Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ)

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) и бронхиальная астма (БА) являются самыми распространенными болезнями респираторной системы с которыми сталкиваются врачи общего профиля и пульмонологи в повседневной практике.

* По данным статистики ХОЗЛ встречаются у 4-10% взрослого населения.

* Распространенность ХОЗЛ в Европе составляет 7,4%

* Общее число больных на ХОЗЛ в Украине по математическим подсчетам составляет 2,98 млн. человек

* Летальность при заболеваниях ХОЗЛ достигает возле 10%

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – характеризуется не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей, которое прогрессирует и ассоциируется с необычным восспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом связанных с курением. ХОЗЛ приводит к значительным внелегочным системным эффектам, к которым относится: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Согласно глобальной стратегии диагностики и лечения хронического обструктивного заболевания легких (GOLD 2011)

ХОЗЛ - это заболевание, для которого характерно сочетание клинических проявлений хронического обструктивного бронхита (воспаление и сужение бронхов) и эмфиземы (изменения структуры легочной ткани) в разных соотношениях

Патогенез ХОЗЛ

* Стойкое возбуждение парасимпатических нейронов, которое сопровождается повышенной продукцией ацетилхолина, спазмом гладких мышц бронхиол, увеличением бронхиальной, секреции, бронхоспазмом.

* Недостаточность адренорецепции бронхиальных стенок на уровне бронхиол как результат глубоких морфофункциональных изменений в системе бета-2 адренорецепторов с развитием адренергического дисбаланса (бронхиальная гиперсекреция,бронхоспазм, кашель)

* Бронхиальная гиперреактивность,которая проявляется иммунным восспалением слизистой оболочки бронхов по замедленному типу при участии лейкотриенов,альвеолярных макрофагов, иммунных клеток всех типов

Весь комплекс механизмов воспаления приводит к формированию двух основных процессов, которые являются характерными для ХОЗЛ:

* 1) нарушение бронхиальной проходимости;

* 2) развитие центролобулярной эмфиземы

Патофизиология ХОЗЛ

* 1.Гиперсекреция слизи

* 2.Дисфункция реснитчатого эпителия

* 3.Ограничение воздушного потока в бронхах

* 4.Избыточное вздутие легких

* 5.Нарушение газообмена

* 6.Легочная гипертензия

* 7.Легочное сердце

Механизм бронхиальной обструкции при ХОЗЛ

* При ХОЗЛ бронхоспазм является стойким, возникает в результате повышенного холинергического тонуса бронхов и требует большей частоты дыхания для обеспечения достаточной оксигенации крови, при этом больной не успевает выдыхать то количество воздуха, которое вдохнул. В итоге в легких происходит избыточное накопление воздуха, растет остаточный объем легких и их общая емкость, которая усиливает одышку и углубляет гипоксию.

Стадии и степени тяжести течения ХОЗЛ

Стадия и степень тяжести течения ХОЗЛ	Признаки ХОЗЛ
І, легкая	- ОФВ_І < 80% от должных - ОФВ_І/ФЖЕЛ < 70% - Обычно, но не всегда - хронический кашель, выделение мокроты
II, умеренная	- 50%< ОФВ_І < 80% от должных - ОФВ_І/ФЖЕЛ < 70% - Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время обострений
III, тяжёлая	30%< ОФВ_І < 50% от должных - ОФВ_І/ФЖЕЛ < 70% - Увеличение одышки, повторные обострения, которые ухудшают качество жизни больных
IV, очень тяжёлая	- ОФВ_І < 30% от должных, ОФВ_І/ФЖЕЛ < 70% или хроническая дыхательная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность. Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно ухудшено, обострения могут угрожать жизни

Образцы формулировки диагноза

* ХОЗЛ,1 стадия, легкое течение, неинфекционное нетяжелое обострение.ЛН-1

* ХОЗЛ,IV стадия, тяжелое течение, инфекционное тяжелое обострение, ЛН-III,ХЛС,НК-III

Жалобы при ХОЗЛ

* Хронический кашель является наиболее ранним признаком заболевания, который возникает раньше чем одышка

* Выделение мокроты - обычно в небольшом количестве, слизистая, после кашля

* Одышка – прогрессирующая (усиливается постепенно), персистирующя (тревожит больного ежедневно), ухудшается при физической нагрузке, в дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнеспособность пациентов, может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание

Клинические формы ХОЗЛ

* Бронхитическая– доминирует кашель, характерным является диффузный цианоз, часто наблюдается полицетемия, легочное сердце формируется в раннем возрасте, кахексия не характерна, летальный исход в молодом возрасте

