Матеріали до підготовки для студентів до практичного заняття змістового модуля №5

Ендокринологія

Ведення хворих з синдромом гіпотиреозу. Ведення хворих з вузлами щитоподібної залози-6 год

КЛІНІЧНІ МЕТОДИ

Огляд щитоподібної залози

До анатомічних структур серединної лінії передньої поверхні шиї, які допомагають встановити розташування перешийка щитоподібної залози (ЩЗ), належать насамперед кісткові і хрящові утворення. Безпосередньо під нижньою щелепою знаходиться рухома під’язикова кістка. Нижче розташований щитоподібний хрящ, який легко розпізнати за вирізкою на його верхньому краї. Щитоподібний хрящ — найбільш виступаюче утворення на передній поверхні шиї, його легко помітити і пальпувати. Нижче щитоподібного хряща знаходиться перснеподібний хрящ. Перешийок ЩЗ розташовується безпосередньо під ним. Правда, у деяких випадках він може бути розташований і нижче — аж до рівня четвертого кільця трахеї.

Щоб пропальпувати перешийок, слід покласти другий і третій пальці на середню лінію шиї і провести їх донизу від підборіддя, аж до відчуття найбільш виступаючої кістки або щитоподібного хряща з його серединною вирізкою. На дві ширини пальця нижче (3 см) пальпується перснеподібний хрящ. Відразу під ним розташований перешийок ЩЗ, що перетинає трахею, з’єднуючи праву й ліву частки ЩЗ.

Дві бічні частки ЩЗ відходять від її перешийка нижче перснеподібного хряща й обгинають по обидва боки трахею й стравохід. Нижні краї обох часток ЩЗ розташовані звичайно на 2 см вище ключиць. Верхні краї (і пірамідальна частка) поширюються вище до щитоподібного хряща. Вся ЩЗ, за винятком серединної лінії, прикрита тонкими стропоподібними м’язами. З них при огляді помітні тільки груднино-ключично-соскоподібні. Фасціальний футляр ЩЗ продовжується претрахеальною фасцією перснеподібного хряща і під’язикової кістки. Ця анатомічна особливість змушує перешийок ЩЗ підніматися й опускатися разом зі структурами гортані під час ковтання й дозволяє відрізнити ЩЗ від інших утворень шиї при фізикальному дослідженні.

Способи огляду ЩЗ. Хворого слід попросити стояти або сидіти, дивлячись уперед. М’язи шиї повинні бути розслаблені, а шия – злегка розігнута. Враховуючи, де за нормальних умов знаходиться ЩЗ, необхідно розпочати огляд шиї на 2 см вище ключиць, намагаючись побачити нижні краї ЩЗ між груднино-ключично-соскоподібними м’язами. Потім слід пошукати перешийок залози (нижче перснеподібного хряща). На закінчення можна побачити верхні краї ЩЗ (поруч з виступаючим щитоподібним хрящем) і, можливо, пірамідальну частку.

Іноді корисний такий прийом: попросіть хворого трохи закинути голову (розігнувши шию приблизно на 10°). При цьому низько розташована ЩЗ піднімається вгору, шкіра над нею натягується, і залоза краще візуалізується. Аналогічно незначні бічні нахили голови в багатьох випадках допомагають виявити об’ємні утворення, вузли або асиметричність ЩЗ. Огляд залози збоку також дозволяє помітити можливі аномалії чи випинання. При виявленні випинання його розміри визначаються з допомогою звичайної лінійки. Можна з упевненістю виключити зоб, якщо ЩЗ не помітна при огляді збоку і при розігнутій шиї. Наприкінці потрібно оцінити стан вен шиї і відзначити всі можливі патологічні зміни.

Значення ковтання при огляді чи пальпації ЩЗ. За традицією цей прийом вважається корисним доповненням до дослідження залози. Найчастіше лікарі просять хворих ковтати при огляді і пальпації ЩЗ. Під час ковтання змінюється розташування тіней від будь-яких патологічних утворень і підвищується ймовірність їх виявлення; залоза піднімається вгору і стає більш доступною як огляду, так і пальпації; залоза (чи її змінена ділянка) ковзає під пальцями лікаря, при цьому підсилюються тактильні відчуття і підвищується ймовірність виявлення патологічних утворень; аномальна структура локалізується (при ковтанні піднімаються й опускаються лише ЩЗ, нижня частина трахеї і гортань).

Іноді хворому варто давати пити воду. Ступінь підйому гортані і ЩЗ прямо пропорційний обсягу ковтка. Тому для підвищення інформативності прийому слід попросити пацієнта набрати в рот води зі склянки і проковтнути її за командою. При необхідності цей прийом можна повторити.

При огляді ЩЗ можна отримати досить велику інформацію, адже це найцінніший з фізикальних методів, оскільки залоза розташована безпосередньо під шкірою на передній поверхні шиї. При огляді можна визначити розташування залози, її розміри, форму, симетричність і стан поверхні. Крім того, можна визначити ступінь рухливості залози при ковтанні. Остання ознака має важливе значення, оскільки дозволяє відрізнити ЩЗ від інших об’ємних утворень шиї.

Симптом Мараньйона— це почервоніння (іноді зі сверблячкою) шкіри, розташованої безпосередньо над ЩЗ. Симптом спостерігається при ДТЗ і носить ім’я іспанського ендокринолога Грегоріо Мараньона (1887–1960).

При пальпації можна переконатися в розмірі, формі, локалізації, симетричності й рухливості залози, попередньо встановлених під час огляду. Пальпація також дозволяє визначити структуру і консистенцію залози, вогнищеву або дифузну болючість, наявність флуктуації. Наприклад, хрящова щільність залози зазвичай вказує на рак.

Важливо встановити, чи є вузол у ЩЗ поодиноким, чи це багатовузловий зоб. Дифузна, дрібна, округла бугристість, що нагадує поверхню малини, трапляється при ДТЗ. Болючість ущільненої, дифузно збільшеної залози з множинними вузликами вказує на підгострий тиреоїдит.

На дотик ЩЗ схожа на м’якоть мигдального горіха. Частки залози мають розмір цілого горіха і не перевершують за величиною дистальну фалангу великого пальця.

Пальпувати нормальну ЩЗ вдається не завжди. ЩЗ масою 15–20 г (верхня границя норми) важко пальпується, а менша за масою (10–15 г) залоза звичайно зовсім не пальпується.

На відміну від візуального огляду пальпація ЩЗ може виконуватися різними способами, включаючи пальпацію однією або двома руками з переднього чи заднього доступу.

Залозу можна пальпувати двома руками із заднього доступу. Лікар стає за спиною хворого і кладе кінчики других і третіх пальців обох рук на середню лінію шиї. Вони повинні розташовуватися на ширину пальця (2 см) вище вирізки груднини і на 1,5 см всередину від медіального краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза. З цього положення спочатку намагаються визначити перешийок (нижче перснеподібного хряща і вище вирізки груднини), а потім пальпують частки ЩЗ. При виявленні вузлів або асиметрії залози змінена частка ретельно пальпується. При цьому однією рукою фіксують трахею, а іншою пальпують частку залози.

Як і при візуальному огляді, невелике згинання і поворот шиї можуть сприяти виявленню інфільтрату, вузла або асиметрії залози. Наприклад, щоб краще пальпувати праву частку ЩЗ, слід попросити хворого зігнути голову і повернути її праворуч. Протилежна дія виконується при пальпації лівої частки. І, нарешті, можна попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів, одночасно пальпуючи залозу, яка рухається. Невелике розгинання шиї (10°) може сприяти пальпації загруднинного зоба, оскільки піднімає його верхівку в зручну для дослідження позицію.

Більшість фахівців віддає перевагу пальпації ЩЗ з переднього доступу. Стоячи обличчям до хворого, пальпують кожну частку залози великим і вказівним пальцями однієї руки. Як було описано вище, пальпація виконується суворо між груднино-ключично-соскоподібними м’язами.

При цьому для практики можна покласти другий і третій пальці обох рук до своєї шиї в ділянки вирізки грудини (рукоятки грудини) і поступово зміщувати їх вгору на 2 см вище ключиць. Тут повинні бути розташовані нижні полюси обох часток ЩЗ.

Варіанти норми розмірів і локалізації ЩЗ.У жінок ЩЗ легше пальпується, ніж у чоловіків. Права частка часто більша від лівої. Приблизно в 1 % випадків нижня половина або вся ліва частка взагалі відсутня. Пірамідальна частка має форму трикутника з основою на перешийку і досягає своєю вершиною під’язикової кістки. За консистенцією пірамідальна частка не відрізняється від іншої тканини ЩЗ. Як і вся залоза, пірамідальна частка рухається вгору і вниз при ковтанні.

У 5% людей позаду нормальної ЩЗ, поза капсулою, може бути присутньою залозиста тиреоїдна тканина. Ектопічна тканина може поширюватися від задньої поверхні язика до пірамідальної частки. Ця під’язикова тиреоїдна тканина може також поширюватися вниз до середостіння.

Незважаючи на добре розроблену методику фізикального дослідження ЩЗ, слід пам’ятати, що у певних випадках можливості цього методу обмежені.

Хибнопозитивне збільшення ЩЗ (наявність зоба). Помітне випинання нормальної залози при пальпації може відзначатися в таких випадках:

— у худих пацієнтів залоза легко доступна огляду, що створює ілюзію її збільшення; незважаючи на нормальну локалізацію і розмір, ЩЗ помітно випинається і легко пальпується в пацієнтів із довгою і вигнутою шиєю (такий несправжній зоб отримав назву синдрому Модільяні — за іменем італійського художника, який мав особливий стиль зображення шиї);

— в усіх випадках, коли ЩЗ розташована вище своєї звичайної локалізації;

— дуже часто в осіб з ожирінням і в молодих жінок на передньобоковій поверхні шиї наявна жирова подушка. Це утворення легко диференціювати від ЩЗ, оскільки подушка не зміщується вгору при ковтанні;

— об’ємні утворення в передній частині шиї слід диференціювати від ЩЗ. Об’ємні утворення й пухлини шиї не так часто пов’язані з гортанню і звичайно не зміщуються при ковтанні, що дозволяє відрізнити їх від ЩЗ.

Хибнонегативні результати дослідження при збільшенні ЩЗ:

— недостатня кваліфікація лікаря — найчастіша причина хибнонегативних результатів фізикального дослідження;

— у пацієнтів із короткою і товстою шиєю, особливо з ожирінням, хронічними обструктивними захворюваннями легень або в похилому віці;

— при атиповому або ектопічному розташуванні ЩЗ (загруднинно чи латерально розташованих частках, а також якщо вони прикриті груднино-ключично-соскоподібними м’язами).

Клінічне значення розмірів ЩЗ полягає, звичайно, не у встановленні факту захворювання. У випадку підозри або виявлення захворювання ЩЗ її розміри мають головне значення для підтвердження захворювання; диференціальної діагностики; проведення й інтерпретації лабораторних досліджень; вибору лікування й оцінки його ефективності. Наприклад, якщо у хворого є симптоми гіпертиреозу і збільшення ЩЗ, це свідчить на користь тиреотоксикозу. У той же час за відсутності зоба названі симптоми можуть бути зв’язані з хвилюванням хворого.

Розмір ЩЗ має значення навіть у тих випадках, коли захворювання ЩЗ не викликає сумнівів. Наприклад, при ДТЗ із великими його розмірами потрібне спеціальне лікування, оскільки при великих розмірах ЩЗ менш ймовірний розвиток імунологічної ремісії від стандартного антитиреоїдного лікування. І нарешті, визначення розмірів зоба необхідне для оцінки ефективності лікування.

Нормальні розміри залози значною мірою залежать від вмісту йоду в харчовому раціоні жителів певної місцевості. У не настільки віддалені часи (і навіть у наш час у країнах, де не використовується йодована сіль), розміри ЩЗ збільшувалися в міру віддалення людей від моря. У результаті великі еутиреоїдні зоби були настільки поширеним явищем у горах Швейцарії і Північної Італії, що стали частиною місцевого фольклору. Наприклад, серед персонажів італійської Commedia dеll’Artе був горець за іменем Джіопіно. Його характерною ознакою був гігантський тричастковий зоб.

Слово«кретин» (що стосується ендемічного або вродженого гіпотиреозу) також має певне відношення до ендемічних зобів горців. Багато років тому групі християн удалося оселитися у французьких Піренеях, щоб уникнути релігійного переслідування. Хоча вони вижили, у всіх членів цієї громади розвинувся гіпотиреоз і, як наслідок його, розумова відсталість. Коли члени цієї громади з’являлися в навколишніх селах, їх негайно впізнавали і називали кретинами (chretien у перекладі з французької означає «християнин»).

У наш час надзвичайно великі зоби можна бачити тільки в дуже віддалених і гірських районах світу (наприклад, у Гімалаях), де не користуються йодними добавками до їжі. Однак поодинокі випадки вузлових зобів значних розмірів трапляються і в Україні.

Відрізнити зоб від нормальної ЩЗ досить легко. Нормальна ЩЗ практично невидима при огляді і в кращому випадку ледь пальпується, оскільки оточуючі структури (у першу чергу груднино-ключично-соскоподібні м’язи) роблять її малодоступною для фізикального дослідження. Таким чином, першим симптомом зоба звичайно є збільшення розмірів бічних часток залози, які легко пальпуються. Звичайно це супроводжується видимим збільшенням усієї залози. Спочатку це збільшення визначається при боковому огляді шиї, а потім і при огляді розігнутої шиї спереду. На той час, коли зоб стає доступним пальпації, він звичайно вже давно добре видимий при огляді як спереду, так і збоку.

Точність фізикального дослідження в діагностиці зоба досить висока. Чутливість фізикального дослідження в діагностиці зоба становить 70 % (при довірчому інтервалі 95 % чутливість становить від 68 до 73 %), у той час як специфічність досягає 82 % (при довірчому інтервалі 95 % цей показник становить від 79 до 85 %). Якщо при фізикальному дослідженні виявляється зоб, коефіцієнт позитивної ймовірності, що зоб справді існує, становить 3,8. Навпаки, якщо при фізикальному дослідженні зоб не виявлений, коефіцієнт негативної ймовірності становить 0,37. Ці коефіцієнти ймовірності нагадують аналогічні (і навіть перевершують їх) в інших ділянках фізикального дослідження, наприклад у визначенні розмірів селезінки.

Досить висока точність фізикального дослідження і в оцінці розмірів ЩЗ. Виділяють три категорії розмірів ЩЗ: нормальна залоза (до 20 г), невеликий зоб (в 1–2 рази більше норми, тобто 20–40 г) і великий зоб (більше ніж удвічі вище норми, тобто понад 40 г). Точність результатів фізикального дослідження в розподілі розмірів ЩЗ на три категорії має коефіцієнт позитивної ймовірності 0,15; 1,9 і 25 відповідно. Загалом при розмірах залози в 1–2 рази більше норми її розмір звичайно завищується. Навпаки, при розмірах залози у два з половиною рази більше норми спостерігається тенденція до заниження розмірів.

На сьогодні найчастіше використовується класифікація розмірів ЩЗ, рекомендована ВООЗ 2001 року (табл. 1) для оцінки розмірів ендемічного зоба при епідеміологічних дослідженнях. Розміри часток ЩЗ в нормі відповідають за розміром дистальній фаланзі великого пальця пацієнта. Якщо за даними пальпації частка ЩЗ перевищує цей розмір, але сама залоза невидима при огляді, мова йде про зоб I ступеня. Якщо залозу видно при огляді, встановлюється зоб II ступеня (видимий зоб). Перевагами цієї класифікації є її простота, доступність, а також можливість порівняти дані про поширеність зоба в різних регіонах.

Аускультацію ЩЗ використовують у тих випадках, коли у хворого наявний зоб і симптоми, підозрілі на гіпертиреоз. У таких хворих шум над ЩЗ вказує на підвищену васкуляризацію залози. Ця ознака дуже специфічна для тиреотоксикозу при ДТЗ і рідко вислуховується при інших гіпертиреоїдних станах. Отже, аускультацію ЩЗ слід виконувати у всіх хворих з ознаками гіпертиреозу.

Шум над ЩЗ від інших судинних шумів на шиї відрізняється за локалізацією. Безупинний характер венозного шуму не вважається його вірогідною відмінною ознакою від шуму над ЩЗ. Справді, у 20–36 % випадків шум над ЩЗ також буває безупинним, що пов’язано з утворенням артеріовенозних нориць у гіперплазованій залозі. Шум над сонними артеріями (каротидний шум) звичайно вислуховується латеральніше ЩЗ. Шум над ЩЗ слід диференціювати з провідним шумом при аортальному стенозі чи склерозі аорти. З цією метою після дослідження ЩЗ необхідно провести повне обстеження серця.

Описание: Описание: Описание: Описание: Опис : Описание: http://endocrinology.mif-ua.com/frmtext/tabl_boo3.jpg

Під час дослідження ЩЗ потрібно звернути увагу на місцеві рубці (сліди попередніх хірургічних операцій на ЩЗ), еритему і зміни вен (наприклад, симптом Пембертона). Необхідно відзначити положення трахеї і наявність лімфаденопатії.

Якщо великий медіастинальний або загруднинний зоб здавлює верхню порожнисту вену, набряклі вени стають видимі на передній стінці грудної клітки і шиї. Крім порушення венозного відтоку від верхніх кінцівок і грудної стінки, великий зоб може також порушити відтік крові від голови. Цей вид обструкції діагностується за симптомом Пембертона.

Симптом Пембертона: Матеріали до підготовки для студентів до практичного заняття змістового модуля №1

Матеріали до підготовки для студентів до практичного заняття змістового модуля №5

Ендокринологія

Ведення хворих з синдромом гіпотиреозу. Ведення хворих з вузлами щитоподібної залози-6 год

КЛІНІЧНІ МЕТОДИ

Огляд щитоподібної залози

— в усіх випадках, коли ЩЗ розташована вище своєї звичайної локалізації;

Хибнонегативні результати дослідження при збільшенні ЩЗ:

Описание: Описание: Описание: Описание: Опис : Описание: http://endocrinology.mif-ua.com/frmtext/tabl_boo3.jpg

Симптом Пембертона: полягає в перехідній обструкції верхньої порожнистої вени позаключичним зобом, що поширюється у верхню апертуру грудної клітки. Іншими словами, зоб нагадує корок, що закриває вхід у порожнину грудної клітки і перешкоджає венозному відтоку. Для перевірки симптому Пембертона слід попросити пацієнта підняти руки над головою. Якщо впродовж трьох хвилин нічого не відбувається, симптом вважається негативним. Навпаки, симптом вважається позитивним, якщо у хворого розвивається синюшне або рожеве забарвлення шиї і/або обличчя внаслідок венозного застою, відчуття тяжкості в голові, запаморочення або закладеність у вухах. У тяжких випадках підвищення тиску в яремній вені може призвести до задишки.

