Плевриты и гнойные заболевания легких

Патологические процессы в плевре в подавляющем большинстве проявляются двумя клиническими вариантами: а) сухой (фибринозний) плеврит; бы) синдром плеврального потовыделения.

Сухой (фибринозный) плеврит формируется в результате выпадения фибрина из небольшого количества экссудата, который сопровождает патологический процесс. По распространенности сухой плеврит может быть ограниченным, распространенным, одно- и двусторонним. Чаще всего встречается фибринозный плеврит при пневмонии, инфаркте легких, медиастините, нагноении кист средостения, поддиафрагмальном абсцессе, туберкулезе, лимфогематогенном заносе инфекции из воспалительного очага в любом органе. Этиологический фактор влияет на клинику сухого плеврита.

Классически его симптоматика проявляется внезапной сильной болью в грудной клетке, которая усиливается во время кашля, вдыхание воздуха,движений, нажатия на соответствующее межреберья. Пациент бережет больную сторону, лежит на здоровой. Из-за боли дыхание становится поверхностным и частым. Пораженная половина грудной клетки отстает во время дыхания. Реже встречается постепенное развитие болезни.

Боль при сухом плеврите похожа на междуреберную невралгию или миозит. Однако плевральная боль нарастает при наклоне в здоровую сторону,тогда как при невралгии - при наклоне в больную сторону. Течение сухого плеврита предопределенный основной патологией. Если не наступает выздоровление, как правило, образуется плевральная экссудация.

Клинические варианты плевральной экссудации:

1. Воспалительная экссудация:

а) при воспалительных процессах в организме: инфекционные (бактериальные
вирусные, риккетсиозные, микоплазмови, грибковые), паразитарные,

ферментогенные (панкреатогенные);

б) аллергические и автоиммунные;

в) при диффузных заболеваниях соединительной ткани;

г) посттравматические.

2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфообигу):

а) сердечная недостаточность;

б) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Выпоты, связанные с нарушением коллоидно-осмотического давления
плазмы крови:

а) нефротический синдром;

б) цирроз печени;

в) микседема.

4. Опухолевые плевриты:

а) мезотелиома;

б) метастатические поражения;

в) лейкози.

5. Выпоты при других заболеваниях (азбестоз, уремия и тому подобное).

ОТЛИЧИЯ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

ПОКАЗАТЕЛЬ	ТРАНССУДАТ	ЭКССУДАТ
Плотность	Менее 1,015	Более 1,018
Белок	Менее 20,0 г/л	30,0 г/л и более
Белок в/с	Менее 0,5	Более 0,5
ЛДГ выпота	Менее 1,6 ммоль/лхч	Более 1,6 ммоль/лхч
ЛДГ в/с	Менее 0,6	Более 0,6
Холестерол в/с	Менее 0,3	Более 0,3
Холестераза в/с	Менее 0,6	Более 0,6
П р и м е ч а н и е. В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.

Клиника. Синдром плевральной экссудации в большинстве случаев начинается с боли в грудной клетке. Боль может быть разной: острым, как и при сухом плеврите, тупым ли, ноющим. Он обычно четко локализован и совпадает с местом поражения плевры. Порой боль может иррадиюватиза ходом междуреберных нервов на переднюю брюшную стенку. Исключением за локализацией боли является поражение центральной частидиафрагмальной плевры (боль отдает в плечо, что связано с иннервацией этого участка плевры диафрагмальним нервом).

Вторым важным симптомом является сухой кашель. Третий симптом - одышка, связанная с сжатием плевральным потовыделением легкие и уменьшением ее объема. Она появляется при значительном накоплении жидкости в плевральной полости. Боль в грудной клетке на это время проходит.

Во время физикального обследования пациента обращают внимание на относительные размеры обеих половин грудной клетки и междуреберные промежутки. При повышении внутриплеврального давления на стороне потовыделения грудная клетка увеличена по объему, а обычно вогнута поверхность междуреберных промежутков становится сглаживает. В случае снижения внутриплеврального давления на стороне потовыделения, что наблюдают при обструкции главного бронха или панцирной легкие, размер грудной клетки на стороне поражения уменьшен, а междуреберные промежутки еще больше углубляются.

Плевропневмония

• Интенсивная или умеренная боль в боковых отделах грудной клетки, лопатке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле

• Общие признаки инфекции:

• кашель,

• аускультативные данные

• рентгенографические признаки

• В анализах крови увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ

Рак легких и бронхов

• При поражении плевры - боль в грудной клетке на стороне поражения, значительно усиливающаяся при дыхании, кашле, движениях туловища;

• при вовлечении межреберного нерва боль носит опоясывающий характер;

• при поражении верхушки легкого развивается синдром Пенкоста (брахиальная плексопатия) - боль в области плеча, лопатки, медиальной поверхности руки

• паранеопластические синдромы

• признаки плеврита,

• межреберная невропатия

• синдром Горнера

• осиплость голоса,

• слабость ульнарной групы мышц верхней конечности на стороне поражения

ТЭЛА

• боли в грудной клетке и спине(в связи с поражением плевры), усиливающиеся при кашле

• Одышка, цианоз

• выраженная артериальная гипотензия,

• потеря сознания,.

