51. Методи обстеження хворих з патологією органів травлення. Діагностичні можливості візуальних методів дослідження (рентгенологічних, сонографічних). Інтрагастральна рН-метрія. Методи дослідження мікробіоценозу дигестивного тракту та гелікобактеріозу – 7 год.
Дослідження останніх років виявляють чітку тенденцію до збільшення захворюваності органів травлення. У зв'язку з цим з'явилася нагальна необхідність постійного поліпшення наявних методів діагностики, а також створення та розробки нових, раніше не використовувалися методів, що дозволяютьвиявляти захворювання на ранніх стадіях, оцінювати ступінь ураження органів, контролювати результати проведеної терапії.
Методи діагностики гастроентерологічних захворювань.
Всі методи діагностики можна умовно розділити на інструментальні та неінструментальні.
Неінструментальні методи.
Багато корисної і цінної інформації клініцист може отримати в ході бесіди з хворим, а також при його огляді. Уважне вивчення скарг, анамнезу життя і захворювання, зовнішній огляд, пальпація, перкусія, і аускультація іноді дають більше інформації, ніж інструментальні методи, і дозволяють вибрати правильний напрямок діагностичного пошуку. Таким чином, діагностика всіх захворювань, в тому числіта органів травлення, завжди повинна починатися з неінструментальних методів і закінчуватися інструментальними, за допомогою яких діагноз підтверджується доказово.
Симптоми захворювання (скарги).
Хворий може пред'являти велику кількість скарг, але кожна з них буде мати свої особливості при різних патологіях. При вивченні больового синдрому необхідно з'ясування характеру болю, його локалізацію, іррадіацію, умови виникнення, засоби, що приймаються хворим для його зменшення.
Апетит - його втрата або зниження (а іноді й огиду до певного виду їжі, наприклад, до м'яса) може спостерігатися при розвитку злоякісної пухлини.
У хворих із захворюваннями печінки і жовчних шляхів з'являються скарги на гіркоту в роті. Кислий смак у роті, печія часто бувають у хворих із захворюваннями шлунка та стравоходу.
Відрижка повітрям частіше виникає у хворих, що страждають неврозами і невропатіями. Відрижка тухлим натщесерце з'являється при стенозах воротаря, атонії шлунка. Відрижка з калових запахом зустрічається у хворих з кишковою непрохідністю.
Нудота і блювання - Досить часті симптоми при захворюваннях органів травлення, що виникають при ураженнях шлунка (гастрит, виразкова хвороба, пухлини), хронічномухолециститі та панкреатиті, кишкової непрохідності.
Дисфагія - Симптом, характерний для порушення прохідності харчових мас по стравоходу функціонального або органічного характеру.
Порушення спорожнення кишечника можуть проявлятися запорами, проносами або їх чергуванням. Як ті, так і інші, можуть бути симптомами гострого або хронічного, функціонального або органічного ураження органів травлення.
Здуття, бурчання, переливання в животі вказує на порушення тонусу кишечника, процесів секреції і всмоктування, стану кишкової мікрофлори.
Анамнез життя хворого.
Умови, в яких проживає пацієнт, особливості харчування (регулярність, вживання надмірно гарячої та гострої їжею), зловживання алкоголем і куріння активно впливають на роботу і стан органів травлення. Виникненню функціональних розладів і загострення хронічних захворювань часто сприяють ненормований робочий день у поєднанні з розумовими навантаженнями, конфліктні ситуації нароботі і вдома, недостатній відпочинок. Професійні шкідливості також мають значення у виникненні патології органів травлення. В ході збору анамнезу життя клініцист виявляє передумови розвитку захворювання, причини, за якими відбулися хворобливі зміни в організмі хворого. Правильно зібраний анамнез життя вносить великий вклад у формулювання діагнозу, а головне - дозволяє виявити причинні фактори розвитку захворювання.
Анамнез захворювання.
При зборі анамнезу захворюванняпацієнта лікар намагається докладно з'ясувати, як розвивалася хвороба від перших проявів до яскравої клінічної картини:
- Що, на думку пацієнта, могло спровокувати його хворобливий стан (похибки в дієті, фізичне навантаження, зловживанняалкоголем, використання недоброякісних харчових продуктів, прийом лікарських препаратів та ін);
- Які скарги при цьому з'явилися, що хворий зробив для їх зменшення;
- Як далі розвивалися події (приєднання інших скарг, зміна або посилення вже наявних) до моменту звернення за медичною допомогою.
Якщо пацієнт тривало страждає даним захворюванням, і вже отримував лікування, необхідно з'ясувати, яка терапія призначалася раніше (назви препаратів, їх дози, ефективність застосування), чи проводилися хірургічні втручання (назва операцій, протягом післяопераційного періоду). Маючи всі данні, лікарю набагато легше зробити припущення про причину поганого самопочуття пацієнта і визначитися з тактикою ведення хворого.
Об'єктивне клінічне дослідження хворого.
Огляд, перкусія, пальпація, аускультація і пальцеве дослідження per rectum є основними методами діагностики в гастроентерології після вивчення скаргі анамнезу.
При огляді звертають увагу на шкірні покриви, збільшення обсягу живота, вибухання, напругу; при перкусії - на болючість, характер звуку та наявність опору з боку черевної стінки. Проводиться огляд слизових оболонок: упершу чергу, очей, рота, звертається увага на колір язика, його вологість, наявність /відсутність нальоту і т. д.
Аускультація - Цінний метод дослідження і діагностики. В ході аускультації живота при різних патологіях можна вислухати шуми різного характеру або характерну відсутність шумів по всьому животу.
Пальпація - Один з основних методів фізикального обстеження органів черевної порожнини. Пальпація буває поверхнева (орієнтовна) і глибока. Пальпація дозволяє визначити: тонус черевної стінки, положення органів, їх розміри, форму, ступінь щільності, характер поверхні, доступність пальпації, рухливість, чутливість, хворобливість органів, наявність пухлини, скупчення рідини, газів.