* Эмфизематозная – доминирует одышка, кожные покровы розово-серы, легочное сердце формируется в преклонном возрасте, прогресс заболевания сопровождается кахексией, летальный исход - в преклонном возрасте

* В клинических условиях чаще встречается смешанная форма заболевания

Физикальные признаки ХОЗЛ

* Наиболее характерными признаками у больных на ХОЗЛ с тяжелым течением есть: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, уменьшения сердечной тупости при перкусии, увеличение частоты дыхания (>20/мин) уменьшения глубины дыхания ,удленен выдох

* при аускультации – ослабление сердечных тонов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные шумы наилучше выслушиваются над мечоподобным отростком

Протокол обследования больного на ХОЗЛ согласно с программой “GOLD”

* Исследование функции внешнего дыхания;

* Бронходилятационный тест;

* Цитологическое исследование мокроты;

* Показатели гемограммы;

* Рентгенологические методы;

* ЭКГ;

* Исследование газов крови;

Основные показатели спирограммы

- Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объём воздуха, который выдыхается при форсированном выдохе от точки максимального вдоха;

- Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)

- Соотношение этих двух измерений (ОФВ1/ФЖЄЛ)

-Пиковая объёмная скорость выдоха ПОСвыд и мгновенные обемы выдоха на разных уровнях ФЖЕЛ (МОС 25, 50,75 )

- Остаточный объём легких (ООЛ)

Изменение показателей ФВД при ХОЗЛ

* ОФВ1< 80%; ОФВ1/ ФЖЕЛ< 70% свидетельствуют об обструктивных нарушениях

* ПОСвыд применяется для определения ограниченности проходимости дыхательных путей

* ООЛ растет на поздних стадиях болезни

Степень выраженности спирометрических нарушений отображает степень тяжести ХОЗЛ

Рентгенологические изменения при ХОЗЛ

* Легкие большого размера

* низкое стояние диафрагмы

* узкая тень сердца

* увеличено ретростернальное воздушное пространство

* иногда определяются эмфизематозные булы

Бронходилятационный тест

* Проводится для определения обратимости бронхиальной обструкции

* Спирометрия (ОФВ1) проводится до и через 15 мин. После ингаляции через спейсер 400мкг бета-2 агониста короткого действия (сальбутамол или вентолин ) или через 30-45 мин. после ингаляции 80 мкг антихолинергического препарата короткого действия (ипратропиум бромид )

* Увеличение ОФВ1 на 12% и больше от начальных показателей, в абсолютных значениях > 200мг свидетельствует о наличии обратимой бронхообструкции

Показатели гемограммы

* Для диагностики инфекционного обострения заболевания: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ

* Для выявления полицетемического синдрома, который формируется с развитием гипоксии: увеличение числа эритроцитов, Нв, гематокрита (у женщин> 47%, у мужчин> 52%), повышение вязкости крови

Диагностические критерии ХОЗЛ

* 1.Наличие у больного типичных факторов риска: курение; учитывается индекс курения (ИК),выражен в пачко/годах: число сигарет, которое выкуривает больной за сутки умноженное на стаж курение (в годах) и разделено на 20; ИК> 10 пачко/годов является достоверным фактором риска ХОЗЛ

* 2.Длительное действие профессиональных раздражителей

* *3.Респираторные инфекции**, особенно, перенесенный в детском возрасте облитерирующий бронхит*

* 4.Наследственная склонность

* 5.Наличие типичных клинических признаков заболевания

* 6.Нарушение бронхиальной проходимости, которая неуклонно прогрессирует

* 7. Исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов (рак, туберкулез, бронхоэктазы и тому подобное)

Дифференциальная диагностика

* Бронхиальная астма

* Хронический необструктивный бронхит

* Бронхоэктатическая болезнь

* Туберкулез

* Идиопатический фиброзирующий альвеолит

* Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются одышкой (хроническая сердечная недостаточность)

Основные принципы терапии больных на ХОЗЛ

* Постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести течения заболевания;

* регулярность, постоянство базисной терапии в соответствии со степенью тяжести течения заболевания;

* вариабельность индивидуального ответа на лечение определяет необходимость проведения внимательного и регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания.

Лечение ХОЗЛ

* После установления диагноза ХОЗЛ любой стадии необходимо прекратить курение и направить все усилия на лечение обструктивного синдрома” (Приказ №128 МОЗ Украины 2008р.)

