Хронические гепатиты.

Определение. Хронический гепатит (ХГ) – полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, длительностью без улучшения больше шести месяцев, который проявляется дистрофией и некрозом гепатоцитов, междольковой и внутридольковой гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией, гипертрофией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом при сохранении архитектоники печени.

Рис. Бимануальная пальпация печени.

Этиология. Одной из наиболее частых причин ХГ перенесенный острый вирусный гепатит В, носителем вируса которого в мире по данным ВООЗ есть 300 млн. человек. Хронизация процесса в результате перенесенного острого вирусного гепатита по данным многих исследователей наступает в 3-10% случаев, при этом чаще всего это происхедит при латентных и легких формах острого вирусного гепатита В. Среди других факторов, которые способствуют перехеду острого вирусного гепатита В в хронической следует отметить наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения, соединительной ткани, алкогольное поражение печени, наличие сопутствующей дельта-инфекции, уменьшения количества Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, повышение уровня ЦИК (>60ед) тяжелое течение острого вирусного гепатита В, длительный и высокий титр НВеAg (больше 2-х месяцев), носительство НLA В7, В8, В18, В35 и некоторые другие факторы.

Инфицированность вирусом гепатита С колеблется от 0,2 до 10% населения, а хронизация вызванного им гепатита имеет место в 70-80%, причем в 20-30% из них отмечается переход в цирроз печени. Еще одной причиной ХГ является вирус гепатита дельта, который преимущественно протекает в виде суперинфекции у больных ХВГ-В и находится в трех клинических формах одна - с синдромом цитолиза средней тяжести и медленным течением, и две - с постоянным тяжелым цитолизом и быстрой эволюцией в цирроз и гепатоцилюлярну карциному.

В хронический гепатит также может трансформироваться острый вирусный гепатит G, хотя чаще он является суперинфекцией при гепатитах В, С, у больных гемофилией и алкогольной болезнью печени.

Одной из важнейших причин ХГ является злоупотреблением алкоголем. Его также могут вызывать медикаменты, которые делятся на препараты прямого гепатотоксичного действия, к которым относятся парацетамол, салицилати, антиметаболиты, антибиотики группы тетрациклина и опосредовательного действия – анаболические стероиды, цитотоксические препараты.

Причиной развития ХГ могут быть аутоиммунные реакции в организме больных, в частности врожденный дефицит Т-лимфоцитов-супрессоров, образования антител к печеночно-специфическому липопротеину, гладкой мускулатуре, ядру гепатоцитов, которые чаще наблюдаются у людей, носителей антигенов гистосовместительности (НLA) – В8, ДР3, ДР4.

Патогенез.

Хронический гепатит В.

Вирус гепатита В не владеет цитопатогенним эффектом на гепатоциты. Их повреждение связано с антителами, которые появляются в ответ на вирусные антигены и аутоантигены. В частности это – анти-НВс, анти-НВе, антиНВs, анты –S_1, анти–pre-S2, анти-HBx, анти-НВсоr. Определение этих маркеров имеет как диагностическое такое прогностическое значение. Кроме того, установлена способность вируса гепатита В к точечным мутациям в определенных зонах генома. Одним из таких вариантов есть мутация в pre-core и core-зонах ДНК вируса В, что направленно на уменьшение его чувствительности к влияниям иммунной системы. Кроме того хронизации процессу способствует присутствие вируса гепатита В .Это в свою очередь обусловливает распространению вируса из инфицированных гепатоцитов в интактные и увеличивает длительность его циркуляции в крови. Непосредственно цитотоксичним действием вирус гепатита В на гепатоцити не владеет.

Вирус гепатита В проходит две фазы. В фазу репликации происходит его размножение через зоны полимеризованного альбумина мембран гепатоцитов, что отвечает рецепторам prе-S1, прикрепляясь к ним. Потом ДНК–вирус проникает в ядро гепатоцитов. После этого нуклеокапсид переходит из ядра в цитоплазму гепатоцита, к нему присоединяется НВsAg и формируется полный вирион. При этом, избыток НВsAg, который остался после формирования вириона попадает в кровь, в которой и определяется. На мембране гепатоцитов также есть НВеAg, который секретируется в кровь, подавляет клеточный и гуморальный иммунитет и замедляет удаление вируса гепатита В из инфицированных гепатоцитов.

Наиболее часто мутация вируса гепатита В происходит в участке гена, который отвечает за синтез НвеAg. Это позволяет вирусам гепатита В избавляться от влияния иммунной системы.

Репликация вируса гепатита В также может проходить в клетках костного мозга, эндотелии, макрофагах лимфатических узлов и селезенки, нейроцитах и фибробластах переферичних нервных ганглиев педжелудочной железы, эндотелии сосудов почек, чем и предопределены внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита. В фазу интеграции вирус гепатита В через фрагмент, который несет на себе НВsAg соединяется из ДНК гепатоцита, но его генетический аппарат предолжает синтезировать НВsAg.

Клиническая картина. В странах с низкой и средней частотой распространенности HBV инфекции приблизительно 1/3 –1/2 больных ХГВ в прошлом переносят клинически манифестный ОГВ, который постепенно прогрессирует в хроническую форму. Оставшиеся пациенты, а также лица с ХГВ, проживающие в эндемичных для этой инфекции зонах, часто не имеют анамнестических указаний на острую фазу инфекции.

В эндемичных районах основной путь заражения HBV – вертикальный: от инфицированной матери к ребенку. В результате в таких регионах у 9 человек из 10 от всех инфицированных к моменту достижения ими взрослого состояния уже имеется хроническая инфекция.

Специфических симптомов хронической HBV инфекции не существует (табл. 4.1). У большинства больных вообще отсутствуют какие-либо клинические признаки заболевания.

Таблица 4.1. Симптомы HBV инфекции (большинство пациентов с ХГВ не имеют никаких клинических симптомов заболевания)

Острый гепатит В	Хронический гепатит В
Утомляемость или гриппоподобный синдром	Симптомы, аналогичные ОГВ
Тошнота, эпигастральная боль	Мышечные и суставные боли
Диарея	Слабость
Кожная сыпь	Симптомы и стигмы цирроза печени
Желтуха	Симптомы и стигмы рака печени
Темная моча, светлый кал

Основной симптом хронического гепатита – немотивированная слабость или недомогание. Иногда пациенты ощущают боль или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области. ХГВ в фазе репликации HBV по своему течению может походить на острый гепатит В. В таких случаях больные ощущают утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, появляется желтуха. Иногда развивается печеночная декомпенсация.

При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени, например, пальмарную эритему, сосудистые звездочки или умеренную гепатомегалию. Для больных с циррозом печени характерна спленомегалия. Прогрессирование заболевания приводит к появлению осложнений цирроза печени в виде варикозного расширения вен пищевода и желудка с возможностью кровотечений из них, асцита, периферических отеков, энцефалопатии.

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение окончательно не известно.

Сывороточная болезнь. Иногда начало острого гепатита В подобно сывороточной болезни с лихорадкой, артралгиями, артритами и кожной сыпью. При кожной и суставной манифестации болезни быстро присоединяется желтуха.

Нодозный периартериит. У 10 – 50% больных с нодозным периартериитом обнаруживается HBsAg. Иммунные комплексы, содержащие антигены и антитела к HBV рассматриваются в качестве триггера поражения сосудов. В патологический процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие артерии с поражением сердечно-сосудистой системы (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), почек (гематурия, протеинурия), гастроинтестинального тракта (васкулит мезентериальных сосудов с болями в животе), костно-мышечной системы (артралгии и артриты), нервной системы (мононевриты или поражения ЦНС), кожи (сыпь).

Гломерулонефрит. HBV-опосредованный гломерулонефрит чаще встречается у детей. Морфологически это мембранозная, мембранознопролиферативная формы или IgA-опосредованная нефропатия. При манифестации заболевания поражением почек изменения в печени редко бывают тяжелыми. Приблизительно у 30 – 60% детей с HBV опосредованным мембранозным гломерулонефритом развиваются спонтанные ремиссии. Лечение кортикостероидами, как правило, неэффективно и способствуют репликации HBV. Положительные результаты лечения интерфероном показаны в нескольких клинических исследованиях, но они значительно ниже у взрослых, чем у детей. Приблизительно у 30% больных заболевание может прогрессировать с развитием почечной недостаточности, в среднем,10% их них будут требовать постоянного гемодиализа.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. Смешанная крио

глобулинемия – системное заболевание с вовлечением в патологический процесс преимущественно мелких сосудов, проявляющееся гломерулонефритом, артритом и пурпурой. В криоглобулинах обнаруживают HBsAg, HBsAb и HBV -подобные частицы. Однако, последние исследования ставят под сомнение связь эссенциальной смешанной криоглобулинемии с HBV и указывают на строгую ассоциацию между этим состоянием и хронической HCV инфекцией.

Болезнь Джанотти (папулезный акродерматит). Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HBsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия. В литературе описаны тяжелые случаи апластической анемии в ранней фазе ОГВ. Однако, результаты недавних исследований показали, что ассоциированная с гепатитом апластическая анемия развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

Основные цели лечения ХГВ:

• предупреждение развития осложнений длительно существующей инфекции;
• снижение смертности;
• улучшение субъективного самочувствия больных;
• элиминация HBV DNA;
• сероконверсия HBeAg в anti-HBe;
• нормализация аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) сыворотки
• крови;
• гистологическое уменьшение степени воспалительной активности печеночного процесса.

В течение последних 10 лет лечение хронического гепатита В проводилось интерфероном-альфа (ИФ-a ). На основании многочисленных длительных международных мультицентровых исследований доказано, что этот препарат обладает выраженной антивирусной активностью. Положительный ответ на лечение при ХГВ составляет 30 – 40%. В течение последних лет появились новые препараты, обладающие антивирусной и иммуномодулирующей активностью. Некоторые из них являются многообещающими и могут играть ключевую роль в лечении хронической HBV инфекции (табл.).

Таблица. Препараты, применяемые в лечении хронического гепатита В.

Интерферон a /b

Антивирусные агенты

• Ламивудин
• Фамцикловир
• Адефовир
• Лобукавир
• Ганцикловир

Неспецифические для HBV иммуномодуляторы

 Интерлейкин-12

• Тимозин

Специфические для HBV иммуномодуляторы

• Pre-S/S-вакцина
• CTL-эпитоп вакцинация
• DNA-вакцинация
• Адаптивный иммунный трансфер

Новые антивирусные препараты

• Противосмысловые олигонуклеотиды, рибозимы

Комбинированное лечение

• Антивирусный агент+иммуномодулятор
• Два антивирусных агента и больше

Последовательное лечение.

 Антивирусный агент с целью уменьшения вирусной нагрузки

1. Иммуномодулятор для элиминации остаточных количеств вируса

2. DNA-вакцинация с целью индукции выработки anti-HBs

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

ПАтогенез

Персистенция вируса гепатита С (НСV) растягивается на многие годы по типа медленной “ленивой” инфекции.

Основной механизм хронизації НСV является изменчивость вируса, внепеченочная его репликация в моноцитах и прямое цитопатичное действие при слабой иммуногенности вируса. При этом изменчивость вируса гепатита С становится перманентной, а наиболее лабильными являются поверхностные антигены, особенно короткий сегмент Е2/NS1, который служит основой мишенью иммунной атаки. Обновление антигенной структуры в этой зоне проходит неоднократно за одну минуту. Гипервариабельность с особенно большой скоростью мутаций присутствует генотипу 1в. Этим объясняется подавляющая рефрактерність ГС, вызванного данным генотипом к лечению интерфероном.

Вирус гепатита С владеет прямым цитопатичным действием и имеет слабую иммуногенность. Это способствует к замедленной интенсивности Т – клеточным реакциям и к появлению антител в поздние сроки и в значительно низких титрах, а также без вирусонейтрализирующих свойств. Указанные свойства данного вируса содействуют преимущественно развитию хронического гепатита С.

Поскольку иммунитет при гепатите С можно охарактеризовать как полуоптимальный, это способствует возможности реинфекции. Последний факт позволяет оценить иммунитет при НСV как “изолятспецифический”.

Жалобы больных хроническим гепатитом С в типичных случаях немногочисленны. Если жалобы есть (что бывает достаточно редко), то обычно они оказываются неспецифичными, часто преходящими и слабо выраженными . Ведущим симптомом является общая утомляемость. Иногда также отмечаются боли в области правого подреберья, тошнота, рвота и кожный зуд. При клиническом обследовании обнаруживаются гепато- и спленомегалия. Очень редко выявляется желтуха. Уровень трансаминаз значительно колеблется. Их активность обычно превышает нормальные показатели в 1,5-10 раз. У 1/3 больных могут отмечаться преходящие (иногда очень продолжительные) периоды нормальных значений этих ферментов.

Важность дифференциальной диагностики у больных хроническим гепатитом С связана не в последнюю очередь с различными возможностями терапии. Это заболевание необходимо прежде всего дифференцировать: с аутоиммунным гепатитом (АИГ); с алкогольным гепатитом; с первичным склерозирующим холангитом; с метаболическими заболеваниями печени.

Наряду с иммунологическими параметрами важное дифференциально-диагностическое значение имеет гистологическое исследование печени.

Токсический алкогольный гепатит можно заподозрить у ряда больных уже на основании анамнестических данных. Это предположение подтверждается при увеличении среднего объема эритроцитов, положительных результатах CDT-теста, определении у некоторых пациентов повышенной концентрации IgA, а также с помощью гистологического исследования биоптатов печени (выявление телец Маллори). Гистологически иногда трудно отличить хронический гепатит С от первичного склерозирующего холангита. Обнаружение при обследовании признаков холестаза, одновременно существующего хронического воспалительного заболевания кишечника (более чем у 2/3 пациентов), а также антител p-ANCA должно служить основанием для проведения ЭРХПГ с целью уточнения диагноза. В круг дифференциально-диагностического поиска при хроническом вирусном гепатите С необходимо включать и метаболические заболевания печени, в первую очередь наследственный гемохроматоз (НГ). Известно, что у больных с НГ часто встречается ВГС. Это относится и к другим заболеваниям вирусной природы (например, к вирусу гриппа).

Диагноз подтверждается с помощью определения содержания железа в ткани печени. Недавно стало возможным выявление в крови больных мутированного гена НГ. При обнаружении НГ обязательно обследуют родственников пациента.

Хронический вирусный гепатит Д.

Вирус гепатита Д состоит из внешней оболочки, которая включает липиды и HBs Ag и внутренней части, – РНК и белка, который кодирует синтез специфического антигена, – НД Аg.

