ВедениЕ больного с суставным синдромом

Анкилозирующий спондилоартрит (АС)

Анкилозирующий спондилоартрит - хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.

Етиология

Этиология заболевания неизвестна. Большое значение имеет наследственная предрасположенность, ассоциирования с носительством HLA-B27. Склонность к более тяжёлому хроническому течению заболевания именно у носителей HLA-B27 свидетельствует о том, что этот Аг не только выступает иммуногенетическим маркёром, но и имеет непосредственное патогенетическое значение.

Патогенез

В связи с частым наличием у больных болезнью Бехтерева HLA B27 возникло несколько новых гипотез о патогенезе этого заболевания:

• наличие HLA B27 на поверхности клеток может сделать соединительную ткань более чувствительной к инфекционному агенту, однако известно, что 10-15 % больных болезнью Бехтерева не имеют антигена HLA B27;
• инфекционный агент под влиянием антигена B27 модифицируется, превращаясь в аутоантиген, и стимулирует развитие аутоиммунного процесса. Допустимо, что экзогенный агент может перекрестно реагировать с HLA B27 в тканях хозяина и в этом случае быть стимулятором аутоагрессии;
• вероятно, имеет место близкая локализация на 6-й хромосоме генов, кодирующих весь комплекс антигенов гистосовместимости (в том числе B27), и гена, ответственного за иммунный ответ при болезни Бехтерева и за восприимчивость к этому заболеванию. Эта последняя гипотеза наиболее широко распространена.

Патоморфология

Патологический процесс захватывает крестцово-подвздошные сочленения, суставы, позвоночник и периферические суставы, межпозвонковые диски, тела позвонков, связки позвоночника в местах их прикрепления к телу позвонка (энтезопатия).

Классификация болезни Бехтерева:
По течению:

1. медленно прогрессирующая;

2. медленно прогрессирующая с периодами обострения;

3. быстро прогрессирующая (за короткий срок приводит к полному анкилозу);

4. септический вариант, характеризующийся острым началом, проливными потами, ознобами, лихорадкой и быстрым появлением висцеритов.

Клинические формы заболевания:

· центральная;

· периферическая;

· ризомелитическая;

· сходная с ревматоидным артритом;

· септическая.

В зависимости от клинико-лабораторных показателей выделяют три степени активности заболевания:

• 1-я - минимальная: небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ до 20 мм/ч, СРВ 6-12 мкмоль/л;
• 2-я - умеренная: постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность на протяжении нескольких часов, СОЭ до 40 мм/ч, СРВ 12- 24 мкмоль/л;
• 3-я - выраженная: сильные постоянные боли в позвоночнике и суставах, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфеб-рильная температура, висцеральные проявления, СОЭ - более 40 мм/ч, СРВ > 24 мкмоль/л.

Индекс активности

Синдромы	Проявления	Баллы
1. Поражение позвоночника	Появление и/или усиление болей в позвоночнике с ограничением подвижности	1
2. Суставные проявления	Появление и/или прогрессирование периферического моно-, олигоартрита и/или энтезита (ахиллодинит, подошвенный фасцит)	2
3. Поражение глаз	Появление и/или усугубление переднего увеита, фотофобия, нарушение зрения	2
4. Кардиальные и сосудистые проявления	Острый аортит, нарастание сердечной недостаточности, формирование аортальной недостаточности, нарушение проводимости.	2
5. Легочные проявления	Развитие апикального фиброза легких	2
6. Почечные проявления	Развитие IgA-нефропатии, и/или амилоидоза	3
7. Повышенное СОЭ	Более 20 мм в час	2
8. Иммунологические проявления	Повышенная концентрация IgA	2

Значение 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности.

Выделяют 3 степени функциональной недостаточности суставов:

• 1-я - изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов;
• 2-я - значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности);
• 3-я - анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности) либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности).

Клиническая картина

Начало болезни почти всегда незаметное, считается, что в 75 % случаев болезнь начинается с болей в крестце и позвоночнике, в 20 % - с болей в периферических суставах, а в 5 % - с поражения глаз (ирит, иридоциклит).

Для болезни Бехтерева характерна тупая затяжная боль в пояснично-крестцовой области, возникающая в начале болезни в виде кризов и в дальнейшем продолжающаяся по нескольку дней или месяцев. Она усиливается во второй половине ночи - «воспалительный ритм болей» (обычно между тремя и пятью часами утра больной просыпается от боли). Таким образом, первые проявления болезни Бехтерева весьма вариабельны. Выделяют несколько вариантов начала болезни.

• При первичной локализации процесса в области крестца заболевание начинается с постепенного появления типичных болей воспалительного типа в пояснично-крестцовом отделе (иногда по типу радикулитов или ишиаса). С течением времени эти боли постепенно усиливаются и часто сочетаются с болями в суставах.
• При первичном поражении суставов, что чаще имеет место у юношей, в дебюте болезни наблюдается только гюдострый моноолигоартрит, чаще асимметричный и нестойкий, а явления сакроилеита присоединяются позже.
• В детском и подростковом возрасте заболевание начинается как полиартрит с появления летучих болей, иногда с небольшой припухлостью в периферических (крупных и мелких) суставах. Частое сочетание суставного синдрома с небольшим повышением температуры тела. сердцебиением и увеличением СОЭ делает клиническую картину у этих больных схожей с атакой острого ревматизма, хотя объективных показателей ревмокардита не обнаруживается. При локализации артрита в мелких суставах кистей клиническая картина чрезвычайно напоминает РА, в дальнейшем присоединяются признаки сакроилеита.
• В редких случаях болезнь начинается с острого лихорадочного синдрома (высокая лихорадка неправильного типа с колебаниями температуры в течение суток в пределах 1- 2°С, ознобы, проливные поты, быстрое похудание и развитие трофических нарушений, резкое увеличение СОЭ). У этих больных наблюдаются полиартралгии и полимиалгии, а артриты могут появиться только через 2-3 нед.
• При первичной внесуставной локализации процесса заболевание может дебютировать с поражения глаз (ирит, иридоциклит) или, реже, с аортита или кардита в сочетании с высокими показателями активности воспалительного процесса. Суставной синдром и симптомы сакроилеита, согласно нашим наблюдениям, при этом варианте появляются лишь спустя несколько месяц.

Нередко при первом осмотре больной жалуется на скованность в позвоночнике, при осмотре отмечаются уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, легкий дорсальный кифоз. Болезнь развивается быстро или медленно, поражая за несколько лет весь позвоночник и часто суставы нижних конечностей.

http://altered-states.net/barry/newsletter180/index.htm

Клинические формы

Различают четыре формы болезни Бехтерева:

• центральная - поражение только позвоночника (весь или некоторые отделы);
• ризомелическая (rhiso- корень) - поражение позвоночника и корневых суставов (плечевые и тазобедренные);
• периферическая-поражение позвоночника и периферических суставов (коленные, стопы);
• скандинавская - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Эта редкая форма имеет большое сходство с ревматоидным артритом.

Центральная форма, встречается у 46,6 % больных. Начало болезни постепенное и незаметное, диагноз ставится обычно лишь через несколько лет.

Иногда является поражение глаз. Позднее в шейном отделе позвоночника движении и ночью), нарастает позвоночника вплоть до полной его развитой стадии болезни изменяется развиваются кифоз. Значительно уменьшается экскурсия грудной клетки. В поздней стадии заболевания в результате компрессии корешков нервов, поясничной артерии и смещения позвонков могут возникнуть цервикобрахиалгия, вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повышение артериального давления.

http://thefacesofankylosingspondylitis.com/a-vision-begins-with-one-mans-courage/

Ризомелическая форма встречается у 17-18 % больных. Поражение корневых суставов (чаще тазобедренных) одно и двустороннее, может развиться одновременно с сакроилеитом или вскоре после него. В редких случаях коксит развивается еще до появления признаков сакроилеита, что весьма затрудняет диагностику. Начало болезни постепенное, с периодическими болями в поясничнокрестцовом отделе или в области тазобедренного сустава с иррадиацией в паховую облясть, бедро и коленный сустав. Иногда боли, иррадиирующие в непораженный коленный сустав, являются первым симптомом болезни. Постепенно они становятся более интенсивными, постоянными, что вместе с образованием мышечных контрактур приводит к раннему ограничению подвижности в тазобедренном суставе вплоть до развития анкилоза. Подобные изменения (но значительно реже) происходят в плечевых суставах. Одновременно с поражением тазобедренных и плечевых суставов развивается и характерная для болезни Бехтерева картина поражения позвоночника.

