СЕПСИС-ЦЕ СИСТЕМНА ВІДПОВІДЬ ОРГАНІЗМУ НА ІНФЕКЦІЮ

Для встановлення діагнозу СЕПСИС повинно бути не меньше двох з чотирьох наступних ознак:

· Температура тіла 38 С або 36 С;

· Частота серцевих скорочень 90 за 1 хв.;

· Число дихальних рухів 20 зв хв.,або Ра СО2 32 мм.рт.ст.;

· Лейкоцити 12000/мл або 4000/мл, більше 10% незрілих нейтрофілів.

Термінологія, що прийнята на Північноамериканській узгоджувальній конференції, 1991р.

Інфекція	Запальна відповідь,викликана появою мікроорганізмів шляхом інвазії в зазвичай інтактні тканини макроорганізму
Бактеріемія	Наявність бактерій в крові
Синдром системної запальної відповіді	Відрізняється важким клінічним перебігом, характеризується 2 або більше клінічними признаками: температура тіла >38Cабо<36С, ЧСС >90/хв. Частота дихання > 20/хв, або РаСО2 < 32 мм.рт.ст., лейкоцити > 12000/мл або < 4000/мл або незрілі форми > 10%
Сепсис	Системна відповідь на інфекцію, що харак-теризується 2, або більше ознаками SIRS
Важкий сепсис	Характеризується порушенням функції органів, гіпоперфезією тканин і артеріальною гіпотонією. Можливі лактат-ацидоз, олігоурія, порушення свідомості
Септичний шок	Сепсис з артеріальною гіпотензією , що розвивається, недивлячись на адекватну інфузійну терапію, гіпоперфузія тканин, лактатацидоз, олігоурія, порушення свідо-мості. При інотропній підтримці -АТ вдається стабілізувати, але гіпоперфузія залишається.
Артеріальна гіпотонія	Систолічний АТ<90 мм.рт.ст. або знижено >40 мм.рт.ст від середнього при відсутності інших причин для гіпотонії
Синдром поліорганної недостатності	Наявність гострого порушення функції органів і систем, при цьому організм без допомоги не може сам стабілізувати гомеостаз

Етіологія сепсису

· Бактеріемію при клінічних проявах хвороби вдається виявити у21-48% випадків.

· Грануло і лімфоцити мають здатність вивільнятися від чужерідних елементів за рахунок фагоцитозу, клітинного, або гуморального імунітету.

· Лише еритроцити нездатні до самоочищення і тому вони є розносчиками інфекції при сепсисі.

“Вхідні” ворота при сепсисі

1. Гнійні захворювання мягких тканин-“раневий сепсис” 44,3%-52% (хворі з цукровим діабетом 25% і лактаційні мастити)

2. Перитонеальний сепсис;

3. Клостридіальна інфекція (ярка клінічна картина мінімізує значення первинного вогнища інфекції).

Причини генералізації інфекції

1. Неправильна хірургічна тактика і неадекватний об’єм хірургічного втручання;

2. Неправильний вибір об’єму і компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії;

3. Зниження, або спотворення імунореактивності макроорганізму;

4. Наявність важкої супутньої патології (діабет, аліментарна дистрофія….)

5. Широке поширення антибіотико-резистентних штаммів мікроорганізмів.

6. Зміна етіологічної структури збудників гнійної хірургічної інфекції (стрептококи-полірезистентні стафілококи).

ПАТОГЕНЕЗ ЕНДОТОКСИЧНОГО ШОКУ.

Вважають, що в патогенезі грампозитивного і грамнегативного інфекційно-токсичного шоку є деякі особливості, проте в цілому ці форми практично однакові з такими фазами перебігу.

