Кардіотонічні засоби. Лікарські засоби, які використовують при недостатності коронарного кровообігу. Протиаритмічні засоби

Засоби, що застосовуються при недостатності вінцевого кровообігу (антиангінальні засоби)

Патологічні стани, пов’язані з недостатністю вінцевого кровообігу, об’єднуються терміном “ішемічна хвороба серця”. До неї належать гостра і хронічна недостатність вінцевого (коронарного) кровообігу. До гострої форми ішемічної хвороби серця належать стенокардія, або “грудна жаба” (переклад латинського терміну “angina pectoris”), та гострий інфаркт міокарда. Стенокардія є найрозповсюдженішою формою ішемічної хвороби серця.

Щорічно від ішемічної хвороби серця (ІХС) у світі гине 2,4 млн людей. Ішемічна хвороба серця – причина кожної п’ятої смерті. З 35 факторів ризику розвитку ІХС, які розглядаються у спеціальній літературі, найголовнішими вважаються три- “велика трійка”: гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, куріння. У 95 % хворих на ІХС виявляються атеросклеротичні зміни вінцевих судин, що порушує їх реактивність.

Напад стенокардії проявляється загрудинним болем, який може іррадіювати в ліву руку, лопатку, шию, верхню частину живота. Він розвивається при невідповідності між постачанням кисню до міокарда по вінцевих судинах і потребою серця в кисні. Це спостерігається у випадку патологічних змін коронарних судин (спазм, атеросклеротичний процес), при посиленій роботі серця або коли присутні обидва ці фактори. При фізичному навантаженні та інших станах, що супроводжуються підвищенням тонусу симпатичної нервової системи (при емоційному збудженні, переохолодженні та ін.), зростає серцева діяльність та, відповідно, потреба серця в кисні.

В основу класифікації стабільної стенокардії напруження, яка запропонована Канадською асоціацією кардіологів і є визнаною у всьому світі, покладено такий показник, як толерантність (стійкість) хворого до фізичних та інших навантажень. Згідно з цією класифікацією, виділяють такі функціональні класи стенокардії:

І клас (латентна стенокардія): за відсутності екстремальних навантажень, які викликають ангінозні приступи, людина почувається практично здоровою.

ІІ клас (легкий ступінь): невелике обмеження фізичної активност; ангінозні приступи виникають при ходьбі у звичайному темпі на відстань понад 500 м або при підйомі по сходах більше ніж на 1 поверх, особливо у холодну, вітряну погоду, при емоційному збудженні, у ранкові години.

ІІІ клас (середній ступінь тяжкості): вимушене обмеження звичайної фізичної активності; приступи з’являються при ходьбі на відстань 100-500 м, при підйомі на 1 поверх або тільки під впливом психоемоційного збудження, від холодного вітру або морозу.

ІУ клас (важка стенокардія): приступи з’являються при невеликому фізичному навантаженні, при ходьбі до 100 м; хворі не можуть підніматись по сходах; біль виникає також при фізичному спокої, навіть у лежачому положенні, якщо зростає потреба міокарда в кисні (при підвищенні артеріального тиску, тахікардії).

Лікування стенокардії включає такі заходи: боротьбу з факторами ризику ІХС, поетапне медикаментозне лікування, хірургічні і ендоваскулярні методи

(аорто-коронарне шунтування, балонна коронарна ангіопластика).

Принципи медикаментозного лікування стенокардії

1. Своєчасне зняття приступу стенокардії.

2. Досягнення ремісії у період загострення захворювання.

3. Попередження ускладнень і прогресування захворювання, розвитку інфаркту міокарда і раптової смерті.

Для досягнення цих завдань використовують різні групи лікарських препаратів, які здатні підсилити вінцевий кровобіг, знизити потребу міокарда в кисні, покращити реологічні властивості крові та метаболічні процеси у серцевому м’язі. Головною з них є група антиангінальних засобів.

Антиангінальні, або коронароактивні засоби – це група лікарських препаратів, які за рахунок різних механізмів вирівнюють невідповідність між потребою міокарда в кисні та його постачанням по вінцевих судинах. Клінічно це проявляється зняттям або попередженням нападів стенокардії, тобто покращанням перебігу захворювання, та підвищенням толерантності хворих до фізичного навантаження.

Важливим показником, за яким оцінюється будь-який засіб, який претендує на включення у групу коронароактивних речовин, є здатність зменшувати смертність хворих на ІХС.

Сучасні антиангінальні препарати поділяються на такі групи:

І. Нітрати й близькі до них сидноніміни.

ІІ. Бета-адреноблокатори.

ІІІ. Антагоністи іонів кальцію.

ІУ. Активатори калієвих каналів.

Крім того, для лікування хворих на стенокардію використовують інгібітори АПФ, антиагреганти і антикоагулянти, засоби метаболічного впливу на міокард.

Нітрати

Найбільше значення у лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця мають такі нітрати: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат і ізосорбід-5-мононітрат.

Всі нітрати мають спільний механізм дії. Попадаючи всередину клітин гладеньких м’язів судин, вони взаємодіють із сульфгідрильними (SH-) групами (нітратними рецепторами). При цьому стимулюється утворення ендотеліального фактора релаксації судин (ЕФР, ЕRF), який за своєю хімічною природою є оксидом азоту (NO). Під впливом NО у клітинах гладеньких м’язів судин знижується вміст іонізованого Са^2+, що призводить до їх розслаблення і вазодилатації, у тому числі вінцевих судин.

Ендотеліальний фактор релаксації відкрито у 1987 р. групою дослідників під керівництвом Moncada. Встановлено, що у фізіологічних умовах NО утворюється в ендотелії судин у процесі метаболізму амінокислоти L-аргініну за участю ферменту NО-синтетази. ЕФР активує розчинну гуанілатциклазу, що призводить до накопичення у гладеньком’язовій клітині циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), який активує цГМФ-залежну протеїнкіназу. Цей фермент сприяє фосфорилюванню міозинових ланцюгів і розслабленню гладеньком’язових волокон. NО, поруч із простацикліном, належить до судинорозширювальних речовин ендотеліального походження. Обидва фактори, крім того, є сильними антиагрегантами тромбоцитів, у зв’язку з чим проявляють антикоагулянтні властивості. Доведено, що пригнічення утворення NО та простацикліну лежить в основі таких патологічних станів, як коронароспазм при атеросклерозі вінцевих судин, артеріальна гіпертензія та ін.

Зниження тонусу венул під впливом нітратів, зокрема нітрогліцерину, призводить до депонування у них крові і зменшення її припливу до серця під час діастоли (переднавантаження). Це супроводжується зниженням серцевого викиду та роботи лівого шлуночка. Зменшення тонусу артеріол викликає зниження артеріального тиску (післянавантаження), кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку та його об’єму із зменшенням напруження стінки міокарда. Все це призводить до зниження потреби серця у кисні. Крім того, нітрогліцерин сприяє покращанню кровотоку в ішемізованій зоні міокарда, викликаючи перерозподіл вінцевого кровотоку із збільшенням перфузії субендокардіальних ділянок, які першими пошкоджуються при ішемії. Препарат також розширює великі коронарні судини при їх спазмі або звуженні атеросклеротичною бляшкою (ця властивість має значення при вазоспастичній формі стенокардії). При тривалому застосуванні нітрогліцерину та інших нітратів вони сприяють розвитку міжартеріальних анастомозів у міокарді.

Нітрогліцерин – тринітрат гліцерину. Синтезований у 1846 році, вперше застосований при стенокардії William Murrel у 1879 році.

Як зазначено вище, основною властивістю нітрогліцерину та інших засобів цієї групи, що зумовлює їх ефективність при стенокардії, є здатність розслаблювати гладеньку мускулатуру судин.

Нітрогліцерин у таблетках, 1 % спиртовому або олійному розчині застосовується винятково під язик, звідки він добре всмоктується і вже через 2-3 хвилини проявляє свою дію. Ефект тримається протягом 20-30 хв.

Упаковка нітрогліцерину у вигляді брелока

Як зазначено вище, основною властивістю нітрогліцерину та інших засобів цієї групи, що зумовлює їх ефективність при стенокардії, є здатність розслаблювати гладеньку мускулатуру

Препарат використовується для зняття нападів стенокардії. Причому нітрогліцерин необхідно приймати в період наростання болю, не чекаючи розгорнутого нападу. Якщо після цього біль протягом 10 хв не проходить, дозволяється ще двічі повторити прийом препарату. Якщо ж больовий напад триває більше 30 хв, то такий стан вважається першою ознакою гострого інфаркту міокарда. Хворий підлягає госпіталізації у спеціалізоване відділення, йому надається допомога, як при гострому інфаркті міокарда.

Нітрогліцерин іноді застосовують для, так званої, короткочасної профілактики нападу стенокардії. При цьому препарат приймають за декілька хвилин до дії фактора, який звичайно провокує напад, зокрема, перед фізичним навантаженням (підняттям по сходах), емоційним стресом тощо.

Масивне розширення периферичних судин під впливом препарату спричинює ряд побічних ефектів. Хворі відчувають розпираючий, пульсуючий головний біль. Внаслідок зниження артеріального тиску можуть спостерігатися серцебиття, запаморочення, іноді розвивається колапс. У цьому випадку необхідно підняти ноги хворого вверх, а голову опустити донизу, щоб покращити кровопостачання головного мозку. Характерні також почервоніння шкіри, відчуття жару. Для покращання переносимості нітрогліцерину його іноді застосовують у вигляді крапель Вотчала такого складу: 1 мл 1 % спиртового розчину нітрогліцерину, 2 мл валідолу, по 10 мл настойок конвалій та валеріани. При регулярному, тривалому застосуванні нітрогліцерину його дія зменшується (виникає толерантність), що потребує збільшення дози препарату. Якщо утриматись від застосування нітрогліцерину протягом 1-2 тижнів, чутливість до нього відновлюється. Але на період відміни препарату хворому необхідно призначити інший ефективний антиангінальний засіб.

Оскільки нітрогліцерин викликає розслаблення гладенької мускулатури сечового міхура, жовчовидільних шляхів, бронхів, шлунково-кишкового тракту, його іноді використовують при спазмах гладенької мускулатури відповідних внутрішніх органів. Внаслідок короткочасної дії препарату таке лікування не набуло поширення.

Протипоказаннями до застосування нітрогліцерину є підвищення внутрішньочерепного тиску, інсульт, гострий інфаркт міокарда, який супроводжується гіпотонією та колапсом.

Для зняття приступів при кардіальній астмі, набряку легень, нітрогліцерин може бути використаний в аерозольній формі. Перед розпиленням препарату в ротовій порожнині хворий повинен затримати вдих (профілактика бронхоспазму).

