Виразкова хвороба та інші виразки шлунку та 12-палої кишки

Вступ: Протягом останніх років в Україні спостерігається значний ріст захворювань органів травлення, що зумовлено складною економічною ситуацією, погіршенням екології, зловживання алкоголем, неконтрольованим прийомом медикаментозних препаратів. Сучасні світові дані про хронічні захворювання шлунка, печінки, підшлункової залози, кишок постійно оновлюються, змінюються погляди на етіологію і патогенез, з’являються нові методи діагностики і лікування захворювань органів травлення. Зокрема, у зв’язку з відкриттям Helicobacter pylori змінилися погляди на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

Виразкова хвороба — це хронічне захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, яке перебігає циклічно, характеризується сезонністю, морфологічно — утворенням виразок слизової оболонки шлунка в період загострення. Виникає виразкова хвороба як наслідок розладів гуморальної та ендокринної регуляції секреторних і моторних процесів, а також порушень захисних механізмів слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Уперше виразку шлунка описав у 1817 р. російський вчений Федір Уден. За кордоном започаткував вивчення виразки шлунка Крувельє, який у 1856 р. узагальнив результати свого тридцятирічного вивчення цього захворювання.

Довгий час вчені визначали виразку шлунка і дванадцятипалої кишки як місцеве захворювання. Згодом було встановлено, що виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки є загальним захворюванням, при якому провідне місце займають розлади механізмів регуляції діяльності шлункових залоз із наступним утворенням так званої пептичної виразки. У вивченні цієї патології велика заслуга М.П. Кончаловського, М.Д. Стражеска, М.М. Губергріца, МЛ. Лепорського, Р.А. Лурії, М.В. Чорноруцького, МЛ. Певзнера, В.М. Смотрова, В.М. Іванова, І.М. Флекеля, К.М. Викова, І.Т. Курцина, Г.Й. Бурчинського, А.П. Пелещука.

Зустрічається це захворювання у людей будь-якого віку, але частіше у віці ЗО —40 років. Американські вчені наводять дані про те, що це захворювання зустрічається у 10 % осіб чоловічої статі. В.І. Маколкін (1987) вважає, що на виразкову хворобу хворіє 5 % дорослого населення. Причому міське населення хворіє на виразкову хворобу частіше, ніж сільське, чоловіки хворіють у 6 —7 разів частіше, ніж жінки.

Етіологія. Виразкова хвороба — це поліетіологічне захворювання. Описано понад 40 факторів ризику виникнення цієї патології. їх можна

розділити на дві великі групи: фактори, які обумовлюють розвиток захворювання, і фактори, що сприяють цьому, патогенна роль яких визначається за наявності основних факторів.

За даними В.І. Маколкіна (1987), до основних факторів ризику виникнення виразкової хвороби відносяться: нервово-психічні напруження, гострі й хронічні психічні травми, баротравми, закриті черепно-мозкові пошкодження, розлади діяльності ендокринних залоз; хронічні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, зокрема гастрит, гастродуоденіт, бульбіт, дуоденіт, які перебігають з пошкодженням слизової оболонки і порушеннями шлункової секреції та моторики; порушення ритму й характеру харчування.

До факторів, які сприяють розвитку виразкової хвороби, відносяться: конституційні й спадкові особливості, у тому числі збільшення кількості парієтальних клітин (тих, що виробляють соляну кислоту), 0 (І) група крові; вплив чинників зовнішнього середовища (ритмічні зміни вологості, атмосферного тиску, температури); паління та зловживання алкоголем; супутні захворювання (гепатит, цироз печінки).

Починаючи з 1983 р. посилено вивчається й інша точка зору щодо етіології виразкової хвороби. Мова йде про роль мікробного інфікування слизової оболонки антрального відділу шлунка, в основному Неlісо-Bасtег руlогі.

Цей мікроорганізм виявляють у переважної більшості хворих на виразкову хворобу. Це анаероб, який розташовується під шаром слизу на поверхні шлункового чи дуоденального епітелію. Інфікування антрального відділу шлунка зростає в разі поверхневого гастриту, незалежно від того, є гастрит самостійним захворюванням чи розвинувся на фоні виразкової хвороби.

Helicobacter pylori (традиційна транскрипція - гелікобактер пілорі) - спіралеподібна грамнегативна бактерія, яка інфікує різні області шлунка і дванадцятипалої кишки. Багато випадків виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритів, дуоденітів, і, можливо, деякі випадки лімфом шлунка і раку шлунка етіологічно пов'язані з інфекцією Helicobacter pylori. Однак у більшості (до 90%) інфікованих носіїв Helicobacter pylori не виявляється ніяких симптомів захворювань.

Спіральна форма бактерії, від якої відбулося родову назву Helicobacter, як вважають, визначає здатність цього мікроорганізму проникати в слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки і полегшує рух бактерії в слизовому гелі, що покриває слизову шлунка.

В 1875 німецькі вчені виявили спіралевидну бактерію в слизовій оболонці шлунка людини. Бактерія не росла в культурі (на відомих у той час штучних поживних середовищах), і це випадкове відкриття було забуто.

В 1893 італійський дослідник Джуліо Біззоцеро описав схожу спіралевидну бактерію, яка живе в кислому вмісті шлунка собак.

В 1899 професор Валерій Яворський з Ягеллонського університету в Кракові, досліджуючи осад з промивних вод шлунка людини, виявив крімбактерій, які нагадували за формою лозини, також деяка кількість бактерій характерною спіралеподібної форми. Він назвав виявлену ним бактеріюVibrio rugula. Він був першим, хто припустив можливу етіологічну роль цього мікроорганізму в патогенезі захворювань шлунка. Його робота на цю тему була включена в польське "Керівництво по захворюваннях шлунка". Однак ця робота не мала великого впливу на решті лікарський і науковий світ, оскільки була написана на польською мовою.

У 1974 році професор І. А. Морозов з Москви виявив спіралеподібні бактерії в матеріалі хворих після ваготомії у внутрішньоклітинних канальцях клітин шлунка, а також у хворих на виразку, яким не робили ваготомії. Однак спосіб вирощування цих бактерій не був відомий мікробіологам, і виявлені бактерії були забуті ще на десять років.

Бактерія була знову відкрита в 1979 австралійським патологом Робіном Уорреном, який потім провів подальші дослідження її разом з Баррі Маршаллом, починаючи з 1981. Уоррену і Маршаллу вдалося виділити й ізолювати цей мікроорганізм з проб слизової оболонки шлунка людини. Вони також були першими, кому вдалося культивувати цей мікроорганізм на штучних поживних середовищах.  В оригінальній публікації .Уоррен і Маршалл висловили припущення, що більшість виразок шлунка і гастритів у людини викликаються інфікуванням мікроорганізмом Helicobacter pylori, а не стресом або гострою їжею, як передбачалося раніше. 

Гістологічний препарат слизової шлунка, що демонструє гелікобактерною гастрит і колонізацію слизової гелікобактер. Забарвлення сріблом по Warthin-Starry.

Медичне і наукове співтовариство повільно і неохоче визнавали патогенетичну роль цієї бактерії у розвитку виразок шлунка і дванадцятипалої кишки і гастритів, внаслідок поширеного в той час переконання, що ніякої мікроорганізм не в змозі вижити скільки-небудь тривалий час в кисломусередовищі шлунка. Визнання науковим співтовариством етіологічної ролі цього мікроба в розвитку захворювань шлунку почало поступово приходити лише після того, як були проведені додаткові дослідження. Один з найбільш переконливих експериментів у цій галузі був поставлений Баррі Маршаллом: він свідомо випив вміст чашки Петрі з культурою бактерії H. pylori, після чого у нього розвинувся гастрит. Бактерія була виявлена в слизовій його шлунку, тим самим були виконані три з чотирьох постулатів Коха. Четвертий постулат був виконаний, коли на другий ендоскопії, через 10 днів після навмисного зараження, були виявлені ознаки гастриту і присутність H. pylori. Потім Маршалл зумів продемонструвати, що він в змозі вилікувати свій гелікобактерною гастрит з допомогою 14-денного курсу лікування солями вісмуту іметронідазолом. Маршалл і Уоррен потім пішли далі і зуміли показати, що антибіотики ефективні в лікуванні багатьох, якщо не більшості, випадків гастриту і виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. 

В 1994 Національний інститут охорони здоров'я США опублікував експертна думка, в якому стверджувалося, що більшість рецидивуючих виразок шлунка та гастритів з підвищеною кислотністю викликаються інфікуванням мікробом H. pylori, і рекомендував включати антибіотики втерапевтичні режими при лікуванні виразкової хвороби шлунка, а також гастритів з підвищеною кислотністю. Поступово накопичувалися дані також про те, що виразки дванадцятипалої кишки та дуоденіти також асоційовані з інфікуванням H. Pylorі.В 2005 першовідкривачі медичного значення бактерії Робін Воррен і Баррі Маршалл були удостоєні Нобелівської премії з медицини. До того як стала зрозуміла роль інфекції H. pylori в розвитку виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки та гастритів, виразки та гастрити зазвичай лікували ліками, які нейтралізують кислоту ( антациди) або знижують її продукцію в шлунку

( інгібітори протонного насоса, блокатори H2-гістамінових рецепторів, М-холінолітики та ін.) Хоча таке лікування в ряді випадків бувало ефективним, виразки та гастрити вельми часто рецидивировали після припинення лікування. Вельми часто використовуваним препаратом для лікування гастритів і виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки був субсаліцілат вісмуту (пепти-бісмол). Він часто був ефективний, але вийшов з ужитку, оскільки його механізм дії залишався незрозумілим. Тепер стало ясно, що ефект пепти-бісмола був обумовлений тим, що солі вісмуту діють на H. pylori як антибіотик. Сьогодні більшість випадків виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритів і дуоденітів з доведеною лабораторними тестами гелікобактерною етіологією, особливо в розвинених країнах, лікують антибіотиками, ефективними проти H. pylori.

Хоча H. pylori залишається найбільш медично значущої бактерією, здатної мешкати в шлунку людини, в інших ссавців і деяких птахів були знайдені інші представники роду Helicobacter. Деякі з них можуть заражати і людину. Види роду Helicobacter були також виявлені в печінки деяких ссавців, причому вони здатні викликати ураження і захворювання печінки.

Бактерія була спочатку названа Campylobacter pyloridis в 1985, потім назву було виправлено відповідно до правил латинської граматики наCampylobacter pylori у 1987 році ^[19], і тільки в 1989, після того, як аналіз послідовностей ДНК цієї бактерії показав, що насправді вона не належить до роду Campylobacter , Її і близькі їй види виділили в окремий рід, Helicobacter Goodwin et al. 1989 . Слово в pylōri в назві є формою родового відмінка від "pylōrus" (воротар шлунка, циркулярний жом, перекриває прохід з шлунку в дванадцятипалу кишку), яке, в свою чергу, походить віддр.-греч. πυλωρός , Що означає буквально "сторож".

Багато видів роду Helicobacter є патогенними для людини і тварин і мешкають в ротовій порожнині, шлунку, різних відділів кишечника людини і тварин (патогенними для людини і тварин крім H. pylori є також види H. nemestrinae, H. acinonychis, H. felis, H. bizzozeronii і H. salomonis)). Найбільший рівень подібності за результатами ДНК-ДНК гібридизації відзначений між видами H. pylori і H. mustelae.

Види роду Helicobacter є єдиними відомими на сьогоднішній день мікроорганізмами, здатними тривало виживати в надзвичайно кислому вмісті шлунка і навіть колонізувати його слизову.

Розроблено багато методів визначення як внутрішньовидової диференціації штамів H. pylori, так і для диференціювання від інших видів родуHelicobacter, такі як біотіпіческіе, і серологічні методи, методи визначення уреазний активності і токсінообразованія, так і молекулярні - білковийелектрофорез клітинного лізату, метод визначення поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів (ПДРФ), полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР),секвенування 16S рибосомальної РНК^. Показаний високий рівень внутрішньовидового поліморфізму штамів H. pylori в порівнянні з вкрай близьким видом H. mustelae, котрі виявляють високий рівень консерватизму. Поліморфізм полягає в однонуклеотидних замінах, а також великих внутрішньогеномних перебудовах, і високих частотах трансформації. 

Типові штами H. pylori: ATCC 43504, DSM 4867, JCM 7653, LMG 7539, NCTC 11637.

Розміри і схематичне будова H. pylori

Helicobacter pylori - спиралевидная грамнегативна бактерія, близько 3 мкм в довжину, діаметром близько 0,5 мкм. Вона володіє 4-6 джгутиками і здатністю надзвичайно швидко рухатися навіть в густого слизу або агарі. Вона мікроаерофільні, тобто вимагає для свого розвитку наявності кисню, але в значно менших концентраціях, ніж містяться в атмосфері.

Бактерія містить гидрогеназой, яка може використовуватися для отримання енергії шляхом окислення молекулярного водню, продукованого іншими кишковими бактеріями.  Бактерія також виробляє оксидазу, каталазу і уреазу.

Helicobacter pylori має здатність формувати біоплівки, що сприяють несприйнятливості бактерії до антибіотикотерапії та захищають клітини бактерій від імунної відповіді хазяїна. Припускають, що це збільшує її виживання в кислому й агресивному середовищі шлунку.

У несприятливих умовах, а також в "зрілих" або старих культурах Helicobacter pylori має здатність перетворюватися з спіралевидної в круглу або кулясту кокковидной форму. Це сприяє її виживанню і може бути важливим фактором в епідеміології і поширенні бактерії. Кокова форми бактерії не піддається культивуванню на штучних живильних середовищах (хоча може спонтанно виникати в міру "старіння" культур), але була виявлена в водних джерелах в США та інших країнах. Кокова форми бактерії також має здатність до адгезії до клітин епітелію шлунка in vitro.

Кокковидной клітини відрізняються деталями будови клітинної стінки (переважанням N-ацетил-D-глюкозаміну-β (1,4)-N-ацетілмураміл-L- Ала -D- Глю мотиву в пептидогліканів клітинної стінки (GM-дипептида)), зміна будови клітинної стінки призводить до невпізнавання бактерії імунною системою господаря (бактеріальна мімікрія).

Електронно-мікроскопічна фотографія H. pylori

Відомо кілька штамів Helicobacter pylori, і геном трьох з них повністю секвенований. Геном штаму "26695" представлений кільцевої двуцепочечной молекулою ДНК розміром 1667867 пар основ, і містить 1630 генів, з яких 1576 кодують білки, частка Г + Ц пар становить 38 моль %. Геном штаму "J99" представлений кільцевої двуцепочечной молекулою ДНК розміром 1643831 пар основ, і містить 1535 генів, з яких 1489 кодують білки, частка Г + Ц пар становить 39 моль %. Два вивчених штаму демонструють значні генетичні відмінності, до 6% нуклеотидів у них різні.

