ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ.
ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА.
Заболеваемость (эпидемиология)
Острый аппендицит — самое распространенное острое
хирургическое заболевание органов брюшной полости. Его выявляют, в 7—12 %
населения високоразвитых стран мира. Частота заболеваемости уменьшается с
возрастом. Так, после рождения она составляет 15 %, тогда как в возрасте 50 лет
— всего 2 %. Среди больных острым аппендицитом 75 % — младше 33 лет. Больше чем
в 50 % больных, которых госпитализируют в хирургический стационар в ургентном
порядке, диагностируют острый аппендицит, а количество оперативных вмешательств
по поводу аппендектомии в структуре
неотложных оперативных вмешательств составляет 80—85 %. Острый аппендицит
преимущественно наблюдают у пациентов молодого возраста, женщины болеют чаще, чем мужчины. Поскольку
клинические признаки заболевания разнообразны , а
опасность осложнений в случае задержки оперативного вмешательства очень
большая, считают допустимым, что приблизительно в 10—15 % пациентов,
оперируемых по поводу острого аппендицита, во время лапаротомии
обнаруживают совсем другие заболевания
или даже отсутствие патологии. Послеоперационная летальность составляет 0,1—0,3
% (преимущественно при деструктивных формах аппендицита).
Анатомо-физиологические особенности червеобразного
отростка
Червеобразный отросток (appendix) — это трубчатый орган
брюшной полости, основание которого, как правило, расположена
на заднемедиальной стенке слепой кишки, на
Этиология и патогенез
Основным путем инфицирования червеобразного отростка
является энтерогенный . Причиной возникновения
аппендицита являются также трофические растройства в стенке червеобразного
отростка, в генезисе которых ведущую
роль играет нарушение кровообращения, предопределено дисфункцией нервно-регуляторного
аппарата. В его развитии принимают участие различные микроорганизмы,
которые обычно содержатся в кишках и, в
частности, в червеобразном отростке (бактерии, вирусы, простейшие). Чаще (в 90
% наблюдений) обнаруживают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, анаэробные коки ). Инфекция попадает в червеобразный отросток сквозь его
отверстие, значительно реже — гематогенным или лимфогенным путем. Возникновению
воспалительного процесса в стенке
червеобразного отростка способствуют несколько неблагоприятных факторов: застой
кишечного содержимого, характер еды (преобладание продуктов животного
происхождения, консервантов, мучных изделий и прочее), изменения (чаще
угнетение ) реактивности организма. Таким образом,
первичные расстройства являются сугубо
функциональными, они вызывают выраженные трофические нарушения, которые создают условия для последующего развития
инфекционного процесса в стенке червеобразного отростка. При этом
распространенность и скорость развития деструктивных изменений , как и его характер, определяются степенью выраженности
трофических расстройств , которые
первично возникли в червеобразном отростке.
Классификация
Предложено много классификаций острого
аппендицита, в основание которых
положенные морфологические изменения
в червеобразном отростке, и особенности клинического течени заболевания
(Н.Н. Еланский, 1951; Н.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1972; Д.Ф.
Скрипниченко, 1974; B.C. Савельев и соавт ., 1986). Мы предлагаем пользоваться в
клинической практике классификацией, которая
предусматривает: распределение острого аппендицита по форме
воспаления (по морфологическим
изменениям в червеобразном отростке).
Простой (катаральный, поверхностный) —
недеструктивный аппендицит
Деструктивный аппендицит:
флегмонозный аппендицит;
гангренозный аппендицит;
смешанные
формы деструктивного аппендицита
Осложнения острого аппендицита.
1. Перфорация червеобразного отростка.
2. Перитонит:
местный
(локальный):
отграниченный — абсцесс брюшной полости;
неотграниченный;
распространенный (диффузный, разлитой, общий);
слипчивый
(адгезивный) — аппендикулярный
инфильтрат.
3. Абсцесс или флегмона клетчатки забрюшинного пространства
4. Пилефлебит (гнойный тромбофлебит системы воротной
вены).
5. Сепсис (синдром системного воспалительного ответа).
Осложнения
аппендэктомии, тоесть осложнения
после оперативного вмешательства (по Г.М. Матяшину и соавт ., 1974).