В патогенезе поражения печени доминирует репликация вируса, в которой важную роль играют две белки р24 ір27. Первый звязанный непосредственно с репликацией, второй педавляет первый. Репликация вируса гепатита Д проходит в присутствии вируса гепатита В. НДV встраивается во внешнюю оболочку НВV, которая состоит из НВs Ag и попадает в ядро гепатоцита и владеет прямым цитопатичным действием на гепатоцит. Кроме того под воздействием вируса Д активируются развитие соединительной ткани в печени, процессы перекисного окисления липидов. Поскольку вирус гепатита Д присутствует в печени и в организме с гепатитом В, то в патогенез включаются и механизмы хронизации гепатита В.

Аутоимунный гепатит .

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.

Как следует из приведенного определения, причина заболевания остается невыясненной, следовательно, понятие “аутоиммунный” характеризует не этиологию, а патогенез. В качестве потенциальных кандидатов на этиологический фактор рассматриваются различные агенты, в частности, вирусы (гепатита С, простого герпеса и др.), однако до настоящего времени не получено убедительных доказательств их причинной роли.

Классификация. По спектру выявляемых аутоантител выделяют АИГ 1-го и 2-го типов (некоторые авторы также выделяют 3-й тип). Тип 1 является преобладающим (85% от общего числа больных), на долю 2-го типа приходится не более 10-15% случаев. Кроме того, у некоторых больных патологический процесс характеризуется наличием биохимических и гистологических черт как АИГ, так и первичного билиарного цирроза (ПБЦ), что дает основание для вынесения их в группу лиц с перекрестным (overlap) синдромом.

Морфология. С гистологической точки зрения АИГ представляет собой воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием портального и перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами, значительной лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, а также в дольках (рис. 1.). Часто в составе инфильтрата имеется значительное количество плазматических клеток. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени. По данным большинства авторов, цирроз обычно имеет черты макронодулярного и нередко формируется на фоне незатухающей активности воспалительного процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Перипортальные гепатоциты могут формировать железистоподобные структуры – розетки.

Рис. 1. Аутоимунный гепатит биоптат печени, окраска г/э, х400. Значительная инфильтрация лимфоидными клетками портального тракта и перипортальной зоны дольки

Патогенез. По современным представлениям, ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции, под воздействием разрешающих факторов, ведущему к появлению “запрещенных” клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов.

Антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов HLA, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Так, гаплотип A1 B8 DR3 выявляется у 62-79% больных по сравнению с 17-23% в контроле. Другим часто встречающимся при АИГ антигеном является DR4, более распространенный в Японии и странах Юго-Восточной Азии. Течение АИГ, ассоциированное с HLA DR4, характеризуется поздним дебютом, частыми системными проявлениями и относительно редкими рецидивами на фоне иммуносупрессии.

Аутоантигены-мишени. При АИГ 1-го типа роль основного аутоантигена принадлежит печеночно-специфическому протеину, главным компонентом которого, выполняющим функцию мишени аутоиммунных реакций, является асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R). Наблюдается сенсибилизация к ASGP-R как антител, так и Т-лимфоцитов, причем титр антител снижается на фоне иммуносупрессивной терапии, а его возрастание предшествует развитию рецидива. При хроническом вирусном гепатите анти-ASGP-R либо не вырабатываются, либо вырабатываются транзиторно и в низком титре.

При АИГ 2-го типа мишенью иммунных реакций служит антиген микросом печени и почек (liver-kidney microsomes, LKM1), основу которого составляет цитохром P450 IID6. В отличие от хронического гепатита С, при котором у 10% больных также вырабатываются анти-LKM1, антитела при АИГ выявляются в высоком титре, характеризуются гомогенностью и реагируют со строго определенными линейными эпитопами. Однако, несмотря на несомненное диагностическое значение, патогенетическая роль анти-LKM1 в развитии АИГ до настоящего времени не ясна.

Антитела к растворимому печеночному антигену (soluble liver antigen, SLA), служащие критерием диагностики АИГ 3-го типа, представляют собой антитела к цитокератинам 8 и 18. Их роль в патогенезе пока не определена.

Дефект иммунорегуляции. В отличие от заболеваний с известной этиологией, причиной аутоиммунных процессов принято считать нарушение взаимодействия субпопуляций лимфоцитов, ведущее к развитию иммунного ответа на антигены собственных тканей. В то же время неясно, является ли данное нарушение первичным или вторичным, возникшим в результате изменения антигенных свойств тканей под воздействием не установленного фактора.

При АИГ наблюдаются:

• дисбаланс CD4/CD8 лимфоцитов в пользу первой субпопуляции;
• увеличение количества Т-хелперов 1-го типа, продуцирующих провоспалительные цитокины (ИФН-g , ИЛ-2, ТНФ-a );
• гиперактивность антителопродуцирующих В-клеток;
• сенсибилизация К-лимфоцитов, осуществляющих антителозависимую клеточную цитотоксичность;
• повышенная экспрессия HLA II класса на поверхности гепатоцитов.

Все это отражает гипериммунный статус организма, реализация которого ведет к повреждению ткани печени.

На основании накопленных к сегодняшнему дню знаний патогенетическую цепь аутоиммунного повреждения печени можно представить следующим образом:

генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунного процесса (ослабление иммунологического надзора над аутореактивными клонами лимфоцитов) ® воздействие не установленного разрешающего фактора ® повышенная экспрессия печеночных аутоантигенов и HLA II класса ® активация аутореактивных клонов Т, В и К-лимфоцитов ® продукция медиаторов воспаления ® повреждение ткани печени и развитие системного воспаления.

Клиническая картина . Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 20 лет. Второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: слабостью, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Наконец, встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д.

Развернутая стадия АИГ характеризуется наличием астенического синдрома, желтухи, лихорадки, артралгий, миалгий, абдоминального дискомфорта, разнообразных кожных высыпаний. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе. При объективном исследовании выявляются “сосудистые звездочки”, ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (еще до применения глюкокортикоидов), болезненное увеличение печени, спленомегалия. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен на животе) и печеночной энцефалопатии (астериксис, печеночный запах изо рта).

АИГ свойственны многообразные системные проявления: кожные васкулиты, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит (в т.ч. имеющий черты люпоидного), тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром.

Лабораторные исследования. В анализах крови выявляют: повышение СОЭ, умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению. Анемия обычно смешанная - гемолитическая и перераспределительная, что подтверждается результатами прямой пробы Кумбса и исследованиями обмена железа.

Билирубин повышен в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции у 83% больных. Трансаминазы могут повышаться в 5-10 и более раз, коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) меньше 1.

Уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно. На фоне высокой активности возможно появление симптомов преходящей печеночной недостаточности: гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса (ПИ), увеличение протромбинового времени.

Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 и более раз, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG.

Нередки неспецифические положительные результаты различных иммуносерологических реакций: выявление антител к бактериям (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Возможно повышение альфа-фетопротеина, коррелирующее с биохимической активностью. На цирротической стадии снижаются показатели синтетической функции печени.

Дифференциальный диагноз. АИГ дифференцируется с группой заболеваний печени с известной этиологией. В первую очередь необходимо исключить острый или хронический вирусный гепатит, для чего выполняется исследование серологических маркеров гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, нуклеиновых кислот вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса

Исследование антител к вирусу гепатита С должно осуществляться с помощью иммуноферментного анализа как минимум второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. Данное требование обусловлено высокой вероятностью получения ложноположительного результата анализа на анти-HCV при применении иммуноферментной системы первого поколения, особенно у больных с выраженной гипергаммаглобулинемией.

В то же время у 11% пациентов, соответствующих критериям АИГ и не отвечающих на иммуносупрессивную терапию или дающих рецидив после отмены кортикостероидов, наблюдается положительный результат полимеразной цепной реакции на HCV RNA, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями. Почти у 90% лиц с данным вариантом HCV инфекции титр SMA и ANA не превышает 1:80.

У больных в возрасте до 40 лет необходимо исследование уровня сывороточного церулоплазмина с целью исключения болезни Вильсона (Вильсона-Коновалова) Анализы на сывороточное железо, трансферрин и ферритин, а также альфа₁-антитрипсин следует выполнить для исключения идиопатического гемохроматоза и альфа1-антитрипсиновой недостаточности соответственно

В некоторых случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с алкогольным гепатитом, для которого не характерны столь выраженные иммунологические сдвиги

Лечение. Отсутствие возможности проведения этиотропного лечения выводят на первый план патогенетическую иммуносупрессивную терапию, основой которой до сегодняшнего дня остаются глюкокортикостероиды (ГКС). Эффективность ГКС при АИГ обусловлена нарушением выработки цитокинов, участвующих во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Показания к лечению АИГ представлены в табл. 1.2.

Таблица 1.2. Показания к лечению аутоиммунного гепатита

Абсолютные	Относительные	Лечение не проводится
Симптомы выражены Неуклонное прогрессирование	Симптомы умеренно выражены или отсутствуют	Бессимптомное течение с небольшими лабораторными изменениями Непереносимость преднизолона и/или азатиоприна в анамнезе
АСТ ≥ 10 норм	АСТ 3-9 норм	АСТ <3 норм
АСТ ≥ 5 норм + g -глобулины ≥ 2 норм	АСТ ≥ 5 норм + g -глобулины <2 норм	Выраженная цитопения
Мостовидные некрозы Мультилобулярные некрозы	Перипортальный гепатит	Портальный гепатит Неактивный цирроз Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе

Необходимость лечения АИГ определяется выраженностью воспалительного синдрома, а не печеночной дисфункции. Так, гипербилирубинемия и снижение ПИ не служат показанием к иммуносупрессии в отсутствие признаков активного воспаления. С другой стороны, наличие цирроза не является противопоказанием к терапии при высокой воспалительной активности.

Препаратами выбора являются преднизолон или метилпреднизолон. Применение последнего сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. Фторированные ГКС (триамцинолон, дексаметазон и др.), несмотря на более высокую активность, хуже переносятся больными преимущественно за счет тяжелой миопатии, развивающейся при длительном приеме.

С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы ГКС, соответственно уменьшение их побочного действия, к терапии нередко добавляется азатиоприн. Азатиоприн является производным 6-меркаптопурина и обладает антипролиферативной активностью. Наиболее серьезными побочными эффектами азатиоприна являются: лейкопения и повышение риска развития злокачественных опухолей. Схемы лечения АИГ приведены в табл. 1.3.

Таблица 1.3. Схемы лечения аутоиммунного гепатита (по W.H.J. Summerskill и соавт.)

Недели лечения	Монотерапия – преднизолон, мг в день	Комбинированная терапия
		преднизолон, мг в день	азатиоприн, мг в день
Первая	60	30	-
Вторая	40	20	50
Третья и четвертая	30	15	50
Пятая и далее	20	10	50
Относительные противопоказания
Преднизолон		Азатиоприн
Постменопауза Остеопороз Диабет Артериальная гипертензия Кушингоид		Беременность Цитопения Злокачественная опухоль
Примечание: Сывороточные уровни билирубина, g -глобулинов и активность АСТ определяются на 3, 6, 9 и 12-й неделях лечения, затем каждые 6 месяцев в течение года, и далее раз в год

Целью лечения является достижение клинической и биохимической ремиссии, которая наблюдается в среднем у 65% больных и является основанием для постепенной отмены иммуносупрессоров (табл. 1.4). Однако прекращение лечения приводит к развитию рецидива у 50% пациентов в течение 6 месяцев, и у 70-86% в течение трех лет. С учетом этого, по данным отдельных исследований, полная отмена иммуносупрессивных препаратов рекомендуется по окончании 4-х летнего курса терапии (K.H.M. Buschenfelde, A.W. Lohse, 2010).

Таблица 1.4. Схемы отмены препаратов при аутоиммунном гепатите

Недели лечения	Монотерапия – преднизолон, мг в день	Комбинированная терапия
		преднизолон, мг в день	азатиоприн, мг в день
Первая	15	7,5	50
Вторая	10	7,5	50
Третья	5	5	50
Четвертая	5	5	25
Пятая	2,5	2,5	25
Шестая	2,5	2,5	25
Седьмая	Отмена	Отмена	Отмена

Условием прекращения иммуносупрессии является исчезновение признаков воспаления в биоптате печени, что наблюдается у 20% больных. У 9% применение любого терапевтического лечения не приводит к достижению даже неполной ремиссии.

Отсутствие достаточного эффекта или плохая переносимость преднизолона и азатиоприна дают основания для попытки назначения других иммуносупрессоров: 6-меркаптопурина, циклофосфамида, циклоспорина или такролимуса. Следует отметить, что последние два препарата, являющиеся селективными блокаторами Т-клеточного звена иммунного ответа, не оправдали в полной мере возлагавшихся на них надежд, что косвенно свидетельствует о многообразии патогенетических механизмов, участвующих в повреждении печени при АИГ.

Определенный эффект дает включение в комплекс лечебных мер урсодеоксихоловой кислоты (урсосана), которая обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов.

Особые трудности вызывает лечение случаев верифицированной HCV-инфекции с выраженным аутоиммунным компонентом. Исследователи клиники Мейо предлагают применение ГКС при титрах ANA или SMA более 1:320. В случае меньшей выраженности аутоиммунного компонента и выявления сывороточной HCV RNA рекомендуется назначение интерферона-a . При этом следует учитывать, что применение интерферона может привести к усугублению аутоиммунных нарушений и ускорить прогрессирование заболевания вплоть до развития острой печеночной недостаточности. С другой стороны, ГКС способны усиливать репликацию вируса за счет подавления механизмов естественной противовирусной резистентности.

Трансплантация печени. Показания к трансплантации печени при АИГ определяются как неэффективностью первичного лечения или множественными рецидивами, так и выраженными побочными эффектами терапии ГКС и цитостатиками: остеопорозом, артериальной гипертензией, эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. Обычно основанием для включения в лист ожидания является наличие признаков декомпенсации цирроза, однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии.

Прогноз трансплантации благоприятный, 5-летняя выживаемость достигает 96%. Рецидив заболевания отмечается редко, хотя возможен.

Прогноз. Современные схемы лечения позволяют рассматривать прогноз больных АИГ как относительно благоприятный. 10-летняя выживаемость составляет в среднем 93%.

Алкогольный гепатит.

Основными патогенетичными механизмами, которые лежат в основе развития алкогольного гепатита есть прямое токсическое действие этанола через активизацию процессов перекисного окисления липидов, в результате чего образуются свобедные радикалы. Одновременно наступает пероксидация мембранных фосфолипидов с повреждением гепатоцитов. С другой стороны, в связи с уменьшением уровня алкогольдегидрогеназы, накапливаются промежуточные продукты метаболизма этанола, в частности ацетальдегид, который действует на гепатоцит.