Для допомоги в екстрених випадках застосовується форма нітрогліцерину для внутрішньовенного введення (ампульований 1 % розчин). Перед застосуванням його розчиняють до 0,01% концентрації і вводять внутрішньовенно крапельно. Він призначається при стенокардії, рефрактерній до інших форм нітрогліцерину, в перші дні гострого інфаркту міокарда, при гострій серцевій недостатності, в кардіальній хірургії.

До пролонгованих форм нітрогліцерину належать тринітролонг, сустак та нітронг.

Тринітролонг випускається у вигляді полімерних плівочок, які містять 0,001 г або 0,002 г нітрогліцерину. Плівку прикріплюють шляхом натискання на слизову ясен в ділянці ікол або малих кутніх зубів зверху. Дія препарату розвивається одразу, продовжується 3-5 год. Тому він може бути застосований як для зняття, так і для профілактики нападів стенокардії.

Сустак випускається в таблетках у вигляді двох форм – Sustaс-mite (містить 0,0026 г нітрогліцерину) і Sustac-forte (0,0064 г нітрогліцерину). Препарат застосовується всередину. Початок дії – через 10 хв, максимальна дія – через 1 год, середня тривалість дії – 4-5 год.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Основним фармакодинамічнимефектом нітратів є вазодилатація. Сустак форте значно зменшує потребу міокардав кисні переважно за рахунок зменшення як перед навантаження (розширення периферичних вен і зменшення припливу крові до правого передсердя), так іпост навантаження (зменшення системного периферичного тиску артеріальних судин). Крім того, Сустак форте має безпосередній вплив на коронарні судини серця, утому числі на перерозподіл кровотоку в ділянки зі зниженим кровообігом, підвищує коронарний резерв і запобігає нападам стенокардії. Фармакокінетика.Таблетки Сустак форте виробляються за спеціальною технологічною методикою, що забезпечує повільне, рівномірне та поступове надходження нітрогліцерину ворганізм. Після прийому одна частина препарату всмоктується миттєво, єфект дії препарату вже настає протягом 10 хвилин, друга частина звільняється повільно ушлунково-кишковому тракті протягом 8-10 годин. Час терапевтичної дії становить 10-12 годин.

Препарат досягає максимальної концентрації у плазмі крові через 1–4 години після перорального прийому. Біодоступність змінюється у межах 38 ± 26 %. Препарат надходить в усірідини тіла.Нітрогліцерин при першому проходженні через печінку швидко метаболізується під впливом глутатіонредуктази з утворенням динітрату тамоно нітрату. Метаболіти динітрат і моно нітрат мають меншийвазодилататорний ефект. Препарат гідролізу ється також і в плазмі.

Продукти розпаду виділяються практично повністю увигляді метаболітів з сечею і жовчю.

Показання для застосування. Препарат застосовують для профілактики нападів стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця або після інфаркту міокарда.

Спосіб застосування та дози. Таблетки слід приймати натщесерце, ковтатине розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю рідини. Доза залежить від тяжкості захворювання. Індивідуальну дозу слід розділити таким чином, щоб забезпечити 12-годинний без нітратний період. Це попередить розвиток толерантності до нітратів.

Сустак форте звичайно приймають від 1 до 2 таблеток 2 рази на день. У більш тяжких випадках приймають по 2 таблетки 2-3 рази надень. Якщо у пацієнта напади стенокардії трапляються вдень, таблетки слід приймати вранці та в другій половині дня. Таким чином період низької концентрації нітрату припадає на ніч. Якщо у пацієнта напади трапляютьсячастіше вночі, слід приймати препарат у другій половині дня та ввечері.

Коли досягається достатній клінічний ефект, дозу можна зменшити до мінімально ефективної. Максимальна разова доза нітрогліцерину становить 13 мг.

Побічна дія. Побічні явища залежать від дозування і найчастіше виникають внаслідок вазодилататорного ефекту. Можуть виникнути такі побічні явища: головний біль, запаморочення, гіперемія обличчя, рефлекторна тахікардія, ортостатична гіпотензія, сухість у роті, втомлюваність, пітливість, зорові порушення, нудота та блювання. Алергічні реакції поодинокі, звичайно вони виявляються у вигляді висипів на шкірі. При звичайному дозуванніметгемоглобінемія зустрічається дуже рідко. Може розвинутись толерантність до нітратів при неправильному режимі дозування.

Протипоказання. Підвищена чутливість до нітратів та інших компонентів препарату, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний або мі тральний стеноз, гострий інфаркт міокарда з низьким тиском наповнення, кардіогенний шок, гіповолемія, тампонада серця, гостра судинна недостатність, шок, гостра гіпотензія, геморагічний інсульт, черепно-мозкова травма, підвищений внутрішньо черепний тиск, закрито кутова глаукома, тяжка анемія.

Передозування. Дуже високі дози можуть спричинити головний біль, зниження кров’яного тиску та запаморочення, у більш тяжких випадках - також пітливість, сухість у роті, зорові порушення та синкопе. Якщо пацієнт проковтнув велику кількість таблеток, слід викликати блювання, якщо він у свідомості. У разі зниження кров’яного тиску треба покласти пацієнта з піднятими догори ногами та викликати якнайшвидше лікаря. Лікування -симптоматичне. У гострих випадках слід призначити інфузію рідини та, якщо необхідно, симпатоміметики.

При вираженій метгемоглобінемії (що клінічно виявляється сухими ціанотичними губами та кінцівками, тяжким диханням) слід призначити толуїдиновий синій.

Особливості застосування. Попередження та застереження.

Сустак форте не призначається для лікування гострих нападів стенокардії. У цих випадках застосовують форми нітрогліцерину, що вивільняються миттєво (сублінгвальні таблетки, аерозоль нітрогліцерину).

Необхідно виявляти обережність, враховуючи можливий ризик, при недавно перенесеній черепно-мозковій травмі, при тяжкому атеросклерозі судин головного мозку, при гострому інфаркті міокарда (ризик зниження АТ і тахікардії, які можуть збільшити ішемію), гіпоксемії, легеневому серці, тяжкій анемії, при дегідратації, гіпертрофічній кардіоміопатії, при глаукомі, при гіпотензії, при гіпертиреозі, при порушенні моторики ШКТ, мальабсорбції (ризик порушення всмоктування нітратів у ШКТ), при тяжкійпеченковій недостатності (ризик метгемоглобінемії).

При дуже сильній констрикції коронарних судин може спостерігатися загострення стенокардії. Пацієнт повинен бути поінформований, що головний біль, який може виникати іноді на початку лікування, є частиної дії препарату.

Індивідуальну дозу слід розділити таким чином, щоб забезпечити 12-годинний без нітратний період. Це попередить розвиток толерантності до нітратів. Можлива перехресна толерантність з іншими нітратами та нітритами. Безпека застосування при лікуванні дітей недоведена. За необхідності хірургічного втручання слід повідомити анестезіолога про лікування Сустаком.

Нітронг – мікрокапсульована форма нітрогліцерину пролонгованої дії. Ефект нітронгу після застосування всередину розвивається протягом першої години, максимальний ефект спостерігається через 3-4 год, продовжується в середньому 6-8 год. Використовується препарат для профілактики нападів стенокардії по 1-2 таблетки 2-3 рази на добу.

До пролонгованих форм нітрогліцерину також належать мазь, пластир з нітрогліцерином.

Для отримання лікувального ефекту таблетовані пролонговані форми нітрогліцерину необхідно застосовувати у разовій дозі не менше як 5 мг. Менша кількість препарату повністю метаболізується при першому проходженні через печінку (пресистемна елімінація) і не поступає у загальний кровотік.

Механізм дії та побічні ефекти, які характерні для нітрогліцерину, в тому числі його пролонгованих форм, описано вище.

Для всіх нітратів пролонгованої дії є характерним розвиток толерантності, що зв’язане із виснаженням запасів сульфгідрильних груп, які забезпечують перетворення нітратів на NО. При цьому значно зменшується їх вазодилатуюча дія. Частково попередити виникнення толерантності до нітратів можна зменшенням їх дози та кількості прийомів на добу, за умови, що стан хворого це дозволяє. При цьому для збереження потрібної лікувальної дії (ефективного попередження нападів стенокардії) нітрати можна комбінувати з іншими антиангінальними засобами. Необхідно також зважати на циркадний ритм виникнення епізодів серцевої ішемії: у більшості пацієнтів вони розвиваються рано вранці та у післяобідній час. Тому у таких випадках доцільніше нітрати приймати не 3-4 рази на добу , а зранку і до обіду.

Механізм розвитку толерантності до нітрогліцерину (GTN) та інших нітратів

Необхідно враховувати, що при тривалому безперервному лікуванні нітратами може розвинутись нітратна залежність – стан, коли організм потребує постійного прийому препаратів для підтримання нормального тонусу судин. У хворих, які лікуються пролонгованими формами нітрогліцерину, ця залежність може проявлятися своєрідним синдромом відміни – частими нападами стенокардії та погіршанням перебігу захворювання після раптової відміни препаратів.

Призначення пролонгованих форм нітрогліцерину доцільне в тих хворих, у яких напади стенокардії виникають декілька разів на добу. При поодиноких нападах краще використовувати для їх зняття нітрогліцерин.

Ще один широко уживаний у кардіологічній практиці нітрат – ізосорбіду динітрат.

Нітросорбід – ізосорбіду динітрат, або диангідро-Д-сорбіту динітрат. При застосуванні всередину у вигляді таблеток латентний період становить 30-50 хвилин, тривалість дії – 4-6 і більше годин. Використовують для профілактики нападів стенокардії. При сублінгвальному введенні препарату латентний період скорочується до 3-5 хвилин, що дозволяє застосовувати нітросорбід й для зняття приступів. При регулярному застосуванні препарату спостерігається розвиток толерантності, методи попередження та зменшення якої висвітлено вище.

Ізосорбіду динітрат також використовується у буккальній формі (Динітросорбілонг), у вигляді таблеток пролонгованої дії (Ізокет-ретард), у вигляді мазі, аерозолю, препаратів для внутрішньовенного введення. Ізосорбіду динітрат в якості периферичного вазодилятатора призначають хворим на хронічну серцеву недостатність (систолічну дисфункцію міокарда).

