УСКЛАДНЕННЯ ПРИ МАСИВНИХ ГЕМОТРАНСФУЗІЯХ.

Реакції і ускладнення при переливанні крові

При перших ознаках небажаних реакцій переливання зупиняють, пережимаючи трубку затиском, і визначають характер реакції. Найчастіше побічні реакції незначні і припиняються мимоволі. У таких випадках можна продовжити переливання вибраної дози або замінити цю дозу на іншу. Якщо реакція була викликана переливанням забрудненою бактеріями або несумісній крові, переливання припиняють. Проводять відповідне лікування і розслідують причини виникнення цієї ситуації.

Реакції, при яких можна продовжувати переливання

Алергічними реакціями ускладнюється 1—3% переливань крові і її компонентів. Важкі реакції (бронхоспазм, ларингоспазм) зустрічаються рідко (1—2  на 1000  переливань); анафілактичний шок  ще рідше (1  на 20 000—50 000  переливань).

Симптоми: кропив'янка, свербіння (спочатку  долонь і стоп), гіперемія особи і тулуба, озноб, лихоманка, задишка, задуха, страх смерті; зрідка  порушення ритму серця і зупинка кровообігу.

Механізм алергічних трансфузионных реакцій  взаємодія алергенів донорської крові з IgE реципієнта з подальшою активацією тучних клітин, викидом гістаміну, лейкотрієнів і простагландинів. Антигени донорської крові, здатні викликати алергічні реакції, до початку переливання визначити неможливо.

Чинники риски. Алергічні реакції виникають приблизно у половини хворих, що мають в анамнезі поліноз, бронхіальну астму або інші алергічні захворювання. У таких випадках можна використовувати відмиті еритроцити, хоча ризик алергії при цьому не зникає. Якщо у минулому переливання супроводжувалося алергічною реакцією, то вірогідність її повторення  65%. Цим хворим переливають тільки відмиті еритроцити.

Термін настання реакції. Алергічні реакції зазвичай розвиваються через 1—45  мін після початку переливання, іноді  через 2—3  год.. Як правило, чим раніше починається реакція, тим вона важча.

Припиняти або продовжувати переливання?  Вибір визначається тяжкістю алергічної реакції. Свідчення до негайної зупинки переливання: бронхоспазм, набряк легенів, артеріальна гіпотонія. При необхідності п/к вводять адреналін; надалі діють залежно від стану хворого.

Профілактика.

Хворим з обтяженим алергологічним анамнезом і хворим, у яких у минулому при переливанні крові виникали алергічні реакції, за 1  год до початку переливання вводять 50  міліграм дифенгідраміну, 50  міліграм преднизону і 25  міліграм адреналфіну.

Пірогені негемолітичні реакції.

Іноді переливання крові супроводжується лихоманкою, гіперемією, головним болем, ознобом. Температура тіла зазвичай не вище 39,4°C, інтоксикації немає. Ці реакції зазвичай обумовлені взаємодією антитіл сироватки реципієнта, що аглютинують, з поверхневими антигенами лейкоцитів і тромбоцитів донора. Припускають, що в патогенезі лихоманки бере участь інтерлейкін-1. Частота пірогенихх негемолітичних реакцій  близько 1  на 100  доз, що вводяться. Оскільки лихоманка може бути ранньою ознакою важчих трансфузійних ускладнень, потрібно швидко оцінити ситуацію. Залежно від швидкості переливання і кількості лейкоцитів в переливаній дозі пірогена реакція може виникнути як після введення половини дози, так і через 1—2  год після закінчення переливання. При виражених симптомах переливання припиняють до з'ясування причини пірогеної реакції. Призначають аспірин або парацетамол. Для зниження риску пірогених реакцій використовують компоненти крові, що не містять лейкоцитів (відмиті або заморожені еритроцити), або застосовують лейкоцитарні фільтри.

Об'ємне перевантаження  результат порушення методики переливання. Вона виникає при введенні великого об'єму крові з дуже високою швидкістю. При супутніх серцево-судинних захворюваннях, а також при необхідності введення великих об'ємів крові переливання проводять під контролем ЦВТ або ДЗЛА. У проміжку між дозами можна призначити петлеві діуретики.

