ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ЗаболеванияМИ гипоталамо-гипофизарной системы
Гипоталамо-гипофизарная система (ГГС) является основным
регулятором функций желез внутренней секреции. Представляет собой участок межуточного мозга, состоящий
из скоплений клеток (ядер) нервной ткани с множеством афферентных и эфферентных связей. Гипоталамус
является также основным вегетативным
центром, поддерживающим оптимальный статус обмена веществ и энергии и принимающим активное участие в
регуляции функции желез
внутренней секреции, сердечно-сосудистой,
бронхо-легочной, пищеварительной, мочевыделительной систем,
ЦНС, терморегуляции и многое другое.
В
гипоталамусе продуцируются гипофизотропные гормоны, которые регулируют секрецию гормонов гипофиза. Они
активируют (либерины) - кор-тиколиберин, соматолиберин, тиролиберин,
гонадолиберин, пролактолиберин, либо
угнетают (статины) - соматостатин, меланостатин, соответствующие гормоны гипофиза. К гипоталамическим нейрогормонам
относят также вазо-прессин и окситоцин, которые
продуцируются нервными клетками супраопти-ческого и паравентрикулярного ядер гипоталамуса и
транспортируются по собственным аксонам в заднюю долю гипофиза. Физиологическое
действие нейрогормонов сводится
к увеличению или снижению концентраций соответствующих тройных гормонов в крови.
Гипоталамо-гипофизарная
регуляция
Гипофиз - основная железа внутренней секреции, продуцирующая ряд пептидных (тропных) гормонов, оказывающих
непосредственное влияние на функцию периферических эндокринных желез. Он
расположен в гипофизарной ямке турецкого
седла клиновидной кости и через ножку связан с мозгом. Масса его 0,5-
«Турецкое седло»
Гипофиз
состоит из передней, средней и задней долей. Передняя и средняя - образуют аденогипофиз, который составляет 75% массы гипофиза. Задняя доля, воронкоподобная доля и
срединная возвышенность серого бугра
составляет нейрогипофиз (включая гипофизарную ножку). В аденогипофизе
секретируются кортикотропин (АКТГ), тиреотропин (ТТГ), гонадотропин (ГТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ),
лютеинизиру-юший (ЛГ), соматотропин (СТТ), пролактин. В межуточной доле
синтезируется меланотропин (МСГ), а в нейрогипофизе накапливается вазопрессин
и окситоцин, продуцирующиеся в
гипоталамусе,
Нарушение
функции гипоталамуса, который организует регуляцию и интеграцию обменных,
трофических, эндокринных и других функций организма, обуславливают значительный полиморфизм клинической
симптоматики заболеваний
гипоталамо-гипофгоарной системы. Она включает в себе различные неврологические проявления: нарушения
терморегуляции (гипертермия, гипотермия,
пойкилотермия), нарушения аппетита (булимия, анорексия, афагия), нарушения
водной регуляции (адипсия, жажда, полиурия) и т.д.
Существуют
множество классификаций заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы. Однако, учитывая пограничный
характер клиники, они находятся на
стыке с неврологией и порой нельзя четко выделить все разнообразие эндокринных заболеваний.
Целесообразно выделять следующие найро-эндокринные заболевания, в развитии которых большое значение приобретает
поражение гипоталамической области:
А. Гипоталамо-аденогипофизарные заболевания:
1. Заболевания, связанные с нарушением
секреции гормона роста:
- акромегалия, гигантизм;
- гипофизарный нанизм.
2. Заболевания, связанные с
нарушением секреции АКТГ:
- болезнь Иценко-Кушинга;
-
гипоталамический
пубертатный синдром.
3. Заболевания, связанные с
нарушением секреции пролактина:
- синдром гиперпролактинемии (персистирующей галактореи-аменореи, синдром Чиари-Фроммеля).
4. Заболевания, связанные с
нарушением секреции ТТГ:
- опухоли гипофиза с повышенной
секрецией ТТГ.
5. Заболевания, связанные с нарушением
секреции гонадотропных гормонов:
- адипозо-генитальная
дистрофия;
6.Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная
кахексия).
7.Гипоталамическое ожирение.
Б. Гипоталамо-нейрогипофизарные
заболевания:
1.Недостаточность секреции вазопрессина (несахарный
диабет).
2.Синдром избыточной секреции вазопрессина (синдром
Пархона)
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО- КУШИНГА.
Определение.
Заболевание, обусловленное первичным поражением подкорковых и стволовых
образований (гипоталамус, таламус) со следующим включением в патологический процесс
гипофиза и коры надпочечников.
Этиология. Заболевание повязывают с
черепно-мозговыми травмами, инфекциями, интоксикациями, беременностью, родами,
гормональной перестройкой в период климакса.
Патогенез.
Считают, что главным в патогенезе есть нарушения в ЦНС на уровне серотониновых
и дофаминовых рецепторов. Серотонин повышает активность системы:
кортикотропин-рилизинг - гормон (КРГ) - АКТГ - кортизол, а дофамин - тормозит
ее. В результате нарушения медиаторного контроля секреции КРГ возникает избыточная
секреция АКТГ, которая есть основным патогенетическим фактором заболевания.
Гиперпродукция АКТГ усиливает функцию пучковой и сетчатой зон коры
надпочечников. Увеличение продукции глюкокортикоидов ведет к артериальной
гипертензии, остеопороза, появления широких полос растяжения кожи (стрии),
ожирение, снижение резистентности к инфекции, развитию сахарного диабета
(стероидного). Усиление продукции стероидных гормонов приводит к гирсутизму,
акне.
Патоморфология.
Гиперплазия или аденоматоз клеток аденогипофиза или аденокарцинома. При больших
размерах опухоли возможное разрушение стенок турецкого седла. В надпочечниках
двусторонняя гиперплазия пучковой зоны и атрофия или фиброзные изменения
сетчастой и клубочковой зон. При наличии опухоли в одном надпочечнике имеет
место атрофия другого. В яичниках обнаруживают склероз паренхимы, кистозное
перерождение, в яичках - атрофию. Подобные изменения наблюдаются в щитовидной и
поджелудочной железах. Остеопороз распространенный в плоских костях -
позвоночнике, черепе, тазе.
В МКХ Х просмотра находится в рубрике Е24.
Е.24.0 - Болезнь Иценко- Кушинга гипофизарного
происхождение
- Гиперпродукция
АКТГ гипофизом
- Гиперадренокортицизм
гипофизарного происхождения
Е.24.1 - Синдром Нельсона
Е.24.2 - Синдром Иценко- Кушинга, связанный с
действием лечебного средства
Е.24.3 -
Эктопический АКТГ синдром
Е.24.4 - Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем
Е.24.8 - Другие состояния, которые характеризуются
Кушингоидным синдромом
Е.24.9 - Синдром Иценко- Кушинга, неуточненный
Встречается чаще у женщин в возрасте
20-
Примеры формулирования диагноза.
1. Болезнь Иценко - Кушинга,
легкая степень, торпидное течение.
2. Болезнь Иценко - Кушинга,
тяжелая форма, прогрессирующее течение, ожирение ІV степени, стероидный
сахарный диабет средней степени, остеопороз позвоночника и костей таза,
гипокалиемическая миопатия.
Клиническая картина. Жалобы на слабость, нарушение половой функции,
ожирение, полосы растяжения на коже живота, гипертрихоз у женщин, облысение в
мужчин, боль головы, в спине и конечностях.
Гирсутизм
Объективно: диспластическое ожирение с преобладающим
откладыванием жира в области лица, шеи ("жировой горб") верхней
половины туловища и живота, при непропорционально худых конечностях. Такой тип
ожирения носит название кушингоидного. Лицо округлое, лунообразное,
багряно-красное. Кожа сухая, тонкая, атрофическая с мраморным рисунком и
полосами растяжения на животе, в дистальных отделах верхних и нижних концовок.
При возвратном развитии заболевания (после лечения) стрии становятся беловатыми.