2. Лабораторнадіагностика.
Лабораторні методи дозволяють оцінити зміни гомеостазу організму. При дослідженні гемограми хворих із гастроентерологічною патологією часто можуть бути виявлені: лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія,збільшення ШОЕ, що говорить про запальний процес. При важких формах порушення всмоктування або при кровотечах можливий розвиток анемій. У біохімічному аналізі крові також є групи показників, характерні для певних патологій. При діагностиці захворювань печінки і жовчовивідних шляхів звертають увагу: на показники білірубіну крові (пряму і непряму фракції), печінкових амінотрансфераз в сироватці крові, лужної фосфатази, вміст білків крові, показників обміну заліза та ін. Досі на Україні користуються способом діагностики панкреатиту за допомогою встановлення активності альфа-амілази в крові та сечі, хоча но всьому світі єдиним адекватним методом діагностики зовнішньо секреторної здатності ПЗ вважається визначення показників еластази-1. Діагностичне значення має також визначення активності панкреатичних протеаз (трипсину,хімотрипсину, еластази, карбоксипептидази).
Діагностика інфекції H. Pilory
Якщо раніше діагностика виразкової хвороби завершувалася констатацією наявності виразкового дефекту слизової оболонки, зараз в комплекс діагностичних заходів необхідно включати методи дослідження, що дозволяють прямо або побічно підтвердити наявність бактерій H.pylori у слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки.
Біологічним матеріалом для проведення досліджень можуть служити біоптати слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, капілярна кров, сироватка крові, кал, слина, зубний наліт і шлунковий сік.
До прямих, безпосередніх методів виявлення бактерій, заснованих на їх мікроскопічній ідентифікації в біоптатах слизової оболонки або в виділеної чистої культури бактерій, відносяться морфологічне, цитологічне і бактеріологічне дослідження.
Постановка полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дозволяє типувати штами за фрагментами геному бактерій як в отриманій чистій культурі бактерій, так і безпосередньо в будь-якому біологічному матеріалі, що містить бактерії.
До непрямих методів діагностики інфекції відносяться серологічні дослідження, уреазний дихальний тест і швидкий уреазний тест в біоптатах.
Залежно від способів отримання біологічного матеріалу існуючі методи можна поділити на інвазивні та неінвазивні.
За винятком уреазного дихального тесту, серологічних тестів визначення антитіл до бактерій у слині і калі, постановки ПЛР в слині, калі та зубному нальоті, всі інші методи є інвазивними.
У клінічній практиці важливо визначити, слід чи ні проводити пацієнту ендоскопічне дослідження. У залежності від того, отриманий матеріал за допомогою проведення ендоскопії і відповідно прицільної біопсії слизової оболонки чи ні, частіше за все методи діагностики поділяють на ендоскопічні та неендоскопічні. Найбільш чутливі і специфічні ендоскопічні методи - це цитологічне, морфологічне, бактеріологічне дослідження і швидкий уреазний тест. До неендоскопічних методів відносять дихальний уреазний тест та серологічні тести
Залежно від конкретних клінічних завдань на різних етапах ведення хворого з Нр-інфікуванням діагностику ділять на первинну діагностику інфекції та діагностику ерадикації, тобто підтвердження повного знищення бактерій в результаті лікування.
Який саме метод вибрати для первинної діагностики інфекції, залежить від конкретної клінічної ситуації, можливостей лікувального закладу, стану пацієнта. Отримані результати багато в чому залежать від дотримання правил забору біологічного матеріалу, умов і термінів його зберігання, консервації та транспортування в лабораторію для кожного конкретного дослідження. Навіть при дотриманні цих правил, кожен з методів має свої межі діагностичних можливостей, які відображені в їх основних робочих характеристиках.
Точність методу визначається його чутливістю (інфекція діагностується, коли вона є) чим вона вище, тим менший відсоток хибнопозитивних результатів та специфічністю (інфекція не діагностується, коли її немає) чим вона вище, тим менший відсоток помилково негативні результатів. Основні характеристики методів та їх приблизна вартість можуть надати допомогу у виборі методу діагностики, а також критично оцінити отримані результати (див. табл.).
Діагностика ерадикації має свої особливості і свої правила проведення. З появою високоефективних комбінацій препаратів антигелікобактерної терапії далеко не у всіх хворих контроль ерадикації став обов'язковим. Після лікування хворих з Нр рекомендується не застосовувати зайвих ендоскопічних методів, а використовувати дихальні уреазні тести, уникаючи інвазивних методів діагностики.
Виняток становлять хворі з лімфомами, ВХ з ускладненим перебігом (навіть за даними анамнезу) оперованих з приводу ускладнень ВХДПК, після ваготомії, хворих, оперованих з приводу раку шлунка. Після курсу антигелікобактерної терапії, не раніше ніж через 4 тижні, слід обов'язково (при відсутності протипоказань) провести контрольну ендоскопію з прицільною множинною біопсією, морфологічну верифікацію клінічної форми інфекції і діагностикою самої інфекції, порівняння результатів повторного дослідження з попередніми, якщо вони проводилися.
Хворим, яким неможливо провести ендоскопічні дослідження, слід виконати дихальний уреазний тест. Не слід оцінювати результати ерадикації цитологічним і серологічними методами.
Морфологічний метод. Золотим стандартом діагностики інфекції, тобто методом, яка володіє найбільш високими робочими характеристиками є морфологічне типування бактерій H.pylori в гістологічних препаратах слизової оболонки, забарвлених за Вартіну-Старрі, толуїдиновим синім, або по Романовськеому-Гімзі.
Гістологічний препарат слизової оболонки шлунку, що демонструє гелікобактерний гастрит і колонізацію слизової оболонки бактерією Helicobacter. Забарвлення сріблом за Вартіном-Старрі.
