Заняття № 28

Тема: Пептична  виразка. Роль  гелікобактерної інфекції при формуванні виразки. Методи діагностики гелікобактеріозу. Ерадикаційна терапія. Ускладнення пептичної виразки.  Післярезекційний синдром. Хвороби оперованого шлунка. Демпінг-синдром. Синдром петлі, що приводиться. Постгастрорезекційна астенія. Хронічний гастрит культі шлунка. Рецидивуюча виразка культі шлунка. Пептична  виразка анастомозу. Постваготомічні синдроми.

(7 год.)

 

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА

 

   Виразкова хвороба (пептична виразка) — це захворювання, що характери­зується виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка і (або) дванадцятипалої кишки, в основі якого лежить запальний процес, зумовле­ний зниженням її захисних властивостей, і (або) підвищення агресивності шлункового вмісту у зв'язку з персистенцією у більшості випадків гелікобактерної інфекції, а також впливом низки внутрішніх і зовнішніх чинників.

  

Етіологія і патогенез

 

Серед численних причин, з якими пов'язують ви­никнення гастродуоденальних виразок, загальновизнаними є такі:

• гелікобактерна інфікованість;

• медикаментозні засоби (НПЗП — передусім резерпін, протитуберку­льозні препарати, калію хлорид та ін.);

• наслідки патологічної гіперсекреції (гастринома, гіперкальціємія, стре­сові стани, ідіопатична гіперсекреція тощо);

• змішана етіологія (хвороба Крона, саркоїдоз, портальна гіпертензія).

  

Чинники ризику виразкової хвороби

Генетичні:

• спадкова обтяженість;

• І (0) група крові;

• гіперпепсиногенемія;

• гіпергастринемія;

• гіперплазія або гіперфункція пілоричних G-клітин;

• дефіцит фукопротеїнів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони.

Середовищні:

• відхилення від раціонального харчування (зловживання гострими стра­вами, кавою, алкогольними напоями, їда всухом'ятку, нерегулярне харчу­вання, споживання їжі перед сном тощо);

• паління більше ніж 10 цигарок протягом дня (особливо "сигарета ран­нього віку");

• нервово-психічне перенапруження;

• професійні чинники і спосіб життя.

 

 

   Патогенез ВХ. З морфологічної точки зору виразка, яка виникає в гастродуоденальній зоні, є глибоким дефектом слизової оболонки з обов'язковим руйнуванням власної м'язової пластинки, під час загоєння якого утворюється сполучно­тканинний рубець.

 

До факторів агресії належать:	Факторами захисту є:
• посилення впливу кислотно-пептичного чинника, пов'язане зі збільшен­ням маси секреторних клітин і продукування хлоридної кислоти і пепсину; • порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки (затримання або прискорення евакуації кислого вмісту із шлунка, дуоденогастральний рефлюкс); • уживання деяких медикаментозних препаратів, передусім НПЗП і глю- кокортикоїдів.	• резистентність слизової оболонки до дії ушкоджувальних чинників; • утворення шлункового слизу; • адекватне продукування бікарбонатів; • активна регенерація поверхневого епітелію слизової оболонки; • адекватне кровопостачання слизової оболонки; • нормальний вміст простагландинів у стінці слизової оболонки; • імунний захист.

 

Класифікація. МКХ-10:

К25 Виразка шлунка, включаючи пептичну виразку пілоричного та інших відділів шлунка.

К26 Виразка дванадцятипалої кишки, включаючи пептичну виразку всіх відділів дванадцятипалої кишки.

К27 Гастроєюнальна виразка, включаючи пептичну виразку анастомозу шлунка, привідної та відвідної петель тонкої кишки з виключенням первин­ної виразки тонкої кишки.

К29 Хронічний гастродуоденіт (передвиразковий стан).

Робочу класифікацію виразкової хвороби представлено нижче.

  

    Робоча класифікація виразкової хвороби (пептичної виразки) шлунка та дванадцятипалої кишки

За наявності НР

• НР-позитивна;

• НР-негативна.

За локалізацією

• виразка шлунка (кардіального та субкардіального відділів, тіла шлунка, антрального відділу, пілоричного каналу);

• виразка дванадцятипалої кишки (ампули, позаампульного відділу);

• поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;

• виразка гастроентероанастомозу.

За розмірами виразкового дефекту

• мала виразка (до 0,5 см);

• середніх розмірів (0,6—1,0 см);

• велика (понад 1см);

• гігантська — понад 3 см для шлунка, понад 2 см для дванадцятипалої кишки.

Фаза:

• загострення;

• рубцювання (стадія "червоного" та "білого" рубця);

• ремісії;

• рубцево-виразкова деформація шлунка та дванадцятипалої кишки. За перебігом:

• вперше виявлена;

• легкий (частота рецидивів — один раз на рік і рідше);

• середньої тяжкості (частота рецидивів два рази на рік);

• тяжкий (частота рецидивів понад два рази на рік або наявність усклад­нень).

Ускладнення:

• стеноз антрального відділу шлунка;

• пенетрація;

• перфорація;

• кровотеча;

• перигастрит та перидуоденіт;

• малігнізація.

 

 

Симптоматичні виразки:

• стресові;

• медикаментозні;

• при ендокринних захворюваннях (синдром Цоллінгера—Еллісона, гіпер- паратироз);

• при захворюваннях внутрішніх органів (гепатогенні, панкреатогенні, при XH3JI, атеросклерозі).

   Локалізація виразок шлунка різна: найчастіше вони зустрічаються на малій кривині (46—50%), у воротарному і передворотарному відділах (38—45%), значно рідше - у верхньому відділі шлунка (8—10%), на передній і задній стінках тіла шлунка (3—5%) і дуже рідко — у ділянці дна і великої кривини шлунка (0,1-0,2%).

   Дуоденальні виразки частіше локалізуються на малій кривині (30—35%) і передній стінці (35—45%) дванадцятипалої кишки, рідше — на задній стінці (10-15%) і великій кривині (5—8%), у 5—10% випадків виявляють мно­жинні виразки, а в 2—5% - позаампульні виразки дванадцятипалої кишки, які частіше розташовуються у верхній третині і рідше — у середній третині низхідного відділу дванадцятипалої кишки. Інколи позаампульні виразки по­єднуються з виразками ампули дванадцятипалої кишки.

 

Клінічна картина і клінічні варіанти перебігу виразкової хвороби

   Основними клінічними проявами ВХ є больовий і дис­пепсичний синдроми. При виразковій хворобі дуоденальної локалізації біль характеризується періодичністю (чергуванням періодів загострення і ремісії), ритмічністю, пов'язаною зі споживанням їжі, сезонністю (весняні та осінні загострення). Біль виникає натще (часто вночі) і зменшуються чи повністю минає після їди і антацидних препаратів, холінолітиків. Диспепсичний син­дром цим пацієнтам менше властивий, ніж больовий.

  При виразковій хворобі шлунка сезонність захворювання виражена мен­ше; больовий синдром триваліший; антациди менш ефективні, а їжа швидше провокує біль, ніж усуває його. Ранній біль властивий виразкам, розташова­ним у верхньому відділі шлунка, для виразок шлунка в ділянці воротарної печери і для виразок дванадцятипалої кишки характерний пізній (через 1,5— 2 год після іди) і нічний біль, який може бути і "голодним", він зменшується або навіть припиняється після споживання "їжі.

  Локалізація болю при ВХ різна і не завжди визначається місцезнаход­женням виразки. У разі розташування виразки на малій кривині біль частіше виникає в ділянці надчерев'я, при локалізації виразки в два­надцятипалій кишці — у надчеревній ділянці праворуч від середньої лінії, а при виразках кардіального відділу шлунка — за мечоподібним відростком. Іррадіація болю різна: при виразках верхнього відділу шлунка він іррадіює в ліву половину грудної клітки, ліву лопатку, що вимагає диференціальної діагностики зі стенокардією; у разі дуоденальної локалізації виразки чіткої іррадіації не спостерігають. Інколи спостерігають іррадіацію в поперекову зону, що симулює попереково-крижовий радикуліт. Інтенсивність больо­вого синдрому в разі неускладненої виразки незначна і найчастіше не по­требує призначення знеболювальних препаратів.

  Нудота, відсутність апетиту і блювання більше властиві шлунковій лока­лізації виразки. Регулярне щоденне блювання, особливо ранкове залишками напередодні з'їденої їжі, властиве порушенням евакуації через набряк та спазм воротаря і особливо стеноз антрального відділу шлунка. Блювання кольору кави та мелена властиві такому ускладненню виразкової хвороби, як крово­теча; больовий синдром на висоті кровотечі зникає. Слід зазначити, що ме­лена з'являється через 2 доби, а лабораторні дані, які свідчать про наявність анемії, — через 1 добу від початку шлунково-кишкової кровотечі. Ранніми клінічними проявами кровотечі є порушення гемодинаміки (тахікардія, ар­теріальна гіпотонія, зомління, шок). Приховані кровотечі, як правило, суп­роводжують періоди загострення захворювання, характеризуються періодич­ністю і в періоди ремісії не спостерігаються.

  Із диспепсичних явищ при ВХ найчастіше виникає печія (у 60—80% усіх хворих на ВХ), причому не тільки в періоди загострень. Печія може протя­гом багатьох років передувати періодам загострень. Вона має ті самі типові риси, що і біль (періодичність, сезонність). Печія пов'язана з порушенням моторної функції стравоходу і шлунка і є ознакою наявності у хворого шлунково-стравохідного (гастроезофагального рефлюксу).

  Апетит у хворих на виразкову хворобу збережений, а інколи навіть значно посилений.

  Закрепи незалежно від локалізації виразки частіше виникають у період загострення ВХ і зумовлені характером харчування хворих, ліжковим режи­мом і, головним чином, нервово-м'язовою дистонією товстої кишки вагус- ного походження.

  Проноси зустрічаються рідко і зумовлені супутніми ураженнями тонкої кишки, що супроводжуються порушенням функцій переварювання і всмок­тування.

  Втрату маси тіла відзначають майже в усіх хворих у період загострення, а відновлення її часто асоціюється з початком ремісії.

  Анемія у хворих на ВХ є наслідком кровотечі з виразки, причому вона може бути непостійна, незначна, прихована, яку виявляють під час лабора­торного дослідження калу.

  Під час огляду порожнини рота у хворих на ВХ часто виявляють каріозні зуби, а також супутній періодонтит і (або) пародонтоз, які негативно впливають на якість механічного оброблення їжі. Це може сприяти загост­ренню ВХ, особливо шлункової локалізації.

  Язик у хворих на ВХ із супутнім гастритом може бути вкритий білувато- жовтим нальотом, а в разі прогресування атрофічного гастриту зі зниженою секреторною функцією шлунка загладжуються сосочки язика. Як показали ендоскопічні дослідження, біль часто зникає раніше, ніж рубцюється чи за­живе виразка.

  Під час поверхневої пальпації при загостренні ВХ часто визначають ло­кальну помірну болючість у надчеревній ділянці зліва (при медіогастральних) або справа (при пілоричних або дуоденальних виразках) від середньої лінії, а іноді (в разі локалізації виразкового дефекту в кардіальному і субкар- діальному відділах шлунка) — безпосередньо біля мечоподібного відростка.

  Болючість під час поверхневої пальпації живота у хворих на ВХ часто поєднується з помірною резистентністю м'язів передньої черевної стінки в обширі верхньої третини правого (при дуоденальній локалізації виразки) або лівого (при медіогастральних виразках) прямого м'яза живота, що пов'язано з реакцією пристінкової (парієтальної) очеревини.

  Певне значення в діагностиці загострення ВХ має позитивний симптом Менделя: поява чіткої локальної болючості під час ривкової пальпації в над­черевній ділянці. Позитивний симптом Менделя зникає після затухання за­гострення захворювання.

 

Інструментальні та лабораторні методи діагностики

   

Найнадійнішим методом діагностики ВХ шлунка і дванадцятипалої кишки є ендоскопічне дослідження, яке дозволяє виявити навіть невеликі за розміра­ми дефекти слизової оболонки, визначити їхній характер — доброякісний чи злоякісний, контролювати темпи загоєння виразки, виявити супутні ураження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту. Це єдиний метод вияви­ти площинні виразки та ерозії шлунка.

 

  Виразки шлунка можуть бути різних розмірів — від 0,5—1,5 см до 3—4 см, а в деяких випадках вони досягають 6—10 см. Великі виразки розташовують­ся переважно на малій кривині і задній стінці шлунка, де його спаювання із прилеглими органами може тривалий час перешкоджати перфорації у разі прогресування виразки.

  При гастроскопічному дослідженні виразка шлунка в стадії загострення має досить яскраву картину. Форма виразки частіше округла, рідше — еліпсоїдна або щілинна (див. малюнок 1). Край, звернений до кардії, висту­пає над дном виразки, немов підритий, а край, звернений до воротаря, -частіше згладжений, похилий. Виразковий вал збільшується за рахунок на­бряку, внаслідок чого поглиблюється дно виразки, вкрите фібриновими відкла­деннями, які найчастіше мають жовтий колір. Слизова оболонка навколо виразки гіперемована і набрякла.

 

Мал. 1. Ендоскопічна картина виразки шлунка.

   Ендоскопічна картина виразки, що загоюється, характеризується змен­шенням гіперемії прилеглої слизової оболонки, запальний вал навколо ви­разки згладжується, зменшується, сама виразка стає менш глибокою, дно її очищається і вкривається грануляціями.

  Зовнішній вигляд виразки дванадцятипалої кишки в стадії загострення досить характерний: форма частіше неправильна — багатокутна або щілиноподібна, дно неглибоке, вкрите жовтим нальотом, краї нерівні, набряклі, із зернистими вибуханнями, легко кровоточать. Сли­зова оболонка виразки різко гіперемована, легко ранима.

