Лечение пульпита временных и постоянных зубов у детей

Несмотря на снижение распространенности кариеса зубов у детей, еще встречаются дети, которые подвержены интенсивному кариозному разрушению зубов. Поэтому детские стоматологи должны знать методы профилактики и лечения временных зубов. Сохранение временных зубов в зубном ряде важно как для развития челюстей, так и для формирования у детей интереса к сохранении здоровых зубов. Исходя из этого, важно рациональное использование технологий лечения пульпита и периодонтита молочных зубов, которое поможет:
- сохранить молочные моляры с поражением пульпы и периодонта до тех пор, пока не начнется прорезывание постоянного зуба;

- предотвратить формирование вредных привычек, таких как введение кончика языка в пространство на месте удаленного зуба;

- сохранить функцию жевания;

- сохранить эстетический вид.

Известно, что лечение зубов у детей является не только комплексом определенных манипуляций, но и прежде всего психологической проблемой. Без знания возрастных особенностей детской психологии стоматологу трудно общаться с маленькими пациентами. Реакция ребенка часто может быть неадекватной из-за повышенной лабильность детской психики, уязвимости, замкнутости. Поэтому перед проведением стоматологического вмешательства врач должен провести психокорректирующие мероприятия (беседа, психологическая поддержка и т.д.)

При подготовке ребенка к местной анестезии и дальнейшим лечебным мероприятиям врач всегда должен учитывать его психическое состояние.
Перед врачебным вмешательством у маленького пациента прежде всего происходят следующие изменения:

- психоэмоциональное напряжение, которое является основной причиной снижения порога ощущения боли;

- повышение защитной реакции организма на тактильное и болевое раздражение;

- возможность развития неадекватной реакции на вмешательство.
Состояние беспокойства перед вмешательством, которое осуществляется под местной анестезией, наносит негативное влияние на дальнейшее поведение ребенка. Психологическая подготовка позволяет обеспечить не только эффективное обезболивание, но и предупредить развитие различных местных и общих реакций.

При сборе анамнеза нежелательно акцентировать внимание на боли. Обследование должно быть как можно короче и безболезненнее.
При лечении робких детей нужно максимально ограничить чувство страха и обеспечить безболезненность всех вмешательств. Как показывает опыт передовых детских стоматологических клиник, недопустимо проводить такие традиционные диагностические приемы, как определение болезненности при зондировании дна кариозной полости или открытой пульпарной камеры.
Если манипуляция должна быть болезненной, следует провести обезболивание.

Аппликационная анестезия - это способ блокады периферических нервных рецепторов с помощью обезболивающих веществ поверхностного действия (растворы, аэрозоли, мази, эмульсии, пасты, гели, специальные дисперсные таблетки, карамельки, леденцы, жевательные резинки). При нанесении этих средств на твердые ткани зуба или пульпу они довольно быстро всасываются и блокируют проводимость болевых импульсов от терминальных нервных окончаний, т.е. рецепторов боли.

Первым местным анестетиком в клинической практике был кокаин (Анреп В.К. , 1879). На основании определения его химического строения были получены другие обезболивающие средства, в частности дикаин. Этот препарат имеет более сильное от кокаина действие, однако в 2 раза токсичные него. Риск применения препарата был высоким, большие его концентрации (4-5 %) приводили к летальному исходу. К наиболее распространенным жидким лекарственным формам относится пиромекаин. Для аппликационного обезболивания применяется в виде 2% раствора. Препарат обладает выраженной поверхностной анестезирующей активностью, по глубине и длительности близкой к дикаину, но одновременно в 6 раз менее токсичен, чем кокаин и дикаин.

Новейшие аппликационные средства.

В последнее время препараты для местного обезболивания имеют в своем составе не только анестезирующие, но и антисептические, противовоспалительные, регенерирующие и другие составляющие. Эти препараты значительно безопаснее для здоровья пациента и удобные в пользовании, чем средства предыдущих поколений.

- Babydent («Стада Арцнаймиттель АГ», Германия);

- Perilen Ultra и Peril-Spray («Septodont», Франция);

- Xylonor-Solution и Xylonor-Spray («Septodont», Франция);

- Periokur («Voco», Германия);

- Xylestesin-pamspray («3M-Espi», Германия);

- Jen-Dental (США);

- Ultracare topical («Ultradent», США).

- Xyligel («Septodont» , Франция).

Ведущие стоматологические фирмы начали выпускать аппликационные препараты, в том числе и растворы, в одноразовой упаковке. После обезболивания производят механическую обработку кариозной полости.

Лечение пульпита временных зубов у детей связано с определенными трудностями, которые обусловлены психоэмоциональными особенностями пациентов этого возраста, строением зубов. Дети не всегда анализируют субъективные ощущения и неадекватно реагируют на объективные методы исследования, что приводит к диагностическим ошибкам и неправильному выбору метода лечения. Выбирая метод лечения пульпита, следует учитывать форму и давность воспаления, групповую принадлежность и период развития зуба, локализацию кариозной полости, состояние иммунологической реактивности организма (перенесенные и сопутствующие заболевания в анамнезе).
Главной целью лечения пульпита у детей является ликвидация воспаления пульпы и профилактика заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей необходимо обеспечить условия для дальнейшего развития корней несформированных зубов и физиологической резорбции корней временных зубов.

