Современные методы терапии сахарного диабета.

В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. В отношении эффективного управления СД существуют убедительные доказательства, свидетельствующие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития как микро–, так и макроангиопатии.

Анализ 10–летнего исследования DCCT (Контроль за диабетом и его осложнениями) показал, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии) снижался на 35%. Кроме того, результаты данного исследования четко продемонстрировали, что агрессивный контроль гликемии наряду с нормализацией показателей артериального давления значительно снижает риск развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и периферической ангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Исходя из этого, основной целью лечения болезни является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена. Только применение комплексной и патогенетически обоснованной терапии, учитывающей хроническое течение заболевания, гетерогенность метаболических нарушений, прогрессирующее снижение массы β–клеток, возраст больных и опасность гипогликемий, а также необходимость восстановления нарушенной секреции инсулина и достижение эффективного долгосрочного гликемического контроля позволит достичь этой цели.

Вводя представление о компенсации диабета как важнейшей цели лечебных мероприятий, необходимо прежде всего установить критерии такой компенсации, так как метаболические нарушения при диабете очень разнообразны и касаются многих видов нарушения обмена веществ. Признаком идеальной компенсации является нормальный уровень глюкозы в крови в любое время суток и полное отсутствие гликозурии. Нормальное содержание глюкозы в крови восстанавливает хорошее самочувствие, устраняет такие симптомы диабета, как жажда, полиурия, кожный зуд, обеспечивает трудоспособность больного. При этом у значительной части больных устраняются расстройства других видов обмена веществ — жирового, белкового, водно-электролитного, усиливается резистентность к инфекциям. К сожалению, это происходит не у всех. При нормогликемии приостанавливается или замедляется развитие диабетической микроангиопатии и нейропатии, а также прогрессирование атеросклероза.

www.mif-ua.com

Многие годы обсуждался вопрос о том, можно ли допускать у больного СД небольшую гипергликемию, которая должна была бы подстраховывать его от гипогликемических состояний. Об этом «благоприятном, компенсаторном» значении гипергликемии писал в свое время известный отечественный эндокринолог С. Г. Генес. Другие же специалисты, начиная с Э. Джослина и В. Г. Баранова, настаивали на ее устранении. В настоящее время принято считать, что повышение уровня глюкозы крови является стимулятором активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и еще больше повреждает B-клетки островкового аппарата, истощая их функциональные резервы. Кроме того, гипергликемия рассматривается в качестве одного из факторов, способствующих развитию диабетической микроангиопатии. Хороший контроль диабета, обеспечивающий стойкую и продолжительную нормогликемию, приводит к регрессу сосудистых поражений. При длительной, стойкой нормогликемии обеспечивается устранение «глюкозотоксичности», тем самым одинаковыми для всех больных диабетом. У некоторых из них нормогликемия и агликозурия реально не достижимы, прежде всего из-за высокого риска гипогликемий.

Необходимо помнить, что нормогликемия не является абсолютно достоверным показателем нормализации других видов обмена веществ, в частности — жирового. В качестве дополнительных критериев компенсации диабета в научно-исследовательской, а теперь и в клинической практике используется оценка содержания триглицеридов, свободных жирных кислот, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности сыворотки крови, выраженность гиперлипопротеидемий. В качестве показателя компенсации диабета сегодня большое значение придается содержанию в крови одной из фракций гемоглобина А (гликированного гемоглобина) — НbА1с. Его концентрация пропорциональна выраженности и продолжительности гипергликемии на протяжении длительного времени, измеряемого продолжительностью жизни эритроцита, то есть 100—120 днями. Еще более точно отражает компенсацию диабета уровень в крови гликированного альбумина (фруктозамина), который более чувствителен к колебаниям уровня глюкозы крови.

Таблица. Рекомендуемые цели гликемического контроля

Показатель	ADA (2009)	IDF (2007)	AACE/ACE (2009)	Российская ассоциация эндокринологов (2009)
НbА1c	< 7,0 %	≤ 6,5 %	≤ 6,5 %	< 7,0 %
Глюкоза плазмы натощак/ препрандиально	3,9-7,2 ммоль/л	< 5,5 ммоль/л	< 6,0 ммоль/л	< 6,5 ммоль/л
Постпрандиальная глюкоза (через 2 часа после еды)	< 10,0 ммоль/л	< 7,8 ммоль/л	< 7,8 ммоль/л	< 8,0 ммоль/л

Эксперты Международной Диабетической Федерации (IDF 2007) и ААCЕ/ АСЕ (2009), предлагают более жёсткие критерии гликемического контроля, утверждая, что достижение уровня НbА_1c менее 6,5% минимизирует риск развития осложнений.

Для ряда пациентов (впервые выявленный диабет, небольшая продолжительность заболевания, отсутствие выраженных микрососудистых осложнений) индивидуальный целевой уровень НbА_1c может быть установлен даже ниже этих значений при условии, что его удастся достичь без значительного увеличения частоты гипогликемии.

Для пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе (особенно при неспособности распознавать гипогликемию), со сниженной предполагаемой продолжительностью жизни, с выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями может применяться менее строгий контроль.

Обязательным условием оптимального гликемического контроля является контроль терапии с помощью измерения уровня НbА_1c и самоконтроля уровня глюкозы крови, а также регулярное (каждые 2-3 месяца) корректирование и усиление терапии, если индивидуально установленные цели не достигнуты. При этом контроль уровня постпрандиальной гликемии не менее важен, чем контроль гликемии натощак, так как именно уровень постпрандиальной гликемии (ППГ) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, критерии достижения компенсации СД зависят от типа болезни и выраженности инсулиновой недостаточности, остаточной секреции инсулина, состояния больного, сосудистых и иных осложнений. Другим важнейшим условием успешного лечения больного диабетом является постоянное поддержание компенсации. Наиболее важным фактором риска диабетической ретинопатии является не только и не столько продолжительность диабета, а продолжительность его декомпенсации. Систематическое наблюдение за гликемией и другими показателями является основой современной терапии больных СД. Глобальная цель при лечении больного СД любого типа — обеспечение должного качества жизни.

Cогласно рекомендациям Международной диабетической федерации:

· Следует разъяснять больным, что поддержание содержания HbA1c ниже 6,5% (цифры здесь и далее соответствуют методике определения, использованной в исследовании DCCT) сводит к минимуму опасность возникновения осложнений диабета.

· Содержание HbA1c в крови на уровне ниже 6,5% (когда это возможно и желательно) или даже менее (если этого легко достигнуть) обеспечивается соответствующими изменениями образа жизни, обучением больных и подбором терапевтического режима.

· Больным, у которых не удается понизить содержание HbA1c до указанной величины, следует разъяснять, что любое, даже незначительное, улучшение этого показателя дает благотворный эффект.

· У некоторых больных диабетом стремление достигнуть жесткого контроля содержания HbA1c на фоне терапии инсулином или сульфонилмочевинными препаратами

сопряжено с риском возникновения эпизодов гипогликемии; последняя представляет особенно серьезную опасность для пациентов, имеющих сопутствующие физические или психические расстройства.

· Соответствующие целевые показатели концентрации глюкозы в плазме капиллярной крови составляют менее 6,0 ммоль/л (110 мг%) до еды и менее 8,0 ммоль/л (145 мг%) через 1-2 часа после приема пищи.

Рекомендованная терапия СД 1-го типа состоит из следующих компонентов:

• множественные инъекции инсулина (3–4 инъекции в день базального или прандиального инсулина) или длительная подкожная инфузионная инсулинотерапия (ДПИИ-терапия);

• корректировка дозы прандиального инсулина по употребленным углеводам, определение уровня глюкозы в крови перед приемом пищи и планирующейся физической нагрузкой;

• для большинства пациентов (особенно если гипогликемия становится явной проблемой) целесообразно использовать аналоги инсулина.

Существуют отличные обзоры, помогающие провестиинициацию и поддержание инсулинотерапии для достижения желаемых показателей гликемии. Из-за повышенной частоты прочих аутоиммунных заболеваний при СД 1-го типа вопрос о необходимости скрининга на патологию щитовидной железы, дефицит витамина В12, целиакию решается на основании имеющихся признаков и симптомов. Периодический скрининг в отсутствиекаких-либо симптомов рекомендован, но его эффективность и оптимальная частота до сих пор не ясны.

Лечение сахарного диабета 2-го типа

Американская ассоциация диабета (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (ЕАSD) опубликовали экспертное заключение (консенсус) по подходам к лечению гипергликемии у пациентов с СД 2-го типа. Основные идеи этого документа следующие: после выяснения диагноза вначале назначают метформин в комбинации с изменениями образа жизни (ЛП и физические упражнения) и длительное своевременное усиление терапии дополнительными средствами (включая раннее начало инсулинотерапии) в качестве меры по достижению и поддержанию рекомендованных целевых уровней гликемического контроля (например, А1c<7% для большинства пациентов). Если целевые показатели А1c не достигнуты, усиление лечения основывается на добавлении нового компонента из нового, отличного от имеющихся класса препарата. Общая цель – достижение и поддержание гликемического контроля и своевременная коррекция терапии в случае, если цели не достигнуты. Алгоритм учитывает влияние на снижение А1c индивидуальных мер, их суммарный эффект и стоимость лечения. Конкретные наименования препаратов и точный порядок их применения могут не иметь такого значения, как достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля без особых осложнений. Препараты, не включенные в алгоритм консенсуса по причине меньшей сахароснижающей способности, ограниченности клинических данных по применению препарата и/или относительной дороговизны, тем не менее, могут быть целесообразным выбором в конкретных случаях для достижения гликемического контроля. Инициация инсулинотерапии непосредственно после выяснения диагноза рекомендована пациентам с дефицитом массы тела или наличием других признаков и симптомов тяжелой гипергликемии.

Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии

• Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии.

• Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) должно быть выполнено не позднее чем через 6 мес; в случае ухудшения самочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение об интенсификации может быть принято раньше.

• Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения. Индивидуальный подход должен применяться как на старте терапии, так и на любом этапе лечения.

Цели лечения

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от:

– возраста пациента

– ожидаемой продолжительности жизни

– наличия тяжелых осложнений

– риска тяжелой гипогликемии

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны. Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий. На выбор индивидуального целевого уровня HbA1c также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей лечения по HbA1c*

	Возраст
	Молодой	Средний	Пожилой и/или ОПЖ <5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии	<6,5 %	<7,0 %	<7,5 %
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии	<7,0 %	<7,5 %	<8,0 %

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

www.umj.com.ua

Основные принципы лечения сахарного диабета

Рациональная терапия сахарного диабета включает обязательную психологическую и социальную адаптацию больных, диетическое, медикаментозное и другие методы лечения, самоконтроль и диспансерное наблюдение. Главными задачами лечения являются; добиться хорошего метаболического и биохимического контроля, предупредить развитие сосудистых осложнений.

Основными методами лечения считают:

· диетотерапию;

· физические упражнения;

· медикаментозное лечение.

Диетотерапия - первый и традиционный, и вместе с тем обязательный, компонент терапии сахарного диабета, применяемый на протяжении более 2-х столетий. Диета является фундаментом, на котором базируется пожизненная комплексная терапия. Она основной и постоянный компонент терапии больного сахарным диабетом независимо от типа, тяжести и длительности заболевания. Диета должна соблюдаться ежедневно на протяжении всей жизни, претерпевая лишь определенные коррекции с возрастом и при развитии соответствующих диабетических ангиопатий или сопутствующих заболеваний.

Основные цели диетотерапии при СД 2 типа: предотвращение постпрандиальной гипергликемии, снижение избыточной массы тела, коррекция дислипидемии, снижение риска поздних осложнений, обеспечение необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами.

Основными принципами современной диетотерапии являются:

1. Физиологически сбалансированное соотношение основных ингредиентов пищевого рациона - углеводов (50-60%), жиров (25-30%) и белков (15-20%), которое способствует устранению гипергликемии и снижению до минимума риск гипогликемии.

2. Расчет энергетической ценности суточного рациона с учетом пола, возраста, энергозатрат и массы тела, которую данный больной должен иметь в норме (идеальная масса тела).

3. При избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1800 ккал)

4. Исключение или резкое ограничение легкоусваиваемых рафинированных углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки) с относительно равномерным распределением углеводов между приемами пищи.