  У разі потреби ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих на ВХ доповнюється прицільною біопсією з наступним морфоло­гічним і біохімічним дослідженням біоптатів.

 

Показання до проведення біопсії слизової оболонки гастродуоденальної зони:

 

1)        визначення НР-інфікованості

2)        контроль ефективної ерадикації гелікобактерної інфекції

3)        визначення ступеня активності запального процесу слизової обо­лонки

4)        необхідність виключення неопластичного процесу.

 

 У разі повного загоєння визначається рубець білого кольору, частіше у вигляді лінійного втягнення. Слизова оболонка на­вколо може бути ледь гіперемована. Загоєння невеликих виразок може відбу­ватися без утворення рубця.

  

Рентгенологічна діагностика ВХ базується на морфологічних (прямих) і функціональних (опосередкованих) ознаках.

 

Прямі рентгенологічні ознаки виразкової хвороби	Опосередковані функціональні ознаки виразкової хвороби
сим­птом ніші	гіперсекреція
виразковий вал	симптом де Кервена
рубцево виразкова деформація стінок шлунка і дванадцятипалої кишки — конвергенція складок слизової оболон­ки	симптом вказівного пальця — втягування слизової оболонки на протилежному від виразки боці
зірчастий рубець	відсутність фази формування ам­пули
двопорожнинний шлунок у вигляді пісочного годин­ника	наявність у шлунку середнього шару (газ, рідина, барій)
	гіперперистальтика, пілороспазм
	перигастрит, перидуоденіт

 

Відносно легко рентгенологічно розпізнаються "старі" виразки, як пра­вило, великих розмірів, тоді як рентгенодіагностика виразок ампули дванад­цятипалої кишки часто утруднена через наявність гіперсекреторного шару і газу в порожнині ампули, перидуоденальні зрощення і рубцеві зміни в її м'язовому шарі, часткову втрату рухової функції стінок кишки. Варто зазна­чити, що частота помилок під час виявлення виразок шлунка і дванадцяти­палої кишки за допомогою рентгенологічного дослідження, за даними різних  авторів, становить від 18 до 30%.

   У період загоєння виразки результати рентгенологічного і ендоскопічно­го досліджень нерідко розходяться: у стадії загоєння, коли виразка стає плос­кою, рентгенологічно її часто не виявляють, тоді як при ендоскопії ще вияв­ляють поверхневий дефект слизової оболонки. В інших випадках при рент­генологічному дослідженні визначають деяку ригідність стінки, неправильний контур, конвергенцію зморшки до значно зменшеної в розмірах ніші, а при ендоскопії — невелику деформацію на місці дна загоєної виразки. Рентгено­логічна картина в таких випадках зумовлена рубцевим втягненням на місці колишньої виразки, що симулює симптом ніші.

   Дослідження шлункової секреції у хворих на ВХ необхідне не стільки для діагностики захворювання, скільки для виявлення функціональних порушень шлунка. Тільки значне підвищення кислотопродукції (дебіт базальної сек­реції хлоридної кислоти понад 12 ммоль/л, дебіт після субмаксимальної сти­муляції гістаміном понад 17 ммоль/год; рН 0,9—1,5 у тілі шлунка при внут- рішньошлунковій рН-метрії) варто враховувати як діагностичну ознаку ВХ. Встановлення істинної ахлоргідрії при рН-метрії практично виключає дуоде­нальну локалізацію пептичної виразки. Рівень гастрину плазми крові при виразковій хворобі, як правило, не змінюється.

   Дослідження протеолітичної активності шлункового соку при ВХ указує на значне (у декілька разів порівняно з нормою) збільшення Ка, особливо в разі дуоденальної локалізації виразки; при цьому Кз натще знижується до 1,2+0,09. Позитивна динаміка змін Ка пепсину і Кз шлункового соку свідчить про перехід активної стадії захворювання в стадію ремісії.

   ВХ супроводжується вторинним імунодефіцитом, тому доцільно до і після лікування хворих на ВХ досліджувати клітинну і гуморальну ланки імунітету з обов'язковим вивченням кількості і функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, вираховуванням основного імунорегуляторного індексу Т х/Т с.

 

МЕТОДИ ВИЯВЛЕННЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)

          

 Діагностика НР повинна здійснюватись методами, що безпосередньо виявляють бактерію чи продукти її життєдіяльності в організмі хворої людини. Дані вимоги задовольняють слідуючи методи діагностики.

 1. Швидкий уреазний тест. Метод оснований на визначенні уреазної активності в біоптаті слизової шлунка  шляхом розміщення його в рідкому чи желеподібному середовищі, який містить індикатор (СLO-тест, Denol-тест).  Гідроліз сечовини під впливом хелікобактерної уреази призводить до збільшення рН середовища і викликає зміну забарвлення протягом від 5-20 хвилин до 24 годин. Поява малинового забарвлення протягом однієї години свідчить про значну інфікованість слизової оболонки НР, протягом двох годин – помірну, якщо до кінця доби – незначну. Якщо забарвлення з’являється у більш пізній строк, результат вважається негативним. Чутливість та специфічність швидкого уреазного тесту більше 90%.

2. Фазово-контрастна мікроскопія. Даний метод належить до швидких методів діагностики НР і дозволяє одержати результат через одну-дві хвилини при високій специфічності та чутливості, не потребує фіксації і заливання в парафінові блоки. Необхідна тільки наявність у ендоскопічному кабінеті фазово-контрастного мікроскопа.

3. Морфологічний. Це “золотий стандарт” діагностики НР: забарвлення бактерії в гістологічних препаратах слизової оболонки шлунка по Гімзе, толуїдиновим синім, Вартину-Старрі та Гене; цитологічний – забарвлення бактерії в мазках-відбитках біоптатів слизової оболонки шлунка по Гімзе і Граму. Перевагою даного методу є зручність зберігання та транспортування гістологічних препаратів, можливість провести оцінку в будь-який час, будь-яким спеціалістом, який при необхідності може провести ретроспективний аналіз.     

Даний метод дозволяє паралельно провести морфологічну оцінку ушкодженню слизової оболонки, встановити ступінь обсіювання НР.

Посів біоптата слизової оболонки шлунка на диференційно-діагностичне середовище. Результати інкубації оцінюють з 3 по 7 день, а у випадку попереднього лікування  - аж до 14 днів. На кров’яному живильному середовищі НР за три-п’ять днів формує дрібні, круглі, гладкі прозорі, росинчасті колонії, діаметром 1-3 мм, з характерними біохімічними характеристиками такими як, позитивні уреазна, каталазна та оксидазна ативності.

 

 

4. Молекулярні методи. Застосовуються два різновиди молекулярних методів:

а). Швидке визначення НР в біоптатах для діагностичних цілей або інших не шлункових зразків для епідеміологічних цілей за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, що має 100% специфічність і чутливість; виявляють ДНК НР.

б). Методи молекулярного типування, що дозволяють ідентифікувати різноманітні штами НР. Проводять дослідження, щоб зрозуміти природу повторного зараження після успішної ерадикації чи визначити характер зараження, для встановлення можливого ятрогенного зараження.

6. Серологічний метод  (визначення антихелікобактер антитіл). Оскільки колонізація НР викликає системну імунну відповідь, у сироватці інфікованих з’являються антитіла класу IgG, IgA, спрямовані проти різних бактеріальних антигенів (через 3-4 тижні після інфікування), які визначають імуноферментним методом. Серологічне визначення протихелікобактерних антитіл у сироватці крові є найпростішим, найменш дорогим та найдоступнішим методом, що часто використовується для первинного скринінгу. Для оцінки ефективності лікування чи реінфекції даний метод не придатний.

7.  Дихальний тест із сечовиною. Принцип методу полягає в тому, що після перорального прийому розчину сечовини, поміченої 13С або 14С, уреаза H.pylori метаболізує помічену сечовину і  вивільняє помічений вуглекислий газ, який визначається у видихнутому повітрі через 30хв. Якщо різниця концентрації СО₂ перевищує 5,0 – тест позитивний.

 

Диференціальна діагностика при захворюваннях шлунка

 

 

  Лікування.

   Лікувальна дієта № 1 містить 100 г білків, 100 г жирів і 450 г вуглеводів, що забезпечує регуляцію нервових і гормональних процесів, посилює проце­си регенерації, справляє потужну буферну дію щодо кислотно-пептичних властивостей шлункового соку та пригнічувальну дію на шлункову моторику.

До складу дієти №1 входять такі продукти:

• м'ясо (телятина, яловичина, кролятина), риба (судак, щука, короп та ін.) у вигляді парових котлет, кнелей, суфле, вареної ковбаси, сардельок, інколи — нежирна шинка, вимочений оселедець;

• молоко і молочні продукти (молоко незбиране, сухе, згущене, вершки свіжі, сметана, сир);

• яйця і страви з них (некруто зварене яйце, омлет паровий) — не більше ніж 2 штуки на день;

• жири (масло вершкове — 50—70 г або дієтичний маргарин, оливкова чи соняшникова олія — 30—70 г);

• соуси (молочний), закуски із сиру;

• супи — вегетаріанські з крупів, овочів (окрім капусти), молочні супи з вермішеллю, макаронами;

• фрукти, ягоди (солодкі сорти) у вигляді пюре, желе, у разі сприйняття — компоти і киселі, цукор, мед, варення, некислі овочеві, фруктові, ягідні соки;

• напої (слабий чай, чай з молоком або вершками, відвар шипшини);

• хлібобулочні вироби: пшеничний білий хліб вчорашньої випічки, не­злобні булочки і печиво, бісквіт.

Суттєве значення має дотримування ритму харчування. Часте споживан­ня їжі забезпечує тривале "осереднення" шлункового вмісту, що не посту­пається протикислотній дії сучасних фармакологічних засобів. Безперерв­ний і поступальний рух харчового хімусу по травному тракту послаблює антифізіологічні регургітації дуоденального вмісту в шлунок, шлункового - у стравохід, усуває "фармакологічні блокади" — холерез і холекінез, які ви­никають на тлі вживання холінолітиків.

   Фармакотерапія є основним компонентом лікування хворих на ВХ.

Фар­макологічні можливості сучасних препаратів і їхнє раціональне поєднання зробили реальною можливість повного вилікування неускладненої пептич­ної виразки у переважної більшості хворих.

 

Усі медикаментозні засоби, що їх застосовують для лікування хворих на ВХ, розподіляють на базисні (антигелікобактерні, антисекреторні, антациди, гастроцитопротекторні) та допоміжні (репаранти, гастрокінетики, спазмолі­тики, засоби центральної дії).

 

Засоби, що їх застосовують для лікування ВХ (пептичної виразки)

I.    Засоби, які пригнічують ґелікобактерну інфекцію: де-нол; контролок (омепразол); кларитроміцин, амоксицилін, еритроміцин, тетрацик­лін; метронідазол (трихопол).

II.   Антисекреторні   засоби,       які     пригнічують        секрецію         соляної      кисло­ти, пепсину, підвищують інтрагастральний рН. 1.    М-холінолітичні  засоби:  неселективні  (атропіну сульфат,  платифіліну гідротартрат, метанин); селективні (гастроцепіп, пірензепін). Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: циметидин (гістодил, тагамет); ранітидии (ранісан, ацелок Е, зантак, пенторан); фамотидин (ульфамід, квамател); нізатидин (аксид); роксатидин. Блокатори         Н+-, К+-АТФ-ази        (протонової        помпи)          —      омепразол  (лансопрозол, омез, лосек, тимопразон, контролок). Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід, милід). Антациди          (натрію       гідрокарбонат,    магнію        оксид,         кальцію      карбонат,   алмагель А, фосфалюгель, маалокс,  гавіскон, вісмут). III.  Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової обо­лонки шлунка і дванадцятипалої кишки). Цитопротективні засоби, які стимулюють слизоутворення: карбеноксолоп; синтетичні простагландини — енпростил, сайтотек. Цитопротектори, які утворюють захисну плівку: сукральфат (вентер); колоїдний вісмут — де-нол; смекта. 3. Обволікаючі та в'яжучі засоби: препарати вісмуту - вікалін, вікаїр.

IV.  Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванадця­типалої кишки,  —  церукал (метоклопрамід, реглан), еглоніл (сульпірид), спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверину гідрохлорид, галідор).

V.   Репаранти (солкосерил, обліпихова олія, анаболіки, ацемін, гастрофарм).

VI.  Засоби центральної дії (даларгін, еглоніл).

 

 

 

Де-нол (колоїдний вісмуту нітрат основний) — випускається в таб­летках по 120 мг. Де-нол приймають по 1 таблетці за ЗО хв до сніданку, обіду, вечері та перед сном упродовж 4—6 тиж. Його не слід запивати молоком.Існує інша методика лікування де-нолом: 2 таблетки за 3 хв до сні­данку і через 2 год після вечері, запиваючи водою. Де-нол не дає неба­жаних ефектів, іноді визначають потемніння калу.

Для підвищення ефектив­ності лікування де-нол треба комбінувати з іншими антибактеріальними засобами (метронідазолом, кларитроміцином або амоксициліном).

Оптимальними для лікування хворих на виразкову хворобу були наступ­ні схеми (П.Я. Григор’єв, Е.П. Яковенко, 1998):

Де-нол по 120 мг 4 рази на добу впродовж 14 днів + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 14 днів + гастроцепін по 50 мг 2 рази на добу впродовж 8 тиж при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і впродовж 12 тиж при виразці шлунка.

Гастростат   (108  мг     колоїдного вісмуту     нітрату   основного,  200   мг метронідазолу, 250 мг тетрацикліну) по 1 таблетці 5 разів на добу впро­довж 10 днів + омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази на добу впродовж 10 днів і по 20 мг 1 раз на добу впродовж 4 тиж при виразці дванадця­типалої кишки і впродовж 6 тиж при виразці шлунка.