Ізосорбід-5-мононітрат є фармакологічно активним метаболітом ізосорбіду динітрату. Використовується у таблетованих формах, що відрізняються тривалістю дії (від 6 до 24 годин), для профілактики приступів стенокардії.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Периферичний вазодилататорз переважним впливом на венозні судини. Антиангінальний засіб. Механізм діїпов’язаний з вивільненням активної речовини оксиду азоту в гладких м’язахсудин. Оксид азоту активує гуанілатциклазу та підвищує рівень ГМФ, що в результаті приводить до розслаблення гладких м’язів. Під впливом ізосорбідудинітрату артеріоли і пре капілярні сфінктери розслабляються меншою мірою, ніжвеликі артерії та вени. Це частково зумовлено рефлекторними реакціями, а такожменш інтенсивним утворенням оксиду азоту з молекул активної речовини у стінках артеріол. Дія ізосорбіду динітрату пов’язана, головним чином, із зменшенням потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення перед навантаження (розширення периферичних вен і зменшення припливу крові до правого передсердя) іпісля навантаження, а також з безпосередньою коронаророзширювальною дією. Спричиняє перерозподіл коронарного кровотоку в ділянці зі зниженим кровообігом. Підвищує толерантність до фізичного навантаження у пацієнтів з ІХС, стенокардією. При серцевій недостатності сприяє розвантаженню міокарда зарахунок зменшення перед навантаження. Знижує тиск у малому колі кровообігу.

Фармакокінетика. При застосуванні внутрішньо після всмоктування із ШКТ ізосорбіду динітрат піддається ефекту “першого проходження” через печінку. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через годину. При прийомі внутрішньо таблеток початок дії спостерігається через 30-50 хвилин, максимальний ефект настє через 1,5–2 год, тривалість дії 4–6години. Біодоступність після прийому внутрішньо становить 59 %. Метаболізуєтьсяз утворенням активного метаболіту ізосорбіду-5-моно нітрату, періоднапі виведення якого становить 4,2 години, а також ізосорбіду-2-моно нітрату зперіодом напів виведення 1,8 години. Період напів виведення ізосорбіду динітрату- 1,1–1,3 год. Виводиться переважно нирками і через кишечник.

Показання для застосування. Профілактика нападів стенокардії (включаючи постінфарктнустенокардію). Хронічна серцева недостатність (у складі комбінованої терапії), деякі форми легеневої гіпертензії, легеневе серце (у складі комбінованої терапії).

Спосіб застосування та дози. Дозу встановлюють індивідуально. Препарат приймають до їди, не розжовуючи, запиваючи достатньою кількістю води. Призначають дорослим по 10-20 мг, 3-4 рази на добу. З підвищенням дози і скороченням інтервалів між прийомами підвищується ризик розвитку толерантності, тому бажано робити перерви в прийомі препарату на 16–24 години. Препарат призначають так, щоб ефект виявлявся під час нападів стенокардії, що виникають. У виключних випадках призначають дозу 30–40 мг, 4 рази на добу. Максимальна добова доза – 160 мг. Тривалість лікування визначається у кожному випадку індивідуально.

Відомості про застосування препарату для лікування дітей відсутні.

Побічна дія. З боку серцево-судинної системи можливі запаморочення, головний біль, тахікардія, гіперемія обличчя, відчуття жару, артеріальна гіпотензія, в окремих випадках - посилення нападів стенокардії (парадоксальна реакція).

З боку системи травлення можливі нудота, блювання, поява та відчуття легкого печіння язика, сухість у ротовій порожнині.

З боку ЦНС можливі сонливість, нечіткість зору; в поодиноких випадках - ішемія мозку та колапс. Алергічні реакції: можливі шкірні висипання.

Протипоказання. Підвищена чутливість до нітратів. Одночасний прийомз силденафілом (віагрою) протипоказаний. Виражена артеріальна гіпотензія (систолічний тиск AT менше 100 мм рт. ст., діастолічний AT - менше 60 ммрт. ст.), колапс, шок, гострий інфаркт міокарда з вираженою артеріальноюгіпотензією, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, констриктивнийперикардит, тампонада серця, токсичний набряк легенів, стан, що супроводжується підвищенням внутрішньо черепного тиску (в т. ч. геморагічний інсульт, черепно-мозкова травма), закрито кутова глаукома, виражена анемія, тяжкі порушення функції печінки та нирок, вагітність і лактація. Відомості про застосування препарату для лікування дітей відсутні.

Передозування. Залежно від ступеня передозування спостерігаються: гіпотензія, тахікардія, запаморочення, сонливість, головний біль, припливи, нудота, блювання, пронос. У цих випадках необхідно промити шлунок, пацієнту надати горизонтального положення. При вираженій артеріальній гіпотензії можливо введення плазмозамінників, норадреналіну або допаміну. При виникненніметгемоглобінемії можливо переливання крові, внутрішньо венне введення 10-20 мл 1 % розчину метиленового синього.

Особливливості застосування. Препарат приймають внутрішньо до їди, не розжовуючи, запиваючи достатньою кількістю рідини. Рекомендується приймати регулярно, в один і той самий час доби. З обережністю призначають пацієнтам з порушеннями мозкового кровообігу, з аортальним та/або мі тральним стенозом; пацієнтам, які схильні до ортостатичної гіпотензії; при тяжкій анемії, гіповолемії; людям похилого віку. В період лікування, особливо у разі поступового збільшення дози, необхідний контроль AT і ЧСС. Під час лікування забороняється вживання алкоголю, не рекомендується керувати транспортними засобами та займатися іншими, потенційно небезпечними видами діяльності.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Одночасне використання вазодилататорів, блокаторів кальцієвих каналів, бета-адреноблокаторів, діуретиків, трициклічних антидепресантів, інгібіторів АПФ, інгібіторів МАО, нейролептиків, силденафілу (віагри), дигідроерготаміну, вживання алкоголю може посилити гіпотензивну діюізосорбіду динітрату. При одночасному застосуванні симпатоміметичних засобів можливо зниження антиангінального ефекту ізосорбіду динітрату. При прийоміНітросорбіту з дигідроерготаміном концентрація останнього в крові може підвищитися, що призводить до підсилення його гіпотензивної дії. Прийом препарату на фоні хінідину або нокаїнаміду може спричинити ортостатичнийколапс. При застосуванні з гепарином можливо зниження антикоагулянтної дії.

Сидноніміни

З групи сиднонімінів у клінічній практиці використовується молсидомін, або корватон, або сиднофарм, який належить до периферичних вазодилятаторів і за механізмом дії подібний до нітратів. При попаданні в організм молдсидомін метаболізується у печінці з утворенням сполуки SIN-1a, що містить вільну групу NО, яка спонтанно відщеплюється. Цей процес не потребує попередньої взаємодії препарату із групами SH-. Оксид азоту, який утворився, стимулює гуанілатциклазу, що активує синтез цГМФ. Накопичення останнього у гладеньких м’язах судин спричиняє їх розширення. 2 мг молсидоміну за своєю ефективністю відповідають 0,5 мг нітрогліцерину. Призначається всередину по 1 таблетці 3 рази на день. Ефект розвивається через 20 хв, продовжується 6 год. Застосовують препарат для профілактики нападів стенокардії, особливо у тих випадках, коли в хворого є непереносимість нітратів. Іноді при нападі стенокардії його приймають під язик. При цьому латентний період скорочується до 5-10 хв.

Молсидомін може бути використаний для профілактики і зняття приступів стенокардії у хворих на глаукому, оскільки він не підвищує внутрішньоочний тиск. Показаний він хворим, у яких роблять перерву у застосуванні нітратів з метою зменшення толерантності до них.

Навіть тривале призначення молсидоміну не призводить до виникнення толерантності, тому що для прояву своєї дії препарат не потребує попереднього зв’язування із сульфгідрильними групами.

Після відміни молсидоміну не розвивається синдром відміни.

При застосуванні молсидоміну спостерігається головний біль, який менше виражений, ніж при прийомі нітратів. Препарат протипоказаний при тяжкій гіпотензії, при кардіогенному шоку.

Протипоказання. Сиднофарм не застосовується при підвищеній чутливості (алергії) до компонентів препарату, при гострому нападі стенокардії, при сильно вираженому зниженні артеріального тиску, недавно перенесеному інфаркті міокарду, кардіогенному шоку, під час вагітності особливо протягом І триместру, під час лактації

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Препарат можна вживати одночасно збета-блокаторами та антагоністами кальцію.

Вживання алкоголю під час лікування сиднофармом повністю виключається.

При одночасному застосуванні молсидоміну з периферичнимивазодилататорами, антагоністами іонів кальцію, гіпотензивними засобамипотенціюється гіпотензивний ефект. При одночасному застосуванні молсидоміну з ацетил саліциловою кислотою потенціюється анти агрегатний ефект.

Передозування. Для клінічної картини передозування властиві дуже сильний головний біль, запаморочення та гіпотензія, які супроводжуються нудотоюта блюванням; у тяжких випадках настає колапс. У цих випадках застосовуються заходи, які мають на меті швидке виведення препарату з організму (промивання шлунка, форсований діурез), призначаються симптоматичні засоби.

Особливості застосування. Особливої уваги при лікування препаратом потребують хворі після геморагічного інсульту мозку, при порушеннях мозкового кровообігу та підвищенні внутрішньо черепного тиску; хворі з нещодавно перенесеним інфарктом міокарду, з глаукомою та схильністю до гіпотензивних реакцій або при наявності гіпотензії.

Пацієнтам похилого віку із функціональною недостатністю печінки абонирок препарат призначають у менших дозах.

Цей препарат містить 0,06 г лактози. При застосуванні відповідно до вказаних доза, кожна доза містить до 0,06 г лактози.

До складу цього препарату входить пшеничний крохмаль, що може бути небезпечним для хворих з целіакією (глютеновою ентеропатією).

Вагітність (після першого триместру) потребує всебічного зваженняпоказників і співвідношення користі для матері та потенційного ризику для плода.

У період лактації рекомендовано припинити вживання препарату. Якщо це неможливо, необхідно в обов’язковому порядку припинити годування дитини материнським молоком на час лікування. Вплив на здатність керувати автомобілем і роботу з автоматизованими механізмами. Враховуючи побічні реакції препарату і можливий негативний вплив на активну увагу даної категорії осіб, препарат призначають з обережністю після суворої оцінки ризику.

Бета-адреноблокатори

Препаратами, які проявляють високу ефективність при різних формах ішемічної хвороби серця, є b-адреноблокатори. Механізм їх лікувальної дії при стенокардії пов’язаний із блокадою b₁-адренорецепторів серця. При цьому зменшуються сила і частота серцевих скорочень і, відповідно, потреба серця в кисні. Вони мають здатність знижувати агрегацію тромбоцитів і попереджувати тромбоутворення. Збільшення тривалості діастоли, яке спостерігається під впливом b-адреноблокаторів, супроводжується зростанням періоду, під час якого наповнюються кров’ю коронарні судини. Це призводить до збільшення постачання серця киснем, перерозподілу вінцевого кровотоку із покращанням перфузії ішемізованих субендокардіальних шарів міокарда. Під впливом b-адреноблокаторів у клітинах міокарда зменшується накопичення іонів кальцію, що призводить до послаблення напруження серцевого м’яза, покращання метаболічних процесів, зокрема збільшення синтезу АТФ. При гострому інфаркті міокарда ці препарати, зокрема анаприлін, сприяють збільшенню кровопостачання ішемізованих ділянок серця, зменшують розміри інфарктного вогнища, попереджують розвиток серцевих аритмій.