Фаза впливу ендотоксину. Бактерії, потрапляючи до організму, виділяють ендотоксин ліиополісахарид (LPS), який зв'язується із сироватковим протеїном, утворюючи LPS-зв'язаний протеїн. Цей комплекс зв'язується з поверхневим клітинним рецептором CD14 макрофагів і по-ліморфпоядерних лейкоцитів, активує ці клітини і викликає продукцію цитокінів — фаза активації. Паралельно активується система комплементу, що супроводжується виробленням аиафілотоксинів С3а і С5а, які спричинюють розширення судин і підвищення проникності судинної стінки (див. мал. 5, е), стимулює агрегацію тромбоцитів за рахунок фактора активації тромбоцитів (PAF — platelet activity factor), який активує також цитокіпи. На сьогоднішній день виявлено близько 40 видів цитокіиів. У патогенезі інфекційно-токсичного шоку й сепсису найбільшу роль відіграють ирозапальиі цитокіни: фактор некрозу пухлини (TNF — tumor necrosis factor), інтерлейкіни (IL) -1, -6, -8 і -^-інтерферон .

Поряд із зазначеними процесами відбувається активація фактора XII (Гагема-на), який стимулює перетворення прекалікреїну на калікреїи, утворення брадикі-шну і сприяє розвитку ДВЗ-синдрому.

Каскад утворених медіаторів запалення (цитокіни, Інтерлейкіни, TNF, PAF) впливає на нейтрофільпі гранулоцити крові й ендотеліальні клітини стінки судин, призводить до активізації метаболізму арахідонової кислоти і нагромадження її дериватів (ейкозаиоїдів), продукування токсичних кисневих метаболітів, підвищення рівня NO, кінінів, гістаміну, ендотелінів, ендорфіиів, факторів коагуляції й інших медіаторів сепсису - медіаторна фаза. Усі ці речовини мають судинорозширювальний ефект, сприяють агрегації клітин крові й утворенню мікроемболів.

Поступово в організмі розвивається запальна реакція, пов'язана з гіперпродук-uieioTNF, IL, простагландинів, якій властиве зниження активності моноцитів і підвищене утворення IL-10, IL-1RA -- фаза імунопаралічу. Нагромадження вазоактивних метаболітів (простациклін, гістамін, брадикініп, NO) призводить до зниження тонусу судин, а отже, до артеріальної гіпотензії за одночасного збільшення ХОС. Пізніше під виливом метаболітів відбувається пригнічення скоротливості міокарда, що поряд з мікроциркулятор-пими розладами призводить до розвитку синдрому системної недостатності органів.

Насамперед уражуються легені — головний орган-мішень. Основною причиною порушення функції легень є ушкодження ендотелію TNF, PAF, інтерлейкіиа-ми, тромбоксаном А2 (підвищення проникності стінки судин, адгезія пейтрофільїшх гранулоцитів, тромбоцитів, утворення мікротромбів). Це призводить до розвитку РДСД і поглиблення наявної гіпоксії. Порушення мікроциркуляції кишок призводять до некротизації епітелію їх ворсинок, що супроводжується транслокацією бактерій та ендотоксинів із просвіту кишок до брижових лімфатичних судин і ворітної печінкової вени. Якщо печінка не справляється з підвищеною бар'єрною функцією, то бактерії й ендотоксини потрапляють до системного кровотоку, замикаючи порочне коло, що часто призводить до загибелі потерпілого, — кінцева фаза.

Клініка. Ключовим симптомом для діагностики іифекційно-токсичного шоку є гарячка, яка виникає під впливом медіаторів запалення, насамперед простагландину Е2. На відміну від інших форм шоку шкіра у таких хворих тепла, звичайного кольору, однак симптом білої плями позитивний. Типовими ознаками прогресування іифекційпо-токсичного шоку є обмежені ділянки некрозу шкіри, відшарування її у вигляді пухирів, петехії, значна мармуровість.

Розлади дихання у ранній стадії шоку проявляються гіпервеитиляцією, що призводить до дихального алкалозу і виснаження м'язів. Гіпервептиляція зумовлена прямою дією ендотоксинів па дихальний центр, гіпертермією, а також розвитком метаболічного ацидозу.

З боку серцево-судинної системи у початковій стадії має місце зниження ЗПОС і артеріальна гіпотензія на фоні збільшення ХОС (гіпердинамічна фаза). Надалі ХОС знижується й артеріальна гіпотензія прогресує (гіподинамічна фаза).

У пізніших стадіях шоку приєднується недостатність нирок (олігурія тощо).

У печінці знижується продукція білка, ендогенного гепарину і протромбіну. У випадках ураження печінки виникає гіпербі-лірубіпемія. Інколи розвивається панкреонекроз. Усі ці зміни відбуваються на фоні прогресуючого ДВЗ-синдрому.

