Фармакоекономічна оцінка лікарських засобів для лікування серцево-судинних захворювань

1. Медико-економічні аспекти ефективності та вартості кардіологічної допомоги в Україні

Починаючи з середини 50-х років минулого століття, поширення хвороб системи кровообігу в більшості країн світу набуло епідемічного характеру. Вони займають перше місце в структурі смертності громадян України (62,5%), у кілька разів переважаючи смертність від злоякісних пухлин. Відбувається щорічне зростання показників серцево-судинної захворюваності, їх поширеність серед дорослих та підлітків за останні п'ять років збільшилось на 49%. Велика кількість важких ускладнень серцево-судинних захворювань, щороку реєструють в Україні інфаркт міокарда у 50 тис. осіб, інсульт - у 140 тис.

Економічні збитки внаслідок тимчасової непрацездатності та передчасної смерті від кардіоваскулярної патології перевищили 2 млрд. гривень. Окрім того, значні економічні витрати держави пов'язані з лікуванням та реабілітацією цієї категорії хворих. Показники смертності від серцево-судинних захворювань в Україні є в 10-12 разів вищими для осіб 35-54 років, ніж відповідні показники у Європі.

Науковий аналіз впровадження лікувально-діагностичних програм медичної допомоги базується на співвідношенні їх ефективності та оптимальної вартості, а економічна оцінка є основою ціноутворення. Серед технологій оцінки найбільш часто використовують аналіз мінімізації витрат (найменші витрати при еквівалентній ефективності); оцінка вартості–ефективності (збільшення вартості пропорційно позитивно впливає на результат); вартість–корисність (вплив на продовження життя) та вартість–вигода, що визначається економічною ефективністю.

Таким чином, в охороні здоров’я важливим є не тільки забезпечення належної медичної допомоги, а й економічне обґрунтування, тобто фармакоекономічний аналіз. Цю проблему постійно вивчають фармацевти і лікарі з метою оптимального економічного розрахунку фінансових витрат на збільшення середньої тривалості якісного життя громадян будь-якого суспільства.

Оскільки в Україні недостатньо обґрунтовані потреби коштів для забезпечення належного рівня медичної допомоги відповідно до рекомендованих стандартів, а також значно обмежене державне фінансування гарантованого обсягу охорони здоров’я, питання ціноутворення при оптимальних витратах для збереження і покращення тривалості життя є особливо актуальним та вкрай необхідним. Враховуючи активну динаміку фармацевтичного ринку, цей процес аналізу повинен бути постійним у всіх медичних закладах.

Близько 5 років тому розпочалася робота над підготовкою рекомендованих стандартів кардіологічної допомоги. Фармакоекономічний аналіз свідчить, що стандарти медичної допомоги швидко змінюються, ведеться постійний пошук ефективних, але дешевих препаратів. В умовах низького рівня соціально-економічного забезпечення громадян України та високої поширеності хвороб системи кровообігу ця проблема є надзвичайно актуальною для збереження і покращання здоров’я, збільшення середньої тривалості якісного життя народу.

Важливим також є питання обізнаності лікарів із рекомендованими стандартами кардіологічної допомоги. Дослідження у медичних закладах Київської і Сумської областей та міста Києва показали, що лише 68,3 % опитаних фахівців ознайомлені зі стандартами кардіологічної допомоги на етапі первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), а 79,8 % лікарів при призначенні лікування орієнтуються на вартість лікарських засобів. Опитування пацієнтів свідчить, що 46,5 % хворих не приймають медичні препарати через брак коштів. На вибір лікування впливає реклама медикаментів: 51,2 % лікарів та 64,3 % хворих обирають препарати, які рекламуються у засобах масової інформації.

Експертна оцінка 286 амбулаторних та 362 стаціонарних карт у медичних закладах цих регіонів, з яких 372 протоколи на етапі ПМСД, показала невідповідність призначених препаратів рекомендованим стандартам кардіологічної допомоги (табл.  1, 2). Фактична вартість лікування хворого з ішемічною хворобою серця протягом 1 дня на I рівні надання медичної допомоги (дільнична лікарня) становить 0,6 грн, а обстеження – 0,8 грн, проте за мінімальними підрахунками на це необхідно 3,68 грн. Недостатнє фінансування зумовлює низьку ефективність оздоровлення і незадовільний стан здоров’я населення.

Таблиця 1

Середня вартість 1 дня лікування та обстеження хворого з ішемічною хворобою серця

Примітка. ДЛ – дільнична лікарня с. Требухів Броварського району; ЦРЛ1 – центральна районна лікарня м. Бровари; ЦРЛ2 – центральна районна лікарня м. Суми; МКЛ2 – міська клінічна лікарня № 1 у м. Суми; ОКД – сумський обласний кардіологічний диспансер; КОЛ – Київська обласна лікарня № 2. Те саме у табл. 2.

Таблиця 2

Середня вартість 1 дня лікування та обстеження хворого з гіпертонічною хворобою

Отже, ефективність кардіологічної допомоги і тим самим покращання рівня здоров’я населення безпосередньо залежать від максимального дотримання медичних технологій її надання – рекомендованих стандартів обстеження та лікування хвороб системи кровообігу на всіх етапах системи охорони здоров’я.

Результати проведеного дослідження показують, що фахівці недостатньо обізнані зі стандартами необхідної допомоги, і практично третина лікарів не застосовує їх у своїй практиці.

Більшість хворих (80 %) орієнтується у лікуванні на вартість медичних препаратів, близько половини хворих не отримують потрібного лікування через брак коштів, а 2/3 пацієнтів змушені обирати необхідну самодопомогу, що призводить до погіршання стану здоров’я.

Враховуючи соціально-економічний стан більшості громадян України, необхідно проводити постійний динамічний фармакоекономічний аналіз мінімізації витрат належної медичної допомоги та відповідний перегляд її стандартів.

Необхідно вивчати дію достатньо ефективних та відносно дешевих лікарських засобів і на цій основі проводити тендер на закупки медичних препаратів і вносити поправки до рекомендованих стандартів.

З метою покращання якості кардіологічної допомоги необхідно більш активно здійснювати організаційно-методичну роботу серед фахівців усіх рівнів із впровадження сучасних медичних технологій лікування хвороб системи кровообігу на основі фармакоекономічного аналізу мінімізації витрат.

Медико-економічні аспекти ефективності та вартості кардіологічної допомоги є надзвичайно актуальною проблемою збереження і покращання здоров’я населення України.

2. Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим

У 2002 році європейські країни прийняли план дій "Серце Європи", його головна мета до 2020 р. знизити смертність внаслідок серцево-судинних захворювань в осіб молодше 65 років на 40%.

Участь провізора та особливо клінічного провізора в оптимізації схем фармакотерапії серцево-судинних захворювань, стосовно витрат на лікування, є дієвим заходом раціонального використання лікарських засобів та коштів.

Класифікація та номенклатура основних серцево-судинних захворювань відповідають Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду, яка діє в Україні з 1999 р.

Відповідно до міжнародних, європейських стандартів та рекомендацій Українського товариства кардіологів прийнятий Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436 "Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим", в якому наведені чіткі схеми діагностики та лікування пацієнтів iз серцево-судинними захворюваннями.

За ВООЗ "гіпертензію слід визначати за рівнем артеріального тиску, вище якого обстеження i лікування дають більше користі, ніж шкоди". У табл. 3 наведена класифікація ВООЗ для визначення нормального i високого тиску, що включає величини, які можна розглядати як «високі» (тобто гіпертензія) в ociб з високим ступенем ризику або прийнятні в ociб з нижчим рівнем ризику.

Таблиця 3

Визначення та класифікація pівнів артеріального тиску (мм рт. ст.)

Категорії артеріального тиску (AT)	Систолiчний	Діастолічний
Оптимальний	< 120	<80
Нормальний	120-129	80-84
Високий нормальний	130-139	85-89
Гіпертензія 1 ступеня (м'яка)	140-159	90-99
Гіпертензія 2 ступеня (середня)	160-179	100-109
Гіпертензія 3 ступеня (важка)	180 <	110 <
Ізольована систолічна гіпертензія	140 >	<90

Примітка. Коли piвнi систолічного i діастолічного AT належать до різних категорій, слід орієнтуватися на вищий показник.

За критеріем ВООЗ метою лікування гіпертензії є досягнення цільового рівня AT 140/90 мм рт. ст., для хворих цукровим діабетом, нирковою недостатнютю - 130/80 мм рт. ст.

У Зразковий Перелік ВООЗ "Oсновні лікарські засоби" (14-й перегляд 2005 року) включені такі препарати для лікування серцево-судинних захворювань: амлодипін (2005), атенолол, ацетилсаліцилова кислота; верапаміл; дигоксин; допамін; гідрохлортиазид; гідралазин; гіполіпідемічні засоби; еналаприл (2003); епінефрин (адреналін); iзocopбiд динітрат; ізопреналін; лідокаїн; метилдопа; натрію нітропрусид; нітрогліцерин; ніфедипін; прокаїнамід; стрептокіназа; хінідин; фуросемід.

3. Групи серцево-судинних засобів з позиції доказової медицини i фармакоекономічних досліджень

С 01 Kapдіологічнi препарати

С01 A Cepцеві глікозиди: дигоксин, диптоксин;

С01 В Антиаритмічні засоби: лідокаїн, аміодарон, дизопірамід;

С 01 D Вазодилятатори, що застосовуються в кардіології: iзocopбiд мононітрат, iзocopбiд динітрат;

С 01 Е Інші кардіологічні препарати: алпростадил, аденозин, валідол, рибоксин, сульфокамфокаїн, триметазидин.

С 02 Гіпотензивні засоби

С 02 А Антиандренергічні засоби з центральним механізмом дії: раунатин, адельфан.

С 03 Ceчогiнні препарати: гідрохлортіазид, фуросемід;

С 04 Периферичні вазодилятатори: кислота нікотинова, пентоксифілін, трентал, бендазол (папазол);

С 07 Блокатори бета-адренорецепторів: атенолол, бicoпролол, карведилол, пропранолол, метопролол;

С 08 Антагоністи кальцію: ніфедипін, амлодипін;

С 09 Засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему: каптоприл, еналаприл, лізиноприл, периндоприл.

