаления гистамин и гистаминоподобные вещества, лейкотоксины и другие биологически активные соединения. Чаще пульпит развивается как следствие кариозного процесса. При этом изменения в пульпе наблюдаются уже при остром начальном кариесе (С И.Вайс, 1965). Они заключаются в дегенеративных изменениях периферического слоя одонтобластов. При среднем кариесе в пульпе определяются морфологические изменения, подобные начальных форм воспаления, а именно: расширение сосудов, очаговая полимфоидна инфильтрация. При глубоком кариесе морфологические признаки воспалительного процесса в пульпе выражены еще больше.

Острое воспаление в пульпе ночинаються по замедлению кровотока в области раздражение, наблюдается агглютинация эритроцитов в середине сосудов и краевое стояние полиморфноядерных лейкоцитов. Под влиянием хемотоксическим медиаторов лейкоциты перемещаются в участки поражения.

При распаде лейкоциты выделяют в большом количестве протеолитические ферменты, в результате чего в пульпе образуются участки гнойного расплавления. Под действием гистаминонодибних и других биологически активных веществ (медиаторов воспаления) повышается проницаемость сосудов, способствует выходу клеток крови и плазмы из кровяного русла в ткань пульпы. Это ведет к повышению осмотического давления, развития гипоксии и ацидоза в ней. Все это обусловливает развитие воспаления, раздражения нервных окончаниях и вызывает непроизвольный боль.

Первой стадией острого воспаления пульпы является гиперемия. Она характеризуется расширением артериол и капилляров в пульпе. Состояние это - обратный, если ликвидировать причину воспаления до того, как она достигла интенсивности, способной вызвать альтерацию ткани пульпы.

Длительное воздействие раздражающего фактора ведет к нарастанию гиперемии и образования экссудата. Гиперемия переходит в серозное воспалений - также обратный процесс благодаря функции лимфатической системы, обеспечивающей отток экссудата из отечной ткани. Если действие повреждающих факторов продолжается, то поражаются стенки сосудов, усиливается выход лейкоцитов из них, образуются микроочаги гнойного расплавления пульпы, которые затем сливаются - развивается гнойное воспаление.

Хронический фиброзный пульпит развивается как следствие острого серозного или гнойного воспаления пульпы. Во временных зубах воз ¬ вый его развитие как первично-хронического процесса. Хронический фиброзный пульпит характеризуется пролиферацией волокнистых структур, ведет к уплотнению и склероза пульпы.

Хронический гипертрофический пульпит - это также проявление пролиферативных процессов в пульпе, с преимущественным разрастанием грануляционной и молодой соединительной ткани.

Хронический гангренозный пульпит чаще развивается вследствие гнойного воспаления пульпы с участием анаэробной микрофлоры

Одним из важнейших защитных механизмов пульпы в ответ на кариозное поражения твердых тканей является образование репаративного (заместительного) дентина. Чем быстрее идет его образования, то есть, что острое течение кариеса, тем больше он отличается по гистоло ¬ ской строению от нормального дентина. Вследствие образования репаративного дентина уменьшается интенсивность проникновения в пульпу микроорганизмов и их токсинов, что на некоторое время защищает пульпу от патогенного воздействия.

Патоморфологические и клинические проявления пульпита обусловлены возрастными особенностями биологии и физиологии пульпы - особенностями ее клеточного и биохимического состава, и связанной с этим возрастной реактивностью пульпы.

Классификация пульпита у детей

Для классификации пульпита у детей применяется классификация пульпитов Киевского медицинского института (А. С. Яворская, Л. И. Урбанович, 1961):

И. Острый пульпит (pulpitis acuta).

1) гиперемия пульпы (hyperaemia pulpae)

2) острый ограниченный пульпит (pulpitis acuta serosa circumscripta)

3) острый диффузный пульпит (pulpitis acuta serosa diffusa)

4) острый гнойный пульпит (pulpitis acuta purulenta)

5) острый травматический пульпит (pulpitis acuta traumatica)

а) случайно поврежденный участок пульпы при лечении кариеса;

б) раскрытие пульпы вследствие перелома коронки зуба;

II. Хронический пульпит (pulpitis chronica).

1) хронический фиброзный пульпит (pulpitis chronica simplex, seu fibrosa)

2) хронический гипертрофический пульпит (pulpitis chronica hypertrophica)

3) хронический гангренозный пульпит (pulpitis chronica gangraenosa)

4) конкрементозний пульпит (pulpitis concrementosa)

III. Пульпит, осложненный периодонтитом (острым, хроническим или

заостренным).

Следует отметить, что во временных зубах такие формы острого воспаления, как гиперемия пульпы, острый серозный ограничен пульпит чрезвычайно мимолетными и в клинике не диагностируются. Поэтому для временных зубов классификация пульпитов КМИ может применяться в несколько измененном варианте, отражающая те формы пульпита временных зубов, которые часто встречаются в клинике .

Клиническая симптоматика пульпита временных зубов

Основным клиническим признаком острого воспаления пульпы, независимо от его локализации, являются:

-острая приступообразная боль, возникающая в зубе без какого-либо внешнего воздействия. Внешние раздражители (термические, химические, механические) всегда усиливают болевой приступ или вызывают его.

-Болевой приступ может быть большей или меньшей продолжительности и зависит от распространенности воспалительного процесса, вирулентности микрофлоры и реактивных свойств самой пульпы. Безболевые промежутки могут быть длительными при незначительном поражении пульпы и короткими при интенсивном ее запаленни.Характерною признаком острого воспаления является усиление боли в ночное время.

Во временных зубах острый пульпит наблюдается значительно реже, чем хронический.

- Для клиники острых пульпитов временных зубов характерен очень быстрый ход и интенсивное развитие острого воспаления с быстрым распространением на периапикальное ткани. Именно поэтому начальные его формы, такие как гиперемия пульпы и острый ограниченный пульпит не диагностируются в клинике.

Пульпит временных зубов является чрезвычайно сложным для диагностики и дифференциальной диагностики, так как дети часто не могут четко сформулировать свои жалобы и объективно оценить реакцию зуба на диагностические приемы врача (перкуссия, зондирование, термометрия).Подтверждением этого является значительный процент разногласий между клиническим и патоморфологические диагнозом - 74-88% (Л.М.Игнати-щева, 1966; М.А.Кодола и соавт., 1980). Это объясняется также и своеобразием течения острого воспалительного процесса в пульпе временных зубов, его быстрым распространением, преобладанием гнойной формы воспаления, которая может принимать самые клинических проявлений. Поэтому оценка только характера боли как основной субъективной признаки могут привести к ошибкам в диагностике и дифференциальной диагностике. Дети, даже школьного возраста, не всегда адекватно реагируют на боль, что связано с индивидуальным психоневрологическим статусом каждого ребенка.

Продолжительность и частоту болевых приступов дети дошкольного возраста, как правило, определить не могут. Вместе с тем для правильной диагностики очень важно знать, какой промежуток времени прошел от первого проявления боли в зубе. В таких случаях важное значение имеют сведения родителей о времени возникновения боли впервые, интервалы, через которые боль повторялся, а также о причинах, его причиной или усилили.

Во время диагностики пульпита во временном зубе следует в первую очередь учитывать данные объективного обследования. К ним относятся состояние дентина на дне кариозной полости, размеры самой полости, ее глубина и локализация, а также характер экссудата, полученного при вскрытии рога пульпы (гнойный, кровянистый). По возможности оценивается болевая реакция пульпы на действие термических раздражителей. Холодовые раздражители вызывают боль при серозном воспалении, однако несколько утоляют его при гнойном. Вспомогательной диференцийнодиагностичною признаком является реакция причинного зуба на перкуссию.

Острый диффузный пульпит может диагностироваться во временных зубах с полностью сформированным корнем. Он проявляется острой болью, без четкой локализации, впервые возникает без видимых причин. Приступы боли длительные, он резко усиливается под действием холода. Особенностью клинической симптоматики острого диффузного пульпита является распространение боли, в результате чего ребенок может точно указать на причинный зуб. Ребенок капризничает, почти не спит.

Объективно. При обследовании зуба обнаруживается кариозная полость различной глубины (чаще глубокая), заполненная светлым размягченным дентином. Попытка удалить размягченный дентин, а также зондирование дна кариозной полости вызывает резкую боль. От действия холодной воды в зубе возникает сильная боль. Перкуссия зуба может быть мучительной.

Патологическая анатомия. В пульпе временного зуба наблюдается картина острого серозного воспаления с преобладанием экссудативного компонента: резкое расширение капилляров и переполнение их кровью, краевое стояние лейкоцитов и выход их за пределы сосудов, круглоклеточная диффузная инфильтрация, диапедеза эритроцитов, мелкоточечные кровоизлияния. Соединительнотканная строма пульпы отечная, разрыхлена. Заметная вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов, кариопикноз, кариолизис. Наблюдаются дегенеративные изменения одонтобластов.

Острый гнойный пульпит - наиболее распространенная форма острого воспаления пульпы во временных зубах. Он развивается вследствие острого серозного диффузного пульпита. У детей возникает самопроизвольный, невыносимая боль пульсирующая характера, без четкой локализации. Очень характерно возникновение боли в ночное время. Боль постепенно нарастает и становится постоянным. Интенсивность боли резко нарастает вследствие приема горячей пищи и несколько снижается от холодной. Гнойный пульпит развивается во временном зубе преимущественно в конце 2-го дня от начала заболевания.

Объективно. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, не имеет сообщения с полостью зуба. Попытка удаления экскаватором размягченного дентина со дна кариозной полости сопровождается резкой болью. Зондирование дна нередко сопровождается раскрытием полости зуба с выделением капли гноя, образовавшейся в результате гнойного расплавления коронковой пульпы. После этого боль значительно ослабевает. При вскрытии полости зуба обнаруживают болезненную, кровоточащую пульпу в отверстиях корневых каналов. При гнойном воспалении пульпы временных зубов всегда наблюдаются явления острого периодонтита. Зуб реагирует на перкуссию, может иметь незначительную подвижность. В таком случае речь идет об остром пульпит, осложненный перифокальных периодонтитом. Такая реакция тканей периодонта объясняется поступлением продуктов воспаления пульпы в его ткани с последующей интоксикацией.

В случае осложнения периодонтитом рядом с острым, приступообразным, невольным болеем появляется характерный для острого периодонтита боль при накусывании на зуб, развивается отек мягких тканей, окружающих зуб. Возникает лимфаденит соответствующей группы лимфоузлов. Общее состояние ребенка значительно ухудшается, повышается тем ¬ пература тела, нарушается сон, ребенок отказывается от еды.

Патологическая анатомия. Вместе с изменениями, характерными для острого серозного воспаления, в пульпе наблюдаются деструктивные изменения - выраженная лейкоцитарная инфильтрация очагового или диффузного характера. Коллагеновые волокна набухшие, разрыхленных, некоторые находятся в состоянии гомогенизации, большие скопления гликрозаминогликанив (ГАГ). Большинство нервных волокон сохранены. В пульпе наблюдаются участки гнойного расплавления ткани разного размера.