5. Стабильный, частый прием пищи (не менее 5-6 раз) при определенном изокалорийном распределении энергетической ценности пищевого рациона в соответствии с режимом работы и характером сахароснижающей терапии. Приблизительное распределение калоража на протяжении суток: 8 час. - 20%. 11 час. - 10%, 14 час. - 30%, 17 час. - 10%, 20 час. - 20%, 22 час. – 10

6. Достаточное количество пищевых волокон (не менее 20-40 г в сутки).

7. Ограничение потребления насыщенных жиров и снижение потребления холестерина. Из общего количества жиров не менее 40-50% жиров растительного происхождения.

8.  суточное количество белка в пище должно составлять 1,0–0,8 г/кг массы тела, при патологии почек это количество следует уменьшить

9.  ограничение употребления соли до 3 г в сутки, из–за высокого риска развития артериальной гипертензии, нефропатии. Следует учитывать, что в суточном количестве неподсоленных продуктов уже содержится 1,5–2,0 г соли

10.  ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (<30 г в сутки)

11.  диета должна быть богата витаминами и содержать необходимое количество микроэлементов. В зимне–весеннее время рекомендуется прием таблетированных поливитаминов.

Физические нагрузки в лечении сахарного диабета

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуются ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки: пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на велосипеде и др.

Вид физической нагрузки, ее интенсивность, длительность и частота должны быть индивидуально подобраны для каждого пациента с учетом возраста, исходной физической активности, общего состояния пациента, наличием осложнений диабета и сопутствующих заболеваний (рис. 2).

Важно отметить, что физические нагрузки не только положительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы (причем этот эффект сохраняется еще в течение нескольких часов после окончания физических упражнений), но и улучшают липидный обмен (снижают уровень триглицеридов, способствующих развитию микроангиопатии, и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза), а также положительно влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитическую активность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена).

Помимо этого, физические упражнения благотворно влияют на сердечно–сосудистую систему: повышают эффективность сердечного выброса, способствуют электрической стабильности миокарда, снижают потребление кислорода сердечной мышцей, снижают и стабилизируют артериальное давление, улучшают кровообращение в мышцах.

Не менее важно, что физические нагрузки вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изменениям: снижают уровень гормонов стресса, повышают уровень «гормонов удовольствия» (эндорфинов) и тестостерона и, самое главное, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Следует помнить, что физические нагрузки снижают сахар крови, если исходный уровень гликемии меньше 14 ммоль/л. При уровне глюкозы крови выше 14 ммоль/л физические упражнения противопоказаны, так как они вызывают не снижение, а повышение сахара крови и усиливают кетогенез. Также физические нагрузки противопоказаны при уровне гликемии ниже 5,0 ммоль/л. Поэтому перед, во время и после занятий необходимо контролировать уровень сахара крови, а при наличии сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний еще и артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2 типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии (согласно алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации, 2009)

· Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты)

· Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей

· Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки

· Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости

Не рекомендуется:

- рутинное употребление витаминов, в отсутствие клинических признаков

авитаминоза

- рутинное применение антиоксидантов, из-за недостаточной изученности их

отдаленной эффективности и безопасности

* Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.

1. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин

1.1. Основной принцип – умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).

1.2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.

1.3. Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления

1.4. Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности):

Жиры – не более 30% (предпочтительны растительные, т.е. ненасыщенные)

Углеводы – 50-55% (предпочтительны сложные; потребление простых углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет на показатели углеводного и липидного обмена)

Белки – 15-20% (животного и растительного происхождения).

1.5. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин

Принципы гипокалорийного питания (см. выше пп. 1.1 – 1.4)

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа)

3. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин

Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.

Подсчитывать или регламентировать потребление макронутриентов не требуется, за исключением ограничения простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии.

4. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа)

Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.

По некоторым данным, в 75% случаев эффективной компенсации СД 2 типа можно достичь только одной диетой. На фоне снижения массы тела чувствительность инсулиновых рецепторов восстанавливается. Это приводит к уменьшению потребности в сахароснижающих препаратах, если они уже назначены, и уменьшению риска высокой смертности и заболеваемости за счет артериальной гипертензии и атеросклероза. Гипокалорийная (редуцированная) диета при СД 2 типа ориентирована, в первую очередь, на снижение энергетической ценности пищи. Значительные преимущества имеет не резкое снижение калоража пищи, а построение индивидуального плана питания с учетом предшествующих пищевых привычек. Можно считать приемлемым устойчивое снижение массы тела на 1-2 кг в месяц, которое достигается общим снижением калорийности на 500 ккал в сутки ниже индивидуального уровня энергозатрат. Суточный калораж снижается до 15-17 ккал на кг массы. У пожилых пациентов диета должна быть максимально упрощена.

Рекомендации по питанию больных СД 1 типа

Суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой.

Система хлебных единиц (ХЕ). Была введена, чтобы облегчить выполнение диабетической диеты. Используя её, по системе замены можно заменять одни продукты другими. Используется, в основном, для расчета дозы инсулина и её оптимизации.

Большая часть продуктов питания только частично состоит из чистых питательных веществ. Так, ломоть хлеба (25 г) так же, как картофелина (70 г) или яблоко (10 г), содержит в среднем 12 г чистых углеводов. Остальную массу продукта составляет вода, минеральные вещества, незначительное количество белка или балластных веществ, которые не усваиваются. Углеводы можно исчислять в граммах, но удобнее для расчета их пользоваться ХЕ или углеводными единицами (УЕ). Одна ХЕ содержит 12 г чистого углевода (50 ккал), а одна УЕ - приблизительно 10 г углеводов (40 ккал). С их помощью можно определить, каким количеством одного продукта в граммах можно заменить другой. В большинстве стран за 1 ХЕ принимают 12 г углеводов. В последнее время предложено принимать во внимание «защищенность» углеводов пищевыми волокнами и, таким образом, за 1 ХЕ принимать количество продукта, в котором содержится 10 г углеводов и 2 г балластных веществ. Поскольку при расчете числа ХЕ белки и жиры не учитываются ХЕ лишь частично отражают калораж пищи. Практически допускается, что жиры и белки метаболизируются независимо от инсулина, хотя на самом деле это не совсем так: для переработки около 100 ккал белков или жиров необходимо около 0,5 ЕД инсулина.

Гликемический индекс - определяет динамику уровня гликемии после употребления того или иного продукта. При полном попадании углеводов в кровь он равен 100% и поэтому при расчете дозы инсулина их необходимо учитывать полностью. Таким образом, гликемический индекс указывает на гипергликемизирующий эффект того или иного продукта.

Гликемический индекс различных продуктов

Продукты	ГИ в%
Сахар солодовый, картофельное пюре, печеный картофель, мед, кукурузные хлопья, кока-, пепси-кола	90-100
Белый и серый хлеб, хрустящие хлебцы, крекеры, рис, крахмал, пшеничная мука, бисквит, пиво	70-90
Овсяные хлопья, бананы, кукуруза, вареный картофель, отрубной и ржаной хлеб, соки без сахара	50-70
Молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые, мороженное	30-50

Рекомендации по физической активности больных СД 1 типа

· Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа

· ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА

· Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

· Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:

o Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленноусвояемых углеводов) до и после ФН.

o При исходной гликемии > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

o В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

· Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов)- снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

o Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50%

o При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать в ночь после ФА, иногда - на следующее утро.

o Во время и после длительных ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (при гликемии < 7 ммоль/л) или быстроусвояемых углеводов (при гликемии ниже 4< ммоль/л).

o Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе, спортом

с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

o Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)

o Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия.

· Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:

- занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т.д.)

- ухудшении субъективного распознавания гипогликемии

- дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)

- нефропатии (возможность повышения АД)

- непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т.д.)

Рекомендации по физической активности больных СД 2 типа

· Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.

· ФА должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

· Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее 3 – 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут часов в неделю.

· Противопоказания и меры предосторожности - в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 6.16) и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

· Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

· Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.

· У больных СД 2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. Правила профилактики гипогликемии и коррекции дозы инсулина – см. раздел 6.1.6. Коррекция дозы пероральных сахароснижающих препаратов, стимулирующих секрецию инсулина, при ФА проводится по тем же правилам, что и коррекция дозы инсулина.

Пероральные сахароснижающие препараты

Подбор адекватной терапии и достижение желаемой степени компенсации заболевания у пациентов СД 2 типа зачастую представляет большие трудности, чем при СД 1 типа. СД 2 типа патогенетически гетерогенен и предстадией его является метаболический синдром, в основе которого лежит инсулинорезистентность, в большинстве случаев сочетающаяся с центральным и висцеральным ожирением, приводящая к проградиентному росту гиперинсулинемии и гипергликемии.

Преодоление инсулинорезистентности возможно только на фоне снижения массы тела, которое достигается соблюдением гипокалорийной диеты и увеличением физических нагрузок. Однако на определенном этапе для поддержания оптимальной компенсации заболевания необходимо добавить таблетированные сахароснижающие препараты. В настоящее время, согласно рекомендациям ВОЗ, основными препаратами для лечения СД 2 типа являются следующие:

Группы препаратов	Механизм действия
Препараты сульфонилмочевины (ПСМ)	· Стимуляция секреции инсулина
Глиниды (меглитиниды)	· Стимуляция секреции инсулина
Бигуаниды	· Снижение продукции глюкозы печенью · Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
Тиазолидиндионы (глитазоны)	· Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани · Снижение продукции глюкозы печенью
Ингибиторы a-глюкозидазы	· Замедление всасывания углеводов в кишечнике
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида -1	· Глюкозо-зависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина · Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью · Замедление опорожнения желудка · Уменьшение потребления пищи
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)	· Глюкозо-зависимая стимуляция секреции инсулина · Подавление секреции глюкагона · Снижение продукции глюкозы печенью · Замедление опорожнения желудка

Препараты первого ряда для старта терапии:

• метформин;

• ингибиторы ДПП-4;

• агонисты рецепторов ГПП-1.

Альтернативные препараты для старта терапии:

• препараты сульфонилмочевины (СМ);

• глиниды;

• тиазолидиндионы (глитазоны);

• ингибиторы альфа-глюкозидаз.

1. Бигуаниды эффективны только при наличии в организме эндогенного или экзогенного инсулина. Метформин воздействует на одно из основных звеньев патогенеза СД 2 типа - инсулинорезистентность. Его эффект реализуется на пострецепторном уровне в клетках-мишенях инсулина, хотя связывание рецепторами инсулина также увеличивается.

Показания

· Метформин является препаратом выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности.

· Метформин показан при сахарном диабете 2 типа как в виде монотерапии, так и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности).

Побочные эффекты метформина

· Гастро-интестинальные расстройства (метеоризм, тошнота, металлический привкус во рту) часто встречаются в начале лечения и проходят самостоятельно

· Молочнокислый ацидоз (развивается при противопоказаниях)

· Индивидуальная непереносимость

· При длительном лечении — гиповитаминоз B₁₂ (нарушение всасывания)

· Изредка бывают аллергические реакции — кожная сыпь.

Противопоказания к приему метформина:

· Почечная и печеночная недостаточность

· Применение контрастных веществ

· Большие хирургические операции

· Клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний, связанных с гипоксией (острая сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, тяжелые анемии)

· Лактоацидоз в анамнезе

· Хронический алкоголизм

· Выраженная декомпенсация сахарного диабета

· Беременность и лактация

Метформин: рекомендации по снижению риска развития побочных эффектов

· Начинать с низких доз (500 мг/сут)

· Титрацию производить каждые 7-14 дней

· Установить максимально эффективную дозу (макс. 3000 мг)

· Принимать с пищей, соблюдать режим приема

·

2. ДПП-4

Показания:

Монотерапия: в качестве дополнения к диете и физическим нагрузкам для улучшения контроля над гликемией при сахарном диабете 2 типа.

Комбинированная терапия: сахарный диабет 2 типа для улучшения контроля над гликемией в комбинации с метформином или агонистами γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (например, тиазолидиндионом), когда диета и физическая нагрузка в сочетании с монотерапией перечисленными средствами не приводят к адекватному контролю над гликемией.

Механизм действия:

Ингибируя дипептидилпептидазу 4 (ДПП-4), ситаглиптин повышает концентрацию двух известных гормонов семейства инкретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозо-зависимого инсулинотропного пептида (ГИП). Гормоны семейства инкретинов секретируются в кишечнике в течение суток, их уровень повышается в ответ на прием пищи. Инкретины являются частью внутренней физиологической системы регуляции гомеостаза глюкозы. При нормальном или повышенном уровне глюкозы крови гормоны семейства инкретинов способствуют увеличению синтеза инсулина , а также его секреции β-клетками поджелудочной железы за счет сигнальных внутриклеточных механизмов, ассоциированных с циклическим АМФ.