Периферическая форма характеризуется, помимо поражения крестцовоподвздошного сочленения и позвоночника, артритами суставов конечностей, которые в ряде случаев развиваются еще до появления симптомов сакроилеита. По характеру артрит является чаще всего подострым несимметричным, поражающим главным образом коленные и голеностопные суставы, т. е. протекает по типу моноолигоартрита.

Скандинавский вариант - это разновидность периферической формы, когда развивается ревматоидоподобный артрит мелких суставов кистей и стоп (главным образом плюснефаланговых, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов). Распознавание болезни в этих случаях весьма затруднительно, так как симптомы сакроилеита могут появиться не сразу. При дальнейшем течении выявляются относительно доброкачественный характер артрита и признаки сакроилеита, что и облегчает диагностику.

Болезнь Бехтерева у женщин имеет некоторые особенности. Она обычно начинается незаметно и отличается очень медленным доброкачественным течением со скудной клинической симптоматикой: артралгии, иногда маловыраженные, преходящие артриты с длительными ремиссиями. Кроме того, отсутствуют клинические признаки сакроилеита, который проявляется лишь небольшой болезненностью в области крестца, определяемой при пальпации. В целом при болезни Бехтерева у женщин функция позвоночника долгое время остается сохранной.

Поражение почек обнаруживается у 31 % больных. Почти всегда это амилоидоз, который развивается главным образом у больных с высокой активностью воспалительного процесса и тяжелым прогрессирующим течением болезни. Амилоидоз почек приводит к тяжелой почечной недостаточности и уремии. Часто наблюдается почечнокаменная болезнь, а также лекарственная нефропатия, обусловленная применением пиразолоновых препаратов и проявляющаяся небольшой протеинурией и микрогематурией.

Поражение легких наблюдается очень редко. Однако уже в раннем периоде заболевания при поражении грудного отдела позвоночника у больных выявляют ограничение дыхательной подвижности (экскурсии) грудной клетки. Это ведет к уменьшению жизненной емкости легких и способствует развитию респираторных заболеваний, туберкулеза легких. Описаны также случаи прогрессирующего фиброза верхушек.

Осложнения со стороны нервной системы проявляются чаще всего синдромом вторичного радикулита - шейного, грудного или поясничного. При деструкции поперечной связки атланта в редких случаях под влиянием небольшой травмы или спонтанно развивается подвывих атлантоаксиального сустава. Возникает сильная боль в ззтилке с иррадиацией в височную и затылочную области вследствие сдавления II шейного нерва. В связи с выраженным остеопорозом шейного отдела позвоночника могут наблюдаться переломы шейных позвонков после малейшей травмы с развитием параличей (иногда даже квадриплегия) и высокая летальность (до 50%). Более редким осложнением является развитие синдрома «конского хвоста» вследствие хронического эпидурита с импотенцией, недержанием мочи и другими симптомами.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

Римские критерии:

· Боль в крестце – 3 месяца, в покое постоянный.

· Боль и скованность в грудной клетке.

· Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

· Ограничение экскурсии грудной клетки.

· Ирит: теперь (острый), или в анамнезе.

· Двусторонний сакроилеит при рентгенологическом обследовании.

При наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев, или при наличии 4 из 5 критериев можно выставить диагноз анкилозирующего спондилоартрита.

Нью-Йоркские критерии:

1. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех плоскостях.

2. Наличие в настоящее время или в анамнезе боли в участке поясничного отдела позвоночника или пояснично-крестцового перехода.

3. Экскурсия грудной клетки менее 2, 5 см на высоте 4 междуреберъя.

4. Рентгенологические данные:

а) двусторонний сакроилеит 3-4 стадии

б) односторонний сакроилеит 3-4 стадии или двусторонний сакроилеит 2 стадии.

Достоверный АС при наличии:

- сакроилеита 3-4 стадии и одного из клинических критериев;

- двустороннего сакроилеита 2 стадии или одностороннего сакроилеита 3-4 стадии с 1-м критерием или 2 и 3 критериями.

Модифицированые Нью-Йоркские критерии:

1. Боль в крестцах 3 месяца, который уменьшается при физической нагрузке, в покое постоянный.

2. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях.

3. Ограничение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, которая отвечает возрасту и полу.

4. Рентгенологические данные: двусторонний сакроилеит 2-4 стадии или односторонний сакроилеит 3-4 стадии.

Достоверный АС при наличии одностороннего сакроилеита 3-4 стадии или двустороннего сакроилеита 2-4 стадии и одного из клинических критериев.

Постановка диагноза

При объективном обследовании больного в раннем периоде болезни большое значение имеет выявление болей позвоночника и крестцовоподвздошное сочленений. Для ранней диагностики важны и такие симптомы:

Диагностические пробы, применяемые для выявления болевого синдрома и определения ограничения подвижности позвоночного столба при болезни Бехтерева.

1) Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

2) Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII рёбер в связи с воспалением в рёберно-позвонковых сочленениях.

3) Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.

http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=3011210

4) Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим спондилитом, с короткой шеей проба не информативна.

5) Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперёд.

6) Проба Отта: для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с болезнью Бехтерева практически не меняется.

7) Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне IV  ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно - позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы лёгких проба не информативна.

8) Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От V поясничного позвонка откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых лиц это расстояние увеличивается на4-5 см, а при анкилозирующем спондилоартрите практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).

9) Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imageId=2861473&albumId=75694

10) Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + ыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина позвоночного индекса в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение позвоночного индекса свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника при развитии болезни Бехтерева.

В развернутом периоде болезнь диагностируется легче, так как выявляются основные признаки:

· радикулярные боли,

· нарушение осанки («поза просителя» или «прямая доскообразная спина»),

· напряжение мышц спины (симптом «тетивы») или их атрофия,

· ограничение подвижности грудной клетки при глубоком дыхании,

· характерные рентгенологические данные (двусторонний анкилоз крестцовоподвздошных сочленений и межпозвонковых суставов, синдесмофитм позвоночника),

· артрит тазобедренных и(или) коленных суставов.

Лабораторные показатели:

1. Oбщий анализ крови: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.

2.Биохимический анализ крови: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа- 2, гамма-глобулинов, серомукоида. Ревматоидный фактор – отрицателен. При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.

4. Генетическое пределение антигена- HLA-B27 - определяется у 81-97% больных.

Рентгенологическое обследование

Ранним и постоянным рентгенологическим признаком болезни Бехтерева является поражение крестцовоподвздошных сочленений - двусторонний сакроилеит. Вначале наблюдаются очаги субхондрального остеопороза, в связи с чем контуры сочленений становятся неотчетливыми и создается ложное представление о диффузном или очаговом расширении суставной щели. В последнем случае суставная щель имеет вид четок. Одновременно развивается периартикулярный остеосклероз как подвздошной кости, так и крестца. В дальнейшем появляется эрозирование субхондральной кости, отчего края сочленения делаются неровными. Постепенно суживается суставная щель вплоть до ее полного исчезновения и образования анкилоза.

В соответствии с этими изменениями J. Kellgren предложил различать три рентгенологические стадии сакроилеита:

• I - расширение суставной щели крестцово-подвздошных сочленений вследствие остеопороза и очаговый подхрящевой остеосклероз по ходу суставной щели;
• II - сужение и нечеткость суставной щели, узурация ее (подхрящевой остеосклероз и частичный анкилоз);

http://radiographics.rsna.org/content/20/suppl_1/S3/F46.expansion.html

• III - полный костный анкилоз крестцовоподвздошных сочленений.

http://radiology.rsna.org/content/248/2/378/F36.expansion.html

Эти изменения начинаются в центральной части сочленения, реже в верхней или нижней и, как правило, бывают двусторонними.

Другой сравнительно ранний рентгенологический признак - эрозия в области верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг нее как проявление переднего спондилита Дефект костной ткани тела позвонка приводит к исчезновению нормальной его вогнутости (симптом квадратизации позвонка).