Симптом Пембертона не вважається специфічним для загруднинного зоба. Він може траплятися у хворих із перехідним синдромом верхньої порожнистої вени, спричиненим лімфомами чи іншими пухлинами, а також при обструкціях верхньої апертури грудної клітки будь-якої етіології.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

До інструментальних методів обстеження хворих із тиреоїдною патологією належать ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ, сцинтиграфія, пункційна біопсія, комп’ютерна і магніторезонансна томографія. Найпростішим, інформативним, безпечним і неінвазивним методом дослідження ЩЗ є УЗД, що дозволяє з великою точністю визначати її розміри, об’єм і структуру, що важливо не лише для оцінки поширеності зоба в популяції, але і для спостереження за динамікою лікування або профілактики.

Особливості ехоструктури як самої ЩЗ, так і виявлених у ній вузлових утворень, поєднано з даними інших методів досліджень можуть мати важливе діагностичне значення. Тим не менше за допомогою лише самого УЗД неможливо встановити морфологічну структуру виявлених змін. Важливим питанням, на яке дає відповідь УЗД, є оцінка об’єму ЩЗ.

Розрахунок об’єму часток здійснюється за формулою розрахунку об’єму еліпсоїда, при цьому об’єм кожної частки підраховується шляхом перемноження товщини (Т), ширини (Ш) і довжини (Д) з коефіцієнтом корекції на еліпсоїдну будову частки (0,479):

Об’єм = [(Т1 * Ш1 * Д1) + (Т2 * Ш2 * Д2)] * 0,479.

Незважаючи на те що ультразвуковий метод для визначення патології ЩЗ використовується понад 30 років, все ще немає загальновизнаного уявлення про те, що слід вважати нормою в ультразвуковому зображенні.

Згідно з міжнародними нормативами, при використанні УЗД у дорослих осіб зоб діагностується, якщо об’єм ЩЗ у жінок перевищує 18 cм3, а у чоловіків — 25 cм³.

При УЗД також можливі помилки з частотою до 25 %, зумовлені об’єктивними і суб’єктивними чинниками: малий розмір ЩЗ, необхідність використовувати датчик з частотою менше 7,5 мГц, неправильне положення датчика під час дослідження, відсутність стандартизованої методики самого визначення.

Висновок УЗД повинен мати описовий характер і не містити клінічного діагнозу. Метод УЗД має свої обмеження, з його допомогою неможливо визначити морфологічні характеристики досліджуваного вузлового утворення ЩЗ. Однак метод дає змогу встановити непрямі ознаки того чи іншого захворювання, які дозволять клініцисту здійснити діагностичний пошук більш обґрунтовано.

УЗД регіональних лімфатичних вузлів вважається необхідним додатком до УЗД ЩЗ при підозрінні на малігнізацію чи при встановленому діагнозі злоякісної пухлини ЩЗ.

При дифузній формі спостерігається рівномірне збільшення щитоподібної залози, тиреоїдна тканина частіше неоднорідна, нерідко її ехогенність знижена. До особливостей вузлових форм ендемічного зоба належать: вузли здебільшого множинні, візуалізуються як утворення округлої, овальної чи неправильної форми, контури вузлів можуть бути як чіткими, так і нечіткими, ехогенність вузлів частіше середньої інтенсивності (однак трапляються випадки і підвищеної, і пониженої), часто у вузлах визначаються ехонегативні ділянки, іноді — гіперехогенні включення з акустичною тінню (кальцифікати), багатовузловий зоб може поєднуватися з аденомами (частота аденом у багатовузлових зобах досягає 24 %) і карциномами (за даними літератури, від 1 до 17 %). Для аденом притаманні овальна або округла форма, чіткі контури, гіпоехогенний обідок при середній і підвищеній ехогенності аденом, вогнища з рідиною і кальцифікати.

Злоякісні вузли характеризуються нечіткими контурами, солідною структурою, підвищеною ехогенністю, наявністю мікрокальцифікатів (у 40 % тиреоїдних карцином), збільшенням регіональних лімфатичних вузлів.

Якщо гормональне дослідження оцінює функцію ЩЗ, а пальпація та УЗД — структуру, то сцинтиграфія ЩЗ дозволяє отримати її морфофункціональну характеристику, зокрема, проаналізувати два основні параметри: захват радіофармпрепарату та його розподіл у ЩЗ. Власне для оцінки розміру, виявлення структурних змін (наявність вузлів) і функції ЩЗ сцинтиграфія малоінформативна. Для сцинтиграфії ЩЗ здебільшого використовується ізотоп технецію ^99mTc-пертехнетат (^99mTc) — моновалентний аніон, який активно захоплюється ЩЗ (як і йодид), але, на відміну від йоду, не зазнає органіфікації. Короткий період напіврозпаду ^99mTc (6 год) поряд із незначним поглинанням ізотопу ЩЗ значно зменшує дозу опромінення. ^99mTc вводять внутрішньовенно і практично відразу здійснюють дослідження. Основні показання до проведення сцинтиграфії з ^99mTc: диференціальна діагностика різних патогенетичних варіантів тиреотоксикозу (істинної гіперфункції ЩЗ і деструктивного тиреотоксикозу); діагностика компенсованої (на тлі еутиреозу) і декомпенсованої (при тиреотоксикозі) функціональної автономії ЩЗ, особливо при вузловому і багатовузловому зобі.

При діагностиці функціональної автономії ЩЗ виділяють декілька сцинтиграфічних характеристик вузлових утворень. «Гарячий», або автономно функціо-нуючий, вузол діагностується в тих випадках, коли ділянка ЩЗ, яка визначається при УЗД як вузол, накопичує більше ізотопу, ніж нормальна тканина. Накопичення ізотопу в оточуючій вузол тканині може бути або зниженим, або повністю припиненим; при цьому візуалізується лише гіперфункціонуючий вузол. «Теплі» вузли мають такий же рівень накопичення ізотопу, як і оточуюча тканина. «Холодні» вузли визначаються як дефекти накопичення ізотопу на сцинтиграмі. У функціональному відношенні вони мають нормальну або знижену активність. Сцинтиграфія ЩЗ не дозволяє зробити висновок про морфологію вузлових утворень: найцінніша в цьому плані тонкоголкова біопсія. «Холодні» вузли виявляються злоякісними пухлинами у 5–8 % випадків, «гарячі» вузли — винятково рідко.

Поряд із ^99mTc для сцинтиграфії ЩЗ використовуються два ізотопи йоду: ¹³¹І і ¹²³І. Через відносно велике променеве навантаження і досить великий період напіврозпаду використання ¹³¹І обмежується ситуаціями, коли на основі показників його захвату та елімінації з ЩЗ розраховується лікувальна доза цього ж ізотопу (терапія ¹³¹І токсичного зоба і раку ЩЗ). Крім того, він може використовуватися для візуалізації функціонуючих, з властивостями захоплювати йод, метастазів високодиференційованого раку ЩЗ. З цією метою значно зручніше використовувати ¹²³І, оскільки сцинтиграфію можна здійснювати через невеликий період часу після введення ізотопу.

Оскільки на відміну від ^99mTc ізотопи йоду зазнають органіфікації, вони незамінні для етіологічної діагностики вродженого гіпотиреозу, пов’язаного з дефектами органіфікації йоду. Крім того, ізотопи йоду можуть використовуватися для візуалізації ектопованої тканини ЩЗ.

Тонкоголкова аспіраційна біопсія(ТАБ) ЩЗ показана при всіх вузлових утвореннях, які пальпуються, а також при утвореннях із діаметром понад 1 см (за даними УЗД). При вузлових утвореннях меншого розміру ТАБ показана у тому випадку, якщо наявні підозрілі на рак ЩЗ ехографічні ознаки. Основне призначення ТАБ — диференціальна діагностика захворювань, які перебігають з вузловим зобом. Здійснення ТАБ під ультра-звуковим контролем значно підвищує інформативність дослідження, особливо у випадку кістозних і невеликих за діаметром вузлових утворень. Слід зазначити, що після ТАБ здійснюється цитологічне, а не гістологічне дослідження, тобто вивчення розрізнених груп клітин, а не зрізу ЩЗ.

З додаткових методів дослідження в діагностиці захворювань ЩЗ можуть використовуватися МРТ і КТ. Показання для них обмежуються досить рідкісними випадками, коли необхідно візуалізувати великий загруднинний зоб зі здавлюванням органів середостіння. У цьому випадку значно інформативніше проведення МРТ. Крім того, МРТ використовується для діагностики та оцінки ефективності лікування ендокринної офтальмопатії. Серед інструментальних методів дослідження не втратила свого значення рентгенографія органів шиї (трахея, стравохід) і загруднинного простору з контрастуванням стравоходу барієм. Таке дослідження показане при підозрінні на зміщення трахеї зобом великого розміру.

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ У ДІАГНОСТИЦІ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Впродовж останніх двох десятиліть суттєво вдосконалені лабораторні методи, що застосовуються для діагностики захворювань ЩЗ. Якщо до середини 70-х років минулого століття практично єдиними лабораторними методами оцінки функціонального стану ЩЗ були визначення білково-зв’язаного йоду і рівня холестерину в крові, то протягом наступних 20 років змінилося вже кілька поколінь тестів для діагностики тиреоїдних захворюваньin vitro: від класичних радіо-імунологічних до сучасних високочутливих імунохемілюмінесцентних методів визначення рівня гормонів ЩЗ і ТТГ у крові.

Змінилися і підходи до вибору оптимальних методів діагностики порушень функції ЩЗ. На сьогодні тестом першого рівня, який застосовують на початковому етапі діагностичного пошуку і при скринінгу вродженого гіпотиреозу у новонароджених, вважається визначення концентрації ТТГ чутливим методом, а не аналіз рівня гормонів ЩЗ. Без визначення рівня ТТГ, за сучасними уявленнями, оцінка функції ЩЗ у більшості випадків некоректна.

Лабораторні методи займають одне з провідних місць у діагностиці захворювань ЩЗ і поділяються на три основні групи:

1) визначення гормонів ЩЗ (Т₄ і Т₃), ТТГ гіпофіза, що свідчить про функціональний стан залози;

2) визначення концентрації поліпептидів, що синтезуються у тканині ЩЗ (ТГ, кальцитоніну) і вважаються важливими маркерами онкологічної патології ЩЗ;

3) визначення антитіл до антигенів клітин ЩЗ (ТГ, ТПО, рецепторів ТТГ), що дозволяють діагностувати автоімунні захворювання ЩЗ.

Оцінка функціонального стану ЩЗ має важливе значення для діагностики її захворювань і вибору адекватного методу лікування. Створення радіоімунологічних методів (РІМ) дослідження гормонів ЩЗ дає можливість безпосередньо оцінювати функціональний стан залози і докорінно поліпшило діагностику її захворювань. Перші РІМ дозволяли визначати лише рівні Т₄ і Т₃, зв’язаних з транспортними білками (тобто загальні Т₄ і Т₃ — зТ₄ і зТ₃), але не низькі (< 0,1 мМО/л) концентрації ТТГ. Пізніше були розроблені методики із застосуванням твердофазних носіїв і моноклональних антитіл, що дозволило поряд із зТ₄ і зТ₃ визначати також їх вільні форми, що характеризують біологічну активність.

Розробка принципово нових неізотопних технологій гормонального імунологічного аналізу, що ґрунтуються на використанні флюорометричного методу і методу посиленої люмінесценції, дозволила підвищити чутливість методу визначення ТТГ до рівня менше 0,01 мМО/л (методики 2-го покоління) і навіть менше 0,001 мМО/л (методики 3-го покоління), а вільних форм Т₄ (вТ₄) і Т₃(вТ₃) — до рівня менше 0,5 пмоль/л. До переваг неізотопних методів належать їх висока продуктивність, можливість тривалого збереження і використання наборів (до 6 місяців і більше), відсутність забруднення навколишнього середовища радіоактивними ізотопами. Тому неізотопні методи поступово витісняють класичні РІМ.

Вміст зТ₄ у здорових людей становить у середньому 104 нмоль/л з діапазоном 65–160 нмоль/л. Рівень зТ₃ у здорових людей перебуває у межах від 1,04 до 2,5 нмоль/л (середнє значення 1,7 нмоль/л). У більшості клінічних випадків рівень зТ₃ корелює з умістом зТ₄. Разом із тим рівень зТ₃ може залишатися у межах норми (іноді навіть дещо підвищеним) у пацієнтів із гіпотиреозом і зниженим рівнем Т₄ на тлі вираженого йодного дефіциту, що пов’язано з переключенням на синтез у залозі біологічно активнішого Т₃ з метою максимального засвоєння йоду, що надходить. Разом з тим рівень зТ₃ знижується у пацієнтів без тиреоїдної патології на тлі деяких тяжких соматичних захворювань (синдром низького Т₃).

У багатьох випадках рівні зТ₄ і зТ₃ не відображають функціонального стану ЩЗ, що може бути зумовлено зміною зв’язувальної здатності чи концентрації транспортних білків. Підвищення вмісту зТ₄ і зТ₃ (без клінічних проявів гіпертиреозу) зумовлюється генетично детермінованим збільшенням концентрації ТЗГ, а також спостерігається при вагітності, під час вживання препаратів естрогенів і естрогеновмісних контрацептивних середників, тамоксифену, при деяких соматичних захворюваннях (гострий і хронічний активний гепатит, біліарний цироз печінки).

У той же час рівень зТ₄ і зТ₃ у крові може бути зниженим при захворюваннях, що перебігають з великою втратою білків (тяжка системна патологія, нефротичний синдром, синдром Кушинга), у хворих, які одержують андрогени, анаболічні стероїди, даназол, глюкокортикоїди у великих дозах. Зниження рівня зТ₄ і зТ₃ може бути зумовлене генетично детермінованим станом, що характеризується зміною зв’язуючої здатності білків.

На сьогодні вТ₄ є одним з основних маркерів для оцінки функціонального стану ЩЗ. У нормі діапазон концентрацій вТ₄ становить 9,0–25 пмоль/л (середнє значення 15,7 пмоль/л). Вміст вТ₃ у крові здорових людей перебуває у межах від 4 до 8 пмоль/л і в середньому становить 5,6 пмоль/л. Його концентрація у 3–4 рази нижча від рівня вТ₄.

Оскільки вміст вТ₄ і вТ₃ у крові не залежить від концентрації транспортних білків крові, ці гормони розглядають як найбільш адекватні маркери функціональної активності ЩЗ. Визначення вТ₄ і вТ₃ насамперед рекомендується при вагітності, у жінок, які приймають пероральні контрацептиви чи інші естрогенні та андрогенні препарати, а також особам із спадково зумовленим підвищеним або зниженим умістом ТЗГ. Більшість лікарських препаратів, що спотворюють результати визначення зТ₄ і зТ₃, не впливають на вміст вТ₄ і вТ₃. У цьому принципова перевага визначення вільних фракцій гормонів.

ТТГ є стратегічним маркером при оцінці функціонального стану ЩЗ. В основі регуляції секреції ТТГ лежить механізм зворотного зв’язку: високі концентрації вТ₄ і вТ₃ інгібують, а низькі — стимулюють викид ТТГ. Вміст ТТГ у крові не зазнає значних змін упродовж доби.

Вміст ТТГ у людей в еутиреоїдному стані перебуває у межах 0,5–5,0 мМО/л. У випадку первинного гіпотиреозу рівень ТТГ підвищується. Для субклінічного гіпотиреозу характерне підвищення рівня ТТГ, при цьому концентрація вТ₄ і зТ₄ у крові перебуває у межах норми. Низький рівень ТТГ при зниженій концентрації Т₄може свідчити про недостатність гіпофіза чи гіпоталамуса (вторинний гіпотиреоз). Такі випадки трапляються досить рідко. При гіпертиреозі синтез і секреція ТТГ у гіпофізі за принципом зворотного зв’язку блоковані високими рівнями Т₄ і Т₃.

У клінічній практиці виникають ситуації, коли у хворих на тлі еутиреозу та нормального рівня ТТГ спостерігається значне підвищення чи зниження вмісту загального Т₄. Ці стани в зарубіжній літературі одержали назви «еутиреоїдної гіпертироксинемії» та «еутиреоїдної гіпотироксинемії».

Причиною гіпертироксинемії можуть бути збільшення тироксинзв’язуючої здатності білків крові (ТЗГ, ТЗПА), зменшення конверсії Т₄ у ТЗ і периферична резистентність до тиреоїдних гормонів.

Між умістом ТТГ і рівнем Т₄ у крові спостерігається зворотна залежність, у випадку її відсутності слід здійснити повторні аналізи й уточнити діагноз.

Мутна сироватка, у якій присутні формені елементи крові, гемоліз (рівень гемоглобіну понад 0,33 мг/мл) роблять її непридатною для імунологічного аналізу. Підвищений вміст у крові ліпідів (рівень триолеїну понад 60 мг/мл) і білірубіну (понад 0,04 мг/мл) може спотворювати результати імунологічного аналізу зТ₄ і зТ₃. Неправдиво завищені результати при визначенні зТ₄можуть бути зумовлені деякими хронічними захворюваннями крові, зокрема мієломною хворобою з високим рівнем імуноглобуліну класу G. Нагрівання зразків досліджуваного матеріалу за рахунок денатурації білків призводить до збільшення вмісту вТ₄ і вТ₃. Наявність антитіл Т₄ зумовлює наявність високого рівня вТ₄, що не відображає клінічний стан хворого.

Слід пам’ятати, що результати, отримані при використанні будь-якого діагностичного методу, можна інтерпретувати лише в поєднанні з клінічною картиною захворювання, а також даними інших методів діагностики.

Як відомо, йод — найважливіший субстрат для синтезу тиреоїдних гормонів, тому йодовмісні препарати здатні впливати на функціональний стан ЩЗ. Йод входить до складу багатьох лікарських препаратів: антисептиків для зовнішнього застосування, ентеросептолу, антиаритмічного препарату аміодарону (кордарону) і багатьох рентгеноконтрастних речовин. Надлишок надходження йоду може спричинити розвиток як гіпер-, так і гіпотиреозу. На тлі дифузного збільшення ЩЗ, автономного вузлового зоба надходження великої кількості субстрату для синтезу тиреоїдних гормонів стимулює їх синтез і секрецію. Цей стан називають йодоіндукованим тиреотоксикозом, або феноменом «йод-Базедов». У деяких випадках йод може індукувати гіпотиреоз, інгібуючи синтез і секрецію тиреоїдних гормонів (феномен Вольфа — Чайкова). Цей ефект великих доз йоду тривалий час використовувався для лікування гіпертиреозу, поки замість йоду почали використовувати більш ефективні тиреостатичні препарати. Йодовмісні рентгеноконтрастні препарати інгібують метаболізм Т₄ у Т₃. У цьому випадку вміст вТ₄ у крові підвищується, а рівень вТ₃ залишається нормальним. Препарати літію, що використовуються у психіатричній практиці, пригнічують секрецію Т₄ і Т₃ і знижують перетворення Т₄ у Т₃. Препарати сульфаніламідів справляють слабку супресивну дію на тиреоїдну функцію. Саліцилати блокують захват йоду ЩЗ, а також підвищують рівень вТ₄ за рахунок зниження зв’язування Т₄ з ТЗГ. На тлі прийому фенілбутазону (бутадіону) рівень зТ₄ і вТ₄ зменшується за рахунок зниження синтезу. Глюкокортикоїди значно знижують перетворення Т₄ у Т3 за рахунок збільшення синтезу неактивного рТ₃. Бета-блокатори також сповільнюють конверсію Т₄ у Т₃. Фуросемід у великих дозах призводить до зниження концентрації зТ₄ і вТ₄ і подальшого підвищення рівня ТТГ. Фенітоїн посилює катаболізм Т₄ ферментними системами печінки. При тривалому застосуванні цього протиепілептичного препарату слід здійснювати контроль за функцією ЩЗ.