Омепразол (лосек)  — по 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів або по 20 мг 1 раз на добу впродовж 4 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 6 тиж при виразковій хворобі шлунка + метроніда­зол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу впродовж   7       днів   або    кларитроміцин по         250   мг     2       рази  на     добу впродовж 7 днів.

Ранітидин по 150 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів і по 300 мг 1 раз на добу впродовж 8 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 16 тиж при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

Фамотидин (квамател, ульфамід) по 20 мг 2 рази на добу впро­довж 7 днів або по 40 мг 1 раз на добу впродовж 8 тиж при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і впродовж 16 тиж при виразковій хво­робі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу або кларитроміцин по 250 мг 2         рази на добу впродовж 7 днів.

 

 

ІНГІБІТОРИ ПРОТОННОЇ ПОМПИ

 

 

 

 

Історія: Перший інгібітор протонної помпи - омепразол - з’явився в 1988 році, потім були створені лансопразол, пантопразол і рабепразол, останньою розробкою став езомепразол (2000).

Представники групи:

-Омепразол 20мг (Лосек, Зероцид, Омез, Омезол, Омепрол, Омзол.   Омізак, Ортанол, Осід, Промезол)

- Рабепразол 10мг, 20 мг (Зульбекс, Орністат, Паріет, Велоз)

- Лансопразол  30мг (Ланзап, Лансопрол)

- Пантопразол 20мг , 40мг (Контролок, Нольпаза, Санпраз)

- Езомепразол  10мг, 20мг (Нексіум)     

Механізм дії :

- Ці сполуки блокують секрецію кислоти шлунком, діючи на так званий кислотний насос, Н+К+-аденозинтрифосфатазу (АТФазу) в секреторних канальцях парієтальної клітини;

- ІПП пригнічують фермент Н+К+-АТФазу, відповідальний за секрецію соляної кислоти кислотними клітинами шлунка. Завдяки такій вибірковій внутрішньоклітинній дії, незалежній від мембранних рецепторів, ІПП блокують кінцеву фазу секреторного процесу.

 Показання для застосування: хронічний гастрит і гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), гострий і хронічний панкреатит, синдром Золлінгера-Елісона.

- ГЕРХ:

Частота рецидивів є значно нижчою при прийомі лансопразолу чи омепразолу. Рабепразол також виявився високоефективним у довготерміновій профілактиці езофагіту та симптомів ГЕРХ. Перевагою застосування езомепразолу, є застосування післябазової терапії для дорослих, схему “за потреби”, приймаючи по 20 мг раз на добу. Езомепразол 40 мг 1 раз на добу забеспечує больш ефективний контроль рН порівняно с іншими ШП в стандартних дозах.

- Виразка шлунка:

Виявлено суттєву залежність між пригніченням добової внутрішньошлункової кислотності та частотою рубцювання виразки шлунка після 2,4 та 8 тижнів.Омепразол знижує добову внутрішньошлункову кислотність від 34% до 98%. При застосуванні окремих представників ІПП досягаються схожі значення частоти рубцювання.

- Виразка дванадцятипалої кишки:

Рубцювання виразки дванадцятипалої кишки досягається після 2-4-тижневої терапії ІПП один раз на день. Доведено суттєвіше полегшення болю при прийманні пантопразолу.

- Синдром Золлінгера-Еллісона

Внаслідок терапії у більшості пацієнтів симптоми захворювання зникають, проте можуть відновитися протягом кількох днів після її закінчення. Тому може виявитись необхідним тривалий прийом ІПП.

Протипоказання: Відома підвищена чутливість до езомепразолу, до заміщених бензиметазолам або інших компонентів препарату. Дитячий вік до 14років.

Спосіб застосування: В залежності від захворювання 20, 40 мг на добу.

Побічна дія: з боку органів травлення: діарея або запор, біль у животі, сухість у роті, порушення смакових відчуттів, стоматит, транзиторне підвищення активності печінкових ферментів у плазмі; - з боку нервової системи: головний біль, запаморочення, сонливість, безсоння, парестезії, у схильних хворих - депресія і галюцинації; - з боку опорно-рухового апарату: м’язова слабкість, міалгія, артралгія;  - шкірна реакція: шкірна висипка, кропив’янка, мультиформна еритема;- інші: порушення зору, периферичні набряки, посилення потовиділення, пропасниця.

 

Н2- ГІСТАМІНОБЛОКАТОРИ

 

 

Історія: У клінічній практиці Н2-блокатори дебютували в 1977 році, коли офіційно дозволили використовувати циметидин (першим Н2-блокатором був метіамід, проте його не дозволили застосовувати в клініці у зв'язку з суттєвими побічними ефектами).

Представники групи:

- Циметидин  200, 300, 400, 600,800 мг (альтрамет, апоциметидин, беломет, гистодил, йенаметидин, нейтронорм, примамет, симесан, тагамет, улькометин, циметидин, цинамет)

- Ранитидин  150, 300 мг (апоранитидин, ацидекс, генранитидин, гистак, зантак, зоран, раниберл, ранигаст, ранисан, ранитин, рантак, улькодин, улькосан, ульсерекс, пепторан, язитин)

- Фамотидин 20 и 40 мг (антодин, апофамотидин, блокацид, генфамотидин, квамател, лецедил, топцид, ульфамид, ульцеран, фамонид, фамосан, фамотидин, фамоцид, пепсид, гастер)

- Низатидин  150, 300 мг (аксид)

Роксатидин  75,150 мг (роксан)

- Мифентидин 10-20-40 мг

Механізм дії: 

-         фамотидин є ефективним блокатором H2 рецепторів шлунка, у зв’язку з чим він знижує секрецію шлункового соку;

-          Знижується концентрація і кількість шлункового соку, а вироблення пепсину залишається в рівновазі з кількістю виділеного шлункового соку.

Показання для застосування: Лікування виразки шлунка і дванадцяти палої кишки, гастроэзофагеальної рефлюксної хвороби та інших захворювань, що супроводжуються гіперсекрецією шлункового соку (наприклад, синдром Золлінгера-Еллісона), попередження аспірації шлункового соку при загальній анестезії (синдром Мендельсона).

Протипоказання. Підвищена чутливість до фамотидину або допоміжних речовин. Вагітність, годування груддю.

Побічна дія: Рідко спостерігаються запор або діарея, загальна слабкість, головний біль, сухість у роті, відсутність апетиту, шкірні висипання.

 

Антисекреторні засоби. Механізми дії цих препаратів: пригнічують секрецію соляної кислоти і пепсину або нейтралізують чи адсорбують їх. Вироблення соляної кислоти контролюється трьома видами рецеп­торів, розташованих на базальній мембрані парієтальних клітин: Н2-гіс-таміновими, гастриновими і м-холінореактивними. Усередині клітини ефект стимуляції Н2-гістамінових рецепторів реалізується через акти­вацію аденілатциклази, збільшення рівня цАМФ, гастринових і м-холі-норецепторів — через підвищення рівня вільного кальцію. Фінальним етапом внутрішньоклітинних реакцій є активація Н+-, К+-АТФази, що призводить до зростання секреції Н+ у просвіт шлунка.

Таким чином, зменшити вироблення соляної кислоти можна за допо­могою блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, м-холінорецепторів, гас­тринових рецепторів, а також інгібіторів Н*-, К+-АТФази (протонової помпи).

М-холінолітичні засоби володіють здатністю блокувати м-холінорецептори, унаслідок чого вони стають нечутливими до ацетилхоліну, який утворюється в ділянці закінчень постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Розрізняють два підтипи м-холінорецепторів — м, і м2. Неселективні м-холінолітичні засоби блокують м- і м2-холіноре-цептори і зменшують секрецію соляної кислоти, бронхіальних, потових залоз, підшлункової залози, спричинюють тахікардію, знижують тонус гладеньких м'язів внутрішніх органів. Селективні м-холінолітичні за­соби вибірково блокують м-холінорецептори шлунка, знижують його секреторну й моторну активність, не впливаючи на м2-холінорецептори бронхів, серця тощо.

 

Неселективні м і м2-холінолітичні засоби.

Атропіну сульфат за­стосовують у вигляді 0,1 % розчину підшкірно по 0,5 — 1 мл за хвилину до їди і на ніч.

Метацин рекомендується вживати всередину по 2 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди і 4 мг перед сном або по 1 —2 мл 0,1 % розчину підшкір­но 1 —З рази на добу.

Платифіліну гідротартрат призначають усередину по 3 — 5 мг 3 рази на добу до їди і на ніч або по 1 —2 мл 0,2 % розчину підшкірно 2 — 3 ра­зи на добу.

Екстракт беладони застосовують усередину по 15 мг 3 рази на добу до їди і на ніч. Беладона входить до складу таблеток «Бекарбон», «Беластезин».

Неселективні м-холінолітичні засоби спричинюють деякі небажані ефекти: сухість у роті, зниження гостроти зору, підвищення внутрішньоочного тиску, тахікардію, затримку сечовипускання, атонічний за-креп, застій жовчі, психомоторне збудження, галюцинації, ейфорію, запаморочення. Протипоказання до застосування неселективних м-холінолітичних засобів: глаукома, аденома передміхурової залози, атонія сечового міхура, закреп, гіпокінетична дискінезія жовчних шляхів, рефлюкс-езофагіт, ахалазія стравоходу.

Селективні м-холінолітичні засоби вибірково блокують м,-холінорецептори шлунка, значно пригнічують секрецію пепсину і соляної кис­лоти, швидко зменшують біль, диспептичні явища, зменшують терміни загоєння виразки, практично не спричинюють небажаних ефектів.     

Гастроцепін (пірензепін) випускається в таблетках по 25 і 50 мг і ампулах по 2 мл. Призначають усередину по 25 — 50 мг уранці перед сніданком і 50 мг увечері перед сном. При виразковій хворобі дванадцятипалої киш­ки добову дозу можна збільшувати до 150 мг (50 мг перед сніданком і 100 мг перед сном). Внутрішньом'язово вводять по 10 мг 2 — 3 рази на добу. При дозі 100—150 мг на добу загоєння виразки спостерігається у 60 — 90 % хворих. Курс лікування триває 3 — 4 тиж при виразці дванад­цятипалої кишки і 4 —6 тиж — при виразці шлунка.

Телензипін новий аналог гастроцепіну, у 10 — 25 разів активні­ший, більш селективно зв'язується з м-холінорецепторами. Вводять внутрішньовенно впродовж 15 — 20 днів, можна призначати всередину по 3 — 5 мг перед сніданком і ввечері перед сном.

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів с «золотим стандартом» противиразкової терапії. Вони водночас регулюють моторику травної сис­теми, стимулюють продукування захисного слизу, тобто справляють гастропротекторну дію. Проте слід відзначити, що при симптоматичних виразках блокатори Н2-гістамінових рецепторів неефективні, у таких випадках краще застосувати антациди або де-нол чи цитотек. Розрізня­ють 5 поколінь блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.

1. Циметидин (гістодил, беломет, тагамет, ацилок). Випускався в таблетках по 200 мг і ампулах по 2 мл 10 % розчину. На даний час не використовується.

2.    Ранітидин (ранісан, ацелок Е, зантак, раніберл, ранігаст) — ви­пускається в таблетках по 150 мг. Рекомендується призначати всередину по 150     мг     уранці         після         їди    і         по     150    —      300    мг увечері перед сном.          Можна         призначати й одноразово — по 300 мг на ніч. Порівняно з циметидином препарат має більш виражений (у      4—5  разів) антисекреторний         ефект.  Не володіє небажаними ефектами циметидину і не впливає на мета­болізм інших лікарських засобів. Курс лікування — 3 — 4 тиж до загоєн­ня виразки в дозі 150 мг на ніч, підтримувальна терапія     може тривати      від 2 — 8 міс до кількох років. На даний час використовують здебільшого для амбулаторного лікування виразки невеликих розмірів, що знаходиться на стадії рубцювання.

Пілорид — ранітидин вісмуту + цитрат вісмуту основний — комплексний препарат, до складу якого входять блокатор Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин) і вісмуту нітрат основний. Інгібує шлункову секрецію, справляє антиґелікобактерну і гастроцитопротективну дію.

3. Фамотидин (квамател, ульфамід, пепсид) —  випускається в таб­летках по 10, 20 мг та 40 мг, в ампулах по 20 мг. За антисекреторним ефек­том у 9 разів переважає ранітидин і в 32 рази — циметидин. Признача­ють по 20 мг зранку і по 20 — 40 мг перед сном або по 40 мг перед сном упродовж 4 — 6 тиж.       Для   профілактики      рецидиву    препарат         призначають по 20 мг одноразово на ніч упродовж 6 міс і більше.

4. Нізатидин (аксид) — випускається в таблетках по 150 мг, призна­чають по 150 мг 2 рази на добу або 300 мг на ніч тривало (4 — 6 тиж).
Для профілактики загострень рекомендують по 150 мг на ніч.

5. Роксатидин — випускається в таблетках по 75 мг, призначають по 150 мг на добу в два або одне приймання на ніч.

 

Блокатори Н-, К-АТФази.

Омепразол (лансопрасол, лосек, тимопразол, омез) — випускається в таблетках по 20 мг, є похідним бензимідазолу, блокує фермент Н*-, К+-АТФазу, яка бере участь у кінцевій стадії синтезу й екскреції соляної кислоти. Гальмує як базальну, так і стимулюючу секрецію соляної кислоти. Після 7 днів лікування омепразолом у дозі ЗО мг на добу базальна і стимулююча шлункова секреція блокуються на 100 % (А. Lоndong, 1983). Одноразове приймання 80 мг омепразолу призводить до повного пригнічення шлункової сек­реції на 24 год. При місячному курсі лікування рубцювання виразки дванадцятипалої кишки спостерігається в 100 % випадків. Після від­міни омепразолу не відзначається «рикошетного» підвищення шлунко­вої секреції. Омепразол — препарат, сильніший за блокатори Н2-гістамінових рецепторів, призначають по 20 —40 мг 1 раз на добу перед сніданком. При синдромі Золлінгера — Еллісона добова доза цьо­го лікарського засобу може бути підвищена до 60 — 80 мг на добу (у 2 приймання).

