Травма грудной клетки

Современный травматизм представляет собой важную социальную проблему. Наблюдается рост тяжких объединенных травм, осложнения которых приводят к терминальным состояний. Травма грудной клетки сопровождается в подавляющем большинстве случаев повреждением функции жизненно важных органов. Поэтому при таких травмах постоянно возникает необходимость совершенствовать диагностику и лечение больных.

1.2.1. Переломы ребер

Непосредственное воздействие на грудную стенку травмирующего фактора приводит к переломам ребер.

Боль, локализуется в зоне повреждения, является основным клиническим проявлением. Усиливается боль при дыхании, кашле и изменении положения тела больного. Подавляющее большинство пациентов жалуется на хруст ребер в месте переломов.

При осмотре наблюдается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании.

Крепитация костных обломков выявляют при пальпации, а при аускультации в зависимости от количества поврежденных ребер, – ослабленное дыхание.

На рентгенограммах органов грудной клетки наблюдается нарушение целостностности костной структуры ребер.

Флотирующие переломы ребер

Это одно из тяжелейших осложнений закрытой травмы грудной клетки. Флотация возникает при переломах трех и более ребер по двух анатомических линиях. Нарушение каркаса грудной стенки приводит к тому, что флотирующий сегмент на вдохе западает в плевральную полость, а на выдохе – выпячивается наружу (парадоксальное дыхание или "симптом форточки"). При этом дыхание нарушается не только в зоне флотирующего сегмента, но и во всех легких. Постоянные движения флотирующего сегмента приводят к маятникообразного колебания средостения, что влечет смещение его органов. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая.

Классификация

1. Центральный флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальных или средне-ключичных линиях.

2. Передне-боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальных и передне-аксилярных линиях.

3. Боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по передней и задней аксилярных линиях.

4. Задний флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по задне-аксилярной и паравертебральной линиях.

Симптоматика и клиническое течение

Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные беспокойны. Наблюдается цианоз кожных покровов. Тахипноэ – 28-32 дыханий в 1 мин. Пульс 120-160 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление сначала повышенное, потом замечают его снижение. При осмотре характерны парадоксальные движения грудной стенки, западание флотирующего сегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, крепитация костных обломков при пальпации. Аускультативно дыхание на стороне повреждения ослаблено.

Для флотирующих переломов ребер характерны множественные, двойные переломы ребер с деформацией грудной клетки.

В 75% случаев множественные переломы ребер приводят к повреждению плевры что, в свою очередь, влечет пневмоторакс или пневмогемоторакс.

Лечение

Уменьшения и ликвидации при закрытой травме грудной клетки достигают с помощью блокад:

· ваго-симпатическая блокада по Вишенскиму;

· спирт-новокаиновая блокада мест переломов;

· паравертебральные блокады.

Кроме блокад, в некоторых случаях применяют ненаркотические и наркотические обезбаливающие. На 2-3 сутки целесообразным является назначение электрофореза с новокаином. Для профилактики застойных явлений в легочной ткани практикуют дыхательную гимнастику, используют устройства для принудительного раздувание легких (гипервентиляция), применяют ингаляции.

Восстановление каркаса грудной клетки при флотирующиех переломах ребер подразделяют на три группы (Е. А. Вагнер, В. М. Тарнавский, 1977):

· внешняя фиксация внешнего сегмента прошивкой за межреберные мышцы и извлечением через блоки в течении 2-3 недель;

· интрамедуллярный остеосинтез ребер;

· искусственная вентиляция легких с целью внутренней пневматической стабилизации (при явлениях дыхательной недостаточности.

Перелом грудины

Возникает перелом грудины вследствие непосредственного прямого действия на нее травмирующей силы. Это является следствием сжатия или результатом травмы к рулю автомобиля.

Локализуется перелом в большинстве случаев в верхней и средней трети грудины.

Больные жалуются на сильную боль в месте перелома, которая усиливается при дыхании и движениях. Боль за грудиной и в области сердца является следствием контузии легких и сердца. Иногда наблюдают кровохарканье.

При осмотре имеется деформация грудины в месте перелома. Здесь же пальпируются уступообразно смещенные обломки. Пальпация сопровождается выраженным болевым синдромом.

При аускультации, если отсутствуют внутриплевральные осложнения, дыхание в первые 2-3 сутки с обеих сторон везикулярное. Затем выслушиваются мелкопузырные хрипы, что является первым объективным проявлением посттравматической пневмонии.