· Противопоказания

o Сахарный диабет 1 типа.

o Диабетический кетоацидоз.

o Беременность.

o Период лактации (грудного вскармливания).

o Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

o Не рекомендуется назначать препарат Янувия детям и подросткам в возрасте до 18 лет (данных о применении препарата в педиатрической практике не имеется).

o С осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью. При почечной недостаточности средней и тяжелой степени, а также пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающимся в гемодиализе, требуется коррекция режима дозирования.

Побочные эффекты

- Со стороны дыхательной системы: инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит.

- Со стороны ЦНС: головная боль.

- Со стороны пищеварительной системы: диарея, боли в животе, тошнота, рвота , диарея.

- Со стороны костно-мышечной системы: артралгия.

- Со стороны эндокринной системы: гипогликемия.

3. агонисты рецепторов ГПП-1.

Современные методы терапии сахарного диабета.

В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. В отношении эффективного управления СД существуют убедительные доказательства, свидетельствующие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития как микро–, так и макроангиопатии.

Анализ 10–летнего исследования DCCT (Контроль за диабетом и его осложнениями) показал, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии) снижался на 35%. Кроме того, результаты данного исследования четко продемонстрировали, что агрессивный контроль гликемии наряду с нормализацией показателей артериального давления значительно снижает риск развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и периферической ангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Исходя из этого, основной целью лечения болезни является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена. Только применение комплексной и патогенетически обоснованной терапии, учитывающей хроническое течение заболевания, гетерогенность метаболических нарушений, прогрессирующее снижение массы β–клеток, возраст больных и опасность гипогликемий, а также необходимость восстановления нарушенной секреции инсулина и достижение эффективного долгосрочного гликемического контроля позволит достичь этой цели.

Вводя представление о компенсации диабета как важнейшей цели лечебных мероприятий, необходимо прежде всего установить критерии такой компенсации, так как метаболические нарушения при диабете очень разнообразны и касаются многих видов нарушения обмена веществ. Признаком идеальной компенсации является нормальный уровень глюкозы в крови в любое время суток и полное отсутствие гликозурии. Нормальное содержание глюкозы в крови восстанавливает хорошее самочувствие, устраняет такие симптомы диабета, как жажда, полиурия, кожный зуд, обеспечивает трудоспособность больного. При этом у значительной части больных устраняются расстройства других видов обмена веществ — жирового, белкового, водно-электролитного, усиливается резистентность к инфекциям. К сожалению, это происходит не у всех. При нормогликемии приостанавливается или замедляется развитие диабетической микроангиопатии и нейропатии, а также прогрессирование атеросклероза.

www.mif-ua.com

Многие годы обсуждался вопрос о том, можно ли допускать у больного СД небольшую гипергликемию, которая должна была бы подстраховывать его от гипогликемических состояний. Об этом «благоприятном, компенсаторном» значении гипергликемии писал в свое время известный отечественный эндокринолог С. Г. Генес. Другие же специалисты, начиная с Э. Джослина и В. Г. Баранова, настаивали на ее устранении. В настоящее время принято считать, что повышение уровня глюкозы крови является стимулятором активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и еще больше повреждает B-клетки островкового аппарата, истощая их функциональные резервы. Кроме того, гипергликемия рассматривается в качестве одного из факторов, способствующих развитию диабетической микроангиопатии. Хороший контроль диабета, обеспечивающий стойкую и продолжительную нормогликемию, приводит к регрессу сосудистых поражений. При длительной, стойкой нормогликемии обеспечивается устранение «глюкозотоксичности», тем самым одинаковыми для всех больных диабетом. У некоторых из них нормогликемия и агликозурия реально не достижимы, прежде всего из-за высокого риска гипогликемий.

Необходимо помнить, что нормогликемия не является абсолютно достоверным показателем нормализации других видов обмена веществ, в частности — жирового. В качестве дополнительных критериев компенсации диабета в научно-исследовательской, а теперь и в клинической практике используется оценка содержания триглицеридов, свободных жирных кислот, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности сыворотки крови, выраженность гиперлипопротеидемий. В качестве показателя компенсации диабета сегодня большое значение придается содержанию в крови одной из фракций гемоглобина А (гликированного гемоглобина) — НbА1с. Его концентрация пропорциональна выраженности и продолжительности гипергликемии на протяжении длительного времени, измеряемого продолжительностью жизни эритроцита, то есть 100—120 днями. Еще более точно отражает компенсацию диабета уровень в крови гликированного альбумина (фруктозамина), который более чувствителен к колебаниям уровня глюкозы крови.

Таблица. Рекомендуемые цели гликемического контроля

Показатель	ADA (2009)	IDF (2007)	AACE/ACE (2009)	Российская ассоциация эндокринологов (2009)
НbА1c	< 7,0 %	≤ 6,5 %	≤ 6,5 %	< 7,0 %
Глюкоза плазмы натощак/ препрандиально	3,9-7,2 ммоль/л	< 5,5 ммоль/л	< 6,0 ммоль/л	< 6,5 ммоль/л
Постпрандиальная глюкоза (через 2 часа после еды)	< 10,0 ммоль/л	< 7,8 ммоль/л	< 7,8 ммоль/л	< 8,0 ммоль/л

Эксперты Международной Диабетической Федерации (IDF 2007) и ААCЕ/ АСЕ (2009), предлагают более жёсткие критерии гликемического контроля, утверждая, что достижение уровня НbА_1c менее 6,5% минимизирует риск развития осложнений.

Для ряда пациентов (впервые выявленный диабет, небольшая продолжительность заболевания, отсутствие выраженных микрососудистых осложнений) индивидуальный целевой уровень НbА_1c может быть установлен даже ниже этих значений при условии, что его удастся достичь без значительного увеличения частоты гипогликемии.

Для пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе (особенно при неспособности распознавать гипогликемию), со сниженной предполагаемой продолжительностью жизни, с выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями может применяться менее строгий контроль.

Обязательным условием оптимального гликемического контроля является контроль терапии с помощью измерения уровня НbА_1c и самоконтроля уровня глюкозы крови, а также регулярное (каждые 2-3 месяца) корректирование и усиление терапии, если индивидуально установленные цели не достигнуты. При этом контроль уровня постпрандиальной гликемии не менее важен, чем контроль гликемии натощак, так как именно уровень постпрандиальной гликемии (ППГ) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, критерии достижения компенсации СД зависят от типа болезни и выраженности инсулиновой недостаточности, остаточной секреции инсулина, состояния больного, сосудистых и иных осложнений. Другим важнейшим условием успешного лечения больного диабетом является постоянное поддержание компенсации. Наиболее важным фактором риска диабетической ретинопатии является не только и не столько продолжительность диабета, а продолжительность его декомпенсации. Систематическое наблюдение за гликемией и другими показателями является основой современной терапии больных СД. Глобальная цель при лечении больного СД любого типа — обеспечение должного качества жизни.

Cогласно рекомендациям Международной диабетической федерации:

· Следует разъяснять больным, что поддержание содержания HbA1c ниже 6,5% (цифры здесь и далее соответствуют методике определения, использованной в исследовании DCCT) сводит к минимуму опасность возникновения осложнений диабета.

· Содержание HbA1c в крови на уровне ниже 6,5% (когда это возможно и желательно) или даже менее (если этого легко достигнуть) обеспечивается соответствующими изменениями образа жизни, обучением больных и подбором терапевтического режима.

· Больным, у которых не удается понизить содержание HbA1c до указанной величины, следует разъяснять, что любое, даже незначительное, улучшение этого показателя дает благотворный эффект.

· У некоторых больных диабетом стремление достигнуть жесткого контроля содержания HbA1c на фоне терапии инсулином или сульфонилмочевинными препаратами

сопряжено с риском возникновения эпизодов гипогликемии; последняя представляет особенно серьезную опасность для пациентов, имеющих сопутствующие физические или психические расстройства.

· Соответствующие целевые показатели концентрации глюкозы в плазме капиллярной крови составляют менее 6,0 ммоль/л (110 мг%) до еды и менее 8,0 ммоль/л (145 мг%) через 1-2 часа после приема пищи.

Рекомендованная терапия СД 1-го типа состоит из следующих компонентов:

• множественные инъекции инсулина (3–4 инъекции в день базального или прандиального инсулина) или длительная подкожная инфузионная инсулинотерапия (ДПИИ-терапия);

• корректировка дозы прандиального инсулина по употребленным углеводам, определение уровня глюкозы в крови перед приемом пищи и планирующейся физической нагрузкой;

• для большинства пациентов (особенно если гипогликемия становится явной проблемой) целесообразно использовать аналоги инсулина.

Существуют отличные обзоры, помогающие провестиинициацию и поддержание инсулинотерапии для достижения желаемых показателей гликемии. Из-за повышенной частоты прочих аутоиммунных заболеваний при СД 1-го типа вопрос о необходимости скрининга на патологию щитовидной железы, дефицит витамина В12, целиакию решается на основании имеющихся признаков и симптомов. Периодический скрининг в отсутствиекаких-либо симптомов рекомендован, но его эффективность и оптимальная частота до сих пор не ясны.

Лечение сахарного диабета 2-го типа

Американская ассоциация диабета (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (ЕАSD) опубликовали экспертное заключение (консенсус) по подходам к лечению гипергликемии у пациентов с СД 2-го типа. Основные идеи этого документа следующие: после выяснения диагноза вначале назначают метформин в комбинации с изменениями образа жизни (ЛП и физические упражнения) и длительное своевременное усиление терапии дополнительными средствами (включая раннее начало инсулинотерапии) в качестве меры по достижению и поддержанию рекомендованных целевых уровней гликемического контроля (например, А1c<7% для большинства пациентов). Если целевые показатели А1c не достигнуты, усиление лечения основывается на добавлении нового компонента из нового, отличного от имеющихся класса препарата. Общая цель – достижение и поддержание гликемического контроля и своевременная коррекция терапии в случае, если цели не достигнуты. Алгоритм учитывает влияние на снижение А1c индивидуальных мер, их суммарный эффект и стоимость лечения. Конкретные наименования препаратов и точный порядок их применения могут не иметь такого значения, как достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля без особых осложнений. Препараты, не включенные в алгоритм консенсуса по причине меньшей сахароснижающей способности, ограниченности клинических данных по применению препарата и/или относительной дороговизны, тем не менее, могут быть целесообразным выбором в конкретных случаях для достижения гликемического контроля. Инициация инсулинотерапии непосредственно после выяснения диагноза рекомендована пациентам с дефицитом массы тела или наличием других признаков и симптомов тяжелой гипергликемии.

Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии

• Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии.

• Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) должно быть выполнено не позднее чем через 6 мес; в случае ухудшения самочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение об интенсификации может быть принято раньше.

• Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения. Индивидуальный подход должен применяться как на старте терапии, так и на любом этапе лечения.

Цели лечения

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от:

– возраста пациента

– ожидаемой продолжительности жизни

– наличия тяжелых осложнений

– риска тяжелой гипогликемии

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны. Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий. На выбор индивидуального целевого уровня HbA1c также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей лечения по HbA1c*

	Возраст
	Молодой	Средний	Пожилой и/или ОПЖ <5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии	<6,5 %	<7,0 %	<7,5 %
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии	<7,0 %	<7,5 %	<8,0 %

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

www.umj.com.ua

Основные принципы лечения сахарного диабета

Рациональная терапия сахарного диабета включает обязательную психологическую и социальную адаптацию больных, диетическое, медикаментозное и другие методы лечения, самоконтроль и диспансерное наблюдение. Главными задачами лечения являются; добиться хорошего метаболического и биохимического контроля, предупредить развитие сосудистых осложнений.

Основными методами лечения считают:

· диетотерапию;

· физические упражнения;

· медикаментозное лечение.

Диетотерапия - первый и традиционный, и вместе с тем обязательный, компонент терапии сахарного диабета, применяемый на протяжении более 2-х столетий. Диета является фундаментом, на котором базируется пожизненная комплексная терапия. Она основной и постоянный компонент терапии больного сахарным диабетом независимо от типа, тяжести и длительности заболевания. Диета должна соблюдаться ежедневно на протяжении всей жизни, претерпевая лишь определенные коррекции с возрастом и при развитии соответствующих диабетических ангиопатий или сопутствующих заболеваний.