Вивчення геному H. pylori ведеться в основному з метою поліпшити наше розуміння патогенезу гастритів і виразкової хвороби шлунка, причин здатності цього мікроорганізму викликати захворювання. На даний момент в базі даних геному Helicobacter pylori 62 гена віднесені до категорії "генів патогенних" (тобто їх наявність у бактерії корелює з її патогенністю). Обидва вивчених штаму мають загальний "острів патогенності" (загальну послідовність генів, що мають відношення до вірулентності і патогенності H. pylori) завдовжки близько 40 Кб, так званий Cag. Ця ділянка містить понад 40 генів. Він зазвичай відсутня у штамів, які виділені від людей, які є безсимптомними носіями H. pylori.

Ген cagA кодує один з найважливіших білків вірулентності H. pylori. Штами, які мають ген cagA асоціювання зі здатністю викликати важкі форми виразки шлунка. Ген cagA кодує білок довжиною 1186 амінокислотних залишку. Білок cagA транспортується всередину клітин, де він порушує нормальне функціонування цитоскелету. Острів патогенності Cag складається з приблизно 30 генів, що кодують складну систему секреції типу IV. Після адгезії H.pylori до клітин епітелію шлунка, cagA впорскується в клітку за допомогою системи секреції типу IV. Білок cagA фосфоліріруетсятірозіновимі протєїнкиназамі клітини і взаємодіє з фосфатазою Src, змінюючи морфологію клітин.Вірулентні штами H. pylori здатні активуватирецептор епідермального фактора росту (epidermal growth factor receptor, EGFR), мембранний білок з тірозінкіназной доменом. Активація EGFR H.pylori асоційована зі зміненою сигнальної трансдукції та зміною профілю експресії генів клітини господаря, що може впливати на перебіг патологічного процесу. Показана синергетичність дії генів babA2, cagA, і s1 vacA при патологічному процесі, залучених в метаплазії кишечнику.Продукти генів cagA іbabA2 ідентифікуються імуногістохімічно, гістологічно і при допомозі in situ гібридизації при метаплазії кишечнику та злоякісних новоутвореннях шлунка, асоційованих з гелікобактерною інфекцією і можуть служити можливими діагностичними маркерами. 

Також ідентифіковані деякі гени, асоційовані зі здатністю до колонізації епітелію шлунка, такі як flg, flh, tlp (відповідають за наявність джгутиків іхемотаксис), ureA, nixA, amiE (гени, що відповідають за синтез уреази і продукцію аміаку), fur, pfr, fecA, frpB (гени, що відповідають за метаболізмзаліза), sod, hptG (відповідь на стрес), і algA, rfaJ, lpxB (гени, що відповідають за біосинтез ліпополісахариду і екзополісахариду). Показана роль у реакціях Helicobacter pylori на зовнішні подразники продукту гена tlpD, імовірно кодує сенсорний білок.

Фактори вірулентності H. pylori

Здатність H. pylori колонізувати слизову оболонку шлунку і викликати гастрит або виразку шлунка залежить не тільки від стану імунітету організму господаря, але і від індивідуальних особливостей конкретного штаму бактерії. 

Одним з важливих факторів вірулентності гелікобактера є наявність у нього джгутиків, завдяки яким забезпечується швидкий рух мікроорганізму в шарі густого слизу, що захищає слизову шлунка від впливу кислоти, її хемотаксис в місця скупчення інших бактерій цього виду і швидка колонізація слизової.

Ліпополісахариди і білки зовнішньої оболонки бактерії мають властивість адгезії до зовнішньої оболонки мембран клітин слизової шлунка. Крім того, ліпополісахариди зовнішньої оболонки H. pylori викликають імунну відповідь організму хазяїна і розвиток запалення слизової.

Секретуються бактерією в зовнішнє середовище літичні ферменти - муціназа, протеаза, ліпаза - викликають деполімерізацию і розчинення захисного слизу (складається в основному з муцину) і пошкодження слизової шлунка.

Молекулярна модель уреази H. pylori

Дуже важливу роль у вірулентності бактерії і в її здатності виживати в кислому вмісті шлунка відіграє секреція бактерією уреази - ферменту, що розщеплює сечовину з утворенням аміаку. Аміак нейтралізує соляну кислоту шлунка і забезпечує бактерії локальне підтримку комфортного для неїpH (близько 6-7).

Продукція гелікобактер різних екзотоксинів, зокрема, вакуолізуються екзотоксину (продукту гена vacA), також викликає вакуолізацію, пошкодження і загибель клітин слизової шлунка.

Спеціальна "інжекційний система", наявна у H. pylori, призначена для безпосереднього впорскування в клітини слизової оболонки шлунка різних ефекторних білків (зокрема, продуктів гена cagA), що викликають запалення, підвищення продукції інтерлейкіну-8 ^[39], пригнічення апоптозу і надмірний ріст певних типів клітин. Вважають, що саме цим обумовлена спостерігається при інфікуванні гелікобактер гіперплазія парієтальних (кислотоутворюючих) клітин шлунка, гіперсекреція соляної кислоти і пепсину, і в кінцевому підсумку підвищення ймовірності раку шлунка. 

Штами H. pylori, виділені від хворих з виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, як правило, виявляють велику біохімічну агресивність, ніж штами, виділені від хворих з гастритом, а штами, виділені від хворих з гастритом, зазвичай більш агресивні і вірулентніші, ніж штами, виділені від безсимптомних носіїв. ^[38] Зокрема, штами, виділені від хворих з виразковою хворобою, частіше бувають cagA-позитивними (тобто продукуючимибета cagA ефекторні білки). Штами, виділені від хворих з гастритом, частіше продукують екзотоксин vacA, ніж штами, виділені від безсимптомних носіїв.

Схематичне зображення патогенезу виразки шлунка

На початковому етапі після потрапляння в шлунок H. pylori, швидко рухаючись за допомогою джгутиків, долає захисний шар слизу і колонізує слизову оболонку шлунка. Закріпившись на поверхні слизової, бактерія починає виробляти уреазу, завдяки чому в слизовій оболонці і шарі захисного слизу поблизу від зростаючої колонії зростає концентрація аміаку і підвищується pH. За механізмом негативного зворотного зв'язку це викликає підвищення секреції гастрину клітинами слизової шлунка і компенсаторне підвищення секреції соляної кислоти і пепсину, з одночасним зниженням секреції бікарбонатів.

Муціназа, протеаза та ліпаза, що виробляються бактерією, викликають деполімерізацию і розчинення захисного слизу шлунка, в результаті чого соляна кислота і пепсин одержують безпосередній доступ до оголеної слизової шлунка і починають її роз'їдати, викликаючи хімічний опік, запалення і виразку слизової оболонки.

Екзотоксин VacA, що виробляється бактерією, викликають вакуолізацію і загибель клітин епітелію шлунка.Продукти гена cagA викликають дегенерацію клітин епітелію шлунка, викликаючи зміни фенотипу клітин (клітини стають видовженими, набуваючи так званий "колібрі фенотип". Залучені запаленням (зокрема, секрецією інтерлейкіну-8 клітинами слизової шлунка) лейкоцити виробляють різні медіатори запалення, що призводить до прогресування запалення і виразки слизової, бактерія також викликає окислювальний стрес і запускає механізм програмованої клітинної смерті клітин епітелію шлунка. 

Імуногістохімічна забарвлення H. pylori вб

іоптаті

 слизової шлунка.

Діагностика гелікобактерної інфекції зазвичай проводиться шляхом опитування хворого на наявність диспептичних скарг і симптомів і потім виконання тестів, що підтверджують або спростовують наявність інфекції.

Неінвазивні (що не вимагають ендоскопії) тести на наявність гелікобактерної інфекції включають визначення титру антитіл в крові до антигенів H.pylori, визначення наявності антигенів H. pylori в калі, а також уреазний дихальний тест, що складається в тому, що пацієнт випиває розчин міченої вуглецем ¹⁴ C-або ¹³ C сечовини, яку бактерія розщеплює з утворенням, відповідно, ¹⁴ C-або ¹³ C-двоокису вуглецю, яку потім виявляють у видихуваному повітрі за допомогою мас-спектрометрії або діодним лазерної спектроскопії.

Існують також уреазний дихальний тест, засновані на визначенні концентрації аміаку в повітрі, що видихається. Дані методи передбачають прийом пацієнтом сечовини нормального ізотопного складу і наступний вимір концентрації аміаку за допомогою газоаналізатора. До переваг методу можна віднести невисоку вартість обстеження, швидкість отримання результатів, високу чутливість (96%), значно меншу вартість устаткування в порівнянні з мас-спектрографами. Однак цей метод діагностики не пройшов достатні клінічні випробування. Володіє високим відсотком хибнопозитивних результатів і не застосовується за межами пострадянського простору .

Проте найнадійнішим і "референсним" методом діагностики гелікобактерної інфекції залишається біопсія, вироблена під час ендоскопічного обстеження шлунка та дванадцятипалої кишки. Взяту при біопсії тканину слизової піддають швидкого тестування на наявність уреази і антигенів H.pylori, гистологическому дослідженню, а також культуральному дослідженню з виділенням збудника на штучних поживних середовищах.

Жоден з методів діагностики інфекції не є повністю достовірним і захищеним від діагностичних помилок і невдач. Зокрема, результативність біопсії в діагностиці гелікобактерної інфекції залежить від місця взяття біоптату, тому при ендоскопічному дослідженні обов'язково взяття біоптатів з різних місць слизової шлунка. Тести на наявність антитіл до антигенів H. pylori мають чутливість всього лише від 76% до 84%. Деякі ліки можуть вплинути на активність уреази, що продукується гелікобактер, в результаті чого при дослідженні уреазний активності за допомогою міченої сечовини можуть вийти помилково негативні результати.

H. pylori в слизовій шлунка.Забарвлення за Романовським-Гімза.

Зараження H. pylori може супроводжуватися симптомами або протікати безсимптомно (без будь-яких скарг з боку інфікованої). Передбачається, що до 70% випадків інфекції протікають безсимптомно і що близько 2/3 населення Землі інфіковано гелікобактер, що робить цю інфекцію найпоширенішої у світі. Істинна частота зустрічальності безсимптомного носійства гелікобактера варіює від країни до країни. У розвинених країнах Заходу ( Західна Європа, США, Австралія) ця частота становить приблизно 25%; вона значно вище в країнах так званого "третього світу", а також у посткомуністичних країнах Східної Європи і особливо в країнах колишнього Радянського Союзу. У країнах третього світу і в посткомуністичних країнах, внаслідок порівняно низьких санітарних стандартів та умов не рідкістю є виявлення гелікобактерної інфекції у дітей і підлітків. ВСполучених Штатах та Західній Європі гелікобактер найчастіше виявляється у старших вікових категоріях (близько 50% у осіб старше 60 років, у порівнянні з 20% у осіб молодше 40 років) і в найбільш бідних соціально-економічних шарах.

Різниця в частоті зустрічальності гелікобактерної інфекції в розвинених країнах Заходу і в країнах "третього світу" приписується більш суворому дотриманню гігієнічних стандартів та широкому використанню антибіотиків. Проте з часом стала проявлятися проблема антибіотикостійкість H.pylori.  В даний час багато штамів в Європі, США і навіть в країнах, що розвиваються вже стійкі до метронидазолу.

Гелікобактер був виділений з калу, слини і зубного нальоту інфікованих пацієнтів, що пояснює можливі шляхи передачі інфекції - фекально-оральний або орально-оральний (наприклад, при поцілунках, користуванні загальним посудом, загальними столовими приборами, загальною зубною щіткою або анілінгус). Можливо (і досить часто зустрічається) зараження гелікобактер в закладах громадського харчування^.Іноді можливе зараження через інфіковані ендоскопи при проведенні діагностичної гастроскопії.

H. pylori в слизовій шлунка. Забарвлення гематоксилін-еозином.

Вважається, що під час відсутності лікування H. pylori, одного разу колонізувати слизову оболонку шлунку, може існувати протягом усієї життялюдини незважаючи на імунну відповідь господаря. Однак у літніх людей, а також у хворих з давно існуючим гастритом, гелікобактерної інфекції, ймовірно, може самостійно зникати, оскільки з віком або з давністю захворювання гастритом слизова шлунка стає все більш атрофічною, тонкою і менш сприятливою для проживання цього мікроба. Разом з тим, атрофічний гастрит у літніх або гастрит, який перейшов в стадію атрофічного гастриту після багатьох років хвороби, піддається лікуванню набагато важче, ніж гелікобактерною гастриту.

Відсоток гострих гелікобактерної інфекції, які переходять у хронічну персистуючу форму, точно не відомий, проте в декількох дослідженнях, в яких вивчався природний плин хвороби без лікування в людських популяціях, повідомлялося про можливість спонтанного самозцілення (спонтанної елімінації мікроба-збудника). 

Критика теорії вирішальної ролі Helicobacter pylori у виникненні та розвитку виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки

Скептично налаштовані щодо інфекційної теорії виразки шлунка та дванадцятипалої кишки фахівці наводять такі аргументи:

• Ні сам Баррі Маршалл, ні його послідовники після самозаражения H. pylori жодного разу не захворіли на виразкову хворобу, а тільки гастритом.
• Як правило, виразкові дефекти зустрічаються у вигляді одиночних утворень, хоча інфекція H. pylori може зачіпати значну частину органу.
• Інфекційна теорія не пояснює циклічність захворювання: "рецидив-ремісія-рецидив".
• Відсоток заражених H. pylori при важких формах виразкової хвороби значно менше, ніж при неускладнених. Деякі дослідники називають такі цифри: якщо при неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки інфіковані H. pylori становлять близько 95%, інфіковані H. pyloriпри неускладненій виразці шлунка - 75-80%, то при ускладненій рубцево-виразковий пілородуоденальним суб-і декомпенсованих стенозомвиразці, H. pylori є тільки у 50% хворих, ускладнених кровотечею - у 40%, перфорацією - у 40-70%.
• Інфекційна теорія не пояснює сезонність загострень виразкової хвороби.
• Є дослідження, що доводять на великому статистичному матеріалі, що повна ерадикація H. pylori майже в два рази збільшує ймовірність розвитку рефлюкс-езофагіту, стравоходу Баррета і кардіоезофагеальной аденокарциноми, а також те, що наявність H. pylori в тілі шлунка знижує ризик розвитку онкологічних захворювань кардіального відділу шлунка.
• Інфекційна теорія не пояснює і не враховує відомі факти про порушення секреції мелатоніну у виразкових хворих.

