Заняття № 58

64 . НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ. ХВОРОБА КРОНА – 4 год.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) - запалення слизової оболонки прямої і ободової кишок невідомої етіології з утворенням виразок і некрозів. Важливу роль у патогенезі хвороби відіграє порушення поява мікрофлори у товстій кишці і поява мікроорганізмів у відділах, в яких вони не зустрічаються у здорових людей, що перешкоджає відновним процесам слизової оболонки і є джерелом інтоксикації хворих. У патогенезі НВК доведена роль імунних порушень, висунута також вірусна теорія виникнення хвороби.

У ранній активній стадії коліт проявляється судинною реакцією, порушеннями цілісності епітелію, а пізніше на слизовій оболонці з'являються виразки. При НВК виразки, як правило, не поширюються глибоко у стінку кишки, а захоплюють лише підслизовий шар.

У вираженій стадії хвороби слизова оболонка набрякла, дуже повнокровна, з множинними різних розмірів виразками неправильної форми. В окремих випадках майже вся внутрішня поверхня кишки може являти собою суцільну виразку, що вкрита плівкою фібрину жовто-бурого кольору.

Проте частіше на слизовій оболонці кишки є багато дрібних ерозій і виразок, які надають їй шорсткого вигляду. При чисельних дрібних виразках у слизовій оболонці можуть виникнути псевдополіпи товстої кишки. Але їх виникнення пов'язане не з проліферацією епітелію крипт, а з деструкцією навколишньої слизової оболонки. Виникнення псевдополіпів тісно пов'язане, з одного боку, із запаленням слизової оболонки і утворенням виразок, а з другого - з регенерацією епітелією.

Ураження слизової оболонки при НВК починається у прямій кишці, а потім може поширюватись у проксимальному напрямі на ободову кишку.

На ранній стадії і в період вираженого загострення НВК у запальному інфільтраті переважають лімфоцити, а при тривалому перебігу - плазматичні клітини й еозинофіли. Посилена клітинна інфільтрація у слизовій оболонці зберігається протягом багатьох років. У ділянці дна виразок виявляють переважно грануляційну тканину, покриту шаром фібрину, і суцільний вал з лімфоцитів, плазматичних клітин і еозинофілів, який протистоїть мікробній інвазії.

Класифікація неспецифічного виразкового коліту

І. Форма перебігу:	1. Гостра (блискавична). 2. Хронічна: а) рецидивуюча; б) безперервна.
ІІ.Розвиток захворювання:	1. Інтермітуючий. 2. Ремітуючий.
ІІІ. Тяжкість перебігу:	1. Легкий. 2. Середньої тяжкості. 3. Тяжкий.
ІV. Поширеність ураження:	1. Проктит. 2. Проктосигмоїдит. 3. Субтотальний. 4. Тотальний.
V. Активність запалення (за даними ендоскопії):	1. Мінімальна. 2. Помірна. 3. Виражена.
VІ. Наявність ускладнень:	1. Місцеві. 2. Системні.

Клінічні прояви НВК різноманітні, що пов'язано з ураженням не тільки товстої кишки, але й багатьох органів і систем. Іноді хвороба перебігaє легко, в інших випадках перебіг може бути гострим, блискавични м.
      Найчастіше хвороба починається поступово. Причиною звернення хворого до лікаря здебільшого є діарея і виділення крові з калом, рідше скарги на біль у животі і запори. На початку хвороби сліди крові виявляють іноді на туалетному папері і сприймають як прояв геморою. Пізніше кількість крові у калі може досягати 50-100 мл і більше. Чим дистальніше ураження кишки, тим менше кров змішується з каловими масами і втрачає свій колір. У деяких хворих кров виділяється також і в період між дефекаціями разом із гноєм і слизом.
   У фазі загострення хвороби чистий слиз переважно не вдається виявити, а у фазі затихання можна виявити прозорий слиз, не змішаний з випорожненнями.
   Виділення лише слизу без домішок гною і крові є диференцій но-діагностичною ознакою і дозволяє відрізнити НВК у фазі загострення від функціональних порушень товстої кишки, для яких цей симптом є досить характерним.
    Діарея - провідний симптом НВК у фазі загострення. Інтенсивність проносу залежить, насамперед, від ступеня ураження товстої кишки. Найчастіше рідкі випорожнення бувають вночі або вранці, тобто у той час, коли харчові маси потрапляють у запалену, і, внаслідок цього, найбільш подразливу товсту кишку. У тяжких випадках хвороби через слабкість сфінктерів хворі не можуть утримувати рідкий кал і частота дефекацій становить 20 і більше разів на добу.
     Біль у лівій клубовій ділянці зустрічається у більшості хворих, але суттєвого діагностичного значення не має. Характерний переймистий біль, що посилюється перед дефекацією і стихає після випорожнення кишок. При хронічному безперервному перебігу хвороби у зв'язку з ущільненням стінки кишки, дисбактеріозом кишок і порушенням кишкового травлення біль стає постійним і розлитим.
        При тяжких формах хвороби з'являються загальні симптоми інтоксикації - лихоманка, слабість, прогресуюче схуднення.
      Захворювання починається у вигляді легкої форми більш ніж у половини хворих. Частота дефекації не перевищує 4 рази на добу з невеликою кількістю крові у випорожненнях. Часто спостерігається підвищена втомлюваність. Лихоманка й тахікардія відсутні. Огляд і пальпація живота без особливостей, за виключенням легкого болю. Позакишковими симптомами може бути симетричне збільшення великих суглобів, як при синовіїті, вузлувата еритема. Іноді виявляють незначну анемію і збільшення ШОЕ. При ректороманоскопії специфічні для виразкового коліту зміни частіше виявляють у прямій кишці і дистальному відділі сигмоподібної (проктосимоїдит), рідше лише у прямій кишці (проктит) і ще рідше, не дивлячись на легку форму хвороби, констатується поширений коліт. У фазі загострення виявляють легку ранимість і кровоточивість слизової, її набряк, гіперемію, іноді зернистість, шорсткість, зникнення судинного малюнка. Можливі поверхневі, часто багаточисельні ерозії, які переходять у виразки. Продуктивні процеси у слизовій оболонці призводять до її нерівномірного потовщення, але псевдополіпів у цій стадії ще не виявляють.
     Під впливом лікування у частини хворих настає ремісія, яка триває іноді кілька років. У більшості хворих процес прогресує і поширюється на проксимальні відділи кишок.

       Форма НВК середньої тяжкості є найтиповішим варіантом перебігу хвороби. У фазі загострення випорожнення почащені до 4-8 разів на добу, з кров'ю (від прожилок до яскраво-червоної крові). Відмічають підвищення температури тіла, кишкові коліки, анорексію, схуднення, слабкість, підвищену втомлюваність, блідість шкіри і слизових оболонок, м'язову гіпотонію, ознаки дегідратації. Також спостерігається тахікардія, артеріальна гіпотонія, задишка. При пальпації виявляють біль і бурчання у ділянці товстої кишки, але розтягнення кишки відсутнє. Частими є анемія, збільшена ШОЕ, зниження рівня сироваткового заліза й альбуміну. Ознакою втяг нення у процес інших органів може бути жовтяниця, дефігурація великих суглобів, різноманітні шкірні прояви, ураження очей.
     Переважно тяжкість хвороби та її активність відповідає поширенню ураження слизової оболонки товстої кишки, частоті рецидивів і наявності ускладнень.
     Ендоскопічна картина у цій стадії у фазі загострення характеризується малиново-червоним забарвленням слизової оболонки з дрібнокраплинними білуватими висипаннями (мікроабсцес и, які формуються), яка часто вкрита фібринною плівкою або гноєм, при дотику кровить, виявляються ерозії, псевдополіпи. Множинні дрібні ерозії, зливаючись одна з одною, перетворюються у плоскі неправильної форми виразки, вкриті слизом, фібрином, гноєм. Слиз і гній виявляють також у просвіті кишки. Виразкові дефекти найрізноманітнішої форми виникають внаслідок відшарування слизової оболонки. Без втягнення у процес підслизового шару стінки кишки добре розправляються, зберігаються гаустрація і сфінктери кишки. При втягненні в процес глибших шарів першою ендоскопічною ознакою є потовщення і розширення циркулярних складок, різке зниження функції сфінктерів кишки.
       У фазі ремісії всі перераховані ознаки можуть зникнути повністю. Якщо у процес були втягнені глибокі шари стінки, то навіть при повній клінічній ремісії залишаються деякі незворотні зміни, які дозволяють запідозрити перенесений НВК навіть після тривалого періоду стихання процесу.

Тяжка форма (різко виражений виразковий коліт).

У хворих спостерігаються випорожнення більше 8 разів на добу, фебрильна температура тіла (вище 38°С), тахікардія, біль у животі, анорексія, зниження маси тіла більше ніж на 10 %, здуття живота, пальпаторний біль (не завжди) і розтягнення кишки. При рентгенологічному дослідженні виявляють повітря у товстій кишці. Лабораторні показники різко змінені: анемія із зменшенням вмісту гемоглобіну до 60-70 % від вихідного рівня, не дивлячись на гемотрансфузії, збільшення ШОЕ більше 30 мм/год, гіпоальбумінемія.
При ендоскопічному дослідженні виявляють типові для НВК зміни слизової оболонки товстої кишки. Часто кишка має вигляд вузької труби, тільки у деяких випадках після стихання процесу слизова оболонка утворює складки. Така ендоскопічна картина характерна для хронічного безперервного перебігу виразкового коліту, коли виразок вже немає, але зберігаються ерозії, а множинні псевдополіпи різко деформують просвіт кишки. Ендоскопічна картина при НВК переважно корелює з клінічними проявами. В активній стадії процесу, коли є виділення крові, слизу і гною, часті випорожнення та інші симптоми, при ендоскопічному дослідженні кишка уражена на значному відрізку з вираженими патологічними змінами у слизовій оболонці. Проте ендоскопічне дослідження допомагає діагностиці, а не визначенню тяжкості НВК.