При лечении пульпита применяют консервативный и хирургический методы. Консервативная терапия направлена на сохранение всей пульпы. Хирургическое лечение заключается в удалении части (пульпотомия или ампутация) или всей пульпы (пульпэктомии или экстирпация). Выбор метода лечения определяется характером воспалительного процесса, состоянием здоровья, групповой принадлежностью зуба, расположением кариозной полости, степенью формирования корня. Пульпа постоянных зубов как в период формирования корня, так и в период законченного роста и формирования имеет высокий биологический потенциал, хорошо выраженные регенеративные и репаративные свойства. В случае травматического повреждения пульпы и при начальных серозных формах воспаления нет оснований проводить удаление пульпы, нужно использовать все возможности для сохранения ее жизнеспособности.

Выбор методов лечения, которые используются в детской стоматологии при лечении пульпита, достаточно широк.

В детской стоматологии используют пять методов лечения пульпита:
1) консервативный, или биологический - это метод, направленный на сохранение жизнеспособности и функциональной активности всей пульпы;

2) витальная ампутация пульпы - это метод, который предусматривает удаление под обезболиванием коронковой части пульпы и сохранение жизнеспособности и функциональной активности корневой пульпы;

3) витальная экстирпация - это метод полного удаления пульпы зуба под обезболиванием;
4) девитальной ампутация - это удаление коронковой части пульпы после предварительной девитализации пульпы;

5) девитальной экстирпация - это удаление всей пульпы после ее предварительной девитализации.

Биологический (консервативный) метод лечения пульпита временных зубов применяется редко, так как имеет ограниченные показания и технические трудности при выполнении. Он может быть применен только в случае случайного обнажения пульпы, которое произошло в пределах клинически здорового дентина во время препарирования кариозной полости. Временный зуб должен быть полностью сформирован, что свидетельствует о том, что его пульпа является морфологически и функционально зрелой. Обязательным условием эффективного лечения биологическим методом является соблюдение правил асептики и антисептики, наиболее проблематичного в случае лечения временных зубов. По этой причине консервативное лечение пульпита у детей дошкольного возраста является сложным и не всегда эффективным.

Во время первого посещения проводят местное инъекционное обезболивание зуба, препарирование и формирование кариозной полости, антисептическую обработку с соблюдением правил асептики и антисептики. Очень важно изолировать кариозную полость от слюны, для чего используют ватные валики, кофердам.

Для антисептической обработки кариозной полости используют противомикробные препараты широкого спектра действия, которые дают выраженный противовоспалительный эффект: эктерицид, фурацилин, риванол, растворы новоиманина, 0,5 % этония , хлорофилипта, антибиотики местного действия (Микроцид, полимиксин). Не следует использовать антисептические средства, содержащие хлор ( хлорамин , хлоргексидин), атомарный кислород (перекись водорода, марганцовокислый калий), спирт, эфир, так как они оказывают раздражающее действие на пульпу. Антисептики для промывания кариозной полости перед использованием следует подогреть до температуры тела , так как температурный фактор может стать лишним раздражителем для пульпы.
Для консервативного лечения пульпита предложено большое количество лекарственных средств: антибиотики широкого спектра действия, антибиотики в сочетании с кортикостероидами, антисептические препараты, ферменты, биологически активные вещества (витамины, биогенные стимуляторы). Однако наилучший эффект наблюдается при применении кальцийсодержащих препаратов, при наложении на вскрытый рог пульпы которых возможно формирование в полости зуба дентинных мостиков. При этом сначала развивается зона дегенерации и некроза в контакте с гидроокисью кальция на глубине 50-150 мкм, но уже через 1-3 мес. рентгенологически можно определить формирование в области дефекта дентоноподобной ткани. Преимуществами этих препаратов также является формирование заместительного дентина и запечатывание дентинных трубочек при непрямом покрытии пульпы. Гидроокись кальция также стимулирует процесс реминерализации размягченного дентина. Различаются химически твердеющие и препараты гидроокиси кальция фотополимерные. Последние удобны для использования, обеспечивают через полимерную матрицу связь с последующим слоем композита, имеют высшую компрессионную прочность по сравнению с химически отвердевающими. Однако с химически отвердевающими материалами связывают надежный бактериостатический эффект и меньшую опасность образования микропустот в процессе затвердевания между дном кариозной полости и прокладкой - этих опасных для пульпы зон скопления бактерий.
По методике применения кальцийсодержащих препаратов различают прямое и непрямое покрытия пульпы. Во время прямого покрытия эти препараты наносятся непосредственно на ткань пульпы (при травматическом пульпите, при проведении метода витальной ампутации). При непрямом покрытии препараты на основе гидроксида кальция или цинкоксидевгенола наносят на размягченный, деминерализованный дентин, находящийся на дне кариозной полости. Пасты, содержащие гидроксид кальция, стимулируют образование заместительного дентина и реминерализацию размягченного дентина на дне кариозной полости, оказывают противовоспалительное и дегидратационное действие. Уже через 40 дней после их наложения образуется заместительного дентина. Для прямого покрытия пульпы рекомендуют мягкие пасты на основе гидроксида кальция : " Calcipulp " (Septodont) , " Reogan Rapid " (Vivadent) , " Calcicur " (VOCO) , " Biopulp " (Electromet) , " Calxyl " (VOCO).
В случае лечения случайно вскрытой пульпы или острого травматического пульпита, возникшего вследствие острой травмы постоянного зуба, биологический метод выполняется в одно посещение. Кальцийсодержащая прокладка наносится на дно кариозной полости или на оголенный дентин, зуб пломбируется материалами, имеющими высокую адгезию к твердым тканям зуба ( стеклоиономерные цементы, композиционные материалы, компомеры). Необходимым условием эффективного лечения является герметичное закрытие кариозной полости, исключающее микроподтекание и преждевременное рассасывание лечебной прокладки.