Реакції, при яких потрібно припинити переливання

Важкі пірогені реакції, бактерійне забруднення крові. Приблизно 1 з 1000  доз крові заражена мікроорганізмами. Джерелом мікроорганізмів або ендотоксину, що виробляється ними, можуть бути розчини антикоагулянтів, системи для переливання крові, шкіра донора. Як правило, кров буває заражена стафілококами, рідше  психрофільними бактеріями, що ростуть при низькій температурі і використовуючими цитрат як живильне середовище (Citrobacter freundi, Pseudomonas spp.). Переливання крові, що містить, грамвід’ємні бактерії, викликає украй важку трансфузійну реакцію: високу лихоманку (вище 39°C), сильну гіперемію, головний біль, блювоту, пронос, артеріальну гіпотонію. Швидкість розвитку і тяжкість реакції можуть бути самими різними, але найчастіше ускладнення розвивається стрімко і наступає септичний шок.

Візуальні ознаки бактерійного забруднення крові що переливається: мутність, осад, крупні частинки або згустки (із-за руйнування цитрата), гемоліз, зміна кольору.

При щонайменшій підозрі на бактерійне забруднення крові переливання потрібно припинити. Проби крові донора і реципієнта відправляють в лабораторію для посіву на середовища для мікрофлори аероба і анаеробної. Залишок крові в контейнері піддають мікроскопічному дослідженню із забарвленням по Райту або по Райту—гимзе. Лікування сепсису: інфузійна терапія, антибіотики, засоби инотропные, при необхідності  ІВЛ і переливання свіжій крові.

Гемолітичні трансфузионные реакції бувають негайними і відстроченими. Негайні гемолітичні реакції виникають при переливанні крові, несумісної по антигенах системи AB0. Ці реакції розвиваються тільки при використанні цілісної крові і концентратів еритроцитів і не зустрічаються при переливанні плазми, тромбоцитарной маси і інших компонентів. Частота гемолітичних реакцій  1  на 6000  доз, що вводяться; частота смертельних результатів  1  на 100 000  доз.

Переливання несумісної крові часто є слідством неправильного визначення крові донора або реципієнта, ще частіше  слідством помилкових або просто недбалих записів і дій медичного персоналу (неправильна або нерозбірлива маркіровка, проведення проби на індивідуальну сумісність не з тим зразком крові, використання контейнера, що призначався іншому реципієнтові, і т.  п.).

При переливанні несумісної крові під дією анти-A- або анти-B-ізоаглютинінів (або інших антитіл реципієнта) відбувається аглютинація донорських еритроцитів. Активується комплемент, руйнуються мембрани еритроцитів і розвивається внутрішньосудинний гемоліз. Зявляються наступні симптоми: лихоманка, озноб, біль в грудях, артеріальна гіпотонія, нудота, гіперемія, задишка; можливі гемоглобинурия, кровоточивість, олігурія або анурія. Біль в попереку, що традиційно вважається характерною ознакою внутрішньосудинного гемолізу, насправді зустрічається досить рідко. Найбільш небезпечний наслідок гемолітичної реакції  ДВС-СИНДРОМ, що приводить до ниркової недостатності. Під час загальної анестезії гемолітичні реакції особливо небезпечні, оскільки симптомокомплекс замаскований анестетиками. Першим проявом гемолітичної реакції може бути незвичайна кровоточивість.

Ознаки гемолітичної реакції, як правило, з'являються при введенні першого децилітра несумісної крові; тому на початку переливання слід уважно спостерігати за хворим.

При підозрі на гемолітичну реакцію переливання негайно припиняють. Залишок донорської крові, зразки крові і сечі реципієнта відправляють в лабораторію. Для виявлення серологической несумісності повторно визначають групи крові і Rh-фактор донора і реципієнта, повторно ставлять пробу на індивідуальну сумісність, проводять непряму пробу Кумбса. Сироватку реципієнта досліджують на присутність антитіл до рідкісних антигенів; для цього використовують панель еритроцитів з відомими антигенними властивостями. Високий вміст в плазмі вільного гемоглобіну, низький рівень сироваткового гаптоглобина і гемоглобінурія підтверджують діагноз гемолітичної реакції.

Лікування.

Припиняють переливання несумісної крові і починають інфузійну терапію, при необхідності  під контролем ДЗЛА. Особливо важливо швидко почати лікування при шоці. Вводять 0,9% NaCl з такою швидкістю, щоб діурез складав як мінімум 100  мл/год. Сольовий діурез  найважливіший компонент лікування. Судинозвужувальні засоби (за винятком малих доз дофаміну) протипоказані. Доцільність призначення, що широко застосовувалося раніше, вельми сумнівна. Після відновлення ОЦК можна обережно застосовувати петлеві діуретики. Олужнення сечі бікарбонатом натрію запобігає осадженню вільного гемоглобіну в ниркових канальцях.