Хронический фиброзный пульпит — является наиболее распространенной формой хронического воспаления пульпы во временных зубах. Особенностью этого заболевания является то, что оно может развиваться как первично-хронический процесс, без клинически выраженной стадии острого воспаления пульпы. Дети могут жаловаться на ноющую боль, возникающая в зубе во время еды, вдыхание холодного воздуха, употребление холодных напитков. Иногда, особенно у детей раннего возраста, хронический фиброзный пульпит протекает бессимптомно и виявлябгься только при обследовании врачом.

Объективно. Определяется глубокая кариозная полость, которая может сочетаться с полостью зуба (рис.57). Иногда хронический фиброзный пульпит развивается при закрытой полости зуба, которая клинически не сочетается с кариозной полостью.

Если сообщение с полостью зуба есть, то зондирования его спо-чиняе боль и незначительное кровоточивость вследствие механического раздражения пульпы.

Если сообщение кариозной полости с полостью зуба нет, то течение хронического фиброзного пульпита очень похож острого глубокого кариеса. Для диференцийнои диагностики следует тщательно исследовать состояние дентина на дне кариозной полости, по возможности оценить действие термических раздражителей и выяснить анамнез относительно характера боли в зубе.

Во время рентгенологического исследования временного зуба с хроническим фиброзным пульпитом иногда выявляют очаги хронического гранулирующего периодонтита, чаще встречается ¬ ются во временных зубах на стадии резорбции корня. В таком случае речь идет о хроническом фиброзный пульпит, осложненный фокальным периодонтитом. По данным С В.Сиобу (1967), в 57% случаев хронический пульпит временных зубов сопровождается деструктивными изменениями околозубных тканей, особенно на стадии резорбции корня 

Патологическая анатомия. Хроническое воспаление в пульпе в отличие от острого протекает с преобладанием пролиферативных процессов, сосудисто-экссудативные процессы выражены значительно слабее.

При хроническом фиброзном пульпите во временных зубах наблюдается разрастание волокнистой соединительной ткани, инфильтрация макрофагами, лимфоцитами, лейкоцитами, плазматическими клетками. Стенки кровеносных сосудов частично склерозированные. Слой одонтобластов подвергается атрофии, вакуолизации и дегенерации.

Хронический гипертрофический пульпит развивается вследствие длительного механического раздражения ткани открытой пульпы приводит к разрастанию грануляционной и молодой соединительной ткани в пульпе, которая постепенно наполняет всю кариозную полость.

Зуб относительно мало беспокоит ребенка. Дети могут жаловаться на кровоточивость из зуба во время иди. Большинство детей избегают жевать соответствующим боком челюсти, о чем свидетельствуют значительные наслоения мягкого зубного налета на зубах и явления катарального гингивита.

Объективно. Полип пульпы красного цвета может заполнять всю кариозную полость, зондирование его слабо болезненное, всегда сопровождается кровотечением. Реакция на перкуссию безболезненная. Хронический гипертрофический пульпит временных зубов диагностируется редко, преимущественно в стадии сформированного корня.

Патологическая анатомия. При гипертрофическом пульпите коронковая пульпа представлена грануляционной и молодой соединительной тканью с микроочагов гнойной инфильтрации. Корневая пульпа фиброзно уплотнена и инфильтрирована лейкоцитами. Грануляционная ткань снаружи покрыта многослойным плоским эпителием.

Хронический гангренозный пульпит является следствием острого гнойного или хронического фиброзного пульпита временного зуба и развивается в случае присоединения анаэробной микрофлоры, ведет к постепенному некроза пульпы. Ребенок может жаловаться на неприятные ощущения в зубе, особенно во время приема горячей пищи, однако часто жалобы отсутствуют.

Объективно. Во временном зубе обнаруживается глубокая кариозная полость, полость зуба открыта, пульпа частично или почти полностью некротизирована, серого цвета. Поверхностное ее зондирования безболезненное, боль возникает только во время глубокого зондирования отверстий корневых каналов. При этой форме пульпита часто наблюдаются изменения периапикальных тканей, выявляемые рентгенологически.

Патологическая анатомия. При хроническом гангренозном пульпите структура коронковой пульпы нарушена, она подвергается некрозу, в корневых каналах обнаруживаются остатки пульпы с высокой степенью дегенеративных изменений. Лишь в апикальной части сохраняется структура клеточных элементов и волокон пульпы.

Течение пульпита во временных зубах тесно связан со стадией развития зуба отражает морфофункциональные особенности пульпы и ее способность противостоять повреждающим факторам. На ход пульпита влияет также состояние общесоматической здоровья ребенка, определяет уровень его иммунологической реактивности. Как отмечает Т.Ф.Виноградова (1987), острый пульпит диагностируется преимущественно у соматически здоровых детей, редко болеют.

На стадии формирующегося корня временного зуба соответствует периоду морфологической незрелости пульпы, пульпит диагностируется редко. Преобладающими формами являются хронический фиброзный пульпит, развивающийся как первично-хронический процесс и протекает почти бессимптомно, и обострение этого пульпита. Обострение может сопровождаться выраженной реакцией со стороны периодонта - перифокальных периодонтитом. Чаще поражаются первые временные моляры, кариозная полость при этом расположена на жевательной поверхности.

В период полностью сформированного корня временного зуба соответствует периоду функциональной зрелости пульпы, распространенность пульпита значительно возрастает и, по данным М.А.Кодолы (1980), составляет 86,5%. Диагностируются, как острые, так и хронические формы воспаления пульпы, однако преобладающей формой пульпита и в этот период является хронический фиброзный пульпит.

В период рассасывания корней временных зубов, соответствующий периоду угасания функциональной активности пульпы, распространенность пульпита снижается и составляет около 12% (М.А.Кодола и соавт., 1980). В этот период диагностируются только хронические формы пульпита, нередко осложненные фокальным периодонтитом. Течение пульпита почти бессимптомно, что объясняется инволютивными изменениями структуры пульпы. Преобладающей формой является хронический фиброзный пульпит. Чаще, чем в другие периоды, диагностируется хро-ночной гангренозный пульпит.

Обострение хронического пульпита может развиваться при любой его формы. Возникает у детей после перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний, сопровождающихся ослаблением защитных сил организма. Жалобы подобны при остром пульпите: приступообразная боль, что может возникать ночью, боль от температурных раздражителей.

 Возможна боль при накусывании на зуб, реакция со стороны мягких тканей, окружающих зуб, и регионарных лимфоузлов. Может ухудшаться и общее состояние ребенка: повышается температура тела, появляются слабость, головная боль. Из анамнеза можно выяснить, что подобная боль хотя бы раз имел место и ранее. При осмотре выявляется кариозная полость, чаще глубокая, что сообщается с полостью зуба. Зондирование пульпы вызывает боль.

Дифференцировать следует от острого серозного диффузного пульпита, острого гнойного пульпита, обострение хронического периодонтита.

Лечение пульпита временных зубов

Эндодонтическое лечение молочных зубов

Несмотря на снижение распространенности кариеса у детей, еще встречаются дети, подвержены интенсивному кариозного разрушения зубов

Поэтому все практикующие стоматологи должны знать методы профилактики и лечения молочных зубов. Сохранение молочных зубов в зубном ряду важно как для развития челюстей, так и для формирования у детей интереса к сохранении здоровых зубов. Ранняя потеря молочных зубов просто потому, что они являются «детскими», или «первыми», без всякой мысли о дальнейшем развитии зубного ряда у ребенка, более не оправдана.

Исходя из этого, важно рациональное использование технологий лечения пульпита и периодонтита молочных зубов, которое поможет:

- Сохранить молочные моляры с поражением пульпы и периодонта до тех пор, пока не начнется прорезывания постоянного зуба.

-Предотвратить формированию вредных привычек, таких как введение кончика языка в пространство на месте удаленного зуба.

-Сохранить функцию жевания.

-Сохранить эстетический вид.

Наиболее важно то, что, сохраняя зубы, стоматолог дает понять как родителям, так и ребенку, что зубы являются важными органами и должны быть сохранены. Удаление зубов без попытки сохранить их является следствием неправильной точки зрения и может сформировать такое же отношение к постоянных зубов как у родителей, так и у ребенка в будущем.

В настоящее время у стоматолога располагает методы сохранения зубов с поражением пульпы и периодонта. Большинство молочных моляров могут быть сохранены в том случае, если у них остается достаточно эмали и дентин для фиксации пломб и металлических коронок.

Лечение пульпита временных зубов у детей связано с опредилеными трудностями, которые обусловлены психоэмоциональными особенностями пациентов этого возраста, строением зубов. Дети не всегда анализируют субъективные ощущения и неадекватно реагируют на объективные методы ные исследования, что приводит к диагностическим ошибкам и неверного выбора метода лечения.

Выбирая метод лечения пульпита, следует учитывать форму и давность воспаление, групповую принадлежность и период развития зуба, локализацию кариозной полости, состояние иммунологической реактивности организма (перенесенные и сопутствующие заболевания в анамнезе).

Главной целью лечения пульпита у детей является ликвидация воспаления пульпы и профилактика заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей необходимо обеспечить условия для дальнейшего разви ХКУ корней несостоявшихся зубов и физиологической резорбции корней временных зубов.

В детской стоматологии используют пять методов лечения пульпита:

1) консервативный, или биологический - это метод, направленный на сохранение жизнеспособности и функциональной активности всей пульпы;

2) поздравительная ампутация пульпы - это метод, который предусматривает удаление под обезболиванием коронковой части пульпы и сохранение жизнеспособности и функциональной активности корневой пульпы;

3) поздравительная экстирпация - это метод полного удаления пульпы из зуба под обезболиванием;

4) девитальной ампутация - это удаление коронковой части пульпы после предварительной девитализации пульпы;

5) девитальной экстирпация - это удаление всей пульпы после ее предварительной девитализации.

Во время лечения пульпита временных зубов у детей чаще других применяют методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации .

Выбор метода лечения зависит прежде всего от формы пульпита, стадии развития временного зуба, наличия изменений в периодонте,

Метод витальной ампутации пульпе пульпотомии

Витальная ампутация пульпы - это процедура удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы в результате глубокого кариеса в расчете на сохранение в приветственном состоянии корневой пульпы.

На корневую пульпу, оставшуюся накладывается лекарственное средство с целью устранения воспаления в ней. В настоящее время наиболее широко применяемым препаратом, эффективность которого доказана большим количеством исследовательских работ, является Формокрезол, предложенный Бакли (Buckley) в пропорции 1:5.

Диагноз

Многие клиницисты испытывают трудности при решении вопроса о том, должна проводиться поздравительная ампутация пульпы в молочном зубе с кариозной полостью, при отсутствии пульпитних болей. Широкое практическое применение склоиномерни цемент наводит на мысль о возможном их использования для пломбирования глубокой полости после того, как из нее удалены измененные ткани и дно сглаженное с помощью круглого бора и низкоскоростного наконечника бормашины. Считается, что склоиномеры обладают способностью, высвобождая фтор предотвращать кариозном процесса даже в том случае, если оставлена некоторое количество пораженных тканей.