Во время лечения пульпита инфекционного происхождения большинство авторов рекомендуют проводить биологический метод в два посещения. Во время первого посещения выполняют полную некректомию и формирование кариозной полости, ее антисептическую обработку. В зубах со сформированным корнем целесообразно открыть рог пульпы стерильным бором, что создает условия для снижения давления в полости зуба и ослабления боли, а также способствует лучшему контакту лекарственных препаратов с тканью пульпы. Полость высушивают стерильной ватным шариком и накладывают на 1-2 дня мази (пасты), содержащие гликокортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия , такие как "Оксизон" или "Поксизон", "Ledemux", "Pulpovital" и др. Во время второго посещения снимают повязку, осуществляют антисептическую обработку, изолировав предварительно кариозную полость от слюны, высушивают ее стерильной ватным шариком, накладывают лечебную пасту, кальцийсодержащую пасту, изолирующую прокладку и пломбируют зуб.

Для оценки эффективности лечения пульпита биологическим методом необходимо проводить диспансерное наблюдение за ребенком. Если корень зуба несформированный, то диспансерное наблюдение проводят до окончательного его формирования, если корень зуба сформирован, то в течение 12 мес. Во время контрольных посещений выясняют жалобы, проводят электрометрическое исследования (ЭОД , через 6 мес. - рентгенографию для выявления динамики формирования корня, а также возможных патологических изменений в тканях периодонта.

Метод витальной ампутации пульпы (пульпотомии).

Витальные методы лечения пульпита временных зубов, а именно витальная ампутация и витальная экстирпация используются крайне редко. Их можно применять в тех случаях, когда санацию ротовой полости ребенка проводят в условиях общего обезболивания. В других случаях использование этого метода связано с необходимостью проводить инъекционное обезболивание, что плохо воспринимается детьми дошкольного возраста. Кроме того, почти невозможно обеспечить соблюдение правил асептики и антисептики, также ограничивает использование этих методов лечения пульпита временных зубов.

Витальная ампутация пульпы - это процедура удаления воспаленной и инфицированной в результате глубокого кариеса коронковой пульпы в расчете на сохранение в жизнеспособном состоянии корневой пульпы. На оставшуюся корневую пульпу накладывается лекарственное средство с целью устранения воспаления в ней. В настоящее время наиболее широко применяемым препаратом, эффективность которого доказана большим количеством исследовательских работ, является Формокрезол, предложенный Бакли Buckley, в пропорции 1:5.  

Показания к витальной ампутации пульпы.

1) Глубокая кариозная полость со значительным разрушением (более одной трети) апроксимальных поверхностей коронки зуба.

2) Отсутствие воспаления в корневой пульпе, что устанавливается следующими признаками:

- Анамнез - отсутствие спонтанной или постоянной боли. Боль характерна для необратимого пульпита, распространяющегося на корневую пульпу.
- Кровотечение после удаления коронковой пульпы быстро останавливается. Обильное и продолжительное кровотечение свидетельствует о воспалении корневой пульпы.

3) Данные рентгенографии: корни временного зуба резорбировались не более, чем на одну треть; отсутствует свищевой ход, нет деструкции костной ткани в области разделения корней. Деструкция костной ткани в этой области свидетельствовала бы о необходимости эндодонтического лечения - пульпэктомии. Нет признаков внутренней резорбции в пульпарной камере и в корневом канале.

4) Случаи, когда удаление временного зуба противопоказано вследствие общесоматических заболеваний, в частности заболеваний крови.
Противопоказания к витальной ампутации пульпы:

1) Если зуб не подлежит реставрации.

2) Деструкция костной ткани в области би- или трифуркации корней.

3) Выраженная резорбция корней.

4) Постоянный зуб приближается к прорезыванию.

5) Заболевания сердца (порок сердца, ревматизмом и др.). Такие дети относятся к группе высокого риска развития бактериального эндокардита от любых инвазивных процедур.

Этапы витальной ампутации.

Перед началом лечения должен быть тщательно собран полный анамнез и проведено клинико-рентгенологическое обследование.

Этап 1: Аппликационная анестезия соответствующим анестетиком.
Этап 2: Изоляция зуба при помощи руббердама.

Этап 3: Удаление патологически измененных кариозным процессом тканей и определение обнажения пульпы.

Этап 4: Удаление свода пульповой камеры.