Препарати І ряду:

• діуретики;

• β – адреноблокатори;

• антагоністи кальцію;

• інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту;

• антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ;

• селективні блокатори α1 – адрено-рецепторів.

Препарати ІІ ряду:

• неселективні α – адреноблокатори;

• алкалоїди раувольфії;

• центральні агоністи α2 – адрено-рецепторів;

• вазодилататори прямої дії.

Нові групи препаратів:

• блокатори серотонінових рецепторів;

• селективні агоністи імідазолінових рецепторів;

• інгібітори нейтральної пептидази;

• антагоністи ендотеліну.

4. Фармакоекономічна характеристика груп препаратів, що застосовуються для лікування серцево-судинних захворювань

Результатом антигіпертензивної терапії є достовірне зменшення серцево-судинної смертності та смертності від ycix причин.

С01 A Cерцевi глікозиди. На даний час в Україні ще широко застосовуються cepцевi глікозиди, які зменшують частоту й тривалість госпіталізації лише на короткий час. Негативне ставлення до серцевих глікозидів зумовлене: великою кількістю ускладнень, особливо шлуночкових аритмій; складністю підбору адекватної дози; підвищеною чутливістю зміненого міокарду до глікозидів. У рандомізованих дослідженнях (PROVED, RADIANCE, 1993) показано, що дигоксин не зменшує як загальну, так i серцево-судинну смертнють, але знижуе частоту госпіталізацій, тобто проявлявє симптоматичний ефект.

С 01 D Вазодилятатори, що застосовуються в кардіології. Основні покази для застосування нітратів - гocтi епізоди ішемії, яких призначають сублінгвальні та внутрішньовенні нітрати тривалої дії. Користь нітратів показана у дослідженнях, які включали 73 тис. хворих після інфаркту міокарда (ISIS-4, G1SSI-3, 1995). З препаратів ізосорбіду динітрата найбільше використовується нітросорбід.

С 02 Гіпотензивні засоби. За даними рандомізованих досліджень спостерігається достовірне зменшення імовірності фатального інсульту на 25-45%, ішемічної хвороби серця (ІХС) на 11-20%. Такі результати можуть залежати від віку, бо коронарна смертність була достовірно нижчою на 26% за даними мета-аналізу ефективності у літніх пацієнтів із гіпертензією (1992). При гіпертензії достовірно зменшилась сумарна кількість фатальних і нефатальних інсультів, а також усіх коронарних ускладнень. Спеціальна група з кардіології (2000) виконала окремі мета-аналізи плацебо-контрольованих досліджень, у яких активне лікування починалося з антагоніста кальцію або ІАПФ, діуретика або бета-блокатора. Виявлено, аналогічне зменшення частоти серцево-судинних ускладнень для цих груп лікарських засобів.

С 03 Сечогінні препарати. У національних рекомендаціях ВООЗ, Великобританії, Канади, США діуретики - група препаратів першої лінії вибору. За даними доказової медицини прийом гідро-хлортіазиду (25-50 мг), хлорталідону (12,5-25 мг/добу) знижує частоту інсультів на 31-49%, коронарної ішемії на 27-44%.

С 07 Блокатори бета-адренорецепторів. Іншою групою вибору лікування гіпертензії є бета-адреноблокатори. Для фармакологічної класифікації бета-блокаторів найважливішими є три ознаки: селективність, внутрішня симпатоміметична активність і розчинність у жирах. Окрім того, важливими є додаткові вазодилятуючі властивості деяких представників цієї групи препаратів. Наприклад, селективні блокатори бета1-адренорецепторів (у порядку зростання селективності - атенолол, метопролол, бісопролол, бетаксолол, небіволол) переважно впливають на функцію серця, що принципово важливо для забезпечення кардіопротекторної дії цих препаратів. Натомість, неселективні блокатори бета1- і бета2-адренорецепторів (пропранолол, надолол, соталол, тимолол) мають деякі екстракардіальні ефекти, зокрема, можуть викликати скорочення гладеньких м'язів бронхів або судин. У зв'язку з такими ефекти неселективних бета-адреноблокаторів, ці препарати корисно призначати при глаукомі, мігрені, тиреотоксикозі тощо. З іншого боку, підвищення периферичного опору судин на фоні блокади бета2-адренорецепторів може обмежувати антигіпертензивний ефект неселективних бета-адреноблокаторів. Усі бета-адреноблокатори є конкурентними блокаторами бета1-адренорецепторів. Водночас вони відрізняються за ступенем блокади бета2-адренорецепторів в екстракардіальних тканинах, що істотно впливає на переносимість препаратів та імовірність побічних ефектів. Співвідношення блокади бета1- і бета2-адрено-рецепторів дуже залежить від дози та концентрації препарату. Зокрема, підвищення дози бета1-адреноблокатора або зростання концентрації препарату внаслідок певних порушень його метаболізму, можуть упроводжуватись появою ефектів, характерних для бета2-адреноблокаторів.

Отже, селективність має істотні обмеження, і тому навіть високоселективні бета1-адреноблокатори небезпечно призначати пацієнтам з бронхіальною астмою та хронічними обструктивними захворюваннями легень. Дуже складною є роль бета-адренорецепторів у метаболізмі глюкози. Стимуляція бета2-адренорецепторів призводить до посилення глікогенолізу в печінці та скелетних м'язах, глюконеогенезу.

С 08 Антагоністи кальцію. Кілька рандомізованих досліджень, в яких порівнювали довготермінові (2 - 4 роки) ефекти різних схем антигіпертензивної терапії на товщину інтими-медії стінки сонної артерії, одержані безперечні докази їх сприятливого впливу. У плацебо-контрольованому дослідженні доведено переваги амлодипіну порівняно з плацебо (PREVENT, 2000); доведено переваги антагоністів кальцію ісрадипіну, верапамілу та ніфедипіну порівняно з діуретичною терапією (MIDAS, 1996; VHAS, 1998).

С 09 Засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему. Донедавна докази щодо інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) були суперечливими; в одному плацебо-контрольованому дослідженні не було доведено ефекту раміприлу на товщину інтими-медії сонної артерії (2000), тоді як в іншому - достовірне сповільнення прогресування товщини інтими-медії (SECURE, 2001). Дослідження PHYLLIS (2003) дозволили узгодити вищевказані результати та довести позитивний вплив ІАПФ.

Дані Фремінгемського дослідження показали, що кожні 4,5 кг ваги сприяють зростанню систолічного AT на 4,4 мм рт.ст. у чоловіків і на 4,2 мм рт.ст. у жінок, а ризик ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих цукровим діабетом в 2 рази був вищий.

Ефективність ІАПФ для профілактики ІХС у дослідженні EUROPA (2003) вперше оцінювали ефективність периндоприлу і отримали зменшення ризику на 20 % у пацієнтів із стабільними формами ІХС і без очевидних ознак серцевої недостатності. З позицій "доказової медицини" дослідження EUROPA довело ефективність препарату з групи ІАПФ у хворих з ІХС і відносно низьким ступенем ризику. Для запобігання одного серцево-судинного ускладнення потрібно лікувати приблизно 50 пацієнтів протягом 4 років.

За даними рандомізованого дослідження ІАПФ (GISSI, 2002) прийом еналаприлу попереджає 50 летальних випадків, лізиноприлу - 30, каптоприлу - лише 16 на 1000 пролікованих хворих. З урахуванням даних цього дослідження, наведемо приклад обчислення коефіцієнту "витрати-ефективність" (КВЕ) для ІАПФ на основі мінімальної оптової ціни препаратів на ринку України (табл. 10.2).

Оптимальний коефіцієнт "витрати-ефективність" мають лікарські засоби - еналаприл фірм "Здоров'я" та "Стирол" (Україна). Слід відзначити, що відповідно до обчислених КВЕ препарати каптоприл, лізиноприл є в 3-4 рази дорожчі, бо для попередження одного смертельного випадку при лікуванні еналаприлом необхідно витратити 216-303 грн., каптоприлом-501-731 грн., лізиноприлом - 693-1111 грн.

Ефективність ІАПФ при їх прийомі у перші години інфаркту міокарда достатньо вивчена (рандомізовані дослідження - AIRE, CATS, CONSENSUS II, ISIS, SAVE, SMILE). Результати GISSI-3 показали, якщо лікування лізіноприлом починається у перші дні інфаркту міокарда при стабільній гемодинаміці, то фіксується достовірне зниження загальної смертності. Лікування в групі прийому нітратів не поліпшувало цих показників. Комбінований прийом нітратів з лізиноприлом викликав суттєве зменшення смертності. При лікуванні ІАПФ, наприклад еналаприлом, кількість госпіталізацій зменшилась на 200 випадків на 1000 пролікованих хворих. У Канаді на прикладі 1917 хворих встановлено, що тривалість життя збільшилась на 2,14 років, відбулось достовірне зниження ризику госпіталізації - на 37 % (р<0,05), що призвело до економії коштів 1656 доларів на хворого.

Таблиця 4

Фармакоекономічні параметри деяких препаратів - ІАПФ

Лікарський засіб	Препарат, виробник	Оптова ціна	Витрати В 1 міс. 1000 хворих		Е к-сть смертей	КВЕ
Еналаприл	Еналаприл 10мг№20 Здоров'я	3.36	10.80	10800	50	216
-	Енам 10 мг № 20, Д-р Реддіс	5.96	17.88	17880	-	357
-	Енап, 5 мг №20 КРКА	8.73	26.19	26190	-	524
-	Едніт 10 мг №28 Гедеон Ріхтер	15.70	33.64	33640	-	674
-	Енафрил № 120, Стирол	30.32	15.16	15160	-	303
Каптоприл	Каптоприл КМП 25 мг №20	2.67	8.01	80100	16	501
-	Каптоприл 25мг № 20 КРКА	6.07	18.21	18210	_	1138
-	Капотен 25 мг № 40 ВМС	16.59	24.89	24890	-	1556
-	Каптопрес-Дарниця №20	3.90	11.70	11700	-	731
Лізиноприл	Диротон 20 мг № 28 Гедеон Ріхтер	31.12	33.34	33340	30	1111
	Лізиноприл 20 мг № 30 Авант	20.79	20.79	20790	-	693

За даними багатоцентрового фармакоепідеміологічного дослідження CONSENSUS, SAVE достовірно встановлено, що препарати з групи ІАПФ, зокрема, еналаприл, каптоприл, лізиноприл, фозиноприл, раміприл статистично зменшують смертність і частоту госпіталізації.

Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА). З огляду на ключове значення ренін-ангіотензинової системи у патогенезі серцевої недостатності (СН) застосування БРА є патогенетично обґрунтованим, альтернативним ІАПФ шляхом лікування СН у хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Для препаратів з групи БРА дотепер не доведено переваг порівняно з ІАПФ щодо впливу на перебіг СН та прогноз виживання. Водночас доцільність їх клінічного застосування може визначатися безпекою та кращою переносимістю БРА.

У 2003 році були оприлюднені результати досліджень CHARM - найбільшої програми досліджень БРА у хворих з СН. Воно складалося з трьох паралельних, незалежних, плацебо-контрольованих досліджень. Первинною кінцевою точкою всіх досліджень була кількість випадків смерті від серцево-судинних причин і госпіталізацій внаслідок СН. Середня тривалість спостереження становила 37,7 місяця. У дослідження CHARM-Alternative включили 2028 пацієнтів, в яких ІАПФ не могли бути призначені з огляду на побічні ефекти. Застосування кандесартану дозволило зменшити імовірність первинної кінцевої точки на 23%. Кількість випадків припинення прийому досліджуваного препарату була подібною в групах кандесартану і плацебо (відповідно 30% і 29%). Таким чином, БРА повинні бути засобами вибору в пацієнтів з СН, які не переносять ІАПФ.

У дослідженні CHARM-Added брали участь 2548 пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, які отримували базисне лікування, у тому числі ІАПФ. Рандомізовано призначали кандесартан або плацебо. У цій групі досліджували ефективність їх комбінації з ІАПФ у хворих з СН. Імовірність досягнення первинної кінцевої точки достовірно зменшилася на 15% (коефіцієнт відношення шансів 0,85; 95% ДІ 0,75-0,96, р=0,011). Отже, призначення кандесартану на доповнення до ІАПФ забезпечило додаткове зменшення кількості серцево-судинних ускладнень.

У 1990-х роках було встановлено, що ІАПФ зменшують захворюваність і смертність у пацієнтів з інфарктом міокарда, ускладненим систолічною дисфункцією лівого шлуночка і/або СН. Наприкінці 2003 року було оприлюднено подвійне сліпе дослідження VALIANT, у якому порівнювали ефективність БРА вальсартану, ІАПФ каптоприлу та їх комбінації на смертність у цій популяції пацієнтів. Вальсартан не поступився каптоприлу за впливом на смертність та сумарну кількість випадків фатальних і нефатальних серцево-судинних ускладнень. Частота побічних ефектів була найбільшою у групі комбінованої терапії вальсартаном і каптоприлом. При монотерапії гіпотензія та ниркова недостатність були більш поширені у групі вальсартану, а кашель, висипки та порушення смаку - при прийомі каптоприлу. Таким чином, вальсартан не менш ефективний, ніж каптоприл, у пацієнтів з підвищеним ступенем ризику серцево-судинних ускладнень після інфаркту міокарда. Комбінація вальсартану і каптоприлу підвищує імовірність виникнення побічних ефектів без сприятливого впливу на виживання хворих.

Гіпертензія і діабет. Найбільше досліджень функції нирок здійснено в пацієнтів з цукровим діабетом. Аналіз досліджень з більш чи менш інтенсивним зниженням AT або з додаванням активної терапії чи плацебо засвідчив, що в пацієнтів з цукровим діабетом і вираженою нефропатією прогресування дисфункції нирок можна сповільнити антагоністами рецепторів ангіотензину, зокрема, лосартаном (RENAAL, 2001) або ірбесартаном (IDNT, 2001), порівняно з плацебо (з відмінністю систолічного AT 3-4 мм рт. ст.). Спостерігали відповідні ефекти більш інтенсивного зниження AT на екскрецію протеїну з сечею, розгорнуту протеїнурію і мікроальбумінурію. Відповідно до шести досліджень лікування різними препаратами, у чотирьох не виявлено відмінності ренопротекторного ефекту препаратів - ІАПФ у порівнянні з бета-блокатором, антагоністів кальцію-з діуретичним засобом, ІАПФ - з антагоністом кальцію (UKPDS, 1998; INSIGHT, 2000). Виявлено переваги антагоніста ангіотензину ірбесартану порівняно з антагоністом кальцію амлодипіном у сповільненні розвитку ниркової недостатності (IDNT, 2001), а в іншому лосартан зменшував частоту виникнення протеїнурії порівняно з β-блокатором атенололом (LIFE, 2002). У дослідженні ALLHAT, серед учасників якого 36 % пацієнтів були з цукровим діабетом, не було виявлено відмінності функції нирок (але даних про протеїнурію і мікроальбумінурію немає) у дуже значної кількості хворих, рандомізованих для лікування хлорталідоном, амлодипіном або лізиноприлом, можливо, як наслідок дуже доброго контролю AT {134-136/75 мм рт. ст.), досягнутого у всіх групах.

У пацієнтів з недіабетичним захворюванням нирок здійснено мета-аналіз 11 рандомізова них досліджень, у яких порівнювали схеми антигіпертензивної терапії, що включали чи не включали ІАПФ (2001). Було достовірно встановлено повільніше прогресування ниркової недостатності в пацієнтів, які досягали рівня артеріального тиску (AT) 139/85 мм рт. ст., порівняно з 144/87 мм рт. ст. У дослідженні AASK (2002) не було виявлено подальшого сповільнення прогресування дисфункції нирок в афроамериканців з гіпертензією і нефросклерозом при зниженні AT до 128/78 порівняно з 141/85 мм рт. ст., але було засвідчено дещо більший ефект ІАПФ порівняно з β-блокаторами й антагоністами кальцію у сповільненні зменшення швидкості гломерулярної фільтрації. Отже, у пацієнтів з недіабетичним захворюванням нирок використання ІАПФ може бути більш важливим, ніж агресивне зниження рівня AT, тоді як у пацієнтів з цукровим діабетом агресивний контроль AT може виявитися однаково важливим з блокадою системи реніну-ангіотензину. Незважаючи на це, є підстави рекомендувати інтенсивне зниження AT також пацієнтам з недіабетичним захворюванням нирок.

На даний час наявні докази того, що специфічні класи препаратів можуть відрізнятися за деякими ефектами в певних категорій пацієнтів. Наприклад, антагоністи рецепторів ангіотензину виявилися більш ефективними у профілактиці інсульту, ніж β-блокатори (LIFE, 2002) або звичайні засоби терапії (SCOPE, 2003), особливо у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка або літніх осіб; тіазидові діуретики, окремо або в комбінації, можуть бути більш корисними, ніж інші препарати, у профілактиці застійної серцевої недостатності (INSIGHT, 2000; ALLHAT, 2002); інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину сповільнювали процес погіршення функції нирок при діабетичній і недіабетичній нефропатії (RENAAL, 2001; IDNT, 2001; AASK, 2002); антагоністи рецепторів ангіотензину виявилися більш ефективними.

Висновок з дослідження LIVE (2000) полягає у перевагах діуретичного засобу індапаміду порівняно з інгібітором АПФ еналаприлом через 12 місяців, але не через 6 місяців; дослідження ELVERA (2001), PRESERVE (2001) і FOAM (2001) виявили однаковий регрес при застосуванні ІАПФ (відповідно лізиноприлу, еналаприлу і фозиноприлу) і антагоністів кальцію (амлодипіну і ніфедипіну); дослідження CATCH (2002) виявило однаковий регрес при лікуванні антагоністом рецепторів ангіотензину кандесартаном та ІАПФ еналаприлом; дослідження ELSA (2002) виявило однаковий регрес через 1 та 4 роки застосування антагоніста кальцію лацидипіну і β-блокатора атенололу. У серії порівнянь різних антагоністів рецепторів ангіотензину з β-блокатором атенололом встановлено достовірно більший регрес при застосуванні антагоністів ангіотензину. Про сприятливий ефект регресу гіпертрофії лівого шлуночка свідчить одночасне покращання систолічної функції. Особливо важливим є велике і п'ятирічне дослідження LIFE (2002), оскільки, аналогічно до Фремінгемського дослідження (1994) та даних HOPE (2000), більший регрес гіпертрофії лівого шлуночка при лікуванні лосартаном супроводжувався зменшенням частоти виникнення серцево-судинних ускладнень. Цікаво, що в дослідженні лосартану і атенололу (REGAAL, 2002), концентрації натрійуретичного пептиду зменшились на фоні лосартану і збільшились при застосуванні атенололу, проте відмінність між зменшенням індексу маси міокарда лівого шлуночка на фоні лікування дещо не досягнула статистичної достовірності.

Залежно від вихідного AT, наявності або відсутності ускладнень, раціональний підхід полягає у початку лікування або з низької дози одного препарату, або з низькодозової комбінації двох препаратів. Початок лікування з комбінованої терапії має доведені результати у дослідженні VA (1967, 1970) ще на початку ери вивчення антигіпертензивної терапії.

Ефективними та добре переносимими виявилися такі комбінації двох препаратів:

- діуретик і бета-блокатор;

- діуретик та ІАПФ або антагоніст рецепторів ангіотензину;

- антагоніст кальцію (дигідропіридиновий) і бета-блокатор;

- антагоніст кальцію та ІАПФ або антагоніст рецепторів ангіотензину;

- антагоніст кальцію і діуретик;

- альфа-блокатор і бета-блокатор;

- за необхідності можуть застосовуватись інші комбінації (наприклад, ІАПФ з антагоністами рецепторів ангіотензину).

У багатьох випадках може бути потрібне призначення трьох, чотирьох препаратів. Рекомендують використання препаратів тривалої дії або тих, які забезпечують ефективність протягом 24 годин при прийомі один раз на день. Переваги цих препаратів - поліпшення комплаєнтності (compliance) пацієнтів, зниження рівнів підвищеного рівня тиску, що забезпечує нижчий ризик серцево-судинних ускладнень.