Антагоністи гастринових рецепторів. Проглумід (мімів) — випус­кається в таблетках по 200 — 400 мг, дериват глютамінової кислоти, за­стосовується в добовій дозі 120 мг у 4 — 5 приймань. Тривалість курсу лікування — 4 тиж. Рубцювання виразки спостерігається у 83 % випад­ків. Окрім пригнічення кислотної продукції препарат зміцнює слизис­тий бар'єр шлунка і дванадцятипалої кишки.

Антациди й адсорбенти нейтралізують соляну кислоту в шлунку, не впливаючи на її продукцію, водночас усувають м'язовий спазм, сприят­ливо впливають па моторноевакуаторну функцію гастродуоденальної зони.  

 

Антациди поділяють на 3 групи:

 

швидко всмоктуються, але діють короткочасно;

не всмоктуються і діють тривало;

адсорбуючі.

 

Антациди, які швидко всмоктуються, розчиняються в шлунковому соку, натрію гідрокарбонаті та у воді, діють швидко, але короткочасно (від 5 — 10 до ЗО хв). Тому їх використовують для усунення гострого болю, печії.

Ренні — антацидний препарат, в якому міститься 680 мг кальцію карбонату і 80 мг магнію карбонату. Призначають по 1 — 2 таблетки 4 рази на добу (через 1 год після приймання їжі і на ніч). За необхід­ності добову дозу можна підвищити до 16 таблеток.  Протипоказаний при нирковій недостатності й гіперкальціємії. Дія починається через ЗО хв після приймання і триває 60 — 90 хв. 

  Антациди, що не всмоктуються, справляють повільну кислотонейтралізуючу дію, адсорбують соляну кислоту і утворюють з нею буферні сполуки. Не виливають на КОС.

Алмагель А — випускається у флаконах по 170 мл. У цьому пре­параті на кожні 5 мл гелю є 100 мг анестезину, призначають у тих ви­падках, коли гіперацидний стан супроводжується болем, нудотою, блю­ванням. Приймають усередину по 1 — 2 чайні ложки 4 рази на день за ЗО хв до їди (або через 1 — 1,5 год після їди) і на ніч перед сном. Курс лікування — 3 — 4 тиж. При тривалому вживанні можуть розвинутися гіпофосфатемія, закреп.

Маалокс (маалоксан) — випускається у вигляді таблеток і   суспензії в пакетиках по 15 мл і флаконах по 100 мл. Це добре збалансована ком­бінація алюмінію гідроксиду і магнію гідроксиду. Володіє вираженою кислотонейтралізуючою здатністю і гастропротективними властивостями (стимулює слизоутворення і синтез простагландину Е2).

Маалокс-70 — випускається в таблетках, суспензії в пакетиках по 15 мл, флаконах по 100 мл. Відзначається підвищеним вмістом ак­тивних інгредієнтів. 1 таблетка містить 400 мг алюмінію гідроксиду і 598,5 мг магнію гідроксиду. Застосовують через 1 год після їди і безпо­середньо перед сном по 1—2 пакетики або по 1 — 2 таблетки.

Фосфалюгель — випускається у пакетиках по 16 г. До його складу входять алюмінію фосфат (23 %) у вигляді колоїдного гелю, пектин і агар-агар. Має антацидні й обволікальні властивості, захищає слизову оболонку шлунка від впливу агресивних факторів. Призначають усере­дину по 1—2 пакетики, запиваючи невеликою кількістю води, за 30 хв до їди або через 1,5 — 2 год після їди і на ніч.

Алюгастрин — натрієва сіль дигідроксиалюмінію карбонату, володіє антацидними, в'яжучими, обволікальними властивостями. Випускається у флаконах по 250 мл і в пакетиках по 5 і 10 мл. Призначають усереди­ну за 1/2 — 1 год до їди або через 1 год після їди і на ніч по 1 — 2 чайні ложки суспензії або по 1—2 пакетики (5 або 10 мл) з невеликою кіль­кістю питної води або без неї.

Адсорбуючі антациди. Вісмуту нітрат основний — дає в'яжучий і частково антисептичний ефект, є адсорбентом, посилює виділення сли­зу, утворюючи захисний шар слизу над слизовою оболонкою шлунка. Кислотонейтралізуюча здатність вісмуту низька. Випускається в таблет­ках по 250 — 500 мг. Призначають по 250 або 500 мг 2 рази на добу піс­ля їди.

Де-нол (трибінол, ульцерон) — колоїдний вісмуту нітрат основний, має антацидні та обволікальні властивості, випускається по 120 мг. Під час приймання де-нолу утворюється колоїдна маса, яка розподіляється по поверхні слизової оболонки шлунка й обволікає парієтальні клітини, водночас справляє і цитопротекторну дію. Відтак, де-нол справляє знач­ну антиґелікобактерну дію. Препарат призначають по 120 або по 240 мг до їди 3 рази на добу і перед сном, курс лікування — 4 — 8 тиж.

Гастро-норм — колоїдний субцитрат вісмуту, випускається по 120 мг, призначається по 240 мг 2 рази на добу. Добре поєднується з антибіотиками кларитроміцином і амоксициліном, його не слід прийма­ти одночасно з блокаторами протонової помпи.

Для гастро-норму оптимальним є рН шлунка 3,5, а в разі приймання блокаторів протонової помпи цей показник становить 5,5 — 6,0.

Гастроцитопротектори. Володіють здатністю підвищувати резис­тентність слизової оболонки шлунка, дванадцятипалої кишки до дії аг­ресивних факторів шлункового соку.

Мізопростол (цитотек, сайтотек) — синтетичний аналог проста­гландину Е, випускається в таблетках по 0,2 і 0,4 мг. Підвищує вироб­лення слизовою оболонкою шлунка бікарбонатів, слизу, сурфактанто-подібних сполук — фосфоліпідів, нормалізує кровообіг у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки тощо. З іншого боку, препарат діє антисекреторно — гальмує виділення соляної кислоти і пепсину. Призначають по 0,2 мг 4 рази на добу одразу після їди, упродовж 4 — 8 тиж. Може спричинювати минущий пронос, легку нудоту, головний біль, біль у животі.

Вентер (сукральфат) — алюмінієва сіль сахарозооктагідроген-сульфату. Механізм дії ґрунтується на зв'язуванні препарату з білками пошкодженої слизової оболонки з утворенням складних комплексів, які створюють міцний бар'єр у вигляді захисної плівки. До того ж він ней­тралізує шлунковий сік, сповільнює дію пепсину, адсорбує жовчні кис­лоти, підвищує опірність слизової оболонки шлунка, інгібуючи зворотну дифузію Н+. Застосовують по 1 г за 40 хв до їди 3 рази на день та перед сном упродовж 4-8 тиж. Недоцільно поєднувати його з антацидами, можна — з м-холінолітичними засобами і блокаторами Н2-гістамінових рецепторів.

Смекта (діоктаедричний смектид) — засіб природного походження, володіє обволікальними властивостями, є стабілізатором слизової обо­лонки, захищає її від негативної дії токсинів, мікроорганізмів. Призна­чають по 1 пакетику 3 рази на добу впродовж 3 — 4 тиж.

 

Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванад­цятипалої кишки.

Церукал (метоклопрамід, реглан) — блокатор дофамінових рецепторів, гальмує вивільнення ацетилхоліну, підвищує тонус гладеньких м'язів нижнього стравохідного сфінктера, шлунка, стимулює його спорожнення, перистальтику верхніх відділів тонкої кишки. Призначають усередину до їди по 5— 10 мг 4 рази на добу або внутрішньом'язово по 10 мг 2 рази на добу.

Мотиліум (домперидон) — антагоніст дофаміну, стимулює і віднов­лює нормальну рухову активність верхнього відділу травної системи, прискорює евакуацію шлункового вмісту, усуває гастроезофагеальний і дуоденогастральний рефлюкси; призначають по 10 мг 3 рази на добу впродовж 3 — 4 тиж.

Сульпірид (еглоніл, догматил) — центральний холінолітик, має нейролептичні властивості, є селективним антагоністом дофамінових ре­цепторів. Має протиблювотні властивості, гальмує функцію гіпоталаму­са, унаслідок чого зменшується до норми підвищений тонус блукаючого нерва, гальмує секрецію соляної кислоти і гастрину. Дає антидеиресантний ефект, нормалізує моторну функцію травної системи. Признача­ють спочатку по 100 мг внутрішньом'язово 2 — 3 рази на добу, через 7 — • 15 днів — у капсулах по 1 —2 штуки 3 рази на добу впродовж 2 — 7 тижнів. Випускається в ампулах по 2 мл 5 % розчину і капсулах по 50 і 100 мг (у таблетках по 200 мг).

 

СПАЗМОЛІТИКИ

 

 

Історія: СПАЗМОЛІТИЧНІ ПРЕПАРАТИ (лат. spasmolytica < лат. spasmus — спазм, судоми + грец. lysis — розкладання, розчинення) — ЛП, що усувають спазми гладких м’язів внутрішніх органів, знижують частоту спастичних скорочень.

Представники групи: Залежно від хімічної будови АФІ, місця застосування ЛП, характеру і механізму дії спазмолітики поділяються на дві групи: нейротропні та міотропні.

До нейротропних спазмолітиків належать блокатори М-холінорецепторів (атропіноподібні засоби), які:

1. за хімічною будовою поділяються на:

- третинні, проникаючі крізь гематоенцефалічний бар’єр (атропін, скополамін, платифілін, гоматропін);

- четвертинні амонієві сполуки, що не проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр (метацин, пірензепін, хлорозил);

2. за походженням поділяються на:

- на рослинні (атропін, скополамін, платифілін, гоматропін);

- синтетичні (адифенін, метацин, пірензепін, тропікамід та ін.).

Міотропні спазмолітики виявляють певний тропізм до окремих гладких м’язів. Серед них виділяють бронходилататори (амінофілін), вазодилататори (натрію нітропрусид, празозин), шлунково-кишкові спазмолітики (папаверин, дротаверин, мебеверин, отилонію бромід) .

 

Механізм дії:

-         Знижує надходження іонізованого кальцію в клітини гладких м’язів за рахунок інгібирування фосфодіестерази та внутрішньоклітинного накопичення цАМФ;

-          Знижує тонус та моторику гладких м’язів, усуває або попереджує спазми гладких м’язів внутрішніх органів незалежно від їх локалізації, функції та інервації, знижує їх рухову активність, помірковано розширює кровоносні судини;

-          Не впливає на вегетативну нервову систему.

Показання: Симптоматична терапія функціональних розладів і больового синдрому, спричинених спазмом гладкої мускулатури (при спазмах шлунка і кишечнику, спастичних колітах, проктиті, затримці газів після операції, нападах жовчнокам’яної і сечокам’яної хвороби, при виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки, пілороспазмі, при спазмах периферичних судин, передменструальнім синдромі, дисменореї).

Протипоказання: Тяжка гіпотензія

Побічна дія: Алергічні реакції, відчуття жару, запаморочення, гіпотензія, аритмії, пітливість, дерматит.

Спосіб застосування і дози:(дротаверин) Дорослим 1 – 2 таблетки 2 – 3 рази на добу, дітям до 6 років по 10 – 20 мг (¼ – ½ таблетки), дітям 6 – 12 років по 20 мг (½ таблетки) 1 – 2 рази на добу. Тривалість прийому залежить від характеру захворювання і вираженості симптоматики та визначається індивідуально.

 

Репаранти.

Солкосерил — екстракт крові великої рогатої худоби (телят), звільнений від білка. В 1 мл солкосерилу міститься 45 мг сухої речовини, 70 % якої складають неорганічні й органічні сполуки, у то­му числі амінокислоти, оксикетокислоти, пурини, поліпептиди. Поліп­шує капілярний кровообіг, окисно-обмінні процеси в патологічно змі­нених тканинах, властивості тканинних ферментів, прискорює грану­ляцію й епітелізацію, поліпшує поглинання кисню тканинами. Вводять внутрішньом'язово по 2 мг 2 — 3 рази на добу до загоєння виразки, потім по 2—4 мл 1 раз на добу впродовж 2 — 3 тиж. Випускається в ампулах по 2 мл.

Обліпихова олія — діє протизапально, стимулює загоєння дефектів стінки шлунка і дванадцятипалої кишки. До її складу входить антиокси­дант токоферол, котрий гальмує перекисне окислення ліпідів. Признача­ють до їди по 1/2 столової ложки 3 рази на добу протягом 3—4 тиж.

 

Засоби центральної дії.

Даларгін — опіоїдний гексапептид, синте­тичний аналог енкефаліну, справляє знеболювальну дію, інгібує про­дукцію соляної кислоти, сприяє загоєнню виразки, поліпшує психоемо­ційний статус. Призначають внутрішньовенно та внутрішньом'язово по 1 мг у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 рази на добу. За­гальна доза на курс лікування становить ЗО — 60 мг.

Коли виразкова хвороба ускладнюється кровотечею, можна при­значити соматостатин, який покращує мікроциркуляцію, пригнічує шлункову секрецію. Застосування антисекреторних засобів (блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, протонової помпи) сприяє зменшенню кро­вотечі шляхом підвищення адгезивності тромбоцитів при підвищенні рН до 4,0.

