ЗАНЯТИЕ 2

ТЕМА: Отморожение и общее переохлаждение. Патогенез, диагностика, лечение

ПЛАН

1. Патогенетические процеси при отморожение.

2. Причини отморожений.

3. Степени отморожений.

4. Осложнения при отморожениях.

5. Лечение отморожений и их осложнений.

6. Общее переохлаждение ,клиника, лечение.

ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОМ

Холод может влиять на организм человека местно, вызывая отморожение отдельных участков и частей тела, и в целом, путем общего переохлаждения, которое характеризуется прогрессивным падением температуры тела потерпевшего, резким угнетением гемодинамики, тканевого дыхания, обменных процессов, который приводит к общему переохлаждению (замерзанию).

В мирное время холодовые поражения, как правило, встречаются редко. Тем не менее в специализированных ожоговых отделениях в последние годы (1999-2002 гг.) ежегодно лечатся от холодовой травмы от 1,5 до 3,0 % от общего количества больных. Характерно, что поступление в стационар пострадавших бывает массовым, на протяжении нескольких холодных дней.

Отморожения часто встречались во время войн. Во время первой мировой войны поражения холодом достигало 31,6 % среди общего количества раненных. В годы второй мировой войны 91000 людей личного состава войск США потерпели от холодовой травмы. Во время войны в Кореи (1950-1951 гг.) в войсках США отмороженные составили 25 % всех санитарных потерь.

В отличие от высоких – низкие температуры в результате своего действия не приводят непосредственно к гибели живых клеток, не вызывают денатурацию белка. Они создают условия, которые приводят к нарушениям нормального функционирования тканей организма. Общим для всех видов холодовой травмы есть продолжительное снижение температуры тела. Это приводит к нарушениям нервно-сосудистых реакций, ухудшению кровотока, в особенности микроциркуляции, развитию аноксии тканей, нарушению тканевого обмена. Нарушения микроциркуляции в мелких сосудах (вплоть до остановки) возникают не только в охлажденных тканях, но и в проксимальных к месту охлаждения участках.

Изменение реологических свойств крови обусловлено нарушениями проницаемости сосудистой стенки. Характерными нарушениями внутрисосудистого кровообращения является повышенная вязкость крови, образование стазов, а после согревания конечностей – появление тромбов внутри сосудов.

Под действием холода происходит стойкий нейрорефлекторный спазм сосудов с выраженным расстройством кровообращения. В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз с последующим тромбозом сосудов, в патогенезе которого важную роль играют изменения коагуляционных и реологических свойств крови (повышение вязкости) и нарушения водно-солевого обмена. Расстройства кровообращения, развивающиеся под действием холода в конечностях, вызывают нарушения вегетативной иннервации, которые являются причиной рефлекторного возникновения патологических изменений в органах, удаленных от участков охлаждения. Возникают воспалительные процессы в дыхательных путях, желудочно-кишечного тракте, периферических нервах и костях.

Вместе с нарушениями реологии крови при отморожениях проходят изменения и в системе свертывания крови. Начиная с 2-4 дня и на протяжении 3-4 недель после травмы наблюдается выраженная гиперкоагуляция, снижение фибринолитической активности крови.

При отморожениях первые 2-3 дня может быть высокая температура тела, которая объясняется аутоиммунной интоксикацией. Позднее температура становится субфебрильной и в дальнейшем повышение ее может быть лишь при развитии влажной гангрены, генерализации инфекции.

Названные патологические процессы начинаются при температуре тканей тела от +35 до +30 ^оС, а при ее снижении к +22С, а иногда и до +25 ^оС – наступает смерть. Поражение холодом возникает не только при охлаждении тканей к минусовой (отрицательной) температуре, но и при плюсовых температурах. Поэтому холодовая травма возникает не только при отрицательных температурах внешнего воздуха, но и при температуре окружающей среды выше нуля.

Для поражения холодом имеет значения не только низкая внешняя температура воздуха, но и дополнительные факторы, которые делят на четырех группы:

1. Метеорологические факторы – повышенная влажность, сильный ветер, которые усиливают теплоотдачу и ухудшают теплоизоляционные свойства одежды и обуви.

2. Факторы, которые механически затрудняют кровообращение – тесная обувь или одежда, сжатие ступней креплениями, продолжительное пребывание в вынужденном положении.

3. Факторы, которые снижают местную сопротивляемость тканей – ранее перенесенные отморожения и травмы, повышенная потливость ступни, разные нейротрофические расстройства на разных участках тела.

4. Факторы, которые снижают общую сопротивляемость (резистентность) организма –ранения и кровопотеря, тяжелые общие заболевания, переутомление, истощения, авитаминоз, алкогольное опьянение, отсутствие сознания, гипоксия в условиях высокогорья и др.).

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожения могут быть вызваны местным действием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов. Необратимые изменения в тканях развиваются в тех случаях, когда степень тканевой гипоксии, скорость ее развития и продолжительность превышают определенный критический уровень. В патогенезе отморожений ведущая роль принадлежит нарушениям кровообращения и иннервации. Не исключается и прямое повреждающее действие низкой температуры на ткани.

В ходе патологического процесса при отморожениях принято выделять два периода.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД – ДОРЕАКТИВНИЙ, или период до согревания, который характеризуется постепенным снижением тканевой температуры, которая приводит к нарушению кровообращения и тканевого обмена в участке, на который подействовал холод. В этом периоде отморожения можно заподозрить или установить при наличии побледнения соответствующего участка тела, отсутствия в ней чувствительности ("задеревенения"), снижения температуры и тургора кожи, которые характерны для данного участка. Тем не менее, распознать глубину и масштабы холодовой травмы в этом периоде невозможно.

ВТОРОЙ ПЕРИОД – РЕАКТИВНЫЙ, или период после согревания, проходит восстановление нормальной температуры тканей и появляются, в зависимости от глубины поражения, признаки воспаления (отек, боль, застойная гиперемия) или некроза тканей в зоне, которая находилась под воздействием охлаждения.

ЭТИОЛОГИЯ.

Отморожения возникают вследствие действия разных факторов:

1. Действия холодного воздуха.

2. При продолжительном периодическом охлаждении и влажной среде ("траншейная      стопа").

3. При погружении в холодную воду (иммерсионная стопа).

4. От контакта с охлажденными до низкой температуры (-40 ^оС и ниже) предметами.

Траншейная и имерсионнная ступня наблюдаются исключительно во время войны. Первая из них возникает в результате продолжительного (не меньше 3-4 дней) пребывания на мокром снеге, сырых окопах, блиндажах, когда по условиям обстоятельств невозможно хотя бы на короткое время полностью согреть ноги и заменить сырую обувь.

Имерсионная стопа наблюдается исключительно при авариях на пароходах (паромах) на море в холодный период года у людей, которые попали в беду и вынуждены некоторое время находиться в холодной воде (ниже + 8 ^оС).

Контактные отморожения являются редкой формой холодовой травмы. Они развиваются от контакта оголенных участков тела с металлическими предметами, которые значительно охлаждены (-20...-25 ^оС и ниже) имеют высокую теплопроводность.

В мирное время в основном наблюдаются отморожения от действия сухого холодного воздуха. При этом повреждаются, как правило, дистальные отделы конечностей (Рис.4 по Б.С. Вихриеву и соавт.).

Рис. 1. Частота поражений пальцев

при отморожении кистей IVстепени в %.

Рис. 2. Частота поражения сегментов отморожения сегментов

пальцев при отморожениях кисти ІV степени в %.

Рис. 3. Частота поражения

сегментов Рис. 4 Типы поражения сегментов стопы при отморожениях при отморожениях ІV степени. стоп ІV степени в %.

Необратимые изменения редко распространяются проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов, так как поражения проксимальных отделов конечностей, в особенности нескольких, сопровождаются развитием несовместимой с жизнью общей гипотермией. По этой причине редко встречаются глубокие отморожения лица. Здесь они локализуются на выступающих его отделах (нос, уха, подбородок) и, как правило, бывают легкими симметричными. Возможно развитие отморожения участка надколенника, редко встречаются отморожения половых органов, туловища, ягодиц.

Отморожения классифицируют по ряду критериев: этиологии, патогенезу, клиническим признакам, динамике и характеру течения, исходу и т. д. Терминология холодовых травм, весьма кратко рассмотренная выше, по существу отражает их этиологическую классификацию. Однако следует заметить, что, имея определенное значение в идентификации какого-либо фактора, способствующего возникновению отморожения, "этиологические" классификации нивелируют основную причину холодовой травмы - холод ("высотное отморожение", "контактное отморожение", "траншейная стопа", "стопа бомбоубежища", "тропическая болотная стопа", "синдром иммерсионной стопы" и т.д.).