Гостра форма. Клінічна картина повністю розгортається через 1,5-2 тижні, а при блискавичному перебігу - через кілька днів від початку хвороби або її загострення. Вона характеризується втягненням у процес усієї товстої кишки, викликаючи виражену її дилятацію, тяжку інтоксикацію і нерідко перфорацію стінки кишки.
      Характерна висока температура тіла, різка і швидко прогресуюча слабість, часті рідкі випорожнення, значні виділення крові, гною, біль у животі, нерідко блювання, прогресуюче схуднення. Хворі в'ялі, адинамічні. Спостерігаються ознаки гіповолемії: артеріальна гіпотонія, тахікардія, олігурія. Живіт болючий, здутий, кишкові шуми часто ослаблені. Як правило, пальпується товста кишка з ущільненими стінками. Якщо визначається резистентність передньої черевної стінки та інші симптоми подразнення очеревини, потрібно думати про перфорацію кишки. Виділення із заднього проходу майже безперервні, за добу втрачається до 2-2,5 л кров'янистого гною з домішками слизу, калові маси при цьому майже відсутні.
       При огляді часто виявляють зіяння анального сфінктера, подразнення шкіри навколо заднього проходу, тріщини, парапроктит. При пальцевому дослідженні виявляють біль, слизова оболонка на дотик набрякла і часто нерівна. Ректоромано- і колоноскопію необхідно проводити з великою обережністю, у лежачому положенні хворого, тому що через виражену слабість він не може прийняти колінно-ліктьове положення. Потрібно уникати просування апарату з допомогою повітря через загрозу перфорації виразки. Внаслідок значного набряку слизової оболонки просвіт кишки звужується, а після зняття гнійних нашарувань виявляються виразки різної форми, величини і глибини, які кровоточать. У просвіті кишки багато крові і гною. Зустрічаються великі множинні псевдополіпи, нерідко стриктури. Все це утруднює дослідження, а в багатьох випадках робить його неможливим.
         На оглядових рентгенограмах черевної порожнини часто виявляють ознаки токсичного розширення товстої кишки, яке характеризується збільшенням її просвіту (до 10-20 см), витонченням стінок, зникненням гаустрацій і появою на фоні повітря пристінко вих додаткови х тіней, зумовлених потовщеними складками слизової оболонки. При виявленні такої картини заповнювати товсту кишку контрастною суспензією забороняється.
      У хворих виявляють значну наростаючу анемію, гіперлейко цитоз, збільшення ШОЕ, гіпоальбумінемію.
       У випадках перфорації виразок у хворих на гостру форму НВК у черевній порожнині у вертикальному положенні хворого виявляють вільний газ.
     Діагностика НВК базується на детальному вивченні анамнезу та фізикальних даних. Тяжкість клінічної картини хвороби може бути визначена з урахуванням результатів додаткових досліджень, серед яких найважливіше місце займає колоноскопія і лабораторні обстеження. Проте перед їх здійсненням потрібно уникати високих очисних клізм, а під час колоноскопії необхідно провести взяття вмісту для посіву та виявлення у ньому яєць глистів і паразитів.
       Найхарактернішою ендоскопічною ознакою НВК є зернистість і підвищена ранимість слизової оболонки при протиранні її зондом з ватою на кінці, наявність виразок і псевдополіпів.

Прицільна біопсія та гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки дозволяють підтвердити діагноз НВК і виключити гранулематозний коліт (хвороба Крона), амебіазний коліт, який часто замаскований під НВК.

Для діагностики загострення НВК колоноскопію переважно не проводять. Вона може бути використана лише при хронічному рецидивуючому і тотальному коліті для визначення поширеності процесу.

У фазі загострення НВК іригоскопія також протипоказана. При підозрі на токсичну дилятацію товстої кишки або перфорацію виразок товстої кишки проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини.

Методику ретроградного заповнення кишки контрастною речовиною використовують в основному у фазі ремісії хвороби для вирішення питання про характер і протяжність звуження просвіту кишки.

Рентгенологічні прояви початкових стадій НВК незначні і не мають характерних ознак. Переважно виявляються підвищена рухомість і спазм окремих сегментів кишки, а також помірне потовщення і нечіткість контурів складок слизової оболонки.

Найбільш рання рентгенологічна ознака "зернистість" слизової оболонки. У міру прогресування процесу наростає набряк стінки, порушується її еластичність, зникають гаустри. Контури складок стають зазубреними. Конфігурація і калібр складок слизової оболонки міняються ще більше. Рельєф її стає плямистим. Виявляють виразкові ніші, оточені інфільтрованим валом, на малих гострокінцевих виступах на контурах кишки.

У тяжких випадках хвороби виявляють плямистість малюнка слизової оболонки, ригідність її стінок, відсутність або деформацію гаустр, нечіткість, нерівність виразок, множинні дефекти наповнення (псевдополіпоз).

При дослідженні кишки за допомогою барієвої суспензії особливу увагу потрібно приділити термінальній частині клубової кишки, що особливо важливо для хворих, у яких потрібно виключити хворобу Крона.

Для загальної оцінки стану хворого досліджують кров (гематокрит, гемоглобін, еритроцити, ретикулоцити, лейкоцити та інші показники). У фазі загострення НВК часто виявляють анемію (гематокрит нижче 25 % переважно вказує на тяжку форму хвороби), лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
При тяжкому перебігу хвороби виявляють гіпокаліємію і зниження концентрації бікарбонатів, викликані втратою рідини і солей. Вміст сироваткового заліза та залізозв'язуюча здатність сироватки крові відображають ступінь виснаження запасів заліза в організмі в умовах хронічної крововтрати.
Функціональні проби печінки дозволяють виявити супровідни й холангіт і перихолангіт, для яких характерна гіпербілірубі немія і підвищення рівня лужної фосфатази у сироватці (внутрішньопечінковий холестаз). Гіпоальбумінемія підтверджує тяжкий перебіг НВК і свідчить про синдром мальабсорбції і недостатність синтетичної функції печінки. Обстеження хворого НВК повинно включати дослідження калу на патогенні мікроорганізми і паразити. Хворим потрібно здійснювати посів крові на стерильність.

Лікування

Хоча етіологія і патогенез НВК остаточно ще не вивчені, у лікуванні хворих досягнуто значних успіхів. Важливу роль відводять участі самого хворого у лікувальному процесі й інформації, яку він повинен отримати від лікуючого лікаря. Проте при обговоренні з хворим методу лікування потрібно утримуватись від оцінки його ефективності, а звертати увагу на суворе дотримання режиму харчування, медикаментозної терапії, виключення стресових ситуацій.
    Лікувальні заходи спрямовані на ліквідацію загострення і підтримання ремісії, збалансованості харчування і доброго самопочуття хворого.
    Психотерапія особливо важлива при НВК. Взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом важливі для хворого як при загостренні хвороби, так і при ремісії. Важливу роль при цьому відіграє терапевтичний оптимізм та виключення психічної травми, що потребує підготовки всього медперсоналу, який бере участь в обстеженні та лікуванні хворого на НВК.
     При невротичних реакціях призначають седативні препарати (валеріана, валокардин й ін.) і психотропні засоби (седуксен, валіум, рудотель, мепробамат тощо). При вираженій тривозі, страхові, а також при нудоті і блюванні можна використати невеликі дози похідних фенотіазину (аміназин, терален).

Дієтотерапія. Їжа повинна бути достатньо калорійною, включати не менше 110-120 г білка на добу. При загостренні хвороби призначають дієту № 4 або № 4б. При стиханні процесу дозволяють непротерту їжу. Хворий не потребує жодних обмежень у харчуванні. Проте окремі пацієнти не переносять деяких продуктів харчування, тому їх потрібно виключити з раціону. Тривале дотримання дієти не сприяє ліквідації порушень обміну речовин в організмі. Потрібно намагатися, щоб страви були різноманітними і смачними.
      Критерієм адекватності харчування є відновлення маси тіла і нормалізація картини крові. Хворі з дефіцитом маси тіла повинні одержувати більшу кількість звичайної їжі, лише в окремих випадках необхідні спеціальні харчові раціони.
     Калорійність їжі може бути підвищена за допомогою білкових препаратів, які містять білок і позбавлені лактози і рослинної клітковини, елементарних дієт, які включають гідролізований казеїн без лактози і клітковини. Найпростіший спосіб підвищення калорійності - переконати хворого їсти більше, вживати яйця, сметану, відварене м'ясо, рибу.
      Парентеральному харчуванню належить провідна роль у лікуванні хворих із тяжким виснаженням. Воно дозволяє підтримати позитивний азотний баланс, не дивлячись на зниження функції кишки. Парентеральне харчування здійснюють шляхом катетеризації підключичної вени, через яку вводять гідролізат казеїну, амінопептид, амінозол, вамін, альвезин, моріамін, інтраліпід, ліпофунгін, глюкозу й ін., а також електроліти, вітаміни.
При НВК парантеральне харчування призначають хворим, у яких медикаментозна терапія не дає швидкого ефекту.

Антидіарейні препарати призначають хворим, у яких випорожнення більше 4 разів на добу. Використовують реасек по 1 таблетці чи по 35 крапель всередину або лоперамід по 1 капсулі або 20 крапель всередину після кожного акту дефекації. Антидіарейні властивості мають таблетки кодеїну фосфату по 45-90 мг/добу, які рекомендують приймати з вісмутом і танальбіном. Обережно потрібно застосовувати їх у хворих із швидким перебігом хвороби, щоб уникнути розвитку токсичного мегаколону.
    Сульфасалазин (салазапірідазин, салазасульфапіридин) ефективний при лікуванні легких і середньої тяжкості форм НВК і при підтриманні клінічної ремісії хвороби. Препарат складається з 5-аміносаліцилової кислоти і сульфапір идину. Активність препарату визначається 5-аміносаліциловою кислотою, яка в основному метаболізується у кишках і виводиться з калом. Прийнятий всередину сульфасалазин, можливо, пригнічує ріст у кишках анаеробної флори, особливо клостридій і бактероїдів, переважно за рахунок неабсорбованого сульфапір идину.
      Хворим із легкою і середньої тяжкості формами хвороби призначають спочатку по 2,0 г/добу сульфасалазину. Його дозу можна збільшувати через кожні 2-3 дні на 1 г до тих пір, поки не настане клінічне покращання. Добова доза іноді може бути збільшена навіть до 8 г/добу.
      Побічні прояви (нудота, блювання, головний біль) можуть з'являтися із збільшенням дози препарату.
       Після настання ремісії лікування потрібно продовжити у тій же дозі ще 3-4 тижні, а потім протягом кількох місяців потрібно зменшувати дозу препарату до 1-2 г/добу. Приймання підтримуючих доз потрібно продовжувати не менше року і при збереженні ремісії відмінити.
      В активній стадії хвороби салазопіридазин (салазодин) і салазодиметоксин призначають у добовій дозі 2 г (по 0,5 г 4 рази на день) протягом 3-4 тижнів. Якщо за цей період отримують терапевтичний ефект, то добову дозу знижують до 1-1,5 г і продовжують лікування ще 2-3 тижні. Ці препарати краще переносять ся хворими, ніж сульфасалазин.
    При лікуванні уражень, обмежених прямою кишкою, розчин сульфасалазину (1,5-2 г розводять у 60 мл теплої води) або 5 % суспензію вводять ректально 1-2 рази на добу протягом 3-4 тижнів. Ректальний спосіб введення саліцилазосульфаніламідів дозволяє створити значну концентрацію препаратів безпосередньо в зоні ураження.