Основные цели диетотерапии при СД 2 типа: предотвращение постпрандиальной гипергликемии, снижение избыточной массы тела, коррекция дислипидемии, снижение риска поздних осложнений, обеспечение необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами.

Основными принципами современной диетотерапии являются:

1. Физиологически сбалансированное соотношение основных ингредиентов пищевого рациона - углеводов (50-60%), жиров (25-30%) и белков (15-20%), которое способствует устранению гипергликемии и снижению до минимума риск гипогликемии.

2. Расчет энергетической ценности суточного рациона с учетом пола, возраста, энергозатрат и массы тела, которую данный больной должен иметь в норме (идеальная масса тела).

3. При избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1800 ккал)

4. Исключение или резкое ограничение легкоусваиваемых рафинированных углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки) с относительно равномерным распределением углеводов между приемами пищи.

5. Стабильный, частый прием пищи (не менее 5-6 раз) при определенном изокалорийном распределении энергетической ценности пищевого рациона в соответствии с режимом работы и характером сахароснижающей терапии. Приблизительное распределение калоража на протяжении суток: 8 час. - 20%. 11 час. - 10%, 14 час. - 30%, 17 час. - 10%, 20 час. - 20%, 22 час. – 10

6. Достаточное количество пищевых волокон (не менее 20-40 г в сутки).

7. Ограничение потребления насыщенных жиров и снижение потребления холестерина. Из общего количества жиров не менее 40-50% жиров растительного происхождения.

8.  суточное количество белка в пище должно составлять 1,0–0,8 г/кг массы тела, при патологии почек это количество следует уменьшить

9.  ограничение употребления соли до 3 г в сутки, из–за высокого риска развития артериальной гипертензии, нефропатии. Следует учитывать, что в суточном количестве неподсоленных продуктов уже содержится 1,5–2,0 г соли

10.  ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (<30 г в сутки)

11.  диета должна быть богата витаминами и содержать необходимое количество микроэлементов. В зимне–весеннее время рекомендуется прием таблетированных поливитаминов.

Физические нагрузки в лечении сахарного диабета

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа рекомендуются ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки: пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на велосипеде и др.

Вид физической нагрузки, ее интенсивность, длительность и частота должны быть индивидуально подобраны для каждого пациента с учетом возраста, исходной физической активности, общего состояния пациента, наличием осложнений диабета и сопутствующих заболеваний (рис. 2).

Важно отметить, что физические нагрузки не только положительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы (причем этот эффект сохраняется еще в течение нескольких часов после окончания физических упражнений), но и улучшают липидный обмен (снижают уровень триглицеридов, способствующих развитию микроангиопатии, и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза), а также положительно влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитическую активность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена).

Помимо этого, физические упражнения благотворно влияют на сердечно–сосудистую систему: повышают эффективность сердечного выброса, способствуют электрической стабильности миокарда, снижают потребление кислорода сердечной мышцей, снижают и стабилизируют артериальное давление, улучшают кровообращение в мышцах.

Не менее важно, что физические нагрузки вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изменениям: снижают уровень гормонов стресса, повышают уровень «гормонов удовольствия» (эндорфинов) и тестостерона и, самое главное, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Следует помнить, что физические нагрузки снижают сахар крови, если исходный уровень гликемии меньше 14 ммоль/л. При уровне глюкозы крови выше 14 ммоль/л физические упражнения противопоказаны, так как они вызывают не снижение, а повышение сахара крови и усиливают кетогенез. Также физические нагрузки противопоказаны при уровне гликемии ниже 5,0 ммоль/л. Поэтому перед, во время и после занятий необходимо контролировать уровень сахара крови, а при наличии сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний еще и артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2 типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии (согласно алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации, 2009)

· Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты)

· Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей

· Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки

· Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости

Не рекомендуется:

- рутинное употребление витаминов, в отсутствие клинических признаков

авитаминоза

- рутинное применение антиоксидантов, из-за недостаточной изученности их

отдаленной эффективности и безопасности

* Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.

1. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин

1.1. Основной принцип – умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).

1.2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.

1.3. Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления

1.4. Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности):

Жиры – не более 30% (предпочтительны растительные, т.е. ненасыщенные)

Углеводы – 50-55% (предпочтительны сложные; потребление простых углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет на показатели углеводного и липидного обмена)

Белки – 15-20% (животного и растительного происхождения).

1.5. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин

Принципы гипокалорийного питания (см. выше пп. 1.1 – 1.4)

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа)

3. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин

Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.

Подсчитывать или регламентировать потребление макронутриентов не требуется, за исключением ограничения простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии.

4. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа)

Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.

По некоторым данным, в 75% случаев эффективной компенсации СД 2 типа можно достичь только одной диетой. На фоне снижения массы тела чувствительность инсулиновых рецепторов восстанавливается. Это приводит к уменьшению потребности в сахароснижающих препаратах, если они уже назначены, и уменьшению риска высокой смертности и заболеваемости за счет артериальной гипертензии и атеросклероза. Гипокалорийная (редуцированная) диета при СД 2 типа ориентирована, в первую очередь, на снижение энергетической ценности пищи. Значительные преимущества имеет не резкое снижение калоража пищи, а построение индивидуального плана питания с учетом предшествующих пищевых привычек. Можно считать приемлемым устойчивое снижение массы тела на 1-2 кг в месяц, которое достигается общим снижением калорийности на 500 ккал в сутки ниже индивидуального уровня энергозатрат. Суточный калораж снижается до 15-17 ккал на кг массы. У пожилых пациентов диета должна быть максимально упрощена.

Рекомендации по питанию больных СД 1 типа

Суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой.

Система хлебных единиц (ХЕ). Была введена, чтобы облегчить выполнение диабетической диеты. Используя её, по системе замены можно заменять одни продукты другими. Используется, в основном, для расчета дозы инсулина и её оптимизации.

Большая часть продуктов питания только частично состоит из чистых питательных веществ. Так, ломоть хлеба (25 г) так же, как картофелина (70 г) или яблоко (10 г), содержит в среднем 12 г чистых углеводов. Остальную массу продукта составляет вода, минеральные вещества, незначительное количество белка или балластных веществ, которые не усваиваются. Углеводы можно исчислять в граммах, но удобнее для расчета их пользоваться ХЕ или углеводными единицами (УЕ). Одна ХЕ содержит 12 г чистого углевода (50 ккал), а одна УЕ - приблизительно 10 г углеводов (40 ккал). С их помощью можно определить, каким количеством одного продукта в граммах можно заменить другой. В большинстве стран за 1 ХЕ принимают 12 г углеводов. В последнее время предложено принимать во внимание «защищенность» углеводов пищевыми волокнами и, таким образом, за 1 ХЕ принимать количество продукта, в котором содержится 10 г углеводов и 2 г балластных веществ. Поскольку при расчете числа ХЕ белки и жиры не учитываются ХЕ лишь частично отражают калораж пищи. Практически допускается, что жиры и белки метаболизируются независимо от инсулина, хотя на самом деле это не совсем так: для переработки около 100 ккал белков или жиров необходимо около 0,5 ЕД инсулина.

Гликемический индекс - определяет динамику уровня гликемии после употребления того или иного продукта. При полном попадании углеводов в кровь он равен 100% и поэтому при расчете дозы инсулина их необходимо учитывать полностью. Таким образом, гликемический индекс указывает на гипергликемизирующий эффект того или иного продукта.

Гликемический индекс различных продуктов

Продукты	ГИ в%
Сахар солодовый, картофельное пюре, печеный картофель, мед, кукурузные хлопья, кока-, пепси-кола	90-100
Белый и серый хлеб, хрустящие хлебцы, крекеры, рис, крахмал, пшеничная мука, бисквит, пиво	70-90
Овсяные хлопья, бананы, кукуруза, вареный картофель, отрубной и ржаной хлеб, соки без сахара	50-70
Молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые, мороженное	30-50

Рекомендации по физической активности больных СД 1 типа

· Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа

· ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА

· Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

· Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:

o Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленноусвояемых углеводов) до и после ФН.

o При исходной гликемии > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

o В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

· Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов)- снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

o Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50%

o При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать в ночь после ФА, иногда - на следующее утро.

o Во время и после длительных ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (при гликемии < 7 ммоль/л) или быстроусвояемых углеводов (при гликемии ниже 4< ммоль/л).

o Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе, спортом

с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

o Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)

o Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия.

· Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:

- занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т.д.)

- ухудшении субъективного распознавания гипогликемии

- дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)

- нефропатии (возможность повышения АД)

- непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т.д.)

Рекомендации по физической активности больных СД 2 типа

· Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.

· ФА должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

· Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее 3 – 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут часов в неделю.

· Противопоказания и меры предосторожности - в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 6.16) и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

· Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

· Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.

· У больных СД 2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. Правила профилактики гипогликемии и коррекции дозы инсулина – см. раздел 6.1.6. Коррекция дозы пероральных сахароснижающих препаратов, стимулирующих секрецию инсулина, при ФА проводится по тем же правилам, что и коррекция дозы инсулина.

Пероральные сахароснижающие препараты

Подбор адекватной терапии и достижение желаемой степени компенсации заболевания у пациентов СД 2 типа зачастую представляет большие трудности, чем при СД 1 типа. СД 2 типа патогенетически гетерогенен и предстадией его является метаболический синдром, в основе которого лежит инсулинорезистентность, в большинстве случаев сочетающаяся с центральным и висцеральным ожирением, приводящая к проградиентному росту гиперинсулинемии и гипергликемии.

Преодоление инсулинорезистентности возможно только на фоне снижения массы тела, которое достигается соблюдением гипокалорийной диеты и увеличением физических нагрузок. Однако на определенном этапе для поддержания оптимальной компенсации заболевания необходимо добавить таблетированные сахароснижающие препараты. В настоящее время, согласно рекомендациям ВОЗ, основными препаратами для лечения СД 2 типа являются следующие:

Группы препаратов	Механизм действия
Препараты сульфонилмочевины (ПСМ)	· Стимуляция секреции инсулина
Глиниды (меглитиниды)	· Стимуляция секреции инсулина
Бигуаниды	· Снижение продукции глюкозы печенью · Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
Тиазолидиндионы (глитазоны)	· Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани · Снижение продукции глюкозы печенью
Ингибиторы a-глюкозидазы	· Замедление всасывания углеводов в кишечнике
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида -1	· Глюкозо-зависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина · Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью · Замедление опорожнения желудка · Уменьшение потребления пищи
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)	· Глюкозо-зависимая стимуляция секреции инсулина · Подавление секреции глюкагона · Снижение продукции глюкозы печенью · Замедление опорожнения желудка

Препараты первого ряда для старта терапии:

• метформин;

• ингибиторы ДПП-4;

• агонисты рецепторов ГПП-1.

Альтернативные препараты для старта терапии:

• препараты сульфонилмочевины (СМ);

• глиниды;

• тиазолидиндионы (глитазоны);

• ингибиторы альфа-глюкозидаз.

1. Бигуаниды эффективны только при наличии в организме эндогенного или экзогенного инсулина. Метформин воздействует на одно из основных звеньев патогенеза СД 2 типа - инсулинорезистентность. Его эффект реализуется на пострецепторном уровне в клетках-мишенях инсулина, хотя связывание рецепторами инсулина также увеличивается.

Показания

· Метформин является препаратом выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности.

· Метформин показан при сахарном диабете 2 типа как в виде монотерапии, так и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности).

Побочные эффекты метформина

· Гастро-интестинальные расстройства (метеоризм, тошнота, металлический привкус во рту) часто встречаются в начале лечения и проходят самостоятельно

· Молочнокислый ацидоз (развивается при противопоказаниях)

· Индивидуальная непереносимость

· При длительном лечении — гиповитаминоз B₁₂ (нарушение всасывания)

· Изредка бывают аллергические реакции — кожная сыпь.