Відзначається, що у зв'язку з великим числом носіїв H. pylori (у Росії - до 75% населення) після ерадикації відсутні будь-які гарантії відсутності реінфекції, більш того, вона досить імовірна. Критики інфекційної теорії зазвичай підходять до виразкової хвороби, як до системного гастроентерологічних захворювань, в розвитку якого грають найважливішу роль, в тому числі, психосоматичні та психосоціальні чинники.

Патогенез. Під впливом зазначених вище етіологічних факторів порушується функціональний стан кори великих півкуль і гіпоталамо-гіпофізарної системи, підвищується активність парасимпатичної частини вегетативної нервової системи, унаслідок чого посилюються секреція шлункового секрету та моторна функція шлунка. Усе це в поєднанні зі спадково-конституційними особливостями (збільшення кількості парієтальних клітин) підвищує активність кислотно-пептичного фактора. До речі, цьому сприяє також підвищення рівня гастрину (як наслідок збільшення секреції кортизону наднирковими залозами), бо при цьому захворюванні посилюється функція передньої частки гіпофіза. До того ж, зміна функціональної активності надниркових залоз призводить до зниження опірності слизової оболонки щодо дії кислотно-пептичного фактора. Поряд з цим відбувається зниження регенераторної здатності слизової оболонки, падає захисна функція слизистого бар'єра (унаслідок зменшення секреції слизу), порушується моторна функція шлунка, прискорюється його спорожнення.

За сучасними уявленнями, обсіменіння слизової оболонки гастродуоденальної зони Неlісо-Bасtег руlогі є важливим фактором рецидиву виразки.

Що ж стосується виразкової хвороби шлунка, то при цьому захворюванні сповільнюється евакуація шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку.

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки найбільше значення має підвищення активності кислотно-пептичного фактора в поєднанні з прискореним спорожненням шлунка. У разі виразки шлунка провідне значення має ураження слизової оболонки шлунка внаслідок зниження її регенераторної здатності. До того ж при виразковій хворобі шлунка має місце зниження ефективності слизистого (мукоциліарного) бар'єра в поєднанні зі сповільненням евакуації шлункового вмісту.

У нормі слизова оболонка шлунка і дванадцятипалої кишки резистентна до дії агресивних факторів шлункового і дуоденального вмісту. До них належать соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти, ізолецитини, прозапальні простагландини.

До факторів захисту слизової оболонки шлунка відносять мікроциркуляцію в слизовій оболонці, секрецію слизу і панкреатичного соку, регенерацію покривного епітелію, локальний синтез протизапальних простагландинів. Пошкодження слизової оболонки з утворенням виразок, ерозій і запалення пов'язують з переважанням факторів агресії над факторами захисту, Окремо треба розглядати патогенез виразки тіла шлунка і пілоричного відділу, а також пі лоро дуоденальних та постбульбарних виразок.

До місцевих механізмів виразкоутворення в тілі шлунка поряд зі зниженням захисного слизового бар'єра (концепція Холангера) внаслідок запалення слизової оболонки відносять порушення муциноутворення, процесів регенерації шлункового епітелію, кровообігу, локального синтезу простагландинів, сповільнення і нерегулярність евакуації вмісту шлунка, тривалий антральний стаз хімусу, зяяння воротаря, дуодено-гастральний рефлюкс, ретродифузію Н+.

Виразкоутворення в слизовій оболонці пілор(дуоденальної зони пов'язують з тривалою гіперхлоргідрією і пептичним протеолізом, зумовленим гіперваготонією, гіпергастринемією і гіперплазією головних залоз шлунка. Цьому сприяють гастродуодеиальна дисмоторика, неефективна нейтралізація вмісту шлунка лужним компонентом дванадцятипалої кишки, тривале локальне закислення пілородуоденального середовища (ацидофікація).

Основним морфологічним субстратом виразкової хвороби у фазі загострення є виразковий дефект слизової оболонки і пов'язаний з ним активний гастродуоденіт і рефлюкс-езофагіт, а у фазі ремісії — рубцеві зміни слизової оболонки і неактивний хронічний гастродуоденіт.

Абсолютну тропність до шлункового епітелію має Неlісо-Bасtег руlогі. Уздовж країв дуоденальної виразки ці мікроорганізми знаходять

виключно в зонах шлункової метаплазії. Хелікобактерзатяжний гастрит є фоном для формування ерозивно-виразкових уражень шлунка і дванадцятипалої кишки.

Неlісо-Bасtег руlогі виявляють за допомогою морфологічних методів дослідження в біоптатах слизової оболонки. Розрізняють 3 ступені обсіменіння слизової оболонки: слабку (до 20 мікробних тіл у полі зору), середню (до 50 мікробних тіл у йолі зору) і високу (понад 50 мікробних тіл у полі зору).

Біохімічний метод базується на гідролізі сечовини під впливом хелікобактерної уреази (при цьому утворення аміаку ідентифікують за допомогою індикатора забарвлення середовища).

Розроблено й імунологічний метод верифікації Неlісо-Bасtег руlогі у слизовій оболонці — виявлення антитіл до Неlісо-Bасtег руlогі в крові, чутливість і точність цього методу становить 96 %.

Як уже зазначалося, найбільш перспективним нині є «13С Дихальний тест» діагностики ґелікобактерної інфекції, специфічність якого становить 100 %, а чутливість 96 % (В.Г. Передерій, 1989, 2002). Суть його полягає у використанні стабільного ізотопу для визначення уреаз-ної активності мікроорганізму під час аналізу видихуваного пацієнтами СО2, який утворюється при розкладанні прийнятого напередодні всередину апельсинового соку з міченою сечовиною (система ІRІS фірми «Wаgnег», Німеччина). Після досягнення стійкого клінічного ефекту і в разі негативного «дихального тесту» контрольну фіброгастродуодено-сконію та біопсію з подальшим морфологічним дослідженням наявності Неlісо-Bасtег руlогі в слизовій оболонці не проводять. При ерадикації ґелікобактерної інфекції дуоденальні виразки практично завжди загоюються, а ймовірність рецидиву мінімальна.

Класифікація виразкової хвороби (пептичної виразки) шлунка і дванадцятипалої кишки [з використаннями рекомендацій Г.Й. Вурчипського, В.Ю. Кушніра (1973), 0.1. Самсона (1979), В.Х. Василенка та співавторів (1987), П.Я. Григор'єва (1990), В.Г. Передерій та співавторів (1997), 1.1. Дегтярьової (1999) з уточненнями (МКХ-10))}

Стадії

I — неускладнена виразкова хвороба, що вперше виявлена (гостра або хронічна без рубцевої деформації) та неускладнена виразкова хвороба з легким перебігом.

II — неускладнена виразкова хвороба з частими рецидивами (щорічно).

Ш - ускладнена виразкова хвороба.

IV— рецидив виразкової хвороби після оперативного лікування.

За наявності Неlісо-Bасtег руlогі

Н. руlогі-позитивна;

Н. руlогі-негативна.

За локалізацією

виразка шлунка — кардіальна, малої або великої кривини; передньої або задньої стінок, астральна, воротаря (гостра без кровотечі абоперфорації; хронічна без кровотечі або перфорації);

виразка дванадцятипалої кишки — цибулини, позацибулинного відділу (гостра без кровотечі або перфорації; хронічна без кровотечі або перфорації);

поєднані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (гостра без кровотечі або перфорації; хронічна без кровотечі або перфорації);

виразки гастроентероанастомозу (гостра без кровотечі або перфорації; хронічна без кровотечі або перфорації);

неуточненої локалізації (гостра або хронічна без кровотечі або перфорації).

За розмірами виразкового дефекту

мала виразка;

середніх розмірів (у шлунку — 1 — 2 см; у дванадцятипалій кишці — 0,3 — 0,5 см);

велика (у шлунку — 2 — 4 см; у дванадцятипалій кишці — 0,6 —1 см);

гігантська (у шлунка — 5 см і більше).
Клінічні варіанти

типовий;

гастритичнии;

юнацький;

«пізня» виразка;

«німа» виразка;

змішаний.
За перебігом

легкий;

середньої важкості;

важкий.
Періоди

загострення з рецидивом виразки (фази рецидиву— гостра, підгостра, рубцювання та епітелізації);

загострення без рецидиву виразки;

ремісія (стійка, нестійка).
Ускладнення

стеноз вихідного відділу шлунка, цибулини дванадцятипалої кишки, позацибулинного відділу дванадцятипалої кишки;

пенетрація;

перфорація (при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточненій пептичній виразці);

кровотеча (при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточненій пептичній виразці);

кровотеча та перфорація (при гострій пептичній виразці; при хронічній або неуточненій пептичній виразці);

кальозна виразка;

малігнізація.

Приклади формулювання діагнозу

Виразкова хвороба І стадії. Н. руlогі-позитивна, упершее виявлена гостра мала виразка дванадцятипалої кишки, типовий варіант.

Виразкова хвороба І стадії. Н. руlогі-негативна, упершее виявлена хронічна «пізня» виразка малої кривини шлунка середніх розмірів, період помірного загострення.

Виразкова хвороба І стадії. Н. руlогі-негативна, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки, юнацький варіант, легкий перебіг, період помірного загострення.

Виразкова хвороба І стадії. Н. руlогі-позитивна, хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки (фаза рубцювання та епітелізації), змішаний варіант, легкий перебіг, період помірного загострення.

Виразкова хвороба II стадії. Н. руlогі-негативна, хронічна виразка малої кривини шлунка середніх розмірів (підгостра фаза), гастритичний варіант, важкий перебіг, період помірно вираженого загострення.

Виразкова хвороба II стадії. Н. руlогі-позитивна, хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки (гостра фаза), типовий варіант, перебіг середньої важкості, період вираженого загострення.

Виразкова хвороба II стадії. Н. руlогі-негативна, ерозивний бульбіт, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки, юнацький варіант, перебіг середньої важкості, період загострення,

Виразкова хвороба III стадії. Н. руlогі-позитивна, хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки (гостра фаза), типовий варіант, важкий перебіг, період вираженого загострення. Кровотеча (25.01.02).

Виразкова хвороба III стадії. Н. руlогі-позитивна, хронічна виразка астрального відділу шлунка (гостра фаза), рубцево-виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки, змішаний варіант, важкий перебіг, період вираженого загострення. Перфорація (25.01.02).

Виразкова хвороба III стадії. Н. руlогі-негативна, хронічна велика виразка пілоричного відділу шлунка (гостра фаза), гастритичний варіант, важкий перебіг, період вираженого загострення. Стеноз пілоричного відділу шлунка.

Виразкова хвороба IV стадії. Н. руlогі-иозитивна, хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки (підгостра фаза), типовий варіант, перебіг середньої важкості, період вираженого загострення. Постваготомний синдром (СПВ 25.06.99).

Виразкова хвороба IV стадії. Н. руlогі-негативна, пептична виразка гастроентероанастомозу (гостра фаза), змішаний варіант, важкий перебіг, період помірного загострення. Постгастрорезекційний синдром (резекція 2/3 шлунка 25.06.99).

Клінічні особливості виразкової хвороби залежно від локалізації виразки

Виразкова хвороба шлунка. При виразці кардіального відділу або задньої стінки шлунка біль локалізується за грудниною та іррадіює в ліве плече, нагадуючи стенокардію. Біль при виразці пілородуоденальної зони іррадіює в спину, праве підребер'я, під праву лопатку. Біль при виразці тіла шлунка локалізується в надчеревній ділянці зліва біля мечоподібного відростка й нікуди не іррадіює.

Характерна ритмічність болю та зв'язок з вживанням їжі. На це ще в 1910 р. звернув увагу Мойнігейн. Він підкреслив, що для виразки шлунка характерний так званий ранній біль — через 15 — 20 хв після їди. Якщо виразка локалізується в кардіальній частині або на задній стінці шлунка, то біль з'являється відразу після їди. На виразку антрального (препілоричного) відділу шлунка вказує голодний біль, який виникає через 2 — 3 год після їди або пізно вночі. Біль триває, допоки не настане спорожнення шлунка. Вираженість болю залежить й від кількості їжі: чим більше хворий з'їдає, тим сильнішим і тривалішим є біль, що зумовлено сповільненням евакуації хімусу зі шлунка. Секреторна функція шлунка в нормі або знижена.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Зустрічається переважно в молодих чоловіків. У жінок її визначають у період клімаксу. Здебільшого виразковий дефект локалізується в цибулині дванадцятипалої кишки на задній її стінці. Проте іноді знаходять так звані виразки, які «цілуються», тобто такі, що локалізуються на задній і на передній стінках цибулини дванадцятипалої кишки.

Головною ознакою виразки дванадцятипалої кишки є біль у надчеревній ділянці через 1,5 — 3 год після їди. Це так званий пізній, голодний або нічний біль, який минає після приймання їжі або лугів. Формула Мойнігейна для виразки дванадцятипалої кишки гака: біль - їжа — спокій. Біль локалізується у правому верхньому квадранті живота.

У хворих із супутнім дуоденітом спостерігається впертий нічний біль. Іноді біль не пов'язаний з їжею і має проникаючий, ріжучий характер або тупий, ниючий. Дуже характерним є сезонність болю із чітко вираженими періодами загострень весною та восени. Зміна характеру болю може бути ознакою розвитку ускладнень. При пенетрації в підшлункову залозу біль з'являється в лівому верхньому квадранті живота й іррадіює у хребет. У разі пенетрації в жовчний міхур біль локалізується у правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, спину.

Блювання — Друга важлива ознака виразки дванадцятипалої кишки. Воно настає, як правило, на висоті болю і приносить хворому явне поліпшення.

Печія — третя характерна ознака виразки дванадцятипалої кишки. Під печією розуміють своєрідні відчуття печіння в ділянці нижньої третини груднини, що виникають періодично. Печія може бути еквіва

лентом болю, вона, як і біль, виникає через 2 — 3 год після їди, може посилюватись у разі зміни положення тіла, поворотах тулуба, нахилах донизу. Щоб усунути печію, хворі вживають харчову соду й швидко стають «содоманами». Виникнення печії зумовлено передусім рефлюксом, тобто зворотним поступанням вмісту шлунка в стравохід унаслідок зниження тонусу кардіального замикача і підвищення впутрішньошлункового тиску. Окрім рефлюксу, у розвитку печії велике значення має езофагіт - запалення стравоходу.

Для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки характерні також нудота, відрижка кислим, здуття живота, впертий закреп з випорожненнями у вигляді калу вівці.