Кортикостероїдні препарати призначають хворим із тяжкою формою хвороби і при відсутності ефекту від перерахованих вище засобів. Їх застосовують ректально, всередину або внутрішньовен но. Підставою для їх призначення є протизапальна і, можливо, імуносупресорна дія препаратів.
   Хворим на НВК, в яких процес обмежений прямою і сигмоподібною кишкою, кортикостероїди можна призначати у супозироріях або клізмах. При цьому, ймовірно, відбувається абсорбція препарату через уражену слизову оболонку. Гідрокортизон ректально крапельно призначають по 125 мг, а преднізолон по 30-60 мг, які розводять у 120-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, 1-2 рази на добу.
      При поширеному або з високою активністю процесі кортикостероїди призначають всередину. Преднізолон застосовують по 30-60 мг/добу, а в тяжких випадках, якщо покращання не настає після 4-5 днів прийому саліцилових сульфаніламідів, рекомендуєть ся внутрішньовенне введення гідрокортизону у початковій дозі 250-300 мг, а далі - по 100 мг через кожні 8 годин. Через 5-7 днів введення гідрокортизону потрібно припинити і перейти на прийом преднізоло ну всередину по 30-60 мг/добу, залежно від тяжкості хвороби. Дозу преднізолону зменшують поступово, але тільки після настання клінічної ремісії, не більше як 5 мг на тиждень. Подальше зменшення дози і відміна препарату залежить від стану хворого. При швидкому зниженні добової дози преднізолону (більше 10 мг) процес може знову рецидивувати, що є підставою для збільшення його дози.

Корекція анемії передбачає раннє внутрішньовенне введення поліферу (400 мл крапельно) або препарату ферум-лек (на 1-й день - 2,5 мл, на 2-й - 5 мл, на 3-й - 10 мл, потім 3 рази на тиждень по 10 мл у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), а також ферковену по 2-5 мл щоденно протягом 10-15 днів. Ці препарати забезпечують швидке всмоктування заліза і ліквідовують анемію. Крім цього, препарати заліза можна призначати перорально (ферамід - по 0,3 г/добу, феррокаль, тардиферон), але приймання препаратів заліза всередину не завжи добре переноситься хворими.

У фазі ремісії хвороби, для якої характерна відсутність скарг у хворих, лихоманки, анемії, крові в калі, переважно призначають сульфасалазин по 2 г/добу без суттєвих обмежень у дієті. Якщо рентгенологічні, ендоскопічні та гістологічні дані нормальні протягом тривалого часу (не менше 2 років), можна поступово, протягом кількох місяців, знизити дозу до повної відміни препарату. Хворі в період ремісії можуть взагалі не отримувати лікування. Якщо загострення виникають часто, потрібно призначати преднізолон по 20-30 мг через день.

При виразковому коліті з легким перебігом показаний сульфасалазин по 3-6 г/добу всередину або 1,5-2 г ректально (сульфасалазинові клізми). Препарат застосовують у супозиторіях по 1 свічці на ніч протягом 3-4 тижнів. Кортикостероїдну терапію, краще в клізмах, призначають лише при непереносимості сульфасалазину.

При НВК середньої тяжкості хворі підлягають госпіталізації для корекції втрати рідини, електролітів та енергетичного балансу. Призначають відповідну дієту, преднізолон по 40-60 мг/добу всередину, сульфасалазин у клізмах від 1-3 г/добу у вигляді нерозведеної суспензії або в свічках.

При клінічній ремісії дозу преднізолону зменшують і одночасно призначають сульфасалазин спочатку 1 г/добу, а потім по 2 г/добу і доводять до 4 г/добу, якщо немає побічних дій. Переважно преднізолон призначають по 40 мг/добу протягом місяця і більше, поступово знижують дозу аж до повної відміни через 3-4 місяці. Дозу сульфасалазину при цьому скорочують до 2 г/добу.

Антидіарейні засоби у фазі загострення не рекомендують. Необхідно лікувати супутній дисбактеріоз (див. "Дисбіоз кишок"). При ремісії обмежень у дієті немає.

Хворі з тяжким перебігом НВК потребують невідкладної госпіталізації. Призначають парентеральне харчування (з введенням білка до 1,5-2 г/кг/добу) з енергетичною цінністю 4 ккал/кг маси тіла. Внутрішньовенно вводять кортикостероїди у дозі, еквівалентній 300 мг гідрокортизону на добу. Піри наявності ознак дисбактеріозу призначають антибіотики (ампіцилін до 6 г/добу, канаміцин по 2 г/добу, гентаміцин по 2 мг/кг/добу тощо) залежно від чутливості патологічної мікрофлори.
     При відновлені втрат рідини, електролітів подальша тактика лікування визначається клінічним перебігом хвороби.
     При тяжкому перебігу НВК, крім інших, добре зарекомендо ваних засобів, намагалися застосувати імуносупресивні препарати, зокрема, 6-меркаптопурин (6-МП), який високоефективний при хворобі Крона, але при НВК його ефективність значно нижча. Вперше він був застосований при НВК у 1960 році у хворого, який не міг приймати кортикостероїди. Перше і найбільше дослідження з використанням 6-МП було проведено у 1974 році Jewell D. Sc, Truelove S. в Оксфорді. Вони порівняли групу хворих, які отримували лікування кортикостероїдами і 6-МП і групу, яка приймала тільки кортикостероїди. Через місяць частота настання ремісії в обох групах достовірно не відрізнялася. Подальші дослідження, які були проведені в Італії, показали, що 6-МП не має переваги навіть над сульфасалазином за частотою і швидкістю настання ремісії. Були також спроби використати 6-МП для тих хворих, у яких досягнули ремісії і яким хотіли зменшити дозу преднізолону або взагалі відмовитись від застосування глюкокортикоїдів.
     Порівнюючи групи хворих, одна з яких отримувала преднізолон у дозі 10-40 мг/добу, а друга - преднізолон у такій же дозі і азатіоприн у дозі 1,5 мг/кг, у кожній з груп зменшували дозу преднізолону, доводячи до повної відміни. У результаті у групі, що отримувала азатіоприн, майже у половини хворих вдалось припинити прийом преднізолону без збільшення активності хвороби. В іншому дослідженні (Present D.H. et al.) проводилась підтримуюча терапія 6-МП у дозі 2 мг/кг, 73 % хворих на НВК були чутливі до препарату і у всіх спостерігалась ремісія на фоні його дворічного прийому. Якщо прийом препарату припинявся, через рік після настання ремісії рецидиви розвивались у 77 % хворих.
    Таким чином, 6-МП не показаний при загостреннях НВК, краще його застосовувати у тих випадках, коли хворий знаходиться у ремісії і бажане припинення лікування кортикостерої дами. Питання про ефективність підтримуючої терапії 6-МП потребує, очевидно, додаткових досліджень для того, щоб підтвердити наведені вище дані.
      Перспективним препаратом, який на теперішній час вивчається при хворобі Крона і НВК, є циклоспорин - А-ліпофільний циклічний декапептид, який добувають із продуктів життєдіяльності грибів грунту. Він широко застосовується у трансплантології для попередження відторгнення трансплантату нирки. Його основна дія спрямована на клітинну ланку імунітету, оскільки цей препарат опосередковано пригнічує синтез і (або) виділення інтерлейкіну-2. Головним результатом цього є вибіркове пригнічення функції Т-хелперів без впливу на супресорні і цитотоксичні клітини. Позитивною властивістю препарату є відсутність впливу на кістковий мозок, порушуються також фагоцитоз і міграція макрофагів. Необхідно зазначити, що у лікуванні НВК це препарат "останнього ряду", тобто його можна використовувати тільки тоді, коли всі традиційні методи лікування не дають ефекту, оскільки він досить токсичний. Цим зумовлений річний термін, протягом якого можна застосовувати підтримуючу терапію циклоспорином, потім треба припинити його застосування. Починають лікування звичайно з доз 15 мг/кг/добу протягом 2 тижнів, потім дозу зменшують до звичайної підтримуючої, яка прийнята у трансплантології. У цілому краще підтримуючу дозу підбирати індивідуально, оскільки доведено: коли ремісія досягаєть ся на фоні прийому циклоспорину, тобто хворий з самого початку чутливий до препарату, то підтримання ремісії може забезпечува тись дуже низькими дозами. Циклоспорин - досить перспективний препарат, оскільки зовсім недавно було повідомлення, що інтер лейкін-2 відіграє важливу роль у прогресуванні НВК і застосування циклоспорину при цій хворобі патогенетично виправдане. Впровадження у практику нових препаратів, похідних 5-АСК, особливо у вигляді аерозолей, що застосовуються локально, значно підвищило ефективність лікування легких форм НВК, а відсутність побічних дій робить їх препаратами вибору. У випадках тотального ураження або при значній активності патологічного процесу, коли хірургічне втручання не бажане або просто неможливе через інші причини, використання резервних препаратів імунодепресивної дії ще тривалий час буде виправданим.
   Не дивлячись на досить значні можливості медикаментозної терапії НВК у теперішній час, лікування хворих повинно бути індивідуальним, із врахуванням його тяжкості і наявності супровідної патології.
    Ускладнення НВК чисельні й різноманітні, вони можуть бути як кишковими, так і позакишковими, як гострими, так і хронічними.

До хронічних кишкових ускладнень відносять рак товстої кишки, який часто виникає у пацієнтів з перебігом хвороби більше 10 років. Рання діагностика базується на результатах рентгеноло гічного дослідження і колоноскопії, а передракові стани слизової оболонки (дисплазії) можуть бути визначені шляхом гістологічно го дослідження біоптатів слизової оболонки.

До позакишкових ускладнень НВК відносять артрит, шкірні прояви (вузлувата еритема, масивні виразки, піодермія), ураження слизової оболонки рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт), очей (епісклерит, ірит, кератит й ін.), хвороби печінки (жирова дистрофія, хронічний гепатит, перихолангіт, склерозуючий холангіт).

