Методическое указание для студентов 6 курса
факультета
иностранных студентов
Модуль 3. СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА ВНУТРЕННЕЙ
МЕДИЦИНЫ
Смысловой модуль 5. «Ведение больных в
эндокринологической клинике»
Занятие № 3 (практическое
– 6 час.)
Тема 19: Ведение больных с синдромом гипотиреоза. Ведение
больных с узлами щитовидной железы
Цель: научиться диагностировать гипотиреоз, узловые образования щитовидной
железы и назначать лечение больным данной патологией.
Профессиональная ориентация студентов:В последние время отмечается значительный рост числа больных с разными
формами гипотиреоза. Манифестный первичный гипотиреоз
в популяции встречается в 0,2 – 1 % случаев, среди новорожденных - 0,025 % (1 :
4000) случаев, среди лиц старшие 65 лет – 2 – 4 % случаев. Субклинический
первичный гипотиреоз – в 7 – 10 % среди женщин и в 2 – 3 % среди мужчин. За 1
год 5 % случаев субклинического гипотиреоза переходит
в манифестный. Следует отметить, что гипотиреоз может
быть как самостоятельной болезнью, так и проявлением ряда других заболеваний.
Распространенность автоиммунного тиреоидита (АИТ) колеблется от 0,1 до 1,2 %
случаев у детей и 6 – 11 % случаев у женщин свыше 60 лет.
Рак щитовидной железы составляет
0,5 – 1,5 % от всех злокачественных новообразований. Частота рака достигает 20
– 50 случаев на 100000 население в год, смертность, – 5 на 1 млн. населения в
год. Женщины болеют в 3 – 4 разы чаще от мужчин. Рак щитовидной железы чаще
возникает в возрасте 40 – 50 лет, но достаточно часто его диагностируют в
юношеском (13 – 15 % случаев) и детском (6 – 7 % случаев) возрасте.
Методика
выполнения практической работы
Практическая часть занятия 9.00-12.00
Перерыв - 12.00-12.30
Семинарское
обсуждение теоретических
вопросов-12.30-14.00
Перерыв - 14.00-14.15
Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты,
которые не прошли тестирование в системе Мoodle,
выполняют индивидуальную работу)
Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме
Работа 1. Под
руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы
пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез.
Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать
способность анализировать полученные данные, составлять план обследования,
уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения.
Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и
логично в протокол обследования.
Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный
диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на
основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические
исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного
заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон
нормальных изменений общего и
биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего
анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с
точки зрения данной патологии.
Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз,
определить план лечения, выписать рецепты
в протоколе обследования больных,
Провести мониторинг ответа на терапию.
При обследовании пациентов студенты
должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:
Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с
сахарным диабетом
1. Приветливое выражение лица, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса,
уважения и беспокойства.
4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
5. Объяснение результатов обследования.
6. Объяснение действий (госпитализация, проведение
определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.
7. Завершение разговора.
Физикальные методы обследования
пациентов с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса,
уважения и беспокойства.
4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано
и получение его согласия.
5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать
его доверие.
6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных
чувств при обследовании.
7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые
руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование
ширмы).
8. Проведение обследования ( демонстрация клинического
навыка ).
9. Объяснение результатов обследования.
10. Завершение беседы.
Сообщение результатов обследования
пациентам с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора
3. Приветствие и представление, проявление интереса,
уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента
объяснения результатов того или другого обследования.
5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов
данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них
ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Планирование и прогнозирование
результатов консервативного лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса,
уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента
объяснения необходимости лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях
приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях;
выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).
6. Завершение беседы.
Сообщение прогноза лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса,
уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента
объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности
непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные
ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Программа самоподготовки студентов к занятию:
Студенты
должны знать:
1. Анатомию и физиологию щитовидной железы.
2.Терминологию, определение и классификацию гипотиреоза и
узловых образований щитовидной железы.
3. Основные жалобы пациентов с гипотиреозом
и узловыми образованиями щитовидной железы.
