Методична розробка

Методична вказівка

до практичних занять для студентів

медичного факультету

до змістового модуля 1: „Основи діагностики, лікування та профілактики основних кардіологічних захворювань”

ЗАНЯТТЯ № 11 (практичне, 6 годин)

Теми: 1. Серцева недостатність – 3 год.

2. Нейроциркуляторна дистонія – 3 год.

Кількість годин: 6 год.

Мета: навчити студентів діагностувати, проводити диференційну діагностику та лікувати різні типи серцевої недостатності (СН), розпізнавати серед чисельних тяжких кардіваскулярних недугів функціональну патологію серця, зокрема нейроциркуляторну дистонію (НЦД).

Професійна орієнтація студентів: згідно з даними Європейського товариства кардіологів, поширеність СН у популяції становить від 0,4 до 2,0 %. У зв΄язку із загальним старінням населення, досягненнями фармакотерапії тяжких хронічних захворювань, частота її виникнення зростає. Збільшується також смертність, пов΄язана із СН. Прогноз хворих із СН несприятливий: половина пацієнтів із хронічною СН помирає впродовж 4 років, а при тяжкій хронічній СН – упродовж одного року. Завдяки проведеним багатоцентровим дослідженням (CONSENSUS (1987), SOLVD (1991), SAVE (1992), CIBIS (1994), DIG (1996), CIBIS-II (1998), MERIT-HF (1999) та ін.) кардинально змінилися підходи до лікування СН. Правильно призначене лікування дозволяє збільшити тривалість та покращити якість життя хворих із СН.

НЦД в стуктурі серцево-судинних захворювань складає 32-50 %, що інколи зумовлює гіпердіагностику ІХС, артеріальної гіпертензії, неправильного трактування аритмій і спричиняє необгрунтоване лікування коронароактивними середниками і ятрогенію. Крім цього, НЦД поширена у осіб молодого працездатного віку, що має певне соціальне значення.

Методика виконання практичної роботи: 9.⁰⁰-12.⁰⁰ год.

Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з СН та НЦД

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Робота №1: Серцева недостатність

А) Курація хворих в кардіологічному відділенні під конторолем викладача.

Методика виконання практичної роботи

· Збір скарг, анамнез, огляд хворого на СН.

· Виявлення клінічних та інструментальних симптомів СН.

· Виявлення діагностичних критеріїв СН.

· Групування виявлених симптомів у синдроми.

· Визначення провідного синдрому.

· Проведення диференційного діагнозу СН із бронхіальною астмою, нефротичним синдромом, амілоїдозом.

· Формулювання клінічного діагнозу.

· Визначення ступеня втрати працездатності.

· Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги ( Додаток до наказу Міністерства охорони здоров’я України №436 від 03.07.2006 )

Б) Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою

Робота №2: Нейроциркуляторна дистонія

А) Курація хворих в кардіологічному відділенні під конторолем викладача.

Методика виконання практичної роботи

· Збір скарг, анамнез, огляд хворого на НЦД.

· Виявлення клінічних та інструментальних симптомів НЦД.

· Виявлення діагностичних критеріїв НЦД.

· Групування виявлених симптомів у синдроми.

· Визначення провідного синдрому.

· Проведення диференційного діагнозу НЦД із ІХС, кардіоміопатіями.

· Формулювання клінічного діагнозу.

· Визначення ступеня втрати працездатності.

Б) Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою

Програма самопідготовки студентів до заняття

Тема № 1: Серцева недостатність

Теоретичні питання

1. Визначення поняття “гостра” та “хронічна” СН.

2. Етіологія СН.

3. Діагностичні критерії СН.

4. Інтерпретація даних ЕКГ, ЕхоКГ та інших інструментальних і лабораторних методів обстеження у хворих із СН.

5. Диференційний діагноз СН. Систолічна і діастолічна СН, їх диференціація.

6. Схема формулювання діагнозу.

7. Етіопатогенетичні підходи до лікування серцевої недостатності.

8. Прогноз при СН, поняття “серцево-судинного контініуму”, профілактика СН.

Тема № 2 практичного заняття

1. Визначення поняття нейроциркулятрної дистонії.

2. Основні клінічні прояви нейроциркулятрної дистонії.

3. Діагностика нейроциркулятрної дистонії.

4. Основні принципи лікування нейроциркулятрної дистонії.

СЕМІНАРСЬКЕ ЗАНЯТТЯ - 12.30- 14.00 (2 академічні години)

- ОБГОВОРЕННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ.

- ОБГОВОРЕННЯ ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:

1. Визначення поняття “гостра” та “хронічна” СН.

2. Етіологія СН.

3. Діагностичні критерії СН.

