Материалы для подготовки студентов к практическому занятию № 3.

Тема: Чистые и гнойные раны. Переломы и вывихи. Закрытые повреждения, черепа, грудной клетки, брюшной полости.

Рана - любое механическое повреждение организма, которое сопровождается нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.

Классификация ран:

1. По механизму возникновения: операционные, случайные (боевые).

2. По характеру повреждения: резаная, колотая, рубленная, ушибленная, раздавленная, рваная, укушенная, отравленная, огнестрельная, смешаная.

3. По степени инфицирования: асептическая, бактериально-загрязненная, инфицированная.
4. По ходу раневого канала: слепая, сквозная, касательная.

5. По отношению к полостям тела: проникающая, непроникающая.

6. По сложности: простая, сложная.

7. По осложнениям: осложненная, неосложненная.

8. По участку повреждения: раны головы, шеи, туловища, конечностей и т.д..

9. Комбинированные раны - механическое повреждение в сочетании с воздействием высоких или низких температур, химических веществ, радиоактивных веществ и проч.

Рис. 1. 1-4. Виды ран: 1. Резаная рана. 2. Колотая рана без повреждения костей. 3. Огнестрельная рана с повреждением костей. 4. Рвано-ушибленная рана. 5-8 Заживление раны вторичным натяжением: 5. Рваная рана. 6. Рана очищается и выполняется грануляциями. 7. Рана выполнена грануляциями. 8. Образование рубца.

Физико-химические и биохимические изменения в ране.

В основе биологических процессов в ране лежит отмирание клеток, распад белков, преобладание анаэробного гликолиза над аэробным, накопление биологически активных веществ - гистамина, серотонина, кининов и др.., нарушение микроциркуляции, накопление токсических продуктов распада тканей, обмена веществ и гибели микроорганизмов.
Образование в условиях анаэробного гликолиза молочной и пировиноградной кислоты, накопление углекислоты вследствие нарушения микроциркуляции, приводит к развитию нарушения кислотно-щелочного равновесия в очаге воспаления, с развитием сначала компенсированного, а затем декомпенсированного ацидоза. Ацидоз вызывает экссудативные изменения в ране, повышает проницаемость капилляров. Миграция лейкоцитов, макрофагов начинается при сдвиге рН в кислую сторону. Фагоцитоз начинается при возникновении разности рН в ране и крови. Повышение в ране внеклеточного калия увеличивает степень ацидоза.

Происходят изменения со стороны коллоидов. Переход коллоидов из состояния геля в золь вызывает разрыв клеточных мембран, разрушение клеток и развитие вторичных некрозов в ране. Это, в свою очередь, вызывает накопление свободных радикалов, повышение осмотического давления, нарушение кровообращения, увеличение экссудации и клеточной инфильтрации, что приводит к развитию "порочного круга", который определяет течение воспалительного процесса в ране.
В воспалительную фазу раневого процесса в ране преобладают катаболические процессы над анаболическими, а в фазу регенерации преобладают анаболические процессы. На ход раневого процесса влияют биологически активные вещества, накоплению которых способствует ацидоз, активный протеолиз, катаболические процессы. Гистамин, серотонин, гепарин, брадикинин, кинины, простагландины оказывают действие на процессы воспаления, сосудистую проницаемость и миграцию лейкоцитов. Определенную роль при воспалении играют ферментативные процессы, так как они лизируют некротические ткани, ускоряют очищение раны.

Фазы раневого процесса.

В настоящее время наиболее широко применяется классификация фаз раневого процесса по М.И.Кузину (1977), согласно которой в течении последнего выделяют три фазы:

I фаза - фаза воспаления (1-5 сутки). В ней выделяют два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей;

Рис. 2. Фаза воспаления.

1. Период сосудистых изменений сначала характеризуется кратковременным спазмом, а затем устойчивым паретическим расширением микрососудов, которое возникает под действием биогенных аминов. Нарушение кровоснабжения и изменения проницаемости сосудистой стенки в зоне поражения вызывает развитие отека тканей и метаболического ацидоза. Происходит экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов в область раны, дегрануляция тучных клеток, что создает условия для очищения раны.
2. Период очищения раны от некротических тканей. Данный процесс реализуется нейтрофильными лейкоцитами за счет фагоцитоза, с последующим внеклеточным протеолизом ферментами макрофагов, тканевых и бактериальных ферментов, а также иммунных реакций. При неосложненном течении раневого процесса уже на 5-6 сутки большая часть воспалительных реакций купируется и раневой процесс переходит в следующую фазу.

П. Фаза регенерации.

Протекает в период с 6 до 14 суток с момента травмы. В ране происходят два основных процесса - коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов с формированием грануляционной ткани. Формирование новых кровеносных сосудов происходит путем почкования старых сосудов (прямой тип образования сосудов), а также непосредственно в тканях без связи с предыдущими сосудами (второй тип новообразования сосудов). Формирование грануляционной ткани происходит за счет пролиферации эндотелиальных клеток капилляров. Грануляционная ткань включает в себя большое количество фибробластов - основная функция которых образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца.

Рис. 3. Фаза регенерации.

Ш. Фаза образования и реорганизации рубца и эпителизации.

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению рубца путем построения сетки из эластичных волокон и появлению поперечных связей между пучками коллагена. Это приводит не только к повышению прочности рубца, но и к его сокращению, носящего название ретракции. Одновременно происходят процессы краевой эпителизации раны за счет эпителиальных компонентов непораженной кожи. Вследствии репаративных процессов, происходящих в ране в этой фазе раневого процесса происходит полное заживление раневого дефекта.

Рис. 4. Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Факторы, влияющие на заживление ран.

- Возраст больного;

- Состояние питания и вес больного;

- Общее состояние организма (сопутствующие заболевания, нарушения кровообращения, инфекционные заболевания, анемия, сахарный диабет и др.);

- Степень инфицирования раны;

- Состояние кровоснабжения в области поражения;

- Нарушение водно-электролитного баланса, белкового, углеводного, жирового обмена;

- Иммунный статус организма;

- Гормональные и иммуносупрессивные воздействия.

Виды заживления ран.

Различают три классические типа заживления ран.

1. Заживление первичным натяжением.

2. Заживление вторичным натяжением.

3. Заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно проходит в короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда края раны адаптированы и соприкасаются друг с другом.

Рис. 5. Виды заживления ран: 1-2. Первичным натяжением; 3. Вторичным натяжением; 4. Под струпом.

Для того чтобы рана зажила первичным натяжением необходимо:

- Отсутствие в ране инфекции;

- Плотное сопоставление краев раны;

- Отсутствие гематом и инородных тел в ране;

- Отсутствие некротических тканей;

- Удовлетворительное состояние реактивности организма больного.

Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение раны вследствие:

- Значительного микробного загрязнения;

- Значительного по размеру дефекта кожных покровов;

- Наличия инородных тел, гематомы;

- Наличия некротических тканей;

- Снижение общей реактивности организма больного.

Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях по типу ссадин кожи, повреждения эпидермиса, потертости, поверхностных ожогов и др. На месте поражения образуется струп, который выполняет функцию "биологической повязки". Под струпом проходит быстрая регенерация эпидермиса и струп самостоятельно отходит.
Разница в видах заживления носит не качественный, а количественный характер, т.е. проходят все три фазы раневого процесса, однако в разной степени выраженности.

Клинические признаки раны.

1. Боль, зависит от локализации раны, повреждения нервных стволов, характера травмирующего агента, нервно-психического состояния организма больного.

2. Кровотечение - которое определяется характером и диаметром поврежденных сосудов, характером травмирующего фактора, состоянием гемодинамики и свертывающей системы организма.

3. Зияние раны за счет сокращения эластических волокон кожи (линии Лангера).

Лечение ран.

Общие принципы лечения и задачи в лечении ран:

- Предоставление квалифицированной первой медицинской помощи;

- Борьба с ранними осложнениями;

- Профилактика и лечение инфекции в ране;

- Достижение заживления первичным натяжением в наиболее короткие сроки;

- Полное восстановление функции пораженных тканей и органов.

Первая помощь имеет целью ликвидировать ранние угрожающие жизни осложнения раны и предотвратить дальнейшее ее инфицирование. Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются: кровотечение, развитие травматического шока, повреждение жизненно важных органов. Борьба с этими осложнениями подробно рассматривается в соответствующих темах. Профилактика дальнейшего инфицирования проводится путем удаления посторонних предметов из раны и ликвидацией загрязнения кожи вокруг раны, обработкой кожи спиртовыми растворами антисептиков и наложением асептической повязки.

В дальнейшем раны (в зависимости от характера, локализации, объема и давности повреждения) подлежат первичной хирургической обработке (ПХО) с целью предупреждения развития гнойных осложнений и создания условий для заживления первичным натяжением.

ПХО - это первая хирургическая операция, которая выполняется с соблюдением правил асептики и антисептики с применением обезболивания и включает в себя выполнение следующих последовательных действий.

1. Рассечение раны - для полной ревизии раневого повреждения под контролем зрения.

2. Ревизия раневого канала - под контролем зрения, пальца, инструментария.

3. Иссечение краев, стенок и дна раны в пределах неповрежденной ткани - с целью удаления некротизированных тканей, инородных тел, инфицированных поверхностей.

4. Гемостаз - для профилактики возникновения гематом и вторичных кровотечений.

5. Восстановительный этап - восстановление поврежденных нервов, сосудов, сухожилий, соединения костей и т.д..

6. Ушивание раны (с дренированием или без дренирования) или открытое ведение раны. Видео.

Рис . 6. ПХО раны.

Основные виды ПХО раны.

1. Ранняя ПХО - проводится в сроки до 24 часов от момента возникновения раны.

2. Отсроченная ПХО - проводится от 24 до 48 часов с момента нанесения раны.

3. Поздняя ПХО - выполняется позже 48 часов с момента нанесения раны.

Показания к проведению ПХО.

ПХО подлежат все случайные раны в течении 48-72 часов с момента их нанесения.

ПХО не проводится при:

- Поверхностных ранах, царапинах и осадненнях;

- Небольших ранах с расхождением краев менее чем на 1 см;

- Множественных мелких ранах без повреждения глублежащих тканей (например ранение дробью);

- Колотых ранах без повреждения внутренних органов, нервов, сосудов;

- В отдельных случаях сквозных пулевых ранениях мягких тканей.

Противопоказанием для проведения ПХО служит развитие признаков нагноительного процесса и критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок IV ст.).

Виды швов.

Первичные швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, при этом рана заживает первичным натяжением.
Различают:
- Первичный шов - накладывается на рану сразу после окончания операции ПХО;
- Первично-отсроченный шов - накладывается на 1-5 сутки после ПХО раны при условии отсутствия гнойно-воспалительного процесса. Разновидностью данных швов являются провизорные швы - по окончании операции на рану накладываются швы, но нитки завязываются на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса.

Вторичные швы накладываются на гранулирующую рану когда нет опасности нагноения раны. Разновидностью данных швов являются:
- Ранние вторичные швы - накладываются на 6-21 сутки на гранулирующую рану;
- Поздние вторичные швы - накладываются после иссечения рубцовой ткани и краев раны (позже 21 суток).

Рис. 7. Провизорный шов.

Гнойная рана - это рана в которой развился инфекционный процесс, вызванный попаданием и развитием патогенных микроорганизмов. В зависимости от этиологического фактора, нагноение раны может быть обусловлено грамположительной, грамотрицательной флорой, анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микроорганизмами, а также специфической микрофлорой (сифилис, дифтерия и др.). Для развития нагноительного процесса необходимо, чтобы в рану попало соответствующее количество микроорганизмов. "Критическое микробное число" составляет 10⁵ микроорганизмов на 1 г ткани. Именно такое бактериальное загрязнение раны приводит к развитию гнойно-воспалительного процесса. Развитие инфекции в ране изменяет течение раневого процесса, вызывает различные осложнения и задерживает заживление раны.

Условия, способствующие развитию инфекции в ране.

Общие:

- Снижение общей резистентности организма;

- Иммунодепрессивные состояния;

- Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, системные заболевания);

- Шок, кровотечение, переохлаждение и проч.

Местные:

- Нарушение регионарного кровообращения в области раны;

- Характер раневого дефекта;

- Количество микроорганизмов на 1 г ткани в ране;

- Анатомическое расположение раны;

- Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов;

- Наличие гематом, нежизнеспособных тканей, инородных тел в ране, и тому подобное.