1. Ранние (первые 7—14 суток):
с
поражением брюшной стенки (инфильтрат операционной раны, нагноения, образования
гематомы, эвентрация);
с
поражением органов брюшной полости (внутрибрюшное кровотечение, перитонит,
воспалительный инфильтрат, флегмона
клетчатки забрюшинного пространства , острая кишечная непроходимость, острый послеоперационный
панкреатит).
2. Поздние (в сроки больше чем 14 суток):
с
поражением брюшной стенки (лигатурный свищ ,
воспалительный инфильтрат передней
брюшной стенки, послеоперационная грыжа брюшной стенки, келлоидный рубец,
невринома рубца);
с
поражением брюшной полости (культит ,
воспалительный инфильтрат и абсцесс
брюшной полости, кишечный свищ , спаечная
болезнь).
Общие:
с
поражением сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболические осложнения , тромбофлебит и флеботромбоз, инфаркт миокарда,
пилефлебит, тромбозы и эмболии брижеечных
сосудов);
с
поражением органов дыхания (ателектаз, бронхит, очаговая и долевая пневмония,
плеврит, абсцесс, гангрена легких);
с поражением
мочевой системы (задержка мочи, цистит, острая почечная недостаточность).
Клинические проявления
Разнообразие клинических признаков острого аппендицита
обусловлено вариантами расположения червеобразного отростка в брюшной полости
(боковое, медиальное, тазовое, подпеченочное, ретроцекальное,
экстраперитонеальное, левостороннее); вираженностью деструктивных изменений в
червеобразном отростке; длительностью заболевания; состоянием организма (возраст, пол ,
наличие сопутствующих заболеваний); наличием осложнений. Острый аппендицит
также имеет определенные особенности клинического течения.
Как правило, медленное начало (без
появления внезапной острой интенсивной боли в брюшной полости). Характерные изменения
клинических проявлений заболевания со временем (боль чаще возникает не в
правой паховой области, а в других отделах живота, а в последствии исчезает
там, где он появился, и возникает в другом месте, в частности, в правой подвздошной области, возникновение спустя
некоторое время признаков перитонита как
осложнение острого аппендицита значительно ухудшает состояние больного).
Клинические признаки острого аппендицита распределяют на
самые характерные (основные) и дополнительные. К самым характерным (основным) признакам
относятся локальная боль в правой подвздошной области; симптом
Волковича—Кохера, который наблюдают в
двух вариантах: перемещение боли — боль возникает в разных областях живота, кроме правой подвздошной, чаще
— в верхней его половине, в частности в эпигастральной области, а потом через
2—4 часа полностью исчезает там, где
возник, и появляется (будто
"перемещается") в правую подвздошную область;
остаточной боли — боль возникает сразу во всех областях живота, в том числе и в
правой подвздошной, а в последствии через 2—4 часа полностью исчезает во всех участках, но
остается в правой подвздошной области;—защитная
резистентность (ригидность) мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной
области (как следствие раздражения пристеночного листка брюшины при воспалительном процессе в червеобразном отростке). К дополнительным симптомам относятся такие
общие признаки: тошнота и рвота (чаще возникают при деструктивных формах
острого аппендицита, являются рефлекторными); задержка стула и газов или понос
(могут быть рефлекторными или возникать на фоне перитонита как осложнение острого деструктивного аппендицита);
гипертермия (реакция на деструктивное воспаление в отростке )
.
Дополнительными есть клинические признаки, обусловленые
поражением брюшины, самыми характерными из них являются симптомы: —Ровзинга — усиление боли в правой подвздошной области во
время толчкообразного нажатия на брюшную
стенку в месте расположения нисходящей части ободочной кишки; это обусловлено перемещением газов по
ободочной кишке в слепую,
растяжение которой и вызывает боль;
Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области в положении больного
лежа на левом боку ; Бартомъе—Михельсона — усиление
боли во время пальпации в правой подвздошной
области в положении больного лежа на левом боку ; Яуре—Розанова —
наблюдается при ретроцекальном
расположении червеобразного отростка, характеризуется возникновением
боли при пальпации в правой поясничной области в зоне треугольника Пти. При осложнении острого аппендицита перитонитом
обнаруживают такие симптомы перитонита:
симптом Щоткина—Блюмберга (появление острой локальной боли во время медленного
нажатия пальцами на брюшную стенку и быстром
отнятии руки); симптом Воскресенского (появление боли в правой
подвздошной области во время быстрого проведения ладонью по передней
поверхности брюшной стенки.