 

Лікування лікарськими рослинними зборами

 

Лікування лікарськими рослинними зборами і соками триває протягом 4—6

тижнів. Мінеральні води показані практично всім хворим на ВХ у стадії ремісії за винятком хворих, які погано їх переносять. Призначають переважно води малої та середньої мінералізації (не вище ніж 2%) гідрокарбонатні натрієві, гідрокарбонатно-сульфатні натрієві води, а також води іншого складу з пере­важанням названих інгредієнтів (смирновська, слов'янська, єсентуки № 4, моршинська № 6, феодосійська, луганська, поляна квасова, боржомі та ін.).

Хворим з підвищеною або нормальною секреторною і нормальною евакуаторною функцією шлунка воду слід пити теплою за 1,5 години до іди, зі зниже­ною секрецією — за 40 хв — 1 год до іди, зі сповільненою евакуацією зі шлунка — за 1 год 45 хв — 2 год до їди по 150—200 мл. Хворим із високою секрецією та кислотністю мінеральні води призначають і після іди в тих самих дозах. Серед­ня тривалість курсового лікування мінеральними водами становить 20—24 дні.

 

Фізіотерапевтичні методи лікування виразкової хвороби

 

Фізіотерапевтичні методи можна застосовувати хворим із неускладне­ною ВХ

• у фазі загострення: синусоїдальні модульовані струми, діадинамічні стру­ми Бернара, мікрохвильова терапія, інтраназальний електрофорез з розчи­ном даларгіну, гіпербарична оксигенація, низькоенергетичне лазерне опро­мінення (гелійкадмієвий, аргоновий, неоновий і криптоновий лазери);

• у фазі затухання загострення: теплові процедури (грязьові, торф'яні, озокеритові, парафінові аплікації, гальваногрязі), електрофорез лікарських речовин (папаверин, платифілін, новокаїн, даларгін та ін.) на надчеревну ділянку, гідротерапія;

• у фазі ремісії: ультразвук, мікрохвильова терапія, діадинамічні синусоїдальні модульовані струми, електрофорез лікарських засобів, ванни (хвойні, перлинні, кисневі, радонові), локальні теплові процедури, голкорефлексотерапія;

• із методів психотерапії на першому місці стоїть раціональна терапія в стані неспання.

 

Санаторно-курортне лікування гастроентерологічних хворих

Загальні показання до санаторно-курортного лікування:

·        при стійкій компенсації і стабільній ремісії хронічних захворювань;

·        у фазі реконвалесценції після гострих захворювань і травм;

·        при хорошій і повній адаптації до курортного середовища.

 

Загальні протипоказання щодо направлення хворих на санаторно – курортне лікування (наказ МОЗ України від 16.05.1983 № 580):

  1. Усі захворювання в запальній стадії, хронічні захворювання у стадії загострення та ускладнені гострими гнійними процесами.

 2. Гострі інфекційні захворювання до завершення терміну ізоляції.

 3. Усі венеричні захворювання в гострій або заразній стадії.

 4. Психічні захворювання. Всі форми наркоманії і хронічного алкоголізму. Епілепсія.

 5. Усі хвороби крові в запальній стадії і стадії загострення.

 6. Кахексія будь-якого походження.

 7. Злоякісні новоутворення.

 8. Усі захворювання та стани, що потребують стаціонарного лікування, в тому числі хірургічного втручання; всі захворювання, при яких хворі не спроможні до самостійного руху і самообслуговування, потребують постійного

 спеціального догляду (крім осіб, які підлягають лікуванню в спеціалізованих санаторіях для спінальних хворих).

 9. Ехінокок будь-якої локалізації.

 10. Кровотечі, що часто повторюються або з великою втратою крові.

 11. Вагітність у всі терміни на бальнеологічні та грязьові курорти, а на кліматичні курорти, починаючи з 26 тижня  (крім спеціалізованих відділень для вагітних жінок).  

Крім того, у всі терміни вагітності не направляти вагітних на курорти і в санаторії:

- для бальнеогрязелікування з приводу гінекологічних захворювань;

- для лікування радоновими ваннами екстрагенітальних захворювань;

- осіб, які проживають на рівнинах, на гірські курорти, розташовані на висоті понад 1000 м над рівнем моря.

12. Всі форми туберкульозу в активній стадії для будь-яких курортів і санаторіїв нетуберкульозного профілю.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – зменшення диспептичних явищ, поліпшення моторики шлунка, зменшення агресивності шлункового соку, зникнення астено-невротичного синдрому.

Дієта: 1, 1б або 5 (раціон №1).

Санаторний  режим: II-III.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Рекомендації щодо зміну стилю життя:

• встановити режим харчування,

• не вживати гостру, грубу, та жирну їжу,

• не їсти на ніч,

• уникати великих прийомів їжі,

• відмова від паління,

• боротьба з ожирінням,

• уникати прийому лікарських засобів, що ушкоджують слизову шлунка (НПЗЗ, кортикостероїди, дігоксин, теофілін, резерпін, препарати заліза, калію).

Мінеральні води. При хронічних гастритах з підвищеною секреторною функцією питні мінеральні води є провідним лікувальним чинником  у курортній терапії. Вони поліпшують або нормалізують секреторну, моторну та евакуаторну функції шлунка і біліарної системи, стимулюють вихід панкреатичного соку, чинять протизапальну та імунокорегуючу дію на організм. Рекомендуються води середньої мінералізації з переваженням гідро карбонатного, сульфатного та кальцієвого іонів, які призначають у теплому вигляді (38°С) за 1-1,5 години перед уживанням їжі тричі на день. При виразному рівні кислотоутворювання у шлунку мінеральну воду призначають додатково через 40-60 хв після вживання їжі (на висоті травлення) у кількості 100 мл на прийом. Хворим з нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв перед уживанням їжі, температурою 30-38°С.

              Пелеїдо- та бальнеотерапія: грязьові аплікації, гальваногрязь та різні види електрофорезу препаратів грязі сприяють зникненню больового синдрому, диспептичних явищ, а також поліпшують функцію біліарної та гастродуоденальної систем, чинять імунокорегуючу дію.

Аплікації лікувальної грязі завтовшки 3-4см накладають на під ложкову та пілородуоденальну ділянку і сегментарно ззаду, при супровідній патології печінки і жовчного міхура – на ділянку правого підребер’я, температура грязі 38-40°С, 8-10 процедур, через день.

При гальваногрязелікуванні грязьові коржики завтовшки 3 см розташовують на ділянці епігастрію і сегментарно ззаду на ділянці спини. Поверх коржика накладають електроди (позитивний електрод – на ділянку епігастрію). Температура грязі 38°С, щільність струму 0,03 мА/см², тривалість впливу 20 хв, через день, на курс 12-15 процедур.

Гальваногрязелікування

 

Електрофорез пелоїдіна чи пелоїдодистилята на епігастральну ділянку проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: у фазі затухаючого загострення захворювання з усіх преформованих фізичних чинників віддається перевага електросну. Процедури проводять за допомогою апарата „Електросон-3”. Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, на далі від 20 до 40 хв, двічі-тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат „Ампліпульс-4”, змінний режим роботи, при цьому один електрод площиною 10х30 см² розташовують в епігастральній ділянці, інший – 20х10 см² – на ділянці спини на рівні D₇-D₈, глибина модуляцій 25-100%, частота модуляцій 100 Гц, I і IV рід роботи по 3 хв кожен, тривалість процедури 6-8 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Апарат для ампліпульстерапії

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат „ІКВ-4” з індуктором – кабелем в один віток, розташування – епігастральна ділянка, сила струму 140-160 мА, експозиція 6-10 хв 2-3 рази на тиждень, на курс 8-10 процедур.

Магнітотерапія  надає трофічної та протизапальної дії, поліпшує кровообіг. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на епігастральну ділянку, другий – позаду в межах сегментів D₇-D₁₁, величина магнітної індукції 27 мТл, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Апарат магнітотерапії

Застосовують хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан шлунка. Процедури проводять від апарату „Ранет”. Опромінював розташовують на ділянку проекції шлунка при зазорі 3-4 см, дозування впливу 25 або 40 Вт, тривалість впливу 6-12 хв, на курс 10-12 процедур, через день.

Застосовують лазерну терапію через низькоенергетичний гелій – чи арсенид-неоновий лазер на паравертебральні зони сегментів D₄-D₉ ліворуч та праворуч і на шкіру черевної стінки над проекцією шлунка, тривалість 15-20 хв, процедури проводять щоденно чи через день, на курс 10-12 процедур.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують 2-5% розчин новокаїну, 0,1% розчин атропіну, 0,2% розчин платифіліну гідротартрату тощо, за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день на курс 8-12 процедур.

Показники якості лікування: зникнення клінічних ознак захворювання, а саме тяжкості і дискомфорту у епігастральній ділянці, відрижки, зригування, нудоти, неприємного присмаку у роті, болю в епігастральній ділянці після їжі, явищ кишкової диспепсії, астено-невротичного синдрому; зникнення лабораторних та інструментальних ознак захворювання (ознак запалення оболонки стравоходу та шлунка).

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Протипоказання: санаторно-курортне лікування не показано хворим у фазі загострення хронічного гастриту.

 

Cанаторій «Карпати»

 

Показання до лікування: панкреатити, гастрити, дуоденіти.

 

Санаторій «Сонячне Закарпаття»

 

Показання до лікування: захворювання органів травлення ( гастрити і гастродуоденіти, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит з секреторною недостатністю у фазі ремісії).

Лікувальна база: бювет мінеральної води ("Поляна Квасова"), водолікарня, клінічна, біохімічна, імунологічна і бактеріологічна лабораторії, рентген-кабінет, кабінети УЗД, гастродуоденоскопії, ЛФК, озокеритотерапії, ароматерапії, психотерапії, фітотерапії.

 

Санаторій "Україна"

Показання до лікування: хронічні гастрити, виразкова хвороба в фазі компенсації і субкомпенсації; хронічний панкреатит, латентна форма, без схильності до частих загострень.

Лікування мінеральними водами Маківського родовища: «Перлина Поділля» - типу «Нафтуся», «Маківська» - типу «Миргородська».

 

 

 

 

Санаторій «Либідь»

 

Показання до лікування: захворювання органів травлення ( гастрити і гастродуоденіти, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит з секреторною недостатністю у фазі ремісії).

 

Використовуються такі методики лікування:
 питне лікування;
 дієтичне харчування на замовлення;
 озокеритотерапія;
 ванни: мінеральні, ароматичні "перлинні";
 підводний душ-масаж у ванні;
 фізіотерапія і лазеролікування;
 лікувальна гімнастика;

Показання до хірургічного лікування хворих на ВХ

  

Відносні:

• безуспішність безперервного медикаментозного лікування протягом З міс з використанням сучасних противиразкових препаратів;

• неодноразові шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі;

• кальозні виразки, що не рубцюються упродовж тривалого часу;

• проникні виразки, що не піддаються консервативному лікуванню;

• рецидиви після зашивання перфоративної виразки;

• виразки великої кривини кардіального відділу шлунка, що рецидивують 2—3 рази на рік.

  

 

Абсолютні:

• перфорація виразки;

• профузна кровотеча;

• стеноз воротаря, деформація і рубцеві зміни шлунка і дванадцятипалої кишки, які супроводжуються вираженим порушенням евакуаторної функції;

• малігнізація виразки шлунка.

 

 

ПРОБЛЕМНI ПИТАННЯ АДЕКВАТНОЇ ТЕРАПIЇ.