В развитии хронического алкогольного гепатита определенную роль играют и иммунные механизмы, как откладывание Ig A на синусоидных клетках, снижение количества циркулирующих Т-лимфоцитов, повышение уровня тумор-некротизирующего фактора цитотоксических итерлейкинов.

Медикаментозные и токсические поражения печени .

Гепатотоксини прямого действия (парацетамол, салицилати, метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклин в высоких дозах) приводят к развитию фокального некроза гепатоцитов. Путем интерференции цитотоксического и холестатического влияния предопределено действие на печень анаболических стероидных гормонов, аминазина, хлорпромазина).

За счет аллергических реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа вызывают медикаментозный гепатит противедиабетические препараты (хлорпропамид, букарбан), транквилизаторы, фторотан, оксацилин. В процессе биотрансформации врачебных средств в печени могут образовываться токсические метаболити, способные повреждать гепатоциты и вызывать хронический гепатит.

Классификация.

В МКХ Х пересмотра хронический вирусный гепатит находится в рубрике В 18.

В18.0 – хронический вирусный гепатит В с агентом дельты (вирусом)

В18.2 – хронический вирусный гепатит В без агента (вируса) дельты и хронический вирусный гепатит С

Кроме того, гепатиты классифицируются под рубриками:

К71.3 – токсическое поражение печени по типу хронического персистирующего гепатита

К71.4 – хронический глобулярный гепатит

К73.2 – хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицируемый в других рубриках

К75.2 – неспецифический реактивный гепатит

На данный момент рекомендована этиологическая классификация ХГ, принятая по рекомендациям Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических гепатитов и цирроза, в 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе.

Согласно нее выделяют

· Хронический вирусный гепатит В (ХГВ-НВV)

· Хронический вирусный гепатит Д (ХГД-НДV)

· Хронический вирусный гепатит С (ХГС-НСV)

· Хронический вирусный гепатит, вызванный неидентифицированным или неизвестным (FG).

· Аутоимунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)

· Хронический гепатит неклассифицирован как вирусный или аутоимунный

· Хронический медикаментозный или медикаментозноиндуктированный гепатит

· Токсичный гепатит

· Криптогенный гепатит (не классифицированный иным образом).

· Болезнь недостаточности а1 – антитрипсину

· Первичный билиарный цирроз

· Первичный склерозирующий холангит

· Болезнь Коновалова-Вильсона

Целесообразно на наш взгляд выделить отдельно:

· Хронический алкогольный гепатит.

Н.В. Харченко предложена классификация ХГ, которая базируется на трех критериях: этиологии, степени активности и стадии заболевания. Согласно этой классификации выделяют:

За этиологией и патогенезом:

· Хронический вирусный гепатит В (ХГВ)

· Хронический вирусный гепатит Д (ХГД)

· Хронический вирусный гепатит С (ХГС)

· Неопределенный хронический вирусный гепатит (F,G)

· Аутоимунний гепатит (тип 1,2,3)

· Лекарственно –индуктируемый хронический гепатит

· Токсический гепатит

· Алкогольный гепатит

· Криптогенный гепатит

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

Степень активности, которая определяется тяжестью некротизирующего процесса.

А) минимальная

Б) умеренная

В) выраженная

Стадия, которая определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени:

0 – фиброз отсутствует

1 –слабовыраженный перипортальний фиброз

2 –умеренный фиброз с портальными септами

3 –выраженный фиброз из порто-центральными септами

4 –цирроз печенки

Для оценки степени активности ХГ используются также уровень в крови АЛАТ; клинические данные:

· минимальная активность – АлАТ меньше трех норм

· средняя активность – АлАТ от 3 до 10 норм

· тяжелое течение - АлАТ>10 норм.

Клиника.

Хронический вирусный гепатит В

Он протекает в две фазы: репликации и интерграции.

В случае репликации в клинической картине есть следующие синдромы и симптомы:

Астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, нервозность, плохое настроение, потеря массы тела от 2 –3 до 5 –10 кг

Болевой синдром (боли локализируются в правом подреберье постоянные, ноющие, усиливаются после физических нагрузок, иногда боли интенсивные. В отдельных случаях может иметь место лишь ощущение тяжести в правом подреберье.

Диспепсический синдром может быть разной степени выраженности и проявляться постоянной или тразиторной тошнотой, здутием живота, неустойчивым стулом.

Симптом гепатомегалии в фазу репликации проявляется ее увеличением на 3 –7 см, при этом печень умеренно плотна, край ее заострен, при пальпации болезненна. Спленомегалии, как правило не бывает.

Синдром малой печёночной недостаточности проявляется сонливостью, выраженной кровоточивостью слизистых, сосудистыми звездочками, гипоальбуминемией, снижением уровня протромбина и протромбинового индекса.

Синдром холестаза. В части больных при вирусном гепатите В имеет место синдром холестаза, который проявляется транзиторным зудом кожи, повышением уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфостазы, гамма-глутамилтрансферазы в крови.

Синдром внепеченочных проявлений характеризуется болями в суставах, мышцах при отсутствии их припухлости и деформаций, нарушением половой функции (аменореей, снижением либидо, гинекомастией), гломерулонефритом.

Рис. Гинекомастия у больного.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Нередко в фазе репликации при хроническом вирусном гепатите В имеет место мезенхимально-воспалительный синдром, который проявляется гипергаммаглобулинемиєй, гипоальбуминемией повышением уровня тимоловой пробы, поликлональной гиперимуноглобулинемией.

Фаза интеграции.

В фазе интеграции никаких клинических проявлений гепатита может не быть. Вместе с тем в части больных наблюдается умеренные признаки астеничного, диспепсического и болевого синдромов, остается незначительная гепатомегалия и проявления синдрома цитолиза (АлАТ превышает норму в 1,5-2 раза) и мезенхимально- воспалительного.

Хронический вирусный гепатит С

При вирусном гепатите С выделяют три фазы: острую, латентную и фазу реактивации.

Острая фаза

Острая фаза диагностируется лишь в части больных, а в ряде случаев не диагностируется Для нее характерны умеренно выраженные следующие синдромы:

Астеничный синдром и гепатомегалии. Среди проявлений астеничного синдрома: анорексия, слабость, недомогание.

Диспепсический синдром. Высокоинформативным является значительное повышение уровня АлАТ, который превышает норму в 5 и больше раз и регистрируется в течение 1,5-2 месяцев. Нередко повышение АлАТ может быть в виде повторных пиков. При слабо выраженной активности процесса подъем уровня АлАТ не превышает норму в 1,5-3 раза, но имеет волнообразный характер.

Синдром холестаза, что проявляется повышением гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. При этом уровень билирубина, альбумина и протромбиновый индекс остаются в пределах нормы. Еще одной особенностью, характерной для вирусного гепатита С, является тот факт, что специфические антитела, к вирусу гепатита С появляется через 1-2 месяца после повышения АлАТ.

Другой особенностью острой фазы являются внепеченочные проявления, как узелковый периартериит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хронический гломерулонефрит, васкулиты и другие, что нередко маскируют печеночные проявления. Длительность острой фазы – 1-2 месяца.

Латентная фаза

В латентной фазе уменьшаются или исчезают признаки астенического и диспепсического синдромов, желтуха, но остается гепатомегалия. Также наблюдается повышение уровня АлАТ, который превышает норму в 2-3 раза. При наличии поражения других органов и систем длительность латентной фазы сокращается. Среди внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции могут быть эндокринные (гипер- или гипотиреоз, аутоимунный тиреоидит, сахарный диабет). Кожные (дерматомиозит, крапивница, красный плоский лишай, мультиформная еритема, некротизирующий васкулит), повреждения глаз (увеит язвенный кератит), почечные (гломерулонефрит), гематологические (смешанная криоглобулинемия, тромбоцитопения, апластическая анемия, нехеджинская в-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема), артриты, артралгии, узелковый периартериит.

Фаза реактивации

Фаза реактивации характеризуется усилением инфекционного процесса. При этом в клинической картине заостряются признаки астеничного синдрома (возникает быстрая утомляемость, слабость, прогрессирует снижение работоспособности, нарушается сон, снижается аппетит, ощущается тяжесть в правом подреберье, снижается масса тела.

Характерным в фазе реактивации есть гепато-лиенальный синдром, который проявляется значительным увеличением и уплотнением печени и умеренным, – селезенки. Часто отмечается волнообразный синдром гиерферментемии с более значительным повышением АлАТ в начале фазы реактивации. Одновременно заостряются признаки внепеченочных проявлений – мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, васкулита, апластической анемии и других.

Иногда фаза реактивации может проявиться лишь цитолитическим синдромом (“биохимическое” обострение), хотя уровень АлАТ в фазе реактивації ниже, чем в остром периоде.

У наркоманов, а также в незначительной части других пациентов фазності процесса не бывает, синдром хронического гепатита имеет место уже из первых 6 месяцев. Латентная фаза у тяжелых больных отсутствует.

Хронический вирусный гепатит D.

Поскольку вирусный гепатит Д является суперинфекцией и характеризуется цитопатогенным эффектом, патологический процесс протекает в одной активной фазе.

В большинстве больных клиника ХВГ-Д проявляется тяжелым астеническим синдромом (выраженной слабостью, сонливостью днем и бессонницей ночью, дефицитом массы тела), синдромом печеночной недостаточности (гипоальбуминемия, кровоточивость, снижение уровня протромбина), синдром холестаза (зуд кожи, желтуха). Гепатомегалия сначала выраженная, а при высокой степени активности размеры печенки могут уменьшаться.

Для ХВГ-Д также характерны и внепеченочные проявления. Отмечается постоянное повышение активности трансаминаз, выражены биохимические проявления синдрома холестаза. Умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, повышение показателя тимолової пробы, увеличение ШОЕ при ХВГ-Д свидетельствуют о присоединении мезенхимально-воспалительного синдрома.

Присоединение НДV приводит к прогрессирующему течению заболевания с быстрым развитием цирроза печени.

Аутоимунный гепатит.(АГ).

Заболевание более часто развивается у женщин, девочек в возрасте от 2 до 14 лет (ІІ тип). Клинические проявления при аутоимунном гепатите разнообразны – от бессимптомного к тяжелому, иногда фульминантного с наличием или без внепеченочных проявлений. Нередко заболевание возникает латентно, проявляясь признаками астенического и умеренно выраженного болевого синдрома.

Аутоимунний гепатит может начинаться с внепеченочных проявлений, как лихорадка, васкулиты, артралгии и артриты, аутоимунный тиреедит, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия, лимфоаденопатия, фиброзирующий альвеолит, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет

При обзоре больных аутоимунним гепатитом на шее, лице, руках нередко обнаруживаются сосудистые звездочки, на бедрах, брюшной стенке – стрии, наблюдается, гирсутизм, кушингоидный тип лица.

Рис. Сосудистые звездочки на коже.

Очень характерной для АГ есть значительная гепатомегалия с непропорциональным увеличением левой доли в сочетании со спленомегалией без признаков портальной гипертензии. Печень при этом – плотной консистенции. Также характерным для аутоимунного гепатита является синдром желтухи, при умеренной гипербилирубинемии.

Синдром эндокринных нарушений, кроме гирсутизма, стрий, акне проявляется при данном варианте ХГ снижением половой функции, аминореей.

Еще одним маркером АГ является геморрагический синдром, который характеризуется нормацитарной, нормохромной, гемолитической, а иногда и постгеморрагической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. В отдельных случаях регистрируется гиперэозинофильный синдром.

Из клинико–биохимических синдромов поражения печени для АГ характерны цитолитический (активность сывороточных трансаминаз превышает норму в 5-10 раз), мезенхимально-воспалительный (гипергамма-глобулинемия больше 18г/л, поликлональная гипериммуноглобулинемия); умеренно выражен синдром холестаза (уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы повышаются в 1,5-3 раза по сравнению с показателями в здоровых). В зависимости от профиля антител и отдельных клинических проявлений необходимо выделять три типа АГ

АГ первого типа составляет 85% всех случаев заболевания, отмечается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает старших людей, в клинической картине реже есть внепеченочные проявления. Для него характерный более благоприятный прогноз. В крови находят антитела для ДНК, гладкой мускулатуре, в частности к актину, печеночно-растворимому антигену

АГ второго типа чаще встречается у людей молодого возраста (от 2 до 14 лет), девочек, нередко совмещается из витилиго, сахарным диабетом, тиреоидитом. Для данного типа аутоиммунного гепатита характерно фульминантное течение. Лечение кортикостероидами дает позитивный эффект. Признаками этого варианта АГ является наличие антител к печеночно-почечному микросомальному антигену и цитохрому Р-450.

АГ третьего типа наблюдается у людей младшего возраста. При этом обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре, но могут также регистрироваться и антинуклеарные и антитела к растворимому печеночному антигену.

Третий тип АГ выделяется не всеми клиницистами.

Клиника токсических поражений печени.

При отравлении хлорируемыми углеводородами развиваются: синдром поражения центральной нервной системы, который проявляется головными болями, сонливостью, слабостью; диспепсическим синдромом, который характеризуется тошнотой, рвотой, диареей; болевым, для которого характерны постоянные тупые боли в правом подреберье, гепатомегалией.

В поздних стадиях развивается синдром хронической почечной недостаточности, который проявляется слабостью, снижением аппетита, олигоурией. Одновременно имеют место признаки синдрома цитолиза (активность АлАТ повышается в 3-4 раза), снижается белковосинтетическая функция печени (снижается уровень альбумина, гипопротромбинемия, кровотечения), незначительно выражен синдром холестаза (уровень щелочной фосфатазы не превышает норму больше чем в 1,5-2 раза)

При хронической интоксикации тринитротолуолом характерным является геморрагический синдром, асцит, гепатомагелия, поражение периферических нервов.

Медикаментозные повреждения печенки вызывают разнообразную клиническую картину, которая определяется механизмом токсичного влияния на структурные компоненти печенки. Чаще всего отмечается умеренная гепатомегалия, разной степени синдромы цитолізу и холестазу. Последний характерный при токсичном влиянии на печенку оральных контрацептивов, метилтестерону, стероидов, циклоспорину

Под воздействием сульфаниламидов, аспирину, противоопухолевых препаратов одновременно развиваются синдром цытолизу и холестаза. Присоединение к ним мезенхимально-воспалительного синдрома по типу аутоимунного характерное для повреждений печенки изониазидом, метилдопа, нитрофуранами

Хронический алькогольний гепатит.