К
дополнительным признакам относятся лабораторные показатели крови и мочи:
-увеличение количества лейкоцитов в
периферической крови;
- смещение лейкоцитарной формулы
влево;
-наличие небольшого количества белка и
одиночных эритроцитов в моче (при ретроцекальном и тазовом расположении
червеобразного отростка).
Особенности клинических проявлений острого аппендицита
обусловлены различными формами воспаления
(выраженность морфологических изменений) в червеобразном отростке.
Для острого недеструктивного аппендицита характерно
внезапное появление боли в брюшной полости, чаще во время сна (что объясняется
подавляющим влиянием блуждающего нерва в ночное время) по первому варианту симптома
Волковича—Кохера. Боль может быть кратковременной и не повторяться. Если же
факторы, которые обусловили появление
спастической боли в червеобразном отростке, действуют на протяжении длительного
времени, на фоне функциональных нарушений возникают морфологические изменения , характерные для недеструктивной формы острого
аппендицита, которые проявляются отеком
и гиперемией слизистой оболочки червеобразного отростка. Характерное отсутствие
опорожнений в начале развития острого аппендицита. Во время обследования живота
отмечается только локальная боль в правой подвздошной области, характерная
локальная гиперэстезия кожи (симптом Роздольского). Боль в правой подвздошной
области , постоянная и сопровождается частой тошнотой
без признаков органо-кожного рефлекса; как правило, положительные симптомы
Ровзинга, Ситковского, Бартомъе—Михельсона. Температура тела повышается до
37,5—38 °С, количество лейкоцитов увеличивается до
10—14 х 109 на
Для флегмонозного аппендицита
характерной является постоянная нарастающая боль в правой подвздошной области,
частая рвота; язык, как правило, обложен; отмечают тахикардию с частотой
сердечных сокращений до 90—100 за 1 мин; температура тела достигает 38 °С.
Выявляют симптомы перитонизма (ригидность мышц передней брюшной стенки) или
даже перитонита (положительные симптомы Щоткина—Блюмберга, Воскресенского,
напряжение мышц передней брюшной стенки). По данным лабораторного исследования крови отмечают
увеличение количества лейкоцитов до 20—30 х 109 на
При гангренозном аппендиците общее состояние больного тяжелое, интенсивность боли в правой
подвздошной области может значительно уменьшаться или проходит совсем. Такая
динамика болевого синдрома свидетельствует о некрозе нервных веток блуждающего
и симпатического нервов, которые
иннервируют червеобразный отросток. Уменьшение боли успокаивает больных
("мнимое улучшение") и они
нередко отказываются от оперативного вмешательства. Иногда появляется эйфория,
что свидетельствует о быстром
прогрессировании интоксикационного
синдрома, основными клиническими признаками которого являются: общая слабость, апатия, тахикардия
(частота сердечных сокращения 120—140 за 1 мин ), язык
сухой, обложен, жажда, неукротимая рвота. Температура тела фебрильная , субфебрильная или
даже нормальная. По данным лабораторного исследования крови отмечают увеличение
количества лейкоцитов, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево с появлением токсической зернистости
лейкоцитов, у некоторых пациентов
количество лейкоцитов в крови небольшое, без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы влево. Для этой фазы
острого аппендицита характерным является несоответствие частоты сердечных
сокращений температуре тела — "токсические ножницы", этот признак
иногда является решающим в установлении диагноза гангренозного аппендицита.
При разных
различных вариантах расположения червеобразного отростка клинические
признаки острого аппендицита также имеют свои особенности.
Так, при медиальном расположении червеобразного отростка
отмечают интенсивную разлитую боль в брюшной полости, признаки пареза
кишечника, прогрессирование перитонита. Состояние больных тяжелое, нередко
наблюдаются повторная рвота и частые жидкие опорожнения. Диагноз острого аппендицита
устанавливают на основании обнаружения симптомов перитонита и общих симптомов
заболевания (гипертермия, вынужденное щадящее положение больного, лейкоцитоз и
др.).