Клиническая картина.

Местная реакция организма в области раны:

а) отек (tumor);

б) гиперемия (rubor);

в) боль (dolor);

г) повышение местной температуры (color);

д) нарушение функции (functio laesa);

е) в отдельных случаях из раны появляются гнойные выделения.

Общая реакция организма проявляется клиническими симптомами общей интоксикации (общая слабость, повышение температуры тела, головная боль, нарушение водно-электролитного баланса, углеводного, белкового обмена, кислото-щелочного равновесия, нарушение функции органов и систем и др.).
Выраженность общих и местных проявлений гнойной раны зависит от состояния реактивности организма и иммунной системы, количества и вирулентности возбудителей, характера, локализации и распространенности гнойно-воспалительного процесса.

Заживление гнойной раны проходит по типу вторичного натяжения, с выраженным фазовым течением раневого процесса.

Осложнение гнойной раны.

1. Вторичные кровотечения.

2. Гнойно-резорбтивная лихорадка.

3. Сепсис.

4. Гипертрофические и келоидные рубцы.

Лечение гнойных ран.

I. Хирургическое лечение:

Радикальная хирургическая обработка:

- Вскрытие гнойного очага и карманов;

- Радикальная некрэктомия с иссечением нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел;

- Адекватное дренирование раны (пассивное, активное).

Рис. 8. Пассивное дренирование раны ПХВ трубкой.

Рис. 9. Проточно-промывное дренирование раны.

Усовершенствованная хирургическая обработка раны

- Пульсирующей струей;

- Вакуумная обработка;

- Ультразвуковая кавитация;

- Лазеротерапия;

- Криотерапия.

Рис. 10. Обработка раны гелий-неоновым лазером.

Рис. 11. Ультро-звуковая кавитация раны.

II. Местное лечение гнойной раны.

1. Фаза воспаления: применение водных антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт, йодинол и т.д.) и мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидинова мазь и т.д.), протеолитических ферментов, сорбентов.

2. Фаза регенерации - препараты на мазевой основе, которые препятствуют травме грануляционной ткани (синтомициновая, тетрациклиновая и другие), стимулирующие вещества (метилурацилова мазь, солкосерил, актовегин), многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, стимулирующие антибактериальные препараты и стимулируют регенерацию (пантестин, стрептонитол и проч.).

3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Используются повязки с индеферентнимы и стимулирующими препаратами, а также физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО, электро-фонофорез и др.).
Лечение в условиях управляемой абактериальной среды, с помощью аппаратов АТУ-3, АТУ-5.

Рис.12. Аппарат управляемой абактериальной среды (АТУ – 5).

Рис.13. Конечность размещенная в изоляторе аппарата АТУ-5.

III. Общее лечение.

1. Антибактериальная терапия с учетом характеристики микробиологических возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Соблюдение правил антибиотикотерапии.

2. Дезинтоксикационная терапия:

- Инфузия солевых растворов;

- Форсированный диурез;

- Применение дезинтоксикационных средств;

- Экстракорпоральные методы детоксикации.

3. Имунокорегирующая терапия - специфическая и неспецифическая.

4. Противовоспалительная терапия.

5. Повышение общей резистентности организма.

6. Симптоматическая терапия.

Общие понятия о хронической ране.

Последнее время в классификацию ран введено понятие «хроническая рана». Хроническая рана - это рана, которая заживает вторичным натяжением, но несмотря на адекватную терапию в течение 8 недель не проявляет тенденции к заживлению. Хронические раны могут в любое время развиться из острых ран, например в результате недиагностированной персистирующей инфекции или вследствие неадекватной первичной хирургической обработки. Но в подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю стадию прогрессирующих изменений тканей, вызванных сосудистыми заболеваниями венозного, артериального русла, нервной системы, обменных нарушений, лучевыми поражениями или опухолями. Они классифицируются как трофические язвы на фоне основного заболевания.

Примеры хронических язв:

Смешанная язва на фоне венозно-артериальной недостаточности (вверху);

Трофическая язва на фоне венозной недостаточности III ст (внизу).

Хронические раны:

При сахарном диабете (вверху)

Язва в области пролежня (внизу).

Хотя симптоматика хронических ран выглядит очень разной, патофизиологические механизмы, которые приводят к переходу заболевания в хроническую форму, схожи. В их основе лежат трофические изменения тканей за счет нарушения кровоснабжения, лимфооттока, иннервации, с нарушением питания кожи и формированием некроза. Вышеперечисленные факторы искажают течение фаз раневого процесса, подавляя репаративные и регенераторные процессы в ране, способствуя хронизации процесса.
Из-за хронического течения процесса постоянно продолжается приток в область раны нейтрофилов и макрофагов. Они в свою очередь продуцируют цитокины, которые повышают выделение протеаз, которые разрушают внеклеточный экстрацеллюлярный матрикс, нарушают миграцию клеток и формирование соединительной ткани. Кроме того, деградируют факторы роста, включая разрушение их рецепторов на клетках-мишенях. Воспаление не прекращается. Одновременно токсичные продукты распада клеток, а также микроорганизмы в ране поддерживают процессы разрушения клеток и хроническое воспаление.

Согласно данной гипотезе, каскад реакций заживления раны может быть восстановлен лишь при условии, если будет разорвано порочный круг хронического воспаления с ликвидацией повышенной протезной активности.
Для этого обязательно должны быть выполнены два условия:

- Необходимо максимально нормализовать кровоснабжение и микроциркуляцию в пораженном участке с использованием адекватной этиологической терапии;

- Необходимо провести санацию раны путем хирургической обработки, и перевести хроническую рану в острую. Это позволит нормализовать ход раневого процесса в физиологически правильном направлении. В дальнейшем проводить комплексную патогенетическую терапию, согласно фаз течения раневого процесса.

Переломы и вывихи

1 Определение: Перелом (fractura) - частичное или полное нарушение целостности кости и мягких тканей, которое происходит под воздействием быстродействующего усилия.

1 Механизм травмы:

- сгибание (в том числе и отрывные переломы);

- скручивание (вращение при фиксированном конце конечности);

- сжатие;

- прямой удар (включая и огнестрельные переломы).

3. Классификация переломов:

а) По происхождению:

- врожденные;

- приобретённые.

б) По причине возникновения:

- травматические (механические) переломы, возникают под действием внешней силы;

- патологические (спонтанные) переломы, возникают в результате патологического процесса в кости (остеомиелит, опухоли, метаболические расстройства).

в) Относительно внешней среды:

- закрытые переломы — отсутствует сообщение кости с окружающей средой;

- открытые переломы — есть сообщение костной раны с внешней средой.

г) В зависимости от степени повреждения:

- полный перелом - нарушение целостности кости с полным нарушением анатомической связи между обломками;

- неполные перелом (трещина)-нарушение целостности кости с частичным нарушением анатомической связи между обломками;

- надлом - под-надкостничный перелом с сохранением целостности надкостницы (перелом у детей типа «зеленой ветки»).

д) По локализации:

- эпифизарные переломы - внутрисуставные (разновивидность их - эпифизеолиз - отрыв эпифиза у детей);

- метафизарные (около суставные) переломы - часто бывают вколоченными (рис. 1);

– диафизарные переломы

Рис.1 Перелом предплечья в «типичном» месте.

э) По направлению линии перелома:

– поперечные переломы - от сгибания, сжатия поперек оси;

- косые, спиралевидные, винтообразные переломы – от скручивания по продольной оси;

- продольные и вколоченные (фиксированы путем сцепления одного обломка с другим) переломы – от сжатия вдоль оси;

- дырчатые переломы – от огнестрельных ранений;

- компрессионные переломы - от сжатия.

е) По количеству обломков:

- единичные переломы;

- множественные переломы (рис. 2)

- оскольчатые переломы;

- переломы разных костей.

Рис. 2 Множественные переломы костей таза.

ж) По наличию осложнений:

– простые (неосложненные) переломы;

– сложные переломы (травмы кровеносных сосудов, нервов и других органов).

з) Относительное положения обломков:

– переломы без смещения - чаще возникают при неполных переломах;

- переломы со смещением - возникают при полном переломе.
к) По виду смещения:

- первичное смещение — в результате действия механической силы;

- вторичное смещение - в результате тракции при сокращении мышц, которые крепятся к кости;

- Третичное смещение - в результате внешних воздействий на сломанную кость: неправильная транспортировка, беспокойное поведение пострадавшего, и т.д.).

л) По характеру смещения различают:

- Смещение под углом(dislocatio ad axin);

- Смещение по ширине(dislocatio ad latum);

- Смещение по длине (dislocatio ad longitudinem);

- Смещение по периферии (dislocatio ad periferian).
4. Клиническая картина:

• Возможные симптомы: боль, болезненность при пальпации, припухлость, нарушение функции.

• Достоверные симптомы: деформация (искривление, удлинение или укорочение конечности), патологическая позиция конечности, патологическая подвижность, крепитация костных обломков.

A) Жалобы:

- боль, что усиливается при движениях;

- невозможность пользоваться конечностью;

- деформация конечности.

Б) Анамнез – наличие травмы или болезни, которая разрушает структуру костей.

B) Объективное исследование:

а) осмотр:

- припухлость в месте перелома;

- деформация, патологическое положение, удлинение или укорочение конечности;

- при открытых переломах - наличие ран (возможно, с костными обломками);

б) пальпация:

– болезненность в месте перелома;

– патологическая подвижность и крепитация, усиление боли при осевой нагрузке на кость;

- ограничение активных и пассивных движений;

в) перкуссия - сопровождается усилением боли;

г) аускультация не является информативной.

5. Дополнительные методы исследования:

A) - лабораторные исследования при неосложненных переломах патологии не выявляют.

Б) - инструментальные исследования:

- наиболее информативной является рентгенография костей в двух проекциях, которая выявляет линию перелома и смещение костных обломков.

6. Первая помощь при переломах:

- при необходимости остановить кровотечение;

- обезболивание;

- при открытом переломе - закрытие раны асептической бинтовой повязкой после обработки кожи раствором антисептиков;

- транспортная иммобилизация (создание неподвижности костных обломков).

7. Лечение переломов костей:
A) Принципы лечения:

а) репозиция костных обломков - придать конечности положение, при котором сохраняется её ось, длина и форма;

Рис. 3. Примеры рентгенограмм при переломах

б) фиксация костных обломков - зафиксировать поврежденную кость так, чтобы не произошло повторного смещения костных обломков - лечебная иммобилизация, удерживать кость в этой позиции до формирования костной мозоли и сращения обломков кости;

в) восстановление функции конечности после удаления иммобилизации.
Б) Репозиция костных обломков может быть:

а) одномоментная :

- закрытая – ручная или с помощью специальных устройств;

- открытая - оперативное сопоставление обломков с дальнейшей их фиксацией (остеосинтез);

б) длительная репозиция путём постепенного вытягивания обломков:

- вытяжение за спицу, проведенную через кость;

- кожное лейкопласрное вытяжение;

- вытяжение с помощью аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Волкова – Ованесяна и др.).
В) Принципы закрытой одномоментной репозиции:

- устранить спазм и напряжение мышц конечности – новокаиновая блокада места перелома или наркоз;

- ослабить напряжение мышц, придав конечности физиологического положения;

- проводить репозицию за счёт сильного вытяжения дистального обломка по длине и противо-вытяжение (удерживание) проксимальный обломка.

Г) Показания для оперативного лечения переломов:

- открытые переломы;

- переломы с повреждением жизненно важных органов (вещество головного мозга, спинного мозга, крупных сосудов и нервов, органов брюшной и грудной полости);

- интерпозиция мягких тканей между костными обломками;

- отрывные и оскольчастые переломы, а также множественные диафизарные переломы;

- неспособность удержать обломки после репозиции;

- неправильно сросшиеся переломы.
Д) Виды лечебной иммобилизации:

- гипсовая повязка (циркулярная, лонгетная, окончатая, мостовидная) – как правило, после наложения повязки проводят рентгенологический контроль сопоставления обломков;

- остеосинтез:

- интрамедуллярный (через костно - мозговой канал) остеосинтез;

- экстрамедуллярный (вне костно - мозгового канала) остеосинтез (фиксация обломков проводом, металлическими пластинами, шурупами, специальными гвоздями, спицами);

- компрессионно – дистракционный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури).
Сроки иммобилизации зависят от типа и места перелома.