Противопоказания к приему метформина:

· Почечная и печеночная недостаточность

· Применение контрастных веществ

· Большие хирургические операции

· Клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний, связанных с гипоксией (острая сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, тяжелые анемии)

· Лактоацидоз в анамнезе

· Хронический алкоголизм

· Выраженная декомпенсация сахарного диабета

· Беременность и лактация

Метформин: рекомендации по снижению риска развития побочных эффектов

· Начинать с низких доз (500 мг/сут)

· Титрацию производить каждые 7-14 дней

· Установить максимально эффективную дозу (макс. 3000 мг)

· Принимать с пищей, соблюдать режим приема

·

2. ДПП-4

Показания:

Монотерапия: в качестве дополнения к диете и физическим нагрузкам для улучшения контроля над гликемией при сахарном диабете 2 типа.

Комбинированная терапия: сахарный диабет 2 типа для улучшения контроля над гликемией в комбинации с метформином или агонистами γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (например, тиазолидиндионом), когда диета и физическая нагрузка в сочетании с монотерапией перечисленными средствами не приводят к адекватному контролю над гликемией.

Механизм действия:

Ингибируя дипептидилпептидазу 4 (ДПП-4), ситаглиптин повышает концентрацию двух известных гормонов семейства инкретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозо-зависимого инсулинотропного пептида (ГИП). Гормоны семейства инкретинов секретируются в кишечнике в течение суток, их уровень повышается в ответ на прием пищи. Инкретины являются частью внутренней физиологической системы регуляции гомеостаза глюкозы. При нормальном или повышенном уровне глюкозы крови гормоны семейства инкретинов способствуют увеличению синтеза инсулина , а также его секреции β-клетками поджелудочной железы за счет сигнальных внутриклеточных механизмов, ассоциированных с циклическим АМФ.

· Противопоказания

o Сахарный диабет 1 типа.

o Диабетический кетоацидоз.

o Беременность.

o Период лактации (грудного вскармливания).

o Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

o Не рекомендуется назначать препарат Янувия детям и подросткам в возрасте до 18 лет (данных о применении препарата в педиатрической практике не имеется).

o С осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью. При почечной недостаточности средней и тяжелой степени, а также пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающимся в гемодиализе, требуется коррекция режима дозирования.

Побочные эффекты

- Со стороны дыхательной системы: инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит.

- Со стороны ЦНС: головная боль.

- Со стороны пищеварительной системы: диарея, боли в животе, тошнота, рвота , диарея.

- Со стороны костно-мышечной системы: артралгия.

- Со стороны эндокринной системы: гипогликемия.

3. агонисты рецепторов ГПП-1.

Показания к применению

· В качестве вспомогательного средства на фоне диеты и физических упражнений для достижения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом типа 2.

· В составе комбинированной терапии для достижения гликемического контроля с:

o Метформином или производными сульфонилмочевины у пациентов с недостаточным гликемическим контролем, несмотря на максимально переносимые дозы метформина или производных сульфонилмочевины в монотерапии.

o Метформином и производными сульфонилмочевины, или метформином и тиазолидиндионами у пациентов с недостаточным гликемическим контролем, несмотря на комбинированную терапию двумя препаратами.

Механизм действия ГПП-1

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам, входящим в состав препарата.
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Сахарный диабет типа 1.
• Диабетический кетоацидоз.
• Тяжелые нарушения функции почек.
• Нарушения функции печени.
• Сердечная недостаточность III–IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA).
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Парез желудка.
• Возраст младше 18 лет.

С осторожностью:

· Сердечная недостаточность I–II функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA).

· Нарушения функции почек средней степени тяжести.

· Возраст 75 лет и старше.

Побочные действия:

- головная боль и инфекций верхних дыхательных - часто.

- развитие гипогликемических состояний, и очень часто гипогликемия возникала при приеме препаратов в сочетании с производными сульфонилмочевины.

- со стороны ЖКТ - тошнота

- иммуногенность - могут вызывать у пациентов образование антител к препаратам; наблюдались отдельные случаи (0,05%) ангионевротического отека.

- панкреатит - развитие острого панкреатита

- со стороны щитовидной железы - новообразования щитовидной железы, повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови и зоб (редко).

4. Производные сульфонилмочевины были введены в медицинскую практику около 50 лет назад и имеют как панкреатическое, так и экстрапанкреатическое действие.

ЛС	Биодоступность, %	Связывание с белками плазмы, %	Период полувыведения, ч	Продолжительность действия, ч	Путь элиминации, %
ПСМ первого поколения
Хлорпропамид	90	90	36	24-60	Почечный - 100
ПСМ второго поколения
Глибенкламид	64-90	99	10-12	16-24	Почечный - 50, печеночный - 50
Глибенкламид микронизированный	90-100	99	4-10	12-24	Почечный - 50, печеночный - 50
Глипизид замедленного высвобождения (ГИТС)	90	98-99	2-5	24	Почечный - 80-85
Гликлазид	Нет данных	94	8-11	12	Почечный - 60-70
Гликлазид модифицированного высвобождения (МВ)	95	94	12-20	24	Почечный - 60-70
Гликвидон	95	98	1,5	6-8	Печеночный - 95
Глимепирид	100	99	6-9	24	Почечный - 6

Механизм действия:

o Стимулируют β-клетки и повышают секрецию инсулина

o Повышают чувствительность β-клеток к глюкозе

o Подавляют активность α-клеток островков Лангерганса

o Подавляют секрецию соматостатина

o Усиливают синтез и накопление гликогена в печени

o Уменьшают гликолиз и глюконеогенез, угнетают кетогенез в печени

o Снижают инактивацию (распад) инсулина в печени

o Усиливают действие экзо-и эндогенного инсулина уменьшают активность инсулиназы, уменьшают связь инсулина с белками, антителами

o Улучшают поступления и усвоения глюкозы в тканях: повышают чувствительность тканей к инсулину, повышают количество рецепторов к инсулину на мышцах и жировой ткани

o В жировой ткани: усиливают липогенеза и подавляют липолиз

Характеризуются высокой скоростью абсорбции в пищеварительном канале, циркулируют в крови в связанной с белками форме, причем концентрации их достигают уровня, достаточного для эффективного действия через час после приема. Катаболизм происходит в печени и почках. По характеру фармакодинамической активности их разделяют на три генерации. Препараты первой генерации (толбутамид, хлорпропамид и др.) обладают выраженным токсическим эффектом и выраженным гипогликемическим действием. В данное время не используются. К преимуществам препаратов второй генерации, наряду с большей активностью и меньшей токсичностью, относятся определенные ангиопротекторные свойства (гликлазид), а также особенности фармакокинетики (гликвидон), позволяющие расширить показания к их применению. Препараты третьей генерации (глимепирид) введены в практику в 1998 г. и обеспечивают хороший эффект при однократном приеме в небольшой дозе (2-6 мг/сутки).

Показания

СД 2 типа - при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина.

Противопоказания для препартов сульфонилмочевины:

o кетоацидоз и кетоз;

o СД 2 типа с прогрессирующим похуданием;

o сопутствующие заболевания крови и другая патология, сопровождающаяся анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией;

o состояния с недостаточностью функции печени и почек;

o расстройства пищеварения

o острые инфекции;

o хронические воспалительные процессы любой локализации;

o обширные гнойные процессы и хирургические вмешательства

o алкоголизм;

o беременность и лактация.

К относительным относят: небольшие хирургические вмешательства, инфаркт миокарда, инсульт, выраженные стадии ангиопатий.

Начинают терапию сульфаниламидами по-разному, в зависимости от того, к какой группе принадлежит препарат. Препараты сначала назначают в минимальной дозе, а затем постепенно увеличивают до стабильной нормализации гликемии. Назначают препарат за полчаса до еды. У больных с повышенной чувствительностью к ним и явлениями дискомфорта в пищеварительном канале возможно применение их после еды.

5. Препараты, снижающие всасывание глюкозы.

Акарбоза представляет собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с моно- и дисахаридами, обратимо блокируют пищеварительные ферменты альфа-глюкозидазы, и, таким образом, замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. При этом снижается скорость резорбции и поступления глюкозы в печень. В кишечнике акарбоза практически не всасывается. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной (посталиментарной) гипергликемии примерно на 20% (около 2,2 ммоль/л) и сглаживанию суточной сахарной кривой. Фармакокинетику сульфаниламидов и бигуанидов акарбоза не меняет. Диета пациента должна быть представлена, главным образом, сложными углеводами (крахмал), и лечение акарбозой неэффективно при обильном употреблении простых сахаров. Противопоказанием для ее использования являются хронические заболевания кишечника, гепатиты, панкреатиты, колиты.

6. Поспрандиальные регуляторы секреции инсулина

Механизм действия и фармакологические эффекты:

Механизм действия меглитинидов тесно связан с их действием на АТФ-зависимые K ⁺ - каналы. Под действием меглитинидов закрываются K ⁺ - каналы, повышается чувствительность β-клеток к стимуляции глюкозой, тем самым увеличивается секреция инсулина в ответ на повышение гликемии.

Важной особенностью меглитинидов является то, что с их помощью восстанавливается ранняя фаза секреции инсулина, а затем, вследствие короткого периода действия, не развивается длительная гиперинсулинемия.

Применение и показания:

Особенности механизма действия и фармакокинетики позволили меглитинидам занять свою отдельную нишу в лечении сахарного диабета 2 типа. Благодаря этим особенностям группа получила свое второе название - прандиальные регуляторы гликемии.

По сравнению с производными сульфонилмочевины меглитиниды больше снижают постпрандиальный уровень гликемии, однако в меньшей степени уменьшают уровень гликемии натощак.

Меглитиниды принимают либо непосредственно перед едой, либо во время еды, либо спустя несколько минут после еды. Уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема меглитинидов, что имитирует физиологическую секрецию инсулина на прием пищи и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой.

Таким образом, эти лекарственные средства позволяют больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи прием лекарственного средства также пропускается. Это очень важно для относительно молодых пациентов, ведущих активный образ жизни, т.к. при лечении препаратами сульфонилмочевины в этом случае возникал бы риск гипогликемии.

Учитывая высокую стоимость лекарственных средств, наиболее рациональным выглядит их назначение в комбинации с метформином тем больным, у которых монотерапия метформином не позволила добиться удовлетворительной компенсации заболевания, особенно, если повышен главным образом постпрандиальный уровень гликемии. Однако меглитиниды могут быть использованы также в качестве монотерапии (эффективность соответствует производным сульфонилмочевины) или в комбинации с тиазолидиндионами.

Переносимость и побочные эффекты

Меглитиниды обычно хорошо переносятся пациентами. Наиболее частым побочным эффектом лекарственных средств описываемой группы является гипогликемия.

Противопоказаниями к назначению лекарственных средств, повышающих секрецию инсулина, являются:

• Сахарный диабет 1 типа.
• Беременность.
• Лактация.
• Тяжелая почечная или печеночная недостаточность .

7. Тиазолидиндионы

.

Механизм действия:

o Повышают чувствительность к инсулину рецепторов в жировой ткани, мышцах и печени (уменьшают инсулинорезистентность);

o Усиливают усвоения глюкозы и образования гликогена в мышцах;

o Уменьшают продукцию глюкозы печенью;

o Повышают чувствительность β-клеток к глюкозе и других стимуляторов;

o Увеличивают массу панкреатических островков и содержание в них инсулина;

o Проявляют антиатеросклеротическое, антитромботической и противовоспалительное действие

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 типа

· Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения HbA1c, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.

· Основой лечения всех больных СД 2 типа является изменение образа жизни – рациональное питание и повышение физической активности (см. разделы 7.1.1 и 7.1.2).

Первый этап терапии СД 2 типа:

· изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.

· в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости на первом этапе терапии назначают ПСМ, если на диетотерапии не достигаются целевые показателя контроля

· При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л, или в случайной точке > 16.7 ммоль/л, или HbA1c > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).

Второй этап терапии СД 2 типа:

· При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.

· Критерием для назначения комбинированной терапии является HbA1с выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.