Стадии течения отморожения как отражение динамики процесса классифицируют клинически, патофизиологически, патоморфологически и т. д.

По клиническим признакам в зарубежной литературе выделяют три стадии течения отморожений (независимо от этиологической формы): ишемическую, гиперемическую и постгиперемическую.

Классифицируя холодовые травмы по характеру течения, различает 12 форм отморожения:

• дореактивное отморожение; 
• асептическое отморожение II степени;
• инфицированное отморожение II степени;
• мумифицирующее отморожение II степени;
• влажное отморожение III степени;
• отморожение III степени, осложненное восходящей инфекцией или сепсисом;
• гранулирующие раны после отморожения III степени;
• мумифицирующее отморожение IV степени;
• влажное отморожение IV степени;
• отморожение IV степени, осложненное восходящей инфекцией или сепсисом;
• гранулирующие раны после отморожения IV степени;
• комбинированные отморожения II-IV степени.

Таким образом, систематизация местных холодовых травм отличается многообразием. Однако обращает на себя внимание тот факт, что нередко классификация основана на одностороннем, порой несущественном проявлении холодовой травмы. Кроме того, в описанных выше классификациях отморожений процесс заканчивается острым воспалением, в то время как отморожение представляет собой сложный и длительный процесс, не прекращающийся после отторжения "мертвых" тканей. Многообразие форм отморожений связано с тем, при какой температуре произошла травма, т. е. имело ли место быстрое повреждение при температуре ниже 0°С или при более высокой температуре и длительном ее воздействии.

Что касается классификаций отморожений по степени поражения, то они созданы, как правило, по-смешанному, клинико-морфологическому принципу. При этом, что весьма важно, в основе лежит традиционно сложившееся представление об отморожении как процессе, поражающем участок тела на ту или иную глубину (по аналогии с ожогами).

Особого внимания заслуживает классификация отморожений, предложенная,  в которой подчеркиваются несостоятельность и ошибочность смешения внешних проявлений ожогов и отморожений при оценке тяжести холодового поражения и, по нашему мнению, совершенно справедливо отмечается, что наличие пузырей при отморожениях никогда не соответствует тем изменениям, которые наблюдаются при ожогах. Авторы выделяют три формы отморожения: легкая - без деструктивных изменений, средней тяжести - с поверхностными деструктивными изменениями, тяжелая - с деструктивно-дегенеративными изменениями.

Существует четырехстепенное деление отморожений по клиническим признакам:

• I степень - синюшность, мраморность окраски, пузырей нет;
• II степень - наличие пузырей с серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к аппликации спирта;
• III степень - пузыри содержат геморрагический экссудат, спиртовая проба отрицательная;
• IV степень - сухая или влажная гангрена на уровне костей и суставов.

 IV степень (остеонекроз) относится к осложнениям отморожений. Она развивается при несвоевременном или неправильном лечении отморожений III степени, а иногда, как считает автор, причину развития остеонекроза выяснить вообще невозможно. Таким образом, можно предположить, что крионекроз мягких тканей при отморожениях II и III степени развивается,. несмотря на своевременное и правильное лечение, и только костная ткань обладает какой-то особой устойчивостью к действию холода.

Острый период отморожения длится от момента начала действия холода до проявления основных результатов его патогенного действия. Он включает в себя три фазы: травматическую (дореактив-ную), фазу паранекроза и фазу стабилизации.

Первая фаза. Во всех случаях отморожение начинается с травматической фазы. Само название характеризует основное отличие этой фазы от всех последующих по патогенетическому признаку. Вместе с тем травматическую фазу отморожения мы называем также "дореактивной", хорошо понимая семантические недостатки этого термина. Однако нельзя не учитывать, что это название как условное, но традиционное прочно вошло в клиническую практику и литературу, несмотря на многочисленные попытки заменить его каким-либо другим, более приемлемым ("скрытый период", "период местной тканевой гипотермии" и пр.)

Первая фаза отморожения проявляется в двух формах - окоченения и оледенения. Основным различием этих состояний служит то, что при оледенении внутритканевая температура ниже 0°С и происходит кристаллизация клеток, в то время как при окоченении локальная температура снижена, но немного выше или ниже 0°С. Патогенетически, как отмечалось выше, они различаются тем, что при оледенении повреждение клеток пораженного участка происходит в результате непосредственного воздействия холода, при окоченении же - вследствие гипоксии ("траншейная стопа", "иммерсионная стопа" и т. д.).

Вторая фаза. Имея принципиальные различия в травматической фазе, оледенение и окоченение после согревания (момент сопровождается восстановлением кровообращения в отмороженных участках) протекают по общему типу неспецифического воспаления всех пораженных тканей, независимо от их морфологической структуры. При этом наиболее характерным признаком отморожений является наличие фазы паранекроза, т. е. чрезвычайно медленное развитие процессов холодовой альтерации.

В фазе паранекроза различают две формы отморожения: прогрессирующую и абортивную. Прогрессирующая форма характеризуется тяжелым течением процесса с глубокими прогрессирующими нарушениями морфологической структуры тканей не только до уровня приложения холодового фактора, но и гораздо выше. Такое течение часто наблюдается при окоченении и, как правило, при оледенении в случаях длительной экспозиции холода или если проводили массаж пораженных участков тела при оказании первой помощи. Абортивная форма отморожения в фазе паранекроза характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций тканей и систем пораженного сегмента конечности. Фаза паранекроза продолжается до появления устойчивых признаков повреждения.

Третья фаза. В фазе стабилизации на смену лабильным проявлениям отморожения приходит яркая картина основного результата холодовой травмы - повреждения тканей. Выявляются уровень поражения и линия демаркации. Именно в этот период происходит стабилизация (но не стабильность!) воспалительно-дистрофических процессов. Понятие "осложненная форма" отморожения включает развитие как нагноительных процессов в зоне отморожения, так и восходящих процессов. Под "неосложненной" формой понимают развитие воспаления по асептическому типу. Продолжительность фазы стабилизации во многом зависит от лечебной, в частности хирургической, тактики. Так, например, при ампутации отмороженных сегментов конечностей она значительно уменьшается, и, наоборот, выжидательная тактика лечения приводит к ее увеличению до объективно существующих сроков течения подострого периода воспаления вплоть до перехода его в хронический.

Хронический период отморожения включает в себя четвертую и пятую фазы. Для четвертой фазы - ближайших последствий холодовой травмы, характерен симптомокомплекс сосудистых и нейротрофических расстройств пораженного участка: вяло-гранулирующие раны, хронические артриты, остеопороз, остеонекроз и т. д. В пятой фазе - отдаленных последствий - преобладает та или иная системная форма поражения. Следует различать нейро-трофическую форму (невриты, трофические язвы, гиперкератозы), сосудистую (эндартерииты, флебиты, слоновость), костно-суставную (контрактуры, артрозы, остеомиелиты), аллергическую (ознобление) и смешанную.

При каждой из описанных фаз течения отморожения, имеющей только для нее характерные клинико-морфологические признаки, требуется определенное целенаправленное лечение. Так, в первой, травматической (дореактивной), фазе основные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику некроза. Во второй фазе, паранекроза, необходимы меры, направленные на восстановление микроциркуляции, и противовоспалительное лечение; в третьей фазе, стабилизации, ставится вопрос о восстановлении функции, рациональном иссечении нежизнеспособных тканей; в четвертой фазе, ближайших последствий отморожения, решают проблему ликвидации артрогенных контрактур и заживления ран, проводят подготовку к протезированию. В пятой фазе, отдаленных последствий, лечение направлено на ликвидацию тех или иных остаточных проявлений поражения конечности.

Соглашаясь с тем, что конструктивная основа четырехстепенного деления отморожений (степень повреждения тканей) правильна, мы, не боясь повториться, категорически возражаем против проведения аналогии степеней поражения при отморожениях и при ожогах (повреждение на ту или иную глубину).

