Занятие №5

Топографическая анатомия и оперативная хирургия передне-боковой стенки живота. Топографическая анатомия участка промежности. Хирургическая анатомия и оперативное лечение паховых грыж. Хирургическая анатомия и оперативное лечение бедренных, пупочных грыж и грыж белой линии живота. Топографическая анатомия брюшной полости. Топографическая анатомия органов брюшной полости. Операции на органах брюшной полости. Кишечные швы. Резекция кишок. Удаление червеобразного отростка. Операции на толстой кишке.

1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки.

Живот, как анатомическое понятие, это часть туловища, которое находится между диафрагмой и входом в полость малого таза.

Верхняя стенка его образованная диафрагмой, задняя – поясничными позвонками и мышцами, что прилегают к позвоночнику (подвздошно-поясничные, квадратные, разгибатели туловища); передне-боковая – главным образом мышцами брюшного пресса. Нижняя стенка отсутствует, а потому петли тонкой кишки свободно спускаются в полость малого таза. Вместе с тем органы малого таза, например, мочевой пузырь при его переполнены или матка во время беременности свободно поднимается в брюшную полость. Но существует и клиническое понятие “живот”, под которым понимают передне-боковую стенку живота. Пальпируя ее врач констатирует, что “живот” мягкий, безболезненный или, напротив, болезненный в одной из областей.

Именно ниже мы остановимся на топографической анатомии передне-боковой стенки. Границы ее проходят по линии, которая очерчивает сверху мечевидный отросток и реберные дуги, снизу – по гребням подвздошных костей, пупартовых связках и через верхний край симфиза. Боковые границы отвечают перпендикуляру, опущенному с конца одиннадцатого ребра на гребень подвздошной кости, или же отвечает средней подмышечной линии (линия Лесгафта).

Почему мы обращаем такое внимание изучению топографической анатомии передне-боковой стенки живота? Во-первых, потому, что молодой врач уже из первых шагов своей деятельности встретится с заболеваниями органов брюшной полости, каждый из которых имеет соответствующую зону проекции на переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации боли он легко ориентируется в поражении того или другого органа и может правильно выставить диагноз.

Во-вторых, большинство доступов к органам брюшной полости во время операции осуществляются через преднюю брюшную стенку. Для того, чтобы рассечение мягких тканей сделать удобным для работы хирурга, и создать оптимальные условия для заживлення послеоперационной раны, хирург должен в деталях знать особенности послойного строения их, ход и направление мускульных волокон, локализацию сосудисто-нервных образований.

А также, на передне-боковой стенке есть слабые места (паховый канал, пупочное кольцо, дефекты белой и спигелиевой линий), которые могут быть воротами грыж, которые также требуют оперативного лечения.

Передне-боковую стенку на всем протяжении создают мягкие ткани, главным образом, м”язи и их сухожилия, что делает ее податливой и благоприятной к разному роду физиологичных и патологических изменений объему органов брюшной полости (вздутие, беременность и т.д.). Вместе с тем форма живота зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей. У мужчин с хорошо развитым телосложением живот имеет форму цилиндра кое-что сплющенного спереди назад. У детей раннего возраста через сравнительно большой объем печенки и недостаточно развитой таз окружность живота уменьшается в направлении сверху книзу, что придает ему форму срезанного конуса с основой возвращенной вверх. У женщин через большие размеры таза живот в нижних отделах шире. К тому же, у женщин верхне-нижний размер живота сравнен больший от мужчин в результате большей длины поясничного отдела позвоночника. У людей преклонных лет достаточно часто имеет место отвисший живот, что связано из слабостью брюшной стенки и опусканием внутренностей. Однако у лиц даже одного и того же возраста и пола форма живота может отличаться. Иногда встречаются самые разнообразные переходы – от втянутого живота, который встречается у голодающих, исхудавших людей, к огромному в ожиревших.

Рассматривая передне-боковую стенку стоит обратить внимание и на поверхностные ориентиры.

1) Мечевидный отросток. Он вдвое тоньше, чем тело грудины и легко пальпируется в месте, где сходятся реберные дуги. Соединения грудины и мечевидного отростка отвечает девятому грудному позвонку.

2) Реберные дуги, образованные седьмыми, восьмыми, девятыми и десятыми реберными хрящами. Реберные дуги достигают самого низкого уровня хрящами десятых ребер, которые находятся напротив третьего поясничного позвонка.

3) Гребень подвздошной кости. Его можно пропальпировать на всем протяжении от передне-верхней к задне-верхней ости подвздошной кости. Наивысшая точка гребня расположена напротив четвертого поясничного позвонка. Латерально на 5 см от передне-верхней ости можно пропальпировать ость гребня. Последний находится на уровне пятого поясничного позвонка.

4) Паховая связка. Это желобоватый нижний край апоневроза внешней косой мышцы живота между верхней подвздошной остью и лонным бугорокком. Последний может быть пропальпований как небольшое повышение на верхней поверхности лона.

5) Лонное сочленение – хрящевое соединение, что расположено по средней линии между телами лонных костей. Повышение на верхней поверхности лонных костей медиально от лонного бугорка называют лонным гребнем.

6) Точка середины паховой связки. При пальпации ее можно почувствовать пульсацию внешней подвздошной артерии, поскольку именно здесь ниже пупартовой зв”язки она переходит в бедренную.

7) Поверхностное кольцо пахового канала. Это апертура треугольной формы в апоневрозе внешней косой мышцы, которая находится сверху и медиально от лонного бугорка. У мужчин края кольца могут быть ощутимые при инвагинации кожи верхней части мошонки кончиком мизинца. Здесь возможно пропальпировать мягкий трубочный семенной канатик, который, выходит из кольца медиально от лонного бугорка и заходит в мошонку. У женщин поверхностное кольцо кое-что меньше и пропускает круглую связку, которая может быть пропальпирована через латеральную часть больших губ.

8) Белая линия – это фиброзное образование (в результате переплетения апоневрозов широких мышц), которое протягивается от лонного сочленения к мечевидному отростку, лежит на срединной линии и представлено в брюшной стенке небольшим желобом (рис. 1.1).

Рис. 1.1 Белая линия живота.

9) Пупок – это рубец на месте прикрепления пупочного канатика, который лежит на белой линии и занимает самую низкую точку втяжения.

10) Полулунная линия – отвечает латеральному краю прямой мышцы живота, пересекает реберные дуги на уровне верхушки девятого ребра (рис. 1.2.).

11) Транспилорическая плоскость – отвечает линии, которая соединяет верхушки хрящей девятых ребер, то есть через точки, где прямая мышца живота пересекается с реберной дугой. Плоскость пересекает пиросус, желчный пузырь, дуоденоеюнальное соединение, тело поджелудочной железы и ворота левой почки.

Рис. 1.2. Полулунная и белая линии.

Из клинических соображений двумя вертикальными и двумя горизонтальными линиями переднюю брюшную стенку делят на девять областей (рис. 1.3.).

Рис. 1.3. Области передней брюшной стенки.

1 — regio epigastrica; 2 — regio hypochondriaca sinistra; 3 — regio umbilicalis; 4 — regio lateralis sinistra; 5 — regio inguinalis sinistra; 6 — regio pubiea; 7 — regio inguinalis dextra; 8 — regio lateralis dextra; 9 — regio hypochondriaca dextra.

Вертикальные линии проводят вдоль внешнего края прямой мышцы живота. Верхняя горизонтальная линия соединяет самые низкие точки реберных дуг и лежит напротив третьего поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия соединяет передне-верхние ости подвздошной кости. Она расположена напротив пятого поясничного позвонка. Таким образом в епигастрии выделяют парные (правую и левую) подреберные области и непарную – надбрюшную; в средней части (мезогастрии) – пупочный участок и две боковые (правую и левую); в гипогастрии – лобковую, правую и левую паховой области. Именно в эти области передне-боковой стенки проецируются органы брюшной полости. Стоит заметить, что положение органов живота зависит от индивидуальных особенностей телосложения. Дыхание и положение тела существенно влияют на их позицию. Однако большинство органов фиксированные, а потому исследование их через переднюю брюшную стенку имеет клиническую ценность.

В правом подреберье размещены печенка (правая доля), желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний конец правой почки вместе с надпочечником; в собственно надбрюшном области – печенка (левая доля), желудок (тело и пилорическая часть), двенадцатиперстная кишка (верхняя половина), поджелудочная железа, брюшная часть аорты, брюшной ствол и солнечное сплетение; в левом подреберье размещены кардиальная часть желудка и его дно, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний конец левой почки с надпочечником, хвост поджелудочной железы.

В правой боковой области проецируются восходящая ободочная кишка, правая почка, незначительная часть петель подвздошной кишки, правый мочеточник; в пупочном области – поперечная ободочная кишка, нижняя половина двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, брюшная аорта и нижняя полая вена; в левом боковом области расположены нисходящая ободочная кишка, левая почка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

В лобковой области проецируются петли тонкой кишки, мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, в правой паховой областие – слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник; в левой – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

При рассмотрении послойного строения стоит обратить внимание на кожный покров. Он тонкий легко берется в складку, достаточно подвижный. В пределах подвздошной области, особенно возле пупартовой связки подвижность ее уменьшена. Эластичные свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что это дает ей возможность свободно растягиваться при увеличении давления в брюшной полости (беременность, водянка), а после устранения причины – принимать обычные размеры и положения.

Естественные линии складок кожи постоянны, они направлены горизонтально вокруг туловища. Этот факт необходимо учитывать при оперативных вмешательствах, поскольку хирургические разрезы вдоль линий не оставляют после себя грубых рубцов. Напротив, если разрез провести перпендикулярно к природним линиям складок, то они после себя оставляют грубые, широкие рубцы.

Подкожная клетчатка развитая хорошо, содержит большое количество жира. Через клетчатку к коже проходят многочисленные кровеносные сосуды, однако кровоснабжение самой клетчатки чрезвычайно плохое. При нарушении кровоснабжения она очень быстро некротизируется и становится доброй питательной средой для патогенной микрофлоры. При выполнении оперативных вмешательств необходимо осторожно относиться к сосудам и старательно изолировать клетчатку от инфицированного содержания брюшной полости.

За подкожной клетчаткой размещена поверхностная фасция, которая в отличие от других участков человеческого тела состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок этой фасции содержит много жиру и переходит на бедро над пупартовой связкой. Глубокий листок (Томпсонова пластина) тоньше, но достаточно плотно и содержит много фиброзных волокон. Сверху и сбоку глубокая пластина срастается с собственной фасцией, а внизу крепится к пупартовой связки. Вместе с тем она образует влагалище для пениса (клитора), а еще ниже продолжается на промежность, образовывая мешкообразную оболочку для мошонки. Еще ниже томпсонова пластина сливается со слоями промежности. В клиническом отношении этот листок фасции заслуживает внимания, поскольку определяет направление мочевых заплывов. Именно под ним размещенный закрыт пространство, которое не распространяется на бедро, а продолжается на промежность через мошонку и половой член. Разрыв уретры в кавернозной части может привести к мочевой экстравазации в мошонку, промежность, а дальше на нижнюю часть брюшной стенки. На бедро мочевые затеки не распространяются.

Под поверхностной фасцией находится собственная фасция, которая покрывает мышцы живота: внешняя косая, внутренняя косая, поперечная, прямая и пирамидальная мышцы живота (рис. 1.4.).

Рис. 1.4. Мышцы брюшной стенки.

Прочность и сила мышечно-апоневротического слоя изменяется с возрастом. На общественность брюшную стенку можно разделить на три отделы, каждый из которых образован определенной группой мышц: два боковых (правый и левый) и срединный. Боковой отдел занимает пространство от реберной дуги сверху к гребню подвздошной кости и паховой связки, переходя в срединный в виде апоневрозов, которые составляют влагалище прямой мышцы живота.

Внешняя косая мышца берет начало от восьми нижних ребер, от их боковой поверхности (рис. 1.5.).

Рис. 1.5. Внешняя косая мышца.

Волокна его направлены сверху вниз, сбоку к середине. При этом задние пучки прикрепляются к передней половине гребня подвздошной кости, остальные волокна возле внешнего края прямой мышцы живота, а также ниже линии, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, переходит в широкий апоневроз. Передняя часть апоневрозов формирует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, срастается вдоль средней линии с аналогичной, создавая при этом белую линию живота. Нижняя часть апоневроза в промежутке между передней верхней подвздошной остю и лобковым бугорком, заворачиваясь назад, образует желоб – паховую связку. От медиального конца последней берет начало лакуная связка, которая продолжается на линию гребня верхней ветви лонной кости. Ее острый свободный край является медиальной стенкой внутреннего кольца бедренного канала. Достигнув линии гребенки, лакунарная связка продолжается в утолщенную надкостницу – гребенчатую связку. Латеральная часть заднего края паховой связки дает начало части внутренней косой и поперечной мышц. К нижнему закругленному краю прикрепляется глубокий листок широкой фасции бедра.

Волокна апоневроза внешней косой мышцы живота над внутренней частью пупартовой связки расходятся и формируют две ножки – медиальную и латеральную.

Первая крепится к лобковому симфизу, вторая (латеральная) – к лобковому бугорку. Место расхождения ножек апоневроза подкрепляется межножковыми волокнами. Эта щель в апоневрозе носит название поверхностного кольца пахового канала.

Внутренняя косая мышца живота создает второй слой. Его волокона ориентированы веерообразный снизу доверху (рис. 1.6.).

Рис. 1.6. Внутришняя косая мышца.

Начинается мышца от поперечной фасции, передних двух третей подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки, прикрепляется к нижним краям ХІІ, ХІ, Х ребер и их хрящей, мечевидного отростка, белой линии и лонного симфиза. Нижний свободный край его нависает над семенным канатиком (круглой связкой матки), а дальше спускается сзади от канатика и прикрепляется к лобковому гребню и линии гребенки. Возле места прикрепления самые низкие сухожилию волокна соединяются с подобными волокнами поперечной мышцы, образовывая общее сухожилие. Соединенное сухожилие прикрепляется медиальнее к белой линии. Латеральный край его свободный. Семенной канатик, проходя под нижним краем внутренней косой мышцы, захватывает часть мускульных волокон, которая носит название подвешивающей мышцы яичка.

Поперечная мышца лежит глубже внутренней косой и его волокна имеют горизонтальное направление. Начинается мышца от внутренней поверхности шести реберных хрящей, поясничной фасции, передних двух третей подвздошного гребня и латеральной трети паховой связки. Она прикрепляется к мечевидному отростку, белой линии, лонного сочленения. Самые низкие волокна его соединяются с аналогичными волокнами внутренней косой мышцы, образовывая общее сухожилие, которое прикрепляется к лонному гребню и линии гребня. Рассматривая мышцы передне-боковой стенки живота стоит заметить, что задний край внешней косой мышцы свободен, тогда как задний край внутренней косой и поперечной мышцы прикрепляется к поясничным позвонкам вместе с поясничной фасцией. Глубже за поперечной мышцей лежит поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Средний отдел передней брюшной стенки образован прямыми мышцами, каждый из которых начинается двумя головками - от лонного сочленения и лонного бугорка. Мышца прикрепляется к пятой, шестой и седьмой реберных хрящей и мечевидного отростка. При сокращении вдоль его латерального края наблюдается борозда. Она достаточно легко пальпируется в промежутке от верхушки девятого ребра к лонному бугорку. Передняя поверхность мышцы разделена поперечными перемычками, а именно – возле мечевидного отростка, возле пупка и в промежутке между ними. Эти перемычки плотно сросшиеся с передней стенкой влагалища прямой мышцы, которая обусловливает ограничение распространения гнойников и гематом, когда они размещены между мышцей и передней стенкой влагалища (рис. 1.7.).

Рис. 1.7. Прямая мышца живота.

Между задней стенкой влагалища и мышцей есть небольшая прослойка жировой клетчатки и это обусловливает свободное распространение гематом или флегмон от мечевидного отростка к лобку, а дальше к предстательной клетчатке вплоть до диафрагмы таза.

В нижних отделах к передней части прямой мышцы прилегает пирамидальная мышца. Свое начало он берет от передней поверхности лонной кости и прикрепляется к белой линии. Прямые и пирамидальные мышцы покрыты влагалищем, которое кроме мышц заключает в себе передние ветви шести нижних грудных нервов, верхние и нижние эпигастральные кровеносные и лимфатические сосуды. Стенки влагалища образованы апоневрозами широких мышц живота (рис. 1.8.).

Рис. 1.8. Влагалище прямой мышцы живота.

Для лучшего понимания построения влагалище условно разделяют на четыре части:

1. Выше реберной дуги передняя стенка влагалища образована апоневрозом внешней косой мышцы. Задняя – пятым, шестым и седьмым реберными хрящами и межреберьями.

2. Вторая часть влагалища занимает промежуток между линиями, что соединяют самые низкие точки реберных дуг (сверху) и передние верхние – подвздошные ости (снизу), то есть линией, которая находится на 4-5 см ниже пупка. Именно в этой части переднюю стенку влагалища образуют листки апоневроза внешней косой мышцы и поверхностный листок апоневроза внутренней косой. Заднюю стенку влагалища образуют глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышцы живота.

3. Третья часть влагалища лежит между линией, что соединяет передне-верхние подвздошные ости и лоном. Здесь апоневрозы всех трех мышц формируют переднюю стенку влагалища. Задняя стенка ее сформированная только поперечной фасцией. В месте, где апоневрозы, из задней стенки переходят на переднюю, образуется дугообразная линия (линия Дугласа). В этом месте нижние эпигастральные сосуды вступают во влагалище, поднимаются вверх и анастомозрируют с верхними эпигастральными сосудами.

4. Четвертая часть влагалища расположена впереди лона. Передняя стенка прямого и пирамидального мышц покрыта здесь апоневрозами всех трех мышц. Задняя стенка влагалища создана телом кости.

Рис. 1.9. Влагалище прямого мышце живота на разных уровнях (а- на уровне мечеобразного отростка, б- веше дугообразной линии, в- ниже дугообразной линии, г- над лобковом сращениям).

Что касается функции мышц, то стоит помнить, что внешняя косая мышца сгибает в латеральную и возвращает туловище. Прямая мышца сгибает туловище, а пирамидальная поддерживает белую линию в натянутом положении. К тому же мышцы, переднебоковой стенки помогают диафрагме в акте дыхания, расслабляясь во время вдоха, когда диафрагма опускается, что препятствует сдавливанию органов живота. Мышцы также помогают при выдохе, опуская вниз ребра и грудину. Их тонус играет важную роль в поддержке органов живота. Недостаточный тонус мышц может привести к висцероптозу с нарушением функции органов. Сокращаясь одновременно с диафрагмой и голосовой щелью, мышцы живота помогают при мочеиспускании, дефекации, рвоте.

Влагалища прямых мышц между собой разделены белой линией, которая протягивается от мечевидного отростка к симфизу. Выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается в направлении к пупку. Если сверху (на уровне мечевидного отростка) ее ширина составляет 5-8 мм, то на уровне пупка она значительно шире и достигает 24-30 мм. Под пупком белая линия сужается, но она значительно утолщается. На расстоянии 2-3 см ниже пупка она имеет ширину до 3 мм, а над симфизом она полностью размещена впереди прямых мышц, так что обе мышцы своими медиальными краями прикасаются друг к другу. В белой линии есть сквозные (проникающие через всю толщу ее к брюшине) щелеобразные промежутки, через какие достаточно часто проходят сосуды и нервы или жировая клетчатка, которая соединяет предбрюшинную клетчатку с подкожной. При ослаблении тонуса мышц и белой линии через эти отверстия могут выходить грыжи белой линии живота.

Наибольшим дефектом в белой линии является пупочное кольцо. Известно, что во внутриутробном периоде развития плода через кольцо проходят три сосуда и мочевой проток: на нижнем крае кольца расположены парные пупочные артерии, мочевой проток, на верхнем полукруге – пупочная вена. После отпадения пуповины кольцо закрывается, в нижней его половине разрастается плотная фиброзная соединительная ткань вокруг пупочных артерий и остатка мочевого протока; верхняя половина остается более податливой. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо закрыто пупочной фасцией. Однако последняя в одних случаях закрывает пупочное кольцо вполне, в других – частично или совсем не закрывает его, что создает предпосылки для возникновения пупочных грыж. Нередко фасция развитая слабо на всем промежутке кольца и не содержит плотных поперечных волокон. В соответствия с этим и прочность слоев пупочного кольца у разных людей может быть неодинаковой. Диаметр пупочного кольца определяется степенью развития прямых мышц живота и состоянием апоневрозов, которые образуют влагалище прямых мышц. У детей и женщин эти образования выражены хуже, а потому пупочные грыжи у них встречаются чаще.

Вторым слабым местом, где достаточно часто могут образовываться грыжи – это пространство между спигелевой линией и внешним краем прямой мышцы живота. Эта полоса 1-2 см у детей не прикрытая прямой мышцей и может служить местом возникновения грыж.

Стоит помнить, что пупок сам может вызывать разные клинические ситуации. Незаращение мочевой протоки и непроходимость уретры в новорожденного может привести к выделению мочи через пупок. Иногда открытый проток остается не обнаруженным вплоть до глубокой старости, пока увеличенная простата не сожмет уретру. Наличие витцеле-интестинальной протоки может привести к образованию фекального свища. Если проток остается в виде фиброзного тяжа, то вокруг него может завернуться петля кишки, которая может повлечь ее непроходимость.

Источники кровоснабжения. Передняя брюшная стенка очень хорошо кровоснабжается. В частности в поверхностных слоях паховой области разветвляются поверхностная надчревная, поверхностная огибающая подвздошная и внешняя срамная артерии. Все названные артерии берут начало от бедренной артерии. Одноименные вены впадают в большую подкожную вену бедра.

А потому при сафенектомии по поводу варикозного расширения вен нижней конечности их необходимо тщательно перевязывать, чтобы предупредить рецидив варикозного расширения. В более глубоких слоях боковой стенки живота лежат шесть нижних пар междуреберных артерий, а в области прямых мышц – нижняя надчревная артерия, которая берет начало от внешней подвздошной и верхняя надчревная артерия – терминальная ветвь внутренней грудной артерии (система подключичной артерии) (рис. 1.10.).

Рис. 1. 10. Поверхностные сосуды брюшной стенки. 1 — rr. eutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 — rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 — а. et v. pudenda externa; 4 — v. femoralis; 5 — а. et v. epigastrica superfioialis; 6 — rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 — v. thoracoepigastrica.

Между указанными артериями хорошо выражена сетка артериальных анастомозов. Потому перевязка или повреждение нескольких артерий не вливает существенно на кровоснабжение мышечно-апоневротического слоя.

Венозный отток осуществляется в систему верхней и нижней полых вен (рис. 1.10.). В области пупка между вехней и нижней надчревными венами образуются кава-кавальные анастомозы. Учитывая закономерности оттока крови в норме и патологии через кава-кавальные анастомозы А. А. Вишневським была разработана операция яремно-бедренного шунтирования при сдавливании опухолью или тромбозе внутренней яремной вены. Суть этой операции сводится к следующему: на бедре выделяют из мягких тканей большую подкожную вену, пересекают ее в области колена и через тоннель, искусственно созданный под кожей передней брюшной стенки, дистальный конец вены направляют к пупку. Второй трансплантат (искусственный гофрированный сосуд), после соединения его с внутренней яремной веной вживляют в подкожный тоннель на груди. В области пупка оба трансплантата соединяют по типу конец в конец. Таким образом, кровь, оттекает от головного мозга через сплошной шунт, попадает в бедренную вену, а дальше в систему нижней полой вены. Благодаря шунтированию предупреждается застой венозной крови в головном мозге.

При тромбировании верхней или нижней полых вен иногда имеет место расширение венозных сосудов на верхней грудной стенке и животе. Латеральная грудная вена, притока аксилярной вены анастомозирует с поверхностной эпигастральной веной – притоком большой подкожной вены бедра. В таких случаях можно наблюдать извилистые варикозные вены от паховой ямки к нижним отделам живота.

В области пупка хорошо развитая сетка порто-кавальних анастомозов. Известно, что круглую связку печенки плотно наполняют параумбиликальные вены, которые анастамозируют с поверхностными венами передней брюшной стенки. При наличии блока в системе портальной вены (цирроз печенки, эхинококк) кровь, проходя печень, следует через анастомозы в систему верхней и нижней полых вен. Расширены извилистые и радиально направленные порто-кавальные анастомозы ведут к развитию клинического симптома “головы медузы”.

Лимфоотток от кожи передне-боковой стенки живота выше пупка осуществляется в передние подмышечные узлы, ниже пупка – в поверхностные паховые узлы. Стоит заметить, что лимфоотток из задних отделов брюшной стенки от уровня подвздошного гребня направленный в задние паховые лимфоузлы, из мягких тканей, которые размещены ниже гребня, – в поверхностных.

Иннервация косых, прямых и поперечных мышц осуществляется передними ветвями шестерых нижних грудных нервов, подвздошно-эпигастральными и подвздошно-паховыми нервами, пирамидальная мышца - двенадцатым грудным. Направление нервов горизонтально, они направлены сзади наперед и расположенные в промежутке между внутренней косой и поперечной мышцами. Кроме мышц они одновременно иннервируют кожу и париетальную брюшину. Первый поясничный нерв расположен параллельно грудным, но он не проникает во влагалище прямой мышцы. Зато нерв пронизывает апоневроз внешней косой мышцы над внешним кольцом пахового канала и иннервирует кожу в пределах паховой связки. Подвздошно-паховый нерв проходит через внешнее кольцо пахового канала и разглаживается в коже лобкового сочленения.

Учитывая наличие общих источников иннервации кожи, мышц и париетальной брюшины, должны помнить, что локальное воспаление париетальной брюшины в том или другом области сопровождается появлением болей и повышением тонуса абдоминальных мышц. Кроме того, иннервация передней брюшной стенки грудными нервами может способствовать появлению регидности и болей в абдоминальных мышцах при воспалительных процессах в нижних отделах плевры. Такое явление может привести к сложностям при дифференциальной диагностике и ошибочному диагнозу.

Стоит помнить, что брюшные мышцы сокращаются и расслабляются соответственно акту дыхания. К тому же стенка всегда отвечает изменению объема органов брюшной полости. Это явление называют абдоминально-грудным ритмом. В норме во время вдоха, когда грудина смещается вперед, а грудная клетка расширяется, передняя брюшная стенка также двигается вперед. Если при исследовании больного грудная стенка расширяется, а передняя брюшная остается сокращенной, то вероятно, что мы имеем здесь дело с явлениями воспаления париетальной брюшины и рефлекторным сокращением мышц живота.

Зная послойное строение, кровоснабжение, иннервацию передней брюшной стенки, мы можем дать обоснование и оценку разрезам, которые проводят на передней брюшной стенке при лапаротомиях. Какие требования к разрезам. Во-первых, каждый разрез должен быть размещенным ближайшее к тому органу, на котором будет проведено оперативное вмешательство. Во-вторых, он должен быть достаточной длины, чтобы не ограничивать деятельность хирурга. Вместе с тем излишне большой разрез сопровождается дополнительной травматизацией мягких тканей. Наконец, хирургическое рассечение должно быть малотравматичным, то есть свести к минимуму травму нервов, сосудов, мягких тканей. Длина и направление их зависит от позиции и направления нервов и сосудов брюшной стенки, направления мышечных волокон, состояния и развития апоневрозов. Наилучше рассечение делать вдоль складок кожи, которая обусловливает образование нежных и тонких рубцов в послеоперационном периоде. Разрез кожи перпендикулярно к складкам заканчивается образованием грубого келоидного рубца. Но часто хирурги вынуждены действовать выходя из медицинских показаний, а не из косметических. Стоит иметь в виду, что пересечение одного-двух сегментарных нервов в пределах брюшной стенки приводит к параличу и дистрофичным изменениям мускулатуры передне-боковой стенки живота и сегментов прямой мышцы. Соответственно это сопровождается послаблением брюшного тонуса, висцероптозом, а иногда образованием брюшных грыж. Если доступ к органам осуществлять между нервными стволами с разволокнениям мышечных волокон, то травма нервов минимальная, мышца в послеоперационном периоде будет функционировать нормально. Все разрезы на брюшной стенке можно разделить на:

а) прямые (вертикальные, горизонтальные);

б) косе;

в) комбинированные.

Прямые доступы к органам. 1) Прежде всего это срединная лапаротомия с рассечением брюшной стенки по белой линии: верхняя – рассечение делают от мечевидного отростка к пупку; нижняя - от пупка к лобковому сочленению; средняя – от точки на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком к точке на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. С целью предупреждения ранения круглой связки печенки пупок при этом обходят слева. Именно разрезы через белую линию живота позволяют оперировать на большинстве органов брюшной полости. Они малотравматические – не пересекают нервных стволов и мышечных волокон. Недостатком таких хирургических доступов является медленное заживлення операционной раны, поскольку в апоневротичних листках белой линии чрезвычайно малое количество кровеносных сосудов, которое замедляет регенератные процессы. Потому зашивание их стоит проводить шелковыми узловыми швами.

2) Парамедиальний разрез. Он может быть над пупком для доступа к органам верхней части брюшной полости или ниже пупка для доступа к органам нижнего этажа или таза. При объемных операциях, когда необходимо широкий доступ к органам, разрез можно сделать на всю длину влагалища прямой мышцы. Передняя стенка влагалища прямой мышцы вскрывается на расстоянии 2,5 см от срединной линии. Медиальный край разреза отпрепаровывают медиально, отделяя переднюю стенку влагалища от сухожильных перемычек прямой мышцы. Прямую мышцу с его нервами оттягивают латерально, обнажая заднюю стенку влагалища, а дальше рассекают заднюю стенку вместе с поперечной фасцией и брюшиной. После такого доступа образуется достаточно крепкий рубец, поскольку рассечения передней и задней стенки влагалища не совпадают, их разделяет неповрежденная прямая мышца.

3) Параректальный разрез. Разрез проводят медиально от внешнего края прямой мышцы живота. Разрезав переднюю стенку влагалища прямой мышцы, его оттягивают медиально, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Недостатком такого доступа является возможность повреждения и пересечения нервов в случае продолжения разреза, который может привести к слабости прямой мышцы.

4) Трансректальный разрез. Техника этого разреза и закрытия раны такова же, как и при парамедиальном, за исключением того, что прямая мышца расслаивается вдоль волокон, а не отводится латерально от срединной линии. Недостатком такого доступа является пересечение нервов и денервация медиальной части прямой мышцы.

5) Косые разрезы. В епигастрии разрез мягких тканей проводят параллельно к реберной дуге; в нижних отделах (гипогастрии) – параллельно к паховой связке. Косые доступы применяют для обнажения печенки, желчного пузыря, селезенки, червеобразного отростка, цекостомии. Среди косых разрезов значительное распространение получил доступ Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея (для удаления червеобразного отростка). Однако он ограничивает поле обзора во время ревизии органов. А потому при сомнениях в диагностике лучше использовать парамедиальный или параректальный доступ. Косой разрез кожи и апоневроза внешней косой мышцы проводится на 5 см выше и медиально от переднее-верхней ости. Внутренний косая и поперечная мышцы розволокняют вдоль волокон, поперчную фасцию и париетальную брюшину рассекают ножницами. Таким образом, на протяжении доступа направление его меняют дважды. После послойного закрытия разреза передняя стенка живота не ослаблена, не имеет условий для возникновения послеоперационных грыж.

6) Поперечные разрезы. Проводятся горизонтально параллельно направлению эластичных волокон и нервов: а) доступ Винкельмана – от передней верхней ости к внешнему краю прямой мышцы живота (доступ к червеобразному отростку); б) разрез параллельно лонному сочленению – доступ к матке и придаткам (без пересечения прямых мышц – доступ Пфаненштиля, с пересечением прямых мышц – доступ Черни). Недостатки таких доступов таковы же, как и при косых.

7) Угловые доступы выполняют в случае необходимости продлить его в другом направлении. Например, при доступе к печени путем продолжения вертикального разреза по белой линии в косой параллельно реберной дуге.

8) Комбинированные разрезы (торакоабдоминальный) – дают широкий доступ к органам, но они очень травматические.

Парацентез живота. Необходимый в случае накопления перитонеальной жидкости в брюшной полости. Под местной анестезией через брюшную стенку вводят троакар с канюлей. Ниже лежащие петли кишечника не повреждаются, поскольку они подвижные и отталкиваются канюлей.

Если канюлю ввести через срединную линию, то она пройдет через следующие анатомические образования: 1) кожа, 2) подкожная клетчатка, 3) поверхностная фасция, 4) собственная фасция, 5) белая линия, 6) поперечная фасция и екстраперитонеальный жир, 7) париетальная брюшина.

В случае, когда канюля проходит в боковой или паховой области латерально от нижней надчревной артерии, то она пройдет такие слои:

1) кожа

2) подкожная клетчатка

3) поверхностная фасция

4) собственная фасция

5) апоневроз или волокна внешней косой мышцы

6) внутренняя косая мышца

7) поперечная мышца

8) поперечная фасция и екстраперитонеальный жир

9) париетальная брюшина.

Выше было уже сказано, о наличии слабых мест белой линии и их значения в содействии возникновения грыж. Но хирургам чаще приходится проводить оперативные вмешательства по поводу грыж паховой области. Для представления хирургической анатомии грыж паховой области и оперативного лечения их должны остановиться на строении пахового канала (рис. 1.11.).

Канал – это косой тоннель в паховой области, который расположен над пупартовой связкой. Именно та часть области, в пределах которого образованный канал называют треугольником паховой области. В канале паховой области выделяют два отверстия или кольца и четырех стенок.