Появляются также многочисленные кожные высыпания
(акнэ, петехии, экхимозы). У женщин отмечается усиленный рост волос на лице,
туловище и выпадение его на голове, которое обусловлено гиперпродукцией
андрогенных гормонов в коре надпочечников.
Стрии у больной Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга (стрии)
Стрии у
больного с синдромом Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга ( диспластическое ожирение)
Результатом катаболического влияния глюкокортикоидов
есть выраженный остеопороз, с патологической ломкостью костей, а также атрофия
мышц. Артериальная гипертензия выявляется в 90% случаев. Нарушение мозгового
кровообращения, ретинопатия и нефросклероз являются частыми осложнениями
артериальной гипертензии, которая связана с повышением активности
альдостерон-ренин-ангиотензивной системы. При
болезни Иценко- Кушинга страдает сердце. Тахикардия, послабление тонов, акцент
ІІ тона над аортой, послабление сократительной функции миокарда - все эти
признаки являются следствием электролитно- стероидной кардиомиопатии.
На ЭКГ - признаки гипокалиэмии - снижение зубца Т и сегмента ST, удлинение интервала QT.
Изменения со стороны почек (никтурия, полиурия,
гипоизостенурия), связано с артериальной гипертензией и нефросклерозом. Нередко
в почках обнаруживают камни, которые связаны с повышенной экскрецией кальция. У
женщин меняется менструальный цикл - олигоменорея, аменорея. У мужчин –
признаки демаскулинизации. В семье наблюдается бездетность.
Сахарный диабет - в 15- 25% случаев, обусловленный контринсулярным
влиянием кортизона и свободных жирных кислот, уровень которых в крови при
данном заболевании повышен.
Нарушение функции нервной системы наблюдается в большинстве случаев в виде
депрессии, агрессивности, раздражимости, снижение памяти, нередко реактивных
состояний, психоза. Частый симптом - боль головы.
Анализ крови: лейкоцитоз, эритроцитоз, эозинопения, лимфопения. Склонность
к кровоточивости.
Рентгенологично обнаруживают изменения турецкого
седла. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография обнаруживают
двустороннюю гиперплазию надпочечников.
При исследовании гормонального зеркала - увеличение
уровня кортизола в плазме крови (в норме - 289- 400 нмоль/л), а также экскреции
с мочой его метаболита - 17 ОКС - свыше 20 мкмоль/сутки.
Гипоталамический
синдром пубертатного периода
Клинические признаки гипоталамического синдрома
пубертатного периода:
Синдром поражения кожи, наличие стрий
розово-красного цвета (плечи, боковая поверхность грудной клетки, молочные
железы, живот, внутренняя поверхность бедер), гипертрихоз. Кожа
мраморно-цианотическая, холодная при прикосновении, особенно в области ягодиц и
бедер. Гиперкератоз на локтях, плечах, местах трения одежды; акнэ; фоликулиты;
гипертрихоз; стрии розово-красного цвета. Дисфункция гипоталамо-гипофизарного
участка
Синдром артериальной гипертензии. На повышенное
артериального давление жалуются 55-75 % больных. Давление лабильное,
асимметрическое, иногда стойкая артериальная гипертензия. Акцент второго тона
над аортой, возможные нарушения ритма (экстрасистолии, пароксизмы мерцающей
аритмии). Ангиопатии сетчатки, нарушение регуляции внутричерепного давления. На
рентгенограмме черепа признака внутричерепной гипертензии. Экскреция 17- ОКС и
17-КС мочой повышенная, секреция АКТГ, кортизола умеренно повышенная (часто
нарушение суточного ритма их секреции), уровень альдостерона в сыворотке крови
- повышенный Дисфункция
гипоталамо-гипофизарного участка.
Синдром нервно-психических поражений. Головная боль, умопомрачение, снижение
памяти, слабость, раздражительность, плаксивость, депрессии. Слабость конвергенции, анизокория,
горизонтальный нистагм, девиация языка, асимметрия глазных щелей и носогубных
складок, асимметрия рефлексов. КТ и МРТ
черепа не обнаруживают изменений, на УЗИ надпочечные железы нормальной формы и
величины. Дисфункция
гипоталамо-гипофизарной области, синдром нарушения половой функции. Нарушения менструального цикла, маточные
кровотечения, отсутствие менструаций.
Гипоталамический
синдром
Высокорослые, выглядят старше своих ровесников, половое развитие
прискорено, начинается быстрее, наблюдается преждевременное формирование
вторичных половых признаков. Менархе - на 1- 2 года быстрее, чем у ровесников.
Нарушение менструального цикла начинается через 3- 5 лет после менархе:
гипоменструальний синдром, дисфункциональные маточные кровотечения,
альгодисаменорея, аменорея. У мальчиков лицо похоже на женское, рост волос на
лице начинается позднее и остается незначительным даже после периода полового
созревания. Часто гинекомастия. Рост волос в аксилярных участках и на лобке,
как в здоровых. Размеры яичек, мошонки и полового члена отвечают вековой норме
и до 15 лет достигают полного развития На
рентгенографии рук -"зоны роста" закрываются на 2, 5-7 лет быстрее
обычных сроков. Возможное увеличение яичников (склероз) на УЗД. Повышение
уровня СТГ, ФСГ, пролактина и тестостерона в сыворотке крови. Дифференциальный
диагноз. При кортикостероме наблюдается быстрое прогрессирование
болезни, больше выраженные признаки
вирилизма, существенным образом увеличенна экскреция 17- ОКС с мочой до 400
мкмоль/сутки, наличие опухоли при специальном обследовании.
Проба с кортикотропином(40 од. два дня подряд) и метапироном (
При гипоталамическом синдроме за типом болезни
Иценко- Кушинга в отличие от последней меньше выраженные симптомы
гиперкортицизма. Полосы на коже узкие, бледно-розового цвета, гипертензия и
гипергликемия менее стабильные, нет перераспределения жира. Вместе с тем есть
проявления гипоталамического синдрома, в том числе неврологические. Некоторые
авторы рассматривают гипоталамический синдром как начальную стадию болезни
Иценко-Кушинга.
ПАТОЛОГИЯ РОСТА И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ. НАРУШЕНИЯ РОСТА
Рост -
это гармоническое физическое и психомоторное развитие организма, зависящее от
наследственных, климатических, алиментарных условий
и функций эндокринных желез. На процессы роста влияют соматотропный гормон
гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы, инсулин, тканевые факторы роста, а
также андрогены надпочечников и половых
желез, нейросекреты гипоталамической области головного мозга. Наиболее
выраженным ростовым эффектом обладает соматотропный гормон (СТГ). Он ускоряет синтез аминокислот и включение
их в молекулу белка, что осуществляется
с помощью соматомединов - инсулиноподобных факторов роста. Также он оказывает липолитический и
гликогенолитический эффекты, стимулирует выделение инсулина поджелудочной
железой, т.е. улучшает энергетический
обмен. Уровень СТГ в течение суток подвержен значительным колебаниям: от 70%
суточного количества СТГ выделяется ночью.
Влияние гормона роста на рост скелета и мягких тканей требует участия
веществ, которые синтезируются в ответ на взаимодействие гормона роста с рецепторами
плазматической мембраны клеток различных тканей, в основном печени, и носят
название соматомединов. Поскольку эти молекулы отличаются высокой
гомологичностью друг к другу, а также к проинсулину и обладают инсулиноподобной
активностью и мощным ростстимулирующим действием, они называются
инсулиноподобны-ми факторами роста (ИФР-1, или соматомедин С; ИФР-2, или
соматомедин А). ИФР-1 - од-ноцепочечный полипептид основного характера,
содержащий 70 аминокислотных остатков, а полипептид ИФР-2 носит кислотный
характер и состоит из 67 аминокислотных остатков. В крови примерно 95%
соматомединов циркулирует в комплексе с белками. Синтез ИФР-1 в большей степени
зависит от концентрации гормона роста в крови, чем синтез ИФР-2. В то же время
ИФР-1, образующийся в печени, ингибирует синтез и секрецию гормона роста.