Серед хвороб печінки для хворих на НВК найбільш патогмонічні перихолангіт і склерозуючий холангіт. Перихолангіт переважно перебігає доброякісно і проявляється лише незначним збільшенням у крові рівня лужної фосфатази і білірубіну. Терапія не показана, але потрібно зазначити, що у незначної частини хворих на перихолангіт спостерігається його впертий й прогресую чий перебіг. Склерозуючий холангіт виникає у хворих на НВК з тривалим анамнезом і не залежить від тяжкості його перебігу. Він характеризується клінічними (свербіння шкіри, жовтяниця й ін.) і лабораторними (підвищення у крові рівня лужної фосфатази, жовчних кислот, холестерину) ознаками внутрішньопечінкового холестазу. Цим хворим в основному показане симптоматичне лікування (холестирамін, квестран). У хворих на НВК також спостерігається пієлонефрит, нефролітіаз і тромбофлебіт вен таза і ніг.

ДИСБІОЗ КИШОК

      Склад мікрофлори кишок відносно постійний, не дивлячись на вплив різних факторів довкілля на організм людини. Для мікроорганізмів, які заселяють кишковий тракт, характерні певні закономірності розподілу по відділах кишок і певні кількісні співвідно шення між представниками різних видів.
Для підтримання динамічної рівноваги між мікрофлорою та макроорганізмом важливу роль відіграє останній, який контролює склад мікрофлори за допомогою механічних, хімічних, неспецифічних та специфічних імунних факторів.
      Разом з тим, потрібно зазначити, що бактерії, які належать до представників нормальної (еубіотичної) мікрофлори, при введенні їх через рот здатні проникати у кишки через усі захисні бар'єри.
     Як тільки в організмі настають патологічні зміни, міняється також склад і властивості кишкової мікрофлори, порушуються її важливі для організму функції.

Функції кишкової флори

1) захисна, яка зв'язана з антагоністичною активністю нормальної кишкової мікрофлори відносно умовно-патогенних мікробів;

2) ферментативна, яка проявляється розщепленням рослинної клітковини, крохмалю, залишків харчових білків і жирів з утворенням речовин, які всмоктуються, газів, органічних кислот, що посилюють перистальтику, а також послаблюють подразнювальну дію вмісту кишок на слизову оболонку і формують нейтральну реакцію калу;

3) синтетична. 70 % потреб організму у вітамінах забезпечується за рахунок їх синтезу нормальною мікрофлорою кишок (вітаміни групи В, К, нікотинова кислота), синтезуються також амінокислоти, холестерин та інші сполуки;

4) імунна - під впливом кишкової мікрофлори формується і зберігається в активному стані імунокомпетентна система, яка забезпечує синтез імуноглобулінів, фагоцитоз та інші механізми захисту організму.

   Кількісні та якісні зміни кишкової мікрофлори, а також зміни місця її локалізації називають дисбактеріозом кишок. В іноземній літературі його ще називають "синдромом надмірного росту кишкової мікрофлори". Дисбіоз є визначальним при патології тонкої і товстої кишок. Для нього характерне збільшення кількості мікробів у тонкій кишці з переважанням ешерихій, бактерій роду Klebsiella, лактобацил, ентерококів. У товстій кишці у випорожненнях зменшується кількість або повністю зникають біфідобак терії, збільшується відносна кількість ешерихій, стрептококів, стафілококів, дріжджових грибів, клебсієл, протею.
     Причинами дисбактеріозу можуть бути хвороби шлунка, які супроводжуються зниженням кислотності шлункового соку, операції на шлунково-кишковому тракті, порушення перистальтики, ферментативна недостатність будь-якого органа травлення, якісне і кількісне голодування (наприклад, одноманітна їжа, дефіцит вітамінів), виснаження організму. Частою причиною є також дія антибіотиків і антибактеріальних препаратів, іонізуюча радіація, надмірні інсоляції, алергія, гострі кишкові інфекції. Усі хвороби шлунково-кишкового тракту, печінки та підшлункової залози супроводжуються дисбактеріозом кишок. У патології травного тракту одне з провідних місць займають запальні та інфекційні хвороби, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, ентероколі ти, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона. Причини виникнення їх різні, проте вони часто супроводжуються змінами мікрофлори кишок. У свою чергу пригнічення або зміни мікрофлори кишок при дисбактеріозі призводять до функціональних порушень у шлунково-кишковому тракті. У результаті зниження рівня біфідофлори або її зникнення порушуються процеси травлення і всмоктування поживних речовин. Елімінація молочнокислих бактерій призводить до зміщення рН у лужну сторону і порушення функції деяких кишкових ферментів. Дисбіотична мікрофлора порушує нормальну діяльність шлунково-кишкового тракту і є джерелом утворення токсичних речовин, що всмоктуються у тонкій і частково у товстій кишках. Це призводить до розвитку інфекційних процесів, аж до виникнення сепсису. Бактерії, що проникли в тонку кишку, конкурують із господарем за засвоєння поживних речовин. Продукти метаболізму і токсини бактерій знижують дезінтоксикаційну здатність печінки, змінюють проникність кишкової стінки, порушують перистальтику кишок, пригнічують регенерацію епітелію і зумовлюють розвиток диспепсичного синдрому. Дисбактеріоз деякий час може залишатися безсимптомним, але при зниженні захисних сил організму завжди з'являються його клінічні ознаки.
   З метою ранньої діагностики і раціональної побудови лікувально-профілактичних заходів найбільш доцільною, на наш погляд, використовувати класифікацію дисбіозу, запропоновану Білібіним А.Ф. і підтриману іншими авторами (Красноголовец В.Н.; Пинегин Б.В. и др.).

Клінічно виділяють:

   1) лaтентну або компенсовану форму дисбіозу кишок, при якій відсутні клінічні ознаки і лише при лабораторному обстеженні виявляють порушення нормального складу кишкової мікрофлори;
   2) місцеву або субкомпенсовану форму дисбіозу кишок, яка характеризується локальними або розповсюдженими запальними змінами в кишках (дуоденіт, ентерит, коліт). У фазі загострення місцевого процесу виникає схильність до його генералізації з проривом основних біологічних бар'єрів (кишкового епітелію, лімфатичного бар'єру, печінки), що супроводжується короткочасною бактеріємією. У таких випадках лабораторне обстеження підтверджує виражений дисбактеріоз кишок зі схильністю до його поширення. У зв'язку з високою резистентністю організму процес швидко ліквідовується;
   3) декомпенсовану форму з генералізацією дисбіозу, яка виникає у зв'язку з порушенням функціональних бар'єрів і послабленням імунітету, тобто зниженням резистентності організму. Генералізація процесу супроводжується утворенням метастатич них запальних вогнищ, вираженої інтоксикації і бактеріємії з можливим переходом у сепсис (лихоманка, слабість, пітливість, гепатоспленомегалія, дистрофія внутрішніх органів, а також поява деструктивних вогнищ, що частіше спостерігається при стафілококовому дисбіозі).

   За переважанням того чи іншого виду мікробів розрізняють параколідисбіоз, який характеризується збільшенням кількості або появою незвичних штамів еширихій із послаблен ням їх ферментативних властивостей, у тому числі гемолізую чих штамів, стафілококовий, ентерококовий, протейний, дріжджовий і асоційований дисбіоз.
   Вид дисбіозу встановлюється на основі росту мікробів і посівах калу. При високій температурі тіла потрібно проводити посіви крові й сечі. Певне значення в діагностиці дисбактеріозу мають серологічні реакції й алергологічні проби. Проте у деяких випадках для встановлення діагнозу важливе значення мають клінічні дані.
   Клінічна діагностика дисбіозу. Стосовно кишкової патології дисбіоз може бути первинним і вторинним. При первинному дисбіозі спочатку змінюється мікрофлора, а потім приєднуєть ся запальний процес слизової оболонки кишок, переважно катаральний. Вторинний дисбіоз є ускладненням, яке виникло пізніше хвороб кишок і його клінічні ознаки певною мірою визначаються основною хворобою. Він характеризується більш тривалим перебігом.

Основні симптоми і синдроми

при дисбіозі кишок

Синдром недостатності травлення (мальдигестія) - клінічний симптомокомплекс, зумовлений порушенням травлення поживних речовин внаслідок дефіциту травних ферментів на кишковій мембрані (порушення мембранного травлення) і у порожнині тонкої кишки (порушення порожнинного травлення). Основною причиною цих порушень при дисбактеріозі кишок є заселення верхнього відділу тонкої кишки великою кількістю мікроорганізмів, які руйнують травні ферменти, зумовлюють декон'югацію жирних кислот і розвиток бродіння та гнильної диспепсії. Для синдрому недостатності травлення при дисбіозі кишок характерне розщеплення частини поживних речовин ферментами бактерій у верхніх відділах товстої кишки з утворенням ряду токсичних речовин (аміак, індол, низькомолекулярні жирні кислоти тощо). Вони викликають подразнення слизової оболонки кишок та інтоксикацію при потраплянні в кров. Спостерігається посилення ферментативної активності мікрофлори в товстій кишці, яке призводить до утворення вищеназваних токсичних продуктів у дистальному відділі кишки. Характерне неповне розщеплення або всмоктування поживних речовин, у тому числі у зв'язку з недостатнім надходженням у кишки й утворенням у них травних ферментів, а також несвоєчасне (прискорене або сповільнене) просування харчового хімусу по шлунково-кишковому тракту. Цей синдром може також зустрічатис я при вроджених ферментопатіях, ентеритах та інших патологічних станах тонкої кишки.
     Клінічно синдром недостатності травлення характеризується:
    1. Розладами випорожнень із переважанням проносу, що пов'язаний з посиленою перистальтикою, порушенням абсорбції води і структурними змінами слизової оболонки кишки, які виникли після шкідливої дії декон'югованих жовчних кислот. При патології тонкої кишки діарея проявляється "великими" випорожненнями (рідкий неоформлений кал більше 500 г/добу), а при патології товстої кишки - "малими" випорожненням и (синдром подразненої товстої кишки).
    2. Метеоризмом, зумовленим підвищеним газоутворенням, порушенням абсорбції і виділення м газу. Здуття живота і бурчання посилюються у другій половині дня і вночі. Характерною є відрижка та неприємний присмак у роті.
   3. Болем різного характеру, який пов'язаний із підвищенням тиску в кишці. При патології тонкої кишки біль локалізується у ділянці пупка, а при патології товстої кишки - у клубових ділянках і зменшується після відходження газів і акту дефекації. Крім цього, біль також зумовлений регіонарним лімфаденітом, який є постійним і локалізується зліва вище пупка і по ходу брижі тонкої кишки, посилюється при фізичному навантаженні, а іноді після дефекації. Спастичний, переймистий біль виникає внаслідок спазмів і зменшується після акту дефекації (ознака спастичної дискінезії товстої кишки).
     Часто на перший план виступають симптоми непереносимості окремих продуктів харчування, частіше молока. Після їх вживання у хворих з'являється діарея, випорожнення стають рідкими, масивними, піняться. Їх турбує здуття живота і біль, іноді нудота і блювання. Непереносимість молока завжди пов'язана з патологією тонкої кишки, у тому числі нерідко з приєднаним дисбактеріозом.
     При дисбіозі кишок порушення травних процесів призводить до розладів абсорбції поживних речовин, тому що продукти неповного гідролізу погано всмоктуються. Внаслідок цього завжди погіршується і загальний стан хворих.