Загальноприйнятої схеми лікування ДВС-СИНДРОМА, що розвинулося в ході гемолітичної реакції, не існує. Застосування, що рекомендується в спеціальній літературі, небезпечно, особливо в тих випадках, коли свідченням до переливання крові була кровотеча. Якщо гепарин все ж таки призначають, що насичуючу дозу 2000—4000  од вводять в/в струменевий швидко, потім протягом 6—24  год проводять інфузію із швидкістю 1500  од/год. У важких випадках вдаються до переливання тромбоцитарної маси і свіжозамороженої плазми. Необхідна термінова консультація гематолога і нефролога.

Пізні ускладнення

Відстроченї гемолітичні реакції зазвичай розвиваються на 5—7-у  добу після переливання (відомі випадки, коли вони спостерігалися на 21-у  добу). Ці реакції зазвичай обумовлені переливанням крові, несумісної по антигенах системи Rh, Келл, Кідд, Даффі і ін. Вони виникають у людей, сенсибилизованих до цих антигенів в результаті вагітності або попередніх переливань крові. Внутрішньосудинний гемоліз, артеріальна гіпотонія, ДВС-СИНДРОМ і ниркова недостатність можливі, але зустрічаються рідко. Відстрочені реакції зазвичай супроводжуються позасудинним гемолізом і часто розвиваються непомітно. При поєднанні трьох ознак  анемія, лихоманка, недавнє переливання крові  потрібно запідозрити відстрочену гемолітичну реакцію. Спеціальних методів лікування немає. Потрібно враховувати, що руйнування еритроцитів зводить нанівець лікувальний ефект проведеного переливання крові.

Ізосенсибілізація  закономірний результат введення безлічі еритроцитарних антигенів, що не виявляються. При переливанні крові завжди є вірогідність сенсибілізації реципієнта до якого-небудь антигена, присутнього на еритроцитах донора і відсутньому на еритроцитах реципієнта. Вироблення антитіл до введених антигенів займає від 10 до 21  діб, тому ізосенсибілізація виявляється не раніше чим через 2  тижні після переливання. Якщо згодом сенсибілізованому хворому буде перелита кров «універсального» донора (групи 0(I), Rh-від’ємна), у нього може розвинутися важка гемолітична реакція. У сенсибілізованих вагітних високий ризик народження дитини з гемолітичною хворобою новонароджених. На жаль, ізосенсибілізацію не можна ні передбачати, ні запобігти їй. Це ще раз підкреслює необхідність украй обережно і лише у випадках абсолютної необхідності удаватися до переливання крові і її компонентів.

Захворювання, що передаються при переливанні крові.

З кров'ю можуть передаватися збудники багатьох захворювань. Зараз з їх числа виключений сифіліс, оскільки його збудник гине при низьких температурах зберігання крові. По правилах Американської асоціації банків крові лікар зобов'язаний інформувати хворого про ризик зараження, зв'язаному з переливанням крові.

Вірусні гепатити.

Частота зараження залежить від джерела донорської крові, використовуваного компоненту крові, кількості доз, що вводяться. При переливанні крові гепатитом заражається 4—18% всіх реципієнтів.

Гепатит B. Завдяки сучасним методам діагностики, що дозволяють виявляти антигени вірусу гепатиту B, частота зараження гепатитом B значно знизилася. Вірогідність зараження гепатитом B при переливанні однієї дози крові оцінюється як 0,063—0,087%.

Гепатит C (гепатит  ні-A  ні-B). 78—100% всіх випадків зараження гепатитом при переливанні крові доводиться на гепатит C. Вірогідність зараження гепатитом C при переливанні однієї дози крові оцінюється як 0,78—1,9%. Простій розрахунок, заснований на статистичних даних (кількість переливань і вірогідність зараження), показує, що щорічно гепатитом C заражається близько 40 000  чоловік. У 10% хворих з часом розвивається цироз печінки, у багатьох з них  печеночноклеточный рак. Завдяки використанню иммуноферментного аналізу для виявлення антитіл до вірусу гепатиту C ризик зараження поступово знижується і по останніх оцінках складає 3:10 000.

Найефективніші способи профілактики: строге виборче призначення переливання крові і її компонентів, перевірка донорів на носійство вірусів гепатитів B і C, ширше застосування аутогемотрансфузії і інших видів зворотного переливання крові. Розробляються методи инактивации вірусів в компонентах і препаратах крові.

Існують три вакцини проти гепатиту B: інактивована вакцина Гепатавакс B, що отримується з плазми, і рекомбінантивні вакцини Рекомбівакс-HB і Енджерікс-В. Препарати безпечні, їх ефективність  95%. Вакцинація показана всьому медичному персоналу, а також особам з груп риски, зокрема гомосексуалістам і ін'єкційним наркоманам.

СНІД.