Соматолиберин стимулирует (1), а соматостатин ингибирует (2) освобождение
гормона роста (ГР) из передней доли гипофиза. ИФР-1 ингибирует секрецию
соматолиберина (3) и стимулирует секрецию сома-тостатина (4). ИФР-1 ингибирует
секрецию гормона роста также на уровне гипофиза (5). по механизму ретроингибирования,
действуя на уровне гипофиза и гипоталамуса.
Инсулиноподобные
факторы роста оказывают своё действие различными путями: эндокринным,
паракринным и аутокринным.
Подобно
рецептору инсулина, рецептор ИФР-1 обладает тирозинкиназной активностью и
инициирует каскад реакций фосфорилирования других белков, участвующих в
различных внутриклеточных процессах, включая активацию транскрипции генов. В
большинстве случаев ИФР-1, как и инсулин, инициирует клеточное развитие, однако
при значительно меньших, почти физиологических концентрациях. Это указывает на
то, что инсулиноподобные факторы роста более активны в отношении их действия на
рост и развитие клеток.
Под влиянием
гормона роста увеличивается ширина и толщина костей, и одновременно с этим
ускоряется рост других тканей, включая соединительную ткань, мышцы и внутренние
органы.
Тиреоидные
гормоны в физиологических количествах оказывают значительный анаболический эффект. Они в большей степени,
чем СТГ, влияют на дифференцирование
(созревание) тканей, и прежде всего костной и ЦНС.
Инсулин
играет важную роль в регуляции процессов роста, т.к. с одной стороны, обеспечивает анаболические процессы, с
другой - непосредственно усиливает
синтез белка.
Половые
гормоны обладают мощным анаболическим эффектом, ускоряя как линейный рост, так и дифференцировку костей
скелета. Однако ростовой эффект половых
гормонов осуществляется лишь в присутствии СТГ.
Глюкокортикоиды, усиливая процессы глюконеогенеза, оказывают выраженный катаболический эффект. Кортизол активно
тормозит выделение СТГ и таким
образом оказывает отрицательное влияние на процессы роста.
Степень полового созревания определяют на основании формирования вторичных половых признаков. Для оценки
используется прецентильные стандарты по Таннеру. Уточнить изменения костной ткани помогает определение костного возраста. Он
помогает судить о биологическом возрасте, который может не совпадать с паспортным. Костный возраст
легко устанавливают при рентгенологическом исследовании кисти и лучезапястного
сустава, сравнивая
степень остеогенеза с возрастными показателями.
Половое
созревание у детей южных широт наступает раньше, чем у их сверстников на севере. Это обусловлено в первую очередь
климатическими факторами (высокогорье,
изменение барометрического давления и др.) Следовательно, для этнографических зон нужно
разрабатывать конкретные нормативы созревания костного скелета и специальные
рентгенологические таблицы костного
возраста.
Для диагностики нарушений роста и полового развития в детской практике широко используются рентгеноскопия,
компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансное
исследование головного мозга (особенно гипофиза), брюшной полости
(надпочечников и гонад) ультразвуковое исследование, цитогенетические исследования (половой хроматин,
кариотипирование), определение гормонов и их метаболитов в биологических
жидкостях.
Длину тела, более чем на 20% не достигающую нормы для соответствующего возраста или меньше
Причины высокого роста.
I.
Конституциональные, семейные, расовые, генетические.
П. Эндокринные нарушения.
Избыток соматотропина
(гипофизарньй гигантизм).
Гипогонадизм
(нормальный рост у детей, высокие взрослые).
3. Истинное преждевременное половое
развитие (высокие дети, низкорослость у взрослых).
4. Гипертиреоз.
-Хромосомные
и наследственные заболевания.
-Синдром Клайнфельтера
(47XXY).
-Синдром XYY(Y) и XXX
(X).
-Синдром Марфана.
-Церебральный гигантизм
Сотоса.
-Гомоцистинурия.
Гипофизарный
гигантизм возникает
при гиперпродукции гормона роста в молодом возрасте при открытых зонах роста. От
акромегалии он отличается
пропорциональностью скелета с несколько удлиненными конечностями. Причиной являются
эозинофильная аденома гипофиза, инфекционные заболевания, в том числе энцефалиты. Заболевание, обусловленное
избыточной секрецией соматотропина клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотропину периферических тканей у взрослых. Гигантизм
встречается чаще всего у мальчиков в препубертатном и пубертатном периоде.
Гигантизм (рост
Лечение: парлодел
(бромэргокриптин), рентгенотерапия на область гипофиза, при неэффективности - гипофизэктомия.
АКРОМЕГАЛИЯ
Акромегалия -
наиболее частое заболевание аденогипофиза, которое обнаруживается одинаково часто среди мужчин и женщин в
зрелом возрасте (30 - 50 лет В основе заболевания - эозинофильная
аденома гипофиза с повышением секреции
соматотропина. Действие СТГ опосредовано соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних
органов. Соматотропин - анаболический гормон. Он активирует транспорт
аминокислот в клетки, включение их в белки митохондрий, микросом и ядер. При этом СТГ снижает способность тканей
использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена
на белковый. Соматотропин активирует распад гликогена, повышает активность инсулиназы печени, угнетает гексокиназу. Поэтому его называют
диабетогенным гормоном. Действие на
жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением литогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к
гиперкальциемии и гиперфосфатемии.
Акромегалия
Акромегалия
Клиническая картина. Ранние признаки; 1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением
лицевого нерва. 2. Светобоязнь, диплопия,
обусловленные поражением глазодвигательного нерва. 3. Потеря обоняния,
ухудшение слуха, шум в ушах вызваны расстройствами слухового нерва.
Стадия развернутой
клинической симптоматики характеризуется изменением внешности: увеличением окружности
головы, орбитальной части лобной
кости, расширением скуловой кости. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит
к увеличению размеров носа, ушей, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются. В результате
гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка
увеличивается в передне-заднем
направлении, межреберные пространства расширяются.
Диастема
Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой
ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение.
Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия). Нарушения со стороны
эндокринной системы характеризуются
гиперплазией щитовидной железы в связи с избытком тиротропина, Возможно развитие узлового зоба.
Нарушение секреции фоллитропина и лютропина
является основой для снижения потенции и появления дисменореи. Повышение
секреции пролактина способствует галакторее.
Увеличение секреции кортикотропина и кортизола может вызвать гипертрихоз и
кистозные изменения в яичниках. В поздней стадии заболевания у взрослых и детей - повышение внутричерепного
давления, снижение остроты и сужение
полей зрения.
Увеличения языка при
акромегалии
Диагноз и дифференциальный диагноз. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не предоставляет трудностей.
В начальной стадии подтверждением
диагноза служат:
1.Увеличение содержания СТГ в крови (норма - 0,5-5,0
нг/мд). В сомнительных случаях
- повышение уровня
СТГ на фоне
пробы со стимуляторами секреции (инсулином, тиролиберином).
2.Повышение содержания соматомедина С (норма -
0,5-1,4 ЕД/мл).
3.Увеличение размеров турецкого седла.
4.
Нарушение теста толерантности к глюкозе.
Дополнительные
критерии диагностики в поздних стадиях болезни:
1.Гиперкальциемия
(больше 3,0 ммоль/л).
2.Гиперфосфатемия (больше 1,6 ммоль/л).
3.Сужение полей зрения.
4.Застойные соски зрительных нервов.
Дифференциальный
диагноз с гиперпаратиреозом.
Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
Отличие:
кистозные изменения костной ткани, переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
- С болезнью Педжета (деформирующий остеоартроз). Общие признаки: увеличение лобных и
теменных костей.
Отличие: нет разрастания
мягких тканей, висцеромегалии, не увеличены
размеры турецкого седла, при болезни
Педжета.
- С гипотиреозом. Общие признаки: укрупнение черт лица,
огрубение голоса. Отличие:
брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
- В подростковом
возрасте - с наследственно-конституциональным высоким ростом. Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
Отличие: от гиперсоматотропного
гигантизма - высокий рост родителей, нормальное содержание СГГ и физиологический ритм его секреции.