В клинической картине хронического алкогольного гепатита преобладает диснепсичный синдром (тошноты, блевоты, пронос, стеаторея), болевий (боли в верхнем правом квадрате живота), гепатомгалии (печенка увеличена в размерах, плотная преимущественно за счет левой доли), умеренно спленомегалия, синдром печеночной энцефалопатии (эйфория, притеснение сознания, неадекватность поведения, тремор конечностей, ладонная эритема, кожные телеангиектазии. В поздних стадиях присоеденяються холестатичний синдром, анемия, повышение ШОЕ и оттечно-асцытичний.

Рис. Гиперемия ладоней у больного.

Появление последнего является неблагоприятным признаком хронического алкогольного гепатита. Желтуха отмечается в 50% пациентов. В отдельных случаях при хроническом алькогольному гепатите развивается геморрагический синдром

Диагностика хронических гепатитов (ХГ).

Педобие клинической картины всех вирусных гепатитов на начальных этапах делает проблему уточення этиологии отдельных форм данного заболевания чрезвычайно актуальной. На данный момент в решении этой проблемы все большего значения приобретает лабораторная диагностика, какая занимаєт центральное место в подтверждении диагноза ХВГ. Как было отмечено при описании клинической картины хронического вирусного гепатита В, при нем имеет место цитолитичный синдром, основным маркером, какого является повышением активности трасаминаз в сироватке крови, преимущественно АлаТ. В зависимости от уровня ее повышения необходимо выделить минимальную степень активности – АлаТ повышения в 1,5-3 разы, средняя степень – в 3-10 раз и высокую степень – 8-10 и больше раз.

ХВГВ можно также заподозрить при повышении индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома. В частности при этом повышении показатели тимоловой пробы, гама-глобулинов не более чем в 1,5 разы выше нормы, имеет место поликлональная гиперимунноглобулинемия, снижение количества Т- лимфоцитов.

В интересах хронического поражения печенки свидетельствует нарушение белково-синтетической функции гепатоцитов, что проявляется снижение уровня альбуминов, протромбіну и протромбинового индексу, падениям активности холинестеразы (последняя определяется лишь в специализированных заведениях).

Кое-что реже маркером ХВГВ является синдром внутрипеченочного холестазу, маркерами которого является повышение активности щелочной фосфатазы, небольше 1,5 – 2-х норм, гамаглютамилтранспептидазы, коньюгованого билирубину, который регистрируется в 7% пациентов (К.П. Майер, 1999). При проведении общего анализа крови в интересах ХГ свидетельствуют анемия, лимфопения, ускоренная ШОЕ.

Иммунологическое исследование крови у больных на ХВГВ позволяет обнаружить увеличение количества иммуноглобулинов, циркулюючих иммунных комплексов (ЦІК) снижения количества Т – лимфоцытов. Ультразвуковое исследование печенки при хронических вирусных гепатитах специфических признаков не обнаруживает. В частности отмечается снижение ехотвердости печенки, увеличения ее размеров.

В связи с неспецифичностью лабораторных, биохимических, инструментальных методов диагностики вирусного гепатита, особенного значения приобретает серодиагностика.

Маркеры вирусов гепатитов В, С, Д, что оказываются в разные фазы инфекции

HBV			HCV				HDV
Фаза репликации	Фаза интеграции вируса	Латентная фаза		Фаза реактивації		Активная фаза
HBe Ag HBs Ag Анти-HBc- IGM DNA-HBV	HBs Ag Анти-HBc- IGG Анти-Hbe Анти-HBs	Анти-HCV- IGG Анти-HCV- RNA			Анти-HCV- IGM HCV-RNA	RHA-NDS Анти-HDV- IGM HBs Ag Анти-HBV- IGM

Анти-HBs-маркер, который свидетельствует как о раньше перенесенную инфекцию, так и о наличии поствакцинальных антител.

Еще к пику повышения активности Алат в фазу репликации вируса гепатита В в крови появляются антитела *-анти-НВcІgМ, даже при отсутствии НВsAg. В фазу так называемого окна после исчезновения НвsAg и к появлению других маркеров репликации вируса В (анти – НВs, анты – Нвс, анты – Нвс ІgС) анти – Нвс ІgМ является единственным серологичным маркером НВV-инфекции.

О выраженности репликативної активности свидетельствует выявление НВeАg, которое является маркером ее высокой степени. Таким образом серологичными маркерами фазы репликации вируса гепатита В есть НВАg, НВсАвІgM, НвsAg; ДНК НВV. Появление в сыворотке крови антител к Нвс (анты – Нвс) благоприятный признак заболевания, которое свидетельствует о снижении активности репликации вируса.

Маркерами фазы интеграции вирусного гепатита В есть наличие в крови НВsAg, Нвс Ав Іg G отсутствие вирусной ДНК- полимеразы ; ДНК- вируса; появление Нвс Ав.

Вирусный гепатит С.

Основными маркерами НСV являются антитела класса ІgM к соr-протеину НСV – анты – НСV ІgM, который оказывается в 50-80% больных в период заострения и является маркером фазы репликации НСV. Кроме того, критерием данной фазы служат выявления в крови НСV Іg G и анты –НСV-NS4

Для хронического вирусного гепатита С характерные повторные пики повышения уровня АЛАТ с превышением нормы больше чем в 5 раз. Информативным является выявление соотношения между количественными показателями ІgG/ІgМ, которое при НСV_1.

В латентную фазу характерная умеренная гиперферментымия (уровень Алат не превышает норму в 2-3 разы). Антитела к НСV ІgМ в латентную фазу в крови не оказываются.

В фазу реактивации серологичными маркерами является повторное появление в крови анти-НСV-ІgМ и анти-НСV-NS4

Вирусный гепатит D

Об инфицировании вирусом гепатита Д свидетельствует выявление в крови антител к НDАg класса ІgG –анти НDV IGG и антител к НД Аg классу Іg – анты НDV Іg. Установлено, при коинфекции титр анти-НDV ІgG не очень высок, тогда как при суперинфекции они оказываются в высших концентрациях.

При хронизации патологического процесса в печени анти-НDVІg постоянно оказываются в высоких титрах. При всех вариантах НDV-ко- и суперинфекции метедом полимеразной цепной реакции в крови оказывается РНК НDV.

Аутоимунний гепатит (АГ).

Международная группа по изучению аутоимунного гепатита предложила диагностические критерии этого заболевания, которые позволяют выставить диагноз определенного или достоверного варианта данной патологии.

В интересах явного АГ свидетельствуют:

а) отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксичних лекарств, злоупотребления алкоголем;

б) отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;

в) повышение уровня г-глобулинов и Іg G больше чем в 1,5 разы по сравнению с нормой

г) титры АNA, SMA и ZKM-1 выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей;

д) значительное повышение активности Асат, Алат и меньше выраженое повышение щелочной фосфатазы.

Хронический алкогольный гепатит.

Хронический алкогольный гепатит характеризуется:

а) высокой активностью в крови г-глютамилтранснептидаз ы

б) повышением в крови иммуноглобулина класса А

в) повышение аспарагиновой аминотрансферазы

г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) с преобладанием нейтрофилов

д) повышением ШОЄ

е) баллонной дистрофией гепатоцытов в виде их набухания увеличением размеров, просветлениям цитоплазмы

ж) наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина (тельца Меллори)

ж) воспалительная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и лимфоцитами печеночных частиц.

Дифференциальный диагноз.

Клиническую картину, характерную для хронических гепатитов с наличием тех или иных синдромов и симптомов, могут иметь следующие заболевания:

В пользу рака печени свидетельствуют выявление очаговых образований при ультразвуковом исследовании печени и компьютерной томографии, позитивная реакция на б-фетопротеин (выше 1000нг/мл), проведение лапароскопии. Часто они остаются бессимптомными и оказываются случайно при обследовании, операциях.

Непаразитарные кисты и эхинокок печени. Часто такие больные жалуются на дискомфорт в верхней половине живота, ощущения тяжести в правом подреберье, наличиие гепатомегалии. Вместе с тем, мало изменяются функциональные пробы печени (на поздних стадиях иногда находят нарушение ее синтетической функции, диспротеинемию. Отсутствуют также иммунологические маркеры вирусных гепатитов в крови, не находят органоспецифических антител, в анамнезе нет указаний на прием алкоголя. Нередко поликистоз печени совмещается с поликистозом почек, поджелудочной железы. При подозрении на ехинококкоз печени часто находят высокое стояние диафрагмы, обызвествления стенок кист при рентгенологическом исследовании печени. Сканирование этого органа обнаруживает дефекты накопления радионуклидов в определенных зонах. При постановке диагноза ехинококкоза печени помогает проведение серологических реакций гемаглютынации и Каццони, при которых обнаруживаются специфические антитела.

Ку-гарячка. При ней в большинстве случаев оказывается умеренная гепатомегалия, желтуха, незначительное повышение активности трансаминаз и уровня билирубина. Вместе с тем для Ку-гарячки характерно повышение температуры, выраженные головные боли, общая слабость, интерстициальная пневмония. Решающей для дифференциального диагноза есть биопсия печени и выявления в биоптате диффузных гранулематозных изменений. Диагноз Ку-гарячки, также можно подтвердить обнаружив в биоптатах риккетсии с помощью реакции флюоресценции, а также серологическим метедом – в реакции связывания комплемента.

Токсоплазмоз. Одной из клинических форм токсоплазмоза есть поражение печени без увеличения периферических лимфоузлов. При этом имеет место стойкая гепатомегалия, в крови обнаруживают антитела Ig М, повышения содержания общего билирубина и активности трансаминаз. Вместе с тем при токсоплазмозе нередко определяется лимфаденопатия, лихорадка, колебание повышенного количества лейкоцитов от умеренных цифр к значительным. Ведущим для диагностики токсоплазмоза является сывороточный цветной тест по Сабин-Фельдману, метод непрямой иммунофлюоресценции и реакция прямой гемаглютинации, а также тест ЕL и SA.

Синдром Жильбера - наследственное заболевание, которое проявляется эпизодами желтухи, обусловленными повышением содержания непрямого (неконъюгированного) билирубина в сыворотке крови.

При этом синдроме наблюдается снижение активности фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) печени. В большинстве случаев проявления синдрома Жильбера развиваются у пациентов в возрасте 12-30 лет.

Что надо знать о синдроме Жильбера?

Впервые синдром Жильбера был описан в 1901 г. французскими терапевтами Augustine Gilbert и Pierre Lereboullet.

Синдром Жильбера - наследственное заболевание. Дефектный ген расположен на 2-й хромосоме.

В мире частота возникновения синдрома Жильбера составляет 0,5-10%.

Синдром Жильбера чаще развивается у мужчин, чем у женщин - (2-7):1.

В большинстве случаев признаки синдрома Жильбера развиваются у пациентов в возрасте 12-30 лет.

Синдрома Жильбера проявляется эпизодами желтухи, которые возникают внезапно и самостоятельно разрешаются. Эти эпизоды могут провоцироваться обезвоживанием, приемом алкоголя, голоданием, менструациями (у женщин), стрессовыми ситуациями, повышенными физическими нагрузками, инфекциями. Больные жалуются на усталость и чувство дискомфорта в брюшной полости.

Диагностика синдрома Жильбера основана на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях, результатах лабораторных методов исследований ( общий , биохимический анализы крови , провокационные тесты). Содержание непрямого (неконъюгированного) билирубина в сыворотке крови может возрастать до 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л). Однако у многих пациентов этот показатель не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л). В 30% случаев содержание билирубина остается в пределах нормальных значений.

Для лечения обострений заболевания применяются препараты ( фенобарбитал , зиксорин), приводящие к повышению активности фермента УДФГТ.

Синдром Жильбера - наследственное заболевание. Дефектный ген расположен на 2-й хромосоме.

Синдром Жильбера обусловлен снижением активности (до 30% от нормы) печеночного фермента УДФГТ. В результате печеночные клетки не могут преобразовывать непрямой билирубин в прямой, поэтому его выведение из печени с желчью затрудняется.

В печени пациентов с синдромом Жильбера могут выявляться скопления пылевидного золотисто-коричневого пигмента липофусцина.

В большинстве случаев проявления синдрома Жильбера возникают у пациентов в возрасте старше 12-30 лет. У некоторых больных заболевание начинается после перенесенного острого вирусного гепатита.

Течение болезни волнообразное. Для него характерны желтуха , ксантелазмы век (плоские бляшки лимонно-желтого цвета, располагающиеся обычно у внутреннего угла верхнего века).

Интенсивность желтухи различная: от легкой желтушности склер до резко выраженной желтухи кожи и слизистых оболочек. Эпизоды желтухи у пациентов возникают внезапно и самостоятельно разрешаются. Эти эпизоды могут провоцироваться обезвоживанием, приемом алкоголя, голоданием, менструациями (у женщин), стрессовыми ситуациями, повышенными физическими нагрузками, инфекциями.

Желтуха может усиливаться после приема некоторых лекарственных препаратов: анаболических стероидов , глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия , ампициллина , кофеина , этинилэстрадиола , парацетамола .

У пациентов могут наблюдаться тяжесть в правом подреберье. Больные жалуются на усталость, чувство дискомфорта в брюшной полости, повышение температуры тела. В 20% случаев при синдроме Жильбера обнаруживается увеличение печени. В 30% случаев у пациентов с синдромом Жильбера обнаруживается холецистит.У пациентов с синдромом Жильбера повышен риск возникновения камней в желчном пузыре. У ряда больных имеется дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; в 12,5% случаев выявляется хронический гепатит алкогольной или вирусной природы.

Примерно 30% пациентов не предъявляют никаких желоб.

Синдром Жильбера можно заподозрить, если у пациентов, начиная с возраста 12-30 лет, эпизоды желтухи (различной интенсивности) возникают после инфекций, приема алкоголя, обезвоживания, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, во время менструаций (у женщин).

Необходимо обращать внимание на возраст появления признаков синдрома Жильбера (как правило, возникают в возрасте 12 -30 лет), пол больного (этот синдром в 2-7 раз чаще развивается у мужчин), а также наличие эпизодов желтух у ближайших родственников пациента (болезнь наследственная).

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови.

При синдроме Жильбера может повышаться содержание гемоглобина (более 160 г/л); у 15% пациентов выявляется ретикулоцитоз; в 12% случаев наблюдается снижение осмотической стойкости эритроцитов.

Биохимический анализ крови.