Об'єктивно при синдромі мальдигестії виявляють:
   1) позитивний симптом Образцова (стабільне бурчання при пальпації сліпої кишки);
   2) симптом Герца (відчуття хлюпання при пальпації сліпої кишки);
   3) біль при пальпації у зоні Поргеса як прояв регіонарного мезаденіту.

Для дисбіозу кишок характерні полігіпо-, авітамінози. Швидко виникає дефіцит вітаміну РР, який супроводжується розвитком пелагричного синдрому (дратівливість, неврівноваженість, пригнічений настрій, конфліктність, слинотеча й ін.). Потрібно мати на увазі, що розгорнута клінічна картина пелагри, яка характеризується ураженням шкіри (дерматит), органів шлунково-кишкового тракту (діарея) і нервової системи (деменція) при дисбактеріозі кишок виникає у пізній декомпенсованій стадії хвороби.

      Алергічні реакції, у тому числі хронічна харчова кропивниця, також часто виникають на фоні дисбіозу кишок. Для гострої харчової алергії характерний гострий початок хвороби. Відразу після приймання харчового алергену з'являються загальні алергічні реакції: свербіння шкіри, кропивниця, набряк Квінке, бронхоспазм, поліартралгії, зниження АТ. Якщо алерген знаходиться у щоденній їжі, то алергічні реакції повторюються. Стерта форма - хронічна харчова алергія - найбільш характерна для дисбіозу із синдромом порушеного травлення. При цьому нелегко встановити наявність алергену, тому що повторні алергічні реакції самі по собі призводять до функціональних та органічних порушень різних органів, насамперед, травного тракту. Симптоми алергічного і неалергічного уражень органів травлення часто тісно переплітаються між собою, що створює досить складну клінічну картину.
       До лабораторної діагностики відносять визначення гуморальних антитіл і сенсибілізації до харчових продуктів за допомогою різних методів.
   Найбільше значення надають визначенню у сироватці крові загальної кількості IgE і специфічних антитіл за допомогою радіо-алергосорбентного тесту. Підвищення рівня IgG і виявлення антитіл до того чи іншого алергену підтверджують діагноз харчової алергії.
      Ефективність протиалергічних засобів, наявність загальних алергічних симптомів дозволяють встановити правильний діагноз.

       Синдром недостатності всмоктування (синдром мальабсорбції) - клінічний симптомокомплекс, зумовлений порушенням живлення організму внаслідок розладів процесів абсорбції у тонкій кишці. Часто виникає при патології тонкої кишки, в тому числі і при дисбіозі. Крім цього, синдром може бути пов'язаний із порушенням гідролізу поживних речовин у результаті зниження продукції травних ферментів будь-яким органом, а також із зменшенням всмоктувальної поверхні кишки після її резекції, при лімфогранул ематозі, лімфосаркомі та інших патологічних процесах у ній.
   Діагноз мальабсорбції повинен бути встановлений якнайшвид ше, щоб запобігти метаболічни м розладам і порушенням діяльності різних органів і систем. Синдром мальабсор бції характеризується розладами обміну речовин - жирового, білкового, вуглеводного, мінерального, водно-сольового, а також порушенням обміну вітамінів.

    До ранніх ознак синдрому мальабсорбції при порушенні жирового обміну відносять:
   1)дефіцит маси тіла;
   2) гіпохолестеринемію, яка призводить до зниження синтезу гормонів, порушення проникності клітинних мембран;
   3) стеаторею і її обов'язкового супутника - дефіцит жиророзчинних вітамінів (сухість шкіри, погіршання зору та інші симптоми гіповітамінозу);
   4) гіпокальціємію, яка виникає у результаті втрати з калом кальцію і проявляється онімінням губ, пальців рук і ніг, осалгіями, що посилюються у спокої, остеопорозом.

       До ранніх ознак порушення всмоктування вуглеводів відносять гіпоглікемію, яка виникає після прийому концентрованих розчинів сахарози, молока і полісахаридів.
    Порушення білкового обміну характеризується гіпопротеїнемією, гіпоальбумінемією, набряками, плюригляндулярною недостатністю, жировою дистрофією печінки. Ці порушення притаманні пізнім стадіями синдрому мальабсорбції.
    У виникненні синдрому мальабсорції при надмірному заселенні тонкої і товстої кишок бактеріальною флорою відіграють роль різні фактори. Має значення недостатність панкреатичних ферментів, що зумовлюють розлади порожнинного травлення білків, жирів і вуглеводів, кишкових ензимів (дисахаридази, пептидази), що призводить до порушення мембранного травлення. Кишковий дисбактеріоз викликає зміни структури жовчних кислот, що також є причиною порушення процесів травлення і всмоктування жирів і жиророзчинних вітамінів. Провідну роль у розвитку цього синдрому при надмірному рості кишкової мікрофлори відіграють морфологічні зміни слизової оболонки тонкої кишки, які виявляються при гістологічному, гістохімічному та електронномікроскопічному дослідженн і біоптатів. Виявляють ознаки хронічного запалення слизової оболонки, порушення регенерації епітелію, деструкцію мікроворсин і зниження активності кишкових ферментів, дистрофію та атрофію ентероцитів. Ці зміни виникають у результаті колонізації у кишці умовно-патогенної мікрофлори з адгезією бактерій на ентероцитах, дією на структурні елементи слизової оболонки бактеріальних і метаболічних токсинів.
     Водно-електролітні порушення, які виникають на фоні проносу, характеризуються гіпокаліємією (м'язова слабкість, зниження моторики кишок, екстрасистолія), гіпонатріємією (артеріаль на гіпотонія, тахікардія, спрага, сухість язика і шкіри), гіпофосфатемією (деменція й ін.), гіпокальціємією. Зниження всмоктуван ня екзогенного заліза поєднується з розладами його обміну, особливо порушенням утворення феритину. Нестача заліза зумовлює залізодефіцитну анемію, трофічні розлади шкіри й нігтів.
     Крім цього, синдром мальабсорбції при дисбактеріозі кишок проявляється полігіповітамінозами. Недостача вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти зумовлює розвиток макроцитарної анемії; порушення всмоктування аскорбінової кислоти і вітаміну К супроводжуєть ся геморагічним синдромом (носові кровотечі, екхімози, кровоточивість ясен, менорагія, гематурія й ін.).
     Часто при дисбактеріозі кишок поряд із абдомінальними розладами у хворих спостерігаються системні порушення, які можуть домінувати у клінічній картині хвороби, що важко діагностується. У хворих з вираженою мальабсорбцією виявляються різні шкірні прояви ("брудний" гіперкератоз на ліктях, колінах, у ділянці суглобів рук, гіперпігментація, що нагадує пелагру, екзематозні ураження, нейродерміт тощо). Неврологічні синдроми, зумовлені дефіцитом вітамінів та інших інгредієнтів, проявляються енцефалопатією, судомами, парестезіями, поліневритами.
    У хворих із синдромом мальабсорбції порушується функція залоз внутрішньої секреції. Так, гіпокортицизм проявляється артеріальною гіпотонією, гіперпігментацією шкіри, зниженням статевої функції. При мальабсорбції спостерігається порушення функції гіпофіза, спостерігається спрага, поліурія з відносно низькою питомою вагою сечі, знижується функція щитовидної залози (див.табл.).

Таблиця

Причинно-наслідкові зв'язки симптомів, які є проявами мальабсорбції

Клінічні прояви	Патогенетичні механізми
Загальні симптоми
Слабкість, втомлюваність	Дисбаланс електролітів крові, анемія, гіпофосфатемія
Втрата ваги	Порушення процесів кишкового травлення і всмоктування білків, жирів і вуглеводів.
Сухість шкіри, випадання волосся, підвищена ламкість нігтів, глосит, дерматити	Недостатність заліза і вітамінів, особливо групи В і фолієвої кислоти
"Куряча сліпота"	Недостатність вітаміну А
Серцево-судинна система
Артеріальна гіпотензія	Втрата рідини
Тахікардія	Гіповолемія, анемія
Периферичні набряки	Мальабсорбція білка, втрата ендогенного білка
Травна система
Бурчання,здуття живота	Мальабсорбція вуглеводів
Сальний стілець	Стеаторея
Асцит	Гіпопротеїнемія
Діарея	Осмотична абсорбційна і дискінетична, підвищений ріст бактерій, що призводить до декон'югації жовчних кислот, запалення слизової оболонки
Ендокринна система
Аменорея	Недостатнє живлення, гіпопротеїнемія
Кістково-м'язовий апарат
Біль у суглобах	Мальабсорбція віт-D, гіпокальціємія, гіпомагнійемія, гіпофосфатемія, гіпопротеїнемія.
Судоми	Гіпокаліємія
М'язова слабкість	Мальабсорбція білка, зменшення запасів вуглеводів і жирів, дефіцит заліза
Тетанія, симптом Труссо	Гіпокальціємія, Мальабсорбція вітаміну D
Нервова система
Психічні розлади	Втрата води, недостатність вітаміну В₁₂(рідко)
Парестезія, атаксія	Недостатність вітаміну B₁ і В₁₂

У лабораторній діагностиці дисбіозу надається значення: 1) посіву калу на дисбактеріоз; 2) копрологічному дослідженню калу (безумовною ознакою є наявність у калі великої кількості неперетравленої клітковини, крохмалю і йодофільної мікрофлори); 3) посіву жовчі, яка у нормі є стерильною; 4) посіву сечі (бактерійурія з висіванням з сечі кишкової мікрофлори є ознакою генералізації дисбіозу).