Опыт доказал, что эта неверная концепция приводит к неудачному результату лечения, поскольку большая часть таких пломб оказывается несостоятельной

В большинстве зубов лечатся таким образом, пульпа погибает, развиваются периодонтальные абсцессы (рис.4 5). Причиной этого является то, что в молочных зубах воспаление пульпы развивается до того, как клинически определяются симптомы пульпита. Фундаментальные исследования Hobson (1970) показали, что более чем в 50% молочных моляров, в которых была разрушена апроксимальной поверхность зуба, воспаление пульпы было НЕ обратной исследования, проведенные на кафедре детской стоматологии стоматологического института Leeds, подтвердили эти данные (Duggal et al., 1999). Исследование показало, что в большинстве случаев при кариозных дефектах проксимальной части зуба даже если кариозный процесс распространялся менее чем на половину маргинального гребня коронки зуба (измеряли мижгобковий размер кариозного дефекта от щечного к языкового конька), в пульпе оказывалось воспаления. Это говорит о том, что воспаление пульпы в молочных молярах развивается на ранних стадиях проксимального кариозного процесса и в то время, как проксимальный кариозный дефект проявляется клинически, воспаление пульпы уже прогрессирует. Эти данные имеют большое клиническое значение.

Эндодонтическое лечение молочных моляров должны проводиться во всех случаях, когда есть проксимальный кариозный дефект в маргинального гребня. Это также подчеркивает важность ранней диагностики проксимального кариеса с использованием прикусных рентгенограмм. Из-за такого раннего начала воспаления пульпы молочных моляров применения метода сохранения коронковой пульпы противопоказано. Описанная концепция раннего развития воспаления пульпы в ответ на кариозный процесс проиллюстрирована на рисунках 4.6-4.10

Таким образом, реставрация больших кариозных полостей молочных моляров без учета состояния пульпы сознательно не будет иметь успеха (рис. 4.11). Это также объясняет, почему многие врачи считают, что реставрация молочных моляров без пульпотомии только приводит к формированию абсцессов в области этих зубов.

Показания к витальной ампутации пульпы

Глубокая кариозная полость со значительным разрушением (более одной трети) апроксимальных поверхности коронки зуба.

Отсутствие воспаления в корневой пульпе. Это устанавливается последующими признаками.

(а) Анамнез - отсутствие спонтанного или постоянной боли. Боль означал бы необратимый пульпит, распространяющееся на корневую пульпу.

(b) Кровотечение после удаления коронковой пульпы быстро останавливается. Обильная и продолжительное кровотечение свидетельствует о воспалении корневой пульпы.

По рентгенограмме корни молочного зуба резорбувались не более чем на одну треть. Отсутствие свищевого хода. Есть деструкции костной ткани в области разделения корней. Деструкция костной ткани в этой области свидетельствовала бы о необходимости эндодонтического лечения пульпэктомии. Нет признаков внутренней резорбции в пульповая камере и в корневом канале.

Случаи, когда удаление молочного зуба противопоказано вследствие общесоматических заболеваний, таких как заболевания крови (например, гемофилия).

Противопоказания к витальной ампутации пульпы

- Зуб, не подлежит реставрации.

- Деструкция костной ткани в области би - или трифуркации корней.

- Выраженная резорбция корней.

- Постоянный зуб, близкий к прорезывания

Заболевания сердца: поздравительная ампутация пульпы не должна выполняться в ребенка с пороком сердца, с ревматизмом и другими заболеваниями сердца. Такие дети относятся к группе высокого риска развития бактериального эндокардита от любых инвазивных процедур

Для витальной ампутации необходимы следующие инструменты:

анестетики для аппликационной и местной анестезии , боры для высокоскоростного наконечника N 330FG и для низкоскоростного наконечника N 8RA , пластиковая емкость для замеса , шприц , оксид цинка с эвгенолом ( Kalzinol ) , набор тонких руббердамив , стоматологическое зеркало , пульпэкстрактора и пинцеты , ватные валики (малые ) , экскаваторы различных размеров , металлический шпатель , Стекло для замешивания пломбировочного материала , Формокрезол в пропорции 1:5

Этапы витальной ампутации ( шаг за шагом )

Перед началом лечения должен быть тщательно собран полный анамнез и проведено клинико - рентгенологическое обследование

Этап 1: Формуляр анестезия соответствующим анестетиком. Необходимо адекватное обезболивание . а ) в виду мандибулярная анестезия для нижних зубов и инфильтрационная - для верхних . Для нижних молочных моляров , кроме мандибулярной анестезии и а ) , всегда должна проводиться инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки b ) для исключения щечного нерва при наложении зажима при установке раббердама

Этап 2: Изоляция зуба при помощи раббердама75 зуб , изолированный с помощью руббердама . Это необходимо для предотвращения инфицирования пульпы , попадание Формокрезол на мягкие ткани и для создания больному комфортных условий

Этап 3: Удаление патологически измененных кариозным процессом тканей и определения обнажение пульпыПрежде чем раскрывать пульповой камеру , важно препарировать кариозную полость - иначе кровотечение из пульпы усложнит осмотр стенок кариозной полости . Также необходимо определить обнажение пульпы , чтобы проще получить доступ к пульпе

Этап 4 : Удаление свода пульповой камерБор вводится в раскрытую участок крыши камеры , затем осторожно снимается все своды . Если явного вскрытия камеры не , полость заглубляют . После этого бор не продвигается в глубину а движется так , чтобы удалить свода камеры ( а ) . На этой стадии обязательно будет кровотечение из пульпы

Этап 5 : Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или большимДля удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой экскаватор ( а ) . При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любой избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнения витальной ампутации ( b ) . После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровотечение

Этап 6 : Наложение Формокрезол на ватном тампоне на четыре минуты.Маленький ватный тампон погружают в Формокрезол и отжимают в марлевую салфетку , чтобы удалить избыток раствора ( а) перед тем , как поместить его в пульповую камеру на 4 мин.

Этап 7 : Удаление тампона из Формокрезол и проверка остановки кровотечения.Если после наложения Формокрезол продолжается кровотечение из корневых каналов , это означает , что зажженная корневая пульпа . В этом случае пульпа должна быть удалена полностью , то есть выполнена пульпэктомии .

Этап 8 : Заполнение пульповой камеры цементомПосле остановки кровотечения пульповой камеру заполняют одним из имеющихся видов оксид цинка с эвгенолом , таким как Kalzinol

Этап 9: Восстановление зуба с помощью стандартной металлической коронкиРеставрация любого зуба после лечения пульпита всегда должна заканчиваться постановкой на него металлической коронки ( см. главу 5 ) . Это делается для укрепления и защиты зуба , ослабленной удалением большого количества твердых тканей при лечении пульпита

Этап 10: Послеоперационная рентгенограммаНа послеоперационной внутриротовой рентгенограмме видно, как заполнена оксидом цинка с эвгенолом пульповой камера 75 зуба , полностью закрыты устья корневых каналов: дооперационная рентгенограмма ( а ) , сразу после операции. Разрежение костной ткани в области бифуркации корней свидетельствует о том , что лечение проведено неудачно . В этом случае принимается решение или удалить зуб , или провести пульпэктомии , а в случае отсутствия деструктивных изменений в периодонте , спокойной клинической картины рекомендуется понаблюдать за состоянием зубов при контрольных осмотров

Динамическое наблюдение

Состояние зубов после витальной ампутации пульпы должен контролироваться с использованием клинического и рентгенологического обследования во время контрольных посещений, желательно каждые 6 месяцев. Должны быть сделаны внутренне ротовые рентгенограммы или четкие снимки в прикус, позволяющие рассмотреть состояние костной ткани в области различия корней.

Со стороны костной ткани в области бифуркации не определяются изменения, что является признаком успешного лечения Рис. 4.24. Диаграмма показывает эффективность витальной ампутации с применением Формокрезол по данным клинико-рентгенологического обследования за 3-5 лет.

Механизм действия Формокрезол

В 1950-х годах была проделана большая исследовательская работа по изучению действия Формокрезол на пульпу. С этой целью проводились гистологические, биохимические и гистохимические исследования. Было установлено, что Формокрезол действует через альдегидную группу формальдегида, образуя связи с боковыми группами аминокислот - как белков бактерий, так и белков пульповая ткани. Поэтому он и бактерицидным, и мумифицируя веществом. Он убивает бактерии и ткани пульпы и превращает их в инертные соединения.

Было обнаружено, что Формокрезол инактивирует окислительные ферменты ткани пульпы в месте непосредственного контакта. Он может оказывать влияние на действие гиалуронидазы. Поэтому способность связывать белки и ингибировать ферменты обеспечивает мумификации. Формокрезол при поздравительной ампутации пульпы во всем мире используют начиная с 1930-х годов, отмечено малое количество сообщений о его побочных эффектах, мы не видим причины для сомнений в его безопасности.

Были предприняты попытки найти альтернативу Формокрезол, но с незначительным успехом. С этой целью были изучены следующие препараты Сульфат железа

Этот материал в последнее время вызвал большой интерес как альтернатива Формокрезол. Сульфат железа широко использовался для остановки десневой кровотечения перед снятием слепков и в эндодонтии. Это прекрасный гемостатическое средство, при контакте с кровью образуя комплекс ионы железа-белок, который закупоривает сосуды, за счет чего и останавливается кровотечение. Отдаленные результаты лечения методом пульпотомии показали, что в концентрации 15,5% сульфат железа может быть так же эффективен, как и Формокрезол. Препарат выпускается под названием Astringident (рис. 4.25).

Однако следует помнить, что сульфат железа также «фиксирующий» эффект. Поэтому необходимо проводить тщательную диагностику состояния пульпы в области, куда будет наноситься препарат. На рисунке 4.26 продемонстрирован гемостаз, полученный с помощью сульфата железа после ампутации коронковой пульпы зуба 55.

Глутаральдегид

Введен в практику Gravenmade (1975), как возможная альтернатива Формокрезол, глутаральдегид был широко опробован in vivo. Теоретически он обладает сильной мумифицируя действием на белковые ткани, определяемой двумя функциональными альдегидными группами. Однако большинство исследователей, обнаружили, что показатель его эффективности не превосходит показатель Формокрезол и, несмотря на сообщения о его преимущество перед Формокрезол, он никогда не находил широкого практического применения при поздравительной ампутации пульпы молочных зубов. Недавно были отмечены такие свойства глутаральдегид, как способность вызывать аллергические реакции и раздражение глаз, вероятно, он не составит конкуренцию Формокрезол как препарат, который используют при поздравительной ампутации пульпы молочных моляров.

Гидроксид кальция

Гидроокись кальция, широко используемый для постоянных зубов, был оценен, как возможная альтернатива Формокрезол при лечении пульпитов молочных зубов. По данным литературы, показатели эффективности этого препарата при поздравительной ампутации пульпы были значительно ниже (около 60%), чем показатели Формокрезол (до 98%). Наиболее частым осложнением при использовании гидроокиси кальция было разрушение ткани пульпы продолжалось, ниже места ампутации. Поэтому в настоящее время использование гидроокиси кальция в лечении пульпы молочных зубов методом пульпотомии противопоказано.

Другие экспериментальные методы

Имеются сообщения об использовании электрокоагулятора, углекислых лазеров, сульфата железа и обогащенного раствора коллагена. Однако эти методы находятся только на экспериментальной стадии изучения и не могут быть рекомендованы к применению в клинической практике.