Поверхностное кольцо – это дефект треугольной формы в апоневрозе внешней косой мышцы, которая лежит над и медиально от лонного бугорка. Оно ограничено двумя ножками – латеральной и медиальной, скрепленных между собой межножковыми апоневротическими волокнами. Последние округляют щель в кольцо. Кроме указанных двух ножек описанная и третья – задняя ножка – загнута связка, что образованная нижними волокнами апоневроза внешней косой мышцы живота противоположной стороны. Задние ножки пересекают среднюю линию, проходят за медиальную ножку и сливаются с паховой связкой. Внешнее кольцо пахового канала у мужчин пропускает кончик мизинца, у женщин оно меньше (рис. 1.12).

Рис. 1.11. Паховый канал.

Глубокое кольцо отвечает со стороны брюшной полости латеральной ямке. В новорожденных оно размещено напротив поверхностного, а потому канал в таком возрасте значительно короче (рис. 1.14.) Позже, когда человек начинает расти, глубокое кольцо смещается латерально, увеличивая при этом длину канала. Глубокое кольцо лежит на 1,3 см выше середины пупартовой связки. Медиально от него находится нижняя эпигастральная артерия. Семенной канатик, проходя через глубокое кольцо в канал, втягивает за собой поперечную фасцию и формирует из ее выпячивания семенную фасцию канатика и яичка. На внутреннем крае кольца, подкрепляя его, поперечная фасция образует утолщение – межямочную связку (Гесельбаха), которая соединяет поперечную мышцу с пупартовой связкой.

Рис. 1.12. Поверхностное кольцо паховой области. 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — поверхностные эпигастральные атрерія и вена; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — медиальная ножка; 5 — латеральная ножка; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — а. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — латеральный кожный нерв бедра; 11 — лимфатические сосуды и узлы; 12 – поверхностные огибающие подвздошную кость атрерия и вена; 13 — lig. inguinale.

Передняя стенка канала образована апоневрозом внешней косой мышцы. Она усилена в латеральной части волокнами внутренней косой (внутренняя косая мышца берет начало от внешних двух третей пупартовой связки). Эта часть передней стенки является самой сильной и она лежит напротив самой слабой части задней стенки канала, которая здесь представлена глубоким кольцом пахового канала (рис. 1.13.).

Задняя стенка образована поперечной фасцией. В медиальной трети она усилена сухожилием внутренней косой и поперечной мышц, которые прикрепляются к лонному гребню и гребешковой линии. Это самая сильная часть задней стенки, она лежит напротив поверхностного кольца паховой области.

Рис. 1.13. Передняя стенка пахового канала. 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — т. obliquus interims abdominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — а. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale.

Нижняя стенка образована желобоватой поверхностью паховой связки; верхняя стенка канала образована нижними волокнами поперечной мышцы.

Рис. 1.14. Глубокое кольцо паховой области и задняя стенка пахового канала. 1 — апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — а. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка ;5 — m. cremaster; 6 — funiculus spermaticus; 7 — а. et v. pudenda externa; 8 — v. saphena magna; 9 — anulus inguinalis superficiafis; 10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — m. transversus abdominis.

При грыже топографии стенок канала меняются. В результате атрофии и отрыва внутренней косой мышцы от пупартовой связки передняя стенка будет образована только апоневрозом внешней косой мышцы, верхняя – внутренней косой и поперечной мышцами.

В структуре пахового канала важное место занимает поперечная фасция, через воронку которой из забрюшинного пространства выходят в паховый канал элементы семенного канатика. Создавая заднюю стенку, она вместе с тем очень податливая и под воздействием внутренне-брюшного давления легко может выпирать. Особенно это заметно при широком канале паховой области. У людей со слабым тонусом мышечно-апоневротических образований поперечная фасция теряет свою эластичность, в результате чего вероятность появления грыжевого выпячивания повышается. Е. Купер, современник М. І. Пирогова, говорил, при отсутствии поперечной фасции все люди имели бы грыжу паховой области.

В этиологии грыж паховой области нельзя не дооценювать и тонуса передней стенки пахового канала, то есть напряжение апоневроза внешней косой мышцы. Слабый апоневроз косой мышцы дает возможность больше смещаться или выпирать содержанию пахового канала при повышении внутрибрюшного давления, а также способствует расширению внешнего кольца паховой области, образованного волокнами апоневроза. При таких условиях семенной канатик может служить анатомическим проводником для косых грыж паховой области.

Нужно помнить еще одно обстоятельство, которое предопределяет появление грыж в области паховой области. Как известно, на внутренней поверхности нижнего отдела брюшной стенки есть пять брюшинных складок, которые прикрывают по средней линии облитерованый мочевой проток, по бокам от него, в костом направлении - облитерованные пупочные артерии, а еще латерально от этих складок размещены нижние эпигастральные сосуды. Латерально и медиально от эпигастральных складок над паховой связкой образуется две ямки паховой области – латеральная и медиальная.

Рис. 1.15. Внутренняя поверхность нижней части брюшной стенки.

При снижении тонуса поперечной фасции и мышц живота ямка превращается в углубление, через которое постепенно начинает выпирать содержание брюшной полости. В случае, когда выпячивание происходит через латеральную ямку – образуется косая грыжа (латеральная ямка отвечает проекции внутреннего отверстия пахового канала). Медиальная ямка проектируется на уровне внешнего отверстия паховой области, потому грыжевое выпячивание проходит у него прямо. Отсюда и название – прямая грыжа паховой области.

В возникновении прямой грыжи паховой области важную роль играет строение и форма промежутка паховой области. По данным Венгловского промежуток паховой области может иметь треугольную – высокую форму и щелеобразную - низкую. Щелеобразная форма треугольника образуется благодаря низкому размещению волокон внутренней косой мышцы. При сокращении мышцы он как клапан, перекрывает весь промежуток и становится преградой для выхода прямых грыж. Однако при высоком (треугольной формы) промежутке образования грыжи наблюдается чаще, так как извне на этом уровне проектируется поверхностное кольцо пахового канала, а на задней стенке, то есть, на поперечной фасции, ему отвечает медиальная ямка. Иногда из внутреннего края промежуток паховой области укрепляет серпообразный апоневроз (связка Генле) – сросшиеся сухожилия края внутренней косой и поперечной мышц и частично апоневотические волокна от влагалища прямой мышцы живота. Извне промежуток паховой области укрепляется межямочной связкой Гесельбаха и снизу подвздошно-лобковым трактом. Если эти связки отсутствуют и сам промежуток высокой формы, то возможность прямых грыж паховой области наиболее вероятна.

У женщин значительно чаще встречается щелеобразная форма промежутка паховой области, к тому же внешнее кольцо паховой области фактически облитерировано и заполнено круглой связкой матки. Этим можно объяснить значительно меньшее количество грыж паховой области у женщин по сравнению с мужчинами.

Нужно обратить внимание на некоторые изъяны развития брюшной стенки у детей, в результате чего у них наблюдаются врожденные косые грыжи паховой области. Для более полного воображения о врожденные косых грыжах необходимо вспомнить процесс опускания яичка в мошонку. Как известно, яичко с конца третьего месяца внутриутробной жизни размещается перед глубоким (внутренним) кольцом паховой области между поперечной фасцией и брюшиной. Перед этим со стороны брюшной полости происходит выпячивание пристеночной брюшины, которое постепенно переходит в паховый канал, захватывая поперечную фасцию и собственную фасцию живота. Участок поперечной фасции, которая выпирает одновременно с отростком брюшинной паховой области, называется воронкообразной фасцией. Она создает углубление, устилающее в норме изнутри глубокое отверстие паховой области, стенки пахового канала и яичка.

В конце 6-7-го месяца внутриутробного развития, яичко, которое направляется проводниковой связкой (Гунтери), начинает опускаться через фасциальную воронку пахового канала, дальше в мошонку. Образовано выпячивание поперечной фасции превращается при этом в общую оболочку паховой области яичка и семенного канатика. Прилегающий к яичку отросток брюшинной паховой области становится висцеральным листком его собственной оболочки. При нормальном развитии плода к рождению ребенка брюшинный отросток паховой области зарастает, облитерируется, за исключением небольшого области, который прилегает к яичку. Наличие остаточной серозной полости между оболочками может осложниться в некоторых случаях развитием водянки яичка.

При нарушении процессов обратного развития брюшинный отросток паховой области остается незаращенным. Как результат, остается просвет, какой соединен с брюшной полостью. В результате органы брюшной полости имеют свободную связь с мошонкой, которая ведет к образованию вродженных грыж (1%). Однако появление грыж паховой области у детей чаще все же связано с недоразвитием мышечно-апоневротического слоя.

Таким образом, паховый канал является слабым местом в передней брюшной стенке. Но в строении его стенок и их функций действуют факторы, которые направлены на нивелировку этой слабости, а именно:

1) В отличие от новорожденных у взрослых глубокое и поверхностное кольца лежат на определенном расстоянии один от другого, а не напротив.

2) Передняя стенка канала укреплена волокнами внутренней косой мышцы как раз напротив глубокого кольца.

3) Задняя стенка укреплена объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц напротив поверхностного кольца паховой области.

4) При повышении внутрибрюшного давления (разных усилиях, кашле) нижние дугообразные волокна внутренней косой и поперечной мышц сокращаются, уменьшая верхнюю стенку так, что она приближается к нижней. Верхняя стенка может в этот момент полностью перекрыть просвет канала. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. Семенной канатик – это совокупность анатомических образований, покрытых внутренней фасцией, поверх которой расположены: мышца поднимающая яичко, подвздошно-паховый нерв и половая ветвь полово-бедренного нерва.

Структура семенного канатика:

1) Семьявыносной проток – толстостенная мускульная трубка, которая транспортирует сперматозоиды от придатков яичка к уретре. Может быть пропальпирован в верхней части мошонки.

2) Яичковая артерия – ветвь брюшной аорты (отходит на уровне L2), которая лежит на задней брюшной стенке, проходит через паховый канал кровоснабжает яичко и его придаток.

3) Яичковая вена – начинается лозовидным сплетением, которое расположено на заднем крае яичка. Поднимаясь вверх, размеры его уменьшаются и на уровне внутреннего кольца пахового канала переходит в вену. Последняя ложится вдоль задней брюшной стенки и впадает слева в почечную вену, справа – в нижнюю полую. Уже сам факт неодинакового венозного оттока может сопровождаться развитием варикозного расширения вен в левом яичке (варикоцеле).

4) Лимфатические сосуды яичка ложатся после прохождения пахового канала на заднюю брюшную стенку и достигают парааортальных лимфатических узлов на уровне первого поясничного позвонка. Именно поэтому при злокачественных опухолях яичка метастазы будут распространяться в забрюшинном пространстве. От мошонки лимфоотток осуществляется в лимфоузлы паховой области.

5) Симпатические нервы идут с яичковой артерией от почечного или аортального симпатичного сплетения.

6) В дополнение кроме описанных выше структур: а) артерия поднимающей яичко мышцы (или у женщин артерия маточной связки) – ветвь нижней надбрюшной артерии; б) артерия семьявыносной протоки – ветвь нижней пузырной артерии; в) половая ветвь бедренно-полового нерва, который иннервирует поднимающую яичко мышцу.

Перед началом опускания яичка, или яичника, с задней брюшной стенки (L1), образуется брюшинный дивертикул – влагалищный отросток. Проходя через слои передней брюшной стенки от каждого с них до влагалищного отростка присоединяются фасции и мышечные волокна. В частности при прохождении яичка через глубокое кольцо пахового канала поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию. От нижней части волокон внутренней косой мышцы отщепляются волокна, создавая подвешивающий мышцу яичка, которая окутана внешней семенной фасцией, – производная апоневроза внешней косой мышцы живота.

От нижнего конца яичка к мебоискротальному образованию натянут плотный мезенхимальний тяж (поводок яичка). С ростом плода яичко, начиная с четвертого месяца внутриутробного развития, постепенно опускается в мошонку. При этом, проходя сзади влагалищного отростка, оно втягивает вместе с собой семенной проток, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. В норме верхняя часть протока влагалищного отростка еще перед рождение облитерируется, однако могут быть и следующие аномалии:

1. Влагалищный отросток не облитерируется. В результате соединения брюшной полости с полостью отростка создаются предпосылки для проникновения органов живота в полость яичка и возникновения вродженых косых грыж паховой области.

2. Полость отростка щелеобразная, но не облитерирована. Создаются условия для накопления жидкости из брюшной полости, которая приводит в конечном к вродженого гидроцеле.

3. Верхние и нижние части полости отростка облитерированные, образовывая между собой кисту, которая носит название кистозного гидроцеле семьявыносного канатика.

У женщин яичник также следует за своим поводком, но последний другим полюсом крепится к стенке матки (широкой связки матки), которая ограничивает его мобильность. В результате гонади остаются в полости таза и ниже его не опускаются. Часть поводка, который протягивается от матки к большой губе называют круглой связкой матки. Таким образом у женщин через паховый канал проходит только круглая связка матки и несколько лимфатических узлов.

Теперь мы приблизились к изучению хирургической анатомии грыж и принципов их лечения.

2. Что такое грыжа (грыжа)?

Под грыжей понимают выход, чаще, под кожу органов брюшной полости через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке с обязательным сохранением целости париетальной брюшины. Париетальна брюшина образует мешок для грыжи. У всякой грыжи выделяют грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержание. Ворота – это отверстие, через которое проходит мешок и грыжевое содержимое. В грыжевом мешке выделяют шейку, то есть ту часть, которая прилегает к воротам, тело и дно. Для пупочной грыжи воротами является пупочное кольцо, для косой грыжи паховой области – внутреннее кольцо пахового канала, для прямой грыжи паховой области – промежуток паховой области, для грыж белой линии живота – искусственное отверстие или отверстия в белой линии, через которые, проходят межреберные нервы.

Более детально остановимся на хирургической анатомии приобретенных грыж паховой области. Грыжи паховой области могут быть прямыми и косыми.

Хирургическая анатомия косых грыж паховой области (Hernia inguinalis obligua) (рис. 2.1.).

Рис. 2.1. Топография косой грыжи паховой области. 1 — а. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — fascia spermatica int.; 8 — fascia cremasterica et m. cre-master; 9 — fascia spermatica ext.; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum; 13 — m. obliquus intemus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

1. Воротами является внутреннее кольцо пахового канала.

2 Отношения мешка к семенному канатику: мешок по отношению к канатику размещен латеральнее.

3. Отношение мешка к нижней надбрюшной артерии – размещен латеральнее.

4. Может быть вродженою и приобретенной.

5. Овальные формы.

Слои, которые покрывают мешок косой грыжи

	Полная (пахово-мошоночна)		Неполная (грыжа в канале)
1) кожа 2) подкожная клетчатка 3) поверхностная фасция 4) фасция поднимающей яичко мышцы 5) поднимающяя яичко мышца 6) общая оболочка семенного канатика и яичка 7) грыжевой мешок		1) кожа 2) подкожная клетчатка 3) поверхностная фасция 4) собственная фасция 5)апоневроз внешней косой мышцы живота 6) общая оболочка семенного канатика и яичка 7) грыжевой мешок

Хирургическая анатомия прямой грыжи паховой области (Hernia inguinalis directa) (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Топография прямой грыжи паховой области. 1 — n. ilioinguinalis; 2 — m. obliquus intemus abdominis; 3 — fascia transversalis; 4 — предбрюшинная жировая клетчатка; 5 — грыжевой мешок; 6 — тонкая кишка; 7 — семенной канатик; 8 — а. et v. epigastrica inferior; 9— апоневроз m. obliqui externi abdominis.

1. Ворота – промежуток паховой области.

2. Отношение мешка к семенного канатику: мешок размещен медиальнее.

3. По отношению к нижней надбрюшной артерии мешок лежит медиальнее.

4. Не имеет связку с семенным канатиком, то есть не покрытая общей оболочкой канатика и яичка.

5. Бывает только приобретенная.

6. Круглой формы.

7. Слои, которые покрывают прямую грыжу живота:

а) кожа;

б) подкожная клетчатка;

в) поверхностная фасция;

г) поперечная фасция;

д) предбрюшинная клетчатка;

е) грыжевой мешок.

3. Лечение грыж.

На данное время ежегодно в Украине выполняют около 30 тысяч операций по поводу грыж.

Радикальное лечение грыж включает у себя три этапа:

1. Доступ (рис.3.1., 3.2.).

Рис. 3.1. Проекционная линия рассечения при грыжах паховой области.

Рис. 3.2. Рассечение апоневрозу внешней косой мышцы.

2. Выделение и удаление грыжевого мешка (рис. 3.3., 3.4., 3.5., 3.6.).

Рис. 3.3. Вскрытие грыжевого мешка.

Рис. 3.4. Вправление грыжевого содержания.

Рис. 3.5. Прошивание грыжевого мешка.

Рис.3.6. Удаление грыжевого мешка.

3. Пластика грыжевых ворот.

Доступ к мешку осуществляется разрезом на два сантиметра выше пупартовой связки. После рассекания мягких тканей выделяют грыжевой мешок, вправляют содержание мешка (внутренности) в брюшную полость, а дальше под контролем пальца возле шейки его прошивають, перевязыват и отсекают. Культя мешка за крылатым выражением хирургов должна “п р о с к о л ь з н у т ь”, то есть сместиться с места перевязки и спрятаться за мышцу. Потом приступают к пластике пахового канала. При косых грыжах укрепляют переднюю стенку. Существует много способов, но мы остановимся на основных.

Способ Жирара (в 1894 г.). К пупартовой связке подшивают внутреннюю и поперечную мышцы узловыми швами; дальше узловыми швами к пупартовой связке подшивают верхний край апоневроза. При затягивании лигатур необходимо помнить, что последний шов возле внешнего кольца пахового канала должен пропускать кончик мизинца. Заканчивают пластику образованиям дубликатуры, для чего нижний край рассекаемого апоневроза подшивают к верхнему (рис.3.7., 3.8., 3,9.).

Рис. 3.7. Подшивание внутренней косой мышцы к паховой связке.

Рис. 3.8. Подшивание верхнего листка апоневроза внешней косой мышцы к паховой связке.

Рис. 3.9. Подшивание нижнего листка апоневроза к верхнему, образование дубликатуры.

Однако этот способ имеет свои недостатки. Поскольку внутренняя косая и поперечная мышцы, а затем апоневроз внешней косой мышцы подшивают вторым рядом швов, но происходит розволокнение пупартовой связки, в результате чего через эти отверстия могут образовываться и выходить послеоперационные грыжи. Поэтому Спасокукоцким была предложена модификация этого способа.

Способ Спасокукоцкого – внутренняя косая, поперечная и апоневроз внешней косой мышцы захватывают одним швом и подшивают к пупартовой связки, с последующим образованием дубликатуры (рис. 3.10.). Но и этот способ не отвечает требованиям пластики. Оказывается, что по указанному выше способу происходит сопоставление неоднородных тканей, апоневротические волокна искусственно соединяются из мышечными, что не обеспечивает хорошего сращения сопоставленных тканей. Для устранения указанного недостатка Кимбаровским был предложен специальный шов, который обвертывал края внутреннего косой и поперечной мышц верхним краем апоневроза внешнего косого, а дальше все ткани подшивают к пупартовой связке. После чего формируют дубликатуру. Следовательно способ целесообразно назвать Жирара-Спасокукоцкого с швом Кимбаровского (рис. 3.11.).

Рис. 3.10. Подшивание одномоментно внутренней косой мышцы и апоневроза внешней косой мышцы к паховой связке.

Недостатком этого способа является атрофия мышц в послеоперационном периоде в результате сдавливания их шелковыми лигатурами. Такой способ целесообразно применять у лиц с атрофированными или невыраженными мышцами.

Рис. 3.11. Подшиваниие одномоментно внутренней косой мышцы и апоневроза внешней косой мышцы к паховой связке швом Кимбаровского.

В 1929 году Мартинов предложил проводить пластику лишь апоневрозом внешней косой мышцы живота (рис. 3.12.). Однако, как показал опыт, этот способ наиболее целесообразно применять при начинающихся грыжах у детей.

Рис. 3.12. Пластика за Мартиновым.

При прямых грыжах основные этапы операции таковы же, как и при косых, однако укреплять необходимо заднюю стенку пахового канала. Из способов укрепления задней стенки наиболее известным является способ Бассини (1890) и Н. И. Кукуджанова.

По способу Бассини после отсечения грыжевого мешка, поднимают семенной канатик, удерживают его на держалках, а затем поперечную и внутреннюю косую мышцы подшивают к пупартовой связке, укладывают на вновь образованную заднюю стенку пахового канала семенной канатик, после чего края апоневроза сшивают (рис. 3.13., 3.14.).

Рис. 3.13. Первый этап по Бассини.

Рис. 3.14. Второй этап по Бассини.

Однако способ Бассини не суживает в достаточной мере промежуток паховой области.

Способ Кукуджанова предупреждает этот недостаток (рис. 3.15., 3.16.). Сначала П-образными швами сшивают поперечную фасцию, дальше влагалище прямого мышцы подшивают к лакунарной связке 2-3 швами суживая этим самым паховой промежуток. Дальше операцию продолжают аналогично, способу Бассини.

Рис. 3.15. Первый этап по Кукуджанову.

Рис. 3.16. Второй этап по Кукуджанову.

У людей преклонных лет одновременно укрепляют передняя и задняя стенки, семенной канатик выводят под кожу (способ Постемпского).

Разновидностью косых грыж паховой области являются врожденные грыжи, при которых брюшная полость соединена с полостью яичка. Доступ к грыжовому мешку осуществляют аналогично как и при косой грыже, с той лишь разницей, что разрез продолжают к корню мошонки. Однако во время выполнения второго этапа есть определенные трудности. Нельзя выделить и удалить полностью грыжевой мешок. Его удаляют частично после вправления внутренностей. Причем закрытие ворот проводят таким образом, чтобы не перевязать семенной канатик. В кисетний шов захватывают только общую оболочку семенного канатика и яичка, оставив вне швов выносной проток. Операцию заканчивают рассечением и выворачиванием влагалищной оболочки вокруг яичка (с целью предупреждения развития водянки). После чего укрепляют переднюю стенку, поскольку вроджена грыжа относится к косым.

4. Скользящие грыжи.

Под скользящей мы понимаем такую грыжу, когда одной из стенок грыжевого мешка есть полый орган, покрытый брюшиной из одной или трех сторон (мочевой пузырь, слепая кишка) (рис. 4.1.). Чаще это бывает прямая грыжа. Особенности лечения относятся ко второму этапу – выделению и удалению грыжевого мешка. Здесь, как и при вроджених грыжах, нельзя перевязывать возле шейки мешок и удалить его, поскольку при этом вероятное отсечение части органа или его рассечение, которое приведет к развитию перитонита. Потому после доступа мешок обнажают, выделяют из соединений, вскрывают его, вравляют внутренности. После чего с помощью кисетного шва закрывают просвет брюшной полости, а имеющийся орган вместе с грыжевым мешком перемещают в брюшную полость. Следующим этапом является укрепление стенок пахового канала.

Рис. 4.1. Скользящая грыжа слепой кишки. (а- околобрюшная, б- ретробрюшная; 1 – брюшина, 2 – поперечная фасция, 3 – грыжевой мешок, 4 – стенка слепой кишки).

Ущемленна грыжа (Hernia incarcerata).

Под ущемлением грыжи понимаем внезапное сдавливание содержания грыжи в воротах. Защемлению могут подлежать разные органы, которые находятся в грыжевом мешке. Самое частое ущемление происходит после физической нагрузки, при сильных схватках, кашле, т.д. В результате защемления в органе нарушаются кровообращение, которое ведет к некрозу его стенок и развития разлитого перитонита. Различают эластичное и каловое ущемление. Большинство хирургов объясняют эластичное ущемление рефлекторным спазмом мышц и сдавливанием внутренностей в грыжевом мешке. При каловом ущемлении картина патологического процесса нарастает постепенно. Однако любое ущемление опасно тем, что петля тонкой кишки в месте сжатия некротизируется.

Разновидности защемления:

1) простое;

2) пристеночное Рихтера-Литтре (рис. 4.2.);

Рис. 4.2. Пристеночное ущемление (1 – брюшина, 2 – поперечная фасция, 3,4 – мышцы, 5 – тонкая кишка, 6 – паховая связка, 7 – семенной канатик, 8 – грыжевой мешок, 9 – апоневроз).

3) ретроградное (рис. 4.3.).

Рис. 4.3. Ретроградное ущемление.

Особенности лечения: 1) доступ к грыжевому мешку обычный; 2) после выделения мешка его тщательным образом отграничивают и приступают к удалению грыжевых вод. Нужно помнить, что через стенку пораженной кишки в грыжевой мешок свободно пропотевает жидкость. Она инфицирована и при попадании ее в брюшную полость, возникает опасность развития перитонита. Потому перед расширением грыжевых ворот ее необходимо тщательным образом удалить (отсосать шприцом, промокнуть салфетками). Дальше ассистент фиксирует пальцами руки содержание грыжевого мешка, а хирург расширяет ворота. В каком направлении рассекать ткани для расширения ворот? При защемлении косой грыжи рассекать кольцо в медиальном направлении нельзя – так можно повредить нижние эпигастральные сосуды; если рассекать в латеральном направлении, то можно повредить пупартовую связку, под которой в этом месте лежат костные образования. Снизу пупартовая связка. Следовательно наиболее безопасным является расширить ворот вверх.

При защемлении прямой грыжи рассекать кольцо вверх латерально нельзя, поскольку при этом можно повредить эпигастральные сосуды, внизу – проходят бедренные сосуды; медиально – не исключена возможность повреждения мочевого пузыря. Следовательно, остается единий направление – вверх медиально. После рассекания ворот детально осматривают орган, а дальше, при необходимости, выполняют резекцию нежизнеспособной части. Удаляют грыжевой мешок, после чего приступают к пластике пахового канала.

5. Пупочные грыжи.

Воротами при таких грыжах является пупочное кольцо.

Рис. 5.1. Рассечения кожи при пупочных грыжах (1 – срединный, 2 – овальный, 3 – полулунный).

Лечение: Способ Лексера (1900) (рис.5.2., 5.3.). Используют при небольших пупочных грыжах, чаще у детей. Разрез по срединной линии через наибольшую выпуклость грыжевого випячевания. Кожу отпрепаровывают и очищают пупочное кольцо, после чего выделяют грыжевой мешок, вскрывают его и осматривают содержимое. Возле основания мешок прошивають, перевязывают и отсекают. Под контролем пальца вокруг грыжевого кольца накладывают кисетний шов толстой шелковой нитью (Лексер накладывал вокруг грыжевого отверстия шов из проволоки). После этого шов затягивают и завязывают. Пупочное кольцо ликвидируют.

Рис. 5.2. Способ Лексера, первый этап.

Рис. 5.3. Способ Лексера, второй этап.

Способ К. М. Сапежко (1900) (рис. 5.4., 5.5.). Разрез кожи осуществляют вертикально через грыжове выпячивание к апоневрозу, дальше осуществляют удаление мешка, перевязывают его возле основания и отсекают. Кожу с подкожной клетчаткой отпрепаровывают на расстоянии 12-15 см. Брюшинно-апоневротические края раны сшивают в виде дубликатуры.

Рис. 5.4. Способ Сапежко, первый этап.

Рис. 5.5. Способ Сапежко, второй этап.

Способ Мейо (Mayo, 1899) (рис. 5.6., 5.7.). Проводят два полулунных поперечных разрезы кожи и подкожной клетчатки к апоневрозу. Клетчатку отделяют, а избыток жира, иногда весом в несколько грыжограмм, удаляют вместе с кожей. Грыжевой мешок рассекают по краю кольца. Выделяют из соединений петли кишок и проводят соответственно вправление их или резекцию. Края раны зашивают толстым шелком. Задние листки апоневроза сшивают П-образными швами с образованием дубликатуры.

Рис. 5.6. Способ Мейо, первый этап.

Рис. 5.7. Способ Мейо, второй этап.

6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ

Послеоперационные грыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж и могут возникать в разных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин чаще всего они возникают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах таза.

Различают три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидная — с широким основанием и широкими грыжевыми воротниками, 2) сплющенная спереди назад в результате спаек, которые соединяют стенки грыжевого мешка и внутренности, и 3) типичная, такая, которая имеет узкую шейку и расширено дно.

Послеоперационные грыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним или же на небольшом расстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными или достигать огромных размеров, что в значительной мере зависит от величины дефекта в брюшной стенке. Большие грыжи иногда растягивают рубцово-измененные ткани к такой степени, когда возникают надрывы или полные разрывы, как грыжевого мешка, так и тканей, которые покрывают его.

Обезболивания при небольших послеоперационных грыжах применяют местное. При больших послеоперационных грыжах операцию лучше проводить под наркозом с применением релаксантов.

Техника операции при грыжах. Разрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца (рис. 6.1., 6.2.).

Рис. 6.1. Линия рассечения кожи.

Последний вскрывают или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и удаляют вместе с грыжевым мешком.

Рис. 6.2. Высекание послеоперационного рубца.

Края кожи отделяют от срастаний вокруг грыжевых ворот, а затем очищают апоневроз от жировой клетчатки, сдвигая ее пальцем, обверченным марлей, на стенку грыжевого мешка. Пальпируя шейку грыжевого мешка, определяют наиболее тонкую стенку его, где нет срасщений с грыжевым содержанием, и осторожно вскрывают скальпелем (рис. 6.3.).

Рис. 6.3. Рассечение грыжевого мешка.

В этот разрез вводят палец, под контролем которого на расстоянии 1 см от грыжевых ворот отсекают весь грыжевой мешок. Спайки между грыжевым мешком и его содержанием, а также срастание между петлями кишки осторожно вскрывают, применяя при этом гидропрепаровку тканей новокаином (рис. 6.4.).

Рис. 6.4. Рассечение спаек.

Сальник, сросшийся с грыжевым мешком, прошивают отдельными швами, перевязывают и отсекают. Десерозированный участок сальника во избежание сращения к другим органам перитонизируют кисетным швом. После отсечения грыжевого мешка дополнительно обезболивают брюшину и осматривают органы брюшной полости. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к пластике грыжевых ворот.

Для этой цели применяют разные способы, которые можно подразделить на три группы в зависимости от того, какие ткани используются для пластики: 1) апоневротические, 2) мышечно-апоневротические, 3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, фасции, аллопластика и т. п.).

Чтобы закрыть дефект в брюшной стенке, можно провести простое вшивание краев апоневроза, соединить их путем удваивания ,,дубликатуры, а также подшить к краям дефекта один или два лоскута, высеченых из апоневроза. Распространенными способами апоневротической пластики являются способы Шампионера, А. В. Мартинова, Генриха, Бреннера,
и Н. И. Напалкова.

Способ Шампионера (Schampioner) (рис. 6.5.).

При этом способе дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых швов. Сначала накладывают узловые швы на края апоневроза и грыжевого мешка, потом этот ряд швов окунают вторым рядом швов, наложенным несколько латеральнее от предыдущего. Наконец, третий ряд накладывают на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

Рис. 6.5. Пластика по Шампионеру.

Кожу зашивают узловыми швами.

Способ А. У. Мартинова (рис 6.6., 6.7.). Апоневроз белой линии вскрывают по краю влагалища правой прямой мышцы живота, после чего сшивают внутренние края обоих влагалищ.

Рис. 6.6. Пластика по Мартинову, первый этап.

Свободный лоскут апоневроза, что остался слева от белой линии, накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота и подшивают отдельными узловыми швами.

Рис. 6.7. Пластика по Мартинову, второй этап.

Здесь используется принцип удваивания апоневроза.

Способ Генриха (Henrich) (рис. 6.8., 6.9.). Суть способа заключается в укреплении белой линии живота лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы.

Рис. 6.8. Пластика по Генриху, первый этап.

Сначала непрерывным кетгутовим швом зашивают шейку грыжевого мешка и отдельными узловыми швами соединяют края апоневроза по белой линии живота. Потом из передней стенки влагалища одного из прямых мышц живота выкраивают полулунный лоскут, выпуклостью обратный кнаружи, так, чтобы основание лоскута находилось вблизи белой линии.

Рис. 6.9. Пластика по Генриху, второй этап.

Лоскут отделяют от мышцы, перегибают через белую линию и фиксируют узловыми швами к передней стенке влагалища противоположного прямого мышце живота. Лоскут необходимо выкраивать так, чтобы он полностью прикрывал швы, наложенные на края апоневроза по белой линии живота.

Способ Бреннера (Brenner). При этом способе грыжевые ворота укрепляют двумя апоневротическими лоскутами, выкроенными из передних стенок влагалищ прямых мышц живота. После закрытия шейки грыжевого мешка выкраивают два полулунных лоскута из передних стенок влагалищ прямых мышц живота так, чтобы основания их находились вблизи грыжевых ворот. Лоскуты отделяют от надлежащих мышц. Один из них перегибают в основания и пришивают узловыми швами к противоположному краю грыжевых ворот, потом другой лоскут накладывают поверх первого и также фиксируют отдельными узловыми швами.

Рис. 6.10. Пластика по Бреннеру.

Таким образом, апоневротические лоскуты или прикрывают грыжевые ворота, если невозможно сшить края дефекта в белой линии, или покрывают зашитые грыжевые ворота.

Способ Н. И. Напалкова. При послеоперационных грыжах, расположенных по белой линии живота, Н. И. Напалков рекомендует закрывать дефект в брюшной стенке таким образом.

Рис.6.11. Пластика по Напалкову.

Сначала зашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, потом вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к средней линии с одной и другой стороне на всю длину грыжевых ворот и узловыми швами по очереди сшивают внутренние и внешние края рассеченных апоневротических влагалищ. В результате этой операции по средней линии располагается один над другим три ряда узловых шелковых швов.

Аллопластика. В настоящее время при больших послеоперационных грыжах, когда закрыть грыжевые ворота апоневротическими или мышечно-апоневротическими способами невозможно, применяют ушивание дефектов в брюшной стенке с помощью синтетической ткани (лавсан, капрон, нейлон) (рис. 6.12.).

Рис. 6.12. Пластика проленовою сеткой.