Этап 5: Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или большим шаровидным бором.

 Этап 6: Наложение Формокрезола на ватном тампоне на 3-4 минуты.
 Этап 7: Удаление тампона из Формокрезолом и проверка остановки кровотечения.

Этап 8: Заполнение пульповой камеры цементом.

Этап 9: Восстановление зуба с помощью пломбировочного материала, стандартной металлической коронки, др.

Этап 10: Послеоперационная рентгенограмма.

Витальная ампутация пульпы - это метод лечения пульпита, чаще всего применяется в зубах с несформированными корнями, поскольку он позволяет сохранить функциональную полноценность корневой пульпы и тем самым обеспечить условия для роста и формирования корней постоянных зубов.

Показания: острый серозный диффузный пульпит без выраженной реакции со стороны периодонта, травматическое обнажение пульпы, если с момента травмы прошло более 6 ч, хронический фиброзный и хронический гипертрофический пульпит постоянных зубов с несформированными корнями, а также случаи, когда применение биологического метода лечения противопоказано или неэффективно. При выборе метода витальной ампутации также принимают во внимание состояние общесоматической здоровья.

При остром серозном диффузном пульпите в зубах с несформированными корнями иногда выполняют субтотальная экстирпация пульпы или так называемую глубокую ампутацию. Во время первого посещения осуществляют интралигаментарное, инфильтрационное или проводниковое обезболивание современными анестезирующими средствами или раствором лидокаина с адреналином. Высокую обезболивающее эффективность имеют анестетики группы артикаина: Ultracain DS Forte (Hochst) Septanest (Septodont) Ubestesin (ESPE). Все они содержат в своем составе вазоконстрикторы, содержание которых строго дозированное. В детской практике целесообразно использовать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000) , например Ultracain DS (Hochst). После обезболивания и препарированиявскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу и пульпу в области отверстий корневых каналов, а при глубокой ампутации - из средней трети корневых каналов, останавливают кровотечение из культи пульпы и проводят антисептическую обработку. На корневую пульпу накладывают мягкую кальцийсодержащую пасту, изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Контакт гидроксида кальция с живой пульпой вызывает ее поверхностный коагуляционный некроз с последующей кальцификацией волокон пульпы и образованием дентинного барьера.

При сохранении функциональной активности корневой пульпы под действием кальцийсодержащих препаратов происходит полноценное формирование верхушки корня и периодонта - апексогенез.
Выбор растворов для антисептической обработки и лечебных паст осуществляется так же, как и при лечении консервативным методом. После глубокой ампутации пульпы часть канала корня зуба заполняют пастой на основе гидроксида кальция.

Залогом эффективности метода витальной ампутации является строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также обеспечение покоя корневой пульпы. Нежелательные повторные ревизии полости зуба, повторные наложения лекарственных веществ, зондирование корневой пульпы, что приводит к ее травмированию и инфицированию. Дети, которым проведено лечение пульпита методом прижизненной ампутации пульпы в период до окончания формирования корня, формирование дентинного мостика или стойкой стабилизации состояния пульпы, нуждаются в медицинской реабилитации. Первое контрольное посещение им назначают через 10-14 дней, следующие - через 3, 6 мес и через год.

При значительном инфицировании пульпы однокоренных несформировавшихся постоянных зубов можно попытаться сохранить верхушечную часть корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого под анестезией проводят максимально возможное удаление пульпы, а на культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола с формалином (2 и 1 капля соответственно). Завершают лечение наложением на культю формалиновой пасты. Пасту готовят ex tempore: берут 1 каплю формалина , 1 каплю глицерина, кристалл тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая отделяется от жизнеспособной ее верхушечной части и ростковой зоны. Эффективность лечения контролируют через 3-6-12 мес до окончания формирования корня. Если обнаружено, что формирование корня прекратилось, показано лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. проводят полное удаление пульпы.
Если во временном зубе в воспалительный процесс вовлекается только коронковая пульпа и проведена ее витальная ампутация, обычно прогноз является благоприятный. Состояние зубов после витальной ампутации пульпы должно контролироваться с использованием клинического и рентгенологического обследования во время контрольных визитов, желательно каждые 6 месяцев. Необходимо проводить внутриротовую рентгенографию, позволяющие рассмотреть состояние костной ткани в области бифуркации корней. Если изменений костной ткани в области бифуркации не определяется - это является признаком успешного лечения.

Метод пульпэктомии.

Часто воспаление из коронковой части пульпы распространяется на корневую, что становится очевидным по неконтролируемым кровотечениям даже после наложения Формокрезола. Нередко происходит также гибель пульпы и деструктивный процесс переходит в периодонт.

Витальная экстирпация пульпы (пульпоектомия).