4. Синдромы и симптомы при гипотиреозе
и узловых образованиях щитовидной железы.
5. Специфические диагностические тесты при гипотиреозе и узловых образованиях щитовидной
железы.
6. Методы физикального
обследования больных с гипотиреозом
и узловыми образованиями щитовидной железы.
7. Принципы ведения пациентов с
гипотиреозом и узловыми образованиями щитовидной железы.
Студенты должны уметь
1. Проводить клиническое обследование при гипотиреозе и
узловых образованиях щитовидной железы.
2. Выделять ведущий синдром.
3.
Назначать план обследования при гипотиреозе и узловых образованиях щитовидной
железы.
4.Интерпретировать результаты
лабораторных и инструментальных методов исследования при гипотиреозе и
узловых образованиях щитовидной железы.
5. Проводить дифференциальный
диагноз.
6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии
диагностики и классификацию гипотиреоза и узловых образований щитовидной
железы.
7. Назначать немедикаментозное
и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации.
8. Проводить первичную и вторичную
профилактику.
Семинарское обсуждение теоретических вопросов
1. Классификация гипотиреоза.
2. Этиология и патогенез первичного, вторичного
и периферического, третичного гипотиреоза.
3. Клинические признаки гипотиреоза.
4. Лабораторные и инструментальные признаки
гипотиреоза.
5. Диагностические критерии врожденного
гипотиреоза.
6. Диагностика субклинической
формы гипотиреоза.
7. Дифференциальная диагностика гипотиреоза.
8. Лечение (особенности диеты, медикаментозная
терапия) гипотиреоза.
9. Диагностические критерии узловых образований
щитовидной железы.
10. Лечение
узловых образований щитовидной железы.
Тестовые задания и ситуационные задачи
1. Больной Д., 58 лет, жалуется
на общую слабость, похудание,
повышенную потливость, дрожание рук.
Считает себя больным 4-5 мес. Пульс ритмичный, 98 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст.
Щитовидная железа увеличена до II ст. В правой части
пальпируется узел 2,0 х3,
A.Аутоиммунный тиреоидит
B.
Узловой токсический зоб
C.
Фолликулярный рак
D.Узловой нетоксичный зоб
E. Киста щитовидной железы
2.
Больной П., 57 лет, жалуется на общую слабость, исхудание, повышенную
потливость, дрожь рук. Считает себя больным 3-4 мес. Пульс ритмичен, 96 за мин.
АД 140/65 мм.рт.ст. Щитовидная железа увеличена к ІІ
ст. В левой части пальпируется узел
2,0х3,2 см, твердой консистенции, не смещается. Регионарные лимфатические узлы
увеличенные, не болезненные. Какой из
дополнительных методов исследования наиболее информативный для
верификации диагноза?
A.Ультразвуковое
исследование
B. Тонкоигольная
аспирационная биопсия
C. Компьютерная
томография
D.Иммунограмма
E. Гормональные
исследования (Т3, Т4, ТТГ крови)
3. Женщина,
32 года, обратилась по поводу увеличения щитообразной железы. Из анамнеза
известно, что во время аварии на ЧАЭС находилась в зоне повышенных
радиоактивных осадков. Увеличение ЩЗ отмечает в течение 1 года, оно постепенно прогрессирует. Об-но:
ЩЗ увеличена к ІІ ст., в ней пальпируется плотный
узел, малоподвижный, безболезненный. Подчелюстные лимфатические узлы
увеличенные, не болезненные. При УЗД в ЩЗ обнаружено гипоэхогенное образование
без четких пределов с кальцинатами. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин. На основе приведенных данных у больной можно заподозрить:
A.Рак
щитообразной железы
B. Диффузный
нетоксичный зоб
C. Аденому
щитообразной железы
D.Подострый
тиреоидит
E. Диффузный
токсичный зоб
4.
У пациентки 28 лет при пальпаторном обследовании
щитообразной железы в левой части обнаружен узел размером 20х16 мм, плотный,
умеренно болезненный во время пальпации, “холодный” на сцинтиграфии
из 131J. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
A.Тонкоигольная
аспирационная биопсия
B. Рефлексометрия
C. ЭКГ
D.Термография
E. Определение
экскреции йода с мочой
5.