Лечение
направлено на устранение избыточной секреции соматотропина (бромокриптин,
парлодел), введение небольших доз половых гормонов. В стадии развернутой
клинической симптоматики лучевая терапия пучками протонов высокой энергии, телегамматерапия.
Имплантация радиоактивного
иттрия-90 или золота-198 в гипофиз с помощью специального устройства. В поздних стадиях болезни
при сужении полей зрения показано хирургическое печение. В настоящее время применяется
трансфеноидальный подход при хирургическом вмешательстве. При своевременной диагностике
и рациональной терапии прогноз для жизни в трудоустройства благоприятный.
НАНИЗМ
I. Семейные, расовые, генетические, конституциональные задержки роста, недоношенность.
ІІ. Эндокринные нарушения.
1. Гипопитуитаризм
(гипофизарный нанизм, церебрально-гипофизарный нанизм).
Гипофизарный нанизм
2. Изолированный
дефицит соматотропного гормона.
3.
Гипотиреоз (тиреогенный нанизм).
Тиреогенный нанизм
4.Преждевременное
половое развитие с ранним срастанием эпифизов.
5.Надпочечниковая
недостаточность.
6.Синдром
Кушинга.
7.Сахарный диабет (синдромы Мориака и
Нобекура).
8.Гиперальдостеронизм.
9.Дисгенезия гонад.
ІІІ.
Премордиальная низкорослость:
1. Внутриматочная
задержка роста.
Премордиальный нанизм
Премордиальный нанизм с преждевременным
старением (прогерия).
Прогерия
IV.
Болезни костной системы.
1. Хондродистрофия,
остеохондродистрофия, гаргоилизм
(dysostosis multiplex, синдром
Гурлер).
Хондродистрофия
2. Рахит (все формы).
3. Несовершенный
остеогенез.
4. Болезни позвоночника.
V. Алиментарные расстройства обмена
веществ.
1. Внутриутробные и
постнатальные нарушения питания (особенно дефицит белка).
2. Синдром, связанный с нарушением абсорбции
в кишечнике (муковисцидоз, целиакия, муколипидоз, аминоацидемия и др.)
3. Гиперкальциемия.
4. Хронические
заболевания почек.
5. Недостаточность
функции печени.
VI. Расстройства кровообращения с аноксемией.
1. Врожденные пороки
сердца.
2. Хронические легочные
заболевания.
3. Хронические анемии.
4. Низкий рост, связанный
с хромосомными аномалиями (синдром Шершевского-Тернера, болезнь Дауна, синдром трисомии 18 и др.)
5. Аномалии ЦНС
(церебральный нанизм).
6. Церебральные
аномалии различных видов.
7. Диэнцефальный
синдром.
8. Гидроцефалия.
9. Эпилепсия.
IX. Психосоциальная
карликовость (дети, которые
воспитываются в неблагоприятных
социальных условиях).
Часто нанизм, который связан с хроническими соматическими
заболеваниями, называют соматогенным нанизмом. Гипофизарный или церебрально-гипофизарный нанизм
характеризуется выпадением функции всех тропных гормонов (гипопитуитаризм). У
мальчиков заболевание встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек.
Клиническая
картина заболевания обусловлена дефицитом тропных гормонов и нарушением функции эндокринных желез. При этом
доминируют симптомы дефицита СТГ,
т.е. имеет место выраженная пропорциональная задержка роста. При отсутствии лечения рост взрослых не
превышает
Задержка
роста становится заметной на 2-м году жизни. «Костный» возраст значительно отстает от хронологического.
Отставание костного возраста от
физиологического
У
детей с дефицитом СТГ имеет место
склонность к гипогликемическим состояниям (снижены процессы гликогенолиза). Дефицит тиреотропина является причиной гипотиреоза, что определяет
целый комплекс характерных симптомов: психическая вялость, сухость кожных покровов,
брадикардия, гипотония, запоры, позднее появление и поздняя смена зубов.
Дефицит гонадотропинов
(ФСГ, ЛГ, пролактина) являются причиной развития гипогонадизма: вторичные половые признаки отсутствуют,
зоны роста остаются открытыми. У части
мальчиков при рождении имеются признаки внутриутробного дефицита гонадотропинов, крипторхизм и микрофалос. У большинства
больных гипофизарным нанизмом наблюдается дефицит кортикотропина и гипокортицизм, однако без
лечения эти симптомы, как правило, не
выявляются. Лишь на фоне терапии тиреоидными и анаболическими препаратами потребность в глюкокортикоидах возрастает и могут появляться симптомы
надпочечниковой недостаточности, чаще в ответ на стрессовую ситуацию.
Лечение: применяется биосинтетический гормон роста человека (Гемотропин, Хуматрол, Нордитропин) подкожно 10-40
ЕД/нед. Максимальная продолжительность
лечения 5-6 лет. Дополнительно назначаются тиреоидные препараты (L-тироксин,
L-трийодтиронин, тиреоидин), при
выраженной надпочечниковои недостаточности - глюкокортикоиды. Возможно
прерывистое лечение малыми дозами анаболических
стероидов (ретаболил, метиландростендиол). После достижения максимально возможной прибавки в росте
назначается хорионический
гонадотропин по 1000-1500 ЕД 1-2 раза в неделю, а при необходимости - половые
гормоны.
Несахарный диабет
Заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона вазопрессина.
Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы инфекционные заболевания, особенно вирусной природы,
травма черепа, сотрясения мозга, опухоли мозга (краниофарингиома, менингиома),
метастазы в гипоталамическую область бронхогенного рака, рака молочной железы, наследственная предрасположенность. В основе заболевания лежит недостаточность антидиуретического гормона,
который вырабатывается в нейросекреторных
ядрах переднего гипоталамуса, по супраоптико-гипофизарному тракту поступает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется
в кровь. Вазопрессин относится к
группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему
расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев
Механизм
действия заключается в регуляции осмотического давления плазмы. Инактивация АДГ
происходит в печени, почках, молочных железах.
При
недостатке АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит
к выведению из организма жидкости, повышения осмотического давления плазмы,
раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии.
Клиническая картина. Ранние признаки - полиурия (диурез более 5-
Диагноз и дифференциальная диагностика. Критерии диагностики -диурез от 5 до 20 и более литров. Удельный вес мочи -
1,000-1,005. Признаки сгущения крови: эритроцитоз,
высокий гематокрит. Уменьшение АДГ в плазме
(норма - 0,6-4,0 нг/л). Повышение осмолярности плазмы (норма - 285 ммоль/л). В
сомнительных случаях проводится проба с воздержанием от приема жидкости под наблюдением врача. Критериями
оценки пробы являются количество
выделенной мочи и ее удельный вес, артериальное давление, частота пульса, масса
тела, общее самочувствие. Уменьшение диуреза, повышение удельного веса мочи до 1,011 и более, стабильность пульса, артериального давления и массы тела при хорошем
самочувствии свидетельствуют против
несахарного диабета.
Дифференциальный
диагноз с психогенной полидипсией.
Общие признаки: жажда и
полиурия.
Отличия:
психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения
общего состояния. При ограничении
жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с
ограничением жидкости не вызывает
признаков дегидратации.
Дифференциальный
диагноз с полиурией при хронической почечной недостаточности (ХПН).
Общие признаки;
обильный диурез, жажда.
Отличия:
мочевой синдром, высокое диастолическое давление, повышение уровня мочевины крови и анемия наблюдаются при
ХПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.
С декомпенсированным
сахарным диабетом.
Общие признаки:
полиурия, полидипсия.
Отличия:
высокая плотность мочи, гликозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном диабете.
Дифференциальная диагностика с нефрогенным несахарным диабетом.
Общие
признаки - полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация.
Отличие
нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышенном содержании АДГ в крови и отсутствии
эффекта от адиуретина, т.к. данное
заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к
АДГ.