Під час фізикального обстеження знаходять синдром вегетативної дисфункції (підвищене потіння, червоний і білий дермографізм, розлади сну, підвищену дратівливість), локальну болючість і напруження м'язів у надчеревній ділянці і пілородуоденальній зоні, посилену перистальтику шлунка і спастичний стан товстої кишки.

Секреторна функція шлунка підвищена, причому в період як базальної, так і стимульованої секреції (пангіперхлоргідричний, гіперпарієтальний, гіперреактивний типи шлункового кислотоутворення). Це стосується й секреції пепсину, унаслідок чого зростає так звана кислотно-пептична агресія щодо слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Електрогастрограма (дослідження моторної функції шлунка) дає можливість виявити при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки підвищення біопотенціалів шлунка, прискорення перистальтичних хвиль, симптоми пойкілоперистальтики (різна частота і величина перистальтичних хвиль). У разі виразки шлунка на електрогастрограмі реєструють зниження біоелектричної активності шлунка і сповільнення евакуації хімусу зі шлунка.

Рентгенологічно знаходять такі ознаки: при виразці шлунка: «нішу» з конвергенцією складок; при виразці дванадцятипалої кишки — деформацію цибулини дванадцятипалої кишки, спазм воротаря, дискінезію цибулини, підвищення тонусу і перистальтики дванадцятипалої кишки, зуб-частість контурів слизової оболонки цибулини, гіперсекрецію шлунка.

Діагноз підтверджують шляхом фіброезофагогастродуоденоскопії, при якій виявляють виразковий дефект, гіперемію та набряклість слизової оболонки довкола виразки, уточнюють їх локалізацію, розміри, характер країв, беруть з них клаптик тканини для морфологічного дослідження.

Особливі форми виразкової хвороби. 1. Виразка воротаря. Характеризується атиповим клінічним синдромом: нападами нудоти, швидкою втратою маси тіла, нетиповим для виразкової хвороби болем у черевній порожнині. Біль втрачає періодичність, носить постійний характер, ниючий, посилюється безпосередньо після їди, хворий скаржиться на нудоту, позиви до блювання й саме блювання, яке виникає рефлекторно. Характерні кровотечі (іноді це перша ознака хвороби!).

Показники шлункової секреції залишаються нормальними. Діагноз підтверджують шляхом рентгенологічного дослідження (виразкові дефекти розміром 0,5x1,5 см по малій кривині, частіше на задній стінці воротаря) і фіброезофагогастродуоденоскопії.

2. Гігантські виразки, Частіше виявляють в осіб літнього віку, мають розміри не менше ніж 3 см у діаметрі. Вони розташовуються на малій або великій кривині шлунка, у цибулині дванадцятипалої кишки і рідко бувають злоякісними. Характеризуються атиповою клінічною картиною: біль нагадує ниркову коліку або панкреатит, швидко настає схуднення, розвивається астенодепресивний синдром, визначається зона пальпаторної болючості. їх важко розпізнати, бо вони поверхневі, під час рентгенологічного дослідження «ніша» не виходить за контур воротаря.

Гігантська виразка дванадцятипалої кишки тривалий час перебігає безсимптомно і проявляється такими ускладненнями, як кровотеча, пенетрація.

3. Постбульбарні виразки. Це виразки, які локалізуються дистальніше від цибулини дванадцятипалої кишки, найчастіше в ділянці верхнього згину або початковому відділі низхідної частини дванадцятипалої кишки. Біль при постбульбарній виразці локалізується в правому верхньому квадранті живота або в спині, виникає здебільшого наприкінці дня, важко піддається лікуванню. Як правило, біль не носить періодичного характеру, ниючий, не залежить від приймання їжі. Зрідка біль нагадує ниркову коліку.

Виразкову хворобу слід диференціювати насамперед із симптоматичними виразками.

Гострі звиразкуванмя слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До них належать стресові, аспірин-індуковані, глюкокорти-коїдіндуковані виразки, а також виразки, які індуковані нестероїдними протизапальними засобами, гепарином. Відтак симптоматичні звиразкування слизової оболонки гастродуоденальної зони можуть спостерігатися при гострих коронарних синдромах, хронічному некомненсованому легеневому серці, цирозі печінки, хронічній нирковій недостатності, захворюваннях щитоподібної та прищитоподібних залоз, при великих опіках (виразки Карлінга), ураженнях ЦНС (виразки Кушінга), в осіб літнього віку («старечі виразки»), унаслідок вживання алкоголю та інших токсикантів (нікотин, важкі метали), у хворих па Н. руlогі-асоційований хронічний гастрит, при тривалих та травматичних операціях на серці, органах черевної порожнини, урологічних і нейрохірургічних втручаннях, масивних кровотечах тощо.

Гострі виразки та ерозії частіше локалізуються в ділянці дна і тіла шлунка. Неускладнені виразки та ерозії перебігають безсимптомно. У частини хворих визначають біль у надчеревній ділянці, печію, нудоту,

відрижку, сухість у роті, запаморочення, мерехтіння «мушок» перед очима, загальну слабкість, тахікардію, артеріальну гіпотензію.

Діагноз верифікують за допомогою фіброгастродуоденоскопії.

Лікування полягає у відміні ульцерогенних медикаментозних засобів, лікуванні основного захворювання, призначення блокаторів Н2~ гістамінових рецепторів або блокаторів протонової помпи, сукральфату, засобів для зупинки кровотечі.

Синдром Маллорі — Вейсса. Це тріщини — розриви слизової оболонки кардіального відділу шлунка, безпосередньою причиною яких є багаторазове блювання, підвищення внутрішньошлункового та внутрішньочеревного тиску, спазми нижнього стравохідного замикача. Тріщини — розриви слизової оболонки — розташовуються по поздовжній осі шлунка, зрідка вони захоплюють підслизовий та м'язовий шари шлунка.

Клінічно проявляється кривавим блюванням.

Лікування полягає в зупинці кровотечі, призначенні блокаторів протонової помпи.

Синдром Золлінгера — Еллісона, або ульцерогенна гастринома. Це гастринсекретувальна нейроендокринна пухлина, яка клінічно проявляється рецидивними дуоденальними звиразкуваннями, проносом (унаслідок надмірного утворення соляної кислоти та інактивації панкреатичної ліпази). Основною діагностичною ознакою синдрому Золлінгера — Еллісона є рецидивні шлункові кровотечі та перфорації виразок, Кислототвірна функція шлунка значно підвищена — пангіперхлоргід-ричний тип кровотворення. Гістологічно знаходять виражену гіперплазію слизової оболонки шлунка, особливо його парієтальних клітин. Концентрація гастрину в сироватці крові підвищена.

За допомогою УЗД гастриному можна й не виявити, оскільки часто вона має множинний та метастатичний характер.

Медикаментозне лікування полягає в застосуванні омепразолу по 40 мг на добу або фамотидину по 60 — 80 мг на добу.

Хірургічне лікування частіше неефективне.

Лікування неускладненої виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки

У лікуванні хворих на виразкову хворобу виділяють два завдання:

— лікування активної фази захворювання (вперше діагностованої виразкової хвороби або ж її загострення);

— запобігання рецидивам (профілактичне лікування).
Етіотропне лікування включає усунення ґелікобактерної інфекції;

відновлення порушеної внаслідок хронічного запального процесу дуоденальної прохідності; припинення паління і зловживання алкоголем; усунення факторів, які пошкоджують слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки (призначення аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, глюкокортикостероїдів, професійних шкідливостей).

Лікувальний режим. Перший етап противиразкового лікування, особливо вперше виявленої виразки, треба проводити в умовах стаціонару. Хворому слід забезпечити фізичний і психічний спокій, несуворий ліжковий режим (протягом 7—10 днів). Тривалий спокій негативно впливає; на функціональний стан організму, тому після стихання гострих проявів хвороби пацієнту рекомендують ЛФК.

Лікувальне харчування — дієту № 1а і № 16 призначають у фазі загострення на 2 — 3 дні, після чого хворого переводять на дієту № 1. Ця дієта стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, запобігає розвитку закрепу, відновлює апетит. їжу дають у вареному, але не в протертому вигляді.

У раціон включають білий черствий хліб, супи з крупів, овочів, добре розварені каші, картопляне пюре, пташине м'ясо, рибу, дозрілі фрукти, домашній сир, молоко, омлети. їжу слід приймати 5 — 6 разів на день. Дієта № 1 містить 120—125 г білків, 110-120 г жирів, 400-450 г вуглеводів. Не рекомендуються гострі страви, мариновані та копчені продукти. У період ремісії обмежень у раціоні немає, однак рекомендується часте приймання їжі (буферна дія і запобігання дуоденогаст-ральному рефлюксу). У фазі рубцювання виразки хворого можна перевести на загальний раціон.

Фармакотерапія. Основні групи лікарських засобів для лікування хворих на виразкову хворобу:

I. Засоби, які пригнічують ґелікобактерну інфекцію: де-нол; контролок (омепразол); кларитроміцин, амоксицилін, еритроміцин, тетрациклін; метронідазол (трихопол).

II. Антисекреторні засоби, які пригнічують секрецію соляної кислоти, пепсину, підвищують інтрагастральний рН.

1. М-холінолітичні засоби: неселективні (атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, метанин); селективні (гастроцепіп, пірензепін).

Блокатори Н2-пстамінових рецепторів: циметидин (гістодил, тагамет); ранітидии (ранісан, ацелок Е, зантак, пенторан); фамотидин (ульфамід, квамател); нізатидин (аксид); роксатидин.

Блокатори Н+-, К+-АТФ-ази (протонової помпи) — омепразол (лансопрозол, омез, лосек, тимопразон, контролок).

Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід, милід).

Антациди (натрію гідрокарбонат, магнію оксид, кальцію карбонат, алмагель А, фосфалюгель, маалокс, гавіскон, вісмут).

III. Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки).

Цитопротективні засоби, які стимулюють слизоутворення: карбеноксолоп; синтетичні простагландини — енпростил, сайтотек.

Цитопротектори, які утворюють захисну плівку: сукральфат (вентер); колоїдний вісмут — де-нол; смекта.

3. Обволікалючі та в'яжучі засоби: препарати вісмуту - вікалін, вікаїр.

IV. Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки, — церукал (метоклопрамід, реглан), еглоніл (сульпірид), спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверину гідрохлорид, галідор).

V. Репаранти (солкосерил, обліпихова олія, анаболіки, ацемін, гастрофарм).

VI. Засоби центральної дії (даларгін, еглоніл, траиксен).

Засоби, які пригнічують хелікобактерну інфекцію. Неlісо-Bасtег руlогі виявляють у слизовій оболонці майже у 100 % хворих на виразкову хворобу, доведено її роль у розвитку запалення, утворення ерозій і виразок. Загострення ґелікобактерної інфекції є найчастішою причиною загострення виразкової хвороби, у зв'язку з чим основним сучасним принципом лікування виразкової хвороби є знищення ґелікобактерної інфекції, для чого використовують наступні препарати.

Де-нол (колоїдний вісмуту нітрат основний) — випускається в таблетках по 120 мг. Під час приймання всередину він утворює колоїдну масу, яка розподіляється на поверхні слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Виразка вкривається пінистою білою плівкою, яка зберігається декілька годин, її добре видно під час ендоскопічного дослідження. Препарат утворює хелати сполук вісмуту з протеїнами виразкового ексудату, що захищає виразковий дефект від руйнівної дії шлункового соку. Де-нол утворює комплекс із слизом шлункового соку, який більш ефективний щодо нейтралізації Н+, ніж нормальний шлунковий слиз. Де-нол знижує активність пепсину, володіє цитопротекторними властивостями.

Де-нол приймають по 1 таблетці за ЗО хв до сніданку, обіду, вечері та перед сном упродовж 4—6 тиж. Його не слід запивати молоком.

Існує інша методика лікування де-нолом: 2 таблетки за 3 хв до сніданку і через 2 год після вечері, запиваючи водою. Де-нол не дає небажаних ефектів, іноді визначають потемніння калу.

У разі курсового лікування де-нолом у вигляді монотерапії (4 - 8 тиж) вдається знищити близько 50 % Неlісо-Bасtег руlогі. Де-нолу властива пряма цитотоксичність, він руйнує як мікроорганізми, що перебувають у фазі мітозу, так і ті, що перебувають у стані спокою. Для підвищення ефективності лікування де-нол треба комбінувати з іншими антибактеріальними засобами (метронідазолом, кларитроміцином або амоксициліном).

Нещодавно на фармацевтичному ринку України з'явився перший вітчизняний препарат, що містить колоїдний субцитрат вісмуту — гастро-норм (виробник АТ «Галичфарм»). Після приймання 120 мг гастро-норму фіксація вісмуту па поверхні шлункового епітелію утримується впродовж 12 год. Захисна плівка, яка утворюється із преципітатів, перешкоджає реінфузії Н+ і запобігає впливу інших агресивних факторів, що важливо для подальшого подразнення ерозивних та виразкових ділянок слизової оболонки гастродуоденальної зони. Гастро-норм стимулює секрецію НСО^ і синтез протизапальних простагландинів, запобігає пошкодженню верхніх відділів травної системи етанолом та іншими токсикантами. Гастро-норм також ефективний щодо ґелікобактерної інфекції.

Оптимальними для лікування хворих на виразкову хворобу є наступні схеми (П.Я. Григор’єв, Е.П. Яковенко, 1998):

Де-нол по 120 мг 4 рази на добу впродовж 14 днів + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 14 днів + гастроцепін по 50 мг 2 рази на добу впродовж 8 тиж при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і впродовж 12 тиж при виразці шлунка.

Гастростат (108 мг колоїдного вісмуту нітрату основного, 200 мг
метронідазолу, 250 мг тетрацикліну) по 1 таблетці 5 разів на добу впродовж 10 днів + омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази на добу впродовж 10 днів і по 20 мг 1 раз на добу впродовж 4 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 6 тиж при виразці шлунка.

Омепразол (лосек) — по 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів або по 20 мг 1 раз на добу впродовж 4 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 6 тиж при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

Ранітидин по 150 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів і по 300 мг

1 раз на добу впродовж 8 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і впродовж 16 тиж при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

5. Фамотидин (квамател, ульфамід) по 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів або по 40 мг 1 раз на добу впродовж 8 тиж при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і впродовж 16 тиж при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.

Перша комбінація лікарських засобів дає можливість ліквідувати ґелікобактерінфікованість у 80 % випадків, інші комбінації — у 90 % випадків.

і.]. Гриценко (2002) рекомендує наступну схему антиґелікобактерної терапії: гастро-норм по 240 мг 2 рази на добу + кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу + амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу. Тривалість терапії — 7 діб, потім хворого переводять на підтримувальне лікування інгібітором протонової помпи лансопрасолом (ланзап) по ЗО мг 2 рази на добу впродовж 21 доби. Ефективність лікування — 94,9 %.