Суть этого метода заключается в полном удалении как коронковой, так и корневой пульпы, без использования девитализирующей веществ. Витальная экстирпация пульпы позволяет избежать токсического воздействия девитализирующей средств на ткань ростковой зоны при формирующемся корне, отвечает биологическим требованиям и позволяет рассчитывать в будущем на образование цементокостеобразной ткани, обтурирует верхушечную часть корневого канала. Такая регенераторная способность прикорневых тканей возможна только в случае устранения раздражителей и стимулировании их защитных свойств. Очень важно исключить использование цитотоксических средств для антисептической обработки и пломбирования канала корня, а также возможность механического повреждения при эндодонтических вмешательств. Эффективное обезболивание, осуществляемое проводниковой и вспомогательной внутрипульпарной анестезией, позволяет провести лечение пульпита за одно посещение. После препарирования кариозной полости раскрывают полость зуба и формируют ее так, чтобы стенки кариозной полости переходили без выступов в полость зуба. Это позволит иметь свободный доступ к корневым каналам . Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или экскаватором, а затем пульпэкстракторы вводят по стенке корневого канала до верхушки, вращают на 2 оборота и вынимают зафиксированную на нем пульпу.

Показания: все формы острого и хронического пульпита постоянных зубов со сформированным корнем, если сохраняющие методы лечения неэффективны. В постоянных зубах с формирующимся корнем целесообразно использовать витальную экстирпацию при остром гнойном и хроническом гангренозном пульпите, а также при пульпите, сопровождающемся выраженной реакцией со стороны периодонта. В зубах с незавершенным ростом корня пульпа широко сочетается с тканью зоны роста. В таком случае эндодонтические инструменты невозможно ввести до конца, не повредив ткани зоны роста. Пульпа при этом разрывается, что вызывает значительное кровотечение, которое очень трудно остановить.

Противопоказанием к проведению этого метода являются: временные и постоянные зубы у детей с незавершенным формированием корня.
Учитывая это, при выборе экстирпационного метода лечения пульпита зуба с формирующимся корнем нужно ренггенологически определить степень сформированности корневого канала. Если верхушечная треть корня зуба не сформирована, целесообразно осуществить глубокую ампутацию с последующей остановкой кровотечения и наложением паст на основе гидроксида кальция.

После проведенного обезболивания пульпы проводят препарирование кариозной полости, раскрывают полость зуба и удаляют коронковую и корневую пульпу. При удалении пульпы из широких каналов несформированных корней, особенно во фронтальных зубах, приходится вводить 2-3 пульпэкстрактора одновременно. Кровотечение из корневого канала останавливают одним из кровоостанавливающих средств, проводят антисептическую обработку канала корня и пломбируют его с обязательным рентгенологическим контролем. Эффективность лечения в отдаленные периоды зависит от выбора пломбировочного материала для канала корня зуба и степени его заполнения.

При хроническом гангренозном пульпите для антисептической обработки применяют производные нитрофурана, характеризующиеся широким спектром действия, в том числе и антианаэробной активностью, сохраняют активность при наличии в корневых каналах продуктов тканевого распада. Используют метронидазол (1% суспензия), растворы метроджила, трихомонацида. Каналы сформированного корня пломбируют в пределах отверстия верхушки корня пастами или пластическими материалами на основе искусственных смол (силером) в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, что способствует более эффективному заполнению канала. Широко применяют такие силеры, как Apexit (Vivadent), SealApex (Kerr), TubliSeal (Kerr), AHPlus (De Trey), Can-a Seal (H.Shein).

Во время лечения пульпита методом витальной экстирпации в зубах с формирующимся корнем пломбирование корневого канала проводят в 2 этапа.
Первый этап - это пломбирование корневого канала в пределах сформировавшейся части пастами, содержащими гидроксид кальция. Можно воспользоваться готовыми пастами, такими как Endocal (Septodont Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) или кальцийсодержащих штифтами (фирма "Roeco"). После пломбирования корневого канала накладывается временная пломба со склоиномерного цемента, которая обеспечивает необходимый герметизм. Под действием кальцийсодержащих пасты происходит формирование остеоцементной или остеодентинной ткани в области верхушки корня, за счет которой и происходит закрытие отверстия верхушки корня - апексификация. С целью стимуляции апексификации может быть использована и цинкевгеноловая паста.

Использование кальцийсодержащей пасты требует тщательного диспансерного наблюдения, в ходе которого оценивают состояние самой пасты в корневом канале и динамику рентгенологических показателей. Рассасывание кальцийсодержащей пасты требует повторных заполнений канала, которое проводят через 1 мес, затем - каждые 2-3 мес. Продолжительность лечения составляет в среднем 12-18 мес. Формирование апикального барьера определяется рентгенологическое и клинически.

Второй этап пломбирования корневого канала выполняется после закрытия апикального отверстия. Для этого используют твердеющие пасты или гуттаперчевые штифты в сочетании с силером.

Методика пульпэктомии состоит в создание доступа к корневым каналам, удалении максимально возможного количества детрита, очистки, дезинфекции и заполнении корневых каналов материалом для поддержания временного зуба в неинфицированом состоянии.

Показанием к проведению пульпэктомии является необратимое воспаление, которое распространяется на корневую пульпу.

Для пломбирования корневого канала при пульпэктомии во временных зубах используют материалы, которые должны обладать свойством рассасывания с той же скоростью, что и при резорбции корня перед сменой зуба. Наиболее широко известным и эффективным материалом для пломбирования корневого канала, используемого при пульпэктомии во временных зубах, является чистый оксид цинка, замешанный на евгеноле.