При расположении червеобразного отростка в полости малого
таза боль локализуется значительно ниже
от типичного расположения, более четко
его обнаруживают во время пальцевого исследования прямой кишки. Выраженные
общие симптомы заболевания, нередко отмечают частые жидкие опорожнения, дизурические явления, что осложняет своевременную диагностику, способствует
допущению диагностических ошибок
(например, диагностируют цистит, пиелит, энтероколит). Поэтому необходимое всестороннее обследование
больного (в том числе с использованием современных инструментальных методов
исследования), тщательный анализ лабораторных показателей крови и мочи,
консультация больного смежными специалистами.
Ретроцекальное, экстраперитонеальное и боковое
(латеральное) расположение червеобразного отростка характеризуется отсутствием
выраженных симптомов раздражения брюшины, боль в правой подвздошной области не
выражена, может локализоваться выше и ниже
от типичного расположения,
отмечают боль в правой поясничной области, в зоне треугольника Пти (симптом Яуре— Розанова),
положительный симптом Пастернацкого, иногда напряжение мышц спины. Общее
состояние больного соответствует выраженности деструктивных изменений в червеобразном отростке. С распространением
воспалительного процесса на мочеточник
или лоханку почки возникают дизурические
явления, в моче обнаруживают
небольшое количество белка и одиночные эритроциты. Патогномоническим
признаком ретроцекального расположения
червеобразного отростка является положительный псоас-симптом (симптом
Образцова) — усиление болезнености во время пальпации правой подвздошной
области при поднятии выпрямленой правой нижней конечности .
При подпеченочном расположении червеобразного отростка
отмечают боль в правой подреберной
области, при наличии осложнений , в
частности перитонита — напряжение мышц
передней брюшной стенки справа . Нередко симптомы острого аппендицита при
указаной локализации червеобразного отростка напоминают клинические признаки
острого холецистита. В диагностике помогает тщательным образом собранный
анамнез, положительный симптом Волковича—Кохера. При остром холецистите боль
локализуется не в правой подвздошной, а в правой подреберной области.
Левостороннее расположение червеобразного отростка
отмечают достаточно редко, как правило, при обратном расположении органов
(situs in versus), при подвижной слепой
кишке (coecum mobile) с длинной брыжейкой червеобразного отростка.
Характеризуется появлением местных симптомов в левой подвздошной области. Если
нет данных, какие бы подтверждали
обратное расположение органов, диагностика значительно затруднена, нередко
диагноз устанавливают во время выполнения лапаротомии (или лапароскопии).
Клинические проявления и течение
острого аппендицита у детей имеют свои особенности. В первую очередь, это
выраженные общие и местные симптомы заболевания. Характерным является
психоэмоциональное и двигательное возбуждение ребенка. Наблюдают склонность к
быстрому развитию деструктивных изменений
в червеобразном отростке, более быстрое
прогрессирование заболевания, чем у взрослых, склонность к распространению
воспалительного процесса в брюшной
полости (распространенные формы перитонита), что связано с
анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка и недостаточным
развитием большого сальника.
Клинические проявления и течение
острого аппендицита у больных преклонного и старческого возраста тоже имеют
свои особенности. Характерный в целом стертое течение заболевания, которое проявляется нечетко выраженными местными и
общими симптомами, что обусловлено снижением реактивности и инволютивными процессами в организме, в частности , с частичной или полной облитерацией червеобразного
отростка в старческом возрасте. Наблюдают склонность к быстрому развитию деструктивных
изменений в червеобразном отростке (обусловлено
возрастными особенностями его кровоснабжения, а именно, снижением интенсивности
кровообращения в результате склероза и
облитерации сосудов): Характерна также склонность к отграничению (локализации) воспалительного,
процесса — возникновение отграниченного, а не распространенного перитонита, что
обусловлено возрастными особенностями — склонностью к гиперкоагуляции крови с более быстрым и
интенсивным выходом фибрина из крови через
стенку сосудов в очаг воспаления .