Згідно з маастрихтською угодою (2000), при резистентних штамах Неlісо-Bасtег руlогі треба призначати квадритерапію: омепразол + колоїдний субцитрат вісмуту + кларитроміцин + амоксицилін. Однак доведено, що не слід поєднувати колоїдний субцитрат вісмуту з омепразолом (блокатором протонової помпи). У такій схемі колоїдний субцитрат вісмуту не здатний справляти свою дію, оскільки оптимальним рівнем рН в шлунку для нього є 3,5, а в разі застосування антисекреторного засобу омепрозолу рН утримується на рівні 5,5 — 6,0. Саме тому в наведеній вище потрійній схемі 1.1. Гриценка відсутній омепразол, його слід призначати після 7-денного курсу лікування за цією схемою.

Антисекреторні засоби. Механізми дії цих препаратів: пригнічують секрецію соляної кислоти і пепсину або нейтралізують чи адсорбують їх. Вироблення соляної кислоти контролюється трьома видами рецепторів, розташованих на базальній мембрані парієтальних клітин: Н2-гіс-таміновими, гастриновими і м-холінореактивними. Усередині клітини ефект стимуляції Н2-гістамінових рецепторів реалізується через активацію аденілатциклази, збільшення рівня цАМФ, гастринових і м-холі-норецепторів — через підвищення рівня вільного кальцію. Фінальним етапом внутрішньоклітинних реакцій є активація Н+-, К+-АТФази, що призводить до зростання секреції Н+ у просвіт шлунка.

Таким чином, зменшити вироблення соляної кислоти можна за допомогою блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, м-холінорецепторів, гастринових рецепторів, а також інгібіторів Н*-, К+-АТФази (протонової помпи).

М-холінолітичні засоби володіють здатністю блокувати м-холінорецептори, унаслідок чого вони стають нечутливими до ацетилхоліну, який утворюється в ділянці закінчень постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Розрізняють два підтипи м-холінорецепторів — м, і м2. Неселективні м-холінолітичні засоби блокують м- і м2-холіноре-цептори і зменшують секрецію соляної кислоти, бронхіальних, потових залоз, підшлункової залози, спричинюють тахікардію, знижують тонус гладеньких м'язів внутрішніх органів. Селективні м-холінолітичні засоби вибірково блокують м-холінорецептори шлунка, знижують його секреторну й моторну активність, не впливаючи на м2-холінорецептори бронхів, серця тощо.

Неселективні м і м2 (,-холінолітичні засоби. Атропіну сульфат застосовують у вигляді 0,1 % розчину підшкірно по 0,5 — 1 мл за хвилину до їди і на ніч.

Метацин рекомендується вживати всередину по 2 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди і 4 мг перед сном або по 1 —2 мл 0,1 % розчину підшкірно 1 —З рази на добу.

Платифіліну гідротартрат призначають усередину по 3 — 5 мг 3 рази на добу до їди і на ніч або по 1 —2 мл 0,2 % розчину підшкірно 2 — 3 рази на добу.

Екстракт беладони застосовують усередину по 15 мг 3 рази на добу до їди і на ніч. Беладона входить до складу таблеток «Бекарбон», «Беластезин».

Неселективні м-холінолітичні засоби спричинюють деякі небажані ефекти: сухість у роті, зниження гостроти зору, підвищення внутрішньоочного тиску, тахікардію, затримку сечовипускання, атонічний за-креп, застій жовчі, психомоторне збудження, галюцинації, ейфорію, запаморочення. Протипоказання до застосування неселективних м-холінолітичних засобів: глаукома, аденома передміхурової залози, атонія сечового міхура, закреп, гіпокінетична дискінезія жовчних шляхів, рефлюкс-езофагіт, ахалазія стравоходу.

Селективні м-холінолітичні засоби вибірково блокують м,-холінорецептори шлунка, значно пригнічують секрецію пепсину і соляної кислоти, швидко зменшують біль, диспептичні явища, вкорочують терміни загоєння виразки, практично не спричинюють небажаних ефектів. Гастроцепін (пірензепін) випускається в таблетках по 25 і 50 мг і ампулах по 2 мл. Призначають усередину по 25 — 50 мг уранці перед сніданком і 50 мг увечері перед сном. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки добову дозу можна збільшувати до 150 мг (50 мг перед сніданком і 100 мг перед сном). Внутрішньом'язово вводять по 10 мг 2 — 3 рази на добу. При дозі 100—150 мг на добу загоєння виразки спостерігається у 60 — 90 % хворих. Курс лікування триває 3 — 4 тиж при виразці дванадцятипалої кишки і 4 —6 тиж — при виразці шлунка.

Телензипіп новий аналог гастроцепіну, у 10 — 25 разів активніший, більш селективно зв'язується з м-холінорецепторами. Вводять внутрішньовенно впродовж 15 — 20 днів, можна призначати всередину по 3 — 5 мг перед сніданком і ввечері перед сном.

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів. Стимулюючиий вплив гістаміну на шлункову секрецію здійснюється через Н2-рецептори парієтальних клітин шлунка. Блокуючи ці рецептори, препарати здійснюють антисекреторний вплив. У терапевтичних дозах воші знижують базальну секрецію соляної кислоти на 80 — 90 %, гальмують вироблення пепсину, знижують на 60— 90 % нічну кислотну продукцію шлунка.

Блокатори И2-гістамінових рецепторів с «золотим стандартом» противиразкової терапії. Вони водночас регулюють моторику травної системи, стимулюють продукування захисного слизу, тобто справляють гастропротекторну дію. Проте слід відзначити, що при симптоматичних виразках блокатори Н2-гістамінових рецепторів неефективні, у таких випадках краще застосувати антациди або де-нол чи цитотек. Розрізняють 5 поколінь блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.

1. Циметидин (гістодил, беломет, тагамет, ацилок) — випускається в таблетках по 200 мг і ампулах по 2 мл 10 % розчину. У період загострення виразкової хвороби призначають по 200 мг 3 рази на добу одразу після їди або під час їди і по 400 мг на ніч або по 400 мг після сніданку й перед сном упродовж 4 — 8 тиж, а потім по 400 мг перед сном від 6 до 12 міс. Препарат можна призначати внутрішпьом'язово або внутрішньовенно по 200 мг через 4 — 6 год. Останнім часом його призначають одномоментно по 800 мг перед сном. Препарат ефективний у випадках підвищеної шлункової секреції. Небажані ефекти: антиандрогенний (імпотенція, втрата лібідо), синдроми персистуючої галактореї в жінок і гі-некомастії в чоловіків, порушення функції печінки й нирок, сонливість, депресія, головний біль, збудження, періоди апное, синдром рикошету (швидкий рецидив виразкової хвороби з ускладненнями у вигляді гастродуоденальної кровотечі при раптовій відміні препарату), аритмії серця, зниження АТ, нейтропенія, тромбоцитопенія, свербіж шкіри, висипання на шкірі, утворення антитіл до циметидину.

Цей препарат є потужним інгібітором активності ферменту цитохрому Р-450, унаслідок чого в крові зростає концентрація інших лікарських засобів, які хворий приймає водночас (теофілін, антикоагулянти, діазепам, лідокаїну гідрохлорид, ß-адреноблокатори, зокрема метопролол). Він посилює всмоктування алкоголю і гальмує його розпад.

2. Ранітидин (ранісан, ацелок Е, зантак, раніберл, ранігаст) — випускається в таблетках по 150 мг. Рекомендується призначати всередину по 150 мг уранці після їди і по 150 — 300 мг увечері перед сном. Можна призначати й одноразово — по 300 мг на ніч. Порівняно з циметидином препарат має більш виражений (у 4—5 разів) антисекреторний ефект. Не володіє небажаними ефектами циметидину і не впливає на метаболізм інших лікарських засобів. Курс лікування — 3 — 4 тиж до загоєння виразки в дозі 150 мг на ніч, підтримувальна терапія може тривати від 2 — 8 міс до кількох років.

Пілорид — ранітидин вісмуту + цитрат основний — комплексний препарат, до складу якого входять блокатор Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин) і вісмуту нітрат основний. Інгібує шлункову секрецію, справляє антиґелікобактерну і гастроцитопротективну дію.

Фамотидин (квамател, ульфамід, пепсид) — випускається в таблетках по 20 мг та 40 мг, в ампулах по 20 мг. За антисекреторним ефектом у 9 разів переважає ранітидин і в 32 рази — циметидин. Призначають по 20 мг зранку і по 20 — 40 мг перед сном або по 40 мг перед сном упродовж 4 — 6 тиж. Для профілактики рецидиву препарат призначають по 20 мг одноразово на ніч упродовж 6 міс і більше.

Нізатидин (аксид) — випускається в таблетках по 150 мг, призначають по 150 мг 2 рази на добу або 300 мг на ніч тривало (4 — 6 тиж).
Для профілактики загострень рекомендують по 150 мг на ніч.

Роксатидин — випускається в таблетках по 75 мг, призначають по 150 мг на добу в два або одне приймання на ніч.

Блокатори Н~-, К'-АТФази. Омепразол (лансопрасол, лосек, тимо-празол, омез) — випускається в таблетках по 20 мг, є похідним бензимідазолу, блокує фермент Н*-, К+-АТФазу, яка бере участь у кінцевій стадії синтезу й екскреції соляної кислоти. Гальмує як базальну, так і стимулюючу секрецію соляної кислоти. Після 7 днів лікування омепразолом у дозі ЗО мг на добу базальна і стимулююча шлункова секреція блокуються на 100 % (А. Lоndong, 1983). Одноразове приймання 80 мг омепразолу призводить до повного пригнічення шлункової секреції на 24 год. При місячному курсі лікування рубцювання виразки дванадцятипалої кишки спостерігається в 100 % випадків. Після відміни омепразолу не відзначається «рикошетного» підвищення шлункової секреції. Омепразол — єдиний препарат, сильніший за блокатори Н2-гістамінових рецепторів, призначають по 20 —40 мг 1 раз на добу перед сніданком. При синдромі Золлінгера — Еллісона добова доза цього лікарського засобу може бути підвищена до 60 — 80 мг на добу (у 2 приймання).

Антагоністи гастринових рецепторів. Проглумід (мімів) — випускається в таблетках по 200 — 400 мг, дериват глютамінової кислоти, застосовується в добовій дозі 120 мг у 4 — 5 приймань. Тривалість курсу лікування — 4 тиж. Рубцювання виразки спостерігається у 83 % випадків. Окрім пригнічення кислотної продукції препарат зміцнює слизистий бар'єр шлунка і дванадцятипалої кишки.

Антациди й адсорбенти нейтралізують соляну кислоту в шлунку, не впливаючи на її продукцію, водночас усувають м'язовий спазм, сприятливо впливають па моторноевакуаторну функцію гастродуоденальної зони. Антациди поділяють на 3 групи:

швидко всмоктуються, але діють короткочасно;

не всмоктуються і діють тривало;

адсорбуючі.

Антациди, які швидко всмоктуються, розчиняються в шлунковому соку, натрію гідрокарбонаті та у воді, діють швидко, але короткочасно (від 5 — 10 до ЗО хв). Тому їх використовують для усунення гострого болю, печії.

Натрію гідрокарбонат — застосовують у дозі 500—1000 мг через 1 год і через 3 год після їди і на ніч. У разі тривалого вживання розвивається алкалоз, при прийманні всередину в порожнині шлунка під час нейтралізації соляної кислоти утворюються молекули вуглекислого газу, що призводить до вторинної гіперсекреції шлункового соку. 1000 мг натрію гідрокарбонату нейтралізує 11,9 ммоль соляної кислоти.

Магнію оксид (палена магнезія) — призначають у дозі 500— 1000 мг через 1 год і через 3 год після їди і на ніч. Не спричинює вторинної гіперсекреції шлункового соку.

Кальцію карбонат — має виражену антацидну активність, діє швидко, але після припинення буферного впливу відбувається посилення секреції шлункового соку. Діє протипроносно. Призначають усередину по 500 — 1000 мг через 1 год і через 3 год після їди і на ніч.

Ренні — антацидний препарат, в якому міститься 680 мг кальцію карбонату і 80 мг магнію карбонату. Призначають по 1 — 2 таблетки 4 рази на добу (через 1 год після приймання їжі і на ніч). За необхідності добову дозу можна підвищити до 16 таблеток. Протипоказаний при нирковій недостатності й гіперкальціємії. Дія починається через ЗО хв після приймання і триває 60 — 90 хв.

Антациди, що не всмоктуються, справляють повільну кислотонейтралізуючу дію, адсорбують соляну кислоту і утворюють з нею буферні сполуки. Не виливають на КОС.

Алмагель А — випускається у флаконах по 170 мл. У цьому препараті на кожні 5 мл гелю є 100 мг анестезину, призначають у тих випадках, коли гіперацидний стан супроводжується болем, нудотою, блюванням. Приймають усередину по 1 — 2 чайні ложки 4 рази на день за ЗО хв до їди (або через 1 — 1,5 год після їди) і на ніч перед сном. Курс лікування — 3 — 4 тиж. При тривалому вживанні можуть розвинутися гіпофосфатемія, закреп.

Маалокс (маалоксан) — випускається у вигляді таблеток і суспензії в пакетиках по 15 мл і флаконах по 100 мл. Це добре збалансована комбінація алюмінію гідроксиду і магнію гідроксиду. Володіє вираженою кислотонейтралізуючою здатністю і гастропротективними властивостями (стимулює слизоутворення і синтез простагландину Е2).

Маалокс-70 — випускається в таблетках, суспензії в пакетиках по 15 мл, флаконах по 100 мл. Відзначається підвищеним вмістом активних інгредієнтів. 1 таблетка містить 400 мг алюмінію гідроксиду і 598,5 мг магнію гідроксиду. Застосовують через 1 год після їди і безпосередньо перед сном по 1—2 пакетики або по 1 — 2 таблетки.

Фосфалюгель— випускається у пакетиках по 16 г. До його складу входять алюмінію фосфат (23 %) у вигляді колоїдного гелю, пектин і агар-агар. Має антацидні й обволікальні властивості, захищає слизову оболонку шлунка від впливу агресивних факторів. Призначають усередину по 1—2 пакетики, запиваючи невеликою кількістю води, за 30 хв до їди або через 1,5 — 2 год після їди і на ніч.