Визначення рівня зТ₃ не показане при підозрі на гіпертиреоз в усіх без винятку хворих. Досить визначити концентрацію зТ₄, при підвищенні якої підтверджується гіперфункція ЩЗ. Визначення рівня зТ₃ доцільне лише у тих хворих (найчастіше з вузловим зобом), у кого при наявності досить переконливих симптомів тиреотоксикозу визначена нормальна концентрація зТ₄. У цих випадках для виключення так званого Т₃ тиреотоксикозу може бути показане визначення рівня зТ₃. Однак на практиці це може знадобитися приблизно лише у 10–15 % хворих, обстежуваних із приводу гіпертиреозу.

Таким чином, практиковане призначення відразу трьох гормональних тестів (ТТГ, зТ₃ і зТ₄) для діагностики захворювань щитоподібної залози (чи контролю за ефективністю їхнього лікування) є явно надмірним і значно підвищує вартість обстеження.

МАРКЕРИ ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩЗ

Визначення тиреоглобуліну у крові.ТГ — глікопротеїн колоїду ЩЗ, білкова матриця, на якій синтезуються тиреоїдні гормони. ТГ у нормі у невеликій кількості виділяється залозою у кров, його вміст у ній підвищується при багатьох тиреоїдних захворюваннях, а також у найближчий термін після операцій на щитоподібній залозі. Так, рівень ТГ може бути підвищений при ДТЗ і навіть при еутиреоїдному збільшенні ЩЗ. Поряд із цим рівень ТГ підвищений при диференційованому раку ЩЗ. Тому за рівнем ТГ у крові неможливо диференціювати доброякісні і злоякісні захворювання ЩЗ.

Визначення рівня ТГ у крові насамперед показане для моніторингу хворих після комплексного радикального лікування (тобто тиреоїдектомія і терапія радіоактивним йодом) із приводу диференційованого раку залози. При рецидивуванні захворювання і метастазуванні пухлини рівень ТГ у крові підвищений. Оскільки хворі після радикального лікування диференційованого раку ЩЗ зазвичай одержують високі дози препаратів тиреоїдних гормонів (з метою пригнічення секреції ТТГ), на тлі якого також знижується рівень ТГ, його концентрацію варто визначати через 2–3 тижні після відміни супресивної терапії цими препаратами.

З практичної точки зору важливо відзначити, що визначення ТГ недоцільне у найближчі 2–3 тижні після ТАБ ЩЗ, оскільки рівень ТГ може бути підвищеним унаслідок пасивного виходу колоїду у кров при травматизації тканини залози.

Визначення кальцитоніну у крові.Кальцитонін — гормон, що продукується С-клітинами ЩЗ, до поняття «тиреоїдні гормони» зазвичай не вноситься. Високий його вміст у крові є найважливішим діагностичним критерієм медулярного раку ЩЗ. Після радикального лікування кальцитонін досліджують повторно у динаміці з метою своєчасного виявлення рецидиву захворювання. У літературі повідомляють про цінність цього методу для обстеження членів родин із спадковою множинною ендокринною неоплазією II типу, для якої характерна висока частота медулярного раку ЩЗ.

МАРКЕРИ АВТОІМУННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩЗ

Для діагностики автоімунних захворювань ЩЗ використовується визначення рівня різних автоантитіл. До класичних антитіл належать антитіла до ТГ і антитіла до ТПО. Ці антитіла розглядаються як маркери будь-якої автоімунної патології ЩЗ, тобто визначення їхнього рівня не дозволяє диференціювати численні автоімунні захворювання ЩЗ. Вони визначаються майже у 70–90 % хворих на АІТ, у 75 % хворих на ДТЗ і не менше ніж у 10 % здорових людей без порушення функції ЩЗ. Більш специфічним дослідженням є визначення антитіл до рецептора ТТГ, що виявляються у більшості випадків ДТЗ. Розвиток гіпертиреозу при цьому захворюванні пов’язаний з утворенням антитіл саме до рецептора ТТГ. При цьому взаємодія антигену (рецептора) з антитілом імітує дію самого ТТГ і призводить до гіперстимуляції ЩЗ.

Найбільший відсоток (80–100 %) підвищення рівня антитіл до рецептора ТТГ спостерігається у хворих з початковими стадіями ДТЗ, згодом він знижується до 60 %. У хворих на АІТ відсоток підвищення вмісту антитіл до рецепторів ТТГ не перевищує зазвичай 8 %. При наявності тиреотоксичної аденоми і багатовузлового зоба результат дослідження не відхиляється від норми. Тест визначення антитіл до рецепторів ТТГ використовують для діагностики ДТЗ, динаміки результатів терапії ДТЗ чи його ремісії, а також діагностики гіпертиреозу у новонароджених.

Гіпотиреоз – захворювання, викликане зниженням або повним випадінням функції щитовидної залози.

Класифікація гіпотиреозу.

Виділяють форми:1. Вроджений.

2. Набутий.

Останній, в свою чергу, поділяється на: первинний, вторинний, третинний і периферичний.

Первинний гіпотиреоз спостерігається при ураженні безпосередньо щитовидної залози, вторинний є наслідком пошкодження гіпофізу, третинний, пов’язаний із змінами на рівні гіпоталамічних центрів, а периферичний є наслідком блокади циркулюючих тіреоїдних гормонів чи резистентності тканин до них.

Етіологія.

Причинами розвитку вродженого гіпотиреозу є:

1) аплазія або гіпоплазія щитовидної залози;

2) її аберантне розміщення, наприклад, біля кореня язика (коли відбувається її швидке виснаження, а також спостерігається часта трансформація в рак);

3) генетично детерміноване порушення біосинтезу тіреоїдних гормонів.

Описание: 9

Вроджений гіпотиреоз у дитини шкільного віку

Первинний гіпотиреоз спостерігається при:

1) оперативних втручаннях (струмектомія з приводу дифузного токсичного зобу, кисти, раку, тощо);

2) рентгентерапії (щитовидної, паращитовидних залоз, гортані), лікуванні радіоактивним йодом;

3) прийомі лікарських препаратів (зокрема, похідних імідазола, препаратів літію, йодидів, бета-блокаторів, інтерферону, інтерлейкіну-2);

4) аутоімунних тиреоїдитах, інфекційних ураженнях та інфільтративних захворюваннях щитовидної залози (туберкульоз, актиномікоз, рідше амілоїдоз, саркоїдоз, склеродермія, цистиноз, гемохроматоз);

5) травмах щитовидної залози, крововиливах, новоутворах;

6) йоддефіцитних станах.

Причинами вторинного і третинного гіпотиреозу є:

1) черепно-мозкові травми з ураженням гіпофізу чи гіпоталамусу відповідно;

2) пухлини і метастази;

3) судинні процеси (крововиливи, тромбоемболії, атеросклероз);

4) запальні процеси ( аутоімунні та інфекційні);

5) хімічні інтоксикації, в тому числі і медикаментозні (резерпін, парлодел, апоморфін мають переважний вплив на гіпофіз, а серотонінвмісні препарати - на гіпофіз).

Причини периферичного гіпотиреозу вивчені найменше, але вважається, що:

1) це зумовлено нездатністю тканин використовувати тіреоїдні гормони внаслідок сімейної периферичної резистентності до них, яка передається по спадковості за аутосомно-домінантним типом. При цьому відбувається мутація гена, який відповідає за синтез рецептора до тіреоїдних гормонів;

2) зниженням периферичного перетворення Т4 в Т3 в печінці і нирках;

3) виробітком антитіл до тіреоїдних гормонів.

Інколи причину гіпотиреозу виявити не вдається.

Крім вищеперерахованих форм гіпотіреозу розрізняють також:

1) субклінічний (лабораторний) гіпотіреоз;

2) клінічний гіпотіреоз, який поділяється на ступені важкості: легку, середню і важку, які розрізняють во клінічних проявах, ступені втрати працездатності, величині основного обміна, дозі тіреоїдних гормонів.

Клінічні варіанти: 1)набряковий; 2)шлунково-кишковий; 3)серцево-судинний; 4)нервово-психічний; 5)кістково-суглобовий; 6)анемічний; 7)парадоксальний; 8)постклімактеричний; 9)гіпотіреоїдне ожиріння; 10)атипова мікседема; 11)змішаний.

Стан компенсації: компенсація, субкомпенсація, декомпенсація.

По наявності ускладнень: 1)неускладнений; 2)ускладнений (полінейропатія, міопатія, енцефалопатія, креатинізм, артеріальна гіпертензія, гіпотіреоїдна кома.

В основі патогенезу лежить дефект тиреоїдних гормонів: сповільнення синтезу і розпаду білка, порушення обміну глюкозаміногліканів, накопичення в тканинах глікопротеїну муцину гіалуронової і хондроітинсірчаної кислот, які викликають слизовий набряк органів і тканин. клінічному аспекті слід відмітити, що при загальному огляді виявляють одутлуватість обличчя, звуження очних щілин, потовщення носа, губ, язика, голос хриплий, низький. Шкіра бліда з жовтуватим відтінком; випадіння волосся, ламкість та витоншення нігтів. Шкіра холодна, суха, товста, лущиться, набрякла, не залишає ямки при натискуванні. Часто ожиріння.

Описание: 100

Описание: 104

Описание: 4

Зовнішній вигляд хворих з гіпотиреозом

Таблиця Гіпотиреоз

Хворі скаржаться на швидку втому, загальну слабкість, набряклість, сухість шкіри, підвищену сонливість, закрепи, зябкість. відмічаються зміни в нервово-психічній сфері: психічна загальмованість, в´ялість психічних функцій, бідність психічних сприймань, апатія, біль голови, головокружіння, зниження слуху. Болі по типу радикуліту, парестезії, корчі, важкість ходи.

Зі сторони серцево-судинної системи: брадикардія, розширення меж серця, глухість нонів, зниження АТ, систолічний шум, перикардит. На ЕКГ – зниження вольтажу, подовження інтервалу SТ, зниження зубця Т. Зменшення серцевого викиду й швидкості кровотоку, розвиток серцевої недостатності. Система травлення: диспептичні явища, ахлоргідрія, зниження тонусу й моторної функції кишечника, закрепи, метеоризм. Ендокринна система: щитовидна залоза пальпується при вторинному гіпотиреозі. У жінок дисменорея, менорагії, аменорея, безпліддя. У чоловіків – імпотенція, розлади сперматогенезу. При лабораторній діагностиці: зниження рівнів Т₃ і Т_4,а збільшення ТТГ, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія; плоска цукрова крива, анемія, підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну. Подовження тривалості сухожильних рефлексів. Синдром первинного гіпотиреозу, галактореї, аменореї характеризується ознаками гіпотиреозу, галактореєю і анемореєю. Дефіцит тиреоїдних гормонів стимулює виділення тиреоліберину, який, в свою чергу, приводить до синтезу і гіперсекреції пролактину.

Найбільш важливим, нерідко смертельним ускладненням гіпотиреозу є гіпотиреоїдна кома. Вона виникає, як правило, у людей похилого віку, з не діагностованим, або не лікованим гіпотиреозом. Провокуючими факторами є: переохолодження, інфекції, операції та ін. Клінічні орієнтири: блідожовтушна, холодна шкіра інколи з геморагічними висипаннями, брадикардією, гіпотонією, олігурією, зниженням температури тіла до 34-24 °С, полісерозит, виражені порушення в діяльності серцево-судинної системи. В крові: гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіперліпідемія, гіперазотемія, збільшення гематокриту.

Лікування.

1. Проводиться замісна терапія, яка ліквідує симптоми й обмінні порушення гіпотиреозу. Призначаються тиреоїдні гормони в залежності від ступеня важкості, починаючи з мінімальної дози з поступовим збільшенням до досягнення еутиреоїдного стану.

тиреоїдні гормони

1) чистий Т₄ (левотироксин, L-тироксин, еутирокс) – засіб вибору для тривалої замісної терапії, забезпечує стабільні рівні Т₄ і Т₃ в крові;

2) чистий Т₃ (трийодтиронін, тиротардин, тріакан) – застосовують для короткочасної терапії і з діагностичною метою;

3) комбіновані препарати (тиреокомб, тиреотом, тиреотом-форте, новотирол) важко дозуються, тому застосовуються рідко.

Пацієнти молодого віку : сдандартна доза 2,2 – 2,5 мкг/кг/добу

початкова – 50 – 100 мкг/добу

Пацієнти середнього віку: сдандартна доза 1,5 – 2 мкг/кг/добу

початкова – 25 – 50 мкг/добу

Пацієнти похилого віку: сдандартна доза 1,5 мкг/кг/добу

початкова – 25 мкг/добу

Описание: Ltir_pills Описание: eutyrox

2. Вітаміни групи В, С, Е.

3. Преднізолон за схемою (при наявності аутоімунного компоненту).

4. Спленін по 2 мл 2-3 тижні.

5. Протисклеротичні препарати (місклерон, левостатін, цепатіфен).

6. Барокамера.

7. Дієта № 10, овочі, фрукти.

Описание: 132

Лікування гіпотиреоїдної коми: внутрішньовенне введення тиреоїдних гормонів, оскільки адсорбція медикаментозних препаратів із шлунково-кишкового тракту, підшкірної клітковини і м´язів різко знижена через зниження мікроциркуляції. В/в 250 мкг тироксину, а кожні 6 год. гідрокортизон по 50-100 мг в добовій дозі 200-400 мг.

Тиреоїдні гормони вводять із глюкокортикоїдами, які перешкоджають виникненню гострої недостатності кори наднирників. Гіпертонічний розчин хлористого натрію і глюкозу вводять при наявності гіпонатріємії і гіпокаліємії (не більше 1000 мл/добу).

Класифікація тиреоїдитів.

1. Гострий гнійний тіреоїдит.

2. Підгострий тіреоїдит (тіреоїдит де Кервена).

3. Хронічний аутоімунний тіреоїдит (лімфоматозний тіреоїдит, зоб Хашимото).

4. Специфічні.

5. Внаслідок пошкодження фізичними і хімічними факторами (радіаційні).

Гострий тиреоїдит – гнійне запалення щитовидної залози, викликається стафілококом, пневмококом, стрептококом, кишечковою паличкою. Виникає як ускладнення гнійної інфекції – флегмони, абсцесу, пневмонії, скарлатини. Харатерний гострий початок захворювання: підвищення температури тіла до 39-40 °С, озноб, тахікардія, біль голови і шиї із іррадіацією в нижню щелепу, вуха, потилицю; біль посилюється при ковтанні, рухах голови, кашлі. Щитовидна залоза при пальпації різко болюча, нерухома, ущільнена, з ділянками розм´якшення (флюктуація), шкіра над нею гіперемійована. підщелепні вузли збільшені. При дослідженні крові – лейкоцитоз із нейтрофільним лівим зсувом, лімфопенія, прискорена ШОЕ, диспротеїнемія, позитивна реакція на С-реактивний протеїн (антибактеріальна терапія). Тривалість процесу 1,5-2 місяці.

Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена)

– запальне захворювання щитоподібної залози вірусної природи, яке супроводжується деструкцією тиреоцитів.

Клінічна епідеміологія. За даними Nicolai T.F. (1991), один випадок підгострого тиреоїдиту припадає на 5 випадків дифузного токсичного зоба (ДТЗ) чи на 15-20 випадків хронічного автоімунного тиреоїдиту. Підгострий тиреоїдит зустрічається у 3-6 разів частіше у жінок у віці 20-50 років і вкрай рідко – у дітей та літніх людей.

Етіологія

Вважається, що причиною підгострого тиреоїдиту є вірусна інфекція. Про вірусну етіологію свідчать довготривалий продромальний період, епідемічний характер та сезонне збільшення випадків захворювання. Найчастіше тиреоїдит спричинюють аденовіруси, віруси Коксакі, ендемічного паротиту, грипу, мононуклеозу, ЕСНО-віруси, вірус Епштейна-Барра.

Патогенез

Внаслідок запальних реакцій виникає деструкція фолікулів щитоподібної залози (ЩЗ) із вивільненням їх вмісту в кров. У крові збільшується рівень тироксину, трийодтироніну, інших йодованих компонентів і тиреоглобуліну, в результаті чого блокується секреція тиреотропіну. Клінічно розгортаються прояви тиреотоксикозу. Функціональна активність ЩЗ зменшується, про що свідчить низьке поглинання радіоактивного йоду. Наведені зміни спричинюють так звану тиреотоксичну фазу підгострого тиреоїдиту.

Із зменшенням наявних у колоїді запасів тиреоїдних гормонів виникає транзиторний гіпотиреоз, що отримало в клініці назву гіпотиреоїдної фази підгострого тиреоїдиту. У разі частих рецидивів підгострого тиреоїдиту деструкція і фіброз можуть захопити значну частину залози і спричинити розвиток стійкого гіпотиреозу.

Клінічна картина

Хвороба починається гостро, невдовзі або під час гострих респіраторних захворювань. Проявляється підвищенням температури тіла, відчуттям болю по передній поверхні шиї. Біль віддає в потилицю, вуха, нижню щелепу. Хворих турбує також загальна слабкість, серцебиття, пітливість. Найчастіше хворі звертаються з такими скаргами до отоларингологів, стоматологів, невропатологів.

Під час безпосереднього обстеження у пацієнтів визначають підвищення температури тіла, тахікардію, пітливість, тремор рук. Ознак офтальмопатії немає. Під час пальпації ЩЗ збільшена (дифузно чи окрема її частка), болюча (уся або окремі ділянки, щільніші ніж основна маса залози).

Захворюванню властива стадійність перебігу відповідно до вираженості запальних, деструктивних і репаративних процесів у залозі:

- гостра стадія триває 4-8 тижнів, проявляється гарячкою, болями у ЩЗ та тиреотоксикозом;

- еутиреоїдна чи гіпотиреоїдна стадія настає після стихання гострого запального процесу, і, залежно від міри ушкодження тиреоцитів, у хворих формується стан еутиреозу чи гіпотиреозу.

- стадія одужання характеризується повним зникненням проявів тиреоїдиту, відновленням функціонального стану ЩЗ або, рідше, гіпотиреозом.