Определенные
особенности клинических проявлений и течения острого аппендицита отмечают и у
беременных. Так, в результате изменения
расположения слепой кишки обусловленое увеличением размеров матки после
2—3 мес беременности, местные симптомы аппендицита
локализуются выше. Для больших сроков
беременности характерна локализация боли в правой подреберной области. Симптомы раздражения брюшины слабо
выражены, лейкоцитоз может отсутствовать. Для проведения дифференциальной
диагностики необходимо всестороннее обследование беременной для исключения
гестоза, других заболеваний органов брюшной полости.
Диагностика
Диагноз острого аппендицита
устанавливают на основании:
-данных
анамнеза (начало заболевания, изменения
клинических признаков),
-наличие, характер и последствия
предшествующих приступов болей и др.);
-данных
объективного (клинического) обследования;
-результатов дифференциальной диагностики.
Во время
установления диагноза острого аппендицита учитывают: данные лабораторных
исследований крови и мочи;
-
результаты дополнительных лучевых инструментальных
исследований (обзорного
рентгеноскопического исследования органов брюшной полости,
ультразвукового исследования, компьютерной томографии).
Дифференциальная
диагностика
Проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита
показано при отсутствии его типичных
клинических признаков. Принимая во внимание, что дифференциальная
диагностика нуждается в расходах времени, целесообразно проводить ее в
определенной последовательности. Сначала исключают похожие по клиническим признакам острые
хирургические заболевания органов брюшной полости, которые нуждаются в
выполнении срочного оперативного вмешательства. В последующем обнаруживают признаки острых заболеваний органов брюшной
полости, которые не нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве. И,
наконец, исключают другие
нехирургические заболевания, при которых могут быть имеющиеся признаки синдрома
острого живота.
Как правило, такое распределение является условным,
поскольку анализ клинических симптомов различных заболеваний проводят
одновременно, а дополнительные методы исследования применяют в определенной
последовательности — от простых к сложным, пытаясь отобрать найболее
информативные .
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (в
70—80 % больных): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в
надчревной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Кроме того, в случае перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки редко
возникает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Можно
обнаружить свободный газ в брюшной
полости как по данным перкусии (исчезновение печеночной тупости), так и
рентгенологическим исследованиям (светлая полоска газа под куполом диафрагмы).
Следует помнить, что содержимое , которое попало в
брюшную полость, и воспалительный
экссудат опускаются правым боковым каналом в правое подвздошное
углубление. Соответственно боль из надчревной области
перемещаются в правую подвздошную, что может напоминать характерный для
аппендицита симптом перемещения боли (вариант симптома Волковича—Кохера).
Но при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
боль, которая возникла в верхней
половине живота, не исчезает через 2—4 часа и появляется еще и в правой
подвздошной области (боль распространяется, но не перемещается!), тогда как при
остром аппендиците боль в надчревной области через 2—4 часа исчезает и
появляется в новом месте — правой подвздошной области.
Острый холецистит начинается чаще после нарушения диеты с
острой боли в надчревной области, который
в последующем локализуется в правой подреберной области. Начальная стадия приступа боли
нередко сопровождается многократной
рвотой пищей и желчью. В отличие от острого аппендицита при
подпеченочном расположении червеобразного отростка, зона максимальной боли и
болезнености отвечает проекции дна
желчного пузыря. В этой области обнаруживают
симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный
пузырь, а также определяют положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При
высоком расположении воспалительно-измененного червеобразного отростка боль и
зона максимальной болезнености проэктируется чаще в сторону от проэкции
желчного пузыря. Если во время проведения дифференциальной диагностики острого
аппендицита с острым холециститом возникают трудности, выполняют
диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Острый панкреатит — в начале заболевания некоторые клинические симптомы напоминают такие при
остром аппендиците, однако при остром панкреатите отмечают выраженную боль в
верхней половине живота, которая иррадиирует в спину (опоясывающая боль),
неукратимая рвота, быстро прогрессируют признаки интоксикационного синдрома, метеоризм, повышение активности
амилазы в моче и крови. Если возникают трудности во время проведения
дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого аппендицита,
целесообразное выполнение ультразвукового исследования, лапароцентеза или
лапароскопии.