При полных переломах грудины наблюдается нарушение целостностности обоих кортикальных пластинок со смещением местных обломков.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные методы обследования.

3. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в 2-х проекциях.

Лечение

При переломах грудины без смещения обломков проводят консервативное лечение. Переломы тела грудины со смещением обломков нередко требуют оперативного лечения с выполнением остеосинтеза.

Посттравматический пневмоторакс

Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, что связано с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы.

Классификация

I. По распространенности процесса:

1. Односторонний.

2. Двухсторонний.

II. По степени коллапса легкого:

1. Ограниченный (коллапс легкого до 1 / 3 объема).

2. Субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема).

3. Тотальный (коллапс легкого больше 2 / 3 объема).

III. По механизму возникновения:

1. Закрытый.

2. Открытый.

3. Клапанный.

Закрытый пневмоторакс – это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, что приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и вызывает спадание легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных осколком ребра.

Открытый пневмоторакс возникает вследствие образования дефекта грудной стенки при массивных травмах и свободном поступлении воздуха во время вдоха в плевральную полость, а при выдохе – наружу.

Клапанный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани или грудной стенки с образованием клапана, когда воздух на вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе, в связи с закрытием клапана, не выходит наружу. Это самый опасный вид пневмоторакса, что приводит к полному коллапсу легкого, смещение средостения, перегибу крупных сосудов и остановки сердечной деятельности.

Симптоматика и клиническое течение

Основным клиническим проявлением посттравматического пневмоторакса, который связан с коллапсом легкого, является одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке. Этот симптом возникает в связи с уменьшением легкого и исключением его из дыхания. На фоне коллабированного легкого вентилируются только главные, долевые бронхи и плевральная полость. Оксигенация крови в коллабированном легком не происходит, поэтому возникает шунтирование венозной крови.

Боль в грудной клетке более характерна для проявления травмы с повреждением ребер, однако коллапс легкого может сопровождаться болевым синдромом. Однако к нему больные быстро адаптируются и тогда одышка остается основным клиническим проявлением такого осложнения.

При незначительном поступлении воздуха в плевральную полость на фоне тяжелой травмы грудной клетки прежде проявляются симптомы повреждения. Пневмоторакс в основном выявляют при рентгенологическом обследовании. При прогрессирующем поступлении воздуха в плевральную полость и коллапсе легкого при осмотре наблюдается отставание пораженной половины при дыхании. При пальпации голосовое дрожание не ощущается. Это свидетельствует о первопричине данного осложнения – переломе ребер.

При перкуссии имеется коробочный звук, легочный звук с коробочным оттенком или тимпанит. При аускультации – ослабление или отсутствие дыхательных шумов, иногда – амфорическое дыхание. Выраженность клинической картины зависит от степени коллапса легкого.

Рентгенологическая картина дает возможность установить окончательный диагноз. При этом находят спадание легкого и наличие прослойки воздуха в плевральной полости.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные методы обследования.

3. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.

4. Пункция плевральной полости.

5. ЭКГ.

Лечение

При травме грудной клетки, осложненной пневмотораксом, при частичном коллапсе легкого (до 1 / 3 объема) целесообразно провести аспирацию воздуха пункционным путем. В случаях, когда разрежение в плевральной полости не создается, а также при субтотальном, тотальном пневмотораксе необходимо закрытое дренирование плевральной полости.

После местной анестезии раствором новокаина во ІІ межреберье по среднеключичной линии с помощью троакара в плевральную полость вводят полихлорвиниловую трубку, фиксируют к кожи капроновой лигатурой. Дренаж присоединяют к аспирационной системе или способом Бюлау. В большинстве больных пневмоторакс удается ликвидировать или за несколько часов или в течение 1-2 дней.

Отсутствие эффекта (нерасправление легкого) при активной аспирации воздуха, а также клапанный закрытый пневмоторакс являются показаниями к оперативному вмешательству – ушиванию раны легкого. В ряде случаев выполняют сегментарную резекцию легкого, лобэктомию.

Гемоторакс

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения является повреждение сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения.

Классификация (по Е. А. Вагнеру, 1981 г.)

I. По распространенности переломов:

1. Односторонний.

2. Двухсторонний.

II. По величине кровопотери:

1. Малый (потеря до 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК)).

2. Средний (потеря до 10-20 % ОЦК).

3. Большой (потеря до 20-40 % ОЦК).

4. Тотальный (более 40 % ОЦК).

III. По продолжительности кровотечения:

1. С кровотечением, которое продолжается.