Что касается показателя эффективности метода пульпэктомии во временных зубах, то большинство исследователей сообщают о высокой его эффективности, что подтверждается числом положительных результатов, которое превышает 80% от общего количества временных зубов, подвергавшихся лечению этим методом.

Девитальная ампутация.

Во время лечения пульпита временных зубов у детей чаще других применяют методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации. Выбор метода лечения зависит прежде всего от формы пульпита, стадии развития временного зуба, наличия изменений в периодонте, определяемых клинически или рентгенологически. Метод применяется при лечении пульпита временных зубов, корни которых несформированы полностью или резорбируются, то есть в случаях, когда эндодонтические вмешательства нежелательны.

Показаниями к проведению метода девитальной ампутации являются:
- острый травматический пульпит (случайное вскрытие пульпы во время препарирования кариозной полости);

- хронический фиброзный или гипертрофический пульпит;

- хронический фиброзный пульпит в стадии обострения.

Следует помнить, что метод девитальной ампутации часто дает осложнения в виде хронического гранулирующего периодонтита через 2-3 года после его проведения. Поэтому если этот метод использовался при лечении пульпита в стадии формирующегося корня временного зуба, то ребенок должен находиться под наблюдением стоматолога до окончательного формирования корня.  После завершения формирования корня следует эндодонтически обработать корневые каналы временного зуба и запломбировать их соответствующим пломбировочным материалом.

Методика выполнения девитальной ампутации.

Девитальная ампутация выполняется в 2-3 посещения. Во время первого посещения проводят частичное препарирования кариозной полости, которое предполагает ее раскрытие, частичную некротомию и вскрытие рога пульпы, а также создание условий для фиксации повязки. Для девитализации пульпы на стадии формирования корня или резорбции корня временного зуба, когда апикальные отверстия корневых каналов широкие и пульпа находится в тесном контакте с тканями периодонта, следует применять пасты только на основе параформальдегида. Они в значимой степени менее токсичны для периодонта, чем мышьяковистый ангидрид. Параформальдегид оказывает на пульпу мумифицирующее действие, он постепенно присоединяет воду, содержащуюся в пульпе, в результате чего пульпа погибает и превращается в высушенный тяж серого цвета, пропитанный формальдегидом. Параформальдегидную пасту можно приготовить ex tempore, смешав равные количества порошков параформальдегида и анестезина (тримекаина) с гвоздичным маслом (евгенолом). Можно использовать фирменные препараты, содержащие параформальдегид , например, " Parapasta " (Chema, Polfa) , "Depulpin" (VOKO) , " Devipulp" и др. Параформальдегидная паста накладывается на временный зуб на 10-14дней. Во время второго посещения проводят окончательную некректомию и формирование кариозной полости, ампутацию коронковой пульпы с удалением ее из отверстий корневых каналов. После ампутации коронковой пульпы следует оценить состояние корневой пульпы. Она должна быть нечувствительной при зондировании и не кровоточить. После ампутации на корневую пульпу следует наложить лечебную прокладку, которая обеспечит антисептическое состояние мумифицированной корневой пульпы. С этой целью можно использовать пасты на основе резорцин-формалина (резорцин-формалиновая, "Парацин", "Форедент", "Резопаст", др.). Завершают лечение наложение постоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.

Метод девитальной экстирпации предусматривает полное удаление пульпы после ее предварительной девитализации. Показаниями к проведению метода девитальной экстирпации во временных зубах являются практически все формы пульпита в стадии сформированного корня временного зуба, особенно при наличии клинических или рентгенологических признаков поражения периодонта, а также острый гнойный, хронический гангренозный, и пульпит, осложненный периодонтитом, находящийся на стадии формирования корня временного зуба. На стадии резорбции корня при таких формах пульпита показано удаление временного зуба.

В случае острого гнойного пульпита в первое посещение раскрывают полость зуба, обеспечивают отток гнойного экссудата. Пульпа корня обычно болезненна, поэтому для ее девитализации накладывают девитализирующую пасту. Во время второго посещения снимают повязку, удаляют корневую пульпу, проводят антисептическую обработку корневых каналов. Можно также провести импрегнацию корневых каналов раствором нитрата серебра. Корневые каналы пломбируют в пределах верхушки корня пастами, не оказывающими раздражающего воздействия на периодонт.

Пасты, применяемые для пломбирования корневых каналов временных зубов, должны отвечать определенным требованиям, а именно:

- рассасываться по мере резорбции корня временного зуба;

- легко вводиться в корневой канал;

- быть безопасными для периапикальных тканей и зачатка постоянного зуба;

- быстро рассасываться в случае выведения их за отверстие верхушки корня;

- иметь антисептическое воздействие;

- иметь адгезию к стенкам корневого канала;

- не давать усадку в корневом канале;

- легко удаляться из корневого канала в случае необходимости;

- быть рентгеноконтрастными;

- не окрашивать зуб.

Следует отметить, что на сегодня не существует материала, который в полной мере отвечал бы всем этим требованиям. Для пломбирования корневых каналов во временных зубах чаще используют цинк-евгеноловую пасту, йодоформную или тимоловую пасты, в отдельных случаях - резорцин- формалиновую пасту с добавлением йодоформа.

