ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА З ДИСПЕПСІЄЮ

Диспепсія — це комплекс неспецифічних розладів, які тривають понад три місяці і включають біль або відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці ближче до серединної лінії, пов'язані або не пов'язані з їдою, важкість і раннє насичення, відчуття переповнення в надчерев'ї після їди, нудоту та інші диспепсичні явища. При цьому первинний синдромний діагноз, який потребує подальшого обстеження з метою встановлення органічних або функціональних причин диспепсії, визначається терміном "необстежена диспепсія

У випадках, коли симптоми диспепсії зумовлені такими захворюваннями, як виразкова хвороба, гастодуоденальна рефлюксна хвороба, злоякісна пухлина, жовчнокам'яна хвороба і хронічний панкреатит, прийнято говорити про синдром органічної диспепсії. Якщо внаслідок ретельного обстеження вказаних захворювань виявити не вдається, правомірно говорити про функціональну (невиразкову) диспепсію. Рідше для визначення цього симптомо комплексу використовують терміни "неорганічна диспепсія", "ідіопатична диспепсія", "есенціальна диспепсія","синдром подразненого шлунка" і особливо часто — "невиразкова диспепсія", що свідчить про функціональний (неорганічний) характер захворювання. Що ж до хронічного гастриту, то вченими доведено відсутність будь-якого зв'язку між гастритичними змінами слизової оболонки шлунка і наявністю в пацієнта диспепсичних скарг. Так, частота хронічного гастриту в популяції досить висока (за деякими даними, 60—80%), однак у переважної більшості хворих він перебігає безсимптомно: багато хворих на хронічний гастрит почуваються практично здоровими. Щоб націлити лікаря на з'ясування інших механізмів виникнення диспепсичних розладів у таких пацієнтів, зокрема порушень гастродуоденальної моторики, у клінічній практиці використовують термін "функціональна (невиразкова) диспепсія".

Згідно з Римськими критеріями III (2005), функціональна диспепсія визначається як наявність протягом не менше ніж 3 міс за останні півроку одного симптому і більше (відчуття переповнення після іди, раннє насичення, біль, печія) за відсутності доведених органічних захворювань (у т. ч. за даними ендоскопії), які могли б пояснити перелічені симптоми.

Епідеміологія. Диспепсичні розлади належать до найпоширеніших гастроентерологічних скарг. У розвинутих країнах вони зустрічаються в 30—40% і є причиною 4—5% усіх звертань до лікарів загального профілю. При цьому 60—65% приходиться на частку функціональної диспепсії. Частіше хворіють жінки після психічних травм. Така значна поширеність синдрому диспепсії серед населення потребує величезних коштів, які витрачаються на обстеження і лікування таких пацієнтів.

Етіологія і патогенез синдрому функціональної диспепсії вивчені недостатньо. Серед можливих причин і механізмів, які призводять до розвитку функціональної диспепсії, розглядаються такі: гіперсекреція хлоридної кислоти, аліментарні порушення, шкідливі звички, вживання медикаментів, нервово-психічні чинники, інфікованість Helicobacter pylori, порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки. Останні зустрічаються у 75% хворих на функціональну диспепсію. Спостерігають наступні порушення моторно-евакуаторної функції шлунка:

1) сповільнення евакуаційної функції шлунка;

2) зниження амплітуди і частоти перистальтики антрального відділу шлунка, порушення антрокардіальної і антродуоденальної координації (що може сприяти появі дуоденогастрального рефлюксу);

3) ослаблення постпрандіальної моторики антрального відділу;

4) розлад рецептивної і адаптивної релаксації (релаксаційної акомодації) шлунка, що спричинює порушення розподілу їжі всередині шлунка, суб'єктивно — відчуття швидкого насичення;

5) порушення циклічної активності шлунка в міжтравний період — шлункова дисритмія (тахігастрія, брадигастрія, антральна фібриляція), дуоденогастральний рефлюкс;

6) підвищення чутливості рецепторного апарату стінок шлунка до розтягнення (вісцеральна гіперчутливість).

Єдиним патогенетичним чинником, значення якого в розвитку функціональної диспепсії можна вважати доведеним, є порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому важливу роль відіграють розлади акомодації шлунка, тобто здатності проксимального відділу шлунка розслаблюватися після споживання їжі під впливом тиску шлункового вмісту на його стінки, що постійно зростає. Нормальна акомодація шлунка призводить до збільшення його об'єму після їди без підвищення внутрішньошлункового тиску. Розлади акомодації шлунка ведуть до порушення розподілу їжі в шлунку.

До інших розладів рухової функції шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих на функціональну диспепсію відносять порушення ритму перистальтики шлунка (шлункова дисритмія — тахігастрія, брадигастрія, змішана дисритмія), а також порушення біоелектричної активності шлунка, які корелюють с такими симптомами, як нудота, блювання, відчуття переповнення в надчерев'ї. Крім того, у хворих на функціональну диспепсію спостерігається ослаблення моторики антрального відділу шлунка з наступним розширенням антрального відділу, гастропарезом і порушення антродуоденальної координації.

У разі нормальної евакуаційної функції шлунка причиною диспепсичних скарг може бути підвищена чутливість рецепторного апарату стінки шлунка, де розтягнення (вісцеральна чутливість) пов'язане зі справжнім підвищенням чутливості механорецепторів стінки шлунка або підвищенням тонусу його функціонального відділу. Крім того, у хворих на функціональну диспепсію біль у надчеревній ділянці виникає при значно меншому підвищенні внутрішньошлункового тиску порівняно зі здоровими особами.

Поряд з порушеннями рухової функції шлунка у хворих із синдромом функціональної диспепсії нерідко виявляють порушення моторики дванадцятипалої кишки. Так, послаблення моторики антрального відділу шлунка часто поєднується з порушенням нормальної періодичності моторної функції дванадцятипалої кишки або навіть з ретроградним поширенням її перистальтики. У частини хворих зберігається нормальний міжтравний моторний комплекс, однак з'являються нерегулярні епізоди топічних і фазових скорочень (як натще, так і після їди).

У хворих на функціональну диспепсію не тільки підтверджена роль порушень гастродуоденальної моторики у виникненні скарг, а й виявлена позитивна кореляція між різними клінічними симптомами і певними порушеннями рухової функції шлунка та дванадцятипалої кишки: відчуття переповнення шлунка, нудота і блювання після їди, пов'язані з гастропарезом. Відчуття переповнення в надчерев'ї може також бути зумовлене порушенням чутливості рецепторного апарату шлунка до розтягнення, раннє насичення — порушенням акомодації.

Різні варіанти функціональної диспепсії відрізняються один від одного не тільки переважанням тих чи тих клінічних симптомів, а також різною частотою і характером порушень гастродуоденальної моторики, що свідчить про їхню провідну роль у патогенезі цього захворювання.

Причини порушень гастродуоденальної моторики верхніх відділів травного тракту при функціональній диспепсії можуть бути пов'язані з розладами рефлекторних функцій нервово-м'язової системи шлунка і дванадцятипалої кишки, а також з розладами функціонування розташованих вище відділів центральної нервової системи. Установлено, що у хворих з вираз- ковоподібним варіантом функціональної диспепсії концентрація соматостатину в слизовій оболонці шлунка значно вища, ніж у хворих з іншими варіантами функціональної диспепсії, а також порівняно з хворими на пептичну виразку та з практично здоровими людьми. Крім того, хворі на функціональну диспепсію, у слизовій оболонці антрального відділу шлунка яких виявлено підвищену кількість тканинних базофілів, добре піддаються лікуванню Н,-антагоністами на відміну від стандартної противиразко- вої терапії.

Наведені факти підкреслюють патогенетичні особливості і нозологічну самостійність функціональної (невиразкової) диспепсії.

Інгібувальний вплив на моторику має HP за участі цитокінів, зокрема інтерлейкінів (IJI-1, IJ1-6, IJI-8) і фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-а). Припускають також, що у виникненні розладів гастродуоденальної моторики певну роль можуть відігравати і психогенні чинники. Гостра стресова ситуація здатна впливати (переважно шляхом гальмування) на моторну діяльність шлунка і дванадцятипалої кишки, викликаючи ослаблення моторики антрального відділу після їди і перешкоджаючи появі міжтравних моторних комплексів у натще-фазу.

Певне значення в розвитку функціональної диспепсії мають також чинники зовнішнього середовища, а саме: тривале вживання НПЗП, зловживання алкогольними напоями, міцною кавою та споживання харчових продуктів, які призводять до порушення процесу травлення.

Класифікація. У МКХ-10 диспепсія представлена рубрикою КЗО. Разом з аерофагією і функціональним блюванням синдром функціональної диспепсії об'єднується в групу функціональних гастродуоденальних розладів. Що ж до самої функціональної диспепсії, то за переважанням тих чи тих патогенетичних механізмів і клінічних проявів виділяють виразковоподібний, дискінетичний і неспецифічний варіанти захворювання.

Клінічна картина. Погоджувальна нарада робочої групи вдосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань травного тракту (Римські критерії II, 1999) дала детальне визначення кожного із симптомів, які входять до синдрому диспепсії

Виразкоподібна форма функціональної диспепсії (подразнений шлунок) частіше зустрічається в чоловіків 25—40 років (60—70%) і характеризується болем в ямці під грудьми натще, який минає після іди, вживання антацидів або відпочинку. Нічний біль, на відміну від виразкової хвороби, не властивий. Глибока пальпація живота виявляє болючість у надчерев'ї та в солярних точках, яка віддзеркалює подразнення черевного сплетення, або соляралгію, а також біль при надавлюванні на мечоподібний відросток (точка Пекарського).

При дискінетичній формі захворювання (млявий шлунок) хворі (переважно жінки молодого віку) скаржаться на важкість і відчуття дискомфорту та переповнення в надчеревній ділянці після їди, нудота, блювання, здуття живота, непереносимість жирної їжі, анорексію.