В настоящее время препаратом выбора для пульпотомии молочных зубов остается Формокрезол в разведении 1:5 от обычной формулы Buckley. Однако, в свете данных последних исследований, врачи, обеспокоенные возможной токсичностью этого препарата, могут использовать сульфат железа, как подходящую альтернативу Формокрезол.

Метод пульпэктомии

Как уже было отмечено в разделе А, в пульпе молочных зубов необратимые изменения могут начаться очень рано. Если в молочном зубе в воспалительный процесс вовлекается только коронковая пульпа, показана ее поздравительная ампутация, что обычно имеет благоприятный прогноз. Однако часто оказывается, что воспаление распространяется на корневую ткань, становится очевидным по неконтролируемой кровотечения даже после наложения Формокрезол. Еще хуже, если пульпа погибает и деструктивный процесс переходит в периодонт. Если это случается, многие практикующие врачи удаляют зуб или удаляют распад пульпы из коронковой части, а на содержание в корневом канале накладывают Формокрезол. Эффективность последней процедуры настолько низкая, что, по нашему мнению, она устарела и не должна применяться.

Пульпэктомия, возможно, является одним из методов, самое понимается, в детской стоматологии. Многие учебников описывали сложную морфологию пульпы молочных моляров, со многими тонкими дополнительными корневыми каналами, что привело к уверенности в том, что эндодонтические манипуляции в них тяжелые для выполнения. Эта точка зрения далека от истины. Правда, некоторые молочные зубы имеют сложную морфологию корней, но это не является противопоказанием к эндодонтических вмешательств. Эндодонтические методы используются в течение более 20 лет в США для сохранения молочных зубов даже в случае развития периодонтита.

Необхыднысть пульпэктомии

Смыслом этой методики является создание доступа к корневым каналам, удаление максимально возможного количества детрита, очистки, дезинфекции и заполнения корневых каналов подходящим материалом для поддержки молочного зуба в неинфицированным состоянии.

Показания к пульпэктомии

Необратимое воспаление, распространяется на корневую пульпу

Если после удаления коронковой пульпы обильная и продолжительное кровотечение даже после 4 - минутной аппликации Формокрезол сохраняется , это свидетельствует о необратимое воспаление корневой пульпы и является показанием к пульпэктомии , к удалению корневой пульпы. Молочные зубы с некротизированной пульпой

Встречаются больные , у которого бессимптомного в молочных зубах гибнет пульпа и при вскрытии пульповой камеры оказывается уменьшена в объеме некритизована пульпа молочного зуба с явлениями патологии костной ткани в области различия корней

Деструкция периодонта в молочных зубах обычно проявляется в области би - трифуркации в отличие от периапикальных патологии , в осмотренных постоянных молярах . Это происходит потому , что есть множество канальцев , обеспечивающих сообщение пульповой камеры с костью в области разделения корней ( b ) . На рисунке показано на удаленном молочном моляре . Обратите внимание на наличие грануляционной ткани проросшей в область бифуркации

Наличие свища с гнойным выделением ( а ) острого периодонтального абсцесса , осложненного или нет воспалительным инфильтратом навколощелепових мягких тканей ( b ) , также есть показания к пульпэктомии (до эндодонтического лечения )

Противопоказания

Медицинские противопоказания для пульпэктомии те же , что и при поздравительной ампутации ( см. раздел А ) , но , кроме того , есть другие . Коронка зуба не подлежит реставрации

Глубокая кариозная полость в 65 зубе . После обязательного удаления всех тканей зуба , пораженных кариесом , твердых тканей зуба , оставшихся будет недостаточно для проведения реставрации с использованием металлической коронки , которая была бы нужна после завершения эндодонтического лечения

Патологическая резорбция корня

Внутриротовая рентгенограмма , на которой видно патологическую резорбцию корня за счет хронического процесса в области 74 зуба с вовлечением в патологический процесс фолликула и зачатка постоянного премоляра , в этом случае показано удаление зуба

Материал для пломбирования корневого канала при пульпэктомии в молочных зубах

Любой материал , используемый для пломбирования корневого канала молочных зубов , должен обладать свойством рассасывания с той же скоростью , что и при резорбции корня перед выпадением зуба . Наиболее широко известным и эффективным материалом для пломбирования корневого канала , используемым при пульпэктомии в молочных зубах , является чистый оксид цинка , смешанный с эвгенолом . Если некоторое количество пасты выведена за верхушку , она будет полностью Резорбированная периапикальных тканей ( рис. 4.33 ) . Недавние исследования подтверждают эту точку зрения. Некоторые марки цинкевгеноловои пасты ( например , Kalzinol ) могут содержать и другие ингредиенты , которые не являются рассасывающиеся . В этом случае частицы пломбировочной пасты могут остаться внутри кости альвеолярного отростка челюсти и повлиять на прорезывание постоянного зуба .

В литературе встречаются сообщения об использовании других пломбировочных материалов, таких как паста Маисто ( Maisto ) и йодоформная паста. Однако цинкевгенолова паста все еще считается лучшим пломбировочным материалом для молочных зубов

Цинкевгенолова паста была выведена за верхушку 85 зуба . Через 3 мес. наблюдается полное рассасывание материала с периапикальных тканей

Види пульпектомии

Пульпектомия может быть проведена как одного, так и за два посещения зависимости от клинической картины. Поэтому здесь будут описаны два метода:

- Пульпектомия в одно посещение;

- Пульпектомия в два посещения.

Показания к пульпектомии в одно посещение:

Наличие жизнеспособной воспаленной корневой пульпы (см. рис. 4.27).

Молочный зуб с некротизированной пульпой (см. рис. 4.28) без каких-либо сопутствующих сиптомив острого воспаления (такого, как воспалительный инфильтрат).

Наличие свищевого хода в области слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия рта без активно обособленных или острых симптомов воспаления (см. рис. 4.30)

Пульпектомия в одно посещение: поэтапный описание метода.

Этап 1: Местная анестезия и изоляция зуба с помощью раббердам ( а ) 85 зуб изолирован с помощью раббердама . В анамнезе самопроизвольные боли, начались после реставрации зуба серебряной пломбой Ketac . На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области бифуркации, является показанием к пульпэктомии ( b ) . Всегда до начала лечения должно проводиться рентгенологическое исследование. Обычно делают внутренне ротовую рентгенограмму

Этап 2: Удаление старой реставрации и раскрытия пульповой камерыПосле удаления старой несостоятельной пломбы видно точку обнажение пульпы

Этап 3: Удаление свода пульповой камеры , как при поздравительной ампутации , и определения уст корневых каналов Обычно корни молочных моляров имеет три или четыре корневые каналы в нижних моляров и три - в верхних .Вход в медиально - щечный , медиально - язычный и дистальный каналы 85 зуба .У этого нижнего молочного моляра есть четыре корневые каналы , т.е. два дистальных каналы. В большинстве случаев корневые каналы проявляют без особых затруднений .

Этап 4 : Диагностическая рентгенограмма с пульпекстракторами в корневых каналахКонтрольная рентгенограмма может быть сделана только очень контактной ребенку . По опыту авторов , она обычно не нужна, а приблизительная длина корня может быть определена по рентгенограмме , сделанной к лечению , ( а ) пульпэкстрактора в медиальном и дистальном каналам 74 зубы. ( b ) пульпэкстрактора , введенные в медиальный , дистальный и небный каналы 65 зуба

Этап 5 : Удаление содержимого корневых каналов , очистка , дезинфекцияКорневые инструменты Хедстрема введены в корневые каналы , на 1-2 мм не доходя до верхушки ( а ) . Во избежание повреждения зачатка постоянного зуба развивается , следует соблюдать осторожность. Корневые каналы обрабатываются пилочкой Хендстрема не более 30 номера ( с) с осторожностью , так как корни молочных зубов хрупкое и обычно искаженное . Расширение корневых каналов с помощью дрильборы не рекомендуется по той же причине . Кровотечение (А ) следует остановить в пределах корневого канала , не выходя за верхушку . ( Цит. по : Dental Update , с разрешения George Warman UK Ltd . )Просушка корневых каналов ватными турундами . Наложение тампона из Формокрезол в пульповой камеру на 4 мин.Тампон с Формокрезол помещен в пульповой камеру после просушки корневых каналов ватными турундами . Формокрезол используется для мумификации тканей , оставшихся , которые могут быть в корневых каналах на расстоянии 1-2 мм от верхушки и в любых имеющихся дополнительных каналахВыбор каналонаполнителя , соответствующего размера корневого каналаКаналонаполнитель для пломбирования корневого канала должен быть на один размер меньше , чем последний стержневой инструмент , используемый для обработки корневых каналов . Это делается для того , чтобы предотвратить тесное и перелома в корневом канале. С помощью острых ножниц каналонаполнитель обрезается на половину длины , что упрощает проведение манипуляций во рту ребенка , а также предотвращает выведение пломбировочного материала за верхушку .

Этап 9: Заполнение пульповой камеры цементомПульповой камера заполнена цементом одной из запатентованных марок на основе оксида цинка с эвгенолом , как Kalzino

Этап 10: Реставрация зуба стандартной металлической коронкойЛечение 85 зуба проведено с использованием технологии пульпэктомии , реставрация - стандартной металлической коронкой

Этап 11 : Рентгенограмма после лечения для контроля пломбирования корневых каналовРентгенограммы до и после ( b ) лечение 85 зуба . Обратите внимание , что корневые канаты опломбированы в пределах верхушки . Это желателен, но не всегда такой , что достигается результат

Динамическое наблюдение

Зубы , лечение которых проводилось методом пульпэктомии , находятся под наблюдением клинициста . Рентгенологическое обследование следует проводить во время плановых посещений. Пульпэктомии расценивается как эффективная , если боли отсутствуют, нет подвижности зуба , свищи с гнойным отделяемым закрылись . Рекомендуемый нами план проведения рентгенологического обследования включает одну внутриротовую рентгенограмму к лечению и одну - сразу после лечения , а затем через 6 мес. и год спустя. Рентгенограммы должны оцениваться по состоянию костной ткани в области корней зуба . Улучшение состояния кости в этой области ( рис. 4.45 ) или отсутствие ухудшения означает , что пульпэктомии проведена успешно . Любое увеличение очага деструкции костной ткани в области корня является показанием к удалению зуба . Рис . 4.45 . Рентгенограммы до и после лечения 74 зуба, а также контрольная рентгенограмма , что свидетельствует об успешном лечении с помощью метода пульпэктомии :- На рентгенограмме , сделанной к лечению 74 зубы , определяется деструкция костной ткани в области различия корней ;- Рентгенограмма , сделанная после лечения 74 зубы , демонстрирует пломбирования корневого канала на соответствующую глубину ;- Рентгенограмма , сделанная чере 6 мес , свидетельствует об успешном лечении . ( Цит. по : Dental Update , с разрешения George Warman UK Ltd . )Есть каналонаполнитель лучшим инструментом для пломбирования корневого канала?Недавно проведенное исследование показало , что каналонаполнитель является самым лучшим инструментом для этого метода . Еще одним его преимуществом является то , что он может вводить цинкевгенолову пасту в дополнительные каналы , которые встречаются в молочных молярах , что хорошо видно на рентгенограммах , сделанных после лечения каналонаполнитель является хрупким инструментом и при неосторожном использовании может сломаться в корневом каналеВнутриротовая рентгенограмма 74 зуба из запломбированными корневыми каналами , на которой видно, что пломбировочный материал вышел в дополнительный канал (стрелки )Каналонаполнитель , сломавшийся в дистальном канале 75 зубаМолочные резцы , обострение периодонтального воспаления, явились причиной , и леченные с помощью описанного метода пульпэктомии : ( а ) к лечению - показано обострения периодонтального процесса ; ( b ) внутриротовая рентгенограмма показывает разрежение костной ткани в области верхушек корней центральных резцов , ( с ) корневые каналы запломбированы соответствующим образом .

