7. Тема лекції: Артеріальні гіпертензії
Лектор - проф. Рудик Б.І.
(2 год)
Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, – це постійно
підвищений систолічний та/чи діастолічний артеріальний тиск.
Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія або гіпертонічна хвороба) – це
підвищений артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його підвищення.
Вторинна гіпертензія (симптоматична) – це гіпертензія, причина якої може
бути виявлена.
Відповідно до останніх рекомендацій Європейського
товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2007 р.),
виділяють декілька рівнів АТ.
Класифікація артеріальної
гіпертензії за рівнем АТ
Оптимальний АТ: САТ < 120 мм рт. ст.,
ДАТ < 80 мм рт. ст.
Нормальний АТ: САТ < 130 мм рт. ст.,
ДАТ < 85 мм рт. ст.
Високий нормальний АТ: САТ 130-139 мм
рт. ст., ДАТ 85-89 мм рт. ст.
Гіпертензія
1 ступінь: САТ 140-159 мм рт. ст. та
/або ДАТ 90-99 мм рт. ст.
2 ступінь: САТ 160-179 мм рт. ст. та/або
ДАТ 100-109 мм рт. ст.
3 ступінь: САТ ≥ 180 мм рт.
ст. та /або ДАТ ≥ 110 мм рт. ст.
Ізольована систолічна гіпертензія: САТ≥
140 мм рт. ст., ДАТ< 90 мм рт. ст.
Згідно з цією класифікацією,
артеріальною гіпертензією є підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до
90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується
при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4
тижнів).
Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску вказує
на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).
Для встановлення стадії
артеріальної гіпертензії застосовується класифікація за ураженням
органів-мішеней.
Ця класифікація розроблена експертами ВООЗ (1963-1993)
та прийнята в Україні в 1992 році згідно до наказу МОЗ України №206 від 30.12.92
р. і рекомендується до подальшого застосування згідно наказу №247 від 1.08.98
р. Її слід застосовувати для встановлення стадії гіпертонічної хвороби
(есенціальної гіпертензії), а також вторинної гіпертензії.
Діагноз формулюється із зазначенням стадії
захворювання та характеру ураження органів-мішеней.
Діагноз
гіпертонічної хвороби III ст. за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших
ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли ці
серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної
хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного
ураження органів-мішеней (гіпертрофія
лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).
Класифікація артеріальної
гіпертензії за ураженням органів-мішеней
Стадія
1. Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні
Стадія ІІ.
Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи
порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ,
рентгенографії ) або генералізоване звуження артерій сітківки, або
мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі
(у чоловіків 115-133 ммоль/л, у жінок 107-124 ммоль/л), ураження сонних артерій
– потовщення інтіми-медії ≥ 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки
Стадія
III. Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та
порушенням функції:
- серце - інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА-ІІІ ст.,
інсульт
- мозок - транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертензивна
енцефалопатія, судинна деменція.
-
очне дно - крововиливи та ексудати в
сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки
патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії)
-
нирки - концентрація креатиніну в
плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л.
- судини -
розшарування аорти, оклюзивне ураження периферичних артерій.
Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що
базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик
ускладнень, який має даний хворий внаслідок підвищення артеріального тиску, а
також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней
та основних факторів ризику.