Поражение тазобедренных суставов при болезни Бехтерева характеризуется признаками двустороннего коксита с прогрессирующим сужением суставной щели, эрозированием и субхондральным остеосклерозом суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины, развитием краевых остеофитов, эпифизарным остеопорозом, а в поздней стадии протрузией головки бедра в полость малого таза

У женщин патологический процесс обычно ограничивается признаками сакроилеита, который выявляется при рентгенографии; как правило, анкилозирования позвоночника не происходит.

Сцинтиграфия   крестцово-подвздошных   сочленений   (технеция  пирофосфата) -  повышенное  его  накопление  отмечается  даже  при начальном  сакроилеите  со слабо   выраженными воспалительными явлениями, ещё до возникновения появления ренгенологических изменений.

Лечение

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

•Нестероидные противовоспалительные препараты;

•Анальгетики;

•Глюкокортикоиды;

•Базисные противовоспалительные препараты;

•Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа.

Рекомендации ASA/EULAR относительно медикаментозного лечения АС (2006):

— НПВП показаные как препараты первой линии всем пациентам с болью и скованностью.

— Анальгетики (парацетамол и опиоид) могут применяться для контроля боли у больных с недостаточным эффектом, противопоказаниями или плохой переносимостью НПВП.

— Глюкокортикоиды могут применяться локально в местах воспаления (ентезити). Доказательств целесообразности их системного применения при центральной форме АС нет.

— Базисные препараты, в частности метотрексат и сульфасалазин, неэффективные для лечения центральной формы. Сульфасалазин может применяться при периферической форме заболевания.

— Анти- ФНО-α- препараты должны назначаться при персистирующей высокой активности заболевания. Использование базисных препаратов до лечения антагонистами ФНО-α или одновременно с ним у больных с центральной формой АС не является обязательным.

• АС является вероятно единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме дорогостоящего лечения ингибиторами ФНО-а. При этом заболевании к НПВП необходимо относится как к «базисным препаратам».

Анальгетики такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится.

· при АС анальгетики менее эффективны для купирования боли, чем НПВП

· опиоидные анальгетики могут быть использованы в качестве альтернативы НПВП или в качестве дополнительного обезболивания при выраженном болевом синдроме, однако даже они слабее влияют на боль у больных АС, чем НПВП

· анальгетики могут быть эффективными в поздней стадии АС, т.к. боль у этих больных может быть вызвана не только воспалением

Глюкокортикоиды

Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при налички артрита(ов) периферических суставов не рекомендуется; Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах; Местное лечение ГК высоко эффективно при остром переднем увеите; У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можноиспользовать внутривенное введение высоких доз ГК (1000-1500 МГ) в течение 1-3 дней(«пульс-терапия»).

Патогенетическая терапия

Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение базисних противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид. У пациентов с периферическим артритом может назначаться сульфасалазин (в дозедо 3 гр. в сутки). Сульфасалазин может быть эффективным только при ранней стадии АС с периферическим артритом и высоким СОЭ .  Препарат назначают в суточной дозе 2–3 г (начинают с 0,5 г в день, каждую неделю повышая дозу на 0,5 г) и дожидаются результата не менее 3–4 мес. Кроме того, сульфасалазин, возможно, эффективен при часто рецидивирующем увеите.  Другие препараты, известные при ревматоидном артрите как медленнодействующие или изменяющие течение болезни (метотрексат, соли золота, азатиоприн, циклоспорин, лефлуномид и др.), у больных АС обычно не приводят к ожидаемому эффекту и применяются в последнее время все реже.

Модификаторы биологического ответа

Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП. При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии передназначением терапии ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней. Инфликсимаб 3 мг/кг, с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель.

Комбинированная «биологическая» терапия: Инфликсимаб 3 мг/кг с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель + Метотрексат 20 мг в неделю.

При минимальной степени активности.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Миорелаксанты: Толперизон 0,15 по 150 мг 3 раза в сутки 2-4 месяца.

3. При периферической форме Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки.

4. Физиотерапия, массаж, ЛФК.

При средней степени активности

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Миорелаксанты: Толперизон 0,15 по 150 мг 3 раза в сутки 2-4 месяца.

3. При периферической форме Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки.

4. Глюкокортикостероидные препараты (при поражении периферических суставов). Внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней № 2 – 3.

При высокой степени активности

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

2. Миорелаксанты: Толперизон 0,15 по 150 мг 3 раза в сутки 2-4 месяца.

3. При периферической форме Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки.

4. Глюкокортикостероидные препараты (при поражении периферических суставов, обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней № 2 – 3.

При наличии рефрактерности к проводимой терапии и/или тяжелых висцеропатий:

Пульс-терапия Метилпреднизолоном 750 мг – 1000 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора ежедневно № 3.

При выраженной рефрактерности к проводимой терапии

А) Симптом-модифицирующая терапия

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки.

Глюкокортикостероидные препараты (при наличии висцеропатий, обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 7,5 мг/сутки в один прием в ночные часы и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней.

Б) Болезнь-модифицирующая терапия.

Метотрексат 15-25 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю или Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-ой инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1.6-2 г. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц.

При наличии противопоказаний для назначения Метотрексата и Натрия ауротиомалата – Сульфасалазин 0.5 по 1т 4 раза в сутки 1.5-2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки

Комбинированная «базисная» терапия (при неэффективности монотерапии): Метотрексат 20 мг в неделю + Хлорохин 0.25 на ночь или Метотрексат 20 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки или Метотрексат 20 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки + Хлорохин 0,25 на ночь.

Пульс-терапия Метилпреднизолоном 250 мг + Метотрексат 40 мг 1 раз в неделю № 3-5

С) Болезнь-контролирующая терапия (при отсутствии клинического эффекта).

Критерии неэффективности терапии: отсутствие клинического эффекта при приеме Метотрексата в течение 3-х месяцев, а иных болезнь-модифицирующих средств – в течение 6-ти месяцев.

Модификаторы биологического ответа – Инфликсимаб 3 мг/кг, с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель

Комбинированная «биологическая» терапия: Инфликсимаб 3 мг/кг с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель + Метотрексат 20 мг в неделю.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Заболевание поражает 0.5-1% населения. Во всем мире ревматоидным артритом страдают около 58 млн. человек.

Этиология

Причины, приводящие к развитию ревматоидного артрита, неизвестны.

В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:

Факторами риска ревматоидного артрита являются:

· женский пол;

· возраст 45 лет и старше;

· наследственная предрасположенность;

· наличие вышеназванных HLA-антигенов;

· сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).

Патогенез

В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т-лимфоцитами CD4⁺ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов CD4+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы-DR представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что приводит к их активации. Активированные Т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом. Доказано существование также и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных ревматоидным артритом классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте ревматоидного артрита.

Класификация  ревматоидного артрита

Клинико-анатомическая характеристика: 

1. Ревматоидный артрит:

- полиартрит

- олигоартрит

- моноартрит

2. Ревматоидный артрит с висцеритами и поражением

ретикуло-эндотелиальной системы серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, НС, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.

3. Ревматоидный артрит в сочетании:

- с деформирующим остеоартрозом

- с диффузными болезнями соединительной ткани

- ювенильный артрит (включая болезнь Стилла)

Иммунологическая характеристика: 

- Серопозитивный

- Серонегативный

Течение болезни:

- Быстро прогрессирующее

- Медленно прогрессирующее

- Без заметного прогрессирования

Степень активности:

Замедление прогрессирования РА в большей степени зависит от возможности подавления активности воспалительного процесса, поэтому выделение рубрики «активность» является необходимой составляющей классификации РА:

I Минимальная

II Средняя

III Высокая

 0  Ремиссия

Показатель	* Степень активности
	0	1	2	3
Боль ВАШ (см)	0	до 3	4-6	>6
Утренняя скованность (мин.)	Нет	30-60 мин.	до 12 часов	в течение дня
СОЭ (мм/ч)	5-15	16-30	31-45	>45
С - реактивный белок	<= 1	<=2	<=3	>3

В таблице представлены определения степени активности РА:

О - ремиссия, 1 - минимальная, 2 - средняя, 3 - максимальная.