Класифікація та приклади формулювання діагнозу

Класифікація МКХ-10

Приклади формулювання діагнозу

Е06.1 тиреоїдит підгострий

- де Кервена

- гігантоклітинний

- гранулематозний

- негнійний

Підгострий тиреоїдит

діагностика

Основні критерії діагностики захворювання: біль по передній поверхні шиї, підвищення температури тіла, збільшена та ущільнена ЩЗ, прискорена ШОЕ, висновки цитологічного дослідження.

Допоміжні критерії: підвищений рівень тиреоїдних гормонів, мозаїчність ультразвукової структури залози, пальпаторно тверда залоза із неправильними контурами, можливі вогнищеві утворення.

У загальному аналізі крові визначають збільшену ШОЕ, незначну нормохромну, нормоцитарну анемію, число лейкоцитів у нормі. В окремих випадках визначають незначний нейтрофільний лейкоцитоз. Вміст гормонів ЩЗ збільшений, тиротропіну – зменшений. Визначають гіпергаммаглобулінемію та зменшення рівня фібриногену як прояв запального процесу. Через декілька тижнів від початку захворювання в крові можна виявити зростання кількості антитіл до тиреоглобуліну та мікросомальної фракції. Упродовж 2-3 міс титр антитіл зменшується до нормальних показників.

УЗД: виявляється ізоехогенність тканини ЩЗ, неоднорідність ехоструктури через велику кількість дрібних і середніх гіпоехогенних та анехогенних включень.

Цитологічна діагностика підгострого тиреоїдиту обгрунтовується наявністю в пунктаті клітинного детриту, колоїду, дистрофічно змінених тиреоцитів і (чи) тиреоцитів з ознаками проліферації та багатоядерних гігантських клітин, гістіоцитів, незначної кількості фагоцитуючих макрофагів і лімфоцитів.

Диференціальна діагностика

Підгострий гранульоматозний тиреоїдит найчастіше доводиться диференціювати з іншими захворюваннями ЩЗ та нетиреоїдними захворюваннями, які супроводжуються болями в передній частині шиї, вусі чи нижній щелепі.

Захворювання щитоподібної залози:

1. Гострий тиреоїдит.

2. Дифузний токсичний зоб.

3. Автоімунний тиреоїдит.

4. Рак щитоподібної залози (недиференційований).

Неендокринні захворювання:

1. Вегето-судинна дистонія.

2. Флегмона шиї.

3. Крововилив у кісту щитоподібної залози.

4. Фарингіт.

5. Езофагіт.

6. Середній отит.

7. Десневий чи парадентальний абсцес.

8. Синдром скронево-нижньощелепового суглоба.

Лікування

Підгострий тиреоїдит лікують протизапальними засобами: стероїдними (H02; D07A) та нестероїдними (M01A); бета-адреноблокаторами (C07A), бажано селективними, сухим теплом на шию (бавовняна пов’язка). Залежно від вираженості клінічних проявів призначають преднізолон у добовій дозі від 20 до 60 мг. Дозу преднізолону зменшують кожні 7 днів (за умови нормалізації ШОЕ), поступово зводячи її нанівець. У важких випадках дексаметазон вводиться інтратиреоїдно.

Для усунення симптомів тиреоїдизму використовують препарати бета-адреноблокаторів. Селективні бета-адреноблокатори (метапролол, атенолол, корвітол, локрен, егілок) призначають в добових дозах 25-100 мг залежно від ефективності препарату.

У разі появи транзиторного гіпотиреозу хворим призначають L-тироксин чи еутирокс у замісній дозі.

Використання препаратів антибактеріальної дії недоцільне.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Хворі з тиреоїдитом повинні отримувати медичну допомогу тільки в умовах спеціалізованих відділень.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Обстеження і лікування пацієнтів – відповідно до розділів “Діагностики та лікування”.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

1. Повторні УЗД.

2. Повторні визначення гормонів і антитіл..

3. Введення глюкокортикоїдів в тканину щитоподібної залози.

Можливі результати надання клінічної допомоги.

1. Зменшення розмірів зобу.

2. Нормалізація температури тіла.

3. Зникнення болю.

4. Нормалізація рівня гормонів.

5. Одужання пацієнта.

Можливі побічні явища терапії: зростання рівня глюкози в крові під час лікування глюкокортикоїдами, зростання рівня артеріального тиску під час гормональної терапії, нервова збудженість.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Одужання пацієнта.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

1. Один раз на 6 міс контрольний огляд ендокринолога.

2. Один раз на 6 міс проведення УЗД щитоподібної залози за показаннями.

3. Один раз на 6 міс контроль рівня тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові за показаннями.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Повноцінне харчування, необхідна кількість вітамінів та мінералів у раціоні, що забезпечить можливу профілактику респіраторних захворювань.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

У хворих на підгострий тиреоїдит після одужання працездатність збережена. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

Автоімунний тиреоїдит

– хронічний автоімунного генезу процес у щитоподібній залозі, який супроводжується вираженою лімфоїдною інфільтрацією, деструкцією тиреоцитів.

Клінічна епідеміологія. Автоімунний тиреоїдит (АІТ) зустрічається в Україні у 3-11 % населення.

Етіологія

Етіологія автоімунних тиреопатій вивчена недостатньо. Провокуючими чинниками в розвитку хронічного тиреоїдиту можуть бути радіаційне ураження, надлишкове вживання йоду, йодовмісних препаратів (аміодарону), використання рентгеноконтрастних речовин, препаратів літію, паління, вагітність та старіння, кожен з яких впливає на імунну систему.

КлАсифікації та приклади формування діагнозу

Етіологічна, імунопатологічна та клінічна гетерогенність автоімунних тиреоїдних синдромів знайшла відображення в значній кількості запропонованих класифікацій. Загальноприйняте виділення наступних клініко-морфологічних варіантів хронічних тиреоїдитів:

- гіпертрофічний тиреоїдит (зоб Хашимото) [Е06.3],

- атрофічний тиреоїдит чи первинна мікседема,

- фіброзно-інвазивний тиреоїдит (зоб Ріделя) [Е06.5],

- післяпологовий тиреоїдит [Е06.9].

На підставі морфологічних досліджень тканини ЩЗ виділяють три основні морфологічні варіанти автоімунного тиреоїдиту:

- класичний (зоб Хашимото);

- хронічний лімфоматозний тиреоїдит: значна лімфоїдна інфільтрація;

- хронічний лімфоматозний струміт: лімфоїдна інфільтрація на тлі зобнозміненої тиреоїдної тканини.

Патоморфологи виділяють дифузну, вогнищеву, перитуморальну та ювенільну форми автоімунного тиреоїдиту.

Патогенез

До розвитку явних клінічних проявів АІТ автоімунний процес проходить декілька етапів розвитку. Сучасні автори найбільш раціональним вважають виділення наступних етапів:

- генетичної схильності,

- індукції автоімунітету,

- неконтрольованого утворення автореактивних Т-клітин та автоантитіл (IgG), що виникає в результаті порушення імунної регуляції,

- ефекторний,

- підтримання автоімунної реакції.

Поєднання зоба Ріделя з фіброзом інших локалізацій (ретроперитонеальним, медіастінальним, ретробульбарним) дозволяє стверджувати, що фіброзний тиреоїдит є проявом багатоцентрового фіброзу в організмі. Сполучна тканина проростає не тільки в щитоподібну залозу, а й у капсулу її та прилеглі тканини і органи.

Клінічна картина

Автоімунний тиреоїдит розвивається поступово і тривалий час пацієнтів не турбує. Найчастіше захворювання діагностують у стані гіпотиреозу.

Гіпертрофічний варіант АІТ (зоб Хашимото) зустрічається майже в 90 % випадків, проявляється прогресуючим збільшенням ЩЗ та відносно повільним розвитком гіпотиреозу. Характерним раннім симптомом захворювання є збільшення ЩЗ. Неприємні відчуття у передній поверхні шиї можуть бути викликані швидким збільшенням ЩЗ, але частіше вона збільшується поступово.

Клінічна картина на момент огляду залежить від функціонального стану ЩЗ. При розвитку явного гіпотиреозу хворих турбують набряки, стомлюваність, надмірна вага тіла, жовтяничність шкіри, сонливість, закрепи, мерзлякуватість, погіршення слуху та пам’яті, у жінок – маткові кровотечі типу менорагій та метрорагій, які посилюють властиву гіпотиреозу анемію. Але найчастіше симптоми гіпотиреозу мало виражені і діагноз встановлюється лише за результатами лабораторних досліджень.

Фізикальне обстеження: наявність симетричного, щільного, рухливого зоба, частіше неоднорідної консистенції.

У літніх людей (середній вік – 55 років) може зустрічатись атрофічна форма захворювання – первинний ідіопатичний гіпотиреоз. В таких випадках зоб відсутній, а дефіцит тиреоїдних гормонів проявляється вялістю, сонливістю, захриплістю голосу, набряками, брадікардією. Вважається, що первинний ідіопатичний гіпотиреоз викликається тиреоїдблокуючими автоантитілами.

Інколи зустрічається поєднання хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту та дифузного токсичного зоба, або тиреотоксикоз розвивається на тлі попереднього гіпотиреозу. Це зумовлено наявністю у хворих тиреоїдстимулюючих антитіл.

Хронічний фіброзний тиреоїдит характеризується вираженим фіброзом ЩЗ і оточуючих тканин. Захворювання проявляється симптомами здавлення поворотного гортанного нерва; хворі скаржаться на здавлення в ділянці шиї, погіршення дихання та ковтання. При пальпації знаходять надзвичайно щільну нерухому щитоподібну залозу. Рівномірно збільшеною може бути вся залоза або тільки одна її доля; іноді залоза кільцем охоплює трахею.

При дослідженні функції ЩЗ приблизно у 25 % хворих виявляють гіпотиреоз. Антитиреоїдні автоантитіла, як правило, відсутні.

Післяпологовий тиреоїдит виникає в перші місяці після пологів. Починається переважно з тиреотоксикозу. Визначаються високий рівень вільного тироксину, трийодтироніну, зменшення рівня ТТГ, значні рівні антитіл до тиреоглобуліну та пероксидази. Упродовж 2-3 місяців стан тиреотоксикозу змінюється на еутиреоз.

Класифікація та приклади формулювання діагнозу

Класифікація МКХ-10

Приклади формулювання діагнозу

Е06.3 Автоімунний тиреоїдит

Тиреоїдит Хасимото

Хаситоксикоз

Лімфоаденоматозний зоб

Лімфоцитарний тиреоїдит

Лімфоматозна струма

Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний зоб II ст., гіпотиреоз легкого ступіня у стані декопенсації.

Діагностика

Більш ніж у 85% хворих хронічним лімфоцитарним тиреоїдитом виявляються автоантитіла до тиреоглобуліну і пероксидази щитовидної залози.

Необхідно відмітити, що сцинтиграфія ЩЗ при підозрі на хронічний лімфоцитарний тиреоїдит має невелике діагностичне значення.

Для скринінгу автоімунного тиреоїдиту та його діагностики цінним є УЗД щитоподібної залози. Головні ультразвукові ознаки цього захворювання: неоднорідність структури залози, зменшення ехогенності, наявність додаткових ультразвукових ознак. Під час допплерографії судинний малюнок у залозі посилений та деформований.

Цитологічне дослідження аспірату при тонкоголковий аспіраційній біопсії належить до методів, що можуть характеризувати автоімунний тиреоїдит.

При класичному варіанті захворювання в пунктаті визначають велику кількість клітин – це лімфоїдні елементи різного ступеня зрілості, домішки імунобластів, плазматичних клітин, макрофагів. Характерна наявність гігантських еозинофільних клітин. Тироцитів у препараті мало.

Фіброзному варіанту властиве збіднення пунктату. Спостерігають незначну кількість лімфоїдних і плазматичних зрілих клітин, клітин строми; тироцитів дуже мало.

Критерії діагностики захворювання: підвищений рівень автоантитіл до тиреоглобіліну та тиреопероксидази (не менше ніж у 2,5 рази), цитологія пунктату, підвищений рівень ТТГ, мозаїчність ультразвукової структури залози, щільність залози при пальпації.

Диференціальна діагностика

порівняння автоімунного тиреоїдиту із симптомоподібними захворюваннями

Захворювання	Спільні ознаки	Діагностично значущі відмінності
Рак щитоподібної залози	Збільшення, ущільнення залози. Збільшення лімфатичних вузлів шиї.	Обмеження рухомості залози. Зрощення лімфатичних вузлів з прилеглими тканинами. Знаки малігнізації в пунктаті зі ЩЗ.
Дифузний токсичний зоб	Симптоматика тиреотоксикозу	Спонтанні ремісії тиреотоксикозу. Розвиток гіпотиреозу.
Фіброзний тиреоїдит Ріделя	Збільшена, ущільнена залоза, дисфагія.	ЩЗ зрощена з прилеглими тканинами. Завжди еутиреоз. Титри антитіл до тиреоглобуліну та пероксидази в межах фізіологічної норми.

Для проведення діференціальної діагностики потрібно враховувати, що автоімунний тиреоїдит може бути складовою інших ендокринних та неендокринних захворювань, в основі чи патогенезі яких є автоімунний компонент.

Захворювання, при яких можливе поєднання з автоімунним тиреоїдитом:

І. Ендокринні хвороби:

1. Дифузний токсичний зоб.

2. Цукровий діабет 1 типу.

3. Хронічна недостатність наднирникових залоз.

4. Автоімунні орхіт чи оофорит.

5. Спонтанний (ідіопатичний) гіпотиреоз.

6. Автоімунний гіпофізит.

ІІ. Неендокринні автоімунні захворювання

1. Автоімунний гастрит.

2. Вітиліго.

3. Ревматоїдний артрит.

4. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа).

5. Міастенія.

6. Дерматоміозит.

7. Хронічний активний гепатит.

8. Первинний біліарний цироз печінки.

9. Системний червоний вовчак.

ІІІ. Інші захворювання

1. Синдром Дауна.

2. Синдром Клайнфелтера.

3. Синдром Шерешевського-Тернера.

Лікування

Засіб вибору – препарати тиреоїдних гормонів (Н03А) в повній замісній дозі. Ціль лікування – усунення гіпотиреозу (якщо він є) і зменшення зоба великих розмірів. Замісна терапія тиреоїдними гормонами ефективна майже завжди. Тільки у невеликої кількості хворих вона не дає значних результатів – регресу зоба. Ефективність лікування тиреоїдними гормонами оцінюють не раніше, ніж через 3-6 міс. Доречно підкреслити, що хворим хронічним лімфоцитарним тиреоїдитом з гіпотиреозом необхідна пожиттєва замісна терапія тиреоїдними гормонами. У хворих з АІТ і еутиреозом неможливо передбачити розвиток гіпотиреозу і збільшення зоба, тому, якщо рівень ТТГ нормальний і залоза невеликих розмірів, то призначення тиреоїдних гормонів необов’язкове.

При великих розмірах зоба досить ефективною є методика уведення глюкокортикоїдів в тканину ЩЗ.

Хірургічне лікування всіх форм тиреоїдитів показане тільки при великих розмірах зоба із здавленням і зміщенням органів шиї, обструкції дихальних шляхів або при підозрі на злоякісне новоутворення ЩЗ.

Профілактика

Автоімунний тиреоїдит визнається захворюванням, розповсюдженість якого зростає внаслідок техногенного та антропогенного забруднення довкілля. Заходи екологічного плану є й профілактичними заходами щодо автоімунного тиреоїдиту. На тлі наявного автоімунного тиреоїдиту завдання полягає в якомога тривалішому збереженні життєвої активності та працездатності хворих. Заходи вторинної профілактики: своєчасне виявлення переходу автоімунного тиреоїдиту в гіпотиреоїдний стан і призначення адекватної замісної терапії. Автоімунні процеси і формування новоутворень в ЩЗ розвиваються водночас. Виражене збільшення залози в розмірах, утворення вузлів у ній повинні насторожувати щодо наявності злоякісних пухлин. Ультразвукові обстеження, цитологічні дослідження дозволяють досить рано діагностувати рак ЩЗ.

З метою профілактики післяпологового тиреоїдиту у вагітних зі зменшеною чи збільшеною ЩЗ потрібно визначати титри антитіл до тиреоглобуліну і пероксидази.

Умови, за яких повинна надаватись медична допомога.

Хворі з автоімунним тиреоїдитом Хашимото з еутиреозом та субклінічним гіпотиреозом, хворі з атрофічним тиреоїдитом та субклінічним гіпотиреозом і хворі з післяпологовим тиреоїдитом та еутиреозом чи субклінічним гіпотиреозом отримують лікування в амбулаторних умовах під наглядом ендокринолога.

Хворі з автоімунним тиреоїдитом та некомпенсованим гіпотиреозом отримують медичну допомогу в поліклініках під наглядом ендокринолога чи за умов спеціалізованих відділень.

Хворі з автоімунним тиреоїдитом та зобом великих розмірів чи підозрі на малігнізацію вогнищевих утворень і хворі із фіброзним тиреоїдитом отримують медичну допомогу за умов хірургічних відділень спеціалізованих ендокринологічних установ.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Обстеження пацієнтів відповідно до розділ “діагностика” і “лікування”.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

4. Повторні УЗД.

5. Повторні визначення рівня у крові гормонів щитовидної залози, тиротропіну.

6. Імунограма.

7. Лазеротерапія.

8. Уведення глюкокортикоїдів в тканину щитоподібної залози.

Можливі результати надання клінічної допомоги.

6. Зменшення розмірів зоба при гіпертрофічній формі захворювання.

7. Нормалізація показників імунограми.

8. Нормалізація рівня гормонів.

9. Стійка ремісія захворювання.

Можливі побічні явища терапії: зменшення рівня кальцію у крові, зростання рівня артеріального тиску під час гормональної терапії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

- компенсація гіпотиреозу при його наявності (ТТГ в межах 0,5-4,5 мМО/л);

- зменшення розмірів зоба та його щільності;

- повне видалення щитоподібної залози при неефективності медикаментозної терапії з подальшою замісною терапією.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

Один раз на 6 міс контрольний огляд ендокринолога.

Один раз на 6 міс проведення УЗД щитоподібної залози за показаннями.

Один раз на 6 міс контроль рівня тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові за показаннями.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Харчування, що забезпечує необхідну добову потребу в йоді, не менше і не більше ніж фізіологічна норма (150 мкг на добу для дорослого).

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

У хворих на автоімунний тиреоїдит працездатність збережена. Лише за тяжких форм гіпотиреозу, які не можна повністю компенсувати тиреоїдними гормонами, хворих визнають інвалідами.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

Фіброзний тиреоїдит (зоб Ріделя) – характеризується розростанням сполучної тканини в щитовидній залозі з проростанням в капсулу і заміщенням функціонуючої паренхіми.

У виникненні захворювання має значення грипозна інфекція. Хронічне запалення веде до прогресуючого розростання в щитовидній залозі сполучної тканини з атрофією функціонуючої паренхіми. У деяких хворих спостерігається високий титр тиреоїдних аутоімуноглобулінів. Клініка хронічного фіброзного тиреоїдиту залежить від стадії процесу. Відмічається осиплість голосу, сухий кашель, порушується ковтання. Рідко турбує тупий біль з ірадіацією в вуха і потилицю. Для захворювання характерний тривалий прогресуючий перебіг з розвитком гіпотиреозу.