Основным биохимическим признаком заболевания является неконъюгированная гипербилирубинемия со значительным преобладанием непрямой фракции. Содержание прямого билирубина составляет менее 20%.

Содержание билирубина в сыворотке крови у пациентов с синдромом Жильбера находится в пределах 2-5 мг/дл (34,2-85,5 мкмоль/л). Иногда он может достигать 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л). Такое повышение наблюдается при присоединении интеркуррентных инфекций, употреблении алкоголя, после травм. В большинстве случаев содержание билирубина в сыворотке крови не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л).

У 30% пациентов показатели билирубина остаются в пределах нормальных значений.

Другие биохимические параметры ( общий белок и белковые фракции, аминотрансферазы ( АСТ , АЛТ ), холестерин , показатели тимоловой пробы), отражающие функцию печени, не изменены. У пациентов с семейными формами синдрома Жильбера могут быть повышена активность щелочной фосфатазы .

При синдроме Жильбера активность лактатдегидрогеназы остается нормальным, а у пациентов с гемолизом можно выявить увеличение показателей лактатдегидрогеназы.

Генетическое тестирование.

Методом полимеразной цепной реакции можно выявить полиморфизм промоторного участка ТАТАА гена UGT1A1 (1q21 q23), который кодирует фермент УДФГТ.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковая холецистография

При ультразвуковой холецистографии можно выявить дискинезию желчного пузыря по гипер- (в 20,7% случаев) и гипомоторному (в 50% случаев) типу.

Нормальная функция желчного пузыря отмечается у 29,3% больных.

Дуоденальное зондирование

При дуоденальном зондировании выявляются нарушения функции сфинктера Одди: гипо- (в 39, 7% случаев) либо гипертонус (у 34,5% больных). У 96% больных обнаруживаются изменения биохимического состава желчи.

 Биопсия печени

Проводится чрескожная печеночная биопсия. Иногда в биоптатах не обнаруживаются патологические изменения.

Биопатат печени пациента с синдромом Жильбера и лекартвенно-индуцированным гепатитом.

В биопататах печени при синдромоме Жильбера визуализируются следующие изменения:

Наличие значительного количества гранулоцитов, расположенных перипортально.

Гепатоцеллюлярный интрацитоплазматический отек и микротромбы в желчных протоках.

В некоторых случаях выявляются скопления лимфоцитов, отложение пылевидного золотисто-коричневого пигмента липофусцина преимущественно в центре долек.

Гиперплазия гладкой цитоплазматической сети гепатоцитов.

Дополнительные методы исследования

Разработаны специальные тесты для диагностики синдрома Жильбера. Они проводятся для уточнения диагноза в тех случаях, когда у пациента отмечаются редкие эпизоды неконъюгированной гипербилирубинемии, а результаты других лабораторных тестов остаются в пределах нормы.

Тест с голоданием.

При синдроме Жильбера голодание существенно влияет на повышение содержания билирубина в сыворотке. Так, ограничение калорийности пищи до 400 ккал/сут или голодание в течение двух суток приводят к увеличению показателя неконъюгированного билирубина в крови в 2-3 раза. Неконъюгированный билирубин сыворотки крови определяется натощак, в первый день пробы и спустя 48 часов. При его увеличении на 50-100% проба считается положительной.

Необходимо помнить, что аналогичные результаты пробы могут наблюдаться у пациентов с гемолизом и хроническими заболеваниями печени.

 Проба с никотиновой кислотой.

Внутривенное введение 50 мг никотиновой кислоты способствует увеличению уровня неконъюгированного билирубина в крови в 2-3 раза в течение 3 часов. Это происходит за счет повышения осмотической стойкости эритроцитов; транзиторного угнетения активности УДФГТ, усиления продукции билирубина в селезенке.

Результаты теста могут быть положительными не только при синдроме Жильбера, но и у здоровых людей, а также у пациентов с гемолизом или хроническими заболеваниями печени.

Проба с фенобарбиталом.

Прием фенобарбитала в дозе 3 мг/кг/сут в течение 5 дней при синдроме Жильбера инициирует снижение уровня неконъюгированного билирубина в крови.

 Рифампициновый тест.

После введения 900 мг рифампицина у пациентов с синдромом Жильбера содержание неконъюгированного билирубина в крови повышается.

Тонкослойная хроматография.

У пациентов с гемолизом или при хронических заболеваниях печени доля неконъюгированного билирубина в крови меньше, чем у больных синдромом Жильбера. Кроме того, с помощью этого метода можно выявить увеличение соотношения моноглюкуронида билирубина к глюкурониду (за счет угнетения активности УДФГТ).

Введение радиоктивного изотопа хрома.

Применяется для оценки периода жизни эритроцитов. Примерно у 60% пациентов с синдромом Жильбера повышена продукция гема в печени. Поэтому неконъюгированная гипербилирубинемия у этих больных вызвана как снижением уровня экскреции билирубина, так и его усиленной продукцией, а последняя, в свою очередь, обусловлена ускорением метаболизма эритроцитов или гема.

 Оценка клиренса лекарственных препаратов.

Примерно у 30% пациентов с синдромом Жильбера нарушен клиренс бромсульфофталеина, индоцианина зеленого, свободных жирных кислот.

Выраженность нарушений клиренса парацетамола может быть различной. У некоторых больных метаболизм этого препарата не меняется.

· Как лечат синдром Жильбера?

При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано со снижением активности фермента УДФГТ в печени. Поэтому для лечения обострений заболевания применяются препараты, приводящие к индукции активности этого энзима, осуществляющего конъюгацию билирубина.

При возникновении эпизодов желтухи (неконъюгированной гипербилирубинемии) при синдроме Жильбера применяются:

фенобарбитал (Люминал) - внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут.

зиксорин (Флумецинол, Синклит) - взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 - 0,6 г (4 - 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.

Профилактика синдрома Жильбера

Специфические профилактические меры не существуют. Однако больные должны знать о факторах, способных спровоцировать эпизоды желтух. К ним относятся: прием алкоголя, обезвоживание, голодание, стрессовые ситуации, значительные физические нагрузки. Больные должны избегать приема некоторых лекарственных препаратов, которые могут приводить к усилению желтухи: анаболических стероидов , глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола .

Важно своевременно диагностировать и лечить инфекции, которые приводят к учащению эпизодов желтухи.

Заболевание наследственное. Поэтому семейные пары, страдающие этим заболеванием, должны проконсультироваться у генетика перед планированием беременности.

Прогноз благоприятный. Заболевание имеет доброкачественный характер, не влияет на продолжительность жизни пациентов. Прогрессирования симптоматики не наблюдается.

Синдромы Дабин-Джонсона и Ротора. Как и при ХГ у таких больных имеет место гепатомегалия, периедически появляется темная моча, интермиттирующая желтуха. В отличие больных с ХГ синдром Дастина-Джонсона и Ротора чаще отмечается у мужчин, для них характерна стойка общая слабость, утомляемость, при отсутствии измененных показателей, которые характеризуют синдром цитолиза, холестаза и мезенхимально- воспалительного. В крови повышен уровень конъюгированного (прямого) и неконъюгированного непрямого билирубина, в соответствии 10-20 и 8.4 - 130.0 мкмоль/л.

Ведущим является проведение лапароскопии, которая обнаруживает при синдроме Дастина-Джонсона черно-коричневый цвет печени, а при синдроме Ротора – цвет печени не изменяется.

Еще одним диагностическим тестом является отсутствие контрастирования желчевыводящих путей после внутривенной холангиографии на фоне отрицательных признаков холестаза.

Лечение.

В значительной степени определяется этиологическими факторами, вариантами течения болезни и фазами вирусной инфекции.

Лечение вирусного гепатита В в фазе репликации вируса.

1.Постельный режим с пребыванием в стационаре.

2. Диета №5, которая содержит 450г углеводов, 100г белков и 80г жиров, её энергетическая ценность равняется 2800-3000 ккал.

При серологическом педтверждении фазы репликации вируса назначаются препараты интерферона. Среди факторов, на основе которых можно предусмотреть стойкий терапевтический эффект на интерферонотерапию, есть уровень АлАТ, который превышает норму в 2 и больше раз; короткий анамнез заболевания; уровень НВV DNA выше 200рg/ml; отсутствие в анамнезе данных о приеме иммуносуппрессоров, наличии гистологических признаков активности, наличии желтушной формы острого вирусного гепатита в анамнезе, отсутствие заболеваний сопутствующих органов.

Существует несколько схем интерферотерапии:

1.Альфа-интерферон по 10-15млн ед 3 раза в неделю на протяжении 3 месяцев с последующей педдерживающей дозой – 5-10млн ед, еще на протяжении 6 месяцев (О. Бабак;2009)

2.Альфа-интерферон по 5млн ед ежедневно или по 10 мл ед 3 раза в неделю на протяжении 16-24 недель (М. Ю. Надинская, , Н.В.Харченко,)

3.Альфа-интерферон (интрон-А) по 3-10млн ед в течение 12 месяцев

4.реаферон (рекомбинантный б -интерферон –2а) по 3мл ед 3 раза в неделю в течение 3-4 месяцев

5.А. Змизгова, С. Максимов рекомендуют длительные (от 6 до 8-12 месяцев) курсы интерферонотерапии (реафероном, егифероном, человеческим лейкоцитарным интерфероном в дозе 2-3млн ед в/мышечно 2 раза в неделю

6. Кроме названных препаратов для лечения МИНГ могут использоваться также другие препараты интерферона-альфаферон (Италия), бетаферон (в-1 Германия), виферон (б-2, Россия), веллферон (dn-1, Великобритания), лаферон (Украина) по 5млн МЕ ежедневно и по 9-10млн МО 3 раза в неделю.

С целью повышения эффективности интерферонотерапии при вирусном гепатите В О.Я. Бабак и соавт.(2009) рекомендуют ее сочетание с парентерельным введением ессенциале по 5-10мл в/в. Кроме того, таким больным к проведению серодиагностики назначается базисная терапия, которая включает в/в капельно неодез (макредез) по 200-300мл (7-10 дней); 5% раствор глюкозы 250мл (7-10 дней), лактулоза по 30-40мл/сут в течение месяца.

В случаях высокой и умеренной активности процесса в печени при гепатите В и отсутствию эффекта от интерферонотерапии О. Я. Бабак и соавт.(2008) назначают комбинированную терапию, начиная ее с пульс- терапии преднизолоном (0.6мг/кг массы тела) 2 недели, постепенно снижая дозу к 0.45мг/кг (третью) и к 0.25мг/кг (четвертую) с перерывом на 2 недели. После этого рекомендовано назначение интерферона по 10 мл ед 3 раза в неделю.

Лечение вирусного гепатита В

в фазе интеграции вируса.

При гепатите В показана диета 5, гептрал по 5-10мл в/в, или по 400-800мг внутрь, и комплексная витаминотерапия (кокарбоксилаза по 0.5г 1 раз в сутки, витамин В6 по 2мл 1% раствора, витамин С по 5-10мл 5% раствора, витамин Е по 1мл 10% раствора), ессенциале по 1-2 капсулы 2 раза в день, гепатопротекторы растительного происхождения (дарсил, карсил, легалон, лепротек, силибор, семенар) по 70-140мг внутрь.

Определенный терапевтический эффект при вирусном гепатите В в фазе интеграции отмеченный при применении гепатофалька Планта по 1-2 капсулы (265мг) 3 раза в день на протяжении 1-3 месяцев.

Из других гепатопротекторов растительного происхождения в фазе интеграции вируса можно назначать хофитол (экстракт свежего сока артишока Суnаrа) по 200мл внутрь или по 5мл (100мг) в/в, гепабене по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, Лив- 52 по 2-3 таблетки 3-4 раза в день. Таким больным также показан гомеопатический препарат галстена по 10-20 капель на 1 столовую ложку воды 3 раза в день в течение одного месяца

Важным направлением в лечении хронического вирусного гепатита В есть использование индукторов активного синтеза эндогенного интерферона, особенно учитывая тот факт, что при нем этот процесс нарушен. В частности больным назначается амиксин пероральный по 125 мл 2 раза в день или по 250 мл 1 раз по 2 дня с интервалом 4 дня, в течение 2-3 недель. К индукторам эндогенного интерфероногенеза принадлежит также неовир, который применяется в дозе 250мл (2мл 12,5% расствора с интервалом 48 часов, 7 раз на курс лечения).

Перспективным но недостаточно изученным является использование имуноактивного пептида тимуса – тимогена. Он влияет на все звенья дифференциации Т-лимфоцитов и назначается по 1мг в/м в течение 5 дней.

Хотя и не существует конечных рекомендаций по назначению антиоксидантов при МИНГВ, клиническая практика, а также фундаментальные исследования Є. М. Нейка (2009) показали их достаточную эффективность. При этом показано применение тиатриазолина по 2-5мл или по 1-2 таблетки (100-200мг) 3 раза в день на протяжении 4-8 недель, тиоктациду по 200мг 3 раза в день, еспа-липона по 200мл, б-токоферола.

Лечение хронического вирусного гепатита С

в активной фазе и в фазе реактивации.

Показаниями до назначения интерферонотерапии является выявление НСV RNA в крови, повышенный уровень АлАТ.

К факторам, на основе которых можно прогнозировать хороший ответ на Ифеф-а принадлежит: короткая длительность болезни, молодой возраст, отсутствие признаков цирроза печени, низкий уровень НСV RNA (: 105к/л), генотип НСV 2-6, женский пол.

Наибольшей распространенности получила схема, когда препараты интерферона назначают по 3млн единиц 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. При ней эрадикация HCVRNA и снижение уровня АлАТ достигается в 30-40% больных. Увеличение частоты стойкого еффекта достигается с увеличением длительности интерферонотерапии до 12 месяцев, а повышением дозы Ифн-а к 6млн единицам в первые три месяца.

В последние годы для лечения хронического вирусного гепатита С используют пролонгированные формы интерферона (пегинтерферон) альфа в комбинации из рибавирином .

В случаях, когда активная фаза проявляется незначительным повышением или нормальными цифрами АлАТ проводить интерферонотерапию нецелесообразно. Лечение таких больных может проводиться лишь при выявлении высокой концентрации HCVRNA в крови и выраженном мезенхимально-воспалительном синдроме. В случаях рецидива или отсутствия эффекта от монотерапии интерфероном показана его комбинация из рибавирином. Доза рибавирина должна быть от 600 к 1200мг в сутки.

При лечении рибавирином могут отмечаться такие побочные эффекты, как тошнота, высыпание на коже и гемолитическая анемия. Снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л требует отмены препарата.