После ушивания париетальной брюшины выкраивают соответствующих размеров лоскут синтетической ткани, который укладывают: 1) на дефект брюшной стенки, 2) подапоневроз, в предбрюшинную клетчатку, 3) в область прямых мышц, стенки влагалищ каких сшивають спереди и сзади сетки. Потом зашивают кожную рану.

Лечение грыж лапароскопическим способом является самым современным методом .

Следовательно, вы познакомились с основными принципами разных способов лечения грыж. Их чрезвычайно много. Но в каждом конкретном случае, в зависимости от клиники и состояния больного, выбирают наиболее оптимальный. видео Пластика по Лихтенштейну, видео 2, видео 3.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

1. Кишечный шов

Кишечный шов – это понятие собирательное и не может быть отнесен к зашиванию только стенки кишки. Оперируя на разнообразных отделах пищеварительного канала, хирург соединяет швом кишку с желудком, кишку с пищеводом и т.д. Возможно, что в таких случаях было бы более правильно говорить о “желудочно-кишечном шве”, “пищеводно-кишечном шве”, однако хирурги редко пользуются подобной терминологией.

История кишечных швов достигает в глубину веков. Знакомясь с литературой по этому вопросу, удивляешься разнообразию всех способов и предложений, к которым прибегали хирурги при разработке методики наложения шва. В Индии еще за несколько веков до н.э. были попытки соединить края разорванной кишки с помощью муравьиных челюстей. Для этого муравьев подносили к ране и, после того, как они втыкали челюсти и стягивали края туловище насекомого отрывали. Челюсти оставались в тканях и удерживали края раны от расхождения (кишечный шов).

Известно, что в Китае хирург Хиан Туо, который жил при династии Хан, проводил резекцию кишки с последующим наложением анастомоза. Однако использована им методика зашивания раны остается тайной.

В начале ХІХ века была распространена методика, которая достала название “шва четырех мастеров”. Суть ее сводилась к тому, что в просвет кишки вводился протез (трубка), над которым сшивали края раны.

В 1826 году А. Ламбер предложил свой способ наложения кишечного шва, который обеспечивал то, что широкое сталкивается серозных поверхностей. М. І. Пирогов в книге “Основы общей военно-полевой хирургии” писал: ”Читая о разных швах, которые выдуманы для наложения кишечного шва, поневоле улыбнешься и подумаешь о том, как зря умные люди теряли время на никому не нужны изобретения. Принцип Ламбера – вот настоящий прогресс в искусстве медицины”.

Успешное развитие желудочно-кишечной хирургии началось после введения в хирургию асептики и антисептики, то есть из второй половины Х1Х века (в 1867 г.). Да, вскоре был предложен шов Черни (в 1880 г.), Альберта (в 1881 г.). На сегодняшний день существует большое количество модификаций кишечных швов. Об этих успехах детально изложено в монографии І. О. Кирпатовского “Кишечный шов”.

Различают краевые (сквозные) и окунающие швы. Отдельно, каждый из них, как правило не используется. Краевые швы проходят через всю толщу органа. Они достаточно крепки, но не герметичны. Герметичность может обеспечить серозно-мышечный или серозно-серозный шов. Зато сам по себе окунающий шов очень слабый. Вот почему использование двурядного шва наиболее оптимально обеспечит возобновление целости и функции органа.

Какие же требования к кишечному шву. Последний должен обеспечить: 1) прочность соединения, 2) гемостаз в кишечной ране, 3) герметичность зашитого места органа, 4) не нарушить функцию органа, или другими словами сохранить функцию.

Из всех слоев стенки наиболее крепкий серозный (от 60 до 90 % всей прочности шва). На остальные слои приходится возле 30 % прочности. Потому в двурядном кишечном шве прочность ему обеспечивает первый ряд швов, то есть шов, который проходит через все слои. Но даже при идеальной технике его исполнения он остается не герметичным. Шовный материал способен к всасыванию и распространению через него инфицированного содержимого. Для предупреждения феномену “гнота” накладывают второй ряд швов – серозно-мышечных или серозно-серозных, который и способствует герметичности. Выпадение фибрина по линии сопоставления серозных листков обеспечивает герметическое склеивание их уже в процессе операции.

Для того, чтобы понять процесс герметизации, обратимся с вами к характеристике хода воспаления. Еще при изучении курса патологической физиологии известно, что для воспаления участка или органа характерным является – отечность, болезненность, покраснение, повышение температуры, нарушения функции органа (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для хода заживлення любой раны кишки (разрыв, рассечение, прокол) характерным является воспаление (септическое, асептическое). Отечность краев раны сопровождается выделением жидкости в рану, богатую на фибрин. Выпадение фибрина на серозной оболочке ведет к склеиванию раны (через 4 часа после зашивания) – первичному герметичностьу. В месте накопления фибрина направляются фибробласты, которые под действием лейкоцитарных ферментов интенсивно продуцируют коллаген. Все это ведет к образованию соединений, а в дальнейшем к крепкому и расчетливому рубцу, который является основой соустья.

Вместе оба шва (сквозной и серозно-мышечный) обеспечивают прочность и герметичность. Но не всегда особенно в ранние сроки они могут обеспечить гемостаз. Для решения этой задачи краевой шов, как правило, накладывают не узловой, а непрерывный. Это ведет к сжатию сосудов в области шва и гемостазу раны. Для создания гемостазу можно использовать и узловые швы. Но при таких условиях возникает необходимость перевязать каждый сосуд отдельно, а это сопровождается увеличением длительности операции.

Первый ряд швов накладывают из рассасывающего материала (кетгутом), второй – шелком. В тех случаях, когда первый ряд выполнен узловыми швами, материалом для него служит только нерассасывающий материал (шелк, капрон). Каждый сосуд, который можно распознать по струе крови должен быть перевязанной отдельно. Гемостаз, выполненный одним стежком таит в себе опасность неправильно проведенной иглы: или очень поверхностно, или так, что сосуд остается между двумя швами, что создает условия для повторного кровотечения.

Наконец, важным остается сохранить функцию органа. В данный момент мы говорим о тонкой кишке. Для сохранения проходности кишки, предупреждения сужения ее просвета, рану зашивают перпендикулярно к ее поверхности. Для этого любую рану переводят в поперечную и только после этого ее зашивают. Вообще, поперечная энтерорафия продольной раны обеспечивает достаточный калибр кишки. Но когда продольная рана достигает или превышает диаметр петли, то поперечный шов деформирует кишку. Сужению просветительство кишки способствует применение непрерывного обвивного шва и особенно, дво- или трехрядного шва. Непрерывный обвивний шов суживает просвет. С одной стороны через образование складок на уровне кишечной стенки, а из второго – через ишемический отек и продевание ниток. Однорядный шов любого типа не изменяет просвету кишки или, если оно и наступает, то незначительно. К тому же шов должен сопоставлять ткани, какие идентичные за своей структурой. Только таким образом можно рассчитывать на образование качественного рубца. Сближение краев разных тканей не может сопровождаться полноценным рубцеваниям или, даже замедляет регенерацию, как это имеет место в случаях пролабирования между краями сшитой раны.

Стоит обратить внимание и на то, что шов должен сопоставлять края сегментов одинаковой длины. Если этого не придерживаться, то может наступить нарушение герметичности в результате образования карманов при завязывания нитей. Кроме того, шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не сросшиеся с соседними тканями. При сшивании натянутых тканей может наступить несостоятельность швов (преимущественно на 3-4 день после операции).

Чтобы соединить ткани путем послойного наложения швов на рану, используют разные виды прокалывающих игл. Они различаются за формой, величиной, поперечным перерезом (круглые или трехгранные), наличие ушка. Иглы без ушек, с твердо закрепленной одинарной нитью, предназначенные для уменьшения травмы ткани, называются атравматичными.

Для того, чтобы игла отвечала требованиям кишечной хирургии, она должна иметь хорошо заострен конец, что позволяет легкому проникновению ее через ткани, без их разрыва. В кишечной хирургии предоставляют преимущество иглам с круглым срезом, которая менее травматическая в сравнении с трехгранными.

Для наложения швов в кишечной хирургии широко применяются нити, которые рассасываются или не рассасываются. Но целом шовный материал должен быть крепким, гладким, не наносить дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с живыми тканями, удобными для стерелизации. За строением нити могут быть монофиламентными, которые не имеют капиллярного эффекта (гнота), плетеными или крученными. К нитям, которые рассасываются, относят кетгут. Преимуществом кетгута есть то, что он рассасывается в организме через одну-две недели. Шелковые нити (№ 00-16) не рассасываются, но имеют выраженный эффект гнота. Синтетический шовный материал изготовляют из полиамида (капрон, нейлон, дедерон), полистерола (дакрон, тефлон), полимеров гликолиевой кислоты (дексон). Синтетические нити нашли широкое использование, поскольку превосходят нити натурального происхождения за прочностью и вызывают меньшую воспалительную реакцию окружающих тканей.

Какая судьба кишечного шва: Исследования І.Д. Кирпатовського (в 1964 г.) показали, что все раны после наложения двурядного кишечного шва заживаяют вторичным натягом и при этом определяется определенная стадийность.

І. Зразу после наложения шва наблюдается набухание тканей, некроз краев раны, кровоизлияние – стадия краевого некроза (2-3 дня).

Порой краевой некроз захватывает не только слизистую, но и края подслизистого и мышечного слоев.

ІІ. В результате отторжения некротических тканей по линии соустья возникает широкий язвенный дефект – стадия отторжения и краевого диастаза (4-5 дней.). Наиболее ответственный момент в жизни больного и хирурга.

В дальнейшем краевой дефект исполняется фибробластами и соединительной тканью. Образуется рубец. Этот период называют ІІІ стадией. Она колеблется от 5 до 9 дней.

Наконец, на рубец со стороны неизменной слизистой надвигается пролиферованые энтероциты, которые полностью закрывают дефект. Этот период называют стадией эпителизации. Она длится от 1 до 6 месяцев (в зависимости от величины дефекта).

При наложении двухрядного шва на органы пищеварения, преимущественно применяют внутренний сквозной и внешний асептический серозно-серозный швы (рис. 1.1).

Рис. 1. 1. Двухрядный шов (а – внешний шов серо-серозный, б – серозно-мышечный, в – серозо-мышечно-подслизистый).

Сквозные швы: Обвивный непрерывный шов (шов Жолли) накладывают путем прокалывания всех слоев стенки полого органа, при этом нить проводят на одной стороне от серозной поверхности к слизистой оболочке, на противоположной стороне наоборот, от слизистой к серозной. Вворачивающий скорняжный шов (шов Шмидена), также является непрерывным швом, который проходит через все слои стенки органа. В отличие от предыдущего, укол иглой, как из одной, так и второй стороны проводят от слизистой оболочки с выколом на серозной поверхности. При затягивании такого шва края обеих стенок вворачиваются в просвет органа, прикасаясь своими серозными оболочками. Сквозные швы, (обвивной и скорняжный) окунают дальше серозно-серозным или серозно-мышечным швом.

На сегодняшний день среди сквозных швов в желудочно-кишечной хирургии наиболее распространенным является непрерывный шов, поскольку при таком соединении можно достичь идеальной герметизации кишечной раны и остановки кровотечения из сосудов подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение краев раны в результате сдавливания кровеносных сосудов сквозной нитью вдоль всего периметра раны. Это можно отнести и к скорняжному шву за методикой Шмидена при энтероанастомозах, зашивании задней и передней стенок гастроэнтероанастомоза при резекции желудка.

Модификация кишечных швов. Кисетний шов – это серозно-мышечный шов, который используют часто для перитонизации небольших ран, культи кишки, аппендикса. Шов накладывают циркулярно вокруг краевого (сквозного) или лигатуры. При затягивании шва культю или десерозированную поверхность полого органа погружаются в просвет шва.

Z-подобный шов также является модификацией серозно-мышечного шва. Преимущественно его применяют как дополнительный к кисетному. Шов накладывают таким образом, что сначала на одной стороне от будущей точки погружения делают на одной линии два стежка справа налево а дальше переходят на противоположную сторону и выполняют таких же два стежка справа налево, паралельно к первой линии.

Шов Альберта представляет собой внутренний, сквозной, краевой непрерывный шов, который накладывают на заднюю стенку органов. Нить проходит через все слои от слизистой к серозной оболочке на одной стороне и через серозную и все слои с выходом конца иглы через слизистую оболочку противоположной стороны. Дальше этот шов окунают стерильным серо-серозным швом (шов Ламбера) в просвет органа.

Шов Микулича – простой непрерывный шов с протягиванием нити изнутри. Стежки накладывают так: прокалывают слизистую, мышечную и серозную оболочку с одной стороны, а дальше серозную мышечную и слизистую оболочку с другой стороны - нитку проводят со стороны просвета органа, при этом серозные поверхности стягивают к абсолютному сопоставлению. Дальше такой шов окунают серо-серозными швами.

Шов Прибрама – непрерывный матрасный шов с продеванием нитки наружу. Ход отдельных стежков таков: одну сторону прокалывают иглой от серозной оболочки к слизистой, дальше нитку продевают от слизистой к серозной. С другой стороны опять же делают укол со стороны серозной оболочки к слизистой, а дальше продевают нитку от слизистой к серозной. Сверху накладывают окунающий серо-серозный шов.

Однорядный шов. Убеждение хирургов в высоких пластичных свойствах брюшины (серозные оболочки) кишки привело к обоснованию и пропаганде однорядного шва, который к тому же характеризуется малой травматичностю. Но гарантирует ли однорядный шов достаточную герметизацию, добрую адаптацию краёв раны? Большинство хирургов ставят это под сомнение: однорядный кишечный шов без прошивки подслизистой может осложниться кровотечением в полость кишки, поскольку основная масса кровеносных сосудов находится именно здесь. Шов с увлечением всех слоев кишки опасен проникновением гнотовой инфекции через нити шовного материала в брюшную полость. Однорядный шов чаще используют в качестве узловой. Нить начинают проводить со стороны просвета органа. Прокалывают через все слои к серозной оболочке на одной стороне, а дальше от серозной к слизистой на противоположной стороне. Шов завязывают узелками к середине, так что они выступают в просвет кишки.

Механический шов накладывают с помощью специальных аппаратов, шовным материалом в которых является танталу скобы. Использование аппаратов сокращает время операции, обеспечивает лучшую асептику. Поскольку у нашего больного имело место кровотечение в результате поражения паренхиматозного органа и перитонит после разрыва стенки кишки, то ему необходимо было предоставить определенный объем квалифицированной хирургической помощи, а именно: остановить кровотечение и зашить рану кишки.

Таким образом, основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического очага повреждения, возобновления целости пищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны желудка или кишечника с целью предупреждения выхода их инфицированного содержания в брюшную полость. Второй и наиболее важной задачею хирурга при таких операциях есть воссоздание наиболее физиологичных условий возобновления непрерывности пищеварительного тракта, храня максимально моторно-секреторные функции оперируемых органов и равномерное прохождение переваренных масс. Основой решения таких заданий является знание анатомо-физиологических особенностей пищеварительного тракта и правильное выполнение двух технических оперативных приемов: кишечного шва и создания соответствующего анастомоза для возобновления непрерывности пищеварительного тракта (рис.1.2.).

Рис. 1.2. Отделы желудочно-кишечного тракта.

2. Хирургическая анатомия желудка

Желудок является частым объектом оперативного вмешательства, которое необходимо выполнять хирургам в различных условиях. По статистическим данным ежегодно в нашей стране выполняется около 25 тысяч резекций желудка. Но развитие хирургии желудка прошло через сложный, иногда тернистый путь, который очень часто завершался трагически и для больного, и для хирурга. Первые попытки оперировать на желудке были еще в ХVII веке. По большей части они были случайными, без научного обоснования и в, основном, касались удаления инородных тел из полости желудка.

При современном нашем воображении, которое складывается в спокойной привычной обстановке асептических операционных, где самые сложные полостные операции проводятся под общим обезболеванием, нам трудно представить себе те сцены, которые имели место при операциях в давние времена. Поэтому процитируем сообщение об одном из таких вмешательств. Случай этот опубликован в 1636 году Даниелем Бекером и касался оперативного удаления ножа, которого проглотил пациент.

“Потому, что случай редок, Бекер собрал собрания Кенигсберского факультета 25 июня 1635 года. Убедившись, что анамнез больного не является выдумкой, и что силы больного позволяют провести операцию, решили сделать ее. После дачи “болеутоляющего испанского бальзама” 9 июля в присутствии многих врачей начали гастротомию. Помолясь богу, больного привязали к доске. Декан наметил углем место рассечения на брюшной стенке длиной в четыре поперечных пальца, после чего хирург разрезал ее литотомом. Прошло полчаса пока нашли желудок, больной потерял сознание, его отвязали, а затем опять привязали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались, наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и разрезали за указанием декана. Нож был вытянут под аплодисменты собравшихся”.

В диссертации К. Клейна (Москва, 1895) сообщается, что с 1602 по 1877 год в литературе описано 17 гастротомий для удаления инородных предметов, которые были проглочены.

Невзирая на неотложность показов к операциям и всю беспомощность консервативного лечения, например, при полных рубцовых сужениях привратника, хирургия желудка достаточно долго оставалась разделом, недосягаемым даже для лучших клиницистов прошлого века. И только с накоплениями знаний из анатомии и физиологии органов брюшной полости, оперативной техники операций на желудке стали достоянием всех звеньев медицинских заведений – от районных больниц к большим научно-исследовательским институтам. Более того, сейчас идет размельчение специальностей, узкая специализация по определенным органам. Но, прежде чем изучать оперативные вмешательства на желудке, нужно ознакомиться с его хирургической анатомией.

Желудок – (gaster) расположенный в верхнем этаже брюшной полости в ложе, которое сзади создано диафрагмой, сверху – левой долей печени и диафрагмой, снизу – брюшиной, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди – левой долей печени и передней брюшной стенкой. Расположен желудок большей частью слева, более меньшей – справа от срединной линии тела. Кардиальная часть, дно и часть тела расположены в левом подреберьи, часть тела и пилорический отдел в собственно эпигастральной области.

Желудок развивается из заднего отдела передней кишки. У человеческого эмбриона 4-й недели развития (длина тела 4-6 мм) желудок является веретенообразным расширением передней кишки, расположенной сзади зародыша сердца. Его продольная ось совпадает с осью тела. Серозная оболочка, которая формируется из мезодермы, покрывает желудок и образует две его полосы – дорзальну и вентральную. В дальнейшем в 3-4 месяца внутриутробного развития идет перемещение желудка – повороты его вокруг сагитальной и продольной оси. При повороте вокруг сагитальной оси желудок переходит с вертикальной позиции в косую. При этом кардиальный отдел его переходит влево, а пилорический – вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к тому, что левая поверхность желудка становится передней, а права – задней. В результате большая кривизна повернута влево и книзу, малая – вправо и вверх.

С особенностями эмбриогенеза связаны некоторые изъяны развития желудка. Да, если поворот желудка и кишечной петли состоится в обратном направлении (справа налево), то образуется situs visceruns inversus – обратное положение внутренностей. Известны случаи отсутствия, удвоения и даже утроения желудка. Возможно расположение желудка в грудной полости.

Желудок – эластичное мешкообразное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называют кардиальным – ostium cardiacum, выходной - пилорическим – ostium pyloricum. Различают переднюю стенку желудка – (paries anterior) и заднюю (paries posterior). Передняя стенка всегда более выпукла, чем задняя. Часть желудка, который прилегает к входу называется кардиальной, – pars cardiaca. Противоположная, что прилегает к выходу – пилорической (pars pyloricum). Выход – привратник (pylorus), обозначенный на внешней поверхности заметным перехватом, которому внутри отвечает круговой пилорический сфинктер (m.sphincter pylori). Пилоричний отдел сам по себе разделяют на левую часть – предверие (vestibuluw pyloricum) и праву – пилорический канал (canalis pyloricum). Большую часть желудка расположенную между кардиальной и пилорической частями, относят к телу желудка (corpus ventriculi). Наибольшая верхняя часть желудка, который находится над и влево от кардии, называется дном желудка (fundus ventriculi). Кардиальный отдел, дно и тело желудка объединяют в понятие пищеварительного мешка (saccus digestorium), а обе части пилорического отдела – в эвакуаторный канал (canalis egestorium ventriculi) (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Отделы желудка.

Стоит заметить, что в клинической практике достаточно часто используют рентгенологическую классификацию, согласно которой различают: свод желудка (fornis ventriculi – что отвечает дну), кардиальную часть – pars cardiaca, тело – corpus ventriculi, пазуху – sinus ventriculi, пилороантральную часть – pars antropylorica. Последнюю условно разделяют на собственно пилорическую часть (дело) и привратниковую пещеру – antrum pyloricum. Граница между телом и пазухой желудка определяется углом на малой кривизне, а между пазухой и пещерой привратника - тоническим и перистальтическим волнами.

Форма желудка непостоянна и изменяется в зависимости от количества содержания, функционального состояния, положения тела, режима питания. В пустом и несокращенном состоянии желудок имеет вид плоского мешка. При снижении тонуса желудка происходит удлинение его. Но по большей части наблюдается выраженная индивидуальная разница в форме желудка. На основе рентгенанатомических исследований выделяют несколько форм его: 1) длинный желудок в форме чулка; 2) желудок в форме крючка (форма Ридера); 3) желудок и форме рога (форма Гольцкнехта).

Однако нужно помнить, что форма желудка на рентгенологических изображение особенно может изменяться. Например, желудок, который имеет форму крючка при последующем исследовании в тот же день воспринимается уже в форме рога. Отличается желудок за формой у детей и взрослых. Существенной половой разницы в форме не обнаружено. У женщин по большей части он имеет форму чулка и крючка. Наиболее значительные изменения формы происходят в условиях патологии.

Размеры желудка в зависимости от формы и степени наполнения разные, но считают, что длина малой кривизны при разных формах и умеренном наполнении колеблется в пределах 10-24 см, в среднем 18-19 см; длина большой кривизны – 32-64 см, в среднем 45-50 см (А.І. Горбенко). В новорожденных длина составляет 5 см, ширина – 3 см.

Практическое значение имеют проекционные границы желудка на переднюю брюшную стенку. При умеренном наполнении его малая кривизна проектируется по дугообразной линии, которая идет от точки на 2-3 см левее от места прикрепления к грудине VII левого реберного хряща к точке, расположенной на 2,5 см вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща. Проекция большой кривизны (нижний контур желудка) на переднюю стенку тела человека проходит от нижнего края 8 ребра по левой средне-ключичной линии к Х ребру, далее по линии, что соединяет нижние края десятых ребер она следует к середине, а оттуда вправо и вверх к точке, которая лежит на 2 см правее от этой линии на уровне VIII реберного хряща. Другими словами cardia лежит сзади хряща VIII левого ребра, на расстоянии 2,5 см влево от края грудины; дно желудка достигает края 8 ребра по левой средне-ключичной линии; pylorus при ненаполненном желудке лежит на срединной линии или немного правее от нее (на 1,5-2,5 см) против VIII правого реберного хряща.

Синтопия. В результате значительной физиологичной подвижности желудка синтопическое его отношения к соседним органам может изменяться, что создает предпосылки для образования разных соустий при язвенной болезни или при разных сочетанных ранениях.

Передняя стенка сталкивается с такими органами: печенкой, диафрагмой, передней брюшной стенкой и поперечно-ободочной кишкой. Однако соотношения его с печенкой могут быть разными. При пустом желудке или умеренном наполнении большая часть его расположенная сзади от левой доли печени. В таких случаях зона того, что сталкивается желудка с левой долей печени значительная. При сильном наполнении печенка прикрывает только кардиальную часть.

Пилорическая и антральная части желудка могут сталкиваться с левой, квадратной или правой долями печени, с желчным пузырем. Указанные соотношения объясняют случаи пенетрации язв, расположенных в пилорической части желудка в печень и желчный пузырь.

Дно желудка прилегает к диафрагме и селезенке. Переполнение желудка, образование газового пузыря и его полости может поднять диафрагму, сместить сердце, что осложняет его работу. В отдельных случаях язвы кардиальной части желудка могут пенетрировать в диафрагму и полость перикарда (А.А. Бусалов).

Дно желудка, как известно, прилегает к диафрагме и реберной дуге. Этот участок носит название пространства Траубе. При перкусии над пространством возникает тимпанический звук. Но он может исчезать при потовыделениях в плевральной полости.

Часть желудка, который сталкивается с передней брюшной стенкой, образует желудочный треугольник. Границы его: левая реберная дуга, горизонтальная линия, которая соединяет реберные дуги и срединная линия. Прилегание желудка к передней брюшной стенке обусловливает изолированные его ранения, а также создает благоприятные условия для наложения гастростомии.

Большой кривизной желудок граничит с поперечно-ободочной кишкой. Этим можно объяснить пенетрацию язвы в толстую кишку.

Большая часть задней стенки желудка прилегает к поджелудочной железе. При этом привратник находится рядом с головкой, передняя часть тела органа имеет отношение к телу и хвосту железы. А потому язвы, которые локализуются на задней стенке желудка, чаще (61-81%) всего пенетрируют в поджелудочную железу. Немного выше железы с задней стенкой желудка сталкиваются селезеночные сосуды. По верхнему краю поджелудочной железы задняя стенка желудка касается селезеночных сосудов. Иногда они выпирают ее, образуют валик, который при рентгеновском обследовании (рентгенографии) может создавать ненастоящую картину дефекта наполнения, которое является характерным для опухоли, полипа. Однако при внимательном рентгеноскопическом исследовании можно заметить пульсацию “дефекта”.

Почка приближена к желудку своим верхним полюсом, выше и правее которого лежит левый надпочечник. Поскольку они отграничены от желудка брюшиной, предпочечной фасцией и жировой капсулой (paranephron) то пенетрации язв в почку или надпочечник почти не встречаются. В разе, если и бывают пенетрации, то они заканчиваются забоюшинной флегмоной с распространением гноя в треугольник Пти.

Нижняя часть тела и зона большой кривизны прилегает к брыжейке поперечно-ободочной кишки. Язвы из этого участка желудка, часто прорываются в поперечно-ободочную кишку или даже через брыжейку в тонкую с образованием желудочно-ободочных или желудочно-тонкокишечных свищей.

Наконец, при высоком положении желудка создается возможность пенетрации язвы в печень. За частотой они на втором месте после пенетрации в поджелудочную железу.

Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Каждый из слоев имеет характерные особенности в зависимости от отдела желудка. Желудок по отношению к брюшине лежит интраперитонеально. При переходе брюшины из других органов на желудок или из желудка на другие органы образуются связки. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные лежат во фронтальной плоскости, глубокие – в горизонтальной. К поверхностным относят такие звязки:

1) желудочно-ободочная – lig.gastrocolicum, что расположенная между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой. Связка содержит между листками брюшины некоторое количество жировой клетчатки и ветви желудочно-селезеночных сосудов. В направлении к привратнику расстояние между листками желудочно-ободочной связки и количество клетчатки между ними увеличивается, что создает определенные трудности при мобилизации органа. Потому возле привратника желательно при мобилизации желудка отдельно рассечь передний листок связки. Правые желудочно-сальниковую артерию и сопровождающую ее вену перевязывают шелковой лигатурой. Дальше рассекают задний листок связки и перевязывают ветви, которые идут к привратнику. Неплотное соединение большого сальника с поперечно-ободочной кишкой дает возможность при резекции желудка по поводу злокачественной опухоли бескровно и бесшовно отделить большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки;

2) желудочно-селезеночная связка – lig.gastrolienale – расположенная между большой кривизной желудка и селезенкой в промежутке от нижнего полюса к верхнему. В сущности она является продолжением желудочно-ободочной связки. В ее толще проходят короткие желудочные сосуды. При мобилизации желудка разрез желудочно-селезеночной связки нуждается в объязательной их перевязке;

3) желудочно-диафрагмальная связка – lig.gastrophrenicum – образована одним листком брюшины и формируется при переходе париетальной брюшины из диафрагмы на переднюю поверхность дна желудка и кардии;

4) диафрагмально-пищеводная связка – lig.phrenicooesophageum – образованная одним листком брюшины при переходе париетальной брюшины из диафрагмы на пищевод и кардию;

5) печеночно-желудочная связка – lig.hepatogastricum – состоит из двух листков брюшины, натянутая между малой кривизной и воротами печени. Левая половина связки плотна, укреплена фиброзными щепотками. Ее называют напряженной частью, правую половину – тонкую и прозрачную – ненапряженной. В верхней части в 28% случаев в ней находят сосуд (а.hepaticas), который отходит от левой желудочной артерии. Внизу вдоль малой кривизны ее листки расходятся и вмещают между собой жировую клетчатку. В клетчатке по малой кривизне лежат левая желудочная артерия, вена и лимфоузлы. Потому рационально начинать отграничение желудка по малой кривизне от левой границы желудка к правой;

6) печеночно-привратниковая связка – lig.hepatopyloricum – непосредственное продолжение печеночно-желудочной связки. Имеет форму узкой полоски, между воротами печени и вратарем, является промежуточной частью между печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками. Печеночно-желудочная, печеночно-привратниковая, печеночно-двенадцатиперстные связки вместе составляют малый сальник.

Глубокие связки желудка можно увидеть лишь после рассекания желудочно-ободочной связки и отведении желудка доверху:

1) желудочно-поджелудочная связка – lig.gastropancreaticum, образованная в результате перехода брюшины из верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка. В толще связки проходят два левых желудочных сосуда, к тому же брюшина над ними формирует складку – plica gastropancreatica. Вместе с тем она ограничивает подвижную желудка. В опытах на труппах Фраучі В.Х. показал, что после пересечения всех связок по большой кривизне подвижность его незначительна. После пересечения желудочно-поджелудочной связки – мобильность сразу увеличивается и желудок свободно смещается в грудную полость к уровню дуги аорты;

2) привратниково-поджелудочная связка – lig.pyloropancreaticum, какая расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы.

Мышечная оболочка желудка, tunica muscularis, образованная тремя слоями: внешний – продольный и внутренний – косой. В разных отделах желудка мышечная оболочка имеет неодинаковую толщину, которая составляет в пилорической части около 4 мм, в теле – 1,4-1,8 мм и в области дна 1,3-1,6 мм Механическая прочность мышечного слоя достаточно высока.

Внешний продольный слой мышц желудка, stratum longitudinale, является продолжением аналогичного слоя пищевода и расположенный преимущественно по малой и большой кривизне.

Средний слой, stratum circulare, наиболее выраженный в кардиальной и пилорической части желудка.

Внутренний косой, str.obliguum, хорошо выраженный в кардиальной, пилорической части, а также в области дна и малой кривизны.

Между слоями мышц лежат кровеносные и лимфатические сосуды, а также ауэрбаховское нервное сплетение.

Подслизистый слой – tela submucosa, содержит численные коллагеновые и эластические волокна. Здесь расположены достаточно большие артериальные и венозные стволы, которые образуют подслизистое сплетение, а также мейснеровское нервное сплетение.

Слизевая оболочка, tunica mucosa, состоит из эпителиального слоя, собственного соединительно-тканного и мышечного слоев. Толщина ее неодинаковая – от 0,3-2,6 мм. Самая тонкая она в кардиальной и фундальной частях, самая толстая – в пилорическом отделе и по малой кривизне.

Эпителий слизистой оболочки однослойный цилиндрический. Его клетки производят слизеподобный секрет, который укрывает толстым слоем всю слизистую оболочку и защищает ее от действия пищеварительных ферментов, а также от механического раздражения (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Строение стенки желудка.

Главным функциональным элементом собственного слоя являются трубчатые железы. В разных отделах желудка железы отличаются своим строением: различают фундальные, пилорические и кардиальные зоны. В основном железы состоят из главных клеток, которые производят профермент пепсину, – пепсиноген, а также химозин. Расположены они в области дна и тела железы. Дополнительные клетки производят мукоидный секрет. Обкладочные клетки – соляную кислоту.

Кровоснабжение желудка. Артериальное кровоснабжение желудка происходит из всех трех ветвей брюшного ствола (рис. 2.3., 2.4.). Желудок имеет две артериальных дуги: одну по малой кривизне, вторую – по большой. На малой кривизне соединяются между собой а.gastria sinistra (из tr.coeliaca) и а.gastria dextra (а.hepatica propria). По большой кривизне дуга образована путем соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий.

Рис. 2.3. Кровоснабжение желудка. Вид сзади.

1 — ventriculus; 2 — а. et v. gastro-epiploica sinistra; 3 — aa. et vv. gastricae breves; 4 — lien; 5 — truncus coeliacus; 6 — а. et v. gastrica sinistra; 7 — plica gastropancreatica; 8 p— а. lienalis; 9 — а. hepatica communis; 10 — pancreas; 11 — radix mesocolici; 12-—a. et v. colica media; 13 — ren dexter; 14 — duodenum; 15 — а. et v. gastro-epiploicadextra; 16 — а. et v. gastroduodenalis; 17 — v. portae; 18 — а. et v. gastrica dextra; 19 — а. hepatica propria; 20 — hepar; 21 — lig. hepatogas-tricum; 22 — vesica fellea.

Левая желудочная артерия – а.gastria sinistra – чаще (75%) всего начинается от брюшного ствола, реже (20-26%) идет общим стволом с селезеночной и печеночной артериями. Иногда (2-5%) начинается от аорты. Сначала она лежит на левой медиальной ножке диафрагмы позади париетальной брюшины, проникает в желудочно-поджелудочную связку, а дальше – в малый сальник, то есть lig.hepatogastricum. В своей второй части левая желудочная артерия отдает ветви в заднюю стенку пищевода. Потому резекция желудка должна проводиться осторожно, с старательным обережением их. В третьем отделе артерия делится на два ствола: восходящий к передней поверхности пищевода и нисходящий, который идет по малой кривизне желудка.

Правая желудочная артерия – а.gastrica dextra – сравнительно тонкая и начинается с собственной печеночной артерии (70%), реже от общей печеночной артерии – 15-25%. Расположена она в толще печеночно-привратниковой связки, разделяется на передняя и задняя ветви и кровоснабжает пилорический отдел.