· Комбинированная терапия проводится с использованием препаратов с различным механизмом/точкой приложения сахароснижающего действия:

o Недопустимые комбинации:

Ø Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины

Ø ПСМ + глиниды

· В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина

Третий этап терапии СД 2 типа:

Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при отсутствии достижения целевого уровня НВА1с на максимально переносимых дозах комбинации пероральных сахароснижающих средств через 3 месяца лечения (начало и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

По происхождению различают инсулины животные и человеческие -- генноинженерные и биосинтетические. Источником получения инсулина служат поджелудочные железы свиней и крупного рогатого скота. Говяжий инсулин из-за значительного антигенного отличия от человеческого в настоящее время не рекомендован к применению. Антигенная сущность говяжьего инсулина сохраняется и в его смесях со свинным. Препараты говяжьего инсулина продолжают использоваться из-за меньшей стоимости его относительно свиного или человеческого. Человеческий инсулин получают синтезом его в культуральной среде микроорганизмами с рекомбинантной ДНК, для чего используют кишечную палочку (компания Эли Лилли) или дрожжи (компания Ново Нордиск). Биосинтетический человеческий инсулин получают из свиного, где меняют свойственную ему концевую аминокислоту аланин на треонин как в инсулине человека (фирма Хехст). После экстракции инсулин концентрируют и очищают от примесей. Высокоочищенными инсулинами называются препараты, которые содержат не более 10 молекул проинсулина на 1 миллион молекул инсулина, монокомпонентные препараты содержат 0-1 молекулу проинсулина на миллион молекул инсулина. Инсулинопрепараты содержат в своем составе консервирующие вещества, вещества для поддержания рН и пролонгирования действия инсулина. Консервация препаратов инсулина осуществляется с помощью фенола, крезола, метилпарабена, солей цинка. Концентрация этих веществ не оказывает неблаготворного действия на человека при лечении инсулином в течение всей жизни.

С целью продления действия инсулина используют вещества-адъюванты. К ним относятся:

1. Протамин. Белок со щелочными свойствами, получаемый из молок рыб. Не вызывает аллергических реакций. С его помощью Хагедорном в 1946 г. созданы изофан-инсулины, где инсулин и протамин находятся в равных количествах при нейтральной рН. Инсулинопрепарат получил

название нейтральный протамин Хагедорна (НПХ).

2. Сурфен (1,3-4-амино-2-метил-хинолил мочевина). Синтетическое вещество, которое находится в растворе вместе с инсулином. Поэтому препараты прозрачны. Раствор имеет кислую рН. При введении в подкожную

клетчатку, рН которой нейтральна, образовываются инсулин-сурфеновые комплексы. Сурфен используется в иисулинопрепаратах Депо (Хехст) и Б-инсулин (Берлин Хеми).

3. Инсулин-цинк-суспензии. Инсулин с солями цинка может находиться в виде аморфной суспензии (продолжительность действия до 12 часов) и кристаллической суспензии с продолжительностью действия 18-56 часов. Из смесей кристаллической и аморфной суспензий готовят инсулинопрепараты с продолжительностью действия до 24 часов. Обычно препарат содержит 70% инсулин-цинк-суспензии кристаллической и 30% инсулин-цинк суспензии аморфной (препараты Ленте, Монотард, Хумулин L).

Буферные свойства препаратов поддерживаются с помощью фосфатов, ацетатов. Дозировка инсулинопрепаратов проводится в Международных единицах (ME). I ME соответствует 42 мкг чистого инсулина. В 1 мл инсулинопрепарата может быть 40, 100, 500 ME. По рекомендации ВОЗ с 1999 года используется лишь один стандарт инсулина - 100 ME в мл. Инсулинопрепараты выпускают во флаконах (по 5, 10 мл) и специальных патрончиках-картриджах (по 1,5; 3 мл) для шприц-ручек. По продолжительности действия инсулинопрепараты делят на препараты короткого действия, средней продолжительности и длительного действия.

Инсулины классифицируются в зависимости от срока действия, на такие категории:

Название инсулина	Вид инсулина	Начало действия (час.)	Макс. действие (час.)	Время действия (час.)
1. Инсулины сверхбыстрого действия
Новорапид	Ч	1-2 мин.	1-2	до 2
Хумалог	Ч	1-2 мин.	1-2	до 2
2. Инсулины короткого действия
Актрапид СМ	С	0,5	1-3	6-8
Актрапид НМ	Ч	0,5	1-3	6-8
Хумулин Р	Ч	0,5	1-3	5-7
Инсуман-рапид	Ч	0,5	1-4	6-8
3. Инсулины промежуточного действия
Хумулин НПХ	Ч	1	4-12	18-20
Протафан ЧМ	Ч	1-1,5	3-12	16-24
Инсуман-базал-ЧМ	Ч	1	4-12	до 20
4. Инсулины длительного действия
Ультраленте МК	Г	4	10-24	до 36
Ультратард ЧМ	Ч	3-4	8-24	24-28
Хумулин У	Ч	3	10-18	24-28
Лантус (гларгин)	Ч	1	4-24	24-29
Левемир (детемир)	Ч	1-2	6-8	До 24
5. Смешанные инсулины
Микстард ЧМ	Ч	0,5	2-8	12-24
Хумулин М1	Ч	0,5	1,5-9	16-18
Хумулин М2	Ч	0,5	1,5-8	14-16
Хумулин М3	Ч	0,5	1,5-8,5	14-15
Хумулин М4	Ч	0,5	1-8	14-15
Инсуман-комб ЧМ (50:50)	Ч	0,5	3-5	12-14
Инсуман-комб ЧМ (25:75)	Ч	0,5-1,5	4-6	14-16

Ч – человеческий

С – свиной

Ультракороткого действия

Инсулины короткого действия

Хранение препаратов инсулина

Лучше всего инсулины сохранять при температуре 2-8°С в темноте. Инсулин, который используется, хранится при комнатной температуре (25-30°С) без попадания на него света. Рассеянный свет ускоряет потерю биологической активности препарата в 100 раз. Признаки непригодности препаратов инсулина: замораживание препарата, после размораживания препарат теряет активность; изменение цвета препарата, появление кристаллов в инсулинах короткого действия; суспензия инсулина после перемешивания не образует равномерной взвеси, наличие в ней волокон, глыбок.

Новым современным методом введения инсулина есть инсулиновые помпы.

Показания к инсулинотерапии:

o СД 1 типа.

o Неэффективность пероральных гипогликемизатов у больных СД 2 типа.

o Диабет у беременных.

o Диабетическая кома, гиперосмолярная кома.

o Оперативное вмешательство,

o Острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию)

Режимы инсулинотерапии

Заместительная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом должна имитировать секрецию инсулина в физиологических условиях. Для этого необходимо использовать препараты инсулина различной продолжительности действия, увеличивать количество инъекций. Больной с помощью врача должен поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, которая определяется питанием и физической активностью.

В настоящее время используют два основных режима инсулинотерапии: традиционный (обычный) и интенсифицированный (интенсивный).

При традиционной инсулинотерапии отсутствует гибкая зависимость дозы инсулина от уровня глюкозы крови. Диета и физическая активность подстраиваются под схему инсулинотерапии. При этой схеме используются пролонгированные препараты, которые позволяют уменьшить количество инъекций. В данном случае 2/3 суточной дозы назначается на утро перед завтраком и 1/3 — вечером перед ужином. Характерные особенности традиционной инсулинотерапии: - частое использование препаратов инсулина продленного действия; - инсулин короткого действия используют в небольших дозах; - прием пищи “подгоняют” под пики действия инсулинов; - количество приемов пищи не менее 5–6 раз в сутки; - суточную дозу инсулина вводят в 1–2 инъекциях; - режим традиционной инсулинотерапии используют у больных с небольшой потребностью в инсулине.

Интенсифицированная инсулинотерапия имитирует физиологическую секрецию инсулина в течение суток. В основу метода положен “базис-болюсный” принцип, когда на ночь вводят базисную (базальную) дозу пролонгированного инсулина (около 40 %), а болюсные дозы вводят в виде инсулинов короткого действия перед каждым приемом пищи, в зависимости от количества употребляемых углеводов. Такой режим позволяет поддерживать состояние компенсации сахарного диабета в течение длительного времени. Инсулины средней продолжительности действия необходимо вводить 2 раза в день. Характерные особенности интенсифицированной инсулинотерапии: - назначается при потребности в большой дозе инсулина; - чаще вводят инсулин короткого действия; - количество инъекций инсулина в сутки не менее 3–4; - инсулин длительного действия используют в небольших дозах и в виде базальной инъекции; - основу метода составляет естественный ритм секреции инсулина; - инъекции инсулина “подгоняют” под время приема пищи, а не наоборот. Для успешного проведения интенсивной инсулинотерапии больной должен быть обеспечен инсулином и средствами его введения, средствами самоконтроля; обучен и мотивирован к проведению интенсивной инсулинотерапии. Основными показаниями для интенсивной инсулинотерапии являются: впервые выявленный сахарный диабет, состояние кетоза и кетоацидоза, больные с тяжелым течением сахарного диабета, беременные, страдающие сахарным диабетом. Преимущества интенсифицированной инсулинотерапии доказано в исследованиях, проведенных под эгидой Американской диабетической ассоциации (DCCT — The Diabetes Control and Complications Trial). Интенсивная инсулинотерапия и снижение уровня глюкозы крови на 10 % уменьшает риск развития ретинопатии на 56 %, нейропатии — на 41 %, нефропатии — на 31 %. При этом в 3 раза увеличивается риск развития тяжелых гипогликемий.

Инсулинотерапия СД 1 типа

Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа

· Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии больным СД 1 типа

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним - базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:

· Фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия) и

· Пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия).

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).

Инсулинотерапия СД 2 типа

Показания:

· Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций: НbА1с > 7.0 -7,5%

· Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов

· Кетоацидоз

· Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию)

При назначении инсулина в отношении продолжения или приостановки использования ПССП однозначной рекомендации нет в связи с их разнообразием, включая дозу, частоту, комбинацию применения. Однако существует несколько общих принципов:

o продолжить прием метформина;

o глитазоны следует отменить в связи с их нежелательным влиянием на массу тела;

o если прандиальный инсулин не используется или используется 1 раз в день, прием секретагогов следует продолжить;

o при назначении прандиального инсулина на фоне терапии производными сульфонилмочевины (ПСМ) дозу последних следует уменьшить (иногда лучше даже отменить ПСМ);

o при использовании базис-болюсного режима инсулинотерапии или применении прандиального инсулина чаще 1 раза в день ПСМ следует отменить.

Начало и коррекция инсулинотерапии ADA-EASD, 2006

Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2 типа

(при продолжении терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Схемы	Варианты
Только базальный инсулин	- 1 инъекция инсулина средней продолжительности действия вечером (редко – утром), или - 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия утром и вечером, или - 1 инъекция аналога инсулина длительного действия вечером (редко – утром), или - 2 инъекции аналога инсулина длительного действия вечером и утром
Смешанный инсулин	- 1 инъекция готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов (перед завтраком или перед ужином)

Назначение базального аналога инсулина (детемир, гларгин) рекомендуется при уровне НbА1c менее 8,5%. Стартовая доза инсулина составляет 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг. Алгоритм титрации базального аналога инсулина прост и эффективен. Доза инсулина титруется каждые 3 дня, до достижения целевых значений НbА1c. Титрация дозы осуществляется по среднему уровню гликемии натощак за 3 предшествующих дня. При отсутствии противопоказаний уровень глюкоза плазмы натощак (ГПН) не должен превышать 6,5 ммоль/л (Табл.).

ГПН (ммоль/л)	Изменение дозы инсулина (ЕД)
меньше 3,1	-4
3,1-4,0	-2
4,0-6,5	0
6,5-8,0	+2
8,1-9,0	+4
9,1-10,0	+6
больше 10,0	+10
Цель: ГПН перед едой менее 6,5 ммоль/л.

Назначение двухфазного аналога инсулина рекомендуется при уровне НbА_1c более 8,5%. Старт инсулинотерапии с двухфазного аналога инсулина возможен с одной инъекции (начальная доза 12 ЕД) непосредственно перед ужином или во время ужина с постепенным увеличением дозы до целевых значений ГПН не более 6,5 ммоль/л. Или с двух инъекций перед ужином и завтраком по 6 ЕД с постепенной титрацией дозы по уровню ГПН. Следует отметить, что однократная доза не должна превышать 30 ЕД.

В случае неэффективности исходную дозу необходимо разделить на 2 инъекции (утром и вечером) с последующей ее титрацией, а при необходимости добавить 3-ю инъекцию (в обед).

Алгоритм титрации двухфазного аналога инсулина

1. Режим 1-2 инъекции вдень.

a. Титрация вечерней дозы двухфазного аналога инсулина (двухфазный инсулин аспарт, двухфазный инсулин лизпро), вводимой перед ужином, осуществляется по уровню ГПН. Титрация утренней дозы, вводимой перед завтраком, осуществляется по уровню гликемии перед ужином.