Этапы пульпэктомии в два посещения

Что быстрее нужно обеспечить отток экссудата из очага воспаления. Это достигается либо через кариозную полость, или, если имеется свищ, путем его вскрытия (обычно это безболезненная процедура). При необходимости нужно провести местную анестезию. При раскрытии пульповая камеры нередко обнаруживается ткань, кровоточащий (см. рис. 4.38b). Во анестезией осторожно обрабатываются корневые каналы для того, чтобы максимально дать отток экссудата из очага воспаления и промыть канал. Затем в полости пульпы оставляют тампон Формокрезол и закрывают временной пломбой. При наличии воспалительного инфильтрата тканей или при других общих симптомах интоксикации организма следует назначить антибиотики. Наше собственное исследование показало, что введение амоксициллина в режиме двух доз позволяет продолжить лечение через 48 час. после первичного дренирование очага воспаления. Если боль и воспаление стихает, визит больного назначают через 7-10 дней

Через 7-10 дней не должно быть жалоб на боли в зубе, и клиническая картина должна показывать стихания симптомов воспаления. Пульповой камера и корневые каналы обрабатываются с использованием руббердама, и процедура пульпектомии проводится так, как описано ранее, с использованием цинкевгеноловои пасты для пломбирования корневых каналов.

Лечение молочных резцов, явившихся причиной обострения воспалительного процесса в периодонте.

Молочные резцы с нежизнеспособной пульпой при наличии деструктивных процессов в периодонте также могут быть излечены с помощью метода пульпектомии, тем же методом, который был описан ранее для молочных моляров (рис. 4.51).

Показатели эффективности метода пульпектомии в молочных зубах

Большинство исследователей сообщают о высокой эффективности метода пульпектомии. Число положительных результатов превышает 80% от общего числа молочных зубов, подвергавшихся лечению этим методом.

Девитальна ампутация - применяется при лечении пуль питу временных зубов, корни которых несформированные полностью или резорбуються, то есть тогда, когда эндодонтические вмешательства нежелательны. Показанниями к проведению метода девитальнои ампутации в таком случае есть гострий травматический пульпит (случайное раскрытие пульпы при пре-

спаривания кариозной полости), хронический фиброзный или гипертро-фично пульпит, хронический фиброзный пульпит в стадии обострения.

Следует помнить, что метод девитальнои ампутации в значительном проценте случаев дает осложнения в виде хронического гранулирование периодонтита через 2-3 года после его проведения.

Поэтому если этот метод использовался при лечении пульпиту на стадии формирующегося корня временного зуба, то ребенок должен находиться под наблюдением стоматолога до окончательного формиравания корня. После завершения формирования корня следует эндодонтического обработать корневые каналы временного зуба и запломбировать их пломбировочными материалами.

Девитальна ампутация выполняется в 2-3 посещения. Во время первого посещения проводят частичное препарирования кариозной полости, которое предусматривает раскрытие ее частичную некротомию и разкрытия рога пульпы, а также создание условий для фиксации повязки.

Для девитализации пульпы на стадии формирующегося корня или резорбции корня временного зуба, когда апикальные отверстия корневых каналов широкие и пульпа находится в тесном контакте с тканями периодонта, следует применять пасты только на основе параформаль ¬ дегид. Они в значительной степени менее токсичны для периодонта, чем мышьяковистий ангидрид.

Параформальдегид оказывает на пульпу мумифицируя действие, он постепенное присоединяет воду, содержащуюся в пульпе, в результате чего пульпа погибает и превращается в высушенный тяж серого цвета, формальдегидом. Параформальдегидну пасту можно приготоваты ex tempore, смешивая взятые поровну порошок параформальдегиду и анестезин (тримекаина) с гвоздичным маслом (эвгенолом). Можна использовать фирменные препараты, содержащие параформальдегид, такие как "Parapasta" (Chema, Polfa), "Depulpin" (VOKO), "Devipulp" и др.. Параформальдегидна паста накладывается во временный зуб на 10-14дней (табл.38).

Во время второго посещения ребенка проводят окончательно некротомию и формирование кариозной полости, ампутации коронковой пульпы с удалением ее (по возможности) из отверстий корневых ка на лов. После ампутации коронковой пульпы следует оценить состояние корнковойпульпы. Она должна быть нечувствительной при зондирования и не кровоточить.

Если девитализация пульпы произошла не полностью, следует повторно наложить параформальдегидну пасту на 4-5 дней

После ампутации на корневую пульпу следует наложить лечебную прокладку, которая обеспечит антисептическое состояние мумифицированного ко ¬ Ренев пульпы на необходимый период. С этой целью можно исполь ¬ таты пасты на основе резорцин-формалина (резорцин-формалиновая, "Парацин", "Форедеит", "Резопаст", "резоформами" и др..) Пасты, содержащие в своем составе сильные антисептики ("Tepasta "(Chema, Polfa)

"Mummifying Paste" (PD, Швейцария) или цинк-евгенолову пасту.

Завершают лечение наложением постоянной пломбы с со ¬ щего пломбировочного материала.

Девитальной экстирпация - это метод, который предусматривает полное выдаления пульпы после ее предварительной девитализации.

Показаниями к проведению метода девитальной экстирпации во временных зубах есть практически все формы пульпита в стадии сформированного корня временного зуба, особенно при наличии клинических или регтгенологичних признаков поражения периодонта а также острый гнойный, хронический гангренозный и пульпит, осложненный периодонтитом временных зубов, находящихся на стадии формирующегося корня. На стадии резорбции корня при таких форм пульпита показано удаление временного зуба.

В случае острого гнойного пульпита в первое посещение откройвают полость зуба, используя высокооборотных бормашыне, и обеспечивают отток гнойного экссудата. Пульпа корня обычно болезненна, поэтому для ее девитализации накладывают девитализувальну пасту.

Во время второго посещения снимают повязку, удаляют кореневу пульпу, проводят антисептическую обработку корневых каналов. Некоторые авторы рекомендуют провести импрегнации корневых каналов раствором серебра нитрата.

Корневые каналы пломбируют к отверстию верхушки корня пастамы, не оказывают раздражающего воздействия на периодонт. Пасты, зас ¬ няются для пломбирования корневых каналов временных зубов, должны отвечать определенным требованиям, а именно:

- Рассасываться по мере резорбции корня временного зуба;

- Легко вводиться в корневой канал;

- Быть безопасными для периапикальных тканей и зачатка постояного зуба;

- Быстро рассасываться при выводе их за отверстие верхушки корня;

- Иметь антисептическое действие;

- Иметь адгезию к стенкам корневого канала;

- Не давать усадку в корневом канале;

- Легко удаляться из корневого канала в случае необходимости;

- Быть рентгеноконтрастными;

- Не красить зуб.

Следует отметить, что на сегодня не существует материала, который в полной мере отвечал бы всем этим требованиям. Для пломбирования корневых каналов во временных зубах чаще используют цинк-Евге ¬ нолову пасту, йодоформную или тимоловая пасты, в отдельных случаях-резорцин-формалиновая пасту с добавлением иодоформа.

Во время лечения хронического гангренозного пульпита методом девитальной экстирпации можно попробовать удалить пульпу из коревых каналов в первое посещение после ее предварительной коагуляции смесью фенола (карболовой кислоты) с анестезином. Если это не удается сделать, то накладывают девитализувальну пасту.

После экстирпации пульпы при хроническом гангренозном пульпите для антисептической обработки корневых каналов целесообразно использовать препараты антианаэробными действия (перекись водорода, гипохлорит натрия, метроджил, метронидазол). Это связано с тем, что гангренозный дет ¬ рит в корневых каналах, кроме разнообразной аэробной микрофлоры, содержит анаэробы. Препараты из группы нитроимидазола имеют специфические антианаэробными свойства. Перед пломбированием можно провести импрегнации корневых каналов раствором серебра нитрата. Для пломбувания корневых каналов после лечения хронического гангренозного пульпита можно применять резорцин-формалиновая пасту с добавлением иодоформа.

Биологический (консервативный) метод лечения пульпита тем временных зубов применяется редко, так как имеет ограниченные показания и технические трудности при выполнении. Он может быть применен только в случае случайного обнажения пульпы, которое произошло в пределах клинически здорового дентина во время препарирования кариозной полости. Временный зуб должен быть полностью сформирован, что свидетельствует о том, что его пульпа является морфологически и функционально зрелым.

Обязательным условием эффективного лечения биологическим методом является соблюдение правил асептики и антисептики, наиболее проблематично в случае лечения временных зубов. По этой причине консервативное лечение пульпита у детей дошкольного ресничку является составним и не всегда эффективным.

Гостиные методы лечения пульпита временных зубов, а именно поздравительная ампутация и поздравительная экстирпация используются крайне редко. Их можно применять в тех случаях, когда санацию ротовой полости ребенка проводят в условиях общего обезболивания. В других случаях использование этого метода связано с необходимыми проводить инъекционное обезболивание, что плохо воспринимается детьми дошкольного возраста. Кроме этого, почти невозможно обеспечить соблюдания правил асептики и антисептики, также ограничивает использования этих методов лечения пульпита временных зубов.

Таким образом, лечение пульпита временных зубов является сложным в исполнении и не всегда эффективным. Именно поэтому усилия детского стоматолога должны быть направлены на профилактику этого осложнения кариеса. Она предусматривает систематические плановые осмотры детей дошкольного возраста с целью раннего выявления и лечения кариеса временных зубов. Широкая санитарно-просветительная работа, обучения навыкам гигиены полости рта, своевременное и качественное лечение кариеса - это единственный возможный и реальный путь сохранить временные зубы до их физиологической смены.

Пульпит постоянных зубов у детей. Закономерности клинических проявлений у детей разного возраста. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Выбор метода лечения пульпита постоянных зубов у детей в зависимости от формы пульпита и этапа развития зуба

Лечение пульпита постоянных зубов у детей. Консервативный метод. Показания, методика выполнения, контроль эффективности, прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянних зубов у детей

Воспаление пульпы зубов, как правило, является результатом реакции ткани на различные раздражители. На развитие воспаления, его интенсивность значительное влияние оказывают охранные факторы организма в целом и самой пульпы частности, а также сила и продление действия раздражителя. Чаще всего причиной пульпита являются биологические агенты (микробы и их токсины), которые попадают в пульпу из кариозной полости через дентинные канальцы, перфорационный отверстие, патологические зубодесневые кармане, с током крови и лимфы при острых инфекционных заболеваниях, воспалении тканей, окружающих зуб, или через апикальное отверстие. При пульпите действует полиморфная микробная флора, но преобладают ассоциации гноеробних кокков гнилосних микробов, фузоспирохетнои флоры, грибов, грамположительных палочек. Воспаление пульпы зубов, как правило, является результатом реакции ткани на различные раздражители. На развитие воспаления, его интенсивность значительное влияние оказывают охранные факторы организма в целом и самой пульпы частности, а также сила и продление действия раздражителя.