При переважанні у кишках бродильних процесів звертає на себе увагу різкий кислий запах випорожнень та наявність у них неперетравлених залишків їжі. Кал переважно рідкий, з домішками піни. Реакція калу кисла. При мікроскопічном у дослідженні мазків калу зафарбованим розчином Люголя, виявляють велику кількість клітин крохмалю і пишний ріст йодофільної флори, а також неперетравлену клітковину.
Для гнильної диспепсії характерні рідкі або кашкоподібні випорожнення коричневого кольору з сильним неприємним запахом. Кал має лужну реакцію. При мікроскопії у випорожненнях виявляють залишки неперетравлених м'язових волокон. При мікроскопічному дослідженні для слизової коліки типові домішки до випорожнень трубкоподібного або стрічкоподібного слизу, що зумовлене гіперсекрецією і спастичним скороченням товстої кишки. У слизові виявляють велику кількість еозинофілів, кристалів Шарко-Лейдена, а також у ряді випадків кристали кислого фосфату кальцію.
Рідкі випорожнення свідчать про гіперсекрецію у товстій кишці. При несправжньому проносі кал водянистий або кашкоподібний з ознаками бродильної диспепсії. При дисбіозі з розвитком запальних змін у кишці у копрограмі виявляють лейкоцити й еритроцити.

Якщо вдається розпізнати характер дисбіозу, тобто підтвердити вид збудника при бактеріологічному дослідженні, і встановити його чутливість до антибактеріальних препаратів, лікування проводять цілеспрямовано. В таких випадках користуються наступними правилами:

1. При мікробному обсіюванні дванадцятипалої кишки часто висівають кишкову паличку. Показане лікування левоміцетином, фуразолідоном, бактримом у звичайних дозах. Курс лікування - 5-7 днів.

2. При дисбіозі, що зумовлений патогенними штамами кишкової палички (гемолізуючі, з ослабленими ферментативни ми властивостями тощо), ефективні стрептоміцин, сульфаніламіди, нітрофурани, еубіотики. Проводять 2-3 курси, останній курс лікування - еубіотиками.

3. Ентерококовий дисбіоз піддається лікуванню еритроміцином або олеандоміцином, сульфаніламідами, нітрофуранами.

4. Протейний дисбіоз передбачає лікування нітрофура нами, невіграмоном, еубіотиками, протейним бактеріофагом.

5. При стафілококовому дисбіозі призначають напівсинтетичні пеніциліни, бактрим, стафілококовий бактеріофаг і анатоксин. Інші препарати неефективні.

6. При грибковому дисбіозі застосовують ністатин і леворин, флюконазол.

7. Асоційований дисбіоз потребує комбінованого лікування у вигляді курсів антибактеріальної терапії у комбінації з бактеріофагами.

Ферментні препарати використовують як замінну терапію, тому що через мікробне руйнування ферментів при дисбактеріозі кишок завжди є їх дефіцит, незалежно від функціонального стану органів травлення. У зв'язку з розширенням дієти і прийомом повноцінної їжі потреба у ферментах зростає. Вони нормалізують процеси травлення і всмоктування, і, відповідно, обмінні процеси.

Прогноз при НВК значною мірою залежить від адекватності лікування. У багатьох хворих ремісія зберігається роками, тяжка форма хвороби під впливом лікування трансформується у легку, в інших загострення повторюються і патологічний процес поступово поширюється на всю кишку.
Профілактика хвороби спрямована на ранню діагностику і своєчасне протирецидивне лікування.

ХВОРОБА КРОНА

      Хвороба Крона (ХК) - хронічне запальне прогресуюче захворювання з первинним ураженням шлунково-кишкового тракту.
   Етіологія і патогенез ХК не встановлені, а також залишаються невідомими причини загострення і настання ремісії хвороби. Як етіологічн і фактори розглядають ряд бактерій, віруси, харчову алергію, куріння, дію токсичних сполук, але жоден із них не отримав переконливого наукового обгрунтування.
   Запальний процес поширюється на всю товщину кишкової стінки і характеризується наявністю інфільтратів з утворенням виразок слизової оболонки, розвитком абсцесів і нориць із подальшим рубцюванням і звуженням просвіту кишки. Поширення уражень травного тракту при ХК може бути різним: від 3-4 см до 1 метра і більше. У 45 % хворих виявляють локальне пошкоджен ня ілеоцекальної ділянки, у 30 % - проксимального відділу тонкої кишки, у 25 % процес локалізується в товстій кишці, у 5 % хвороба може починатись із пошкодження стравоходу або шлунка, дванадцятипалої кишки, або перианальної ділянки. При тривалому перебігу хвороби у 40 % хворих має місце множинна локалізація процесу.

При ендоскопічному огляді стінка кишки набрякла, потовщена, з білуватими горбиками під серозною оболонкою. Брижа кишки потовщена за рахунок відкладання жиру і розростання сполучної тканини. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені. Уражена слизова оболонка має вигляд "бруківки", де ділянки збереженої слизової оболонки чергуються з глибокими щілиноподібними виразками, які проникають у підслизовий і м'язовий шари. Тут виявляють нориці, абсцеси, стриктури кишки. Між ураженими і здоровими ділянками кишки є чітка межа.

При мікроскопічному дослідженні виявляють пошкодження всіх шарів кишкової стінки, при цьому на ранніх стадіях розвитку хвороби виникають набряк та інфільтрація лімфоїдними і плазматич ними клітинами підслизового шару ураженого відділу кишки, гіперплазія лімфатични х фолікулів і пеєрових бляшок, формування гранульом, які складаються з гігантських епітеліоїдних клітин. У подальшому відбувається нагноєння й утворення виразок у змінених лімфоїдних фолікулах, поширення інфільтрації на всі шари кишкової стінки, гіалінове переродження гранульом.

Класифікація хвороби Крона

   І. Поширеність хвороби Крона (ХК):
   1. ХК дванадцятипалої кишки .
   2. ХК клубової кишки (термінальний ілеїт).
    3. ХК товстої кишки (ободової, прямої).
   ІІ. Клінічний перебіг:
   1. Гострий.
   2. Хронічний.
   ІІІ. Фази перебігу:
   1. Загострення.
   2. Ремісія.
   ІV. Тяжкість перебігу:
   1. Легкий.
   2. Середньої тяжкості.
   3. Тяжкий.
   V. Ускладнення:
   1. Норицева форма.
   2. Перитоніт.
   3. Стеноз кишки.

Клінічна діагностика. Клінічні прояви і характер перебігу хвороби визначаються тяжкістю морфологічних змін, анатомічною локалізацією, протяжністю патологічного процесу, а також наявністю ускладнень і системних уражень.
   До діагностичних ознак відносять біль у животі, симптоми мальабсорбції, ураження аноректальної ділянки (нориці, тріщини, абсцеси), ректальні кровотечі (рідко), а також лихоманку, анемію, анорексію, втрату маси тіла, недомагання, артрит, вузлувату еритему, гангренозну піодермію, афтозний стоматит, ірит, увеїт, епісклерит, вторинну аменорею, затримку росту в дітей і пальці у вигляді барабанних паличок. Не дивлячись на значну варіабельність клінічних проявів ХК, у 90 % виявляють три основних синдроми: діарею, біль у животі і зниження маси тіла. Вперше виникнувши, ці симптоми стають постійними і поступово прогресують.
     Діарея. Для діареї, пов'язаної з ХК, характерне збільшення частоти випорожнень до 10 і більше разів з вагою більше 200 г/добу, а також наявність рідких чи водянистих випорожнень. Діарея виникає після кожного прийому їжі, але може бути і вночі. Об'єм випорожнень визначається локалізацією і тривалістю патологічно го процесу. При ураженні високих відділів тонкої кишки частота й об'єм випорожнень виявляються значно більшими, ніж у хворих з дистальною локалізацією запального вогнища. Значне ураження тонкої кишки, включаючи термінальний ілеїт, зумовлює тяжкий синдром мальабсорбції, який має досить складний патогенез. Він пов'язаний із зменшенням резорбтивної поверхні кишки через запальний процес у слизовій оболонці, із дефіцитом кишкових ферментів (лактаза, дисахаридаза) у зв'язку зі структурними змінами слизової оболонки тонкої кишки, а також зниженням активності панкреатичних ферментів та порушенням всмоктування і кишково-печінков ої циркуляції жовчних кислот із підвищенням концентрації оксихолевої і дегідрохолевої кислот у калі, що блокує ре зорбцію води й електролітів і стимулює активність аденілатцикла зи. Останнє призводить до посилення секреції хлоридів і води у просвіт кишки, викликаючи холагенну діарею.
    У хворих із вираженими патологічними змінами спостерігається надходження у просвіт кишки з судинного русла значної кількості білка. В калі при ХК виявляють нейтральний жир і жирні кислоти, але значна стеаторея не характерна для хвороби. Тенезми, наявність патологічних змін у випорожненнях (слиз, кров, гній) мають місце лише при втягненні у процес аноректальної ділянки.
    Кишкові кровотечі спостерігаються не більше ніж у половини хворих на ХК і тільки у 25 % із них при локалізації процесу в тонкій кишці.
     Біль у животі. Больовий синдром при ХК має місце практично у всіх хворих. Біль при цій хворобі пов'язаний із наявністю запального вогнища і втягненням у процес очеревини, з підвищенням тиску в кишці внаслідок надмірного газоутворення і збільшення об'єму кишкового вмісту, появою ускладнень - часткової або повної кишкової непрохідніст і тощо. Біль запального генезу може бути різної локалізації і відповіда є анатомічному розміщенню зони ураження. Найсильніший біль спостерігається при локалізації ураження у тонкій кишці, яка має брижу. Біль непостійний, тупий або спастичного характеру, посилюється після приймання їжі, у період психоемоцій них напружень, стресових ситуацій. Прогресуюче наростання больового синдрому, поява локального або розлитого м'язового напруження дозволяє запідозрити розвиток таких ускладнень, як абсцес, формування нориць. Поява інтенсивного переймоподіб ного болю через 1,5-2 години після прийому їжі свідчить про кишкову непрохідність. У черевній порожнині при цьому часто пальпується болючий пухлиноподібний конгломерат та роздуті одна або кілька петель кишок, які спаяні одна з одною і бурчать.
    Втрата маси тіла. У всіх хворих на ХК спостерігається втрата маси тіла. Для того, щоб об'єктивно оцінити ступінь цієї втрати, необхідно вирахувати ідеальну вагу хворого, знати її величину до появи симптомів і на момент дослідження. Зменшення маси тіла протягом короткого часу після появи симптомів хвороби на 10 % свідчить про ймовірність, а на 20 % - про клінічні ознаки порушення травлення.
   При ХК спостерігається анорексія і загальне недомагання, які поєднуються з діареєю, больовим синдромом і втратою маси тіла, але досить рідко є першими ознаками хвороби.
     Перианальні ураження. У 1/4 хворих спостерігаються перианальні ураження, які мають різні прояви: від болю в ділянці анального кільця до розвитку нориць. Вони частіше виникають при втягненні у процес товстої кишки. Перианальні ураження включають: 1) набряк складок шкіри навколо анального отвору; 2) тріщини і виразки самого сфінктера, які помірно болючі при пальпації; 3) наявність нориць, які проникають у черевну порожнину, вагіну, сечовий міхур або інші прилеглі структури; 4) розвиток периректальних абсцесів. Зовнішні анальні прояви значно переважають над ураженнями слизової оболонки прямої кишки, які виявляють при хворобі Крона. Перианальним ураженням властивий в'ялий хронічний перебіг, у значної частини хворих вони не болючі і повільно ліквідовуються.
    Позакишкові прояви. Дані прояви спостерігаються у 10 % хворих, головним чином, при ураженні товстої кишки. Найчастішими позакишковими проявами ХК є артралгії або артрити. У процес втягуються великі суглоби, їх ураження симетричні, часто виявляють ознаки синовіїту, але без деформації суглобів і з відсутністю маркерів ревматоїдного артриту. Рідше зустрічаються ураження шкіри, такі як вузлувата еритема і гангренозна піодермія. Характерним є те, що гангренозна піодермія значно частіше зустрічається при ураженні товстої кишки і зникає лише після колонектомії. У деяких хворих у зв'язку з порушенням харчування і зниженням маси тіла виявляють афтозний стоматит.
   Описано різні ураження очей у вигляді іриту, увеїту й епісклериту, але вони зустрічаються не більше ніж у 2 % хворих.
   При ХК іноді виникає перихолангіт, при якому внутрішньо печінкові біліарні протоки стають покрученими і звуженими. У біохімічних пробах печінки виявляють збільшені показники холестатичного синдрому і насамперед - лужної фосфатази . Розвиток склерозуючого холангіту, на відміну від неспецифічного виразкового коліту, для ХК не характерний.
    ХК у період загострення характеризується лихоманкою , яка поєднується із загальною слабістю і падінням маси тіла. Температу ра тіла може підвищуватися до 39°С, але при наявності септичних ускладнень може бути і більшою.
   При тривалому перебігу хвороби виявляють різні метаболічні розлади, які проявляються залізодефіцитною анемією, розвитком нефро- і холелітіазу, остеопорозом, жировою дистрофією печінки, нейропатією. У хворих із зменшенням маси тіла і діареєю часто виявляється гіпоальбумінемія, яка є показником тяжкості хвороби. Коли рівень альбуміну падає нижче 20 г/л, то з'являютьс я периферичні набряки, які з часом можуть стати масивними.
      Ускладнення. Більшість ускладнень при ХК є хірургічною проблемою і включають кишкову непрохідність, перфорацію виразки з розвитком абсцесу і перитоніту, тяжкі загострення з токсико-септичними проявами, кишковою кровотечею, токсичним мегаколоном, обструкцією сечоводів з розвитком гідронефрозу, формуванням ентероентеральних, кишково-шкірних, кишково-міхурових і ректовагінальних нориць (див. табл.).
                                                                                                                           Таблиця