Лечение. Гормональная
заместительная терапия проводится препаратом задней доли гипофиза адиурекрином в виде порошка или
адиурекрином в каплях, который вводится
интраназально. Доза подбирается индивидуально. При длительном приеме развиваются побочные явления в виде
атрофии слизистой оболочки,
хронического ринита, снижается чувствительность к препарату. Синтетический
аналог - лизин-вазопрессин применяется в виде распыления в нос. Аналог
вазопрессина - 8 Д-аргинин-вазопрессин обладает более продолжительным
действием. Применяется также интраназально в дозе от 2 до 20 мкг. Питрессин-таннат - синтетический препарат
длительного действия, вводится по
10 ЕД 1 раз в 3-5 дней. При передозировке препаратов наблюдаются побочные эффекты: боли в животе, судороги,
повышение АД, бронхоспазмы.
Негормональная
терапия. Хлорпропамид усиливает секрецию АДГ и повышает чувствительность к нему клеток канальцев почек.
Суточная доза -от 0,1 до
Аналогичным
механизмом действия, но без сахароснижающего эффекта обладает тегретол
(суточная доза - 400 мг). При нефрогенном несахарном диабете более эффективными являются диуретики,
особенно тиазидного ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах
канальцев. Установлен положительный результат и при лечении препаратами лития.
При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической области вопрос о тактике лечения решается с нейрохирургом.
ГИПОПИТУИТАРИЗМ
Диагностика гипопитуитаризма
|
Анамнез |
Клиника |
Лабораторные данные |
Инструментальные
данные |
||
|
Наличие сопутствующего фактора, причины |
Признаки полного или парциального
гипопитуитаризма |
1) снижение
всех или отдельных гормонов 2)
снижение гормонов периферических желез:
щитовидной железы, надпочечников и
половых желез 3) биохимические показатели гипохромная анемия, гипогликемия, гипонатриемия и хлоремия,
гиперкалиемия, гиперхолестеринемия |
МРТ, КТ и рентгенография мозга, УЗД (гипотрофия периферических желез внутренней секреции и внутренних органов) |
|
|
Заболевание, в основе
которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной
системы с выпадением функций аденогипофиза с недостаточностью периферических
эндокринных желез.
Этиологии и патогенез. Предрасполагающие факторы -
инфекционно-воспалительные
заболевания, травмы черепа, кровоизлияния в гипофизе, операции в области гипофиза, лучевая
терапия, массивные кровотечения, метастазы злокачественных новообразований, опухоли.
Основное звено патогенеза
-- недостаточная секреция тропных гормонов
аденогипофиза, вызывающая угнетение функций периферических эндокринных желез. Заболевание сопровождается
нарушением биосинтеза белка, замедлением
всасывания глюкозы в кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен липидов из-за
недостаточности утилизации
жира. Морфологические
изменения характеризуются: деструкцией, некрозом, дефектами развития передней доли гипофиза.
Клиническая
картина. Ранние симптомы:
заболевание начинается с признаков,
отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом
возрасте развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой
пубертации. Костный возраст отстает
от паспортного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние. У
мужчин снижается либидо и потенция, уменьшаются
размеры яичек, выпадают
волосы на лице,
в подмышечных впадинах, на
лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных
впадинах и на лобке, уменьшаются молочные
железы и развивается атрофия половых органов. Недостаточность секреции соматотропина у детей и
подростков сопровождается замедлением
темпов роста, а у взрослых
может быть причиной гипогликемических реакций. Снижение
секреции тиротропина в детском возрасте
вызывает задержку в
физическом и психическом
развитии. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Недостаток кортикотропина приводит к гипокортицизму,
особенностью которого является отсутствие
гиперпигментации. Больные пониженного питания, кожа бледная, резко выражена мышечная слабость, наблюдается артериальная
гипотензия, брадикардия, часты диспептические расстройства, выражены
признаки гипогонадизма. При опухолях гипофиза наблюдается изменение со
стороны глазного дна, битемпоральная
гемианопсия. При поражении гипоталамуса могут быть несахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна.
При кровоизлияниях в опухоль
гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью, коллапсом, менингеальными симптомами, внезапным снижением зрения.
Послеродовой гипопитуитаризм связан
с некрозом передней доли гипофиза.
Диагноз
и дифференциальная диагностика. Для
подтверждения диагноза имеет значение анамнез (травмы, воспалительные
заболевания, массивные кровопотери),
последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа
и турецкого седла. При подозрении на опухоль - эхоэнцефалография и компьютерная
томография. Исследование глазного дна
и полей зрения также способствует установлению
причины заболевания.
Диагностические гормональные тесты. Определение базального уровня тропных гормонов гипофиза - фоллитропина,
лютропина, кортикотропина,
тиротропина, соматотропина, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов и кортизола. Важно
помнить, что низкий базальныи уровень
гормонов периферических желез не имеет диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается
проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном, с тиреотропином или
рифатироином, синактеном или
метопироном. Дифференцировать
гипопитуитаризм необходимо с неврогенной анорексией.
Общие признаки: плохой
аппетит, похудание.
Отличие:
двигательная активность, сохранность вторичных половых признаков, начало
болезни - с сознательного стремления похудеть, обычно у молодых девушек.
Лечение.
Заместительная терапия для коррекции
гормональной недостаточности.
Гонадотропная недостаточность компенсируется у мужчин введением тестостерон-пропионата, тестената,
тестобромлецита или метилтестостерона.
Доза контролируется уровнем тестостерона в крови. Женщинам проводится циклическая гормональная терапия
этинилэстрадиола, 10-15 мкг в день в
течение 25 дней, а затем 5 дней медроксипрогестерона, 5-10 мкг в день. Методом выбора служит терапия
кломифеном, 50 мкг в день в течение
5 дней начиная с 5-го дня менструации. При отсутствии эффекта применяют комбинированное лечение пергоналом в
течение 12 дней до достижения уровня
эстрадиола 1200 нг/мл, затем вводят хорионический гонадотропин для достижения овуляции. Недостаточность
тиротропной функции компенсируется
систематическим приемом тиреоидных гормонов. Доза подбирается по уровню тироксина и трийодтиронина крови.
Для компенсации недостаточности
кортикотропина назначают глюкокортикоиды. Прием минералокортикоидов не показан в связи с
достаточной минералокортикоидной
функцией надпочечников.
Если
причиной гипопитуитаризма является опухоль гипоталамо-гипофизарной области,
показаны лучевая терапия (пучок протонов, гамма-терапия), введение
радиоактивных иттрия или золота или хирургическое вмешательство.
При
кровоизлияниях в гипофиз неотложные мероприятия направлены прежде всего на
борьбу с острой недостаточностью коры надпочечников.
Прогноз
при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности.
Нарушение полового развития
Становление пола - процесс развития многих признаков и свойств, отличающих мужские особи от женских и подготавливающих
их к размножению. Понятие «пол» слагается из ряда взаимосвязанных
биологических, психических и социальных
компонентов.
Мужские
и женские половые железы развиваются
из одного общего недифференцированного зачатка и проходят 2 фазы: нейтральную и специфическую. Нейтральная фаза
развития продолжается до 6
недели внутриутробного периода, формирующаяся гонада морфологически
одинакова для обоих полов и состоит из коркового и мозгового слоев, которые разделены пространством, заполненным рыхлой
мезенхимальной тканью. В специфической фазе из коркового слоя образуется яичник, а из мозгового яичко. Половая Y-хромосома
играет главную роль в превращении гонады в яичко. Вторая Х-хромосома отвечает за превращение индифферентной гонады в яичник. В
отсутствии одной из половых хромосом гонады не дифференцируются. Наружные половые органы
формируются с 12-й по
20-ю неделю внутриутробного периода. У плода женского пола дифференцировка наружных гениталий
происходит независимо от состояния гонад. Формирование наружных гениталий плода
мужского пола происходит нормально только при
достаточно высокой андрогенной активности эмбриональных
яичек.
Обследование начинается с целенаправленного сбора анамнеза и оценки физического и полового развития.
При лабораторной диагностике проводят такие исследования: базальный (фоновый) уровень андрогенов у мальчиков и
эстрогенов у девочек, определение биологической активности ЛГ и ФСГ, суточной
экскреции 17-кетостероидов (17-КС-
продуктов распада андрогенов) в моче, пробу с хорионическим гонадотропином для диагностики уровня поражения,
пробу с гонадотропин-рилизинг-гормоном,
компьютерную томографию, пневмопельвиографию, генитографию, эхографию органов малого таза,
цитогенетические исследования (половой
хроматин, кариотипирование), кольпоцитографию.