Пульпит является распространенным осложнением кариеса постоянных зубов у детей. Клинические проявления пульпита зависят от периода развития постоянного зуба, этиологического фактора и иммунологической реактивности организма ребенка.

Диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов не такая сложная, как временных. Дети школьного возраста могут лучше определить и сформулировать жалобы, точнее оценить реакцию пульпы на термические раздражители, зондирования и перкуссию. С целью диагностики и дифференциальной диагностики пульпита постоянных зубов с сформированым корнем может применяться электрометрическое исследования пульпы - электроодонтодиагностика (ЭОД). В постоянных зубах, формирование которых не закончено, применения ЭОД не всегда дает объективные результаты В таком случае, чтобы оценить состояние пульпы больного зуба, необходимо предварительно проверить ЭОД здорового, симметрично расположенного зуба для определения нормальной возрастной чувствительности пульпы к электрическому току.

Установление правильного диагноза зависит во многом от тщательного и последовательного обследования больного. Причем, здесь важно как субъективное, так и объективное обследование. При установлении диагноза воспаление других тканей, в большинстве случаев, мы имеем возможность выяснить почти весь симптомокомплекс воспалительного процесса или его кардинальные признаки - rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa, а при воспалениях пульпы такой возможности у нас нет , потому что pulpa dentis глубоко скрыта в cavum dentis, и даже если бывает открытой в каком-то участке, то ее все же недостаточно видно для всестороннего исследования. Поэтому в своей работе стоматолог базируется при постановке диагноза на субъективных данных и на тех симптомах, может выявить при клиническом анализе.

Основным симптомом при пульпите является боль, причем он самовольный, без действия каких-либо раздражителей. Этот основной симптом пульпита зависит от того или иного состояния ткани пульпы, состояния слоя дентина над пульпой и может иметь различный характер. Действительно, при закрытой полости зуба отмечается сильная болевая реакция, при открытой - она значительно меньше. Возникновение самовольных болей связано с нарушением кровотока, изменением рН в очаге воспаления, раздражением нервных волокон продуктами распада и токсинами.

Боль при пульпите имеет приступообразный характер, а между приступами есть промежутки отсутствии боли - интермисии. Такое чередование боли связано с адаптационной способностью организма к его восприятию, переутомлением нервной системы, компенсаторными возможностями пульпы, ее высокой реактивной способностью. Иногда, в промежутках между приступами, отмечается гиперестезия участков кожи лица и шеи, которые соотносятся с пораженными зубами. Иногда боль иррадиирует по ответвлением n.trigeminus. Как правило, это бывает в том случае, когда интермисии очень короткие.

При остром пульпите боль возникает или усиливается от термических, химических и механических раздражителей и не исчезает при их устранении. Даже незначительной силы раздражитель может вызвать длительный болевой приступ.

Такая клиническая картина не характерна для кариозного процесса и будет дифференциальной признаком кариеса от пульпита.

Усиление боли ночью, что характерно для острого пульпита и хронического обострения, можно объяснить превалированием ночью парасимпатической нервной системы, а также уменьшением ритма сердечной деятельности и кровотока, что приводит к накоплению в пульпе токсических продуктов обмена и раздражение нервных рецепторов.

При объективном обследовании необходимо выяснить следующие симптомы:

1. Форму и глубину кариозной полости, при острых пульпитах полость не такая глубокая и не занимает большого пространства на коронке зуба, как при хронических.

2. Обнаженная пульпа или нет, а если полость зуба закрыта, то каково состояние околопульпарного дентина. Для острых форм характерно наличие серого, мягкого, податливого дентина, снимается слоями, а при хронических он пигментированный, коричневого или даже черного цвета, плотный, неподатлив.

3. Наличие боли при зондировании дна полости. При острых формах зондирования будет болезненным у рогов пульпы, или по всему дну, при хронических формах зондирования будет болезненным только в случае обнажения живой пульпы.

4. При мучительной перкуссии можно утверждать о наличии патологических изменений в тканях периодонта.

Из вспомогательных методов наиболее информативным является электроодонтодиагностика. Так, в норме пульпа реагирует на раздражение 2-6 мкА, при воспалении коронковой - 20-50 мкА, корневой - 50-95 мкА, реакция зуба на силу тока более 100 мкА говорит о гибели всей пульпы.

Гиперемия пульпы - это начальная стадия острого воспаления пульпы. Следует отметить, что острый воспалительный процесс пульпы всегда развивается в закрытой полости зуба, что и определяет клиническую картину заболевания.

Гиперемия пульпы характеризуется кратковременной, приступообразной болью, иногда стреляющего характера, который возникает вследствие воздействия термических или механических раздражителей. Приступы боли продолжаются 1-2 мин и изменяются безболевими светлыми промежутками от 12 до 48 часов. Боль чаще имеет локализованный характер. Некоторые больные отмечают кратковременные (молниеносные) болевые приступы в течение 1 минуты, не связанные с действием раздражителей.

С анамнеза заболевания больного оказывается, что кариозная полость появилась несколько недель назад и отмечались боли от раздражителей, которые сразу проходили после прекращения их действия.

Объективное исследование позволяет выявить глубокую кариозную полость, в зубах с формирующимся корнем - сравнительно меньшей глубины. Стенки и дно полости содержат размягченный, депигментированный или слабо пигментированный дентин. Во время зондирования оказывается незначительная боль по всему дну кариозной полости. Вследствие действия холодной воды возникает сильная боль, которая длится 1-3 мин.

Окончательный диагноз гиперемии пульпы устанавливается на основании данных ЭОД: снижение електровозбудимости пульпы до 10-15 мкА.

Гиперемия пульпы чаще диагностируется в постоянных зубах со сформированным корнем в соматически здоровых детей.

Дифференциальная диагностика. Гиперемию пульпы следует отличать от острого глубокого кариеса, острого ограниченного пульпита. От острого глубокого кариеса гиперемию пульпы отличает удлиненная болевая реакция на действие термических и механических раздражителей и возможный самовольный приступообразная боль. При остром глубоком кариесе такой боли никогда не бывает. При остром ограниченном пульпите самовольные приступы боли имеют большую продолжительность, действие раздражителей вызывает приступ боли больших интенсивности и продолжительности, чем при гиперемии пульпы.

Острый ограниченный пульпит характеризуется более выраженным болевым синдромом. При остром ограниченном пульпите воспаление охватывает коронковую пульпу, более выраженное в области пульпы, прилегающей к кариозной полости.

Отмечаются жалобы на острую, приступообразный, спонтанную боль. Болевой приступ сначала продолжается 15-30 мин, в отличие от гиперемии пульпы, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 час. Промежутки между болевыми приступами сначала продолжаются 2-3 ч, но со временем укорачиваются.

Дети обычно указывают на кариозный зуб, потому что боль локализированный. Характерны также жалобы на боль вследствие действия раздражителей: боль длится от 30 мин до 1-2 ч после устранения причины, его причины. Так, холодная пища (температуры 22-26 ° С) вызывает болевой приступ. Приступы боли усиливаются и учащаются ночью. По характеру боль бывает стреляющей, пульсивной, резко ноющей.

Объективное исследование дает возможность выявить кариозную полость, что соответствует острому глубокому кариесу. Дно полости содержит размягченный депигментированный дентин, который снимается пластами, подтверждающий острое течение кариеса.

Во время зондирования отмечается болезненность по всему дну полости, более выраженная в одной ограниченном участке соответствии с размещением воспаленного рога пульпы. Пульпа может просвечивать через утонченный слой дентина.

Электрометрическое устанавливается выше (20 мкА) чувствительность пульпы к электрическому току сравнению с одноименным интактным зубом.

Длительность острого ограниченного пульпита обычно не превышает 2 суток.

Дифференциальная диагностика. Острый ограниченный пульпит следует отличать от гиперемии пульпы, острого серозного диффузного пульпита и обострение хронического фиброзного пульпита (табл.1).

При остром диффузном пульпите отмечаются приступы боли большей продолжительности и интенсивности, боль может приобретать иррадиирующего характера, становится болезненной перкуссия. При остром ограниченном пульпите боль всегда локализирована, перкуссия зуба безболезненна. В случае обострения хронического фиброзного пульпита приступы острой боли в зубе могли иметь место в прошлом. Во время объективного обследования почти всегда оказывается сочетание кариозной полости с полостью зуба.

Острый диффузный пульпит является результатом дальнейшего развития и распространения острого воспаления на корневую пульпу. При этом клиническая картина заболевания значительно меняется.

Дети жалуются на возникновение острого приступообразного боли, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Из анамнеза выясняется, что еще вчера зуб болей в течение 10-30 мин, а сейчас болит часами. Это указывает на развитие диффузного пульпита из ограниченного острого. Приступ боли длится до 2-4 ч, светлые промежутки очень короткие (10-30 мин). Иногда боль не исчезает совсем, а только временно затихает. Характерная устойчивая боль в ночное время, особенно в лежачем положении. Под действием раздражителей возникает длительный приступ интенсивной боли.

Как уже упоминалось, одним из признаков острого диффузного пульпита являэтся иррадиация боли. При пульпите зубов верхней челюсти боль иррадиирует в висок, надбровного, скуловой области, иногда в зубы нижней челюсти. При пульпите зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок, ухо, подчелюстной участок, иногда - в висок и зубы верхней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти.

В зубах с несформированными корнями боль менее интенсивна, не иррадиирует, приступы боли короче. Диффузная форма воспаления пульпы в зубах с формирующимся корнем может развиться в течение суток.

Объективное исследование выявляет глубокую кариозную полость. Пульповую камеру от кариозной полости отделяет тонкий слой розмягченного дентина. Холодовой раздражитель вызывает резкий длительная боль, а тепло успокаивает его. Зондирования определяет значительную болезненность по всему дну кариозной полости.

Характерным объективным симптомом является боль вследствие вертикальной перкуссии зуба. Этот симптом является ведущим для дифференциальной диагностики, так как перифокальный периодонтит - это признак диффузного воспаления пульпы.

ЭОД проявляет повышенную реакцию пульпы на электрический ток - 40-50 мкА.

Дифференциальная диагностика. Острый диффузный пульпит необходимо отличать от острого ограниченного серозного пульпита, острого гнойного пульпита, острого серозного, острого гнойного или обостренного хронического периодонтита.

При остром гнойном пульпите боль почти постоянная, усиливается от теплого и унимается от холодного.

При остром или обострении хронического периодонтита боль в зубе постоянная, нарастающей интенсивности. Надкусывание на зуб резко болезненное, такая же реакция и на перкуссию. Реакция термические раздражители отсутствует. Есть изменения десен и переходной складки в области причинного зуба.

Острый гнойный пульпит развивается из ограниченного или диффузного серозного воспаления. Эта форма пульпита также имеет характерную клиническую картину.