2. Режим 3 инъекции в день.

Титрация вечерней дозы двухфазного аналога инсулина, вводимой перед ужином, осуществляется по уровню глюкозы плазмы натощак. Титрация утренней дозы инсулина, вводимой перед завтраком, осуществляется по уровню гликемии перед обедом. Титрация дневной дозы инсулина, вводимой перед обедом, осуществляется по уровню гликемии перед ужином.

Показания для интенсификации инсулинотерапии:

o НbА1c > 7 % на осуществляемом режиме инсулинотерапии;

o Постпрандиальная гликемия >8,0 ммоль/л;

o Дальнейшая титрация дозы в одной инъекции ограничена из-за большой однократной дозы (увеличении риска развития гипогликемии);

o Режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии

Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Базальный инсулин + инсулин короткого действия (раздельно или в виде готовых смесей)

- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия + инсулин короткого действия перед завтраком и ужином («классическая» традиционная терапия) - 2 инъекции готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов (перед завтраком и перед ужином) - 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (или 1 инъекция аналога длительного действия) + инсулин короткого действия перед одним (главным) приемом пищи

Возможные схемы интенсифицированной инсулинотерапии при СД 2 типа

(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Режим многократных инъекций (интенсифицированная) инсулинотерапия)	- 2 инъекции инсулина средней продолжительности (или 1 или 2 инъекции аналога длительного действия) + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином
Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина	- 3 инъекции готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов (перед завтраком, обедом и ужином)
Режим многократных инъекций перед едой	- инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, без продленного инсулина

Согласно Российским и международным (ЕАSD/АDА) рекомендациям, добавление прандиального инсулина к базальному необходимо, когда уровень гликемии перед обедом, ужином и на ночь превышает целевые значения. Базис-болюсный режим инсулинотерапии позволяет пациентам вести более гибкий образ жизни, иметь более свободный режим питания. Однако подобный режим требует от пациента хороших знаний в области самоуправления сахарным диабетом, желания и возможности осуществлять самоконтроль. Для подбора дозы прандиального инсулина недостаточно контролировать только уровень НbА_1c и глюкозы плазмы натощак. Необходимо мониторировать уровень постпрандиальный гликемии.

Фармакокинетический профиль современных инсулинов (аналогов инсулина) ультракороткого действия (аспарт, лизпро, глулизин), в отличие от человеческих инсулинов, позволяет осуществлять титрацию прандиальной дозы инсулина не только по уровню постпрандиальной гликемии (глюкоза плазмы через 2 часа после еды), но и по уровню гликемии перед приемом пищи, что значительно удобнее для пациентов и повышает их комплаентность. При этом значительно снижается риск гипогликемии. Целевой уровень глюкозы плазмы перед едой не должен превышать 6,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды, согласно Российским стандартам, уровень гликемии не должен превышать 8 ммоль/л, а согласно рекомендациям АDА, - не более 10 ммоль/л.

На момент старта и подбора оптимальной дозы титрация дозы прандиального инсулина проводится 1 раз в 3 дня (до достижения целевых значений гликемии). В дальнейшем, после установления среднесуточной потребности в прандиальном инсулине, коррекцию каждой дозы ультракороткого аналога инсулина следует проводить, ориентируясь на уровень гликемии перед едой и прием ожидаемого количества ХЕ. Для коррекции ГПН следует изменить вечернюю дозу базального инсулина.

Алгоритм титрации ультракороткого аналога инсулина
Глюкоза плазмы перед едой^* (ммоль/л)	Изменение дозы инсулина в предшествующую инъекцию (ЕД)
	Доза прандиального больше 5 ЕД	Доза прандиального инсулина меньше 5 ЕД
меньше 4,0	-2	-1
4,0 - 6,5	0	0
больше 6,6	+2	+1
Цель: глюкоза плазмы натощак/перед едой меньше 6,5 ммоль/л, ППГ (через 2 часа после еды) меньше 7,8 ммоль/л. ^* При очень высоком/очень низком уровне ГП перед завтраком необходимо изменить вечернюю дозу базального (НЕ болюсного) инсулина.

Доза базального инсулина титруется каждые 3 дня, до достижения целевых значений НbА_1c. Титрация дозы осуществляется по среднему уровню гликемии перед завтраком/ужином за 3 предшествующих дня. При отсутствии противопоказаний уровень ГПН не должен превышать 6,5 ммоль/л.

Алгоритм титрации базального аналога инсулина при использовании базис-болюсного режима инсулинотерапии
Глюкоза плазмы перед завтраком/ ужином (ммоль/л)	Изменение дозы базального инсулина (ЕД)
5,0 - 6,5	0
6,5 - 10,0	+10%
10,0 - 15,0	+20%
больше 15,0	+25%

· Выбор схемы инсулинотерапии (от более простой к более сложной) зависит от:

- Степени исходной гипергликемии

- Необходимой скорости снижения гликемии

- Индивидуального целевого уровня гликемии

- Образа жизни больного

- Предпочтений и возможностей больного.

Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно до достижения индивидуальных целевых значений гликемии или HbA1c.

Выбор инсулина для начала инсулинотерапии пациентов с СД 2 типа

Современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции, длительности диабета, массы тела, образа жизни, пищевых привычек, возможности качественного обучения самоконтролю и мотивации каждого конкретного пациента.

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии

Образ жизни	Течение заболевания	Выбор режима инсулинотерапии
Размеренный образ жизни Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии	7,5% < НbА1c < 8,5% Повышенный уровень глюкозы плазмы натощак	Базальный аналог инсулина 1 раз в день + пероральные сахаро-снижающие препараты (ПССП)
Низкая физическая активность Живёт один Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии	НbА1c > 8,5% Повышенный уровень постпрандиальной гликемии	Двухфазный аналог инсулина 2 раза в день + ПССП
Активный образ жизни Физические нагрузки, занятия спортом Мотивация к самоконтролю Способность справляться с требованиями к режиму инсулинотерапии и частоте инъекций	Не зависит	Базис-болюсный режим (базальный аналог инсулина + прандиальный аналог инсулина)

Осложнения инсулинотерапии

1. Иммунологически опосредованные реакции.

Иммунологические реакции при введении инсулинопрепаратов

обуславливаются как инсулинами, так и составляющими, которые обеспечивают буферность и пролонгирование действия инсулина. Наиболее часто иммунологические реакции возникают на вид инсулина. Наиболее иммуногенным является бычий инсулин как самостоятельный препарат, так и в его смесях со свиным. Частично иммунологические реакции обуславливаются энзиматическим расщеплением его при подкожном введении. У всех больных, которые получают инсулин более 4 недель, нарастает титр IgG. К этому классу иммуноглобулинов относятся инсулинсвязущие антитела. Они инактивируют вводимый подкожно инсулин. При значительном титре антител может развиться инсулинорезистентность.

2. Инсулинорезистентность. О ней говорят, когда доза вводимого инсулина превышает 60 ME в сутки или более 1,5 ME на кг массы тела. Об истиной инсулинорезистентности можно говорить, когда исключены следующие факторы:

o избыточная масса тела;

o обезвоживание;

o гиперлипопротеинемия;

o гиподинамия;

o хронический стресс;

o острые и хронические инфекционные заболевания;

o синдром хронической передозировки инсулина (феномен Сомоджи).

При исключении перечисленных факторов можно думать об иммунологических причинах инсулинорезистентности. Ее можно подтвердить высокими титрами антиинсулиновых антител и большой инсулиносвязывающей способностью сыворотки крови больного. Лечение сводится к замене.

3. Аллергии к инсулину. Реакции немедленного типа обуславливаются сенсибилизированными Т-лимфоцитами и другими составляющими клеточного иммунитета. В месте введения инсулина через 5-120 минут после инъекции возникает покраснение, инфильтрация кожи, зуд ее. Реакция, как правило, исчезает спонтанно. Может наступить генерализация реакции с ползущей эритемой, уртикарной сыпью, артралгиями, отеком Квинке, феноменом Артюса с локальным некрозом в месте инъекции. Лечится использованием инсулинов нейтральной рН, монокомпонентных свиных или человеческих.

4. Липодистрофии. Липоатрофии или гипертрофии в местах введения инсулина. В настоящее время проблема уходит в прошлое. Это связывают с использованием инсулинов нейтральных рН, монокомпонентных, человеческих. Гистологические исследования подтверждают участие иммунологических реакций в местах липодистрофий. Лечение и профилактика сводятся к использованию монокомпонентных инсулинов нейтральной рН, чередование мест инъекций, использованию тонких острых инъекционных игл, не вводить инсулин в места возникших липодистрофий.

5. Инсулиновые отеки. Редкостный феномен инсулинотерапии. Сопровождается задержкой жидкости, нарастанием массы тела, отеками. Часто проходят через 1-2 нед. Использование салуретиков нецелесообразно. Связать инсулиновые отеки с иммунологическими реакциями не представляется возможным, поскольку их развитие наблюдается при использовании монокомпонентных человеческих инсулинов. Гипотетически считают, что инсулин усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах.

6. Синдром хронической передозировки инсулина (Сомоджи-феномен). Как правило, возникает на фоне гипергликемии с перееданием, ночными гипогликемиями с утренней компенсаторной гипергликемией. В ответ наращивают дозу инсулина. Это усиливает ночные гипогликемии и замыкает порочный круг дисметаболизма. Клинически у больных ожирение. Этот феномен часто наблюдался при однократных введениях инсулинопрепаратов длительного действия. Лечение сводится к у уменьшению дозы инсулина соответственно идеальной массе тела, многократных введений инсулина, ограничения в питании, жесткого самоконтроля и частого контроля гликемии в течение суток. В настоящее время в связи с отказом от компенсации ИЗСД одной инъекцией инсулина феномен Сомоджи встречается все реже и реже.

Согласно стандартам лечения сахарного диабета, опубликованных Американской диабетической ассоциацией, 2011, для адекватного контроля сахарного диабета гликемического контроля недостаточно:

Артериальная гипертензия: контроль артериального давления

Артериальное давление (АД) необходимо измерять при каждом визите больного СД к врачу. Если систолическое АД >130 мм рт.ст. или диастолическое АД >80 мм рт.ст., давление следует повторно измерить в другой день. Повторные значения систолического АД >130 мм рт.ст. или диастолического АД >80 мм рт.ст. подтверждают диагноз артериальной гипертензии – АГ.

Целевой уровень АД <130 мм рт.ст. приемлем для большинства больных СД. Целевой показатель систолического давления может изменяться в любую сторону в зависимости от состояния пациента и ответа на лечение.У больных СД нужно пытаться достичь диастолического АД <80 мм рт.ст.

Пациентам с систолическим АД 130–139 мм рт.ст. или диастолическим АД 80–89 мм рт.ст. в качестве терапии может быть рекомендовано изменение образа жизни максимально в период до 3 месяцев. В случае если цель лечения не достигнута, присоединяется медикаментозное лечение. Пациенты с более тяжелой АГ (систолическое АД>140 мм рт.ст. или диастолическое АД >90 мм рт.ст.) в дополнение к изменению образа жизни должны получать медикаментозное лечение. Изменение образа жизни в качестве терапии включает:снижение массы тела при ее избыточном значении; диета-DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension – Диетические меры по купированию гипертензии) с ограничением употребления натрия и обогащением рациона калием, уменьшение употребления алкоголя, повышение физической активности. Медикаментозная терапия больных СД и АГ должна включать либо ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), либо блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР). Если имеет место непереносимость одной из этих групп препаратов – используется другая. Для усиления эффекта можно добавлять в лечение тиазидные диуретики в случае показателя скорости клубочковой фильтрации(СКФ) >30 мл/мин на 1,73 м2 и петлевые диуретики для пациентов с показателем СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2. Для достижения задач антигипертензивной терапии обычно необходимо несколько препаратов (два и более в максимальных дозах). В случае использования ингибиторов АПФ, БАР или диуретиков необходимо контролировать функцию почек и содержание калия в крови. У пациенток с СД и АГ в период беременности необходимо стремиться достичь уровня АД 110–129/65–79 мм рт.ст.с целью обеспечения длительного здоровья матери и нормального развития плода. Применение ингибиторов АПФи БАР в период беременности противопоказано.