Многочисленные проведенные нами клинические наблюдения и морфологические исследования позволяют считать, что как при II, так и при IV степени отморожения происходит поражение всех тканей отмороженного сегмента конечности независимо от их морфологической структуры. Диссеминированный некроз тканей характерен как для I, так и для IV степени, только в первом случае он слабо выражен, а во втором - тотальный. В связи с изложенным при классификации отморожений по степени поражения наиболее рациональным является использование функционально-морфологического принципа:

•  I     степень - значительное нарушение функции, малозаметные морфологические изменения;
• II  степень - выраженное нарушение функции в течение длительного периода времени, морфологические изменения незначительны;
• III степень - значительные и стойкие нарушения функции, частичная или субтотальная гибель тканевых элементов;
• IV степень - полная утрата функции органа или его части, тотальная гибель пораженного холодом участка.

В реактивном периоде при отморожении III-IV степени, в зависимости от площади поражения, у пострадавшего возможно развитие:

- шоковой стадии – с момента согревания тканей и до суток;

- токсемической стадии – в течение 7-8 суток.

При отморожении I-II степени или ограниченных глубоких поражениях, как правило, стадия шока не развивается, а токсемия наблюдается незначительная.

- инфекционно-септическая стадия - развивается с момента развития гнойного процесса в ране и до образования грануляционной ткани. Длительность стадии зависит от глубины и обширности поражения их.

- репаративная стадия – с момента очищения ран от гнойно-некротических тканей и до развития рубцовой ткани и эпителизации раны.

ДИАГНОСТИКА ОТМОРОЖЕНИЙ

Распознавание отморожения как такового не вызывает затруднений. Исключение составляют, как правило, случаи сочетанных поражений, когда, например, черепно-мозговая травма, переломы конечностей, повреждения внутренних органов сочетаются с холодовой травмой; в этих случаях нетрудно просмотреть нетяжелые отморожения. Трудности возникают при определении степени отморожения в первой и во второй фазах процесса. Точное установление степени отморожения в 1-е сутки после травмы для практики не столь уж важно, поскольку это не влияет на тактику лечения пострадавшего; важно определить, требуется ли стационарное лечение или больной после оказания помощи может быть направлен на амбулаторное лечение. Для военно-полевой хирургии также важно решить вопрос, имеет ли место легкое поражение, и тогда нет необходимости эвакуации пострадавшего на следующий этап, или это тяжелое отморожение, требующее специализированной помощи.

Для того чтобы как можно раньше определить степень отморожения, предложены дополнительные методы исследования: термография, рентгеноангиография, гаммасцинтиграфия, определение показателя активности креатинкиназы в сыворотке крови, исследования крови и мочи для определения содержания сиаловых кислот и др. К сожалению, одни из этих методов требуют специального оборудования и навыков работы с ними, другие трудоемки, степень достоверности третьих невелика, четвертые позволяют получить необходимые данные только в третьей фазе отморожения, когда они уже не так важны. Эти методы представляют интерес скорее для исследователей, работающих в специализированных учреждениях, чем для практических врачей.

В практической работе основными являются общеклинические методы обследования больного. В четвертой и пятой фазах отморожения обязательна рентгенография костей.

«Траншейная стопа» - это особая форма отморожения стоп, возникающая под влиянием умеренного, но длительного действия влажного холода при вынужденном положении ног. Поражение начинается с расстройства тактильной, температурной и болевой чувствительности, которые проявляются сначала по внутренней и подошвенной поверхности первого пальца, затем распространяются на всю стопу. К этому присоединяется отек, неисчезающий после согревания.

Анамнез (расспрос, как правило, доставивших пострадавшего) позволяет ориентировочно определить длительность воздействия холодового фактора, уточнить способствовавшие отморожению факторы и характер доврачебной помощи. Эти данные в сопоставлении с погодными условиями позволяют выяснить два момента:

• имеет место отморожение в форме оледенения или окоченения ("траншейная стопа");
• отморожение легкое или тяжелое.

При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков общей патологической гипотермии. По изменению цвета кожи пораженных конечностей и распространенности зоны поражения также можно судить о форме и тяжести отморожения. Для оледенения характерны белый цвет пораженного участка, наличие нетающих кристаллов льда ("снежная шуба") в межпальцевых промежутках, функционально выгодное положение пальцев. При окоченении определяется синюшно-мраморная пятнистость кожи пораженной конечности.

Путем осторожной пальпации устанавливают зону и уровень гипотермии. Чувствительность и объем активных движений из-за тяжелого общего состояния пострадавших удается определить менее чем у половины из них. Характер нарушения чувствительности зависит от степени отморожения.

При оледенении можно воспользоваться приемом Бежаева - вколом иглы определить наличие промерзания глубоких тканей и его характер.

В подавляющем большинстве случаев врач сталкивается с отморожением во второй фазе его течения, когда отмороженные участки отогреты. При диагностике отморожений в фазе паранекроза наибольшее значение имеет осмотр пораженного участка. Установить I и IV степени отморожения нетрудно. Для ранней диагностики IV степени отморожения по типу траншейной стопы полезно если отмороженная конечность темного цвета, холодна на ощупь, а при уколах иглой безболезненна и в местах уколов не появляется кровь, то такую конечность следует признать нежизнеспособной. Эти признаки мы неоднократно с успехом использовали в своей практике, делая, правда, не только уколы иглой, но и рассекая пораженную зону. Эти признаки достоверны для диагностики отморожений по типу "траншейная стопа". Что касается отморожений по типу оледенения, то определение степеней отморожения в фазе паранекроза сопряжено с некоторыми трудностями, особенно II и III степени.

Практический опыт свидетельствует о том, что в первые сутки после травмы ни характер содержимого пузырей, ни их распространенность, ни наличие кровоизлияний, ни цвет дермы под пузырями не могут быть достоверными признаками той или иной степени отморожения. Важнейшей особенностью клинического течения отморожения в фазе паранекроза является то обстоятельство, что в первые часы после травмы оно проявляется как отморожение I-II степени: умеренный отек, гиперемия кожи, мелкие пузыри, наполненные серозной жидкостью, отсутствие чувствительности. Однако медленно, но неотвратимо отек увеличивается, плазморрагия нарастает, пузыри сливаются, становятся огромными. Начиная с дистальных отделов пораженного сегмента конечности, светло-розовый цвет дермы изменяется на ярко-красны, а затем темно-вишневый. Именно темно-вишневый цвет дермы под удаленной ногтевой пластиной или пузырем является достоверным клиническим признаком IV степени отморожения. На ногтевых фалангах этот признак обнаруживают раньше - на 2-3-й сутки, чем проксимальнее зона отморожения, тем позднее появляется этот симптом: при отморожении кисти на уровне лучезапястного сустава это 5-6-е сутки после травмы. Дифференциальная диагностика II и III степени возможна только в четвертой фазе (ранних последствий) на основании клинико-морфологических признаков.

В Украине и странах СНГ принятой есть четырехступенчатая классификация отморожений (рис. 5).

В основу ее заложены морфологические изменения и клинические проявления холодовой травмы.

Рис. 5 Глубина отморожения (по Т.Я. Арьеву)

Отморожения І степени характеризуются возвратностью нарушений, которые развились, имеют чисто функциональный характер и проходят через 5-7 дней. В период тканевой гипоксии кожа бледная, после согревания она становится багряно-красной, цианотичной или мраморной. Четко прослеживается "игра сосудов". Через несколько часов развивается отек мягких тканей, в особенности выраженный при отморожении ушей, носа, губ и нарастающий ко 2-х суткам. После этого он уменьшается и к 6-7 дню на коже остается сетка морщин, начинается слущивание эпидермиса. Несмотря на внешнюю ничтожность поражения, потерпевшие часто отмечают зуд, боль, возможные разнообразные нарушения и искажения чувствительности (анестезия, гипостезия, парастезия). Обратное развитие этих расстройств иногда затягивается на недели и месяцы.

Отморожения ІІ степени характеризуются омертвлением рогового и зернистого слоев эпидермиса. По мере нарастания отека на протяжении первых двух дней образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. После удаления пузырей видно рану розового цвета, резко болезненную при прикосновении. Дно пузырей состоит из оголенного сосочково-эпителиального слоя кожи. Заживление ран, как правило, проходит без нагноения на протяжении 2-х недель. Цианоз кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах и снижение силы кистей рук могут сохраняться до 2-3 месяцев. После заживления рубцы не остаются. Нарушение чувствительности носит такой же характер, как и при отморожениях І степени.