Рентгенологическая стадия:

I Околосуставной остеопороз

II Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III То же + множественные узуры

IV То же + костный анкилоз

Функциональная способность больного:

I Профессиональная трудоспособность сохранена

II Профессиональная трудоспособность утрачена

III Утрачена способность к самообслуживанию

Клиника

Ревматоидным артритом чаще болеют женщины, чем мужчины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом.

При осмотре больного РА обращается внимание на изменение конфигурации сустава в виде припухлости, дефигурации, деформации.

Припухлость - равномерное увеличение суставов в объеме, сглаживание их контуров. Это связано с выпотом в полость сустава и отеком периартикулярных тканей.

Дефигурация - неравномерное увеличение формы сустава. Сустав имеет неправильную форму вследствие сочетания экссудации и пролиферативных явлений.

Деформация - грубое нарушение формы сустава за счет костных изменений (подвывихи, контрактуры, анкилозы).

Суставные проявления ревматоидного артрита

Суставный синдром - ведущее клиническое проявление ревматоидного артрита. Типичным для ревматоидного артрита является двустороннее симметричное поражение суставов. Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический периоды). Развитие ревматоидного артрита может быть спровоцировано перенесенной инфекцией, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией.

При тщательном анализе анамнестических данных можно выделить продромальный период заболевания, который длится несколько недель или месяцев и характеризуется:

· усталостью,

· периодическими артралгиями,

· похуданием,

· снижением аппетита,

· потливостью,

· субфебрильной температурой тела,

а у 1/3 больных - утренней скованностью, обусловленной нарушением циркадного ритма секреции глюкокортикоидов (максимум секреции кортизола наблюдается не рано утром, а значительно позже) и накоплением цитокинов в синовиальной жидкости воспаленных суставов во время сна. Возможно увеличение СОЭ.

Поражение суставов кисти

Как правило, при ревматоидном артрите первыми вовлекаются:

· вторые-третьи пястно-фаланговые,

· проксимальные межфаланговые суставы,

· суставы запястья.

Пораженные суставы припухают, движения в них болезненны, ограничены. В связи с воспалением проксимальных межфаланговых суставов пальцы приобретают веретенообразный вид. Больной не может сжать кисть в кулак. По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия межкостных мышц, что проявляется западением межкостных промежутков.

Среди поражений связочно-сухожильного аппарата к нередким проявлениям РА относятся:
   • теносиновиты сгибателей пальцев (“пружинящий палец”);
   • теносиновиты разгибателей с припухлостью в области тыла пясти и запястья;
   • синдром запястного (карпального) канала (связан с теносиновитом поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, может приводить к сдавлению срединного нерва);
   • разрывы сухожилий разгибателей (обычно III–V пальцев), что приводит к невозможности разгибания пальцев (“висячие” пальцы).

Наиболее типичные деформации кисти при РА

Суставы (область)	Деформация
Межфаланговые кисти	• Сгибательная контрактура •“Шея лебедя” •“Пуговичная петля (бутоньерка)” • Z-образная деформация большого пальца
ПЯФ	• Ладонный (волярный) подвывих • Ульнарная девиация
Лучезапястные	• Ладонный (волярный) подвывих(деформация по типу “обеденной вилки”) • Коллапс костей запястья • Подвывих головки локтевой кости(“симптом клавиши”)

1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов,
2 – симметричная припухлость в области запястий,
3 – сгибательная контрактура пальцев кисти,
4 – ульнарная девиация пальцев кисти,
5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и лучезапястного суставов,
6 – подвывих головки локтевой кости,
7 – атрофия межкостных мышц.

Вид классический ревматоидной кисти

http://sistemas.blider.org/post/70863-716/Artritis-reumatoide-de-las-manos.html

Прогрессирующий воспалительный процесс со временем приводит к развитию необратимых нарушений, обусловленных:

1. деструкцией суставного хряща и костей,

2. поражением связок и сухожилий.

Постепенно формируются своеобразные деформации суставов, характерные для поздних стадий РА. Потеря эластичности и растяжение связок, укрепляющих пястно-фаланговые суставы, способствуют возникновению подвывихов и ульнарной девиации пальцев. На поздних стадиях заболевания формируются различные подвывихи, в частности в пястно-фаланговых суставах, что наряду со слабостью мышц приводит к локтевой девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости). Такая форма кисти напоминает «плавник моржа»:

   Подвывихи в межфаланговых суставах приводят к:

ü Z-образной деформации большого пальца а в остальных пальцах – к деформациям по типу:

ü “пуговичной петли” (сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном суставах) или

ü “шеи лебедя” (разгибание в проксимальном и сгибание в дистальном суставах; противоположной по типу деформации

Схематическое изображение деформаций по типу пуговичной петли и шеи лебедя

http://www.consilium-medicum.com/article/14587

Деформация по типу шеи лебедя

Важное функциональное значение имеют:

1. ладонные (волярные) подвывихи в ПЯФ и лучезапястном суставах, приводящие к смещению в ладонную сторону основания проксимальной фаланги пальца или всей пясти соответственно, что резко ограничивает возможность удерживать предметы.

2. подвывих головки локтевой кости за счет повреждения локтевой коллатеральной связки и нестабильности в радиоульнарном сочленении, при этом наблюдается патологическая подвижность головки локтевой кости (“симптом клавиши”).

http://health-fts.blogspot.com/2012/04/rheumatoid-arthritis.html

Поражение суставов запястья

Поражение суставов запястья характеризуется болезненностью, припухлостью области запястья, деструкцией костей с постепенным развитием анкилоза с запястно-пястными суставами.

Поражение лучезапястных суставов

Поражение лучезапястных суставов проявляется выраженной припухлостью, болезненностью при движениях. Анкилоз лучезапястного сустава развивается редко.

Нехарактерны для ревматоидного артрита:

· поражения дистальных межфаланговых суставов,

· первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти,

· проксимального межфалангового сустава мизинца («суставы исключения»).

Поражение лучелоктевого сустава

Поражение лучелоктевого сустава проявляется резкой болезненностью при пронации и супинации кисти, редко - подвывихом и подвижностью головки локтевой кости.

Поражение локтевого сустава

Поражение локтевого сустава проявляется болями, ограничением сгибания и разгибания, в дальнейшем возможно образование контрактуры в положении полусгибания. Нередко при этом ущемляется локтевой нерв с парестезией иннервируемой зоны.

Поражение плечевого сустава

Поражение плечевого сустава сопровождается вовлечением в воспалительный процесс листальной трети ключицы, синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи, грудной клетки. Воспаление плечевого сустава проявляется его припухлостью и болезненностью при пальпации, ограничением подвижности, а также болезненностью в подмышечной впадине.

Поражение коленного сустава

Поражение коленного сустава наблюдается часто и проявляется болями, припухлостью, а при наличии выпота в суставе - баллотированием при пальпации сустава в направлении от передне-латерального к медиальному отделу. С целью уменьшения боли в суставе больные занимают вынужденное положение (сгибание в коленном суставе), что ведет, если это сохраняется долго, к развитию сгибательной контрактуры. Достаточно быстро при гонартрите развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что вызывает выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формирование кисты Бейкера.

Поражение голеностопного сустава

Поражение голеностопного сустава наблюдается нечасто и проявляется болями, отеком в области лодыжек. При слабости связочного аппарата возможен подвывих.

Поражение суставов стоп

Наиболее часто патологический процесс локализуется в плюсне-фаланговых суставах II, III, IV пальцев и проявляется припухлостью и болями при ходьбе, подпрыгивании. Постепенно развивается деформация стопы с формированием hallux valgus, молоткообразным изменением конфигурации пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. При поражении суставов предплюсны появляется припухлость и боль в области тыла стопы. Нередко развивается воспаление сухожилий стопы и это может сдавливать подошвенные нервы, при этом появляются боли и парестезии в стопе (синдром предплюсневого канала).

Поражение тазобедренного сустава

Поражение тазобедренного сустава является тяжелым проявлением ревматоидного артрита и развивается обычно при длительном сроке заболевания. Воспаление тазобедренного сустава проявляется болями, иррадиирующими в паховую или ягодичную область, резким ограничением движений (особенно ротации кнутри), фиксацией бедра в положении небольшого сгибания. При тяжелом течении заболевания возможны развитие ишемического некроза головки бедра и протрузия вертлужной впадины.