Дислипидемия: тактика лечения

Большинству взрослых пациентов необходимо хотя бы один раз в год проверять липидный профиль крови. В случае показателей содержания липидов, соответствующих низкому риску (холестерин ЛПНП <100 мг/дл, холестерин ЛПВП>50 мг/дл, триглицериды [ТГ] <150 мг/дл), оценка липидного профиля может проводиться 1 раз в 2 года

Для нормализации липидного профиля у больных СД рекомендуются такие меры: изменение образа жизни, направленное на уменьшение в рационе насыщенных жирных кислот, гидрогенизированных жиров и холестерина; увеличение содержания в рационе омега-3 жирных кислот, растительных пищевых волокон и станолов/стеролов рас-тительного происхождения; снижение массы тела (при необходимости); повышение физической активности.

Больным СД лечение статинами проводят вне зависимости от липидного профиля в следующих случаях:

• при наличии явной клиники ССП;• при отсутствии ССП, но в возрасте старше 40 лет и наличии одного и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В группах пациентов с более низким показателем риска (например, при отсутствии ССП, в возрасте до 40 лет) вопрос о дополнительном (к изменению образа жизни) лечении статинами решается положительно, если показатель холестерина ЛПНП ≥100 мг/дл или при наличии нескольких факторов риска ССП. У больных без явной клиники ССП первичной задачей является снижение уровня холестерина ЛПНП <100 мг/дл (2,6 ммоль/л). У больных с явной клиникой ССП первичной задачей является снижение уровня холестерина ЛПНП <70 мг/дл(1,8 ммоль/л) с помощью высоких доз статинов. Если не удается достичь поставленных задач даже с помощью максимальных переносимых доз статинов, стараются достичь снижения уровня холестерина ЛПНП хотя бы на 30–40% исходного показателя. Желательно добиться следующих показателей: ТГ <150 мг/дл (1,7 ммоль/л), холестерин ЛПВП >40 мг/дл(1,0 ммоль/л) у мужчин и >50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин. Преимущественной задачей лечения статинами остается коррекция уровня холестерина ЛПНП. Если задача недостижима при применении максимальных переносимых доз статинов, может применяться их комбинация с другими средствами, снижающими концентрацию липидов в крови, хотя подобные сочетания не проверялись в клинических испытаниях на предмет безопасности или дальнейшего развития ССП. Лечение статинами противопоказано в период беременности.

Антиагрегантные средства

Прием ацетилсалициловой кислоты (75–162 мг в сутки) в качестве первичной профилактики назначается больным СД 1-го или 2-го типа при повышенном риске ССП (наличие>10% факторов риска в течение 10 лет). Это относится к большинству пациентов-мужчин в возрасте старше 50 лет и женщин старше 60 лет, у которых обнаружен хотя бы один из основных факторов риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, АГ, курения, дислипидемии или альбуминурии). Нельзя рекомендовать ацетилсалициловую кислоту в качестве профилактики ССП взрослым пациентам с СД из группы низкого риска (10-летний показатель риска ССП<5%, например, мужчины в возрасте до 50 лет и женщины до 60 лет и без наличия основных факторов риска ССП), так как вероятные последствия в виде кровотечения сводят на нет возможные позитивные эффекты лечения. В случае обнаружения у пациентов этой группы нескольких дополнительных факторов риска (например, 10-летний показатель риска 5–10%), решение необходимо принимать в каждом клиническом случае индивидуально. Ацетилсалициловую кислоту (75–162 мг в сутки) в качестве вторичной профилактики необходимо использовать у больных СД с наличием в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентам с ССП и аллергией к ацетилсалициловой кислоте назначается клопидогрель (75 мг в сутки).Применение комбинации ацетилсалициловой кислоты(75–162 мг в сутки) и клопидогреля (75 мг в сутки) обосновано в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома.

Прекращение курения

Рекомендовано всем пациентам. Является компонентом комплексной терапии СД.

Ишемическая болезнь сердца

При отсутствии явной клиники обычное скринирование ишемической болезни сердца (ИБС) не рекомендуется, так как оно не улучшает исходы в той же степени, что коррекция непосредственно факторов риска. Пациентам с наличием ССП для снижения риска развития осложнений назначают ингибиторы АПФ и ацетил-салициловую кислоту со статинами (при отсутствии противопоказаний). Больным после инфаркта миокарда в течение минимум 2 лет рекомендуется назначать блокаторы β-адрено-рецепторов. Более длительное применение блокаторов β-адрено-рецепторов у больных без АГ обосновано только при хорошей переносимости пациентом, но информации в этом отношении еще недостаточно. Нельзя применять производные тиазолидиндиона (ТЗД) для лечения СД у больных с клиникой сердечной недостаточности. Метформин может применяться при стабильной застойной сердечной недостаточности (ЗСН) при условии нормальной функции почек. Однако его применения необходимо избегать в случаях нестабильного состояния или госпитализации по поводу ЗСН.

Нефропатия

Для снижения риска развития или замедления прогрессирования нефропатии необходимо оптимизировать гликемический контроль и контроль АД. Необходимо ежегодно проводить контроль выделения белка с мочой у больных СД 1-го типа при длительности заболевания ≥5 лет и во всех случаях СД 2-го типа, начиная с момента подтверждения диагноза. Необходимо измерять уровень креатинина в сыворотке крови как минимум один раз в год вне зависимости от степени альбуминурии. Показатель креатинина использу-ют для расчета почечного клиренса и оценки хронической почечной недостаточности (ХПН).

При лечении микро- или макроальбуминурии необходимо использовать ингибиторы АПФ или БАР (исключение –период беременности). Пока не было проведено сравнительных иссле-дований «head-to-head» ингибиторов АПФ и Б А Р, каждое из следующих утверждений требует подтверждения клиническими испытаниями:

• у больных СД 1-го типа с АГ и альбуминурией любой степени ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование нефропати;

• у больных СД 2-го типа с АГ и микроальбуминурией ингибиторы АПФ и БАР замедляют прогрессирование макроальбуминурии;

• у больных СД 2-го типа с АГ, макроальбуминурией и почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови >1,5 мг/дл) БАР замедляют прогрессирование нефропатии.

Если больной не переносит препараты какой-либо из этих двух групп, они должны быть заменены другими. Ограничение приема белка с пищей до 0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки у больных СД и ХПН на ранней стадии и до 0,8 г/кг массы тела в сутки – на поздних стадиях заболевания может улучшить показатели функции почек (коэффициент экскреции альбумина с мочой, СКФ).

При применении ингибиторов АПФ, БАР или диуретиков необходимо контролировать уровни креатинина и калия в крови для предотвращения развития острой почечной недостаточности (ОПН) и гиперкалиемии. Постоянный контроль экскреции альбумина с мочой поможет оценить как эффективность лечения, так и прогрессирование заболевания. Если предположительная СКФ (пСКФ) <60 мл/мин на 1,73 м2, необходимо выявлять и лечить возможные осложнения ХПН. В случае неясной этиологии патологии почек (выраженная протеинурия, признаки активного воспаления мочевыводящих путей по данным микроскопии осадка мочи, отсутствие ретинопатии, резкое снижение СКФ), трудностей в ведении больных или при тяжелой патологии почек пациента необходимо направлять к урологу.

Ретинопатия

Для снижения риска развития или замедления прогрессирования ретинопатии необходимо оптимизировать гликемический контроль и контроль АД . Взрослые и дети в возрасте старше 10 лет с СД 1-го типа должны пройти тщательное обследование глазного дна с расширением зрачка в течение 5 лет от начала заболевания . Больные СД 2-го типа должны пройти тщательное обследование глазного дна с расширением зрачка в кратчайшие сроки с момента подтверждения диагноза .Последующие обследования больных СД 1-го и 2-го типа должны проводиться у офтальмолога ежегодно. Проводить обследования реже (один раз в 2–3 года) допустимо после нескольких нормальных результатов предыдущих обследований. Частота обследований увеличивается в случае прогрессирования ретинопатии .Применение фотографий глазного дна с высоким разрешением позволяет диагностировать большинство клинически значимых случаев диабетической ретинопатии. Интерпретация результатов (фотографий) должна проводиться квалифицированным специалистом. Фото глазного дна является скрининговым методом и не заменяет тщательного исследования глазного дна офтальмологом, которое должно быть проведено после выяснения диагноза и в дальнейшем с частотой, рекомендованной офтальмологом . Женщины с СД, планирующие беременность либо уже беременные, также должны пройти тщательное обследование глазного дна и получить консультации по поводу риска развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Обследование необходимо провести в первый триместр с дальнейшим контролем в течение беременности и через 1 год после родов .

Больных с макулярным отеком любой степени, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией (НДР) или пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР)любой степени необходимо срочно направлять к офтальмологу, имеющему опыт ведения пациентов с подобным осложнением СД . Для снижения риска ухудшения или потери зренияу больных с высоким риском ПДР, клинически значимым макулярным отеком или в некоторых случаях тяжелой НДР показана лазерная фотокоагуляция .Наличие ретинопатии не является противопоказанием для лечения ацетилсалициловой кислотой с целью профилактики ССП, так как в этом случае прием ацетилсалициловой кислоты не повышает риск кровотечений в сетчатой оболочке глаза .

Невропатия

Все пациенты должны проходить обследование на наличие дистальной симметричной полинейропатии (ДСП) на момент постановки диагноза основного заболевания и в дальнейшем не реже 1 раза в год с помощью простых клинических тестов . Необходимость в электрофизиологическом тестировании возникает редко – в случае атипичной клинической картины . Скрининг объективных и субъективных признаков сердечно-сосудистой вегетативной невропатии нужно начинать на момент подтверждения диагноза СД 2-го типа и через 5 лет после подтверждения диагноза СД 1-го типа К специальным тестам прибегают редко, их результаты особо не влияют на ведение пациентов и исходы . Медикаментозная терапия при наличии симптомов ДСП и вегетативной невропатии позволяет улучшить качество жизни пациентов .

Уход за ступнями

Все больные СД должны проходить ежегодное тщательное обследование состояния ног для выявления факторов риска и прогностических признаков возможных изъязвлений во избежание ампутаций. Обследование включает осмотр, проверку дистального пульса на конечностях и проверку чувствительности – тест с 10g хирургической мононитью плюс одна из следующих методик: ощущение вибрации камертона 128 Гц, определение ахиллова рефлекса, булавочный тест или определение порога вибрационной чувствительности. Всем больным СД необходимо обеспечить прохождение курсов по самостоятельному уходу за ступнями . Рекомендован мультидисциплинарный подход к лечению больных с язвами на ступнях или имеющих высокий риск их развития, особенно в случае наличия в анамнезе язви ампутаций. Больных с нарушенной дистальной чувствительностью, органической патологией, курящих или же с анамнезом осложнений СД в отношении нижних конечностей необходимо направлять к специалисту по уходу за ступнями для профилактических мероприятий и последующего пожизненного диспансерного наблюдения . Первичный скрининг болезни периферических артерий(БПА) должен включать выявление наличия в анамнезе хро-моты и оценку периферического пульса на нижних конечностях. Также не стоит забывать о лодыжечно-плечевом индексе (ЛПИ), так как во многих случаях БПА протекает латентно .Больных с выраженной хромотой или положительным ЛПИ необходимо направлять на консультацию для решения вопроса о дальнейшем обследовании сосудов, назначении упражнений, медикаментов или хирургического вмешательства .

Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии	Не менее 3-4 раз в сутки ежедневно!
Гликированный гемоглобин HbA1c	1 раз в 3 мес.
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	1 раз в год
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, Х-ЛПВП, Х-ЛПНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий)	1 раз в год (при отсутствии изменений)
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Осмотр мест инъекций инсулина	При каждом посещении врача
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год, по показаниям чаще
Консультация невролога	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии	В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в сутки! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии: - на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 3-4 раз - на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю - на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток
НbА1с	1 раз в 3 месяца
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	2 раза в год
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, Х-ЛПВП, Х-ЛПНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий)	1 раз в год
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска)	1 раз в год
Консультация кардиолога	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Осмотр мест инъекций инсулина	При каждом посещении врача
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога	1 раз в год
Рентгенография грудной клетки	1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Рекомендованные источники информации:

а) Основные:

1. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2. Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.

3. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

б) Дополнительные:

1. Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г. – 128 с.

2. Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.

3. Эндокринология по Вильямсу. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена / Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. - ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 448 с.

4. Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - Москва, 2011 г. – 801 с.

5. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - Москва, 2011 г. – 477 с.