Морфологічне дослідження дозволяє оцінити характер запалення, активність гастриту, наявність і ступінь вираженості атрофії, метаплазії, наявність і ступінь обсіменіння бактеріями H.pylori (напівкількісний метод). Достовірність морфологічної діагностики забезпечується вивченням серійних зрізів і дослідженням не менше чотирьох біоптатів, отриманих з антрального відділу і тіла шлунка.
Відсутність морфологічних ознак гастриту є кращим підтвердженням відсутності інфекції. Метод не вимагає спеціальної оснащеності морфологічної лабораторії, доступний в будь-якому лікувальному закладі, де є така лабораторія, проте належить до дорогих методів дослідження, так як вартість дослідження підсумовується з вартістю проведення ендоскопії. Метод може застосовуватися як для первинної діагностики інфекції, так і для контролю ерадикації. Частота хибнопозитивних результатів складає всього 47%, помилково негативні результати можна отримати, якщо проводити дослідження відразу після лікування антибіотиками або антисекреторними препаратами, які сприяють переходу бактерій в кокову форму, важко помітну при морфологічному дослідженні, у зв'язку з чим контроль ерадикації проводять не раніше ніж через місяць після лікування інфекції.
Дихальний уреазний тест не поступається морфологічному методу в точності результатів, його специфічність визначається високою продукцією уреази бактеріями. Безпосередньо перед дослідженням хворий приймає усередину стандартний препарат сечовини, мічений нерадіоактивним ізотопом 13С. Відразу після цього в спеціальні пробірки збирають проби повітря, що видихається, до складу якого входить мічений ізотоп в складі двоокису вуглецю, що утворюється в шлунку після гідролізу прийнятої сечовини в присутності уреази бактерій H.pylori. Наявність і кількість ізотопу реєструють сцінтіллографічно або мас-спектрометрично (кількісний метод). Цей тест простий у виконанні, безпечний, неінвазівен, не вимагає великих витрат часу та спеціальної оснащеності лікувального закладу. У великому місті чи районі досить мати один мас-спектрометр для обслуговування величезного числа хворих. Блискучі робочі характеристики методу дозволяють застосовувати його як для первинної діагностики інфекції, так і для контролю ерадикації. Хибно позитивні результати вкрай рідкісні (410%), помилково негативні результати можна отримати у пацієнтів, які приймали безпосередньо перед дослідженням антисекреторні препарати інгібітори протонної помпи, препарати вісмуту, Н2-блокатори, оскільки вони інгібують уреазу бактерій, у зв'язку з чим діагностику ерадикації уреазний методами проводять не раніше ніж через місяць після прийому цих препаратів.
Швидкий уреазний тест найбільш часто застосовується в лікарській практиці. Ендоскопічне дослідження широко поширене і доступно більшості пацієнтів, його проводять по кілька разів протягом одного загострення виразкової хвороби, що має свої негативні сторони, так як таке широке застосування може сприяти передачі інфекції H.pylori.
Як і дихальний уреазний тест, метод заснований на високій уреазной активності бактерій. Біоптат слизової оболонки шлунка поміщають в середовище, що містить субстрат сечовини, буфер і індикатор (найбільш відомий у Росії комерційний тест CLO test). Іони амонію, які утворюються з сечовини в присутності уреази бактерій, підвищують рН середовища, що змінює забарвлення індикатора. Метод дає низьку частоту хибнопозитивних результатів (51,2%). Хибнонегативні результати можуть бути обумовлені тими ж причинами, що перераховані стосовно дихальний уреазний тест. При діагностиці ерадикації негативні результати бажано підкріплювати даними морфологічного дослідження.
Методи серологічної діагностики інфекції дозволяють оцінити стан гуморальної імунної відповіді пацієнта на антигени бактерії H.pilory. Найбільш чутливим і специфічним є метод імуноферментного аналізу, що дозволяє виявляти антитіла класу М, G, A до антигенів бактерій. Експрес-серологічну діагностику інфекції слід широко застосовувати при проведенні епідеміологічних обстежень населення, у хворих з відомим, за даними анамнезу, діагнозом ВХДПК в якості первинної діагностики інфекції, коли проведення ендоскопії необов'язково. Відносно висока частота хибнопозитивних і помилково негативні результати обмежує широке застосування серологічних методів. При оцінці результатів серологічного аналізу слід пам'ятати, що антитіла до різних антигенів бактерії можуть бути присутніми в крові протягом року після ерадикації бактерій, що не дозволяє застосовувати методи для контролю результатів антігелікобактерного лікування.
Бактеріологічне дослідження є найбільш доказовим методом діагностики інфекції, але, як правило, не завжди необхідно в широкій лікарській практиці. Метод дуже трудомісткий, займає багато часу, дорогий.
Методи дослідження мікробіоценозу дигестивного тракту
Діагноз дисбактеріозу встановлюється на підставі клінічної картини, відсутності ефекту або погіршення стану після застосуванняантибіотиків. Для підтвердження діагнозу дисбактеріозу кишечника, крім клінічної картини, велике значення мають дані лабораторних методів (бактеріологічних і серологічних). При цьому необхідно повторне виявлення в посівах калу рясного росту умовно-патогенних бактерій, таких як бактерій роду протея, стафілококів, дріжджоподібних грибів, лактозонегативних ешерихій та ін
Методика дослідження калу на дисбактеріоз.
Досліджуються випорожнення хворих (5-
Для виявлення анаеробної мікрофлори рекомендується розводити
випорожнення фізіологічним розчином у 10 разів. З цього основного розведення роблять ряд наступних
(1: 100 1: 1000 1: 10000 1: 100000). З останнього розведення роблять посіви по
01 мл на середовища Ендо, Левіна, Сабуро, Плоскірєва, кров'яний агар та ін
Кількість кишкової палички та інших мікробів в
На 5% кров'яному агарі вираховують процентні співвідношення між колоніями, що мають і не мають гемолізуючі властивості. Паличку протея легко виявити в посіві на агарі по Шукевич (Н-форма) або середовищі Ресселя з сечовиною - фарбування в фіолетово-коричневий колір при індикаторі Тимоловому синьому з додаванням кислого фуксину. Чашки з середовищем Сабуро витримують в термостаті протягом 3-5 днів, потім щільні колонії пересівають в середовище з солодовим суслом і також поміщають в термостат на 3-4 дні. При дослідженні нативного препарату можна бачити довгі чи короткі нитки міцелію, характерні для патогенних дріжджоподібних грибів.