   Лiкування ВХ є тяжким, не дивлячись на те, що iснують досить ефективнi препарати i методи, якi, в принципi, дозволяють виключити розвиток ускладнень, суттєво поліпшити умови життя хворих i навiть домогтися її вилiкування. Значна варiабельнiсть перебігу захворювання, поєднання рiзних етiологiчних i патогенетич них факторiв робить неможливим призначення будь-якого "стандартного" виду лiкування кожному хворому. Це означає, що питання про призначення адекватного лiкування хворим вирiшується iндивiдуально з урахуванням багатьох факторiв, частина яких пiддається об'єктивнiй оцiнцi, а частина - суб'єктивнiй. Тому в певнiй мiрi лiкування хворих на ВХ залишається мистецтвом, яке базується не тiльки на результатах глибокого розумiння патогенезу захворювання i механiзму дiї лiкарських засобiв, але i на досвiдi роботи з даною категорiєю хворих. У цьому роздiлi автори пропонують увазi читача приклади з клiнiчної практики з обговоренням рiзних варiантiв лiкування. Iдея його написання виникла на Європейському гастроентерологiчному конгресi (м. Амстердам, 1991 р.), коли на засiданнi учасникам пропонувались задачi з лiкування хворих на ВХ. Свою думку вони виражали шляхом голосування, результати якого через комп'ютерну систему відразу ж з'являлись на екранi, а провіднi спецiалiсти їх коментували. Такий пiдхiд показав i рiзнi думки, i певнi стереотипи в пiдходах до лiкування ВХ. Виходячи з цього, ми вважаємо за необхiдне навести такi приклади з власної практики i детально пояснити в кожному випадку, чому призначена та чи iнша терапiя. На клiнiчних прикладах доцiльно обговорити показання до хiрургiчного лiкування й iнших видiв лiкування хворих на ВХ залежно вiд варiанту її перебігу, ускладнень та iнших факторiв, якi необхiдно врахувати при виборi адекватного лiкування.
   Хворому 45 рокiв. Із приводу повторної кровотечi з виразки цибулини дванадцятипалої кишки в минулому з успiхом приймав циметидин. Пiсля вiдмiни препарату незабаром виникло симптомне загострення хвороби з рецидивом дуоденальної виразки. Яка терапiя з 4-х варiантiв є найбiльш обгрунтованою?
   1. Хiрургiчне лiкування - селективна проксимальна ваготомiя (СПВ) з антрумекіом iєю. 2. Фамотидин або iншi блокатори Н₂-рецепторiв гiстамiну спочатку в повнiй, а пiзнiше в пiдтримуючiй дозi на тривалий строк. 3. Омепразол по 30 мг/ добу на термін 3-4 тижнi. 4. Комбiнована терапiя з урахуванням НР (двотижневий курс).
   На користь хiрургiчного методу лiкування свiдчить те, що в переважної бiльшостi оперованих хворих із приводу ВХ з локалiзацiєю рецидивуючої, зокрема ускладненої кровотечею, виразки у дванадцятипал ій кишці, протягом 5 рокiв не виникає загострення. Але наслідок операцiї iнодi непередбачений, а вартiсть її часто перевищує затрати на двотижневий курс лiкування блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну, прийом яких у пiдтримуючих дозах також забезпечить майже у всiх хворих безрецидивний перебіг хвороби i попереджує розвиток ускладнень. Для попередження кровотечi, на думку хiрургiв, у подiбних ситуацiях потрібне раннє оперативне втручання, тому що в пацієнтів із кровотечею з виразки ймовiрнiсть повторної кровотечi зростає у 2 рази. Особливо ця небезпека загрожує особам похилого i старечого вiку. Операцiєю вибору при високiй секрецiї НСІ (бiльше 60 м-екв/л) i після дослiдження рівня гастрину для виключення синдрому Золлiнгера-Еллiсона є не тiльки СПВ, але i антрумектомiя. Усе викладене вище, а також перебіг такого ускладнення, як кровотеча, зобов'язує лiкаря розширити показання до операцiї в такiй ситуацiї. Проте потрiбно мати на увазi, що даному хворому не проводилась комбiнована терапiя з врахуванням НР i тому без проведення тесту на наявнiсть даного мiкроба визначити адекватну терапiю неможливо. Вiдомо, що ВХ дванадцятипа лої кишки майже в 100 % випадкiв виникає на фонi хронiчного активного гастродуоденiту, асоцiйованого з цiєю бактерiєю, i без її знищення нiколи не настане стiйка ремiсiя хвороби.
   У зв'язку з цим, перш нiж рекомендувати хворому оперативне лiкування, необхiдно дообстежити i провести лiкування з урахуванням НР. Комбiнована антибактерiальна терапiя переважно попереджує рецидування виразок i тому лише малий відсоток хворих потребує оперативного втручання.
   Жiнка 42 років із доброякiсною виразкою в нижнiй третині шлунка по малiй кривизнi. Попереднє загострення лiквiдувалось ранiтидином (300 мг/добу) за 30 днiв. Яке лiкування необхідно рекомендувати: 1) омепразол; 2) потрiйна терапiя (де-нол, трихопол, оксацилiн); 3) курсова терапія з переходом на пiдтримуючу терапiю блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну; 4) курсова терапiя сукральфатом (вентер); 5) хiрургiчне лiкування.
   Питання про вибiр адекватного лiкування даної хворої також остаточно не може бути вирiшене, тому що для призначен ня, наприклад, потрiйної терапiї необхiдно довести зв'язок захворювання з НР. Враховуючи те, що попереднє загострення в короткий строк було лiквiдоване прийомом ранiтидину, можливо, i цей раз варто вважати обгрунтованим призначення для курсового i пiдтримуючого лiкування блокатора Н₂-рецепторiв гiстамiну i проведення тесту на НР для того, щоб надалi внести корективи в терапiю. Для курсового лiкування з успiхом може бути застосова ний омепразол і навiть сукральфат, але, безумовно, цi два препарати не можуть забезпечити настання стiйкої ремiсiї захворюван ня, якщо воно етiологiчно i патогенетично пов'язане з НР. Хiрургiчне лiкування навряд чи є методом вибору в даному випадку, тому що його кiнцевi результати є непередбаченими.
   55-річний чоловiк 3 роки хворiє на ВХ дванадцятипалої кишки. На лiкування циметидином вiдповiдає позитивно. Поступив із виразкою, яка кровить, i вираженою постгеморагiчною анемiєю. Проводилось переливання кровi. Виразка зарубцювалась за 4 тижнi пiд впливом терапiї ранiтидином (300 мг/добу). Як його лiкувати далi? 1) оперативне лiкування; 2) продовжити терапiю ранiтидином у пiдтримуючiй дозi (150 мг/добу); 3) рекомендувати курсове лiкування "на вимогу" з використанням ранiтидину i циметидину; 4) провести двотижневий курс антибактерiальної терапiї (де-нол, трихопол, флемоксин солютаб).
   Бiльш доцiльним є продовження прийому роксатидину по 150 мг пiсля вечерi на тривалий перiод, а хiрургiчне лiкування i самолiкування не виправданi. Проведення двотижневого лiкування антибактерiал ьної терапiї достатньо аргументоване, але пiсля його закiнчення не пiзнiше, нiж через 2-3 мiсяцi необхiдно провести гастродуоденоскопiю i тести на НР. Яке обгрунтування на користь пiдтримуючої терапiї? Загроза повторної кровотечi. При цьому, звичайно, необхiдно уточнити, що провокує рецидивую чий перебіг ВХ i розвиток її ускладнень. Виразки поблизу пiлоричного каналу потребують обов'язкового призначення блокаторiв Н₂-рецепторiв гiстамiну в пiдтримуючих дозах. Провокує рецидив виразки курiння, прийом нестероїдних препаратiв. Вiк хворих також має значення в рецидивуваннi виразки. Є данi, що у вiцi пiсля 50 рокiв рiзко зростає смертнiсть вiд виразкових кровотеч. Пiдтримуюча терапiя завжди попереджує кровотечi й, вiдповiдно, виключає летальний кiнець. Крiм кровотечi, показанням и до призначення пiдтримуючої терапiї блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну при ВХ дванадцятипалої кишки є часто рецидивуючи й перебіг хвороби (3 i бiльше рецидивiв на рiк). При цьому необхiдно виключити iншi провокуючi фактори: тяжкi супровідн i захворювання, наявнiсть у хворих грубих рубцiв у стiнцi шлунка i дванадцятипалої кишки. Хворi, якi вимушенi приймати нестероїднi протизапальнi препарати, також потребують пiдтримуючої терапiї Н₂-блокаторами або цитотеком.
   Останньому препарату вiддається перевага. Хворi з часто рецидивуючим перебігом ВХ є неоднорiдн ою групою. Серед них можуть бути пацієнти з тяжкими рецидивами i з вираженими проявами, великими виразками i деформацiєю стiнки шлунка i дванадцятипалої кишки. У зв'язку з цим, незалежно вiд варiантiв перебігу ВХ, доцiльно виключити всi можливi провокуючi фактори: припинити курити i виключити вживання мiцних алкогольних напоїв. Ефект цих рекомендацiй можна пiдтвердити тiльки в тому випадку, якщо той чи iнший фактор є єдиним. Механiзм рецидивування у взаємозв'язку з алкоголем не встановлено, а рекомендацiї лiкаря не завжди носять однозначний характер. Наприклад, лiкар, який курить, частiше не дає хворому поради припинити курiння. Пацієнти на пiдтримуючiй терапiї блокаторами Н₂-рецепторiв гiстамiну почувають себе добре, але пiсля їх вiдмiни в частини виникає загострення з рецидивом виразки дванадцятипалої кишки i загострення хронiчного гастродуоденiту, асоцiйованого з НР. Ранiтидин i омепразол за 4 тижнi дають майже однакову частоту рубцювання виразок (95-100 %), бiль також зникає в один i той же термін (протягом 2-3 днiв), а рецидиви пiсля вiдмiни препаратiв протягом року досягають у середньому 80 % випадкiв, протягом мiсяця - у 8-10 %. На пiдтримуючiй терапiї Н₂-блокаторами частота рецидивiв виразки за рiк не перевищує 15-20%, в мiсяць - 1,2-1,5 %. Курсове лiкування "на вимогу" загострення ВХ включає прийом одного з противиразкових препаратiв у звичайних дозах (ранiтидин, фамотидин, омепразол). Контрольнi ендоскопiчнi дослiдження, якi проводились хворим на пiдтримуючiй терапiї i на курсовому лiкуваннi "на вимогу", свiдчать, що частота рецидивiв виразок протягом року в обох групах суттєво не вiдрiзняється. У зв'язку з поставленим завданням, необхiдно вiдповiсти ще на одне питання: як вчинити, коли у хворого на ВХ дванадцятипалої кишки є хронiчний активний гастродуоденiт, асоцiйований із НР? При цьому потрiбно мати на увазi, що єдиним надiйним методом, який забезпечує пригнiчення i знищення цiєї iнфекцiї, є поєднана антибактерiальна терапiя, яка включає де-нол. Але i цей препарат, якщо його використовувати як монотерапi ю, забезпечує знищення НР не частiше, нiж в 50 %. Антибiотики при монотерапiї також дають низький результат. За допомогою де-нолу і метронiдазолу або де-нолу й оксацилiну, чи при потрiйнiй комбiнацiї (де-нол, метронiдазол, оксацилiн) частоту знищення НР можна довести до 80-90 %. При такiй терапiї iнодi виникають побiчнi дiї. Доцiльно при виявленнi у хворих на ВХ у слизовiй оболонцi НР рекомендувати при кожному загостреннi захворювання проведення потрiйної терапiї, особливо при наявностi резистентних до терапiї штамiв бактерiй i виразок, якi кровоточать. Неправильне застосування антибактерiальних препаратiв призводить до утворення резистентних штамiв НР, наприклад, при застосуваннi лише метронiдазолу.
   Таким чином, аналiз представлених клiнiчних завдань свiдчить про великi можливостi сучасної медикаментозної терапiї ВХ. Але проблема попередження загострення ВХ з рецидивом шлункових i дуоденальних виразок залишається складною i поки що до кiнця не вивченою, тому що хвороба характеризується гетерогеннiстю етiологiї i патогенезу, її перебіг залежить вiд локалiзацiї виразки i вираження хронiчного активного гастродуоденiту, асоцiйованого з НР, супровідних захворювань, ускладнень, вiку й iнших обставин, хоча у значній мiрi все ж визначається і адекватнiстю медикаментозної терапiї.

 

УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

 

Ускладнення виразкової хвороби

1. Перфорація;

2. Пенетрація;

3. Кровотеча;

4. Пілоростеноз;

5. Малігнізація.

 

 

Перфорація — найтяжче ускладнення виразкової хвороби, яке полягає у руйнуванні виразковим процесом усіх шарів стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки. При цьому клінічна картина залежить від того, куди відбувається перфорація - у черевну порожнину чи сусідній орган.

Звичайно за 2—3 дні перед перфорацією (продромальнин період) у хворого посилюється біль в епігастрії, іноді підвищується до субфебрильної температура тіла, з'являється озноб, нудота, можливе блювання.

Біль при перфорації випазки дуже сильний («кинджальний»), супроводиться явищами колапсу: холодний липкий піт на чолі, страдницький вираз обличчя з блукаючим, поглядом, землистий відтінок шкіри обличчя, холодні кінцівки, поверхневе часте ди­хання, спрага, сухий язик. Пульс спершу сповільнений (вагусний), через 2—3 год прискорений (тахікардія). Артеріальний тиск зни­жується вже в перші години.

Блювання виникає порівняно рідко і свідчить проти перфора­ції на користь іншого гострого захворювання, можливо, гострого панкреатиту.

Під час об'єктивного дослідження черевної порожнини вияв­ляється виражена перкуторна і нальпаторна болісність в епігастрії; позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга, який спершу локалі­зується в зоні епігастрію, а через декілька годин поширюється в мезогдетрін або на всю черевну порожнину. Дошкоподібне напру­ження м'язів передньої черевної стінки, яке спостерігалося в мо­мент перфорації, поступово зменшується, але наростають прояви метеоризму і перитоніту.

Хворий займає вимушене положення, яке зменшує його страж­дання: лежить на спині або на правому боці із зігнутими й приве­деними до черева стегнами, іноді займає колінно-ліктьове поло­ження.

При перкусії черевної порожнини відзначається зникнення печінкової тупості (повітря зі шлунка через отвір, який утворився у стінці шлунка, виходить у черевну порожнину і піднімається догори, під діафрагму, що й утворює тимпанічний звук над печін­кою) .

При рентгенологічному дослідженні виявляють серпоподібну тінь над печінкою (внаслідок розташування між печінкою і діаф­рагмою повітря, яке вийшло зі шлунка). При розвитку перитоніту загострюються риси обличчя, шкіра набуває землистого відтінку, язик стає дуже сухим, спостерігається невпинне блювання сумішшю кавового кольору, черевна порожнина здувається. Якщо хворого вчасно не прооперувати, то настає смерть вна­слідок гнійного перитоніту.

 

Пенетрація — проникнення виразки у сусідні органи: під­шлункову залозу, малий сальник, печінково-дванадцятипалу зв'яз­ку, печінку, жовчний міхур, товсту кишку або її брижу. Причиною пенетрації є висока «агресивність» шлункового соку.

Найбільш характерними ознаками пенетрації виразки є біль у спині, нічні больові приступи, зміна ритму епігастрального болю, незважаючи на інтенсивну проти виразкову терапію.

Лікування пенетруючої виразки тільки оперативне, тому фельдшеру  слід  негайно   госпіталізувати такого  хворого  у   хірургічне відділення.