2. С остановленным кровотечением.

IV. По наличию свертков в плевральной полости:

1. Свернутый.

2. Несвернутый.

V. При наличии инфицированных осложнений:

1. Неинфицированный.

2. Инфицированный (нагноение).

Симптоматика и клиническое течение

В связи с тем, что гемоторакс является осложнением закрытой травмы грудной клетки, клиническая картина зависит от тяжести травмы и величины кровопотери. Это, в свою очередь, приводит к сжатию легкого и смещению средостения.

При малом гемотораксе клиническая картина, связанная с кровопотерей, незначительно выраженная или вовсе отсутствует.

Средний гемоторакс проявляется одышкой, кашлем, общей слабостью и головокружением. Кожные покровы бледные. Наблюдаются гемодинамические расстройства: тахикардия и снижение артериального давления.

Большой и тотальный гемоторакс сопровождается очень тяжелым состоянием. Больных беспокоят выраженная общая слабость, головокружение, одышка, затрудненное дыхание. В ряде случаев они попадают в лечебные учреждения в терминальном состоянии. Кожные покровы резко бледные. Пульс на периферических артериях слабого наполнения или не проявляется. Имеющаяся тахикардия, сердечные тоны ослаблены, артериальное давление резко снижено.

При перкуссии определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации – дыхание над участком гемоторакса резко ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическая картина гемоторакса довольно специфическая. Характерно интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дамуазо). Френико-костальный синус не визуализируется. При малом гемотораксе, в зависимости от величины внутриплеврального кровотечения, затмение наблюдают только в зоне синуса. При среднем гемотораксе оно доходит до угла лопатки (по задней поверхности) или V ребра по передней поверхности грудной стенки. При большом гемотораксе подобная тень достигает III ребра, а для тотального гемоторакса характерно полное затмение плевральной полости, а в некоторых случаях – смещение средостения в здоровую сторону.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальное обследование.

3. Рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях.

4. Пункция плевральной полости.

5. Исследование содержимого плевральной полости.

6. Проба Ревилуа-Грегуара.

7. Общий анализ крови.

8. Биохимический анализ крови.

9. Определение группы крови и резус-фактора.

Варианты клинического течения и осложнения

Свернутый гемоторакс

При позднем обращении больного за медицинской помощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образуются свертки, а в некоторых случаях вся кровь, что выливается в плевральную полость, образует собой большой единый сгусток.

В зависимости от величины кровотечения и, соответственно, сгустка, больные жалуются на боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании, одышку, общую слабость, головокружение. Как правило, на 3-5 сутки наблюдается повышение температуры тела до 37,5-38 ° С.

Физикальная картина (снижение и отсутствие голосового дрожания при пальпации, притупление перкуторного звука при перкуссии и резко ослаблено или отсутствует дыхание при аускультации) указывает на наличие патологического процесса в плевральной полости.

На рентгенограмме выявляется интенсивное затемнение, иногда негомогенное (с просветлением и множественными уровнями.

При пункции плевральной полости толстой иглой получаем в незначительном количестве жидкую гемолизированную кровь и мелкие кровяные сгустки (согласно внутреннему диаметру иглы).

Нагноений гемоторакс

Свернутый гемоторакс в подавляющем большинстве случаев инфицируется, что приводит к возникновению эмпиемы плевры (клинические проявления, диагностику и лечение см. в разделе (эмпиема плевры).

Лечение

При малом гемотораксе используют пункции или дренирование плевральной полости и удаление крови.

Манипуляции выполняется в VI-VII межреберьях по задне-аксилярной или лопаточной линиях.

При тотальном, большом или среднем гемотораксе с продолжающимся кровотечением, (положительная реакция Ревилуа-Грегуара), необходимая торакотомия для ликвидации источника кровотечения.

Кровоточащие раны легкого зашивают капроновой лигатурой. При наличии в плевральной полости жидкой крови выполняют ее реинфузию. Сгустки крови из плевральной полости удаляют.

Подкожная эмфизема

Причиной возникновения данного осложнения закрытой травмы грудной клетки является повреждение осколком ребра париетальной и висцерального листков плевры с последующим поступлением воздуха с легочной ткани в плевральную полость и через поврежденную грудную стенку (разрыв межреберных мышц) – в подкожную клетчатку.

В подавляющем большинстве случаев подкожная эмфизема является следствием клапанного пневмоторакса и пневмоторакса при облитерированной плевральной полости.

Классификация

Подкожную эмфизему разделяют на:

1. Ограниченную.