Висока концентрація протеолітичних ферментів у крові й кишках па фоні застою крові у брижовій системі є найчастішою причиною ерозивних уражень слизової оболонки травного каналу і шлунково-кишкових кровотеч.

Можливе також порушення функції ЦНС із пригніченням свідомості різного ступеня (дезорієнтація, психоз тощо).

При лабораторних дослідженнях крові виявляється лейкоцитоз або лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія і зниження інших показників гемостазу.

Основні принципи інтенсивної терапії:

- хірургічна санація вогнища інфекції (септичного вогнища);

— підтримка адекватної вентиляції і газообміну;

— корекція гемодинамічпих порушень: іиотроппа терапія, адекватна інфузійна терапія (за постійного моніторингу показників гемодинаміки); ВІДЕО

- своєчасна й ефективна корекція метаболізму (за постійного лабораторного контролю);

— імуномодулююча й аптимедіаторна терапія;

- антибактеріальна терапія (за постійного мікробіологічного контролю).

Вирішальне значення у лікуванні хворих із сепсисом та іпфекційно-токсичним шоком має хірургічна санація септичного вогнища. Навіть короткочасний успіх у лікуванні не є показанням для відміни хірургічного втручання, оскільки септичне вогнище буде постійно підтримувати високий рівень ендотоксипемії, що стимулює каскадний медіаторний процес.

Одне з важливих місць у комплексному лікуванні посідає антибактеріальна терапія. У більшості випадків збудниками септичного процесу є грампозитивні і грамнегативні бактерії. Антибактеріальну терапію краще здійснювати, коли відомий збудник. Для цього потрібно провести мікробіологічне дослідження крові, сечі, вмісту трахеї і зіскобів з ранової поверхні.

Для визначення мікроорганізму з посіву крові послідовно беруть із вени 3 проби крові. У першій пробі крім бактерій, що циркулюють у крові, дають ріст також мікроорганізми, які містяться на шкірі, у другій і третій (контрольних) — тільки мікроорганізми, які циркулюють у крові. Отримання остаточного результату, який визначає вид мікроорганізму і його чутливість до тих чи інших антибіотиків, потребує певного часу.

Для ефективного лікування вкрай важливо якнайраніше розпочати емпіричну аитибіотикотерапію, особливо у хворих з порушенням імунітету, призначаючи яку враховують такі чинники:

— захворювання, на фоні якого відбулося поширення інфекції, і початковий імунний стан пацієнта;

— чутливість мікроорганізму до антибіотика;

— фармакокіпетичні властивості антибіотика;

— ефективність співвідношення вартість/ефект.

У випадках сепсису та іифекційно-токсичного шоку найчастіше емпірично призначають комбінацію цефалоспоринів 3-го покоління (наприклад, цефтріаксон, цефотаксим, цефтатизим) з аміноглікозидами (амікацину сульфат) або похідними фторхіиолону. Ці комбінації мають високу активність проти багатьох мікроорганізмів. Цефтріаксои має великий період напіввиведення, і його можна застосовувати раз на добу, антибіотики з коротким періодом папіввиведенпя (цефотаксим, цефтатизим та ін.) потрібно вводити кілька разів на добу. До призначення антибіотиків слід провести ідентифікацію флори мікроскопічним дослідженням та її чутливості до них бактеріологічним методом.

У випадках резистентної інфекції останнім часом успішно застосовують тієпам (іміпенем, циластатин). За підозри на грампозитивпу флору ефективно використовують ванкоміцин.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження й антибіотикограми режим антибіотикотерапії відповідно змінюють. При цьому бажано призначати монотерапію антибіотиком з вузьким спектром дії.

У процесі антибіотикотерапії обов'язково потрібно враховувати можливість погіршення стану хворого за типом реакції Яриша—Герцгеймера (Jarisch — Herxchei-mer) у зв'язку із зумовленою антибіотиками епдотоксинемією, яка зростає внаслідок загибелі бактерій і вивільнення ендотоксину. Припиняти введення антибіотика, що викликав цю реакцію, не слід. Паралельно з антибактеріальним потрібно проводити підтримувальне лікування сим-патоміметиками, спрямоване па стабілізацію AT.