Поражение позвоночника

Поражение позвоночника при ревматоидном артрите наблюдается редко и, главным образом, в поздней стадии. Страдает преимущественно шейный отдел позвоночника, развивается воспаление атланто-осевого сустава, что проявляется болями и тугоподвижностью шеи.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава

Поражение височно-нижнечелюстного сустава проявляется болями, ограничением открытия рта, затруднением приема пищи.

Поражение суставов при ревматоидном артрите, как правило, носит симметричный характер, сопровождается ощущением утренней скованности, резким ограничением подвижности в суставах, что значительно ограничивает возможность самообслуживания (трудно одеться, умыться, причесаться, побриться и т. д.) и трудоспособность. Продолжительность утренней скованности тем больше, чем активнее воспалительный процесс в суставах.

Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата

· ФН I - незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа).

· ФН II - ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна.

· ФН III - тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита 2010 года Американского колледжа ревматологов /Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR)

Баллов
Целевая популяция (пациенты, подлежащие обследованию): 1.   Имеют по крайней мере 1 сустав, с клинически очевидным синовитом (отеком^1); 2.   Синовит нельзя объяснить другим заболеванием^2
a.   Критерии классификации РА (бальный алгоритм: суммируйте баллы категорий A-D;       b.   Сумма балов 6 из 10 требуется для определения у пациента подтвержденного РА)^3
Критерий A. Поражение суставов ^4
1 крупный сустав	0
2-10 крупных сустава	1
1-3 мелких сустава (с и без поражения крупных суставов)^5	2
4-10 мелких суставов (с и без поражения крупных суставов)^6	3
>10 суставов (хотя бы 1 мелкий сустав)^7	5
Критерий B. Аутоиммунная серология (хотя бы 1 выполненный тест нужен для классификации) ^8
Отрицательный РФ или негативные АЦЦП/ACPA	0
Низко-положительный РФ или низко-положительные AЦЦП/ACPA	2
Высоко-положительный RFили высоко-положительные АЦЦП/ACPA	3
Критерий C. Остро-фазовые реактанты (хотя бы 1 выполненный тест нужен для классификации)^9
Нормальный СРБ и нормальное СОЭ	0
Повышенный СРБ иповышенное СОЭ	1
Критерий D. Длительность симптоматики ^10
<6 недель	0
≥6 недель	1

Диагноз выставляетсяпри 6 балов и больше.

Рентгенологические стадии поражения суставов при РА:

I стадия - периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз.

РА, I стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Умеренно выраженный околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение щелей отдельных пястно-фаланговых суставов.

II стадия- на фоне околосуставного ОП появление кистовидных просветлений костной ткани, сужение суставных щелей в одном или многих суставах одновременно и единичных эрозий (1—4) указывает на прогрессирование артрита.

РА, II стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Выраженный околосуставной ОП. Многочисленные кистовидные просветления костной ткани. Сужение щелей большинства суставов. Единичные эрозии в пястно-фаланговых суставах.

III стадия- характеризуется добавлением до существующей картины множественных эрозий (>5) в типичных суставах.

РА, III стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции. Распространенный ОП. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Многочисленные эрозии суставных поверхностей. Сужение суставных щелей многих суставов. Деформации костей запястья.

РА. Множественные эрозии пястно-фаланговых суставов. Компрессионная эрозия II пястно-фалангового сустава

IV стадии - характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов за исключением I запястно-пястного сустава.

РА, IV стадия. Обзорная рентгенограмма кистей в

прямой проекции. Выраженный распространенный ОП. Мно-

жественные кистовидные просветления костной ткани и

эрозии суставных поверхностей. Множественные костные

анкилозы суставов запястья.

ЛЕЧЕНИЕ

Основой для лечения больных с РА являются синтетические болезньмодифицирующие препараты, лечение которыми следует начинать сразу при установлении диагноза и проводить под тщательным контролем переносимости и эффективности препарата, что позволит достичь желаемой цели – ремиссии при раннем РА или минимальной активности при длительно текущей болезни (в зарубежной литературе – Т2Т: treat to target – лечение до цели).

Схемы использования базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) могут быть различными – в зависимости от активности процесса и наличия факторов неблагоприятного прогноза. К последним относят:

ü высокую клиническую активность (большое число воспаленных и болезненных суставов),

ü наличие эрозий на ранних сроках болезни,

ü высокие титры РФ и (или) АЦЦП,

ü высокие показатели СОЭ и (или) СРБ.

Как правило, лечение начинают одним из базисных препаратов, который заменяют другим при плохой переносимости или отсутствии эффекта; послед-

ний оценивают не ранее чем через 1,5–2 мес, так как действие практически всех базисных препаратов начинает проявляться после 4–6 нед терапии. В случае недостаточности эффекта от одного препарата возможна комбинация 2 и даже 3 препаратов, но в меньшей дозе, чем при монотерапии каждым из них. Важ-

но использовать терапевтические дозы.

Рекомендации EULAR 2009 по лечению РА

1. Как только больному устанавливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим БПВП.

2. Цель лечения: Как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента, если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем частого и непосредственного мониторинга (каждые 1-3 мес.)

3. Первый БПВП: Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА

4. Альтернативные первые БПВП: В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости), следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции)

5. Монотерапия или комбинация: Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП

6. Глюкокортикоиды: ГК могут быть полезны в качестве первоначального метода терапии (кратковременного) в комбинации с синтетическим БПВП

7. Биологические препараты-1: Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, при наличии факторов неблагоприятного прогноза (РФ+/АЦЦП+, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни), должно быть обсуждено добавление ГИБП. При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза должно быть обсуждено переключение на другой синтетический БПВП

8. Биологические препараты-2: Больным, недостаточно отвечающим на метотрексат и/или другие синтетические БПВП, должны быть назначены ГИБП. Текущая практика состоит в назначении ингибитора ФНО, который должен комбинироваться с метотрексатом.

9. После неудачи терапии анти-ФНО: При неудаче (неэффективности или непереносимости) терапии первым ингибитором ФНО пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНО, абатацепт, ритуксимаб или тоцилизумаб

10. Рефрактерный РА: При рефрактерном тяжелом РА, либо при наличии противопоказаний к ГИБП или указанным ранее синтетическим БПВП, может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с вышеуказанными средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид

11. Стратегия: Стратегии интенсивного лечения должны применяться у каждого пациента, в первую очередь у больных с неблагоприятными прогностическими факторами

12. Снижение дозы-1: Если больной находится в стойкой ремиссии, доза ГК должна быть снижена, возможно обсуждение снижения дозы ГИБП, особенно если эта терапия комбинируется с синтетическим БПВП

13. Снижение дозы-2: В случае длительной устойчивой ремиссии может быть обсуждено осторожное титрование дозы БПВП, как общее решение врача и пациента

14. Больные с плохим прогнозом: У пациентов, имеющих факторы неблагоприятного прогноза и ранее не получавших БПВП, может быть обсуждено назначение метотрексата в комбинации с ГИБП

15. Прочие факторы: При подборе терапии, кроме активности болезни, должны учитываться такие факторы как прогрессирование рентгенологических изменений, сопутствующие заболевания и соображения безопасности лечения

Остеоартроз

Остеоартроз (ОА) - хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита.

Етиология

Причины первичного остеоартроза окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного остеоартроза являются:

• несоответствие между механической нагрузкой на суставный хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию;
• наследственная предрасположенность, выражающаяся, в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.

В развитии первичного остеоартроза большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних предрасполагающих факторов.

Основными причинами вторичных остеоартрозов являются: травмы сустава, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия и др.); метаболические нарушения (гемохроматоз, охроноз, подагра), другие заболевания костей суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты и другие воспалительные заболевания суставов, асептические некрозы костей.

Патогенез

Вследствие воздействия различных этиологических факторов возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща. Установлено, что при остеоартрозе в основе нарушения метаболизма хряща лежат нарушения обмена протеогликанов (ПГн) - основного вещества хряща: уменьшение и качественные их изменения, нарушающие стабильность структуры коллагеновой сети.

