Этиология
Бактериальная инфекция: 1. Граммположительная флора – пневмококк
(40-60%), стрептококк (2,5%), стафилококк (2-5%). 2. Грамнегативна флора –
гемофильная палочка (7%), палочка Фридлендера (3-8%), энтеробактерии (6%),
кишечная палочка, протей, псевдомонас, легионелла (1,5-4,5%), хламидии (10%).
Микоплазма (6%)
Вирусная инфекция (вирусы гриппа, парагриппа, герпеса)
Грибковая инфекция
Этиология пневмонии
|
Микроорганизм |
% от
приобретенных пневмоний |
Комментарий |
|
Streptococcus
pneunoniae |
20-60% |
Во множестве
случаев, когда возбудитель пневмонии не удается высеять, им считается именно
пневмококк. |
|
Haemophilus
influenzae |
3-10% |
Наиболее
распространена у курильщиков, или у женщин, страдающих хронической легочной
патологией, например бронхиальной астмой |
|
Staphylococcus
aureus |
3-5% |
Редко
встречается в молодом возрасте, за исключением случаев постгриппозной
пневмонии |
|
Грам-отрицательные
бациллы |
3-10% |
Не характерны
без какого-либо основного заболевания, поэтому довольно редко встречаются в
молодом возрасте |
|
Legionella |
2-8% |
Редко
встречается у лиц молодого возраста без сопутствующих легочных заболеваний |
|
Mycoplasma
pneumoniae |
1-6% |
Довольно распространенная
причина пневмоний в молодом возрасте, отличается вялотекущим течением |
|
Chlamydia
pneumoniae |
4-6% |
Как и
микоплазменная пневмония отличается вялотекущим течением |
|
Вирусы |
2-15% |
Среди большого
числа вирусных пневмоний, наиболее часто встречаются гриппозная,
герпетическая пневмония и пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы. |
|
Другие
микроорганизмы |
3-5% |
Neisseria meningitides, Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), пситтакозис
(переносчики – птицы), туляремия (переносчики – кролики), Coxiella burnetti
(переносчики – кошачьи). Mycobacterium tuberculosis –
увеличивающаяся причина пневмонитов внутри крупных городов и среди популяции
иммигрантов. Pneumocystis carinii – развивается
у ВИЧ-инфицированных. Кокцидиоидомикоз ("пустынная
лихорадка") – обычно нетяжелая по течению пневмония с артралгиями и
узловатой эритемой. |
Патогенез. В развитии
пневмонии имеют значение следующие механизмы:
1. Нарушение клеточных
механизмов противомикробной защиты (как
вродженных, так и приобретенных ).
2. Проникновение инфекции
в мелкие бронхи и альвеолы и развитие
воспаления.
3. Повышение агрегации
тромбоцитов, нарушения в системе микроциркуляции.
4. Нервно –
трофические нарушения бронхов и легких.
Класиффикация:
1.
Негоспитальная
пневмония
2.
Внутрибольничная, госпитальная, нозокомиальная пневмония
3.
Аспирационная пневмония
4.
Пневмония у больных с тяжёлыми дефектами иммунèтетà
КЛИНИКА
Пневмония может перебегать в нескольких вариантах, которые отличаются один
от другого клиническими проявлениями, что связано с видом возбудителя,
особенностями патогенеза и распространенностью процесса.
Очаговая пневмония.
1. Начало – постепенное, малозаметное, часто после предыдущего ОРЗ,
повышение температуры тела (38 – 39 0С).
2.
При осмотре – кожные покровы бледные, при сливной
пневмонии возможен акроцианоз, нередко одышка.
Физикальные изменения в легких – при перкусии
легких укорачивание перкуторного звука, при
аускультации – жесткое дыхание с продленным выдохом,
мелкопузырчатые хрипы, крепитация, сухие хрипы.
Общий анализ крови -
умеренный лейкоцитоз, иногда (при вирусной пневмонии)
лейкопения, сдвиг влево, повышение СОЭ (20 – 30 мм/ч). В
крови находят увеличение уровня a2--глобулинов, сиаловых кислот, фибрина,
серомукоида, появление СРБ.
Рентгенологическое исследование - очаги воспалительной инфильтрации в 1 - 2-х,
иногда 3 - 5-х сегментах. Крупные и сливные
очаги воспаления имеют вид неравномерного
пятнистого и нечетко очерченного затемнения.
Очаговые пневмонии в зависимости от этиологии
имеют свои особенности клинического течения.