Лабораторні дані: в периферичній крові зміни не характерні. Високий титр тиреоїдних імуноглобулінів, нормальний або понижений рівень Т₃ і Т₄. На сканограмі – ділянки просвітлення. Рентгенологічно відмічається зміщення стравоходу або трахеї.

Лікування: при гострому (гнійному) тиреоїдиті необхідне стаціонарне лікування із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні з сульфаніламідними препаратами. Показані також кортикостероїди. При наявності абсцесу показане хірургічне лікування. При підгострому тиреоїдиті призначають кортикостероїди (3-4 місяці), антигістамінні препарати (діазолін, тавегіл); саліцилати (аспірин 2-3 г/добу). Тіреостатичні препарати при наявності тиреотоксикозу.

Аутоімунний тиреоїдит лікують тіреоїдними препаратами в поєднанні з глюкокортикоїдами та імуномодуляторами. Лікування хронічного фіброзного тиреоїдиту хірургічне.

Ендемічний зоб (ЕЗ) характеризується компесаторним збільшенням щитовидної залози внаслідок недостатності йоду в грунті, воді і харчових продуктах. Клінічна карти ЕЗ залежить від ступеня збільшення щитовидної залози і її функціональної активності. За формою збільшення щитовидної залози зоб може бути дифузним, вузловим і змішаним.

Лікування проводиться тиреоїдними гормонами. Операція показана при зобах великих розмірів, симптомах здавлення.

Профілактику проводять вживанням йодованої солі, харчових продуктів; антиструміном, йодидом 100-200 мг; мультитабсом.

Вроджений гіпотиреоз — захворювання щитоподібної залози, яке зустрічається з частотою 1 випадок на 4000–5000 новонароджених та характеризується повною або частковою недостатністю тиреоїдних гормонів, що, у свою чергу, призводить до порушення розвитку майже всіх органів та систем [2]. Найбільше страждає нервова система дитини. Вважається, що вроджений гіпотиреоз — найчастіша причина затримки розумового розвитку. Якщо ця хвороба своєчасно не діагностується, спричинені нею порушення є незворотними. Фатальним змінам у нервовій та кістковій системах, затримці росту та розвитку дитини можна запобігти лише своєчасним призначенням замісної терапії тиреоїдними гормонами [7, 8, 11]. З метою ранньої діагностики вродженого гіпотиреозу в багатьох країнах світу проводиться неонатальний скринінг, який базується переважно на визначенні концентрації тиреотропного гормону (ТТГ) у капілярній крові.

Уперше неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз було запроваджено у 1971 році в Канаді. У наступні роки перелік країн, які стали проводити скринінгові програми, швидко зростав (США — з 1978 р., Німеччина — з 1981 р., Росія — з 1995 р., Мексика — з 1997 р., Білорусь — з 2004 р.) [2, 6]. В Україні масовий скринінг новонароджених на вроджений гіпотиреоз запроваджено з 2006 року. З серпня 2008 року дослідження капілярної крові новонароджених Луганської області проводиться в умовах медико-генетичного центру обласної дитячої клінічної лікарні.

Визначення вмісту ТТГ у новонароджених з метою раннього виявлення вродженого гіпотиреозу проводиться на 4–5-ту добу після народження, що обумовлено неонатальними адаптаційними процесами гіпофізарно-тиреоїдної системи (ГТС) немовлят у відповідь на пологи й зниження температури довкілля при переході до позаматкового існування. Рівень ТТГ у крові плода в нормі збільшується поступово і безпосередньо перед пологами становить близько 10 мМО/мл, під час пологів і в перші три години життя у новонародженого визначається значне його підвищення, максимальний рівень досягає 70 мМО/л на 30-й хвилині після народження з подальшим поступовим зниженням до 10 мМО/л на 2-гу — 3-тю добу життя у доношених немовлят. У період з 4-ї до 6-ї доби концентрація Т4 і ТТГ стабілізується, у зв’язку з чим саме цей період відображає стан адаптованості ГТС новонародженої дитини та є найзручнішим для гормональної діагностики тиреопатій.

У світі поширена думка, що найбільш значимою причиною вродженого гіпотиреозу є дефіцит йоду — проблема, що продовжує вражати майже 1 мільярд людей, незважаючи на міжнародні спроби її ерадикації. У регіонах, де дефіцит йоду значний, вроджений гіпотиреоз є ендемічним (ендемічний кретинізм) і характеризується затримкою розумового розвитку, низьким зростом, глухонімотою та специфічними неврологічними розладами. За рекомендаціями ВООЗ/ЮНІСЕФ/МРКЙДЗ (2007), частота гіпертиреотропінемії (ТТГ > 5,0 мМО/л) є маркером йодного забезпечення населення поряд з іншими, рекомендованими ВООЗ показниками [14]. При адекватному йодному забезпеченні населення частота випадків підвищеного ТТГ (> 5,0 мМО/л) не повинна перебільшувати 3,0 %. При легкому йодному дефіциті цей показник становить 3,0–19,9 %, при йододефіциті помірного ступеня — 20,0–39,9 %, при тяжкому — понад 40,0 %. Таким чином, здійснення масового неонатального скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз дає можливість без додаткових витрат постійно моніторувати стан йодного забезпечення населення в цілому.

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги дітям, хворим на гіпотиреоз

Визначення. Гіпотиреоз - клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.

Формулювання діагнозу:

- Первинний гіпотиреоз внаслідок автоімунного тиреоїдиту, середньої важкості в стані медикаментозної компенсації. Гіпотиреоїдна енцефалопатія I ст.

- Вроджений гіпотиреоз, важка форма в стані декомпенсації. Кретинізм. Тиреогенний нанізм.

Класифікація

А. За рівнем ураження:

1. Первинний (тиреогенний)

2. Вторинний (гіпофізарний), третинний (гіпоталамічний)

a. Пангіпопітуїтаризм

b. Ізольований дефіцит ТТГ

c. Аномалії гіпоталамо-гіпофізарної ділянки

3. Тканинний (транспортний, периферичний) - резистентність до гормонів ЩЗ; гіпотиреоз при нефротичному синдромі.

Б. 1. Вроджений:

a. аномалії розвитку щитовидної залози: дисгенезія (агенезія,гіпоплазія, дистопія, ектопія);

b. дизгормогенез: уроджені ензимопатії, що супроводжуються порушенням біосинтезу тиреоїдних гормонів; дефект рецепторів до ТТГ;

c. уроджений пангіпопитуитаризм;

d. транзиторний;

- Ятрогенний;

- Спричинений материнськими тиреоблокуючими антитілами;

- Ідіопатичний.

2. Набутий:

- тиреоїдити (автоімунний тиреоїдит, гіпотиреоїдна фаза, підгострий вірусний),

- післяпроцедурний (операції на щитоподібній залозі),

- ятрогенний (тиреостатична терапія радіоактивним йодом, тиреостатики)

- ендемічний зоб

В. За пребігом:

1. Транзиторний

2. Субклінічний (мінімальна тиреоїдна недостатність)

3. Маніфестний

Г. За станом компенсації:

1. Компенсований

2. Декомпенсований

Д. Ускладнення: тиреогенний нанізм, енцефалопатія, кретинізм, поліневропатія, міопатія, гіпотиреоїдна кома, порушення статевого розвитку (затримка або передчасне статеве дозрівання) тощо.

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

У неонатальному періоді:

- Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3500 г)

- Тривала жовтяниця

- Бліда, суха шкіра

- Щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступнів, у надключичних ямках

- Набряклість обличчя

- Напіввідчинений рот, збільшені у розмірах язик та губи

- Грубий, низького тембру голос при плачі

- Ознаки недозрілості новонародженого при доношеній

вагітності

- Пізно відпадає пупів канатик, пупкова ранка заживає повільно

- Слабкий смоктальний рефлекс

- Уповільненість рухів, рефлексів

- Пізно відходить меконій

У дітей старше 3 місяців:

- Затримка психомоторного розвитку

- Пізно закриваються тім'ячка

- Метеоризм, закрепи

- Сухість, блідість шкіри

- Ламке, сухе волосся

- Холодні кисті, ступні

- Широке запале перенісся

- Пізнє прорізування і заміна зубів

- М'язи: гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми

- Затримка росту (тиреогенний нанізм)

У підлітків:

- Зниження інтелекту різного ступеня

- Затримка росту (тиреогенний нанізм)

- Затримка або випередження статевого розвитку

- Сухість, блідість шкіри

- Ламке, сухе волосся

- Набряки обличчя, кінцівок, язика

- Брадикардія

2. Параклінічні дослідження:

a. Обов'язкові

- Загальний аналіз крові: анемія, іноді прискорення ШОЕ

- Збільшення рівня в крові холестерину, бета-ліпопротеїдів

- ЕКГ: синусна брадикардія (у перші місяці життя пульс може бути нормальної частоти), зниження вольтажу зубців, уповільнення провідності, подовження систоли

Візуалізація щитоподібної залози при її УЗД.

- Гормональна діагностика (повинна проводитись

високочутливими наборами):

- При субклінічному гіпотиреозі: підвищення тиреотропного гормону (ТТГ) (вище за 2,5 мОД/л, але не вище за 10 мОД/л) при нормальному рівні вТ4 і відсутності клінічної симптоматики.

- При маніфестнму гіпотиреозі - підвищення ТТГ вище за 10 мОД/л і зниження вТ4;

- При вторинному гіпотиреозі рівень ТТГ у межах норми або знижений, вТ4 знижений.

- При необхідності диференційної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу - проба з тироліберином: досліджують рівень ТТГ перед і через 30 хвилин після внутрішньовенного введення препарату. При первинному гіпотиреозі - ТТГ зростає вище 25 мМО/л, при вторинному - залишається на попередньому рівні.

b. Додаткові

- Рентген кистей рук: затримка "кісткового" віку, епіфізарний дизгенез

- Для діагностики АІТ як причини гіпотиреозу: титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів (АТПО) або до мікросомальної фракції

(АМФ) - вище верхньої межі норми у 2 - 3 рази.

- Аналіз крові на токсоплазмоз

Діагностика вродженого гіпотиреозу:

1 етап. Забір крові (ТТГ скрінінг) у доношених проводять на 4 - 5 день від народження, у недоношених - на 7 - 14 день:

- ТТГ < 20 мОД/л - варіант норми

- При ТТГ > 20 мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові.

а. Якщо ТТГ > 50 мОД/л - ймовірний гіпотиреоз,

б. якщо ТТГ > 100 мОД/л - гіпотиреоз, що потребує лікування.

- При ТТГ 20 - 50 мОД/л - повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого ТТГ - дослідження ТТГ і Т4 у сироватці крові.

а. При ТТГ > 10 мОД/л і Т4 < 120 нмоль/л – терміново призначаються тиреоїдні препарати.

б. При ТТГ 20 - 50 мОД/л і Т4 > 120 нмоль/л - лікування не призначається, повторне дослідження ТТГ і Т4 - через 7 і 30 днів.

У разі наростання рівня ТТГ - призначається замісна терапія.

- При ТТГ 50 - 100 мОД/л - висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять повторне дослідження ТТГ і Т4 ізтого ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у дитини амбулаторно. Зразу, не очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними препаратами.

а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними - лікування припиняють.

б. Якщо ТТГ перевищували норму - лікування продовжують під регулярним спостереженням педіатра-ендокринолога.

- При ТТГ > 100 мОД/л - терміново повідомляють поліклініку за місцем проживання дитини. Проводять повторний забір крові для дослідження ТТГ і Т4 в сироватці крові. Відразу (не очікуючи результатів) призначають лікування тиреоїдними препаратами.

а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними -

лікування припиняють.

2 етап. Дитяча поліклініка.

Контрольні забори крові (ТТГ, Т4, Т3) - через 2 тижня і 1,5 міс. від початку замісної терапії. Орієнтуватись у дітей до 1 року слід на рівень Т4. Адекватною вважається доза Л-тироксину, при якій утримується нормальний рівень Т4 або вТ4 при нормальних або відносно високих показниках ТТГ.

Лікування

Проводиться довічно.

а. Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів (Л-тироксин, трийодтиронін) призначається незалежно від рівня ураження і причини, що викликала синдром гіпотиреозу.

- Призначається відразу повна замісна доза.

- Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вТ4 (при вторинному гіпотиреозі) проводиться: на етапі підбору дози - 1 раз на 1 міс., надалі, при досягненні компенсації (ТТГ 0,5 - 2,0 мОД/л) - 1 раз на 6 міс.

Дози Л-тироксину:

------------------------------------------------------------------

| Вік | Добова доза, мкг/кг |

|-----------------------+----------------------------------------|

| Недоношені | 8 - 10 |

|-----------------------+----------------------------------------|

| 0 - 3 міс. | 10 - 15 |

|-----------------------+----------------------------------------|

| 3 - 6 міс. | 8 - 10 |

|-----------------------+----------------------------------------|

| 6 - 12 міс. | 6 - 8 |

|-----------------------+----------------------------------------|

| 1 - 3 роки | 4 - 6 |

|-----------------------+----------------------------------------|

| 3 - 10 років | 3 - 4 |

|-----------------------+----------------------------------------|

| 10 - 15 років | 2 - 4 |

|-----------------------+----------------------------------------|

| > 15 років | 2 - 3 |

------------------------------------------------------------------

б. Симптоматичне лікування анемії, енцефалопатії, поліневропатії тощо

Покази до госпіталізації: важка декомпенсація хвороби

Критерії ефективності лікування:

- Відсутність клінічних ознак хвороби

- Нормальні темпи росту і статевого дозрівання

- ТТГ 0,4 - 2,0 мОД/ мл.

Профілактика:

Усунення причин, що призводять до розвитку гіпотиреозу (див. вище)

Диспансерне спостереження - довічне:

------------------------------------------------------------------

| Діагностичні дослідження і консультації |

|----------------------------------------------------------------|

| Дослідження, спеціаліст | Частота |

|----------------------------------+-----------------------------|

|Ендокринолог |1 раз на 3 міс. (дітей до 5 |

| |років), 1 раз на 6 міс. |

| |(дітей старше 5 років) по |

| |показанням |

|----------------------------------+-----------------------------|

|Загальний аналіз крові, сечі |1 раз на 3 - 6 міс. |

|----------------------------------+-----------------------------|

|Ліпідний профіль крові |1 раз на 6 міс. |

|----------------------------------+-----------------------------|

|ОГТТ* |1 раз на рік |

|----------------------------------+-----------------------------|

|УЗД щитоподібної залози |1 раз на рік |

------------------------------

Рак щитоподібної залози.

Пухлини щитоподібної залози поділяють на доброякісні та злоякісні. До доброякісних пухли належать різні типи аденом (фолікулярна, папілярна, фетальна), тератоми. До злоякісних – карциноми (рак), та неепітеліальні пухлини щитоподібної залози (саркоми, лімфоми).

РЩЗ. походить з фолікулярних та парафолікулярних ендокриноцитів або з нетироїдних клітин. За гістологічними ознаками рак поділяють на папілярний (76%), фолікулярний (14%), медулярний (5-6%), низькодиференційований та анапластичний (3,5-4%). Високо диференційовані форми рака ЩЗ зберігають певні властивості: залежність від регулюючого впливу тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ) і зд
Інформація для лікарів загальної лікарняної мережі та районкологів.

Коротко хірургічна анатомія та фізіологія щитовидної залози. ЩЗ складається з двох долей та перешийка, що їх з‘єднує. Перешийок може бути відсутній, тоді долі з’єднані тонкою сполучнотканинною перемичкою. У 30% людей є пірамідальний відросток – вузька доля залози, пірамідальної чи конусовидної форми, що відходить не точно від серединної лінії, а від кута між перешийком і долею, частіше лівою, в гору до рівня щитовидного хряща, а іноді до під’язикової кістки. ЩЗ вкрита 2 фасціальними листками. Внутрішній листок або власна капсула ЩЗ представляє собою тонку фіброзну пластинку, яка зрощена з паренхімою залози, віддає в глибину сполучнотканинні перетинки та поділяє її на окремі часточки. Так званий зовнішній листок представляє собою вісцеральний листок 4 фасції (за Шовкуненко), який утворює фасціальні піхви для органів шиї – глотка, стравохід, гортань, трахея та щитовидна залоза.між капсулою ЩЗ та піхвою є щілевидний простір, заповнений рихлою клітковиною, в якій лежать артерії вени, нерви та навколо щитовидні залози. Парієтальний листок 4 фасції розташований спереду та з боків від нутрощів шиї та утворює піхву судинно-нервового пучка шиї, м’язів. Про цю особливість анатомічної будови згадаємо при розборі тактики хірургічного лікування РЩЗ.

В паренхімі ЩЗ виділено 3 вида клітин, які відрізняються за ультраструктурою, гістохімічно та функціонально. Основну масу клітин паренхими ЩЗ складають фолікулярні клітини, або А-клітини, що виробляють основний гормон ЩЗ тироксин. А-клітина характеризується низькою активністю сукцинатдегідрогенази.

Клітини Ашкіназі-Гюртле, або В-клітини, їм притаманна висока метаболічна активність. Їх функція пов’язана з накопиченням біогенних моноамінів, а саме серотоніна. В В-клітинах висока активність СДГ.

С-клітини (прафолікулярні) – в своїй цитоплазмі містять гранули з кальцитоніном. Таком чином, ЩЗ є ендокринним органом, в якому поєднана чисельна функціональна діяльність (синтез тироксина, кальцитоніна, серотоніна) структурно поділена між різними групами клітин, самостійними не лише функціонально, але і гістохімічно і гістогенетично. Гістогенез та морфологічна будова пухлин ЩЗ визначають особливості прогресії, що проявляється в різниці клінічних проявів, насамперед в темпах росту, характері метастазування, чутливості до лікування, а саме до радіойодтерапії.

атність до накопичення йоду та синтезу тироглобуліну (ТГ). Це робить можливим підвищення ефективністі лікування таких пацієнтів за допомогою післяопераційного руйнування залишків пухлини або метастазів радіоактивним йодом та супресивної (по відношенню до ТТГ) терапії тироксином, а також контроль повноти вилікування за рівнем ТГ і результатами діагностичного сканування з ізотопами йоду.

Проблема РЩЗ вивчення проблеми РЩЗ і розробка ефективних методів його діагностики та лікування є одним з пріоритетних напрямків у сучасній хірургії, ендокринології та онкології. Кількість хворих, яких було прооперовано з приводу РЩЗ, в Україні неухильно зростає. Щороку виконується понад 2000 хірургічних втручань.

Епідеміологія .