У разі неспецифічного варіанта функціональної диспепсії скарги пацієнтів важко віднести до тієї чи іншої групи, можливе також поєднання в одного хворого ознак різних варіантів.

Серед хворих на функціональну диспепсію переважають особи віком до 40 років. Спостерігається тісний зв'язок між психоемоційними чинниками і появою клінічних ознак захворювання, а також зникненням їх під час відпочинку або після застосування седативних засобів. Часто виявляють симптоми вегетативної лабільності (астенія, роздратованість, серцебиття, дихальна аритмія, лабільність шлунка, підвищена пітливість, сухість слизових оболонок рота, що змінюється підвищеною салівацією, порушення сну). Хвороба часто має інтермітивний перебіг.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження. Враховуючи велику кількість захворювань, які можуть перебігати із синдромом диспепсії, у діагностиці функціональної диспепсії обов'язково застосовують езофаго-гастродуоденоскопію (дозволяє виявити рефлюкс-езофагіт, пухлини шлунка), ультразвукове дослідження, яке дає змогу виявити хронічний панкреатит і жовчнокам'яну хворобу, клінічні і біохімічні аналізи крові (зокрема вміст еритроцитів, лейкоцитів, ШОЕ, рівень АлАТ, АсАТ, ЛФ, у-ГТП, сечовини, креатиніну), загальний аналіз калу і аналіз калу на приховану кров.

За показаннями проводять рентгенівське дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, електрогастрографію і сцинтиграфію шлунка (допомагають встановити наявність гастропарезу), добове моніторування внутріш- ньостравохідного рівня рН, яке дозволяє виключити гастроезофагальну рефлюксну хворобу. У всіх хворих на функціональну диспепсію слід визначити інфікованість слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori двома методами, наприклад, за допомогою ендоскопічного уреазного тесту і морфологічного методу; якщо є можливість, використовують дихальний тест (Маастрихтська угода III, 2005).

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА

Для вивчення шлункової секреції використовують метод фракційного зондування із застосуванням стимулятора шлункової секреції. Суть методу заключається у тому, що після введення хворому у шлунок тонкого зонду (діаметр 4 – 5 мм, довжиною 1 м) отримують весь шлунковий вміст – порція натще, далі в окремі пробірки кожні 15 хвилин збирають 4 порції шлункового соку. Подразником при цьому є введений у шлунок зонд, що допомагає отримати першу фазу секреції чи базальну секрецію.

Наступний етап – введення парентеральних стимуляторів шлункової секреції – стимульована секреція. З цією метою підшкірно вводять гістамін, який стимулює продукцію хлористоводневої кислоти парієтальними клітинами через активацію Н₂–рецепторів гістаміну.

В залежності від мети дослідження проводять субмаксимальний чи максимальний гістаміновий тест.

При субмаксимальному гістаміновому тесті пацієнту вводять підшкірно гістамін гідрохлорид у дозі 0,008 мг/кг (приблизно 0,5 мл 0,1 % розчину) і протягом години отримують ще чотири порції шлункового соку.

При проведенні максимального гістамінового тесту методика дослідження аналогічна субмаксимальному, тільки доза гістаміну інша – 0,024 мг/кг. Отриманий при зондуванні вміст шлунка підлягає макроскопічному, хімічному і (при необхідності) мікроскопічному дослідженню.

АНАЛІЗ ШЛУНКОВОГО ВМІСТУ

Кількість шлункового соку натще не перевищує 50 мл.

Базальна секреція, що виникає при механічній стимуляції зонду містить 50-100 мл /год.,

після субмаксимальної гістамінової стимуляції – 100-140 мл/год.,

після максимальної гістамінової стимуляції – 180-220 мл/год.

Збільшення об’єму шлункового вмісту може бути обумовлено порушенням випорожнення шлунка, підвищеною секрецією, дуодено-гастральним рефлексом. Зменшення об’єму може свідчити про зниження секреції чи посилення моторної функції шлунка.

Реакція шлункового вмісту визначається у порціях, отриманих при зондуванні, чи за допомогою апаратури для інтрагастральної рН-метрії. Реакція нормального шлункового соку кисла. Нейтральна чи лужна реакція спостерігається при гіпо- анацидності чи при нейтралізації шлункового соку кров’ю, антацидами, при прийомі інгібіторів протоновий помпи.

Кислотність.

Дослідження кислотоутворюючої функції включає в себе:

визначення загальної кислотності (сума всіх кислих валентностей у шлунковому соці),

вільної соляної кислоти (дисоційовані іони водню та хлору),

зв’язаної соляної кислоти (з’днання соляної кислоти з білками) та

молочної кислоти (продукт молочнокислого бродіння при відсутності вільної соляної кислоти в шлунковому соці). Результати досліджень виражаються у ммоль/л.

Кислотність шлункового соку у здорових людей (в ммоль/л)

Показники	Натще	Базальна секреція (БС)	Субмаксимальна гістамінова стимуляція (СГС)	Максимальна гістамінова стимуляція (МГС)
Загальна кислотність	до 40	40-60	80-100	100-120
Вільна хлористоводнева кислота	до 20	20-40	65-85	90-110
Зв’язана хлористоводнева кислота		10-15	12-15	14-16

Для стимуляції секреції найбільш ефективні пентагастрин та гістамін. Введення гістаміну протипоказано при органічних змінах в серцево-судинній системі, алергічних захворюваннях, високому артеріальному тиску, феохромоцитомі, недавно перенесеній шлунково-кишковій кровотечі. Дозу гістаміну розраховують: субмаксимальна – 0,01мг/кг, максимальна – 0,04 мг/кг.

Показники загальної кислотності вище 100 ммоль/л свідчать про гіперацидність; нижче 20 ммоль/л – гіпоацидність.

Відсутність вільної хлористоводневої кислоти має визначення – ахлоргідрія.

Для більш точного визначення абсолютної кількості хлористоводневої кислоти вираховують дебіт хлористоводневої кислоти за певний час у кожній порції .Зазвичай дебіт визначають за 1 годину. Нормою для базальної секреції є дебіт хлористоводневої кислоти від 1,5 до 5,5 ммоль/л, для субмаксимальної стимульованої секреції – від 8 до 14 ммоль/л, для максимальної – від 16 до 24 ммоль/л.

Підвищення вільної хлористоводневої кислоти відмічається при виразковій хворобі, при хронічному гіперацидному гастриті. Зниження - спостерігається у хворих з гастритом, відсутність – при хронічних атрофічних гастритах, пухлинах шлунку, інтоксикаціях, перніциозній анемії, цукровому діабеті. Відсутність вільної хлористоводневої кислоти є підставою для проведення дослідження з максимальною стимуляцією шлункової секреці

Ферментативна активність шлункового вмісту.

Важливим компонентом шлункового соку є пепсин – фермент, що приймає участь у розщепленні білкової їжі. Дослідження ферментативної активності шлункового соку важливе тим, що кислото- та пепсин утворююча функції є незалежними одна від одної. Концентрація пепсину в шлунковому соці визначається за загальноприйнятим методом за Туголуковим (таблиця 2.1.).

Таблиця 2.1.

Показники дебіту пепсину у шлунковому вмісті в нормі

Досліджуваний показник	Базальна секреція	Субмаксимальний гістаміновий тест	Максимальний гістаміновий тест
Пепсин концентрація (ммоль/л)	0,57-1,14	1,43-1,86	1,43-2,14
Дебіт (ммоль/л)	0,03-0,11	0,14-0,26	0,26-0,46

Визначення пепсину проводять для вирішення питання про наявність функціональної чи органічної ахілії. Якщо при ахлоргідрії дебіт пепсину залишається нормальним можна думати про її функціональний характер. Поєднання відсутності в шлунковому соці вільної соляної кислоти та пепсину свідчать про атрофічні зміни у слизовій оболонці шлунка і є показом для проведення морфологічного дослідження біоптатів слизової.

Збільшення концентрації пепсину спостерігається при виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки. Зниження чи відсутність – при хронічному атрофічному гастриті чи при злоякісних новоутворах.

Мікроскопічне дослідження шлункового вмісту проводиться в порції, що отримана натще. У здорової людини в шлунковому соці визначають поодинокі зерна крохмалю, ядра лейкоцитів, епітеліальні клітини.

Наявність еритроцитів може бути обумовлена травмою стінки шлунка зондом, виразковою хворобою, злоякісною пухлиною.

При сповільненні евакуації їжі з шлунку зустрічаються м’язові волокна, жир, дріжджові грибки. При відсутності вільної хлористоводневої кислоти – палички молочнокислого бродіння.

При запальних процесах виявляють лейкоцити, слиз, циліндричний епітелій.

Гастрин – гормон, що виробляється специфічними гастринпродукуючими клітинами, більша частина яких розташована в області пілоричних залоз антрального відділу шлунка, їх кількість значно зменшується у тонкій кишці при віддалені від воротаря. Фізіологічним стимулятором виділення гастрину є їжа. Кислота у антральному відділі інгібує виділення гастрину. Радіоімунологічним методом у крові здорових людей натще середні величини за даними різних лабораторій коливаються від 25 до 90 нг/л.

ІНТРАГАСТРАЛЬНА рН-МЕТРІЯ

До зондових методів дослідження секреторної функції шлунка належить також інтрагастральна рН-метрія (електрометричний метод), який сьогодні широко застосовується в гастроентерології.

За допомогою рН-зондів фізико-хімічні параметри середовища (концентрація водородних іонів) трансформується у електричний сигнал у діапазоні величини рН від 0,9 (функційний максимум ацидності) до 7,5 од. (функційний мінімум ацидності). Результати рН-метрії документуються у вигляді графика (рН-грами) та таблиць. В залежності від показників рН прийнято виділяти: анацидність – 7,0-7,5; гіпоацидність виражена – 3,6-6,9;

гіпоацидність помірна – 2,3-3,5; нормоацидність – 1,6-2,2;

гіперацидність помірна – 1,3-1,5;

гіперацидність виражена – 0,9-1,2.