 

Лікування пенетруючої i перфоративної виразки може бути лише оперативним. При перфорацiї операцiя є єдиним успiшним заходом.
   Вибiр методу лiкування при проривних гастродуоденальних виразках залежить вiд поширення перитонiту, тяжкостi стану хворого i ступеня операцiйного ризику (Александрович Г.Л. и др.; Шалимов А.А. и др.; Юхтин В.И. и др.).
   Операцiя вшивання проривної виразки шлунка i дванадцятипалої кишки показана хворим на перитонiт i при високому операцiйному ризику, який зумовлений тяжкiстю супровідни х захворювань. Вона також виправдана при так званих юнацьких дуоденальних виразках, коли вiдсутнiй виразковий анамнез.
   Операцiя висiкання проривної виразки в поєднаннi із стовбуровою ваготомiєю i пiлоропластикою показана при дуоденальнiй локалiзацiї виразки у хворих молодшого i середнього вiку без тяжких супровідних захворювань, до розвитку поширеного перитонiту.
   Резекцiю шлунка при проривних гастродуоденальних виразках проводять за суворими показами: при вiдсутностi перитонiту, малому оперативному ризику з тяжким перебігом ВХ (перенесенi кровотечi, повторна перфорацiя, поєднана фор ма ВХ) в анамнезi. При перфорацiї дуоденальної виразки доцiльна її економна резекцiя (антрумектомiя з ваготомiєю). Класична резекцiя 2/3-3/4 шлунка не має яких-небудь переваг, оскільки вона досить травматична i пiсля неї часто виникають пiслярезекцiйнi ускладнення.
   Терапевт i особливо гастроентеролог бере участь у терапiї хворих на ВХ не тiльки в дооперацiйному, але i в пiсляоперацiйному перiодi. Тому у визначеннi адекватної тактики лiкування велике значення має правильне розумiння морфологiчних порушень, зумовлених оперативним втручанням.

Кровотечу з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки  поділяють на приховану й явну. Прихована виникає часто при виразковій хворобі  і навіть є однією з її типових  ознак. Явка трапляється рідко і буває як одноразовою, так і повторною.

Клінічна картина. На фоні виразкового анамнезу у хворого виразкою шлунка раптово виникає блювання з домішкою темної крові (внаслідок взаємодії шлункового соку з гемоглобіном), що нагадує кавову гущу. При локалізації виразки у дванадцятипалій кишці блювання може не виникати, але хворий раптово блідне (друга важлива ознака внутрішньої кровотечі), з'являється запамо­рочення, іноді колапс. Здебільшого гемодинаміка поступово стабі­лізується. Проте хворий залишається блідим, його турбують спра­га, виражена кволість, головний біль, сонливість.

Артеріальний тиск знижений, пульс слабкого наповнення, ви­никає тахікардія. Може спостерігатися тахіпное, проте триває во­но недовго і дихання швидко нормалізується (раніше, ніж артері­альний тиск і пульс). Через 8 год, як правило, випорожнення набувають чорного забарвлення, що нагадує дьоготь. Хворого з внутрішньою кровотечею (або при підозрі на це) слід негайно госпіталізувати в хірургічне відділення.

Незалежно від того, чи лікування буде оперативним, чи кон­сервативним, у випадку виразкової кровотечі обов'язковим є виконання такого комплексу заходів. Насамперед необхідний ліжковий режим. На передню черевну стінку слід покласти холод, дати хворому ковтати кусочки льоду.  Внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять діцинон  (2—4  мл  і більше   12,5% розчину). Внутрішньовенно крапельно за­стосовують 100—200 мл 5% розчину амінокапронової кислоти, ефек­тивним є введення (струминно!) антигемофільної або свіжозамороженої плазми  (100—150 мл  і більше).  Усередину приймають охолоджений 5% розчин амінокапроно­вої кислоти (400—500  мл) ковтками, альмагель, фосфалугель, гастроцепін тощо.

Парентерально призначають вікасол, аскорбінову кислоту.

   Лiкування виразкових гастродуоденальних кровотеч.
   Бiльшiсть ускладнень ВХ, зокрема виразковi кровотечi, пiдлягають хiрургiчному лiкуванню, але роль терапевта в їх раннiй дiагностицi й лiкуваннi досить значна.
   Лiкувальна тактика при виразкових гастродуоденальних кровотечах будується з урахуванням таких важливих критерiїв, як об'єм кровотечi, локалiзацiя виразки, характер морфологiчних змiн у нiй, тяжкiсть стану хворого та iн.
   Серед багаточисельних засобiв консервативної терапiї, якi спрямованi на зупинку кровотечi залежно вiд її iнтенсивностi, насамперед потрiбно використати найбiльш обгрунтованi заходи, ефективнiсть яких доведена на практицi: 1) мiсцева фiзична дiя (промивання шлунка холодною водою); 2) введення препаратiв, якi знижують секрецiю НСІ (циметидин, ранiтидин, фамотидин, омепразол та iн.); 3) ендоскопiчна зупинка кровотечi, катетерна емболiзацiя артерiї.
   До ендоскопiчних методiв зупинки кровотечi належать дiатермо- i лазерна коагуляцiя. Пiд час ендоскопiї можна провести прицiльне зрошення дiлянки слизової, яка кровить, охолоджени ми гемостатичними рiдинами (5 % розчином амiнокапронової кислоти, рiдким тромбiном, 5 % розчином новокаїну з адреналiном), а також обробити ерозiї i виразки, якi кровлять, плiвкоутворюючими препаратами. Бiльш надiйним методом зупинки виразкових кровотеч є дiатермокоагуляцiя (Савельєв В.С.). Часто вона дозволяє остаточно зупинити кровотечу. Разом із тим, ендоскопiчна зупинка кровотечi є технiчно складною процедурою i її може здiйснити лише лiкар, який має достатнiй досвiд проведення невiдкладних езофагогастродуоденоскопiй при кровотечах із верхнiх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту (Галлигер Ю.И.).
   Невiдкладну допомогу на догоспiтальному етапi доцiльно починати з таких заходiв: 1) суворий лiжковий режим; 2) холод на епiгастральну дiлянку; 3) внутрiшньовенне i внутрiшньом'язове введення вiкасолу (2-3 мл 1 % розчину) i дицинону (2-4 мл i бiльше 12,5 % розчину); 4) прийом усередину ковтками амiнокапронової кислоти (400-500 мл 5 % розчину), антацидiв i адсорбентiв (альмагель, фосфолюгель та iн.); 5) при падiннi АТ - поза Тренделен бурга. Серцевi та судиннозвужуючi засоби протипоказанi.
   Необхiдно хворого госпiталiзувати в хiрургiчний стацiонар. При добре органiзованiй швидкiй i реанiмацiйнiй службi на догоспiтальному етапi й у процесi транспортування пацієнтам із виразковою кровотечею за показаннями додатково проводять внутрiшньовенне введення антигемофiльної плазми (100-200 мл), фiбриногену (1-2 г у 250 мл iзотонiчного розчину хлориду натрiю), амiнокапронової кислоти (200 мл 5 % розчину) та iнших гемостатичних засобiв.
   У стацiонарi одночасно з ендоскопiєю та iншими заходами з iнтервалом у 4-6 годин внутрiшньовенно вводять циметидин (200-400 мг) або зантак (50 мг), всередину омепразол по 20 мг 2 рази на добу. Добрий гемостатичний ефект дає секретин, який вводять внутрiшньовенно крапельно (100 мг секретину в 50 мл 0,1 % розчину хлориду натрiю).
   Iнфузiйна терапiя не тiльки зупиняє кровотечi, але i швидко вiдновлює об'єм кровi iз збереженням колоїдно-осмотичного тиску при масивнiй кровотечi, а також реологiчних коагуляцiйних властивостей кровi (Климанский В.А.). Із цiєю метою внутрiшньовенно, зi швидкiстю 100-150 мл/хвилину, вводять полiглюкiн, добова доза якого може досягати 1,5-2 л. Вiн швидко збiльшує ОЦК i цим самим вiдновлює центральну гемодинамiку. Завдяки його високому колоїдно-осмотичному тиску в судинне русло притягується i досить довго втримується мiжклiтинна рiдина. Проте полiглюкiн не покращує реологiчних властивостей кровi, не має позитивного впливу на мiкроциркуляцiю (Машковский М.Д.). У зв'язку з цим, пiсля введення полiглюкiну i пiдвищення АТ до безпечного рiвня доцiльно почати iнфузiю реополiглюкiну (400 мл), желатинолю (400 мл) або альбумiну (80-100 г). Альбумiн не лише надiйно покращує гемодинамiку, але й добре засвоюється органiзмом. Наш клiнiчний досвiд показує, що у всiх випадках введення колоїдних розчинiв для штучної гемодилюцiї призводить до стiйкого вiдновлення гемодинамiки, якщо вдалося зупинити кровотечу.
   При адекватнiй терапiї кровозамiнниками навiть значне пониження концентрацiї гемоглобiну (до 50-60 г/л) i гематокриту до 20-25 не загрожує життю хворого. У зв'язку з цим на першо му етапi лiкування хворих не передбачається використання донорських еритроцитiв, але надалi для усунення небезпечного рiвня анемiї, яка виникла внаслiдок кровотечi й штучної гемодилюцiї, єдиною можливiстю для її усунення є трансфузiя донорських еритроцитiв. Доцiльно переливати не донорську кров, а еритроцитарну масу (суспензiю), розведену 5 % розчином реополiглюкiну або альбумiну в спiввiдношеннi 1:1, що суттєво полегшує трансфузiю i пiдвищує ефективнiсть гемотерапiї. Звичайно, для боротьби з анемiєю при вiдсутностi необхiдної кiлькостi еритроцитарної маси необхiдно використовувати донорську кров.
   Найпростiшими i найбiльш iнформативними критерiями об'єму гемотрансфузiї, якi використовуються на практицi, залишають ся показники гемоглобiну i гематокриту периферичної кровi. Потрiбно мати лише на увазi, що в найближчi години пiсля кровотечi внаслiдок гемоконцентрацiї вони перевищують справжнє значення на 15-30 %.
   При неефективностi консервативного лiкування кровотечi з виразки або ерозiй, що переважно контролюється клiнiчними проявами, станом гемодинамiки, даними лабораторних дослiджень (динамiка показникiв червоної кровi, ОЦК i ендоскопiї), показано оперативне втручання (Панцырев Ю.М. и др.). Деякi дослiдники критерiєм неефективностi консервативного лiкування вважають продовження кровотечi пiсля переливання 2 л кровi або її вiдновлення пiсля перерви (Алимов А.А. и др.). Переливання великої кiлькостi кровi призводить до збiльшення летальностi не тiльки вiд кровотечi, але i в результатi ускладнень, зокрема, вiд синдрому "масивної трансфузiї". Абсолютними показаннями до негайної операцiї при кровотечi з виразки, на думку провідних спецiалiстiв, є геморагiчний шок із клiнiко-анам нестичними даними за кровотечу виразкової природи, неефективнiсть консерватив них заходiв, включаючи дiатермокоагуляцiю, а також рецидив кровотечi пiсля її зупинки в результатi консервативного лiкування. В арсеналi лiкаря сьогоднi є досить ефективних засобiв консервативного лiкування хворих з ерозiями i виразками, якi кровоточать, тому хiрургiчне лiкування при цiй патологiї застосовують рiдко. У зв'язку з бiльш чiткою органiзацiєю диспансерного спостереження за хворими на ВХ, це ускладнення зустрiчається, як свiдчить наш багаторiчний досвiд, рiдко i не супроводжується великими крововтратами. Так, за 14 рокiв у хiрургiчних вiддiленнях нашої лiкарнi знаходилося 135 пацієнтів із виразковими кровотечами i жодному з них оперативне втручання не проводилось. Кровотеча у всiх хворих була зупинена за допомогою консерватив них заходiв, включаючи ендоскопiчну дiатермокоагуляцiю.
   Пiсля зупинки кровотечi й виведення пацієнта з тяжкого стану починаються курсове лiкування основного захворювання й усунення наслiдкiв кровотечi. З додаткових заходiв важливе значен ня мають: дезінтоксикацiйна терапiя (внутрiшньовенне введення гемодезу, хофiтолу та iнших засобiв), пригнiчення процесiв гниття в кишках (канамiцин, кишковi зрошення), антигiпоксична й aнтианемiчна терапiя (ГБО, переливання еритроцитарної маси, полiферу, призначення препаратiв залiза).

 

Пілоростеноз,   або  непрохідність  пілоричного  відділу шлунка, виникає внаслідок рубцювання виразки, розташованої в пілоричному відділі шлунка або на початку дванадцятипалої киш­ки. Рубцювання призводить до значної деформації органу і зву­ження пілоричного каналу.

 

 

 

Розрізняють три  клінічні стадії стенозу пілоричного  відділу шлунка:

перша стадія —  періодичне затримування їжі в шлунку та епізодичні блювання;

друга стадія — постійна наявність харчо­вого залишку у шлунку і послабленим, але збереженим м'язовим тонусом;

третя стадія неспроможність стінки шлунка з постій­ним стазом, атонією й перерозтягненням шлунка.

 

 

В першій стадії переважно утримується клінічна картина ви­разкової хвороби. Загальний стан хворого змінюється незначно, але посилюється відчуття переповнення в епігастрії, блювання з вираженим кислим присмаком. Після блювання хворий відчуває тимчасове полегшення; через 1—3 дні знову з'являється відчуття переповнені ні шлунка.

Друга стадія пілоростенозу характеризується відчуттям важко­сті і переповнення в епігастрії, яке поєднується з болем, частими відрижками великою кількістю повітря, регургітацією шлункового вмісту. Блювання виникає майже щодня. У блювотних масах мі­ститься щойно спожита їжа, а також з'їдена напередодні, але без ознак гнильного бродіння. Після блювання за допомогою зонда зі шлунка можна відсмоктати ще значну кількість шлункового вмі­сту — кислого, гіркого з неприємним запахом. Після блювання або відсмоктування настає полегшення, але ненадовго,

У третій стадії з'являється постійний стаз, атонія й перерозтягнення шлунка, значне зневоднення організму, біль « епігастрії турбує хворого мало, спостерігається загальне нездужання, апатія, кволість, сухість язика, землисте забарвлення шкіри, знижується її тургор. Шлунок постійно переповнений, розтягнутий, стінки його атонічні і неспроможні проштовхнути навіть рідкий вміст через пілорнчний канал.                                            

Перша та друга стадії пілоростенозу є компенсованими, тре­тя  — декомпенсованою.