Классификация нарушений полового
развития у детей
I. Гипофункция половых желез у мальчиков.
Задержка полового
развития.
Первичный
(гипергонадотропный) гипогонадизм.
а) врожденный: анорхия,
крипторхизм, синдром Клайнфельтера, мужской синдром Тернера, недостаточность
тестикулярных ферментов;
б) приобретенный: орхит
паротитный, туберкулезный, перекрут, травма, облучение.
Синдром
Клайнфельтера
2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.
а)
врожденный: гипоплазия, аплазия
гипофиза, изолированная недостаточность гонадотропинов, поражение
гипоталамуса.
ІІ. Гинекомастия.
ІІІ. Гипофункция половых желез у девочек.
Задержка полового развития.
Ювенильная дисфункция
яичников.
Первичный гипогонадизм
(синдром Шерешевского-Тернера, повреждение или удаление яичников при хирургических вмешательствах, инфекционные заболевания овариальной ткани).
Синдром Шершевского-Тернера
4. Вторичный гипогонадизм
(поражения
гипоталамо-гипофизарной системы, адипозогенитальная дистрофия, нервная
анорексия).
IV. Преждевременное половое развитие.
1. Истинное:
а) церебральная
форма;
б) идиопагаческая
форма;
в) семейная
форма.
2. Преждевременное
половое развитие как симптом других эндокринных и неэндокринных заболеваний.
3. Ложное
преждевременное половое развитие:
а) гормонпродуцирующие
опухоли яичка;
б) гормонпродуцирующие опухоли яичника;
в) гормонпродуцирующие
опухоли надпочечников.
V. Нарушения половой дифференцировки
(гермафродитизм):
Синдром гонадальной
двуполости (истинный гермафродитизм).
Ложный женский
гермафродитизм.
Ложный мужской
гермафродитизм (синдром дисгинезии тестикул, синдром неполной маскулинизации, синдром тестикулярной
феминизации).
Гипогонадизм - недостаточная насыщенность организма
половыми гормонами со снижением функции половых желез. Это ряд заболеваний и патологических состояний, клиническими симптомами которых
является недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых
признаков.
Лечение. Первичный
гипогонадизм
лечится заместительно введением препаратов половых гормонов. Мальчикам лечение
начинают с введения препаратов андрогенов короткого действия (метилтестостерон,
тестостерона) до удовлетворительного
развития вторичных половых признаков, а позднее переходят на поддерживающую
терапию пролонгированными препаратами
тестостерона (тестенат, сустанон, омнадрен). При лечении первичного гипогонадизма у девочек заместительную терапию
половыми гормонами начинают с
назначения эстрогенных препаратов (синэстрол, микрофоллин) до появления
удовлетворительных вторичных половых признаков и появления первых менструальноподобных выделений. После этого
назначается сочетанная
эстроген-гестагенная терапия, имитирующая менструальную гормональную цикличность (нов-овлон, бисекурин,
триквилар, трирегол). Для лечения
вторичного гипогонадизма применяются гонадотропные препараты, обладающие ЛГ и
ФСГ-активностью: хорионический гонадотропин, профази, пергонал или
менопаузальный гонадотропин. Гипоталамические формы гипогонадизма лечатся
дробным пульсирующим введением синтетического аналога го надотрогош-рилизинг-гормона (декапептил,
люпрон). При необходимости дополнительно
назначаются половые гормоны малыми дозами.
Преждевременное половое развитие (ППP) считается таким при появлении вторичных половых признаков до 7 лет и менархе до
10 лет у девочек и появление вторичных
половых признаков до 10 лет у мальчиков.
Истинное
ППР включает в себя заболевания, вызванные активацией гипоталамо-гипофизарной
системы и повышенной секрецией гонадотропных гормонов, стимулирующих
деятельность гонад.
Ложное ППР является следствием воздействия на организм большого количества половых гормонов из-за первичного
поражения (чаще опухолевого) половых
желез и надпочечников.
Изосексуальное ППР - соответствующее своему полу.
Гетеросексуальное ППР - связанное с выделением половых гормонов, не соответствующих полу ребенка.
Врожденная дисфункции коры
надпочечников (адрено-генитальный синдром) - наиболее частая причина
вирилизаций в раннем возрасте.
Этиология.
Заболевание обусловлено генетическим ферментным дефектом биосинтеза кортизола, наследуется по
аутосомно-рецессивному типу и
проявляется в гомозиготном состоянии. Частота заболевания 1:5000-7000 новорожденных.
Патогенез. Недостаточность биосинтеза кортизола (и альдостерона при солетеряющей форме), вызванная дефектом
ферментной системы, чаще 21-гидроксилазы,
ведет к повышению продукции гипофизарного кортикотропина. Надпочечники,
испытывающие постоянную гиперстимуляцию, гиперплазируются. В большом количестве
начинают вырабатываться андрогены, обуславливая
вирилизацию, а при гипертензивной форме в избытке продуцируется альдостерон.
Клиника. Существует
3 клинические формы врожденной дисфункции коры надпочечников:
1) вирильная;
2) сольтеряющая;
5) гипертензивная.
Вирильная форма проявляется: у мальчиков преждевременным половым развитием по изосексуальному типу, у девочек - преждевременным половым развитием по гетеросексуальному (мужскому)
типу. От выраженности ферментного
дефекта зависит количество секретируемых андрогенов и, как следствие степень вирилизации наружных гениталий.
Элементы вирильной формы присутствуют
при всех 3-х клинических формах заболевания.
Сольтеряющая форма
проявляется на 2-4 недели жизни ребенка и характеризуется срыгиванием, рвотой (до неукротимой),
обезвоживанием, эксикозом. Большинство детей с сольтеряющей формой погибает на
1-м году жизни.
Гипертензивная форма заболевания встречается крайне редко. Кроме вирилизации при ней появляется артериальная
гипертензия.
Диагностика. Врожденную дисфункцию коры надпочечников у девочки необходимо диагностировать как можно
раньше, чтобы избежать нежелательного
влияния на организм андрогенов. Основой определения пола является определение полового хроматина и
кариотипирование. У девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников
кариотип женский 46ХХ, половой хроматин
положительный. Достоверным гормональным критерием врожденной дисфункции коры
надпочечников в раннем возрасте является повышенный уровень
кортикотропина, 17-ОПГ (17-альфа-гидрокси-прогестерона,
вещества-предшественника на пути синтеза кортизола) тестостерона при сниженном уровне кортизола в
сыворотке крови, І7-КС (кетостероидов
- продуктов распада андрогенов) в суточной моче. При сольтеряющей форме у крови отмечается
гипонатриемия и гиперкалиемия.
Лечение. Основное патогенетическое лечение - терапия препаратами кортизола (кортизон, гидрокортизон, преднизолон).
Создание достаточного уровня кортизола в сыворотке крови по принципу обратной
связи приводит к подавлению избыточной
секреции кортикотропина и снижению уровня андрогенов. При наличии сольтеряющего компонента
дополнительно назначают препараты ДОКСА, кортинеф, диету, обогащенную
солью. При
необходимости
через 6-12 мес. после начала лечения у девочек проводят хирургическую коррекцию
наружных гениталий. Своевременно начатая и адекватная заместительная терапия препаратами кортизола
обеспечивает физическое и половое
развитие детей без отклонений от нормы.
ОЖИРЕНИЕ
ОЖИРЕНИЕ
- заболевание организма, что характеризуется избыточным откладыванием жира в
подкожной клетчатке и тканях вследствие нарушения обмена веществ.
Поскольку ожирение являются полиэтиологическим
заболеванием и выявить основную его причину тяжело, то существует много
классификаций, а единой общепринятой нет.
По классификации
Егорова различают:
1. Алиментарное
(алиментарно-конституционные).
2. Эндокринное.