КОМП’ЮТЕРНА ВНУТРІШНЬОПОРОЖНИННА рН-МЕТРІЯ СТРАВОХОДУ, ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка здійснюється за допомогою апаратно-програмного комплексу комп’ютерної рН-метрії.

Накопичувач – це спеціалізована мікро-ЕОМ, що відображає інформацію в одиницях рН на рідинно-кристалічному екрані прилада. Накопичувач здійснює автоматичний запис рН кожні 8 або 16 секунд, або у ручному режимі і здатний зафіксувати до 10 тисяч замірів рН. При автоматичній реєстрації рН з інтервалом 16 секунд він забезпечує моніторинг рН протягом доби.

Для комп’ютерної рН-метрії використовуються двох- та одноелектродні мікрозонди діаметром не більше 2,2 мм.

Розроблені методики дозволяють вивчити рН як у певних точках шлунка, стравоходу чи дванадцятипалої кишки – експрес-методика, так і проводити добовий моніторинг, фіксуючи час введення їжі, ліків, зміну самопочуття хворого, виникнення епізодів болю чи печії..

ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПІЯ

Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) – візуальне дослідження слизової оболонки та просвіту стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки із виконанням діагностичних та лікувальних маніпуляцій за допомогою оптико механічного пристрою – ендоскопа.

ЕГДС дозволяє оцінити стан слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки зміни її забарвлення, стан судин, виявити крововиливи, виразкування, новоутвори, зміну форми цих органів (стенозування, деформація, спазм). За допомогою ендоскопа можна здійснювати прицільну біопсію, видалення сторонніх тіл, поліпектомію, зупиняти кровотечу. Вимоги до ендоскопічного дослідження сьогодні – це гістологічна та цитологічна верифікація ендоскопічних даних при любих виявлених патологічних процесах гастродуоденальної зони.

Дослідження проводиться натще зранку (за винятком ургентних ситуацій). Попередньо (за 5 хв. до ендоскопії) здійснюють місцеву анестезію кореня язика, зіву, задньої стінки глотки, орошуючи їх 2 % розчином дикаїну (2-3 мл). ЕГДС проводять у лежачому (на лівому боці) положенні хворого, інколи у сидячому положенні.

Лікар-ендоскопіст вводить ендоскоп у стравохід і поступово просуває його дистальний кінець у шлунок та дванадцятипалу кишку. В просвіті стравоходу звичайно є слиз, котрий рівномірно вкриває всю слизову оболонку, або розташовується у вигляді окремих білуватих острівців.

При огляді шлунка колір складок слизової оболонки малої кривизни блідо-рожевий. На всьому протязі шлунка періодично просліжуються перистальтичні хвилі.

При ураженні стравоходу спостерігається гіперемія і виразки слизової оболонки, ригідність стінки, рубцеві зміни, поліпозні розростання.

/VIDEO/

Варикозне розширення вен стравоходу виявляється виступаючими над рівнем слизової оболонки поздовжними випинаннями розширених вен з чоткоподібними потовщеннями сіруватого чи синюшного забарвлення.

Слизова над варикозними вузлами витончена, гіперемована.

/VIDEO/

З лікувальною метою ендоскопія застосовується для видалення сторонніх тіл, видалення чи електрокоагуляції поліпів, місцевого введення лікарських засобів,

Протипоказаннями до проведення фіброендоскопії є :

1. звуження стравоходу,

2. свіжі хімічні опіки порожнини рота, стравоходу,

3. шлунка, гострі запальні процеси органів середостіння,

4. виражена серцева і легенево-серцева недостатність,

5. аневризма аорти,

6. інфаркт міокарда,

7. психічні захворювання,

8. виражена деформація хребта,

9. великий зоб,

10. гемофілія,

11. гострі інфекційні захворювання.

ВИЯВЛЕННЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)

Діагностика НР повинна здійснюватись методами, що безпосередньо виявляють бактерію чи продукти її життєдіяльності в організмі хворої людини. Дані вимоги задовольняють слідуючи методи діагностики.

1. Швидкий уреазний тест.

Метод оснований на визначенні уреазної активності в біоптаті слизової шлунка шляхом розміщення його в рідкому чи желеподібному середовищі, який містить індикатор (СLO-тест, Denol-тест). Гідроліз сечовини під впливом хелікобактерної уреази призводить до збільшення рН середовища і викликає зміну забарвлення протягом від 5-20 хвилин до 24 годин. Поява малинового забарвлення протягом однієї години свідчить про значну інфікованість слизової оболонки НР, протягом двох годин – помірну, якщо до кінця доби – незначну. Якщо забарвлення з’являється у більш пізній строк, результат вважається негативним. Чутливість та специфічність швидкого уреазного тесту більше 90%.

2. Фазово-контрастна мікроскопія.

Даний метод належить до швидких методів діагностики НР і дозволяє одержати результат через одну-дві хвилини при високій специфічності та чутливості, не потребує фіксації і заливання в парафінові блоки. Необхідна тільки наявність у ендоскопічному кабінеті фазово-контрастного мікроскопа.

3. Морфологічний

Це “золотий стандарт” діагностики НР: забарвлення бактерії в гістологічних препаратах слизової оболонки шлунка по Гімзе, толуїдиновим синім, Вартину-Старрі та Гене; цитологічний – забарвлення бактерії в мазках-відбитках біоптатів слизової оболонки шлунка по Гімзе і Граму. Перевагою даного методу є зручність зберігання та транспортування гістологічних препаратів, можливість провести оцінку в будь-який час, будь-яким спеціалістом, який при необхідності може провести ретроспективний аналіз.

Даний метод дозволяє паралельно провести морфологічну оцінку ушкодженню слизової оболонки, встановити ступінь обсіювання НР.

Посів біоптата слизової оболонки шлунка на диференційно-діагностичне середовище. Результати інкубації оцінюють з 3 по 7 день, а у випадку попереднього лікування - аж до 14 днів. На кров’яному живильному середовищі НР за три-п’ять днів формує дрібні, круглі, гладкі прозорі, росинчасті колонії, діаметром 1-3 мм, з характерними біохімічними характеристиками такими як, позитивні уреазна, каталазна та оксидазна ативності

Опис : Описание: mal-5

4. Молекулярні методи.

Застосовуються два різновиди молекулярних методів:

а). Швидке визначення НР в біоптатах для діагностичних цілей або інших не шлункових зразків для епідеміологічних цілей за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, що має 100% специфічність і чутливість; виявляють ДНК НР.

б). Методи молекулярного типування, що дозволяють ідентифікувати різноманітні штами НР. Проводять дослідження, щоб зрозуміти природу повторного зараження після успішної ерадикації чи визначити характер зараження, для встановлення можливого ятрогенного зараження.

6. Серологічний метод (визначення антихелікобактер антитіл). Оскільки колонізація НР викликає системну імунну відповідь, у сироватці інфікованих з’являються антитіла класу IgG, IgA, спрямовані проти різних бактеріальних антигенів (через 3-4 тижні після інфікування), які визначають імуноферментним методом. Серологічне визначення протихелікобактерних антитіл у сироватці крові є найпростішим, найменш дорогим та найдоступнішим методом, що часто використовується для первинного скринінгу. Для оцінки ефективності лікування чи реінфекції даний метод не придатний.

7. Дихальний тест із сечовиною. Принцип методу полягає в тому, що після перорального прийому розчину сечовини, поміченої 13С або 14С, уреаза H.pylori метаболізує помічену сечовину і вивільняє помічений вуглекислий газ, який визначається у видихнутому повітрі через 30хв. Якщо різниця концентрації СО₂перевищує 5,0 – тест позитивний.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ШЛУНКА

Дослідження шлунка проводиться під час того, як обстежений випиває барієву суспензію. Слідкуючи за просуванням контрасту, рентгенолог оглядає рельєф слизової, положення і форму шлунка, моторику ,еластичність стінок.

Рентгенологічна картина нормального рельєфу слизової шлунка різноманітна і мінлива. У ділянці склепіння спостерігаються різні варіанти ходу складок; зазвичай довгі та дугоподібні складки комбінуються тут з поперековими та косо розташованими.

Рентгенограма. Активна виразка цибулини дванадцятипалої кишки.

Опис : Описание: 23

Рентгенограма. Ендофітна форма раку шлунка

Рентгенограма. Дивертикул 12-палої кишки.

ХВОРОБИ стравоходу.

Рубрифікація за Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:

К 20 Езофагіт

К 21 Гастроезофагеальний рефлюкс

К 21.0 Гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом

К 21.9 Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіта

К 22.0 Ахалазія кардіальної частини

К 22.1 Виразка стравоходу

К 22.2 Непрохідність стравоходу

К 22.4 Дискінезія стравоходу

К 22.5 Дивертикул стравоходу

К 44 Діафрагмальні кили

Семіотика захворювань стравоходу.

Печія – суб’єктивне відчуття пекучості за грудиною, що може розповсюджуватися по висхідній від мечеподібного відростку в шию, іноді в лопатку. В типових випадках печія зникає або інтенсивність її зменшується при вживанні молока, застосуванні антацидів. Вважається, що відчуття печії виникає при зниженні стравохідного рН<4,0. На відміну від інших стравохідних симптомів печія виникає за умови гіперацидності шлункового вмісту.

Регургітація являє собою зворотній закид (власне рефлюкс) шлункового вмісту в стравохід, а звідти – в порожнину рота; характеризує функціональний стан нижньостравохідного сфінктеру. Провокується нахилами тулуба, переїданням. Суб’єктивно регургітація супроводжується відчуттям неприємного присмаку в роті. Регургітацію слід відрізняти від зригування – вільного зворотнього закиду шлункового чи стравохідного вмісту до ротової порожнини, що виникає після прийому надмірної кількості їжі (як варіант норми зустрічається у немовлят, пізніше свідомо пригнічується в процесі виховання як таке, що не відповідає етичним нормам).