Показники, які
використовуються для оцінки сумарного ризику
ускладнень
Основні фактори ризику
- Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок
> 65 років)
- Високий пульсовий тиск у осіб похилого
віку ( ≥ 60 мм рт. ст)
- Паління
- Дисліпідемія (загальний холестерин
>5,0 ммоль/л або холестерин ліпопротеїнів низької щільності >3,0 ммоль/л,
або холестерин ліпопротеїдів високої щільності < 1,0 ммоль/л у
чоловіків і <1,2 ммоль/л у жінок, або тригліцериди > 1,7 ммоль/л)
- Глюкоза плазми натще 5,6 - 6,9 ммоль/л
- Порушення толерантності до глюкози
- Абдомінальне ожиріння (окружність талії
> 102 см у чоловіків і >88 см у жінок)
- Серцево-судинні захворювання у
сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок)
Ураження органів-мішеней
- Гіпертрофія лівого шлуночка
ЕКГ-критерії: Соколова-Лайона >38 мм,
Корнельський >2440 мм/мс;
Ехокардіографічні критерії: індекс маси
міокарда лівого шлуночка
для чоловіків > 125 г/м2,
для жінок > 110 г/м2
- Ультразвукові ознаки потовщення стінок
судин (товщина інтими-медії сонної артерії >0,9 мм) або наявність
атеросклеротичної бляшки
- Швидкість пульсової хвилі 12 м/с
- Індекс АТ гомілка/плечова артерія <
0,9
- Невелике підвищення концентрації
креатиніну (у чоловіків 115 - 133 мкмоль/л, у жінок - 107-124 мкмоль/л)
- Зниження розрахункового показника
швидкості клубочкової фільтрації1
- (< 60 мл/хв/1,73 м2) або
розрахункового кліренсу креатинину2 (< 60 мл/хв)
- Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу)
Супутні захворювання
- Цукровий діабет
- Глюкоза плазми натще ≥ 7,0
ммоль/л
- Глюкоза плазми крові через 2 години
після навантаження ≥ 11,0 ммоль /л Цереброваскулярні хвороби (ішемічний
інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака)
Хвороби серця (ІМ, стенокардія,
перенесена операція реваскуляризації,
СН ІІА-ІІІ)
- Хвороби нирок (діабетична нефропатія,
ниркова недостатність – креатинін сироватки у крові у чоловіків >133
мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л), протеїнурія ≥ 300 мг/добу
- Оклюзивні ураження периферичних артерій
- Важка ретинопатія
(геморагії, ексудати, набряк диску зорового нерва)
1- за формулою MDRD, 2 - за формулою
Кокрофта-Гаулта
Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни
«низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність
серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15%, 15-20%, 20-30%
та >30%, відповідно. З 2003 р. в практику європейської кардіології
впроваджується ще одна модель оцінки ризику – шкала SCORE, яка дозволяє
передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років.
Шкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцево-судинних
ускладнень: низький ризик < 4%, помірний 4-5%, високий 5-8% та дуже високий
ризик > 8%. Вважають, що рівень ризику за SCORE приблизно відповідає
Фремінгемському для країн Європи.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА АРТЕРІАЛЬНУ
ГІПЕРТЕНЗІЮ
Обов'язкове обстеження повинно
проводитися усім хворим з підвищеним АТ для визначення ґенезу гіпертензії
(первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику. Воно
складається з:
1) анамнезу, 2) фізикального
обстеження, 3) лабораторно-інструментального обстеження:
- вимірювання АТ
на обох руках;
- вимірювання АТ
на ногах;
- аускультація
серця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій;
- аналіз крові
загальний;
- аналіз сечі
загальний;
- рівень
креатиніну в плазмі крові з розрахунком кліренсу креатиніну або швидкості
клубочкової фільтрації;
- рівень калію та
натрію в плазмі крові;
- рівень цукру в
плазмі крові;
- рівень
холестерину та тригліцеридів в плазмі крові;
- реєстрація ЕКГ;
- офтальмоскопія
очного дна;
- ультразвукове
дослідження серця та нирок.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА
АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ
МЕТА ЛІКУВАННЯ – зниження смертності від серцево-судинних
захворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної
хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження
органів-мішеней, у тому числі – гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої
недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо.
Навіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний ризик для здоров'я. Так, 60
% серцево-судинних ускладнень спостерігається у хворих з помірним підвищенням
діастолічного АТ – не вищим за 95 мм рт. ст., оскільки такі
хворі складають переважну більшість серед осіб з підвищеним артеріальним
тиском.