5. Фармакоекономіка лікування артеріальної гіпертензії

Глобальний характер|вдача| проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) продиктований її широкою поширеністю в світі, що досягає 30% (Fardel| H. et| al|., 1997). За даними епідеміологічних досліджень|, проведених в Росії (Чазова і.Е., 2001), підвищений артеріальний| тиск|тиснення| (АТ) встановлений|установлений| приблизно у 40% росіян різних| вікових і соціальних груп. На виявлення, діагностику і лікування АГ витрачається величезна кількість засобів|коштів|, що важким|тяжким| тягарем лягає як на бюджет охорони здоров'я, так і на особисті|особові| заощадження громадян. Серцево-судинні ускладнення (ССУ), викликані| АГ, — такі, як інсульт, гострий інфаркт міокарду (ГІМ), хронічна серцева|сердечна| недостатність (ХСН), ІХС і ін., приводять| до передчасної інвалідизації або смерті пацієнтів, а також| завдають значного збитку фінансовій системі охорони здров’я| і суспільству|товариству| вцілому|загалом| (таблиця. 2.1). Щорічно|щорік| в світі реєструється 3 млн. смертельних результатів|виходів| від АГ, що асоціюються з|із| нею захворювань| і ускладнень (Murray| С., Lopez| A., 1996).

Таблиця 2.1. Соціальні втрати від АГ і її ускладнень

Група країн	Кількість смертей		Роки втраченого життя||		Роки з втратою працездатності|||
	абс|., тис.	%	абс|., тис.	%	абс|., тис.	%
Всі країни	2918	5,8	17665	1,9	19076	4,7
Економічно розвинені	1405,7	12,9	6911	8,1	7577	4,7
Що розвиваються	1512,3	3,8	10754	1,3	11499	0,9

Значний інтерес представляють|уявляють| результати багатоцентрового| дослідження, виконаного в СРСР в 1979-1984 рр. У дослідженні| були включені чоловіки 40—54 років, що працювали на крупних підприємствах в 22 містах країни і що мали підвищена діастола АТ (ДАТ) > 95 мм рт.ст. Оцінювався|оцінював| економічний і соціальний| збиток|шкода| у зв'язку із смертю від інсульту. Було показано, що у|біля| передчасно померлих від гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) з розрахунку на|розраховуючи на| 10 тис. чоловік загальне|спільне| число недожитих| років життя склало 897,76, зокрема в працездатному віці — 291,07. Загальне|спільне| число втрачених|згубити| років життя у зв'язку з тимчасовою| втратою працездатності, з|із| інвалідністю і смертністю від ГПМК за 5 років досягло 1009,0 людино-років|, зокрема в працездатному| віці — 402,3. Економічний збиток|шкода| у зв'язку з АГ в цілому|загалом| (захворюваність з|із| тимчасовою і стійкою непрацездатністю і передчасною смертю від інсульту) склав 1 397 530 крб. на 10 тис. чоловік. На долю економічних втрат, пов'язаних з передчасною| смертю від ГПМК, довелося|припадало| 930 600 крб., тобто близько 2/3 цієї суми. Витрати на стаціонарне лікування пацієнтів з|із| АГ в Росії на 2000 р., за даними економічного моделювання (Белоусов ю.Б. і співавт|., 2002), представлені|уявляти| в таблиці. 2.2.

Таблиця 2.2. Витрати на стаціонарне лікування пацієнтів з|із| АГ

Вид витрат|затрат|	Сума, млрд грн. в рік
Прямі медичні і немедичні
Загальні|спільні| витрати|затрати| на стаціонарне лікування	7,5
Витрати|затрати| на лікування ССУ, обумовлених АГ	35,14
Непрямі
Тимчасова непрацездатність, викликана|спричиняти| АГ	4,7
Тимчасова непрацездатність, викликана|спричиняти| ССУ, обумовленими АГ	34,14
Всього	81,48

Бурхливий розвиток медичної науки, поява сучасних технологій| і оригінальних лікарських засобів дозволили підійти до вирішення проблеми АГ з якісно нових позицій, сприяючих| не тільки|не лише| ефективному і адекватному зниженню рівня АТ, але і зменшенню ступеня|міри| риски розвитку ускладнень, АГ, що викликаються|спричиняють|. Сьогодні ні у кого|КТО| не виникає сумнівів в необхідності фармакотерапії| АГ, переваги якої доведені (мал. 2.1).

Мал. 2.1. Доведені переваги антигіпертензивної терапії

* - р<0,05|; ** - р<0,01|; дані Hebert| et| al|., 1993; Moser| І 996; Collins|, 1990).

Результати практично всіх крупних досліджень АГ дозволяли| зробити висновок|висновок| про необхідність зниження підвищеного АТ, що сприяє збільшенню тривалості життя, зниження| смертності від інсульту, ІХС і попередженню|попереджувати| інших ССУ, зменшенню числа госпіталізацій. Крім того, виявлений позитивний| вплив такого лікування на якість життя: поліпшення|покращання| фізичних, емоційних|емоціональних|, когнітивних функцій, соціальній адаптації і так далі (мал. 2.2).

Мал. 2.2. Вплив лікування АГ на різні чинники|фактори|.

Вітчизняними дослідниками показано, що тривала| антигіпертензивна терапія такими препаратами, як фозиноприл| і амлодипін|, покращує ЯЖ немолодих|літніх| хворих з|із| АГ І—ІІ ступенів|мір| (Остроумова О.Д., Мамаєв В.І. і співавт|., 2002). Відмічені і негативні| сторони такої терапії: вірогідність|ймовірність| виникнення побічних ефектів, тривала (деколи|почасти| довічна) необхідність контролю| АТ, взаємодія антигіпертензивних препаратів з|із| іншими ліками.

Не дивлячись на|незважаючи на| доведену необхідність фармакотерапії| АГ, загальна| її ефективність в популяції залишається досить низькою. Це обумовлено малосимптомним перебігом АГ, утрудняючим діагностику| і своєчасний початок лікування, багатофакторністю| АГ (Кушаковський М.С., 1995), використанням застарілих і малоефективних| лікарських засобів і схем лікування (Остроумова О.Д., Мамаєв В.І., 2002), низькою прихильністю пацієнтів до назначної| терапії (Конраді А.О. і співавт|., 2002). Робить вплив і присутністю| на сучасному фармацевтичному ринку значного числа відтворених (генеричних|) препаратів (Воробйов П.А., 2001), велика кількість яких не завжди сприяє раціональному вибору| фармакотерапії| (Петров В.І. і співавт|., 2000). Крім того, в нашей| країні виявляються суперечності|протиріччя| між необхідністю слідувати|прямувати| сучасному рівню терапії, припускаючому|передбачати| дослідженні| нових дорогих методик і препаратів, і постійним недофінансуванням охорони здоров'я (Леонова М.В., 2003).

У умовах, що склалися, актуальне проведення аналізу економиічної| доцільності застосування|вживання| різних схем лікування або препаратів, результати якого сприятимуть економії матеріальних ресурсів і підвищенню ефективності терапії хворих| АГ. Оптимізація витрат|затрат| при проведенні антигіпертензивної терапії дозволяє краще контролювати АТ і тим самим понизити|знизити| ризик розвитку ССО і добитися економії матеріальних ресурсів, що призначалися на лікування цих ускладнень. За даними J. Got-tdiener| і соавт|. (1997) на підставі дослідження Veterans| Administration| (VA|) cooperative| study|, лікування всього 100 хворих з|із| високим ризиком розвитку ССУ (ДАТ > 115 мм рт.ст.) дозволить заощадити більше $500 тис., необхідних для лікування ускладнень, пов'язаних з підвищенням АТ, тоді як витрати|затрати| самого пацієнта не перевищують $750 в рік (мал. 2.3).

Мал. 2.3. Основні висновки| VA| cooperative| study|.

Ще значніший економічний ефект дає медикаментозна профілактика інсульту при АГ: у США до рік економія складає більше $10,5 млрд (мал. 2.4).

Висновок|висновок|: позитивний економічний ефект від проведення антигіпертензивній терапії складає біля $ 10,5 млрд

Мал. 2.4. Складові витрат|затрат| на лікування і реабілітацію хворих при інсульті| і АГ (США).

Зрештою|врешті решт| досягається значна економія засобів|коштів| не тільки|не лише| для конкретного| хворого, але і для охорони здоров'я в цілому|загалом|.

Традиційно для економічної оцінки ефективності лікування проводять фармакоекономічне| дослідження. Йому передують епідеміологічні і клінічні дослідження, які є|з'являються| основним джерелом даних для подальшого|наступного| аналізу (мал. 2.5).

Мал. 2.5. Основні джерела даних про лікування АГ.

Прикладом|зразком| такого логічного ланцюжка може служити ряд|лава| досліджень| по антигіпертензивній терапії. В результаті|унаслідок| тривалих і широкомасштабних епідеміологічних досліджень був доведений зв'язок підвищеного рівня АТ із|із| збільшенням риски виникнення ССУ, а також зниження останнього — з|із| нормалізацією АТ. Тому основною парадигмою в лікуванні хворих АГ є|з'являється| прагнення до досягнення оптимального (цільового) рівня АТ. Наступна|така| логічна| ланка — клінічні дослідження, що вивчають ступінь|міру| ефективності| препаратів з|із| різних фармакотерапевтичних| груп відносно зниження АТ і риски виникнення ССУ. Ці дослідження дозволили зробити висновок|висновок|, по-перше, про відсутність Принципових відмінностей між основними групами антигіпертензивних препаратів по силі гіпотензивного ефекту і, по-друге, про різну їх здатність|здібність| запобігати таким ускладненням, як інфаркт міокарду (ІМ), інсульт, серцева|сердечна| недостатність. І, нарешті|урешті|, фармакоекономічні| дослідження, порівнюючі вартість| терапії, з|із| її клінічною ефективністю і безпекою дозволили отримати|одержувати| економічну оцінку лікування різними| препаратами|, основним результатом чого стало створення|створіння| моделі ECHO|. Детальний|детальний| розгляд основних категорій витрат|затрат| при лікуванні АГ виявляє різні джерела їх виникнення (мал. 2.6).

Мал. 2.6. Витрати, що становлять, на лікування і моніторинг хворих АГ.

Основними складовими прямих медичних витрат|затрат| є|з'являються| діагностичне обстеження пацієнта, вартість його лікування і корекції НЛР, а також витрат|затрат| на лікування ССУ у разі|в разі| їх виникнення|.