Левая желудочно-сальниковая артерия – а.gastroepiploica sinistra – начинается от селезеночной артерии (72%), лежит в желудочно-селезеночной связке.

Правая желудочно-сальниковая артерия – а.gastroepiploica dextra – начинается от желудочно-двенадцатиперстной и питает 2/3 желудка по большой кривизне. До свода желудка подходят короткие артерии (3-4), которые начинаются от селезеночной. Все артерии между собой анастамозируют. Потому перевязка основных четырех стволов не дает желаемого эффекта для остановки кровотечения при язвах. Вены за своим расположением не совсем отвечают артериям. Объем венозного русла намного больше. Вены несут кровь в портальную систему.

Рис. 2.4. Кровоснабжение желудка. Вид спереди.

1 — lien; 2 — аа. et vv. gastricae breves; 3 — а. et v. gastrica sinistra; 4 — truncus coeliacus; 5 — а. Henalis; 6 — а. hepatica communis; 7 — а. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 — ven-triculus; 9 — omentum majus; 10 — а. et v. gastro-epiploiea dextra; 11 — duodenum; 12 — а. et v. gastrica dextra; 13 — а. et v. gastroduodenalis; 14 — ductus choledochus; IS — v. cava inferior; 16 — v. portae; 17 -я. hepatica propria; 18 — hepar; 19 — vesica fellea

Лимфоотток. Лимфатические сосуды желудка анатомически и функционально тесно связаны с его кровеносной системой (рис. 2.5.). Внутриорганные лимфатические сетки расположены перед капиллярными сосудистыми сетками.

Рис. 2.5. Лимфоотток от желудка.

В лимфатической системе различают: 1) начальные лимфатические капиллярные сетки; 2) соответствующие лимфатические сосуды, которые несут лимфу к узлам; 3) регионарные лимфатические узлы.

Начальные лимфатические капиллярные сетки разделяют на капиллярную лимфатическую сетку слизистой, подслизистой, мышечной оболочки, подсерозного слоя.

Отводные сосуды сопровождают кровеносные. Регионарными узлами первого порядка для отводных лимфатических сосудов желудка является:

1) узлы расположены вдоль правой желудочной артерии. Они принимают лимфу от правых 2/3 тела желудка;

2) узлы в области ворот селезенки (принимают лимфу от левой 1/3 дна и тела желудка к середине большой кривизны);

3) узлы, расположенные вдоль а.gastroepiploica dextra (принимают лимфу от правой половины большой кривизны). От этой группы узлов выносные сосуды идут параллельно к желудочно-двенадцатиперстной артерии, а дальше к большому узлу печеночной цепи, что лежит возле общей печеночной артерии. Лимфатические сосуды желудка имеют тесные анастомозы с лимфатической системой других органов, что и предопределяет метастазирование рака из желудка в другие органы.

Иннервация желудка. Желудок как орган, который имеет многочисленные функциональные возможности имеет сложный нервный аппарат. Его создают с одной стороны нервные образования, которые обеспечивают автономную иннервацию, из другой – приборы, которые образуют связки с центральной нервной системой и, соответственно, обусловливают нервно-рефлекторную регуляцию функций (рис. 2.6.).

Рис. 2.6. Иннервация желудка.

1 — truncus vagalis anterior; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — plexus gastricus; 5 — а. gastriea sinistra; 6 — plexus lienalis; 7 — а. lienalis; 8 — ventriculus; 9 — omentum majus; 10 — duodenum; 11 — а. hepatica communis; 12 — plexus hepaticus; 13 — plexus coeliaeus; 14 — truncus coeliacus; 15 — vesica fellea; 16 — hepar.

Источником иннервации желудка являются блуждающие нервы, брюшное нервное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжевое).

Блуждающие нервы, как известно, разветвляются на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов и их волокна переплетаются и многократно соединяются. При переходе пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов, которые дальше идут на передняя (ветви левого блуждающего) и задняя (ветви правого) поверхности желудка, отдают ветви в желудок, печень, солнечное сплетение, почку и другие органы. Однако в составе парасимпатических нервов есть и симпатичные ветви из солнечного сплетения.

Симпатическая иннервация осуществляется из солнечного сплетения, спинальних нервов. Волокна из блуждающих нервов, солнечного сплетения образуют наджелудочные сплетения верхнее и нижнее. Отсюда нервные волокна пронизывают стенку желудка. Но в желудок попадают нервные волокна из сплетений других органов, подобно тому как из желудка – в другие органы. Отсюда и иррадиация болей. В стенке желудка есть внутриорганные нервные сплетения: подслизистое (мейснеровское), мышечное (ауэрбаховское) и подсерозное.

Основные функции желудка

а) секреторная

б) всасывающая

в) ферментативная (расщепление белков в кислой среде)

г) моторно-эвакуаторная (механическая обработка еды)

д) резервуарная

е) инкреторная (выработка гастрина).

В желудке происходит химическая обработка еды и порционная эвакуация ее в кишечник. Кроме того, в нем производится внутренний фактор – гастромукопротеин, что играет важную роль в кроветворении.

Еда обрабатывается соляной кислотой и пепсином, который образуется из пепсиногена под действием соляной кислоты. В процессе образования соляной кислоты принимают участие обкладочные клетки. Пепсиноген образуется в главных клетках желудочных желез.

Классическими трудами І. П. Павлова и его школы (1902) установлено, что желудочная секреция осуществляется в три фазы: сложно-рефлекторную, нервно-химическую и кишечную. В первой или в сложно-рефлекторной фазе желудочная секреция стимулируется условными (вид, запах) и безусловными (жевание, продвижение пищеварительного комка) раздражителями. Стимулирующий влияние на желудок передается через блуждающие нервы, которые действуют непосредственно на главные и обкладочные клетки. В результате выделяется сок с большим содержанием пепсина и меньшим количеством кислоты.

После попадания еды в желудок наблюдается вторая или нервно-химическая фаза желудочной секреции, в действии которой основное место занимает гормон гастрин. Считают, что местом образования гастрина являются эндокринные клетки слизистой. В физиологичных дозах гастрин имеет сильное стимулирующее действие на выработку внутреннего фактора, секрецию соляной кислоты, на выработку пепсина. Выделение гастрину слизистой оболочкой антрального отдела происходит под воздействием механического раздражения и химических факторов. Но основную роль играют блуждающие нервы. Следовательно, влиянием на блуждающие нервы можно регулировать выработку и выделение гастрину, а отсюда уменьшать или усиливать секрецию соляной кислоты.

Третья фаза – кишечная фаза желудочной секреции. Регуляция ее происходит под воздействием веществ, которые производятся в кишечнике. Одни считают, что это энтерогастрин, другие – гистамин. Но эта фаза тяжело регулируется.

Зная хирургическую анатомию желудка, мы можем остановиться на основных оперативных вмешательствах, которые выполняются на этом органе.

В первую очередь это гастротомия – операция, которая сопровождается рассеканием стенки желудочной полости для удаления иннородных тел; гастростомии, гастроэнтероанастомози (гастроэнтеростомии), резекция желудка, гастрэктомия.

Все операции на желудке можно разделить на две группы: паллиативные и радикальные. К паллиативным относят: гастростомии и гастроэнтеростомии. Паллиативными операциями называют такие, которые имеют направление на возобновление проходности желудочного содержания в кишечник при невозможности удаления основной причины по состоянию больного или неоперабельности опухоли.

Гастростомия – соединение полости желудка с внешней средой через переднюю брюшную стенку. Они разделяются на две группы: постоянные и временные. Временные свищи закрываются самостоятельно, постоянные – лишь хирургическим путем.

Показание: врожденные и приобретеные сужения пищевода, ожоги пищевода. Положения больного на спине, эндотрахеальный наркоз.

Техника временной стомы по Витцелю:

Рис. 2.7. Этапы гастростомии по Витцелю.

1) брюшную стенку разрезают по белой линии живота длиной 10 см;

2) на переднюю стенку желудка в направлении от привратника к дну накладывают резиновую трубку (концом в сторону кардии) на среднем расстоянии между малой и большой кривизной вдоль большой оси желудка;

3) трубку углубляют 6-7 узловыми серозно-мышечными швами, а против конца, предназначенного для введения в полость желудка, накладывают кисетний шов;

4) в пределах последнего желудок разрезают – возле 0,5-0,7 см и конец трубки углубляют в его полость на глубину 4-5 см. Кисетний шов над трубкой затягивают и завязывают;

5)другий конец трубки выводят наружу через дополнительное рассечение (левосторонний трансректальный);

6) перед тем как зашивать рану живота обязательно переднюю стенку желудка фиксируют к париетальной брюшине передней брюшной стенки (gastropecsia).

Разновидностями временных трубчатых свищей является фистула по Штамм-кадеру и др.

Постоянный губовидный свищ по Топроверу

Этот способ гастростомии используется чаще при неоперабельной опухоли кардии и нижней трети пищевода, когда нужно долговременное функционирование желудочного свища (рис. 2.8.).

Рис. 2.8. Постоянный губовидный свищ по Топроверу.

Положение, обезболивание как и при предыдущей операции.

1) разрез левосторонний трансректальный (7-8 см);

2) переднюю стенку желудка поднимают за швы-держалки, формируя конус;

3) на образованный конус накладывают три кисетных швы на расстоянии друг от друга 1,5-2 см;

4) следующий этап – рассекание верхушки конуса, в разрез вводят резиновую трубку, затягивают кисетные швы. Таким образом формируют своеобразные жомы в виде валиков из стенки желудка;

5) гастропексия. Цилиндр из стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, на уровне второго кисетного шва – к прямой мышце живота и ее влагалища, третьим рядом узловых швов слизевая оболочка с восторгом серозного слоя стенки желудка подшивают к коже. Образуется губа: слизевая переходит в кожу. Такой свищ сам никогда не зарастает, ее можно закрыть только хирургическим путем. Потому он и называется постоянным.

Резиновую трубку вынимают и в дальнейшем вводят в гастростомичное отверстие лишь при питании больного.

Гастроэнтеростомия – создание соустья между желудком и разными отделами тонкой кишки.

Показание:

1) неоперабельный рак пилорического отдела желудка;

2) пилоростеноз в результате рубцевания язвы;

3) язвенная болезнь желудка (как дренирующая операция).

В зависимости от характера повреждения желудка создают передний и задний гастроэнтероанастомозы. В зависимости от пути проведения петли тонкой кишки по отношению к поперечно-ободочной различают переднее-боковой или заднее-боковой анастомоз (gastroenteroatomia antecolica et retrocolica).

В зависимости от того, где, из какой стороны желудка накладывают анастомоз различают передний и задний анастомозы: gastroenterostomia antecolica anterior, gastroenterostomia retrocolica posterior.

Чаще всего используют gastroenterostomia retrocolica posterior или antecolica anterior.

Технология позадиободочной гастроэнтеростомии:

1) после верхней срединной лапаратомии находят начальный отдел тонкой кишки по Трейцевий связке; большой сальник и поперечно-ободочную кишку выводят в рану (рис. 2.9.);

2) брыжейку поперечно-ободочной кишки в бессосудистой зоне левее от средней ободочной артерии рассекают (до 10 см);

3) пальцами левой руки надавливают на стенку желудка, который ведет к выпячиванию задней стенки в разрезе брыжейки;

4) к последней двумя швами-древками фиксируют петлю конкой кишки на расстоянии 10 см от связки Трейца (короткая петля) параллельно или поперечный оси желудка (изоперестальтически);

Рис. 2.9. Технология позадиободочной гастроэнтеростомии:

5) создание гастроэнтероанастомоза путем наложения 4 рядов швов: серозно-мышечного, рассекание стенок желудка (задней) и кишки (до 8 см). Заднюю губу соединяют непереривным швом (кетгутом), передние - скорняжным швом Шмидена; краевой шов на передней стенке перитонизируют серозно-мышечным швом;

6) Стенку желудка вокруг соустья фиксируют узловыми кетгутовыми швами к краям отверстия в брыжейке.

Технология впередиободочной гастроэнтеростомии:

Для наложения переднего гастроэнтероанастомоза используют длинную петлю полой кишки (40-60 см от связки Трейца), которую проводят впереди сальника и поперечно-ободочной кишки. Анастомоз формируют по типу “бок в бок”. Но этот тип операции имеет изъян – большой размер петли дает возможность развитию порочного круга. Поэтому операция заканчивается наложением дополнительного межкишечного анастомоза по Брауну на расстоянии 15-20 см от гастроэнтеростомии (рис. 2.10.).

Рис. 2.10. Технология впередиободочной гастроэнтеростомии:

Одним из самых распространенных заболеваний есть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди разных методов лечения язвенной болезни есть резекция желудка. Резекция желудка, как самостоятельная операция прошла большой, сложный, тернистый путь развития.

В 1879 г. Жан Пеан сделал первую резекцию пилорического отдела желудка, в 1880 г. Ридигер во Львовском университете осуществил резекцию желудка с удовлетворительным результатом. В 1881 г. Теодор Бильрот отлично выполнил третью резекцию и ряд следующих, и с этим именем операция вошла в историю хирургии. Возможно, более правильно считать операцию резекции желудка методом Пеана-Ридигера-Бильрота. Но Бильрот и его ученик Вельфер закрепили резекцию желудка в хирургической практике, поэтому они имеют большое право на приоритет. Последующее усовершенствование операции резекции желудка почти ничего не оставило от оригинальной методики Бильрота, хотя два типа анастомозов по Бильроту справедливо остаются в хирургии. Как известно, Бильрот предложил после резекции желудка создавать прямой анастомоз между культей двенадцатиперстной кишки и культей желудка, который имеет название методики БиЛЬРОТ-І. В тех случаях, когда радикальная операция не позволяет осуществить непосредственный дуоденогастроанастомоз, Бильрот рекомендовал культю двенадцатиперстной кишки зашивать наглухо и формировать гастроэнтероанастомоз путем подведения свободной петли конкой кишки длиной 15-20 см, начиная от fl.duodenojejunalis к желудку. Так появился второй метод (БиЛЬРОТ-ІІ) операции.

Для выполнения оперативного вмешательства осуществляют верхнюю срединную лапаротомию. Доступ начинают от мечевидного отростка слева вдоль белой линии живота к пупку. Последний обходят слева.

Какие задания решает хирург при резекции желудка:

1) удаление гормональной зоны, которая может стимулировать усиление второй фазы секреции, то есть необходимо забрать пилороантральный отдел;

2) уменьшить кислотопродуцирующую поверхность и тем самым добиться уменьшения кислотности желудочного сока в послеоперационный период. А для этого необходимо забрать кроме антрального отдела и часть тела желудка;

3) забрать место самой частой локализации язв, то есть малую кривизну. Для решения этих заданий хирургу необходимо забрать не меньше 2/3 желудка. Как рассчитать эту величину и какая техника самой операции? Мы рассмотрим самый распространенный метод БиЛЬРОТ - ІІ в модификации Гофмейстер-Финстерера. Для определения резекции 2/3 желудка используют следующие ориентиры: дело – пилорический жом или препилорическая вена Мейо; слева по большой кривизне – нижний полюс селезенки, которая будет отвечать окончанию правой желудочно-сальниковой артерии; по малой кривизне от пилоруса к точке на 4 см ниже пищеводу.

Всю операцию можно разделить на этапы:

а) мобилизация желудка;

б) удаление определенной части органа;

в) возобновление непрерывности пищеварительного канала.

1. Мобилизация желудка – это полное высвобождение части желудка, который будет удаляться от связок. Мобилизацию начинают по большой кривизне с пересечением между двумя зажимами желудочно-ободочной связки. При этом правой границей будет v.praepylorica Mejo, а левой – начало левой желудочно-сальниковой артерии. Ветви обеих желудочно-сальниковых артерий вместе с окружающими тканями прошивають и перевязывают.

2. Дальше проводят мобилизацию желудка на малой кривизне. Она начинается из перевязки правой или левой желудочной артерии. Здесь следует помнить, что начальный отдел левой желудочной артерии проходит в желудочно-поджелудочной связке и делать манипуляции здесь нужно особенно аккуратно. Мобилизацию осуществляют от правой границе по малой кривизне, не доходя 4 см места перехода пищевода в желудок, поскольку именно здесь от левой желудочной артерии отходят ветви к пищеводу и их необходимо сохранить.

3. Находят начальный отдел конкой кишки и через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки выводят петлю в верхний этаж для создания будущего гастроєнтероанастомоза.

4. Резекция желудка по правой границе мобилизации (v.praepylorica Mejo), то есть отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки.

5. Формирование культи двенадцатиперстной кишки (способ улитки, шов Мойнингера; чаще культю прошивають непрерывным кетгутовим швом, завязывають и окунают культю в кисет).

6. Резекция желудка по левой границе.

7. Формирование гастроэнтероанастомоза (на короткой петле). Стоит помнить, что 2/3 от малой кривизны – культю желудка зашивают, а на оставленный от большой кривизны 1/3 культи создают анастомоз с конкой кишкой.

8. После проверки проходности соустья, культю желудка фиксируют к краям разреза поперечно-ободочной кишки. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

При наложении анастомоза по Бильрот-1 соустья создают между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка (рис.2.11., 2.12.).

Рис. 2.11. Выполнение гастро-дуоденоанастамоза по Бильроту ІІ (а – швы на заднюю губу, б – швы на переднюю губу).

Рис. 2.11. Выполнение гастро-дуоденоанастамоза за Бильрот ІІ (погружные серозо-мышечные швы).

При этом возобновляется физиологичный путь прохождения пищеварительных масс. При методике БиЛЬРОТ-ІІ нарушается частично процесс пищеварения, потому что дуоденальное содержание действует на мае массы с опозданием после прохождения через отводную петлю конкой кишки. Исключение двенадцатиперстной кишки из пищеварительного тракта часто может быть причиной пептических язв, а также демпинг-синдрома, который встречается в 30% после резекции по Гофмейстеру-Финстереру. Основным фактором, который приводит к развитию таких состояний после резекции желудка, является быстрая эвакуация пищеварительных масс в результате незначительной емкости резервуара желудка, на котором сделана резекция и кратковременное действие ферментов дуоденальной секреции. Некоторые хирурги дополняют резекцию желудка рассеканиям связки Трейца, поскольку при патологии органов желудочно-кишечного тракта наблюдают фиброзные изменения и рубцовое сморщивание связки Трейца. Перипроцес в зоне дуодено-еюнального канала (перидуодениты, мезентериты), подтягивая переднюю стенку кишки, усиливают ее ротацию, которая создает трудности для эвакуации. Техника рассекания связки включает четыре этапа. Первым этапом отыскивают и отводят вправо начальную петлю конкой кишки. Начиная снизу от границы перехода нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в восходящую, надсекают полукругом париетальную брюшину, кишку мобилизируют от брюшины. После отведения доверху корня брыжейки поперечно-ободочной кишки между двумя зажимами пересекают правую нижнюю связку Трейца. Концы ножки прошивають и перевязывают шелковыми лигатурами. Третьим этапом пересекают левую ножку. После этого дуоденоеюнальный угол низводиться на 4-5 см. Четвертым этапом зашивают брюшину над обнаженным полем забрюшинного пространства.

Ваготомия

Рядом с резекцией желудка теперь в лечении язвенной болезни все чаще используют операции на блуждающих нервах вместе с экономной резекцией желудка или дренуючими операциями. Поиск новых операций для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки объясняется желанием хирургов сохранить весь или почти весь желудочный резервуар, снизить избыточную секрецию соляной кислоты и сохранить лишь незначительную часть ее для пищеварения.

Идея операций на вегетативной нервной системе при заболеваниях желудка не новая. Еще в 1900 г. Джабулей делал денервацию желудка, удаляя солнечное слетение. Двустороннюю ваготомию при язвенной болезни впервые применил Л. Лекснер в 1911 г., Вирхер в 1931 г. сообщил о 150 ваготомиях, которые предупредили возникновение пептических язв после гастроэнтероанастомоза.

Но самое широкое распространение ваготомия как метод лечения язвенной болезни получила с 1943 года, когда Драгстедт опубликовал свое первое сообщение об успешном применении этой операции. Работы этого хирурга-физиолога составили теоретическую основу применения ваготомии при лечении язвенной болезни.

Но первая попытка применения стволовой ваготомии испытала неудачи (рис. 2.13). Ведь после стволовой ваготомии имеет место атония желудка с нарушением эвакуации содержания. Причиной этих нарушений был спазм привратника, который всегда наблюдается после стволовой ваготомии. При этом нарушалась денервация кишечника, печени и других органов желудочно-кишечного тракта. Потому Драгстед (1946) предложил совмещать ваготомию с дренуючою операцией – гастроэнтеростомией.

Рис. 2.13. Стволовая ваготомия (1 и 2 левый и правый вагусы).

Однако, если дренирующие операции устраняли пилороспазм, то они не могли устранить последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов. В результате была предложена операция – селективная ваготомия с сохранением печеночных ветвей переднего и брюшной ветви заднего блуждающего нервов. Эта операция впервые была предложена французським хирургом Летарже (Latarget,1921) (рис. 2.14.).

Рис. 2.14. Селективная ваготомия (1, 2 левый и правый вагусы, 3,4 печеночные ветви).

Теперь техника этой операции усовершенствована и суть ее сводится к проведению денервации только тела и дна желудка, что продуцируют соляную кислоту и сохранение вагусной иннервации антрального отдела. Эта операция получила название селективной ваготомии обкладочних клеток или селективной проксимальной ваготомии (рис. 2.15.).

Рис. 2.15. Селективная проксимальная ваготомия (1, 2 левый и правый вагусы, 3,4 печеночные ветви, 5,6 ветви Летарже).

Большой вклад в развитие этой операции сделали наши отечественные хирурги, особенно О. О. Шалімов (Киев).

Суть операции за Шалимовим такая. На расстоянии 6-7 см от привратника на малой кривизне (граница антрального отдела) пересекают веточки, которые отходят от главного нерва малой кривизны (нерв Летарже) к телу и дну желудка, храня при этом антральные и печеночные ветви. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва выполняется после мобилизации желудка по большой кривизне и отведения его вверх. При этом хранят антральные и брюшные ветви.

Селективная проксимальна ваготомия используется вместе с дренуючими операциями (гастродуоденостомия по Джабулею) или пилоропластикою по Финею. Но при гастродуоденостомии и пилоропластике необходимо проводить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Суть такой мобилизации – это рассекание переднего листка lig.hepatoduonale. Как видите, и ваготомия относится к очень сложным операциям. Она также имеет изъяны. Как свидетельствуют отдаленные результаты и после ваготомии возможны рецидивы язв, увеличения количества опухолей. Потому в последнее время ваготомию выполняют с хорошим эффектом при язве двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия имеет свои преимущества:

1) сохранение желудка

2) невысокая потеря работоспособности (до 70 дней).

Дренирующие операции, как уже было сказано выше, является неотемленой операцией при ваготомиях. Их разделяют на четыре группы: пилоропластику, дуоденопластику, гастродуоденостомию и гастроэнтеростомию.

Существуют много видов пилоропластики. Наибольшего распространения получили способы Гейнеке-Микулича и Финнея. Метод Гейнеке-Микулича, заключается в продольном рассекании передней стенки привратника, с переходом на желудок и двенадцатиперстную кишку по 2,5 см. Дефект стенки, который образовался, зашивают в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею сводится к подковообразному рассеканию привратника с закрытием дефектов по типа формирования обычного соустья.

Аналогично выполняется и дуоденопластика при наличии язв за луковицей. Гастродуоденостомия предусматривает создание анастомоза между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Существует две основных методики: резектабельна за Бруном и нерезектабельна за Джабулеем.

Первая предусматривает провести пересечение двенадцатиперстной кишки, зашивания ее и создания термино-латерального соустья между желудком и культей двенадцатиперстной кишки.

Джабулей предложил не пересекать кишку, а создавать с ее начальным отделом анастомоз в поперечном направлении. Такой вид гастродуоденостомии более физиологичен. Следовательно желудок является объектом, на котором достаточно часто приходится оперировать. Все операции сложны, их продолжают развивать и совершенствовать.

3. Анатомо-физиологические обоснования операций на толстой кишке

Нижний этаж брюшной полости занимает пространство от корня брыжейки поперечно-ободочной кишки к границе входа в малый таз. В нем интраперитониально расположены: пустая, подвздошная, поперечно-ободочная, сигмовидная кишки и червеобразный отросток. Конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишки, восходящая и нисходящая кишки расположены мезоперитониально. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы расположены экстраперитониально.

Следует заметить, что изучение топографии органов нижнего этажа брюшной полости вызывает большой интерес. Во-первых здесь расположены петли разных отделов кишечника. Детальное изучение их топографии, проекции на брюшную стенку дает возможность врачу правильно сориентироваться в топической диагностике, воспроизвести протекание патологического процесса и предусматривать возможные осложнения.

Во-вторых, большой загрязненностью содержания органов. Выход содержания из кишечника всегда опасен развитием перитонита, который в значительной степени осложняет характер основного заболевания, оперативного вмешательства и протекания послеоперационного периода.

Наконец, много оперативных вмешательств на органах нижнего этажа брюшной полости выполняются при безотлагательных состояниях, когда времени на размышления, консультации со вторыми специалистами нет. Все это вместе требует от хирурга детального знания их хирургической анатомии и репаративных процессов в них, а также знание физиологических процессов с учетом их функционирования в послеоперационном периоде.

Толстая кишка (intestinum crassum) создает конечный отдел пищеварительной трубки.

Весь отрезок толстой кишки, расположенный между слепой кишкой и прямой, помечают в результате его характерной конфигурации одним общим названием – ободочная кишка.

В толстой кишке выделяют следующие отделы: слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка. Места перехода восходящей в поперечно-ободочную и поперечно-ободочной в нисходящую рассматривают отдельно, как правый изгиб ободочной кишки или печеночная кривизна и левый изгиб ободочной кишки или селезеночная кривизна.

Исходя из рассуждений, связанных с оперативными вмешательствами, а также в результате ряда особенностей кровоснабжения и иннервации толстую кишку разделяют на правая и левая половины или правый и левый фланги. Правая половина занимает промежуток от илеоцекального соединения к середине поперечной ободочной кишки, левая половина – от середины последней к месту перехода сигмовидной кишки в прямую. Доказано, что эти отделы исполняют разную физиологичную роль в организме. Для правой половины толстой кишки является свойственной адсорбция воды и згущения кала. Благодаря перистальтике и антиперистальтических движений содержание слепой и восходящей кишок старательно перемешивается. Не удивительно, что слепую кишку еще называют вторым желудком, где особенно старательной обработке поддается целлюлоза, а также завершается переваривание углеводов.

Левая половина толстой кишки выполняет больше транспортно-эвакуаторную функцию.

Эмбриология. Толстая кишка развивается из среднего и заднего отделов (средняя и задняя кишка) первичной эндодермальной кишки.

Сначала средняя кишка, так же как передняя и задняя, занимает вертикальное положение и расположенная вдоль позвоночника, храня связь с задней стенкой брюшной полости с помощью дорсальной брыжейки.

Постепенно с развитием зародыша средняя кишка растет в длину, отходя от дорсальной стенки тела и образует петлю, возвращенную выпуклостью вентральный (эту петлю еще называют желтковой или пупочной потому, что она связана с желтковым мешком).

На протяжении 4-5 недель зародышевой жизни рост средней кишки чрезвычайно интенсивен. Эмбрионная собственная полость (в целом) не может вместить продленной кишки с ее численными петлями, в результате чего часть средней кишки выталкивается через узкий пупочный канал в пуповину. Как результат, это приводит к образованию временной, физиологичной пупочной грыжи.

Вместе с тем происходит и вращение средней кишки. В период внутри-эмбрионного развития выделяют три стадии вращения:

Первая стадия вращения проходит в срок к 20-й неделе. Желтково-кишечный проток постепенно облитерируется. Когда наступает облитерация полости пуповины, то из последней как бы выталкивается часть средней кишки, которая ведет к вправлению физиологической грыжи. При этом кишка вращается на 90° против часовой стрелки.

Во время второй стадии вращения петли кишки ложатся горизонтально. В этот период в толстой кишке определяется сформированными поперечно-ободочный и нисходящий отделы, а также прямая кишка. Слепая кишка представлена только своим началом.

Во время третьей стадии (30-32 воскресенье внутриутробного развития) имеет место интенсивный рост кишки, которая ведет до формирования восходящего ее отдела и слепой кишки. В результате удлинения восходящей кишки слепая опускается в правую подвздошную ямку, то есть занимает свою нормальную позицию. Дорсальная брыжейка на флангах срастается с задней стенкой брюшной полости, которая ведет к уничтожению брыжейки слепой, восходящей, нисходящей отделов толстой кишки и образования fascia Tolda.

До 7-го месяца внутриутробной жизни заканчивается формирование всех отделов толстой кишки.

При нарушении развития толстой кишки могут наблюдаться разные аномалии: 1) атрезия; 2) стеноз; 3) удвоение или утроение толстой кишки; 4) макроколон – удлинения всей толстой кишки; 5) мегаколон – необычайно большое расширение толстой кишки, 6) болезнь Гиршпрунга.

При нарушении стадий вращений может быть: 1) образования вродженных пупочных грыж, которое требует оперативного лечения; 2) образование “двустволки”, когда тонкая кишка расположена на одной стороне, а толстая смещена в контрлатеральную; 3) в случае недостаточного роста восходящего отдела слепая кишка с червеобразным отростком расположена в правом подреберье.

Толстая кишка имеет ряд характерных особенностей, которые дают возможность отличить ее от тонкой:

1) за диаметром просвета;

2) по цвету: для толстой кишки характерный сероватый цвет, для тонкой – розовый. Отличие расцветки стенок толстой и тонкой кишки связано с неодинаковой плотностью и развитием внутриорганной сосудистой сетки (более развитая в тонкой);

3) наличием в толстой кишке tenia coli, что связано с неравномерным расположением продольной мускулатуры. Скопление ее в определенных местах ведет к созданию продольных полос. Выделяют а) tenia libera – свободную, б) tenia mesocolica – брижову, в) tenia omentalis – сальниковую. На уровне сигмовидной кишки количество полос уменьшается (остается две), а ниже они полностью исчезают.

На слепой кишке все три ленты конвергуют, сближаются одна с одною и возле основания червеобразного отростка сходятся, образовывая единственный мышечный слой.

4) за наличием гаустр – образование их связано с несоответствием между длиной кишки и длиной продольных лент, а также в результате неравномерного скопления и сокращения циркулярных мускульных пучков в ее стенке;

5) за наличием жировых подвесок – apendicis epiploice. На слепой кишке они отсутствуют, зато особенно их много на сигмовидной.

Стенка толстой кишки образована слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочками. Подслизистый слой отмежеван от слизистого слизисто-мышечной прослойкой. Она много сосудистой артерио-венозной сеткой, а также нервным сплетением Мейснера. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: циркулярного и продольного. Они выражены неравномерно. На внешней поверхности циркулярного слоя содержатся лимфатические узелки и нервное сплетение Ауэрбаха. Серозная оболочка образует выпячивания, которые заполнены жировой тканью, – apendicis epiploice.

Артерии ободочной кишки

Ободочная кишка получает артериальные ветви из двух сосудистых магистралей – верхней брыжевой и нижней брыжевой артерии. Верхняя брыжевая артерия отдает ветви: подвздошно-ободочную, восходящую, праву ободочную и среднюю ободочную. Нижняя брыжевая артерия кровоснабжает левую часть поперечно-ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую и сигмовидную кишки (рис. 3.1., 3.2.).

Рис. 3.1. Кровоснабжение правой половины толстой кишки.

Характерным для васкуляризации толстой кишки является то, что каждый из артериальных стволов, которые служат источником кровоснабжения, связаный анастомозами с соседними ободочными артериями и вместе с ними образуют паралельный сосуд вдоль брыжевого края кишки.

Рис. 3.2. Кровоснабжение левой половины толстой кишки.

Параллельный сосуд или краевая дуга, которая отвечает поперечно-ободочной кишке, – известная под названием арки Риолана. Она обеспечивает равновесие между территориями кровоснабжения верхней и нижней брижових артерий. Каждая из них способна обеспечить ирригацию поперечно-ободочной кишки после пересечения левой ободочной артерии.

От выпуклой, обратной к кишке поверхности параллельного сосуда отходят к стенке кишки “прямые сосуды”, которые непосредственно и осуществляют кровоснабжение толстой кишки.

Сохранение параллельного сосуда играет решающую роль для возобновления коллатерального кровообращения при исключении отдельных артериальных стволов, которые питают ободочную кишку, или при пластической трансплантации.

Формы разветвления сосудов толстой кишки, как и тонкой изменчивые.

Практическое значение отличий в строении артериальных магистралей сводится к тому, что в зависимости от формы разветвления сосудов создаются и разнообразные условия для компенсации при нарушениях кровообращения в том или другом области сосудистого русла. Тик, при магистральном типе строения сосудов мобилизация кишки для пластического замещения другого органа имеет хорошие результаты. При рассыпном типе – мобилизация значительно затруднена и результаты операции хуже.

Стоит напомнить о критических точках в кровоснабжении толстой кишки:

1) место отхождения от подвздошной-ободочной артерии ветвей к слепой и восходящей кишкам. Тромбоз или перевязка артерии в этом месте ведет к некрозу этих отделов. Для ликвидации таких последствий нужно делать правостороннюю гемиколэктомию;

2) критическая точка Риолана – анастомоз между средней и левой ободочной артериями. Сам анастомоз в функциональном отношении не всегда полноценный. При пластическом замещении пищевода трансплантатом из поперечно-ободочной кишки следует об этом помнить;

3) точка Зундека – место разветвления сигмовидной артерии на сигмовидную и верхнюю прямокишечную. При резекции сигмовидной кишки всегда является опасным нарушение кровоснабжения верхнего отдела прямой кишки. Создание анатомоза между прямой кишкой и нисходящей при нарушении кровоснабжения может привести к расхождению швов.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и вливаются в воротную вену (рис. 3.3.).