Рис. 6

При отморожениях ІІІ степени наступает гибель кожи на всю толщину, граница омертвления проходит на уровне жировой клетчатки. Иногда мертвеют и подлежащие ткани. Местно развивается воспаление, сначала септическое, а потом (на 5-7 день)-гнойного характера. Получаются пузыри с геморрагическим содержимым. Цвет кожи пораженного участка сначала имеет багряно-цианотический характер, чувствительность дна раны и капиллярный ответ отсутствуют. Выраженный отек тканей распространяется на проксимальные участки. Постепенно окраска омертвелой кожи становится темно-коричневой, а потом формируется струп черного цвета. При неправильном местном лечении омертвелые ткани могут оставаться в состоянии влажного некроза. В подобных случаях развивается выраженное гнойно-демаркационное воспаление.

После отторжения или удаления некроза остается гранулирующая рана, самостоятельное заживление которой требует 2,5-3 месяцев с формированием рубцов, или вообще получается трофическая язва. Результатом отморожений ІІІ степени на носе, ушных раковинах, губах есть деформации и дефекты, которые искажают лицо.

Отморожения ІV степени характеризуются омертвлением всех слоев мягких тканей, нередко включая и кости. Клиническое течение проходит или в виде мумификации, или влажной гангрены. После отогревания кожа пораженных участков принимает серо-голубой или темно-фиолетовый цвет. Граница цианоза почти всегда отвечает демаркационной линии, которая формируется. Быстро развивается отек выше размещенных здоровых участков голеней, предплечий. Клинические проявления подобные к отморожениям ІІІ степени, но более распространенные за масштабами, или в другом случае - темно-цианотические участка до конца недели начинают темнеть и высыхать.

Рис. 7

После удаления эпидермиса дно раны на участках глубокого поражения в первые 3-4 дня имеет вишневую окраску без" игры капилляров", без болевой чувствительности. Демаркационная линия намечается до конца недели. Самостоятельное отторжение омертвелого сегмента затягивается на много месяцев. Результатом отморожения ІV степени всегда есть потеря отдельных пальцев кисти, стоп, сегментов конечностей, части ушных раковин, носа.

При продолжительной локальной гипотермии гибель тканей обязательна, тем не менее поражения холодом тем тяжелее, чем дистальнее и болем поверхностно находятся участок отморожения. Зоны патологических процессов, которые развиваются в тканях при отморожениях ІІІ-ІV степени, имеют форму клина, который направлен острым концом от периферии к центру (рис.**).

При этом распознают:

1) зону тотального некроза,

2) зону не возвратных изменений, в которой в дальнейшем могут возникать трофические язвы или рубцы с язвами;

3) зону возвратных дегенеративных процессов, в которой, по мере рассасывания отека и ликвидации воспалительных процессов, восстанавливается жизнеспособность тканей;

4) зону восходящих патологических процессов – в которой возможно развитие нейро-трофических и сосудистых расстройств (невриты, эндоартерииты, остеопороз, нарушения трофики, чувствительности и прочие процессы).

Рис. 8 Схема зон патологических процессов при отморожениях (по Т.Я. Арьеву)

При поверхностных отморожениях (І и ІІ степени) общее состояние больного страдает редко. Лишь при нагноении пузырей возможный кратковременный подъем температуры тела, умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево и умеренной интоксикацией. Подобная клиническая картина наблюдается и в потерпевших с отморожениями ІІІ и ІV степени дистальных отделов пальцев кистей, стоп.

При распространенных отморожениях ІІІ и ІV степени конечностей, ушных раковин, половых органов закономерно развивается гнойно-воспалительный процесс, со 2-3 дня реактивного периода возникает интоксикация, связанная с распадом (гибелью) тканей – действием продуктов гистиогенного характера и развитием инфекции. В первые две недели после травмы по мере развития гнойно-демаркационного процесса наблюдается выраженная лихорадка гектического характера с подъемом температуры до +40...+41⁰С и суточными колебаниями 1,5-2⁰С. Частые озноби, которые чередуются с значительным потовыделением. Снижается аппетит, выраженная жажда, черты лица обостренные, оно становится землисто-серым. Отмечаются тахикардия (до 120-140 за мин), глухость сердечних тонов. Количество лейкоцитов в крови повышается до 20-30 х 10⁹/л с выраженным сдвигом формулы влево. Ускоряется СОЭ до 50-60 мм/ч, прогрессивно нарастает анемия. Характерно повышение уровня остаточного азота в 1,5-2 раза, нарушение электролитного обмена, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, умеренная протеинурия.

При госпитализации пострадавших от отморожения в ранние сроки клинически проявляется полиурией, острыми катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Продолжительность интоксикации связанного с ней нарушения гомеостаза находятся в прямой зависимости от местного лечения поражений, правильности дренирования, высушивания и удаления некротических тканей, недопущением развития влажной гангрены. В особенности выраженные эти явления интоксикации и нарушения гомеостаза при развитии влажной гангрены.

После удаления некротических тканей общее состояние больных значительно улучшается. Тем не менее в процессе лечения у части больных возможно развитие местных и общих осложнений. Источником и анатомическим субстратом для их развития есть, главным образом, участки омертвения и распада тканей. В них создаются благоприятные условия для развития не только грамположительной, но и грамотрицательной, а также анаэробной микрофлоры. Это, в свою очередь, оказывает содействие дальнейшему углублению и распространению некроза (вторичных и третичных некрозов) в восходящем направлении.

При отморожениях могут наблюдаться ранние (местные и общие), поздние осложнения и следствия отморожений.

Классификация осложнений при отморожениях:

- Ранние:

1) местные: а) нагноение пузырей; б) острый лимфангоит или лимфаденит; в) абсцессы и флегмоны; г) острый гнойный артрит; д/рожа; е/ тромбофлебит;

2) общие - пневмонии, сепсис, анаэробная инфекция.

- Поздние: а) остеомиелит; б) трофические язвы;

- Следствия отморожений: а) облитерирующие заболевания сосудов конечностей; б) невриты; в) кожные болезни.

К ранним общим осложнениям относятся: заболевания легких и почек, анаэробная инфекция (столбняк). Клиника столбняка развивается, как правило, в первые две недели после отморожения. Профилактика столбняка проводится с учётом прививочного анамнеза. Следует особо обратить внимание на предупреждение развития ранних пневмоний, которые нередко склонны к тяжелому и молниеносному течению.

К поздним осложнениям относятся остеопороз костей, который рентгенологически выявляется к 20-25 дню после травмы. При отморожении I-II степени остеопороз выявляется, главным образом, в области метафизов (на ограниченных участках костей). При второй и третьей степени выявляется диффузный и пятнисто-ячеистый остеопороз. При третьей-четвертой степени остеопороз носит некротический и литический характер с выраженной периостальной реакцией.

К ранним местным осложнениям относятся: нагноение в ране, лимфангоит, лимфаденит, гнойный артрит.

К поздним местным осложнениям относятся поражения периферической нервной системы (различные расстройства чувствительности и парестезии), заболевания сосудов.На длительный период после отморожения остается повышенная чувствительность к холоду, особенно в ненастную, сырую погоду как результат местного расстройства иннервации и кровообращения. Появляется синюшность кожи и отек на пораженных конечностях – как результат атонии сосудов и изменений в лимфатической системе.

Расстройства трофики на участке холодовой травмы проявляются сухостью кожи, шелушением эпидермиса, изменением пигментации кожного покрова, нарушением роста ногтей, развитием вялотекущих трофических язв.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ХОЛОДОВОЙ
ТРАВМЫ

1 этап: оказание первой (доврачебной) помощи. Основной задачей первой помощи является максимальное сокращение времени воздействия охлаждающего фактора, своевременная доставка пострадавшего в медицинское учреждение.

2 этап: врачебная помощь в ближайщем медицинском учреждении, цель которой - адекватное восстановление кровообращения и предупреждение гибели зоны паранекроза.

3 этап: квалифицированная медицинская помощь в центральной районной больнице.

4 этап: специализированная медицинская помощь в отделении термических поражений

Главной задачей первой медпомощи пострадавшим с отморожениями есть предупреждение дальнейшего охлаждения, повышение температуры тела и восстановление кровообращения участков тела, которые были подвергнутые холоду, или организма в целом. Первая помощь часто предоставляется в порядке само- и взаимопомощи, реже – средним медицинским персоналом или врачами. Помощь пострадавшему должна предоставляться в теплом и сухом помещении или в месте, достаточно защищенном от ветра.

При отморожении основной задачей первой помощи является максимальное сокращение времени воздействия охлаждающего фактора и быстрое восстановление кровообращения в пораженных тканях, чем нередко удается предупредить глубокое поражение тканей.