Для виявлення анаеробних біфідобактерій необхідно робити посів на
модифіковану середу Блаурококка. Посів фекалій роблять у великих розведеннях.
На середовище Блаурококка засівають
При описі кишкової мікрофлори звертають увагу на процентні співвідношення таких мікроорганізмів:
лактозонегативних ентеробактерій по відношенню до загального числа колоній, що виросли на середовищі Ендо;
гемолізуючих кишкових паличок по відношенню до загального числа колоній цих мікробів на середовищі Ендо;
кокові форми (стафілококів і ентерококів) по відношенню до всіх вирослих на кров'яному агарі колоній;
гемолізіруючих кокових форм до їх загального числа на кров'яному агарі.
Крім цього, обов'язково зазначається виділення протея, патогенного стафілококу, грибів Candida, синьогнійної палички та ін.
При генералізованому дисбактеріозі, коли в патологічний процес втягуються крім кишечника інші органи і системи, слід проводити бактеріологічне дослідження не тільки фекалій, але також крові та сечі. Крім традиційного бактеріологічного дослідження показана також мікроскопія фекального мазка. У разі підозри на кандидамикоз лабораторні дослідження складаються з наступних етапів:
мікроскопічне дослідження випорожнень і сечі;
вивчення культуральних і біохімічних властивостей виділених грибів;
постановка серологічних реакцій і алергічних проб - реакції зв'язування комплементу з убитої дріжджеподобною вакциною і полісахаридною фракцією з культури Candida albicans.
Реакція зв'язування комплементу вважається позитивною при розведенні сироватки 1:10 і вище. Реакція аглютинації із суспензією живої культури дріжджеподобного гриба. Ця реакція вважається позитивною при розведенні сироватки 1:200 і вище. Виявлення при мікроскопічному дослідженні ниток псевдоміцелію, а також рясний ріст колоній гриба Candida на середовищі Сабуро дає підставу припускати грибковий дисбактеріоз.
У більшості хворих при дисбактеріозі кишечника виникають як кількісні, так і якісні зміни нормальноїмікрофлори. Дисбактеріоз кишечника проявляється підвищеною кількістю кишкової палички зі слабко вираженими ферментативними властивостями (> 10%), появою лактозонегативних ентеробактерій (> 5%), гемолізіруюшіх ешерихій та ін
Вельми показовим ознакою дисбактеріозу також вважають зниження здатності мікрофлори інактивувати кишкові ферменти - ентерокінази і лужну фосфатазу. Зазвичай у фекаліях здорової людини вони присутні в дуже незначних кількостях, а у хворих з гастроентерологічноюпатологією, особливо із захворюваннями кишечника з супутнім дисбактеріозом, концентрація їх різко зростає.
Дослідження індолу, летких фенолів, жовчних і карбонових кислот дозволяє побічно оцінити біохімічну активність кишкової мікрофлори.
Дисбактеріоз є динамічним процесом, в якому можна умовно виділити окремі етапи розвитку.
При переважанні в кишечнику бродильних процесів звертають на себе увагу різко кислий запах випорожнень, значна кількість крохмальних зерен і перевареної клітковини. Кал зазвичай рідкий з домішкою піни, реакція кисла. При мікроскопічному дослідженні мазків калу, пофарбованих розчином Люголя, виявляють велику кількість клітин крохмалю і рясну йодофільной флору.
Для гнильної диспепсії характерний рідкий або кашкоподібний стілець коричневого кольору зі смердючим запахом. Кал має лужну реакцію. При мікроскопії у випорожненнях виявляють залишки неперетравлених м'язових волокон.
Рідкі випорожнення відображають гіперсекрецію в товстій кишці. Копрограма при кишковому дисбактеріозі нерідко характеризується підвищеним вмістом лейкоцитів, часто одночасно з еритроцитами. Реакція на білок може бути позитивною (визначається методом Гауфона).
Для запору типово зникнення клітковини або крохмалю і разом з тим відсутність йодофільной флори. При порушеннях травлення в ілеоцекальному відділі кишки, зумовлених дисбактеріозом, кал частіше не сформований, золотисто-жовтого кольору, запах кислий, реакція слабокисла. При копрологічному дослідженні виявляється у великій кількості перетравлена клітковина і внутрішньоклітинний крохмаль, рясна йодофільна флора, в незначній кількості -і змінені м'язові волокна і розщеплений жир.
При дистальному коліті кал не сформований, містить слиз, нерідко у великій кількості, в ньому багато лейкоцитів, клітин кишкового епітелію.
Діскінетічний синдром характеризується фрагментами калу, оповитими слизом.
Біохімічний аналіз калу відображає вміст метаболітів мікрофлори кишечника, що дозволяє більш точно оцінити порушення, діагностувати і диференціювати патологію шлунково-кишкового тракту. Зараз найбільш часто використовується метод визначення коротколанцюгових жирних кислот в кишковому вмісті, які є метаболітами цукрово-та протеолітичної мікрофлори кишечника і використовуються в якості інтегрального показника її стану.
Метод визначення коротколанцюгових жирних кислот в різних середовищах з успіхом використовується для оцінки стану мікрофлори в якості діагностичного тесту різної патології шлунково-кишкового тракту. Сюди входять: уточнюючий тест наявності патології, оцінка детоксикаційної функції печінки при хронічному гепатиті і цирозі печінки, визначення маркерів інтенсивності портосистемного шунтування і портальної гіпертензії, діагностичний тест визначення стадії печінкової енцефалопатії., тощо
У підсумку слід зазначити, що лабораторна діагностика є найбільш динамічною галуззю медицини, що розвивається і має величезне діагностичне значення. Більшість відомих захворювань інфекційної і неінфекційної природи мають особливі маркери, які можуть бути виявлені в ході лабораторних тестів, що вносить неоціненний внесок в діагностику.