Рис. 3.3. Система воротной вены.

В области разветвления верхней прямокишковой вены веточки ее соединяются с веточками средних прямокишкових вен, создавая при этом портокавальные анастомозы. Потому при наличии злокачественной опухоли в прямой кишке метастазы свободно распространяются к воротам печени. И, напротив, при блоке портокавальной вены в печенке или ее воротах наблюдаются расширенные вены прямой кишки.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, которые сопровождают кровеносные сосуды, а также в забрюшинные, вдоль аорты (рис. 3.4.).

Рис. 3.4. Лимфатическая система кишечника.

Толстая кишка имеет хорошо развитую лимфатическую сетку, которая расположена в подсерозном слое. Лимфатические ганглии первого порядка – надободочные лежат на стенке кишки, второго порядка – околоободочные – вдоль краевой сосудистой дуги, из которых лимфа распространяется к промежуточным ганглиям, которые находят на месте ветвлений главных артерий толстой кишки. Главные и центральные лимфоузлы локализуются соответственно возле аорты и в месте отхождения верхней и нижней брыжевой артерии. Потому при колэктомии необходимо проводить широкую экстерпации, чтобы захватить соответствующие ганглии. Дренаж лимфы от селезеночного угла имеет свои особенности. Лимфоотток от левой половины толстой кишки и селезеночного угла имеет направление не только к узлам вдоль нижней брыжевой артерии, но и к венам к лимфоузлам, которые лежат за поджелудочной железой. Кроме того бывают случаи, когда лимфа не проходит через промежуточные узлы, а проходит их и вливается в главных или центральных. Иннервация толстой кишки осуществляется как симпатичной, так и парасимпатической автономными системами. Она включает ганглии, сплетения и волокна. Некоторые из них внешние, другие – внутренние, в толще кишечной стенки, на уровне подслизистого слоя – сплетения Мейснера, а между циркулярными и продольными мышцами – сплетение Ауэрбаха. Симпатическая иннервация обеспечивается из верхньо- и нижньобрижових, печеночных симпатичных сплетений, парасимпатическая – из блуждающих нервов и тазового парасимпатического отдела.

Из всех отделов толстой кишки наибольший интерес вызывает хирургическая анатомия илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные вмешательства на этом отделе толстой кишки занимают особенное место в работе молодого хирурга.

В состав илеоцекального угла входит конечный отдел конкой кишки, илеоцекальный клапан (Баугиневая заслонка) (рис.3.5.), червеобразный отросток и слепая кишка. Баугиневая заслонка не только предупреждает закидывание химуса из толстой кишки в тонкую, но она является центром ритмов антиперистальтики. Удаление илеоцекального угла очень опасное для организма, сопровождается профузными поносами. Считают, что резекция илеоцекального угла равнозначна удалению 5 м тонкой кишки.

Рис. 3.5. Баугиневая заслонка.

Слепая кишка в большинстве случаев (80%) находится в правой подвздошной ямке. Но в связи с большой подвижностью расположения ее может варьировать в достаточно широких границах. У людей с брахиоморфным телосложением, при широкой грудной клетке и узком тазе, чаще наблюдается высокое расположение слепой кишки. Высокое расположение имеет место и у детей.

У субъектов с долихоморфным телосложением слепая кишка расположена низко. Аналогично у людей преклонных лет, в результате послабления тонуса брюшной стенки слепая кишка вместе с червеобразным отростком опускается в нижние отделы.

Червеобразный отросток своей основой проектируется в точке Мак-Бурнея (точка между внешней и внутренней третями на линии, которая соединяет верхнюю подвздошную ость с пупком), или в точке Ланца (на грани внешней и средней трети биспинальной линии). Как установлено Лавровой, на точку Мак-Бурнея основание червеобразного отростка проецируется лишь в 7,62%, а в точку Ланца – в 20%. А потому эти точки имеют очень относительное диагностическое значение.

Взаимоотношение слепой кишки с соседними органами зависит от степени ее наполнения, ее расположения. Спереди слепая кишка при слабом наполненные покрытая петлями тонкой кишки. При переполненном состоянии она прилегает к передней брюшной стенке. Внутренний край ее граничит с правым мочеточником, а задняя стенка с подвздошно-поперечной мышцей. При низком расположении кишка может касаться мочевого пузыря, придатков матки. Подобная близость слепой кишки с перечисленными органами может стать причиной втягивания их в воспалительный процесс при аппендиците, а также повреждение их в момент удаления отростка.

Синтопия слепой кишки с возрастом терпит значительных изменений. В новорожденных, например, слепая кишка сталкивается с печенью, печеночным изгибом ободочной кишки. Лишь после 12-14 годов слепая кишка опускается к своему привычному расположению. Во время беременности (4-5 месяц) она смещается к краю печени. После родов кишка занимает свое привычное место.

Червеобразный отросток: спереди покрытый петлями тонкой кишки и только в 4% случаев, прилегает непосредственно к передней брюшной стенке. Для нахождения отростка при выведении в рану слепой кишки ориентиром служит передняя или свободная ленты слепой кишки. Его основание находится на месте восхождения трех продольных лент.

В синтопии червеобразного отростка важное прикладное значение имеет взаимоотношение отростка со слепой кишкой. В направлении движения стрелок циферблата часов он может иметь самое разнообразное положение.

1. Нисходящее, или каудальне – 40-50%. Отросток отходит от задне-внутришнего сегмента слепой кишки в направлении малого таза и отвечает 7, 6 и 5 часам на циферблате.

2. Латеральное расположение (25%) в направлении паховой связки, что отвечает цифрам 8,9, 10 на часах.

3. Медиальное (17-20%) – между петлями тонкой кишки и отвечает 2,3,4 часам.

4. Переднее или вентральное расположение – на передней стенке слепой кишки, в соответствии с отметками 8, 9, 10 часам.

5. Заднее, ретроцекальное (9-13%) – отросток лежит на задней поверхности слепой кишки а) внутрибрюшинно; б) внутристеночно; в) забрюшинно.

Только с точки зрения эмбриологии можно объяснить некоторые конкретные аспекты морфологии и топографического расположения отростка. Любая причина, которая является помехой перемещения слепой кишки и ее отростка во время развития дигестивного тракта, может обусловить локализацию их в любом переходном положении между печенкой и подвздошной ямкой. Может иметь место, когда слепая кишка будет спускаться от печени вниз, а аппендикс, останется закрепленным под печенкой к задней стенке брюшной полости. Отсюда создается его ретроцекальное и ретроперитониальное положение. А нормальное положение отростка может быть обусловлено и наличием длинной брыжейки толстой кишки, которая способствует легкому смещению слепой кишки и ее отростка.

Кровоснабжение отростка осуществляется а.apendicularis, что проходит в брыжейке отростка (ветвь подвздошно-ободочной артерии). При выполнении аппендэктомии вместе с брыжейкой ее нужно перевязывать.

Аппендицит – болезнь, известная давно. Еще в ХУ1 веке, когда рассечение умерших делалось очень редко, итальянський анатом Карпе, рассматривая кишечник, натолкнулся на странный отросток, который отходил от слепой кишки, похожий на синий червяк. Но на этот факт никто особенного внимания не обратил. И только в 1819 году немецкий хирург Гейстер вскрывая труп натолкнулся на аппендикс наполненный гноем. Это навело хирургов на мысль, что червеобразный отросток может быть виновником человеческих страданий, которые иногда заканчивались смертельно.

Но как бороться с воспалением отростка врачи не знали, хоть уже тогда были первые попытки лечить аппендицит. В 1848 году в Лондоне был такой случай. Врача пригласили к 30-летней даме с жалобами на боли в животе. Попытка вылечить ее самыми разнообразными средствами были напрасными. Под конец она потеряла сознание, на ее лице выступила зловещая “маска Гипократа”. Пальпируя живот, врач обнаружил в брюшной полости флюктуючу опухоль. Ничего было терять и он осмелился на отчаянный шаг. Дал женщине отвар с наркотическим веществом, проткнул живот ножом с правой стороны ниже пупка. брызнул гной. А спустя некоторое время произошло чудо: больная начала медленно поправляться, а дальше выздоровела.

Первая операция удаления червеобразного отростка была проведена в июне 1902 года. Событие происходило в Лондоне. Весь город был украшен по поводу коронации короля Эдуарда VII Он ехал в открытой карете в Букингемский дворец, на улицах стояла толпа. Король выглядел бледным, хилым. Заметили, что он держится за живот.

Вечером в канун торжественной церемонии в аббатстве происходила репетиция коронации: внешне сооружались трибуны для зрителей, в соборе старый настоятель завернутый в пеструю ткань сидел в резаном кресле - изображал короля. Перед ним низко кланялись епископы и вельможи. Гремел хор. Все шло по своим правилам. Вдруг вошел посланец короля и вручил настоятелю записку. Все замерли на полуслове. Настоятель объявил, что коронация отменяется через неожиданное событие.

На второй день в городе были расклеены объявления. В них говорилось о том, что Эдуард VII опасно заболел. У него обнаружено воспаление отростка слепой кишки. Состояние больного было очень серьезно и как последний шанс на спасение был созван консилиум медиков. Совет рекомендовал операцию. Операцию выполнил врач Тревз. Он сделал рассечение живота, удалил гнойный отросток и вычистил брюшную полость от гноя. После операции состояние больного было на грани смерти, но все же король поправился и выздоровел. Дело, конечно, не в короле. Ведь болезнь короля ничем не отличается от болезни каждого из его подданных. Дело в том, что после этого случая операция удаления отростка перестала пугать врачей. И скоро аппендицит был вычеркнут из списка неизлечимых болезней.

Показание к аппендэктомии является острым и хроническим воспалением червеобразного отростка, опухоли отростка и его брыжейки. Обезболивание – преимущественно местная инфильтрационная анестезия, но у детей, в сложных случаях острого апендицита применяют эендотрахеальный наркоз.

Доступ – чаще косой (переменный) разрез Волковича-Дьяконова, реже параректальный разрез (Леннандера). Косой доступ длиной 8-10 см проводят через точку Мак-Бурнея таким образом, что 1/3 разрезу расположенная выше остисто-пупочной линии, а 2/3 ниже от нее. Рассекают послойно кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную, собственную фасцию и апоневроз внешней косой мышцы живота. Временный и конечный гемостаз проводят во время операции.

Края раны растягивают в стороны, обнажают внутреннюю косую мышцу живота. Его вместе с поперечной мышцей разъединяют тупым путем вдоль волокон. При этом направление разъединение глубоких мышц будет перпендикулярным к кожному разрезу. Анатомическими пинцетами захватывают брюшину, поднимают над раной и, убедившись в том, что в складку не захвачено органов брюшной полости, ее вскрывают ножницами или скальпелем на всю длину операционной раны. Слепую кишку с червеобразным отростком выводят через разрез на переднюю брюшную стенку. Дополнительно вводят раствор новокаина в брыжейку отростка, а также под брюшину в участках задней ретроцекального и нижней подвздошно-слепокишечного карманов.

Дальше удаляют отросток в несколько этапов (рис.3.6.):

а) мобилизация отростка. Брыжейку червеобразного отростка пересекают между зажимами с последующим прошиванием, перевязыванием культи шелковой лигатурой;

б) наложение кисетного серозно-мышечного шва на слепую кишку, отступив на 0,5 см от основания отростка (шелковая нить);

в) отсечение отростка. Отросток возле основы пережимают кровоостанавливающим зажимом с целью раздавливания слизистой оболочки. Снимают зажим и на месте образованной бороздки перевязывают его кетгутовою лигатурой. Дистальнее 0,5 см от лигатуры накладывают зажим. Между последним и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают 5% спиртовым раствором йода;

Рис. 3.6. Этапы аппендэктомии.

г) погружение культи отростка в кисет. Иногда для более плотной герметизации дополнительно используют Z-образный шов. У детей через малые размеры слепой кишки и возможную деформацию Баугиневой заслонки, культю отростка в кисетний шов не окунают. Перевязывание аппендекулярной брыжейки является одним из основных моментов аппендэктомии. Она осуществляется всегда тонкой нитью, которая не рассасывается. Сползание или расслабление узла в послеоперационном периоде сопровождается кровотечением.

Вместе с тем бывают случаи, когда отросток замурован соединениями или расположен за слепой кишкой. Тогда используют ретроградное удаление его. То есть, сначала отросток перевязывают возле основания, культю окунают в кисетный шов на стенке кишки и только после того приступают к мобилизации отростка.

Во всех случаях операция заканчивается погружением слепой кишки в брюшную полость, а разрез послойно зашивают.

Резекция толстой кишки.

В зависимости от локализации патологического процесса различают несколько видов резекции: право – и левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной, сигмовидной кишки.

Общим правилом резекции является удаление ее в местах, где она покрыта брюшиной из всех сторон, а также удаление всех звеньев с нарушенным кровоснабжением. Непрерывность толстой кишки возобновляют соединением конец в конец (рис. 3.7.), двурядными узловыми швами (внутренний через все слои, внешний – серозно-мышечный).

Рис. 3.7. Этапы формирования анастамоза толстой кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия.

Показами является локализация злокачественных опухолей в правой половине толстой кишки (слепой, восходящей кишке, правом печеночном изгибе кишки).

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Доступ через переднюю брюшную стенку из правостороннего параректального разреза. После лапаротомии проводят ревизию органов брюшной полости и определяют объем операции.

Для мобилизации правой половины толстой кишки вскрывают брюшину в латеральном канале в промежутке от печеночного изгиба к слепой кишке (рис. 3.8.). Между лигатурами пересекают печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки. На 10-12 см выше илеоцекального угла вскрывают между лигатурами брыжейку подвздошной кишки. Поперечно-ободочную кишку скелетируют к линии отсечения. Среднюю ободочную артерию при этом хранят, перевязывают только ее ветви, которые идут к правой половине толстой кишки. Дальше рассекают брыжейку от корня к стенке толстой кишки и удаляют сальник от поперечно-ободочной кишки вдоль линии резекции. Выделенную часть толстой кишки резецируют. Непрерывность пищеварительного канала возобновляют путем илеотрансверзо-анастомоза по типу «конец в конец». Края брюшины на задней стенке живота зашивают непрерывным швом для ликвидации карманов и возможного защемления в них петель толстой кишки.

Рис. 3.8. Линия резекции при правосторонней гемиколэктомии.

Во время выполнения операции необходимо: 1) часть кишки с опухолью удалить одним блоком с прилегающими тканями и лимфоузлами; 2) анастомозы создают двурядным узловым швом. Операционную рану послойно зашивают, брюшную полость дренують. Аналогичным способом выполняют левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки (рис. 3.9.).

Рис. 3.9. Линия резекции при левосторонней гемиколэктомии.

Для отведения кишечного содержания при непроходимости создают каловую фистулу. Колостомия может быть сделана на любом подвижном отрезке кишки: цекостомия, трансверзостомия. Наиболее часто ее создают на сигмовидной кишке. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Доступ – косой, переменный в левой паховой области. С целью предупреждения инфицирования подкожной клетчатки париетальную брюшину после лапаротомии узловыми швами подшивают к коже. Выводят в рану часть сигмовидной кишки, серозно-серозными швами подшивают ее стенку на всем протяжении к париетальной брюшине. После создания соединений между двумя листками брюшины (через 3-4 дня) продольно вскрывают стенки кишки. Просвет кишки соединяют с внешней средой.

Создание протиестественного заднего прохода. Показаниями до операции являются опухоли, раны прямой кишки. Операцию осуществляют чаще на сигмовидной, реже на поперечно-ободочной кишке. При этом пользуются левосторонним косым доступом.

Во время этой операции можно выделить следующие этапы:

1) Доступ к кишке.

2) Выведение участка кишки и формирования “шпоры” (после выведения кишки приводную и обводнюю петли кишки соединяют узловыми кетгутовыми швами).

3) Подшивка париетальной брюшины к коже.

4) Фиксация “шпоры” к париетальной брюшине и коже (два ряды швов).

5) Рассечение стенки кишки (поперечно), образования двустволки (пересекают 2/3 стенки по периметру кишки).

6) Отверстия в кишке прикрывают повязкою. Сохранение задней стенки значительно облегчает реконструктивную операцию при закрытии фистулы.

Мы остановились только на некоторых, наиболее распространенных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости. Однако, в любом случае основой решения поставленных перед хирургами заданий являются глубокие знания анатомо-физиологических особенностей кишечника и правильно выполненных двух хирургических приемов: кишечного шва и создания анастомоза для возобновления непрерывности желудочно-кишечного тракта. video 1, video 2, video 3, video 4, video 5.

1. ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ. РЕВИЗИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ.

В хирургическую клинику машиной скорой помощи доставлен больной с жалобами на боли внизу живота, головокружение, общую слабость. Час тому назад, работая на строительстве, споткнулся и упал. При этом удар пришелся на переднюю брюшную стенку. При обследовании пострадавшего дежурным хирургом установлено: пульс частый нитевидный (100 уд/хв.), артериальное давление на плечевой артерии ниже от нормы (100/60 мм рт.ст.). Брюшная стенка напряженная, болезненная при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга резко позитивен. При наблюдении имело место последующее снижение количества эритроцитов, гемоглобина и цветного показателя крови.

Хирург выставил диагноз: 1) закрытая травма живота; 2) разрыв полого органа, разлитой перитонит; 3) кровотечение в брюшной полости. В таких случаях необходимо выполнить лапаротомию, произвести ревизию органов брюшной полости и сделать операцию на поврежденных органах, а именно: остановить кровотечение, ушить рану в полом органе, создать оптимальные условия для возобновления их функции. Однако, перед тем, как проводить оперативное вмешательство, хирурги должны вспомнить хирургическую анатомию брюшины.

Брюшина – это серозная оболочка, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает органы, размещенные в этой большой серозной полости человеческого тела. Часть брюшины, которая покрывает стенки брюшной полости называется париетальным листком, вторая часть, которая покрывает органы, – называется висцеральним листком. Площадь брюшины достигает 16000-20000 кв.см. Пространство между париетальной и висцеральной брюшиной называют полостью брюшины. У мужчин она закрыта, а у женщин через маточные трубы, матку и влагалище, брюшная полость соединяется с внешней средой. При переходе брюшины из органа на орган, или из задней стенки на паренхиматозный орган образуется дубликатура, которая носит название связки (венечная связка печени, печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и др.). В толщи последние часто проходят важные анатомические образования. К тому же связки играют роль фиксирующего аппарата.

Под брижою понимают дубликатуру, что образуется в результате перехода брюшины из задней стенки живота на полый орган (брыжейка тонкой кишки, поперечно-ободовой, сигмовидной кишок).

Для того, чтобы лучше понять строение брюшной полости, стоило бы рассмотреть ход брюшины на поперечных и сагитальных разрезах тела.

Поперечное рассечение живота на уровне ІУ поясничного позвонка. Париетальная брюшина, которая покрывает переднюю брюшную стенку, гладка и блестяща. Но ниже пупка она образует серединную (в толще которой проходит мочевой проток и остатки алантоиса плода) пупочную складку, которая соединяет пупок с мочевым пузырем, медиальную – в толще которой проходит частично облитерованная пупочная артерия и латеральную, которая покрывает низшие надбрюшные сосуды. Последняя складка натянута между пупком и внешней подвздошной артерией.

Из передней брюшной стенки, брюшина переходит на заднюю, а дальше, как висцеральний листок покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки. В области аорты и нижней полой вены париетальная брюшина переходит в брыжейку тонкой кишки.

Поперечный разрез живота на уровне ХП грудного позвонка. Париетальная брюшина, покрывая переднюю брюшную стенку, образует складку в виде серпа – серповидную связку печени, которая соединяет переднюю поверхность печени с диафрагмой и передней брюшной стенкой. Она расположена немного правее от срединной линии. На свободном крае связки два листка брюшины расходятся и окутывают пупочную вену, образовывая круглую связку печени. Последняя тянется от пупка к вырезке между квадратной и левой долями печени.

Если продолжать ход брюшины влево вдоль брюшной стенки. То она достигает латерального края левой почки. Здесь она продолжается в виде висцеральной брюшины. Дальше брюшина оставляет почку и переходит на ворота селезенки в виде селезеночно-почечной связки. Висцеральная брюшина покрывает селезенку, достигая ее ворот, переходит на большую кривизну желудка в виде переднего листка желудочно-селезеночной связки. Дальше висцеральная брюшина покрывает переднюю поверхность желудка и образует переднюю стенку малого сальника. Последний имеет свободный край и здесь брюшина окутывает общий желчный проток, печеночную артерию и воротная вена. В целом свободная часть малого сальника, а именно печеночно-двенадцатиперстная связка вместе со своим содержанием создает переднюю стенку сальникового отверстия.

Второй листок париетальной брюшины с задней стенки живота переходит в висцеральный, покрывает заднюю стенку желудка, создавая при этом переднюю стенку сальниковой сумки. На большой кривизне желудка брюшина покидает его и, как задний листок желудочно-селезеночной связки переходит на селезенку, а дальше на заднюю брюшную стенку, образовывая передний листок селезеночно-почечной связки. Дальше она покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы, аорту и нижнюю полую вену, и, в конечном, переходит на переднюю брюшную стенку.

Сагитальный разрез живота и таза (рис. 1.1.). Париетальная брюшина, которая покрывает переднюю брюшную стенку, идет вверх слева от серповидной связки и срастается с нижней поверхностью диафрагмы. Отсюда она спускается на верхнюю поверхность печени, как передний листок левой треугольной связки. Висцеральний листок охватывает переднюю и нижнюю поверхности печени вплоть до ее ворот. Отсюда брюшина перекидывается на малую кривизну желудка, как передний листок малого сальника. Покрыв переднюю поверхность желудка, брюшина срастается с большой кривизной и создает передний листок большого сальника. Достигнув нижнего края, брюшина дальше поднимается вверх, создавая при этом заднюю стенку большого сальника, а дальше продолжается в задний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Рис.1.1. Ход брюшины у мужчин (сагиттальный распил).

Следующий ее ход направлен к переднему краю поджелудочной железы, нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Отсюда брюшина переходит на заднюю брюшную стенку в виде переднего листка брыжейки тонкой кишки. Висцеральная брюшина покрывает петли тонкой кишки, образуя задний листок ее брыжейки. Вернувшись на заднюю брюшную стенку, брюшина спускается в таз, где она покрывает переднюю поверхность части прямой кишки.

Именно отсюда у женщин она переходит на заднюю поверхность верхней части влагалища и матку, образовывая важное прямокишечно-маточное углубление – пространство Дугласа (самая низшая точка брюшной полости) (рис. 1.2.). Дальше у женщин брюшина покрывает верхнюю поверхность матки и с ее передней поверхности переходит на мочевой пузырь, а оттуда на переднюю брюшную стенку. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря и семенных пузырьоков, образовывая при этом прямокишково-пузырное углубление.

Рис. 1.2. Ход брюшины у женщин (сагитальное рассечение).

Таким образом, все органы брюшной полости отличаются своим отношением к брюшине и по этому признаку их разделяют на три группы: интраперитониальные – покрытые брюшиной со всех сторон; мезоперитониальные– окутанные висцеральною брюшиной из трех сторон, и екстраперитониальные, те что имеют только одну поверхность, покрытую брюшиной или они лежат забрюшинно (рис. 1.3.).

Рис. 1.3. Ход брюшины по задней стенке живота

Интраперитонеально размещены следующие органы: желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка, поперечная ободова, сигмовидная кишка, селезенка. Для органов, размещенных интраперитониально, характерным является большая подвижность, которая дает возможность во время операции их вывести из брюшной полости и провести оперативное вмешательство.

Мезоперитонеально размещены восходящая часть двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощей кишечный изгиб, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, ампула прямой кишки, печень, желчный пузырь. Смещение мезоперитонеальных органов незначительно. Оперативные вмешательства на них требуют старательной изоляции их в брюшной полости стерильными салфетками. Екстраперитониально находится восходящая и горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и конечный отдел прямой кишки. К тому же сзади париетальной брюшины размещены органы и образования, которые не входят в состав пищеварительной системы. В частности, это почки с надпочечниками, мочеточники, брюшные отделы аорты и нижней полой вены, нервные сплетения.

Рис.1.4. Синтопия органов живота

Брюшную полость условно разделяют на два этажа: верхний и нижний, граница между которыми проходит через корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Оба этажа соединяются между собой только спереди, через предсальниковую щель. Органы брюшной полости, их связки, брыжейки, сальник ограничивают в брюшной полости углубления, синусы, сумки. В верхнем этаже размещены резервные пространства, которые именуются сумками: печеночная, сальниковая, переджелудочная.

Сумки: 1) Печеночная сумка (bursa hepatica) – представляет собой межбрюшинную щель между правой судьбой печени и диафрагмой. Она ограничена: сверху – диафрагмой, снизу – печенью, сзади – правой частью венечной связки печени, слева – серповидной связкою печени. Эту сумку еще называют в хирургии правым поддиафрагмальным пространством.

При положении человека на спине, правый задний отдел этой сумки между средней и задней подмышечными линиями (l.axillaris media и l.axillaris posterior) наиболее глубокий. Именно здесь может скапливаться патологическая жидкость.

2) Переджелудочная сумка (bursa praegastrica) – пространство брюшной полости, которое ограничено сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, спереди и сверху – печенью, диафрагмой, передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связками печени, слева – выраженных границ не имеет.

При положении на спине самый глубокий отдел переджелудочной щели размещен под левой долей печени.

3) Сальниковая сумка (bursa omentalis) – находится сзади от малого сальника, желудка и желудочно-ободочной связки. Это наиболее изолированная часть верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку – сальниковое отверстие (foramen epiploicum) размещено за печеночно-двенадцатиперстной связкою ниже от хвостатой доли печени. Сзади он ограничен печеночно-почечной связкою (lig.hepatorenale), снизу – почечно-двенадцатиперстной связкою (lig.duodenorenale).

Нижний этаж брюшной полости занимает пространство от брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon) до малого таза.

Брыжейка тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отделы: правый и левый боковые каналы, правую и левую пазухи (рис. 1.5.).

Рис. 1.5. Синусы и каналы живота.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) – размещенный между боковой стенкой живота и правым отсправам толстой кишки. Наверху канал переходит в задний отдел поддиафрагмального пространства. Внизу – он сливается с правой подвздошной ямкой. При горизонтальном положении человека наиболее глубокой является верхняя часть канала. При таком положении жидкость из бокового канала свободно будет затекать в правое поддиафрагмальное пространство. А потому после оперативных вмешательств больному целесообразно предоставить полусидячее положение.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) – ограниченный левой боковой стенкой брюшной полости и левым отсправам толстой кишки. Наверху диафрагмально-ободочной связкою (lig.phrenicocolicum) он отделен от верхнего этажа брюшной полости. Внизу – левый боковой канал переходит в левую подвздошную ямку. Жидкость из этого канала через подвздошную ямку свободно распространяется в малый таз.

Правый брижовой синус (sinus mesentericus dexter) – ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной кишки, с права – восходящей ободочной кишкою, слева и снизу – брижою тонкой кишки. Этот синус оказывается в значительной степени ограниченным от других отсправав брюшной полости. Жидкость из него может распространяться только в перед, переливаясь через петли тонкой кишки.

Левый брижовой синус (sinus mesentericus sinister) – за объемом больше правого. Ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочною и брижою сигмовидной кишки, с права – брижою тонкой кишки, снизу – он свободно соединяется с полостью малого таза.

Левый и правый брижові синусы отделены один от другого брижою тонкой кишки. Наверху синусы соединяются через узкую щель между начальной частью тощей кишки и брижою поперечно-ободочной кишки.

Кроме резервных пространств в брюшной полости выделяют углубления. Последние преимущественно локализуются в местах перехода брюшины со стенок брюшной полости на органы или с одного органа на другой.

Дуоденальное углубление (recessus duodenojejunalis) образуется в месте двенадцатиперстно-пустого изгиба.

Подвздошнослепокишковые углубления образуются в месте впадения подвздошной кишки в слепую. Верхний карман (recessus ileocaecalis superior) размещен между верхней стенкой конечной части подвздошной кишки и медиальной стенкой слепой. Нижний карман (recessus ileocaecalis inferior) находится между нижней стенкой конечного отдела подвздошной кишки и внутренним краем слепой – ниже места впадения подвздошной кишки в слепую. Позадислепокишковое углубление (recessus retrocaecalis) можно увидеть между задней стенкой брюшной полости и мобильной частью слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoileus) – лейковидное углубление, ограниченное по бокам брижою сигмовидной кишки и париетальной брюшиной. Отверстие этого углубления открывается вниз и оно размещено перед левым мочеточником.

Практическое значение описанных карманов сводится к тому, что иногда они начинают углубляться и в результате присасывающего действия карманов способствуют образованию внутрибрюшных грыж с защемлением петель кишки и их непроходимостью. Конечный диагноз выставляют только на операционном столе.

Кровоснабжение брюшины осуществляется из разных источников. В частности, париетальный листок питают междуреберные, диафрагмальные, поясничные артерии, а висцеральный – те же артерии, которые кровопостачают соответствующие органы (tr.coeliacus, а.mesentrerica superior, а.mesenterica inferior) (рис. 1.6.).

Иннервация: Париетальная брюшина, которая выстилает переднюю и латеральную брюшную стенки, иннервируется шестью нижними грудными и первым поясничным нервами, то есть теми же соматическими нервами, которые иннервируют соответствующие участки стенок живота (рис. 1.7.).

Рис. 1.6. Кровоснабжение органов живота.

Центральная часть диафрагмальной брюшины иннервируется диафрагмальным нервом, периферическая – междуреберными. Тазовая часть брюшины – запирательным нервом (n. obtaratorius).

Рис. 1.7. Инервация органов живота.

Висцеральный листок брюшины не имеет чувствительной иннервации. Она иннервируется теми же нервами, что и органы брюшной полости (симпатическими нервными сплетениями и блуждающим нервом).

Учитывая разнообразные источники иннервации – реакция обоих листков на разнообразные раздражители не одинаковая. Так париетальная брюшина больше реагирует на механические и термические раздражители (прокол, повышение давления), в то время как висцеральная брюшина реагирует больше на растягивание. Этим самым можно объяснить беспокойство маленьких детей при метеоризме, шок при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в случае, если хирург ввел недостаточное количество новокаина в брыжейку для блокировки нервных импульсов.

Вы уже были в операционных и заметили наверно, что при аппендэктомии больные беспокойны в тот момент, когда хирург ищет или выводит аппендикс в операционную рану и, напротив, они не реагируют при отсечении побега.

Поэтому при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, к общему обезболеванию следует относиться очень серьезно.

Брюшина, которая покрывает стенки живота, состоит из нескольких функционально и морфологически разных слоев: 1) мезотелий, 2) пограничная и базальная мембрана, 3) поверхностный волокнистый коллагеновый слой, 4) поверхностная диффузная эластичная сетка, 5) глубокая продольная эластичная сетка, 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.

Кроме того в брюшине есть сплетение ретикулярных волокон, вокруг кровеносных сосудов, жировых частиц и толстых коллагеновых пучков.

Кровеносные и лимфатические сосуды брюшины размещаются в ее глубоком решетчато-коллагеновом слое. Даже самые тонкие капилляры не проходят через глубокую продольную эластичную сетку (5-й слой брюшины). Таким образом, первые пять отсправав брюшины не содержат в обычных условиях ни кровеносных, ни лимфатических сосудов.

Строение и функциональные особенности брюшины, которая покрывает разные органы и разные участки брюшной стенки, неодинаковые. В брюшине печени лучше всего развиты переплетения пучков коллагеновых волокон. Они плохо растягиваются. В брюшине селезенки, объем которой часто и резко изменяется, преобладают эластичные волокна. В брюшине кишки толстые пучки эластичных и коллагеновых волокон соединяются в спирали, которые обвивают стенку органа в противоположных направлениях. Такая форма переплетения волокнистой основы брюшины на кишечной стенке обеспечивает ее исключительную эластичность.

В париетальной брюшине глубокий решетчастый коллагеново-эластический слой особенно толстый. Это делает крепче пристеночную брюшину.

Отличительной особенностью строения брюшины диафрагмы является наличие в ней истонченных участков, которые покрывают так называемые “насасывающие люки”. В этих местах пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы овальной формы. Над ними находятся лишь тоненькая перепонка из мезотелия, пограничной мембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. Клетки мезотелия очень малы и между ними образуются мельчайшие отверстия, которые могут значительно увеличиваться при некоторых состояниях брюшины. Через эти отверстия может проходить жидкость и мельчайшие частицы.

Во время дыхательных движений диафрагмы толстые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя попеременно расходятся и сжимаются. При этом просвет “люков” изменяется, что обеспечивает их насасывающую действие. Дыхательные движения способствуют перемещению жидкости по лимфатическим сосудам. В результате старческих изменений количество “люков” уменьшается, а соответственно изменяется и возможность всасывания жидкости из брюшной полости.

Сосудистая система разных участков брюшины также имеет некоторые важны особенности. В одних она характеризуется значительно развитыми и расположенными поверхностно сетками кровеносных сосудов, в других – более развитые лимфатические сетки. Отсюда и разнообразная функция в разных участках брюшины. Так различают трансудирующие, всасывающие и индеферентные к жидкости участки брюшины. В транссудирующих участках (тонкая кишка, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. Всасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой кишки) богатые на лимфатические сосуды. Остальные участки брюшины (желудка, боковых стенок) имеют такое соотношение сеток кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и всасывание жидкости уравновешены между собой.