Доволі рідкісною, але дуже характерною для гастро-езофагеального рефлюкса ознакою є гіперсалівація, що виникає рефлекторно у відповідь на попадання в стравохід шлункового вмісту (рефлюкс-індукований стравохідно-слинний рефлекс, направлений на нейтралізацію кислоти).

Дисфагія – порушення ковтання. Слід розрізняти стравохідну та орофарингеальну дисфагію. Остання є наслідком органоспецифічної патології (запального набряку слизової, іноді – обструкції стравохідного простору) і відповідно функціонально проявляється у вигляді порушення пасажу хімусу по стравоходу. Для стравохідної дисфагії властивий симптомокомплекс, що складається з відчуття затримки проходження їжі (в важких випадках спостерігається біль в грудній клітці, що виникає при проходженні хімусу по стравохідній трубці), печії та регургітації. Характерно, що при стравохідній дисфагії пацієнт зазвичай вказує місце перепони проходженню їжі більш проксимально, ніж є насправді.

Одинофагія (біль загрудинної локалізації, що виникає при ковтанні) часто зустрічається при новоутвореннях стравоходу, інфекціях (в тому числі викликаних грибами роду Candida, герпес- та цитомегаловірусних), заковтуванні сторонніх тіл (капсул, таблеток, наприклад, сукральфату), в результаті безпосередньої дії хімічних речовин, в тому числі медикаментозних середників. Наприклад, тетрациклін та доксациклін, що широко застосовуються в антигелікобактерних схемах, є найбільш частою причиною виникнення пептичної виразки стравоходу у геронтологічних пацієнтів внаслідок вікового зменшення пропульсивної здатності стравоходу.

Стравохідна блювота відноситься до так званої периферичної блювоти. Характеризується відсутністю нудоти як предиктора. Після блювоти відмічається зменшення болю та печії. Іноді спостерігається гематемезіс. Причиною блювоти може бути як грубі органічні звуження стравоходу, так і функціональні порушення (“неврогенна блювота”).

Таблиця.

Диференціальний діагноз дисфагії (О.Я. Бабак, 2000)

	Стравохідна	Орофарінгеальна
Причина	Первинні ураження стравоходу Рак стравоходу	Системні захворювання сполучної тканини (склеродермія) Міастенія гравіс Хвороба Паркінсона
Клінічні ознаки	Одинофагія Печія Регургітація	Слабкість, що наростає протягом дня Птоз, фотофобія Гугнявість Покашлювання
Характер дисфункції	Порушення пасажу	Порушення ковтання, дихання, мови

Таблиця 3.2.

Причини виникнення різних патогенетичних варіантів дисфагії

Варіант дисфагії	Зумовлюючі стани
Неврогенна (пропульсивна)	Порушення мозкового кровопостачання, хвороба Паркінсона, хвороба Альцгеймера, новоутворення ЦНС, поліомієліт, ДЦП, параліч n.recurens
Міогенна	Склеродермія, міозит, дерматоміозит
Метаболічна	Гіпотиреоз, гіпертиреоз
Аутоімунна	СЧВ, амілоїдоз, саркоїдоз
Інфекційна	Нейроінфекції, СНІД, сифіліс, дифтерія, менінгіт, герпетична інфекція, ботулізм, сказ

Гикавка при захворювання стравоходу зумовлена, як правило, подразненням діафрагмального нерву. Найбільш часто причиною цього патогенетичного варіанту симптому є кила стравохідного отвору діафрагми. Відмічається також при раку стравоходу, рідше – при езофагіті. Слід пам’ятати, що гикавка може бути симптомом подразнення блукаючого нерву або виникати при інтоксикації нервової системи (наприклад, при хворобі Коновалова – Вильсона).

Аерофагія (заковтування повітря під час прийому їжі) характерна для немовлят. Як патологічна ознака зустрічається у невротизованих осіб. Наслідком аерофагії є відрижка повітрям.

Румінація – повернення надлишкових порцій їжі зі шлунку до ротової порожнини для додаткового пережовування. Направлена на стимуляцію перистальтики стравоходу. Зустрічається у жуйних тварин. У дорослих людей є ознакою невротичного порушення.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Визначення: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (К 21.0) – хронічне захворювання, в основі якого лежить порушення перцепції верхніх відділів дигестивного тракту у вигляді ретроградного поступлення шлункового вмісту до стравоходу, з наступним пошкодженням його слизової. Найбільш поширеною клінічною ознакою рефлюкс-езофагіту є печія, ендоскопічною – запалення або виразкування слизової стравоходу.

/VIDEO/

Епідеміологія. Характерні клінічні симптоми захворювання виявляються у 20-40% дорослих (у 50-70% вагітних та пацієнтів з ожирінням), в основному, в репродуктивному віці, тоді як ендоскопічні ознаки – лише у кожного десятого.

Рубрифікація за Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:

К 21 Хвороба, супроводжувана гастро-езофагеальним рефлюксом

К 21.0 Хвороба, супроводжувана ГЕР, з езофагітом

Рефлюкс-езофагіт

К 21.9 Хвороба, супроводжувана ГЕР, без езофагіта

Езофагеальний рефлюкс

Класифікація.

Найбільш прийнятою є класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями рефлюкс-езофагіту.

Таблиця 3.3.

Ендоскопічні критерії рефлюкс – езофагіту

(за Savari-Miller в модифікації G.N.J.Tytgat et al., 1990)

Ступінь важкості	Критерії
0	Слизова стравоходу без патологічних змін. Шлунково-стравохідне з’єднання чітко виражене.
I	Дифузний або вогнищевий еритематозний езофагіт. Шлунково-стравохідне з’єднання згладжене.
II	Ерозивний езофагіт (солітарний або множинні поверхневі дефекти слизової верхівок складок, як правило, лінійні, іноді з ексудатом, що займають менше 10% поверхні слизової дистального сегменту стравоходу в межах 5-сантиметрової зони.
III	Зливні ерозії, вкриті ексудатом або некротичними масами, що відторгуються. Зливаючись, ерозії займають більше 10% поверхні дистального відділу стравоходу в межах 5-сантиметрової зони, але не охоплюють його циркулярно.
IV	Циркулярно розташовані зливні ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження, що виходять за межи 5-сантиметрової зони, розповсюджуючись в дистальному сегменті стравоходу.
V	Глибокі звиразкування та ерозії різних відділів стравоходу. Стриктури та деформації стравоходу.

Крім ступенів, що характеризують еволюцію захворювання, виділяють стадії ГЕРХ, що є динамічною характеристикою ерозивно-запального процесу:

Стадія А – помірна гіперемія слизової оболонки стравоходу

Стадія В – видимі дефекти (ерозії) вкриті фібрином

Приклади формулювання діагнозу:

- ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІ ступеня, стадія А

- ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІІ ступеня, стадія В. Рефлюкс-індукована бронхіальна астма

- ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Хронічна виразка стравоходу

- ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Стравохід Баррета з низьким ступенем дисплазії

Етіопатогенетичні фактори:

- первинне зниження тонусу нижньостравохідного сфінктера, збільшення епізодів його спонтанного розслаблення, повна або часткова деструктуризація при килі стравохідного отвору діафрагми

- зменшення нейтралізуючої дії слини та бікарбонатів стравохідного слизу, що призводить до пригнічення вторинної перистальтики і зниження тонусу грудного відділу стравоходу

- пошкоджуюча дія рефлюктанта (соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот)

Клінічна картина. Основним і класичним, а часто єдиним симптомом ГЕРХ є печія. Іноді печія сприймається як загрудинний біль або супроводжується загрудинним болем (“синдром передньої грудної стінки”). Езофагеальний біль має постпрандіальний характер або виникає спонтанно в нічний час. Розповсюдження болю характерно для типової стенокардитичної іррадіації (в ліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопатковий простір, ліву половину нижньої щелепи), що робить необхідною диференційну діагностику з ІХС.

Регургітація їжею (рідше повітрям) часто супроводжується кислим або гірким присмаком. Нічна регургітація часто є причиною аспірації шлунково-стравохідного вмісту в дихальні шляхи. Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як “симптом мокрої подушки”.

“Горловий ком” – позаяк досить рідкісний симптом ГЕРХ, може бути єдиним клінічним проявом недуги. Наявність цієї ознаки потребує диференціації (за зниженням частоти) з тривожними станами, ранніми стадіями новоутворів нижніх відділів глотки, зобом.

В разі поєднання ГЕР та ДГР (“подвійний рефлюкс Сердюкова”) клінічна картина може бути доповнено симптомами верхньої (нудотою, блювотою жовчю, почуттям розпирання в епігастрії) та нижньої (здуттям живота, стеатореєю) біліарної диспепсії.

Виділяють бронхопульмональний, ларингофарингеальний, стоматологічний та кардіальний екстраезофагеальні синдроми..

Напад “шлункової” астми є результатом шлунково-стравохідних вагусних рефлексів, що зазвичай виникають внаслідок прийому надмірної кількості їжі. Аналогічну природу має і рефлекторне апное внаслідок попадання кислого шлункового вмісту в проксимальну частину стравоходу.

Езофагокардіальний синдром проявляється неангінальними кардіалгіями, іноді – порушенням ритму серця, постпрандіальними або спонтанними.

Кишкова метаплазія стравохідного епітелію, або стравохід Баррета, вважається прекурсором раку стравоходу. Ймовірність малігнізації при цьому збільшується в 30-40 разів.

Методи діагностики:

Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45º (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

2.Моніторинг може бути доповнений фармакодинамічними пробами із застосуванням середників, що впливають на тонус нижньостравохідного сфінктеру, підвищуючи або знижуючи його. Ці тести дозволяють відокремити функціональні та органічні звуження стравоходу. Використання нітрогліцерину (0,0005-0,001 г перорально) або атропіну (0,1% розчин 1мл підшкірно) призводить до зняття спазму стравоходу. Цього не відбувається при органічному звуженні стравоходу. Проба може бути застосована при рентгенологічному обстеженні.