Анаприлін застосовують при хронічній ішемічній хворобі серця із стенокардією спокою і, особливо, із стенокардією напруження. Призначають по 0,01 г 4 рази на день, поступово збільшуючи дозу до 0,16-0,2 г на добу. Лікування триває довго. Відміняють препарат поступово, протягом 2 тижнів. Це робиться для профілактики синдрому відміни, який може проявлятися частими нападами стенокардії і навіть розвитком гострого інфаркту міокарда.

При гострих нападах стенокардії, гострому інфаркті міокарда анаприлін призначають також внутрішньовенно крапельно по 0,005 г на 500 мл 5 % розчину глюкози (в глюкозі розчиняють 5 мл 0,1 % ампульованого розчину препарату).

Як уже зазначалось, анаприлін протипоказаний при серцевій слабкості (у звичайних дозах), вираженій брадикардії, схильності до бронхоспазму, захворюваннях периферичних судин та ін.

Крім анаприліну, з великої кількості b-адреноблокаторів, які використовуються у кардіології, найбільше значення у лікуванні хворих на ІХС мають атенолол (кардіоселективний, помірно пролонгованої дії) та надолол (некардіоселективний, із значною пролонгованою дією) (див. табл.).

Таблиця. Бета-адреноблокатори

	Кардіоселективні	Некардіоселективні
Без внутрішньої симпа-томіметичної активності	Атенолол Метопролол Бетаксолол	Анаприлін Тимолол Надолол
З внутрішньою симпато- міметичною активністю	Талінолол Ацебутолол	Окспренолол Піндолол

Антагоністи іонів кальцію

Для лікування ішемічної хвороби серця використовують також препарати з групи антагоністів іонів кальцію (блокаторів кальцієвих каналів). Відомо, що іони кальцію необхідні для нормального м’язового скорочення, сполучення актину з міозином. Антагоністи іонів кальцію затримують надходження цих іонів всередину клітин гладеньких м’язів по ’’повільних’’ потенціалзалежних кальцієвих каналах L-типу, які знайдено у клітинах міокарда, гладеньких м’язів судин. L-кальцієві канали є складними білковими структурами, що розміщені наскрізно у мембранах. Черех них всередину клітин поступає велика частина іонізованого кальцію. Препарати з групи антагоністів іонів кальцію взаємодіють із рецепторами, розташованими на a₁-субодиницях каналів L-типу. Це призводить до розслаблення гладеньких м’язів і до розширення коронарних та периферичних судин. Останнє супроводжується зниженням артеріального тиску. Препарати пригнічують атріовентрикулярну провідність та зменшують частоту і силу серцевих скорочень.

Антагоністи іонів кальцію, залежно від хімічної будови, поділяються на такі групи: 1. Похідні дифенілалкіламіну (верапаміл). 2. Похідні бензотіазепіну (дилтіазем). 3. Похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, німодипін). Препарати перших двох груп переважно впливають на серце (пригнічують автоматизм синусового вузла, провідність по провідній системі серця), у меншій мірі – зменшують тонус периферичних судин. Проявляють антиаритмічну, антиангінальну та гіпотензивну дію. Похідні дигідропіридину (група ніфедипіну) мають значний вплив на тонус периферичних судин, істотно знижують артеріальний тиск і викликають розширення вінцевих судин. Антиаритмічні властивості у них відсутні, насамперед у зв’язку із здатністю викликати рефлекторну тахікардію ( в результаті значної вазодилатації).

Ніфедипін, або коринфар, фенігідин, адалат, – антагоніст іонів кальцію, який практично не пригнічує провідність у міокарді і має слабку антиаритмічну дію. Максимальна концентрація препарату в крові виникає через 45-60 хв після прийому всередину і через 2-3 хв – при застосуванні під язик. Ефект триває 4-6 год. Лікувальна дія ніфедипіну при ішемічній хворобі серця зумовлена його здатністю розширювати спазмовані вінцеві судини, зменшувати навантаження на серце шляхом зниження артеріального тиску. Препарат збільшує кровотік у зоні ішемії міокарда, гальмує агрегацію тромбоцитів. Застосовується для лікування різних форм стенокардії, особливо тих, що супроводжуються коронароспазмом. Призначається по 1-2 таблетки 3 рази на день. При застосуванні ніфедипіну можливі запамарочення, головний біль, серцебиття, почервоніння шкіри.

Ніфедипін

На відміну від бета-адреноблокаторів, антагоністи іонів кальцію не погіршують перебіг бронхіальної астми та не викликають інших ускладнень, пов’язаних із блокадою b-адренорецепторів. Іноді при їх застосуванні, особливо антагоністів іонів кальцію – похідних дигідропіридину короткої дії, спостерігається почащання приступів стенокардії. Це зв’язано із здатністю препаратів викликати тахікардію. Для зменшення цієї побічної дії антагоністів іонів кальцію їх можна комбінувати з b-адреноблокаторами. При цьому підсилюється їх антиангінальна активність. Разом з тим, деякі автори застерігають проти поєднаного застосування препаратів цих двох груп, щоб не спричинити серцеву слабкість, різке погіршання атріовентрикулярної провідності та зниження артеріального тиску. У всіх випадках застосування вказаної комбінації препаратів необхідно ретельно контролювати у хворого артеріальний тиск і параметри серцевої діяльності.

В останні роки поширилась і набула загального визнання точка зору, що застосування короткодіючих препаратів групи ніфедипіну може бути навіть шкідливим у хворих на ІХС в зв’язку з їхньою здатністю погіршувати прогноз цього захворювання. Від засобів короткої дії вигідно відрізняються антагоністи іонів кальцію – похідні дигідропіридину ІІ покоління (амлодипін, ісрадипін, нікардипін тощо). У зв’язку з довшим розвитком і більшою тривалістю дії, вони майже не спричиняють тахікардію. Показані для тривалого лікування хворих на стабільну стенокардію. При нестабільній стенокардії вони не показані у зв’язку з тривалим латентним періодом.

Гінгівіт, який викликаний ніфедипіном

Активатори калієвих каналів

До активаторів калієвих каналів, які застосовуються у хворих на ІХС, належить нікорандил. У плазматичних мембранах клітин гладеньких м’язів судин розміщені специфічні калієві канали, які функціонують за принципом оборотного зв’язку: відкриваються при досягненні всередині клітини критично високої концентрації іонів кальцію і навпаки.

При їх відкриванні іони калію виходять по каналах з клітини назовні, що супроводжується гіперполяризацією мембрани і зменшенням входження всередину клітини іонів кальцію. Оскільки останні необхідні для скорочення м’язових волокон, виникає розслаблення гладеньких м’язів судин. Нікорандил, активуючи ці Са²⁺-залежні калієві канали, спричиняє розслаблення гладеньких м’язів судин із розвитком коронарної, артеріолярної та венозної вазодилятації. При цьому покращується кровопостачання міокарда, зменшується перед- і післянавантаження на серце, що супроводжується зменшенням потреби міокарда у кисні, обмеженням зони ішемічного пошкодження.

Нікорандил проявляє високу лікувальну активність при всіх формах ІХС. Він добре переноситься хворими, не викликає погіршення скоротливої функції міокарда, атріо-вентрикулярної провідності. При тривалому застосуванні препарату до нього не розвивається толерантність.

Інші препарати з групи активаторів калієвих каналів (міноксидил, діазоксид) використовуються для лікування артеріальної гіпертензії.

Із засобів антиагрегантної дії у хворих на ІХС найчастіше використовують кислоту ацетилсаліцилову і тиклопідин.

Кислота ацетилсаліцилова у низьких дозах (80-100 мг на добу) знижує ризик виникнення гострого інфаркту міокарда та зменшує смертність у хворих на ІХС. У багатьох країнах світу використовується як препарат базисного лікування ІХС, який може застосовуватись роками. Комплексний препарат кислоти ацетилсаліцилової та магнію гідроксиду – кардіомагніл.

Призначають також засоби метаболічного захисту міокарда.

Побічна дія. Найчастіше побічні реакції – нудота, анорексія, більв епігастральній ділянці, мікрогеморагії у травному каналі. В окремих випадках, особливо при тривалому застосуванні підвищених доз препарату, можливі ерозивно-виразкові ураження органів шлунково-кишкового тракту, шлункова кровотеча, яка супроводжується меленою. У пацієнтів з індивідуальною підвищеною чутливістю до саліцилатів можливий розвиток алергічних реакцій у вигляді шкірних висипань, у хворих на бронхіальну астму – збільшення частоти виникнення нападів бронхоспазм. У поодиноких випадках можливі порушення функції печінки, тяжкі реакції з боку шкіри, навіть до розвитку мультиморфної еритеми, порушення функції нирок, гіпоглікемія

Принципи лікування гострого інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда (ІМ) – форма ІХС, яка зумовлена розвитком одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі внаслідок абсолютної недостатності коронарного кровообігу.

Гострий інфаркт міокарда (некротичні зміни у серцевому м’язі)

ІМ є однією з основних причин інвалідізації та смерті людей працездатностного віку в багатьох країнах світу, в тому числі в Україні. Чоловіки захворюють на ІМ майже у 5 разів частіше, ніж жінки. Летальність хворих на гострий ІМ у перші дві години від початку захворювання становить близько 50 % всіх смертей, зв’язаних з ІМ. Найчастішими її причинами є гостра серцево-судинна недостатність (проявляється у вигляді серцевої астми, набряку легень та кардіогенного шоку), розрив серця, тяжкі аритмії серця. Інші небезпечні ускладнення ІМ – тромбози і емболії, гостра і хронічна аневризми серця, синдром Дреслера, хронічна серцева недостатність тощо.

Для попередження розвитку гострого ІМ всі хворі на нестабільну стенокардію (з передінфарктним станом) підлягають обов’язковій госпіталізації з дотриманням строгого ліжкового режиму, призначенням антиангінальних, тромболітичних та антикоагулянтних препаратів.

Лікування гострого ІМ, згідно з рекомендаціями Європейської спілки кардіологів (1995), умовно поділяється на три етапи:

1. Негайне лікування, метою якого є ефективне зняття болю та лікування зупинки серця.