8. Функциональное и восстановительное лечение переломов:

- лечебная физкультура, массаж, как во время, так и после окончания иммобилизации;

- физиотерапия: на 2-3 сутки после травмы – УВЧ – терапия, электрофорез с раствором новокаина, индуктотермия;

- через 7-10 дней после травмы – ультразвук или фонофорез (введение лекарственных препаратов при помощи ультразвука).

9. Осложнение переломов могут быть связаны как непосредственно с самим переломом, так и с роцессом его лечения.

A) Общие осложнения переломов:

- травматический шок;

- жировая эмболия ветвей легочной артерии при переломах длинных трубчатых костей и множественных переломах;

- тромбоэмболия легочной артерии вследствие застоя и образования сгустков крови в конечностях во время длительной иммобилизации;

- отек легких, пневмонии (чаще всего вызвано продолжительным постельным режимом пациента);

- сепсис;

- пролежни от давления гипсовых повязок и постельного режима;

- алкогольный посттравматический делирий.
Б) Местные осложнения переломов:

- повреждение прилегающих органов и тканей (сосудов и нервов, легочной ткани в переломе ребер , мозговой ткани при переломе черепа; мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза, и т.д.);

- нагноение раны в области открытого перелома, флегмоны, гнойные затёки;

- остеомиелит вследствие инфекции при открытых переломах или после введения фиксаторов, спиц;

- несращение (ложный сустав) или неправильное сращение перелома;

- контрактуры, анкилоз сустава, деформирующий артроз в результате длительного ограничения движений.

Вывихи

1 Определение: Вывих (luxatio) - устойчивое смещение суставных поверхностей сочленённых костей за пределы физиологической нормы

1 Типы вывихов:

А) Вывихнутым считается периферический фрагмент, который участвует в формировании сустава (в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом — вывих предплечья, в тазобедренном суставе - вывих бедра, в коленном - вывих голени).

Б) При смещении позвонков вывихнутым считают расположенный выше позвонок (при смещении сочленённых суставных поверхностей, между первым и вторым поясничными позвонками - вывих первого поясничного позвонка).

3. Механизм вывиха:

A) Механическая сила влияет вдоль оси конечности (падение на вытянутую руку).
Б) Происходит резкая ротация периферического отдела конечности.

B) При вывихе всегда нарушается целостность суставной сумки и возникает кровоизлияние в полость сустава и окружающие ткани.

Г) В ответ на боль возникает сокращение мышц, а через 3-4 часа развивается отек тканей, это усложняет вправление вывиха.

Д) Длительное существование вывиха приводит к безсосудистому некрозу, так как головка бедра питается артерией, которая подходит к ней из суставной впадины.

E) Впоследствии происходит репарация повреждений с формированием рубцовой ткани вокруг смещённой головки и сморщивание капсулы сустава, которые не позволяют вправить вывих в более позднем периоде.

4. Классификация вывихов:

A) По этиологии вывихи делятся на:

а) врожденные, которые возникают в результате недоразвития суставных поверхностей (чаще в тазобедренном суставе);

б) приобретенные:

- травматический вывих– возникает при механической травме сустава;

- привычный вывих – это часто возникающие вывихи в суставе даже при небольшой травме, причиной является досрочное прекращения иммобилизации после вправления первого вывиха;

- Патологический вывих – приходит в результате разрушения суставных поверхностей или капсулы сустава любым патологическим процессом (туберкулез, остеомиелит);

-деструктивный – в результате разрушения суставных концов костей или суставной впадины;

- дистензионный – в результате растяжения суставной сумки выпотом или фунгиозными массами;

- паралитический – вследствие паралича мышц, что укрепляют сустав;

- деформационный – вследствие деформации суставных поверхностей и ослаблением связочного аппарата.

Б) По степени смещения:

- полное смещение – сочленение суставных поверхностей отсутствует;

- неполное смещение (подвывих) – частичное или ненормальные сочленение суставных поверхностей.

B) По отношению к окружающей среде:

- закрытые вывихи;

- открытые вывихи, при которых есть рана в области сустава.

Г) По времени, которое прошло с момента травмы:

- свежий вывих (до 2 суток);

- несвежий вывих (до 3-4 недель);

- устаревший вывих (более 4 недель после травмы).
Д) По наличию осложнений:

- неосложнённый;

- осложнённый - повреждения нервных стаолов, кровеносных сосудов, переломы костей.
E) Осложнения вывихов:

- формирование устаревшего или привычного вывиха;

- гнойный артрит при открытом вывихе;

- контрактуры суставов;

- образование неоартроза - формирование соединительнотканной капсулы вокруг вывихнутой головки кости и углубление из-за постоянного использования больной конечности.

5. Клиническая картина вывиха:

A) Жалобы:

– боль в суставе;

- невозможность активных и пассивных движений.
Б) Анамнез заболевания:

- Выясняется характер и механизм травмы.

B) Объективные признаки :

а) осмотр:

- нарушение конфигурации сустава: деформация, припухлость, фиксированное положение конечности;

- укорочение или удлинение конечности;

б) сравнительная пальпация:

- отсутствие головки кости на обычном месте и выявление ее в другом месте;

- разлитая болезненность в области сустава;

- пружинистая фиксация конечности – сопротивление при попытке сделать пассивноые движение.

6. Диагностика вывиха:

- диагноз базируется на клинических данных;

- диагноз подтверждается с помощью рентгенографии сустава, при котором выявляют смещение суставных поверхностей, изменение ширины суставной щели, могут выявляться признаки перелома (переломо - вывих) (рис. 5).

7.Первая медицинская помощь при вывихе:

- обезболивание;

- иммобилизация конечности в том положении, которое онаприняла после вывиха: верхнюю конечность подвешивают на косынку или бинтовую повязку, нижнюю - иммобилизируют с помощью шины или самодельных средств; транспортировка в медицинское учреждение (вправление вывиха — это врачебная процедура!).

8. Лечение вывихов:
A) Свежий вывих:

– свежий вывих вправляют в неотложном порядке;

- вправление вывиха должно основываться не на применение грубой силы, а максимальном расслаблении мышц и преодолении мышечной ретракции, для чего используют местную или общую анестезию;

- о вправлении вывиха свидетельствует симптом «щелчка» и восстановление функции конечности;

- после вправления вывиха обязательный рентгенологический контроль;

- иммобилизация правленной конечности мягкой или гипсовой повязкой: при вывихе плеча до 5-10 дней, при вывихе бедра до 2-3 недель;

- восстановительное лечение: лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры;

а) способы вправления вывихов бедра:

♦ способ Коломбо-Стимсона-Джанелидзе:

- пациент в лежачем положении на столе лицом вниз;

- вывихнутая конечность свисает (около 20-30 минут);

- конечность постепенно сгибают в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, немного отводят и ротитуют наружу;

- медленно нажимают своим коленом на голень пациента в верхней ее трети, делая несколько ротационных движений;

♦ способ Кохера,

- вправление проводят под наркозом;

- помощник фиксирует таз двумя руками, прижимая его к столу;

- доктор захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе и сильно тянет бедро вверх с одновременным вращением внутрь;

б) способов вправления вывиха плеча:

♦ способ Мота:

- туловище фиксируют простынью через подмышку;

- тягу осуществляют за поврежденную конечность;

♦ способ Гиппократа-Купера:

- пациент лежит на спине;

- врач садится рядом с больным и пятой упирается в подмышечную впадину, а руку за кисть и предплечье тянет на себя.

Б) При устаревших и привычных вывихах показано оперативное лечение.

В) При патологических вывихах используют хирургическое лечение или ортопедические аппараты.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Иммобилизация (Immobile - неподвижный)-меры, направленные на обеспечение неподвижности поврежденной области тела и прилегающих к ней суставов.

A) иммобилизации, в зависимости от её цели и сроков применения, подразделяется на:

- транспортная иммобилизация, которая используется для создания покоя во время транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение;

- лечебная иммобилизация, которая используется в медицинском учреждении на более длительный период и является основным лечебным мероприятием при повреждении или заболевании.

B) Для проведения иммобилизации используются шины.

2. Шина представляет собой специальное устройство для иммобилизации повреждений или заболеваний костей, суставов и т.д.

A) В зависимости от цели использования шины разделяют на транспортные и лечебные:

а) транспортные шины могут быть:

- стандартные – производятся заранее, перед применением их моделируют специально для конкретного пациента;

- импровизированные, которые делают на месте происшествия из подручных материалов (доски, ветки и т.п.);

б) стандартные шины по функциональному признаку подразделяются на:

- фиксационные, которые удерживает конечность в определенном положении;

- экстензионные, которые сочетают фиксацию конечности с вытяжением ее вдоль оси;

в) фиксационные шины подразделяются на:

- универсальные, которые могут быть использованы для шинирования любой части тела: фанерные, сетчатые, лестничные шины Крамера, полимерные, и т.п.;

- специальные, для шинирования только конкретных частей тела: шина Эсмарха, Еланского, воротник Шанца, и т.п.Транспортной называют иммобилизацию, которая применяется во время транспортировки пострадавших.

Для транспортной иммобилизации используют самодельные (с импровизированного материала) и стандартные шины. Назначение шин - придать поврежденному участку недвижимости, для предотвращения дальнейшего смещения обломков и повреждения мягких тканей во время транспортировки.

Шины должны быть достаточной длины, чтобы захватить два или даже три близкко разположенных к повреждению суставов. Их закрепляют с помощью бинтов или ремней.

В качестве импровизированной шины используются штык, винтовка, доска, металлические пруты, зонтик, пучки соломы, камыш и др.

Из стандартных шин используются фиксирующие (фанерные, проволочные лестничные - Крамера, сетчатые, картонные) и экстензионные (Дитерихса, Томаса - Виноградова, отводящая шина плеча ЦИТО).

Для иммобилизации конечностям придают средне-физиологическое положение: для верхней конечности - плечо отводят до 50° и вперёд до 30°, сгибают в локтевом суставе на 90°, пальцы согнуты на 60°; для нижней конечности - отводят бедро на 10°, ногу сгибают в коленном суставе на 10-15 °, стопу - на 90°.

При накладывании проволочных шин их предварительно обкладывают ватой, а затем закрепляют бинтом. Шину моделируют исгибам верхней конечности на здоровой руке, а затем накладывают на повреждённую руку от кончиков пальцев по тыльной поверхности кисти и предплечья, поверхности плеча, ведут вверх по надплечью и спинею На всем протяжении шину закрепляют спиральной бинтовой повязкой (рис.6).

Рис. 6. Транспортная иммобилизация шиной Крамера при переломе плечевой кости:

а — вид спереди; б — вид сзади.

Для фиксации нижней конечности можно использовать три шины Крамера достаточной длины: одну накладывают на заднюю поверхность от ягодичной складки до пятки, где делают исгиб под прямым углом, первую шину по подошвенной наверхности доводят к пальцам; вторую - по внутренней поверхности от пaховой зоны до внутреннего края стопы; третью - от паховой впадины к внешнему краю стопы. Шины Крамера используют также для фиксации головы (рис. 7).

Рис. 7. Шина Крамера для фиксации головы.

Иммобилизации грудного и поясничного отделов позвоночника достигают, транспортируя пострадавших в положении на спине или животе на жестких носилках, досках, в кузовах автомобилей, прицепах, и т.п.

Картонным шинам можно придать нужную форму, поэтому их накладывают также, как и проволочные. Фанерные шины накладывают на выпрямленные конечности.

При накладывании экстензионных шин на нижние конечности нужно стать у ног пострадавщего и захватить поврежденную ногу одной рукой за пятку, а второй — за тыл стопы и обеспечить равномерное вытяжение; в это время помощник придерживает потерпевшего за таз.

Шина Дитерихса (рис. 8) состоит из двух двойных (внешней и внутренней) мобильных планок (костылей) разной длины, деревянной подставки под стопу для вытягивания (подстопник, «подошва») и палочки - закрутки со шнуром (рис.10). Шину накладывают следующим образом: подстопник прикладывают гладкой поверхностью к подошвенной поверхности стопы, его удерживает помощник и прибинтовывает 8-образной повязкой, особенно плотно в зоне голеностопного сустава. Потом внутренний, короткий костыль, вставляют дистальным концом во внутреннюю скобу проволочной рамки, закреплённой на подстопнике, таким образом, чтобы ее конец вышел из подстопника на 10-15см. Планку раздвигают до такой длины, чтобы проксимальная часть своим надкостыликом упиралась в паховую область, но не слишком плотно, во избежание сдавления бедренных сосудов и нарушения кровообращения.Для предотвращения соскальзывания планки в момент вытяжения, в боковые отверстия вставляют гвоздь - шпеник.