Алюгастрин — натрієва сіль дигідроксиалюмінію карбонату, володіє антацидними, в'яжучими, обволікальними властивостями. Випускається у флаконах по 250 мл і в пакетиках по 5 і 10 мл. Призначають усередину за 1/2 — 1 год до їди або через 1 год після їди і на ніч по 1 — 2 чайні ложки суспензії або по 1—2 пакетики (5 або 10 мл) з невеликою кількістю питної води або без неї.

Пее-хоо — комбінований препарат, що містить алюмінію гідроксид, магнію карбонат, кальцію карбонат, магнію оксид. Випускається в таблетках по 800 мг і у флаконах по 500 мл, призначають по 2 таблетки або по 10 мл 4 рази на добу (через 1,5 год після їди і на ніч). Курс лікування — 20 —ЗО днів.

Гелюсил-лак — комбінований препарат, в 1 таблетці якого міститься 500 мг алюмінію силікату, 500 мг магнію силікату і 300 мг сухого знежиреного молока. Не всмоктується, це препарат тривалої дії.

Небажані ефекти аптацидів, до складу яких входить алюміній. Вони утворюють у тонкій кишці нерозчинні солі алюмінію фосфату, порушуючи абсорбцію фосфатів. Це призводить до гіпофосфатемії, що клінічно проявляється нездужанням, м'язовою слабкістю, остеопорозом, нефропатією. У разі тривалого вживання розвивається «ньюкастлівська кісткова хвороба», бо алюміній безпосередньо уражує кісткову тканину, порушує процеси її мінералізації, токсично впливає на остеобласти, порушує функцію при щитоподібних залоз, пригнічує синтез активного метаболіту вітаміну В:і - 1,25-дигідрооксихолекальциферолу. У США такі антациди дозволяється приймати не більше ніж 3 тиж.

Адсорбуючі антациди. Вісмуту нітрат основний — дає в'яжучий і частково антисептичний ефект, є адсорбентом, посилює виділення слизу, утворюючи захисний шар слизу над слизовою оболонкою шлунка. Кислотонейтралізуюча здатність вісмуту низька. Випускається в таблетках по 250 — 500 мг. Призначають по 250 або 500 мг 2 рази на добу після їди.

Вікалін — в 1 таблетці міститься 300 мг вісмуту нітрату основного, 400 мг магнію карбонату основного, 200 мг натрію гідрокарбонату, по 25 мг порошку кореневища аїру і кори крушини, по 5 мг рутину і келіну. Застосовують по 1 —2 таблетки 3 рази на добу після їди в 1/2 склянки води. Під час приймання таблеток кал набуває темно-зеленого або чорного кольору.

Вікаїр — випускається в таблетках, діє так само, як і вікалін, але, на відміну від нього, не містить келіну та рутину, приймають усередину по 1 —2 таблетці 3 рази па добу через 1 — 1,5 год після їди, запиваючи невеликою кількістю води.

Де-нол (трибінол, ульцерон) — колоїдний вісмуту нітрат основний, має антацидні та обволікальні властивості, випускається по 120 мг. Під час приймання де-нолу утворюється колоїдна маса, яка розподіляється по поверхні слизової оболонки шлунка й обволікає парієтальні клітини, водночас справляє і цитопротекторну дію. Відтак, де-нол справляє значну антиґелікобактерну дію. Препарат призначають по 120 або по 240 мг до їди 3 рази на добу і перед сном, курс лікування — 4 — 8 тиж.

Гастро-норм — колоїдний субцитрат вісмуту, випускається по 120 мг, призначається по 240 мг 2 рази на добу. Добре поєднується з антибіотиками кларитроміцином і амоксициліном, його не слід приймати одночасно з блокаторами протонової помпи.

Для гастро-норму оптимальним є рН шлунка 3,5, а в разі приймання блокаторів протонової помпи цей показник становить 5,5 — 6,0.

Гастроцитопротектори. Володіють здатністю підвищувати резистентність слизової оболонки шлунка, дванадцятипалої кишки до дії агресивних факторів шлункового соку.

Мізопростол (цитотек, сайтотек) — синтетичний аналог простагландину Е,, випускається в таблетках по 0,2 і 0,4 мг. Підвищує вироблення слизовою оболонкою шлунка бікарбонатів, слизу, сурфактанто-подібних сполук — фосфоліпідів, нормалізує кровообіг у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки тощо. З іншого боку, препарат діє антисекреторно — гальмує виділення соляної кислоти і пепсину. Призначають по 0,2 мг 4 рази на добу одразу після їди, упродовж 4 — 8 тиж. Може спричинювати минущий пронос, легку нудоту, головний біль, біль у животі.

Енпростил — синтетичний аналог простагландину Е2, аналоги: арбапростил, ріопростил, тимопростил, випускається в таблетках, капсулах по 35 мг; застосовують по 35 мг 3 рази на добу після їди упродовж 4—8 тиж.

Вентер (сукральфат) — алюмінієва сіль сахарозооктагідрогенсульфату. Механізм дії ґрунтується на зв'язуванні препарату з білками пошкодженої слизової оболонки з утворенням складних комплексів, які створюють міцний бар'єр у вигляді захисної плівки. До того ж він нейтралізує шлунковий сік, сповільнює дію пепсину, адсорбує жовчні кислоти, підвищує опірність слизової оболонки шлунка, інгібуючи зворотну дифузію Н+. Застосовують по 1 г за 40 хв до їди 3 рази на день та перед сном упродовж 4-8 тиж. Недоцільно поєднувати його з антацидами, можна — з м-холіполітичними засобами і блокаторами Н2-гістамінових рецепторів.

Смекта (діоктаедричний смектид) — засіб природного походження, володіє обволікальними властивостями, є стабілізатором слизової оболонки, захищає її від негативної дії токсинів, мікроорганізмів. Призначають по 1 пакетику 3 рази на добу впродовж 3 — 4 тиж.

Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки. Церукал (метоклопрамід, реглан) — блокатор дофамінових рецепторів, гальмує вивільнення ацетилхоліну, підвищує тонус гладеньких м'язів нижнього стравохідного сфінктера, шлунка, стимулює його спорожнення, перистальтику верхніх відділів тонкої кишки. Призначають усередину до їди по 5— 10 мг 4 рази на добу або внутрішньом'язово по 10 мг 2 рази на добу.

Мотиліум (домперидон) — антагоніст дофаміну, стимулює і відновлює нормальну рухову активність верхнього відділу травної системи, прискорює евакуацію шлункового вмісту, усуває гастроезофагеальний і дуоденогастральний рефлюкси; призначають по 10 мг 3 рази на добу впродовж 3 — 4 тиж.

Сульфпірид (еглоніл, догматил) — центральний холінолітик, має нейролептичні властивості, є селективним антагоністом дофамінових рецепторів. Має протиблювотні властивості, гальмує функцію гіпоталамуса, унаслідок чого зменшується до норми підвищений тонус блукаючого нерва, гальмує секрецію соляної кислоти і гастрину. Дає антидеиресантний ефект, нормалізує моторну функцію травної системи. Призначають спочатку по 100 мг внутрішньом'язово 2 — 3 рази на добу, через 7 — • 15 днів — у капсулах по 1 —2 штуки 3 рази на добу впродовж 2 — 7 тижнів.

Випускається в ампулах по 2 мл 5 % розчину і капсулах по 50 і 100 мг (у таблетках по 200 мг).

Репаранти, Солкосерил — екстракт крові великої рогатої худоби (телят), звільнений від білка. В 1 мл солкосерилу міститься 45 мг сухої речовини, 70 % якої складають неорганічні й органічні сполуки, у тому числі амінокислоти, оксикетокислоти, пурини, поліпептиди. Поліпшує капілярний кровообіг, окисно-обмінні процеси в патологічно змінених тканинах, властивості тканинних ферментів, прискорює грануляцію й епітелізацію, поліпшує поглинання кисню тканинами. Вводять внутрішньом'язово по 2 мг 2 — 3 рази на добу до загоєння виразки, потім по 2—4 мл 1 раз на добу впродовж 2 — 3 тиж. Випускається в ампулах по 2 мл.

Калефлон — очищений екстракт із квіток календули, стимулює репаративні процеси в гастродуоденальній зоні. Має також антацидні властивості. Призначають по 100 — 200 мг 3 рази на добу після їди впродовж 3 — 4 тиж.

Обліпихова олія — діє протизапально, стимулює загоєння дефектів стінки шлунка і дванадцятипалої кишки. До її складу входить антиоксидант токоферол, котрий гальмує перекисне окислення ліпідів. Призначають до їди по 1/2 столової ложки 3 рази на добу протягом 3—4 тиж.

Етаден — стимулює репаративні процеси в епітеліальній тканині, що прискорює загоєння виразкового дефекту, вводять внутрішньом'язово по 5 мл 1 % розчину.

Натрію оксиферискорбон — комплексна сіль гулонової й алоксонової кислот, стимулює процеси репарації та загоєння виразки; вводять по ЗО мг у 3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньом'язово.

Засоби центральної дії. Даларгін — опіоїдний гексапептид, синтетичний аналог енкефаліну, справляє знеболювальну дію, інгібує продукцію соляної кислоти, сприяє загоєнню виразки, поліпшує психоемоційний статус. Призначають внутрішньовенно та внутрішньом'язово по 1 мг у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 рази на добу. Загальна доза на курс лікування становить ЗО — 60 мг.

Схеми лікування гелікобактерзалежних захворювань шлунка та ДПК (згідно до рекомендацій Маастрихтських консенсусів 2000, 2005, 2010)

- Терапія першої лінії (потрійна терапія): ІПП 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази/добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази/добу (або метронідазол 500 мг 3 рази/добу) протягом 7-14 днів*.

- Терапія другої лінії (квадротерапія): ІПП 2 рази на добу + тетрациклін 500 мг 4 рази/добу + метронідазол (орнідазол) 500 мг 3 рази/добу + препарати вісмуту (де-нол, віс-нол) 120 мг 4 рази/добу протягом 7-14 днів*.

Примітки: * - згідно до рекомендацій Маастрихтського консенсусу-3, 2005 перевага надається 14-денній схемі лікування, при якій, порівняно з 7-денною схемою, ерадикація Нр зростає на 12 %;

Коли виразкова хвороба ускладнюється кровотечею, можна призначити соматостатин, який покращує мікроциркуляцію, пригнічує шлункову секрецію. Застосування антисекреторних засобів (блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, протонової помпи) сприяє зменшенню кровотечі шляхом підвищення адгезивності тромбоцитів при підвищенні рН до 4,0.

Фітотерапія. Використовують розчини з протизапальними (дуб, звіробій, подорожник, календула, деревій), спазмолітичними (кріп, м'ята, душиця, ромашка), антиспастичними (звіробій, оман) і послаблювальними (крушина, ревінь) властивостями. Добрим болезаспокійливим і обволікальним засобом є насіння льону. Його заварюють з розрахунку 2 столові ложки на 0,5 л окропу (можна прокип'ятити 3—4 хв на слабкому вогні), настоюють протягом ночі, приймають по 1/2 склянки 3 — 4 рази до їди.

Лікування виразкової хвороби найефективніше в разі застосування наведеної вище схеми антиґелікобактерної терапії за О.Я. Бабаком (2000).

Такі ускладнення виразкової хвороби, як перфорація виразки, профузна кровотеча, пілоростеноз, малігнізація виразки, є показаннями до хірургічного лікування.

МАЛ. 1. Гастроскопія. Рубцева деформація при хронічній виразці препілоричного відділу шлунка.

МАЛ. 2. Гастроскопія. Хронічна виразка воротаря зі стенозом препілоричного відділу шлунка.

МАЛ. 3. Гастроскопія. Виразка пілоричного каналу.

МАЛ. 4. Гастроскопія. Вигляд воротаря при виразці пілоричного відділу цибулини дванадцятипалої

кишки: типова повздовжня складка воротаря.

МАЛ. 5. Гастроскопія. Виразка пілоричного відділу цибулини дванадцятипалої

кишки.

МАЛ. 6. Доуденоскопія. Деформація стінок цибулини дванадцятипалої кишки

при рубцюванні хронічної виразки.

КОНСЕНСУС МААСТРИХТ IV/ФЛОРЕНЦИЯ, НАСТАНОВИ ESPGHAN ТА NASPGHAN, ЯКІ ҐРУНТУЮТЬСЯ НА ДОКАЗАХ, ЩОДО ІНФЕКЦІЇ HELICOBACTER PYLORI В ДІТЕЙ, ПОСТАНОВА РОБОЧОЇ ГРУПИ PTG-E, ЩО СТОСУЮТЬСЯ ТАКТИКИ ЩОДО H. PYLORI – ЧИ ПОТРІБНІ НАЦІОНАЛЬНІ НАСТАНОВИ І ЯКИМИ ЇМ БУТИ

Клінічні настанови

Кілька недавніх публікацій з аналізом застосовності положень Маастрихт 2010–IV для України – це тільки верхівка того айсберга інформації, який повинен переконати не лише українську медичну спільноту, а й органи управління національною системою охорони здоров’я: H.pylori для України не мода, не об’єкт «кабінетних» дисертацій виключно для здобуття атестату, не предмет заробітку у приватних гастроентерологічних кабінетах, а та проблема, без системного вирішення якої неможливо кардинально вирішити проблему рака шлунка та проблему шлунково-кишкових кровотеч, на тлі яких такі проблеми, як невиразкова диспепсія тощо просто бліднуть і видаються другорядними. Але, чи слід сліпо переносити Маастрихтські настанови на український ґрунт? Навряд, оскільки там чітко вказано, що ступінь доказовості різних положень різний, і загалом цей консенсус є відправною точкою для розробки національних настанов з урахуванням епідеміологічних особливостей, соціально-економічної ситуації, а також нової доказової бази, яку продовжують постачати дослідежння, які тривають.

Тим паче, що консенсус Флоренція/Маастрихт 2010–IV не єдина колективна праця такого типу. За ступенем колонізації населення H.pylori, за рівнем захворюваності на рак шлунка Україна ближча до азіатських країн, до країн Третього світу, ніж Західної Європи чи Північної Америки, тому і національна стратегія в цьому питанні мала би бути ближчою до підходів, рекомендованих для цих країн та регіонів. Зокрема, треба відзначити Японські настанови 2009 р. , рекомендації всесвітньої організації гастроентерології (ВГО) для країн , що розвиваються, настанови ESPGHAN (Європейськє товариство педіатричної гастроентерозогії, гепатології і харчування) та NASPGHAN (Північноамериканське товариство педіатричної гастроентерозогії, гепатології і харчування) стосовно тактики щодо H.pylori в педіатричній практиці (які суттєво відрізняються від дорослих!) . Національні настанови в жодному разі не повинні бути імпровізацією і мають відповідати усім засадам доказової медицини з перевіркою усіх положень в умовах України. Безумовно, такі протоколи не повинні містити «релікти» гастроентерології радянської доби типу фізіотерапії виразкової хвороби, «вітамінотерапії», чи ознаки «дикого капіталізму» 90–х на користь «репарантів», гомеопатії та інших методів без доазової бази, що й досі трапляється у нині діючих документах.