2. Раннє лікування, яке ставить за мету обмеження зони інфарктного вогнища та попередження ранніх життєзагрожуючих ускладнень (серцевих аритмій, гострої серцевої недостатності).

3. Подальше лікування, мета якого – попередження і терапія пізніх ускладнень ІМ, профілактика повторних ІМ і смерті хворих.

Для купірування болю на початковому етапі гострого ангінозного приступу використовують нітрогліцерин (по 1 таблетці під язик кожні 7-10 хв.). При неефективності цієї процедури застосовують нейролептанальгезію (фентаніл з дроперидолом), морфін, омнопон, промедол (у комбінації з атропіном, димедролом, аміназином), Хорошу знеболювальну активність проявляє закис азоту в комбінації з нейролептиками. При залишковому болю показаний анальгін у комбінації з протигістамінними та нейролептичними препаратами. Для підвищення артеріального тиску при кардіогенному шоку можна застосовувати внутрішньовенне крапельне введення дофаміну, який у цій ситуації є засобом вибору, норадреналіну, мезатону. Як протишоковий засіб іноді використовують глюкокортикостероїди.

Для обмеження розмірів інфарктного вогнища хворим призначають внутрішньовенне введення 0,01 % розчину нітрогліцерину. Ця процедура проявляє і знеболювальну дію. Застосування у хворих з гострим інфарктом міокарда b-адреноблокаторів, як уже зазначалось, також зменшує зону ураження.

Із метою лікування та профілактики серцевих аритмій, які у 90 % випадків супроводжують гострий інфаркт міокарда, використовують протиаритмічні засоби. При найбільш небезпечних шлуночкових аритміях хворому вводять внутрішньовенно повільно 0,2 % розчин ксикаїну, можна застосовувати новокаїнамід внутрішньом’язово. Ксикаїн показаний у випадках, коли аритмія вже розвинулась. Для профілактики шлуночкової екстрасистолії або тахікардії його використовувати не можна у зв’язку із негативним впливом препарату на показник виживання таких хворих. Для попередження тяжких шлуночкових аритмій у цьому випадку застосовують магнію сульфат (внутрішньовенне крапельне введення 4-5 % розчину), b-адреноблокатори. При аритміях передсердного походження показані серцеві глікозиди, антагоністи іонів кальцію. При брадикардії показані ізадрин, атропіну сульфат, алупент (вводяться внутрішньовенно). Одним з високоефективних сучасних методів лікування гострого ІМ є призначення тромболітичних препаратів. Їх вчасне застосування (в межах 2-4-6 год від початку ІМ) дозволяє у 50-70 % хворих відновити кровопостачання інфарктної зони. Використовують стрептокіназу (1,5 млн ОД), урокіназу (2 млн ОД), актилізе – рекомбінантний тканинний активатор плазміногенезу (100 мг) внутрішньовенно. З метою профілактики повторного тромбування вінцевих судин після проведення тромболітичної терапії здійснюють внутрішньовенне введення гепарину, спочатку 10 000 ОД, потім по 1000 ОД на годину протягом 24-48 годин (час зсідання крові повинен бути у 1,5-2 рази вище норми). Призначають кислоту ацетилсаліцилову (по 80-100-300 мг на добу). Якщо з’являються ознаки гострої серцевої недостатності, хворому вводять внутрішньовенно фуросемід (40-120 мг і більше); хороший ефект дає внутрішньовенне крапельне введення нітрогліцерину, яке здійснюють тривалий час (12-20 год.). При прогресуванні симптомів серцевої недостатності застосовують морфін. Для підвищення скоротливої здатності міокарда при гострій лівошлуночковій недостатності показане внутрішньовенне крапельне введення дофаміну або добутаміну. У наш час вважається необгрунтованим застосування серцевих глікозидів для лікування гострої серцевої недостатності, що супроводжує гострий інфаркт міокарда. Це обумовлене їх низькою ефективністю та високим ризиком розвитку серцевих аритмій на фоні ураження міокарда. Введення серцевих глікозидів проводиться лише при тахісистолічній формі миготливої аритмії або трипотінні передсердь на фоні помірної лівошлуночкової недостатності.

Хворому показані інгаляції кисню. Здійснюється корекція кислотно-лужної рівноваги.

Вибір оптимальних препаратів із перелічених вище здійснюють у конкретному випадку, виходячи із стану хворого.

Протиаритмічні засоби

Протиаритмічні засоби – це препарати, які використовують для зняття та профілактики серцевих аритмій. Причинами виникнення серцевих аритмій (порушень частоти, ритмічності та послідовності збудження і скорочення відділів серця) бувають найрізномнітніші кардіальні та екстракардіальні фактори. До перших належать міокардити, кардіоміопатії, міокардіодистрофії, ІХС, до других – нейрорефлекторні впливи на серцево-судинну систему, нейроциркуляторна дистонія, захворювання центральної і вегетативної нервової системи, порушення електролітного балансу, гіпоксія і гіпоксемія, вплив токсичних речовин (оксиду вуглецю, алкоголю, нікотину тощо), інтоксикації ліками (серцевими глікозидами, b-адреноміметиками та ін.). Крім того, деякі протиаритмічні препарати за певних умов можуть проявляти аритмогенну дію – посилювати вихідну аритмію або викликати нові порушення серцевого ритму.

Патофізіологічні механізми аритмій бувають трьох видів: а) зумовлені порушенням автоматизму, тобто утворення імпульсу; б) зумовлені порушенням проведення імпульсу; в) при комбінації цих двох факторів.

Аритмії поділяють на тахіаритмії та брадиаритмії. Існує декілька основних механізмів виникнення тахіаритмій серця. Вони можуть бути зв’язані із збільшенням швидкості спонтанної діастолічної деполяризації (кальцієвого типу) у Р-клітинах синусового вузла (автоматизм Р-клітин синусового вузла зв’язаний із поступленням іонів Са²⁺ всередину клітин по ’’повільних’’ кальцієвих каналах). Такий тип порушень ритму серця часто розвивається під впливом надлишкової кількості катехоламінів, зокрема при тиреотоксикозі.

В інших випадках спостерігається виникнення натрієвого (’’швидкого’’) типу спонтанної деполяризації в елементах провідної системи серця, які в нормальних умовах не мають автоматизму. Це призводить до появи ектопічного вогнища збудження і спостерігається при порушеннях іонного балансу (гіпокаліємії, гіпомагніємії), ішемії, гіпоксії міокарда, інтоксикації серцевими глікозидами та ін.

Для того, щоб клітини синусового вузла – основного водія серцевого ритму – пригнічували активність інших автоматичних клітин, потенціал дії, який виходить із синусового вузла, повинен мати достатню потужність. Якщо він слабкий, то не зможе пройти по всій провідній системі серця. Тоді може проявитися активність гетеротопно розміщеного вогнища імпульсоутворення. Виникнуть ектопічні аритмії. Вони можуть також розвиватися при порушеннях провідності певних ділянок серця за механізмом повторного входу (re-entry mechanism). При цьому з однієї точки міокарда в іншу імпульс може проводитись двома шляхами, по одному з них – із більшою швидкістю, що сприсиняє локальну циркуляцію імпульсів (гетеротопне вогнище збудження).

Механізм повторного входу

До тахіаритмій належать екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія та ін. Брадиаритмії виникають при порушенні проведення імпульсу у вигляді серцевих блокад: синоатріальної та атріовентрикулярної різного ступеня. Іноді спостерігаються комбіновані порушення ритму, наприклад передсердна тахікардія з атріовентрикулярною блокадою. За місцем розміщення ектопічного вогнища збудження тахіаритмії поділяються на передсердні та шлуночкові.

Крім ектопічних аритмій, розрізняють номотопні аритмії, які виникають у синоаурикулярному вузлі. Це синусові тахікардія і брадикардія, синусова аритмія, асистолія передсердь, відмова синусового вузла (seak-sinus syndrome).

Іноді призначення препаратів, які усувають причину аритмії (етіотропних засобів), буває достатнім для її зникнення. Наприклад, призначення протизапальних препаратів при міокардитах, серцевих глікозидів – при порушеннях гемодинаміки може призвести до повного усунення аритмій серця, спричинених патологічними станами. У такому випадку немає необхідності призначати хворому речовини, які впливають на патофізіологічні механізми розвитку аритмій. Останні називають власне протиаритмічними препаратами, або засобами симптоматичної терапії.

Сучасні протиаритмічні препарати, які використовують для лікування тахіаритмій, поділяють на такі класи (табл.).

Таблиця. Класифікація протиаритмічних препаратів за Віл’ямсом і Харрісоном (1970, 1981) з доповненнями

Клас	Механізм дії	Препарати
1-й	Мембраностабілізуючі, блокатори натрієвих каналів
1 А	Помірно сповільнюють вхід іонів Na^+ в клітини (фаза 0 потенціалу дії), значно подовжують (за рахунок фази 3) потенціал дії і тривалість реполяризації	Хінідин, новокаїнамід, дизопірамид, аймалін, іміпрамін, праймалін та ін.
1 В	Слабо впливають на вхід Na^+іонів, вкорочують тривалість реполяризації і потенціал дії	Лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, токаїнід, дифенін
1 С	Значно пригнічують вхід іонів Na^+, але майже не впливають на період реполяризації і тривалість потенціалу дії	Флекаїнід, енкаїнід, етмозин, етацизин, алапінін, пропафенон
2-й	Блокатори бета-адренергічних рецепторів	Анаприлін, надолол, есмолол, атенолол, метопролол, бісопролол
3-й	Подовжують реполяризацію і потенціал дії (блокатори калієвих каналів)	Аміодарон, бретиліум, d-соталол, нібентан та ін.
4-й	Блокатори кальцієвих каналів	Верапаміл, галопаміл, дилтіазем, бепридил

Деякі автори виділяють ще 2 класи:

5-й	Брадикардитичні агенти	Алінідин
6-й	Стимулятори пуринергічних рецепторів	Аденозин, АТФ

Наведена класифікація є зручною для клінічного використання, оскільки виділяє групи протиаритмічних засобів залежно від їх переважаючих електрофізіологічних механізмів дії і дозволяє передбачати їх вплив на діяльність серця (частоту скорочень, зміни ЕКГ), підбирати ефективні комбінації препаратів. Недоліком класифікації є дещо спрощений підхід до механізмів дії протиаритмічних агентів. Дослідження останніх десятиліть показали, що багато препаратів об’єднує в собі властивості різних класів. Зоврема, b-адреноблокатор соталол ефективно подовжує реполяризацію. Для аміодарону властиві механізми дії всіх чотирьох класів протиаритмічних засобів. Крім того, у класифікації відсутні препарати етіотропної спрямованості дії: серцеві глікозиди, препарати калію тощо. Указаних недоліків позбавлена класифікація ’’Сицилійський гамбіт’’, запропонована Робочою групою з аритмій Європейського товариства кардіологів у 1991 р. Вона систематизує протиаритмічні засоби залежно від впливу на мембранні канали, іонні насоси, рецептори у серці, на ЕКГ, фракцію викиду лівого шлуночка, ймовірності екстракардіальної побічної дії.