На сьогоднішній день не існує єдиної думки про величину того або іншого виду витрат|затрат| в структурі вартості лікування АГ. Данниє, отримані|одержувати| в різних країнах, вельми|дуже| суперечливі|суперечні|. Так, U. Kiiskinen| і співавт|. (1998) вважають|лічать|, що вартість лікування АГ на 90% обумовлена непрямими витратами|затратами|. В той же час, за даними Е. Ambrozioni| і соавт|. (1999), частка|доля| непрямих витрат|затрат| на лікування АГ в США складає всього 15% (мал. 2.7). Частка|доля| витрат|затрат|, зв'язана безпосередньо| з|із| роботою лікарів|лікарок|, також варіює від 10% в Італії (мал. 2.8) до 35% — в США, а вартість самих ліків відповідно| від 56% до 20%. За даними дослідження GREAT| Study|, в Італії витрати на лікування жінок приблизно на 10% менше, ніж чоловіків (мал. 2.9).

Рис. 2.7. Витрати|затрати| на лікування АГ в США (1995)

Мал. 2.8. Вартості лікування і контролю АГ, що становлять, в Італії (The| GREAT| Study|)

Мал. 2.9. Вартість лікування і контролю АГ в Італії (The| GREAT| Study|).

Особливе значення має проведення добового моніторингу| АТ (ДМАТ), оскільки|тому що| даний метод, з одного боку, дозволяє більш| об'єктивно вимірювати|виміряти| АТ, виключаючи «гіпертонію білого халата», а з іншої — економити грошові кошти за рахунок більш оптимального підбору антигіпертензивної терапії (Остроумова О.Д., Мамаев В.І., 2002). Виключення|виняток| тільки|лише| «гіпертонії білого халата» позволяет| не призначати вказану терапію 21% хворих АГ; при цьому економія в популяції складе близько $110 тис.

Загальна|спільна| вартість терапії АГ визначається рядом|лавою| чинників|факторів| (мал. 2.10). Частина|частка| з|із| них на початку лікування приводить|призводить| до підвищення рівня витрат|затрат|, проте|однак| після деякого часу це обертається| економією засобів|коштів|. В результаті гіпосолевої| дієти, збільшення рухового режиму і так далі в категорії прямих медичних| витрат|затрат| економія досягається за рахунок низьких доз ліків і відсутності необхідності в застосуванні|вживанні| додаткових препаратів|, а поліпшення|покращання| самопочуття сприяє скороченню нематеріальних витрат|затрат|. На вартість фармакотерапії|, що відноситься до категорії прямих медичних витрат|затрат|, істотний|суттєвий| вплив проявляють| не тільки|не лише| вартість конкретного лікарського препарату, але і такі чинники|фактори|, як вартість корекції побічних ефектів, кількість| візитів до лікаря|лікарки|, необхідність підвищення дози препарату| або зміна схеми лікування. До додаткових витрат|затрат| в цьому випадку слід віднести оплату роботи провізора і візити в аптеку|. Останній чинник|фактор| відбивається також на нематеріальних витратах|затратах|.

Мал. 2.10. Структура витрат|затрат| при лікуванні АГ.

У клінічній практиці зустрічаються чинники|фактори|, що приводять|призводять| до підвищення| витрат|затрат| і що роблять негативний|заперечний| вплив на прогноз захворювання (мал. 2.11). Вони можуть виникати з різних причин і виходити від різних учасників терапевтичного процесу. Так, з боку лікаря|лікарки| можливі постановка невірного діагнозу, поганий контроль АТ у зв'язку з призначенням неадекватно низьких доз препаратів| або зміни у фармакотерапії| (заміна одного препарату другим|), а з боку пацієнта — погана комплаєнтність| до лікування, що може бути обумовлене як психологічними| особливостями самого хворого, так і побічними ефектами лікування і розчаруванням в нім.

Мал. 2.11. Причини підвищення вартості лікування за відсутності позитивного| впливу на прогноз АГ.

При фармакоекономічному| аналізі антигіпертензивної терапії| необхідно спиратися|обпиратися| на декілька основоположних принципів|. М. Roth| і співавт|. (1998) показали, що для адекватної оцінки необхідно враховувати не тільки|не лише| оптимальну клінічну ефективність|, яка виражається|виказує| в зниженні АТ і є|з'являється| основним сурогатним критерієм ефективності, але і приділяти|уділяти| особливу увагу| органопротекторним| властивостям препарату, що мінімізують ризик розвитку таких ССУ, як ІХС і інсульт, що приводить|призводить| до значної| економії витрат|затрат|. Тому для коректної порівняльної оцінки антигіпертензивних препаратів різних фармакологічних груп необхідно враховувати взаємозв'язок між рівнем зниження АТ і тривалістю гіпотензивного ефекту, а також кількістю| попереджених ССУ (дійсний критерій ефективності). Як витрати|затрати| необхідно враховувати прямі медичні витрати|затрати| і економію засобів|коштів| за рахунок запобігання розвитку ССУ.

Саме сукупність цих показників дозволяє адекватно оцінити|оцінювати| економічну цінність кожного з препаратів, що вивчаються.

При проведенні фармакоекономічних| досліджень антигіпертензивних препаратів як критерії ефективності досліджуються| в основному їх прямі ефекти (сурогатні критерії), вплив яких на дійсні кінцеві|скінченні| крапки|точки| доведений (наприклад, зниження рівня АТ). Повніше|цілковите| уявлення про клінічну значущість того або іншого антигіпертензивного препарату можна отримати|одержувати| при вивченні його впливи на кінцеві|скінченні| крапки|точки|. Проте|однак| унаслідок|внаслідок| великої тривалості подібного роду досліджень| актуальність отриманих результатів знижується. Крім того, такі чинники|фактори|, як запобігання/регрес гіпертрофії міокарду лівого шлуночку (ГМЛШ), вплив на ішемію міокарду, попередження| розвитку серцевої|сердечної| недостатності, нефро-| і ангіопротекторної| дії, метаболічні ефекти, зниження ендотеліальної| дисфункції, підвищення чутливості до інсуліну рідко| використовуються (або зовсім не використовуються) як критерії ефективності (мал. 2.12).

Мал. 2.12. Чинники|фактори|, які зазвичай|звично| не враховуються при економічному аналізі лікування АГ.

Ці клінічні особливості дії препаратів необхідно брати до уваги при порівняльній оцінці ефективності антигіпертензивних засобів|коштів| різних фармакологічних груп. Такой підхід дозволяє отримати|одержувати| повніше|цілковите| уявлення про їх клініко-економічну| ефективність. Саме поєднання високої| антигіпертензивної активності і виражених|виказувати| органопротекторних| властивостей препаратів позитивно впливає на прогноз АГ, а отже дозволяє отримати|одержувати| економію засобів|коштів|. Окрім|крім| цього при порівняльному фармакоекономічному| аналізі різних антигіпертензивних препаратів часто використовуються такі показники, як ступінь|міра| зниження рівня АТ або число хворих, у|біля| яких досягнуто| цільове значення АТ.

Найбільша кількість фармакоекономічних| досліджень терапії АГ виконана за допомогою|із|| стандартизованих методів аналізу, найбільш поширеним з|із| яких є|з'являється| «витрати-ефективність|». Проте|однак| деякі автори окрім|крім| стандартизованих| методів використовують модифікації. Так, М. Roth| і співавт|. (1998) запропонували за допомогою модифікованого методу «витрати—вигода|» представляти|уявляти| економічну цінність препарату у вигляді відмінності| середньої оптової ціни і економічної вигоди при зниженні| захворюваності від ССУ. Подальше|дальше| порівняння економічної цінності препаратів, на думку авторів, дозволяє вибрати оптимальний|. Наприклад, середня оптова ціна лозартану| (100 таблеток|таблеток|) складає $110, раміприлу| (100 таблеток|таблеток|) — $80. В середньому пацієнти| за рік вживали|використовували| 3,65 упаковок вказаних препаратів. Економічна вигода від застосування|вживання| лозартану| відносно зниження захворюваності ІХС склала $43,47, інсульту — $20,77; для раміприлу| відповідно|відповідно до| $38,47 і $18,76. Економічна цінність лозартану| відносно зниження захворюваності ІХС в порівнянні з раміприлом| склала $5,0, а відносно інсульту — $2,01, тобто загалом — $7,01. Отже, застосування|вживання| дорожчого|любого| і ефективного| лозартану| не дає економічної вигоди в порівнянні з раміприлом| ($110-$7,01=$102,99). Тому при лікуванні неускладненої| м'якою або помірною АГ щорічна економічна вигода й відношенні|ставленні| зниження захворюваності ІХС від використання лозартану| не компенсується його вищою в порівнянні з раміприлом| вартістю.

Різні варіанти економічної оцінки показують, як наявні дані впливають на оцінку ефективності лікування, дозволяють| досягти економії засобів|коштів| і проводити порівняльну оцінку по різних критеріях ефективності. Крім того, запропоновані альтернативні шляхи|колії| порівняння економічної цінності препаратів|. Це пов'язано з тим, що препарат з|із| найбільшим показником відношення| вираженості|виказувати| кінцевого|скінченного| ефекту до пікового (TPR| — trough| to| peak| ratios|) забезпечує велику економію засобів|коштів| у зв’язку| із|із| зниженням захворюваності. Такий препарат може бути дорожчим |порівнюваного, але|та| економічна його віддача вища. Якщо препарат| з|із| більшою клінічною цінністю характеризується до того ж і нижчою вартістю, дану альтернативу рахують домінантною|. Кінець кінцем|зрештою| вибір конкретного методу фармакоекономічнго| аналізу залежить від потреб цільової групи, для якої| призначені його результати.

Часто у фармакоекономічних| дослідженнях розраховують вартість| 1 року збереженого (врятованою) життя. Цей показник відноситься| до розряду так званих натуральних і у фактичному його виразі|вираженні| застосовується в аналізі «витрати-ефективність|», а в прогностичному — в аналізі «витрати—користь|», проте|однак| завдячуючи| інтеграційній природі і здатності|здібності| відображати|відбивати| економічні перспективи лікування, що проводиться, може розглядатися|розглядувати| як самостійна| характеристика. Існує безліч чинників|факторів|, здатних| вплинути на величину цього показника. На вартість 1 додаткового| року життя пацієнта істотне|суттєве| значення надає| його стать|стать| і вік (мал. 2.13). Витрати|затрати| на продовження життя при АГ у віці до 35 років вище для чоловіків, а після|потім| 45 років — для жінок. І для чоловіків, і для жінок вартість додаткового року життя з|із| віком істотно|суттєвий| збільшується і стає максимальною| у жінок старше 55 років. Таким чином, можна укласти, що ранній початок лікування АГ виправдано не тільки|не лише| з медичної, але і з економічної точки зору.