Після відкриття ВІЛ в 1982  р. змінилися правила роботи служби крові. Зараз вся донорська кров перевіряється на наявність антитіл до ВІЛ за допомогою імуноферментного аналізу. Хоча метод володіє 99% чутливістю, він не дозволяє виявляти сам вірус. Тому у серонегативних інфікованих донорів виявити ВІЛ не можна.

З червня 1991  р. переливанням крові і її компонентів було викликано 6896  випадків зараження ВІЛ. Практично всі реципієнти крові, інфікованої ВІЛ, протягом 7  років стають серопозитивними, у половини розвивається СНІД. Майже всі хворі останньої групи приречені. Ризик зараження при переливанні крові оцінюється як 1:156 000 (по разным даним, від 1:20 000  до 1:1  млн).

T-лимфотропный вірус людини типу 1 (HTLV-I)  ретровірус, який передається при переливанні крові подібно до ВІЛ. Цей вірус викликає T-клітинний лейкоз-лімфому, спастичний парапарез і мієлопатію. Тому в даний час всю донорську кров досліджують на антитіла до вірусу HTLV-I.

Цитомегаловірус відноситься до сімейства герпесвирусов. При переливанні крові передається частіше за інші віруси. Цитомегаловірусна інфекція зазвичай протікає бессимптомно або із стертою клінічною картиною інфекційного мононуклеозу. Цитомегаловирусна інфекція є ендемічною, тому донорську кров на наявність цитомегаловируса зазвичай не перевіряють. Для хворих з пониженим імунітетом цитомегаловирус представляє серйозну небезпеку; у цих випадках перед переливанням крові слід переконатися, що вона не містить цитомегаловирус.

Вірус Епштейна—Барр інший представник сімейства герпесвирусов, збудник інфекційного мононуклеозу. Його виявляють у 90% населення. Вірус передається при переливанні крові, проте інфекція, як правило, протікає бессимптомно. Згодом вірус може реактивироваться; особливу небезпеку він представляє при пониженому імунітеті.

Малярія  одне з найпоширеніших паразитарних захворювань, хоча в США зустрічається рідко. Частота зараження малярією при переливанні крові  25  випадків на 1  млн  доз крові. Симптоми захворювання  лихоманка і озноб. Перед узяттям крові обов'язково збирають «дорожній анамнез» донора. У донорів, що побували в ендемічній по малярії місцевості, кров беруть не раніше чим через 6  мес після повернення.

Ускладнення при масивних переливаннях крові

Швидке введення великого об'єму цитратной крові небезпечне виникненням багатьох ускладнень. Їм можна запобігти, дотримуючи правила переливання крові і уважно спостерігаючи за реципієнтом. Не існує точного визначення «масивного» переливання крові, оскільки об'єм і швидкість інфузії залежать від ситуації. Проте переливання крові в об'ємі, рівному 1—2  ОЦК, за період менше 24  год. вважається масивним переливанням.

Гіпотермія, викликана швидким введенням великого об'єму холодної крові, здатна викликати порушення ритму серця і навіть зупинку кровообігу. Реанімаційні заходи при цьому нерідко виявляються безуспішними. Крім того, при гіпотермії відбувається оборотне порушення функції тромбоцитів із-за придушення синтезу тромбоксану B₂. Чим глибше гіпотермія, тим нижче рівень тромбоксана B₂ і вище ризик кровотечі.. Набагато простіше запобігти гіпотермії, чим лікувати її наслідки. Використання водяних бань для підігріву крові в ході переливання не завжди ефективно. По-перше, це обмежує швидкість інфузії; по-друге, при температурі більш 45°C може початися гемоліз. Коли необхідне швидке введення крові, використовують прилад «Level I» (Technologies Inc.), що нагріває 1  дозу до 37°C протягом 1  хв.

Ацидоз. Після 2  тижнів зберігання pH крові знижується до 6,5, оскільки у відсутність кисню з еритроцитів в плазму диффундиціюють лактат і піруват. При швидкому переливанні крові, що тривало зберігалася, у реципієнта може розвинутися ацидоз. Для профілактики ацидозу при масивних переливаннях раніше широко використовували бікарбонат натрію. Зараз від цієї практики відмовилися, оскільки в/у введення бікарбоната натрію є нешкідливе. Короткочасний ацидоз зазвичай зникає після відновлення ОЦК і перфузії тканин. Масивні переливання часто ускладнюються тріадою «гіпотермія + ацидоз + коагулопатия», заслуговуючою особливої уваги. Це важке ускладнення з високою летальністю; спроби лікувати його компонентами крові безуспішні.