• кровохарканье (при инфаркте лёгкого),

• тахикардия,

• расширение шейных вен

• увеличение печени.

• потливость.

• влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры.

• Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка.

• Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией.

• Изменения ЭКГ

ОСНОВНЫЕ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ, ОПУХОЛЕВЫХ И ЗАСТОЙНЫХ ВЫПОТОВ

Методы обследования	Воспаление	Опухоли	Застой
Клинические	Эпидемиологические признаки Острое начало Интоксикация	Факторы риска Постепенное начало	Основное заболевание, ведущее к застою Постепенное начало Факторы риска ТЭЛА
Лучевые	Визуализация выпота Обнаружение дополнительных теней (легкие, средостение)
Исследование плеврального содержимого	Экссудат Антигены, антитела Нейтрофилы Лимфоциты Эозинофилы Бактерии, грибы простейшие	Экссудат геморрагический Опухолевые маркеры Клетки опухоли	Транссудат Лимфоциты Эритроциты (при ТЭЛА)
Торакоскопия	Визуализация листков плевры Выбор места биопсии
Биопсия плевры	Воспаление Фиброз	Опухоль

Абсцесс легкого

ограниченное гнойное расплавление легочной паренхимы

Классификация хронических нагноений легких по В. И. Стручкову

Заболевание

Фаза развития

I. Первичные бронхоэктазы:

1) врожденные (одно-, двусторонние, цилиндрические, мешотчатые, смешанные);

2) приобретенные (то же)

А) Без абсцедирования

Б) С абсцедированием

II. Хронические неспецифические интерстициальные пневмонии

А) Без абсцедирования

Б) С абсцедированием

III. Хронические абсцессы легких (одиночные, множественные):

1) постпневмонические;

2) эмболические;

3) обтурационные;

4) вокруг инородного тела;

5) первичные и др.

А) Только с пневмосклерозом

Б) С вторичными бронхоэктазами

В) С абсцедированием

А) С гнойным бронхитом

Б) С пневмосклерозом

В) С вторичными бронхоэктазами

IV. Нагноившиеся кисты легких (одиночные и множественные):

1) врожденные (пороки развития);

2) паразитарные (эхинококк)

А) Без пневмосклероза

Б) С пневмосклерозом

В) С вторичными бронхоэктазами

"V. Микотические нагноения:

1) актиномикоз;

2) аспергиллез

А) С пневмосклерозом

Б) С вторичными бронхоэктазами

В) С абсцедированием

Г) С вовлечением грудной стенки и соседних органов

По степени распространения и клиническим проявлениям болезни выделяют обострение, ремиссию.

АНАЛИЗ МОКРОТЫ

• Мокрота двух-, трехслойная.

• Первый слой - пенистый,

• второй - желтого цвета, на вид однородный,

• третий состоит из разнородных крошкообразных элементов.

Осложнения:

• пиопневмоторакс

• легочное кровотечение;

• напряженный клапанный пневмоторакс;

• септикопиемия;

• вторичные бронхоэктазы;

• амилоидоз.

Гангрена легкого

• Заболевание представляет собой распространенный гнилостный распад ткани легкого без четких границ

Факторы риска:

• переохлаждение;

• злоупотребление табаком и алкоголем;

• имунно-дефицитные состояния;

• сахарный диабет;

• хронический бронхит.

Пути развития гнойного процесса в легком:

• постпневмонический;

• гематогенно-эмболический (при тромбофлебите глубоких вен голени и таза, остеомиелите, септическом эндокардите и др.);

• аспирационный;

• травматический.

Абсцедирующая пневмония

• это множественные деструктивные очаги размерами 0,3 - 0,5 см, которые локализованые в пределах 1-2 сегментов легкого и не склонные к прогрессу

Рентгенография гангрены легкого

§ до прорыва в бронх массивная инфильтрация без четких границ, которая занимает одну-две доли или больше, с появлением на ее фоне множественных полостей, которые сливаются между собой

Эмпиема плевры

Причины возникновения эмпием плевры.