Во время лечения хронического гангренозного пульпита методом девитальной экстирпации можно удалить пульпу из корневых каналов в первое посещение после ее предварительной коагуляции смесью фенола (карболовой кислоты) с анестезином, если это не удается - накладывают девитализирующую пасту. После экстирпации пульпы при хроническом гангренозном пульпите для антисептической обработки корневых каналов целесообразно использовать препараты антианаэробного действия (перекись водорода, гипохлорит натрия, метроджил, метронидазол). Это связано с тем, что гангренозный детрит в корневых каналах, кроме разнообразной аэробной микрофлоры, содержит анаэробы. Препараты из группы нитроимидазола имеют специфические антианаэробные свойства. Перед пломбированием можно провести импрегнации корневых каналов раствором нитрата серебра. Для пломбирования корневых каналов после лечения хронического гангренозного пульпита можно применять резорцин-формалиновую пасту с добавлением йодоформа.

Несмотря на достижения науки и техники в поисках новых средств и методов лечения пульпита, основным методом остается девитальной . Для некротизации пульпы мышьяковистая кислота была впервые предложена Спунер в 1836 году . Мышьяковистая кислота является протоплазматическим ядом, действующим на сосуды пульпы, вызывая в них тромбоз, кровоизлияния , а также на нервную и соединительную ткань и ее клеточные элементы.

Для девитализации пульпы необходима доза 0,0006-0,0008 гр. Время действия этой дозы в однокоренных зубах 24 часа, а в многокорневых - 48 часов. Мышьяк адсорбируется и фиксируется тканями пульпы. Фиксация зависит от срока пребывания препарата в полости зуба: через 3-4 часа в корне фиксируется в среднем 1/30 дозы , через сутки - 1/16 дозы. Через сутки, когда клиническия устанавливается девитализация пульпы, в ткани зуба диффундирует 1/10 наложенной дозы мышьяка, и от 1/50 до 1/20 начальной дозы диффундирует за верхушку корня.

Для лечения постоянных зубов у детей девитальные методы используются в том случае, если по той или иной причине невозможно выполнить анестезию и безболезненно удалить пульпу. Девитальная экстирпация, как правило, проводится в зубах со сформированными корнями. Девитальной ампутация, по мнению большинства исследователей, неэффективна и приводит к развитию хронического периодонтита. Поэтому в постоянных зубах девитальная ампутация может применяться только в случае лечения пульпита в зубах с формирующимся корнем с обязательным эндодонтическим лечением после завершения его формирования.

Показания к методу девитальной ампутации являются такие же формы пульпита постоянных зубов с незавершенным формированием корня, как и к методу витальной ампутации. Соответственно показаниям к методу девитальной экстирпации - такие же формы пульпита, и к методу витальной экстирпации.

Для девитализации пульпы в постоянных зубах с формирующимся корнем используют пасты, содержащие параформальдегид и не оказывающие токсического воздействия на периодонт. В зубах со сформированным корнем может применяться мышьяковистая паста. Техника девитальной ампутации в постоянных зубах такая же, как и во временных. Метод девитальной ампутации чаще всего применяется в детской стоматологической практике при лечении острого общего и хронического фиброзного пульпита временных моляров, а также при лечении постоянных несформировавшихся моляров. Метод не показан при хроническом гангренозном пульпите, обострении хронического пульпита.

При хроническом гипертрофическом пульпите мышьяковистую пасту накладывают после удаления под аппликационной анестезией части разросшейся грануляционной ткани и пульпы. Для аппликационного обезболивания пульпы применяют порошок анестезина, «Pulperyl», «Anesthopulpe» (Франция) . Мышьяковистую пасту в дозе, равной величине головки шаровидного бора № 1, накладывают на раскрытую пульпу в однокоренных зубах на 24 часа, в многокорневых - на 48 часов. под дентинную повязку, поставленную без давления. Есть пасты и пролонгированного действия. Их накладывают на 7-14 дней. Для некротизации пульпы применяют также параформальдегидные пасты. Некротизации пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения пульпита у детей, поскольку этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом методе нет необходимости в проведении местного обезболивания, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, что и у взрослых . Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба, учитывая топографию устьев корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон с резорцин-формалиновой смесью, которая обладает способностью диффундировать по дентинным канальцам. В третье посещение удаляют временную повязку, на дно полости зуба накладывают резорцин-формалиновую пасту.

Как некротизирующее средство можно использовать фенол с анестезином или формалином (тампон оставляют на 4-5 дней). Поскольку мышьяковистая паста обладает большой токсичностью, для некротизации пульпы рекомендуют использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид. В пульпе параформальдегид расширяет сосуды с последующим стазом и некрозом, он не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном нахождении. Существуют готовые параформальдегидные пасты.

Если острый пульпит у детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта, окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистую пасту. Нужно осторожно раскрыть полость зуба, создать отток экссудата и назначить противовоспалительное лечение (внутрь - ацетилсалициловую кислоту, сульфаниламидные препараты, глюконат кальция с учетом возраста, обильное питье). Мышьяковистую пасту накладывают после того , как стихнут воспалительные явления.