Інструментальні методи
Ультразвукова діагностика.
Широке поширення набув метод ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Це - безпечний для пацієнта неінвазивний високочутливий метод діагностики.
В основі дії апаратів для ультразвукового сканування лежить ефект перетворення електричної енергії в акустичну. В результаті реєстрації відбитих сигналів можна визначити місце розташування, розміри досліджуваних органів,характер і поширеність патологічного процесу. В даний час застосовується апаратура, що працює в одновимірному і двовимірному режимі сканування (сканування по глибині). При одномірному скануванні на межі розділу густин відбувається частковевідображення звукових сигналів, які реєструються на екрані і можуть бути зафіксовані на фотоплівці. Значно більше інформації можна отримати при використанні двовимірного УЗД (В-сканування), коли інформація може надаватися за глибиною і шириною. При цьомувиходить зображення у вигляді зрізу обстежуваного ділянки. Застосовується також УЗД з використанням сірої шкали в реальному часі, при якому зображення видно відразу, і можна спостерігати рухомі об'єкти.
Доплерографія - метод УЗД, використовує зміни довжини ультразвукової хвилі при відбитті від рухомої крові (ефект Доплера) для визначення напрямку і швидкості кровотоку. За допомогою кольорової доплерографії можна визначити прохідність і напрямок кровотоку як в артеріях, так і венах.Це дослідження застосовується для діагностики тромбозу, портальної гіпертензії та інших порушень кровотоку.
Рентгенодіагностіка.
В кінці ХХ-го століття, після появи методів ультразвукової діагностики та ендоскопії, рентгенодіагностика в гастроентерології відійшла на другий план. Ще приблизно 30 років тому рентгенологія була єдиним і основним візуальним методом. Але й сьогодні рентгенодіагностика залишається основним методом в діагностиці деяких захворювань органівшлунково-кишкового тракту (у першу чергу, захворювань тонкої, товстої кишки і стравоходу). З появою можливості комп'ютерної обробки рентгенологічних даних (у тому числі, комп'ютерна томографія і мультиспіральна) діагностична цінність методу помітно зросла, і рентгенодіагностика знову повертає собі певні позиції.
Оглядова рентгенографія черевної порожнини бе зконтрастування - застосовується для діагностики непрохідності кишечника. Ознаками непрохідності кишки є рівні рідини в кишці і «арки» - петлі кишечника, заповнених газом.
2. Дослідження з контрастуванням. У цих дослідженнях застосовуютьсярентгеноконтрастні препарати, що містять суспензію частинок сульфату барію. При пероральному прийомі барієвої суспензії оцінюються глоткова і стравохідна фази процесу ковтання, контрастування стравоходу і шлунку і діагностуються стенози вихідного відділу шлунка. Припідозрі на механічну непрохідність кишки використовують пероральний прийом барію з динамічним спостереженням. Через 6 і 8:00 від моменту прийому препарату барію виконують серію знімків.
Йодовмісні (водорозчинні) препарати для рентгеноконтрастних досліджень зазвичай застосовують для діагностики захворювань жовчного міхура.
ЕРХПГ: ЖКХ - хронічний калькульозний холецистит; холедохолітіаз – камінь дистального відділу холедоху.
Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (Контрастування жовчних проток за допомогою ендоскопічної канюляціі великого сосочка дванадцятипалої кишки і введення контрастної речовини в загальний жовчний протік) - цінний метод діагностики ураження магістральних жовчних шляхів. Особливо важливу інформацію він може дати при механічній жовтяниці різного генезу (визначають рівень, протяжність і характер патологічних змін).
Цифрова післяопераційна черездренажна
холангіографія. Камінь дистального відділу холедоха.
Холецистохолангіографія (пероральна, внутрішньовенна, інфузійна) - метод недостатньо інформативний, але застосовується при обтураційній жовтяниці та при непереносимості йодовмісних препаратів. Холецистохолангіографія показана у випадках, коли УЗД виконати неможливо.
Спеціальної підготовки для виконання рентгенівського дослідження стравоходу, шлунка і тонкої кишки не потрібно. Дослідження проводиться вранці, натщесерце, останній прийом їжі має бути за 8:00 до дослідження. Обстежити тонку кишку за допомогою рентгенологічного методу можливо тільки при пероральному введенні барієвої суспензії. При цьому виконують ряд знімків (не раніше ніж через 4-6 годин). В ході дослідження можна виявити механічне перешкоду просуванню барієвої суспензії.
Іригоскопія (дослідження товстої кишки з барієвої клізмою) вимагає підготовки. Схеми її різні - хворому зазвичай видається інструкція для підготовки до процедури дослідження. Найбільш поширена схема - ввечері за 12:00 до дослідження ставиться очисна клізма, а вранці за три -2:00 до дослідження ще дві очисні клізми. Можливі варіанти підготовки, аналогічні підготовці до колоноскопії.
У першій половині дослідження ободова кишка наповнюється барієвої суспензією, і вивчається її анатомія. Потім, після спорожнення кишки від барієвої суспензії, проводиться наповнення органуповітрям. При цьому відбувається подвійне контрастування досліджуваного органу залишками барію на слизовій і повітрям. При подвійному контрастуванні можливо дослідження рельєфу слизової оболонки.
Мультиспіральна комп'ютерна томографія кишечника з побудовою віртуального зображення кишки.
Це дослідження виконується після заповнення кишки повітрям. Здійснюється мультиспіральна КТ, і на екрані комп'ютера дослідник отримує тривимірне зображення кишки з можливістю створення віртуальної внутрішньопросвітної картинки. Цей метод почав застосовуватися в нашій країні зовсім недавно, і ще знаходиться в стадії освоєння.
Комп'ютерна діагностика.