Холіноміметики (мехолін, ацетилхолін), навпаки, активують стравохідні скорочення, але одночасно збільшують тонус нижньостравохідного сфінктеру. Використовуються для диференціації ахалазії кардії з езофагоспазмом та раком стравоходу. Недоліком проби є її нефізіологічність (під час обстеження у хворого виникає псевдокоронарний синдром). Загалом, фармакодинамічні проби мають другорядне діагностичне значення.

2. При поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачи) рентгенологічному обстеженні часто визначається кила стравохідного отвору діафрагми.

3. При ендоскопічному обстеженні (ФЕГДС) знаходять патологічні зміни, насамперед, дистального сегменту стравоходу (кругової 5-сантиметрової зони, розташованої над шлунково- стравохідним з’єднанням).

/Video/

1. Найбільш доступним методом ідентифікації болю в грудній клітці є тест кислотної перфузії Bernstein (стравохідний провокаційний тест). В основу дослідження покладена гіперчутливість хеморецепторів слизової стравоходу хворих на ГЕРХ до кислоти. Під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об’єми (60-80 мл зі швидкістю 6-8 мл за хв.) 0,1М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію. Тест вважається позитивним, якщо під час введення кислоти у пацієнта виникають типові болеві симптоми, які зникають (не рецидивують) при введенні в стравохід ізотонічного розчину.

Діагностичний алгоритм ГЕРХ (за О.Я.Бабаком, 2000)

Клінічні симптоми ГЕРХ

ЕКГ

Рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунку

Коронарний синдром

Невиразкова диспепсія

Кила стравохідного отвору діафрагми

Ахалазія кардії

Дивертикул стравоходу

ФЕГДС + біопсія

Моніторинг рН стравоходу

ГЕРХ

Лікування. Гігієнічно-дієтарний режим пацієнтів з рефлюкс-езофагітом передбачає, насамперед, дотримання дієти. Обмежується кількість вжитої їжі, особливо, під час останнього перед сном прийому. З раціону виключаються кава, шоколад, м’ята, газовані напої, алкоголь, харчові продукти, в склад котрих входять вуглеводи, що легко засвоюються. В разі необхідності проводяться заходи, скеровані на зменшення ваги тіла. Виключається тютюнопаління. Рекомендується підняття головного кінця ліжка (але не голови) на 10-15 см.

Пацієнти, які приймають медикаментозні середники з вираженим побічним рефлюксогенним ефектом (наприклад, фосамакс), повинні бути попереджені щодо певних поведінкових правил (утримання в вертикальному положенні протягом 20-30 хв. по прийомі препарату).

Пацієнти з ГЕРХ можуть направлятися на санаторне лікування в місцевості з природними гідрокарбонатно-натрієвими мінеральними водами (Поляна Квасова, Моршин, Мізунь).

Медикаментозне лікування направлене на зменшення кількості рефлюксату та його агресивності (кислотності), скорочення кислотної експозиції, збільшення тонусу нижнєстравохідного сфінктера. Використовуються як нейтралізатори кислоти (антациди), так і супресори кислототворення (блокатори Н₂-гістамінорецепторів, блокатори протонної помпи). Схеми протикислотної терапії повинні бути максимально індивідуалізованими. Допускається призначення антацидів та блокаторів Н₂-гістамінорецепторів prorenata (на вимогу), перед відходом до сну, в проміжках між прийомами супресорів кислототворення.

Використовують антациди, що не всмоктуються, I (фосфалюгель), II (маалокс, мегалак) та III (топалкан, топаал) поколінь. Перевага надається антацидам III покоління (алюмінієво-магнієві з алгіновою кислотою). За рахунок піноутворення збільшується часова експозиція препарату та забезпечується флотація антациду над шлунковим вмістом. Під час рефлюксу легка фаза препарату, потрапляючи першою в стравохід, створює потрібне рН. Застосовують антациди по прийому їжі (не раніше, ніж через 30-90 хв. з метою збільшення часової експозиції препарату в порожнині шлунку) та “на вимогу”.

Топалкан – жувальні таблетки (альгінова кислота 200 мг, колоїд гідрооксиду алюмінію 300 мг, натрію гідрокарбонату 40 мг, гідратований кремній 130 мг) по 2 таблетки тричі на добу після їжі.

Аналогічний з антацидами ефект можна отримати, застосовуючи сукральфат (препаратом вибору є жувальні таблетки алсукралу) в дозі не менше, ніж 4 г на добу.

Використання супресорів кислототворення є виправданим у випадках гіперацидності шлункового вмісту та декомпенсації його кислотонейтралізуючої функції (рН в антральному відділі <2,2). Застосовують традиційні дози Н₂-блокаторів рецепторів гістаміну II або III покоління (ранітидін 150 мг або фамотидін 20 мг, 40 мг) двічі на добу або подвійну дозу на ніч. У випадку важкого, резистентного до Н₂-гістаміноблокаторів ерозивного рефлюкс-езофагіту, доцільне призначення блокаторів протонної помпи, або раніше інгібіторів протонної помпи – ІРР (омепразол в добовій дозі 20-40 мг за один або два прийоми), як правило, в комбінації з гелевими антацидами. У пацієнтів з рефлюкс-езофагітом слід уникати застосування препаратів з антихолінергічною дією, як таких, що знижують тонус нижнєстравохідного сфінктеру.

Препаратами вибору для корекції гастро-езофагеального рефлюксу є так звані «справжні» прокінетики, що не тільки стимулюють, а і координують моторику дигестивного тракту. Широко застосовані метоклопрамід (церукал), домперідон (мотиліум) та цизаприд (координакс) посилюють перистальтику стравоходу та збільшують тонус нижнєстравохідного сфінктеру.

Не дивлячись на те, що низька ефективність та висока частота побічних ефектів препарату обмежує показання до його застосування, метоклопрамід (церукал) є найрозповсюдженішим в клінічній практиці прокінетиком. Застосовують метоклопрамід по 10 мг до 4 разів на добу. Курс лікування метоклопрамідом не повинен перевищувати 4 тижні.

Селективний блокатор рецепторів допаміну домперидон (мотиліум) потужніший за метоклопрамід. Препарат не блокується атропіном, оскільки в реалізації його моторних ефектів не задіяні холінергічні механізми. Домперідон не впливає на секрецію соляної кислоти, показники рН шлункового вмісту. Найбільша ефективність препарату в порівнянні з іншими прокінетиками відмічена при діабетичному гастропарезі. Мотиліум (домперідон) призначають в дозі 10-30 мг 4 рази на добу за 15-30 хв. до їжі та на ніч. Протягом 30 хв. після прийому мотиліуму не бажано застосовувати препарати антацидної дії.

Прокінетиком вибору при рефлюкс-езофагіті є цизаприд (координакс). Існують певні застереження щодо призначення препарату у хворих з дисфункцією синусного вузла або сімейним анамнезом, обтяженим випадком раптової смерті, при електролітному дисбалансі, інсулін-залежному цукровому діабеті. Призначають препарат в дозі 5-10 мг тричі на добу. Курс лікування становить в середньому 4 тижні. Ефективність цизаприду щодо корекції гастро-езофагеального рефлюксу є вищою, ніж метоклопраміду або домперідону.

До справжніх прокінетиків відноситься також препарат з антимікробною щодо Н. pуlori дією кларитроміцин. Тому діарея, що виникає при нетривалому прийомі цього препарату, може бути не проявом дизбактеріозу, а спричинюватися прокінетичними ефектами кларитроміцину.

Лікування в залежності від стадії ГЕРХ.

Використовують монотерапію (single-agent therapy), cхему “терапії, що зростає” (up-down therapy) і cхему “терапії, що спадає” (step-down therapy).

“Терапія, що зростає”, є, мабуть, найбільш прийнятною, оскільки передбачає поступове залучення препаратів однонаправленої дії від менш ефективних до більш ефективних (антациди ® Н₂-блокатори ® ІРР), а також комбінації прапаратів різних фармакологічних груп (антациди; антациди + прокінетики; Н₂-блокатори + прокінетики; ІРР + прокінетики).

“Терапія, що спадає” передбачає застосування кислотосупресорів з різного ступеню кислотопригнічення та прокінетиків (ІРР + прокінетики; Н₂-блокери + прокінетики; антациди + прокінетики; антациди).

Хірургічне лікування, направлене на відновлення функціональної здатності нижнєстравохідного сфінктеру, часто малоефективне або ж ефект його нетривалий. В разі скерування пацієнта на оперативне лікування необхідно впевнитися в тому, що перистальтика стравоходу є збереженою, оскільки грубі перцептивні порушення можуть бути причиною ятрогенних ускладнень.

Кила стравохідного отвору діафрагми (К 44) – являє собою зміщення частини піддіафрагмального сегменту стравоходу (а в деяких випадках і кардіального відділу шлунку) в наддіафрагмальний простір. Дана патологія завжди асоціюється з недостатністю нижнєстравохідного сфінктеру, що призводить до виникнення хронічного рефлюкс-езофагіту і обумовлює відповідну клінічну картину. При ендоскопічному обстеженні виявляється зіяння кардії, килове вип’ячування та пролабування слизової оболонки шлунка в стравохід. Симптоми підтверджуються при поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачі) рентгенологічному обстеженні, що є методом діагностичного вибору. Лікувальна тактика передбачає терапію рефлюкс-езофагіту, стратегія – хірургічне втручання, в тому числі лапароскопічну пластику нижнєстравохідного сфінктеру.

Вроджена хіатальна кила (синдром Сандіфера) є доволі рідкісною патологією. Характерна ознака недуги – латеральні рухи голови, що відповідають епізодам рефлюкса, у дітей можуть доповнюватися вигинанням тулуба. Ймовірно, що ці рефлекторні рухи, стимулюючи перистальтику стравоходу, сприяють відтоку рефлюктанту та зменшенню больових відчуттів.