I. Первичные

1. Посттравматические:

- проникающие ранения грудной клетки

- тупая травма грудной клетки

- торакоабдоминальные ранения

2. Послеоперационные:

- с бронхоплевральным свищом

- без бронхоплеврального свища

II. Вторичные

1. Заболевания органов грудной клетки:

- абсцесс и гангрена легких

- стафилококковая деструкция легких

- крупозная плевропневмония

- абсцедирующие бронхоэктазы

- инфарктная пневмония

- кисты, включая паразитарные кисты легких

- спонтанный пневмоторакс

- рак легкого с вторичными нагноениями в ателектезированной доле

- острый медиастинит

- вторичные нагноения при плевритах другой этиологии (остеомиелит ребер, позвоночника, грудины; мезетелиома плевры, туберкулезный плеврит, плеврит кардиального происхождения)

- ятрогенные причины (наложения искусственного пневмоторакса, пункции плевральной полости)

2. Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

- поддиафрагмальный абсцесс

- распространенный перитонит

- панкреонекроз

- перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

- деструктивный холецистит

- деструктивный аппендицит

3. Метастатические эмпиемы плевры:

- флегмоны, остеомиелиты и другие гнойные процессы различной локализации, осложненные сепсисом.

III. Криптогенные эмпиемы с невыясненной этиологией.

Бронхоэктатическая болезнь

Классификация бронхоэктатической болезни

Форма расширения бронхов (бронхоэктазов)

Клиническое течение (форма заболевания)

Фаза заболевания

Распространенность процесса

1. Цилиндрические

2. Мешотчатые

3. Веретенообразные

4. Смешанные

1. Легкая форма

2. Форма средней тяжести

3. Тяжелая форма

4. Осложненная форма

1. Обострение

2. Ремиссия

1. Односторонние бронхоэктазы

2. Двухсторонние бронхоэктазы

(С указанием локализации бронхоэктазов по сегментам)

Лечение нагноительных заболеваний лёгких.

1.	Антибиотикотерапия
2.	Мероприятия по восстановлению дренажа и ликвидации гноя в очаге поражения
3.	Дезинтоксикационная терапия (неогемодез, полиглюкин)
4.	Иммуностимулирующая терапию
5.	Симптомокомплексная терапия
6.	Хирургическое лечение при осложнениях острых абсцессов, а также гангрене лёгкого

Лечение инфекционной деструкции легких проводится только в стационаре, желательно – в отделе торакальной| хирургии.

Большое значение имеет тщательный уход за больными и высококачественное питание, которое обеспечивает достаточное количество белка и витаминов, парентеральное введение витаминов и анаболических| гормонов, инфузии пищевых смесей.

Антибактериальная терапия:

- Для комбинированной терапии служат цефалоспорины| ІІІ-IV генераций, современные аминогликозиды и фторхинолоны|. Каждый из| этих препаратов необходимо совмещать из линкозамидами| и метронидазолом|. Препараты назначают в средних и высоких терапевтических дозах.

Для инфузионной терапии, направленной на уменьшение интоксикации, коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного нарушений используют введение изотонических растворов глюкозы и минеральных солей до 3 л в сутки.

При гангрене легких интенсивная инфузионная терапия дополняется сеансами плазмафереза и гемосорбции|.

Белковые потери компенсируют введением нативной плазмы, белковых гидролизатов| и растворов аминокислот.

Для улучшения микроциркуляции| применяют гепарин и низкомолекулярные гепарини| (фраксипарин|, клексан|). Средняя суточная доза гепарина составляет 40000 ЕД.

К комплексной терапии включают ингибиторы протеаз| – антиферментные препараты (контрикал|, гордокс|).

Естественное выделение продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх, можно улучшить в/в введением 10-20 мл| 2,4% р-на эуфиллина|, принятием внутрь 2% р-на йодида калию, ацетилцистеина|, бромгексина|, паровыми ингаляциями 2% р-на гидрокарбоната натрия, постуральным дренажом.

Эффективной является бронхофиброскопия| с активной эвакуацией мокроты|.

| Заместительная (пассивная) иммунотерапия (инфузии свежецитратной крови и плазмы).

Имуномодуляторы (Левамизол – по 150 мг| одноразово внутрь в течение недели). Т-активин вводят подкожно 1 раз в сутки по 40-100 мкг в течение 5-7 дней.

Тималин вводят домышечно| по 10-30 мг| в течение 5-20 дней.

При неэффективности средств проводится оперативное вмешательство (5-8% больных).

Показания - осложнения острых абсцессов легких:

- кровотечения или массивное кровохарканье,

- пиопневмоторакс,

- эмпиема плевры,

- распространенная гангрена,

- подозрение на опухоль.

Хронические абсцессы легких подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при рентгенологически определенной полости, клинические проявления сохраняются 3-6 месяцев после ликвидации острого периода.

Прогноз

Прогноз при плеврите определяется природой и характером основного заболевания. При своевременном начале лечения в большенстве случаев является благоприятным.

Полное выздоровление при абсцессе лёгкого отмечается в 25-35% больных; клиническое выздоровление – в 50% больных.

Хроническое течение абсцесса встречается в 15-20%, летальный конец – в 3-10% случаев.

Общая летальность от гангрены легких составляет от 9 до 20%.