Рис.8 Шина Дитерихса

Внешний, долгий костыль вставляют дистальным концом в наружную проволочную скобу подстопника, отодвигают его от стопы на 10-15см и конец вставляют в рамку металлической окантовки поперечной дощечки и внутренней планки. Раздвигают планки до такой длины, чтобы верхняя планка своим костыликом упиралась в область подмышки и фиксируют вставлянием гвоздя — шпеника в отверстия планок. Между шиной и костными выступами (мыщелки, вертел) подкладывают вату.

После этого переходят к вытяжению. Шнур, прикреплённый на плечиках проволочной рамки подстопника, проводят в отверстие поперечной дощечки внутреннего костыля, палочкой-закруткой выполняют вытягивание, скручивая шнур и закрепляют закрутку. После этого фиксируют шину с помощью ремней и бинта. Одну лямку всталяют в верхние щели - отверстия верхней планки внешнего костыля, обводят вокруг грудной клетки и фиксируют в зоне противоположного надплечья. Вторую лямку вставляют в нижние прорези-щели верхней планки внешнего костыля и закрепляют вокруг туловища. Третью лямку проводят в прорези-щели верхней планки внутреннего костыля и фиксируют вокруг бедера. В завершение накладывают спиральную повязку на всю конечность от голеностопного сустава до паха. Если лямок нет, то шину на всём протяжении фиксируют бинтовой повязкой (рис. 9).

Рис.9 Транспортная иммобилизация при переломе бедра с помощью

Отводящую шину ЦИТО прикладывают к боковой поверхности грудной клетки таким образом, чтобы ее верхний край упирался в подмышечную впадину и фиксируют верхним ремнём через надплечье здоровой стороны, а нижним - вокруг грудной клетки. Плечо в позиции отведения на 50° и повёрнуто вперёж на 30° укладывают на горизонтальную планку, закреплённую вертикальной распоркой и фиксированную в таком положении винтом. Предплечье укладывают на дополнительную планку, прикреплённую винтом к горизонтальной под углом 90°. На всём протяжении руку прибинтовывают к шине.

Пневматическая полимерная шина - это воздухонепроницаемая прозрачная двухслойная оболонка, которую одевают на поврежденную конечность в виде чехла и закрепляют молнией. После надувания через клапанно-запорное устройсво шина приобретает необходимую упругость и иммобилизирует поврежденную конечность. Пневматические шины выпускаются трёх типов:

- 1-й тип - для кисти и предплечья;

- 2-й тип - для голени и стопы;

- 3 тип - для коленного сустава.

При переломах бедра и плеча использование пневматических шин нецелесообразно, потому что при этом не достигается достаточная иммобилизация.

На современном этапе для транспортной иммобилизации при переломе бедра используется шина Томаса (рис. 10)

Рис. 10. Транспортная иммобилизация при переломе бедра с использованием шины Томаса.

Правила транспортной иммобилизации

1 Поскольку любые движения вызывают усиление боли, до начала иммобилизации необходимо ввести обезболивающие (при признаках травмы живота введения анестетиков до осмотра врача противопоказано).

1 Для достижения достаточной неподвижности необходима фиксация по крайней мере двух соседних суставов: проксимального и дистальногоот места повреждения. При переломе бедра или плеча фиксируют три прилегающих сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный, для плеча - плечевой, локтевой и лучезапястный.

2 Конечности, по возможности, придают физиологическое положение.

3 При открытых переломах, осложненных кровотечением, порядок оказания помощи следующий:

- мероприятия по остановке кровотечения;

- закрытие раны асептической повязкой;

- транспортная иммобилизация повреждённой конечности.

5 Шины накладывают, не снимая одежду и обувь, потому что их снятие может привести к дополнительному смещению обломков. При необходимости оголения места перелома одежду и обувь разрезают.

5 Перед наложением шины на костные выступы накладывают мягкие прокладки (лучше из ваты).

6 Фиксация шины к конечности проводится бинтами или подручными материалами (полоски простыней или другой тканью), ведущих от периферии к центру.

Отдельные виды транспортной иммобилизации

A) транспортная иммобилизация при повреждениях челюстно-лицевой области (рис. 11)

- чаще всего наблюдаются переломы нижней челюсти, при которых (из-за западения языка и нарушением глотания) существует угроза развития асфиксии;

- если есть опасность западения языка, то его нужно взять на лигатуру или проколоть английской булавкой и фиксировать бинтом;

- лучше всего для иммобилизации использовать специальную шину, что состоит из стандартной твёрдой подбородочной шины (а) и мягкой матерчатой шапочки.

Методика иммобилизации при повреждении челюстно-лицевой области:

- на голову потерпевшего одевают матерчатую шапочку;

- на подбородок накладывают ватно - марлевую подушечку и затем - шину;

- шину фиксируют кольцами с резиновыми трубками (б, в) к шапочке на голове (при отсутствии резиновых трубок можно фиксировать бинтом);

- если нет стандартной подбородочной шины, то фиксацию нижней челюсти может обеспечить бинтовой повязкой «уздечка» или пращевидной повязкой.

Рис. 11 Иммобилизация при переломе нижней челюсти

Б) транспортная иммобилизация при повреждения ключицы и лопатки:

- для иммобилизации могут быть использованы поддерживающая косыночная повязка и повязка Дезо;

- наиболее оптимальный вариант транспортной иммобилизации при переломе ключицы заключается в использовании повязки Дельбе.

Методика иммобилизации при повреждении ключицы и лопатки:

- изготавливают два ватно - марлевых кольца необходимого размера (вместо ватно - марлевых можно использовать кольца, изготовленные из косынок или других мягких материалов);

- готовые кольца одевают на участок плечевых суставов (через подмышечные области и надплечья) с обеих сторон;

- позади кольца фиксируют один к одному с помощью бинта таким образом, чтобы плечевой пояс с обеих сторон был отведён назад;

-

эта повязка обеспечивает надежную фиксацию ключиц и предотвращает смещение обломков (рис. 12).

Рис.12 Иммобилизация при повреждениях ключицы

В) транспортная иммобилизация при повреждениях верхней конечности (рис. 13):

а) при переломе плеча наиболее целесообразно использовать лестничную шину Крамера, предварительно подготовленную и смоделированную (длина шины должна быть такой, чтобы она начиналась от лопатки здоровой стороны до средины ладони).

Методика иммобилизации при повреждении верхней конечности:

– шину моделируют таким образом: на расстоянии от середины ладони до локтевого отростка её сгибают под прямым углом (измеряется по здоровой руке потерпевшего);

Рис. 13 Транспортная иммобилизация при повреждении верхней конечности

- врач может моделировать шину на себе, если рост его не очень отличается от роста пациента: руку укладывают на изогнутую шину, другой рукой берут шину за второй конец и сгибают её к спине, опираясь локтем на стол, обеспечивая шине нужную форму (а);

- шину прикладывают к повреждённой конечности так, чтобы кисть была в положении пронации, в локтевом суставе рука согнута под прямым углом;

- в подмышечную впадину рекомендуется прикрепить бинтом ватно - марлевый валик через здоровое надплечье;

- куском бинта связывают верхний и нижний концы шины (б, в);

- шину фиксируют к руке и туловищу, накладывая спиральную бинтовую повязку от кисти до плечевого сустава,а верхний конец шины фиксируют к туловищу 8-образной или колосовидной повязкой;

- после завершения бинтования накладывают поддерживающую косыночную повязку;

б) при переломе предплечья используют лестничную шину Крамера или сетчатую шину, которую накладывают по внешней поверхности руки от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов (рис. 14).

Методика иммобилизации при переломе предплечья:

- шину моделируют по здоровой руке: на расстоянии от пястно-фаланговых суставов до локтевого отростка сгибают под прямым углом;

- поврежденную руку укладывают на смоделированную шину так, чтобы предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией;

- шину прибинтовывают к руке спиральной бинтовой повязкой (а) и руку подвешивают с помощью поддерживающей косыночной повязки (б);

в) при переломах костей кисти и пальцев:

- транспортную иммобилизацию осуществляют фанерной или сетчатой шиной длиной шины от локтевого сустава до кончиков пальцев;

- в ладонь пострадавшей руки вкладывают ватно - марлевые комок такого размера, чтобы пальцы были в полусогнутом положении;

- шину фиксируют к руке спиральной бинтовой повязкой и укладывают

на косынку.

Рис.14 Транспортная иммобилизация при переломе предплечья

Г) транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей (рис. 15):

а) при переломе бедра наиболее приемлемая транспортная шина Дитерихса, с помощью которой проводится иммобилизация и вытяжение конечности. Шина Дитерихса (а)состоит из:

- двух костылей (2): внешнего - длинного, внутреннего - короткого с торцевой планкой на конце;

- подстопника (1);

- закрутки (3).

Костыли состоят из двух пластин: на верхних пластинах концы округлые, нижние пластины (надставки) имеют на верхних концах металлические скобы, с помощью которых они соединяются с верхними пластинами. На надставках находятся отверстия для штырей.

Подстопник на задней поверхности ближе к пятке имеет металлическую рамку - скобу, что выступает по обе стороны в форме ушей, в которые вставляют надставки с обеих сторон.

Рис. 15. Метод применения шины Дитерихса

Примечание: использование шин Дитерихса противопоказано при наличии перелома лодыжек и костей стопы.

В отсутствие шин Дитерихса для транспортной иммобилизации при переломе бедра можно применять лестничные шины Крамера.

1 Берут 2-3 шины размером 110 х 10 см и связывают их таким образом, чтобы вышла одна шина длиной от паховой впадины на наружного края стопы.

1 Вторую шину накладывают от ягодичной складки по задней поверхности пораженной конечности до пятки, где её сгибают под прямым углом к пальцам.

2 Для большей прочности может быть наложена и третья шина Крамера по внутренней поверхности конечности от промежности к внутреннему краю стопы.

3 В области суставов и костных выступов следует положить ватно марлевые прокладки, после чего шины фиксируют с помощью спиральной бинтовой повязки от области мыщелков до паховой впадины, а стопу фиксируют 8-образной повязкой.

При переломе голени транспортную иммобилизацию проводят с помощью лестничной шины Крамера (рис. 16).

Методика иммобилизации:

1 Шину Крамера с мягкой ватной прокладкой хорошо моделируют по исгибах конечности. Длина шины должны быть от ягодичной складки по задней поверхности конечности до пятки, а затем согнута под прямым углом к пальцам.

При переломе стопы транспортная иммобилизация обычно проводится лестничной шиной Крамера.

1. Используется шина длиной от верхней трети голени до кончиков пальцев.

2. Шина моделируется по исгибах задней поверхности конечности и сгибается в области пятки под прямым углом.

3. В области лодыжек подкладывают ватно марлевые подушечки и шину фиксируют бинтовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени.

В отсутствии стандартных транспортных средств иммобилизацию можно провести, используя различные подручные предметы: доски, трости, лыжи, ветки и др. Также можно поврежденную конечность прибинтовать в нескольких

местах к здоровой ноге.

Рис. 17 Воротник Шанца

Д) транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника и таза:

а) при повреждении шейного отдела позвоночника:

- потерпевшему необходимо наложить стандартный воротник Шанца, а при его отсутствии - ватно марлевые воротник по Шанцу (рис. 17);

- ватно - марлевый воротник накладывают таким образом: вокруг шеи оборачивают толстый слой ваты от затылочного бугра до грудной клетки и фиксируют его несколькими круговыми турами широкого бинта (10-12 см);

- при травме головы и шейного отдела позвоночника можно использовать для транспортной иммобилизации шины Крамера (рис. 18);

- две шины Крамера моделируют в фронтальной и сагитальной плоскостях по отношению к голове и шеи;

- на область волосистой части головы и вокруг шеи укладывают ватно марлевые прокладки, после чего накладывают смоделированиые шины;

- бинтовыми повязками шины крепятся к голове, надплечью и грудной клетке.