Для лечения хронического вирусного гепатита С в фазе реактивации также могут быть назначены комбинации интерферона из ессенциале (по 6 капсул на день); интерферона с урсодезоксихолевой кислотой (8мг/кг массы тела) в течение 6 месяцев.

В последнее время появились данные о высокой эффективности при МИНГС значительных доз интерферона (10млн ед 3 раза в неделю) на протяжении 3 месяцев

Схема терапии МИНГ-С

Диагноз	Схемы лечения
Хронический вирусный гепатит С (РНК НСV+, НСV-генотип 1, вирусная нагрузка > 2 млн. копий/мл, АЛАТ, АсАТ>1,5-2N.	Схема 1-го выбора: альфа-интерферон – 3 млн. МЕ 3р на неделю, или Пегинтрон – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, или Пегасис – 180 мкг 1 раз в неделю + рибавирин – 1,0-1,2 г/сут, 12 месяцев; Схема 2-го выбора: альфа-интерферон 3 млн. МЕ ежедневно, 2-4 недели, дальше ( с 5 до 12 недель) – 6-10 млн. МЕ 3 раза в неделю, с 13 до 48 недель – 3 млн. МЕ 3 раза в неделю.
Хронический вирусный гепатит С (РНК НСV+, НСV-генотип 2 или 3, вирусная нагрузка > 2 млн. копий/мл, АлАТ, АсАТ>1,5-2N.	Схема 1-го выбора: альфа-интерферон 3 млн. МЕ 3 раза в неделю, или Пегинтрон – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, или Пегасис – 180 мкг 1 раз в неделю + рибавирин – 1,0-1,2 г/сут, 6 месяцев; Схема 2-го выбора: альфа-интерферон 3 млн. МО 3 раза в неделю 12 месяцев, Пегинтрон – 1,5 мкг/кг или Пегасис 180 мкг 1 раз в неделю, 12 месяцев.
Хронический вирусный гепатит С (РНК НСV+, АЛАТ, АСАТ - N.	Лечение не проводится, наблюдение с определением уровня АЛАТ, АСАТ каждые 6 месяцев. Симптоматическое лечение.

Базисная терапия включает назначение неогемодеза по 200мл 3 дня и лактулозы по 30-40мл/сут на протяжении месяца.

В фазе ремиссии при хроническом вирусном гепатите С могут назначаться гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты, иммуномодуляторы, как и при хроническом гепатите В.

Лечение хронического гепатита D.

Показанием для проведения интерферонотерапии является наличие анти-HDV и HDVRNA при компенсации заболевания и выраженном синдроме цитолиза.

На данный момент существуют следующие схемы интерферонотерапии

Первая: по 5 млн. ед ежедневно или 9 млн. ед 3 раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев.

Вторая: первые 6 месяцев по 10 млн. ед 3 раза в неделю, а затем по 6 млн. ед 3 раза в неделю еще три месяца.

Лечение аутоимунного гепатита

Может проводиться по двум схемам:

Первая из них предусматривает монотерапию преднизолоном по 30-40мг в сутки в течение 2-4 недель, а затем дозу уменьшают на 5 мг к уровню поддерживающей (10мг/сут) на протяжении длительного времени. Одновременно проводится симптоматическая терапия, которая включает полиферментные препараты поджелудочной железы (креон или панцитрат по одной капсуле 3 раза в день).

Вторая: При недостаточной эффективности монотерапии преднизолоном используется его комбинация из азатиоприном. Преднизолон назначается по 30мг/сут 5 недель и азатиоприн по 50 мг/сут, а затем педдерживающая доза преднизолоном составляет 10мг, азатиоприна- 25мг/сут.

Лечение хронического алкогольного гепатита.

Его начинают из ежедневного в/в капельного введения 500мл 10% расствора глюкозы с добавлением к нему 10мл гептрала, 10мл хофитола, 4мл 0.5% раствора липоевой кислоты в течение 10 дней. Оновременно ежедневно в/м вводится 1000мкг витамина В12 на протяжении 5 дней.

С целью борьбы с алкогольной интоксикацией - дополнительно ежедневно 10-15мл метадоксила внутривенно на 500мл 5% раствора глюкозы 5-7 дней. Способностью стабилизировать клеточные мембраны гепатоцитов, нормализовать жировой, углеводный и белковый обмен, подавлять процессы ПОЛ владеет глутаргин, который назначают по 250 мг, или в/в 4% раствор по 5 мл, курсовой дозой 12-35 г.

Внутрь больные принимают панцитрат или креон (при наличии диспепсического синдрома) по 1 капсуле во время еды на протяжении 3 недель и поливитамины. По окончании основного курса терапии оставляют лишь эссенциале по 1-2 капсуле один раз в день.

Лечение токсического гепатита

· Постельный режим

· Промывание желудка, очищение оставшегося яда, попавшего в желудок. Больному, сидящему на стуле с наклоном головы вперёд, вводят в желудок специальный зонд, к другому концу зонда присоединяется воронка. При наливании воды, воронку (ёмкостью 1 литр), поднимают выше уровня рта, если она заполнилась, её опускают и выливается из желудка вода в сосуд. И опять наливают новую порцию воды. Вода должна быть температуры тела, для взрослого человека, для промывания желудка, необходимо 8-10 литров воды.

· Выведение ядов из организма (активированный уголь,капельницы с растворами электолитов), гемосорбция, плазмоферез (очищение крови от токсических веществ). Активированный уголь, всасывает на своей поверхности токсины, оставшиеся в желудке, предотвращая их попадание в кровь.

· Витаминотерапия - применение витаминов группы В и С.

· Гепатопротекторы (Легалон , Гептрал, Эссенциале). Эти препараты активно участвуют в процессах размножения клеток печени и их восстановлении после повреждения. Легалон назначается по 2 таблетки 3 раза в день, продолжительность приёма индивидуальна, в зависимости от степени поражения печени.

· Желчегонные препараты (Холосас, Холензим). Вместе с желчь из печени выводится часть токсических веществ. Желчегонные препараты активизируют этот процесс.

· Антидоты (при отравлении грибами, Атропин). Химические вещества, которые специфически воздействуют на токсические агенты или на рецепторы клеток, препятствуя токсическому повреждению. 

Гепатопротекторы –  повышают  устойчивость печени к вредным воздействиям (лекарств, алкоголя, растительных  и химических ядов). Ускоряют восстановление поврежденных клеток. Усиливают обезвреживающую функцию печени

Эссенциале форте. Нормализует обмен липидов, белков и углеводов в печени, усиливает её обезвреживающую функцию. Способствует  восстановлению  печени после повреждений, предотвращает образование в ней рубцовой ткани. Основу препарата составляют специальные жиры (эссенциальные фосфолипиды ),  полученные из бобов сои.

Механизм действия

-Укрепляет и восстанавливает клетки печени.
Специальные жиры (эссенциальные фосфолипиды) встраиваются в поврежденные клетки печени, что способствует восстановлению  её целостности и функциональной способности.

-Снижает уровень жиров в крови
В крови  уровень холестерина и других жиров (триглицеридов, липопротеидов низкой плотности). Эффект достигается за счет  уменьшения образования холестерина в печени, снижения  его всасывание в кишечнике и увеличение его выделения с желчью.

-Снижает образование рубцовой ткани в печени.
Препарат стимулирует фермент (коллагеназа), который подавляет образование основного компонента рубцовой ткани (коллаген).

Эффективность эссенциале в лечении алкогольного гепатита.
- Препарат останавливает прогрессирование заболевания на ранних этапах.
- Замедляет наступление тяжелой стадии (цирроз), при которой ткань печени замещается рубцовой (фиброзной).
- Улучшает функцию печени  и на тяжелых стадиях болезни.
- Препарат  эффективен в лечении токсических поражений печени. В особенности  при отравлении пестицидами, противоэпилептическими препаратами и грибами.

Препарат эссенциале выпускается в двух вариантах:

1. С  добавкой витаминов (B1,B2,B6,B12,PP,E) – эссенциале

2. Без витаминов –эссенциале Н

Витамины в составе препарата, ухудшают переносимость и налагают ряд ограничений в применении препарата:  

· Длительность применения препарата эссенциале (с витаминами) сокращается, из-за возможности развития избытка витаминов в организме.

· Пациенты с повышенной чувствительностью к витаминам не могут принимать этот вид препарата.

· Ограничивается суточная доза препарата, из-за вероятности развития побочных эффектов  от больших доз витаминов.

·

·

Гептрал таблетки инструкция, действие гептрала, как принимать, дозировка

Гептрал повышает защитные свойства печеночных клеток, способствует их  восстановлению, ускоряет  процессы обезвреживания токсических веществ (алкоголь, медикаменты и др.). Обладает антидепрессивным эффектом.

Механизм действия и эффекты препарата:
Основное действующее вещество гептрала  это адеметионин.  Адеметионин участвует в росте и защите клеток печени, нервной системы и клеток других органов. Принимает участие в процессах обезвреживания токсических веществ. Способствует синтезу гормона счастья (серотонина). При заболеваниях печени, головного мозга, его концентрация в тканях снижается параллельно с развитием болезни. Гептрал восполняет недостаток адеметионина, а так же стимулирует его образование в организме.

-Восстановление и защита клеток печени
Препарат  способствует образованию специальных жиров  (фосфолипидов). Фосфолипиды составляют основу клеточной стенки, защищают  от повреждений, стимулируют  рост и восстановление клеток печени.

-Желчегонный эффект
Гептрал повышает проницаемость стенок клеток печени. Данный эффект способствует увеличению образования желчи и улучшает её выведение в желчные протоки. С желчью из организма выводятся токсические вещества (лекарства,  фенолы, бензопирены и др).

-Обезвреживание токсических веществ.
Гептрал усиливает обезвреживающую способность печени за счет стимуляции синтеза специфических аминокислот (глутатион, таурин). Глутатион участвует  в процессах нейтрализации токсических веществ и способствует их выведению. Таурин связывает токсические желчные кислоты в печени, образуя безвредные соединения, входящие в состав желчи.

-Антидепрессивный эффект
Гептрал способствует синтезу веществ повышающих настроение (дофамин, норадреналин), а так же  “гормона счастья” (серотонина). Кроме того гептрал усиливает восприимчивость структур головного мозга к этим веществам, что так же улучшает антидепрессивный эффект.

Клинически доказана эффективность и безвредность  гептрала в лечении алкогольных и лекарственных поражений печени.

Цирроз печени

Определение. Цирроз печени – хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени, которое проявляется структурной перестройкой ее паренхимы в виде узелковой трансформации и фиброза, в результате некроза гепатоцитов, появлением шунтов между портальной и центральными венами в обход гепатоцитов с развитием портальной гипертензии и нарастающей печеночной недостаточности

Этиология

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процесами

.

Среди причин развития цирроза печени главное место занимают инфекции, хроническое влияние вирусов (вирусы гепатита В, С, дельта), длительное употребление алкоголя. Цирроз печени вызывают токсические вещества (в частности, хлорсодержащии расстворители, инсектициды), некоторые медикаменты (метотрексат, и другие).

Он также развивается при аутоимунних гепатитах, наследственно обусловленных нарушениях обмена веществ (меди – болезни Коновалова-Вильсона, железа – гемохроматозы, дефиците б-1-антитрипсина, болезнях желчевыводящих путей – длительный внутри- и внепеченочный холестаз, хронической недостаточности кровообращения, нарушении венозного оттока из печени (синдром Бада-Киари, констриктивний перикардит).

Среди других причин развития цирроза печени могут быть алиментарная недостаточность (дефицит белков, витаминов и липотропных факторов.

Выделяют также цирроз неизвестной этиологии, то есть криптогенный, но как справедливо указывают Ш. Шернок и Дж. Дули в связи с выявлением НВ9 Аg и антител к вируса гепатита С, митохондрий, гладкой мускулатуры его частота значительно снижается.

Патогенез. Ведущим в патогенезе цирроза печени являются мостовидные некрозы в ее паренхиме. При мостовидном некрозе исчезают гепатоциты печеночных пластинок, которые соединяют центральную вену и портальный тракт или две соседних центральных вены печеночного ацинуса. Эти некрозы нарушают нормальную регенерацию печени, поскольку вместо умерших гепатоцитов развивается соединительная ткань, которая разделяет частицу на несколько неправильных частей, – ложных частиц. Заново развитые соединительнотканевые септы содержат сосуды, которые идут от воротной к центральной вене. Вследствие этого развивается шунтирование кровотока в обход гепатоцитов. При этом нарушается архитектоника печеночных частиц, возникает дезинтеграция паренхиматозно-стромального взаимодействия. Вновь созданные балки не всегда ориентированы от портального тракта к центральной вене. Кровоснабжение гепатоцитов в новообразованных ложных частицах ухудшается, развивается гипоксия, а в условиях действия этиологического фактора воспаления и гипоксии они погибают.

До развития цирроза приводят и ступенчастые некрозы, которые развиваются по краю печеночной частицы, на грани паренхимы и соединительной ткани и вызывают гибель гепатоцитов, которые прилегают к портальным трактам. В дальнейшем ступенчастые некрозы могут наступать и внутри частицы вдоль существующих соединительнотканевых септ. В результате соединительная ткань разрастается от одного портального тракта к другому. Внутри образованных септ в них прорастают сосуды, которые также приводят к нарушению кровоснабжения частиц в результате шунтирования.

Классификация.

В МКХ Х пересмотра цирроз печени находится в рубрике

К74 – фиброз и цирроз печени

К74.5 – первичный биллиарный цирроз печени, невыясненный

К76.6 – Портальная гипертензия (с осложнениями)

К72 – Хроническая печеночная недостаточность

Цирроз печени классифицируется в зависимости от этиологии, морфологических изменений, печеночно-клеточной недостаточности, стадии портальной гипертензии, активности воспалительного процесса, варианта течения (В.Т. Ивашкин, 1994).

В зависимости от этиологии выделяют:

· вирусные;

· аутоимунные;

· алкогольные;

· токсические;

· генетически детерминированные;

· кардиальные;

· в результате внутри- и внепеченочного холестаза;

· криптогенный (неизвестной этиологии).

Морфологически различают:

· микронодулярный (мелкоузелковый) – с узлами к 3мм;

· макронодулярный (крупноузелковый) – узлы размерами от 3мм к 5мм.

· смешанный (микромакронодулярный);

· септальный (между узлами размещена соединительная ткань в виде септ);

· билиарный.

Кроме этого выделяют:

· Монолобулярные (размещенные на территории одной частицы, в них не определяются портальные тракты и центральные вены, они наиболее характерны для алкогольного цирроза.