У пациентки 40 лет, которая болеет автоиммунным тиреоидитом без нарушения
функции щитовидной железы, появились частые желудочковые экстрасистолы. Врачом
назначено амиодарон на длительный срок. Какие
лабораторные показатели подлежат контролю 1 раз в году у пациентки?
A.Показатели
общего анализа крови
B. Показатели
иммунограммы
C. Уровень
тиреоидных гормонов
D.Общий
анализ мокроты
E. Уровень
мочевой кислоты плазмы крови
6.
Больной Д., 40 лет. Через 2 месяца после оперативного лечения по поводу
диффузного токсического зоба жалуется на зябкость, сонливость, апатию, снижение
аппетита, запор. Объективно: кожа на ощупь сухая, холодная, бледная, лицо
несколько одутловато, плотный отек губ. Щитовидная железа не пальпируется, тоны
сердца приглушены. Ps–53 уд/мин, АД–100/65 мм.рт.ст. Что обусловило такое состояние больного?
A.Гипопаратиреоз
B. Сердечная
недостаточность
C. Рецидив
токсичного зоба
D.Нефротичний
синдром
E. Гипотиреоз
7.
К врачу обратилась больная Н., 55 лет, с жалобами на увеличение щитовидной
железы, которая наблюдается в течение последних двух лет, дискомфорт при
глотании. Объективно: признаки гипотиреоза, пальпаторно
щитовидная железа плотная, но не спаянная с окружающими тканями и подвижная при
глотании. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В сыворотке больной
найдены антитиреоидные антитела. Укажите предыдущий
диагноз.
A.Хронический тиреоидит Хашимото
B. Рак
щитовидной железы
C. Эндемический
зоб
D.Острый
тиреоидит
E. Срединная
киста шеи
8. Больная
45 лет, после перенесенного подострого тиреоидита де Кервена обратилась с жалобами на прогрессирующую
общую и мышечную слабость, утомляемость,
зябкость, сонливость, увеличение массы тела, отек лица и конечностей, запор,
сухость кожи, выпадение волос. При
осмотре: больная вялая, адинамичная, кожа имеет
бледновато желтоватый оттенок, холодная. Лицо одутловатое, веки припухлые, губы
утолщены. Температура тела 35,8°С. PS = 58 за минуту. Общий ан. крови: Hb 100 г/л, Эр-3,5*1012/л,
Л - 3,5*109/л, ШОЕ 25 мм/год. Содержание в крови тиреотропина повышено, а Т3 и Т4 - снижено. Ваш
диагноз?
A.Субклинический
гипотиреоз
B. Первичный
гипотиреоз
C. Центральный
гипотиреоз
D.Автоиммунный
тиреоидит
E. Токсическая
аденома щитовидной железы
9. Больной
55 лет обратился к эндокринологу в связи с возникновением опухолевидного
образования на шее. Во время УЗД щитообразной железы виявленно
гипоехогенний узел правой доли без четкого контура
диаметром
A.Термография шеи
B. Магнитно
резонансная томография шеи
C. Сцинтиграфия с радиойодом
D.Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узла щитообразной
железы
E. Компьютерная
томография шеи
10.
Больная, 36 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие зоба, ощущение
дискомфорта в области шеи, которые тревожат ее в течение последнего года. Из
анамнеза известно, что больная с детства проживает в йододефицитной
местности. Во время обзора: кожа сухая, отеки ввек. Тоны сердца несколько
приглушены, шумы отсутствуют. Пульс – 64 за 1 мин., АД – 100/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Щитообразная железа ІІ ст.,
плотная, неоднородная, не болит. Глазные симптомы не определяются. Регионарные
лимфатические узлы не увеличены. Гормональное исследование крови: ТТГ – 9,5 мМО/л. Экскреция йода с мочой – 40 мкг/л. Сформулируйте
клинический диагноз.