б) При повреждении грудного отдела позвоночника:

- пострадавшего осторожно укладывают на носилки в положенни на животе;

- под голову и грудь подкладывают подушки или скатанную одежду, что способствует разгрузке повреждённого позвоночника.

в) При повреждении поясничного отдела позвоночника:

– пострадавшего необходимо уложить на твердую поверхность: деревянный щит, доски, лист толстой фанеры и т.п.;

- можно использовать специальные иммобилизирующие вакуумные носилки, которые создают наиболее щадящие условия для пострадавших.

Рис. 18. Транспортная иммобилизация шинами Крамера при повреждениях шейного отдела позвоночника

г) При повреждениях таза:

- пострадавшего укладывают на спину на носилки с твёрдой поверхностью;

- ноги должны быть слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставов и разведены, что способствует расслаблению мышц и уменьшению боли.

- в подколенные области необходимо подложить валик (с одежды, одеяла и т. п.) высотой до 25-30 см.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ

Переломы со смещениями отломков нужно как можно скорее репонировать. Репонирование обломков осуществляют одномоментной репозицией (ручной или с помощью экстензионных аппаратов), а также длительным постоянным скелетным вытяжением.

Удерживают отломки: 1) гипсовой повязкой (рис. 19); 2) постоянным вытяжением; 3) остеосинтезом (рис. 20, 21). Репонированные отломки должны быть фиксированы до полного их сращения.

Один из методов лечения переломов является метод вытягивания за мягкие ткани. Обрабатывают спиртом место наложения вытяжки и смазывают клеолом кожу конечности. Затем на смазанную клеолом кожу накладывают длинные полоски фланели 6 - 8см шириной, которые перекидают в виде петли в области сустава и ведут далее на внешней стороне конечности вверх. Если вытяжку накладывают на бедро, то петлю делают в зоне пятки. После этого продольные полоски фланели скрепляют поперечными, более узкими. Вместо фланели можно использовать лейкопластырь. В петлю вставляют дощечку в виде распорки с небольшим отверстием в центре. Распорка должна за размером соответствовать толщине конечностей в области сустава и не допускать его сжатию. Берут ватно-марлевую повязку и хорошо укутывают все костные выступы в зоне сустава, чтобы защитить их от сдавления.Затем поверх полосок лейкопластыря или фланели на конечность накладывают бинтовую повязку. Через отверстие в дощечке пропускают шнур, перебрасывая его через блок и подвязывая к нему груз.Сначала подвязывают груз весом 3-5 кг, а через нескольких часов, когда повязка хорошо слипнется с кожей, груз может быть увеличен до 6-8 кг.

Рис.19 Гіпсовая повязка

Рис. 20. Интраоперационный металлоостеосинтез

Рис 21. Дистракционно - компрессионный аппарат Илизарова

При продольном вытяжении на нижних конечностях противо - вытяжение осуществляется собственным весом тела. Для этого ножной конец кровати поднимают до 20-40 cм.

Существует скелетное вытяжение с помощью спиц, которые используются чаще всего при метафизарных переломах бедра и голени. При скелетном вытяжении точкой приложения тяги является кость. С помощью 1-2% раствора новокаина делают обезболивание в зоне метафиза голени при переломах бедра и пяточной кости. Выжидают 10-15 мин., затем берут механическую или электрическую дрель и вставляют в неё стерильную металлическую спицу, которую с помощью дрели вводят в проксимальных отломок кости в зоне метафиза, пытаясь не проникнуть в сустав (рис. 22, 23). Нельзя проводить спицу через диафиз кости. Спицу, проведенную через кость, фиксируют специальной дугой ЦИТО с помощью замка и винтового ключа. Спица натягивается и удерживается в таком положении в кости. Через дугу пропускают шнур, до конца которого прикрепляют груз. Чем больше сила мышц, тем более тяжелым должен быть груз для достижения правильного сопоставления отломков кости. Контролируют репозицию рентгенологическим методом обследования.

ГИПСОВАЯ ТЕХНИКА

Гипс и его свойства. Гипс должен являть собой порошкообразную массу, однородную, тонкого помола без кусочков и крупинок. Для определения его пригодности при накладывании иммобилизирующих повязок пользуются следующими пробами:

1. Проба нагреванием.Гипс помещают в металлическую посудину и подогревают при умеренной температуре. При этом над ним держат зеркальце. Если оно запотевает (из гипса выделяется водяная пара), то гипс не пригоден, потому что содержит много воды.

2. Тест на наличие сероводорода(H₂S). При смешивании с водой не должно быть запаха сероводорода (тухлых яиц).

3. Тесты на отвердение:

а) небольшое количество гипса и воды смешивают до образования кашицеобразной массы, которую размазывают тонким слоем на тарелке и следят, через сколько времени гипс затвердеет. Через 5-10 минут наступает кристализация; затвердевшую масссу снимают и надламывают. Если гипс хорошего качества, то пластинка ломается, а не крошится, выявляет сопротивление и при постукивании выдает звук твердого тела;

б) с гипсовой каши моделируют шарик диаметром 1-1,5 cм.Через 5-7 мин.шарик бросают на пол или на стол. При этом шарик не должен легко разбиваться, выдаёт металлический звук;

в) на оформленную гипсовую массу в виде шариков через 5-7хв нажимают пальцем

Если при этом образуются впадины и на её поверхности выступает влага, то кристализационные свойства, а значит и качество гипса плохие; Если при этом образуются впадины и на её поверхности выступает влага, то кристализационные свойства, а значит и качество гипса плохие;

г) хороший гипс при сдавливании его в кулаке должен проходить между пальцами;

Методика наложения гипсовых повязок. При наложении гипсовых повязок необходимо руководствоваться теми же правилами, что и при наложении обычных бинтовых повязок, с той лишь разницей, что при закреплении конца бинта прибегают к двум - трём циркулярным ходам. Начинают бинтовать обычно от периферии к центру. Бинт должен равномерно прилегать к поверхности, которую бинтуют; не должно быть никаких натяжений. Головка бинта должна свободно раскручиваться на поверхности, которую бинтуют; каждый дальнейший слой должен покрывать предыдущий на ²/з. Наложением. гипсовой повязки нужно создать стабильную и полную неподвижность части тела, которую бинтуют. Это достигается, придавая конечности средне - физиологического положения с дальнейшей фиксацией ее помощниками или с помощью специальных аппаратов. После наложения повязки необходимо создать условия для равномерного и быстрого высыхания её. Для этого конечность подвешивают в таком положении, при котором обеспечивается свободный доступ воздуха со всех сторон. Кроме того, желательно повязку просушить с помощью лампы «солюкс». Это способствует быстрой и более полной кристаллизации гипса и, следовательно, образованию прочной гипсовой повязки. Накладывая циркулярную гипсовую повязку необходимо следить за состоянием конечности и её кровоснабжением до полного высыхания повязки, и на следующий день после ее наложения. Это связано с тем, что в первый день может значительно увеличиться отек конечности, ведущий к сжатию кровеносных сосудов и некрозу. По этой самой причине дистальные участки конечности (кончики пальцев), как правило, оставляют открытыми.

Перед наложением циркулярной гипсовой повязки бинт, осторожно взяв его обеими руками, ложат в таз с водой.Слой воды, который покрывает бинт, должен быть вдвое толще за скатанный.бинт. Бинт оставляют в воде до тех пор, пока не прекратится выделение пузырьков воздуха. Прекращение выделений газовых пузырьков. свидетельствует о том, что бинт полностью пропитан водой. После этого бинт берут за концы головок, вынимают и слегка нажимая к средине (чтобы стекли только излишки воды) отжимают. Свободный конец бинта берут в левую руку, а головку бинта - в правую и начинают бинтовать. В тех местах, где есть выпуклости, его подрезают ножницами, прижимая к поверхности, которую бинтуют и приглаживают. При бинтовании правая рука все время раскачивает бинт, а левая - протирает его, моделируя забинтованную поверхность и пытаясь, чтобы все слои были соединены в единое целое и повязка точно соответствовала конфигурации этой поверхности. Нужно также позаботиться, чтобы после наложения повязки не было вдавлений. Исходя из этого, помощник поддерживает конечность всей поверхностью ладони. При наложении гипсовой повязки с подкладкой конечность на всём протяжении равномерно покрывают слоем ваты. Когда повязку накладывают без подкладки, ватные диски накладывают только в местах костных выступов, а волосистые части смазывают вазелином.

При накладывании гипсовой лонгеты ее смачивают и отжимают так же, как и гипсовый бинт. После этого ее полностью выпрямляют на столе и правой рукой несколько раз расглаживают, чтобы образовалось единое формирования приблизительно одинаковой толщины на всем протяжении. Иногда при этом добавляют гипсовую кашку. Затем берут лонгету за концы, прикладывают к иммобилизированной части и прибинтовывают обычным или гипсовым бинтом, старательно моделируя ее, как было описано выше. Края гипсовых повязок тщательно разглаживают, загибают наружу и делают их округлыми с помощью гипсовой кашки.

Снимают гипсовые повязки, разрезая их продольно специальными ножницами или пилками; для облегчения этой процедуры, линию разреза можно смазывать гипертоническим раствором натрия хлорида.

Закрытые повреждения черепа, грудной клетки, брюшной полости

Черепно - мозговая травма.

Травмы головы относятся к категории тяжелых и часто опасных для жизни. Они могут быть изолированными, но в большинстве случаев имеют место сочетанные травмы, есть повреждения в различных комбинациях определенных участков и частей тела.

Частота повреждений черепа непрерывно увеличивается и преимущественно за счет дорожно-транспортных происшествий.
Все травмы черепа делятся на открытые (с повреждением кожных покровов) и закрытые (без повреждения кожных покровов).

Открытые повреждения делятся на непроникающие (не проникают в полости черепа (т.е. без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие при нарушении целости всех слоев стенки черепной полости и твердой мозговой оболочки.

Травма черепа.

Травматические повреждения черепа могут быть разделены на:

1. Травмы мягких тканей;

2. Травмы костей;

3. Травмы мозга и его оболочек.

Симптоматология и диагностика травм черепа.

В анамнезе следует выяснить характер травмы, имела ли место потеря сознания и ее продолжительность, наличие ретроградной амнезии, головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, шума в ушах, нарушения зрения.
Объективное обследование должно ответить на три основных вопроса:

1. Наличие и локализация гематом, вдавлений, повреждений покровов черепа;

2. Глубина повреждения;

3. Наличие повреждений мозга, его оболочек.

При наличии гематом определяется место их размещения, размеры, распространение, вид - разлитая или ограниченная припухлость.

Повреждения костей черепа сначала распознаются на основе косвенных (непрямых) признаков - подкожная эмфизема в области лба и сосцевидного отростка свидетельствует о повреждении пазух решетчатой, клиновидной или лобной костей. Кровотечение или ликворея из носа и ушей являются признаками перелома основания черепа. Кровоизлияния в области век, под конъюнктиву в виде очков, в подслизистую оболочку глотки следует расценивать как признаки перелома костей передней черепной ямки, а кровотечение из ушей - как перелом костей средней черепной ямки.
Независимо от повреждения покровов и костей черепа важно выявить наличие или отсутствие повреждения мозга. Принимается во внимание состояние сознания сразу после травмы и в ходе исследования, наличие светлого промежутка, наличие рвоты, характер пульса (замедление - при повреждении блуждающего нерва), состояние зрачков (реакция, размеры, роговичный рефлекс, анизокория), изменения дыхания, его ритм, частоты.

Травмы мягких тканей (кожа и подкожная клетчатка).

Различают открытые (с повреждением кожи), и закрытые (без повреждения кожи) травмы мягких тканей головы.

Для открытых повреждений мягких тканей волосистой части головы характерны значительное кровотечение вследствие зияния сосудов, так как они плотно соединены с фиброзными тяжами, идущими от кожи к апоневротическому шлему. При повреждении сосудов - они не сокращаются (зияют), поэтому даже из сосуда небольшого диаметра будет значительное кровотечение. Методами остановки такого кровотечения является тугая тампонада раны, прошивание и перевязывание поврежденных сосудов или електрокоатуляция.

Ушиб мягких тканей.

В результате удара травмируются ткани и часто с повреждением сосудов, что приводит к возникновению гематомы. В зависимости от послойного размещения гематомы получим разные данные при осмотре.