В норме в суставном хряще уравновешены процессы его синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм). При формировании остеоартроза обычно наблюдается недостаточное образование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани.

Суммируя приведенные данные, можно представить схему патогенеза остеоартроза в следующем виде:

Классификацыя

Клиническая классификация остеоартроза

I. Патогенетические варианты

1. Первичный (идиопатический)

2. Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.)

II. Клинические формы

1. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый

2. Олигоостеоартроз

3. Моноартроз

4. В сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом

III. Преимущественная локализация

1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)

1. Тазобедренные суставы (коксартроз)

2. Коленные суставы (гонартроз)

3. Другие суставы

IV. Рентгенологическая стадия (по Kellgren J.H. и Lawrence J.S.): I, II, III, IV

V. Синовит

1. Имеется

2. Отсутствует

VI. Функциональная способность больного

1. Трудоспособность временно ограничена (ФН*-1)

2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)

3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3).

* ФН - функциональная недостаточность.

Рентгенологическая стадия (PC)* (no Kellgren J.H. и Lawrence J.S.)

0, I, II, III, IV Функциональная способность больного

1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)

2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)

3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

*Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание PC

Клиническая картина

Чаще всего при ОА в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник.

Основными и общими признаками для деформирующего остеоартроза любой локализации являются следующие:

1. Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возможны тупые «сосудистые» боли, возникающие ночью и исчезающие при утренней активности.

2. «Стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Могут быть признаком реактивного синовита. Развитие синовита сопровождается усилением боли, припухлостью сустава.

3. Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) - внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» - ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями. Боль исчезает при определенном движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности.

4. Крепитация при движениях в суставе.

5. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями.

6. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного.

7. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов.

8. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.

Коксартроз

Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма деформирующего остеоартроза. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно-суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожирение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позже ограничиваются наружная ротация и приведение бедра, а также его сгибание и разгибание.

Гонартроз

Гонартроз чаще бывает вторичным, связанным с травмой коленных суставов или нарушением статики; течение его благоприятнее, чем течение коксартроза. Основные симптомы - боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно до лестнице, проходящая в покое; боль наблюдается в течение месяца, предшествующего моменту постановки диагноза; нестабильность сустава, хруст при активных движениях в коленном суставе, утренняя скованность в пределах 30 минут. На рентгенограмме обнаруживают заострение и вытягивание межмыщелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты.

http://arthritiskerala.com/disease-treatment.php?id=7

http://www.orthopaedicsurgeon.com.sg/patients-education/knee/knee-pain-due-to-osteoarthritis/

Остеоартроз мелких суставов кисти

Характеризуется следующими признаками:

1. наличие твердых узелков (за счет остеофитов) на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и на тыльно-боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара пс одному с каждой стороны); в период формирования узелков ощущается жжение, покалывание, онемение, исчезающие после образования узелков;

2. боль и скованность в мелких суставах кисти; ограничение движения в

3. рентгенография кистей выявляет остеофиты, сужение щелей суставов и в редких случаях (при эрозивной форме остеоартроза) деструкцию суставных поверхностей;

4. узелковый остеоартроз межфаланговых суставов характеризуется генетической предрасположенностью, причем эта форма передается по женской линии (бабушка-мать-дочь);

5. наличие узелков Гебердена или Бушара считается прогностически неблагоприятным признаком для течения остеоартроза.

http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2011/01/31/curcumin-relieves-pain-and-inflammation-for-osteoarthritis-patients.aspx

http://www.cedars-sinai.edu/Patients/Health-Conditions/Osteoarthritis.aspx

Полиостеоартроз

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) - вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов.

Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:

• генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы;
• наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков (боли и скованность различных отделов позвоночника; парестезии, снижение рефлексов при сдавлении остеофитами нервных волокон в межпозвонковых отверстиях; при сдавлении позвоночных артерий появляются головные боли, головокружения, расстройства зрения);
• спондилоз шейного и поясничного отделов;
• различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантерит;
• тендовагиниты.

Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара).

Узелки Бушара - это артроз проксимальных межфаланговых суставов. Хотя узелки Бушара встречаются гораздо реже, чем узелки Гебердена, они их сопровождают и лишь редко существуют сами по себе; Клинически, узелки Бушара представляются в виде узелков на тыльной стороне проксимальных межфаланговых суставов, имея в качестве субстрата гипертрофию костных конечностей и инфильтрационный процесс периартикулярных тканей. Узелки Бушара, обычно бессимптомные, могут вызывать иногда умеренные боли и легкое ограничение движений.

http://wikidoc.org/index.php/Bouchard's_nodes

http://www.internalizemedicine.com/2012/09/heberdens-and-bouchards-nodes-mnemonic.html

Узелки Гебердена - это одна из самых частых локализаций суставных дегенеративных процессов. Они являются межфаланговыми дистальными артрозами рук и носят название Гебердена, который описал их еще в 1802 г., отличая их от проявлений подагры.

узелки Гебердена появляются симметрично; они состоят из опухолей величиной в горошину, расположенных на дорзальной стороне сустава (единичное образование) или латерально, на кубитальныой стороне (чаще), либо по обе стороны межфалангового дистального сустава. Эти узелки твердые, имеют костную консистенцию, обычно безболезненные; покрывающая их кожа нормальная или слегка эритематозная; сустав в некоторой степени деформирован, терминальная фаланга отклонена внутрь, иногда в полуфлексии. В некоторых случаях, вскоре после их появления и в особенности у женщин достигших возраста менопаузы, узелки Гебердена доставляют неприятности: больные (женщины) жалуются на ощущение омертвения, бегающих мурашек на конце пальцев, на некоторую стесненность в выполнении ряда движений или более тонких работ. Узелки бывают в этих условиях слегка припухшими, красными, болезненными. В других, более частых случаях узелки Гебердена безболезненны.

http://www.patient.co.uk/doctor/osteoarthritis

http://www.clinicaladvisor.com/arthritis/slideshow/240/#0

По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроза. Манифестные формы, в свою очередь, подразделяют на медленно и быстро прогрессирующие.

Малосимптомные формы отмечаются преимущественно в молодом возрасте. Больных беспокоят редкие, слабой интенсивности кратковременные боли и (или) хруст в 1-3 суставах, появляющиеся после значительной нагрузки; могут наблюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функции суставов не нарушены. Рентгенологические изменения I-III стадии определяются в одном или нескольких суставах.

Классификационные критерии остеоартроза

Классификационные критерии представляют собой своеобразный алгоритм диагностического поиска. Однако при диагностике болезни, в том числе и ОА, не следует опираться только на классификационные критерии. Необходимо помнить, что основная область их использования не рутинная клиническая практика, а клинические исследования - соответствие классификационным критериям является одним из оснований для включения пациента в исследование.

Артроз кистей (по Altaian R.D. et al., 1990)

1. Боль, ригидность или скованность в кистях, чаше всего днем в течение прошедшего месяца и

2. Плотное утолщение двух суставов или более * и

3. Менее трех припухших пястно-фаланговых суставов, либо

1. твердое утолщение двух дистальных межфаланговых суставов или более либо

2. неправильное положение одного или нескольких суставов*.

* Дистальные межфшюнговые суставы II и III пальцев; проксимальныемежфаланговые суставы II и III пальцев; запястно-пястные суставы обеих кистей. Чувствительность составляет 93%, специфичность - 97%.

Коксартроз (по Altman R.D. et al., 1991)

Клинические симптомы

1. Боль в тазобедренном суставе

2. внутренняя ротация менее 15 градусов

3. СОЭ менее 45 мм/ч (при нормальной СОЭ - сгибание тазобедренного сустава менее 115 градусов)

4. внутренняя ротация менее 15 градусов

5. боль при внутренней ротации

6. утренняя скованность менее 60 мин

7. возраст старше 50 лет

Чувствительность составляет 86%, специфичность - 75%.

Клинические и рентгенологические симптомы

Боль в тазобедренном суставе и, по меньшей мере, наличие 2 из 3 следующих признаков:

• СОЭ менее 20 мм/ч,
• рентгенологически - остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)
• рентгенологически - сужение суставной щели (вверху, латерально и/или медиально).

Чувствительность - 89%, специфичность - 91%.