Комп'ютерна томографія дозволяє детально оцінити будовудосліджуваних органів, безпечно провести голку в яких важко ділянки черевної порожнини. КТ-сканування дає можливість більш точно оцінити структуру досліджуваного органа, виявити і діагностувати характерні ознаки ураження. Прийом всередину контрастного речовини дозволяє додатково оцінити стан порожнистих органів, а його внутрішньовенне введення - візуалізувати судинну мережу, що підвищує достовірність оцінки стану різних органів (наприклад, виявлення зони некрозу в підшлунковій залозі).
КТ з внутрішньовеннимвведенням контрастної речовини є також надійним методом ідентифікації та оцінки пухлин і пухлиноподібних утворень. У багатьох клініках для посилення контрастування печінки застосовують комп'ютерну артеріальну портографію (КАПГ) - комп'ютерну томографію звведенням рентгеноконтрастної препарату через катетер у верхню брижових артерію. Більш чітке контрастування судинної системи печінки забезпечує більш точну локалізацію метастазу усередині сегмента.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ).
При МРТ використовують магнітні властивості протонів, розподілених у всіх частинах тіла. На Т1-зображенні вимірюють швидкість, з якою протони соударяются після радіохвильового імпульсу, тоді як на Т2-зображенні вимірюють швидкість зменшення енергіїрадіохвилі. МРТ забезпечує точну диференціацію тканин, що містять різні кількості жиру і води. Цей метод дозволяє дуже точно оцінити кровоток, тому МРТ служить діагностичним методом вибору для підтвердження судинних змін, зокрема гемангіом.
За допомогою переміщаються детекторів і рентгенівської трубки отримують картину поперечних прицільних тонких томографічних зрізів всього тіла на обраних рівнях.
Радіоізотопное сканування.
Метод заснований наспроможності різних клітин (гепатоцитів, клітин злоякісної пухлини, ділянки запалення) захоплювати специфічні радіофармпрепарати (ФП), мічені радіонуклідами. Ізотопних сцинтиграфію використовують в діагностиці практично всіх захворювань ШКТ. З її допомогоюможна оцінити прохідність приводить петлі гастроентероанастамоза, анастомозів жовчних шляхів з просвітом ШКТ, визначити час проходження їжі по стравоходу, виявити і оцінити гастроезофагеальний рефлюкс, аспірацію, об'ємні освіти черевної порожнини, визначитистадію або виявити рецидив пухлини, виявити джерело кровотечі, локалізацію запального процесу.
Нові діагностичні технології включають однофотонної емісійну комп'ютерну томографію, що дозволяє візуалізувати зрізи тканини порозподілу радіоізотопу, а також позитронної емісійної томографії, за допомогою якої отримують інформацію про кровотоці та тканинному метаболізмі.
Методи функціональної діагностики.
При обстеженні хворого з захворюваннямиорганів травлення, крім збору даних про анатомічні (органічних) патологічних змінах, дуже важливо отримати інформацію про функціональний стан органу. При використанні сучасних діагностичних методів (УЗД, ендоскопія, рентгенодіагностика, КТ-та М-Томографія) можна отримати візуальне зображення будь-якого органу, але жоден з цих методів не відображає їх функції.
Основними функціями органів травлення є просування харчових мас по кишкової трубці, їх перетравлення під дієютравних соків, що містять ферменти, і всмоктування переварених нутрієнтів. Оцінка рухової функції органів травлення, ступінь переварювання і всмоктування їжі є складним завданням. Рішенням таких завдань дослідники почали займатися зовсім недавно.
ЕГДС.
Впровадження в клінічну практику ендоскопів відкрило великіможливості для вивчення патології верхніх відділів травного тракту. При проведенні цього методу обстеження з'являється можливість докладно оглянути поверхню слизової оболонки стравоходу, шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки. Ендоскопічнедослідження є найбільш достовірним і надійним методом, що дозволяє підтвердити або відкинути діагноз виразкової хвороби, встановити локалізацію виразки, її форму, розмір та здійснювати контроль загоєння або рубцювання виразки, оцінити ефект лікування.
Широке поширення набув метод виявлення явищ кишкової метаплазії. При цьому використовується метилен, внаслідок чого вогнища кишкової метаплазії забарвлюються в інтенсивний синій колір. При проведенні ЕГДС провадиться також забір біопсійного матеріалу.
Оцінка кислотоутворювальної функції шлунка.
Кожен з наявних методів має свої особливості, які можуть бути використані в певній ситуації і дати додатковий обсяг необхідної інформації.
Внутрішньопорожнинна
рН-метрія.
Визначення внутрішньошлункової рН являє собою принципово новий метод дослідження, спрямований не на аналіз відсмоктується шлункового соку,а на визначення рН внутрішньошлункової середовища, шляхом дотику вимірювального електрода рН-метричного зонда зі слизовою оболонкою. Для проведення рН-метрії в основному використовуються ацідогастрометри («АГМ-03», «Гастроскан-5М», «Гастроскан-24»). Основними видами внутрішньошлункової рН-метрії є:
Експрес рН-метрія.
Експрес рН-метрія виконується для дослідження кислотопродукції шлунка протягом короткого періоду часу. Для проведення дослідження використовуються пероральні рН-зонди знашкірному хлорсеребряного електродом порівняння.
Моніторинг кислотоутворення.
Добовий моніторинг рН дає можливість досліджувати кислотоутворювальної функцію шлунка в умовах, максимально наближених до фізіологічних, вивчитивплив на кіслотопродуктівность різних ендогенних та екзогенних факторів і, зокрема, медикаментозних препаратів, а також точно фіксувати дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксу.
Ендоскопічна рН-метрія.
Цей методдозволяє визначити кислотність на поверхні слизової оболонки різних відділів шлунково-кишкового тракту під візуальним контролем. Пристінкова рН-метрія значно підвищує інформативність ендоскопічного дослідження і дозволяє повноцінно охарактеризувати не тількивізуальні зміни слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, а й тощаковую кислотність і ощелачівающую функцію антрального відділу шлунка.
Біопсія.