Гематома в подкожной клетчатке проявляется как ограниченное, округлой формы выпячивание. Гематома под апоневротическим шлемом - распространенная припухлость от надбровных дуг до затылочного бугра. Гематома под надкостницей проявляется припухлостью, которая ограничивается размерами отдельной кости. Разграничение идет по межкостных швах, где надкостница соединяется с костью.
При подапоневротических, поднадкостничных гематомах может отмечаться прогиб (вдавливание) кожи, флюктуация.

Лечение: консервативное - холод, давящая повязка (груз); оперативное - пункция, раскрытие гематомы.

Особое место отводится скальпированным ранам свода черепа. Скальп снимается на уровне рыхлой клетчатки между апоневротическим шлемом и надкостницей. Учитывая большое количество кровеносных сосудов (очень хорошо кровоснабжается) своевременное возвращение на место скальпа способствует хорошему приживлению и практически всегда без нагноения.

Повреждения костей черепа.

1. Повреждения костей свода.

2. Повреждения костей основания черепа.

Переломы костей свода бывают закрытыми и открытыми. Кроме того, переломы черепа делятся на переломы в виде трещин и щелей, осколочные переломы, при которых отломки могут смещаться, то есть могут быть с вдавливанием в мозг или без него.

Закрытые переломы черепа.

Кожные покровы целы. Нередко на месте перелома отмечаются гематомы (припухлость различной формы, размеров, распространения в зависимости от расположения).

При осторожной пальпации в отдельных случаях можно обнаружить вдавливание, подвижность отломков. Распознаванию переломов помогают очаговые симптомы повреждения мозга: параличи, парезы. Из вспомогательных методов - рентгенография. Переломы черепа, как правило, сопровождаются изменениями со стороны мозга - резко выраженными явлениями сотрясения, ушиба или сдавления мозга. В медицинской практике чаще встречается сочетание вышеуказанных изменений мозга, которое называется комационно-контузийним синдромом.

Классификация черепно-мозговых травм (ЧМТ).

На основе опыта ведущих нейрохирургических клиник создана (1982 г.) единая классификация ЧМТ. В основу положен характер и степень повреждения головного мозга и его оболочек. Это определяет клинику течения, лечебную тактику и последствия.

Выделяются следующие клинические формы ЧМТ:

1. Сотрясение мозга;

2. Ушиб мозга: а) легкой степени, б) средней степени тяжести, в) тяжелой степени;

3. Сдавление мозга: а) на фоне его ушиба, б) без сопутствующего ушиба.

По степени тяжести ЧМТ делится на:

1. Легкая степень тяжести, к которой относится: а) сотрясение мозга, б) ушиб мозга легкой степени;

2. Средней тяжести - ушиб мозга средней степени тяжести;

3. Тяжелая степень: а) ушиб тяжелой степени, б) сдавление мозга.

Выделяют следующие градации состояния больных с черепно-мозговыми травмами.

1. Удовлетворительное состояние, критериями которого являются ясное сознание, отсутствие нарушения жизненно важных функций и неврологической симптоматики. Угроза для жизни отсутствует, работоспособность восстанавливается.

2. Состояние средней тяжести.

Критерии - сознание ясное, или умеренно омрачено, жизненно-важные функции не нарушены, возможна только брадикардия, очаговые симптомы проявляются не всегда (гемипарезы, снижение зрения, афазия, единичные стволовые симптомы - нистагм). Для констатации этого состояния достаточно иметь один лишь параметр. Нужно учитывать и субъективные проявления (головная боль). Угроза для жизни при лечении незначительна. Работоспособность восстанавливается.

3. Крайне тяжелое состояние.

Критерии: состояние сознания - умеренная или глубокая кома жизненно важные функции - отмечаются грубые нарушения их. С очаговых симптомов имеют место стволовые (выраженные глазные проявления), краниобазальные симптомы (выраженные параличи). Угроза для жизни максимальна. Восстановление работоспособности - маловероятно.

4. Терминальное состояние.

Критерии: состояние сознания - терминальная кома критические нарушения жизненно важных функций; очаговые симптомы - стволовые (отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов). Значительно выражены общемозговые симптомы. Прогноз - выживание практически невозможно.

Сотрясение мозга.

Сотрясение мозга характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Может быть ретро - и антеградная амнезия. Нередко бывает рвота. После восстановления сознания больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, нарушение сна. Боль при движениях глаз. Жизненно-важные функции без существенных отклонений от нормы.

При сотрясении мозга имеет место легкая форма диффузного повреждения мозга с отсутствием макроструктурных изменений. Компютерная томография не выявляет отклонений в состоянии вещества мозга. При электронной микроскопии отмечается набухание нейрофибриллы, повреждение клеточных мембран.

Лечение.

Больные доставляются в больницу в лежачем положении, запрещается вставать, постельный режим. Согревание - грелки к ногам (при необходимости), лед на голову. При повышенной раздражительности - успокаивающие препараты, морфий.

При длительной потере сознания и повышении внутричерепного давления показано применение гипертонических растворов глюкозы, хлористого натрия, сернокислой магнезии. При высоком внутричерепном давлении проводится спинномозговая пункция.

Сотрясение мозга заканчивается выздоровлением. Может оставаться на некоторое время нервная возбудимость, головокружение. Больные должны соблюдать спокойствие, постельного режима не менее двух недель, освобождение от работы на 4-6 недель.

Ушиб мозга.

При ушибе мозга имеют место очаговые и диффузные повреждения, с соответствующей неврологической симптоматикой. Нередко они бывают сочетанными.

Очаговый ушиб мозга отличается от сотрясения выявлением микроскопических участков поврежденной мозговой ткани.
Диффузные повреждения мозга при ушибе отличаются от сотрясения выявлением микроскопических разрывов аксонов в разных отделах мозга, нередко с наличием мелкоочаговых кровоизлияний.

Ушиб мозга легкой степени.

Характеризуется потерей сознания от нескольких минут до нескольких десятков минут. После восстановления сознания больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту. Отмечаются ретро - и антеградная амнезия. Жизненно-важные функции без выраженных нарушений. Умеренная брадикардия или тахикардия, иногда гипертензия.
 Неврологическая симптоматика незначительна - легкая анизокория, менингеальные симптомы. Патоморфологические изменения в виде локального отека вещества мозга, мелких диапедезных геморрагий и ограниченных разрывов мелких сосудов.

Ушиб мозга средней степени тяжести.

Характеризуется потерей сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выраженная ретро-и антеградная амнезия. Сильная головная боль, многократная рвота, переходные расстройства жизненно важных функций, бради- или тахикардия, повышение АД, тахипноэ, часто имеют место выраженные мозговые симптомы. Бывают стволовые проявления - нистагм, менингеальные симптомы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика (в зависимости от локализации ушиба), зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и речи. Эти патологические знаки могут держаться до 5 недель и более.
Патоморфологические проявления в виде мелкоочаговых кровоизлияний, геморрагического пропитки мозговой ткани с небольшими очагами размягчения.

Ушиб тяжелой степени.

Отмечается потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Часто бывает выраженное двигательное возбуждение, тяжелые нарушения жизненно важных функций, артериальная гипертензия, брадикардия, или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, гипертермия. Доминирует стволовая симптоматика - плавающие движения глазных яблок, нистагм, нарушение глотания, миоз или мидриаз. Эта симптоматика в первые часы или дни затушевывает очаговые симптомы. Имеют место парезы, параличи. Часто сопутствующие переломы свода или основания черепа.
Патоморфологически выявляются участки травматического нарушения мозговой ткани с детритом, множественные геморрагии (жидкая кровь и сгустки).
Ушиб коры полушарий приводит преимущественно к очаговых проявлениям. Ушиб основания мозга - к выпадению функции черепно-мозговых нервов. Ушиб ствола мозга проявляется глубокой потерей сознания, широкими зрачками без реакции на свет, тоническими судорогами, нарушением дыхания в виде Чейн-Стокса.

При всех закрытых черепно-мозговых травмах чрезвычайной важности приобретает динамическое наблюдение за больными.

Лечение.
Ушиб лечится консервативно. При легкой степени лечение такое как при сотрясении. Постельный режим более длительный (4-6 недель). Назначаются гипертонические растворы, успокоительные, обезболивающие (морфин), сердечные средства, дыхательные аналептики. При тяжелой степени ушиба показана спинномозговая пункция. После тяжелого ушиба могут долго оставаться психоорганические расстройства - нарушение памяти, параличи, расстройства черепно-мозговых нервов.

Сдавление головного мозга.

Среди причин, вызывающих сдавление на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпи-, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Другими причинами могут быть вдавленные переломы черепа, очаги раздавливания мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Сдавление мозга характеризуется нарастанием жизненно опасных изменений после травмы сразу или через некоторое время. Могут иметь место проявления обще-мозговых (углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторные рвоты, психомоторное возбуждение), очаговых (гемипараличи, парезы, фокальные эпилептические припадки) и стволовых (углубление брадикардии, повышение артериального давления, нистагм) изменений.
В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга), на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть выраженым, стертым, или вовсе отсутствовать.

Течение сдавления мозга делится на 3 стадии:

1. Начальная - проявляется признаками повышения внутричерепного давления, очаговыми симптомами;

2. Полное развитие клинических проявлений - общемозговые и очаговые изменения;

3. Паралитическая - коматозное состояние, параличи конечностей и сфинктеров, малый и слабый пульс, прерывистое дыхание вплоть до его остановки.

Патоморфологические изменения характеризуются накоплением крови в полости черепа или связаны с другими причинами, которые вызывают местную или общую компрессию вещества мозга и ущемление ствола.

Лечение сдавления мозга.

При повышении внутричерепного давления применяется внутривенное введение гипертонических растворов, спинномозговая пункция. При нарастании явлений сжатия показано оперативное лечение - трепанация черепа с удалением отломков или гематом вызывающие сдавление мозгового вещества. В послеоперационном периоде показан покой и дегидратационная терапия.

Переломы основания черепа.

Диагноз перелома основания черепа можно заподозрить на основании анамнеза (данных о механизме травмы) и клинических проявлений со стороны мозга и черепно-мозговых нервов.

Появление в определенных местах синяков, которые появляются на протяжении суток после травмы, могут свидетельствовать о наличии перелома основания черепа. Так, кровоизлияния в области век характерны для повреждения передней черепной ямки; в зеве - для повреждения передней и средней черепной ямки; в области сосцевидного отростка - при повреждении задней черепной ямки.

Кровотечения из носа бывают при повреждении лобной и решетчатой кости, из наружного слухового прохода - при переломах пирамиды височной кости. Может иметь место также истечение ликвора из тех же отверстий. В отдельных случаях он вытекает вместе с мозговым детритом. Могут отмечаться менингиальные проявления вследствие раздражения мозговых оболочек. Важным диагностическим признаком является наличие крови в спинномозговой жидкости.

Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии, компьютерной томографии.

Травма грудной клетки и живота.

1. Определение: Повреждение тканей, костной основы грудной клетки и ее органов в результате воздействия на них
различных по силе механических и физических факторов.

2. Актуальность проблемы:

A) На травму грудной клетки приходится до 30% летальных исходов.

Б) Различные повреждения грудной клетки нередко сопровождаются однотипными нарушениями функции дыхания, кровообращения, которые могут привести к гибели пострадавшего.

B) До 15% всех костных повреждений составляют переломы ребер.

3. Механизм повреждений грудной клетки:

A) Механическое воздействие на грудную клетку: удары, падения, сжатия.

Б) Повреждение колючей или режущим предметом: ножевые ранения.

B) Огнестрельные ранения.

Г) Баротравма.

4. Патогенез повреждений грудной клетки:

A) При ранениях имеет место прямое повреждение тканей грудной клетки с возможным повреждением плевры, легких, сердца.

Б) При тупой травме грудной клетки плевра, легкие, сосуды могут повреждаться отломками ребер.

B) При сжатии грудной клетки переломы ребер могут возникать на другой стороне от точки приложения силы.

5. Классификация травм грудной клетки:

а) по повреждению кожных покровов:

- Закрытые - без нарушения целостности кожных покровов (в 75% сопровождаются переломами ребер):

- Ушиб грудной клетки;

- Сотрясение грудной клетки;

- Сжатие грудной клетки;

- Открытые - с нарушением целостности кожных покровов;

б) сообщением плевральной полости с внешней средой:

- Открытые непроникающие;

- Открытые проникающие (с повреждением или без повреждения органов грудной клетки);

в) при наличии осложнений:

- Неосложненные повреждения;

- Осложненные повреждения (гемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс, плевропульмональный шок, тампонада перикарда).