Гонартроз (по Altman R.D. et al., 1986)

1. Боль в коленном суставе

2. крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и

3. утренняя скованность при активном движении менее 30 мин и

4. возраст свыше 37 лет или

5. крепитация и

6. утренняя скованность менее 30 мин и

7. костная деформация (вздутие).

8. отсутствие крепитации и

9. костная деформация.

Чувствительность - 89%, специфичность - 88%.

Клинические и рентгенологические симптомы

1. Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем, и

2. Остеофиты или

3. типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл; если нет сведений о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст моложе 40 лет) и

4. утренняя скованность менее 30 мин и

5. крепитация при активных движениях.

Чувствительность - 94%, специфичность - 88%.

Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л.И. и соавт., 1993)

Клинические критерии:

1. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи.

2. Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое.

3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1. Сужение суставной щели.

2. Остеосклероз.

3. Остеофитоз.

Примечание. Критерии 1-2 - основные, критерий 3 - дополнительный. Для установления диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Диагностика

Лабораторные данные

• Общий анализ крови: без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.
• Биохимический анализ крови: без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина.
• Анализ мочи: без отклонений от нормы.

Рентгенологическое обследование

Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952):

• 0 - отсутствие рентгенологических признаков;
• I - кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленькие краевых остеофитов:

http://radiology.rsna.org/content/263/1/206/F6.expansion.html

• II - симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз - сужение суставной щели:

• III - выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели:

• IV - грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены:

Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Исследование синовиальной жидкости.

Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, му циновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани. Исследование биоптата хрящевой ткани: уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; снижение плотности клеток в глубоких слоях; уменьшение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща.

Лечение

Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ

При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг). Парацетамол можно применять длительно.С целью уменьшения боли парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 3,0 г/сут. НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при налички признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВ. НПВП применяются в минимальной эффективной дозе назначаются на максимально короткие сроки. НПВП при ОА применяют только в период усиления болей в отличие от их систематического

приёма при воспалительных артритах, для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

1. Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными .Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) при ОА коленнях суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).

Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно.

Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.

2. Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА.

В эксперименте показано, что механизм действия диацереина заключается в ингибировании ИЛ-1β. Диацереин уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов. Доказательства симптоматического эффекта основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях и 2-х мета-анализах. Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки; длительно.

3. Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Многочисленные исследования in vitro и in vivo показали, что НСАС повышают урівень стимуляторов тканевой продукции и оказывают хондропротективный эффект при индуцированном ОА (76-78).

4. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли. Результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты в отношении уменьшения боли, улучшения функции сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исходов анализируемых исследований. В настоящее время применяют

низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 6000 килодальтон) препараты гиалуроната.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет,

с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции.

Подагра

Подагра — хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах натриевой соли мочевой кислоты (уратов) с развитием рецидивирующего острого артрита и образованием подагрических узелков (тофусов).

Етиология

Причины повышенного биосинтеза пуринов

Наследственные факторы:

• снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;
• высокая активность фосфорибозилтрансферазы;
• дефицит глюкозо-6-фосфата.

Нозологические формы и клинические синдромы:

• усиление обмена нуклеотидов (истинная полицитемия и вторичные эритроцитозы, острые и хронические лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, пернициозная анемия и др.);
• опухоли;
• псориаз и псориатический артрит;
• системная красная волчанка, системная склеродермия;
• гиперпаратиреоз;
• ожирение;
• болезнь Гоше;
• инфекционный мононуклеоз;
• гипоксия тканей.

Лекарства, диета и хронические интоксикации:

• этанол;
• диета с большим содержанием пуринов;
• фруктоза;
• никотиновая кислота;
• цитотоксические препараты;
• варфарин;
• этиламин-1,3,4-тиадиазол.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками

Нозологические формы и клинические синдромы:

• хроническая почечная недостаточность;
• заболевания почек с преимущественно интерстициальными и канальцевыми нарушениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз);
• свинцовая нефропатия;
• обезвоживание;
• диабетический кетоацидоз;
• гиперпродукция молочной кислоты;
• преэклампсия;
• ожирение;
• гиперпаратиреоз;
• гипотиреоз;
• саркоидоз;
• хроническая бериллиозная интоксикация.

Лекарства и хронические интоксикации:

• тиазидовые диуретики;
• циклоспорин;
• низкие дозы салицилатов;
• противотуберкулезные препараты (пиразинамид);
• этанол;
• леводопа.

Выделяют также первичную и вторичную подагру. При первичной подагре какое-либо фоновое заболевание, предшествующее ее развитию, отсутствует. В основе такой подагры лежит семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами, или так называемый «конституциональный диспуризм».

Что касается вторичной подагры, то она является одним из синдромов другого заболевания, «второй болезнью», развивающейся при многих патологических процессах и чаще всего при хронической почечной недостаточности.

Патогенез

Выделяют 3 фазы патогенеза:

1. гиперурикемия и накопление уратов в организме;

2. отложение уратов в тканях;

3. острое подагрическое воспаление.

Повышенный синтез пуринов, как правило, вызывает гиперурикемию; иногда он бывает первичной аномалией, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. В некоторых случаях накопление уратов обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит ГГФТ приводит к образованию камней в почках, нефропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - к неврологическим аномалиям (хореоатетоз, спастичность, замедление умственного развития и навязчивое стремление к самоповреждениям) - синдром Леша – Нихе.

Любые триггерные факторы подагрического приступа: травма, в том числе и длительная микротравма, инфекция или хирургическое вмешательство - способны сдвинуть чашу весов в пользу воспаления, привлекая "свежую волну" моноцитов и нейтрофилов из кровотока в пораженный сустав. Спонтанное прекращение острого приступа может быть связано с окончательной дифференцировкой моноцитов в макрофаги.

Классификацыя

1. Этиопатогенетическая характеристика:

· первичная;

· вторичная.

2. Клинические формы:

· типичный острый приступ подагрического артрита;

· псевдофлегмонозная;

· ревматоидоподобная;

· подострая;

· полиартрит по типу инфекционно-аллергического;

· псориатическая;

· астеническая;

· абортивная;

· внесуставная.

3. Периоды:

· преморбидный;

· интермиттирующий (острорецидивирующий);

· хронический.

4. Варианты течения:

· легкое;

· среднетяжелое;

· тяжелое.

5. Фазы:

· обострения (активная);

· ремиссии (неактивная).

6. Рентгенологические стадии поражения суставов:

I – кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

II – крупные кисты вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

III – большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

7. Периферические тофусы:

· имеются;

· отсутствуют.

8. Степень функциональной недостаточности:

0 – функция сохранена;

I – сохранена профессиональная способность;

II – утрачена профессиональная способность;

III – утрачена способность к самообслуживанию.

9. Тип нефролитиаза:

· уролитический;

· интерстициальный нефрит;

· гломерулонефрит;

· артериолонефросклероз.

Клиническая картина.

В развитии подагры прослеживаются 4 стадии:

· острый подагрический артрит;

· межприступная, или "интервальная", подагра;

· хронический подагрический артрит;

· хроническая тофусная подагра.

По характеру поражения суставов во временном аспекте выделяют:

· острый артрит - это воспаление суставов продолжительностью не более 3 нед;

· затяжной - от 3 до 12 нед;

· хронический - более 12 нед.

Клиническим проявлением дебюта заболевания является острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах и окружающих тканях, во внутренних органах кристаллов моноурата натрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой.

Классический типичный острый приступ подагры в 50-80% случаев возникает внезапно среди полного здоровья через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Он начинается, как правило, ночью или рано утром и проявляется быстрым резчайшим нарастанием боли в одном пораженном суставе.

http://www.polismed.com/articles-bolit-stopa-zabolevanija-.html

Обострение подагры может быть спровоцировано обильным приемом жирной пищи и алкоголя, переохлаждением, травмой, хирургическими вмешательствами и обострением сопутствующих заболеваний, например локальным воспалением при остеоартрозе. Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное, без лечения полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней. Подагра практически всегда прогрессирует. Если вовремя не поставлен диагноз и не проводится соответствующее лечение, атаки учащаются и болезнь приобретает затяжное течение.