Перитонеальная жидкость секретируется брюшиной и обеспечивает свободное скольжение органов между собой. В результате подвижной диафрагмы (присасывающее действие) и мускулатуры живота вместе с перистальтическими движениями желудочно-кишечного тракта, наблюдается движение перитонеальной жидкости. Экспериментально было показано, что гной, который был введен в нижнюю часть живота, при горизонтальном положении животных очень быстро достигает диафрагмы. Здесь происходит его интенсивное всасывание, которое способствует увеличению интоксикации. Поэтому в послеоперационном периоде целесообразно предоставить больному полулежачее положение. В результате гидростатического давления жидкость легко перемещается в нижний этаж брюшной полости, где всасывание ее замедлено. Исходя из разной интенсивности всасывания жидкости в брюшной полости верхний и нижний этажи можно объяснить резкое ухудшение состояния и развитие терминального состояния при перфоративной язве желудка (зловещая маска Гипократа через 3-4 часа). и замедлено протекание перитонита при параметрите.

Во-вторых, прикрепление брыжейки поперечно-ободочной и брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке обеспечивает настоящий брюшинный барьер, который может помешать движению инфицированной брюшинной жидкости из нижнего этажа в верхней, как и наоборот. К тому же сбор жидкости в одном из поддиафрагмальных пространств часто сопровождается инфицированием соседней плевральной полости. Нет ничего странного, если у пациента с поддиафрагмальным абсцессом можно найти локализованную эмпиему. Считается, что инфекция распространяется с брюшины на плевру через диафрагмальные лимфатические сосуды и узлы.

Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют пластичные свойства брюшины. После механического, физического или химического повреждения брюшины при воспалительном процессе инфекционного происхождения, на поверхности брюшины накапливается клейкий фиброзный экссудат. Это приводит к склеиванию листков брюшины, которые соприкасаются друг с другом, в участке ее поражения.

Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг дренажей, которые в ней находятся, тампонов и других посторонних тел. Эти свойства брюшины широко применяются в хирургии. Однако интенсивное и широкое образование спаек крайне нежелательно. В некоторых случаях наблюдается повышенная способность брюшины к образованию спаек (спайковая болезнь). Срастание органов между собой и стенками брюшной полости на большом промежутке резко нарушает деятельность полых органов, ведет к их непроходимости.

Анатомо-физиологические свойства брюшины ограницаяют требования к общей оперативной технике при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Высыхание брюшины приводит к повреждению ее мезотелиального слоя и гибели более или менее значительного количества мезотелиальных клеток. При оперативных вмешательствах необходимо предупреждать высыхание брюшины, смачивая ее физраствором или прикрывая евентерованные органы влажными салфетками. Повреждения брюшины возможны также при протирании ее сухими салфетками, антисептиками. Гибель мезотелія ведет к образованию массивных спаек.

Большой сальник часто называют хирурги как “брюшной полицейский” (рис.1.8.).

Нижний, левый, правый края сальника свободны и двигаются в брюшной полости в соответствии с перистальтическими движениями соседних кишок. В первые два года жизни он недоразвит, потому его сопротивляемость ослаблена. Но у взрослых защитная роль его возрастает. При остром аппендиците воспалительный экссудат часто раздражает сальник. В ответ он смещается к очагу воспаления, а дальше окутывает инфицированный орган. Как результат, это ведет к локализции инфицированного очага и спасает больного от диффузного перитонита. Стоит добавить, что жидкость и большой сальник содержит много антител, что также играет важную защитную роль. Избыточное накопление брюшинной жидкости называют асцитом. Для выявления его необходимо по меньшей мере 1500 мл жидкости, а у субъектов с крепким телосложением этот должен быть значительно больше.

Рис. 1.8. Большой сальник.

Зная топографию брюшины, ее кровоснабжения, иннервацию, а также функциональные свойства, мы можем подойти к анализу оперативного вмешательства у пострадавшего, технику его выполнения. Должны помнить о том, что больному необходимо провести ревизию органов брюшной полости. В тех случаях, когда диагноз неясен, выполняют среднюю срединную лапаротомию. То есть рассечение передней брюшной стенки выполняют по белой линии живота от точки, которая находится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, к точке на середине интервала между пупком и симфизом, при этом пупок обходят слева. Гемостаз из сосудов мягких тканей осуществляют наложением зажимов с последующей их перевязкой.

Рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с передочеревинною клетчаткой, поднимают ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы. Под контролем зрения и пальцев рассекают брюшину на всем промежутке длины раны кожи. Брюшину по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к стерильным салфеткам. Этим самым изолируют от загрязнения подкожную клетчатку инфицированным содержанием брюшной полости.

Следует обратить внимание на общие положения лапаротомий.

1. Строгая последовательность каждой операции, без нарушения правил асептики.

2. По возможности необходимо проводить оперативное вмешательство вне брюшной полости, вытянув орган из нее. Это достаточно затруднительно сделать с органами, которые размещены мезоперитонеально.

3. Брюшную полость необходимо старательно изолировать. Это делается из двух соображений: во-первых, защитить ее от содержания органов (желудок, кишка), на которых проводят оперативное вмешательство; во-вторых, предупредить загрязнение раны передней брюшной стенки от возможно инфицированного эксудата брюшной полости.

4. Патологический эксудат, кровь, желчь необходимо тщательно удалить из брюшной полости. Следует убедиться в надежном гемостазе.

5. Все места с поврежденной серозной оболочкой необходимо старательно перитонизировать.

6. Во время операции необходимо минимально травмировать органы (то есть вместо кишечных зажимов использовать лигатуры-держалки).

На полых органах пищеварительного тракта выполняют следующие операции: 1) рассечение органа для удаления посторонних тел, обзора - томія (tomia); наложение норицы – соединение полости органа с внешней средой – стомия (stomia); соединение между собой двух органов (соустье) – анастомоз (anastomosis). Кроме того, в зависимости от объема удаления органа проводят резекцию (resectio) – частичное удаление органа, а также полное его удаление – ектомия (ectomia).

После лапаротомии приступают к ревизии органов брюшной полости. Принцип ревизии заключается в обзоре всех органов, чтобы установить и подтвердить диагноз. Обследования проводят по принципу - от чистого к грязному. А потому ревизию начинают с верхнего этажа, так как при ранениях полых органов он всегда будет менее инфицированным по сравнению с нижним этажом брюшной полости.Сначала осматривают печеночную сумку, потом переджелудочную, а дальше, после рассечения желудочно-кишечной связки, заходят в сальниковую сумку.

Для выяснения состояния тонкой кишки и нахождения участка измененного в результате травмы или патологического процесса, проводят методическое обследование ее. При этом необходимо осторожно осмотреть все кишечные петли, оберегая их от загрязнения, высыхания и охлаждения. Ревизию кишечника следует выполнять в ограницаенной последовательности, от начала его к месту перехода в толстую кишку. Для выявления начала тонкой кишки пользуются приемом Губарева:

а) левой рукой хирург поднимает большой сальник вместе с попречно-ободовою кишкой;

б) правой рукой по брыже поперечно-ободочной кишки хирург находит в позвоночный столб слева (ориентир- ладонная поверхность пальцев касается аорты);

в) развернув руку на 90°, хирург скользит рукой по позвоночнику вниз на 5-6 см к первой петле, которая попала под пальцы;

г) зафиксировав петлю пальцами, хирург оттягивает остальные петли тонкой кишки и при наличии дуоденально-тощей связки (связка Трейца), убеждается в нахождении начала тонкой кишки. Дальше проводит обзор всех петель тонкой кишки и отсправав толстой кишки – от слепой к прямой.

Однако, если при рассечении брюшной полости на поверхности органов лежит содержание кишечника, то хирургу не целесообразно заходить в верхний этаж. Имеющиеся признаки свидетельствуют, что вся патология локализуется в нижнем этаже. В другом случае, если после рассечения брюшной полости ограницаяются кровяные сгустки, которые чаще происходят с верхнего этажа, то независимо от поражения петель кишки хирург должен в первую очередь ликвидировать – кровотечение. Остановка кровотечения, при любых условиях, является первым и главным заданием хирурга.

Часто при тупых травмах источником кровотечения могут быть паренхиматозные органы. Для остановки кровотечения из последних используют тампонаду места поражения органа сальником, разнообразные гемостатические вещества, а иногда шов Кузнецова-Пенского. Принцип этого шва основывается на прошивании печени или селезенки толстыми нитями. При завязывании швов происходит прорезание паренхимы и сдавливание стромы. Этим и достигается остановка кровотечения.

Если при ревизии брюшной полости было обнаружено ранение полого органа, то его необходимо зашить герметичным швом и возобновить проходимость. При ушивании ран полого органа пользуются двурядным кишечным швом.

Кишечный шов – это понятие собирательное и не может быть отнесено к зашиванию только стенки кишки. Оперируя на разнообразных отделах пищеварительного канала, хирург соединяет швом кишку с желудком, кишку с пищеводом и так далее. Возможно, что в таких случаях было бы более правильно говорить о “желудочно-кишечном шве”, “пищеводно-кишечном шве”, однако хирурги редко пользуются подобной терминологией.

История кишечных швов уходит в глубину веков. Знакомясь с литературой по этому вопросу, удивляешься разнообразию всех способов и предложений, к которым прибегали хирурги при разработке методики наложения шва. В Индии еще за несколько веков до н.э. были попытки соединить края разорванной кишки с помощью муравьиных челюстей. Для этого муравьев подносили к ране и, после того, как они втыкала челюсти и стягивала края туловище насекомого отрывали. Челюсти оставались в тканях и удерживали края раны от расхождения (кишечный шов).

Известно, что в Китае хирург Хиан Туо, который жил при династии Хан, проводил резекцию кишки с последующим наложением анастомоза. Однако использованая им методика зашивания раны остается тайной.

В начале ХІX века была распространена методика, которая достала название “шва четырех мастеров”. Суть ее сводилась к тому, что в просвет кишки вводился протез (трубка), над которым сшивали края раны.

В 1826 году А. Ламбер предложил свой способ наложения кишечного шва, который обеспечивал широкое соприкосновение серозных поверхностей. Н.И. Пирогов в книге “Основы общей военно-полевой хирургии” писал: ”Читая о разных кунстштюках, которые выдуманы для наложения кишечного шва, поневоле улыбнешься и подумаешь о том, как зря умные люди теряли время на никому не нужны изобретения. Принцип Ламбера – вот настоящий прогресс в искусстве медицины”.

Успешное развитие желудочно-кишечной хирургии началось после введения в хирургию асептики и антисептики, то есть со второй половины ХІX века (в 1867 г.). Так, вскоре был предложен шов Черни (в 1880 г.), Альберта (в 1881 г.). На сегодняшний день существует большое количество модификаций кишечных швов. Об этих успехах детально изложено в монографии И.О. Кирпатовского “Кишечный шов”.

Различают краевые (сквозные) и погружающие швы. Отдельно, каждый из них, как правило не используется. Краевые швы проходят через всю толщу органа. Они достаточно крепки, но не герметические. Герметичность может обеспечить серозно-мышечный или серозно-серозный шов. Зато сам по себе погружающий шов очень слабый. Вот почему использование двухрядного шва наиболее оптимально обеспечивает возобновление целостности и функции органа.

Какие же требования к кишечному шву. Он должен обеспечить: 1) прочность соединения, 2) гемостаз в кишечной ране, 3) герметичность зашитого места органа, 4) не нарушить функцию органа, или другими словами сохранить функцию.

Из всех слоев стенки наиболее крепкий подслизистый (от 60 до 90 % всей прочности шва). На остальные слои приходится около 30 % прочности. Поэтому в двурядном кишечном шве прочность ему обеспечивает первый ряд швов, то есть шов, который проходит через все слои. Но даже при идеальной технике его исполнения он остается не герметическим. Шовный материал способен к гнотовому всасыванию и распространению через него инфицированного содержания. Для предупреждения феномену “ гноту” накладывают второй ряд швов – серозно-мышечных или серозно-серозных, который и способствует герметичности. Выпадение фибрина по линии сопоставления серозных листков обеспечивает герметическое склеивание их уже в процессе операции.

Для того, чтобы понять процесс герметизации, должны обратиться с вами к характеристике хода воспаления. Еще при изучении курса патологической физиологии известно, что для воспаленного участка или органа характерным является – припухлость, болезненность, покраснение, повышение температуры, нарушения функции органа (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для хода заживлення любой раны кишки (разрыв, рассечение, прокол) характерным является воспаление (септическое, асептическое). Припухлость краев раны сопровождается выпотиванием жидкости в рану, богатой фибрином. Выпадение фибрина на серозной оболочке ведет к склеиванию раны (через 4 час. после зашивания) – первичного герметизму. В место накопления фибрина направляются фибробласты, которые под действием лейкоцитарных ферментов интенсивно продуцируют коллаген. Все это ведет к образованию соединений, а в дальнейшем к крепкому и прочному рубцу, который является основой соустья.

Вместе оба шва (сквозной и серозно-мышечный) обеспечивают прочность и герметизм. Но не всегда особенно в ранние сроки они могут обеспечить гемостаз. Для решения этой задачи краевой шов, как правило, накладывают не узловой, а непрерывный. Это ведет к сжатию сосудов в участке шва и гемостазу раны. Для создания гемостаза можно использовать и узловые швы. Но при таких условиях возникает необходимость перевязывания каждого сосуда отдельно, а это сопровождается увеличением длительности операции.

Первый ряд швов налагают из рассасывающего материала (кетгутом), второй – шелком. В тех случаях когда первый ряд выполнен узловыми швами, материалом для него служит только нерассасывающий материал (шелк, капрон). Каждый сосуд, который можно распознать по струе крови должен быть перевязан отдельно. Гемостаз, выполненный одним стежком таит в себе опасность неправильно проведенной иглы: или очень поверхностно, или так, что сосуд остается между двумя швами, что создает условия для повторного кровотечения.

Наконець, важным остается сохранить функцию органа. В данный момент мы говорим о тонкой кишке. Для сохранения проходимости кишки, предупреждения сужения ее просвета, рану зашивают перпендикулярно к ее оси. Для этого любую рану переводят в поперечную и только после этого ее зашивают. Вообще поперечная ентероррафия продольной раны обеспечивает достаточный калибр кишки. Но когда продольная рана достигает или превышает диаметр петли, то поперечный шов деформирует кишку. Сужению просвета кишки способствует применение непрерывного обвивного шва и особенно, дво- или трехрядного шва. Непрерывный обвивной шов суживает просвет. С одной стороны через образование складок на уровне кишечной стенки, а из второго – через ишемический отек и затягивание нитей. Однорядный шов любого тип не изменяет просвета кишки или, если оно и наступает, то незначительно. К тому же шов должен сопоставлять ткани, которые идентичны по своей структуре. Только таким образом можно рассчитывать на образование качественного рубца. Сближение краев разных тканей не может сопровождаться полноценным рубцеванием или, даже замедляет регенерацию, как это имеет место в случаях пролабировання между краями сшитой раны.

Стоит обратить внимание и на то, что шов должен сопоставлять края сегментов одинаковой длины. Если этого не придерживаться, то может наступить нарушение герметичности в результате образования карманов при завязывании нитей. Кроме того, шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не сросшиеся с соседними тканями. При сшивании натянутых тканей может наступить несостоятельность швов (преимущественно на 3-4 день после операции).

Чтобы соединить ткани путем послойного наложения швов на рану, используют разные виды прокалывающих игл. Они различаются за формой, величиной, поперечным сечением (круглые или трехгранные), наличие ушка. Иглы без ушкек, с твердо закрепленной одинарной нитью, предназначенные для уменьшения травмы ткани, называются атравматическими.

Для того, чтобы игла отвечала требованиям кишечной хирургии, она должна иметь хорошо заострен конец, что позволяет легкому проникновению ее через ткани, без их разрыва. В кишечной хирургии предоставляют преимущество иглам с круглым срезом, которая менее травматическая в сравнении с трехгранными.

Для наложения швов в кишечной хирургии широко применяются нити, которые рассасываются или не рассасываются. Но вообще шовный материал должен быть крепким, гладким, не наносить дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с живыми тканями, удобными для стерелизации. По строению нити могут быть монофиламентными, которые не имеют капиллярный эффект (гнота), плетеными или крученными. К нитям, которые рассасываются, относят кетгут. Преимуществом кетгута есть то, что он рассасывается в организме через одну-две недели. Шелковые нити (№ 00-16) не рассасываются, но имеют выраженный эффект гнота. Синтетический шовный материал изготовляют из полиамида (капрон, нейлон, дедерон), полистерола (дакрон, тефлон), полимеров гликолиевой кислоты (дексон). Синтетические нити нашли широкое использование, поскольку превосходят нити натурального происхождения за прочностью и вызывают меньшую воспалительную реакцию окружающих тканей.

Какая доля кишечного шва: Исследования И.Д.Кирпатовского (в 1964 г.) показали, что все раны после наложения двурядного кишечного шва заживляются вторичным натяжением и при этом наблюдается ограницаенная стадийность:

1. Сразу после наложения шва наблюдается набухание тканей, некроз краев раны, кровоизлияние – стадия краевого некроза (2-3 дня).

Порой краевой некроз захватывает не только слизистую, но и края подслизистого и мышечного слоев.

2. В результате отторжения некротических тканей по линии соустья возникает широкий язвенный дефект – стадия отторжения и краевого диастаза (4-5 дн.). Наиболее ответственный момент в жизни больного и хирурга.

3. В дальнейшем краевой дефект исполняется фибробластами и соединительной тканью. Образуется рубец. Этот период называют Ш стадией. Она колеблется от 5 до 9 дней.

4. Накинець на рубец со стороны неизменной слизистой надвигается проліферовані энтероциты, которые полностью закрывают дефект. Этот период называют стадией эпителизации. Она длится от 1 до 6 месяцев (в зависимости от величины дефекта).

При наложении двухрядного шва на органы пищеварения, преимущественно применяют внутренний сквозной и внешний асептический серозно-серозный швы (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Двухрядный шов (а – внешний шов серо-серозный, б – серозо-мышечный, в – подслизистый).

Сквозные швы: Обвивной непрерывный шов (шов Жолли) накладывают путем прокалывания всех слоев стенки полого органа, при этом нить проводят на одной стороне от серозной поверхности к слизистой оболочке, на противоположной стороне наоборот, от слизистой к серозной. Вворачивающий скорняжний шов (шов Шмидена), также является непрерывным швом, который проходит через все слои стенки органа. В отличие от предыдущего, укол иглой, как с одной, так и с второй сторон проводят со стороны слизистой оболочки с выколом на серозной поверхности. При затягивании такого шва края обеих стенок вворачиваются в просвет органа, соприкасаясь своими серозными оболочками. Сквозные швы, (обвивний и скорняжний) погружают дальше серозно-серозным или серозно-мышечным швом.

На сегодняшний день среди сквозных швов в желудочно-кишечной хирургии наиболее распространенным является непрерывный шов, поскольку при таком соединении можно достичь идеальной герметизации кишечной раны и остановки кровотечения из сосудов подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение краев раны в результате сдавливания кровеносных сосудов сквозной нитью вдоль всего периметра раны. Это можно отнести и к скорняжного шву по методике Шмидена при энтероанастомозах, зашивание задней и передней стенок гастроентероанастомоза при резекции желудка.

Модификация кишечных швов. Кисетний шов – это серозно-мышечный шов, который используют часто для перитонизации небольших ран, культи кишки, аппендикса. Шов накладывают циркулярно вокруг краевого (сквозного) шва или лигатуры. При затягивании шва культю или десеризованый участок полого органа погружаются в просвет шва.

Z-образный шов также является модификацией серозно-мышечного шва. Преимущественно его применяют как дополнительный к кисетного. Шов налагают таким образом, что сначала на одной стороне от будущей точки погружения делают на одной линии два стежка справа налево а дальше переходят на противоположную сторону и выполняют таких же два стежка справа налево, параллельно к первой линии.

Шов Альберта представляет собой внутренний, сквозной, краевой непрерывный шов, который накладывают на заднюю стенку органов. Нить проходит через все слои от слизистой к серозной оболочке на одной стороне и через серозную и все слои с выходом конца иглы через слизистую оболочку противоположной стороны. Дальше этот шов окунают стерильным серо-серозним швом (шов Ламбера) в просвет органа.

Шов Микулича – простой непрерывный шов с протягиванием нити изнутри. Стежки накладывают так: прокалывают слизистую, мышечную и серозную оболочку с одной стороны, а дальше серозную мышечную и слизистую оболочку с другой стороны - нитку затягивают со стороны просвета органа, при этом серозные поверхности стягивают до абсолютного сопоставления. Дальше такой шов окунают серо-серозними швами.

Шов Прибрама – непрерывный матрасный шов с затягиванием нити снаружи. Ход отдельных стежков таков: одну сторону прокалывают иглой от серозной оболочки к слизистой, дальше нитку протягивают от слизистой к серозной. С другой стороны опять же делают прокол со стороны серозной оболочки к слизистой, а дальше продевают нитку от слизистой к серозной. Сверху налагают погружающий серо-серозний шов.

Однорядный шов. Знания хирургов о высоких пластичных свойствах брюшины (серозной оболочки) кишки привело к обоснованию и пропаганде однорядного шва, который к тому же характеризуется малой травматичностью. Но гарантирует ли однорядный шов достаточную герметизацию, хорошую адаптацию крев раны? Большинство хирургов ставят это под сомнение: однорядный кишечный шов без прошивания подслизистой может осложниться кровотечением в полость кишки, поскольку основная масса кровеносных сосудов находится именно здесь. Шов с вовлечением всех слоев кишки опасен проникновением кишковой инфекции через нити шовного материала в брюшную полость. Однорядный шов чаще используют в качестве узловой. Нить начинают проводить со стороны просвета органа. Прокалывают через все слои к серозной оболочке на одной стороне, а дальше от серозной к слизистой на противоположной стороне. Шов завязывают узелками в середину, так что они выступают в просвет кишки.

Механический шов налагают с помощью специальных аппаратов, шовным материалом в которых являются танталовые скобы. Использование аппаратов сокращает время операции, обеспечивает лучшую асептику. Поскольку у нашего больного имело место кровотечение в результате поражения паренхиматозного органа и перитонит после разрыва стенки кишки, то ему необходимо было предоставить ограницаенный объем квалифицированной хирургической помощи, а именно: остановить кровотечение и зашить рану кишки.

Таким образом основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического очага повреждения, возобновления целости пищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны желудка или кишечника с целью предупреждения выхода их инфицированного содержания в брюшную полость. Второй и наиболее важной задачей хирурга при таких операциях есть создание наиболее физиологичных условий возобновления непрерывности пищеварительного тракта, сохраняя максимально моторно-секреторные функции оперируемых органов и равномерное прохождение переваренных масс. Основой решения таких заданий является знание анатомо-физиологических особенностей пищеварительного тракта и правильное выполнение двух технических оперативных приемов: кишечного шва и создания соответствующего анастомоза для возобновления непрерывности пищеварительного тракта.

2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ

В верхнему этажу брюшной полости лежат печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа вместе с двенадцатиперстной кишкой, желудок.

Печень

Печень размещена в верхней части брюшной полости. Основная масса ее лежит в правом подреберье, более малая – в собственно эпигастральном участке и левом подреберье. А потому большая часть органа прикрыта ребрами и только небольшой участок его прилегает к передней брюшной стенке. Скелетотопично более постоянным является верхняя граница печени. Она ограницаяется справа по средней подмышечной линии в Х межреберье, по правой середнеключичной линии достигает ІV межреберья, дальше над основой мечевидного отростка пересекает грудинную линию, а в левом межреберье доходит до возлегрудинной линии. Нижняя граница начинается в Х межреберье по правой средней подмышечной линии, проходит косо наверх и влево, пересекает переднюю срединную линию на одинаковом расстоянии между пупком и основой мечевидного отростка и левую реберную дугу на уровне хряща VП ребра. В 5 межреберье слева соединяется с верхним краем. Стоит заметить, что очерчивание нижнего края печени не стабильно. Различают два крайних варианта в проекции нижнего границаа на переднюю брюшную стенку – ретрокостальний и екстракостальний. При ретрокостальному типе проекции печени права ее половина размещена в пределах грудной клетки и не выходит из под края реберной дуги; при екстракостальном типе – большая часть проекции печени находится вне грудной клетки – ниже от края реберной дуги. Ретрокостальная проекция наблюдается у лиц с высоким и узким эпигастрием (долихоморфный или астеничный тип телосложения).

Различают и два крайних положения органа: дорзопетальное, при котором верхняя поверхность печени заброшена назад, и вентропетальное, при котором печень обращена своей нижней поверхностью назад, верхней – вперед, а ее передний край опущен и выходит из под реберной дуги.

В новорожденных и у детей первого месяца жизни печень относительно большая и занимает 1/2 - 1/3 брюшной полости и выступает из-под реберной дуги. Левая доля наполняет весь куол диафрагмы и за своим объемом равняется правой или даже превышает ее. Такое явление объясняется лучшими условиями кровоснабжения левой доли печени в эмбрионном периоде. В трехлетнем возрасте печень имеет такое же соотношение с органами брюшной полости, как и у взрослых. У детей с широким эпигастральным реберным углом печень может выступать на 1-2 см из-под реберной дуги. Это следует учитывать при обследовании больного ребенка и не воспринимать указанный факт как патологию.

Для людей преклонных лет, в связи с некоторым органоптозом в результате ослабления тонуса брюшной стенки выход печени из-под ребер также необходимо считать возрастной нормой. При дыхании в результате сжатия печени диафрагмой край ее поднимается на 2-3 см.

Следовательно, известное высказывание, что “печень в норме не выступает из-под реберной дуги” есть относительным и имеет обобщающий характер. В каждом частном случае необходимо учитывать как конституционные, так и возрастные особенности.

Верхняя поверхность печени (диафрагмальная) закругляется в соответствии с куполом диафрагмы, она прикасается к сухожильной частью диафрагмы и с ребрами грудной клетки.

На нижней поверхности (висцеральная поверхность печени) есть щели и углубления, что в совокупности напоминают букву Н, при том справа от основной линии размещено правая частица, наиболее развитая, латеральнее от левой линии – левая частица, значительно изменчивая по форме и величине. Средняя поперечная щель отвечает воротам печени, выше и спереди от линии расположена квадратная частица, ниже и сзади – хвостатая частица. В ворота входят элементы глиссоновой системы (рис. 2.1.).

К нижней поверхности правой частицы прилегает правый изгиб поперечной ободочной кишки и правая почка. В правом углублении, спереди (в ямке желчного пузыря), на границе с квадратной частицей лежит желчный пузырь. Задняя поверхность печени прилегает до Х и ХІ грудных позвонков, ножек диафрагмы, брюшного отдела пищевода, аорты, правого надпочечника. В борозде на задней поверхности лежит нижняя полая вена. Здесь размещены вторые – дорсальные или кавальные ворота печени, через которые нижняя полая вена принимает 3-4 печеночных вены. Часть задней поверхности печени не покрыта брюшиной и с помощью фиброзной ткани связанная с задней брюшной стенкой. Это пространство называют позабряшинным полем печени, оно может быть широким или узким.

Рис. 2.1. Висцеральна поверхность печени

На диафрагмальной поверхности левая частица печени отделена от правой серповидной связкой. Висцеральной поверхностью она прилегает к малой кривизне и кардиальной части желудка вместе с пищеводом. К квадратной частице прилегает пилорическая часть желудка, привратник и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Кишечная поверхность хвостатой частицы печени образует одну из стенок Винслового отверстия. Хвостатая доля отделяет пищевод от нижней полой вены.

Печень покрыта брюшиной мезоперитонеально. Под серозной оболочкой размещена фиброзная оболочка – глиссоновая капсула. В области ворот печени фиброзная капсула вместе с сосудами проникает в паренхиму и в виде тонких сполучнотканных прослоек окружает ее частицы.

Связочный аппарат печени представлен поддерживающей серповидной связкой (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Связки печени.

Последняя образована дубликатурой брюшины, которая тянется в сагитальной плоскости от диафрагмы и передней брюшной стенки к верхней поверхности печени. В переднем крае ее размещена круглая связка печени. Последняя образована облитерованою пупочной веной и соединяет пупочное кольцо с нижней поверхностью печени. Как показали исследования - стенки пупочной вены только спадаються. Вена легко может быть расширена после проведения бужей. Поскольку она имеет связь с портальной веной в частности ее левой ветвью, то через нее вводят в портальную систему печени лекарственные средства. Задняя часть серповидной связки переходит в венечную, которая сориентирована по задней поверхности печени во фронтальной плоскости по обе стороны от серповидной связки к правому и левому краям органа. Конечные части венечной связки называют треугольными связками. Слева от серповидной связки оба листка венечной связки сходятся и близко прилегают друг к другу, справа листки венечной связки расходятся один от другого на большее или меньшее расстояние. Верхний листок правой венечной связки, что идет от печени к диафрагме, называется также печеночно-диафрагмальной связкой, нижний – печеночно-почечной. Между этими двумя связками расположенный непокрытое брюшиной пространство печени, непосредственно сросшееся с диафрагмой.

Между правым и левым листками серповидной, верхним и нижним венечной связки печени размещено небольшое пространство, заполненное клетчаткой. Именно в этом промежутке между печенкой, диафрагмой и связками в нижнюю полую вену впадают три основных печеночных вены: права, средняя и левая.

От нижней поверхности печени, точнее от ее ворот и борозды печеночного протока отходят печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки, которые вместе с диафрагмально-желудочной образуют малый сальник. Непостоянной является печеночно-товстокишечная связка.

Однако перечисленные связки не играют решающую роль в фиксации печени. Большее значение в этом имеет забрюшинное поле печени, а также нижняя полая вена, которая лежит в особенной ямке на задней поверхности печени и принимает в себя печеночные вены (выше печени полая вена фиксирована в отверстии диафрагмы). Однако решающим в поддержке печени является внутрибрюшное давление и органы брюшной полости.

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней поставляется двумя системами сосудов: собственной печеночной артерией и воротной веной (функциональная система). Причем 80% притока крови и 60% доставки кислорода приходится на воротная вена и соответственно 20% крови и 40% кислорода – на собственную печеночную артерию.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью брюшного ствола. Общая печеночная артерия, перед переходом в собственную печеночную, отдает желудочно-сальниковую и желудочно-двенадцатиперстную артерии. Иногда могут быть дополнительные печеночные артерии, из которых левая отходит от левой желудочной или диафрагмальной, а права – от верхней брыжевой.

Воротная вена, которая отводит венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости, имеет длину основного ствола около 5 см и формируется сзади головки поджелудочной железы из трех основных вен: селезеночной, верхней и нижней брыжевой.

Собственная печеночная артерия, воротная вена и желчевыводящий проток формируют входную трубчатую систему печени или триаду Глисона. Элементы этой системы подходят к печени в составе печеночно-двенадцатиперстной связки. Справа налево от свободного края связки глисоновые структуры размещаются следующим образом: сначала общий желчный проток, левее размещена печеночная артерия, а между ними и сзади находится воротная вена.

В воротах печени собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, которые идут к соответствующим частицам органа. Перевязка любой из них через функциональную недостаточность внутриорганных анастомозов может привести к некрозу печени в бассейне их ветвления. Перевязка собственной печеночной артерии до отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии допустима. Вместе с делением и углублением в паренхиму печени элементов глисоновой триады их сопровождает фиброзная капсула органа, которая образует футляры вокруг сосудисто-паренхиматозных структур. Это дает возможность разделить печень на сегменты, которые являются целесообразными с точки зрения ее резекции. В основе наиболее распространенных схем лежит ветвление вены ворот. Согласно схемы Куино в печени выделяют 8 сегментов. В соответствии с этой схемой в правой частице печени выделяют правый парамедиальный сектор, который состоит из пятого (парамедио-каудального) и восьмого (парамедио-краниального сегментов), а также правый латеральный сектор, который состоит из шестого (латеро-каудального) и седьмого (латерао-краниального) сегментов. В левой частице печени выделяют левый парамедиальный сектор, который состоит из третьего (латеро-каудального) и четвертого (парамедио-каудального) сегментов и левый латеральный сектор, который состоит из второго (латеро-краниального) сегмента. Первый сегмент (парамедио-краниальний) образует левый дорсальный сектор.

Венозный отток осуществляется системой печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, которые идут от солнечного сплетения (симпатическая иннервация) и от правого диафрагмального нерва. У ворот печени из указанных источников формируется переднее и заднее печеночное сплетение, нервные волокна которых по соединительнотканным прослойкам сосудов распространяются на весь орган.

Наличие в составе печеночных сплетений волокон диафрагмального нерва объясняет возникновение при поражении печени и желчного пузыря «френикус-симптома»: нижний – иррадиация боли в правое надплечие при пальпации печени и желчного пузыря и верхний – пальпаторная болезненность между грудиной и ключичной ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Лимфоотток от печени осуществляется, в первую очередь, в лимфатические узлы, которые размещенны в воротах печени, в желудочные правые и левые, брюшные, предаортальные, перед- и посткавальные, нижние диафрагмальные и поясничные лимфатические узлы.

Особенности хирургической анатомии печени опредиляют специфику оперативных вмешательств на ней.

При травмах печени кровотечение из ее паренхимы останавливают в два этапа. После проведения лапаротомного доступа сначала делают временную остановку кровотечения на 15-20 мин., путем пережатия между указательным и большим пальцами левой руки печеночно-двенадцатиперстной связки, которая является передней стенкой сальникового отверстия, и между листками которой проходят сосуды, которые кровоснабжают печень: собственная печеночная артерия и воротная вена (рис. 2.3.).

Рис. 2.3. Временная остановка кровотечения из печени или желчного пузыря.

После этого приступают к конечной остановке кровотечения, В зависимости от конкретной ситуации она может быть разнообразной. При небольших повреждениях накладывают шов Кузнецова-Пенского (рис. 2.4.)

Рис. 2.4. Шов Кузнецова-Пенского

или Жордано (рис. 2.5.), принцип которого основывается на прорезании паренхимы и сдавливании стромы органа.

Рис. 2.5. Шов Жордано.

Оптимальной является подшивка к ране по ее периметру сальника.

Подшивка печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показана при размещении раны в труднодоступных для наложения швов участках печени – преимущественно, на диафрагмальной поверхности (операция Хиари-Алферова-Николаева).