Частота основних ускладнень хвороби Крона залежно від локалізації запального процесу

Ускладнення	Частота виявлення при локалізації запального процесу
Ускладнення	в ілеоцекальній ділянці	в тонкій кишці	в товстій кишці
Внутрішні нориці, абсцеси	34%	17%	16%
Ураження перианальної ділянки	38%	14%	36%
Кишкова непрохідність	44%	35%	17%
Токсичний мегаколон	2%	-	11%

Лабораторна діагностика. У період загострення в більшості хворих спостерігається лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну. При біохімічному дослідженні крові виявляють гіпопротеїнемію, гіпоальбумінемію, збільшення рівня альфа-2-глобуліну, появу С-реактивного протеїну, зниження вмісту заліза, феритину, вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти, цинку, магнію, калію. Результати лабораторних та біохімічних досліджень не виявляють специфічних змін, які властиві ХК, але вони дозволяють говорити про тяжкість перебігу хвороби.

Рентгенологічна діагностика. При ХК рентгенологічне дослідження дозволяє встановити локалізацію і поширення процесу. Розрізняють стенотичні й нестенотичні ознаки. Останні притаманні для ранньої фази хвороби, коли ураження не має безперервного характеру і чергується з відносно збереженими ділянками кишки. Уражені петлі стають ригідними, а наявність набряку, лінійних виразок, ходів нориць складає мозаїчну картину з дрібними дефектами наповнення і з проникненням контрасту за межі кишкової стінки у вигляді кишень. Стінка кишки у ділянці ураження має дрібнозазубрений вигляд із формуванням псевдодивертикулів. Контрактильна здатність кишкової стінки зменшується або повністю втрачається, сповільнюється евакуація барію. Спостерігається нерівномірне звуження просвіту кишки і в кінцевій стадіїі він стає настільки вузьким, що має вигляд "шнурка". Над зоною звуження кишки спостерігається розширення її просвіту, часто значне.
Ендоскопічна діагностика. На ранніх етапах розвитку хвороби у половини хворих зміни слизової оболонки кишки відсутні або представлені у вигляді обмеженої ділянки гіперемії і набряку, рідше з гнійними нашаруваннями. У подальшому з'являються афти і виразки - поздовжні й поперечні тріщини, які надають слизовій оболонці вигляду "бруківки", а також отвори нориць із гнійними виділеннями і різного ступеня вираження звуження просвіту кишки, стінки якої за рельєфом нагадують "географічну карту". Слизова оболонка при контакті кровоточить.

На завершення потрібно додати, що, не дивлячись на вдосконалення методів дослідження, діагноз ХК у більшості випадків ставиться лише через 1-2 роки після виявлення симптомів і лише в спеціалізованих стаціонарах. У той же час ХК діагностується тільки у тому випадку, коли клінічні симптоми, рентгенологічні й ендоскопічні ознаки хвороби зберігаються або прогресують не менше 6 місяців після виявлення. Це дозволяє провести диференцій ну діагностику групи хвороб кишок, які мають подібну симптоматику, а саме ентероколітів, які викликаються шигелами, сальмонелами, ієрсиніями, хламідіями, медикаментами, ішемічного і неспецифічного виразкового коліту, пухлин кишок.

Лікування

При лікуванні ХК потрібно враховувати локалізацію процесу, активність та тривалість хвороби, наявність ускладнень, вік хворого.
У процесі лікування необхідно досягнути фізичної і професійної реабілітації хворого.
Дієта повинна наближатись до звичайної , виключаються лише продукти, які погано переносяться хворим. При ураженні тонкої кишки з наявністю стеатореї і непереносимістю жирів використовують високобілкові дієти з обмеженням жиру, лактози і грубоволокнистих продуктів (горіхи, зерна, кукурудза). При зниженні живлення рекомендуються монодієти, які містять гідролізований білок, жири і вуглеводи. Етіологічна терапія ХК у теперішній час неможлива, тому що невідомі її причина, патогенез. Медикаментозне лікування, своєчасне хірургічне втручання і тривале спостереження лікарем суттєво покращує прогноз при ХК.