Стеноз нижньостравохідного отвору спостерігається як при вроджених захворюваннях (хвороба Гіршпрунга, атрезія дванадцятипалої кишки), так і при важких інфекціях або є наслідком дії хімічних речовин.

“Синдром горлового кому” (страх ковтання). Хворий їсть малими порціями, повільно, ретельно пережовуючи, прагне усамітнюватися для прийому їжі.

Інфекційні езофагіти.

Кислотросупресори та протимікробні препарати можуть бути причиною інфекційних езофагітів. Інфекційний езофагіт часто супроводжує імунодефіцитні стани (злоякісні новоутворення, цукровий діабет, СНІД). Захворювання характеризується одинофагією, дисфагією. Найпоширеніщими збудниками інфекції є Candida albicans, вірус простого герпесу, цитомегаловірус.

Необхідний об’єм обстеження включає езофагоскопію, гістологічне та цитологічне дослідження біоптату слизової стравоходу з метою ідентифікації збудника. Діагностика інфекційного езофагіту спрощується за наявності кандидозного стоматиту або назолабіального герпесу.

/Video/

Лікування складається з симптоматичних заходів (перорального введення 15 мл суспензії 2% лідокаїну що 3-4 години з метою знеболення) та етіологічного лікування.

Лікування кандидозного (моніліального) езофагіту полягає в застосуванні одного з протигрибкових препаратів протягом 1-2 тижнів. В більшості випадків, навіть у хворих з імунодефіцитом, обмежуються застосуванням вагінальних таблеток (клотримазол 100 мг вагінально тричі на добу протягом 1 тижня).

Препаратом вибору у хворих з нейтропенією є амфотерицин В. В разі алергії до препарату у хворих з нормальною кількістю нейтрофілів призначають флуконазол. Небажане одночасне призначення амфотерицину В та імідазолів (кетоконазолу, флюконазолу), як препаратів з антагоністичною дією.

Ністатін 500 тис. МЕ всередину 4-5 разів на добу

Кетоконазол 200-400 мг всередину 1-2 рази на добу

Флуконазол 100-200 мг на добу всередину або довенно

Амфотерицин В 10-20 мг на добу довенно

Лікування герпетичного езофагіту необхідно проводити тільки в разі зниженого імунного фону. Схема лікування передбачає призначення ацикловіру в дозі 5 мг/кг що 8 год. протягом тижня.

Цитомегаловірусний езофагіт перебігає, як правило, на фоні зниженого імунітету і потребує противірусного лікування із застосуванням ганцикловіру (5мг/кг довенно що 12 год. протягом 2 тижнів з наступним переходом на однократний прийом препарату щодня протягом 1 тижня). Характерно, що у хворих на СНІД частіше зустрічається цитомегаловірусне ураження правої половини товстої кишки (виразковий коліт), аніж стравоходу.

Особливістю стравохідних виразок, що виявляються у хворих на СНІД, (моніліальної, цитомегаловірусної або герпетичної природи; часто гігантських розмірів) є швидке загоювання при застосуванні кортикостероїдних препаратів.

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

3. Обволікалючі та в'яжучі засоби: препарати вісмуту - вікалін, вікаїр.

IV. Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки, — церукал (метоклопрамід, реглан), еглоніл (сульпірид), спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверину гідрохлорид, галідор).

V. Репаранти (солкосерил, обліпихова олія, анаболіки, ацемін, гастрофарм).

VI. Засоби центральної дії (даларгін, еглоніл, траиксен).

Засоби, які пригнічують хелікобактерну інфекцію. Неlісо-Bасtег руlогі виявляють у слизовій оболонці майже у 100 % хворих на виразкову хворобу, доведено її роль у розвитку запалення, утворення ерозій і виразок. Загострення ґелікобактерної інфекції є найчастішою причиною загострення виразкової хвороби, у зв'язку з чим основним сучасним принципом лікування виразкової хвороби є знищення ґелікобактерної інфекції, для чого використовують наступні препарати.

Де-нол (колоїдний вісмуту нітрат основний) — випускається в таблетках по 120 мг. Під час приймання всередину він утворює колоїдну масу, яка розподіляється на поверхні слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Виразка вкривається пінистою білою плівкою, яка зберігається декілька годин, її добре видно під час ендоскопічного дослідження. Препарат утворює хелати сполук вісмуту з протеїнами виразкового ексудату, що захищає виразковий дефект від руйнівної дії шлункового соку. Де-нол утворює комплекс із слизом шлункового соку, який більш ефективний щодо нейтралізації Н+, ніж нормальний шлунковий слиз. Де-нол знижує активність пепсину, володіє цитопротекторними властивостями.

Де-нол приймають по 1 таблетці за ЗО хв до сніданку, обіду, вечері та перед сном упродовж 4—6 тиж. Його не слід запивати молоком.

Існує інша методика лікування де-нолом: 2 таблетки за 3 хв до сніданку і через 2 год після вечері, запиваючи водою. Де-нол не дає небажаних ефектів, іноді визначають потемніння калу.

У разі курсового лікування де-нолом у вигляді монотерапії (4 - 8 тиж) вдається знищити близько 50 % Неlісо-Bасtег руlогі. Де-нолу властива пряма цитотоксичність, він руйнує як мікроорганізми, що перебувають у фазі мітозу, так і ті, що перебувають у стані спокою. Для підвищення ефективності лікування де-нол треба комбінувати з іншими антибактеріальними засобами (метронідазолом, кларитроміцином або амоксициліном).

Нещодавно на фармацевтичному ринку України з'явився перший вітчизняний препарат, що містить колоїдний субцитрат вісмуту — гастро-норм (виробник АТ «Галичфарм»). Після приймання 120 мг гастро-норму фіксація вісмуту па поверхні шлункового епітелію утримується впродовж 12 год. Захисна плівка, яка утворюється із преципітатів, перешкоджає реінфузії Н+ і запобігає впливу інших агресивних факторів, що важливо для подальшого подразнення ерозивних та виразкових ділянок слизової оболонки гастродуоденальної зони. Гастро-норм стимулює секрецію НСО^ і синтез протизапальних простагландинів, запобігає пошкодженню верхніх відділів травної системи етанолом та іншими токсикантами. Гастро-норм також ефективний щодо ґелікобактерної інфекції.

Оптимальними для лікування хворих на виразкову хворобу є наступні схеми (П.Я. Григор’єв, Е.П. Яковенко, 1998):

Де-нол по 120 мг 4 рази на добу впродовж 14 днів + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 14 днів + гастроцепін по 50 мг 2 рази на добу впродовж 8 тиж при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і впродовж 12 тиж при виразці шлунка.

Гастростат (108 мг колоїдного вісмуту нітрату основного, 200 мг
метронідазолу, 250 мг тетрацикліну) по 1 таблетці 5 разів на добу впродовж 10 днів + омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази на добу впродовж 10 днів і по 20 мг 1 раз на добу впродовж 4 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 6 тиж при виразці шлунка.

Омепразол (лосек) — по 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів або по 20 мг 1 раз на добу впродовж 4 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 6 тиж при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

Ранітидин по 150 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів і по 300 мг

1 раз на добу впродовж 8 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 16 тиж при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

5. Фамотидин (квамател, ульфамід) по 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів або по 40 мг 1 раз на добу впродовж 8 тиж при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і впродовж 16 тиж при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

Перша комбінація лікарських засобів дає можливість ліквідувати ґелікобактерінфікованість у 80 % випадків, інші комбінації — у 90 % випадків.

і.]. Гриценко (2002) рекомендує наступну схему антиґелікобактерної терапії: гастро-норм по 240 мг 2 рази на добу + кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу + амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу. Тривалість терапії — 7 діб, потім хворого переводять на підтримувальне лікування інгібітором протонової помпи лансопрасолом (ланзап) по ЗО мг 2 рази на добу впродовж 21 доби. Ефективність лікування — 94,9 %.

Згідно з маастрихтською угодою (2000), при резистентних штамах Неlісо-Bасtег руlогі треба призначати квадритерапію: омепразол + колоїдний субцитрат вісмуту + кларитроміцин + амоксицилін. Однак доведено, що не слід поєднувати колоїдний субцитрат вісмуту з омепразолом (блокатором протонової помпи). У такій схемі колоїдний субцитрат вісмуту не здатний справляти свою дію, оскільки оптимальним рівнем рН в шлунку для нього є 3,5, а в разі застосування антисекреторного засобу омепрозолу рН утримується на рівні 5,5 — 6,0. Саме тому в наведеній вище потрійній схемі 1.1. Гриценка відсутній омепразол, його слід призначати після 7-денного курсу лікування за цією схемою.

Антисекреторні засоби. Механізми дії цих препаратів: пригнічують секрецію соляної кислоти і пепсину або нейтралізують чи адсорбують їх. Вироблення соляної кислоти контролюється трьома видами рецепторів, розташованих на базальній мембрані парієтальних клітин: Н2-гіс-таміновими, гастриновими і м-холінореактивними. Усередині клітини ефект стимуляції Н2-гістамінових рецепторів реалізується через активацію аденілатциклази, збільшення рівня цАМФ, гастринових і м-холі-норецепторів — через підвищення рівня вільного кальцію. Фінальним етапом внутрішньоклітинних реакцій є активація Н+-, К+-АТФази, що призводить до зростання секреції Н+ у просвіт шлунка.

Таким чином, зменшити вироблення соляної кислоти можна за допомогою блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, м-холінорецепторів, гастринових рецепторів, а також інгібіторів Н*-, К+-АТФази (протонової помпи).