Коментар
Досягнення мети лікування можливе
тільки у разі максимального зниження сумарного ризику розвитку
серцево-судинних ускладнень і передбачає:
- досягнення та підтримання цільового рівня АТ – <140/90 мм рт. ст.;
- модифікацію факторів ризику (припинення тютюнопаління,
дотримання здорової дієти, обмеження вживання солі та алкоголю, підвищення
фізичної активності тощо);
-
ефективне лікування супутніх
клінічних станів (цукрового діабету,
гіперхолестеринемії тощо).
Важливою складовою
успішного лікування є підвищення поінформованості пацієнтів та залучення їх до
активної участі в процесі довготривалого лікування, постійне підтримання мотивації
щодо виконання рекомендацій медичного персоналу по прийому фармакологічних
препаратів та дотриманню заходів немедикаментозної корекції.
ОСНОВНІ
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне)
необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, все
життя. Поняття «курсове лікування» до антигіпертензивної терапії неприйнятне.
2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають
немедикаментозному лікуванню, або модифікації способу життя (див. нижче).
Дієтичні рекомендації займають важливе місце серед немедикаментозних методів
корекції АГ.
3. Схема лікування повинна бути простою, по можливості
– за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, що
реально лікуються, і, відповідно, зменшує кількість тих, які припиняють
лікування.
4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним
препаратам тривалої дії, в т. ч. – ретардним формам, оскільки це попереджує
значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених
таблеток.
5. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною
гіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною.
6. У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим
завданням є лікування її причини. Артеріальна гіпертензія також підлягає
обов'язковій корекції.
Як зазначає комітет експертів ВООЗ, для поліпшення
прогнозу хворого з артеріальною гіпертензією більш важливим є зниження
артеріального тиску per sе, ніж характер препаратів, що застосовуються для
цього.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА
ТЕРАПІЯ
Вона спрямована на:
- зменшення ваги тіла за наявності
ожиріння;
- зменшення вживання алкоголю;
- регулярне виконання динамічних фізичних
вправ;
- обмеження вживання кухонної солі до 5,0
г на добу (1/2 чай. ложки солі);
- достатнє вживання калію, кальцію та
магнію;
- зменшення вживання насичених жирів та
холестерину;
- відмову від паління.
Відповідно до
рекомендацій Головного позаштатного дієтолога МОЗ України з посиланням на
результати мета-аналізу (Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, et al.
Alcohol consumption and mortality in patients with cardiovascular disease: a
meta-analysis. J AmCollCardiol 2010; 55:1339.) доза алкоголю не повинна
перевищувати 20 мл чистого етанолу на добу для чоловіків і 10 мл – для жінок.
Важливим заходом немедикаментозної корекції є
лікування ожиріння, регулярне виконання динамічних фізичних вправ.
МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ
Позитивний вплив антигіпертензивної терапії на
смертність та захворюваність у хворих на АГ було доведено у багатьох
міжнародних та національних дослідженнях. В останні десятиріччя було показано,
що довгостроковий контроль АТ значно зменшує ризик, пов'язаний з артеріальною
гіпертензією: зниження дiастолiчного АТ всього на 5-6 мм. рт.ст.
зменшує ризик розвитку інсульту впродовж 5 років приблизно на 40%, а ішемічної
хвороби серця - на 15%. Доведено також, що лікування АГ у людей старших вікових
груп – 80 років та більше – є дієвим засобом зменшення серцево-судинної
захворюваності та смертності серед цієї популяції.
Отримані на теперішній момент наукові дані свідчать
про ефективність додаткового зниження рівня АТ у хворих з високим ризиком
серцево-судинних ускладнень. Робоча група вважає за доцільне рекомендувати
досягнення більш низького рівня АТ – 130 мм рт ст. та нижче у цієї
категорії пацієнтів за умови задовільного самопочуття.
Препарати першої лінії:
діуретики
інгібітори АПФ
антагоністи кальцію тривалої дії
антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ
бета-адреноблокатори
Препарати першої лінії при застосуванні в
еквівалентних дозах призводять до однакового зниження АТ та суттєвого зменшення
ризику серцево-судинних ускладнень.