2. Распространенную.

3. Тотальную.

Симптоматика и клиническое течение

В связи с тем, что подкожная эмфизема является следствием травмы, осложненной переломами ребер и посттравматическим пневмотораксом, на первый план выступают жалобы на боль в груди, одышку, которые усиливаются при дыхании, движениях и незначительной физической нагрузке.

При ограниченной подкожной эмфиземе больные жалоб, кроме основных, по поводу травмы грудной клетки, не предъявляют. При осмотре определяют припухлость грудной стенки в месте травматического повреждения. При пальпации над этой зоной наблюдается подкожная крепитация (по типу "хруста снега"). При перкуссии – коробочный звук или тимпанит. Аускультация легких над зоной подкожной эмфиземы затруднена.

Распространенная и тотальная подкожные эмфиземы представляют серьезную моральную проблему для пациента. В связи с распространением воздуха на обе половины грудной клетки, брюшную стенку, шею (распространенная эмфизема), а также на лицо, руки и ноги (тотальная эмфизема), больные приобретают специфический вид: одутловатость лица, утолщение шеи, увеличение в объеме грудной клетки, рук, ног. Сама по себе подкожная эмфизема не вызывает нарушений в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Однако пациенты замечают изменение тембра голоса. При пальпации подкожная эмфизема ощущается во всем теле.

Необходимо отметить, что при распространенной и тотальной эмфиземе аускультация затруднена. Однако наличие подкожной эмфиземы при закрытой травме грудной клетки дает возможность утверждать о наличии посттравматического пневмоторакса.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается просветление (наличие воздуха) в подкожной клетчатке.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные данные.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

Лечение

При распространенной и тотальной подкожных эмфиземах проводят дренирование подкожной клетчатки ПХВ трубками в под- и надключичных зонах, а также в зоне наиболее выраженной эмфиземы. Параллельно, как правило, выполняют дренирование плевральной полости.

Рассасывается подкожная эмфизема (в зависимости от ее распространения) в срок от нескольких дней до 2-3,5 недель.

Травматические повреждения трахеи и крупных бронхов

Изолированные повреждения трахеи и бронхов при закрытой травме грудной клетки возникают достаточно редко и локализованы преимущественно в шейном отделе.

Причиной разрыва трахеи и бронхов являются:

1) взрывная сила, возникающая в момент травмы, когда мощная волна экспираторного воздуха (внезапное и единичное сжатия грудной клетки) ударяется в закрытые голосовые связки;

2) сжатия бронхиального дерева между грудиной и позвоночником.

3) перемещения легких при внезапном и резком замедлении или ускорении движения тела происходит с большей амплитудой, чем фиксированная бифуркация трахеи.

Такие разрывы часто возникают при автодорожных катастрофах, падении с высоты, ударе предметом по шее или груди, сжатии грудной клетки. В большинстве случаев разрывы трахеи и бронхов сочетаются с повреждениями других органов: легких, черепа и головного мозга, сердца, печени и костного каркаса грудной стенки.

Симптоматика и клиническое течение

Клинические проявления травмы трахеи зависят от вида разрыва, его величины и наличия сопутствующих повреждений.

У больных с неполным изолированными разрывами трахеи основными симптомами являются кашель и кровохарканье. Дыхание при этом не нарушено.

Небольшие разрывы характеризует вариабельная клиника. Если отверстие герметизировано сгустком крови и тканями средостения, то симптомы, которые появились раньше (кашель, кровохарканье, газовый синдром), могут исчезнуть. Однако с повторным возникновением кашля симптоматика, как правило, указывает на резкое ухудшение состояния больного.

При больших и циркулярных разрывах трахеи состояние больных тяжелое. У них на фоне резко затрудненного дыхания могут иметь место такие симптомы:

1) медиастинальная эмфизема или пневмоторакс;

2) компрессионный синдром – сдавливание и перегиб крупных сосудов вследствие напряженного пневмоторакса или медиастинальной эмфиземы с переходом в острую сердечно-легочную недостаточность;

3) геморрагический синдром;

4) аспирационный синдром, является следствием кровотечения в дыхательные пути или аспирации содержимого желудка;

5) травматический шок.

Повреждения бронхов бывают в виде отрывов главных бронхов или разрывов в зоне их бифуркации. В зоне бифуркации трахеи наблюдают множественные (2-4) разрывы, которые могут быть продольными, поперечными или косыми.