Метод лiкування хворих на рубцево-виразковий стеноз вихiдного вiддiлу шлунка i цибулини дванадцятипалої кишки - операцiя. При функцiональному звуженнi пiлоруса, який зумовлений запальним набряком органа у зв'язку із загостренням ВХ з локалiзацiєю виразки у пiлоричному каналi або початковій частині цибулини дванадцятипалої кишки проводять спочатку активну консервативну терапiю. Показання до оперативного лiкування визначають пiсля лiквiдацiї запального набряку i заживання виразок слизової оболонки. Якщо в цiй фазi хвороби виявляють органiчне стенозування пiлоруса, вiдповiдно на субкомпенсованiй i навiть компенсованiй стадiях, то виникає питання про оперативне втручання. На декомпенсованiй стадiї операцiя пов'язана з великим ризиком.
   Незалежно вiд стадiї хвороби, всiм хворим у передоперацiйному перiодi призначають повноцiнний курс противиразкової терапiї. За показаннями проводять випорожнення шлунка зондом із наступним промиванням сольовими розчинами для пiдвищення тонусу його стiнки.
   Для лiквiдацiї тяжких обмiнних порушень необхiдно внутрiшньовенно вводити достатню кiлькiсть хлоридiв (2-3 л/добу iзотонiчного розчину хлористого натрiю), 1-2 л 5 % розчину глюкози, парентерально вiтамiни (аскорбiнова кислота, нiкотинова кислота, кокарбоксилаза, вiтамiни групи В та iн.). Часто виникає необхiднiсть у переливаннi полiглюкiну, полiферу, альбумiну, еритроцитарної маси, при перивiсцеритi застосовують антибiотики.
   Iнтенсивнiсть i тривалiсть передоперацiйної пiдготовки визначаються багатьма обставинами i, перш за все, характером мета болiчних порушень та фазою виразкового процесу. Не рекомендується оперувати хворого при незарубцьованiй виразцi й нелiквiдованому периульцерозному запаленнi, а також з електролiтними та iншими порушеннями гомеостазу. У зв'язку з впровадженням у клiнiчну практику парентерального харчування є можливiсть коригувати порушення обмiну як до операцiї, так i в ранньому пiсляоперацiйному перiодi, та пiдтримувати азотистий баланс тоді, коли пацієнт позбавлений можливостi харчуватися природним шляхом (Зыбин В.М.; Запорожец В.К.).
   При компенсованiй формi стенозу показники бiлкового обмiну в сироватцi кровi покращуються в результаті включення в противиразкову терапiю анаболiчних стероїдiв, а при субкомпенсованiй i особливо декомпенсованiй формах необхiдно використовувати в комплексному лiкуваннi трансфузiю плазми, бiлкових гiдролiзатiв, альбумiну.

 

Малігнізація - трансформація виразки шлунка у рак. У хворого поступово зникає характерна для виразкової хвороби сезонність і періодичність болю, його зв'язок із вживанням їжі тощо. На фоні виразкового анамнезу з'являється «синдром малих ознак»: кволість, зниження працез­датності, погіршення апетиту, відраза до деяких продуктів (м'яса, риби), «шлунковий дискомфорт», який характеризується втратою відчуття задоволення від спожитої їжі і (або) відчуттям переповне­ного шлунка, важкості, тиснення під грудиною, посилене слиновиділення, іноді — дисфагія. Прогресують схуднення, ане­мія, психічна депресія. Поява у хворого на виразкову хворобу «шлункового дискомфорту», втрата апетиту, схуднення свідчать про необхідність скерування хворого на спеціальне обстеження (рентгенологічне, ендоскопічне).

 

Перивiсцерити (перигастрит, перидуоденiт). При загостреннi ВХ шлунка i дванадцятипалої кишки периульцерозне запалення часто досягає серозної оболонки. Клiнiчнi прояви перивiсцериту при ВХ визначаються як поширенням запального процесу, так i його локалiзацiєю. У фазi загострення, як правило, є деяка реакцiя серозної оболонки, яка виявляється при пальпацiї i характери зується позитивним симптомом локального м'язового напруження та позитивним симптомом Менделя, якi зникають у фазi ремiсiї. Із практичних позицiй мають значення не лише вираження i локалiзацiя запалення, але i злуковi периульцерознi процеси, якi змiнюють картину ВХ, порушують дiяльнiсть шлунка та iнших органiв травлення. Найчастiше злуки утворюються мiж пiлоробульбарним вiддiлом i пiдшлунковою залозою, мiж шлунком i печiнкою, рiдше спостерiгають зрощення з жовчним мiхуром i товстою кишкою, ще рiдше рубцевi змiни виникають у дiлянцi малого сальника. Із приєднанням перивiсцериту бiль при ВХ стає iнтенсивнiшим, посилюється відразу пiсля прийому їжi, при фiзичних навантаженнях. У фазi загострення перивiсцериту, поряд із локальним м'язовим напруженням, перкуторним i пальпаторним болем часто при пальпацiї живота визначається iррадiюючий бiль. Локалiзацiя й iррадiацiя перкуторного i пальпаторного болю залежать вiд розмiщення виразки i перивiсцериту. Так, "заднiй" перигастрит i "медiальний" перидуоденiт перебігають із рiзким болем, який нагадує бiль при ураженнi пiдшлункової залози. Перивiсцерит вихiдного вiддiлу шлунка i цибулини дванадцятипалої кишки у фазi загострення часто супроводжується порушенням прохiдностi пiлоричного вiддiлу, який зумовлений запальним iнфiльтратом навколо виразки, а можливо, i злуковим процесом. Переважно злукова деформацiя розвивається при тривалому рецидивуючому перебігу ВХ.
   При перигастритi в дiлянцi малої кривизни шлунка, вiдповiдно до локалiзацiї виразки i периульцерозного запалення, пальпаторний бiль визначається в епiгастрiї i нерiдко iррадiює в праве пiдребр'я. При тривалому рецидивуючому перигастритi цiєї локалiзацiї можуть спостерiгатися вкорочення i зморщення малої кривизни шлунка i пiдтягування до неї пiлоричного вiддiлу. При локалiзацiї виразки у дванадцятипалiй кишцi перидуоденiт часто супроводжується деформацiєю її цибулини. Особливо великi запальнi й спайковi змiни виникають у випадку пенетрацiї виразки. В окремих випадках великi спайковi розростання можуть захоплювати сусiднi органи (жовчний мiхур, протоки, пiдшлункову залозу й iн.). Фiбрознi й запальнi змiни серозної оболонки дванадцятипалої кишки, її злуки із сусiднiми органами i рубцi можуть призводити до деформацiї кишки i звуження її просвiту.
   Зараз частiше спостерiгаються малосимптомнi форми перивiсцериту, якi проявляються в основному у фазi загострення ВХ. При цьому у хворих, поряд із описаною вище симптоматикою перивiсцериту, часто вiдзначаються субфебрильна температура, збільшена ШОЕ, гiперфiбринемiя, поява в кровi С-реактивного бiлка й iншi показники запалення. При лапароскопiї виявляють ознаки запального процесу i злуки на серознiй оболонцi шлунка або дванадцятипалої кишки. У кiнцевому результатi злуки при перивiсцеритi переважно розмiщуються на обмеженiй дiлянцi слизової оболонки, не викликають грубої деформацiї i порушення функцiї органа. За допомогою гастродуоденоскопiї, поряд із виразкою, іноді великою i глибокою, спостерігають виражене i поширене запалення слизової оболонки з набряком, гiперемiєю, крововиливами, ерозiями, деформацiєю стiнки та порушенням прохiдностi ураженого органа. Основними рентгенологiчними симптомами перивiсцериту, а саме перидуоденiту, є деформацiя, обмеження просування барiєвої суспензiї в дiлянцi перивiсцериту та звуження просвiту кишки. При перибульбiтi контури цибулини нерiвнi, iз зазубринами, змiщення її обмежене. При переходi рубцево-злуко вого процесу з цибулини на дiлянку пiлоруса змiнюється його форма.
   Лiкування ВХ, ускладненої перивiсцеритом, у фазi загострення суттєво не вiдрiзняється вiд загальноприйнятих принципiв. У рядi випадкiв виправдане застосування антибактерiальних засобiв. Часто з цiєю метою призначають пенiцилiн i ампiцилiн на 5-7 днiв у звичайних терапевтичних дозах i обов'язково фiзiотерапевтичнi процедури (ультразвук, синусоїдальнi модульованi струми, мiкрохвильова терапiя, торфогрязевi аплiкацiї).

 

ХВОРОБИ ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА

До цих захворювань відносяться патологічні зміни в організмі, розвинуті потім резекції шлунку в різні по тривалості періоди.
       

Гастрит кукси шлунку. Хронічне запалення слизової оболонки кукси, тобто в частині шлунку, що залишилася. Скарги: зниження апетиту, ниючі болі  відчуття важкості після їди, часом пронос, пониження працездатності, відрижка повітрям або їжею. Лікування: часте дробне харчування невеликими порціями, препарати, що містять ферменти підшлункової залози, оскільки після операції спостерігається її пригнічення (панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал), вітаміни групи В в ін'єкціях, фізіотерапевтичні процедури, крім випадків, коли операція проводилася з приводу пухлини шлунку, натуральний шлунковий сік.

 

 

 

Пептична виразка тонкої кишки. У віддалені терміни після операції може відкриватися виразка у відділі тонкої кишки, розташованої відразу нижче кукси шлунку. Болі під грудиною, що посилюються після їди, можуть бути дуже інтенсивними. Наявність виразки встановлюється при гастроскопії і рентгенологічному дослідженні. Найбільш ефективний метод лікування - оперативний.

 

     

Демпінг-синдром. Розлади в стані хворого, пов'язані зі швидкою і неритмічною евакуацією їжі з шлунку. Основні ознаки: напади загальної слабкості відразу після їжі або через 10-15 хвилин - "ранній пообідній синдром". При "пізньому пообідньому синдромі" ці явища виникають через 2-3 години після їди, зазвичай після вживання солодких напоїв, кондитерських виробів, молока, жирної їжі, супроводжуються запамороченнями, жаром, пітливістю шкірних покривів, серцебиттям. Артеріальний тиск може підвищуватися або знижуватися. Випорожнення, схильне до проносів. В епігастрії хворі відмічають тяжкість, болі. При важкій формі демпінг-синдрому після їди може бути непритомність, розвивається кахексія (виснаження); порушується білковий, вуглеводний і жировий обмін з розвитком дистрофії внутрішніх органів; стомлюваність, нестійкий настрій, безсоння.

 

     

        Лікування. При погіршенні - в умовах стаціонару. Не рідше двох раз на рік курси вітамінами групи В, з фолієвою і аскорбіновою кислотою. Натуральний шлунковий сік: 1 чайну ложку на 1/4-1/3 склянки води, пити повільними ковтками під час їжі. Ферментні препарати: панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал. При виражених болях гастроцепін по 1 таб. перед сніданком і вечерею, препарати групи холинолітиків: атропін, платифілін, метацин. Харчування 5 раз на день. Виключити з раціону солодкі, борошняні продукти, молоко. Починати потрібно з твердої їжі, закінчувати рідкою, яку обмежують в кількості. Після їди полежати 15-30 хвилин. Вживати продукти переважно у відвареному вигляді невеликими порціями, ретельно пережовуючи. Не рекомендуються холодні і гарячі страви.
    

 Хронічний панкреатит. Запалення підшлункової залози може розвинутися відразу після операції і у віддаленіші терміни. Основна ознака - болі у верхній половині живота, в моменти загострення - оперізувального характеру. При вираженому запаленні підвищується температура, з'являється пронос. Лікування в умовах стаціонару.
     

 Синдром привідної петлі. Може розвинутися тільки після резекції шлунку по Бильроту-2. Вміст кишки з домішкою жовчі закидається назад в шлунок. Скарги: тяжкість під грудьми, нудота, гіркота у роті, можлива блювота через 1-3 години після їди з домішкою жовчі. Частота болів і блювота залежать від ступеня тяжкості. Лікування оперативне.
    

Виразки анастомозу і кукси шлунку. Закид кишкового вмісту назад в куксу шлунку пошкоджувальну дія на слизову оболонку з розвитком виразки в шлунку і на анастомозі (отвір між шлунком і кишкою). Болі виражені, іноді головні і "нічні", схуднення. Лікування: дієта, часте дробне харчування, церукал, реглан, диметпрамд, фізіотерапевтичні процедури, якщо операція не проводилася з приводу пухлини шлунку.
    

Анемія. Зниження гемоглобіну крові в результаті дефіциту заліза і вітаміну B12, пов'язане з порушенням всмоктування із-за зменшення площі слизової оболонки шлунку. Лікування: вітамін B12 в ін'єкціях, препарати заліза.

 

Профілактика виразкової хвороби

Первинна профілактика виразкової хвороби являє собою комплекс соціальних, медичних і виховних заходів, спрямованих на запобі­гання захворюванням завдяки усуненню причин і умов їхнього виникнення та розвитку, а також на підвищення стійкості організму до впливу несприят­ливих чинників навколишнього виробничого і побутового середовища.

 

У проведенні первинної профілактики виразкової хвороби виділяють два напрями:

а)         усунення чинників ризику в здорових осіб без клініко-інструменталь- них даних, які свідчать про наявність гастродуоденальної патології;

б)        профілактика в осіб з уже сформованими локальними механізмами виразкового генезу, які розцінюють як передвиразковий стан, з метою стри­мати його прогресування і запобігти загостренню.

   

Вторинна профілактика виразкової хвороби полягає в запобіганні рецидивам захворю­вання.