При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по Шапкину (рис. 2.6.): задненижний край печени подшивают к париетальной брюшине, которая покрывает правую почку и частично к диафрагме.

Рис. 2.6. Гепатопексия по Шапкину.

Тампонаду раны печени осуществляют подшивкой сальника (рис. 2.7.) на сосудистой ножке, иногда используют лоскут диафрагмы или мышцы.

Рис. 2.7. Тампонада раны печени сальником на ножке.

При ранениях с размозжением печеночной ткани выполняют резекцию с предыдущим наложением шва Кузнецова-Пенского (рис. 2.4.).

Желчный пузырь и желчевывыдящие пути

Желчный пузырь являет собой грушевидной формы резервуар, который размещен в ямке на висцеральной поверхности печени между правой и квадратной ее частицами и имеет емкость от 60 до 80 см³.

Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку отвечает точке пересечения внешнего края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). Именно здесь определяют симптом Кера – пальпаторная болезненность при заболеваниях желчного пузыря. Однако, иногда дно проектируется на пересечении двух линий: вертикальной – правой парастернальной и горизонтальной – которая соединяет концы Х ребер. У лиц склонных к полноте, когда определение внешнего края прямой мышцы живота затруднено, проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения линии, которая проходит от вершины левой подвздошной ости, через пупок к реберной дуге.

Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, справа и снизу – к правому изгибу ободочной кишки, слева – к пилорусу. В нем различают дно, которое прикасается к передне-боковой стенкой живота, тело, которое граничит с поперечной ободочной кишкой, и шейку, которая примыкает к верхней части двенадцатиперстной кишки. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырний проток. Она направлена в сторону ворот печени и залегает с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке. По отношению к телу она размещена под большим или меньшим углом, который образован в этом месте изгибом. Перед переходом шейки желчного пузыря в пузырный проток, имеется своеобразное выпячивание в виде кармана (карман Гартмана). Этот карман играет роль в клиническом проявлении калькулезного холецистита, обусловливая так называемый симптомокомплекс: “вентильный камень”, “острый обтурационный холецистит”. Карман Гартмана находится ниже, чем вся остальная полость желчного пузыря. Поэтому при остром приступе или развитии механической желтухи когда камень защемляеться в шейке или в протоке желчного пузыря – последний растягивается. Защемленный камень отходит назад и падает в карман Гартмана. Приступ купируется. Этому явлению способствуют спазмолитики, которые вводят в процессе лечения.

Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мускульный и слизистый По отношению к брюшине он преимущественно находится мезоперитонеально, но может быть так, что желчный пузырь покрыт брюшиной со всех сторон и имеет собственную брыжейку. В таких случаях он становится чрезвычайно мобильным, может перекручиваться, что приводит к его некрозу. В отдельных случаях встречается внутрипеченочное положение желчного пузыря, когда брюшиной он покрыт с одной стороны. Такая разновидность его топографии создает дополнительные трудности при его удалении.

Мускульный слой состоит из продольных и циркулярных пучков. Между ними есть щели через которых проникает слизистая оболочка вплоть до серозной. Такие выпячивания слизистой называют синусами Рокитанского-Ашоффа. Последние могут способствовать развитию желчного перитонита без перфорации пузыря. Такое явление наблюдается при переростяжении пузыря. Желчь просачивается через слизистую и серозную оболочки непосредственно в брюшную полость.

В той части стенки желчного пузыря, которая обращена к поверхности печени, имеются так называемые ходы Люшка. Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков и углубляются в стенку желчного пузыря, доходя до его слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы открываются и зияют на ткани печени в ложе пузыря после его отделения от печени. Открытые ходы приводят к истеканию желчи (иногда до 500 – 600 мл) в брюшную полость. Наличие ходов Люшка, невозможность определения места их расположения обуславливают необходимость перитонизации ложа пузыря и обязательного дренирования брюшной полости после холецистэктомии. Это полностью исключает возможность холецистэктомии с ушиванием брюшной полости наглухо.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, которая в 90% случаев отходит от правой печеночной артерии, пересекая общий печеночный проток. Такая типичная картина соотношения пузырной артерии, пузырного и общего печеночного протока позволяет выделять треугольник Кало, стороны которого образованы перечисленными элементами (рис. 2.8.).

Рис. 2.8. Образования ворот печени.

Одновременно возможны самые разнообразные варианты отхожденния пузырной артерии, ее взаимоотношение с пузырным протоком, желчным пузырем и отделами магистральных желчевыводящих путей. Каждый из них таит в себе “хирургическую ловушку”, в которую может попасть оперирующий. Самой частой ошибкой является перевязывание правой ветви печеночной артерии, а это может привести к некрозу правой доли печени. Для предотвращения этого при хирургических манипуляциях на желчных путях необходимо строго придерживаться следующих правил:

1. Нельзя слепо накладывать зажимы, перевязывать и пересекать образования в участке ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. Операционное поле соответственно должно быть сухим.

2. Нельзя накладывать зажим и пересекать пузырный проток и пузырную артерию, пока четко не удается проследить ход желчного протока и артерии от ее начала к разветвлению в стенке желчного пузыря.

3. При выявлении любого анатомического отклонения от нормы со стороны протоков или артерий необходимо иметь четкое представление о последствиях и возможных осложнениях при последующем проведении операции.

Венозный отток от желчного пузыря осуществляется через пузырную вену, которая чаще всего впадает в правую ветвь вены ворот. Лимфоотток идет в лимфоузлы ворот печени.

Иннервация обеспечивается печеночными сплетениями.

К внепеченочным желчным путям относятся общий печеночный, пузырный и общий желчные протоки (рис. 2.9.).

Рис. 2.9. Желчные пути.

Общий печеночный проток образуется в воротах печени из слияния правой и левой частичных печеночных протоков. Длина его составляет 2,5-4 см, диаметр – 0,4 – 0,5 см. Слизистая оболочка протока гладкая, складки не образует. Пузырный проток имеет длину до 3 мм. В печеночно-двенадцатиперстной связке он направлен вниз и влево и под острым углом сливается с общим печеночным. В отличие от общей печеночной слизистая оболочка пузырного протока образует складки.

Длина общего желчного протока, который является продолжением общего печеночного, в среднем составляет 5-8 см. Условно его разделяют на четыре отделы. Первая часть его проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки к верхнему уровню двенадцатиперстной кишки, поэтому ее называют супрадуоденальной частью. Длина ее колеблется от 1 до 3,5 см. Она легко пальпируется вдоль правого края связки и доступна для оперативного вмешательства после рассечения переднего листка связки. Вторая часть протока, ретродуоденальная, находится сзади верхней части двенадцатиперстной кишки. Длина ее не превышает 2 см. Доступ к ней возможен после мобилизации двенадцатиперстной кишки за Кохером. Обе части протока чаще всего травмируются при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока длиной 2,5-3 см проходит или в толще головки поджелудочной железы, или позади нее и называется панкреатической. Она легко может быть пережата опухолью головки поджелудочной железы с последующим развитием механической желтухи.

Четвертая часть, интестинальная – длиной до 1,5-2 см. В косом направлении проникает через стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на ее большом сосочке (доступ к ней возможен после дуоденотомии). В 60% случаев конечные отделы общего желчного протока поджелудочной железы сливаются, образовывая печеночно-поджелудочную ампулу, вокруг которой гладкие мускульные волокна формируют сфинктер Одди. В 20% случаев Вирзунгов проток открывается на малом дуоденальном сосочке самостоятельно. К тому же поджелудочная железа может иметь дополнительный проток, который называют Санториниевым.

Все желчевыводящие протоки имеют хорошо выраженые сфинктеры, которые образованы утолщением гладкой мускулатуры их стенок. Движение желчи корректируются протоками, их сфинктерами и желчным пузырем, таким образом, что обратный ток невозможен. Напротив, они обеспечивают перемещение желчи и панкреатического сока только в направлении к двенадцатиперстной кишке. К замыкательному аппарату желчевыводящих путей относят сфинктер Мириззи, который размещен в начальном отделе общего печеночного протока. Он препятствует току желчи из желчного пузыря во внутрипеченочные желчные пути. В месте перехода пузырного протока в общий желчный образуется сфинктер Люткенса. Он регулирует поступление желчи в желчный пузырь вне фазы переваривания еды. Складки слизистой в пузырном протоке размещенные выпуклостью вдоль вектора движения желчи, формируя таким образом клапаны, что предупреждает ее обратной поток. Дистальный клапан называют спиральным заслоном или сфинктером Гейстера.

Важнейшим в функциональном отношении является замыкательный аппарат терминального отдела общего желчного протока. Он являет собой часть стенки двенадцатиперстной кишки, но со своеобразной мускулатурой, которая функционирует автономно, независимо от сокращения дуоденальной мускулатуры и называется сфинктером Одди. Та часть его, которая размещена в участке фатерового сосочка называется орифициальным сфинктером Вестфаля. Остальные мышечные волокна размещенные в стенке ампулы, из которой переходит как на общий желчный, так и на Вирзунгов проток. Нарушение его функции может повлечь распространение воспалительного процесса из желчных путей на проток поджелудочной железы. Но и при нормально функционирующем сфинктере может наблюдаться закидывание дуоденального содержания в желчные пути. В частности это может быть при перпендикулярном прохождении терминального отдела холедоха через стенку двенадцатиперстной кишки, когда ход терминального отдела в стенке кишки решает в предупреждении дуоденобилиарного рефлюкса. Даже гипотония сфинктера Одди при косом размещении холедоха не всегда сопровождается дуоденобилиарним рефлюксом. Это необходимо учитывать при наложении холедоходуоденоанастомозов по типу “конец в бок”.

В функциональной корреляции сложного мускульного аппарата желчных путей принимают участие симпатический и парасимпатический отделы нервной системы. Ветви левого блуждающего нерва идут к желчным путям от солнечного переплетения. Симпатичная иннервация осуществляется от грудного отдела симпатического ствола. Известно значение в чувствительной и двигательной иннервации путей принадлежит также диафрагмальному нерву.

Установлено, что наибольшее количество нервных элементов размещено в шейке пузыря и интрадуоденальной части общего желчного протока. Сочетание наибольшей функциональной активности указанных мест с наименьшим диаметром их просвета способствует заклинению в них мигрирующих конкрементов при желчнокаменной болезни. Раздражение рефлексогенных зон в этих местах сопровождается интенсивными коликами, что требует для снятия боли вводить больному спазмолитики и аналгетики.

Известно, что блуждающий нерв, как правило, повышает, а симпатичный нерв снижает тонус сфинктеров. В то же время, иннервация сфинктера Одди является не только автономной, но и локальной. Да, парасимпатическая реакция вызывает сокращение желчного пузыря и вместе с тем расслабления сфинктера. Перевозбуждение блуждающего нерва приводит к одновременному сокращению как желчного пузыря, так и сфинктера Одди. Это явление и лежит в основе приступов печеночной колики, а также объясняет эффективность применения холинолитиков типа атропин, которые блокируют передачу импульсов в синапсах блуждающего нерва.

Общая иннервация передним блуждающим нервом желудка и желчных путей объясняется то, что всякая функция желудка негативно влияет на функцию сфинктера Одди, приводя к дискинезии и застойных явлений в желчных протоках.

В целом, координированную работу сфинктеров желчных путей можно рассмотреть на примере дуоденального зондирования. Желчь продуцируется печенью постоянно и за сутки ее выделяется от 600 до 1200 см3. Она сначала поступает в желчные протоки. Важнейшим участком, который принимает участие в процессе выделения желчные в кишечник есть Фатеров сосок с его сложным нервно-мышечным аппаратом. Функциональная деятельность последнего осуществляется в две фазы: с одной стороны, расслабление ампулы и закрытие дистальной части сфинктера Одди (желчь накапливается в ампуле), со второй – сокращение ампулы и расслабление сфинктера (выталкивание желчи в кишечник). При нормальном давлении в холедохе обе фазы длятся 5-8 сек. – так называемый танец, или игра папилы, которые повторяются по 10 раз в минуту. Эта игра сфинктера Одди способствует поддерживанию постоянного давления в общем желчном протоке и регуляции количества желчи, которая выбрасывается в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, натощак, желчь поступает в кишечник лишь небольшим порциями, необходимыми для стимуляции перистальтики. Остальная желчь при открытии всех других сфинктеров поступает в желчный пузырь, где в результате всасывания воды концентрируется.

Поэтому, при введении оливы дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку в порции А мы и получаем прозрачную, золотисто-желтую смесь желчи с другими компонентами дуоденального содержания.

При введении через зонд раздражителя (сернокислой магнезии или оливкового масла, которое отвечает поступлению в двенадцатиперстную кишку жирной пищи) в кровь выделяется гормонально активное вещество – холецистокинин. Под действием холецистокинина раскрываются сфинктеры Люткенса, Гейстера, Одди и Вестфаля, а стенка желчного пузыря сокращается и выталкивает накопленную в пузыре желчь в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Мириззи на этом этапе закрывается, предупреждая закидывания желчи во внутрипеченочные желчные пути. В зонд попадает порция В – пузырная, которая отличается от порции А по цвету (темная, оливковая) и консистенции (жидкая, вязкая).

После эвакуации желчи из пузыря, сфинктеры Люткенса и Гейстера закрываются, а жом Мириззи, напротив, открывается и в двенадцатиперстную кишку вытекает печеночная фракция желчи, то есть порция С. С окончанием раздражения слизистой двенадцатиперстной кишки, а это совпадает с эвакуацией переваренной пищи, сфинктер Одди закрывается, все другие сфинктеры открываются и цикл повторяется.

Стоит заметить, что длительность сокращения стенки желчного пузыря составляет в норме 1-2 часа, соответственно такую же длительность имеют и приступы печеночной колики.

При нарушении координированной работы сфинктеров возникает функциональное состояние, которое называют дискинезией желчных путей. Результатом дискинезии может быть закидывание содержания из желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки во внутрипеченочные желчные пути с развитием восходящего холангита, или даже, в протоки поджелудочной железы с развитием холецистопанкреатита. Дискинезия желчных путей развивается чаще всего в результате вегетативных неврозов, причиной которых могут быть стрессы и другие факторы. Установлено, что к заболеванию желчевыводящих путей более склонны люди долихоморфного телосложения и особенно женщины. У таких больных преобладает симпатикотонический тип вегетативной нервной деятельности. Прибавив к этому известное высказывание: “Желчекаменная болезнь – болезнь 40-летних блондинок”, - можно прийти к выводу, что данная патология во многом обусловленная возрастом, полом и конституционными особенностями, а также не последнее место занимает функционирование вегетативной нервной системы в ее тесной связи с центральной нервной системой. Если печеночная колика является результатом черезмерного раздражения вагуса и эффективным средством ее покупного является атропин, то дискинезия желчных путей является результатом нарушения как парасимпатической, так и симпатической иннервации, поэтому при этом эффективным средством будет паранефральная блокада, которую можно использовать и как дифференциально диагностический признак.

Операции на желчном пузыре и желчных путях разделяют на две группы: 1) удаление желчных камней, а также источники воспаления;

2) образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурации желчных путей.

Классическим примером операций при наличии камней является холецистотомия, холецистостомия, холецистестомия. Удаление желчного пузыря возможно двумя путями: 1) от шейки и 2) от дна (рис. 2.10.).

Рис. 2.10. Удаление желчного пузыря от шейки.

При удалении пузыря от шейки – сначала находят пузырный проток с пузырной артерией и перевязывают их. Холецистэктомия от шейки более выгодна, поскольку хирург сначала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению из прилегающих тканей пузырного протока и артерии, а также обследованию общего желчного протока относительно наличия камней и возможной обтурации его. Кроме того такой способ обеспечивает осуществление ревизии в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при выделении пузыря от дна, для которого характерное кровотечение из паренхимы печени в ложе пузыря.

Удаление пузыря от дна проводится в случаях наличия соединений, некроза тела пузыря.

Из доступов к желчному пузырю наиболее часто используют абдоминальные доступы: от эпигастрия к середине реберной дуги (Кохера);

Федорова –угловой (вертикально – от мечевидного отростка по белой линии живота, а дальше – параллельно реберной дуге);

Рио-Бранко – рекомендовал применять большой угловой разрез, который сохраняет нервы и создает хороший доступ к висцеральной поверхности печени. Однако очень часто хирурги предоставляют преимущественно верхне-средней лапаротомии (рис. 2.11).

Достаточно часто удаление желчного пузыря заканчивается дренированием желчных путей: внешний (холедохостомия) или внутрений (холедоходуоденостомия, холедохоєюностомия). Недостатком холецистэктомии является нарушение функционирования ритмов сфинктеров, что достаточно часто приводит к развитию постхолецистектомичного синдрома.

Рис. 2.11. Доступы к печени и желчному пузырю.

Воротная вена

Воротная вена формируется позади головки поджелудочной железы, чаще всего из двух крупных венозных стволов – селезеночной и верхней брыжевой вен. К их самым крупным притокам относятся венечная, которая состоит из правой и левой желудочных вен. Причем венечная вена желудка чаще впадает в ствол воротной вены около места ее образования, реже в селезеночную вену, а нижняя брыжевая впадает или в верхнюю брыжевую или в селезеночную вену (рис. 2.12.).

Рис. 2.12. Схема вены ворот.

Воротная вена имеет длину 6-8 см и проходит, как и собственная печеночная артерия в толще двенадцатиперстно-печеночной связки, занимая в ней наиболее глубокое положение, и у ворот печени делится на правую и левую ветви. Размещение воротной вена сзади головки поджелудочной железы объясняет развитие портальной гипертензии и асцита при раке головки поджелудочной железы, как результата сдавливания опухолью вены с сужением ее просвета.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с портальными венами (портокавальные анастомозы). Такими являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между верхней и нижней венами прямой кишки, между параумбиликальными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозами между корнями вен портальной системы (верхней и нижней брыжевыми, селезеночной и другие) и венами забрюшинного пространства (почечными, надпочечными, венами яичка или яичника и другие). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены. При разных нарушениях оттока (например при циррозе печени) возникает портальная гипертензия, которая приводит к водянке живота. В настоящее время возможно рентгенологическое изучение кровообращения путем введения через переднюю брюшную стенку в селезенку контрастного вещества (спленопортография).

В хирургическом лечении портальной гипертензии различают три вида операций:

1. Ангиоанастомозы: прямые – между воротной и нижней полой венами и непрямые – между основными притоками указанных магистралей (например – анастомоз между селезеночной и левой почечной венами и другие (рис. 2.13.).

Рис. 2.13. Схема непрямого порто-кавального анастамоза.

2. Органоанастомозы: образование искусственных соединений между органами портальной системы и органами, которые отдают кровь в кавальную систему (например – между сальником и диафрагмой, между сальником и почкой, между сальником и париетальной брюшиной). Недостатком таких операций является попадание токсичных веществ в большой круг кровообращения и развития энцефалопатии.

3. Дренирующие операции: вырезание участков париэтальной брюшины (операция Кальба). Через образованные окна асцетическая жидкость всасывается забрюшинной клетчаткой. Это паллиативная операция.

Кроме указанных операций, выполняют спленэктомию, реже перевязку общей печеночной артерии, как операции, которые способствуют разгрузке воротной вена.

4. Ендоваскулярна окклюзия сосудов.

Нами на кафедре разработан новый способ коррекции портальной гипертензии, суть которого заключается в уменьшении артериального притока в бассейн воротной вены путем одновременного сужения на 1/3 диаметра брюшного ствола и брыжевых артерий. В результате перераспредиления тока крови и ограничения его притока к органам брюшной полости наступает уменьшение портальной гипертензии, ликвидируется угроза тяжелых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, предупреждается развитие энцефалопатии и асцита. По нашему мнению, такая операция должна занять главное место среди методов лечения больных с портальной гипертензией в клинике.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа – размещается забрюшинно, в верхнем отделе брюшной полости. Длина ее 14-18 см, ширина – 5-8 см. Железа делится на головку, которая лежит справа от позвоночника, тело и хвост.

На границе между головкой и телом есть борозда, в которой проходят верхние брыжовые сосуды. Тело железы имеет призматическую форму, потому в ней различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю.

По форме поджелудочная железа изменчива. Различают угловую, ланцетовидную, кольцевидну, молоткоподобную и так далее

Скелетотопия: поджелудочная железа размещается в надбрюшном участке в промежутке от двенадцатиперстной кишки к воротам селезенки. На переднюю брюшную стенку она проектируется приблизительно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. Транспилорическая плоскость, которая соединяет верхушки хрящей девятых ребер, то есть через точки, где внешний край прямой мышцы живота пересекается с реберной дугой, пересекает тело железы. Головка ее всегда выше этой плоскости, а хвост, напротив, ниже плоскости. По отношению к скелету железа размещается на уровне І и П поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне Х-ХІ ребер. Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, идя в левое подреберье, несколько поднимается вверх.

Рис. 2.14. Синтопия поджелудочной железы.

Синтопия (рис. 2.14.): передняя поверхность железы покрыта брюшиной и прикасается к задней стенке желудка, от которого она отделена узкой щелью – полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилегает к забрюшинной клетчатке, органам и большим сосудам, размещенным в ней. Головка поджелудочной железы размещается С-образно в изгибе двенадцатиперстной кишки. На передней поверхности головки фиксируется корень брыжейки поперчно-ободочной кишки. Позади от головки размещается нижняя полая вена, правая почечная артерия и общий желчный проток, воротная вена.

Нижняя полая вена прикрыта железой в течение 5-8 см. Между головкой железы и нижней полой веной, а также почечными сосудами находится тонкий слой забрюшинной клетчатки. Здесь нет плотных срастаний и потому в случае необходимости, например, при панкреато-дуоденальной резекции, а также при мобилизации двенадцатиперстной кишки, головку железы вместе с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки можно достаточно свободно отделить от нижней полой вены и почечных сосудов.

Воротная вена размещается более поверхностно и к середине от нижней полой вены. Она прикасается к головке поджелудочной железы только начальным своим отделом на протяжении 1-3 см. Связь воротной вены с поджелудочной железой достаточно крепка, он осуществляется венами, которые идут от паренхимы железы и непосредственно впадают в воротная вена или ее притоки. Из топографо-анатомичного анализа поджелудочной железы становятся очевидными трудности хирургических вмешательств на этом органе.

Особенные трудности могут возникнуть при выделении брюшного ствола, а также верхних брыжевых сосудов, которые выходят из-под нижнего края железы и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки.

По верхнему краю головки идет общая печеночная и левая желудочная артерии; по верхнему краю тела и хвоста проходит селезеночная артерия. При этом всегда необходимо помнить, что с возрастом стенки этих сосудов становятся склерозированными, а сами сосуды извилистыми. Вот почему при резекции поджелудочной железы хирург всегда должен иметь четкое представление в отношении этих сосудов к органу. Повреждение печеночной артерии может пагубно повлиять на печень (некроз печени).

Главный панкреатический (вирсунговый) проток проходит в толще органа ближе к его задней поверхности, по всей длине железы. Длина ее до 20 см. В участке головки она изменяет направление и, соединившись с конечной частью общего желчного протока, впадает в двенадцатиперстную кишку. Около места соединения протока поджелудочной железы с общим желчным протоком образуется ампула большого соска двенадцатиперстной кишки. Наблюдается несколько разновидностей слияния протоков, которые имеют определенное значение в патогенезе панкреатитов.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется из печеночной и верхней грыжевой и селезеночной артерии. Отток крови направлен в систему воротной вены.

Инервация: симпатичная и парасимпатическая. Имеются общие источники инінервации с двенадцатиперстной кишкой и печенью. Вот почему при нарушениях в одном органе наступают функциональные нарушения в других.

Отсюда можно сделать вывод, что важными приемами, которые предупреждают такие расстройства, а заодно и развитие шока, должны быть блокада нервных сплетений в зоне поджелудочной железы (введение ганглиоблокаторов, раствора новокаина в забрюшинную клетчатку), а также снижение внутритканного давления путем рассечения заднего листка брюшины и капсулы железы.

Клиническая картина при заболеваниях поджелудочной железы осложняется еще и тем, что в органе существуют две системы секреции (экзокринная и эндокринная), которые неодинаково реагируют на разнообразные этиологические факторы. Обе функции железы независимые одна от другой, а потому при патологических процессах могут иметь место выпадение внутренней или внешней секреции.

Особенно сложными являются процессы в поджелудочной железе, которые возникают при нарушении экзокринной функции. Ведь при окклюзии выводного протока проходит повышение внутритканевого давления, усиливается аутоагрессия в результате действия трипсина.

Основными показами к операции является: травма поджелудочной железы, острый панкреатит с явлениями перитонита, опухоли, кисты.

Операции при заболеваниях поджелудочной железы можно разделить на:

1) паллиативные;

2) радикальные – панкреато-дуоденальна резекция.

Оперативные вмешательства выполняют через лапаротомию через переднюю брюшную стенку. Когда брюшная полость уже раскрыта, подход к железе можно осуществить:

А) 1. Через желудочно-ободочную связку, широко раскрыв ее и отвернув желудок вверх, а кишку сместив вниз. Этот доступ удобен и наиболее часто используется в хирургии железы.

2. Через печеночно-желудочную связку и малый сальник.

3. Через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Однако он таит в себе угрозу распространения перитонита на нижние отделы брюшной полости. Иногда используют внебрюшинный доступ через поясничный участок.

Такой доступ особенно удобен для дренированиях больших затеков, флегмон забрюшинной клетчатки. Вместе с тем он не выгоден для обзора железы и манипуляций на ней. При остром панкреатите удаляют некротические ткани (секвестректомия) или выполняют резекцию железы. При наличии кист их удаляют или соединяют с просветом желудка или кишки. При наличии злокачественных опухолей выполняют панкреатодуоденальную резекцию. Операция отличается значительной сложностью и требует большого хирургического опыта.

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка определяет в значительной мере рельеф внутренней поверхности задней брюшной стенки (рис. 2.15.). Это короткий отрезок пищеварительной трубы (25-30 см), который содержится между желудком и тощей кишкой в соответствии с І-Ш, І-ІV поясничных позвонков. У новорожденных, в связи из относительно большей длиной кишки, эта зона значительно больше и скелетотопично отвечает нижним грудным, а иногда II-ІІV поясничным позвонкам. У детей первых трех годов наблюдается cмещение границ нисходящей части двенадцатиперстной кишки, уменьшения зоны ее размещения (последний грудной, два-три верхних поясничных позвонка). В хирургической практике двенадцатиперстную кишку трактуют как отдельный отдел тонкой кишки, поскольку она значительно отличается по своему строению и функции от всех выше и ниже расположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Рис. 2.15. Строение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Согласно международной анатомической номенклатуре двенадцатиперстную кишку разделяют на четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую. При переходе одной части в другую образуются изгибы кишки. Изгибы могут четко отражаться – в виде угла или закругляет; могут вообще не образовываться. Большая часть двенадцатиперстной кишки размещается справа от срединной линии, дванадцатипалотощий изгиб – чаще слева от срединной линии, реже по срединной линии и даже около правого края позвонков. На переднюю брюшную стенку двенадцатиперстная кишки проектируется в границах собственной надбрюшного и пупочного участков справа от средней линии.

Двенадцатиперстная кишка в процессе эмбрионального развития изменяет свое положение. Задняя поверхность ее первичной петли, и правый листок ее первичной брыжейки ложатся на заднюю стенку брюшной полости и срастаются с пристеночной брюшиной. В результате большая часть кишки оказывается в забрюшинном пространстве. И только верхняя часть кишки и восходящая ее часть, в частности ее переход в тощую, имеет внутрибрюшное положение и подвижна. Серозный листок покрывает переднюю поверхность забрюшинного отдела кишки не на всем протяжение. К передней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки прилегает спереди правый изгиб и начальный отдел поперечной ободочной кишки; в участке нижней части к ее передней стенке прилегают верхние брыжевые сосуды. Поэтому осмотреть и определить состояние со стороны брюшной полости можно только небольшого участка передней поверхности забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.

Максименков А. Н. (1972), учитывая возможность исследовать при ревизии и оперативных вмешательствах из лапаротомный доступ разделяет двенадцатиперстную кишку на две части: надбрыжевую, состояние которой можно определить со стороны верхнего этажа брюшной полости (верхний и небольшой участок передне-латеральной поверхности нисходящей ее части), и брыжевую, которую можно осмотреть со стороны нижнего этажа, а именно справа и слева от верхних брыжевых сосудов. Степень доступности к разным отделам двенадцатиперстной кишки зависит в значительной мере от формы кишки, от вариантов ее размещения и взаимоотношения с соседними органами.

Забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки своей задней поверхностью граничит и фиксирован соединительной тканью к воротам правой почки, к брюшной аорте и нижней полой вене; своей медиальной поверхностью – к головке поджелудочной железы. На заднемедиальной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки локализуется место впадение общей желчной и главной поджелудочной протоков.

Рис. 2.16. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и селезенки.

Двенадцатиперстная кишка имеет хорошее кровоснабжение (рис. 2.16.). Источником кровоснабжения являются ветви двух непарных артерий брюшной аорты: брюшного ствола и верхней брыжевой артерии. Это есть верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые анастомозируют между собой и образуют сосудистые дуги. Вот почему при повреждениях двенадцатиперстной кишки могут возникать большие кровотечения в заочеревинну клетчатку. Венозный отток по одноименным венам осуществляется в воротная вена. Что касается оперативных вмешательств, то они будут более детально изложенные в разделе “Резекция кишки”.

Синтопия двенадцатиперстной кишки (рис. 2.17.).

Рис. 2.17. Синтопия двенадцатиперстной кишки

А – передняя поверхность, Бы – задняя поверхность. 1 — hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversum; 4 — v. mesenterica superior; 5 — а. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — а. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — а. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 — v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.

Селезенка

Селезенка являет собой непарный орган красновато фиолетового цвета, размещенный в участке левого подреберья. При пальпации ткань селезенки в целом менее плотная, чем паренхима печени и почек. При попытках сшить селезенку нити легко прорезаются через паренхиму, что создает определенные трудности при выполнении хирургических вмешательств на этом органе.

Внешняя поверхность селезенки (диафрагмальная) гладка, выпукла, прилегает к реберной части диафрагмы; по внутренней (медиальной) немного ввогнутой поверхности проходит неглубокая продольная борозда – ворота селезенки.

В селезенке различают два края – передний и задний, два конца – верхний и нижний. Верхний конец направлен медиальный и вверх, нижний – латеральный и вниз.

Форма, размеры и вес селезенки непостоянны. Ее сравнивают с эллипсоидом, бобом, полумесяцом и так далее. По В.П. Шишкину размеры и вес органа варьируют в значительных границах: длина от 7 до 15 см (в среднем 11,4 см), ширина от 4 до 9 (в среднем 6,0 см), толщина от 2,3 до 4,2 см (в среднем 3,1 см), округлость от 22,5 до 40,3 см (в среднем 31,8 см), вес от 80 до 260 грамма (в среднем 175 граммов).

Селезенка значительно увеличивается при физиологическом кровенаполнении, например, пищеварении, уменьшается в период функционального покоя. Объем ее может резко расти при явлениях венозного застоя при патологических процессах (малярия, цирроз печени), превышая нормальные размеры в 20 раз. Она уменьшается при кровопотере и некоторых других состояниях.

Селезенка окутана тонкой соединительнотканною капсулою, которая плотно сростается с висцеральною брюшиной и интраперитонеально, за исключением ворот, покрывает орган. Фиброрзная оболочка отличается достаточной прочностью и эластичностью. Упругость фиброзной капсулы предупреждает разрывы селезенки при ударах, но вместе с тем, нередко обусловливает образование подкапсулярных гематом, при разрыве которых внезапно и неожиданно могут возникать внутренние кровотечения.

Топография селезенки. Селезенка размещена глубоко в левом подреберье, в достаточно объемистом и относительно изолированном пространстве, которое является аналогичным печеночной сумке правой половины верхнего этажа брюшной полости. Скелетотопично селезенка, как правило, проектируется на уровне IХ – ХI ребер по задненаружной поверхности левой половины грудной клетки. Продольная ось ее направленная косо сверху вниз и вперед, что чаще всего отвечает направлению ребра или Х межреберья.

Задний край селезенки не доходит до позвоночника на 5-8 см и отвечает уровню Х-ХI позвонков. Ворота селезенка чаще всего проектируются на ХП грудной позвонок, или на VI межреберья спереди.

Вместе с тем, положение селезенки может значительно меняться в зависимости от ряда условий анатомического, физиологичного характера, а также от характера патологического процесса как в самом органе, так и в тканях, которые его окружают.

В селезенке различают две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. В зависимости от прилегания органов к селезенке на ее висцеральной поверхности различают 3 поля: желудочное, почечное и толстокишечное. Желудок прилегает к верхней части внутренней поверхности селезенки. В нижних отделах их разделяет желудочно-селезеночная связка.

К нижней части внутренней поверхности прилегает покрытая париетальною брюшиной поверхность верхнего полюса левой почки, а с середины – левый надпочечник. Спереди, ближе к нижней висцеральной поверхности, в большинстве случаев прикасается хвост поджелудочной железы.

К переднему полюсу селезенки на небольшой поверхности, или немного ввогнутой поверхности прилегает поперечная ободочная кишка при переходе ее в нисходящую (селезеночный угол).

Наблюдаются определенные возрастные особенности синтопии селезенки. У грудных детей она прикрыта левой судьбой печени, дном желудка и поперечной ободочною кишкой, что в значительной степени затрудняет ее перкусию. С возрастом взаиморазмещение селезенки и поджелудочной железы меняется. У новорожденных последняя не доходит до ворот селезенки, но у детей 7 –10 лет их топография не отличается от взрослых субъектов.

Фиксация селезенки. Селезенка является наиболее подвижным паренхиматозным органом брюшной полости. В фиксации селезенки в привычном положении имеет значение ряд факторов: давление прилегающих органов, сосудистые образования, которые идут к селезенке и связочный аппарат.