Інтенсивна терапія хворих з іифекційно-токсичним шоком має бути також спрямована на усунення недостатності дихання і профілактику РДСД. У тяжких випадках на фоні прогресуючого синдрому системної недостатності органів потрібно терміново вирішувати питання про переведення хворого на ШВЛ. При цьому необхідно керуватися показниками ступеня тяжкості ГНД (раО2 < 60 мм рт. ст. при диханні киснем і раСО2 ^ 60 мм рт. ст.). Респіраторну терапію потрібно проводити за режимом ПТКВ, що сприяє поліпшенню газообміну при РДСД.

Першочерговим заходом для відновлення адекватної перфузії органів і тканин є корекція ОЦК, Спочатку рідину вводять зі швидкістю 50 мл/хв протягом 15 —20 хв, а потім у звичайному темпі, відповідно до показників гемодинаміки, дихання, діурезу тощо. Оптимальне співвідношення кристалоїдів І декстранів 2:1. Використання декстрапів дає змогу швидше ліквідувати гіповолемію, підтримувати колоїдно-осмотичний тиск плазми крові.

Якщо після нормалізації ОЦК артеріальний тиск залишається низьким, потрібно вводити судинозвужувальні засоби. Якщо CAT становить 60 мм рт. ст. і нижче, показане застосування добутаміну зі швидкістю 2 — 15 мкг/(кг • хв). У таких самих випадках, особливо на фоні олігурії, доцільним є введення дофаміну в малих дозах (1 —Змкг/(кг-хв)), що збільшує кровотік у нирках, брижових, мозкових і вінцевих судинах, а в дозі 5 — 10 мкг/(кг-хв) поліпшує скоротливість міокарда і ХОС. Якщо проведеними заходами не досягнуто стійкого підвищення AT, доцільним є введення норадреналіиу гідротартрату (0,05 — 0,3 мкг/(кг • хв)), у крайньому випадку адреналіну гідрохлориду (0,15-0,3 мкг/(кг • хв)). Слід зазначити, щоу хворих із септичним шоком може знижуватися чутливість адренергічних рецепторів, тому введення адреноміметиків може виявитися неефективним. У таких випадках доцільно вводити препарати з позитивною інотрошіою дією, які збільшують ХОС, -амринои (болюспа доза 1,5 — 2 мг/кг, підтримувальна — 10 мкг/(кг -хв)).

Імуномодуляторна й антимедіаторна терапія ґрунтується на сучасних знаннях патогенезу інфекційно-токсичного шоку і сепсису і є дуже перспективною. Доцільний є введення пеитоксифіліну (трепталу), який гальмує утворення TNF і запобігає порушенню проникності стінки судин у легенях.

Перспективним є використання інгібітори NO — сиитетази L-NAME, що сприяє усуненню спричиненого NO розширення судин і поліпшенню гемодинаміки. Подібний ефект отримують при внутрішньовенному введенні метиленового синього (2 мг/кг протягом 60 — 90 хв), який пригнічує гуанілатциклазу, через яку NO ніш-ває на судинну стінку. Щоб запобігти пероксидному окисненпю, призначають антиоксиданти: токоферол, церулоплазміи, ретинол, каротин, ацетилцистеїи, глутатіоіітаіи

З огляду на роль р-ендорфіну в пата генезі інфекційно-токсичного шоку показане введення иалоксону (до 2 мг вн; рішньовеїшо краплинно з 5 % розчшюі глюкози протягом ЗО хв).

Щодо застосування глюкокортико: у комплексній терапії шоку немає ні конливих доказів їх ефективності, кі

того, що вони пригнічують фосфоліпазу А2, стабілізуючи клітинні мембрани. Застосування глюкокортикоїдів виправдане за низької ефективності комплексної гемодинамічної терапії.

Доцільним є використання інгібіторів простагландинів (ацетилсаліцилова кислота, ібупрофеи). Обгрунтовано також застосування глютамінової кислоти, яка нормалізує обмін речовин у ворсинках кишок, зміцнюючи кишкову стінку, а отже, припиняючи бактеріальну транслокацію.

ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСУ (схема)

Втілення мікроорганізмів і токсинів Мікроорганізми( грам-позитивні і грам-негативні бактерії, гриби) Токисни (ендотоксин, екзотоксин, антиген тейхойової кислоти).

Запальна реакція

Адекватна Посилення Неадекватна

Контрол. інфекція Неконтрольована

інфекція

Виздоровлення Пошкодження клітин

Шок і поліорганна недостатність

Матриця діагностики сепсису (Nystrom, 1998)

Інвазивна інфекція (позитивна гемокультура)	Синдром системної запальної реакції (SIRS)	Клінічне трактування
Відсутня	Присутній	SIRS неінфекційної природи. Культурально-негативний сепсис.
Присутня	Вівдсутній	Інфекція без сепсису
Присутня	Присутній	Сепсис

ДЖЕРЕЛА НОЗОКОМІАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ (екзогенні і ендогенні)

Фактори ендогенного інфікування (Гельфанд Б.Р. і співавт., 1997р.)

ПРИЧИНИ	НАСЛІДОК
Травма, операція, супутні захворювання. Мезентеріальна гіпо-перфузія. Голодування. Тривале перебування в стаціонарі, антибактеріаль-на терапія. Колонізація шпитальної мікрофлори в організмі. Пошкодження слизової оболонки кишківника..	Імунодепресія. Пошкодження слизової оболонки киш-ка. Пошкодження ентероцитів. Зниження колонізаційної резистентності, колонізація шпитальної флори. Кишковий дисбактериоз з переважанням грамнегативних аеробів (потенційно патогенних).Абсорбція і транслокація токсинів і мікробів.Пошкодження печінки, системна запальна реакція, подальше пошкодження слизової оболонки киш-ка, ПОН.

ЕТІОЛОГІЧНА І НОЗОЛОГІЧНА СТРУКТУРА НОЗОКОМІАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ

Із 400 видів бактерій, що існують в організмі людини суттєву роль у виникненні нозокоміальної інфекції відіграють лише 15.

АНГІОГЕННИЙ СЕПСИС	АБДОМІАЛЬНИЙ СЕПСИС	НОЗОКОМІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ
Стафілококи (епідермальний, золотистий), Клебсієли, Ентеробактер, Сератії, Псевдомонади, Ацинетобактер.	Ешеріхії, Клебсієли, Протеї, Ентерококи, Стафілококи (золотистий), Псевдомонади Анаероби	Ешеріхії Клебсієли Псевдомонади Гемофільна палочка Легіонели Золотистий стафілокок Пневмококи Анаероб

Основні

компоненти інтенсивної терапії сепсису (ЗвягінА.А.1999.)

Причина порушень гемостазу	Компоненти інтенсивної терапії	Методики і фармакологічні препарати
Вогнища інфекції, обширні гнійні раньові поверхні	Хірургічне лікування. Загальна анестезія	Операції, перев’язки. Анальгетики, анестетики та інше.
Високе бактеріальне обсіменіння раньової поверхні	Антибактеріальна терапія	Антибактеріальні і протигрибкові препарати- 2-3 препарати(з урахуванням чутливості)
Вторинний імунодефіцит	Імунокорекція за показами	Гіперімунна плазма, пентаглобін,т-актівін
Білково-енергетичні втрати	Парентеральне і ентеральне харчування	Амінокислоти,жирові емульсії, зондові суміші
Анемія, гіпопротеїнемія	Трансфузійна терапія	Еритромаса, плазма, альбумін
Водно-електро-літні втрати	Інфузійна терапія	Плазмозамінники і електролітні розчини
Органна дисфункція або недостатність (серце, легені, нирки, печінка, ШКТ)	Корегуюча і замісна терапія за показами	Оксигенотерапія, ШВЛ, глікозиди, діуретики, стероїди та інше

Протікання

хірургічної інфекції визначають три фактори:

1.ступінь пошкодження тканин,

2.число, спектр і вірулентність патогенних мікроорганізмів,

3.захисні сили організму.

Принципи хірургічного лікування

· Бережливе відношення до тканин

· Адекватна хірургічна обробка ран

· Фактор часу: правило 8 годин

· Імобілізація