Метод девитальной экстирпации показан при всех видах пульпита однокоренных временных и постоянных зубов, постоянных сформированных моляров с хорошо проходимыми каналами. Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как у взрослых. Метод полного удаления пульпы - надежный относительно ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита , если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении. При хорошо проходимых каналах для пломбирования используют нераздражающие пасты на основе евгенола (евгеноловой, евгедент), на основе эпоксидных смол - эндодонт, интрадонтт, др. Если канал плохо проходимый, применяют пасту «Forfenan» (Франция) или резорцин-формалиновую.

Пломбирование корневых каналов в зубах с формирующимся корнем после девитальной экстирпации производится так же в 2 этапа, как и при проведении витальной экстирпации. Первый этап предусматривает пломбирование корневого канала кальцийсодержащими или цинкевгеноловой пастами. Второй этап - после закрытия апикальной части корня - пломбирование гуттаперчевыми штифтами или твердеющего пастами.

Особенности пломбирования корневых каналов постоянных зубов у детей с незавершенным формированием корня.

Учитывая анатомо-физиологические особенности зубo-челюстного аппарата у детей и подростков (широкий просвет корневого канала, воронкообразное расширение у верхушки корня в зубах с несформированными корнями, отсутствие вторичного дентина и истонченность корня у верхушки), новые технологии эндодонтического лечения нельзя полностью перенести на детскую практику.

В детской эндодонтической практике в зубах с несформированными корнями применяется щадящий метод, направленный на сохранение ростковой зоны при живой пульпе (апексогенез и отграничения инфицированного корневого канала от периодонта путем создания естественного (или искусственного) минерализованного барьера (апексификация). Образование природного плотного, минерализованного барьера достигается путем применения хорошо известного в стоматологии препарата - гидроокиси кальция. Первые признаки минерализованного апикального барьера, который можно увидеть на рентгенограмме, обычно появляются через 3 месяца. Критерием для образования плотного минерализованного апикального барьера является легкое зондирования К-файлом 30-40 размера ISO и рентгенологическое исследование.

Однако, природный апикальный барьер, который формируется после многократного введения гидроокиси кальция, имеет пористую структуру, поэтому он не гарантирует полное эндодонтическое лечение, а лишь создает благоприятные условия для завершения эндодонтического лечения зубов с несформированными корнями.

Ошибки в лечении пульпита.

При лечении пульпита осложнения возникают на всех этапах его лечения. После диагностики пульпита и выбора метода лечения осложнения могут произойти на этапе проведения обезболивания из-за неудовлетворительно собранного анамнеза, что может проявиться аллергической реакцией немедленного или замедленного типа.

При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба, несоблюдения топографии и грубого препарирования, чем можно травмировать пульпу и сделать невозможным использование щадящих методов лечения.

При лечении пульпита осложнения возникают в ближайшие и отдаленные сроки. К первым относят кровоточивость из корневого канала, самопроизвольную боль или боль при перкуссии, отлом эндодонтических инструментов в корневом канале.

При лечении пульпита девитальным методом ошибки встречаются при применении мышьяковистой пасты, поскольку она легко проникает в ткани зуба и задерживается там длительное время, вызывая явления интоксикации.
Серьезную ошибку допускают врачи, когда повторно применяют мышьяковистую пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм, поэтому, если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистую пасту не следует - нужно провести ампутацию или экстирпацию пульпы под анестезией. При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка, тела челюсти с последующей отторжением кости и деформацией лица.
Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет, поэтому велика опасность мышьяковистого периодонтита, остеомиелита челюстей, заглатывания мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба так же, как многократное ее применение или передозировка, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта - мышьяковистый периодонтит, трудно поддающийся лечению.

При проведении ампутации пульпы возможным осложнением может быть травма культи, что наблюдается при травматической ампутации пульпы бором и является причиной кровотечения из пульпы, то есть осложнением, которое приводит к полной ее гибели. Часто ошибкой является наложение лечебной пасты и прокладки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется, поэтому пасту и дентинные прокладки нужно накладывать без давления. Частыми ошибками может быть травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования, вывод пломбировочного материала за верхушку, недопломбирование канала.

В отдаленные сроки, особенно с помощью витальных методов, наиболее частым осложнением является периодонтит, основная причина которого недопломбирование каналов (по данным рентгенографии). Изучение отдаленных результатов лечения пульпита методом витальной экстирпации показало, что в 22,1 % зубов обнаружены рентгенологические изменения, в основном в тех зубах, где корневые каналы запломбированы не до верхушки, а также в зубах с непроходимыми каналами.

Таким образом, лечение пульпита временных зубов и постоянных зубов у детей является сложным в исполнении и не всегда эффективным. Именно поэтому усилия детского стоматолога должны быть направлены на профилактику осложненного кариеса зубов. Она предусматривает систематические плановые осмотры детей дошкольного возраста с целью раннего выявления и лечения кариеса временных зубов. Широкая санитарно-просветительная работа, обучение навыкам гигиены полости рта, своевременное и качественное лечение кариеса - это единственный возможный и реальный путь сохранить временные зубы до их физиологической смены, а постоянные – на долгие годы.