Острые гинекологические заболевания — разрыв кисты
яичника — в отличие от острого аппендицита характерный соответствующий
гинекологический анамнез, внезапное появление боли в нижних отделах живота,
наличие клинических признаков кровотечения (в частности, неизмененной крови в
полости малого таза при пункции через
задний свод влагалища) и кровопотери (гемодинамические расстройства,
анемия, потеря сознания ). Внематочная беременность —
в отличие от острого аппендицита характерный гинекологический анамнез,
внезапное начало, признаки кровотечения и кровопотери; если возникают трудности
во время проведения дифференциальной диагностики, показано выполнение
лапароскопии или лапаротомии. Острый аднексит или сальпингит — в отличие от
острого аппендицита характерный гинекологический анамнез, данные гинекологического
осмотра и ультразвукового исследования.
Лечение
Методом лечения острого аппендицита является выполнение
неотложной аппендэктомии, то есть, диагноз острого аппендицита является
показанием к осуществлению неотложного
оперативного вмешательства.
Чем раньше
выполнено оперативное
вмешательство, тем оно эффективнее. Оперативное вмешательство следует
осуществлять на протяжении 2 часов после установления диагноза острого аппендицита
(о чем необходимо сделать запись в
истории болезни с указанием времени его установления). Отложить оперативное
вмешательство после установления диагноза острого аппендицита можно только при
объективных причинах (терминальное состояние больного, необходимость проведения
передоперационной подготовки и др.), что обязательно необходимо отметить в
истории болезни.
Исключением
является острый деструктивный аппендицит, осложненный плотным
апендикулярним инфильтратом
(который содержит червеобразный отросток
и не разделяется во время осторожной "инструментальной пальпации" во
время лапароскопии ) без признаков абсцедировання .
При такой ситуации показанно проведение консервативной (антибактериальной,
противовоспалительной, дезинтоксикационной) терапии до регресса инфильтрата с
последующим выполнением аппендэктомии через 1,5—2 мес (оперативное
вмешательство будут осуществлять уже по поводу хронического остаточного
аппендицита). Если во время проведения консервативной терапии возникают
признаки абсцедирования апендикулярного инфильтрата, показанно проведение
оперативного лечения — раскрытие и
дренирование гнояка с
позаобрюшинным доступом (за Пироговым);
при этом аппендэктомию выполнять не нужно, поскольку червеобразный отросток уже
разрушен.
Консервативное лечение
Консервативная терапия при остром аппендиците применяется
только при плотном периаппендикулярном инфильтрате. С целью ускорения
рассасывания и предупреждения осложнений больным назначают постельный режим,
щадящую диету, местное применение холода (в ранние сроки) или тепла (лечение
больных со старыми, медленно рассасывающимися инфильтратами), антибактериальное
и противовоспалительное лечение. В поздние сроки используют также
физиотерапевтические процедуры.
Подготовка больного к операции
В приемном отделении перед операцией пациент должен
пройти частичную санитарную обработку.
Желательно принять душ. Операционное поле бреется от
сосков до верхней трети бедер (у мужчин вокруг полового члена и мошонки).
В случае варикозного расширения вен нижних конечностей
обязательноэластичное бинтование ног.
Мочевой пузырь перед операцией должен быть опорожнен.
Больным, страдающим хроническими запорами, с целью профилактики
послеоперационного пареза кишечника желательно сделать очистительную клизму (за
исключением случаев подозрения на перфорацию червеобразного отростка).
Хирургическая диагностика острого аппендицита
Диагностика из доступа
Мак-Бурнея Является вариантом лапаротомии. Позволяет
ревизовать правую подвздошную ямку, слепую кишку и часть восходящей ободочной
кишки, терминальный участок подвздошной кишки и ее брыжейку. Эта методика имеет
ограниченные возможности и более травматична по сравнению с лапароскопическими
методиками ревизии.
Для выполнения операции требуются: общехирургическое
оснащение, оборудование и инструментарий.