Препарати другої
лінії:
альфа1-адреноблокатори
алкалоїди раувольфії
центральні α2-агоністи (клонідин,
гуанфацин, метилдопа)
агоністи імідазолінових рецепторів
(моксонідин)
прямі інгібітори реніну (аліскірен)
Докази ефективного зниження ризику
серцево-судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії значно
менші порівняно з препаратами першої лінії.
ПЕРЕЛІК
АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ
ДІУРЕТИКИ
широко застосовуються як препарати першої лінії. Доведено, що тіазидові
діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо
мозкового інсульту. Основними особливостями артеріальної гіпертензії, які
потребують призначення діуретиків або на тлі яких діуретики більш ефективні,
є:- похилий вік;- ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку);-
затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);- супутня серцева
недостатність (переважно петльові діуретики);- супутня ниркова недостатність
(переважно петльові діуретики); - остеопороз.
Діуретики знижують тиск завдяки
зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні – зниженню
судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш
прийнятними для лікування артеріальної гіпертензії є тіазидові та
тіазидоподібні діуретики.
Тіазидові
діуретини (Більш
ефективні для лікування гіпертензії, ніж петльові діуретики за виключенням хворих з креатиніном >177мкмоль/л)
Гідрохлортіазид
12,5-50 мг на добу 1 раз
Тіазидоподібні
діуретини
Хлорталідон
12,5-25 мг на добу 1 раз
Індапамід-ретард
1,5 мг на добу 1 раз
Петльові
діуретики (при
лікуванні хворих з нирковою чи серцевою недостатністю можуть застосовуватись
більші дози)
Торасемід
2,5-10 мг на
добу 1-2
рази
Фуросемід
20-80 мг на
добу
1-2 рази
Калійзберігаючі
діуретики (не
застосовувати, якщо креатинін сироватки плазми >220 мкмоль/л)
Амілорід
5-10 мг на
добу
1-2 рази
Спіронолактон
25-50 мг на
добу
2-3 рази
Триамтерен
50-100 мг на
добу 1-2
рази
АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ділять на 3 групи: фенілалкіламіни (верапаміл),
похідні бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропирідини.
Перевагу антагоністам кальцію слід
надавати у таких випадках:
- середній та похилий вік;
- ізольована систолічна гіпертензія (у
людей старшого віку);
- атеросклероз сонних/коронарних артерій;
- стабільна стенокардія;
- гіпертрофія лівого шлуночка;
- суправентрикулярна тахікардія та
екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем);
- порушення периферичного кровообігу.
Антагоністи кальцію
Верапаміл
тривалої дії
120-480 мг на добу 1-2 рази
Дилтіазем тривалої дії
120-540 мг на добу 1-2 рази
Верапаміл
та дилтіазем блокують повільні
канали у синусовому та AV вузлах, внаслідок чого можуть спричиняти брадикардію та AV блокаду, протипоказані при систолічній СН.
Дигідропирідинові
похідні
Амлодипін
2,5-10 мг на добу 1 раз
Лерканидипін
2-4 мг на добу
1-2
рази
Лацидипін
10-40 мг на добу 1
раз
Ніфедипін тривалої
дії 20-90 мг на
добу 1-2 рази
Фелодипін
2,5-20 мг на добу 1-2 рази
Похідні
дигідропіридину мають більш
виразний вазодилатуючий ефект, ніж дилтіазем та верапаміл, тому можуть спричиняти головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, тахікардію, периферичні набряки.
ІНГІБІТОРИ АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та
тканинах, а також збільшують у них вміст брадикініну, завдяки чому знижується
тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м'якої, так і тяжкої
гіпертензії, особливо ефективні у хворих з високою активністю реніну, а також у
тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень реніну та
активність системи ренін-ангіотензин в крові. Перевагу призначенню інгібіторів
АПФ слід надавати у таких випадках:- супутня серцева недостатність;- безсимптомне
порушення систолічної функції лівого шлуночка;- супутній цукровий діабет;-
гіпертрофія лівого шлуночка;- ІХС, в т. ч. перенесений інфаркт міокарда;
атеросклероз сонних артерій;- наявність мікроальбумінурії;- хронічна хвороба
нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія).