Частота Р.ЩЗ становить близько 1% випадків всіх пухлин. Захворюваність 0,5-10 на 100тис. населення в світі, та 8 на 100тис. населення в Україні. Смертність від РЩЗ становить 5 на 1млн. в світі та 12 на 1млн. в Україні. Жінки хворіють у 5 – 7 разів частіше за чоловіків. Найбільше хворих припадає на вік 40 – 50 років. Причини високої смертності в Україні (більшої ніж у світі):
- пізня діагностика
- неадекватна тактика хірургічного лікування
- обмежене застосування комбінованого лікування радикального хірургічного з використанням йоду 131 і ТТГ - супресивної терапії.

- Недостатньо ефективний довготривалий моніторинг пацієнтів (протягом життя)
Проблема Р.ЩЗ є актуальною, тому що вузловий зоб зустрічається більш ніж у 4% населення та більш ніж в 90% випадків Р.ЩЗ при обстеженні виявляють як аденому чи вузловий зоб. Захворюваність на Р.ЩЗ за останні 20 років збільшилась більше ніж в 2 рази.

Етіопатогенез.

Етіологія Р.Щ.З до кінця не визначена. Пухлини ЩЗ розглядають як дисгормональні. Вони виникають на фоні гіпофункції ЩЗ, яка обумовлена недостатністтю йоду, антитиреоїдними препаратами, іонізуючим випроміненням, порушеням нейроендокринного гомеостазу – як відповідь підвищення синтезу ТТГ, що призводить до гіперплазії ЩЗ.

Помічено, що у 80-90% випадків рак розвивається на фоні зоба і в 10 разів частіше в ендемічних щодо зоба районах. Вузловий і змішаний зоб у зв'язку з його частим переродженням розглядають як передраковий стан. Хронічні запальні процеси в ЩЗ, мигдаликах, рентгенівське опромінення також може спровокувати розвиток Р.ЩЗ. Важливу роль в розвитку злоякісних пухлин надають поодиноким вузловим утворам в залозі (вузловий зоб, аденома). Багато авторів відводить їм роль облігатного передраку.

Частота виявлення раку серед поодиноких вузлів в ЩЗ від 3 до 54%. По цим даним важко судить, яка реальна небезпека малігнізації вузлів. Але важливо мати на увазі, вузловий нетоксичний зоб, аденома та диференційований рак до певної стадії мають однотипну клінічну картину. Диференційовані карциноми відрізняються повільними темпами росту та тривалим анамнезом. Такі обставини повинні насторожити лікаря по відношенню до хворих з вузловими утворами в ЩЗ Рекомендації щодо лікування необхідно приймати лише після спеціального дослідження. Рак може розвиватися і в незміненій тканині ЩЗ Аварія на ЧАЕС та збільшення частоти злоякісного переродження у дорослих та особливо у дітей в регіонах, що отримали радіонуклідне забруднення, підтверджує взаємозв’язок опромінення та раку ЩЗ. Іонізуюча радіація чинить вплив на злоякісне переродження залози, двома шляхами: первинне порушення ДНК, що сприяє злоякісному росту тканини; зниження внаслідок опромінення ЩЗ її функціональної активності, розвиток різного ступеня її недостатності та хронічної стимуляції синтеза ТТГ призводить до автономної гіперплазії, утворення вузла та його трансформації в рак.

Генетичні фактори також включені в патогенез Р.ЩЗ. В останні роки з явились дані про участь онкогенів та пухлиносупресорних генів в механізмах розвитку рака. Онкогени є частиною генома, але звичайно вони знаходяться в „репресованому”, „неактивному” стані. Їх активація може відбуватись під впливом мутації, делеції або хромосомної транслокації. Такий стан трансформує клітини в стан „безконтрольного” росту. Ямашита та співавтори (1986р.)встановили, що в нормальних клітинах під впливом ТТГ може відбуватись експресія мутованих ядерних білків, які задіяні у відповідь клітини на стимулюючий вплив факторів росту і ТТГ і, які виявляють в аденомах і карциномах ЩЗ.

До групи підвищеного ризику щодо раку ЩЗ слід віднести:
- жінок, о тривалий час хворіють на запальні або пухлинні захворювання геніталій та молочних залоз.
- Особи, що мають генетичну схильність до пухлин та дисфункції залоз внутрішньої секреції.
- Особи, що страждають аденомою або аденоматозом ЩЗ, рецидивуючим еутиреоїдним зобом в ендемічних районах.
- Особи, що отримали загальний чи місцевий променевий вплив на ділянку голови – шиї, особливо в дитячому віці.
- Жінки, які перехворіли на рак молочної залози та отримали променеву терапію
- Дефіцит деяких мікроелементів (йод, кобальт, мідь) в оточуючому середовищі.

Клініка

Дуже часто Р.ЩЗ представлений поодиноким безболісним вузлом, який розцінюють як аденому або вузловий зоб, рідше на початку захворювання має місце дифузне збільшення ЩЗ Але така „аденома” схильна до більш швидкого росту, ніж звичайний вузловий зоб, та набуває більш щільної консистенції, виникає відчуття стиснення в ділянці щитоподібної залози; визначається обмеження рухомості ЩЗ Описано хибно – запальну форму Р.ЩЗ (гострий рак). При цьому збільшується і стає різко болючою вся залоза, підвищується температура тіла, виникає лейкоцитоз. Такий стан розцінюють, як гострий струміт або тироїдит.

При обстежені виявляють збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, що свідчить про злоякісний перебіг пухлини ЩЗ Функціональний стан ЩЗ, як правило залишається в межех норми та лише при значних розмірах пухлини можуть розвиватись явища гіпотиреозу та значно рідше – помірного тиротоксиозу. В інших випадках перші клінічні ознаки Р.ЩЗє наслідками його метастазування в легені, кістки, рідше в головний мозок і наднирники. Пухлина ЩЗ може сягати великих розмірів (в занедбаних випадках), проростає капсулу залози та фіксує трахею і інші органи межистіння (стравохід, поворотній нерв), може визивати дисфагію, задишку, дисфонію або осиплість, огрубіння голосу. При цьому ЩЗ стає нерухомою.

Рак додаткових (аберантних) ЩЗ, розміщених на бічних поверхнях шиї, у грудній порожнині, розвивається переважно в осіб молодого віку без особливих клінічних проявів.

Папілярний рак зустрічається у дітей, але частіше у дорослих сягає піка захворюваності в віці 30-40 років. Визначають, як щільний, поодинокий, при скануванні „холодний”, вузол. При багатовузловому зобі звичайно один з вузлів, який має більш щільну консистенцію, порівняно з іншими ділянками та вузлами ЩЗ та перевищує, як правило за розмірами – є папілярним раком. Перебіг його є відносно „благоприємний” протягом кількох років. Майже в 30% випадків при папілярному раку зустрічаються метастази. Частіше (75-80%) внутрі щитоподібної залози (гетеролатеральна доля, перешийок), біля 10% (особливо у дітей) – в шийні л/в. Віддалені метастази зустрічаються рідше (57%) в легені, кістки. Метастазування, як правило, відбувається по лімфатичним шляхам в капсулу та регіонарні л/в, причому метастазам папілярного раку притаманна властивість захоплювати радіоактивний йод, що поліпшує дифдіагностику локалізації (особливопри невеликих вузлах) первинної пухлини. У дітей (до пубертатного періоду) папілярний рак протікає більш ьагресивно порівняно з дорослими, частіше мають місце метастази, як в шийні л/в, так і в легені. Але прогноз у дітей та в осіб у віці до 40 років більш благоприємний, ніж у хворих старших за 45 років.

Фолікулярний рак спостерігається у 20% випадків всіх злоякісних новоутвореннб ЩЗ, переважно в осіб 50-60 років;характерізується повільним ростом. При обстеженні виявляють, як поодиноку „аденому”, яку дійсно важко відрізнити від фолікулярної аденоми. Перебіг фолікулярного раку більш агресивний, ніж папілярного, він часто дає метастази в л/в шиї; рідше гематогено в кістки (остеолітичні метастази), легені та ще рідше в інші органи. Віддалені метастази найбільш часто бувають в легенях – 43-48%, кістках – 10-14%, межестінні – 6-8%, мозку – 4-6%, печінці – 1,9-2,8%. Метастази фолікулярного раку мають здібність теж захоплювати йод (синтезувати тироглобулін, рідше тироїдні гормони), що використовується, як в діагностиці так і в лікуванні їх радіоактивним йодом. Як правило „функціонуюча” злоякісна пухлина ЩЗ є фолікулярний рак. Термін захворювання коротше, а летальність від фолікулярного раку вища (майже в 2 рази) в порівнянні з папілярним.

Медулярний рак бере початок з парафолікулярних клітин (або С- клітин), він характерізується наявністтю фіброза, надлишковим відкладанням амілоїду, іноді з явищами кальціфікації. С – клітини, що належать до АРUD – системи секретують не лише кальцітонін, але й серотонін, простагландіни та й інші пептиди. Частіше медулярний рак зустрічається, як окреме захворювання, але може бути й компонентом синдрома множинного ендокринного аденоматоза та у випадку високої секреції кальцітоніну супроваджується тирокальціємією. Іноді такі пухлини секретують АКТГ, серотонін, простагландіни, що може супроваджуватися клінічною картиною синдрому Іценко – Кушинга, „припливами”, ( почервоніння обличчя, діарея). Правильній діагностиці пухлини допомагає визначення, як базального так і стимульованого інфузією кальцію або пентагастрину, рівня кальцитоніну в сироватці крові. При імуногістохімічному дослідженні в пухлинах визначають вміст кальцитоніну, тироглобуліну, тироїдної пероксидази та кератину.

Медулярний рак за перебігом більше агресивний в порівнянні з папілярним та фолікулярним раками, дає метастази в рагіонарні л/в і може розповсюджуватися на трахею, м язи. Порівняно рідше бувають метастази в легені та інші внутрішні органи.

Анапластичний рак (недиференційований) пухлина складається з клітин карценосаркоми та епідермоїдного раку, становить 10% всих пухлин щ. з. Звичайно такій пухлині передує узловий зоб, який спостерігали протягом багатьох років. Захворювання розвивається у людей похилого віку, коли щ. з. Починає швидко збільшуватися та порушувати функції органів межестіння (задуха, утруднення при ковтанні, дисфонія). Пухлина швидко росте, простаючи в рядом розташовані органи тапризводить до летального наслідку на протязі 1 року. Різновидом анапластичного раку є „інсулярний” або „острівцевий” рак. Який називається так за наявності острівцевих клітин. Його перебіг менш агресивний ніж анапластичного раку.

Лімфома – дифузна пухлина, що може виникнути на аутоімунного тироїдиту і в зв'язку з цим є великі труднощі в дифдіагностиці цих захворюваннь. Лімфома може з явитись в ЩЗ, як самостійне захворювання. Зустрічається, як правило у дорослих. ЩЗ швико збільшується, часто болісна, до процесу швидко залучаються л/в, розвиваються симптоми стиснення межистіння. Лімфома це лише одна з швидкоростучих пухлин, яка добре реагує на терапію іонізуючим випроміненням.

В останні роки багато дослідників вважають, що Р.ЩЗ може протікати з картиною тиротоксикозу, і наявність останнього не виключає Р.ЩЗ, як це вважалось раніше.

Скарги при раку щитоподібної залози.

Скарги хворих	Загальна кількість спостережень, %
Наявність тиреоїдного вузла	92,1
Біль в області новоутворення	5,4
Загальна слабкість	32,0
Серцебиття	6,7
Біль в ділянці серця	18,3
Відчуття "комка" в горлі при ковтанні	18,1
Підвищена пітливість	14,2
Задишка	21,0
Зниження ваги	14,3
Кашель чи першіння в горлі	15,4
Тремтіння пальців рук	6,1
Безсоння чи поганий сон	14,2
Осиплість чи зміна тембру голосу	6,9
Зниження апетиту	5,6

Діагностика

Клінічна діагностика Р.ЩЗ затруднена. Настороженість має викликати будь яке затвердіння залози, наявність вузла, його ріст, обмеження рухомості залози, збільшення регіонарних л/в. Необхідно диференціювати Р.ЩЗ від солітарного та багатовузлового зоба. Поодинокі аденоми ростуть повільно, на протязі кількох років, та звичайно їх виявляють пальпаторно при діаметрі не менш 0,5 – 1 см., як правило випадково. Дисфагія, утруднення дихання, біль характерні для пухлини великих розмірів. Біля 60-70% вузлів або аденом ЩЗ гіпофункціональні та погано поглинають радіойод („холодний вузол”), 20-25% за своїми властивостями поглинати радіойод не відрізняються від нормальної тканини ЩЗ та біля 5-10% мають підвищену функціональну властивість („гарячий вузол”). Цю різницю в поглинанні радіонукліда використовують при скануванні. Під час УЗД виявлють ділянки зі зниженою акустичною щільністю, змішаний характер змін, відсутність чітких меж уражених відділів залози. УЗД є достатньо чутливим методом, але з його допомогою не є можливим виявити являється вузол злоякісною пухлиною чи ні. ТАПБ ЩЗ дозволяє до операції дати оцінку структурних змін в тканині залози. Можливі підтвердження чи заперечення діагнозу раку, виявлення морфологічних змін в тканині вузла. Всі новоутвори ЩЗ, які можливо пропунктувати, в тому числі і під контролем УЗД (прицільна біопсія) повинні бути виконані. На результативність метода ПБ впливають кваліфікація лікаря, що виконує пункцію, дотримання правил техніки виконання мазків, кількість отриманного матеріала, кваліфікація цитолога.

При підозрі на РЩЗ на ґрунті анамнезу та клінічних даних, не залежно від результатів ЦД і розмірів вузла, необхідно схилятися до операції та гістологічного підтвердженя діагноза. Визначення в крові рівня ТТГ, тироїдних гормонів, тироглобуліна і кальцітоніна є спецефічними і надійними методами діагностики Р.ЩЗ

Незалежно від результатів лабораторно-інструментальних обстежень при наявності таких симптомів, як швидкий ріст вузла, щільний вузол, парез голосових зв'язок, збільшення регіонарних л/в, наявність у пацієнта родичів з РЩЗ показано оперативне лікування. КТ дає змогу уточнити локалізацію метастазів, виявити ектопічне розміщення пухлини, наявність інвазії в оточуючі органи. Певне значення в діагностиці РЩЗ має ангіографія, за допомогою якої виявляють безладну васкуляризацію.

Лікування

В Лікувані РЩЗ застосовують тиреоїдектомію з радіойодтерапією. На сьогоднішній день практично у всіх розвинутих країнах дійшли консенсусу стосовно обсягу оперативного лікування на користь проведення радикальних оперативних втручань. Визнано за доцільне у випадках верифікованого ДРЩЗ проводити тиреоїдектомію з обов’язковою ревізією шляхів лімфовідтоку з проведенням інтраопераційного експрес–гістологічного дослідження, а за наявністю метастазів у реґіонарних лімфовузлах – проведення дисекції шиї, яка включає в себе футлярне видалення лімфовузлів з оточуючою жировою тканиною. При наявності мікро карциноми, за відсутності метастазів допускається виконання гемітиреоїдектомії Після досліджень з порівняння видалених наслідків різних типів оперативних втручань були встановлені абсолютні аргументи «за» екстрафасціальну тиреоїдектомію:

1. Тотальне видалення щитоподібної залози дає можливість використовувати ізотопи йоду для моніторингу, радіо абляції та лікування рецидивів хвороби і метастазів.

2. Висока частота виявлення при гістологічному дослідженні мультифокального росту ДРЩЗ, тобто можливість рецидиву у протилежній частці ЩЗ.

3. Відсутність необхідності у залишковій тканині (збереження функції) через обов’язкове призначення ТТГ – супресивних доз тироксину.

4. Високий відсоток специфічних ускладнень при виконанні повторних операцій для остаточного видалення залишкової тканини за появи локальних рецидивів.

Екстрафасціальна тиреоїдектомія полягає у видаленні щитоподібної залози у власній капсулі з надкапсульним перев'язуванням судин, які живлять залозу, та попередньою візуалізацією і презервацією поворотних гортанних нервів і прищитоподібних залоз.

Основним аргументом «проти» проведення радикальних операцій на щитовидній залозі було те, що тиреоїдині операції пов’язані із суттєвим ризиком специфічних хірургічних ускладнень, найпоширенішимі з, яких є парез або параліч поворотніх гортанних нервів. Частота їх сягає 10-22% та залежить від досвіду хірурга, техніки операції та обсягу резекції залози. Достовірність оцінки частоти уражень поворотніх гортанних нервів після операції забезпечується об’єктивним контролем функції гортані – як мінімум проведення ларингоскопії всім оперованим хворим, тому що велика частина ускладнень залишаються незареєстрованими та непоміченими. А при виконанні двобічної операції удвічі зростає ризик пошкодження поворотнього гортанного нерва та прищитовидних залоз. Тому, за словами противників тиреоїдектомій, менший обсяг операції веде до меншого рівня ускладнень. Проте при цьому не враховується необхідність комбінованого лікування із застосуванням радіоактивного йоду як для радіо абляції залишкової тканини, так і для тривалого спостереження за пацієнтами та зниження рівня смертності в Україні.

Провідним чинником у зменшенні ризику операційних ускладнень залишається особиста майстерність хірурга, ступінь оволодіння ним сучасною технікою оперативних втручань, використання всіх можливостей високоточних тамалотравмвтичних маніпуляцій на ЩЗ з верифікацією усіх анатомічних структур.

Основним заходом профілактики пошкоджень ПГН на теренах колишнього СРСР було застосування субфасціальної методики операції на ЩЗ, розробленої О.В. Ніколаєвим, що не передбачала ідентифікації нервових структур зони втручання, а переслідувала мету виконувати оперативні дії якомога далі від зони їх розташування (у межах власної фасції ЩЗ, залишаючи пластинки тканини обабіч трахеї). Аксіомою цього етапу розвитку тиреоїдної хірургії був вираз:»Якщо хірург побачив ПГН, то його вже пошкоджено». Постулатом сучасної хірургії ЩЗ є інший вираз:»Аби не пошкодити ПГН, його необхідно побачити». Основою цього підходу до тиреоїдних операцій є екстрафасціальна методика втручання з візуалізацією ПГН і прищитовидних залоз на основі топографо-анатомічних орієнтирів.

Слід ще раз наголосити на необхідності ретельної ревізії шляхів лімфовідтоку на предмет визначення наявності метастатичного ураження лімфовузлів. При цьому треба не лише оглядати претрахеальні та навкологортанні лімфовузли, але й проводити ревізію паратрахеальних та югулярних груп, для чого необхідно відкривати необхідні футляри.

У всіх випадках лікування вузлового зоба видалену пухлину направляють на експрес-гістологічне дослідження і операцію закінчують лише після отримання результатів ПГД. При раку ЩЗ об’єм оперативного втручання залежить від стадії процесу. Виконують тиреоїдектомію або гемітиреоїдектрмію з видаленням метастатичних л/в та залучених до процесу тканин. У випадках коли пухлина локалізується в межах однієї долі ЩЗ та не проростає капсулу можливо виконати гемітиреоїдектомію.