Крупозная пневмония:
Начало: острый, озноб, высокая температура тела, боль
в груди. Жалобы на кашель, сначала сухой, потом с выделением
“ржавой” мокроты, боль в груди при дыхании,
одышка, высокая температура тела (39-40 ос),
общая слабость. При осмотре – часто вынужденное
положение тела, герпес на губах, в участке
крыльев носа, щеках, подбородке, цианоз, одышка, отставания
при дыхании грудной клетки на стороне
поражения. Физыкальные изменения в легких зависят от стадии.
В стадии ексудации – притуплено – тимпанический звук
над очагом поражения, жесткое, нередко ослабленное
везикулярное дыхание, нежная крепитация (crepitatio indux),
на ограниченном участке легкого, сухие и
влажные хрипы.
Определение тяжести
пневмонии
|
Показатели |
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
|
|
Лихорадка |
до 38° |
38° - 39° C |
> 39° C |
|
|
Легкие |
Число дыханий в
мин |
до 20 |
от 20 до 30 |
≥ 30 |
|
Сердце |
Частота пульса в
мин |
до 90 |
90-110 |
> 110 |
|
Систолическое АД,
мм рт.ст. |
> 110 |
от 90 до 110 |
≤ 90 |
|
|
Общий анализ крови |
Лейкоциты, 109/л |
от 4 до 8 |
8-20 |
> 20 либо <
4 |
|
Палочко- |
до 10 |
10-30 |
> 30 |
|
|
Токсогенная
зернистость нейтрофилов |
Нет |
+ - ++ |
+++ |
|
|
Рентгенография
легких (объем поражения) |
1-2 сегмента |
> 2 сегмента
или поли- |
Поли- |
|
Внебольничная
пневмония: оценка исхода в баллах
|
Характеристики
больного |
Оценка
в баллах |
|
Демографические
факторы |
|
|
Возраст |
|
|
Мужчина |
Возраст
(годы) |
|
Женщина |
Возраст
(годы) -10 |
|
Обитатели
дома престарелых |
+10 |
|
Сопутствующие заболевания |
|
|
Злокачественные
новообразования |
+30 |
|
Заболевания
печени |
+20 |
|
Застойная
сердечная недостаточность |
+10 |
|
Цереброваскулярные
заболевания |
+10 |
|
Патология
почек |
+10 |
|
Физикальные
признаки |
|
|
Нарушение
сознания |
+20 |
|
Тахипноэ
≥ 30 мин |
+20 |
|
Гипотензия
(систолическое АД < 90 мм рт. ст.) |
+20 |
|
Гипотермия
(< 35° C) или гипертермия (> 40° C) |
+15 |
|
Тахикардия
≥ 125 уд/мин |
+10 |
|
Лабораторные признаки |
|
|
pH
<7,35 |
+30 |
|
BUN
> 10,7 ммоль/л |
+20 |
|
Na
< 130 мэкв/л |
+20 |
|
Глюкоза
13,9 ммоль/л |
+10 |
|
Hct
< 30% |
+10 |
|
pO2 < 60 мм рт. ст. |
+10 |
|
Плевральный
выпот |
+10 |
Классы риска внебольничной пневмонии
|
Классы
риска |
Баллы |
Летальность,% |
Место
лечения |
|
I |
Нет
предикторов неблагоприятного исхода |
0,1 |
Амбулаторно |
|
II |
≤
70 |
0,6 |
Амбулаторно |
|
III |
71-90 |
2,8 |
Стационар |
|
IV |
91-130 |
8,2 |
Стационар |
|
V |
>
130 |
29,2 |
Стационар |
Осложнения пневмонии:
-
плевриты;
|
Клиническая ситуация |
Вероятный возбудитель |
Антибиотик первого ряда |
Альтернативный препарат |
|
Первичная долевая пневмония |
Пневмококк |
Пенициллин |
Эритромицин и другие макролиды.
Цефалоспорины |
|
Первичная атипичная пневмония |
Микоплазма. Легионелла. Хламидии |
Эритромицин. Полусинтетические макролиды
и аэрозоли |
Фторхинолоны |
|
Пневмонии на фоне хронического бронхита |
Гемофильные палочки. Стрептококки |
Макролиды. Ампициллин |
Фторхинолоны. Цефалоспорины.
Левомицетин |
|
Пневмонии на фоне гриппа |
Стафилококк. Пневмококк. Гемофильные палочки |
Пенициллины с ингибиторами
β-лактамаз. Ампиокс |
Фторхинолоны. Цефалоспорины |
|
Пневмония аспирационная |
Энтеробактерии. Синегнойная палочка |
Аминогликозиды |
Имепенем |
|
Пневмонии у лиц
с иммуно-дефицитными состояниями |
Энтеробактерии. Стафилококк. Сапрофиты |
Пенициллины с ингибиторами
β-лактамаз. Ампиокс. Аминогликозиды |
Цефалоспорины. Фторхинолоны |
•Первая категория НП – у больных до 60 лет, без сопутствующей патологии. Наиболее частыми
этиопатогенами у этой категории больных есть: пневмококк, гемофильная палочка,
микоплазма, легионелла, хламидия. Рекомендуются в эмпирической терапии – современные
макролиды (кларитромицин – клабакс, спирамицин, азитромицин, рокситромицин),
тетрациклины (доксоциклин), комбинированные препараты, которые содержат
полусинтетические пеницилини и ингибиторы в-лактаз . Срок лечения 10-14 дней.