* “В лечении ХОЗЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения лекарств” (Приказ №128 МОЗ Украины 2008 г.)

Бронхолитики

* Занимают главное место в симптоматической терапии больных на ХОЗЛ.

* Улучшают бронхиальную проходимость, изменяют тонус гладкой мускулатуры бронхов

* Назначаются регулярно в качестве базисной терапии для предубеждения или уменьшения персистирующих симптомов, а также «в случае необходимости» для снятия острых симптомов

* Преимущество имеют ингаляционные формы бронхолитиков

Спирива (ипратропиум бромид)

Беродуал-Н-комбинированный бронхолитик

Ингаляционные бронхолитики

* b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) - имеют сравнительно быстрое начало бронхолитического эффекта, который является дозо-зависимым и длится на протяжении 4-6 часов

* b2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол ) дают более сильный и длительный эффект, имеют некоторое противовоспалительное действие, бронхолитический, эффект длится 12 часов и больше. Для формотерола характерно быстрое начало действия.

Ингаляционные холинолитики

* Короткого действия – (ипратропиум бромид, беродуал *Н) характеризуются дозо-зависимым эффектом с более медленным началом и большей длительностью действия, чем*** b2-агонисты короткого действия

* Пролонгированного действия – (тиотропиум бромид- спирива ) селективно и длительно связывается из М3 и М1-холинорецепторами, действует на протяжении 24 часов и больше, влечет значительно более сильный эфект чем ипратропиум бромид, характкризуется высокой беспечностью и доброй переносимостью больными

* Комбинация бронхолитиков (сальбутамол + ипратропиума бромид или фенотерол + ипратропиума бромид) может иметь большую эффективность и меньший риск возникновения побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного из бронхолитиков

* Ингаляционный бронхолитик 2-агонист пролонгированного действия салметерол более эффективный при ХОЗЛ и удобный в использовании по сравнению с бронхолитиками короткого действия.

Салметерол:

* Уменьшает нейтрофильное воспаление, отек слизистой оболочки, улучшает мукоцилиарний клиренс, улучшает цитопротекторное влияние;

* Уменьшает симптомы и частоту обострений;

* улучшает качество жизни больных, что позволяет использовать его при начальных стадиях болезни и выдвинуть на первую линию терапии больных на ХОЗЛ.

Глюкокортикостероиды

* Применяются в плановой базисной терапии больных на ХОЗЛ ІІІ-ІV степени.

* Преимущество имеют ингаляционные формы глюкокортикостероидов.

* Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) назначаются в случае обострения, не рекомендуются для базисной терапии.

* Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид, флутиказон) назначаются в базисной терапии и в случае обострения в высоких дозах.

* Ингаляционные глюкокортикостероиды в сочетании из 2-агонистом пролонгированного действия салметеролом (Серетид) назначаются в качестве базисной терапии больным на ХОЗЛ ІІІ-ІV стадии (ОФВ < 50% от надлежащих) и повторных обострениях в анамнезе.

* В случае тяжелого обострения ХОЗЛ назначаются системные или ингаляционные глюкокортикостероиды или Серетид.

* Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ 11-111 степени.

* Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных на ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза в год.

* Антиоксиданты: М-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с частыми обострениями.

* Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ.

Этапы лечения ХОЗЛ

* Ипратропиум бромид (атровент) или окситропиум бромид (оксивент);

* Антровент или оксивент+стимулятори 2-андреноблокаторов (фенотерол, сальбутамол, салметерол) или комбинированный беродуал;

* Добавить теофилины пролонгированного действия (теотард, теопек);

* Добавить ингаляции глюкокортикостероидов (ингакорт, флутсолид, бекотид);

* Добавить короткие курсы таблетированных глюкокортикостероидов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Бекломет (беклометазона дипропионат)

1 доза содержит 50 мкг действующего вещества. Суточная доза до 1200 мкг.

Ингакорт (флунизолид)

1 доза содержит 0,25 мг флунизолида, максимальная доза не должна превышать 2 мг, что соответствует 4 ингаляциям.

Пульмикорт (будесонид)

1 доза содержит 50 мкг действующего вещества.

Беклофорт (беклометазона дипропионат)

1 доза содержит 250 мкг действующего вещества.

Максимальная доза 1 500 мкг в сутки.

Азмакорт (триамцинолон ацетонид)

1 доза содержит 100 мкг действующего вещества.

Теофилины пролонгированного действия

Тео-Дур

100 мг, 200 мг, 300 мг, не более 600 мг в сутки в 2 приёма.

Теопек