Після видалення Щ.З з 5-7 доби розпочинають гормонотерапію (I-тироксином) в супресивній дозі 2,4-2,6 мкг/кг м. т. особам до 60 років та особам після 60 років в дозі 2,2-2,4 мкг/кг м. т.

Через 2-3 тижні лікування I-тироксином призупиняють і через 4-6 тижнів проводять радіоізотопне сканування всього тіла в дозі 18,5*108БК (при Т1N0М0), а якщо після цього виявлено функціонуючі метастази, то її збільшують ще вдвічі. В випадку Т2-4N0-1M0-1 при ДРЩЗ виконують радіо абляцію залишкової тканини ЩЗ, тобто повне знищення всієї фолікулярної тканини ЩЗ. Супресивну гормонотерапію відновлюють через добу.

Моніторинг хворих на ДРЩЗ.

Хворих повторно обстежують кожні 6 місяців протягом кількох років з обов'язковим визначенням ТТГ, тироглобуліна. Рецидиви захворювання найбільш ймовірний у перші 5 років. Рівень ТТГ повинен бути в ці роки на рівні 0,05-0,1 мо/л. Після цього строку спостереження за задовільних характеристик дозу тироксину можна знизити, а рівень ТТГ допустимий в межах 0,1-0,3 мо/л. Дуже важливою складовою післяопераційного моніторингу пацієнтів і вчасного виявлення рецидивів захворювання є контроль рівня ТГ у крові. Високий рівень ТГ свідчить про велику масу резидуальної тканини або метастазів ВДРЩЗ. Тому відсутність осередків накопичення радіо фармпрепарату за високого рівня ТГ може свідчити про радійод-нечутливу форму раку ЩЗ. Вважається, що рівень ТГ понад 300 нг/мл свідчить про наявність чисельних метастазів. Тому паралельний УЗД-контроль важливий для визначення можливих метастазів, які не були видалені під час операції. Високий рівень АТ-ТГ може значно зменшувати рівень сироваткового ТГ і давати хибно-негативні результати, що призводять до пізнього визначення розповсюдження процесу.
Виживання хворих на папілярний рак протягом 10 років спостерігається в 80-90%, а хворих на фолікулярний рак – 80-85%.у разі анапластичного раку лікування є паліативним.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України № 554 від 17.09.2007 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю онкологія" хворих на рак щитовидної залози необхідно обстежувати та лікувати таким чином:

Локалізація: Щитовидна залоза (кодзаМКХ-10) С73

Таблиця №1: Стандартне обстеження хворих.

		ЛПЗ загальнолікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованої установи	Стаціонар спеціалізованої установи
Обстеження первинних хворих	Терміни обстеження	до 3-10 днів	до 8 днів	до 5 днів
Обстеження первинних хворих	Обсяг обстежень	1. Фізикальне обстеження щитовидної залози та шиї. 2. Ультразвукове дослідження. 3. Загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі. 4. Рентгенографія органів грудної клітки 5. Електрокардіографія. 6. Обстеження на вірус імунодефіциту людини, сифіліс, вірусний гепатит	1. Фізикальне обстеження 2. Ультразвукове обстеження щитовидної залози та лімфатичних вузлів шиї. 3. Пункційна біопсія новоутворень з цитологічним дослідженням. 4. Визначення рівня гормонів щитовидної залози і ТТГ в сироватці крові та антитіл до тиреоглобуліну 5. Непряма ларингоскопія, бронхоскопія, езофагоскопія 6. Комп'ютерна томографія шиї та середостіння (за показаннями). 7. При підозрі на медулярний рак щитовидної залози - визначення рівня кальцитоніну, кальцію та генетичне тестування для виявлення сімейного раку або синдрому множинної ендокринної неоплазії (MENII). 8. Консультація радіолога, анестезіолога.	1. Фізикальне обстеження 2. Стандартні обстеження хворих при неможливості амбулаторного обстеження 3. Ексцизійна біопсія (при необхідності) ураженого лімфатичного вузла шиї.
Обстеження при диспансеризації хворих.	Кратність обстежень. Обов'язкові огляди кожні 3-4 місяці протягом першого року, на 2-ий рік - 1 раз на 6 місяців, надалі - 1 раз на рік.
Обстеження при диспансеризації хворих.	Обсяг обстежень	1. Фізикальне обстеження 2. Ультразвукове дослідження 3. Рентгенографія грудної порожнини.	1. Визначення рівня гормонів щитовидної залози та ТТГ в сироватці крові для корекції дози супресивної гормонотерапії L-тироксином Виявлення маркерів раку щитовидної залози: кальцитоніну, тиреоглобуліну.	Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах.

Таблиця №2. Таблиця №2. Схеми стандартного лікування хворих на рак щитовидної залози.

Стадії захворювання	Обсяг стандартного лікування	Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба	Середній термін перебування в стаціонарі, доба	Укладнення %	Летальність %
Папілярний та фолікулярний рак
Стадія І-T1aNo	1 .Хірургічне лікування -гемітиреоїдектомія.	до 2	до 10	0%	0%
Стадія І - T16NoMo, Стадія II-IV - T2-4NOMO	1. Хірургічне лікування - тиреоїдектомія 2. Радіойодтерапія 3. Супресивна гормонотерапія	до 2	до 15	до 3%	0%
Стадія II-IV T1-4N1M0-1	1. Хірургічне лікування - тиреоїдектомія + фасціально-футлярна шина диссекція або операція Краля 2. Радіойодтерапія 3. Супресивна гормонотерапія	до 2	до 15	до 3%	0%
Медулярний рак
Стадія Т1 N0M0	1. Хірургічне лікування - гемітиреоїдектомія. Променева терапія.	до 2	до 25	до 3%	0%
Стадія II-IV T2-4N0-1M0-1	1. Хірургічне лікування - тиреоїдектомія 2. Променева терапія - дистанційна гамма-терапія на зону первинного вогнища та регіонарних лімфовузлів, разова осередкова доза 2,0 Гр до сумарної осередкової дози 40 Гр.	до3	до 25	до 5%	0%
Недиференційований рак IV стадія-T1-4N0-1N0-1	1. Хірургічне лікування - тиреоїдектомія 2. Променева терапія (дистанційна гамма-терапія) на зону первинного вогнища та регіонарних лімфовузлів, разова осередкова зона 2,0 Гр до сумарної дози 40 Гр. 3. Ад'ювантна хіміотерапія з використанням доксорубіцину, блеоміцину, цисплатину та терапії супроводу.	до3	до 35	до 5%	до 3%

Таблиця №3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак щитовидної залози

Вид операції		Стадії	Особливості використання
Основний перелік оперативних втручань	Гемітиреоїдектомія	Стадії 1 (T1N0M0), (папілярний або фолікулярний рак у віці до 45 років) T1 N0-M0 - медулярний рак	Проведення операції екстрафасціально з обов'язковою візуалізацією зворотних нервів і паращитовидних залоз та їх максимальним збереженням
	Тиреоїдектомія	Стадія 1-IV - T1-4N0-1M0-1 (всі види раку)
	Тиреоїдектомія + фасціально-футлярна шина диссекція або операція Краля	Стадія T1-4N1-M0-1 (всі види раку)

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення..

Вид лікування	Загальна доза, фракціонування та зони опромінення	Особливості використання
Променева терапія	РВД- 2Гр, СВД- 55 - 60Гр
Радіойодтерапія	Папілярний та фолікулярний рак. Стадія II-IV (T2-4 N0-1-M0-1) 1,8 - 4,7 ГКб 1311

Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія) хворих на рак щитовидної залози

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів		Ообливості використання
Основний перелік хемомедикаментозного лікування.	Системна хіміотерапія з використанням доксорубіцину, вінкристину, блеоміцину, цисплатину.
Основний перелік хемомедикаментозного лікування.	Гормонотерапія L - тироксином 2,8 мкг/кг у віці 21-40 років, 2,6 мкг/кг у віці 42-60 років, 2,4 мгк/кг після 60 років (під контролем тиреотропного гормону в сироватці крові)

Якщо великий медіастинальний або загрудинний зоб здавлює верхню порожнисту вену, набряклі вени стають видимі на передній стінці грудної клітки і шиї. Крім порушення венозного відтоку від верхніх кінцівок і грудної стінки, великий зоб може також порушити відтік крові від голови. Цей вид обструкції діагностується за симптомом Пембертона.

Симптом Пембертона полягає в перехідній обструкції верхньої порожнистої вени позаключичним зобом, який поширюється у верхню апертуру грудної клітки. Іншими словами, зоб нагадує пробку, що закриває вхід у порожнину грудної клітки і перешкоджає венозному відтоку. Для перевірки симптому Пембертона слід попросити пацієнта підняти руки над головою. Якщо впродовж трьох хвилин нічого не відбувається, симптом вважається негативним. Навпаки, симптом вважається позитивним, якщо у хворого розвивається синюшне або рожеве забарвлення шиї і/або обличчя внаслідок венозного застою, відчуття тяжкості в голові, запаморочення або закладеність у вухах. У тяжких випадках підвищення тиску в яремній вені може призвести до задишки.

Симптом Пембертона не вважається специфічним для загруднинного зоба. Він може траплятися в хворих з перехідним синдромом верхньої порожнистої вени, спричиненим лімфомами чи іншими пухлинами, а також при обструкціях верхньої апертури грудної клітки будь-якої етіології.

3.2. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

До інструментальних методів обстеження хворих із тиреоїдною патологією належать ультразвукове дослідження ЩЗ, сцинтиграфія, пункційна біопсія, комп’ютерна й магніто-резонансна томографія. Найпростішим, інформативним, безпечним і неінвазивним методом дослідження ЩЗ є УЗД, що дозволяє з великою точністю визначати її розміри, об’єм і структуру, що важливо не лише для оцінки поширеності зоба в популяції, але і для спостереження за динамікою лікування або профілактики.

Особливості ехоструктури як самої ЩЗ, так і виявлених у ній вузлових утворень, у поєднанні з даними інших методів досліджень можуть мати важливе діагностичне значення. Проте лише саме УЗД не в змозі встановити морфологічну структуру виявлених змін. Важливим питанням, на яке дає відповідь УЗД, є оцінка об’єму ЩЗ.

Об’єм = [(Т1 х Ш1 х Д1) + (Т2 х Ш2 х Д2)] х 0,479.

Згідно з міжнародними нормативами, при використанні УЗД у дорослих осіб зоб діагностується, якщо об’єм ЩЗ у жінок перевищує 18 мл, а у чоловіків — 25 мл (табл. 3.2).

Описание: Описание: Описание: Описание: Опис : Описание: http://www.mif-ua.com/frmtext/NMIF/2011/NMiF%201-2%20(351-352)/mir/20/2.jpg

Єдині підходи до оцінки об’єму ЩЗ у дітей на сьогодні відсутні. Найпростіше використовувати орієнтовні вікові нормативи; в епідеміологічних дослідженнях зазвичай використовують нормативи, в яких враховується площа поверхні тіла дитини. Протоколи надання допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія» (МОЗ України, 2007 р.) рекомендують використовувати критерії ВООЗ/МРКЙДЗ (2001 р.), наведені в табл. 3.3.

Описание: Описание: Описание: Описание: Опис : Описание: http://www.mif-ua.com/frmtext/NMIF/2011/NMiF%201-2%20(351-352)/mir/20/3.jpg

При УЗД також можливі помилки з частотою до 25 %, зумовлені об’єктивними і суб’єктивними чинниками: малий розмір ЩЗ, необхідність використовувати датчик із частотою менше ніж 7,5 мГц, неправильне положення датчика під час дослідження, відсутність стандартизованої методики самого визначення.

Метод УЗД має свої обмеження, з його допомогою неможливо визначити морфологічні характеристики досліджуваного вузлового утворення щитоподібної залози. Однак метод дає змогу встановити непрямі ознаки того чи іншого захворювання, які дозволять клініцисту здійснити діагностичний пошук більш обгрунтовано (табл. 3.3).

Описание: Описание: Описание: Описание: Опис : Описание: http://www.mif-ua.com/frmtext/NMIF/2011/NMiF%201-2%20(351-352)/mir/20/1.jpg

УЗД регіональних лімфатичних вузлів вважається необхідним доповненням до УЗД ЩЗ при підозрі на малігнізацію чи при встановленому діагнозі злоякісної пухлини ЩЗ.

При дифузній формі спостерігається рівномірне збільшення щитоподібної залози, тиреоїдна тканина частіше неоднорідна, нерідко її ехогенність знижена. До особливостей вузлових форм ендемічного зоба належать: вузли здебільшого множинні, візуалізуються як утвори округлої, овальної чи неправильної форми, контури вузлів можуть бути як чіткими, так і нечіткими, ехогенність вузлів частіше середньої інтенсивності (однак трапляються випадки і підвищеної, і пониженої), часто у вузлах визначаються ехонегативні ділянки, іноді гіперехогенні включення з акустичною тінню (кальцифікати), багатовузловий зоб може поєднуватися з аденомами (частота аденом у багатовузлових зобах досягає 24 %) і карциномами (за даними літератури, від 1 до 17 %). Для аденом притаманні овальна або округла форма, чіткі контури, гіпоехогенний обідок при середній і підвищеній ехогенності аденом, вогнища з рідиною і кальцифікати.

Якщо гормональне дослідження оцінює функцію ЩЗ, а пальпація та УЗД — структуру, то сцинтиграфія ЩЗ дозволяє отримати її морфофункціональну характеристику, зокрема проаналізувати два основних параметри: захоплення радіофармпрепарату та його розподіл у ЩЗ. Власне для оцінки розміру, виявлення структурних змін (наявність вузлів) і функції ЩЗ сцинтиграфія малоінформативна. Для сцинтиграфії ЩЗ здебільшого використовується ізотоп технецію 99mTc-пертехнетат (99mTc) — моновалентний аніон, який активно захоплюється ЩЗ (як і йодид), але на відміну від йоду не зазнає органіфікації. Короткий період напіврозпаду 99mTc (6 год) поряд із незначним поглинанням ізотопу ЩЗ значно зменшує дозу опромінення. 99mTc вводять внутрішньовенно і практично відразу здійснюють дослідження. Основні показання до проведення сцинтиграфії з 99mTc: диференціальна діагностика різних патогенетичних варіантів тиреотоксикозу (істинної гіперфункції ЩЗ і деструктивного тиреотоксикозу); діагностика компенсованої (на тлі еутиреозу) і декомпенсованої (при тиреотоксикозі) функціональної автономії ЩЗ, особливо при вузловому і багатовузловому зобі.

При діагностиці функціональної автономії ЩЗ виділяють декілька сцинтиграфічних характеристик вузлових утворень. «Гарячий», або автономно функціонуючий, вузол, діагностується в тих випадках, коли ділянка ЩЗ, що визначається при УЗД як вузол, накопичує більше ізотопу, ніж нормальна тканина. Накопичення ізотопу в оточуючій вузол тканині може бути або зниженим, або повністю припиненим; при цьому візуалізується лише гіперфункціонуючий вузол. «Теплі» вузли мають такий же рівень накопичення ізотопу, як і оточуюча тканина. «Холодні» вузли визначаються як дефекти нагромадження ізотопу на сцинтиграмі. У функціональному відношенні вони мають нормальну або знижену активність. Сцинтиграфія ЩЗ не дозволяє зробити висновок про морфологію вузлових утворень: найцінніша в цьому плані тонкоголкова біопсія. «Холодні» вузли виявляються злоякісними пухлинами у 5–8 % випадків, «гарячі» вузли — винятково рідко.

Поряд із 99mTc для сцинтиграфії ЩЗ використовуються два ізотопи йоду: 131І і 123І. Через відносно велике променеве навантаження і досить великий період напіврозпаду використання 131І обмежується ситуаціями, коли на основі показників його захоплення та елімінації з ЩЗ розраховується лікувальна доза цього ж ізотопу (терапія 131І токсичного зоба й раку ЩЗ). Крім того, він може використовуватися для візуалізації функціонуючих, з властивостями захоплювати йод, метастазів високодиференційованого раку ЩЗ. З цією метою значно зручніше використовувати 123І, оскільки сцинтиграфію можна здійснювати через невеликий період часу після введення ізотопу.

Оскільки на відміну від 99mTc ізотопи йоду зазнають органіфікації, вони незамінні для етіологічної діагностики вродженого гіпотиреозу, пов’язаного з дефектами органіфікації йоду. Крім того, ізотопи йоду можуть використовуватися для візуалізації ектопованої тканини ЩЗ.

Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) ЩЗ показана при всіх вузлових утвореннях, які пальпуються, а також при утвореннях із діаметром понад 1 см (за даними УЗД). При вузлових утвореннях меншого розміру ТАБ показана у тому випадку, якщо наявні підозрілі на рак ЩЗ ехографічні ознаки. Основне призначення ТАБ — диференціальна діагностика захворювань, які перебігають із вузловим зобом. Здійснення ТАБ під ультразвуковим контролем значно підвищує інформативність дослідження, особливо у випадку кістозних і невеликих за діаметром вузлових утворень. Слід зазначити, що після ТАБ здійснюється цитологічне, а не гістологічне дослідження, тобто вивчення розрізнених груп клітин, а не зрізу ЩЗ.

Із додаткових методів дослідження в діагностиці захворювань ЩЗ можуть використовуватися МРТ і КТ. Показання для них обмежуються досить рідкісними випадками, коли необхідно візуалізувати великий загруднинний зоб зі здавлюванням органів середостіння. У цьому випадку значно інформативніше проведення МРТ. Крім того, МРТ використовується для діагностики та оцінки ефективності лікування ендокринної офтальмопатії (ЕО). Серед інструментальних методів дослідження не втратила свого значення рентгенографія органів шиї (трахея, стравохід) і загруднинного простору з контрастуванням стравоходу барієм. Таке дослідження показане при підозрінні на зміщення трахеї зобом великого розміру.

1) визначення гормонів ЩЗ (Т4 і Т3), ТТГ гіпофіза, що свідчить про функціональний стан залози;

2) визначення концентрації поліпептидів, які синтезуються у тканині ЩЗ (ТГ, кальцитонін) і вважаються важливими маркерами онкологічної патології ЩЗ;

3) визначення антитіл до антигенів клітин ЩЗ (ТГ, ТПО, рецептори ТТГ), що дозволяють діагностувати автоімунні захворювання ЩЗ.

Оцінка функціонального стану ЩЗ має важливе значення для діагностики її захворювань і вибору адекватного методу лікування. Створення радіоімунологічних методів (РІМ) дослідження гормонів ЩЗ дало можливість безпосередньо оцінювати функціональний стан залози і докорінно поліпшило діагностику її захворювань. Перші РІМ дозволяли визначати лише рівні Т4 і Т3, зв’язаних із транспортними білками (тобто загальні Т4 і Т3 — зТ4 і зТ3), але не низькі (< 0,1 мМО/л) концентрації ТТГ. Пізніше були розроблені методики із застосуванням твердофазних носіїв і моноклональних антитіл, що дозволило поряд із зТ4 і зТ3 визначати також їхні вільні форми, які характеризують біологічну активність.