Связки образованы листками брюшины, которые тянутся от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам селезенки, где и переходят на поверхность последней, покрывая ее из всех сторон. Различают следующие связки:

- желудочно-селезеночная – постоянная, самая широкая и тянется от большой кривизны к воротам селезенки;

- диафрагмально-селезеночная имеет наибольшее значение в хирургической практике, так как она исполняет роль не только фиксирующего аппарата, но и содержит основные сосудисто-нервные образования, которые обеспечивают жизнедеятельность органа;

- диафрагмально-ободочная связка, хоть она не является собственной связкой селезенки, но исполняет важную роль в ее фиксации.

Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток, иннервация. Основным источником артериального кровоснабжения селезенки является селезеночная артерия (рис. 2.16.), которая в большинстве случаев возникает из брюшного ствола. Диаметр селезеночной артерии в начальном отделе составляет 7-10 мм, длина – 10-12 см. Начало артерии размещается сзади верхнего края тела поджелудочной железы, а дальше над ее верхним краем. Через вырезку, которая находится на граница между телом и хвостом поджелудочной железы, селезеночная артерия переходит на переднюю поверхность хвоста, а дальше следует между листками диафрагмальноселезеночной связки к селезеночной вене. Последняя по своиму диаметру в 1,5-2 раза больше чем одноименная артерия и впадает в воротную вену.

Лимфоотток осуществляется в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы и парааортальные, которые размещены вокруг брюшного ствола.

Основным источником иннервации селезенки является левая половина солнечного сплетения. Среди других источников, которые дают свои волокна к селезенке могут быть брюшные нервы, правый блуждающий нерв и левый диафрагмальный нерв.

Оперативные вмешательства на селезенке бывают двух видов: спленэктомия и обработка раненной селезенки без ее удаления.

Любое повреждение селезенки в прошлом было показанием к екстренной спленектомии. Более глубокое знание ее функционального значения, особенно как органа иммунной системы, привело к попыткам, хотя бы в некоторых случаях сохранить ее. Как результат, это приводит к росту значительной части быстро протекающих сепсисов, особенно у детей в возрасте до 6 годов перед их иммунологическим дозреванием.

Спленэктомию проводят через верхне-серединной лапаратомный доступ, иногда используют левосторонний подреберный доступ. Временную остановку кровотечения из органа осуществляют путем пережатия сосудистой ножки пальцами. Удаление органа проводят после перевязки и пересечения сосудов его воротной ножки (рис. 2.18.).

Рис. 2.18. Спленэктомия (1 – желудок, 2 – селезенка, 3 – сосуды ножки селезенки, 4 – поджелудочная железа).

При начальной проверке брюшной полости иногда обнаруживают лишь незначительное повреждение или трещину без нарушения ворот и большого кровотечения. В таких случаях, особенно у детей можно пытаться спасти селезенку. Трещины иногда удается зашить атравматическими кетгутовими матрасными или крестообразными швами. Для предупреждения прорезания лигатур под них подкладывают тефлоновые прокладки или кусочки сальника. Если трещина размещена ближе к полюсу селезенки, то кровотечение можно остановить целеустремленным наложениям лигатуры на артериальную ветвь. Даже при отрыве участка селезенки можно делать попытки сохранения органа. С этой целью перевязывают поврежденные артерии, а пораженный участок обвертывают сальником и прошивають Z-образными швами.

3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Нижний этаж брюшной полости занимает пространство от корня брыжейки поперечноободочной кишки к границе входа в малый таз. В нем интераперитониально размещены: тощая, подвздошная, поперечноободочная, сигмовидная кишки и червеобразный отросток. Конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящая и нисходящая кишки размещены мезоперитониально. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы размещены екстраперитониально.

Следует заметить, что изучение топографии органов нижнего этажа брюшной полости вызывает большой интерес. Во-первых здесь размещены петли разных отделов кишечника. Детальное изучение их топографии, проекции на брюшную стенку дает возможность врачу правильно сориентироваться в топичной диагностике, воспроизвести протекание патологического процесса и предусматривать возможные осложнения.

Во-вторых, большой загрязненностью содержания органов. Выход содержания из кишечника всегда опасен развитием перитонита, который в значительной степени осложняет характер основного заболевания, оперативного вмешательства и протекания послеоперационного периода.

Наконец, много оперативных вмешательств на органах нижнего этажа брюшной полости выполняются при безотлагательных состояниях, когда времени на размышления, консультации с другими специалистами нет. Все это вместе требует от хирурга детального знания их хирургической анатомии и репаративных процессов в них, а также знание физиологических процессов с учетом их функционирования в послеоперационном периоде.

Хирургическая анатомия тонкой кишки

Нижний этаж брюшной полости заполнен петлями тонкой кишки. При проекции их на переднюю брюшную стенку они размещены в пупочной, лобковой, частично – в боковом и подвздошном участках. В боковых участках при ненаполненном состоянии толстой кишки петли тонкой кишки прикрывают их и прилегают к париетальной брюшине передне-боковой стенки живота. Тонкая кишки – intestinum tenue, составляет около 4/5 длины всего желудочно-кишечного тракта. В ее состав не включают двенадцатиперстную кишку, которая резко отличается своим строением и функцией. Тонкую кишку разделяют на два отделы - тощую и подвздошную, между которыми нет четкой границы. Есть отдельные отличия в проектировании тощей и подвздошной кишки на брюшную стенку. Да, тощая кишка, которая размещена преимущественно в верхней части брюшной полости, проектируется в пупочной и левой подвздошной области.

Подвздошная кишка, которая занимает пространство в правой нижней части живота и полости малого таза, проектируется в пупочной и правой подвздошной области.

Анатомическими и рентгенологически исследованиями обнаружено, что петли тонкой кишки в брюшной полости размещены не хаотически, а в определенном порядке. По данным Зерновой различают 5 групп кишечных петель. Первую группу составляют петли, которые занимают верхнюю часть полости живота. Преимущественно они размещены горизонтально. Вторую группу образуют петли, которые размещены в левой стороне брюшной полости с вертикальным направлением. Третья группа – занимает среднюю часть живота и содержит петли, которые размещены в горизонтальном, вертикальном и косом направлениях. Четвертая группа петель локализуется в правой части живота с вертикальным направлением. Пятая группа – находится в полости малого таза. Она объединяет отрезки петель, которые лежат в горизонтальной, сагитальной и фронтальной плоскостях.

Первые три группы кишечных петель относятся к тощей кишке. Остальные две группы – к подвздошной. Следует заметить, что часть кишечных петель размещена более поверхностно, прилегая к большому сальнику и передней брюшной стенке, другие несколько глубже. Данные относительно размещения петель тощей и подвздошной кишок важные для правильного ориентирования хирурга и в брюшной полости при операциях на кишечнике. На размещение петель тонкой кишки и направления их хода влияет возраст, телосложение, степень наполнения их и другие факторы.

У детей петли тонкой кишки размещены сравнительно выше, чем у взрослых. Причем процесс постепенного опускания тонкой кишки у взрослых наблюдается вплоть до глубокой старости. Необходимо учитывать и влияние патологических процессов органов забрюшинного пространства на конфигурацию и направление петель тонкой кишки. При наличии опухоли они часто оттесняются в свободные пространства.

В тонкой кишке выделяют три отделы: двенадцатиперстно-тощий изгиб – flexura duodenojejunalis; тощая кишка (jejunum) и подвздошная (ileum).

1. Двенадцатиперстно-тощей изгиб граничит сверху с корнем брыжейки поперечноободочной кишки, спереди с поперечноободовою кишкой и ее брижою, сзади – с левой поясничной частью диафрагмы. В связи с таким положением обзор этого изгиба возможен только после смещения большого сальника и поперечноободочной кишки доверху, а петель тонких кишок – вправо и вниз.

Сам изгиб и связка, что его фиксирует (lig.duodenojejunalis) имеют практическое значение, поскольку она образует карман, который может служить воротами грыжи Трейца. К тому же в более толстой связке проходит нижняя брыжевая вена, что необходимо учитывать при ее рассечении. Сам изгиб и дуодено-еюнальная связка (Трейца) служат ориентиром хирургам при поисках начальной части тонкой кишки, в частности при ревизии органов нижнего этажа брюшной полости, оперативных вмешательствах (гастроэнтеростомии, резекции желудка и так далее).

Тонкая кишки, имея брыжейку, разделяется на тощую и подвздошную. Эти два отделы создают единственное целое и во время операции достаточно сложно решить, какая часть кишки в руках хирурга. Но за внешними признаками (цвет, диаметр, толщина), за строением слизистой (складки, пейеровые бляшки) выделяют тощую, на долю которой приходится 2/5 общей длины брыжевой части тонкой кишки и подвздошную, что составляет 3/5 этой величины. Такое деление брыжевой части тонкой кишки (на тощую и подвздошную) было предложено еще давно на той основе, что верхний отдел тонкой кишки у трупов всегда находили пустым. Нижний отдел получил свое название благодаря размещению в подвздошной ямке таза. Существуют и другие критерии отличий отделов кишок. Например, между листками брыжейки, которая отвечает тощей кишке очень мало жировой ткани или она отсутствует. Поэтому здесь четко видно сосудистую сетку. Напротив, в подвздошном отделе жировой ткани очень много и проследить ход артериальных ветвей здесь становится проблематичным.

Началом тощей кишки является место, где восходящая часть двенадцатиперстной кишки образует дванадцятипалотощий изгиб, нижним отделом подвздошной – есть илеоцекальная заслонка. Длина тонкой кишки колеблется от 3 до 11 м. В среднем она достигает 7 м или в 3,5 раза превышает рост человека. Учитывая большую вариабельность длины, при обширных резекциях кишки стоит измерять не только удаленную часть, но и ту, которая остается. Именно по величине оставленной части тонкой кишки можно прогнозировать успех операции и вести коррекцию нарушенного пищеварения в послеоперационном периоде.

В тонкой кишке под воздействием желудочного сока, желчи, ферментов поджелудочной железы, секрета брунеровських желез и собственно кишечного сока пищевой химус расщепляется к конечным продуктам, часть из которых всасывается в тонкой кишке, а остальные – в толстой.

Развитие тонкой кишки и ее брыжейки тесно связано с формированием всего желудочно-кишечного тракта, то есть она развивается из первичной кишечной трубки. На третьей неделе эмбриональной жизни, когда плод имеет длину около 3 мм, из эктодермы образуется первичная кишечная трубка.

Перистальтические движения кишечника у плода возникают на 4-ом месяце. На седьмом месяце внутриутробной жизни тонкая кишка почти сформирована как в морфологическом, так и в функциональном отношении. В этот период кишечник и его содержание стерильно. Только после рождения ребенка в кишке происходит развитие бактерий.

В процессе внутриутробного развития тонкой кишки возможны нарушения эмбриогенеза, в результате чего могут иметь место разные аномалии: атрезия, врожденое расширение тонкой кишки.

Тонкая кишка покрыта брюшиной из всех сторон и на всем протяжении фиксирована брыжою к задней стенке живота. Сама брыжейка создана дубликатурой брюшины. В ней выделяют корень брыжи – место прикрепления ее к задней стенке брюшной полости; свободный край, который фиксирует петли кишки и длину брыжейки – кратчайшее расстояние между корнем и местом прикрепления ее к кишке. В толще ее проходят верхняя брыжевая артерия со своими ветвями, одноименные вены, лимфатические узлы и нервы. Благодаря этим образованиям, а также большому количеству жировой ткани корень брыжейки превращается в толстую пластинку. Постепенно в направлении от корня к свободному краю толщина ее уменьшается.

Корень брыжейки занимает промежуток от левой поверхности тела второго поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному соединению, длина его достигает от 15 до 23 см. Проекция корня брыжейки на переднюю брюшную стенку соответствует линии, которая соединяет точку, размещенную на 2,5 см влево от средней линии живота и на 6-7 см выше пупка с точкой, размещенной на 8-10 см выше середины правой пупартовой связки. Корень брыжейки пересекает аорту, нижнюю полую вену, а спереди правое крестцово-подвздошное соединения – общие подвздошные сосуды, правый мочеточник и внутренние семенные сосуды.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется из верхней брыжевой артерии. Верхняя брыжевая артерия отходит от аорты на 1-2 см ниже брюшного ствола, на уровне ХП грудного или 1 поясничного позвонка. В своем диаметре она не превышает 1 см у взрослых. Иногда может быть врождено сужение ствола, который проявляется в недостаточном кровоснабжении кишечника и ведет к развитию ишемического синдрома органов пищеварения (angina abdominalis). Лечение этого синдрома производится путем ендоваскулярного баллонного расширения просвета сосуда или пластичного заменения ее разными трансплантатами.

Ход верхней брыжевой артерии направлен вниз и вперед между головкой поджелудочной железы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки. Размещение верхней брыжевой артерии на передней поверхности горизонтальной части двенадцатиперстной кишки может иногда привести к передавливанию ее просвета и развитию дуоденомезентериальной кишечной непроходимости.

В хирургическом отношении важным является тип ветвления брыжевой артерии (магистральный, рассыпной, промежуточный). Для магистральной формы ветвления артерии характерным является наличие хорошо выраженного длинного основного ствола, от которого отходят ветви к кишке. При рассыпном типе разветвления – основной ствол артерии невыражен. Магистральный тип кровоснабжения кишки позволяет мобилизировать длинную петлю для пластичного замещения пищевода или других органов. Стоит иметь в виду, что одна ветвь артерии у взрослых обеспечивает кровоснабжение участка тонкой кишки от 4 до 105 см (в среднем 30 см) (рис. 3.1.).

Рис. 3.1. Кровоснабжение тонкой кишки.

В клиническом отношении имеет значение не только особенность разветвления позаорганных артерий, но и их анастомозирование. Последние должны быть учтенные при резекции кишки, пластичных и дериватных операциях. От верхней брыжевой артерии последовательно отходят 10-16 тоще- и подвздошнокишечных артерий. Они образуют будто веер между листками брыжи: верхние ветви – более дорзально, а нижние – вентрально. Причем интервал между верхними артериями больше по сравнению с нижними отделами кишки. К тому же артерии нижнего отдела более тонки и более коротки. Разделяясь дихотомически, они соединяются между собой. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей вышележащей артерией, а нисходящая – с восходящей ветвью нижележащей артерией. В результате чего образуются дуги (аркады) 1-У порядка. Сами дистальные аркады, наиболее близко размещенные к стенке кишки, анастомозируют между собой и образуют непрерывный, так называемый, “параллельный сосуд”, от которого берут начало прямые артерии, которые входят в стенку тонкой кишки. Каждая прямая артерия кровоснабжает определенный участок кишки. Повреждение брыжейки на протяжении 3-4 см в участке прямых сосудов ведет к нарушению кровоснабжение в стенке кишки. В функциональном отношении прямые артерии являются конечными. Такой участок подлежит резекции. В то же время повреждение брыжейки тонкой кишки в границах аркад хотя и сопровождается сильным кровотечением, но, как правило, не нарушает кровообращения в стенке кишки, благодаря хорошему коллатеральному кровообращению через аркады.

Прямые артерии служат источником образования внутриорганной артериальной системы тонкой кишки. Внутристеночные артерии берут начало от прямых в виде передней и задней ветвей, проходят под серозную оболочку, проникают через мускульный слой и разветвляются в подслизистом слое.

Внутристеночные артерии и их ветви анастомозируют между собой на боковых и свободной поверхности кишки. В функциональном отношении анастомозы на свободной поверхности недостаточны. При резекции кишки с целью оптимального кровоснабжения оставленных концов кишку целесообразно рассекать в косом направлении, оставляя большими края, что лежат около брыжейки. Наличие сильно развитого подслизистого сосудистого сплетения диктует необходимость для обеспечения гемостаза при ушивании раны или резекции кишки применять непрерывный шов. Особенного внимания заслуживает кровоснабжение начального отдела тощей кишки. Речь идет о первой артерии, которая берет начало от верхней брыжевой. Именно на том месте где последняя появляется из под нижнего края поджелудочной железы первая артерия направляет свой ход к дуодено-еюнальному сгибу и делится на две ветви. Правая ветвь анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, а левая со второй тощей кишечной артерией. Наличие этих артерий необходимо учитывать при доступе к первому отделу тонкой кишки. Он может быть выполнен только вдоль левого края тонкой кишки в безсосудистой зоне. Такой доступ после пересечения связки Трейца позволит освободить дуоденальную сторону кишечного изгиба и увидеть первые две кишечных артерии. Для мобилизации изгиба эти артерии перевязывают. Лигатуры стоит накладывать ближайшее к их началу от брыжевой артерии, предупреждая таким образом повреждение анастомотической дуги. Вторым практическим местом является подвздошно-слепокишечный угол. Именно на расстоянии 40 см от слепой кишки локализуется зона дефицита васкуляризации (зона Трейца). Делать в этом участке резекцию крайне нежелательно.

Венозная система, равно как и артериальная, в своей организации имеет интра- и экстраорганные отделы. Интраорганная венозная система образует сплетение: слизистое, подслизистое, межмышечное и подсерозное. Нарушение венозного кровообращения сопровождается венозным застоем, образованием расслаивающей гематомы, геморрагических инфарктов сначала в слизистой, а затем и в других слоях кишечной стенки.

Внеорганная венозная система начинается прямыми венами, которые сливаются и анастомозируют между собой, образуют венозные аркады. Последние, равно как и артериальные, размещаются в несколько этажей. Ближайшую к кишке венозную аркаду называют “параллельным сосудом”. Для практики важным является то, что венозный параллельный сосуд не сплошная, а может быть в некоторых местах разорванной. Поэтому хирург, прежде чем перевязать сосуд брыжейки при мобилизации кишки, должен сначала осмотреть ее ход.

Для практической деятельности хирурга нужно помнить о несоответствии между количеством кишечных вен и кишечных артерий. Иногда на четыре артерии приходится одна вена. Чаще это встречается в верхнем и среднем отделах брыжейки. Поэтому при мобилизации кишки с целью замещения ею пищевода, стенок мочевого пузыря, перевязывать вены следует осторожно, с учетом выше приведенных особенностей. Известно, что существует три венозных ствола, которые отводят кровь от тонкой кишки: верхний, средний и нижний. Если первые два дренируют тощую кишку, то нижний преимущественно подвздошную. Распознать разграничение венозных секторов достаточно легко: по расцветке, которая хорошо видно через прозрачные листки брыжейки, калибра сосудов. Достаточно облегчает идентифицировать венозные стволы пережатием пальцами брыжевой раны.

Стенка тонкой кишки состоит из четырех оболочек, которые с точки зрения резистентности и структуры имеют неодинаковую толщину, серозной, мышечный, слизистый и подслизистый.

Серозная оболочка покрывает тонкую кишку из всех сторон, за исключением узкой полоски, к которой прикрепляется брыжейка. Она владеет способностью к образованию жидкости и ее всасыванию. Это облегчает подвижную кишки, обеспечивает ее скольжение и оберегает от трения. Хотя серозная оболочка тонка и прозрачна, но она достаточно крепка, выдерживает сжатие и менее способная к растягиванию. Вместе с тем, во время оперативных вмешательств необходимо очень осторожно обходиться с оболочкой, ведь мезотелиальные клетки ее чувствительны даже к незначительной травме, химическим действиям и высыханию. Незначительные повреждения оболочки сопровождаются разрыхлением мезотелиального пласта и слущевания его клеток. Участки стенки кишки без мезотелиального покрова склонны к выделению фибрина и образованию соединений.

Серозная оболочка наиболее стойка к нарушениям кровообращения. Некроз ее происходит только после омертвения слизистого и мускульного слоев. Это должно учитываться хирургами при опредилении жизнеспособности кишки с нарушением кровоснабжения, поскольку размеры измененной слизистой не отвечают границам малоизмененной серозной оболочке. Мускульная оболочка состоит из внутреннего циркулярного и продольного слоев. Она обеспечивает прочность стенки кишки. Но наиболее прочная оболочка подслизистая. Поэтому швы проведены с захватыванием этой оболочки, имеют наибольшую резистентность. Подслизистая оболочка образована коллагеновыми и эластичными волокнами, содержит в своей толще Мейснеровское нервное сплетение. Благодаря своим эластичным свойствам волокна обеспечивают сфинктеризацию вокруг каждой нити шва, который обеспечивает его герметичность. С точки зрения кишечного шва мускульный слой вместе с серозной оболочкой составляет так называемый поверхностный слой.

Чрезвычайно чувствительной к нарушению кровообращения является слизистая оболочка. При защемленных грыжах она наиболее страдает, а сохранение неповрежденой серозной оболочки на ранних этапах процесса может ввести хирурга в обман. Причем нужно заметить, что при защемленной грыже больше всего страдает приводящая петля кишки, в меньшей мере – отводящая. В приводящей части кишки накапливаются каловые массы, имеет место выраженное брожение, которое ведет к переразтягивание приводящей петли, сжатие сосудов в стенке кишки, гипоксии стенки и увеличения некроза. А потому при резекции кишки следует удалять большую часть (до 60 см) приводящей кишки и 15-20 см отводной. Слизистая оболочка чрезвычайно хорошо приспособлена для адсорбции, поскольку ее поверхность вдвое больше чем обычной поверхности кишечника.

Лимфатические сосуды тонкой кишки формируют млечники, которые перерывается в многочисленных брыжевых лимфоузлах. Регионарные узлы брыжевой части тонкой кишки, расположенные вдоль верхней брыжевой артерии и сзади поджелудочной железы (рис. 3.2.).

Рис. 3.2. Лимфоотток от тонкой кишки.

Лимфатические сосуды впадают в грудной проток. Иннервация тонкой кишки обеспечивается верхнебрыжеечным симпатичным сплетением и ветвями блуждающих нервов.

Ушивание ран тонкой кишки. Показание – ранение тонкой кишки. Обезболивание – по большей части эндотрахеальный наркоз, возможное применение местной анестезии. Положение больное – на спине. Доступ – средняя срединная лапаротомия. После послойного рассечения передней брюшной стенки выполняют ревизию органов. Раны в кишке диаметром до 0,5 см зашивают кисетным швом с погружением краев раны в просвет кишки. При ранениях большего размера 1-2 см применяют двухрядный шов. Внутренний шов – через все слои кишки, внешний погружающий только с вовлечением серозной оболочки или серозной и мускульной. При этом следует помнить, что с целью предупреждения сужения просвета, направление швов должно быть ориентированным перпендикулярно к продольной оси кишки (рис. 3.3.).

Рис. 3.3. Ушивание раны тонкой кишки.

В тех случаях, когда есть некроз стенки с большим поражением участка кишки, обширные ранения, отрыв кишки от брыжейки, опухоли, делают резекцию тонкой кишки. В зависимости от того, как соединяют концы кишки, выделяют три способа резекции: 1) резекция кишки с соединением “конец в конец”; 2) резекция кишки с соединением “бок в бок”; 3) резекция с соединением “конец в бок”.

При резекции кишки с созданием анастомоза конец в конец выделяют следующие этапы операции:

1) Мобилизация поврежденного участка кишки. Здесь необходимо заметить, что при резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в участке прохождения прямых сосудов. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки и между ними ее вскрывают, а культи под зажимами прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Нужно помнить, что лигатуры необходимо наклавать на каждый сосуд отдельно, что предупреждает образование объемных культь и уменьшает риск сползания нити во время последующих манипуляций.

При более обширной резекции кишки брыжейку пересекают в виде клина, обращая при этом особенное внимание на сохранение оптимального кровоснабжения участков кишки, которые остаются.

2) Резекия мобилизованной части тонкой кишки. Всегда необходимо помнить, что кишку пересекают в косом направлении, которое обеспечивает оптимальное кровоснабжение свободного края кишки и предупреждает сужение анастомоза.

3) Создание ентеро-ентероанастомоза: а) серозно-серозный шов на задние губы соединения (узловые швы, шелком); б) непрерывный обвивной шов на задние губы (кетгут); в) передние губы соединения соединяют швом Шмидена (скорняжний шов, непрерывный, кетгут); после наложения первого ряда швов необходимо заменить салфетки, рукавицы, инструменты на чистые;

г) серозно-серозный шов на передние губы (узловые, шелком) (рис. 3.4.).

Рис. 3.4. Формирование анастамоза конец в конец (а – швы на заднюю стенку, б – первый ряд швов на переднюю стенку, в – второй ряд на переднюю стенку анастамозу).

4) Закрытие дефекта в брыжейке (на передней и задней поверхностях брыжейки).

При создании анастомоза “бок в бок” выделяют следующие этапы: а) мобилизация кишки; б) резекция кишки; в) формирование культи (одним из общеизвестных способов); г) создание ентеро-ентероанастомоза; д) закрытие дефекта в брыжейке (рис. 3.5.).

Рис. 3.5. Этапы формирования анастамозу сторона в сторону (а – формирование культи, бы – внешний ряд швов на заднюю стенку, в и грамм – внутренний ряд швов на заднюю стенку, д – шов Шмидена на первый ряд передней стенки, е – второй ряд швов на переднюю стенку).

Обязательным этапом во всех случаях является проверка на проходность (рис. 3.6.).

Рис. 3.6. Проверка проходимости анастамоза.

Стоит акцентировать внимание на резекции первой петли тощей кишки или дуоденоеюнального сгибу. С топографической точки зрения патологический процесс, что требует подобного вмешательства, является пограничным. Независимо от поражения дистальной части двенадцатиперстной кишки или проксимального конца тощей, хирургическое лечение здесь одинаковое, поскольку в обоих случаях оно сводится к резекции дуодено-еюнального сгиба с возобновлением дигестивной последовательности с помощью дуодено-еюнального анастомоза. Трудности резекции этого сегмента кишки связанные с особенностями соотношения вентральной стенки третьей части двенадцатиперстной кишки с корнем брыжейки тонкой кишки, которая создает достаточно сложные условия для наложения анастомоза после его резекции. Вторым осложняющим моментом является существующее разветвление сосудов. Именно здесь правая ветвь первой єюнальної артерии, которая берет начало от левой стороны верхней брыжевой анастомозирует с терминальной ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии, образовывая первую артериальную еюнальную дугу; левая ее ветвь анастомозирует со второй еюнальною артерией.

В большинстве случаев резекцию дуодено-еюнального изгиба выполняют при екстирпации онкологических новообразовваний. Но через особенности локализации лимфатических узлов в зоне дуодено-еюнального сгиба, выполнить одновременно лимфадектомию почти невозможно. Реальность такого явления дает оперативному вмешательству паллиативный характер.

Освобождение дуодено-еюнального сгиба от его дорзальной фиксации является первым этапом сегментарной ентеректомии. Для этого необходимо сначала рассечь листок париетальной брюшины, начиная или от нижнего края третьей части дуоденум, или от левого края четвертой части. Наиболее оптимальным является вариант рассечения брюшины, начиная от левого края первой петли тонкой кишки, поскольку после этого отслаивания начинают с безсосудистой зоны и достаточно легко обнажают дуодено-еюнальный изгиб и мышцу Трейца. На этом этапе операции важным является сохранение нижней брыжевой вены, которая в этом месте принимает участие в образовании венозной сосудистой дуги. Дальше пересекают Трейцевую связку и отслаивают дуодено-еюнальний изгиб. Мобилизацию четвертой части двенадцатиперстной кишки начинают с перевяззывания артериальных сосудов, которые питают дуоденум и тощую кишку. Отслаивание двенадцатиперстной кишки от задней стенки брюшной полости вправо может быть продолжено в зависимости от необходимости, вплоть до его нисходящего колена, после чего проводят екзерез отделенного сегмента. Дуодено-еюнальний анастомоз в зависимости от места поражения и местных возможностей создают слева или справа от брыжевых сосудов. Наиболее часто и самые оптимальные условия его создания есть розположення его слева от брыжевого сосудистого пучка, при условии, что сам по себе патологический очаг не требует расширения резекции в более широких границаах. Преимущество віддіють созданию анастомоза “конец в конец”, хотя существует мысль, что анастомоз “сторона в сторону” была бы более оптимальной.

Необходимость более широкого удаления двенадцатиперстной кишки (к нижнему ее колену) требует ликвидации ее перехресту из брижовим сосудистым пучком. Однако это становится возможным после освобождения кишки от брюшины, которая может быть достигнуто после отслаивания ее из восходящей, а дальше и горизонтальной части или после рассечения брюшины вдоль нижнего края третьей части кишки. Отделение передней стенки дуоденум от сосудистого брыжевого пучка достигается путем препарирования. При этом необходимо придерживаться деликатного отношения к ткани поджелудочной железы и венозных сосудов. После резекции скелетируемого сегмента двенадцатиперстной кишки анастомоз создают правее и спереди от брыжевого сосудистого пучка. В целом резекция дуодено-еюнального изгиба является более сложным и травматическим оперативным вмешательством чем удаление любого сегмента тощей или подвздошной кишок.

Большие трудности возникают и при резекции последней петли подвздошной кишки. Сегментарная резекция терминального отдела, как правило, заканчивается созданием илеотрансверзостомией. При такой операции специфику кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки необходимо особенно учитывать. Общеизвестно, что верхняя брыжевая артерия заканчивается бифуркацией, а именно подвздошно-ободочною и конечными артериями подвздошной кишки. подвздошно-ободочная артерия ниже бифуркации отдает ветвь, которая анастомозирует с конечной артерией, образовывая при этом петлю, от какой отходят терминальные артерии к подвздошной кишке. Стоит заметить, что в кровоснабжении терминального сегмента принимают участие и возвратные сосуды, ветви артерии, которые кровоснабжають слепую кишку. Следовательно достаточность васкуляризации последней петли подвздошной кишки, обеспечивается сосудами, которые являются ветвями терминальной брыжево-илеоцекальной петли, а также возвратными передне- и задненижними артериями – ветвями артерии слепой кишки. Единственная критическая точка находится на расстоянии 1-2 см от угла между подвздошной и ободчною кишками и отвечает зоне соединения двух артериальных источников, которые кровоснабжают окончание подвздошной кишки. Такие анатомические варианты делают возможным рекомендовать при правосторонних гемиколонектомиях ограничиться удалением наименьшей части подвздошной кишки. Практически, пересечение кишки может быть осуществлено на расстоянии 5 см от илеоцекального соединения, то есть удаляется территория кишки, которую питают поворотные артерии, а их функция заканчивается одновременно с перевязкой подвздошной и ободочной артерий.

Из этих же соображений необходимо сохранить и баугиниевую заслонку при операциях, которые выполняются на терминальных 10 см подвздошной кишки. Сохранение илеоцекального угла остается возможным, поскольку его кровоснабжение будет обеспечено артериями из слепой кишки. Вместе с тем пересекать подвздошную кишку необходимо косо с наклоном вниз и влево, что будет отвечать проекции линии стыковки двух кровотоков и дает возможность создать анастомоз “конец в конец”.

В начале операции необходимо уточнить положение сосудистых дуг, непрерывность которых должна быть сохранена. А потому препарировать сосуды необходимо около брыжевого края кишки без пересечения брыжейки. В хирургической практике достаточно часто необходимым является создание фистулы (enterostomia). Временная энтеростомия по методу Мерведеля (jejunostomia) создается на тощей кишке.

Показание: искусственное питание больного и предупреждение перегрузки анастомоза после операции на пищеводе и желудке.

Положение больное - на спине; обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Операцию выполняют из левостороннего трансректального доступа. Находят тощую кишку и на расстоянии 15-20 см от связки Трейца вдоль свободного края делают разрез стенки петли к слизистой оболочке длиной 2-2,5 см. Тупо отделяют слизистую оболочку, создавая тоннель глубиной до 3 см. В верхней точке его делают небольшое отверстие в слизистой, через которое в просвет кишки вводят резиновую трубку. На всем протяжении тоннеля и разреза оставляют серозно-мышечный слой тощей кишки. Последним швом фиксируют резиновую трубку к стенке кишки. Саму трубку выводят через дополнительный разрез передней брюшной стенки на внешнюю поверхность. Кишку вокруг резиновой трубки фиксируют серозно-мышечными швами к париетальной брюшине брюшной стенки. Операционную рану зашивают послойно.

Долговременная энтеростомия (ileostomia).

Показанием к такой операции является тотальная проктолектомия. Илеостома в таких случаях служит искусственно созданным задним проходом. Илестому чаще всего создают в точке, которая находит справа над пупком несколько медиальнее внешнего края правого прямой мышцы живота. В этом месте выкраивают круглый лоскут кожи с подкожной клетчаткой в диаметре около 3 см. Из мускульного апоневротического слоя высекают кружок на 0,5 см меньше отверстия в коже. Латеральнее от созданного отверстия отслаивают париетальную брюшину (на 3-4 см). В конце тоннеля брюшину надсекают и через созданное отверстие выводят конечный отдел подвздошной кишки. Следует заметить, что созданный тоннель поддерживает кишку в ограниченном положении, предупреждает ее розтяжение и играет роль сфинктера. К тому же ограничение расстояние между кожным и брюшинным отверстиями уменьшает достоверность инфицирования брюшины. Подвздошную кишку оттягивают через тоннель таким образом, чтобы над кожей был избыток ее около 5 см. Стенку кишки фиксируют к париетальной брюшине. Брыжу и саму петлю подшивают серозно-мышечными узловыми швами к боковой стенке живота на всем протяжении тоннелю с целью локализации щели, в которой возможно защемление других петель. Дальше циркулярно удаляют верхушку выведенной кишки – создают отверстие. После тщательного гемостазу края отверстия кишки выворачивают и на всем протяжении пришивают к коже, создавая губовидную норицю. Операционную рану послойно зашивают.

При аномалиях развития тонкой кишки или рака желудка с выраженными метастазами создают энтеростомию по Майдлю. При этом одну из петель тощей кишки пересекают. Дистальный конец ее ушивают в переднебоковую стенку живота таким образом, чтобы было четкое сопоставление кожи и слизистой оболочки, а проксимальный конец пересеченной петли соединяют с дистальным на расстоянии 40-50 см от еюностомии по типу конец в бок.