Доступ в брюшную полость для аппендэктомии составляет 10-
Место разреза – на границе наружной и средней трети
указанной линии; 2/3 длины разреза проходят ниже данной линии. Рассекается
подкожная жировая клетчатка, фасция Томпсона. Края кожной раны разводятся
плоскостными крючками Фарабефа. Двумя салфетками отграничивается подкожная
жировая клетчатка. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота – по ходу
волокон на длину кожного разреза. Края рассеченного апоневроза захватываются
плоскостными крючками и смещаются в стороны перпендикулярно направлению кожного
разреза. Куперовскими ножницами надсекается перимизий внутренней косой мышцы
живота, двумя зажимами Бильрота разводятся волокна внутренней косой и
поперечной мыщц живота в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза.
В образованное в мышечной ткани окно вводятся бранши
плоскостных крючков, и производится его расширение в направлении,
перпендикулярном линии кожного разреза. Поперечная фасция и париетальная
брюшина захватываются двумя зажимами Бильрота. Между конусом, образованным
поперечной фасцией и всеми слоями тканей передней брюшной стенки (кожа,
подкожная клетчатка, фасция Томпсона, апоневроз наружной косой мышцы живота,
внутренняя косая и поперечная мышцы), прокладываются края двух больших
хирургических салфеток. Куперовскими ножницами надсекаются поперечная фасция
живота и париетальная брюшина. Края париетальной брюшины зажимами Бильрота
вытягиваются над уровнем кожи и фиксируются в 4-6 местах к краям салфеток,
отграничивающих операционную рану, зажимами Микулича. Плоскостные крючки
вводятся в брюшную полость, и производится тракция операционной раны по линии
кожного разреза на всю длину.
В брюшную полость вводятся плоскостные крючки.
Осматривается париетальная брюшина, оценивается наличие выпота и другие
признаки перитонита. Анатомическим пинцетом захватывается купол слепой кишки и
выводится в рану. Оценивается толщина стенки слепой кишки, степень подвижности
ее купола. Методом перебора двумя анатомическими пинцетами по ходу 1аеша
осуществляется поиск основания червеобразного отростка. Типичное отхождение
червеобразного отростка – медиально от купола слепой кишки. Орган свободно
расположен в брюшной полости. Возможна латеральная, дорсальная локализация
отростка по отношению к куполу слепой кишки. В этих случаях чаще наблюдаются
сращения отростка с париетальной брюшиной правой подвздошной ямки. Реже
встречаются тазовое, подпеченочное, забрюшинное расположение отростка.
Оценивается его толщина, цвет серозной оболочки, степень напряженности, наличие
налета фибрина. При необходимости методом перебора можно осмотреть терминальный
участок подвздошной кишки до одного метра длиной, ее брыжейку, выявить признаки
острого мезаденита, пилефлебита, дивертикул Меккеля.
Хронический аппендицит
Изменения , которые происходят в червеобразном отростке
при этом заболевании, не являются проявлениями хронического воспалительного
процесса. Заболевание в абсолютном большинстве случаев – является результатом
тех изменений, которые имели место в период острого воспаления отростка. При
хроническом аппендиците во время морфологического исследования обнаруживают
более или менее распространенные склеротические (фиброзные) изменения в разных
слоях стенки отростка, срастание его с окружающими органами, которое приводит к
деформации и облитерации просвета отростка, нарушению моторно-эвакуаторной
функции.
Классификация
Различают хронический аппендицит:
1. Первичный - патологические изменения
в отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа .
2. Вторичный:
1) резидуальний (остаточный) -
патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита,
аппендикулярного инфильтрата , аппендикулярного абсцесса;
2)рецидивирующий - при котором
возникают повторные острые приступы .
Клиническая симптоматика
Субъективные признаки: - перенесенный в прошлом острый
аппендицит (не оперируемый), аппендикулярный инфильтрат (абсцесс); - боль в
правой подвздошной области самого разнообразного характера по началу, связь с
употреблением пищи, физической активностью больного, периодичностью,
интенсивности; - непостоянные, умеренные (незначительные) признаки нарушения
пассажа кишечного содержимого, моторики кишечника; - отсутствие признаков воспалительного
процесса. Объективные признаки: - боль при глубокой пальпации в правой
подвздошной области (в зоне размещения червеобразного отростка); - отсутствие
местных признаков воспалительного процесса и признаков раздражения брюшины; -
возможные (отсутствие патогномонических) положительные аппендикулярные симптомы
(см. выше).
Лечение - плановая аппендэктомия.