М-холінолітичні засоби володіють здатністю блокувати м-холінорецептори, унаслідок чого вони стають нечутливими до ацетилхоліну, який утворюється в ділянці закінчень постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Розрізняють два підтипи м-холінорецепторів — м, і м2. Неселективні м-холінолітичні засоби блокують м- і м2-холіноре-цептори і зменшують секрецію соляної кислоти, бронхіальних, потових залоз, підшлункової залози, спричинюють тахікардію, знижують тонус гладеньких м'язів внутрішніх органів. Селективні м-холінолітичні засоби вибірково блокують м-холінорецептори шлунка, знижують його секреторну й моторну активність, не впливаючи на м2-холінорецептори бронхів, серця тощо.

Неселективні м і м2 (,-холінолітичні засоби. Атропіну сульфат застосовують у вигляді 0,1 % розчину підшкірно по 0,5 — 1 мл за хвилину до їди і на ніч.

Метацин рекомендується вживати всередину по 2 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди і 4 мг перед сном або по 1 —2 мл 0,1 % розчину підшкірно 1 —З рази на добу.

Платифіліну гідротартрат призначають усередину по 3 — 5 мг 3 рази на добу до їди і на ніч або по 1 —2 мл 0,2 % розчину підшкірно 2 — 3 рази на добу.

Екстракт беладони застосовують усередину по 15 мг 3 рази на добу до їди і на ніч. Беладона входить до складу таблеток «Бекарбон», «Беластезин».

Неселективні м-холінолітичні засоби спричинюють деякі небажані ефекти: сухість у роті, зниження гостроти зору, підвищення внутрішньоочного тиску, тахікардію, затримку сечовипускання, атонічний за-креп, застій жовчі, психомоторне збудження, галюцинації, ейфорію, запаморочення. Протипоказання до застосування неселективних м-холінолітичних засобів: глаукома, аденома передміхурової залози, атонія сечового міхура, закреп, гіпокінетична дискінезія жовчних шляхів, рефлюкс-езофагіт, ахалазія стравоходу.

Селективні м-холінолітичні засоби вибірково блокують м,-холінорецептори шлунка, значно пригнічують секрецію пепсину і соляної кислоти, швидко зменшують біль, диспептичні явища, вкорочують терміни загоєння виразки, практично не спричинюють небажаних ефектів. Гастроцепін (пірензепін) випускається в таблетках по 25 і 50 мг і ампулах по 2 мл. Призначають усередину по 25 — 50 мг уранці перед сніданком і 50 мг увечері перед сном. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки добову дозу можна збільшувати до 150 мг (50 мг перед сніданком і 100 мг перед сном). Внутрішньом'язово вводять по 10 мг 2 — 3 рази на добу. При дозі 100—150 мг на добу загоєння виразки спостерігається у 60 — 90 % хворих. Курс лікування триває 3 — 4 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і 4 —6 тиж — при виразці шлунка.

Телензипіп новий аналог гастроцепіну, у 10 — 25 разів активніший, більш селективно зв'язується з м-холінорецепторами. Вводять внутрішньовенно впродовж 15 — 20 днів, можна призначати всередину по 3 — 5 мг перед сніданком і ввечері перед сном.

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів. Стимулюючиий вплив гістаміну на шлункову секрецію здійснюється через Н2-рецептори парієтальних клітин шлунка. Блокуючи ці рецептори, препарати здійснюють антисекреторний вплив. У терапевтичних дозах воші знижують базальну секрецію соляної кислоти на 80 — 90 %, гальмують вироблення пепсину, знижують на 60— 90 % нічну кислотну продукцію шлунка.

Блокатори И2-гістамінових рецепторів с «золотим стандартом» противиразкової терапії. Вони водночас регулюють моторику травної системи, стимулюють продукування захисного слизу, тобто справляють гастропротекторну дію. Проте слід відзначити, що при симптоматичних виразках блокатори Н2-гістамінових рецепторів неефективні, у таких випадках краще застосувати антациди або де-нол чи цитотек. Розрізняють 5 поколінь блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.

1. Циметидин (гістодил, беломет, тагамет, ацилок) — випускається в таблетках по 200 мг і ампулах по 2 мл 10 % розчину. У період загострення виразкової хвороби призначають по 200 мг 3 рази на добу одразу після їди або під час їди і по 400 мг на ніч або по 400 мг після сніданку й перед сном упродовж 4 — 8 тиж, а потім по 400 мг перед сном від 6 до 12 міс. Препарат можна призначати внутрішпьом'язово або внутрішньовенно по 200 мг через 4 — 6 год. Останнім часом його призначають одномоментно по 800 мг перед сном. Препарат ефективний у випадках підвищеної шлункової секреції. Небажані ефекти: антиандрогенний (імпотенція, втрата лібідо), синдроми персистуючої галактореї в жінок і гі-некомастії в чоловіків, порушення функції печінки й нирок, сонливість, депресія, головний біль, збудження, періоди апное, синдром рикошету (швидкий рецидив виразкової хвороби з ускладненнями у вигляді гастродуоденальної кровотечі при раптовій відміні препарату), аритмії серця, зниження АТ, нейтропенія, тромбоцитопенія, свербіж шкіри, висипання на шкірі, утворення антитіл до циметидину.

Цей препарат є потужним інгібітором активності ферменту цитохрому Р-450, унаслідок чого в крові зростає концентрація інших лікарських засобів, які хворий приймає водночас (теофілін, антикоагулянти, діазепам, лідокаїну гідрохлорид, ß-адреноблокатори, зокрема метопролол). Він посилює всмоктування алкоголю і гальмує його розпад.

2. Ранітидин (ранісан, ацелок Е, зантак, раніберл, ранігаст) — випускається в таблетках по 150 мг. Рекомендується призначати всередину по 150 мг уранці після їди і по 150 — 300 мг увечері перед сном. Можна призначати й одноразово — по 300 мг на ніч. Порівняно з циметидином препарат має більш виражений (у 4—5 разів) антисекреторний ефект. Не володіє небажаними ефектами циметидину і не впливає на метаболізм інших лікарських засобів. Курс лікування — 3 — 4 тиж до загоєння виразки в дозі 150 мг на ніч, підтримувальна терапія може тривати від 2 — 8 міс до кількох років.

Пілорид — ранітидин вісмуту + цитрат основний — комплексний препарат, до складу якого входять блокатор Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин) і вісмуту нітрат основний. Інгібує шлункову секрецію, справляє антиґелікобактерну і гастроцитопротективну дію.

Фамотидин (квамател, ульфамід, пепсид) — випускається в таблетках по 20 мг та 40 мг, в ампулах по 20 мг. За антисекреторним ефектом у 9 разів переважає ранітидин і в 32 рази — циметидин. Призначають по 20 мг зранку і по 20 — 40 мг перед сном або по 40 мг перед сном упродовж 4 — 6 тиж. Для профілактики рецидиву препарат призначають по 20 мг одноразово на ніч упродовж 6 міс і більше.

Нізатидин (аксид) — випускається в таблетках по 150 мг, призначають по 150 мг 2 рази на добу або 300 мг на ніч тривало (4 — 6 тиж).
Для профілактики загострень рекомендують по 150 мг на ніч.

Роксатидин — випускається в таблетках по 75 мг, призначають по 150 мг на добу в два або одне приймання на ніч.

Блокатори Н~-, К'-АТФази. Омепразол (лансопрасол, лосек, тимо-празол, омез) — випускається в таблетках по 20 мг, є похідним бензимідазолу, блокує фермент Н*-, К+-АТФазу, яка бере участь у кінцевій стадії синтезу й екскреції соляної кислоти. Гальмує як базальну, так і стимулюючу секрецію соляної кислоти. Після 7 днів лікування омепразолом у дозі ЗО мг на добу базальна і стимулююча шлункова секреція блокуються на 100 % (А. Lоndong, 1983). Одноразове приймання 80 мг омепразолу призводить до повного пригнічення шлункової секреції на 24 год. При місячному курсі лікування рубцювання виразки дванадцятипалої кишки спостерігається в 100 % випадків. Після відміни омепразолу не відзначається «рикошетного» підвищення шлункової секреції. Омепразол — єдиний препарат, сильніший за блокатори Н2-гістамінових рецепторів, призначають по 20 —40 мг 1 раз на добу перед сніданком. При синдромі Золлінгера — Еллісона добова доза цього лікарського засобу може бути підвищена до 60 — 80 мг на добу (у 2 приймання).

Антагоністи гастринових рецепторів. Проглумід (мімів) — випускається в таблетках по 200 — 400 мг, дериват глютамінової кислоти, застосовується в добовій дозі 120 мг у 4 — 5 приймань. Тривалість курсу лікування — 4 тиж. Рубцювання виразки спостерігається у 83 % випадків. Окрім пригнічення кислотної продукції препарат зміцнює слизистий бар'єр шлунка і дванадцятипалої кишки.

Антациди й адсорбенти нейтралізують соляну кислоту в шлунку, не впливаючи на її продукцію, водночас усувають м'язовий спазм, сприятливо впливають па моторноевакуаторну функцію гастродуоденальної зони. Антациди поділяють на 3 групи:

швидко всмоктуються, але діють короткочасно;

не всмоктуються і діють тривало;

адсорбуючі.

Антациди, які швидко всмоктуються, розчиняються в шлунковому соку, натрію гідрокарбонаті та у воді, діють швидко, але короткочасно (від 5 — 10 до ЗО хв). Тому їх використовують для усунення гострого болю, печії.

Натрію гідрокарбонат — застосовують у дозі 500—1000 мг через 1 год і через 3 год після їди і на ніч. У разі тривалого вживання розвивається алкалоз, при прийманні всередину в порожнині шлунка під час нейтралізації соляної кислоти утворюються молекули вуглекислого газу, що призводить до вторинної гіперсекреції шлункового соку. 1000 мг натрію гідрокарбонату нейтралізує 11,9 ммоль соляної кислоти.