Прижиттєве патоморфологічне вивчення змінених тканин дозволяє вирішити багато взаємопов'язаих клінічних питаннь. Перш за все, цей метод важливий для розпізнавання природи новоутворень. Мікроскопічне підтвердження діагнозу раку необхідно, щоб уникнути невиправданих операцій при захворюваннях запального характеру і доброякісних пухлинах. При гістологічному дослідженні пухлинної тканини визначається її структура і ступінь диференціювання клітинних елементів, що дозволяє правильно вибрати обсяг хірургічного втручання. Даний метод може допомогти лікарю при розпізнаванні запальних і функціональних захворювань кишки. При запальних захворюваннях біопсія дає можливість об'єктивно оцінити ступінь вираженості патологічного процесу і контролювати ефективність проведеної терапії.
Біопсія об'ємних утворень проводиться методом тонкоголкової аспірації,
що дозволяє отримати групи клітин (і іноді невеликі фрагменти тканин) для
цитоморфологічного дослідження, або методом пункційної біопсії, який дозволяє
отримати циліндричні фрагменти тканин з збереженій архітектонікою довжиною 1-
Колоноскопія.
При проведенні цього дослідження оглядається і обстежується товстий кишечник на всьому протязі, до рівня його переходу в тонкий. Воно дозволяє оцінити стан його слизової оболонки (колір, характер судинного малюнка,особливості складчастості), виявити наявність клітинних метаплазії і пухлинних утворень, визначити рівень і ступінь обструкції. Виявляються також Свищева ходи, дивертикули. Метод колоноскопії незамінний при необхідності візуального огляду просвіту кишечниката отримання біопсійного матеріалу з патологічно змінених ділянок слизової оболонки.
Ректороманоскопія.
Жорстка ректороманоскопія - поширений і загальнодоступний метод
ендоскопічного дослідження, що дозволяєвізуально оцінити внутрішню поверхню
прямий і дистальної третини сигмоподібної кишки до рівня 20-
Ендоскопічне УЗД.
Ендоскопічне УЗД дозволяє чітко візуалізувати всі шари стінки досліджуваного органу та прилеглі структури, коли недостатньо даних, отриманих за допомогою ендоскопії. В основному, ЕУЗІ використовується для виявлення і визначення ступеня інвазії пухлинного ураження різних органів шлунково-кишкового тракту. Безпосередній контакт ультразвукового датчика з кишковою стінкою і використання високочастотного ультразвуку забезпечують детальну візуалізацію стінки кишки і прилеглих до неї структур. Це дозволяє проводити диференційний діагноз підслизових пухлин і здавлення кишки суміжними структурами або патологічними утвореннями з точністю до 95%.
Ендокапсула.
Проведення відеокапсульної ендоскопії дозволяє з високою достовірністю і точністю оцінити стан слизової оболонки глибоких відділів кишечника, визначаючи джерело кровотеч, новоутворення, запальні зміни, недоступні традиційним ендоскопічним і інструментальним методам дослідження. Раціональне поєднання капсульної ендоскопії з іншими методами дослідження ШКТ дозволяє в найкоротші терміни встановити точний і правильний діагноз, тим самим підвищуючи якість життя хворих. Слід, однак, пам'ятати, що результат будь-якого ендоскопічного дослідження, а тим більше відеокапсульної ендоскопії, безпосередньо залежить від якості підготовки кишечника. Саме тому Еспумізан ® (симетикон) в якості пінегасника є необхідним і обов'язковим препаратом, використання якого гарантує гарну візуалізацію слизової оболонки і тим самим забезпечує високий результат проведених досліджень.
Відеокапсульна ендоскопія
У 1981 р. талановитий механік доктор Гавріель Іддан,старший інженер відділу електрооптичних конструкцій науково-дослідної групи міністерства оборони Ізраїлю, під час своєї відпустки зайнявся проблемою, яка давно його цікавила,- створенням зображень внутрішніх органів для медичних цілей. Ідея виникла в ході розробки оборонних проектів, зокрема, створення систем електрооптичної візуалізації для ракет. Він придумав концепцію мініатюрної «ракети», яка, будучи проковтнутою пацієнтом, проходить по його шлунково-кишковому тракту (ШКТ) і одночасно передає зображення на розміщений зовні приймальний пристрій. Особливо цікавим уявлялося те, що такий метод вперше зробить можливим безпосередню візуалізацію тонкої кишки, яка до того була terra incognita, недоступною для оптичної візуалізації. В кінці 1998 р. група розробників, яка включала в себе доктора Гавріеля Іддана, доктора Пола Свайна і доктора Аркадія Глуховськи, приступила до втілення цієї захоплюючої ідеї в життя. Успішно подолавши багаточисельні труднощі, пов'язані з розміром пристрою, силою передавача, потужністю батарей, роздільною здатністю зображень та ін., ці вчені в січні 1999 р. запропонували працюючі моделі капсули. У травні 2000 р. під час роботи Американського тижня гастроінтестинальних захворювань (DDW) доктор Свайн за підтримки Given Imaging продемонстрував результати експериментів на тваринах, проведених за допомогою розробленої ним робочої моделі.
У 2001 р. були проведені перші клінічні випробування відеокапсульної ендоскопії та отримані позитивні відгуки від багатьох пацієнтів і лікарів.