Коагулопатія. Масивне переливання може супроводжуватися порушеннями згортання крові, кровоточивістю, рідше  кровотечами з внутрішніх органів. Вважається, що причина криється в тромбоцитопенії і зниженні рівня чинників згортання. Проте клінічні дослідження показали, що профілактика коагулопатії шляхом переливання свіжозамороженої плазми і тромбоцитарной маси неефективна. Ризик геморагічних ускладнень неможливо передбачити, використовуючи традиційні методи  визначення ПВ, АЧТВ, часу кровотечі. Негайна зупинка виниклої кровотечі, підтримка на нормальному рівні ОЦК і доставки кисню до тканин, використання тільки підігрітої крові  ключові моменти в профілактиці коагулопатии при масивних переливаннях крові.

Цитратна інтоксикація, зниження концентрації вільного кальцію. Цілісна кров (консервант  цитроглюкофосфат-аденін) містить надлишок цитрата. Стабілізуюча дія цитрата обумовлена його здатністю зв'язувати кальцій. У крові реципієнта цитрат перетворюється на бікарбонат, проте при швидкому переливанні цитратной крові можливе зниження концентрації вільного кальцію. Симптоми гіпокальціемії рідко бувають вираженими, оскільки відбувається компенсаторне вивільнення кальцію з кальцієвих депо. Швидкість метаболізму цитрата і мобілізації кальцію з депо залежить від швидкості переливання, віку хворого, гемодинаміки, температури тіла, кислотно-лужної рівноваги. З появою кальцій-селективних електродів стала можливою лабораторна діагностика гіпокальціемії. На практиці цитратна інтоксикація зустрічається досить рідко. Крім того, використання замість цілісної крові еритроцитарної маси дозволяє зменшити кількість цитрату, що вводиться реципієнтові.

1. Препарати кальцію рекомендується призначати тільки за наявності симптомів гіпокальціемії. В/в вводять 1  г хлориду кальцію або 4  г глюконата кальцію. При призначенні препаратів кальцію слід пам'ятати, що вони можуть викликати шлуночкові аритмії.

2. Цитратна інтоксикація може виявлятися парестезією губ, тремором, тетанією. Згортання крові при цьому не порушується.

Гіперкаліємія. При зберіганні крові калій поступово диффундує з еритроцитів в плазму. На 21-у  добу зберігання концентрація калію в плазмі може досягати 25  мекв/л. Витік калія обумовлений порушенням цілості мембран еритроцитів через відсутність кисню і інактивації фосфорилюючих ферментів. Висока концентрація калія в переливаній крові теоретично може привести до гіперкаліємії. Проте донорські еритроцити, потрапивши в кров реципієнта, насищаються киснем і починають активно поглинати калій, знижуючи його рівень в плазмі. Тому на практиці гіперкаліємія зустрічається рідко, навіть при дуже швидкому переливанні. Новонародженим і хворим з нирковою недостатністю для профілактики гіперкаліємії переливають кров, яка зберігалася менше 10  діб, або відмиті еритроцити.

Інтоксикация аміаком. Вміст аміаку в консервованій крові починає збільшуватися на 5—7-у  добу зберігання і через 2—3  тижні досягає досить високого рівня. Інтоксикація аміаком зустрічається тільки у хворих з печінковою недостатністю при переливанні ним великих об'ємів консервованої крові. Замість консервованої крові в таких випадках можна використовувати відмиті еритроцити, хоча строгих доказів їх переваги поки немає.

Дихательная недостатність. Порушення функції легенів при масивних переливаннях можуть бути обумовлені об'ємним перевантаженням, повітряною емболією, післяопераційною пневмонією, сепсисом і іншими станами, які легко розпізнати. Особливої уваги заслуговує ураження легеневих судин мікроагрегатами, присутніми в переливаній крові. Для профілактики раніше рекомендували використовувати мікропористі фільтри, що затримують частинки діаметром 20—120  мкм. Згодом з'ясувалося, що ризик дихальної недостатності не залежить від діаметру пір фільтру. Із-за високої вартості методу і із-за зниження швидкості переливання застосування мікропористих фільтрів в повсякденній практиці недоцільно.

Пригнічення імунітету. Відмічено, що переливання крові може викликати у реципієнта тимчасове зниження імунітету. Вперше цей феномен виявили при трансплантації нирки: переливання крові безпосередньо перед операцією підвищувало приживання трансплантата. Переливання крові онкологічним хворим може істотно погіршити перебіг і прогноз захворювання. Іммуносупресорний ефект переливання крові обумовлений придушенням міграції макрофагів і посиленням синтезу ендогенних імунодепресантів  тромбоксанов, простацикліну і простагландину E₂.