Мал. 2.13. Вартість одного додаткового року з|із| кращим ЯЖ при лікуванні АГ (дані Zanchetti|, Mancia|, 1996).

На значення співвідношення затрати/QALY впливають і інші фактори|. Одним з них є|з'являється| початковий|вихідний| рівень АТ (мал. 2.14). Так, при терапії пацієнтів з|із| початково високим ДАТ (120 мм рт.ст.) відношення| вартість/користь було значно нижче, а відповідно| економічно переважно, чим у пацієнтів з|із| початково меншим| (100 мм рт.ст.) ДАТ. Але|та| при цьому у всіх групах економічно найбільш вигідним виявляється|опиняється| досягнення нижчого цільового| рівня АТ.

Мал. 2.14. АТ і співвідношення затрати/QALY.

При вивченні вартості одного додаткового гола життя при передбачуваному зниженні смертності від таких ССУ, як ІХС (на 16%) і інсульт (на 38%), було встановлено|установлений|, що максимальні витрати| спостерігалися у пацієнтів молодше 45 років з|із| початково невисоким ДАТ, мінімальні — у немолодих|літніх| хворих з|із| початково високим ДАТ. При цьому вартість одного додаткового року життя була |для чоловіків у віці до 70 років, а для жінок — старше 70 років.

Економічно ефективним виявилося лікування чоловіків і жінок з|із| будь-яким ступенем|мірою| підвищення ДАТ після|потім| 45 років (таблиця. 2.3).

Таблиця 2.3. Вартість одного додаткового року життя при передбачуваному зниженні смертності від ІХС на 16% і від інсульту — на 38% (данные| Johanneson| М., 1995) $

ДАТ, мм рт. ст.	Вікова група, роки
	до 45		45-69		старше 70
	Ч.	Ж.	Ч.	Ж.	Ч.	Ж.
80-84	1 58 000	342 000	11 500	36000	4200	3500
85-99	130000	315000	5700	22000	2300	1 100
100-104	106 000	231 000	166	9800	498
>105	73000	107 000

Аналогічними були показники вартості одного року продовженого| життя без урахування впливу терапії на ризик розвитку ССУ (таблиця. 2.4). Мінімальні витрати|затрати| доводилися|припадали| на групу немолодих|літніх| пацієнтів з|із| початково високим ДАТ.

Таблиця 2.4. Вартість одного додаткового року життя (дані Johanneson| М., 1995),$|

ДАТ, мм рт|. ст.	Вікова група, роки
	до 45		45-69		старше| 70
	Ч.	Ж.	Ч.	Ж.	Ч.	Ж.
90-94	129726	343 288	9 315	29452	3425	2877
95-99	106849	259 452	4658	18219	1 918	959
100-104	87 123	190 137	137	8082	411
>105	60274	102 192

Як вже указувалося|вказувало|, досягнення оптимального (цільового) АТ представляється економічно вигіднішим, що підтвердило дослідження UKPDS| (мал. 2.15). Вивчення впливу антигіпертензивної терапії і досягнення цільового рівня АТ у хворих СТ з|із| АГ показали, що суворіший контроль АТ дозволило істотно|суттєвий| скоротити| вартість додаткових років продовженого життя.

Мал. 2.15. Вартість витрат|затрат| на зниження АТ (дослідження UKPDS|); дані| Raikou| М. et| al|., BMJ|, 1998.

Прихильність пацієнтів до призначеного лікування є|з'являється| одним з ключових|джерельних| чинників|факторів|, що впливають як на успіх терапії, що проводиться, так і на її вартість. Багато в чому ступінь|міра| комплаєнтності| визначається характерологічними| особливостями пацієнта, ефективністю| і органолептичними|органолптичними| властивостями лікарських засобів, а також зручністю і кратністю їх прийому. Так, вивчення комплаєнтності| пацієнтів при використанні різних груп антигіпертензивних препаратів показало, що застосування|вживання| інгібіторів| ангіотензинперетворюючого| ферменту (ІАПФ) підвищує ймоврність| високої прихильності хворого до лікування (мал. 2.16).

Мал. 2.16. Компетентність до першого призначеного антигіпертензивного препарату (дані Monane| et| al|. Am.| J. Hypert|, 1977).

Проте|однак| аналіз «витрати—користь|» показав, що як високий, так і низький рівень комплаєнтності| пацієнтів з|із| однаковими показниками ДАТ негативно позначається на економічній стороні| лікування, тоді як середній же рівень опинився найбільш переважаючим| з позицій фармакоекономіки| (мал. 2.17). Це може бути пов'язано з тим, що при низькому рівні комплаєнтності| відмічається| вища частота ССУ, що збільшує витрати|затрати| на лікування|. В той же час при високій комплаєнтності| до лікування зростають| витрати на придбання|надбання| ліків і частіші візити до лікаря|лікарки|.

Мал. 2.17. Вплив рівня комплаєнтності| на результати аналізу «затрати-користь|» при вивченні антигіпертензивної терапії (дані Progress| Cardiovasc| Dis|, 1984).

І проте|тим не менше| необхідно прагнути до можливо вищої прихильності хворого до лікування, що дозволяє достатньо|досить| добре| контролювати рівень АТ, не допускати кризового| перебігу АГ і розвитку інших ССУ. Низький ступінь|міра| прихильності до призначеного| лікування, неакуратність у виконанні розпоряджень|приписів| лікуючого| лікаря|лікарки|, а тим більше самостійне припинення прийому призначених| препаратів можуть привести до негативних наслідків ССУ, що вимагають агресивної терапії або навіть госпіталізації пацієнта, що істотно|суттєвий| підвищує вартість лікування АГ. Так, за даними Mc. Combs| J. і співавт|. (1994), протягом року перерву|перерити| в лікуванні допускають 86% пацієнтів. При цьому середня вартість терапії зростає на $873, з|із| яких $637 доводиться|припадає| на стаціонарне лікування. При виникненні небажаних ефектів вартість антигіпертензивної терапії підвищується в 1,89 разу (Остроумова О.Д. і співавт|., 2003). Особливо важливо|поважно| уникати розвитку побічних ефектів антигіпертензивної терапії, оскільки|тому що| вони не тільки|не лише| знижують комплаєнтність| до лікування, але і значно підвищують його вартість. Данниє про вартість терапії у Великобританії залежно від вибраної| тактики представлені|уявляти| в таблиці. 2.5.

Таблиця 2.5. Вартість терапії АГ залежно від вибраної тактики?

Вид витрат|затрат|	Безперервна терапія	Припинення лікування	Заміна препарату
На госпіталізацію	46	70	70
На амбулаторне лікування	42	47	47
На ліки	192	45	218
Всього	280	162	336

При виборі препарату для антигіпертензивної терапії враховують| не тільки|не лише| його ефективність, але і вартість майбутнього|прийдешнього| лікування|. Існуючі дані, що стосуються економічної переваги| застосування|вживання| основних класів антигіпертензивних засобів|коштів|, вельми|дуже| суперечливі|суперечні|.

Безперечною перевагою тиазидных діуретиків є їх низька вартість в порівнянні з антигіпертензивними препаратами інших класів. Показано, що у Великобританії середня вартість терапії бендрофлюазидом складає 0,004 в добу, тоді як вартість 1 дня терапії амлодипіном, атенололом, верапамілом, дилтіаземом, каптоприлом, лізиноприлом, метопрололом, ніфедипіном, раміприлом і еналаприлом коливається від 0,12 до 0,46 (Hughes D. і співавт., 1998). У США вартість місячного курсу лікування гіпертонічної хвороби (ГХ) тиазидными діуретиками складає всього $1-3. Це значно нижче, ніж вартість місячного курсу лікування бета-адреноблокаторами ($5-24), антагоністами кальцію ($18-56) і ІАПФ ($19-46). За даними К. Реагсе і соавт. (1999), вартість 5-річного курсу лікування діуретиками (25 мг/сут гидрохлортиазида) складає всього $55, тоді як при лікуванні бета-адреноблокаторами вона коливається від $637 до $1212, антагоністами кальцію — від $1495 до $4026, ІАПФ — від $1095 до $1820, альфа2-адреноблокаторами — від $1758 до $2260.

Аналіз вартості антигіпертензивної терапії в Росії з|із| використанням| регресійно-факторного аналізу ступеня|міри| зниження АТ на 10 мм рт.ст. і дози, що забезпечує таке зниження, дозволив укласти, що найдешевше обходиться лікування бета-адреноблокаторами|, за ними слідують|прямують| антагоністи кальцію і ІАПФ. Самими дороговартісними| препаратами були альфа-адреноблокатори і антагоністи рецепторів ангіотензину II, причому ціна еквівалентної добової дози альфа-адреноблокатора кардури| була майже в 43 рази, а антагоніста рецепторів ангіотензину II козаару| — в 71 раз вище, ніж бета-адреноблокатору| пропранололу|.

Як відомо, метою|ціллю| антигіпертензивної терапії є|з'являється| зниження| АТ до цільового і його підтримка мінімальною кількістю і мінімальними дозами препаратів з|із| найменшими побічними явищами|. Крім того, використання у фармакоекономічном| аналізі повної|цілковитої| інформації про лікарські засоби, доказової медицини, що базується на принципах, дозволяє отримати|одержувати| узагальнений показник ефективності, що забезпечує оптимальний вибір препарату тієї або іншої фармакологічної групи з урахуванням|з врахуванням| нозологічної| форми, тяжкість|тягар| захворювання і виробити рекомендації по його використанню відповідно до світового досвіду|досліду|. В той же час за наслідками|за результатами| багатьох досліджень був відмічений значний разкид| початкових|вихідних| даних про ефективність лікарських препаратів, що дозволило виділити характеристичні області ефективності (Dmin-Dmax|), а не точкові|крапкові| інтегральні характеристики. В.А. Ськутеліс і співавт|. (2000) з урахуванням|з врахуванням| тактики лікування проводили експертну| оцінку цих показників при використанні діуретиків. Учитивалісь такі показники, як настання|наступ| ефекту, вираженість|виказувати| максимального ефекту, тривалість дії, побічні дії і так далі Серед сечогінних препаратів з урахуванням|з врахуванням| розкиду показників ефективності| (Dmin-Dmax|) лідирували|лідерували| клонамід| і індапамід| (таблиця. 2.6).