Підсумок сучасного досвіду застосування протиаритмічних засобів зроблено у 1994 році у доповіді провідних кардіологів світу “Consensus”. У ній відображено якості оптимального протиаритмічного препарату:

1. Лікування ним не повинно збільшувати ризик раптової смерті у хворих, які перехворіли на інфаркт міокарда.

2. Незначна кількість побічних ефектів.

3. Безпечність при тривалому застосуванні.

4. Низька ймовірність аритмогенної дії.

5. Незначна органна токсичність.

Мембраностабілізуючі протиаритмічні засоби – блокатори натрієвих каналів

В основі механізму дії протиаритмічних препаратів 1 класу лежить здатність блокувати ’’швидкі’’ натрієві канали у мембранах клітин міокарда із гальмуванням поступлення Na⁺ всередину клітин.

Хінідину сульфат – препарат, який є правообертаючим ізомером протималярійного засобу хініну. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність в усіх структурах міокарда, в зв’язку з чим проявляє лікувальну активність при тахіаритміях, зумовлених підвищеним імпульсоутворенням. На сьогодні хінідину сульфат в основному використовується для лікування стійкої форми миготливої аритмії, припинення пароксизмів миготливої аритмії і для підтримання правильного ритму після електроімпульсової терапії. Іноді його призначають при шлуночковій екстрасистолії та тахікардії. Приймають хінідину сульфат по 0,2-0,3 г кожні 2-3-4 год, але не більше 2,4 г на добу. Після нормалізації ритму переходять на підтримуючу дозу – по 0,2 г 2-3 рази на день. Існують форми хінідину, що мають пролонговану дію: кінілентин, хінідин-дурулес, хініпек.

Препарат здатний викликати синусову брадикардію і зменшувати скоротливість серцевого м’яза, що може спричинити погіршання стану хворого із серцевою недостатністю. Найбільш небезпечне ускладнення при лікуванні хінідином – ровиток, та званої, пірует-тахікардії (поліморфної шлуночкової тахікардії на фоні подовження інтервалу QT), яка зв’язана із ваголітичною дією препарату, може перейти у фібриляцію шлуночків і стати причиною раптової смерті пацієнта. Частіше це ускладнення розвивається на 1 тижні лікування хінідином. Для його попередження препарат необхідно відмінити, якщо тривалість QRS зростає більше, як на 50 %, а інтервал QT подовжується більше як на 25 %. Відновлення синусового ритму під впливом хінідину сульфату у хворих на миготливу аритмію може викликати відрив пристінкових тромбів з наступною тромбоемболією судин життєво важливих органів. Тому 2 тижні перед застосуванням препарату хворому призначають антикоагулянти. Хінідину сульфат може викликати гіпотензію, нудоту, блювання, дзвін у вухах, порушення слуху, зору, шкірні висипки, агранулоцитоз, гепатит тощо.

Хінідин протипоказаний при блокадах серця, артеріальній гіпотензії, серцевій недостатності, тромбоцитопенії, при аритміях, що виникли на грунті інтоксикації серцевими глікозидами, при вагітності.

Новокаїнамід є похідним параамінобензойної кислоти, в якого проявляються протиаритмічні властивості і відсутня місцевоанестезуюча дія. Максимальна концентрація препарату в крові створюється через 1 год після застосування всередину. Для її підтримання інтервали між прийомами новокаїнаміду повинні становити 3-4 год. Вводиться також у м’язи та внутрішньовенно. Внаслідок малої широти терапевтичної дії препарату останній шлях введення є небезпечним. При швидкому наростанні концентрації новокаїнаміду в крові можуть спостерігатися падіння серцевої діяльності і артеріального тиску, блокади і навіть зупинка серця. Тому вводити препарат внутрішньовенно необхідно дуже повільно, краще крапельно, під контролем пульсу, артеріального тиску та ЕКГ.

За механізмом протиаритмічної дії новокаїнамід близький до хінідину сульфату, дещо більше впливає на електрофізіологічні процеси у шлуночках серця. Застосовують препарат при пароксизмах миготливої аритмії, тріпотінні передсердь, для профілактики і лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, екстрасистолії тощо.

При тривалому застосуванні новокаїнаміду можуть спостерігатися лейкопенія, агранулоцитоз, симптоми системного червоного вовчаку. Ці прояви зникають після відміни препарату.

Препарат має кардіодепресивну дію, тому його не можна комбінувати з хінідину сульфатом. Характерні також диспепсичні розлади, алергічні прояви, зокрема перехресна алергія з новокаїном. Можуть виникати безсоння, збудження, психози, судоми.

Дизопірамід (ритмілен) добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність серця. Використовують при шлуночкових порушеннях ритму (тахікардії, екстрасистолії), при яких він проявляє вищу ефективність. Ритмілен пригнічує скоротливу здатність міокарда, іноді проявляє аритмогенну дію. Для нього характерна значна ваголітична дія, що супроводжується сухістю в роті, порушенням акомодації, затримкою сечопуску.

Аймалін (гілуритмал) – алкалоїд раувольфії, який проявляє протиаритмічну дію. Погано всмоктується в шлуночково-кишковому тракті, тому переважно застосовується внутрішньом’язово і внутрішньовенно, показаний хворим при екстрасистолії, пароксизмальній миготливій аритмії. Ефективний при тахіаритміях на фоні синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта. Входить до складу препарату пульснорма, який використовується при екстрасистолії та пароксизмальній тахікардії передсердь та шлуночків.

При застосуванні аймаліну можливі нудота, головний біль, двоїння в очах, при внутрішньовенному введенні – відчуття жару, слабість, зниження артеріального тиску.

Аймалін

Лідокаїн (ксикаїн) – місцевоанестезуючий препарат, який проявляє протиаритмічну дію. Ксикаїн зменшує автоматизм і збудливість міокардіоцитів шлуночків. Не впливає на електрофізіологічні процеси в передсердях, не пригнічує проведення імпульсів по провідній системі серця. Лідокаїн є засобом вибору при тяжких шлуночкових аритміях (екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, фібриляції) різного походження, у тому числі при гострому інфаркті міокарда. Препарат вводять внутрішньовенно повільно струменем або крапельно, попередньо розчинивши ампульований розчин до 0,2 % концентрації у 0,9 % розчині натрію хлориду. Дія препарату розвивається швидко, але вона коротка (10-15 хв). При введенні ксикаїну може спостерігатися сонливість, дезорієнтація, м’язові фібриляції, судоми, гіпотензія, брадикардія. Вказані прояви є ознаками передозування препарату.

Мексилетин є похідним лідокаїну, на відміну від якого, добре всмоктується у кишечнику і застосовується всередину, при гострих порушеннях ритму – внутрішньовенно. Препарат ефективний при шлуночковій екстрасистолії. Тривалість дії – до 8 годин. Його можна комбінувати з різними протиаритмічними засобами (крім препаратів 1 В класу). При цьому ефективнсть лікування зростає. Мексилетин має значну кількість побічних ефектів, у тому числі викликає неврологічні, гемодинамічні розлади, іноді проявляє аритмогенну дію.

Дифенін (дифенілгідантоїн, фенітоїн) є протиепілептичним препаратом. Антиаритмічна активність зв’язана із впливом на електрофізіологічні процеси у міокарді, подібна до дії лідокаїну. Не впливає на проведення імпульсів по провідній системі серця, може навіть дещо його покращувати. Автоматизм дифенін пригнічує. Ці властивості препарату зумовлюють його високу ефективність при лікуванні тахіаритмій, спричинених інтоксикацією серцевими глікозидами. Застосовують дифенін всередину, іноді – внутрішньовенно (дифенін-натрій). В останньому випадку розчиняють 50-100 мг препарату у 0,9 % розчині натрію хлориду і вводять кожні 5 хвилин до зникнення аритмії.

Сумарна доза не повинна перевищувати 1000 мг. При введенні у вену можливі гіпотензія, аритмогенна дія. При тривалому застосуванні дифеніну можуть розвиватись нудота, блювання, тремор, атаксія, ністагм, дизартрія, ураження печінки, гіперплазія ясен, шкірні висипки, епідермальний некроліз, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія, артралгія, вовчаночноподібний синдром.

Етмозин є похідним фенотіазину. Препарат пригнічує автоматизм і збудливість міокарда. Дещо зменшує провідність. Не впливає на скоротливу функцію серця і системний артеріальний тиск. Призначається при передсердній та шлуночковій пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії. При застосуванні препарату можливі запаморочення, при внутрішньом’язовому введенні – болючість.

У наш час рекомендують обмежити застосування препаратів 1 С класу при найбільш небезпечних для життя шлуночкових аритміях із значною клінічною симптоматикою. Їх призначення при пароксизмах суправентрикулярних аритмій (в тому числі при мігтінні та тріпотінні передсердь) вважається недоцільним у зв’язку із значною проаритмічною дією.

Блокатори бета-адренергічних рецепторів

У механізмі протиаритмічної дії препаратів 2-го класу головну роль відіграє блокада b₁-адренорецепторів серця, оскільки катехоламіни мають сильну аритмогенну активність. Препарати зменшують швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, що веде до зниження автоматизму та збудливості міокарда, гальмують проведення імпульсів по провідній системі серця.

Вимогам згаданої вище доповіді “Consensus” найкраще відповідають бета-адреноблокатори. Не дивлячись на відносно слабку протиаритмічну дію, вони водночас є найбезпечнішими засобами для тривалого лікування хворих із порушеннями серцевого ритму. Їм майже не властива аритмогенна дія.

Анаприлін (пропранолол). Блокада b₁-адренорецепторів міокарда під впливом анаприліну призводить до гальмування автоматизму в синусовому вузлі та гетеротопних вогнищах збудження, до сповільнення проведення імпульсів по провідній системі серця.

Препарат здебільшого використовується при тахіаритміях, зумовлених підвищеним тонусом симпатичної нервової системи. Він є одним з основних протиаритмічних засобів, які застосовуються при синусовій тахікардії, наприклад при тиреотоксикозі, надшлуночковій екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії. У таких ситуаціях анаприлін здебільшого призначається всередину, іноді – сублінгвально, попередньо подрібнивши таблетку. Доведена висока ефективність анаприліну та інших b-адреноблокаторів при шлуночковій екстрасистолії після гострого інфаркту міокарда. У таких пацієнтів анаприлін й інші b-блокатори знижують загальну летальність і частоту раптової смерті.