3. Церебральное ожирение,
к которому относится гипоталамическое.
Нужно подчеркнуть, что при всех этих формах
ожирения независимо от этиологии встречаются разной степени выраженности
гипоталамические нарушения: первичные, или те, что оказываются в процессе
заболевания.
Для
характеристики массы тела наибольшее распространение в настоящее время получил
индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой отношение массы тела,
выраженной в килограммах, к квадрату роста, выраженного в метрах
Выделяют четыре степени ожирения:
- по индексу Брокка (масса тела=рост (в см) - 100):
при І степени излишек массы тела составляет до 30 %, при ІІ - до 50 %, при ІІІ
- до 100 %, при ІV - больше 100 %;
- по индексу Кетле (масса в кг: рост в м2):
при І степени он составляет 27,5 (25) -29,9; при ІІ - 30- 34,9; при ІІІ - 35-
39,9; при ІV - больше 40.
Результаты проспективных исследований свидетельствуют о том, что у людей,
имеющих значения ИМТ в пределах 19–24 кг/м2 для женщин и 20–25 кг/м2 для
мужчин, т.е. нормальные показатели массы тела, наблюдается наибольшая
продолжительность жизни. В последние годы в исследованиях в качестве
индикаторов риска патологии, связанной с ожирением, кроме ИМТ, используются
показатели, характеризующие распределение жира, – индекс «талия/бедро»,
окружность талии, кожно–жировые складки лопатки и живота. Ряд данных
свидетельствует о том, что распределение жира – это более достоверный
показатель риска развития большинства патологических изменений, связанных с
ожирением, в том числе включая риск повышенной смертности
По откладыванию жира отличают:
-
ожирение верхнего типа (абдоминальное, андроидное);
-
ожирение нижнего типа (геноидное, бедренное, глютеофеморальное).
Для определения количественного распределения
жировой ткани используют соотношение окружности талии к окружности бедер.
Абдоминальное ожирение устанавливают, когда этот индекс > 0,90 в мужнин
и > 0, 80- 0,82 у женщин.
Распределение жира в организме не является равномерным.
Преимущественное отложение жира в области бедер и ягодиц более характерно для
женщин, поэтому оно получило название «гиноидное», или ожирение нижнего типа.
Избыточное накопление жира в области туловища и особенно живота (центральное,
или «верхнее», или абдоминальное ожирение) с его преимущественным отложением в
брюшной полости более типично для мужчин, вследствие чего его часто называют
,,андроидным”.
Андроидное и
гиноидное ожирение
Патогенез.
- одним из
основных патогенетических механизмов, которые приводит к ожирению есть
энергетический дисбаланс между количеством калорий, которая поступает в
организм и энергозатратами;
- нарушение
использования энергии в организме, обусловленное разными ферментативными,
метаболическими дефектами, нарушением окислительных процессов, состоянием
симпатичной иннервации;
- нарушение регуляции
на уровне гипоталамуса;
- изменения со
стороны периферических медиаторов насыщения;
- изменения со
стороны эндокринной системы.
Гипофизарно-гипоталамическое
ожирение
Рост
Клиника.
Клиническая картина гипоталамического ожирения
имеет ряд особенностей:
1)
быстрое нарастание массы тела (за 1- 2 года больной может набрать 20-
2)
распределение подкожной жировой клетчатки может быть равномерным, тем не менее
чаще по диспластическому типу;
3)
наличие стрий;
4)
симптомы, связанные с повышенным внутричерепным давлением; психо- и
неврологическими нарушениями (изменение расположения духа, сонливость, гипо-
или гипертермия, жажда, повышенный аппетит, особенно во второй половине дня и
ощущение голода ночью);
5)
другие изменения функции гипоталамуса (потливость, сердцебиение, повышение или
асимметрия давления крови);
6) в
некоторых больных наблюдается нарушение других функций гипофиза в виде
гипотиреоза, несахарного диабета, гипогонадизма, гиперкортицизма;
7) при
прогрессировании ожирения присоединяются признака поражения других органов
(гастрит, колит, ЖКТ, тромбофлебит и т.п.).
Диагностика
гипоталамического ожирения базируется на основе быстрого нарастание массы тела,
связи ожирения с инфекцией, травмой, опухолью, диспластического типа ожирения,
наличия стрий и наличия гипоталамических симптомов.
Дифференциальный
диагноз проводят с:
1)
алиментарным ожирением;
2)
эндокринным ожирением;
3)
гипоталамо-гипофизарными заболеваниями, которые могут сопровождаться ожирением.
Для
алиментарного ожирения характерно:
1)
семейный характер;
2) в
основе лежит переедание;
3)
медленное прогрессирование.
Гипоталамо-гипофизарные заболевания, которые
могут сопровождаться ожирением.
1. Болезнь Баракера- Симондса
(прогрессирующая липодистрофия).
Болезнь
Баракера- Симондса
Чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте.
Характеризуется
непропорциональным распределением жировой клетчатки, а именно: атрофией
подкожной жировой клетчатки в участке шеи , лицо, плечевого пояса, грудной
клетки (у женщин) или лишь лицо (у мужчин) при нормальному или, чаще,
избыточном откладывании жира в нижней половине туловища, бедрах, ногах, по типу
"галифе".
Заболевание может перебегать и без любых
сопутствующих перемен в нервной и эндокринной системе, а больных беспокоят лишь
косметические недостатки.
2. Болезнь Деркума (генерализированный,
болевой липоматоз).
Болезнь Деркума
Чаще наблюдается у женщин в климактерическом
периоде. Характеризуется локализованными, болевыми жировыми откладываниями
(узлами) в подкожной жировой клетчатке. Нарушение жирового обмена объединяется
с нервно-психическими разладами (астенизация ЦНС, неврозы) и эндокринными
изменениями, в том числе и нарушение функции половых желез.
Жировые узлы чаще определяются на фоне
универсальной тучности, реже в больных с нормальной массой тела. Узлы болевые,
чешутся, кожа над ними красная.
3. Болезнь Бабинского- Фрелиха (
адипозо-генитальная дистрофия).
Болезнь Бабинского- Фрелиха
Характеризуется ожирением и гипогенитализмом.
Чаще наблюдается в мальчиков (возможно это связано с более выраженными
признаками гипогенитализма у детей и подростков мужского пола). Возраст -
детский или подростковый.
Характерным есть откладывания подкожной
жировой клетчатки по диспластическому типу, кожа чистая, обычного цвета,
оволосение в постпубертатном периоде в
мальчиков по женскому типу.
Развитие
первичных и вторичных половых признаков резко задержаны. У мальчиков малые
размеры мошны, полового члена, часто есть крипторхизм. Гипоплазию полового
аппарата у девочек удается проявить лишь при гинекологическом исследовании. В
больных часто есть отставания в росте.
Функция
внутренних органов в начальных стадиях не затронута. Изменения появляются при
прогрессировании ожирения (одышка, сердцебиение, закрепи, нарушения сна и т.п.).
Изменения со
стороны нервной системы зависят от характера и локализации патологического
процесса, который лежит в основе данной болезни.
В
происхождении эндокринного ожирения большую роль сыграет нарушение гипоталамо-гипофизарной
регуляции. Его выделяют в отдельную форму, поскольку ожирение в таких больных
является симптомом эндокринной патологии.
1. Синдром Лоренса-Муна- Бидля.
Отмечается похожесть симптоматики с
адипозогенитальной дистрофией и характеризуется похожим ожирением,
гипогенитализмом, нарушением процесса роста, дебильностью, пигментным
ретинитом, костными аномалиями: полидикталией, синдактилией, деформацией костей
черепа, грудной клетки, урожденными недостатками сердца.
2. Синдром
Морганьи-Стюарда - Мореля (диабет бородатых женщин).