Який же фон ми маємо нині в Україні, на якому необхідно впроваджувати положення міжнародних консенсусів і випрацьовувати свої?

1. Широка розповсюдженість колонізації H.pylori серед населення. Відомо, що за ступенем колонізації популяції цим мікробом (як дорослих, так і дітей), Україна близька до країн Третього світу . Як наслідок не тільки висока частота наслідків колонізації, а й підвищена частота реінфікування після ерадикації, високий ризик інфікування в дитинстві і надалі, що погіршує насамперед онкопрогноз для наступного покоління. Окрім того, не можна скидати з рахунку, що антибіотикотерапія інфікованих осіб, без шлункової симптоматики і зовсім з іншого приводу, сприяє випрацюванню антибіотикорезистентності H. рylori в них, що матиме наслідком проблеми в разі потреби в ерадикації в майбутньому .

2. Проблеми з неінвазивною та інвазивною діагностикою. На жаль, доводиться констатувати, що золотий стандарт – дихальний тест с сечовиною 13С для переважної більшості території України недоступний, а там, де він є, обладнання належить приватним закладам і за вартістю тест малодоступний для населення. Мало того, на ринку України активно промотується неізотопний дихальний ХЕЛІК-тест російського виробництва (застосовується винятково у країнах СНД), валідація якого проводилась переважно у дослідженнях, що фінансувалися виробником, тому при всій привабливості досі вимагає незалежної перевірки. Серологічні тести, як відомо, придатні лише для первинної діагностики, стул-тест в Україні здебільшого доступний у варіанті офісного швидкого (хоча й моноклонального), що недостатньо узгоджується з рекомендаціями IV Маастрихту. Окрім того, деякі настанови вказують на зниження чутливості стул-тесту, якщо він проводиться в амбулаторних умовах, і неохолоджені зразки калу якийсь час транспортуються до лабораторії. Більшість бактеріологічних лабораторій на даний момент не готові проводити посів культури H. рylori з визначенням чутливості до антибіотиків, а патоморфологічна діагностика (у потрібних масштабах) перевантажила би лабораторії патологоанатомічних відділень.

Слід вказати, що виконання усіх цих досліджень коштом пацієнтів в умовах недостатньої матеріальної забезпеченості населення різко погіршує комплаєнс.

Тому, виходячи з надзвичайно високого рівня колонізації H. рylori в Україні, відносно невисокої (порівняно з тестами) вартості схем ерадикації, базованих на генеричних засобах, як компромісний варіант варто пропонувати у хворих з пептичними виразками і ерозивними ураженнями, в родичів хворих на рак шлунка, в батьків дітей з пептичними виразками тощо (такий перелік потребує уточнення) ерадикаційну терапію першої лінії без тестування. Тим паче, що в умовах безрецептурного продажу інгібіторів протонної помпи (ІПП) хворі часто самовільно вже приймають їх на час встановлення діагнозу, що ускладнює верифікацію колонізації H. рylori (за винятком серологічних тестів в осіб без ерадикації в минулому). Така тактика вже виправдала себе у хворих з виразковими кровотечами.

На нашу думку, швидкий уреазний тест в умовах України доцільний і як засіб контролю у хворих з пепичними виразками (зрозуміло, що ендоскопія в такому разі не виконуватиметься відразу по закінченню терпії для контролю загоєння дефекту слизової, а у відповідні регламентні терміни).

3. Проблеми з антибіотикорезистентністю. Гадаємо, не варто дивитися з надмірним оптимізмом на ситуацію з резстентністю H. рylori в Україні до кларитроміцину. Наразі більшість наявних публікацій, вказує, що Україна ще не переступила критичний 15–20% поріг, хоча є й тривожні повідомлення, особливо в сусідніх країнах – Росії і Польщі. Безсумівно, що дані відрізняються в різних регіонах, а особливо у вікових групах: через поширену практику призначення кларитроміцину при респраторних інфекціях педіатрами, як і в інших країнах частота резистентності в дітей і молоді вища, ніж у старшій віковій групі: у Польщі вона становить 28% проти 15% і ця тенденція триває . Найгірше, що така резистентність є незворотня і не залежить від дози. Крім того неадекватне лікування на первинній ланці, а саме, необгрунтована в Україні емпірична (а не за даними посіву) потрійна терапія «по старинці» ІПП+кларитроміцин+метронідазол призводить не до вилікуванння, а до вторинної резистентності до обох препаратів. Не можна вважати з’ясованою і ситуацію з орнідазолом , як перспективнішою альтернативою метронідазолу: з одного боку істинна резистентність до нітрімідазолів за своєю суттю завжди перехресна, з другого боку, на практиці здебільшого резистентність H. pylori до метронідазолу має дозозалежний характер, і переборюється збільшенням дози, в такій ситуації фармакокінетичні і фармакодинамічні особливості орнідазолу справді забезпечують йому перевагу. На жаль, відзначають, що, крім всього, оцінка резистентності H. pylori до метронідазолу in vitro має лише відносну точність. У педіатричній практиці ще одною важливою проблемою є багато вищий віковий поріг дозволу призначення ІПП, ніж за кордоном, що «зв’язує руки» лікарям.

Узагалі, неадекватна терапія, включно подвійна – ІПП+один антибіотик досі є частою практикою на рівні первинної ланки і не контролюється в масштабі областей та країни. Окрім того, фторхінолони давно і в масових масштабах застосовуються в Україні, тому розгляд левофлоксацину як засобу другої лінії потребує визначення чутливості, оскільки перехресна резистентність, набута в минулому після терапії ципрофлоксацином є достатньо частим явищем. Проблемою є також безрецептурний продаж генериків нерівнозначної біоеквівалентності та якості, які не давши адекватного лікувального ефекту, усугублюють проблему вторинної резистентності. Очевидно, актуальнішим для України є ширше застосування фуразолідону, достатньо ефективного і дешевого.

Тому в Україні на часі створення національної робочої групи з моніторингу H. pylori-асоційованих захворювань, завданням якої є підготовка національних настанов з цих питань, контроль ії виконання і моніторинг ситуації для вчасних доповнень і змін настанов. У процесі підготовки настанов необхідно провести масштабні багатоцентрові дослідження з питань поширеності колонізації в різних регіонах і вікових групах, первинної і вторинної антибіотикочутливості, незалежної перехресної валідації діагностичних тестів та ефективності лікувальних схем. Існуючі наразі дані – це «вогнищеві» дослідження в рамках дисертаційних робіт або замовних (фармфірмами) досліджень, які не можуть в цілому дати об’єктивну інформацію про 45–мільйонну країну. Зрозуміло, що для таких досліджень треба налагодити опорні пункти в усіх областях, стабільну лабораторну базу, вірогідно, залучити і ощадно викорастати кошти міжнародних грантів.

Принциповими питаннями для відповіді будуть створення достовірної системи тестування (вибір тестів, реальних для України), добір оптимальних схем ерадикації в умовах нашої популяції, проблеми можливостей прийняття стратегії «screen-and-treat”, ерадикації в сім’ях для запобігання горизонтальної і вертикальної передачі. Окремим питанням є ерадикаційна терапія в дітей – з одного боку показання до неї в міжнародних настановах суттєво вужчі, ніж в дорослих, з другого – важливо не упустити «точки неповернення» для профілактики раку, вік і час якої досі не ідентифіковано.

Ускладнення виразкової хвороби

Пенетрація виразки – це ускладнення виразкової хвороби, яке характеризується розповсюдженням виразкового процесу зі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) на сусідні органи. Вона виникає в результаті прогресування деструктивних процесів у хронічній кальозній виразці, супроводжується утворенням спайкового процесу без перфорації в черевну порожнину, а дном виразки є паренхіматозний (підшлункова залоза, печінка, селезінка) або порожнистий орган (жовчний міхур та жовчні протоки, поперечна ободова кишка) з утворенням внутрішньої нориці. Пенетрація у своєму розвитку проходить чотири стадії:

1. Перша стадія – у ділянці виразки зі сторони серозної оболонки проходять зміни і до неї крихко припаюються сусідні органи.

2. Друга стадія – зруйновані всі шари шлунка або ДПК. Дефекту у пенетруючому органі немає. Між шлунком або ДПК і пенетруючим органом утворюються зрощення у вигляді запального конгломерату.

3. Третя стадія (поверхнева пенетрація) – наявний поверхневий дефект у пенетруючому органі. Тканини, яки прилягають до місця пенетрації ущільнюються, склерозуються.

4. Четверта стадія – у пенетруючому органі утворюються великі дефекти. У місці пенетрації формується запальна пухлина великих розмірів.

Класифікація

За морфологічними особливостями:

- маленька виразка (менше 0,5 см);

- виразка середніх розмірів (0,5-1 см);

- велика виразка (1-3 см);

- гігантська виразка (понад 3 см).

За локалiзацiєю:

- виразка шлунка (кардіальна, субкардіальна, малої кривини, великої кривини, тіла шлунка, передньої стінки, задньої стінки, антральної частини);

- виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарна, передньої, задньої стінки);

- поєднана виразка шлунка і ДПК.

За напрямом пенетрації:

- у головку та тіло підшлункової залози;

- у малий сальник;

- у гепатодуоденальну зв’язку;

- у печінку;

- у поперечну ободову кишку з утворенням нориці та у її брижу;

- у жовчний міхур і жовчні протоки з утворенням нориці;

- у селезінку;

- у діафрагму;

- у лівий шлуночок серця.

За стадіями перебігу пенетрації:

- внутрішньостінкова пенетрація виразки;

- стадія фіброзних зрощень;

- завершена пенетрація в сусідній орган.

Клінічна картина

Клінічна симптоматика виразкової хвороби, ускладненої пенетрацією характеризується стійким, тривалим, постійним больовим синдромом; втратою характерної періодичності і ритмічності болю; іррадіацією болю в поперекову ділянку; постійною резистентністю, вираженою болючістю при пальпації і перкусії у проекції виразки; незначною ефективністю або відсутністю ефекту від консервативного лікування. Біль втрачає зв’язок з прийманням їжі, дещо зменшується при голодуванні.

Особливістю пенетрації є нашарування на клініку виразкової хвороби симптомів захворювань органів, на які розповсюджується виразковий процес. Пенетруючі виразки ускладнюються кровотечею з арозованої судини, перфорацією, розвитком гострого панкреатиту, холециститу. Біль у спині або біль оперізуючого характеру в пацієнта з виразковою хворобою свідчить про пенетрацію виразки в підшлункову залозу. Для пенетруючої виразки тіла шлунка характерна іррадіація болю у ліву половину грудної клітки та ділянку серця. Якщо виразка пенетрує у малий чепець – біль розвивається під правою реберною дугою або іррадіює в ключицю, праве плече, шию. При пенетрацї виразки у брижу товстої кишки – біль іррадіює у ділянку пупка. При пенетрацї виразки в головку підшлункової залози, печінково-дванадцятипалу зв’язку може розвиватися механічна жовтяниця.

Пенетрація у порожнистий орган супроводжується утворенням нориці. Частіше нориця формується між шлунком і поперечною ободовою кишкою. У таких випадках у хворих спостерігається блювання з домішкою калових мас, відрижка з каловим запахом. Швидко настає дефекація після приймання їжі.

Пенетрація у тканини заочеревинного простору (при локалізації виразок у місцях, які не вкриті очеревиною, – кардіальний відділ шлунка, задня стінка ДПК) призводить до розвитку заочеревинної флегмони, яка часто розповсюджується на праву поперекову, пахвинну ділянки, на бокову поверхню грудної клітки. Виражені симптоми тяжкого гнійно-септичного процесу – висока температура тіла, інтоксикація.

При наявності з’єднання з жовчним міхуром чи із загальною жовчною протокою спостерігається іррадіація болю з епігастральної ділянки під праву лопатку, у праву надключичну ділянку, блювання з домішкою значної кількості жовчі, відрижка з гірким присмаком.

Потрапляння вмісту шлунка або ДПК у жовчні шляхи або жовчний міхур може бути причиною холангіту, гострого холециститу.

Характерна також загальна симптоматика – схуднення, загальна слабість, втомлюваність, субфебрильна температура тіла.

При пальпації живота іноді можна визначити обмежену болючість у зоні пенетрації і ущільнення тканин навколо неї (інфільтрат). Може виникати болючість при натискуванні зліва і справа від хребта на рівні X грудного – I поперекового хребців (симптом Boas).

Описані рідкісні випадки пенетрації виразки шлунка у лівий шлуночок серця. Це можливо за трьох умов: 1) високе розташування виразки у шлунку або в межах діафрагмальної грижі; 2) спайковий процес між шлунком, діафрагмою і перикардом; 3) маленька ліва частка печінки, що дає можливість контактувати шлунку з діафрагмою. Така виразка може проявлятися блюванням кров’ю, перикардитом або інфарктом міокарда.

Діагностика

Лабораторні методи обстеження

Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, прискорення швидкості осідання еритроцитів; біохімічний аналіз крові (білірубін, загальний білок, цукор, калій, натрій, кальцій, хлор, креатинін, сечовина, амілаза, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, лужна фосфатаза)

– спостерігають зміни показників, характерних для ураження органів, в які пенетрувала виразка; коагулограма; загальний аналіз сечі.

Рентгенологічне обстеження

Рентгенологічною ознакою пенетрації виразки при контрастному дослідженні є глибока ніша у стінці шлунка або ДПК, яка виходить за межі органа і має вигляд дво- або тришарової ніші. Визначають також зменшення рухливості органа, в який пенетрує виразка.

При пенетрації виразки у поперечну ободову кишку з утворенням нориці спостерігають швидке потрапляння контрасту в товсту кишку. При розповсюдженні процесу на біліарну систему з утворенням нориці виявляють повітря в проекції печінки та жовчного міхура. У проекції жовчного міхура можна визначити горизонтальний рівень рідини з повітрям над ним (аерохолія), заповнення контрастною речовиною жовчного міхура і жовчних протоків.

Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС)

При ендоскопічному обстеженні визначають глибоку виразку, виражену запальну реакцію тканини навколо виразки, ригідність стінки та деформацію органа. Виразка звичайно має округлі краї, які здіймаються навкруги виразки у вигляді валиків. Для диференційної діагностики виконують біопсію країв виразкового дефекту з наступним морфологічним дослідженням.