Ребенок жалуется на спонтанную боль, имеющая характер нарастающей, разрывающей, пульсивной, волнообразной, иррадиируя за ходом тройничного нерва. Вследствие выраженной иррадиации ребенок не может точно указать зуб, который болит. Болевой приступ нарастает, боль становится почти постоянным и частично ослабевает на несколько минут, после чего возобновляется с большей силой. В ночное время боль еще интенсивнее, невыносимый, изнурительный. Боль усиливается под воздействием тепловых раздражителей (от горячей пищи температуры более 37 ° С).

Холодная вода несколько утоляет боль, поэтому больные стараются держать ее во рту постоянно. Боль возникает и вследствие надкусывания на зуб. В зубе с формирующимся корнем боль менее интенсивна, не иррадиирует по ходу тройничного нерва.

Объективное обследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, расположенная в пределах околопульпарного дентина, с размягченным дном. Поверхностное зондирования его безболезненная, при этом оно легко перфорируется, выделяется капля гноя, а затем крови. Глубокое зондирование болезненно. После вскрытия пульповой камеры интенсивность боли резко уменьшается, болевые приступы возникают реже и с меньшей интенсивностью. Если полость зуба открывается самовольно, то воспалительный процесс может приобрести хроническое течение.

При перкуссии появляется значительная боль, свидетельствующая о наличии перифокального периодонтита. Острый гнойный пульпит у детей сопровождается переходом воспаления на периодонт, о чем свидетельствуют коллатеральный отек, болезненность в этой области, увеличение регионарных лимфатических узлов. Особенно часто реакция со стороны периодонта наблюдается в зубах с формирующимся корнем.

Дифференциальная диагностика. Острый гнойный пульпит следует отличать от острого серозного диффузного пульпита, обострение хронического или острого гнойного периодонтита.

В случае обострения хронического периодонтита боль имеет постоянный, нарастающий характер, реакция зуба на термические раздражители отсутствует, в корневых каналах обнаруживают распад пульпы. Перкуссия зуба резко болезненна, имеются значительные изменения на переходной складке и деснах в области причинного зуба.

Острый травматический пульпит довольно часто наблюдается у детей, что обусловлено возрастными анатомо-морфологическими особенностями строения зуба. Во время острой бытовой транспортной или спортивной травмы возможен перелом зуба на различных его уровнях: коронки, шейки или корня. В результате пульпа подвергается сотрясения или травмируется до полного разрыва. Как следствие - быстрое зажигание и все симптомы пульпита.

Во всех случаях такой травмы необходим рентгеновский снимок для установления целостности зуба и проведения электроодонтодиагностики для подтверждения жизнедеятельности пульпы.

При препарировании тоже возможно возникновение травматического пульпита, причем большую роль здесь играет не только механическая травма пульпы, но и перегрев тканей, вибрация.

Жалобы больного, как правило, связаны с острой болью, возникающей сразу после травмы. Механическое травмирование пульпы сопровождается ее инфицированием. Раскрытие угла пульпы во время препарирования кариозных полостей чаще отмечается в случае острого течения кариеса, чем хронического.

Лечение пульпита постоянных зубов у детей. Витальная ампутация, экстирпация пульпы у детей. Девитальніе методы. Показания. Методика лечения. Прогноз. Осложнения и ошибки при диагностике и лечении пульпита временных и постоянных зубов у детей, их предупреждение и устранение

Витальная ампутация пульпы - это метод лечения пульпита, чаще всего применяется в зубах с несформированными корнями, поскольку он позволяет сохранить функциональную полноценность корневой пульпы и тем самым обеспечить условия для роста и формирования корней постоянных зубов.

Показания: острый серозный диффузный пульпит без выраженной реакции со стороны периодонта, травматическое обнажение пульпы, если с момента травмы прошло более 6 ч, хронический фиброзный и хронический гипертрофический пульпит постоянных зубов с несформированными корнями, а также случаи, когда применение биологического метода лечения противопоказано или неэффективно. При выборе метода витальной ампутации также принимают во внимание состояние общесоматической здоровья.

При остром серозном диффузном пульпите в зубах с несформированными корнями иногда выполняют субтотальной экстирпацию пульпы или так называемую глубокую ампутацию.

Во время первого посещения осуществляют внутринесухожыльно (интралигаментарно), инфильтрационное или проводниковое обезболивание современными анестезирующими средствами или раствором лидокаина с адреналином. Высокую обезболивающую эффективность имеют анестетики группы артикаина: Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesin (ESPE). Все они содержат в своем составе вазоконстрикторы, содержание которых строго дозированое. В детской практике целесообразно использовать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000), например Ultracain DS (Hochst). После обезболивания и препарирования раскрывают полость зуба, шаровидным бором удаляют коронковую пульпу и пульпу в области отверстий корневых каналов, а при глубокой ампутации - из средней трети корневых каналов, останавливают кровотечение из культи пульпы и проводят антисептическую обработку. На корневую пульпу накладывают мягкую кальцийсодержащую пасту, изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Контакт гидроксида кальция с живой пульпой вызывает ее поверхностный коагуляционный некроз с последующей кальцификацией волокон пульпы и образованием дентинного барьера (мостика).

При сохранении функциональной активности корневой пульпы под действием кальцийсодержащих препаратов происходит полноценное формирование верхушки корня и периодонта. Это явление называется апексогенез.

Выбор растворов для антисептической обработки и лечебных паст осуществляется так же, как и при лечении консервативным методом. Для остановки кровотечения используют 3% раствор гемофобшу, 5% раствор аминокапроновой кислоты, 1% раствор феракрил, тромбин, феркамин, капрофер, расеститн. После глубокой ампутации пульпы часть канала корня зуба заполняют пастой на основе гидроксида кальцию. Залогом эффективности метода витальной ампутации является строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также обеспечение покоя корневой пульпы. Нежелательные повторные ревизии полости зуба, повторные наложения лекарственных веществ, зондирования корневой пульпы, что приводит к ее травмировании и инфицировании. Дети, которым проведено лечение пульпита методом прижизненной ампутации пульпы в период до окончания формирования корня, формирование дентинного мостика или стойкой стабилизации состояния пульпы, нуждаются в медицинской реабилитации. Первое контрольное посещение им назначают через 10-14 дней, другие - через 3, 6 мес. и через год.

При значительном инфицировании пульпы однокоренных несостоявшихся постоянных зубов можно попытаться сохранить верхушечную часть корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого под анестезией проводят максимально возможное удаление пульпы бором, а на культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола с формалином (2 капли + 1 капля соответственно). Завершают лечение наложением на культю формалиновая пасты. Пасту готовят ex tempore: берут 1 каплю формалина, 1 каплю глицерина, кристалл тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая отделяется от жизнеспособной верхушечной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения контролируют через 3-6-12 мес и так до окончания формирования корня. Если обнаружено, что формирование корня прекратилось, показано лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. проводят полное удаление пульпы.

Витальная экстирпация пульпы (пульпоектомия). Суть этого метода заключается в полном удалении как коронковой, так и корневой пульпы, без использования Девитализирующих веществ. Поздравительная экстирпация пульпы позволяет избежать токсического воздействия Девитализирующих средств на ткань ростковой зоны в случае формирующегося корня и на периодонт при сложившемся корни, соответствует биологическим требованиям и позволяет рассчитывать в будущем на образование цементокисткоподибнои ткани, обтурируют верхушечную часть корневого канала. Такая регенеративная способность прикорневых тканей возможна лишь в случае устранения раздражителей и стимулирования их защитных свойств. Очень важно исключить использование цитотоксических средств для антисептической обработки и пломбирования канала корня, а также возможность механического повреждения во время эндодонтических вмешательств. Эффективное обезболивание, осуществляемой проводниковой и вспомогательной внутрипульпарной анестезии, позволяет провести лечение пульпита за одно посещение врача-стоматолога. После препарирования кариозной полости или трепанации коронки интактного зуба, раскрывают полость зуба и формируют так, чтобы стенки кариозной полости переходили без выступлений в полость зуба (рис.6). Это позволит иметь свободный доступ к корневым каналам. Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или экскаватором, а затем пульпоекстрактор медленно вводят по стенке корневого канала до верхушки, возвращают на 2 оборота и вынимают из зафиксированной на нем пульпой. Возможно использование и диатермокоагулятора. Для этого корневую иглу, закрепленную в активном электроде коагулятора, вводят в корневой канал, подают напряжение 60 В течение 3 сек. Иногда вместе с иглой вынимается и пульпа. В случае, если пульпа осталась в канале, ее получаем пульноекстрактором. Диатермокоагуляция обеспечивает гемостаз операционной раны, тогда как в случае использования только пульпоекстрактора необходимо применить гемостатические вещества для остановки кровотечения.

Когда после экстирпации пульпы, из корневого канала кровотечение прекратилось - проводим механическую обработку корневых каналов, используя дрильбора, Буравы, развертки, а затем высушиваем корневой канал, пломбируем и ставим постоянную пломбу.

Недостатком этого метода является осложнения в виде корневого пульпита, потому удаляется пульпа только с макроканала, а в дельтовидных ответвлением пульпа остается живой и корневая, пломба, раздражая ее, способствует появлению боли.

Показания: все формы острого и хронического пульпита постоянных зубов со сформированным корнем, если сберегающие методы лечения неэффективны. В постоянных зубах с формирующимся корнем целесообразно использовать поздравительную экстирпацию при остром гнойном и Хронический гангренозный пульпит, а также при пульпите, что сопровождается выраженной реакцией со стороны периодонта. В зубах с незавершенным ростом корня пульпа широко сочетается с тканью зоны роста. У таком случае эндодонтические инструменты невозможно ввести до конца, не повредив ткани зоны роста. Пульпа при этом разрывается, а не удаляется полностью, что вызывает значительное кровотечение, которое очень трудно остановить.

Противопоказанием к проведению этого метода являются: временные и постоянные зубы у детей с незавершенным формированием корня.

Учитывая это, при выборе екстирпацйного метода лечения пульпита зуба с формирующимся корнем нужно ренггенологично определить степень сформированности корневого канала. Если не сформирована верхушечная треть корня зуба, целесообразно осуществить глубокую ампутацию с последующей остановкой кровотечения и наложением паст на основе гидроксида кальция.

Местное обезболивание проводят вышеуказанными растворами. Для обезболивания пульпы в зубах верхней челюсти достаточно совершить инфильтрационную или внутрисухожыльную анестезию путем введения 1-1,5 мл обезболивающего средства. Для обезболивания пульпы больших коренных зубов верхней челюсти иногда дополнительно вводят 0,2 мл обезболивающего средства под слизистую оболочку с небной стороны. Для обезболивания пульпы больших и малых коренных зубов нижней челюсти проводят нижнечелюстной (мандибулярного) анестезию путем введения 1,5-2 мл обезболивающего средства. С целью обезболивания группы фронтальных зубов нижней челюсти применяют инфильтрационную или внутринесухожыльную анестезию. Конечно обезболивание наступает через 2-8 мин и продолжается в течение 2 часов. Затем проводят препарирования кариозной полости, раскрывают полость зуба и удаляют коронковую пульпу. Пульпу из корневого канала возвращают по часовой стрелке на 90-180 ° и вынимают пульпу. В случае удаления пульпы из широких каналов несостоявшихся корней, особенно во фронтальных зубах, приходится вводить 2-3 пульпекстракторы одновременно.