При межприступной, или "интервальной", подагре наблюдаются периоды относительно удовлетворительного состояния, иногда с незначительными артралгиями. Но каждое обострение заболевания становится все более тяжелым, в процесс вовлекаются все новые суставы, отмечается выраженная картина периартикулярного поражения. Хронический подагрический полиартрит развивается у больных после нескольких атак острого подагрического артрита, характеризующегося затяжными приступами и вовлечением в воспаление других суставов, так называемых суставов второй линии поражения, и развитием тофусов. Прогрессируют тугоподвижность и деформация суставов, вплоть до контрактур, развивается атрофия мышц, но анкилозы встречаются крайне редко. Больные с трудом передвигаются, нередко полностью утрачивают трудоспособность. Тофусы (подагрические узлы) - специфичный признак подагры - образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет.

http://medvuz.info/load/revmatologija/podagra/49-1-0-586

Тофусы - это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа.

http://www.skinsight.com/adult/gout.htm

http://malformalady.tumblr.com/post/20428297781/tophaceous-gout-is-a-chronic-form-of-gout-wherein

Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидным эффектом), отделяемое белого цвета.

http://www.healthinplainenglish.com/health/musculoskeletal/gout/index.htm

Почечнокаменная болезнь возникает у 40% больных (проявляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагрической атаки, может осложняться пиелонефритом), подагрическая нефропатия - подагрический интерстициальный нефрит (изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, в дальнейшем хроническая почечная недостаточность) - у 30% больных.

В основе выделения вариантов течения подагры лежат: количество приступов артрита в течение года, число пораженных суставов, выраженность костно-хрящевой деструкции, наличие тофусов, патология почек и ее характер.

Варианты течения подагры

· Легкое: приступы артрита 1–2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусы отсутствуют или они единичные и не превышают 1 см в диаметре.

· Средней тяжести: 3–5 приступов в год, поражение 2–4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено почечно-каменной болезнью.

· Тяжелое: частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.

Диагностические критерии

Римские диагностические критерии (1963)

1. Содержание мочевой кислоты в крови, превышающее 0.42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и 0.36 ммоль/л (6 мг%) у женщин.

2. Наличие тофусов.

3. Наличие кристаллов мочекислого натрия в синовиальной жидкости или отложений мочекислых солей в тканях, обнаруженное при химическом или микроскопическом исследовании.

4. Четкие анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами болей). Эти приступы на ранних этапах должны характеризоваться внезапным началом острых болей и полной клинической ремиссией, наступающей через 1-2 нед.

Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия.

Для постановки диагноза подагры используются критерии, разработанные S. Wallace и соавт. (1997), утвержденные ВОЗ в 2000 г.

Классификационные критерии острого подагрического артрита

1. Выявление характерных кристаллов МУН в суставной жидкости.

2. Наличие тофусов, содержащих кристаллы МУН.

3. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

— более одной атаки острого артрита в анамнезе;

— максимальное воспаление сустава в первый день болезни;

— моноартрит;

— гиперемия кожи над пораженным участком;

— припухание, боль в первом плюснефаланговом суставе;

— одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

— одностороннее поражение суставов стопы;

— подозрение на тофусы;

— гиперурикемия;

— асимметричный отек суставов;

— субкортикальные кисты без эрозий;

— отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закругленными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.

Рентгенологические стадии поражения суставов:

I – кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей:

II – крупные кисты вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами:

III – большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести:

http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75676&imageId=4311643

Лечение

Фармакотерапия острой подагры (Terkeltaub R. A., 2003)
Препарат/дозирование	Меры предосторожности	Комментарии
НСПВП
Индометацин по 50 мг три раза в день на протяжении 4–10 дней Напроксен по 500 мг два раза в день на протяжении 4–10 дней Сулиндак по 200 мг два раза в день на протяжении 4–10 дней	Применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста и больных с почечной, сердечной недостаточностью, язвой желудка, заболеваниями печени и у получающих антикоагулянты	Эффективны любые НСПВП
Кортикостероиды
Преднизон по 20–40 мг в день на протяжении 2–3 дней, с постепенным снижением дозы на протяжении 10–14 дней Метилпреднизолон 20–40 мг внутрь сустава однократно Метилпреднизолон 80–120 мг в/м однократно	Не назначать пациентам с септическим поражением суставов и с осторожностью применять у диабетиков	Внутрисуставное введение рассматривается как метод выбора только в случае поражения 1–2 легкодоступных суставов
Колхицин по 0,6 мг реr os 2–3 раза в день Подбор доз (в зависимости от клиренса креатинина): 50 мл/мин. (0,83 мл/с): 0,6 мг два раза в день 35–50 мл/мин. (0,58–0,83 мл/с): 0,6 мг в день 10–34 мл/мин. (0,17–0,57 мл/с): 0,6 мг каждые 2–3 дня < 10 мл/мин. (0,17 мл/с): не применять	Не назначать пациентам с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, поскольку это может привести к угнетению функции костного мозга и нейромиопатии	Избегать внутривенного введения; лучше начинать лечение на протяжении первых 24 часов после начала приступа; к наиболее распространенным побочным явлениям относятся тошнота, рвота и диарея; у пациентов пожилого возраста необходимо снижать дозу
Примечание. Препаратами первого выбора являются НСПВП или кортикостероиды, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний; колхицин — эффективный препарат второго выбора.

Фармакотерапия для снижения уровня уратов у больных хронической подагрой
Препарат/дозы	Меры предосторожности	Комментарии
Аллопуринол по 50–300 мг в день (максимальная суточная доза — 800 мг) Коррекция первичной дозы в зависимости от клиренса креатинина: ≥ 90 мл/мин. (1,50 мл/с): 300 мг 60–89 мл/мин. (1,00–1,49 мл/с): 200 мг 30–59 мл/мин. (0,50–0,98 мл/с): 100 мг 10–29 мл/мин. (0,16–0,48 мл/с): 50–100 мг <10 мл/мин. (0,16 мл/с): применять очень осторожно	Может вызывать приступ острой подагры, синдром гиперчувствительности, незначительную сыпь; не назначать одновременно с азатиоприном; взаимодействует с варфарином	Не назначать на протяжении 4–6 недель после острого приступа; одновременное назначение колхицина (по 0,6 мг 1–2 раза в день на протяжении 6 месяцев) может предотвратить повторный приступ; титровать дозу до достижения уровня мочевой кислоты 0,355 ммоль/л; во время острых приступов продолжать лечение
Пробеницид сначала по 250 мг два раза в день, с постепенным повышением дозы до 500 мг – 2 г в день	Может вызывать приступ острой подагры, расстройства ЖКТ, сыпь или развитие нефролитиаза; влияет на выделение почками других препаратов; с осторожностью назначать одновременно с гепарином	Придерживаться адекватной гидратации организма (около 2 л в день); не применять одновременно с аспирином в низких дозах; неэффективен при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин.
Фебуксостат по 80 мг в день	Не назначать пациентам с печеночной недостаточностью	Недавно синтезированный препарат, еще не одобренный FDA

Источники информации:

А – Основные:

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. - Основы внутренней медицины. «Нова книга», 2010 .

2. Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. Пропедевтика внутренних болезней., 2011.

3. Вялов С.С. Алгоритмы диагностики, МЕДпресс-информ , 2010с.

4. Web -sites:

A. www.eular.org

B. www.rheumatology.org

C. http://emedicine.medscape.com/

D. http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

В -  Дополнительные:

1. Ревматология: Национальное руководство / Под. Ред. Е.Л. Насонов, В.А. Насонова. – 2011с.

2. Диагностика и лечение болезней суставов/ О. В. Синяченко.,-2012. -560с.

3. Ревматология: — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 752 с.

4. Боли в суставах. Дифференциальная диагностика: руководство/ Филоненко С.П., Якушин С.С.-2010.- 176 c.

5. Болезни суставов: руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова. -2008.- 397 c.

6. Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии. Под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд, Пейшенс Х. Уайт ГЭОТАР-Медиа2011, 368 с.

7. Ревматология. Под ред. Е.Насонова.  ГЭОТАР-Медиа . Клинические рекомендации; 2011 г.752 с.

8. Ревматология. Клинические лекции. В. Бадокин., Литера . 2012 г. 620 с.