Згідно з міжнародними стандартами, при лікуванні ХК до препаратів першого ряду відносять сульфасалазин, 5-аміносаліцилову кислоту і глюкокортикоїди. До засобів другого ряду зараховують 6-меркаптопурин, азатіоприн і метронідазол.
   У лікуванні ХК широко використовують азосполуки сульфапіридину і 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК), основним представником яких є сульфасалазин. Препарат під впливом кишкової мікрофлори розпадається у товстій кишці на 5-АСК і сульфапіридин. Діючим компонентом сульфасалазину є 5-АСК, тоді як сульфапіридин відіграє роль носія останнього і попереджує розщеплення препарату в тонкій кишці і його передчасне всмоктуван ня. У той час з неактивною сульфаніламідною частиною препарату пов'язана значна частина його побічних дій. Препарат не дає значного ефекту при локалізації запального процесу проксимальніше баугінієвого клапана, а також у хворих з лихоманкою, втратою маси тіла і при наявності системних уражень.
     Лікування сульфасалазином починають з невисоких доз - 0,5-1 г/добу, поступово збільшуючи дозу до 4 г/добу. Добову дозу ділять на 3-4 прийоми. Препарат потрібно приймати з їжею, щоб попередити подразнення слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишково го тракту. Раніше використовували і більш високі дози - 6-8 г/добу, але побічні токсичні дії зводять нанівець їх протизапальний ефект.
     Сульфасалазин потрібно приймати до настання ремісії хвороби. Питання про підтримуюче лікування при ХК залишається відкритим. У наш час не має переконливих доказів як його терапевтичної ефективності, так і необхідності.
     Описано цілий ряд побічних ефектів від застосування сульфасалазину. Один із них є дозозалежним , виникає на будь-якому етапі лікування і проявляється появою головного болю, запаморочення, нудоти, блювання, анорексії, які зникають при зменшенні дози або після припинення приймання препарату на короткий час.
     При тривалому прийманні сульфасалазину виникає анемія, яка зумовлена, насамперед, дефіцитом фолієвої кислоти, що виникає в результаті конкурентного зв'язування сульфасалазину з системою транспорту останньої. Тому завжди потрібно призначати заміну терапію фолієвою кислотою. Значно рідше анемія може бути пов'язана з гемолізом еритроцитів, який виникає на фоні приймання високих доз препарату. Якщо після зниження дози сульфасалазину гемоліз прогресує, препарат потрібно відмінити.
     Не так давно було встановлено, що тривале приймання сульфасалазину діє на фертильність. Препарат має безпосередню токсичну дію на сперматозоїди, збільшує їх щільність, знижує рухливість і порушує морфологію. Але при відміні його всі ці зміни швидко зникають у переважної частини хворих протягом 2 місяців. У той же час у ряді недавно опублікованих досліджень говориться, що сульфасалазин у звичайних дозах можна використовувати при вагітності й у період лактації, оскільки з молоком виділяється дуже мала його кількість.
    У частини хворих на ранніх етапах терапії сульфасалазином виникає лихоманка, висипання на шкірі, лейкопенія та агранулоцитоз, які зумовлені гіперчутливістю до препарата. Поява алергічної екзантеми пов'язана з сульфонамідною частиною препарату. Наявність даних ускладнень, насамперед агранулоцитозу, потребує його відміни. Але у деяких випадках знизити гіперчутливість до сульфасалазину дозволяє розроблена особлива методика приймання препарату, при якій лікування починається з 1/4 або 1/8 таблетки на добу з подальшим збільшенням дози кожні 3-7 днів аж до терапевтичної - 2 г/добу. Помічено, що у хворих із початковою гіперчутливістю до сульфасалазину після десенсибіліза ції дія препарату виявлялась більш ефективною, ніж у хворих, які не мали алергії. Якщо при першій спробі десенсибілізація не вдалась, її потрібно повторити, але вже у м'якшому режимі.
    Для зменшення побічної дії сульфасалазину здійснювались спроби використовувати 5-АСК у чистому вигляді, але вони виявилися неуспішними через швидке всмоктування препарату у тонкій кишці й виведення нирками. У результаті 5-АСК не досягає ураженої ділянки кишки і викликає нефротоксичний ефект. Лише за останні роки створено особливі лікарські форми, у яких 5-АСК знаходиться в ентеросолюбільних капсулах або мікрокапсулах, що дозволяє звільнитись діючій речовині у різних відділах кишок, незалежно від рівня рН. У зв'язку з цим, при ХК вибір даних препаратів визначається локалізацією патологічного процесу.
    При ХК з множинною локалізацією доцільно призначати два різних препарати 5-АСК. При ізольованій ХК товстої кишки препаратами вибору є дипентум чи асакол, або азосполуки з сульфапіридазином; при ілеоцекальній формі салофалк або клаверсал кращі, ніж пентаза, а остання більш ефективна при ХК з множинною локалізацією. Препарати 5-АСК призначають по 1,5-2 г/добу перорально протягом року.
Необхідно зауважити, що сульфасалазин і новіші похідні 5-АСК є препаратами вибору для лікування ХК і їх достатньо для більшості хворих.
   Глюкокортикостероїдні гормони (ГКС) для лікування запальних хвороб кишок призначають хворим піля 50 років. Перші контрольовані дослідження із застосування ГКС при ХК були проведені американськими вченими у 1979 році. Отримані результати підтвердили високу ефективність даних препаратів при локалізації патологічного процесу в тонкій кишці. У той же час попередня терапія сульфасалазином зменшує протизапальну дію ГКС. Пізніше було встановлено, що тривала підтримуюча терапія преднізолоном не зменшує кількості рецидивів хвороби, у тому числі після хірургічного лікування, не зменшує їх вираженості і не впливає на поширення запального процесу. Узагальнюючи 30-річний досвід використання ГКС, можна сказати, що це препарати "гострої фази", які необхідно призначати на короткий період часу при вираженому загостренні ХК із наступним переходом на препарати 5-АСК. Застосовувати ГКС для підтримуючої терапії, очевидно, немає сенсу, оскільки ефективність такого лікування у контрольних дослідженнях не підтвердилась. Показаннями до призначення ГКС при ХК є виражена анемія, значна втрата маси тіла, системні ускладнення (ураження суглобів, очей тощо), рецидив хвороби після операції. Преднізолон призначають за наступною схемою: 1-й тиждень по 60 мг/добу, 2-й - 40 мг/добу, 3-й - 30 мг/добу, 4-й - 25 мг/добу, 5-й - 20 мг/добу, 6-й - 15 мг/добу, 7-26-й - 10 мг/добу. Якщо досягнута класична ремісія, препарат відміняють, при відсутності останньої прийом преднізолону продовжують до 52 тижнів по 5-10 мг/добу.
     За останні роки в терапії ХК використовується 6-меркаптопурин (6-МП). Встановлено, що препарат має позитивний ефект при шкірно-ентеральних, ректовагінальних, ентеро-ентеральних і навіть периректальних норицях, що мають торпідний перебіг. При цьому терапевтичний ефект препарату з'являється повільно, у середньому через 3-4 місяці від початку прийому. 6-МП призначають всередину по 100-150 мг/добу 10-денними циклами з 3-денними інтервалами до досягнення ремісії хвороби з наступним переходом на прийом підтримуючих доз протягом року, які складають 75 мг/добу.
     На фоні лікування 6-МП рецидиви практично не спостеріга ються, однак після відміни препарату вони виникають у 80 % хворих. Повторне призначення 6-МП має позитивний терапев тичний ефект, який досягається у коротші терміни, ніж при першому використанні препарату. При застосуванні 6-МП можуть спостерігатися побічні дії: диспепсичні розлади, різка слабкість, пошкодження слизової оболонки порожнини рота, лихоманка, розвиток гострого панкреатиту, лейкопенія і тромбоцитопенія, які у більшості випадків потребують відміни препарату.
     Враховуючи високу токсичність 6-МП, у лікуванні ХК його використовують рідко і тільки у наступних випадках: при відсутності ефекту від похідних 5-АСК, при неможливості зменшити і припинити прийом ГКС, при наявності нориць, при рецидивуючій обструкції тонкої кишки, яка зумовлена запаленням, при рецидивах хвороби після хірургічного лікування, при локалізації запального процесу в шлунку і дванадцятипалій кишці.
     Аналогічні показання до призначення має азатіоприн, який використовують у дозі від 2 до 3 мг/кг на день протягом 3 і більше місяців. У лікуванні ХК використовують також метронідазол, який вперше успішно застосовано у Швеції з метою санації кишки від патогенної і умовно-патогенної мікрофлори. Механізм дії препарату при ХК не встановлений. Вважають, що він впливає на імунну систему, але в експерименті на культурі лімфоцитів це не підтверди лось. У хворих на ХК, які лікувались метронідазолом, вдалось виявити лише покращання хемотаксису лімфоцитів. Тому на сьогоднішній день потрібно вважати доведеною тільки його антимікробну дію.
   Основним показанням для призначення метронідазолу є наявність перианальних уражень і нориць. При цьому вважають, що додаткове призначення 6-МП підвищує терапевтичну ефективність метронідазолу при цій патології. Крім цього, його потрібно використовува ти у хворих на ХК, в яких сульфасалазин і ГКС виявилися неефективними, а також при рецидивах хвороби після проктектомії.
Препарат призначають у дозі 500-1000 мг/добу, тривалість безперервного курсу не повинна перевищувати 4 тижні. У той же час в одному спостереженні безперервна терапія метронідазолом проводилась протягом 36 місяців і забезпечила повноцінну ремісію при ХК з перианальними ускладненнями без виражених побічних дій.
     У частини хворих на фоні прийому метронідазолу виявляють ряд побічних дій, таких як металічний присмак у роті, потемніння сечі, поява вугрів. Найважчим наслідком прийому метронідазолу, за даними літератури, є судоми, але високий ризик їх виникнення лише у хворих, які тривалий час приймають максимальні дози препарату , що вираховуються у грамах на добу. У половини хворих, які тривалий час приймають метронідазол, з'являються парестезії. Ця побічна дія є дозозалежною, тому що у більшості хворих її вдається усунути шляхом зменшення дози.
     На фоні лікування метронідазолом у поодиноких хворих можлива поява рецидиву хвороби, а після відміни препарату вони виникають у всіх хворих у найближчі 8-12 місяців. Повторне призначення метроні дазолу виявляється таким же ефективним стосовно термінів настання ремісії, як і щодо заживлення перианальних нориць і виразок.
   Симптоматична терапія при ХК спрямована на ліквідацію таких проявів хвороби, як діарея, біль, астенія. При діареї можна використовувати лоперамід (імодіум), який призначають епізодично при появі або посиленні діареї протягом тривалого часу. Дози препарату, кратність прийому є варіабельними і підбираються індивідуально для кожного хворого за потребою.
    У теперішній час для лікування астенії використовують транквілізатори, але у деяких випадках виникає потреба у проведенні коротких курсів терапії антидепресантами.
   При розвитку абсцесу, септичного стану використовують антибіотики широкого спектру дії із врахуванням складу мікробної флори і чутливості її до антибіотиків. Часто досить ефективними є макроліди, які вводять парентерально у звичайних терапевтичних дозах.
   У зв'язку з наявністю синдрому мальдигестії і мальабсорбції використовують ферментні препарати, які не містять жовчних кислот (панкреатин, мезим-форте, креон, сомілаза, солізим тощо) у дозі від 2 до 6 таблеток з кожним прийомом їжі до нормалізації або значного покращання показників копрограми. За показання ми проводиться корекція гіпоальбумінемії шляхом введення плазми, розчину альбуміну чи амінокислот, а при електролітних порушеннях використовують препарати калію, кальцію тощо.

При досягненні ремісії хвороби медикаментозне лікування 5-АСК, ГКС, метронідазолом, 6-МП, азатіоприном переважно припиняють. Якщо відсутні стриктури кишок, призначають дієту, яка багата на харчові волокна без спеціальних обмежень. За показаннями призначають замісну терапію, включаючи вітаміни групи В, фолієву кислоту, мікроелементи.
Тривалість ремісії ХК різна, у середньому складає 2 роки і не залежить від методів попередньої терапії.
Аналіз природного перебігу ХК показує, що близько 40 % хворих можуть обходитись без медикаментозного і хірургічного лікування в умовах спостереження, при якому проводиться огляд 1 раз на 3-4 місяці. Тривале спостереження за хворими на ХК показало, що через 10 років після встановлення діагнозу 75 % хворих зберігають працездатність, у 45 % не виявляють прогресування хвороби. У той же час, у 99 % хворих мали місце 1 і більше рецидивів хвороби, 55 % з них були прооперовані. Частота виникнення раку кишок і 5-річне виживання при ХК не відрізнялись від решти популяції відповідного віку і статі.

Джерела інформації:

А – Основні:

1. Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є. Алгоритм діагностики і лікування хвороби органів травлення, Тернопіль, 2004

2. Стародуб Є.М. Алгоритми діагностики і лікування невідкладних станів у терапевтичній практиці. Тернопіль: «Укрмедкнига». 2008. - 196с.

3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів (13-е вид., доп. і переробЛ/За ред. Ю.М. Мостового. -ДП «ДКФ». 2011. - 576 с.

4. Ковальчук Л.Я. “Анестезiологiя, реанiмацiя та iнтенсивна терапiя невiдкладних станiв”, 324 ст., 2003

В – Додаткові:

1. " Сучасна гастроентерологія" № 1-6, Київ, ТОВ"ВІТ-А- ПОЛ". 2009-2012.

2. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентерологія. Підручник - К., 2007. - 720с.

3. П.3. Григор'єв та ін. “Хвороби органів травлення”, 448 ст., 2000

4. Єпішин А.В. "Невідкладні стани у практиці терапевта і сімейного лікаря", 380 ст., 2008