Розробка принципово нових неізотопних технологій гормонального імунологічного аналізу, які грунтуються на використанні флюорометричного методу і методу посиленої люмінесценції, дозволила підвищити чутливість методу визначення ТТГ до рівня менше ніж 0,01 мМО/л (методики 2-го покоління) і навіть менше ніж 0,001 мМО/л (методики 3-го покоління), а вільних форм Т4 (вТ4) і Т3 (вТ3) до рівня менше ніж 0,5 пмоль/л. До переваг неізотопних методів належать їхня висока продуктивність, можливість тривалого збереження і використання наборів (до 6 місяців і більше), відсутність забруднення навколишнього середовища радіоактивними ізотопами. Тому неізотопні методи поступово витісняють класичні РІМ.

Уміст зТ4 у здорових людей становить у середньому 104 нмоль/л із діапазоном 65–160 нмоль/л. Рівень зТ3 у здорових людей перебуває в межах від 1,04 до 2,5 нмоль/л (середнє значення 1,7 нмоль/л). У більшості клінічних випадків рівень зТ3 корелює з умістом зТ4. Разом із тим рівень зТ3 може залишатися в межах норми (іноді навіть дещо підвищеним) у пацієнтів з гіпотиреозом і зниженим рівнем Т4 на тлі вираженого йодного дефіциту, що пов’язано з переключенням на синтез у залозі біологічно активнішого Т3 з метою максимального засвоєння йоду, що надходить. Разом з тим рівень зТ3 знижується в пацієнтів без тиреоїдної патології на тлі деяких тяжких соматичних захворювань (синдром низького рівня Т3).

У багатьох випадках рівні зТ4 і зТ3 не відображають функціонального стану ЩЗ, що може бути зумовлено зміною зв’язуючої здатності чи концентрації транспортних білків. Підвищення вмісту зТ4 і зТ3 (без клінічних проявів гіпертиреозу) зумовлюється генетично детермінованим збільшенням концентрації ТЗГ, а також спостерігається при вагітності, під час вживання препаратів естрогенів та естрогеновмісних контрацептивних середників, тамоксифену, при деяких соматичних захворюваннях (гострий і хронічний активний гепатит, біліарний цироз печінки).

У той же час рівень зТ4 і зТ3 у крові може бути зниженим при захворюваннях, що перебігають із великою втратою білків (тяжка системна патологія, нефротичний синдром, синдром Кушинга), у хворих, які отримують андрогени, анаболічні стероїди, даназол, глюкокортикоїди у великих дозах. Зниження рівнів зТ4 і зТ3 може бути зумовлене генетично детермінованим станом, що характеризується зміною зв’язуючої здатності білків.

На сьогодні вТ4 є одним з основних маркерів для оцінки функціонального стану ЩЗ. У нормі діапазон концентрацій вТ4 становить 9,0–25 пмоль/л (середнє значення 15,7 пмоль/л). Уміст вТ3 у крові здорових людей перебуває у межах від 4 до 8 пмоль/л і в середньому становить 5,6 пмоль/л. Його концентрація у 3–4 рази нижча від рівня вТ4.

Оскільки вміст вТ4 і вТ3 у крові не залежить від концентрації транспортних білків крові, ці гормони розглядають як найбільш адекватні маркери функціональної активності ЩЗ. Визначення рівнів вТ4 і вТ3 насамперед рекомендується при вагітності, у жінок, які приймають пероральні контрацептиви чи інші естрогенні та андрогенні препарати, а також особам із спадково зумовленим підвищеним або зниженим умістом ТЗГ. Більшість лікарських препаратів, що спотворюють результати визначення зТ4 і зТ3, не впливають на вміст вТ4 і вТ3. У цьому принципова перевага визначення вільних фракцій гормонів.

ТТГ є стратегічним маркером при оцінці функціонального стану ЩЗ. В основі регуляції секреції ТТГ лежить механізм зворотного зв’язку: високі концентрації вТ4 і вТ3 інгібують, а низькі — стимулюють викид ТТГ. Уміст ТТГ у крові не зазнає значних змін упродовж доби.

Уміст ТТГ у людей в еутиреоїдному стані перебуває у межах 0,5–5,0 мМО/л. У випадку первинного гіпотиреозу рівень ТТГ підвищується. Для субклінічного гіпотиреозу характерне підвищення рівня ТТГ, при цьому концентрація вТ4 і зТ4 у крові перебуває у межах норми. Низький рівень ТТГ при зниженій концентрації Т4 може свідчити про недостатність гіпофіза чи гіпоталамуса (вторинний гіпотиреоз). Такі випадки трапляються досить рідко. При гіпертиреозі синтез і секреція ТТГ у гіпофізі за принципом зворотного зв’язку блоковані високими рівнями Т4 і Т3.

У клінічній практиці виникають ситуації, коли у хворих на тлі еутиреозу і нормального рівня ТТГ спостерігається значне підвищення чи зниження вмісту загального Т4. Ці стани у зарубіжній літературі одержали назви еутиреоїдної гіпертироксинемії та еутиреоїдної гіпотироксинемії.

Причинами гіпертироксинемії можуть бути збільшення тироксинзв’язуючої здатності білків крові (ТЗГ, ТЗПА), зменшення конверсії Т4 у ТЗ і периферична резистентність до тиреоїдних гормонів.

Між умістом ТТГ і рівнем Т4 у крові спостерігається зворотна залежність, у випадку її відсутності слід здійснити повторні аналізи й уточнити діагноз.

Мутна сироватка, у якій наявні формені елементи крові, гемоліз (рівень гемоглобіну понад 0,33 мг/мл), непридатна для імунологічного аналізу. Підвищений уміст у крові ліпідів (рівень триолеїну понад 60 мг/мл) і білірубіну (понад 0,04 мг/мл) може спотворювати результати імунологічного аналізу зТ4 і зТ3. Неправдиво завищені результати при визначенні зТ4 можуть бути зумовлені деякими хронічними захворюваннями крові, зокрема мієломною хворобою з високим рівнем імуноглобуліну класу G. Нагрівання зразків досліджуваного матеріалу за рахунок денатурації білків призводить до збільшення вмісту вТ4 і вТ3. Наявність антитіл Т4 зумовлює наявність високого рівня вТ4, що не відображає клінічний стан хворого.

Як відомо, йод — найважливіший субстрат для синтезу тиреоїдних гормонів, тому йодовмісні препарати здатні впливати на функціональний стан ЩЗ. Йод входить до складу багатьох лікарських препаратів: антисептиків для зовнішнього застосування, ентеросептолу, антиаритмічного препарату аміодарон (кордарон) і багатьох рентгеноконтрастних речовин. Надлишок надходження йоду може спричинити розвиток як гіпер-, так і гіпотиреозу. На тлі дифузного збільшення ЩЗ, автономного вузлового зоба надходження великої кількості субстрату для синтезу тиреоїдних гормонів стимулює їхній синтез і секрецію. Цей стан називають йодоіндукованим тиреотоксикозом, або феноменом йод-Базедов. У деяких випадках йод може індукувати гіпотиреоз, інгібуючи синтез і секрецію тиреоїдних гормонів (феномен Вольфа — Чайкова). Цей ефект великих доз йоду тривалий час використовувався для лікування гіпертиреозу, поки замість йоду почали застосовувати більш ефективні тиреостатичні препарати. Йодовмісні рентгеноконтрастні препарати інгібують метаболізм Т4 у Т3. У цьому випадку вміст вТ4 у крові підвищується, а рівень вТ3 залишається нормальним. Препарати літію, які використовуються у психіатричній практиці, пригнічують секрецію Т4 і Т3 і знижують перетворення Т4 у Т3. Препарати сульфаніламідів справляють слабкий супресивний ефект на тиреоїдну функцію. Саліцилати блокують захоплення йоду ЩЗ, а також підвищують рівень вТ4 за рахунок зниження зв’язування Т4 з ТЗГ. На тлі прийому фенілбутазону (бутадіону) рівень зТ4 і вТ4 зменшується за рахунок зниження синтезу. Глюкокортикоїди значно знижують перетворення Т4 у Т3 за рахунок збільшення синтезу неактивного рТ3. Бета-блокатори також сповільнюють конверсію Т4 у Т3. Фуросемід у великих дозах призводить до зниження концентрації зТ4 і вТ4 і подальшого підвищення рівня ТТГ. Фенітоїн посилює катаболізм Т4 ферментними системами печінки. При тривалому застосуванні цього протиепілептичного препарату слід здійснювати контроль за функцією ЩЗ.

У табл. 3.4 подано рекомендації щодо призначення гормонального обстеження з використанням чутливих методів визначення тиреоїдних гормонів і ТТГ при деяких захворюваннях ЩЗ.

Описание: Описание: Описание: Описание: Опис : Описание: http://www.mif-ua.com/frmtext/NMIF/2011/NMiF%201-2%20(351-352)/mir/20/4.jpg

Визначення рівня зТ3 не показане при підозрі на гіпертиреоз в усіх без винятку хворих. Досить визначити концентрацію зТ4, при підвищенні якої підтверджується гіперфункція ЩЗ. Визначення рівня зТ3 доцільне лише у тих хворих (найчастіше з вузловим зобом), у яких при наявності досить переконливих симптомів тиреотоксикозу визначена нормальна концентрація зТ4. У цих випадках для виключення так званого Т3 тиреотоксикозу може бути показане визначення рівня зТ3. Однак на практиці це може знадобитися приблизно лише у 10–15 % хворих, обстежуваних із приводу гіпертиреозу.

Таким чином, практиковане призначення відразу трьох гормональних тестів (ТТГ, зТ3 і зТ4) для діагностики захворювань щитоподібної залози (чи контролю за ефективністю їхнього лікування) є явно надмірним і значно підвищує вартість обстеження.

Маркери онкологічних захворювань ЩЗ

Визначення тиреоглобуліну у крові. ТГ — глікопротеїн колоїду ЩЗ, білкова матриця, на якій синтезуються тиреоїдні гормони. ТГ у нормі у невеликій кількості виділяється залозою у кров, його вміст у ній підвищується при багатьох тиреоїдних захворюваннях, а також у найближчий термін після операцій на щитоподібній залозі. Так, рівень ТГ може бути підвищеним при ДТЗ і навіть при еутиреоїдному збільшенні ЩЗ. Поряд із цим рівень ТГ підвищений при диференційованому раку ЩЗ. Тому за рівнем ТГ у крові неможливо диференціювати доброякісні і злоякісні захворювання ЩЗ.

Визначення рівня ТГ у крові насамперед показане для моніторингу хворих після комплексного радикального лікування (тобто тиреоїдектомія й терапія радіоактивним йодом) із приводу диференційованого раку залози. При рецидивуванні захворювання і метастазуванні пухлини рівень ТГ у крові підвищений. Оскільки хворі після радикального лікування диференційованого раку ЩЗ зазвичай одержують високі дози препаратів тиреоїдних гормонів (із метою пригнічення секреції ТТГ), на тлі якого також знижується рівень ТГ, його концентрацію варто визначати через 2–3 тижні після відміни супресивної терапії цими препаратами.

З практичної точки зору важливо відзначити, що визначення ТГ недоцільне у найближчі 2–3 тижні після ТАБ ЩЗ, оскільки рівень ТГ може бути підвищеним внаслідок пасивного виходу колоїду у кров при травматизації тканини залози.

Визначення кальцитоніну у крові. Кальцитонін — гормон, що продукується С-клітинами ЩЗ, у поняття «тиреоїдні гормони» зазвичай не включається. Високий його вміст у крові є найважливішим діагностичним критерієм медулярного раку ЩЗ. Після радикального лікування кальцитонін досліджують повторно у динаміці з метою своєчасного виявлення рецидиву захворювання. У літературі повідомляють про цінність цього методу для обстеження членів родин із спадковою множинною ендокринною неоплазією II типу, для якої характерна висока частота медулярного раку ЩЗ.

Маркери автоімунних захворювань ЩЗ

Для діагностики автоімунних захворювань ЩЗ використовується визначення рівня різних аутоантитіл. До класичних антитіл належать антитіла до ТГ і антитіла до ТПО. Ці антитіла розглядаються як маркери будь-якої автоімунної патології ЩЗ, тобто визначення їхнього рівня не дозволяє диференціювати численні автоімунні захворювання ЩЗ. Вони визначаються майже в 70–90 % хворих на АІТ, у 75 % хворих на ДТЗ і не менше ніж у 10 % здорових людей без порушення функції ЩЗ. Більш специфічним дослідженням є визначення антитіл до рецептора ТТГ, які виявляються у більшості випадків ДТЗ. Розвиток гіпертиреозу при цьому захворюванні пов’язаний з утворенням антитіл саме до рецептора ТТГ. При цьому взаємодія антигену (рецептора) з антитілом імітує дію самого ТТГ і призводить до гіперстимуляції ЩЗ.

Найбільший відсоток (80–100 %) підвищення рівня антитіл до рецептора ТТГ спостерігається у хворих з початковими стадіями ДТЗ, згодом він знижується до 60 %. У хворих на АІТ відсоток підвищення вмісту антитіл до рецепторів ТТГ не перевищує зазвичай 8 %. При наявності тиреотоксичної аденоми й багатовузлового зоба результат дослідження не відхиляється від норми. Тест визначення антитіл до рецепторів ТТГ використовують для діагностики ДТЗ, динаміки результатів терапії ДТЗ чи його ремісії, а також діагностики

Стандартне обстеження хворих

ЛПЗ загальнолікарняної мережі

Консультативна поліклініка

спеціалізованої установи

Стаціонар

спеціалізованої установи

Обстеження

первинних

хворих

Терміни

обстеження

до 3-10 днів

до 8 днів

до 5 днів

Обсяг

обстежень

1. Фізикальне обстеження щитовидної залози та шиї.

2. Ультразвукове дослідження.

3. Загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі.

4. Рентгенографія органів грудної клітки

5. Електрокардіографія.

6. Обстеження на вірус імунодефіциту людини, сифіліс, вірусний гепатит

1. Фізикальне обстеження

2. Ультразвукове обстеження щитовидної залози та лімфатичних вузлів шиї.

3. Пункційна біопсія новоутворень з цитологічним дослідженням.

4. Визначення рівня гормонів щитовидної залози і ТТГ в сироватці крові та антитіл до тиреоглобуліну

5. Непряма ларингоскопія, бронхоскопія, езофагоскопія

6. Комп’ютерна томографія шиї та середостіння (за показаннями).

7. При підозрі на медулярний рак щитовидної залози визначення рівня кальцитоніну, кальцію та генетичне тестування для виявлення сімейного раку або синдрому множинної ендокринної неоплазії (MENII).

8. Консультація радіолога, анестезіолога.

1. Фізикальне обстеження

2. Стандартні обстеження хворих при неможливості амбулаторного обстеження

3. Ексцизійна біопсія (при необхідності) ураженого лімфатичного вузла шиї, інтраопераційна морфологічна діагностика

Обстеження при

диспансеризації

хворих

Кратність обстежень.

Обов’язкові огляди кожні 3-4 місяці протягом першого року, на 2-ий рік 1 раз на 6 місяців, в послідуючому 1 раз на рік.

Обсяг

обстежень

1. Фізикальне обстеження

2. Ультразвукове дослідження

3. Рентгенографія грудної порожнини.

1. Визначення рівня гормонів щитовидної залози та ТТГ в сироватці крові для корекції дози супресивної гормонотерапії L-тироксаном

Виявлення маркерів раку щитовидної залози: кальцитоніну, тиреоглобуліну.

Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах.

Схеми стандартного лікування хворих на рак щитовидної залози

Обсяг стандартного лікування	Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба	Середній термін перебування в стаціонарі, доба	Ускладнення %	Летальність %
Папілярний та фолікулярний рак
Стадія І – Т_1аN_o	1.Хірургічне лікування – гемітиреоідектомія.	до 2	до 10	0%	0%
Стадія І - T_1бN_oM_o, Стадія II-IV - T_2-4N_OM_O	1. Хірургічне лікування – тиреоїдектомія 2. Радіойодтерапія 3. Супресивна гормонотерапія	до 2	до 15	до 3%	0%
Стадія І - T_1бN_oM_o, Стадія II-IV - T_2-4N_OM_O			до 15	до 3%	0%
Стадія II-IV T_1-4N₁M_0-1	1. Хірургічне лікування – тиреоїдектомія + фасциально-футлярна шийна дисекція або операція Крайля 2. Радіойодтерапія 3. Супресивна гормонотерапія	до 2	до 15 до 15	до 3%	0%
Медуллярний рак
Стадія Т₁N₀M₀	1. Хірургічне лікування – гемітиреоїдектомія. Променева терапія.	до 2	до 25	до 3%	0%
Стадія ІІ-IV T_2-4N_0-1M_0-1	1. Хірургічне лікування – тиреоїдектомія 2. Променева терапія – дистанційна гамма-терапія на зону первинного вогнища та регіонарних лімфовузлів, разова осередкова доза 2,0 Гр до сумарної осередкової дози 40 Гр.	до 3	до 25	до 5%	0%
Недиференційований рак IV стадія- T_1-4N_0-1N_0-1	1. Хірургічне лікування – тиреоїдектомія 2. Променева терапія (дистанційна гамма-терапія) на зону первинного вогнища та регіонарних лімфовузлів, разова осередкова зона 2,0 Гр до сумарної дози 40 Гр. 3. Ад’ювантна хіміотерапія з використанням доксорубіцину, блеоміцину, цисплатину та терапії супроводу.	до 3	до 35	до 5%	до 3%

Перелік оперативних втручань у хворих на рак щитовидної залози

Вид операції

Стадії	Особливості використання
Основний перелік оперативних втручань	Гемітероїдектомія	Стадії І (T₁N₀M₀), (папілярний або фолікулярний рак у віці до 45 років) T₁N₀-M₀ – медулярний рак	Проведення операції екстрафасціально з обов’язковою візуалізацією зворотних нервів та паращитовидних залоз та їх максимальним збереженням
	Тиреоїдектомія	Стадія І-IV - T_1-4N_0-1M_0-1 (всі види раку)
	Тиреоїректомія + фасциально-футлярна шийна дисекція або операція Крайля	Стадія T_1-4N₁-M_0-1 (всі види раку)

Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

Вид лікування

Загальна доза, фракціонування та зони

опромінення

Особливості використання

Променева терапія

РВД – 2 Гр, СВД – 55 – 60 Гр

Радіойодтерапія

Папілярний та фолікулярний рак.

Стадія IІ-IV (T_2-4N_0-1-M_0-1) 1,8 – 4,7 ГКб 131І

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів

Особливості використання
Основний перелік схем медикаментозного лікування.	Системна хіміотерапія з використанням доксорубіцину, вінкристину, блеоміцину, цисплатину.
Основний перелік схем медикаментозного лікування.	Гормонотерапія L - тироксином 2,8 мкг/кг у віці 21-40 років, 2,6 мкг/кг у віці 42-60 років, 2,4 мгк/кг після 60 років (під контролем тиреотропного гормону в сироватці крові)