4. Інтерпретація даних ЕКГ, ЕхоКГ та інших інструментальних і лабораторних методів обстеження у хворих із СН.

5. Диференційний діагноз СН. Систолічна і діастолічна СН, їх диференціація.

6. Схема формулювання діагнозу.

7. Етіопатогенетичні підходи до лікування серцевої недостатності.

8. Прогноз при СН, поняття “серцево-судиного контініуму”, профілактика СН.

9. Визначення поняття нейроциркулятрної дистонії.

10. Основні клінічні прояви нейроциркулятрної дистонії.

11. Діагностика нейроциркулятрної дистонії.

12. Основні принципи лікування нейроциркулятрної дистонії.

2.Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

Задача 1. Хвора Л., 69 р., страждає на ішемічну хворобу серця, що проявляється загрудинними стискаючими болями при ходьбі до 50 м, задишкою, нічними нападами сухого кашю і ортопное. У 2005 і 2007 рр. перенесла інфаркт міокарда. При нападах болю в серці приймає нітрогліцерин та корвалол. АТ 120/80 мм рт. ст. На ЕКГ: ознаки рубцевих змін по задньо-боковій стінці лівого шлуночка, шлуночкова екстрасистолія.

1. Сформулюйте діагноз.

2. Опишіть очікувані зміни при ехокардіоскопії.

3. Призначте лікування.

Задача 2. Чоловіка В., 48 років, госпіталізували в клініку зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, напади ядухи вночі, перебої в роботі серця, кровохаркання. З анамнезу відомо, що хворіє протягом 15 років на ревмачну хворобу серця. Об΄єктивно: положення в ліжку вимушене, ортопное, набухлі шийні вени, АТ – 110/70 мм рт.ст., ЧСС – 120 уд./хв, пульс – 100 уд./хв, аритмічний. Межі серця розширені вліво, вгору і вправо. Діяльність серця аритмічна, систолічний і діастолічний шум на верхівці, І тон ослаблений, акцент ІІ тону над легеневою артерією. В легенях вологі хрипи в нижніх відділах з обох боків. Живіт при пальпації м΄який, печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 см, при пальпації болюча. На гомілках набряки. Лабораторні показники без змін. ЕКГ: електрична вісь відхилена вправо, фібриляція передсердь з ЧСС 120 за 1 хв., ознаки гіпертрофії лівого та правого шлуночків.

1. Сформулюйте клінічний діагноз.

2. Основні групи препаратів для лікування даного стану.

Тестові завдання:

1. Раннiм рентгенологiчним симптомом лiвошлуночкової недостатностi є:

A. Збiльшення розмiрiв серця та кiлькостi рiдини у плевральних порожнинах.

B. Розширення коренiв легень.

C. Розширення стовбура легеневої артерiї.

D. Так званий "танок коренiв" легень.

E. Перетинковi лiнiї "Керлi".

2. Серцевi глiкозиди не можна поєднувати з:

A. Спiронолактоном.

B. Препаратами калiю.

C. Препаратами кальцiю.

D. Еналаприлом.

E. Гiдралазином.

3. При лiкуваннi хворих iз застiйною серцевою недостатностю з брадикардiєю та вираженою гiпотензiєю використовують такi препарати:

A. Допамiн.

B. Корглiкон.

C. Нiфедипiн.

D. Ефедрин.

E. Дігоксин.

4. Гепато-югулярний рефлюкс є типовим проявом:

A. Асциту.

B. Портальної гiпертензiї.

C. Хронiчного гепатиту з цирозом.

D. Правошлуночкової недостатностi.

E. Облiтерацiї нижньої порожнистої вени.

5. Хворий А., 35 рокiв. Клiнiчно-атиповий кардіалгічний синдром. Розрахункове навантаження 160 Вт, субмакс. частота 160/хв. Виконав на велоергометрі 120 Вт протягом 3 хв. ЧСС 168/хв., АТ 230/120. EКГ без динамiки. Больовий синдром вiдсутнiй. Оцiнiть пробу:

A. Проба негативна

B. Проба позитивна

C. Проба неiнформативна

D. Необхiдне повторне проведення ВЕМ.

E. Необхiдне проведення iнших функцiональних проб

6. Вкажiть показання до проведення проб з ДФН:

A. Гострий iнфаркт мiокарда

B. Недостатнiсть кровообiгу II Б-III ст

C. Декомпенсований цукровий дiабет

D. Нейроциркуляторна дистонія

E. Гострий дифузний мiокардит

7. Хворий Н., 28 р. страждає НЦД. На початковiй ЕКГ негативний Т 2 мм в V₄-V₆. При ДФН на 50 Вт. реверсiя Т без клiнiчних змiн. Ваша тактика:

A. Збiльшити навантаження на 25 Вт.

B. Збільшити навантаження на 50 Вт.

C. Зупинити пробу i контролювати ЕКГ до вiдновлення початкової графiки.

D. Продовжити навантаження до досягнення допустимого рiвня АТ.

E. Продовжити навантаження до досягнення субмаксимальної ЧСС чи до появи ознак iшемiї мiокарда.

Самостійна робота студентів. 14.15-15.00 (1 академічна година).

- перевірка вихідного рівня знань

- тематичний тренінг з “Кроку-2”

- відпрацювання практичних навичок, здача матрикулів.

Форми та методи контролю: тестові завдання, ситуаційні задачі та запитання по практичній роботі.

Студент повинен знати:

· Анатомію та фізіологію серцево-судинної системи.

· Патогенез основних симптомів СН.

· Методи обстеження хворих із СН.

· Функціональні проби для виявлення НЦД

Студент повинен вміти:

· Виявляти основні симптоми СН, НЦД; диференціювати функціональну патологію серця.

· Інтерпретувати результати додаткових методів обстеження, функціональних проб.

· Виписувати рецепти на основні лікарські препарати для лікування СН, НЦД.

3.Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Задача 1: 1.ІХС. Стабільна стенокардія напруги, ІІІ ФК. Післяінфарктний (2005, 2006) кардіосклероз, з порушенням ритму: шлуночкова екстрасистолія. СН ІІ А ст., лівошлуночковий тип, систолічна дисфункція лівого шлуночка. ІІІ ФК (NYHA). 2.Зниження фракції викиду, зони гіпокінезії в задньо-боковому сегменті лівого шлуночка.

3.Гіпохолестеринова дієта, режим навантажень у межах ІІІ ФК. Статини (сімвастатин 20 мг на ніч), аспірин 100 мг/д, селективний бета-адреноблокатор (бісопролол 5 мг/д), ІАПФ (престаріум 5 мг/д), пролонгований нітрат перед навантаженням, періодично препарати метаболічного спрямування (триметазидин по 20 мг тричі на день, або пролонговані форми по 35 мг – двічі на день упродовж 1 місяця)

Задача 2: 1. Ревматична хвороба серця. Мітральна вада серця (недостатність мітрального клапана, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору) ІV стадія. Фібриляція передсердь, перманентна форма з тахіаритмією шлуночків. Міокардитичний кардіосклероз. СН ІІ Б, переважно лівошлуночковий тип із нападами серцевої астми. Легенева гіпертензія. Систолічна дисфункція шлуночків. ІV ФК (NYHA). 2. Сечогінні, ІАПФ, дігоксин, нітрати, після зменшення ознак декомпенсації додати селективний бета-адреноблокатор

Тестові завдання: 1. E. 2. C. 3. A. 4. D. 5. А. 6. D. 7. Е.

4.Джерела інформації: А – Основні:

1. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія" : наказ МОЗ України № 436 від 3.07.2006. – Режим доступу : http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20060703_436.html

2. Діагностика серцевої недостатності (Рекомендації з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів, 2008) // Мистецтво лікування. – 2008. - № 8(54). – С. 19-28.

3. Діагностика та лікування серцевої недостатності (Рекомендації з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів, 2008) // Мистецтво лікування. – 2008. - № 9(55). – С. 17-26.

4. ПередерійВ.Г.,ТкачС.М. Основи внутрішньої медицини Т.2/Підручник для студентів вищих навчальних закладів.-Вінниця:Нова книга,2009.-784с.

5. Справочник по кардиологии/ Под ред.. Целуйко В. И. К.: ТОВ «Доктор-Медиа»,2009.-404с.

6. Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності . Воронков Л. Г. – модератор, робоча група Української Асоціації фахівців з серцевої недостатності.2012.101с

6. Матеріали підготовки до практичних занять

7. Матеріали підготовки до лекції

8. Презентації лекцій

В – Додаткові: 1. Серцево–судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. проф. В. М. Коваленка, проф. М. І. Лутая, проф. Ю. М. Сіренка. – К., 2011. – 96 с.

2. Профилактика сердечной недостаточности. Научный отчет Американской ассоциации сердца (АНА). // Практична ангіологія. – 2008. - № 4 (15). – С. 14-24.

3. Основи внутрішьої медицини: Навчальний посібник / За ред. М.І.Шведа. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2013. - С.120-141.

4. http://www.ukrcardio.org

Методичну вказівку склала доц.. к.м.н. Паламар Т.О.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

12червня 2012 р. протокол № 13

Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри

18 червня 2013 р., протокол №12