Лечение отморожения начинается с оказания первой помощи, проводимое в порядке само- и взаимопомощи используя любой источник тепла, например: согревание кистей рук в подмышечной области, при отморожении ушных раковин, носа, щек – согреванием ладонями рук. При оказании первой помощи на открытом воздухе ни в коем случае нельзя проводить массаж отмороженных участков, так как это приводит лишь к травматизации отмороженных мягких тканей. Тем более, недопустимо растирать отмороженные участки снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, ещё более охлаждает пораженные ткани и замедляет отогревание, а мелкие кристаллы снега повреждают кожу, вызывая множественные микротравмы, которые в дальнейшем быстро инфицируются и становятся входными воротами для проникновения инфекции в организм.

Участки отморожения необходимо обработать раствором этилового спирта, водкой, одеколоном, которые обладают сосудорасширяющим и антибактериальным действием. В настоящее время общепринятым методом оказания первой помощи больным с локальной холодовой травмой является метод медленного ,,внутреннего” согревания конечностей, так как при быстром согревании резко повышается уровень обменных процессов в тканях, а достаточный объем кровообращения не успевает восстановиться. При этом проводят постепенное согревание конечностей с помощью трёх-, четырехслойных теплоизолирующих чехлов в течении 24-36часов.

После оказания первой помощи пострадавшего необходимо эвакуировать в лечебное учреждение. При транспортировке иммобилизация отмороженной конечности обязательная.

При отморожениях открытых частей тела их необходимо согреть всеми доступными средствами. Потерпевшего следует переодеть в сухую одежду, предупредить нанесение дополнительной травмы при переобувании. Нельзя снимать обувь, лучше ее разрезать и снять.

Если разрешают обстоятельства необходимо согреть охлажденную часть конечности в ванне, или в любой другой пригодной для этого емкости (ведро, кастрюля и др.).Температуру воды необходимо постепенно повышать от +37⁰С к + 40⁰С, но не больше (чтобы не вызвать перегревания пораженных тканей). Одновременно руками, мыльной мягкой губкой осторожно провести массаж конечности в направления от периферии к центру. Для стимуляции и восстановление кровообращения используется также растирания кожи камфорным спиртом, глицерином или просто рукой, смоченной водой.

После порозовения и потепления кожи в участке отморожения, на что, как правило, необходимо не меньше 30-40 мин после начала согревания, пораженную конечность высушивают, обрабатывают спиртом или сильным антибактериальным препаратом (йодобак), накладывают асептическую повязку, закутывают ее толстым пластом серой ваты (теплоизоляционная повязка).

При поражении лица местное согревание в теплой воде не применяется, в подобных случаях проводится массаж теплой чистой рукой до покраснения, протирание спиртом, общее согревание.

Потерпевших от отморожений надо напоить горячим сладким чаем или кофе, накормить горячей пищей. Уже во время предоставления первой помощи решается вопрос направления и транспортирования пострадавших от холодовой травмы в медицинское учреждение (ЦРБ, ЦГБ, специализированное ожоговое отделение).

Первая помощь при отморожениях в дореактивный период должна удовлетворять два основного требования:

1. Обеспечить рациональное восстановление нормальной температуры тканей, для чего, в зависимости от условий, применяют согревание конечностей в теплой воде с легким массажем от периферии к центру, или наложения теплоизоляционных повязок.

2. Ликвидировать сосудистый спазм в пораженных конечностях путем выполнения разного вида блокад, а также внутриартериального введения сусудисто расширяющих препаратов (раствор новокаина, эуфилина, гепарина, никотиновой кислоты, анальгетиков).

Наиболее простым и доступным методом предоставления первой помощи в дореактивном периоде есть теплоизоляция охлажденных сегментов конечностей. В качестве теплоизоляции можно использовать толстые ватно-марлевые повязки (лучше из серой ваты), другие средства. Это обеспечивает прекращение охлаждения извне и постепенное согревание конечности из глубины параллельно с восстановлением кровообращения. Теплоизолирующую повязку не снимают на протяжении 8-20 ч. При предоставлении первой помощи нельзя растирать пораженные участки снегом, погружать конечности в холодную воду, так как это лишь увеличивает продолжительность тканевой гипотермии дополнительно травмирует кожу.

Отморожения І - ІІ степени не связанны с гибелью тканей и нарушением общего состояния пострадавших. Лечение большинства из них проводится в амбулаторно-поликлинических условиях, осуществляется консервативная терапия. Перевязки проводятся ежедневно или через день, одновременно осуществляется туалет пораженной поверхности, накладывают повязки с масляно-бальзамической эмульсией, водорастворимыми мазями, которые ускоряют регенерацию и эпителизацию, или другими медикаментозными препаратами. Специфических врачебных средств для местного консервативного лечения отморожений не существует. Оно проводится по общим хирургическим правилам.

При отморожениях ІІ степени, в зависимости от конкретных обстоятельств, пузыри можно удалять, подрезать или оставлять нетронутыми каждая из этих действий существенного влияния на конечный результат поражения не имеет. Тем не менее при нагноении содержимого пузыря его обязательно необходимо удалить.

Результат лечения отморожений І и ІІ степени – полная эпителизация, которая наступает в сроки от 5-7 до 14 дней. Никаких косметических и функциональных нарушений в отмороженном участке не возникает. Новым направлением лечения отморожений ІІ-ІІІ ст, что дает отличные результаты, есть применения ксенотрасплантатов после ранней поверхностной некрэктомии.

Рис. 9 Отморожения ІІ-ІІІ ст.

Рис. 10 Ранняя некрэктомия

Рис. 11 Ксенопластика

Рис. 12 7 сутки после ксенопластики

Рис. 13 14 день после ксенопластики

При отморожениях ІІІ и ІV степени осуществляют местное консервативное лечение, как и при поражениях ІІ степени, а также обязательно проводят общую медикаментозную инфузионно-трансфузионную терапию. Ее целью есть создание благоприятных условий для удаления омертвелых тканей, уменьшение масштабов омертвелых тканей, компенсирование нарушений гомеостаза, предупреждение развития инфекционных осложнений, обеспечение безопасности оперативных вмешательств.

При отморожениях ІІІ степени выполняют систематические перевязки с поэтапным удалением омертвелых тканей. По мере выполнения раневой поверхности грануляциями (3-4 недели) необходимая свободная кожная пластика. Новым направлением в лечении данной группы больных есть использование ранней некрэктомии с ксенопластикой и более поздней аутодермопластикой гранулирующих ран. Такая методика значительно ускоряет сроки лечения и облегчает ход заболевания.

Рис. 14 Отморожения ІІІ- ІV ст

Рис. 15 Ранняя некрэктомия

Рис. 16 Ксенопластика

Рис. 17 Гранулирующая рана после удаления ксенокожи

Рис. 18 Аутодермопластика

Рис. 19 Результат лечения

При отморожениях ІV степени гибнет не только вся масса мягких тканей, но и кости в зоне, на которую подействовало охлаждение. Продолжительное проведение консервативного лечения ошибочное. Возникает опасность развития влажной гангрены, тяжелой интоксикации и инфекционных осложнений, вплоть до генерализации инфекции – сепсиса. Уже на 3-6 день после травмы, когда в результате проведенного консервативного лечения оказывается зона омертвления, необходимо проводить так называемую хирургическую обработку отморожений, которая имеет целью перевести влажную гангрену в сухую, предупредить нарастание интоксикации и развитие инфекции. Ее первым этапом есть некротомия – рассечение омертвелой кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей, создания благоприятных условий для оттока (дренирования) выделений из раны и ускорение мумификации в зоне тотального некроза. Операция выполняется без обезболивания, так как чувствительность в этой зоне отсутствует. Кровотечение при этом, как правило, не наблюдается.

Рис. 20 Некротомия при отморожении ІV ст.

Через несколько дней после некротомии (7-9 день), когда четко определяется демаркация мертвых тканей, уменьшается или совсем исчезает отек и перифокальная воспалительная реакция пораженного участка, выполняют второй этап хирургической обработки – некрэктомию, то есть удаление явным образом омертвелых тканей. Некрэктомия проводится на 1-2 см дистальнее границы жизнеспособных тканей.

При такой активной хирургической тактике на протяжении короткого времени улучшается общее состояние потерпевшего, температура тела становится субфебрильной или нормализуется, улучшается аппетит. Местно – рана очищается от остатков некротических тканей, снимается перифокальное воспаление, ликвидируется отек проксимальнее зоны поражения и на 30-35-й день после отморожения создаются благоприятные условия для ампутации конечности и формирования полноценной культи.