Таблиця 2.6. Розкид показників ефективності різних препаратів

Препарат	Dmin|	Dmax|
Індапамід	0,58486	0,584826
Гідрохлортіазид	0,496121	0,553861
Хлорталідон	0,525365	0,532912
Клонамід	0,570202	0,624912
Кенпамід	0,554455	0,569840

S. Ramsey| і співавт|. (1995) у порівняльному аспекті вивчили ефективність| фармакотерапії| АГ препаратами основних груп: еналаприлом|, амлодипіном|, ацебутололом| і хлорталідоном|. Було показано|, що пацієнти, одержуючі у вигляді монотерапії амлодипін|, швидше| досягали цільового рівня АТ.

Найменші витрати|затрати| наголошувалися при використанні хлорталідону| ($641), в інших випадках вони були вищі: при застосуванні|вживанні| еналаприлу|, амлодипіну| — $946 і ацебутололу| — $920. У ряді|серед| витрат|затрат| в цьому дослідженні враховувалися вартість препарату, моніторингу|, корекції побічних ефектів і ускладнень, а також витрати|затрати| на зміну (при необхідності) терапії. У 3 останніх групах, що вивчаються, велика частина|частка| загальних|спільних| витрат|затрат| припадала на частку витрат|затрат| на придбання|надбання| лікарського засобу. Відмічено, що більше за всего| пацієнтів з|із| досягнутим цільовим АТ спостерігалося в групі приймаючих| амлодипін|, проте|однак| витрати|затрати| при його використанні були істотно|суттєвий| вищі, ніж при застосуванні|вживанні| діуретика хлорталідону|. При вивченні річної вартості антигіпертензивної монотерапії| з використанням препаратів різних фармакологічних груп В. Jonsson| (1996) було показано, що терапія діуретиками виявилась| найменш витратною, більш ніж в 2 рази вона підвищувалася при призначенні антагоністів кальцію і бета-адреноблокатеров| і більш ніж в 4 рази — при використанні ІАПФ. Закономірною була і ще одна тенденція: чим більше препаратів одного класу використовувалися для лікування, тим вище була його вартість (таблиця. 2.7).

Таблиця 2.7. Річні витрати на антигіпертензивні препарати з|із| різних клинико-фармакологических| груп з розрахунку на|розраховуючи на| 1 пацієнта (Швеція, 1992) (дані Ст.|ст| Jonsson|. 1996) $

Групи препаратів	Величина витрат			Середня вартість препаратів, що часто призначаються
	мініма-льна	середня|	макси-мальна
Діуретики	22	55	102	47
Бета-адреноблокатори	68	137	264	121
Антагоністи кальцію	95	247	292	286
Інгібітори АПФ	237	247	310	265

Аналіз ефективності витрат|затрат| при використанні різних антигіпертензивних препаратів показав, що найбільш фармакоекономічно| переважаючим є|з'являється| застосування|вживання| метопрололу|, ніфедипіну-SR|, пропранололу| і атенололу|, менш переважаючі — використання еналаприлу|, моексиприлу|, раміприлу|, дилтіазему| РР і амлодипіну|; найменший ступінь|міра| переваги фармакоекономічних| показників наголошується при використанні доксазозину| і козаару| (Леонова М.В., Захаревіч О.А., 2000).

Підсумовування всіх прямих медичних витрат|затрат| (а не тільки|лише| затрат| на ліки) і використання цих показників в подальших|дальших| розрахунках показали (таблиця. 2.8), що найменш витратним є|з'являється| використання| бета-адреноблокаторів| і діуретиків, а найбільш витратним — антагоністів кальцію (Hilleman| D. et| al|., 1994).

Таблиця 2.8. Річна вартість лікування (ліки + обстеження + визиты| до лікаря|лікарки| + лікування НЛ Р) з розрахунку на|розраховуючи на| 1 пацієнта (ДАД 95-110 мм рт.ст.) (дані Hilleman| D. і соавт|., 1994)

Група препаратів	Вартість лікування $
Бета-адреноблокаторі	895
Діуретики	1043
Препарати центральної дії	1165
ІАПФ	1243
α-адреноблокатори	1288
Антагоністи кальцію	1425

Істотну|суттєву| різницю у вартості 1 року врятованого життя продемонстрував аналіз використання «старих» і «нових» груп антигіпертензивних препаратів — переважнішим виявилося застосування|вживання| діуретиків і бета-адреноблокаторів| (таблиця. 2.9).

Таблиця 2.9. Вартість 1 року врятованого життя при лікуванні різними| антигіпертензивними препаратами (пацієнти у віці 35-64 років без ІХС) (дані Edelson| J. і соавт|. 1990)

Препарат	Вартість лікування $
Пропранолол	10 900
Гідрохлоротіазид	16 400
Ніфедипін	31 600
Празозин	61 900
Каптоприл	72 100

Процес реєстрації нових лікарських засобів в різних| країнах| відбувається|походить| по-різному. R. Martin| (1998) виявлене декілька узагальнених аспектів цього процесу в Австралії:

• при реєстрації будь-якого нового препарату його ефективність оцінюється|оцінює| на підставі впливу на сурогатні кінцеві|скінченні| крапки|точки| (наприклад, АТ), тоді як його вплив на захворюваність і смертність| залишаються невивченими;

• «нові» ліки завжди дорожче «старих», що може негативно| позначатися на фінансових ресурсах системи охорони здоров’я| і пацієнта;

• щоб|аби| у|біля| нових, дорожчих|любих| лікарських препаратів коефіцієнт| вартість/ефективність був прийнятним|допустимим|, вони повинні володіти важливими|поважними| клінічними перевагами перед що вже існують|наявний| (наприклад, ІАПФ стали препаратами вибору в лікуванні| ХСН).

У зв'язку з цим в Австралії і деяких інших країнах (у тому числі| в Росії), для реєстрації нового препарату його виробник повинен показати не тільки|не лише| достовірну клінічну ефективність|, але і фармакоекономічну| перевагу в порівнянні з аналогічним препаратом.

Практично будь-який фармакоекономічний| аналіз можна показати| у вигляді економічної оцінки ефективності лікування. При тому як критерії ефективності можуть використовуватися як натуральні показники, так і економічна вигода, показники| самопочуття пацієнта. На думку D. Birkett| (1999), співвідношення| затрати/ефективність можна розглядати|розглядувати| як ціну, яку| необхідно заплатити, щоб|аби| досягти поліпшення|покращання| здоров'я. При цьому в клінічній практиці визначають є|з'являються| наступні|слідуючі| чинники|фактори|:

• вартість ліків і лікування;

• ступінь|міра| поліпшення|покращання| здоров'я;

• економія засобів|коштів| при застосуванні|вживанні| ліків (зменшення кількості| призначень інших ліків, витрат|затрат| на роботу медперсоналу, а також| числа візитів до лікаря|лікарки| і тривалості госпіталізації).

При фармакоекономічній| оцінці будь-яких нових лікарських препаратів (зокрема антигіпертензивних) необхідно відповісти на 3 принципових питання (Birkett| D., 1999):

· якщо нові ліки менш ефективно, чим вужчий відоме, або частіше дає побічні ефекти, навіщо його взагалі потрібно застосовувати?

· якщо нові ліки таке ж по ефективності, як раніше відомо|, чому вони повинні коштувати дорожче?

· якщо нові ліки ефективніші відомого раніше, то чи відповідає| позитивний економічний ефект від його застосування| вищої вартості ліків?

Відповідь на ці питання дозволяє чітко уявити собі необхідність| застосування|вживання| препарату в клінічній практиці.

Бурхливий розвиток фармацевтичного ринку привів до появи на нім великого числа відтворених (генеричних|) препаратів|, які повинні володіти біоеквівалентністю оригінального препарату і меншою вартістю. Широке розповсюдження|поширення| генериків привело до виникнення ряду|лави| важливих|поважних| проблем при їх клінічному| застосуванні|вживанні|.

Окрім|крім| цього, слід зазначити широко поширені помилки| при порівняльній фармакоекономічній| оцінці ефективності| генеричних| антигіпертензивних препаратів. Часто в цьому випадку| використовують метод «мінімізація витрат|затрат|», що дозволяє співставити| витрати|затрати| при однаковій, доведеній експериментально|експериментальний| терапевтичній ефективності. Остання, як показують практика| і результати численних|багаточисельних| досліджень, може мати значні| відмінності|відзнаки|, але|та| не дивлячись на|незважаючи на| це робляться спроби порівнювати генерики антигіпертензивних препаратів, спираючись|обпиратися| лише на відмінності в їх вартості і не зважаючи на|беручи до уваги| їх ефективність (Зоніс Б.Я. і співавт|., 2000). Очевидна сумнівність такого| підходу. Із-за відмінностей в ефективності за ще більшу помилку вважається використання методу аналізу «мінімізація витрат|затрат|» для порівняння препаратів різних груп.

Крім того, дешевизна|дешевина| деяких генериків антигіпертензивних засобів|коштів| далеко не завжди є|з'являється| чинником|фактором|, що знижує вартість лікування (це обумовлено їх низькою терапевтичною ефективністю| і частішим розвитком побічних ефектів).

Підтвердженням цьому служать результати власного фармакоепідеміологічного| дослідження, що вивчало поширеність і ефективність антигіпертензивних засобів|коштів|, зокрема препаратів еналаприлу| (Петров В.І. і співавт|., 2001). По спеціально розробленій анкеті було проаналізовано 2000 амбулаторних карт і історій хвороб хворих АГ в 2000 р. Відбирали первинну медичну документацію| пацієнтів, що отримували|одержували| для лікування лише один препарат. У структурі використання препаратів для монотерапії лідирували| ІАПФ, причому 66% з|із| них припадали на частку препаратів еналаприлу| — ренітеку|, едніту|, енаму| і енапу|. Кожен з вказаних Препаратів отримували|одержували| не менше 60 хворих. Лідером серед них по клинической| ефективності з'явився ренітек|, який, проте|однак|, з фармакоекономічної| точки зору майже в 1,5 разу був більш витратним, ніж едніт|. Застосування|вживання| ж найдешевшого (за вартістю 1 міліграма|міліграм-еквівалента| початку, що діє) енаму| виявлялося|опинялося| в умовах реальної клінічної| практики найдорожчим з позицій фармакоекономічного| аналізу (таблиця. 2.10).