Інгібітори АПФ
Назва
Середні дози Частота прийому
Примітка
препарату
(мг на добу) на
добу
Еналаприл
5-40
1-2
Можуть спричиняти
Зофеноприл
30-60
1
гіперкаліємію у хворих з
Каптоприл
25-100
23
нирковою недостатністю
Квінаприл
10-80
1-2
або у тих, хто приймає
Лізиноприл
10-40
1-2
калійзберігаючі діуретики.
Моексиприл
7,5-30
1
У хворих з креатиніном
Периндоприл
5-10
1
крові >220 мкмоль/л дозу
Раміприл
2,5-20
1-2
інгібіторів АПФ необхідно
Спіраприл
6
1
зменшити
Трандолаприл
1-4
1
Фозіноприл
10-40
1-2
БЛОКАТОРИ РЕЦЕПТОРІВ АНГІОТЕНЗИНУ II найбільш ефективні в таких випадках:- супутня серцева
недостатність;- перенесений інфаркт міокарда;- супутній цукровий діабет 2
типу;- наявність мікроальбумінурії;- хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або
діабетична нефропатія);- гіпертрофія лівого шлуночка;- фібриляція передсердь
(пароксизмальна);- наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування
інгібіторів;- АПФ.
Блокатори рецепторів
ангіотензину ІІ
Назва
Середні дози (мг на добу) Частота
прийому на добу
Валсартан
80-320
1-2
Епросартан
400-800
1-2
Ірбесартан
150-300
1
Кандесартан
8-32
1
Лозартан
50-100
1-2
Олмесартан
20-40
1
Телмісартан
40-80
1
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ. Препарати цієї групи сприяють зниженню захворюваності
на ІХС та смертності від серцево-судинних захворювань. Вони запобігають
розвитку серцевої недостатності, однак менш ефективні, ніж антагоністи кальцію
та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ в попередженні інсульту. У курців
бета-адреноблокатори менш ефективні, ніж у людей, що не палять (доведено для
неселективних бета-блокаторів).
Бета-блокатори
Назва препарату
Середні дози
Частота
(мг на добу)
прийому на добу
Кардіоселективні
Не мають
внутрішньої
симпатоміметичної
активності
Атенолол
25-100
1-2
Бетаксолол
5-20
1
Бісопролол
2,5-10
1
Метопролол
50-200
2
Небіволол
2,5-10
1
З внутрішньою
симпатоміметичною
активністю
Целіпролол
200-400
1
Некардіоселективні
Не мають внутрішньої
симпатоміметичної
активності
Пропранолол
20-240
2-3
З внутрішньою
симпатоміметичною
активністю
Окспренолол
20-160
2-3
Піндолол
10-40
2
З альфа-блокуючою
здатністю
Карведілол
12,5-50
1-2
Лабеталол
200-1200
2
Бета-адреноблокатори більш ефективні за
наявності таких особливостей хворого:
- молодий та середній вік;- ознаки
гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемоди-намічний синдром);-
серцева недостатність;- супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та інфаркт
міокарда);- супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;-
гіпертиреоз;- мігрень;- глаукома.
Рекомендовані комбінації
антигіпертензивних препаратів
Діуретик
+ інгібітор АПФ
Діуретик
+ блокатор рецепторів ангіотензину ІІ
Бета-адреноблокатор
+ дигідропіридиновий
антагоніст кальцію
Інгібітор АПФ
+ антагоніст кальцію
Блокатор рецепторів
ангіотензину ІІ + антагоніст
кальцію
Рекомендована
література для опрацювання студентом:
Principles
and Practice of Medicine. Edited
byC.R.W.Edwards еt all. – Edinburqh, 2002. -1438 p.