Туалет и смена повязки послеоперационной раны выполняются ежедневно. По мере стабилизации состояния больного с 4-6 дня после отморожения с целью удаления определившихся некротизированных тканей и предупреждения омертвения тканей, находящихся в зоне паранекроза производятся ранние некрэктомии, а также ранние ампутации. Последние производятся как правило при не вызывающем сомнении диагнозе отморожения IV степени и по жизненным показаниям.

Отсроченные некрэктомии и ампутации проводятся в срок от 15 до 30 дней на фоне слабо выраженного остеопороза. Поздние ампутации выполняются при явлениях остеолиза, остеонекроза.

Закрытие ран производят методами: дерматомной пластики расщепленным аутотрансплантатом, пластикой кожно-жировыми лоскутами на временной питающей ножке: итальянская пластика, пластика стеблем Филатова, а также пластики сложными лоскутами с осевым типом кровообращения. Эти многослойные лоскуты могут применяться на временной питающей ножке: паховый лоскут, торако-дорзальный, островковые лоскуты предплечья, голени, и на постоянной питающей ножке: островковые лоскуты пальцев, предплечья, стопы, мостовидные, ротационные лоскуты. Использование сложных лоскутов в особенности как метода превентивного хирургического лечения значительно сокращает время лечения, улучшает функциональные результаты. Также весьма перспективным методом оперативного лечения являются свободная пересадка сложных лоскутов с осевым кровообращением, поскольку при определенных локализациях дефектов этот метод не имеет альтернативы. Но так как для подобных оперативных вмешательств необходимы высококвалифицированные специалисты и сложное техническое обеспечение, они могут производиться лишь в специализированных центрах.

Рис. 21 Ампутация верхних конечностей в нижней 1/3 предплечий

Для снижения уровня ампутации, в особенности кисти, повышения функциональных возможностей культи часто вместо ампутации проводят кожно-жировую пластику (итальянская пластика, пластика со стеблем Филатова, пластика лоскутами на сосудистой ножке, свободная пересадка тканевых комплексов с наложением микрососудистых швов).

Протезирование выполняется через 3-4 месяцы после заживления ран и созревания рубцов и рубцового поля. В те же сроки начинают проводить, при необходимости, восстановительно-реконструктивные вмешательства, которые направленные на устранение косметических дефектов (формирование ушных раковин, дистальной части носа), повышение уровня социальной реабилитации потерпевших от отморожения.

Ведущим методом в комплексном лечении отморожений в дореактивном, и в раннем реактивном периодах является инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на скорейшее восстановление кровообращения в пораженных тканях. В лечебном учреждении одновременно с началом согревания конечностей или чаще всего в раннем реактивном периоде пострадавшим от отморожения ІІІ и ІV степени осуществляются общие мероприятия, направленные на восстановление кровообращения, предупреждение вторичных и третичных некрозов тканей. С этой целью выполняют футлярные новокаиновые блокады конечностей (вводят 100-200 мл 0,25% раствор), отдавая преимущество внутриартериальному способу введения, сусудисто расширяющие средства (5-10 мл 2,4% раствор эуфилина; 10-20 мл 0,25% раствор новокаина; 2 мл 2 % раствор папаверина), дают внутрь противовоспалительное средство ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 0,5 г 3 раза на день, проводят обезболивание, антибиотикотерапию, применяют маленькие и средние дозы антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин), осуществляют комплексную инфузионно-трансфузионную терапию (20-25 мл на кг/массы тела). В ее состав входят реологические средства, спазмолитические препараты, дезагреганты, фибринолитические средства, бессолевые и солевые растворы, антигистаминные препараты.

При отморожениях ІІІ или ІV степени и маленьком объеме поражения мягких тканей (отморожения пальцев) подобная терапия проводится 3-4 дня, при большой массе поражения тканей инфузионно-трансфузионная терапия осуществляется до стабилизации состояния больного (2-3 недели), при этом, в зависимости от интоксикации, может составлять до 40-45 мл на кг массы тела.

Чем более тяжелое состояние больного, тем больший объем трансфузинной терапии необходимое для коррекции нарушений гомеостаза и составляет до 80-90 мл на кг/массы тела, например, при сепсисе.

Дезинтоксикационная терапия заключается в использовании препаратов:

- с целью улучшения микроциркуляции (декстраны в сочетании с неогемодезом - суточную дозу 400 мл вводят по 200 мл через 12 часов), использование гепарина;

- при нарушении мочевыделения следует использовать метод форсированного диуреза, используют декстраны в электролитных растворов вместе с диуретиками и растворами глюкозы. Диуретики следует использовать как салуретики (лазикс, фуросемид), так и осмодиуретики (манитол, растворы мочевины). Проводить коррекцию электролитных и кислотно-щелочных нарушений;

- при анемиях использовать – отмытые эритроциты, эритроцитарную массу;

- при гипопротеинемиях - плазму, раствор альбумина, протеина, лактопротеина;

- широко используется энтеральное и парентеральное питание с витаминотерапией;

- анаболические стероиды;

- кортикостероиды (гидрокортизон до 100-200 мг, дексаметазон - 20-40 мг, преднизолон- по 40-80 мг на день) вместе с антибиотиками;

- иммунотерапия – антистафилококовый глобулин вводят внутримышечно в дозе 3-6 мг ежедневно, на протяжении 1-2 недель. Антистафилококовую плазму - внутривенно в дозе 100-300 мл 3-5 раз с интервалами 1-2 дня. Кроме этого вводят антисинегнойную, антипротейную плазму в этой же дозе.

ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

Общее охлаждение возникает при воздействии на организм холода в течение необычно долгого времени. В мирное время это относительно редкое явление (кораблекрушение, несчастные случаи с альпинистами, тяжелое алкогольное опьянение, потеря сознания или коматозное состояние). Во время войны общее охлаждение встречается чаще, особенно подвержены ему раненые. Ощущение похолодания, озноба. Кожные покровы бледные. Кожа теряет эластичность, становится сухой и шероховатой ("гусиная кожа"). При температуре тела около 35 °С появляются бледность лица, цианоз, боль в коленях, стопах, половых органах, возникает гастроэнтеритный синдром. Мочеиспускание болезненное, полиурия (холодовой диурез). Настроение ухудшается, безразличие, апатия, нарушение координации движений, нарушение зрения, усталость, сонливость. Могут возникать галлюцинации (ощущение пребывания в теплом помещении).

Патогенез общего переохлаждения. Первичной реакцией организма на действие холодаявляется спазм периферических сосудов и связанное с этим резкое уменьшение испарения, излу-чения и конвенкции. При этом теплоизоляционная способность покровных тканей увеличивается
в 3—6 раз. Однако в условиях резкого и особенно быстрого охлаждения данный механизм тепло-изоляции является недостаточным для поддержания температуры тела на постоянном уровне.

Острое генерализованное охлаждение (переохлаждение) развивается, когда имеютсяусловия для быстрой и массивной потери тепла (переохлаждение в ветреную погоду в условиях высокой влажности, переохлаждения в воде). В. С. Новиков, А. Ю. Чудаков, В. Д. Исаков (1997) выделяют следующие патофизиологические механизмы острой холодовой болезни в различные ее стадии.

1) Стадия устойчивой компенсации — латентная стадия (стадия возбуждения), которая характеризуется мобилизацией резервов организма по сохранению нормальной температуры тела, сохранению доставки крови и возбуждением нервной системы, сопровождается выбросом катехоламинов и глюкокортикоидов из надпочечников, симпатоадреналовой гипертермией, спазмом микрососудов кожи и слизистых оболочек, подъемом АД, учащением ЧСС, гипер-вентиляцией легких, контрактильным термогенезом, повышением обмена веществ, потребления кислорода.

2) Стадия неполной компенсации приспособительных реакций организма (угнетения) — стадия минимальных структурных изменений («отечная» стадия), в которой формируется синдром расстройств регионарного кровообращения с его централизацией, «физиологической ампутацией» конечностей, сопровождается усилением основного обмена, увеличением
АД, ЧСС, нарушением микроциркуляции, капилляростазом, артериолоспазмом, гиперкоагуляционным синдромом, слайдж-синдромом, ранним Холодовым гемолизом, повышением потребления кислорода и гипоксическим состоянием тканей, перицеллюлярным и перивазальным отеком, мионевральным блоком, парестезиями, угнетением функции основных систем, развитием синдрома умножающейся недостаточности внутренних органов.