· Мультилобулярные (узелки образуются несколькими частицами, в них сохранены портальные тракты и центральные вены, они окружены широкими тяжами коллагеновых волокон.

По данным морфологических исследований также различают:

· активный (характеризуется некрозами гепатоцитов, лимфоидно-клеточной инфильтрацией, а при алкогольном циррозе – в сочетании с нейтрофилами);

· неактивный (характеризуется четкими границами между узелками и септами, в портальных трактах есть выраженная пластинка);

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной: недостаточности выделяют:

· Класс А по Чайльд-Пью – 5-6 баллов - цирроз печени компенсирован: общий билирубин – 30 мкмоль/л и меньше, альбумины больше 35 г/л, протромбиновий индекс – 60-80%, отсутствует печеночная энцефалопатия и асцит.

· Класс Б по Чайльд-Пью - 7-9 баллов - цирроз печени субкомпенсирован: общий билирубин 30-40 мкмоль/л ; альбумин –28-34 г/л, протромбиновий индекс – 40-59%, печеночная энцефалопатия –1-2 ст. Небольшой транзиторный асцит.

· Класс С по Чальд-Пью – больше 9 баллов- цирроз печени декомпенсирован: билирубин больше 40 мкмоль/л, альбумин 27% и меньше, протромбиновий индекс 39 и меньше, печеночная энцефалопатия 3-4 ст., большой торпидный асцит.

За характером течения различают:

§ медленнопрогрессирующий;

§ быстропрогрессирующий;

§ стабильное течение.

Примеры формирования диагноза:

§ Гепатит–цирроз, фаза репликации, средняя степень активности, макромодулярная форма, стадия компенсации.

§ Криптогенный цирроз печени, макромодулярный, асцит, состояние после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, постгеморрагическое.

Клиническая картина.

Одним из наиболее ранних проявлений цирроза печени есть :

· Астеничный или астеновегетативний синдром, который включают в себя слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, раздражительность, угнетение настроения.

· Мезенхимально-воспалительный синдром и синдром гепатолиза В результате некроза гепатоцитов нарастают диспептические симптомы, боли в правом подреберье, появление или усилением зуда кожи, желтуха, усиление внепеченочных сосудистых знаков (печеночные ладони, сосудистые “звездочки”), повышением температуры, активности трансаминаз, г-глютамилтрансаминазы, 5-фракции лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, показателейосадочных проб (тимоловой и других).

Рис. Гиперемия ладоней у больного

· Диспептический синдром и синдром хронической мальабсорбции (снижение аппетита, горечь во рту, ощущение переполнения желудка, тошнота, рвота, метеоризм, понос, запоры, стеаторея, а также признаки недостаточности витаминов) сухость кожи, ангулярные стоматиты, малиновый язык, В12-дефицитная анемия.

· Синдром эндотоксикоза проявляется артериальной гипотензией, лейкоцитозом, поликлональной гипергаммаглобулинемией.

· Синдром печеночной энцефалопатии - нарушение метаболизма аммиака и других токсинов, которые поступают из кишечника. Начальная ее стадия проявляется лимфопенией, раздражимостью, головными болями, нарушением почерка, транзиторной депрессией, замедлением речи. В поздней стадии отмечается сонливость, неадекватное поведение, тремор, ступор, кома.

· Геморрагический синдром развивается в результате снижения белково-синтетической функции печени, и как следствие уменьшения количества альбуминов, фибриногена, протромбина, а также количества тромбоцитов. Он проявляется сосудистыми звездочками, геморрагиями, носовыми кровотечениями.

Рис. Сосудистые звездочки на коже.

· Синдром гормонального дисбаланса развивается в результате нарушения метаболизма гормонов в печени проявляется сосудистыми звездочками, яркой гиперемией ладоней, гинекомастией у мужчин (накоплением в крови прогестерона), аменореей, гирсутизмом у женщин (накоплением эстрогенов), выпадением волос в подмышечных впадинах, на лобке, снижением либидо.

Рис. Гинекомастия у больного

· Отечный синдром возникает в результате задержки ионов натрия и жидкости за счет повышения концентрации минералокортикоидов. Характерным для цирроза печени является и асцит, который возникает в результате повышения давления в портальной вене, гиперальдостеронизма, гипоальбуминемии, повышенного лимфообразования в печени в связи с нарушением оттока крови по венам.

Рис. Асцит у больной циррозом печени.

.

Рис. Эхографическое изображения печеночной формы портальной гипертензии в начальный период развития, расширения портальной вены (на левой половине фото) и селезеночной вены (на правой половине фото).

Рис. Эхографическое изображения портальной гипертензии. Портокавальные анастомозы в воротах печени (кавернозная трансформация). Косое сканирование параллельно правой реберной дуге.

· Синдром портальной гипертензии развивается вследствие нарушения оттока крови по портальной вене и она начинает оттекать по портокавальных анастомозах. Клинически он проявляется появлением хорошо видных подкожных вен на поверхности брюшной стенки – “головы медузы”, увеличением селезенки, расширением вен пищевода и прямой кишки.

Рис. Асцит, разширенние кожные вены на передней брюшной стенке у больного циррозом печени.

Воротная вена формируется путем слияния верхней брыжеечной, нижней брыжеечной, селезеночной и левой желудочной вен. В паренхиме печени, а именно в синусоидных капиллярах, происходит смешивание артериальной крови из системы собственной печеночной артерии и портальной крови. К мембранам синусоидных капилляров предлежат гепатоциты. Именно здесь происходит основной обмен веществ между притекающей кровью и печеночными клетками. Из синусоидов по центральным венам кровь оттекает в печеночные вены и далее в нижнюю полую вену. Степень кровенаполнения печени и кровоток по синусоидным капиллярам регулируются входными и выходными сфинктерами. Первые из них расположены у места впадения артериол и портальных венул в синусоиды, вторые - в месте впадения синусоидных капилляров в центральные вены и зоне перехода центральных вен в междольковые. Их координированное сокращение позволяет адаптировать внутрипеченочный кровоток к функциональной активности органов пищеварительной системы. Дополнительным регуляторным фактором является сокращение мышечной оболочки внутрипеченочных артериол. Гемодинамика в печени зависит прежде всего от градиента давления в артериальной, портальной системе и системе печеночных и полой вен. В норме давление в собственной печеночной артерии составляет около 120 мм рт.ст., в воротной вене - 5-10 мм. рт.ст., в печеночных венах и нижней полой вене 2-5 мм рт.ст. Именно столь выраженная разность в кровяном давлении и обеспечивает печеночную перфузию. Средняя линейная скорость кровотока в воротной вене составляет около 15 см/с. При некоторых видах синдрома портальной гипертензии она существенно уменьшается.

Выделяют три основные зоны, где имеются анастомозы между портальной и кавальной системами (портокавальные анастомозы).

· Область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода. В норме от желудка кровь через левую желудочную и короткие желудочные вены оттекает в воротную вену, от абдоминального отдела пищевода через непарную и полунепарную вены - в верхнюю полую вену.

· Зона дистальной части прямой кишки. От ее проксимальных отделов по верхней прямокишечной вене кровь поступает в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. От нижних отделов кровь поступает через средние и нижние прямокишечные вены во внутренние подвздошные вены и затем в нижнюю полую вену.

· Область передней брюшной стенки. По пупочной вене (если ее проходимость сохранена) кровь оттекает непосредственно в воротную вену. Сеть подкожных вен несет кровь через мышечные вены в нижнюю полую вену.

При значительном повышении давления в воротной вене и ее притоках происходит расширение указанных портокавальных анастомозов, что в известной мере и обусловливает клиническую картину заболевания.

Портальная гипертензия является синдромом, характеризующимся рядом специфических проявлений и возникающим при некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях внутренних органов, которые приводят к нарушению оттока крови из воротной вены и ее ветвей.

Этиология и патогенез. В зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены, различают четыре формы портальной гипертензии:

· предпеченочную (допеченочную),

· внутрипеченочную,

· надпеченочную,

· смешанную.

Предпеченочную (допеченочную) форму портальной гипертензии принято разделять на первичную, связанную с автономной (наиболее часто врожденной или постнатальной) патологией сосудов портальной системы, и вторичную, вызванную сдавлением этих сосудов извне. Среди врожденных причин синдрома наиболее частыми являются аплазия, гипоплазия, кавернозная трансформация и атрезия воротной вены. Обычно атрезия обусловлена распространением физиологического процесса постнатальной облитерации пупочной вены и венозного (аранциевого) протока на воротную вену. Приобретенный тромбоз воротной вены чаще всего возникает при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости - остром деструктивном аппендиците, холецистите, гнойном холангите, панкреатите и др. Сдавление и вторичный тромбоз воротной и селезеночной вен могут вызывать кисты, крупные доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Внутрипеченочная форма (до 80-90 % всех случаев портальной гипертензии) наиболее часто обусловлена циррозом печени той или иной этиологии. Значительно реже причинами развития внутрипеченочной портальной гипертензии являются злокачественные новообразования печени, шистосоматоз, эхинококкоз и врожденный фиброз печени.

Надпеченочная форма встречается редко. Она может быть обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда-Киари. Болезнь Киари - эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбозом, синдром Бадда-Киари - сдавление, или окклюзия, нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен. Синдром может быть обусловлен наличием соединительнотканных мембран в просвете полой вены или ее сдавлением извне опухолями, кистами, рубцами и т. п. Значительно реже выраженное повышение давления в печеночных венах развивается при констриктивном перикардите, недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана с декомпенсацией кровообращения. В этих случаях при длительном течении заболевания развивается так называемый сердечный цирроз печени с последующим присоединением внутрипеченочного блока портального кровообращения.

Смешанная форма портальной гипертензии обычно развивается при сочетании внутрипеченочного и допеченочного блоков портального кровообращения (тромбоз воротной вены на фоне цирроза печени), что существенно ограничивает возможности ее оперативной коррекции и ухудшает прогноз болезни.

Особый вид портальной гипертензии без наличия препятствия для оттока крови из воротной вены возникает при увеличении гепатопетальной циркуляции крови при существовании артериовенозного свища на любом уровне воротной вены или ее притоков. Чаще всего свищ локализуется на уровне селезеночных сосудов и формируется в результате деструкции стенки аневризмы селезеночной артерии и прилежащей к ней селезеночной вены.

Патогенез портальной гипертензии весьма сложен и до конца еще не изучен, причем при разных формах синдрома он имеет свои особенности. При внутрипеченочной форме выраженное изменение морфологического строения печени вызывает значительную перестройку ее ангиоархитектоники, что приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены. При этом формируются прямые портопеченочные анастомозы, обеспечивающие частичный сброс крови из воротной вены и печеночной артерии в систему печеночных вен. Это приводит к ишемии печеночной паренхимы и нарушению метаболизма в гепатоцитах, нарушению дезинтоксикационной функции печени. Клинически это может проявляться энцефалопатией. За счет повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастомозы. Клинически значимыми являются анастомозы в области проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода, где возникает варикозное расширение вен и откуда наиболее часто наблюдается кровотечение при их разрыве.

Значительно реже наблюдается расширение геморроидальных и подкожных вен в области передней брюшной стенки.

В связи со спазмом и значительным сопротивлением кровотоку по системе печеночной артерии возникает перераспределение его в системе чревного ствола, что приводит к увеличению объемного кровотока по селезеночной артерии.

Гепатолиенальный синдром, который сопровождается тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией полиэтиологического генезиса (в результате повышенной разрушающей способности селезенки и кровотечений из варикозно расширенных вен).

Рис. Эндоскопическая картина варикозно расширенных вен пищевода.

Рис. Ультразвуковая картина цирроза печени.

.

Рис. Рентгенограмма. Варикозно- расширенные вены пищевода.

· Анемический синдром у больных циррозом печени также может быть связан с нарушением всасывания витамина В12, нарушением обмена его и фолиевой кислоты в печени, активности воспалительного процесса, поскольку фактор некроза опухоли тормозит образование эритропоетина и снижает чувствительность клеток костного мозга.

Цирроз печени также проявляется синдромами гипербилирубинемией и холестазом. Первые из них предопределены нарушением удаления непрямого билирубина из крови в результате внутрипеченочного шунтирования крови и некроза гепатоцитов перипортальных и перинодулярных трактах, что затрудняют отток прямого билирубина по желчных путях и поступлению его в кровь. Причиной холестаза также является перидуктулярный и перинодулярный фиброз, а также нарушение оттока желчи и желчных кислот по внутрипеченочным протокам. Клинически эти синдромы проявляются зудом кожи, появлением ксантом и ксантелазм, формированием “ темных очков ” вокруг глаз.

Рис. Ксантилазмы вокруг глаз у больной

.

Диагностика.

Подозрения на цирроз печени возникают при анализе всех перечисленных симптомов и синдромов. Появление таких признаков болезни как:

· асцит

· энцефалопатия

· варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки

· геморрагический синдром свидетельствует о поздней декомпенсированной стадии цирроза печени.

Определение вирусных маркеров (HbsAg, HbeAg, антитела к вирусам гепатита В, С, D дают возможность обнаружить фазу развития вирусной инфекции (репликации, интеграции, реактивации для вируса гепатита С), антитела к гладкой мускулатуре, (антимитохондриальных и антинуклеарных), установить, что причиной развития цирроза печени является аутоиммуногепатит, а также формировать подходы к терапии данного заболевания.

.Клинический анализ крови с определением коцентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов.При этом обнаруживается анемия, при синдроме гиперспленизма – панцитопения, повышение ШОЕ, лейкоцитоз – в период обострения и лейкопения в период компенсации.

Биохимическое исследование крови с определением уровня:

· билирубина и его фракций – при циррозе печени отмечается гипербилирубинемия с увеличением как прямой так и непрямой фракции

· альбумина, глобулина, общего белка и иммуноглобулинов в сыворотке крови. Для цирроза печени характерны гипоальбуминемия, гипер -альфа- и гамма-глобулинемия, гипериммуноглобулинемия.

· активности сывороточных трансаминаз, 5 фракций ЛДГ, щелочной фосфатазы, ГГТП. Высокая активность аланиновой трансаминазы, 5 фракций ЛДГ ГГТП наблюдается при циррозе в фазе компенсации. В терминальной стадии цирроза печени уровень трансаминаз низкий, поскольку нет гепатоцитов.