Блокатори калієвих каналів

Препарати 3-го класу, блокуючи калієві канали плазматичних мембран кардіоміоцитів, викликають подовження потенціалу дії та реполяризації. Крім того, вони проявляють антиадренергічні та мембраностабілізуючі властивості. Для засобів цього класу майже не властива аритмогенна дія.

Аміодарон. Механізм антиаритмічної дії препарату пов’язаний з блокадою калієвих каналів, b-, a-адренорецепторів та глюкагонорецепторів серця, також з його мембраностабілізуючими властивостями. Розширення вінцевих судин і покращання метаболізму в серці під впливом аміодарону також сприяє ліквідації аритмій. При цьому зменшується активність гетеротопних вогнищ збудження, гальмується проведення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі. Аміодарон має широкий спектр протиаритмічної активності. Використовується при передсердних і шлуночкових екстрасистоліях, тахікардіях тощо. Аміодарон є ефективним засобом лікування найважчих пацієнтів із пароксизмальною миготливою аритмією та злоякісними шлуночковими порушеннями ритму. У таких ситуаціях він стає препаратом першого вибору.

Аміодарон також знижує тонус гладкої мускулатури судин, зокрема вінцевих, що зв’язують з a-адреноблокуючими властивостями препарату. За рахунок блокади b-адренорецепторів серця і специфічних глюкагонорецепторів аміодарон зменшує силу і частоту серцевих скорочень, що супроводжується зниженням потреби міокарда у кисні. Під впливом препарату покращуються обмінні процеси у серці, зростає вміст креатинсульфату, глікогену, аденозину. Показаний в хворих, у яких порушення серцевого ритму поєднуються з ІХС.

Для препарату характерна висока здатність до кумуляції (період його напіввиведення становить 22 доби). На початку лікуванні аміодароном він майже не виводиться з організму, оскільки інтенсивно розподіляється по органах та тканинах. Через певний час настає рівновага у кількості препарату, що поступає в організм і елімінується з нього. Вказані особливості фармакокінетики аміодарону зумовлюють особливості його призначення хворим за схемою, що включає два етапи: насичення і підтримуючої терапії. На першому етапі препарат застосовують по 400-600 мг на добу у 2-3 прийоми протягом 1,5-2 тижнів. Потім переходять на підтримуючу дозу: по 200 мг на добу (5 днів прийому на тиждень з дводенною перервою) протягом тривалого часу. В екстренних випадках він вводиться внутрішньовенно повільно.

Аміодарон має значну кількість побічних ефектів. Він викликає фотодерматити, спричинює синьо-сіре забарвлення шкіри. Проявляє нейротоксичну дію: слабкість м’язів, екстрапірамідні розлади, головний біль, периферичні нейропатії. Препарат має гепатотоксичну дію, провокує розвиток гіпо- або гіпертиреозу. При тривалому застосуванні можуть виникати дифузні інтерстиціальні інфільтрати в легенях з наступним формуванням фіброзу.

Бретилію тозилат (орнід) – симпатолітик, який використовується в якості протиаритмічного агента при тяжких шлуночкових аритміях (тахікардії, фібриляції), які рефрактерні до інших антиаритміків.

Побічна дія аміодарону – пігментація шкіри обличчя та рук (зустрічається нерідко але рідко описується як побічна дія цього препарату).

Нижній малюнок – гепатит та тиреоідит при застосуванні аміодарону.

У таких випадках препарат вводять внутрішньовенно. Ефект розвивається одразу. Можливе початкове підвищення артеріального тиску з наступним його зниженням. Бретилій викликає ортостатичну гіпотензію, нудоту, блювання, шкірні висипки, порушення функції нирок.

Д-соталол – належить до так званих ’’справжніх’’ антиаритміків 3-го класу, які було синтезовано у 90-х роках. Препарати цієї групи не мають багатьох кардіальних та екстракардіальних ефектів, зв’язаних з блокадою b-адренорецепторів, які властиві d,l-соталолу та аміодарону. Вони проявляють високу антиаритмічну активність. Знаходяться на стадії широкої клінічної апробації.

Д-соталол є препаратом вибору для тривалої профілактики шлуночкових і передсердних аритмій у хворих із хронічною ішемічною хворобою серця, постінфарктним кардіосклерозом і артеріальною гіпертензією при збереженій скоротливій здатності лівого шлуночка.

У хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, здатність соталолу попереджувати тяжкі пароксизмальні шлуночкові тахікардії вдвічі перевищує ефективність інших антиаритміків (новокаїнаміду, пропафенону, хінідину).

Блокатори кальцієвих каналів

Препарати 4-го класу (верапаміл, дилтіазем) блокують повільні кальцієві L-канали. У фізіологічних умовах потенціал дії за таким механізмом може розвиватися лише у синусовому та атріовентрикулярному вузлах, при патології - в інших ділянках міокарда передсердь та шлуночків. Блокатори кальцієвих каналів застосовуються при суправентрикулярних порушеннях серцевого ритму.

Верапаміл є препаратом з групи антагоністів іонів кальцію, в яких найбільше виражена протиаритмічна дія. Зменшує автоматизм синусового та атріовентрикулярного вузлів, ектопічних вогнищ збудження у передсердях, гальмує атріовентрикулярну провідність. За рахунок вказаних змін зменшує частоту скорочень шлуночків серця.

Верапаміл використовується при надшлуночкових аритміях (пароксизмальних тахікардіях, екстрасистоліях, миготливій аритмії). В екстрених випадках його вводять внутрішньовенно по 2-4 мл 2,5 % розчину.

Для підтримуючої терапії препарат призначають по 1-2 таблетки 3 рази на день. При застосуванні верапамілу можуть спостерігатися нудота, запаморочення, закрепи, гіпотонія.

Інші засоби для лікування тахіаритмій

Препарати, які містять іони калію (калію хлорид, панангін), є засобами етіотропної та патогенетичної терапії аритмій.

При дефіциті іонів К⁺ та гіпокаліємії, гіпокалігістії міокарда виникають екстрасистолії, надшлуночкова пароксизмальна тахікардія, може спостерігатися фібриляція шлуночків. Препарати калію ефективні і тоді, коли серцева аритмія не пов’язана з гіпокаліємією.

Калію хлорид використовується всередину по 1 столовій ложці 10 % розчину 4-6 разів на добу, після їди, запивають обволікальними розчинами. У гострих випадках (важка інтоксикація серцевими глікозидами та ін.) калію хлорид вводять внутрішньовенно крапельно із швидкістю 20-30 крапель/хв у вигляді 0,25 %-0,5 % розчину. Розчин калію хлориду в 5-10 % розчині глюкози з інсуліном (1 ОД на 3-4 г глюкози), або поляризуюча суміш, також використовується при гострих порушеннях ритму, наприклад при гострому інфаркті міокарда.

При прийомі калію хлориду всередину можливі нудота, блювання, парестезії, подразнення і виразкування слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При швидкому наростанні концентрації іонів калію в крові може спостерігатися зупинка серця.

Препарат протипоказаний при повній атріовентрикулярній блокаді, при порушенні видільної функції нирок.

Панангін, або аспаркам, є комбінованим препаратом, який містить калію і магнію аспарагінат.

Застосовується при порушеннях ритму, зумовлених гіпокаліємією, при передозуванні серцевих глікозидів, пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії, інфаркті міокарда. Призначають всередину по 2 драже 4 рази на день. Часто вводять внутрішньовенно крапельно, попередньо розчинивши вміст ампули в 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.

Препарат протипоказаний при нирковій недостатності, при гіперкаліємії.

Магнію сульфат за своєю дією частково нагадує верапаміл. Він відновлює нормальне співвідношення Mg²⁺/Са²⁺ всередині клітин, понижує вивільнення катехоламінів із закінчень симпатичних нервів.

Магнію сульфат є ефективним засобом попередження важких шлуночкових порушень серцевого ритму, які можуть розвиватися при гострому інфаркті міокарда. Препарат проявляє антиаритмічну дію при аритміях, що супроводжують інтоксикацію серцевими глікозидами. Застосовується також в інших випадках при гіпомагніємії, що супроводжується порушенням серцевого ритму.

Вибір протиаритмічного агента в конкретній ситуації грунтується на даних про переважну ефективність препаратів при тому чи іншому виді тахіаритмій:

1. Засоби, які переважно ефективні при надшлуночкових тахіаритміях – верапаміл, бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди.

2. Засоби, які переважно ефективні при шлуночкових тахіаритміях – лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, фенітоїн, орнід, флекаїнід, ритмілен.

3. Засоби, які приблизно однаково ефективні при надшлуночкових і шлуночкових тахіаритміях – хінідин, новокаїнамід, етмозин, етацизин, аміодарон, соталол, препарати калію.

4. Засоби, які блокують додаткові передсердно-шлуночкові шляхи або подовжують їх період рефрактерності (при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта) – аймалін, ритмілен, аміодарон, пропафенон.

Нерідко для лікування хворих з аритміями використовують декілька антиаритмічних засобів у комбінації. Це дозволяє знизити дозу кожного з них і зменшити ризик ускладнень. Разом з тим, не рекомендується поєднувати такі препарати: 1) антиаритміки І а і І с класів – небезпека розвитку блокад; 2) препарати ІІ і ІІІ класів – пригнічується активність синусового вузла і погіршується атріо-вентрикулярна провідність; 3) антиаритміки ІІ і ІУ класів при внутрішньовенному введенні – небезпека виникнення брадикардії та асистолії.

Засоби для лікування брадиаритмій

Для лікування брадиаритмій серця використовуються як засоби етіотропної, так і патогенетичної терапії. До останніх належать М-холіноблокатори (атропіну сульфат) та адреноміметики (адреналіну гідрохлорид, ізадрин, ефедрину гідрохлорид).

Атропіну сульфат використовується при серцево-судинних захворюваннях, які супроводжуються брадикардією та порушеннями атріовентрикулярної провідності функціонального походження (за рахунок підвищення тонусу блукаючого нерва). Перед тим проводять атропінову пробу: до і після (через 30 хв) підшкірного введення 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату реєструють ЕКГ. Якщо аритмія зникає, це свідчить, що вона функціонального генезу. Препарат використовують також при гострому інфаркті міокарда для зняття синусової брадикардії. При цьому вводять підшкірно (можлива внутрішньовенна ін’єкція) 0,5-1,5 мл 0,1 % розчину препарату.

Ізадрин використовують при порушеннях провідності: різкій брадикардії, брадиаритмії, при атріовентрикулярних блокадах. Препарат призначають під язик в таблетках. Ампульований розчин ізадрину 0,5 % концентрації показаний для підшкірного, внутрішньом’язового і внутрішньовенного крапельного введення.