3) Стадия декомпенсации приспособительных реакций организма (истощения) стадия умеренных структурных изменений характеризуется централизацией кровообращения с выраженными нарушениями кровоснабжения внутренних органов, снижением АД, брадикардией, урежением дыхания. Происходит торможение регуляторной функции ЦНС, истощение энергетических и других резервов организма, что приводит к снижению обмена веществ, понижению потребления кислорода, угнетению тканевого метаболизма. Развивается ДВС-синдром с микро- и макротромбозом, формированием пролиферативно-дистрофических и трофических расстройств
во всех внутренних органах, прогрессированием полиорганной недостаточности, продолжающимся межуточным, интерстициальным и мионевральным отеками, приводящими к холодовой денервации и микрокапиллярной блокаде тканей. Возникают мышечные парезы, парезы кишечника.

В результате развивающейся гипоксии в организме формируются патоморфологическиеизменения, определяющие характер общего переохлаждения. Происходит генерализованная иммобилизация всех резервов организма с опустошением надпочечников, исчезновением гликогена из внутренних органов. Как результат многофакторного общего воздействия холода на все органы и ткани и прямой местной криодеструкции развивается «поздний» холодовой гемолиз с поступлением в кровеносное русло К+, Са++, Hb, Fe++, оказывающих прямое угнетающее воздейст-вие на миокард (нарушения сердечного ритма), АД (ферритиновый коллапс), свертывающую систему крови, функцию печени, почек и пр. Формируются гемоиммунные нарушения. Проявляются парезы скелетной мускулатуры, кишечника и острая задержка мочи. Наблюдаются явления наркотического действия холода.

4) Стадия необратимых дезадаптационных изменений (парализации) — «терминальная» — характеризуется очаговыми и сегментарными структурными изменениями, сопровождающимися парализацией функции внутренних органов. Проявляется «наркотическое» действие холода на ЦНС. Возникает паралитическое расширение периферических сосудов, приводящее к ускоренной отдаче тепла. Угнетается тканевой метаболизм и происходит повышение кислорода в тканях. На фоне прогрессирующего тромбоза и ишемии развиваются очаговые и диссеминированные некрозы во внутренних органах. Дальнейшая эволюция ДВС-синдрома приводит к микрои макрокровоизлияниям во все внутренние органы: оболочки мозга, вещество мозга, мозговые желудочки, сердце, легкие, печень, почки, желудок, поджелудочную железу, мышцы и т.д. Развивается острая задержка мочи. Нарастает отек внутренних органов. Продолжают развиваться некротические изменения в. тканях, синдром умножающейся недостаточности внутренних органов. Процесс заканчивается разрушением интегративной целостности организма, которое проявляется острой сердечно-сосудистой, дыхательной и мозговой недостаточностью, анурией, печеночным блоком, отеком легких и мозга.

При подостром охлаждении (атмосферное охлаждение в сырую погоду, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма) степень холодового воздействия позволяет организму мобилизовать резервы по интенсификации теплопродукции, возрастает доля несократельного термогенеза, что увеличивает продолжительность стадий полной и неполной компенсации. Однако при продолжающемся действии охлаждающего фактора неизбежно развиваются стадии истощения и парализации, описанные выше.

При хроническом охлаждении последовательно наблюдается напряжение, затем истощение адаптационно-приспособительных механизмов с формированием регуляторных, трофических и иммунных нарушений, приводящих к возникновению инфекционных осложнений, нарушениям обмена веществ, развитию дистрофических процессов во внутренних органах, обострению хронических соматических заболеваний.

Клиническая картина общего переохлаждения. В течении острого общего переохлаждения можно выделить четыре периода: период охлаждения, период развития гипотермии, период нормализации температуры тела, период восстановления нарушенных функций и отдаленных последствий. К собственно острой холодовой болезни можно отнести только три последних периода. Клиническая картина при общем переохлаждении зависит от стадии острой холодовой болезни и скорости ее развития, а также наличия и выраженности осложнений.

В зависимости от характера и выраженности отдельных клинических проявлений и син-дромов, их значимости для прогноза заболевания выделяют три степени тяжести острого общего переохлаждения: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень тяжести общего переохлаждения соответствует патогенетической стадии компенсации (возбуждения) острой холодовой болезни, средняя степень — патогенетической стадии неполной компенсации (угнетения), а тяжелая степень — патогенетическим стадиям декомпенсации (истощения и парализации).

Существуют четкие клинические критерии, оценивая которые можно определить степеньтяжести общего переохлаждения в период гипотермии: базальная температура тела (ректальная или в полости рта), аксиллярная температура, состояние высшей нервной деятельности и двигательной активности, кожных покровов и видимых слизистых оболочек, мышечной и нервной систем, гемодинамики и дыхательной функции, характер диуреза.

Для легкой степени тяжести общего переохлаждения характерны снижение ректальной температуры тела до 35° С, аксиллярной до 34—32° С. Наблюдается реактивное возбуждение переходящее в усталость и апатию. Речь скандированная. Часто развивается атаксия. Двигательная активность снижена. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек обращают внимание их бледность, «гусиная кожа». Конечности холодные. Характерны мышечная дрожь, озноб. Могут появляться парестезии в конечностях. Типично развитие гипервентиляционного синдрома покоя (увеличение частоты до 24—28 в минуту и глубины дыхания), сменяющегося уменьшением глубины и частоты дыхания до 10—14 в минуту. Со стороны сердечнососудистой системы характерны тахикардия покоя до 110—130 уд/мин, умеренная артериальная гипертензия 140—160/80—90 мм рт. ст. Диурез увеличен.

Для средней степени тяжести общего переохлаждения характерны снижение ректальной температуры тела до 33° С, аксиллярной до 32—29°С. Сознание угнетено до уровня сомноленции, сопора. Могут встречаться галлюцинации и ретроградная амнезия. Пострадавшие не способны к самостоятельному передвижению. Мышечная дрожь сменяется мышечной ригидностью, озноб проходит. Может появляться мраморность кожи, присоединяется акроцианоз. Часты парестезии. Наблюдается уменьшение глубины и частоты дыхания до 8—10 в минуту. Тахикардия сменяется брадикардией до 40 уд/мин, уменьшается наполнение пульса. Характерна стойкая артериальная гипертензия 160— 170/90— 100 мм рт. ст. Диурез увеличен.

Для тяжелой степени тяжести общего переохлаждения характерны снижение ректальной температуры тела до 30° С и ниже, аксиллярной ниже 29° С. Сознание угнетено до глубокого сопора и комы. Обращают внимание выраженная адинамия, вынужденное положение тела. Часто пострадавший принимает эмбриональную позу. Кожные покровы и слизистые оболочки диффузно цианотичны, холодные на ощупь. В случае быстрого промерзания, кожа может приобретать розовую окраску. Мышечная ригидность может проходить, на этом фоне возможно возникновение локальных судорог. Со стороны нервной системы могут возникать гемипарезы, холодовая полинейропатия, мионевральный блок. Дыхание редкое, 2—6 в минуту, едва определяется. Нарастает брадикардия, пульс едва различим. Возникают фибрилляции предсердий и желудочков, асистолия. Наблюдается выраженное снижение артериального давления, вплоть до коллапса.
Диурез может прекратиться из-за развития острой почечной недостаточности и пареза мочевого пузыря.

Для переохлаждений средней и тяжелой степеней тяжести характерно наличие осложнений: острый сосудистый коллапс, острые нарушения ритма сердца и проводимости, рефлекторная остановка сердца, острая дистрофия миокарда, острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, острая остановка дыхания, ознобление легких, выраженный бронхоспазм и острая эмфизема легких, острые реактивные состояния, выраженные нарушения интеллекта, судорожный синдром, острая почечная недостаточность.

В периоде восстановления температуры тела для лиц, перенесших общее переохлаждение,характерны наличие лихорадки до 38,5° С, развитие гемолитической желтухи, проявлений полиорганной недостаточности (холодовая нефропатия, острая почечная недостаточность, гепатопатия), ДВС-синдрома, трофические нарушения. Типично присоединение инфекционных осложнений, связанных с понижением уровня общей резистентости организма и дисфункцией местных защитных механизмов (инфекции ЛОР-органов и нижних дыхательных путей, гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки и др.). Обостряются хронические заболевания внутренних органов.

После перенесенного тяжелого общего переохлаждения в периоде восстановления и отдаленных последствий у пострадавших длительное время могут наблюдаться астенизация, вегетососудистые нарушения, проявления дисфункции внутренних органов, остаточная неврологическая симптоматика, длительное снижение иммунологической резистентности, сенсибилизация к повторному холодовому воздействию.