/VIDEO/

Ультрасонографія (УСГ)

Цей метод застосовують здебільшого для дообстеження пацієнта і диференційної діагностики з гострими захворюваннями інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. При пенетрації виразки спостерігають синдром „ураженого порожнистого органа”.

При утворенні біліодигестивних нориць – знаходять повітря у жовчному міхурі та протоках. Пенетрація виразки діагностується при ультрасонографії у випадках, якщо її дно знаходиться назовні від серозного покриву стінки. Локалізація дна виразки дозволяє визначити при ехографії суміжних органів або структур, куди пройшла пенетраця. Пенетраційний канал виглядає ерогенним, навколо нього візуалізуються гіпоехогенна зона, яка відповідає запальній інфільтрації. Пенетрація виразки характеризується збільшенням

реґіонарних лімфатичних вузлів. При кольоровій доплєрографії іноді вдається визначити біля дна виразки судину і оцінити небезпеку кровотечі.

Диференційний діагноз

Диференційну діагностику пенетруючої виразки проводять з:

а) неспецифічними захворюваннями шлунка і ДПК (кальозна виразка,

хронічний гастрит, дуоденіт, дивертикули, рак шлунка);

б) специфічними хворобами (туберкульоз, сифіліс, лімфогранулематоз

шлунка);

в) захворюваннями жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток, підшлункової залози (гострий холецистит, жовчнокам’яна хвороба, ускладнена механічною жовтяницею, гострий та хронічний панкреатит, пухлини підшлункової залози і жовчних проток);

г) захворюваннями кишки (гострий та хронічний апендицит, коліт,

дивертикуліт).

Лікування

Консервативне противиразкове лікування при пенетруючій виразці шлунка або ДПК є, як правило, неефективним.

Основними принципами операційного лікування є ліквідація кислотно-пептичного фактору, видалення виразки та покращання моторно-евакуаційної функції. У залежності від стадії пенетрації, локалізації виразки, загального стану і віку пацієнтів застосовують ваготомію з дренуючою операцією; екстеріоризацію кратера виразки з відсіканням його від шлунка, мобілізацією країв і зшивання їх над виразкою; резекцію шлунка з видаленням виразки або залишенням її дна на органі, в який відбулася пенетрація.

Пілородуоденальний стеноз – це звуження початкового відділу дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу шлунка. Це ускладнення розвивається у 8 – 25% хворих з виразковою хворобою і є найчастішим показанням до операції в плановій хірургії з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК). Причиною пілородуоденального стенозу частіше є виразки дванадцятипалої кишки, рідше – препілоричні виразки і виразки пілоричного каналу.

Звуження просвіту з формуванням непрохідності проходить через рубцювання виразки, стиснення запальним інфільтратом, обтурації просвіту набряком слизової оболонки, пілороспазмом або пухлиною. Внаслідок труднощів евакуації їжі зі шлунка, розвивається гіпертрофія його м’язової оболонки. З часом зменшуються компенсаційні можливості, скоротлива здатність м’язів слабне, стінка витончується і розвивається гастректазія. Незначні рубцеві деформації, які не супроводжуються у фазі ремісії порушенням евакуаційної функції шлунка і клінічними проявами, у фазі загострення виразкового і запального процесів часто викликають блювання і тривалу затримку вмісту в шлунку. Причиною порушення прохідності пілоричного каналу або початкової частини ДПК бувають перивиразковий запальний інфільтрат і функційне звуження воротаря, яке пов’язано з його набряком і спазмом, функційний стеноз часто приєднується до органічного. Це ускладнення частіше зустрічається у хворих із локалізацією виразок, які рецидивують або довго не рубцюються, у пілоричному каналі шлунка і в початковій частині цибулини ДПК.

Отже, порушення прохідності пілоричного каналу або початкової

частини ДПК ділять на:

1) функційні і органічні;

2) компенсовані, субкомпенсовані, декомпенсовані;

3) за ступенем деформації – на малу, середньої важкості і важку

деформацію (I, II, III ступеня, відповідно).

I ступінь запальної деформації воротаря і цибулини ДПК – це помірний набряк воротаря і цибулини, коли скорочення їх стінок ритмічне, деформація обмежена однією стінкою. II ступінь – це значний набряк і спазм воротаря, є зміни його форми. III ступінь визначають, коли внаслідок набряку і спазму воротаря оглянути цибулину ДПК при фіброгастроскопії неможливо.

Клінічна картина

У клінічному перебігу стенозу розрізняють три стадії –

компенсації, субкомпенсації та декомпенсації.

Стадія компенсації не має виражених клінічних ознак. Пізній голодний біль змінюється відчуттям тиску і повноти у надчеревній ділянці відразу після їжі, зникає апетит, приєднуються нудота, відрижка кислим і блювання, яке приносить полегшення.

Стадія субкомпенсації характеризується посиленням відчуття важкості і повноти в епігастральній ділянці, відрижкою з неприємним запахом тухлих яєць через тривалу затримку їжі у шлунку. Хворі скаржаться на колькоподібний біль, пов’язаний з посиленою перистальтикою шлунка, який супроводжує урчання у животі. Майже щоденно виникає блювання у великій кількості, яке містить неперетравлені залишки їжі і приносить полегшення пацієнту. Тому часто хворі викликають блювання самостійно. У цій стадії пілородуоденального стенозу відзначають зниження маси тіла. При огляді живота у худорлявих хворих констатують хвилеподібну перистальтику шлунка (симптом Bouveret). Натще у цих пацієнтів визначають „шум плеску”.

Стадія декомпенсації проявляється прогресуючим гастростазом, атонією шлунка. Перерозтягнення шлунка призводить до витончення його стінки та втрати моторно-евакуаційної функції. Вміст його через відсутність евакуації зазнає бродіння і гниття. Стан хворого значно погіршується. Кожен день, часто неодноразово, виникає блювання у великій кількості. Відчуття розпирання в епігастрії заставляє хворих викликати блювання або промивати шлунок через зонд. Блювотні маси з гнильним запахом містять залишки їжі багатоденної давності, які розкладаються. Хворі з декомпенсованим стенозом переважно виснажені, адинамічні, зневоднені. Їх турбує спрага. Діурез знижений.

При огляді констатують сухість шкірних покривів зі зниженим тургором. Язик та слизова оболонка рота сухі. Натще пальпують значно збільшений, розтягнений шлунок, визначаючи „шум плеску”.

Про ефективність лікування свідчать покращення загального стану хворого і показників гемодинаміки – пульсу, артерійного тиску, центрального венозного тиску, шокового індексу, погодинного діурезу, об’єму циркулюючої крові, показників кислотно-основної рівноваги, концентрації електролітів, креатиніну, сечовини у сироватці крові, гемоглобіну, гематокриту.

Велике значення у приготуванні хворого до втручання має парентеральне харчування – введення розчинів глюкози, амінокислот, жирових емульсій.

Цим хворим проводять повноцінне противиразкове лікування – потрійну терапію, спрямовану на ерадикацію гелікобактерної інфекції і зниження кислотності.

Також при пілородуоденальному стенозі проводять систематичну декомпресію шлунка – промивання шлунка та аспірацію шлункового вмісту через зонд.

Ефективним методом лікування є ентеральне харчування (зондове або через єюностому).

Субкомпенсований та декомпенсований пілородуоденальний стеноз є абсолютним показанням до операції. Метою хірургічного лікування у цих хворих є усунення непрохідності стенозованого відділу та лікування виразкової хвороби. У хворих із високим ризиком операційного втручання (гострий інфаркт міокарда, гостра пневмонія) тимчасово можна використати ендоскопічну балонну дилатацію стенозу.

Ідеальна операція повинна усунути стеноз, контролювати виразкову хворобу і мати низький відсоток ускладнень і летальності.

Стовбурова ваготомія і антрумектомія є найточнішою операцію для цього. Вона ефективна при виразках 2 (шлункова і дуоденальна) і 3 типу (препілорична).

При субкомпенсованому стенозі, якщо збережена скоротлива здатність м’язів шлунка, виконують ваготомію з операцією, яка дренує шлунок. З дренуючих операцій використовують пілоропластику, дуоденопластику та гастроентероанастомоз, якщо пілородуоденальна зона виражено рубцево змінена.

Малігнізація виразки – це переродження виразки шлунка в рак. Виразка ДПК малігнізує дуже зрідка. Найчастіше малігнізують кальозні виразки малої і особливо великої кривини, антрального і кардіального відділу шлунку. Також помічено, що частота переродження виразки залежить від її розмірів і зростає зі збільшенням діаметру виразки більше 2 см. Щодо частоти пухлинного переродження існують суперечливі повідомлення різних авторів. За одними повідомленнями частота малігнізації виразки шлунка складає 5-10%, при виразці шлунка у поєднанні з виразкою дванадцятипалої кишки зростає до 21-24%. Інші дослідники доводять, що більшість випадків так званої пухлинної трансформації є ранній рак шлунка з виразкуванням та справжня малігнізація виразки можлива, проте спостерігається у 1% хворих.

Малігнізація хронічної виразки може настати у різні терміни, у будь-якому віці, проте, частіше у хворих середнього і старшого віку з тривалим перебігом захворювання. Клінічні ознаки малігнізації виразки шлунка частіше вказують на задавнений рак, а не на ранню стадію його розвитку. До ознак малігнізації виразки відносяться: зміни перебігу виразкової хвороби шлунка (зникнення періодичності, циклічності, скорочення періодів ремісії); зміни характеру болю (менш різкий, але постійний, який не залежить від приймання їжі); погіршення апетиту; прогресуюче схуднення; невмотивовану слабість; зменшення болючості при пальпації живота; гіпохромну анемію, зниження кислотності шлункового соку, постійну наявність скритої крові в калі. У 2-3% хворих спостерігають „німу” форму хвороби, коли пухлина тривалий час розвивається безсимптомно і виявляє себе віддаленими метастазами без будь-яких „шлункових” скарг. Треба відзначити, що стан хворого може покращитися після дієтичного і медикаментозного лікування.

Діагностика

Лабораторні методи обстеження

Загальний аналіз крові – може бути гіпохромна анемія та підвищення швидкості осідання еритроцитів, лейкоцитоз (розпад пухлини та інфікування); біохімічний аналіз крові (білірубін, загальний білок, цукор, калій, натрій, кальцій, хлор, креатинін, сечовина, амілаза, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, лужна фосфатаза) – спостерігають гіпопротеїнемію; протеїнограма – гіпоальбумінемія, відносне підвищення глобулінів у сиворотці крові; коагулограма; загальний аналіз сечі; дослідження шлункового соку – гіпо- та ахлоргідрія, стійка до стимуляції гістаміном; дослідження калу на приховану кров.

Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС)

Для виявлення малігнізації виразки на ранній стадії розвитку необхідне систематичне диспансерне обстеження хворих на виразку шлунка з використанням гастроскопії і гастробіопсії. Цей метод дозволяє не тільки оглянути слизову оболонку шлунка, але і виконати прицільну біопсію. Одноразовий забір біопсії дозволяє підтвердити рак у 50% пацієнтів. Тому матеріал беруть із декількох секторів виразки (до 8), що дає можливість підтвердити діагноз у 100% хворих.

З допомогою ЕФГДС з прицільною біопсією виявляють поверхневе, невелике ураження слизової оболонки і отримують матеріал для гістологічного дослідження.

Патоморфологічні ознаки малігнізованих виразок: у ділянці дна виразки повне руйнування м’язового шару і широка зона рубцювання; у краях виразки відсутній підслизовий шар, є інфільтрація раковими клітинами з самих початкових стадій захворювання; у ділянці виразки визначаються ознаки ракового невриту, ендартеріїту, тромбофлебіту.

Гістологічно малігнізована виразка – це аденокарцинома.

При запереченні ракового процесу у виразці шлунка та зменшенні її під дією медикаментозного лікування проводять ендоскопічний і цитологічний контроль через 3–6–12 місяців, а в подальшому один або два рази на рік, оскільки результати морфологічного дослідження можуть бути від’ємними при неадекватній біопсії.

Рентгенологічне обстеження

Рентгенологічні ознаки малігнізації виразки: велика ніша (більше 2 см), глибока з широкою інфільтрацією навкруги (симптом зануреної ніші), неправильність рельєфу слизової навкруги ніші, послаблення скорочень м’язової стінки.

Зникнення ніші при рентгенологічному обстеженні може бути зумовлене ростом пухлини, а не загоєнням виразки. Виразки діаметром більше 2,5 см, особливо які розташовані у препілоричній частині шлунка, дуже підозрілі на малігнізацію.

Ультрасонографія (УСГ) та комп’ютерна томографія (КТ)

Ці методи застосовують для дообстеження пацієнта з малігнізованою виразкою шлунка; визначення розповсюдження пухлинного процесу і вільної рідини у черевній порожнині; наявності, локалізації та кількості метастазів у лімфатичні вузли, печінку та інші органи; верифікації супровідної патології. У важких діагностичних випадках використовують КТ з подвійним контрастуванням.

Диференційний діагноз

Для визначення природи виразки використовують клінічний метод, який ґрунтується на принципі вивчення ступеня ефективності консервативного лікування. Доброякісна виразка під впливом активного терапевтичного лікування протягом 4-6 тижнів зменшується в розмірах і в подальшому рубцюється, тоді як малігнізована суттєвоне змінюється. Проте, при цьому треба враховувати, що:

і епітелізації малігнізованих виразок;

критерієм диференційної діагностики характеру виразкування;

складок, треба розцінювати, як малігнізовану.

Відомо, що рак може розвинутись з епітелію, який вкриває виразковий рубець.

Основною метою діагностичного пошуку у цих хворих є підтвердження або заперечення пухлинного процесу у виразці шлунка.

У більшості пацієнтів це вдається з допомогою ендоскопії, рентгенологічного обстеження, УСГ та КТ. При складній діагностиці на останньому етапі діагностичного пошуку застосовують діагностичну лапароскопію. Цей метод дозволяє візуально оцінити стан органів черевної порожнини, визначити характер захворювання, діагностувати метастази, які не визначаються іншими методами обстеження, провести прицільну біопсію з подальшою гістологічною верифікацією діагнозу. Застосування лапароскопії зменшує кількість непотрібних лапаротомій у хворих із задавненими формами раку шлунка, крім того можливе проведення операції лапароскопічним методом.

Лікування

Малігнізація виразки є абсолютним показанням до операції, яку проводять за всіма принципами онкологічного радикалізму. На думку більшості авторів прогноз при малігнізованих виразках є кращим від первинного раку шлунка. П’ятирічне виживання при виразках, ускладнених малігнізацією, у середньому в сім разів вище, ніж при первинному раку шлунка.