Таблиця 2.10. Показники клінічної і клініко-економічної| ефективності генериків еналаприлу| за даними фармакоепідеміологічного| дослідження

Препарат	Середня доза, міліграм	САТ, зниження %	В/Е	ДАТ, зниження %	В/Е
Ренітек	7.8	20.8	5.1	18,6	5.7
Едніт	7.9	18,8	3,6	13.3	5,2
Енап	9.9	14,9	5,2	10,8	7.2
Енам	8.4	4.9	11,3	4.4	12,6

Примітка|тлумачення|. САТ — систолічний АТ, В — витрати|затрати|, Е — ефективність (тут і далі).

Схожі дані отримані|одержувати| в проведеному нами клінічному відкритому| рандомізованому дослідженні по вивченню клінічної| ефективності препаратів еналаприлу| — ренітеку|, едніту|, енаму|, енапу| і інворилу|. Терапія проводилася вказаними препаратами| у вигляді монотерапії протягом 3 міс. У кожній з груп було по 30 пацієнтів. Контроль АТ здійснювали за допомогою СМАТ. При розрахунку| витрат|затрат| враховували лише прямі медичні витрати|затрати|, оскільки|тому що| дизайн дослідження дозволяв нехтувати прямими немедичними і непрямими витратами|затратами| (виключення|виняток| з|із| дослідження пацієнтів|, у|біля| яких з'являлася|появлялася| необхідність в госпіталізації або виникала тимчасова втрата працездатності). Крім того, кожному № пацієнтів виконували лабораторні і діагностичні дослідження| по одній і тій же схемі, тому відмінності в прямих витратах|затратах| виражалися|виказували| лише у розмірі засобів|коштів|, витрачених на необхідну кількість лікарських препаратів. Для розрахунків використовувалася середня роздрібна ціна препаратів в аптечній мережі|сіті|.

Як метод оцінки економічної ефективності проведеної| терапії був вибраний аналіз ефективності витрат|затрат| — СЕА.

Отримані|одержувати| дані виявили лідерів по вираженості|виказувати| клінічної| ефективності — ренітек|, едніт| і енап|. По рівню зниження САТ і ДАТ ці препарати не мали істотних|суттєвих| відмінностей. Данниє фармакоекономічного| аналізу «витрати-ефективність|» не змінили|зраджували| позиції цих препаратів, які по сукупності показників| розташувалися з|із| мінімальним відривом в наступному|слідуючому| порядку|: енап|, едніт|, ренітек|. Як і в попередньому дослідженні, була показана низька клінічна і фармакоекономічна| ефективність| дешевих генериків еналаприлу|. Для досягнення цільового рівня АТ у зв'язку з їх низькою терапевтичною ефективністю доводилось| значно збільшувати дозу, що, не дивлячись на|незважаючи на| дешевизну|дешевину| цих препаратів, приводило|призводило| до істотного|суттєвого| підвищення вартості| лікування. Тому з фармакоекономічної| позиції вони з'явилися найменш переважаючими (таблиця. 2.11).

Таблиця 2.11. Показники клінічної і клініко-економічної| ефективності генериків еналаприлу| за даними відкритого|відчиняти| рандомізованого дослідження

Препарат	Середня доза, міліграм	САТ, зниження %	В/Е	ДАТ, зниження %	В/Е
Ренітек	12	10.2	49,7	13,2	38.5
Едніт	15,6	9.6	42,4	11,2	36,3
Енап	15	10,4	33,8	11,1	31,6
Енам	36,6	2,8	258.8	3,4	213,1

В ході іншого нашого фармакоепідеміологічного| дослідження|, що базувався на аналізі 1000 амбулаторних карт пацієнтів з|із| АГ за 2002 р., був проаналізований фармакоекономічний| аспект застосування|вживання| антагоністів кальцію тривалої дії (препарати| з|із| гарантованим 24-годинним|годинниковим| антигіпертензивним ефектом). Як показали результати дослідження (у кожній групі було не менше 20 хворих), оптимальним по фармакоекономічним| параметрам| з'явилося застосування|вживання| нормодипіну| — по клінічній ефективності| він не поступався адалату| ГІТС і норваску|, а по показнику В/Е значно (майже в 1,5 разу) перевершував їх, володіючи меншим, а значить, переважнішим значенням (таблиця. 2.12).

Таблиця 2.12. Показники клінічної і клініко-економічної| ефективності| генериків антагоністів кальцію тривалої дії за даними фармакоепідем|іологічного| дослідження

Препарат	Середня доза, міліграм	САТ, зниження %	В/Е	ДАТ, зниження %	В/Е
Адалат-ГІТС	20	14.1	41,5	11.5	43,4
Норваськ	5	12,4	37,6	11.1	42,1
Нормодіпін	5	10.3	26.8	9.8	28,2

Проведення прямих порівняльних фармакоекономічних| досліджень| антигіпертензивних препаратів особливо важливе|поважне| при формуванні так званих обмежувальних (пільгових) списків лікарських препаратів для лікування АГ. Так, за даними Л.Б. Лазебника, Н.А. Кузнецової (2000), виявлені значні відмінності у вартості лікування пацієнтів 2 груп. У сумарну оцінку| прямих і непрямих витрат|затрат| в даному дослідженні були включені| витрати|затрати| на медичні послуги лікувально-профілактичної установи, виклики швидкої медичної допомоги (МД), пов'язані з тимчасовою непрацездатністю і госпіталізацією, що склало $493,86 на пацієнта пільговою і $282,93 — непільговій категорії. Витрати|затрати| на препарати в 2 групах складали $62,51 і $35,36. «Вартість хвороби» пільгового контингенту в 1,7 разу перевищувала аналогічний показник непільгової категорії в результаті|унаслідок| переважання витрат|затрат| на лікування АГ, супутніх захворювань і госпіталізацій.

Як вже вказувалося|вказувало| вище, в Росії існує велика кількість генеричних| препаратів. Істотна|суттєва| різниця по фармакоекономічних| параметрах між есенціальними| і генеричними| препаратами| цілком|сповна| з'ясовна; при порівнянні ж генериків|, вона може бути пояснена|тлумачити| відмінностями не стільки в їх терапевтичній| еквівалентності, скільки в ціні. Так, при дослідженні нами клініко-економічної| ефективності препаратів лізиноприлу| — диротону| і лізорилу| за даними відкритого|відчиняти| рандомізованого| дослідження (у кожній групі було по 30 хворих; тривалість лікування — 6 міс.) було показано (дані СМАТ), що диротон| в декілька більшого ступеня|міру| знижував САТ і ДАТ, ніж лізорил| (відмінності статистично недостовірні). Але|та| при цьому коефіцієнт| В/Е у|біля| диротону| був в 1,6 разу переважно, ніж у|біля| лізорилу| (таблиця 2.13).

Таблиця 2.13. Показники клінічної і клініко-економічної| ефективності генериків антагоністів кальцію тривалої дії

Препарат	Середня доза, міліграм	САТ, зниження %	В/Е	ДАТ, зниження %	В/Е
Диротон	6,5	10,2	72.1	8.1	90,8
Лізорил	7.5	8.9	104,7	6,3	147.9

Окрім|крім| цього, диротон| володів більш вираженими|виказувати| органопротекторними| властивостями (мал. 2.18 і 2.19).

Мал. 2.18. Вартість зменшення ГМЛШ при 6-місячній терапії генериками лізиноприлу| (ІММЛШ — індекс маси міокарду лівого шлуночку).

Мал. 2.19. Вартість зменшення швидкості пульсової хвилі (ШПХ) при 6-місячній терапії генериками лізиноприлу|.

Для зниження витрат|затрат| на лікування дуже важливим|поважним| залишається вибір оптимального препарату в межах однієї фармакологічною групи|. Так, в порівняльному дослідженні еналаприлу| і лізиноприлу| (при початково однаковому рівні АТ 52 хворих протягом 12 міс. приймали еналаприл|, а 72 хворих були переведені|перекладати| на лізиноприл|) встановлено|установлений|, що економія грошових коштів (відвідини|відвідування| лікаря|лікарки| + лабораторні дослідження + вартість лікування НЛР) складала від $85 до $110 на людину, а щомісячна економія — від $2,04 до $2,61.

При цьому реальна економія грошових коштів при дослідженні| лізиноприлу| в дозі 5, 10 і 20 мг/сут досягалася відповідно через 15, 10 і 7 міс. лікування. Ще в одному дослідженні було показано|, що переклад|переведення| 109 хворих з|із| м'якою і помірною АГ з каптоприлу| на лізиноприл| привів до економії $287 231 протягом 4 років.

J.R. Cook| і співавт|. (1998) представили|уявляли| результати багатоцентрового дослідження SOLVD| (Studies| of| Left| Ventricular| Dysfunction|), присвяченого| оцінці співвідношення ціни і ефективності лікування еналаприлом| 1917 хворих АГ з|із| дисфункцією лівого шлуночку. За період спостереження (в середньому 2,6 року) відмічено достовірне зниження загальної|спільної| смертності і в результаті|унаслідок| цього збільшення середньої тривалості життя в середньому на 2,14 роки. На тлі|на фоні| прийому еналаприлу| виявлено достовірне зниження риски первинної госпіталізації| із-за серцевої|сердечної| недостатності на 37% і всіх випадків госпіталізації — на 32%. Це привело до економії $1656 на 1 пацієнта за весь період лікування. Автори укладають|ув'язнюють|, що ІАПФ і у позиції фармакоекономіки| повинні використовуватися як препарати 1-ої лінії при лікуванні пацієнтів з|із| АГ з|із| дисфункцією лівого шлуночку.

Таким чином, результати різних методів клініко-економічного| аналізу дозволяють розширити відомості про клінічну ефективність| і безпеку препаратів і доповнити їх висновками|висновками| про економічну доцільність їх використання.