6. Особенности клинической картины травм грудной клетки:
• общие симптомы - признаки нарушения дыхания и кровообращения, шока и кровопотери;
• местные симптомы - боль, признаки перелома каркаса грудной клетки;
• специфические симптомы - подкожная эмфизема, кровохарканье, клиника пневмоторакса, гемоторакса.

A) Жалобы:

- Боль в грудной клетке;

- Затруднение дыхания;

- Общая слабость.

Б) Анамнез заболевания:

- Выясняются обстоятельства и механизм травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- Бледность кожных покровов;

- Изменения глубины и частоты дыхания, отставание одной из половины грудной стенки в акте дыхания;

- Наличие ран на грудной клетке;

б) пальпация (помогает установить):

- Локализацию болезненности;

- Наличие подкожной эмфиземы (воздух из раны легких через грудную полость и дефект в париетальной плевре проникает в подкожную клетчатку грудной клетки), который определяется как симптом крепитации;

- Наличие патологической подвижности отломков ребер;

в) перкуссия (позволяет обнаружить):

- Наличие воздуха в плевральной полости - тимпанит;

- Наличие жидкости в плевральной полости - притупление перкуторного звука;

- Границы сердца и легких;

- Наличие смещения органов средостения;

г) аускультация выявляет:

- Наличие или отсутствие дыхательных шумов;

- Изменение их звучности и характеристик.

7. Состояния, которые реально угрожают жизни травмированного:

- Тампонада сердца;

- Тотальный гемоторакс;

- Напряженный пневмоторакс;

- Повреждения крупного сосуда;

- Окончастый перелом ребер (перелом ребер по нескольким линиям);

- Разрыв диафрагмы;

- Торакоабдоминальные ранения.

8. Принципы диагностики травм грудной клетки:

A) Обследование пострадавшего начинают с оценки тяжести его состояния (при тяжелом состоянии обследование выполняется одновременно с противошоковыми мероприятиями).

Б) Физикальное обследование пострадавшего проводят после снятия одежды.

B) Всем пострадавшим с травмой грудной клетки необходимо выполнять рентгенографию в двух проекциях: прямой и боковой, лучше в вертикальном положении пострадавшего.

Г) Для оценки подвижности куполов диафрагмы отдается предпочтение рентгеноскопии.

9. Принципы лечения травм грудной клетки:

A) Устранение угрожающих жизни состояний (асфиксия, асистолия).

Б) Адекватное обезболивание пострадавшего (анальгетики, новокаиновые блокады).

B) Вывод из шока.

Г) Дыхательная гимнастика (не ограничивать экскурсию грудной клетки тугим бинтованием - опасность развития пневмонии!).

Д) В большинстве случаев консервативная терапия - удаление из плевральной полости воздуха, крови до полного расправления легких.

 Е) Срочное оперативное лечение в случае кровотечения, продолжающегося тампонады перикарда, разрыва диафрагмы.

 Ж) Отсроченное оперативное лечение при продолжении поступления воздуха по дренажу.

10. Осложнение травмы грудной клетки:

- Гнойный плеврит;

- Эмпиема плевры;

- Медиастинит.

Ушиб грудной клетки.

1. Определение: Ушиб грудной клетки - повреждения без нарушения целостности кожных покровов, внутренних органов и реберного каркаса.

2. Механизм травмы: падение на неподвижные и движущиеся предметы.

3. Клиническая картина:

A) Жалобы:

- Боль в ушибе, усиливающаяся при дыхании и движениях.

Б) Анамнез заболевания:

- Выясняются обстоятельства травмы.

B) Объективные данные:

а) осмотр:

- На общее состояние, как правило, не влияет или влияет незначительно;

- Кожные покровы грудной клетки без изменений или есть синяки, припухлость в месте травмы;

- Иногда отставание ушибленной половины грудной клетки в акте дыхания;

б) пальпация:

- Болезненность и уплотнение в месте удара;

в) перкуссия и аускультация патологических изменений не выявляет.

4. Диагностика основывается:

- На клинических данных;

- На данных лабораторных исследований и рентгенографии грудной клетки (без патологических изменений).

5. Лечение ушиба грудной клетки:

- Обезболивающие препараты или новокаиновая блокада места травмы;

- Первые два дня - холод, далее тепловые процедуры (УВЧ, ионофорез);

- Дыхательная гимнастика;

- Работоспособность восстанавливается в течение 1-2 недель.

Переломы ребер

1. Определение: Перелом ребер - это нарушение целостности
каркаса грудной клетки (часто сочетается с ушибом грудной
клетки).

2. Механизм травмы - ушибы, падения, сжатия (перелом
возникает в месте наибольшего сгибания ребер).

3. Виды переломов ребер:

 - Единичные;

- Множественные (при переломе 6 и более ребер жизненная
емкость легких на стороне поражения уменьшается на
30-40% и могут возникать опасные для жизни
расстройства внешнего дыхания);

- Двойные или окончатые переломы образуют "реберные клапаны ", при которых возникает парадоксальное дыхание (флотация участки грудной клетки): привдохе участок поломанных ребер ("реберный клапан»)
в результате образования отрицательного давления в плевральной полости западает,а во время выдоха в результате повышения давления в плевральной полости - выпячивается.

Рис. 15. Окончастый (флотирующий) перелом ребер.

Рис. 16. Множественные переломы ребер.

4. Клиническая картина:

- При множественных и двойных переломах возможно развитие шока (тахикардия, падение артериального давления).

 A) Жалобы:

- Боль в месте перелома, резко усиливается при дыхании и движениях;

- При множественных и двойных переломах - затруднение дыхания, нехватка воздуха.

Б) Анамнез заболевания:

- Выясняются обстоятельства и механизм травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- Общее состояние при единичных переломах страдает незначительно, при множественных и двойных - тяжелое;

- Кожные покровы бледные, при множественных и двойных переломах акроцианоз, синяки, гематомы на груди;

- Разной степени выраженности одышка;

- Отставание травмированной половины грудной клетки в акте дыхания, поверхностное дыхание, парадоксальное дыхание;

б) пальпация:

- Значительная болезненность, патологическая подвижность реберных отломков;

- Крепитация отломков в месте перелома;

- Флотация участки грудной клетки при двойных переломах;

в) перкуссия - при отсутствии повреждений плевры и легких выявляет болезненность только в месте перелома;

г) аускультация - ослабление везикулярного дыхания, наиболее выраженное при множественных и двойных переломах.

5. Диагностика переломов ребер:

- Данные лабораторных исследований при неосложненном переломе - без патологических изменений;

- Рентгенография грудной клетки выявляет области перелома.

6. Лечение переломов ребер:

- Обезболивающие препараты;

- Межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада перелома (в место перелома вводят 40-50 мл 0,5% новокаина или 5 мл 0,5% новокаина с 1 мл спирта);

- Первые два дня - холод, далее - тепловые процедуры (УВЧ, ионофорез);

- Дыхательная гимнастика (бинтование грудной клетки не применять!);

- Фиксация на 2-3 недели флотирующего участка липким пластырем, специальной пластмассовой шиной, перекрывая места переломов на 5-7 см;

- При значительной флотирующей области и множественных переломах ребер по передних линиях с большим смещением - лечение оперативное: остеосинтез ребер;

- Работоспособность при единичных переломах восстанавливается в течение 3-4 недель, при множественных - в более поздние сроки.

Сотрясение грудной клетки

1. Определение: Сотрясение грудной клетки - это механическое воздействие на ткани, что приводит к нарушению их функционального состояния без явных анатомических повреждений.

2. Причины повреждения: влияние взрывной волны (при бомбардировках, артобстреле, взрывных работах, землетрясении).

3. Механизм развития повреждения: резкое раздражение симпатических и блуждающих нервов приводит к нарушению функции дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем - развивается шок.

4. Клиническая картина:

 - Общее состояние крайне тяжелое: резкое падение артериального давления, брадикардия.

А) Жалобы:

- Чаще пострадавший без сознания.

Б) Анамнез заболевания:

- Выясняются обстоятельства и механизм травмы.

В) Объективные проявления:

а) осмотр:

- Резкая бледность кожных покровов;

- Учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ);

- Видимые повреждения на груди не определяются;

б) пальпация и перкуссия - малоинформативные;

в) аускультация - резкое ослабление везикулярного дыхания.

5. Диагностика сотрясения грудной клетки:

- Основывается на знании обстоятельства травмы и клинических данных.

6. Лечение сотрясения грудной клетки:

- Двусторонняя шейная вагосимпатической блокада;

- Противошоковые мероприятия.

Сжатие (сдавление) грудной клетки

1. Определение: Сжатие грудной клетки - повреждения без нарушения целостности кожных покровов мягких тканей грудной клетки вследствие нарушения кровообращения и их ишемии.

2. Причины повреждения:

- Воздействие на грудную клетку двух твердых тел с противоположных сторон (завалы, буферы вагонов и др..).

3. Механизм повреждения:

- Внезапное повышение внутригрудного давления приводит к нарушению оттока крови и ее выхода из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи, что вызывает
застойные кровоизлияния - травматическую асфиксию;

- Как правило, сжатие сопровождается переломами ребер, разрывом ткани легких.

4. Клиническая картина сдавления грудной клетки без повреждения внутренних органов.

A) Жалобы:

- Боль в грудной клетке, резко усиливается при дыхании;

- Невозможность глубокого вдоха, нехватка воздуха.

Б) Анамнез заболевания:

- Выяснение характера и механизма травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- На коже головы, шеи, верхней части грудной клетки, слизистых и склерах мелкоочаговые кровоизлияния,

- Учащенное поверхностное дыхание;

б) пальпация и перкуссия грудной клетки:

- Болезненность в различных отделах;

в) аускультация:

- Резкое ослабление везикулярного дыхания.

5. Диагностика сдавления грудной клетки:

- Основывается на знании обстоятельств травмы и клинических данных.

6. Лечение сдавления грудной клетки:

- Покой;

- Двусторонняя шейная вагосимпатической блокада;

- Обезболивание;

- Симптоматическое лечение нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Гемоторакс

1. Определение: Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.

Рис.17. Гемоторакс.

2. Причины травмы:

 - Проникающие ранения грудной клетки;

- Повреждение межреберных и легочных сосудов отломками ребер;

- Контузионные и компрессионные разрывы легочной ткани.

3. Механизм повреждения:

- Кровь, что выливается, приводит к сжатию легкого и развитию дыхательной недостаточности.
4. Клинические проявления зависят от объема гемоторакса и степени кровопотери.

A) Жалобы:

- Боль в грудной клетке на стороне повреждения;

- Одышка;

- Общая слабость.

Б) Анамнез заболевания:

- Выяснить характер и механизм травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- Состояние тяжелое;

- Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом;

- Тахипноэ;

б) пальпация:

- Болезненность в месте травмы;

- Тахикардия;

- Снижение артериального давления (зависит от скорости и степени кровопотери);

в) перкуссия:

- Притупление перкуторного звука на стороне поражения, начиная с нижних отделов грудной клетки;

- Уровень притупление определяется объемом гемоторакса (гемоторакс до 200 мл клинически и рентгенологически не определяется);

г) аускультация:

- Ослабление дыхания или его отсутствие на стороне поражения при тотальном гемотораксе.

5. Диагностика травматического гемоторакса:

А) Лабораторные данные: снижение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов.

Б) Инструментальные методы исследования:

- Рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки стоя - полное или частичное затемнения легочного поля с косым или горизонтальным уровнем жидкости, смещение средостения в здоровую сторону;

- При диагностической пункции плевральной полости - кровь;

- Для диагностики продолжающегося кровотечения используют пробу Ревилуа-Грегуара: полученную при пункции плевральной полости кровь помещают в сухую пробирку и следят за ее свертыванием. Если кровь не свертывается, то кровотечение остановилось, при продолжающемся кровотечении кровь свертывается в течение 10 минут.

6. Лечение травматического гемоторакса:

- Стандартная консервативная гемостатическая терапия кровотечений;

- При остановленном кровотечении - пункция плевральной полости в V-VI межреберье по средней подмышечной линии и эвакуация крови до полного расправления легкого (контроль осуществляется рентгенологически);

- При продолжающемся кровотечении показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Пневмоторакс

1. Определение: Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости.