У 2002 р. відеокапсульна ендоскопія з'явилася в Росії і з цього моменту стала активно використовуватися в ендоскопічних відділеннях для вивчення стану органів травлення як у дорослих, так і у дітей, починаючи з 1,5-річного віку. До теперішнього часу проведено багато досліджень у різних медичних установах країни. Розроблено методики проведення, підготовки, уточнені показання та протипоказання для проведення досліджень дітей в різні вікові періоди. Також дана оцінка інформативності методу при патологічних процесах, локалізованих в глибоких відділах тонкої кишки і за її межами, моторної функції різних відділів ШКТ. В даний час існує вже кілька систем відеокапсульної ендоскопії – Olympus (Японія), Miro-Cam (Корея), декілька розробок різних китайських компаній. Сучасні діагностичні системи мають порівняно з першою відеокапсулою більш досконалі відеокамери, системи візуального контролю проходження капсули по кишечнику. Розроблено спеціальні камери для дослідження слизової оболонки (СО) стравоходу і товстої кишки. В даний час першим і провідним у світі діагностичним ведеокапсульним комплексом залишається комплекс Given (Ізраїль), котрий має вже п'ять модернізацій першої капсули. Він являє собою просту у використанні систему, що дозволяє створювати візуальну картину всього ШКТ пацієнта і визначати месцезнаходження патологічних змін неінвазивним способом. Система складається з трьох основних компонентів: власне самої відеокапсули, запам'ятовуючого переносного пристрою з комплектом сприймаючиха електродів-антен, які розташовуються в певній послідовності на тілі пацієнта, і програмного забезпечення, розміщеного на робочій станції персонального комп'ютера.
Найважливішим
компонентом даного діагностичного комплексу є одноразова ендоскопічна капсула,
що має довжину
Показання до проведення відеокапсульного дослідження практично збігаються з традиційною ендоскопією. Зокрема, до них відносяться: абдомінальні болі, блювота, нестійкий стілець, домішка крові в калі, ерозивні, виразкові процеси, кровотечі, пухлини та поліпи різної ґенези, діагностика хвороби Крона (з метою виявлення локалізації патологічного процесу). За бажанням пацієнтів традиційні методи ендоскопії можуть бути замінені відеокапсульним дослідженням. Безсумнівною перевагою відеокапсульної ендоскопії є відсутність у пацієнта страху і відчуття нестачі повітря, які супроводжують традиційні ендоскопічні дослідження. Під час проведення відеокапсульного дослідження хворі ведуть звичайний спосіб життя, перебуваючи в звичній для себе обстановці, що знижує емоційне навантаження.
Абсолютним протипоказаннями для проведення дослідження є важкий соматичний стан пацієнта, обумовлений основним захворюванням, або неадекватна реакція пацієнта на процедуру (напад епілепсії, гострі психічні розлади та інше); наявність водія серцевого ритму або іншого імплантованого електронного медичного пристрою. Порушення ковтальної функції ускладнює проведення дослідження. При підозрі на часткову або повну непрохідність ШКТ в даний час є можливість провести попереднє капсульне дослідження за допомогою так званої розчинній капсули Given Patency, призначеної для перевірки прохідності ШКТ. Ця капсула складається з оболонки, всередині якої міститься RFID - мітка радіочастотної ідентифікації. Капсула покрита непроникною плівкою, крім маленького отвору, який дозволяє забезпечити повільне розчинення желатинової оболонки внаслідок проникнення всередину вмісту секрету кишечника через 40-100 годин. При наявності ділянки зі стриктурою кишки, пухлиною або інших перешкод, через який капсула пройти не в змозі, вдається точно локалізувати місце непрохідності при проведенні оглядового знімка органів черевної порожнини і визначення місцезнаходження даної мітки. У процесі виконання відеокапсульної ендоскопії виявлено, що при дослідженні кишечника у хворих з підвищеним газоутворенням якість зображення дослідження хворим рекомендується приймати прокінетик (будинокперідон) у віковому дозуванні, який, посилюючи моторику верхніх відділів ШКТ, забезпечує більш швидку евакуацію відеокапсули зі шлунка. При цьому домперідон не робить впливу на глибокі відділи ШКТ і не заважає оцінювати їх моторну функцію при проведенні відеокапсульного дослідження.
Нерідко ураження різних відділів ШКТ може супроводжуватись внутрішньопросвітними функціональними розладами у вигляді утворення пінистого слизу, який складається з безлічі дрібних бульбашок, кожна з яких оточена шаром в'язкого слизу, жовчі або кишкового вмісту. Все це значно ускладнює детальний огляд СО, нерідко приховуючи під собою патологічні зміни (рис. 1).
Для поліпшення якості візуалізації в даний час застосовують різні піногасники. Дія їх заснована на зміні поверхневого натягу слизу над бульбашкою газу, в результаті чого бульбашки лопаються з вивільненням з них газів. Зниження піноутворення призводить до зменшення загального обсягу газів, відновлює їх природну абсорбцію через кишкову стінку, прискорює інтестинальний транзит і збільшує кумулятивну екскрецію газів.
Ангіографія
(Целіакографія, спленопортографія, чреспеченочная портографія, каваграфія) використовується при злоякісних новоутвореннях печінки для визначення поширеності пухлини та її взаємин з судинно-секреторними елементами органу, що принципово важливо при виконанні радикальної операції. Ці методи дослідження є обов'язковими при обстеженні хворих з портальною гіпертензією (визначення рівня блоку).
Лапароскопія дозволяє отримувати додаткову інформацію про вогнищевих ураженнях печінки у випадках розташування їх на поверхні органу, орієнтовно оцінити форму цирозу печінки при портальній гіпертензії, визначити ознаки неоперабельності при злоякісних новоутвореннях. Крім того, під контролем даного методу можна виконати прицільну біопсію.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Протоколи по діагностиці і лікуванню захворювань органів травлення, затверджені МОЗ України
2. Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є. Алгоритм діагностики і лікування хвороби органів травлення, Тернопіль, 2008 -196ст.
3. Гощинський В.Б., Стародуб М.Є. “Сімейна медицина”, 2005-810 ст.
4. Навчальний компакт-диск . Хвороби органів травлення, (Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Зоря А.В.)Тернопіль, 2001
В – Додаткові:
1 В.І.Чопей Ультразвукова діагностика органів черевної порожнини, 2001-252 ст.
2 Синдромная диагностика в гастроэнтерологии. / под ред. Н.Э.Дорофеев, В.М. Берёзов / Донецк, 2008. - 261с.
3 Клинические рекомендации по гастроэнтерологии. / под ред. В.Т.Ивашкина / 2008. -180с.