Магнію оксид (палена магнезія) — призначають у дозі 500— 1000 мг через 1 год і через 3 год після їди і на ніч. Не спричинює вторинної гіперсекреції шлункового соку.

Кальцію карбонат — має виражену антацидну активність, діє швидко, але після припинення буферного впливу відбувається посилення секреції шлункового соку. Діє протипроносно. Призначають усередину по 500 — 1000 мг через 1 год і через 3 год після їди і на ніч.

Ренні — антацидний препарат, в якому міститься 680 мг кальцію карбонату і 80 мг магнію карбонату. Призначають по 1 — 2 таблетки 4 рази на добу (через 1 год після приймання їжі і на ніч). За необхідності добову дозу можна підвищити до 16 таблеток. Протипоказаний при нирковій недостатності й гіперкальціємії. Дія починається через ЗО хв після приймання і триває 60 — 90 хв.

Антациди, що не всмоктуються, справляють повільну кислотонейтралізуючу дію, адсорбують соляну кислоту і утворюють з нею буферні сполуки. Не виливають на КОС.

Алмагель А — випускається у флаконах по 170 мл. У цьому препараті на кожні 5 мл гелю є 100 мг анестезину, призначають у тих випадках, коли гіперацидний стан супроводжується болем, нудотою, блюванням. Приймають усередину по 1 — 2 чайні ложки 4 рази на день за ЗО хв до їди (або через 1 — 1,5 год після їди) і на ніч перед сном. Курс лікування — 3 — 4 тиж. При тривалому вживанні можуть розвинутися гіпофосфатемія, закреп.

Маалокс (маалоксан) — випускається у вигляді таблеток і суспензії в пакетиках по 15 мл і флаконах по 100 мл. Це добре збалансована комбінація алюмінію гідроксиду і магнію гідроксиду. Володіє вираженою кислотонейтралізуючою здатністю і гастропротективними властивостями (стимулює слизоутворення і синтез простагландину Е2).

Маалокс-70 — випускається в таблетках, суспензії в пакетиках по 15 мл, флаконах по 100 мл. Відзначається підвищеним вмістом активних інгредієнтів. 1 таблетка містить 400 мг алюмінію гідроксиду і 598,5 мг магнію гідроксиду. Застосовують через 1 год після їди і безпосередньо перед сном по 1—2 пакетики або по 1 — 2 таблетки.

Фосфалюгель— випускається у пакетиках по 16 г. До його складу входять алюмінію фосфат (23 %) у вигляді колоїдного гелю, пектин і агар-агар. Має антацидні й обволікальні властивості, захищає слизову оболонку шлунка від впливу агресивних факторів. Призначають усередину по 1—2 пакетики, запиваючи невеликою кількістю води, за 30 хв до їди або через 1,5 — 2 год після їди і на ніч.

Алюгастрин — натрієва сіль дигідроксиалюмінію карбонату, володіє антацидними, в'яжучими, обволікальними властивостями. Випускається у флаконах по 250 мл і в пакетиках по 5 і 10 мл. Призначають усередину за 1/2 — 1 год до їди або через 1 год після їди і на ніч по 1 — 2 чайні ложки суспензії або по 1—2 пакетики (5 або 10 мл) з невеликою кількістю питної води або без неї.

Пее-хоо — комбінований препарат, що містить алюмінію гідроксид, магнію карбонат, кальцію карбонат, магнію оксид. Випускається в таблетках по 800 мг і у флаконах по 500 мл, призначають по 2 таблетки або по 10 мл 4 рази на добу (через 1,5 год після їди і на ніч). Курс лікування — 20 —ЗО днів.

Гелюсил-лак — комбінований препарат, в 1 таблетці якого міститься 500 мг алюмінію силікату, 500 мг магнію силікату і 300 мг сухого знежиреного молока. Не всмоктується, це препарат тривалої дії.

Небажані ефекти аптацидів, до складу яких входить алюміній. Вони утворюють у тонкій кишці нерозчинні солі алюмінію фосфату, порушуючи абсорбцію фосфатів. Це призводить до гіпофосфатемії, що клінічно проявляється нездужанням, м'язовою слабкістю, остеопорозом, нефропатією. У разі тривалого вживання розвивається «ньюкастлівська кісткова хвороба», бо алюміній безпосередньо уражує кісткову тканину, порушує процеси її мінералізації, токсично впливає на остеобласти, порушує функцію при щитоподібних залоз, пригнічує синтез активного метаболіту вітаміну В:і - 1,25-дигідрооксихолекальциферолу. У США такі антациди дозволяється приймати не більше ніж 3 тиж.

Адсорбуючі антациди. Вісмуту нітрат основний — дає в'яжучий і частково антисептичний ефект, є адсорбентом, посилює виділення слизу, утворюючи захисний шар слизу над слизовою оболонкою шлунка. Кислотонейтралізуюча здатність вісмуту низька. Випускається в таблетках по 250 — 500 мг. Призначають по 250 або 500 мг 2 рази на добу після їди.

Вікалін — в 1 таблетці міститься 300 мг вісмуту нітрату основного, 400 мг магнію карбонату основного, 200 мг натрію гідрокарбонату, по 25 мг порошку кореневища аїру і кори крушини, по 5 мг рутину і келіну. Застосовують по 1 —2 таблетки 3 рази на добу після їди в 1/2 склянки води. Під час приймання таблеток кал набуває темно-зеленого або чорного кольору.

Вікаїр — випускається в таблетках, діє так само, як і вікалін, але, на відміну від нього, не містить келіну та рутину, приймають усередину по 1 —2 таблетці 3 рази па добу через 1 — 1,5 год після їди, запиваючи невеликою кількістю води.

Де-нол (трибінол, ульцерон) — колоїдний вісмуту нітрат основний, має антацидні та обволікальні властивості, випускається по 120 мг. Під час приймання де-нолу утворюється колоїдна маса, яка розподіляється по поверхні слизової оболонки шлунка й обволікає парієтальні клітини, водночас справляє і цитопротекторну дію. Відтак, де-нол справляє значну антиґелікобактерну дію. Препарат призначають по 120 або по 240 мг до їди 3 рази на добу і перед сном, курс лікування — 4 — 8 тиж.

Гастро-норм — колоїдний субцитрат вісмуту, випускається по 120 мг, призначається по 240 мг 2 рази на добу. Добре поєднується з антибіотиками кларитроміцином і амоксициліном, його не слід приймати одночасно з блокаторами протонової помпи.

Для гастро-норму оптимальним є рН шлунка 3,5, а в разі приймання блокаторів протонової помпи цей показник становить 5,5 — 6,0.

Гастроцитопротектори. Володіють здатністю підвищувати резистентність слизової оболонки шлунка, дванадцятипалої кишки до дії агресивних факторів шлункового соку.

Мізопростол (цитотек, сайтотек) — синтетичний аналог простагландину Е,, випускається в таблетках по 0,2 і 0,4 мг. Підвищує вироблення слизовою оболонкою шлунка бікарбонатів, слизу, сурфактанто-подібних сполук — фосфоліпідів, нормалізує кровообіг у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки тощо. З іншого боку, препарат діє антисекреторно — гальмує виділення соляної кислоти і пепсину. Призначають по 0,2 мг 4 рази на добу одразу після їди, упродовж 4 — 8 тиж. Може спричинювати минущий пронос, легку нудоту, головний біль, біль у животі.

Енпростил — синтетичний аналог простагландину Е2, аналоги: арбапростил, ріопростил, тимопростил, випускається в таблетках, капсулах по 35 мг; застосовують по 35 мг 3 рази на добу після їди упродовж 4—8 тиж.

Вентер (сукральфат) — алюмінієва сіль сахарозооктагідрогенсульфату. Механізм дії ґрунтується на зв'язуванні препарату з білками пошкодженої слизової оболонки з утворенням складних комплексів, які створюють міцний бар'єр у вигляді захисної плівки. До того ж він нейтралізує шлунковий сік, сповільнює дію пепсину, адсорбує жовчні кислоти, підвищує опірність слизової оболонки шлунка, інгібуючи зворотну дифузію Н+. Застосовують по 1 г за 40 хв до їди 3 рази на день та перед сном упродовж 4-8 тиж. Недоцільно поєднувати його з антацидами, можна — з м-холіполітичними засобами і блокаторами Н2-гістамінових рецепторів.

Смекта (діоктаедричний смектид) — засіб природного походження, володіє обволікальними властивостями, є стабілізатором слизової оболонки, захищає її від негативної дії токсинів, мікроорганізмів. Призначають по 1 пакетику 3 рази на добу впродовж 3 — 4 тиж.

Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки. Церукал (метоклопрамід, реглан) — блокатор дофамінових рецепторів, гальмує вивільнення ацетилхоліну, підвищує тонус гладеньких м'язів нижнього стравохідного сфінктера, шлунка, стимулює його спорожнення, перистальтику верхніх відділів тонкої кишки. Призначають усередину до їди по 5— 10 мг 4 рази на добу або внутрішньом'язово по 10 мг 2 рази на добу.

Мотиліум (домперидон) — антагоніст дофаміну, стимулює і відновлює нормальну рухову активність верхнього відділу травної системи, прискорює евакуацію шлункового вмісту, усуває гастроезофагеальний і дуоденогастральний рефлюкси; призначають по 10 мг 3 рази на добу впродовж 3 — 4 тиж.

Сульфпірид (еглоніл, догматил) — центральний холінолітик, має нейролептичні властивості, є селективним антагоністом дофамінових рецепторів. Має протиблювотні властивості, гальмує функцію гіпоталамуса, унаслідок чого зменшується до норми підвищений тонус блукаючого нерва, гальмує секрецію соляної кислоти і гастрину. Дає антидеиресантний ефект, нормалізує моторну функцію травної системи. Призначають спочатку по 100 мг внутрішньом'язово 2 — 3 рази на добу, через 7 — • 15 днів — у капсулах по 1 —2 штуки 3 рази на добу впродовж 2 — 7 тиж