2. Причины развития пневмоторакса:

 - При проникающем ранении грудной клетки воздух в плевральную полость поступает снаружи;

- При проникающем ранении с повреждением ткани легкого воздух в плевральную полость поступает снаружи и изнутри;

- При повреждении ткани легкого в результате контузии, компрессии грудной клетки или переломе ребер воздух в плевральную полость поступает изнутри.

3. Механизм развития пневмоторакса:

- Поступающий воздух повышает давление в плевральной полости, в которой в норме давление отрицательное по сравнению с атмосферным. Это приводит к спадению или сжатию легкого и дыхательной недостаточности.

4. Классификация пневмоторакса:

 A) Открытый пневмоторакс - при дыхании воздух
через раневой канал и обратно свободно
перемещается из внешней среды в плевральную полость.

Б) Закрытый пневмоторакс - в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве.

B) Клапанный (напряженный) пневмоторакс - при
каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе наружу не выходит и, постепенно накапливаясь, сжимает легкое и смещает органы
средостения в здоровую сторону, при этом возникают
нарушения дыхания и кровообращения.

Рис. 18. Открытый пневмоторакс: 1. Спавшееся легкое; 2. Раневой канал; Плевральная полость.

Рис. 19. Спонтанный пневмоторакс.

5. Клинические проявления.

A) Жалобы:

- Боль в грудной клетке, одышка.

Б) Анамнез заболевания:

- Выясняется характер и механизм травмы.

B) Объективные проявления:

а) осмотр:

- Состояние тяжелое;

- Бледность, в тяжелых случаях - синюшность кожных покровов, при клапанном пневмотораксе - цианоз;

- Одышка, нарастающая дыхательная недостаточность при клапанном пневмотораксе;

- Подкожная эмфизема при клапанном пневмотораксе;

Рис. 20. Подкожная эмфизема.

б) пальпация:

- Болезненность в месте повреждения;

- Ускорение пульса;

в) перкуссия:

- Громкий тимпанический звук на стороне поражения;

г) аускультация:

- Ослабление везикулярного дыхания или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения;

- Снижение AT (наиболее выражено при клапанном пневмотораксе).

6. Диагностика пневмоторакса.

А) Лабораторные исследования - без особенностей.

 Б) Инструментальная диагностика:

- Рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки - свободный воздух в плевральной полости, поджатие ткани легкого к корню, уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы, при клапанном пневмотораксе - смещение средостения в здоровую сторону.

Рис. 21. Напряженный правосторонний пневмоторакс (смещение средостения влево).

7. Первая помощь при пневмотораксе:

- При клапанном пневмотораксе на догоспитальном этапе выполняется пункция плевральной полости толстой иглой во II-ом межреберье, игла остается (перевод клапанного пневмоторакса в открытый);

- При открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка (перевод открытого пневмоторакса в закрытый);

- Транспортировка пострадавшего в медицинское учреждение в положении полусидя.

Рис 22. Наложение окклюзионной лейкопластырной повязки.

Рис 23. Положение больного с пневмотораксом при транспортировке.

8. Лечение пневмоторакса:

- При закрытых пневмотораксах: пункция (повторные пункции) плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и эвакуация воздуха до полного расправления легкого (контролируется рентгенологически);

- При открытом пневмотораксе: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость (ушивание раны) до полного расправления легкого, антибактериальная терапия;

- При клапанном пневмотораксе: во II межреберье устанавливается катетер, через который выполняется постоянная эвакуация воздуха до полного расправления легкого (дренаж по Бюлау). Если расправить легкое консервативными мерами не удается, то выполняют торакотомия и ушивание дефекта легкого.

Рис. 24. Дренаж плевральной полости по Бюлау.

Ранения сердца

1. Определение: Механическое и физическое воздействие на грудную клетку с нарушением функции и структуры сердечной мышцы.

2. Причины травмы сердца:

 - Ножевые или огнестрельные ранения (опасные раны локализируются в проекции сердца и по переднебоковой поверхности левой половины грудной клетки);

- Повреждение сердечной мышцы и функции сердца в результате тупой травмы в области грудины (ушиб грудной клетки об руль при автодорожный травме).

3. Механизм травмы сердца:

- При небольшой ране миокарда кровь под большим давлением поступает в полость перикарда и останавливает сокращения сердца - тампонада сердца;

- При большой ране миокарда кровь может выливаться в левую плевральную полость - клиника тяжелого геморрагического шока;

- При ушибе сердца - признаки ишемии миокарда.

4. Клинические проявления:

а) жалобы:

- Боль в области раны;

- Резкая слабость, потемнение в глазах;

- Одышка;

б) состояние гемодинамики:

- Тахикардия, пульс слабый, нитевидный, может не определяться на периферических артериях;

- Артериальное давление низкое, может не определяться;

- Венозное давление высокое;

- При тампонаде сердца триада Бека:

• снижение артериального давления;

• повышение ЦВД;

• глухость сердечных тонов;

в) осмотр:

- Состояние крайне тяжелое;

- Сознание может отсутствовать;

- Резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

- Нередко цианоз лица;

г) пальпация:

- Болезненность в области раны;

д) перкуссия:

- Расширение границ сердца;

е) аускультация:

- Тоны сердца глухие, почти не прослушиваются, деятельность сердца аритмичная.

5. Дополнительные методы исследования:

А) Лабораторные данные: возможно снижение уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов.

 Б) Инструментальные методы исследования:

- На ЭКГ резкое снижение вольтажа, признаки ишемии;

- При эхокардиографии выявляется жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка;

- На обзорной рентгенографии грудной клетки - расширение границ сердца.

6. Травмы сердца:

А) При проникающем ранении сердца:

- Немедленная операция - торакотомия, ушивание раны сердца;

- Далее - лечение геморрагического шока по общепринятой методике.

Б) При ушибе сердца:

- Наблюдение и лечение ишемических нарушений при их возникновении.

Повреждение брюшной полости

 В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют 1,5-4%. Причем закрытые повреждения живота встречаются в 2 раза чаще, чем открытые.
Повреждения живота относят к категории чрезвычайно опасных для жизни поражений. Они сопровождаются высокой летальностью. Так при закрытой травме живота она составляет 20,7-24,3% и преобладает ее при открытой травме -5,3%. При сочетанных и множественных повреждениях живота она составляет от 52 до 75%. Такая высокая летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, а также сложностью диагностики. Она обусловлена стертость клинических проявлений, одновременным повреждением различных органов брюшной полости и наличием сочетанных повреждений, тяжелой черепно-мозговой травмой с нарушением сознания (36%), алкогольного опьянения пациентов (30%). Большинство пациентов (80%) поступают в стационар в состоянии шока. Шок изменяет течение клинической картины, чем больше он выражен, тем меньше проявления поражения органов брюшной полости. Частота диагностических ошибок значительная - 30%.

В связи с большим разнообразием повреждений живота трудно создать их исчерпывающую классификацию. Мы используем модифицированной классификации С.И. Банайтиса, А.А. Бочарова (1945) согласно которой все повреждения живота разделяют на:

А. Закрытые повреждения;

Б. Открытые повреждения - ранения: касательные, сквозные, слепые.

По характеру повреждения тканей и органов:

И. Непроникающие ранения живота:

А) с повреждением тканей брюшной стенки;

Б) с забрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников,
   мочевого пузыря.

П. Проникающие ранения живота:

А) собственно проникающие:

   - Без повреждения органов живота;

   - С повреждением полых органов;

   - С повреждением паренхиматозных органов;

  - С совмещенным повреждением полых и паренхиматозных органов;

   Б) С торакоабдоминальной травмой;

   В) С повреждением почек, мочеточников. мочевого пузыря;

   Г) С повреждением позвоночника и спинного мозга.

Обычно преобладают закрытые повреждения живота (62%). Среди них изолированные - встречаются лишь у 15% больных. Открытые повреждения живота встречаются у 38% пациентов.
При диагностировании повреждений живота необходима определенная последовательность действий: тщательный осмотр в стационаре, выявление механизма травмы, а при открытых повреждениях - локализация раны. Естественно, что диагностика облегчается, если больной в сознании, предъявляет жалобы, отвечает на вопросы, и наоборот, усложняется, если сознание отсутствует.

При осмотре необходимо отметить положение и поведение больного. При травмах живота и повреждении органов брюшной полости больные стараются лежать неподвижно и не меняют положения, болезненно реагируют на незначительные толчки носилок.

Многие симптомы закрытых и открытых повреждений живота считаются "классическими" и хорошо известны: боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, с-м Щеткина-Блюмберга и др.. Однако все они не всегда четко выражены.

Основным клиническим признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение в брюшную полость и характерная для нее симптоматика на фоне незначительно выраженных местных симптомов.
Напротив, повреждения полого органа проявляется яркой местной симптоматикой перитонита (напряжение мышц передней брюшной стенки, с-м Щеткина-Блюмберга).

Следует помнить, что при повреждении нескольких органов брюшной полости, а также при шоке - у 80% больных клиническая картина нивелируется, увеличивается вероятность диагностических ошибок.
Особенно сложная диагностика при сочетанных повреждениях органов брюшной полости. Так закрытая черепно-мозговая травма, при которой больной часто находится без сознания, переломы позвоночника (грудного, верхнее-поясничного), ребер, костей таза могут симулировать острый живот через рефлекторные реакции брюшины на травму, забрюшинных гематом и т.д.
Если при клиническом обследовании диагноз известен, то больного готовят к операции. Если на основе клинического обследования нет уверенности в диагнозе, то больного необходимо дообследовать дополнительными методами (лабораторные, рентгенологические, инструментальные и др..). Их использование в 3 раза сокращает количество пробных лапаротомий и диагностических ошибок. Предпочтение следует отдавать инструментальным методам исследования. Из них самым информативным является лапароскопия.

Рис. 26. Диагностическая лапароскопия.

Рис. 27. Лапароцентез.

Уменьшение количества эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита, объема циркулирующей крови (ОЦК), возникающие сразу или через некоторое время (8 -12 часов и более) с момента травмы, являются важными диагностическими признаками.

При кровотечении в брюшную полость, а также повреждении полых органов желудочно-кишечного тракта отмечается выраженный лейкоцитоз (от 15 до 38) х 10 / л.

Большую ценность приобретает динамическое исследование крови с интервалом между исследованиями 30 - 60 мин. и более. Прогрессирующее уменьшение гемоглобина и эритроцитов, растущий лейкоцитоз помогают в уточнении диагноза при наличии соответствующих клинических признаков.
В диагностике также важно учитывать изменения в моче. Выявление желчных пигментов (повреждение желчного пузыря или желчных протоков), увеличение показателя амилазы (повреждение поджелудочной железы), помогают установить правильный диагноз.

Необходимо подчеркнуть, что результаты лабораторного исследования могут быть только ориентировочными признаками внутреннего кровотечения, или воспалительного процесса в брюшной полости. Отсутствие изменений в анализах не исключает повреждений органов брюшной полости.
Рентгенологическая симптоматика при повреждениях живота многогранна: газ в брюшной полости или забрюшинном пространстве, жидкость (кровь) в брюшной полости или в забрюшинной клетчатке, вздутие желудка, кишечника и их смещения; деформация и смещение органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы. Для установления характера повреждений при открытой травме живота производят контрастное рентгенологическое исследование ран - вульнерографию.
Использование УЗИ в диагностике повреждений органов брюшной полости показало его высокую информативность и простоту. Этот метод позволяет выявить наличие до 200 мл крови или иного содержимого брюшной полости.
Диагностическая лапаротомия - остается наиболее достоверным методом диагностики повреждений органов брюшной полости. Но она не должна применяться без предварительных клинических и специальных методов диагностики, которые необходимо проводить быстро, в течение первых двух часов с момента госпитализации.

Повреждения органов брюшной полости являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

При лечении больных с повреждениями живота решающее значение имеет срок выполнения оперативного вмешательства. Летальность после операций выполненных в первые 6 часов составляет 18%, а через 12 часов - 50%.
Предоперационная подготовка (декомпрессия желудка, опорожнения мочевого пузыря) должна занимать минимум времени.

Обязательным условием успешного выполнения операции является правильный выбор метода обезболивания - внутривенно наркоз с ИВЛ, широкое вскрытия брюшной полости (лапаротомия).