За необхідності вдаються до використання штучного водія ритму, який заміщає недостатню активність клітин-водіїв серцевого ритму (pace-maker cells).

З іншого боку, існує точка зору, що, за відсутності скарг у хворого, антиаритмічну терапію проводити недоцільно, зважаючи на те, що в кожного з препаратів є кардіальні та екстракардіальні побічні ефекти, в тому числі аритмогенна активність. Зокрема, протиаритмічні засоби не призначають при рідких екстрасистолах без ознак органічного ураження серця, синусовій брадикардії, брадиаритмії з частотою серцевих скорочень 40-60 за хвилину, якщо немає розладів гемодинаміки, при синоаурикулярній та атріовентрикулярній блокадах І ступеня та у деяких інших випадках.

Застосування протиаритмічних засобів проводиться за життєвими показаннями у таких ситуаціях: 1. часті й політопні шлуночкові екстрасистоли – ознаки можливої фібриляції; 2. постійна і пароксизмальна шлуночкова тахікардія; 3. фібриляція шлуночків; 4. порушення передсердного ритму, якщо останні супроводжуються значними розладами гемодинаміки.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Найголовнішими засобами лікування хронічної серцевої недостатності в наш час вважаються інгібітори АПФ – каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл. Сенс їх застосування при застійній серцевій недостатності полягає у блокуванні патологічних наслідків гіперактивації ренін-ангіотензинової системи, а механізм дії – у пригніченні активації ангіотензин-перетворюючого ферменту – ключового ензиму даної системи. Останній, з одного боку, сприяє утворенню ангіотензину ІІ (прямого вазоконстриктора, індуктора виділення альдостерону, норадреналіну, ендотеліну, гіпертрофії міокарда), з іншого – стимулює розпад брадикініну (індуктора синтезу природних судинорозширювальних речовин – простацикліну та оксиду азоту). В результаті застосування інгібіторів АПФ розширюються периферичні судини, пригнічується активність симпато-адреналової системи, зменшуються енерговитрати міокарда, збільшується натрійурез. Спостерігаються калійзберігаюча та системна вазопротекторна дія. При тривалому застосуванні інгібіторів АПФ ці ефекти не зменшуються, а навіть наростають. При цьому покращується якість і збільшується тривалість життя у хворих із хронічною серцевою недостатністю, зростає толерантність до фізичного навантаження, знижується ризик повторного інфаркту у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, гальмується розвиток гіпертрофії серця.

Каптоприл, або капотен, — перший синтетичний інгібітор АПФ, який до цього часу є основним представником препаратів цього класу. Призначають по 12,5-50 мг 3 рази на добу. Оскільки у деяких хворих інгібітори АПФ можуть спричинити значну артеріальну гіпотензію, їх дози треба підбирати обережно. Звичайно починають лікування каптоприлом з 6,25-12,5 мг на добу, поступово її підвищуючи до отримання ефекту.

Механізм дії інгібіторів АПФ

Тривалість лікування залежить від перебігу захворювання, ефективності і переносимості препарату. Якщо доза підібрана правильно, він добре переноситься хворим. При тривалому застосуванні великих доз каптоприлу можливі поява сухого кашлю, значне зниження артеріального тиску, погіршання функції нирок, розвиток гіперкаліємії, тахікардія, шкірні алергічні прояви, нейтропенія, розвиток афтозного стоматиту.

Протипоказаний при двобічному стенозі ниркових артерій, оскільки ангіотензин II необхідний для підтримання нормального ниркового кровотоку та тиску в гломерулярних артеріях.

Інгібітори АПФ другого покоління (еналаприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл, цилазаприл та ін.) відрізняються від каптоприлу і один від одного в основному за тривалістю дії і більшим чи меншим впливом на продукцію катехоламінів та альдостерону.

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) – група лікарських засобів, яка використовується для лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю порівняно недавно.

Механізм дії інгібіторів АПФ при серцевій недостатності

Багатоцентрове рандомізоване дослідження цих препаратів у хворих на серцеву недостатність довело їх високу ефективність (зменшення загальної смертності майже на 50 %, гальмування процесів ремоделювання серцевого м’яза).

Препарати, зокрема лозартан (козаар), блокують ангіотензивні рецептори 1 типу, що перешкоджає взаємодії з ними ангіотензину ІІ і зменшує його вазоконстрикторну дію. Доведена доцільність комбінованого застосування інгібіторів АПФ з АРА ІІ.

Діуретики

Застосування діуретиків при хронічній серцевій недостатності переслідує за мету вивести з організму надлишки рідини, зменшити ОЦК і навантаження на серце. Такі препарати, як фуросемід, дихлотіазид, покращують перебіг захворювання і збільшують толерантність хворих до фізичного навантаження. Антагоніст альдостерону спіронолактон, крім того, значно зменшує захворюваність і смертність у пацієнтів з ІІІ-ІУ ФК систолічної дисфункції міокарда.

Оптимальною швидкістю виведення рідини з організму під впливом сечогінних засобів є 1 л на добу. Вибір ефективної дози сечогінного препарату та оптимальної схеми його призначення (щоденний прийом, через день, декілька разів на тиждень) здійнюється в процесі лікування. При помірній затримці рідини достатньо призначати дихлотіазид, або гігротон (оксодолін), або клопамід (бринальдикс). У тяжких випадках вдаються до застосування фуросеміду або етакринової кислоти.

Периферичні вазодилататори

Периферичні вазодилятатори, залежно від переважаючого впливу на тонус венул чи артеріол, прийнято поділяти на такі групи:

1. Артеріальні: гідралазин, антагоністи іонів кальцію, міноксидил.

2. Венозні: нітрати, молсидомін.

3. Змішаної дії (діють одночасно на артеріолярний та венозний тонус): натрію нітропрусид, празозин, інгібітори АПФ, АРА ІІ.

Для лікування хворих із систолічною дисфункцією міокарда з групи периферичних вазодилятаторів використовуються нітропрепарати (найчастіше ізосорбіду динітрат і мононітрат), гідралазин (апресин) та ін.

Призначення вазодилятаторів сприяє зменшенню тонусу артеріальних і (або) венозних судин. Це призводить до зменшення периферичного судинного опору і зниження навантаження на серце, що супроводжується зростанням скоротливої функції міокарда, зменшенням кінцевого систолічного об’єму (див. схему).

На відміну від інгібіторів АПФ, периферичні вазодилятатори у тій чи іншій мірі активують симпато-адреналову і опосередковано – ренін-альдостеронову систему і тому розглядаються як додатковий засіб лікування хронічної серцевої недостатності. Зокрема, комбінація ізосорбіду динітрату (30-160 мг на добу) з гідралазином (50-300 мг на добу) показана хворим, у яких є непереносимість інгібіторів АПФ або інші протипоказання до їх застосування.

У міноксидилу знайдено цікаву властивість – стимулювати ріст волосся при облисінні, як у чоловіків, так і у жінок. З цією метою використовують його форми для зовнішнього застосування, зокрема препарати регейн, алопексі, лонітен. Таке лікування триває довго (до 1 року і більше).

Міноксидил

Постсинаптичні a₁-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендують використовувати у хворих із застійною серцевою недостатністю, тому що відсутні дані про сприятливий вплив їх тривалого прийому на виживання таких пацієнтів.

Принципи лікування хворих на застійну серцеву недостатність

Вибір медимкаментозного агента для лікування хворого на хронічну серцеву недостатність грунтується на її тяжкості і здійснюється поетапно. Згідно з рекомендаціями ВООЗ , на початковій стадії для покращання стану хворого іноді буває достатньо обмежити фізичне навантаження, споживання солі (до 3 г на добу) і рідини. Медикаментозне лікування починають з монотерапії сечогінними засобами, інгібіторами АПФ або серцевими глікозидами. Якщо не вдається досягнути ефекту, призначають вказані препарати у поєднанні. Якщо хворий погано переносить інгібітори АПФ і при низькому серцевому викиді, застосовують гідралазин у комбінації з ізосорбіду динітратом. При рефрактерній серцевій недостатності, крім комбінованого застосування вищевказаних препаратів, для підсилення діуретичної терапії поєднують сечогінні з різними точками прикладання (петлеві з тіазидними або спіронолактоном) або переходять на внутрішньовенний спосіб введення діуретиків.

Вищеперелічені засоби використовуються при хронічній систолічній дисфункції лівого шлуночка серця. Лікування діастолічної дисфункції лівого шлуночка має свої особливості. Зокрема, у таких хворих не показані нітрати та діуретики, тому що вони можуть сприяти подальшому зменшенню серцевого викиду внаслідок зниження наповнення кров’ю лівого шлуночка: перші – за рахунок розширення периферичних судин, другі – за рахунок виведення рідини з організму і зменшення ОЦК. Серцеві глікозиди у хворих з діастолічною дисфункцією міокарда, навіть у мінімальних дозах, не призводять до підвищення серцевого викиду і збільшують ризик розвитку фатальних серцевих аритмій. Крім того, ці препарати, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню Са²⁺ , здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення серця. При діастолічній дисфункції лівого шлуночка використовуються інгібітори АПФ, АРА ІІ, b-адреноблокатори, антагоністи іонів кальцію (верапаміл) тощо.

Таким чином, медикаментозне лікування хворих із застійною серцевою недостатністю, тим більше із діастолічною дисфункцією міокарда, є серйозною проблемою.

При неефективності інтенсивної медикаментозної терапії у хворих на застійну серцеву недостатність здійснюють за показаннями (на фоні ІХС) реваскуляризацію міокарда хірургічним шляхом (аорто-коронарне шунтування, протезування клапанів серця тощо), в окремих випадках проводять трансплантацію серця.

Cписок рекомендованої літератури

1. Скакун М.П., Посохова К.А. Фармакологія. Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – 740 с.

2. Чекман І.С., Горчакова Н.О.. Казак Л.І.Фармакологія. Підручник для студентів медичних факультетів. Видання 2-ге – Вінниця: Нова книга, 2011. – 784 с.

3. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – Москва, 2006 – 670 с.

1. http://www.youtube.com/watch?v=JwB7VG6WaaY&feature=related

2. http://www.youtube.com/watch?v=oEYvovJ3rZY&feature=related

3. http://www.youtube.com/watch?v=oHTGtYsEJBo&feature=channel

4. http://www.youtube.com/watch?v=xw4nDMgTOrw&feature=related

5. http://www.youtube.com/watch?v=x67vRkooZDc&feature=related

6. http://www.youtube.com/watch?v=PwnpEoQDzo0&feature=related