В зависимости от характера травмы, необходимо различать прямые и косвенные разрывы бронхов. Прямые повреждения возникают от огнестрельных и ножевых ранений, в результате проникновения осколков ребер или иных предметов в средостение или эндоскопических манипуляций.

Подавляющее большинство разрывов бронхов является составной закрытой травмы грудной клетки. Причем, в 41,3 % из них проявляют повреждение сосудов корня легких.

Характерными клиническими симптомами разрывов бронхов является нарушение дыхания, газовый синдром, кровохарканье и гемоторакс. Однако эти симптомы могут наблюдаться при повреждении только легких.

Состояние больных тяжелое. Их беспокоят одышка в покое и сильная давящая боль за грудиной. Глотание затруднено, голос хриплый, лицо одутловатое. В участке яремной вырезки и надключичных ямок при пальпации определяют подкожную крепитацию. Аускультативно на стороне травмы дыхание резко ослаблено или отсутствует.

Последовательность методов обследования больных с травмами трахеи и бронхов зависит от характера и тяжести травмы, клинических симптомов и сопутствующих повреждений, представляющих риск для жизни.

В случаях, когда позволяет состояние больных, делают рентгенографию грудной клетки. При этом можно обнаружить медиастинальную эмфизему, иногда – симптом нарушения воздушного столба трахеи.

Для повреждения бронхов характерны расширение средостения и наличие газовых полос вдоль его границ, а в некоторых случаях наблюдают тотальный или напряженный пневмоторакс.

Завершающим и наиболее информативным диагностическим методом является трахеобронхоскопия. Она же может быть и лечебным методом. Однако перед таким исследованием целесообразно провести декомпрессию медиастинальной эмфиземы и пневмоторакса.

Перед осмотром аспирируют сгустки и жидкую кровь из органов дыхания, после чего уточняют локализацию и характер разрыва. Неполные разрывы бывают чаще продольными и косыми и локализируются на грани мембранозной и хрящевой части, циркулярные – преимущественно в шейном отделе трахеи. При этом, кроме разрыва стенки, наблюдают отсутствие хрящевых колец в этой зоне и имбибированную кровью клетчатку. Иногда их концы выступают в просвет.

Открытые повреждения трахеи имеют место преимущественно в шейном отделе и изредка – в грудном. Во всех случаях ранений шеи необходимо всегда иметь в виду возможность повреждения трахеи и пищевода.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные методы обследования.

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

4. Диагностическая плевральная пункция.

5. Общие анализы крови и мочи.

6. Биохимический анализ крови.

7. Трахеобронхоскопия.

8. Томография.

Лечение

Б.В. Петровский и соавт. (1966) различают в остром периоде первичные операции (первые двое суток после травмы) и поздние восстановительные операции (через 1 месяц после травмы).

При повреждении трахеи и бронхов необходимо высекать травмированные ткани, края стенок разрывов с последующим ушиванием разрыва, провести клинообразную или циркулярную резекции с наложением анастомоза. в ряде случаев выполняют лоб-, билоб- или пульмонэктомию.

Медиастинальная эмфизема

Медиастинальная эмфизема является осложнением закрытой травмы грудной клетки, и характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатку средостения.

Причиной медиастинальной эмфиземы является частичные (повреждение мембранозной части) или полные разрывы трахеи, бронхов, пищевода и в ряде случаев – напряженный пневмоторакс.

В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сжатие верхней полой вены и правого предсердия, что приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.

Симптоматика и клиническое течение

Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в постели вынужденное – полусидящее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации – наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссии выявить границы сердца не удается. При аускультации деятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.

При рентгенологическом обследовании выявляют на фоне просветления четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры обнаруживают пневмоторакс (преимущественно тотальный или напряженный.

Диагностическая программа

1. Жалобы и анамнез заболевания.

2. Физикальные данные.

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

4. Определение ЦВД (флебоманометрия).

5. Контроль показателей гемодинамики.

6. ЭКГ.

Тактика и выбор метода лечения

Уменьшения и ликвидации болевой реакции при закрытой травме грудной клетки достигают с помощью блокад:

1) ваго-симпатическая блокада по Вишневскому.

2) спирт-новокаиновая блокада мест переломов;

3) паравертебральная блокада.

Кроме блокад, в некоторых случаях назначают ненаркотические и наркотические обезболивающие. На 2-3 сутки целесообразно назначение электрофореза с новокаином. Для профилактики застойных явлений в легочной ткани практикуют дыхательную гимнастику, используют устройства для принудительного раздувание легких (гипервентиляция), применяют ингаляции.

В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.