Резкое повышение щелочной фосфатазы отмечается при первичном и вторичном биллиарном циррозе. Церулоплазмина сывороточного железа, меди крови - при подозрении на болезнь Коновалова – Вильсона,

5. Ультразвуковое исследование печени на ранней стадии цирроза печени обнаруживает гепатомегалию, гиперэхогенность, обнаруживаются узелки регенерации повышенной плотности.

Неоднородность паренхимы печени, выявление узлов регенерации повышенной плотности меньше 2 см в диаметре, неправильность контуров печени за счет узлов регенерации характерны для макронодулярного цирроза.

При терминальной стадии цирроза печень значительно уменьшена в размерах а также обнаруживается увеличение селезенки.

Рис. Выраженная спленомегалия с умеренным повышением эхогенности паренхимы. Селезеночная вена извилиста с расширением просвета до 7 мм Визуализируются расширенные внутриселезеночные сосуды (указанные стрелкой).

Рис. Эхографическое изображения асцита при циррозе печени.. Симптом «плавающей» печени. Звукопоглощение паренхимы печени значительно повышено. В околопеченочном пространстве определяется свободная жидкость.

. Диагноз цирроза печени может быть подтвержден при лапароскопии. При микронодулярном циррозе печень имеет ярко-красный.цвет. реже, серовато розовый, незначительно деформированна, определяются узелки не больше 0,3 мм в диаметре.

При макронодулярном определяются рубцы, соединительнотканевые сероватые тяжи между узлами. При этом последние больших размеров, (больше 3 мм в диаметре) неправильной формы.

.УЗИ, компьютерная томография позволяет оценить размеры печени, обнаружить неровность ее поверхности, обусловленную узлами. На цирроз печени также указывает повышение плотности ткани печени, объемные образования, визуализация воротной и печеночной вен, коллатеральних сосудов и увеличение селезенки.

Рис. Этот же пациент. Выраженная спленомегалия с умеренным повышением эхогенности паренхимы. Селезеночная вена извилиста с расширением просвета до 7 мм Визуализируются расширенные внутриселезеночные сосуды (указанные стрелкой).

Рис. Этот же пациент. Кавернозная трансформация портальной вены (VP), которая представлена множественными, извилистыми тубулярными структурами с гиперэхогенными стенками, которые образуют общий тяж.

.Для подтверждения цирроза печени в ряде случаев должна быть проведена полноценная биопсия печени. Противопоказаниями для проведения биопсии есть наличие геморрагического синдрома и выраженные изменения показателей коагулограммы ( скорости свертывание крови, снижения уровня протромбина), значительная активность воспалительного процесса в печени. Относительным противопоказанием для проведения биопсии является наличие асцита.

. При радиоизотопном исследовании печени для цирроза характерны нарушение секреторно-экскреторной функции печени, диффузные изменения ее паренхимы, спленомегалия.

Для оценки тяжести цирроза печени разработана бальная оценка клинических симптомов за Чайльдом-Пью. Согласно этой системы разным уровням сывороточного билирубина, альбумина, протромбинового времени, а также печеночной энцефалопатии и асциту придают соответствующие числовые значения.

Дифференциальный диагноз проводят из :

Хроническими гепатитами

Гепатоцелюлярной аденокарценомой.

Лечение

Лечение больных циррозом печени включает терапию основного заболевания на фоне которого возник цирроз, а затем симптоматического лечения осложнений, связанных с циррозом печени.

Базисная терапия включает:

· рациональное питание

· ограничение приема гепатотоксических препаратов и алкоголя

· ликвидация симптомов диспепсии одним из перечисленных препаратов (креон, лиареза, панцитрат, мезим-форте, пангрол) по 5 дней каждые 2 месяца

· етиотропное лечение в зависимости от этиологии цирроза печени

При компенсированном циррозе печени ( класс А по Чайльд-Пью) показано проведение базисной терапии и назначение:

· панкреатина (креона, ликреазе, панцитрата, мезим-форте, панзинорма - одного из них) 3-4 раза в день, перед едой по одной дозе, две – три недели.

При субкомпенсированном циррозе печени( Класс Б по Чайльд-Пью, 7-9 баллов) показано назначение:

· диета с ограничением количества белка до 0,5 г/кг массы тела и кухонной соли меньше 2,0 г/сутки

· спиролактон (верошпирон) в середину по 100 мг/день постоянно

· при появлении асцита - фуросемид по 1-2 мл ежедневно

· лактулоза( лактиол, нормазе) по 60 мл на сутки постоянно

· неомицину сульфат или ампициллин по 0.5 г 4 раза в день каждые два месяца

При докомпенсованом циррозе печени (класс С по Чайльд-пью) показан десятидневный курс терапии, которая включает:

· терапевтический парацентез с выведением асцитической жидкости и едновременным введением в/в 10 г альбумину на один литр асцитической жидкости, а также 100-150 мл полиглюкина

· при наличии запоров или пищеводно-желудочного кровотечения показаны клизмы с сульфатом магния (15-20г/100мл воды)

· неомицина сульфат или ампициллин по 1.0 г 4 раза в сутки 5 дней

· лактулозу по 60 мл на сутки 10 дней

· показано капельно - Гепастерия-А по 500-1000 мл на сутки 5-7 инфузий

· гепа-мерц по 20-40 г на физраствор один раз на сутки, в/в

· орницетил по 2-6 г в/м, по 2 г или один - два раза в сутки, в/в

· соматостатин по 250 мкг в час внутривенно, 6-8 г в сутки до остановки кровотечения.

Все рекомендуемые мероприятия проводятся на фоне етиотропной терапии цирроза.

При компенсированном и субкоменсированом циррозе на фоне, вирусного гепатита В,С,D в фазе репликации вируса может быть назначено интерферонотерапия.

Она этим больным проводится лишь тогда, когда сохранена синтетическая функция печени, то количество тромбоцитов превышает 100000/мл, лейкоцитов 3000/мл, а в анамнезе отсутствуют такие осложнения цирроза, как кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия и не оказывается в крови б-фетопротеину. Кроме того показания для интерферонотерапии при гепатите – циррозе С есть выявление HCVRNA у крови и повышения уровня АЛТ, короткий период заболевания, молодой возраст, а при гепатите В – выявление маркеров репликации HBV Hbe Ag, HBc Ab IGM HBVD – NA, наличие гистологических признаков воспаления.

Противопоказаниями к интерферонотерапии является декомпенсированый цирроз печени и гепатоцелюлярная карцинома.

Схемы интерферонотерапии определяются вирусной этиологией цирроза (3-6 МО 3 раза в неделю - при гепатите С и 5-10 МО 3 раза в неделю - при гепатите В).

При циррозе печени на фоне автоиммунного гепатита показана преднизолонотерапия по 5-10 мг (поддерживающая доза) в сочетании из азотиорином (имураном) 25-50 мг. Может быть назначена и монотерапия преднизолоном по 10мг.

Обязательный полный отказ от приема алкоголя является необходимым условием лечения алкогольного цирроза печени. Кроме того таким больным показана детоксикацийна терапия, которая включает в/в крапельное введение 500 мл 10% р-на глюкозы с добавкой 10 мл гептрана, 10 мл хофитола и 4 мл 0,5 % р-ну липоевой кислоты ( в течение 10 дней) одновременно вводятся парентеральные витамины В1_, В6, В12, фолиевая кислота, витамин РР или комбинированный поливитаминный препарат – парентровит в течение 3-ох дней.

В случаях развития цирроза печени на фоне гемохроматоза необходимо назначить дефероксамин (десферал) по 0,5 – 1г в/м, периодически - кровопускание. Постоянно необходимо применять пенициламин (купренил) по 1000 мг на сутки для лечении цирроза печени при болезни Коновалова – Вильсона.

Симптоматическое лечение.

Лечение энцефалопатии. Порто-системная (печеночная) энцефалопатия – синдромокомплекс потенциально оборотных психических и неврологических проявлений на фоне заболеваний печени, когда нарушения сознания достигают тяжелой степени, встречается в 50-70% больных циррозом печени.

В ее развитии ведущую роль играют два основных механизма:

· печеночно-клеточная недостаточность

· порто-системное шунтирование крови

Основная роль принципиально принадлежит токсинам, которые являются азотистыми соединениями, предуцируются бактериями желудочно-кишечного тракта, принимают участие в портальной циркуляции, должны метаболизироватся в печени и способные проникать через гемато-енцефалический барьер. Такими токсинами аммиак, меркаптаны, фенолы, короткоцепные жирные кислоты, субстанции подобные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и бензедиазепинами. Эти токсины вызывают разные изменения, которые приводят к отеку и функциональным нарушениям. Результатами этих нарушений является повышенная проницательность гемато-енцефаличного барьера, изменения активности ионных каналов, нарушения процессов трансмиссии и обеспечения нейронов макроэнергетическими соединениями.

Все препараты для лечения энцефалопатии делятся на три группы:

1 группа - средства, которые уменьшают образование аммиака в кишечнике:

· лактулоза; лактиол;

· Антибиотики.

2 средства группы, которые связывают аммиак в крови:

· Натрию бензоат.

· Натрию фенилацетат.

3 группа - препараты, которые вызывают уничтожение аммиака в печенке:

· Орнитин-аспартат (гепа-мерц).

· Орнитин-б-кетоглюторат (орницетил).

С целью уменьшения образования токсинов в кишечнике больным с энцефалопатией ограничивают количество белка в пище до 20-40 г на сутки. Через каждые 10 дней количество белка увеличивают на 10 за сутки. Таким больным показаны сливки, сливочное масло, маргарин, растительное масло, майонез, джем, фруктовые соки, хлеб, макароны, бисквит, или используют лишь растительный белок.

Назначение лактулозы, лактиолу дуфалак, порталак, лактофальк по 10-30 мл 3 раза в день приведет к угнетению роста бактероидов в кишечнике, ускоряют движение каловых масс по нему и увеличивают их объем и быстрое опорожнение.

Клизмы с ацетатом натрия приводят к закисленнию кишечного содержания (15-20 г на 100 мл воды)

Таким больным показаны антибиотики широкого спектра действия, в частности, неомицин по 4-6 г на сутки, матронидазол (метрожил) по 800 мг на сутки, рифаксимин по 1200 мг на сутки, ванкомицин по 0,6-0,2 г на сут,.орницетил по 10 г в/в оральный в 2-3 приема, а затем в/м 4-6 г в сутки на физрастворе.

Гепа-мерц:

а) при печеночной энцефалопатии 1 и 2 ст. за следующей схемой:

· первый этап (7 дней) по 20 г на день в\ в на 500 мл физ. раствора.

· второй этап (14 дней) по 6 г 3 раза в день за 20 мин. до еды внутрь.

б) при печеночной энцефалопатии 2-4 степени в течение 14 дней в\ в капельно по 30 г в сутки на 200-400 мл физ. раствора и потом по 18 г внутрь ( по 6 г 3 раза в день за 20 мин до еды) в течение 7 дней. гепастерил А в дозе 1 мл в\ в 5 – 7 дней, ингибитор ГАМК бензедиазолинових рецепторов – анексат по 0,3 мг на 5% раствора глюкозы или физ. растворе, аминостерил N-гепа 5 или 8% раствор фалькамин по 0,25 г/кг массы тела на сутки

Асцит.

· ограничение объема жидкости до 1 л на день.

· ограничение соли.

· контроль массы тела и, если через неделю масса тела уменьшилась на 2 кг диуретики не показаны.

При неэффективности этих мероприятий:

верошпирон (спиринолактон) в дозе 150-200 мг на сутки 10-12 дней, снижая потом дозу до 100-150 мг\ сутки 10 дней. Поддерживающая доза – 75-100 мг\ сутки.

при отсутствии эффекта присоединяют салуретики : гипотиазид, триампур, фуросемид, урегит, бринальдикс.

Безотлагательную диуретическую терапию необходимо начинать из наиболее мягких мочегонных, например из триампура по 1 т 2-3 раза в неделю.

В случае асцита терапия должна включать ежедневные приемы верошпирона по 150 мг на сутки и чередование ежедневного приема разных диуретиков:

а) фуросемид в дозе 40-120 мг один день.

б) триампур – 1-4 таблетки.

в) третий день – урегит по 50 – 100 мг.

г) четвертый день – опять фуросемид.

При эффективном сочетании терапии разными диуретиками проводят абдоминальный парацентез с удалением не больше 2 л жидкости. Удаление большего количества асцитической жидкости при парацентезе возможно при одновременном введении в/в 6-8 г альбумина в расчете на 1 л удаленной жидкости.

В случае гипоальбуминемии больным с асцитом показано в/в введение концентрированной неактивной плазмы (250 – 500 мл).

Стойкий зуд кожи:

· Холестирамин по 4 г 2 раза в день.

· Холестипол по 5 г 2 р на день.

· Урсодезоксихолевую кислоту (урософальк, урсохол, урсосан) в дозе 10 мг\ кг массы тела на сутки.

· Фенобарбитал по 0,02 г (0,005 утром и 0,015 на ночь).

· Гептрал по 1 капсуле (400 мг) 2 раза в день.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:

1. Безотлагательная фиброэзофагогастроскопия для установления места, величины кровотечения.

2. Баллонная тампонада зондом Блекмора.

3. Совместное в/в введение вазопресина и нитроглицерина.

4. Введение свежезамороженной плазмы по 250-500 мл 2-4 раза в день.

5. Сандостатин по 100 мкг на физраствор (200-250 мл).

Хирургическое лечение при сохраненной функции печени, отсутствия энцефалопатии.

Прогноз. Благоприятный прогноз может быть лишь при алкогольном циррозе печени при полном отказе от его употребления.

Прогноз при циррозе печени определяется не только этиологическими факторами, но и его проявлениями. Он является неблагоприятным при варикозном расширении вен пищеведа, асците, спленомегалии, энцефалопатии.

Источники информации:

1 Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. /Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко - Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, - 2009 г. 704 с.

3. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградов - Медицинское информационное агентство, 2009 г. - 912 с

4. Гастроэнтерология. Национальная медицинская библиотека. / Под ред. А.Ю. Барановского – Питер: 2010г. - 512 с.

5. Заболевания печени и желчевыделительной системы / Под ред.Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм - МЕДпресс-информ, 2009 г. - 200 с.

6. Практическая гастроэнтерология. В 2 частях. Часть 2. / Под ред. И. В. Козлова, А. Л. Пахомова - Дрофа, 2010 г. - 496 с

7. Гастроэнтерология. Гепатология / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа и др.; пер. с англ. – М.: РИД ЭЛСИВЕР, 2009. – 540 с

8. Гастроэнтерология. Национальное руководство. / Под ред. В.Т. Ивашкина - ГЭОТАР – МЭД, 2008 г. – 704 с