Кровотечение из корневого канала останавливают одним из кровоостанавливающих средств, проводят антисептическую обработку канала корня и пломбируют его с обязательным рентгенологическим контролем.

Эффективность лечения в отдаленные периоды зависит от выбора пломбировочного материала для канала корня зуба и степени его заполнения.

Для антисептической обработки корневого канала при гнойном пульпите целесообразно использовать средства, действующие преимущественно на аэробную микрофлору: производные нитрофурана, эктерицид, хлорофиллипт, штроксолин, Микроцид с протеолитическими ферментами.

При хроническом гангренозном пульпите для антисептической обработки применяют производные нитрофурана, характеризующихся широким спектром действия, в том числе и антианаэробной активностью, сохраняют активность при наличии в корневых каналах продуктов тканевого распада. Используют метронидазол (1% суспензия), растворы метроджилу, трихомонациду. Обязательно проводят механическую обработку корневого канала предусматривает удаление с его стенок инфицированного предентину. Для этого используют Н-файлы, корневой рашпиль или соответствующий по диаметру пульпекстрактор.

Каналы сформированного корня пломбируют в пределах отверстия верхушки корня пастами или пластическими материалами на основе искусственных смол (Силер) в сочетании с гуттаперчевыми шгифтамы, что способствует эффективному заполнению канала. Широко применяют такие Силер, как Apexit (Vivadent), SealApex (Kerr), TubliSeal (Kerr), AHPlus (De Trey), Can-a-Seal (H.Shein).

Во время лечения пульпита методом витальной экстирпации в зубах с формирующимся корнем пломбирования корневого канала проводят в 2 этапа.

Первый этап - это пломбирования корневого канала в пределах сложившейся части пастами, содержащими гидроксид кальция. Такая паста может быть приготовлена ex tempore с официнального порошка гидроксида кальция путем смешивания его с дистиллированной водой или раствором анестетика. Для рентгеноконтрастности добавляют сульфат бария в соотношении 1:8. Можно воспользоваться готовыми пастами, такими как Endocal (Septodont), Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) или кальцийсодержащих штифтами (фирма "Roeco"). После пломбирования корневого канала относится временная пломба с склоиномерного цемента, что обеспечивает необходимый герметизм.

Под действием кальцийсодержащих паст происходит формирование остеоцементной или остеодентинной ткани в области верхушки корня, за счет которой и происходит закрытие отверстия верхушки корня. Это явление называется апексификация.

Использование кальцийсодержащих пасты требует тщательного диспансерного наблюдения, во время которого оценивают состояние самой пасты в кореневомо канале и динамику рентгенологических показателей. Рассасывания кальцийсодержащих пасты требует повторных заполнений канала такой пастой. Первое повторное заполнение проводят через 1 мес, затем - каждые 2-3 мес. Продолжительность лечения составляет в среднем 12-18 мес.

С целью стимуляции апексификация может быть использована и цинкевгенолова паста.

Формирования апикального барьера определяется рентгенологическое и клинически.

Второй этап пломбирования корневого канала выполняется после закрытия апикального отверстия. Для этого используют твердеющие пасты или гуттаперчевые штифты в сочетании с Силер.

Несмотря на достижения науки и техники в поисках новых средств и методов лечения пульпита, основным методом остается девитальний. Для некротизации пульпы мышьяковистая кислота была впервые предложена Спунер в 1836 году. Мышьяковистая кислота является протоплазматических ядом, действует на сосуды пульпы, вызывая в них тромбоз, крововиливання, а также на нервную и соединительную ткань и ее клеточные элементы. Для девитализации пульпы необходимая доза 0,0006-0,0008 гр. Время действия этой дозы в однокоренных зубах 24 часа, а в многокорневых - 48 часов. После воздействия мышьяка в пульпе под микроскопом наблюдаются: нарушение целостности сосудистой стенки, диффузная геморрагия, варикозное перерождение нервных волокон, гибель клеточных элементов, что проявляется кариорексис. Мышьяк диффундирует (адсорбируется) тканями пульпы и фиксируется этими тканями. Фиксация зависит от срока пребывания препарата в полости зуба: через 3-4 часа в корне фиксируется в среднем 1/30 дозы, через сутки - 1/16 дозы. Через сутки, когда клиническая устанавливается девитализация пульпы, в тканях зуба диффундирует 1/10 наложенной дозы мышьяка, и от 1/50 до 1/20 начальной дозы диффундирует за верхушку корня. При оставлении пасты на больший срок происходит рост диффузии в районе, окружающем верхушку корня, а при насыщении периапикальных тканей мышьяком в них возникают изменения, аналогичные изменениям в пульпе. Поэтому, для замедления диффузии мышьяка за верхушку, Гофунг Е.М. было предложено в состав пасты для девитализации включать вяжущие препараты. Но исследования Робеля указывают на то, что диффузия мышьяка периапикальных тканей зависит от строения периодонта. Плотный, фиброзный периодонт более устойчив, а рыхлый, васкуляризованной, более восприимчив.

Екстирпацийна рана после воздействия мышьяка быстро заживает, так как эта рана является модификацией резаной, и в апикальной части образуется некротическая зона, скопления лейкоцитов, а это основа для быстрого заживления. После поздравительной экстерпация рана имеет вид рваной, кровотечение затрудняет заживление.

И.Г.Лукомський считает, что при воздействии мышьяка можно выделить 2 фазы:

1) деструкция пульпы

2) стимуляция культе пульпы и периодонта к восстановлению (регенерации), том, что небольшие дозы мышьяка, проникая в периодонт, оказывают стимулирующее действие, тогда как длительная и длительная по времени воздействие приводит к деструкции.

Девитальни методы предусматривают девитализации пульпы с последующим удалением частично (ампутация) или полностью (экстирпация). Для лечения постоянных зубов у детей девитальни методы используются в том случае, когда по той или иной причине невозможно выполнить анестезию и безболезненно удалить пульпу. Девитальна экстирпация, как правило, проводится в зубах со сформированными корнями. Девитальна ампутация, по мнению большинства исследователей, неэффективна и приводит к развитию хронического периодонтита. Поэтому в постоянных зубах девитальна ампутация может применяться только в случае лечения пульпита в зубах с формирующимся корнем с обязательным эндодонтического лечения после завершения его формирования.

Показания к методу девитальнои ампутации есть такие же формы пульпита постоянных зубов с незавершенным формированием корня, как и к методу витальной ампутации. Согласно показаниям к методу девитальнои экстирпации есть такие же формы пульпита, и к методу витальной экстирпации.

Для девитализации пульпы в постоянных зубах с формирующимся корнем используют пасты, содержащие параформальдегид и не оказывают токсического воздействия на периодонт. В зубах со сформированным корнем может применяться мышьяковистая паста. Техника девитальнои ампутации в постоянных зубах такая же, как и во временных.

Метод девитальной ампутации чаще всего применяется в детской стоматологической практике при лечении острого общего и хронического фиброзного пульпита молочных моляров, а также при лечении постоянных несостоявшихся моляров. Метод не показан при хроническом гангренозном пульпите, обострении хронического пульпита. Если полость зуба не вскрыта, то ее целесообразно раскрыть шаровидным бором № 1 после предыдущего применения аппликационного обезболивания.

Как Девитализирующие средство используют мышьяковистый пасту, которая предоставляет некротизирующее действие на пульпу. Использование мышьяковистой пасты связано с ее способностью быстро диффундировать в тканини. У случае нахождения этой пасты в зубе более 24-48 ч мышьяковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем очаги деструкции.

При хроническом гипертрофическом пульпите мышьяковистую пасту накладывают после удаления при аппликационной анестезией части грануляционной ткани, разросшейся и пульпы. Для аппликационного обезболивания пульпы применяют 3% раствор дикаина, порошок анестезина, «Pulperyl», «Anesthopulpe» (Франция), состоящий из нескольких компонентов (выпускается в виде волокнистой пасты).

Мышьяковистый пасту в дозе, равной величине головки шаровидного бора № 1, накладывают на раскрытую пульпу в однокоренных зубах на 24 ч, в многокорневых - на 48 ч под дентинную повязку, поставленную без давления. Есть пасты и пролонгированного действия. Их накладывают на 7-14 дней.

Для некротизации пульпы применяют также параформальдегидни пасты.

Rp.: Paraformaldegidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli q.s.

M.f. pasta

D.S. Для некротизации пульпы.

Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения пульпита у детей, поскольку этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом методе нет необходимости в проведении местного обезболивания, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, как у взрослых. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба, учитывая топографию устья корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон резорцинформалиновои смесью (жидкостью), которая обладает способностью диффундировать по дентинных канальцах. В Третье посещение удаляют временную повязку, тампон и на дно полости зуба накладывают резорцинформалинову пасту, которая за счет диффузии продолжает заканчивать мумификацию пульпы.

Мумификующие вещества не нарушают процесс формирования корня и резорбцию корней молочных зубов.

В нашей стране на протяжении многих десятилетий для лечения «непроходимых» каналов применялся резорцинформалиновий метод. Его эффективность была удовлетворительной (практически 50-70%). В настоящее время применяются готовые препараты с четкими инструкциями: резодент («Радуга»), трайтемент («Spad»), форфенан («Septodont»).

Местный и общий токсический эффект формальдегида зависит от способа его применения. Тогда как его введения в корневые каналы после депульпирования следует признать нежелательным, использование химического Пульпотомия целесообразно в определенных категорий больных при наличии значительно суженных, неравномерных, сильно искривленных корневых каналов при дентиклях, а также при ампутации пульпы молочных зубов [Барер Г.М., 1997 ].

Важно проводить рентгенологический контроль через год после лечения (эндодонтическая диспансеризация).

Как некротизирующее средство можно использовать фенол с анестезином или формалином (тампон оставляют на 4-5 дней). Поскольку мышьяковистая паста обладает большой токсичностью, для некротизации пульпы рекомендуют использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид.В пульпе параформальдегид расширяет сосуды с последующим стазом и некрозом, он не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном нахождении. Лечение проводят методом ампутации в 3 видвидування. Доза параформальдегидной пасты равна головке шаровидного бора № 3.Пасту накладывают на 5-26 дней. Существуют готовые параформальдегидни пасты. Однако приготовленные впрок они быстро теряют свою активность, поскольку параформальдегид на воздухе под действием температуры и воды деполимеризуеться.

Литература:

1. Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев. Книга плюс, 2001. Ст. 242 - 268.

2. Лечение и реставрация молочных зубов М.С. Даггал, М.Е. Керзон. Москва «МЕДпресс-информ» 2006. Ст.59-91

3. Детская стоматология (под ред. Удовицкого А.В. - М.:, 200 - 296 с.

4. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 1988 - 286.

5. Терапевтическая стоматология / Под ред. проф.А.К.Николишина.-Т.1.-Полтава: "Удивительный", 2005. -

6. Персин Л.С. Стоматология детского возраста М.: Медицина, 2003.

7. Виноградова Т.Ф. Справочник по детской стоматологии. МЕДпресс-инфо, 2003.

8. Воробьев Ю.И. Рентгенодиагностики в практике врача-стоматолога. МЕД пресс-инфо, 2004г.