•Кларитромицин (клабакс) – назначается по 250-500мг два раза в сутки, курс
лечения составляет 2-3 дня с момента стабилизации состояния больного и
нормализации температуры.
•Азитромицин - в первый день назначают однократно внутрь 500мг, от 2 до 5
суток по 250 мг один раз на сутки.
• Спиромицин – назначают перорально по 3млн МО 3 разы в день 10
дней. Рокситромицин - назначают внутрь по 150мг два разы в день, в
тяжелых случаях – по 300мг два разы в день внутрь. Курс лечения 7-10 дней.
Препаратами второго ряда в лечении этой категории больных на НП являются
тетрациклины, в частности доксициклин. Он назначается по 100мг внутрь один раз
на день, курс лечения 8-12 дней.
•Вторая категория НП - у больных с сопутствующей патологией
та/или в возрасте 60 лет и больше, при возможности амбулаторного лечения.
Основные этиопатогены: пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк,
грамнегативные аэробы. Наиболее эффективные схемы эмпирической терапии –
сочетание новых макролидов из цефалоспоринами ИИ-III генерации. Наиболее
эффективными является офрамакс, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон. Назначают
по 1 грамму 2-4 разы в день внутримышечно 8-14 дней.
•Клотримоксазол (ранкотрим): (триметоприму 80мг + сульфометоксазолу 200мг). Его
назначают по 2 таблетки дважды на сутки от 5-6 до 10-15 дней. Вводится
внутривенно по 5-10мл. При неэффективности этих препаратов применяют и
мипенем (циластатин). В легких случаях вводится по 250мг каждые 6 часов (1гр на
день) внутривенно. В случаях средней тяжести – по 500мг каждые 8 часов (1.5
грамма в сутки) внутривенно. При тяжелых формах пневмонии вводят по 500мг
каждые 6 часов (2 грамма на день). Высшая суточная доза - 4 грамма.
•Третья категория НП –это больные, которым больше 60 лет, которые нуждаются в госпитализации ,
но без интенсивной терапии.
•Самыми частыми патогенами есть: стафилококк,
легионелла, хламидия, грамнегативные аэробы и респираторные вирусы. В данном
случае нужна парантеральная терапия, особенно в первые дни заболевания. После
3-5 дней лечения возможен переход на пероральное применение антибиотиков
(ступеньчатая терапия). Рекомендуются макролиды в сочетании с цефалоспоринами
ИИ-III генерации (верцеф, офрамакс) или защищенными пеницилинами (аугментин.).
При легионелезной пневмонии эффективным является сочетание макролидов из
рифампицином. Енханцин (амоксицилииа 250мг + клавулановой кислоты 125мг)
назначают по 1-2 таблетки каждые 8 часов, на протяжении 8-12 дней.
•Четвертая категория НП - характеризуется тяжелым течением, нуждается в срочной госпитализации и
проведении интенсивной терапии, поскольку смертность при ней достигает 50%.
•Спектр микробной флоры остается таким же, как и у
предыдущей категории больных с частым присоединением Pseudomonas aeruginosa.
•На протяжении первых дней интенсивной терапии до указанных выше
антибиотиков добавляют аминогликозиды – гентамицин (3-5мк/кг/сут) или амикацин
(15мк/кг/сут) .
•. Предлагается несколько схем лечения ВП у пациентов с легкой и средней
степенью тяжести при раннем начале заболевания и отсутствия факторов риска.
Возможна монотерапия цефалоспоринами ІІ и III генерации (офромакс), защищенными
пеницилинами, фторхинолонами (цифран, заноцин), инъекционными макролидами.
•- Клиндамицин + Азтреонам
•- Клиндамицин + Ванкомицин
•- Бета-лактамы + Ванкомицин
•- Фторхинолоны (заноцин, цифран) + Рифампицин
•- Фторхинолоны (заноцин, цифран) + Рифампицин
•Азтреонам (азактам) – вводится внутривенно и внутримышечно каждые 8 часа, средняя суточная
доза 3-6 грамма.
•Ванкомицин – внутривенно с интервалом 8-12 часов средняя суточная доза
30мг/кг/сутки, максимальная 3г/сутки.
•Рифампицин – применяют внутрь по