Профилактика поражений холодом заключается в комплексе мероприятий, направленных на снижение тепловых потерь у лиц, выполняющих обязанности военной службы в условиях низких температур: обеспеченность теплой, не стесняющей движения одеждой, удобной и непромокаемой обувью, своевременная просушка обмундирования, организация полноценного по энерготратам и содержанию витаминов питания, рационального двигательного режима.

В случаях, когда возникает опасность развития тяжелых форм острого общего переохлаждения из-за неизбежного попадания в водную среду (десантирование на открытую водную поверхность, болотистую местность, форсирование вплавь водных преград в холодное время года, кораблекрушение), перспективно применение фармакологических препаратов, повышающих устойчивость к Холодовым воздействиям за счет увеличения в термопродукции доли первичного (несократительного) термогенеза: сиднокарб и биметил в сочетании с аминокислотами.

Этапное лечение холодовых поражений. В основе лечения всех видов Холодовых пораже-ний лежит восстановление физиологической температуры «ядра» и «оболочки» тела. Гипотермия является неотложным состоянием, при котором смертность может достигать 87%, если базальная температура тела опускается до 32—34° С.

В случаях общего переохлаждения пострадавшие на этапе первой помощи должны бытьсогреты. С этой целью им необходимо выжать и сменить мокрое обмундирование, защитить от ветра, укутать в любую имеющуюся одежду, напоить горячим сладким чаем или кофе, обложить грелками, согревать от источника лучистого тепла.

На этапе доврачебной помощи пострадавшим продолжают проводить мероприятия по их согреванию и предупреждению дальнейшего охлаждения организма. По показаниям проводится ингаляция кислорода, введение дыхательных и сердечных аналептиков, ИВЛ.

На этапе первой врачебной помощи больным с общим переохлаждением оказывается неотложная помощь по жизненным показаниям при возникновении опасных для жизни расстройств гемодинамики и дыхания, судорожном синдроме и психомоторном возбуждении.

При вынужденной задержке эвакуации на последующие этапы медицинской помощи на данном этапе может быть начато активное согревание пострадавших по жизненным показаниям, целью которого является повышение ректальной температуры до 34° С.

В первую очередь грелками согревают грудь, живот, затылок, шею, места прохождения крупных сосудов. Эффективным может оказаться зондовое промывание желудка подогретым до 40—42° С солевым раствором, близким к плазме по осмотическим свойствам и составу, с добавлением 400—800 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Внутривенно вводят подогретые до 40°С препараты реологического действия (реополиглюкин) в объеме 400 мл. Нужно помнить, что только при повышении ректальной температуры выше 33°С появляется эффект от введения антиаритмических препаратов при фибрилляции желудочков и предсердий, адреномиметиков и атропина при асистолии, сердечных и дыхательных аналептиков.

Всем пораженным с общим переохлаждением оправданы ингаляции кислорода, по показаниям проводится ИВЛ.

Пострадавшим с тяжелой и средней степенью тяжести общего переохлаждения показано внутривенное введение 40—80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35—40° С, преднизолона 90—120 мг, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1% раствора димедрола. С целью улучшения мозгового, почечного кровотока и уменьшения бронхоспазма показано внутривенное введение 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1—2 мл 1% раствора никотинамида.

Медикаментозная терапия, проводимая при согревании, включает в себя следующую схему:

1. Катетеризация центральной вены.

2. Внутривенную инфузию подогретых до 35-40^оС

--- 200-400мл 10% раствора глюкозы,

---1,0-1,5 0,025% раствора строфантина,

--- 100-150 мг кокарбоксилазы,

--- 8-12 мг дексаметазона,

--- 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

--- 5 мл пентоксифиллина,

--- 1-2 мл 2% раствора димедрола,

--- 200 мл 5% раствора бикарбоната натрия,

--- 10 мл 10% , раствора хлористого кальция,

--- 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты,

--- контрикал 30-40тыс. ед. в 200 мл 0,9% раствора NaCl,

--- 2-4мл 2% раствора папаверина,

--- 200-300 мл раствора рефортана,

--- 2 мл 1% раствора фуросемида.

---- реополиглюкин – 400 мл

--- гепарин по 5 тис. 4 раза в сутки

Для купирования психомоторного возбуждения и судорожного синдрома могут использоваться бензодиазепины (сибазон 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно, феназепам 0,5—1 мг внутрь), барбитураты (барбамил 200 мг внутрь), димедрол 2 мл 1% раствора внутримышечно.
Препараты этих групп применяют с осторожностью, поскольку риск прогрессирования переохлаждения при транспортировке возрастает.

Для профилактики инфекционных осложнений могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия.

Пострадавшие с общим переохлаждением должны быть срочно эвакуированы на этап квалифицированной или специализированной терапевтической помощи: при гипотермии средней и тяжелой степени тяжести эвакуация производится лежа санитарным транспортом в первую очередь, при переохлаждении легкой степени — сидя или лежа во вторую очередь. При этом, эвакуируемым обеспечивается согревание в пути, ингаляция кислорода по показаниям.

Этапы квалифицированной и специализированной помощи являются основными этапами,на которых помощь больным с переохлаждениями оказывается в полном объеме.

В первую очередь проводят неотложные мероприятия по восстановлению и поддержанию витальных функций. Если у пострадавшего в состоянии гипотермии не определяются пульс на магистральных артериях, артериальное давление, отсутствуют признаки самостоятельного дыхания, его смерть может быть констатирована только после согревания до 32—34° С и отсутствия эффекта от всего комплекса реанимационных мероприятий.

На этих этапах медицинской помощи добиваются восстановления физиологического уровня температуры «ядра тела», используя постепенное согревание в жидкой окружающей среде, промывание желудка и толстой кишки подогретыми солевыми изотоническими растворами, внутривенное введение подогретых растворов лекарственных средств. Согревание должно проводиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при адекватном восполнении объема циркулирующей крови из-за риска «коллапса согревания» и асистолии.

С учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных пострадавшим проводится лечение и профилактика острых гемодинамических нарушений, расстройств дыхания, коррекция нарушений свертывающей системы крови, кислотно-основного и электролитного баланса, полиорганной дисфункции; осуществляют профилактику и лечение инфекционных осложнений.

Важную роль с первых дней лечения пострадавших играет организация полноценного питания, витаминотерапия, применение методов физиотерапии.

В случае превышения установленных сроков лечения и неперспективности для возвращения в строй пострадавшие эвакуируются в медицинские учреждения тыла страны.

После определившегося исхода освидетельствование пострадавших производят по действующим нормативным документам на основании остаточных нарушений функций органов и систем вследствие их повреждения в ходе острой холодовой болезни.

РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Реабилитация больных с отморожениями состоит из трёх этапов:

1) Консервативного лечение с применением физиотерапевтических процедур, санаторно-курортного лечения, лечебной физкультуры.

2) Реконструктивно-восстановительного лечение. На кистях выполняются следующие операции: углубление межпальцевых промежутков, фалангизация первой, второй пястных костей, транспозиция культи второй пястной кости на культю первой пястной кости на питающей ножке, кожно-костная реконструкция первого и второго пальцев, удлинение пястных костей и фаланг пальцев, расщепление культи предплечья, микрохирургическая аутотрансплантация первого пальца стопы. При отморожениях нижних конечностей выполняются: реампутации, удлинение короткого сегмента стопы, устранение деформаций культи стопы.

3) Третий этап. Консервативное лечение с применением вышеупомянутых мероприятий. Главной задачей реабилитации является восстановление в максимальном объеме функции пострадавшего органа.

Источники информации:

А). Основные:

1. Фисталь Э.Я., Козинец Г.П.,Самойленко Г.Э., Косенко В.М. Комбустиология.- Киев, 2004.

2. Термические субфасциальные поражения / Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Щтутин А.А. – Донецк, “Донеччина” 20900.-192с.

3. Турак И.А. Адекватный шов раны.- Ужгород ВАТ “Патент”, 2005.-81с.

4. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии.- Тернополь, 2003.

5.http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/комбустіологія/медичний/6%20курс/русский/занятие%201%20реконструктивная%20хирургия..htm

6.http://www.ibt.in.ua/rus/index.html

В). Дополнительные:

1. Петров С.В. Общая хирургия: "Питер", 2003.

2. Олейник Г.А., Григорьева Т.Г., Федак Б.С. Ожоги и отморожения. Атлас. Под редакцией Никонова В.В., 2009. – 143с.

3. Сумин С.А. Неотложные состояния. – Москва «МИА», 2002. – 650с.