A.Эндемический
зоб ІІ ст.
B. Аутоиммунный
тиреоидит, зоб ІІ ст.
C. Подострый
тиреоидит, зоб ІІ ст.
D.Фиброзный
тиреоидит, зоб ІІ ст.
E. Спорадический
зоб ІІ ст.
Ситуационные задачи.
1. Больной Д., 58 лет, жалуется
на общую слабость, похудание,
повышенную потливость, дрожание рук.
Считает себя больным 4-5 мес. Пульс ритмичный, 98 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст.
Щитовидная железа увеличена до II ст. В правой части
пальпируется узел 2,0 х3,
2. Больной П., 57 лет, жалуется на общую слабость,
исхудание, повышенную потливость, дрожь рук. Считает себя больным 3-4 мес.
Пульс ритмичен, 96 за мин. АД 140/65 мм.рт.ст.
Щитовидная железа увеличена к ІІ ст. В левой части пальпируется узел 2,0х3,2 см, твердой консистенции, не
смещается. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, не болезненные. Какой
из дополнительных методов исследования
наиболее информативный для верификации
диагноза?
3.
Женщина, 32 года, обратилась по поводу увеличения щитообразной железы. Из
анамнеза известно, что во время аварии на ЧАЭС находилась в зоне повышенных
радиоактивных осадков. Увеличение ЩЗ отмечает в течение 1 года, оно постепенно прогрессирует. Об-но:
ЩЗ увеличена к ІІ ст., в ней пальпируется плотный
узел, малоподвижный, безболезненный. Подчелюстные лимфатические узлы
увеличенные, не болезненные. При УЗД в ЩЗ обнаружено гипоэхогенное образование
без четких пределов с кальцинатами. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин. На основе
приведенных данных у больной можно заподозрить:
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы. (наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя)
Студент
должен знать:
1.
Анатомию и физиологию щитовидной
железы
2.
Биологическое действие гормонов
щитовидной железы
3.
Классификацию гипотиреоза.
4.
Этиология и патогенез первичного,
вторичного и периферического, третичного гипотиреоза.
5.
Клинические признаки гипотиреоза.
6.
Лабораторные и инструментальные
признаки гипотиреоза.
7.
Диагностические критерии
врожденного гипотиреоза.
8.
Диагностика стертых субклинических форм гипотиреоза.
9.
Дифференциальная диагностика
гипотиреоза.
10.
Показания, противопоказания, косвенное
действие препаратов, которые применяются с заместительной целью у больных на
гипотиреоз
11.
Лечение (особенности диеты,
медикаментозная терапия) гипотиреоза.
12.
Диагностические критерии рака
щитовидной железы.
13.
Лечение рака щитовидной железы.
Студент
должен уметь:
1.
Собрать анамнез, провести опрос и
объективное обследование больного с патологией щитовидной железы.
2.
Оценить показатели общего,
биохимического анализа крови, гормонального статуса (ТТГ, Т4, АД ПО) больного с
патологией щитовидной железы.
3.
Назначить обследование больного с
узлами щитовидной железы
4.
Формулировать клинический диагноз
5.
Назначить лечение больному с
гипотиреозом и узловыми образованиями щитовидной железы.
6.
Определить тактику лечения
больному с обнаруженным раком щитовидной железы.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи.
Тестовые задания. 1.С; 2.В;
3.А; 4.А; 5.С; 6.Е; 7.А; 8.В; 9.Д; 10.А.
Задачи: 1. Рак щитовидной железы.
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия. 3. Рак щитовидной железы.
Источники информации:
A - Основные:
http://intranet.tdmu.edu.ua: Ведение
больных с синдромом гипотиреоза.
B - Дополнительные:
Методическое
указание составила: Мартинюк Л. П.
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры
29.06.2010г. протокол № 19
Пересмотрено и утверждено на заседании
кафедры:
16.06.2011г. протокол № 13
Пересмотрено и утверждено на заседании
кафедры:
12.06.2012г. протокол № 12
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры:
25.06.2013. протокол № 17