Синдром
Морганьи-Стюарда- Мореля
Наблюдается у молодых женщин и частота случаев
увеличивается к периоду климакса. Характеризуется:
1) ожирением, подкожная жировая клетчатка при этом
распределяется в участке подбородка, живот отвисает в виде фартука, молочные
железы отвислые; кожа дрябла; полосы растяжения отсутствуют;
2) патологическим оволосением (рост бороды и усов);
3) утолщением внутренней пластинки лобной кости
(основной и наиболее частой жалобой больных является головная боль в участке
лбу и затылку и его интенсивность не зависит от степени гиперостоза);
4) артериальной гипертензией;
5) нарушением углеводного обмена (диабет).
3. Синдром Штейна- Левинталя.
Синдром
Штейна-Левинталя
В основе
лежит поликистоз яичников и характеризуется ожирением, дисменореей, бесплодием,
недоразвитием матки, наличием признаков вирилизации (усы, борода) при
сохраненных молочных железах, есть признаки маскулинизации.
4. Ожирение (диэнцефальный синдром) по типу болезни Иценко- Кушинга.
Характеризуется
ожирением по диспластическому типу (лицо, живот, шея) при худых конечностях,
наличием стрий, а также нарушением вегетососудистой регуляции.
Послеродовое
ожирение или послеродовой нейроэндокринный синдром (ПНЕС) - особая форма
нарушения менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела
после беременности (чаще осложненной токсикозами), которая закончилась
артифициальными или самовольными абортами или родами. ПНЕС является частой
причиной эндокринного бесплодия.
Основными
клиническими симптомами являются ожирения, ановуляторна гипофункция яичников,
воздержанный гипертрихоз, тенденция к гипертензии и гипергликемии, а также
симптомы гипоталамических (диэнцифальных) нарушений: головная боль,
головокружение, быстрая утомляемость, полиурия, полифагия, полидипсия,
гипертермия. Интенсивность гипергликемии и гипертензии зависят от
продолжительности заболевания. Для ожирения характерно: прогрессирующее
нарастание массы тела на протяжении 3- 12 месяцев после абортов или родов, масо-ростовой
индекс, как правило, больше 30, распределение подкожной жировой клетчатки по
кушингоидному типу, наличие дядя от бледного до ярко-розового цвета на коже
живота, бедер, ягодиц.
Диагноз ПНЕС относится на основе
типичного начала заболевания, характер распределения жировой клетчатки,
вторичное ановуляторное бесплодие, диэнцэфальных симптомов. В отдельных случаях
проводят: 1) рентгенографию турецкого седла; 2) ЭЭГ с функциональными
нагрузками (светом, звуком); 3) ГТТ; 4)определение АКТГ, пролактина, кортизола,
тестостерона в крови, 17- КС в моче; 5) биопсия эндометрия; 6) УЗД яичников.
Лечение.
Поскольку ожирение - хроническая
болезнь обмена веществ, которую невозможно вылечить, то лечение нужно проводить
пожизненно. В основе лежит воздержанная и беспрерывная потеря веса. Это
возможно лишь при усовершенствовании привычек приема пищи и трудовой
активности. Поскольку прием пищи - это один из видов получения удовлетворения и
привычка, произведенная годами, то отказ от этого удовлетворения и изменение привычки
- это продолжительный и трудоёмкий процесс. Залогом успеха будет лишь терпение.
К факторам, которые будут оказывать содействие этому можно отнести: простоту,
доступность и малое количество рекомендаций, минимальное изменение жизненного
стереотипа пациента, хорошее самочувствие и минимальные дополнительные затраты.
ІІ. Диета.
Одной из проблем у людей с
повышенной массой тела есть не то, что они не знают что есть, а, наоборот, то,
что они не обращают никакого внимания на то что едят и когда едят.
Желательно, чтобы больной расписал
свое питание за последние 3- 5 дней, или хотя бы за вчера и сегодня. Как
правило, такие больные не завтракают, 2- и завтрак и полдник являются
высококалорийными, кроме того они едят между приемами пищи и во время выполнения
определенной работы.
Изменения в рационе должны быть
простыми и отвечать образу жизни больного. Применение более экстенсивных,
радикальных и трудоемких методов едва ли будет длиться долго и вес
восстановится.
Надо обращать внимание больного на то, что есть и как есть:
1) питаться нужно определенное количество раз на сутки ( 3-4-5),
распределение калорийности на протяжении суток, как при диете больных на ЦД;
2) есть только в четко отведённое время;
3) съедать одну порцию;
4) стараться ограничить калорийность сначала к 1000- 1200 ккал с
минимальным количеством лёгкоусвояемых углеводов и достаточным количеством
белков, витаминов, минеральных веществ. Уменьшить содержимое кухонной соли к 5-
Этого нужно добиваться постепенно
(например, больной ест трижды на день много, тогда начинаем из того, что он ест
дважды как и раньше и один раз калорийность уменьшает, если тяжело каждый день,
то хотя бы через день, постепенно заменяя все больше).
5) можно уменьшить размеры тарелки и размеры порции;
6) ограничить свободную жидкость (чай, кофе, супы, молоко) 1-
7) исключение алкогольных напитков, как источника энергии и послабление
самоконтроля за употреблением пищи;
8) применять разгрузочные дни: фруктово- овощные, рыбные, мясные или
кефирные;
9) не перекусывать между основными приемами пищи;
10) не "заедать" плохое расположение духа, тревогу, депрессию; не
есть "за компанию", если нет аппетита;
11) не идти за продуктами в состоянии голода и покупать продукты лишь по
заготовленному заведомо списку;
12) взвешивать больного не чаще 1 раза на неделю.
Не следует
добиваться быстрого снижения массы тела. Постепенное но беспрерывное снижение
массы разрешит больному привыкнуть к новому образу жизни. Снижение массы тела
на 5-
Начальная
потеря массы тела при применении низкокалорийной диеты возникает вследствии усиления метаболизма
углеводов и потери жидкости (это І фаза - быстрой потери, обусловленной катаболизмом
гликогена, белка, экскрецией воды), при дальнейшем снижении массы тела большая
часть энергетических затрат организма будет покрываться за счет ускорения
метаболизма жира (ІІ фаза -
медленная).
Нужно
помнить, что на фоне ограничительных диет происходит снижение основного обмена,
который оказывает содействие сохранению энергии и снижению эффективности
диетических мероприятий. Поэтому в процессе лечения периодически необходимые
перерасчеты в сторону уменьшения калорийности.
111. Обязательным условием эффективного лечения есть
использования физических упражнений с целью повышения основного обмена за счет
усиления мобилизации и метаболизма жира, сохранение и, даже, усиление синтеза
белка в скелетной мускулатуре при одновременном замедлении его разрушения,
усилении действия инсулина.
Физические нагрузки должны быть: 1)
регулярные; 2) приносить удовлетворение, а не истощать больного; 3) желательно
найти единомышленников и заниматься группой или парой.
Медикаментозная терапия может быть
дополнением к диетическим и физическим методам лечения. Есть ряд препаратов,
которые или уменьшают голод, или ускоряют насыщение организма. Тем не менее
главной проблемой медикаментозной терапии (равно как и диета- и физических методов лечения) есть
то, что она должна проводится всю жизнь. При ее отличии, как правило, больной
наберет вес снова.
В больных с ожирением есть
целесообразным применение психотерапии и физиотерапевтических процедур: массаж,
самомассаж, циркулярный душ, подводный массаж.
Этиологическое лечение. При выявлении опухоли гипоталамо-гипофизарного
участка - оперативное вмешательство или рентгенотерапия.
Противовоспалительная терапия при
арахноидитах, энцефалитах, менингитах.
Высокоэффективным есть
продолжительное применение парлодела (бромокриптина) и перитола. Периодические месячные курсы
дегидратационной, десенсибилизирующей,
терапии (для восстановления нормального взаимодействия между центрами
голода и насыщение, которые будет оказывать содействие нормализации пищевого поведения
больного и возможно уменьшению массы тела).
При ожирении, вызванному эндокринным
заболеванием, кроме диеты и режима физической активности, больному назначают
лечение эндокринной патологии.
Рекомендованные
источники информации:
а)
Основные:
1.
Внутренние
болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб.
пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.
2.
Дедов
И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е
изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.
3.
The Merck Manual. Руководство
по медицине. Диагностика и лечение / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под
ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.
б)
Дополнительные: